G.

FRACTURILE EXTREMITATII
, DISTALE
ALE RADIUSULUI SI ULNEI

CATALIN CIRSTOIU, RAZVAN ENE

EPIDEMIOLOGIE diagnosticul: deformarea in .rlos de furculita' a

articulatiei in cazul deplasarilor dorsale ~i
deformarea spre anterior in cazul deplasarii
Fracturile distale de radius reprezinta aproximativ
anterioare. Uneori se poate observa devierea
20% din totalul fracturilor tratate la camera de
radiala sau proeminenta dorsala a extremitatii
garda, cu 0 incidenta crescuta la copiii intre 5 si
distale radiale, descrisa de Dupuytren sau un
14 ani, barbatii pana la 50 ani si, mai ales, femeile
hematom la nivelul focarului de fractura, In cazul
peste 50 de ani, legat de caracterul traumatic al
fracturilor cu minima deplasare sau fara deplasare
fracturii la barbatii tineri si de osteopenia sau
se constata 0 articulatie tumefiata, dureroasa la
osteoporoza de involutie sau de menopauza.
tentativa de miscare a degetelor. Se poate observa
La pacientii varstnici sunt intalnite frecvent
inegalitatea de lungime intre radiusul fracturat si
fracturi cu traiect extra-articular, in timp ce se
ulna, fiindu-se cunoscut faptul ca leziunile
remarca 0 mare incidenta a fracturilor intra-arti-
ligamentului radio-ulnar distal indue scurtarea
culare la tineri. Exista, de asemenea, 0 diferenta
radiusului cu peste 5 mm fata de ulna intacta.
intre mecanismele lezionale la tineri si la varstnici:
Importante sunt si leziunile asociate: cutanate,
fracturile osteoporotice pot fi rezultatul unei
osoase, nervoase sau vasculare. Angularea dorsala ~i
simple caderi de la propria inaltime, la tineri fiind
rezultatul unor accidente traumatice cu energie proeminenta palmara a fragmentului proximal se pot
cinetica importanta. asocia cu elongatia nervului median, care, in
prezenta hematomului din canalul carpian, poate
genera simptomele unui sindrom de canal carpian,
MECANISM DE PRODUCERE complicatia cea mai importanta, care va impune 0
decompresiune nervoasa in urgenta, Leziunile
nervului median pot fi acute sau cronice. Obiectiv,
Tasarea osului spongios metafizar este
sensibilitatea si motilitatea in teritoriul inervat de
dependents de pozitia pumnului In momentul
median vor fi urmarite inainte ~i dupa reducere si
traumatismului si de gradul de osteopenie/ osteo-
poroza, recunoscand trei mecanisme principale: imobilizarea gipsata. Afectarea nervului median
1. Compresiune: Osul spongios este supus unor poate fi si secundara: contuzia directa, elongatia,
forte convergente care genereaza fenomenele de compresiunea in canalul carpian.
tasare si cominutie in focar. Un examen riguros presupune si investigarea
2. Avulsia: Este rezultatul unor tractiuni cotului, umarului sau carpului ipsilateral, putandu-se
ligamentare care pot produce fracturi parcelare, asocia fracturi ale capului radial, ale extremitatii
marginale anterioare sau posterioare. distale a humerusului sau fractura scafoidului.
3. inclinarea mdinii: Fortele se exercita In o atentie deosebita trebuie acordata si partilor
tractiune la nivelul focarului, determinand in general moi. Scurtarea radiusului comparativ cu ulna se
fracturi extra-articulare si cu mica cominutie, poate insoti de 0 plaga la nivelul fetei palmare a
marginii ulnare, acolo unde ulna bombeaza sub
piele. Un caz particular il reprezinta leziunea
DIAGNOSTIC tendonului lung al policelui produsa in momentul
traumatismului sau mai tarziu, spontan.
Anamneza fumizeaza elemente semiologice
importante: tipul, viteza si forta traumatismului, Examen radiologic. Se indica in momentul
pozitia pumnului in momentul producerii fracturii. suspiciunii unei fracturi a extrernitatii distale de
Inspectia este suficienta pentru a sugera radius sau ulna si presupune 0 serie de incidente:

232
antero-posterioara, profil sau oblica, precum ~I - spatiul intre scafoid si fateta semi lunate
incidente speciale. - intreruperea liniei carpienelor.
Anteroposterior: Profil:
Fracturi extra-articulare: Fracturi extra-articulare:
- scurtarea sau cominutia la nivelul radiusului - inclinarea epifizei distale (figura 2.106)
(figura 2.105)
- extensia cominutiei metafizare
- fractura stiloidei ulnare
- deplasarea corticalei volare
Fracturi intra-articulare:
- infundare la nivelul fatetei semi lunate - unghiul scafo-Iunar.
(figura 2.109)

Figura 2.105. FEDR ell deplasare.

Figura 2.106. FEDR ell deplasare.

233
 Fracturi intra-articulare: - cu deplasare postero-externa
- infundarea fatetei palmare a semilunarului - cu tasare axiala
- infundarea fragmentului central - Fracturi cu fragment postero-medial:
- spatiul intre fragmentele dorsal si volar. - cu deplasare
Oblic: Pune in evidenta cominutia radiala sau - rara deplasare
separarea si infundarea stiloidei radiale. - Fracturi complexe:
in cazul fracturilor cominutive cu modificari - in "T" sagital
severe ale liniei bistiloidiene, inainte de abordarea - cu componenta radiala
terapeutica, se recomanda efectuarea incidentelor de - cu components ulnara
fata si profil la nivelul articulatiei radio-carpiene =marginala postero-radiala
controlaterale pentru aprecierea unghiurilor normale. - in "T" frontal
- in "cruce"
Examen radiologic in tractiune. Este relativ - Fracturi fara deplasare
simplu, tractiunea efectuandu-se in axul antebratului Fracturi prin compresiune-flexie:
la nivelul degetelor doi, trei. Dupa cateva minute de - fractura Goyrand-Smith
tractiune, rara a incerca manevre de reducere fortata, - marginala anterioara simpla
se efectueaza 0 radiografie de fata si profil. Aceasta - marginala anterioara complexa,
evidentiaza in special traiectele de fractura
Gartland ~i Werley propun 0 clasificare ce are
intrarticulare, radio-carpiene sau radio-ulnare distale,
in vedere cele trei componente importante ale
cominutia anterioara sau posterioara in functie de
acestui tip de fractura:
deplasare, reducerea obtinuta prin simpla tractiune si
- cominutia metafizara
refacerea lungimii radiusului.
- extensia intra-articulara
- deplasarea fragmentelor.
Examen CT. In tentativa de a imbunatati
Grup I: fracturi simple fara implicarea suprafetei
masurarea congruentei articulare, unii clinicieni au
articulare
propus utilizarea CT - scan-ului pentru a pune in
Grup II: fracturi cominutive cu extensie articulara
evidenta fracturile cu traiect intra-articular, gradul
rara deplasare
de tasare metafizara ca si cel al cominutiei.
Grup III: fracturi cominutive cu traiect articular
Aceasta metoda s-a dovedit net superioara
cu deplasare
examenului radiologic clasic constituind un reper
Grup IV: fracturi extra-articulare nedeplasate.
important in luarea unei decizii terapeutice. Este
insa 0 metoda putin utila in urgenta, inaintea unui Frykman stabileste 0 clasificare ce irnplica
gest chirurgical. Permite aprecierea imediata a articulatiile radio-carpi ana si radio-ulnara.
calitatii reducerii mai ales daca exista si 0 Tip I: fracturi extra-articulare.
corninutie intra-articulara. De asemenea, se poate Tip II: fracturi extra-articulare cu fracturarea
folosi pentru reconstructia tridimensional a articulara stiloidei ulnare
fara insa 0 importanta practica deosebita prin Tip III: fracturi ce implica articulatia radio-
comparatie cu fracturile de bazin. carpiana
Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare
Artrografia. Esta 0 metoda putin folosita, a Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare
carei sensibilitate este greu de apreciat. Substanta Tip III: fracturi ce implica articulatia radio-
de contrast se introduce medio-carpian, difuzia carpiana
fiind urmarita scopic. Astfel se pot pune in Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare
evidenta leziuni ale ligamentelor scafo-lunar, Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare
pirarnido-Iunar si a complexului triunghiular. Tip VI: V + fractura stiloidei ulnare
Tip VII: interesare radio-carpiana si radio-
ulnara
CLASIFICARE Tip VIII: VII + fractura stiloidei ulnare.

Clasificarea AO pune accent pe severitatea

Castaing. Fracturi prin compresiune-extensie leziunilor osoase:
- Fracturi supra-articulare (Pouteau-Colles): Tip A: fracturi extra-articulare. Subgrupele se
- cu deplasare posterioara (figura 2.106) bazeaza pe angulatie ~icorninutie

234
 Tip B: fracturi partial articulare. Subgrupele se determina 0 deplasare dorsala a zonei de maxima
realizeaza in functie de prezenta fragmentelor incarcare a radiusului, insotita de 0 tensionare a
laterale, palmare sau dorsale. ligamentelor radio-ulnare.
Tip C: fracturi cu traiect complet articular.
Subgrupele se realizeaza in functie de gradul de
LUNGIMEA RADIUSULUI
cominutie metafizara.
Clasificarile prezentate anterior pun accent pe Se observa 0 importanta corelatie intre
nivelul la care s-a produs fractura, deplasarea scurtarea radiusului (figura 2.1 05) si pierderea
fragmentului distal, gradul de afectare articulata, fortei. Scurtari de 2-4 mm sunt semnificative in
precum ~i prezenta sau absenta fracturii stiloidei acest caz.
ulnare.

INCLINAREA RADIALA
INDICATII DE TRATAMENT
In timp ce radiusul se scurteaza cu 0 aparenta
pierdere a inclinarii palmare se constata si 0
Scopul tratamentului consta in reluarea normala a
componenta rotational a, greu de evidentiat, dar cu
miscarilor articulatiei pumnului, rara durere sau
ecou asupra functionalitatii ulterioare.
sechele functionale la distanta.
Este dificil de precizat indicatia terapeutica mai
ales ca posibilitatile de tratament sunt numeroase DEZAXAREA CARPIENELOR
iar alegerea lor depinde de foarte multi factori,
dificil de ierarhizat. Varsta pacientului, caracte- Afectarea ligamentara in cadrul acestor fracturi
risticile anatomice ale fracturii, calitatea osului, are implicatii asupra evolutiei, Cateva grade de
co-morbiditatile, activitatea cotidiana a pacientu- deschidere laterala a unghiului scafo-semilunar
lui, dar si viziunea chirurgului, reprezinta doar 0 datorata flexiei palmare a scafoidului pot fi
parte din acestea. acceptate.
Exista 0 serie de parametrii ce trebuie urmariti
pentru aplicarea unui tratament eficient in cadrul
fracturilor extremitatii distale a antebratului: ANATOMIA REGIUNII

PIERDEREA CONGRUENTEI ARTICULARE Portiunea distala a radiusului consta in:

- metafiza
Congruenta articulara ramane eel mai important - fateta scafoidiana
parametru radiologic privind functionalitatea dar - fateta semilunara
~i leziunile degenerative ce pot surveni ulterior, la - notch-ul sigmoid.
nivelul articulatiei, Un grad mare de incongruenta Zona metafizara este acoperita cu cortical a
articulata se insoteste frecvent de fenomene dorsal si palmar.
radiologice de artroza. In marea majoritate a cazurilor (fracturile
Pouteau-Colles) (figura 2.106) se constata colapsul
cortical dorso-radial. Cea mai mare densitate
INCLINAREA PALMARA trabeculara se observa la nivelul corticalei anterioare
a ulnei. Distal, radiusul are un profil trapezoidal, in
S-a constatat ca pierderea celor 11-12 grade de
timp ce stiloida radials se roteste palmar cu 15 grade
inclinare palmara (figura 2.106) compromite
fata de axul radiusului, ingreunand astfel abordul
rezultatul functional, iar inclinarea reziduala
dorsal asupra acestei zone.
dorsala II influenteaza mai mult decat devierea
Radiologic, in incidenta antero-posterioara
radiala, scurtarea radiala, sau afectarea radio-
tesutul osos cu cea mai mare densitate se afla sub
ulnara distala. Motivul malfunctionalitatii este
fateta
, semilunara a radiusului. Linia de forta, trece
1nsa multifactorial. Schimbarea inclinarii palmare
prin axul degetului III spre articulatia capito-
modifica mecanica radio-carpiana dar si pe cea
sernilunara interesand radiusul la acest nivel. 0
radio-ulnara. Chiar si un deficit de 10 grade
zona cheie la nivelul epifizei distale a radiusului 0

235
reprezinta fata antero-ulnara unde se insera TRATAMENT
ligamentul radio-ulnar anterior distal. Deplasarea
acestui fragment se asociaza cu deplasarea
TRA T AMENT FUNCTIONAL
palmara a carpului dar si cu pierderea rotatiei
antebratului. Consta intr-o imobilizare gipsata de 10-15 zile,
Topografic se poate imparti jonctiunea radio-
urmata de mobilizare precoce sub tratament
ulnara distala In trei coloane:
antialgic. Are indicatii rare, la pacientii In varsta care
- coloana radiala alcatuita din fosa scafoidiana
nu suporta anestezia sau imobilizarea indelungata,
si stiloida radiala; datorita inclinarii de 22 de
putand fi responsabil de aparitia calusurilor vicioase.
grade la impact, scafoidul percuta, impingand
lateral corticala radiala.
- coloana intermediara formam din foseta TRATAMENT ORTOPEDIC
semilunara si notch-ul sigmoidian; este 0 zona critica
deoarece fracturile la acest nivel modifica atat Se realizeza dupa reducerea fracturii si consta
congruenta articulara ciit si functia radio-ulnara. in imobilizare gipsata sau in orteza, in functie de
- coloana ulnara reprezentata de stiloida ulnara. varsta sau tipul fracturii (figurile 2.107, 2.108).

Figura 2.107. FEDR eu deplasare redusa ortopedie.

Figura 2.108. FEDR eu deplasare redusa ortopedie.

236
 Aceasta metoda de tratament este indicata in comparate cu rezultatul dupa reducere pentru a
doua situatii: depista 0 eventuala deplasare sub aparat gipsat.
- fracturile stabile Acest tratament presupune 0 imobilizare de 21
- pacientii varstnici la care beneficiul operator de zile In aparat gipsat brahio-palmar, apoi inca 21
nu este evident. de zile in aparat antebrahio-palmar.
o fractura care se insoteste de leziuni ligamentare
este considerata instabila. Se descriu 0 serie de
METODA SARMIENTO
factori ce favorizeaza deplasarea secundara sub
aparat gipsat:
Aceasta metoda revine asupra ideii de
- deplasarea mare, initiala
compresie a unui focar de fractura prin miscari
- varsta pacientilor; fracturile pe oase osteope-
axiale asupra tendoanelor adiacente, ~i cresterea
nice tind sa se deplaseze dupa imobilizare.
maselor musculare pe baza contractiei lor.
- extensia cominutiei metafizare.
Principiul aplicat fracturilor de epifiza distala de
radius se bazeaza pe un aparat ce imobilizeaza
TEHNICA REDUCERII pumnul in supinatie perrnitand 0 ~erie de miscari
ce asigura reducerea deplasarii. Insa, efectuarea
o reducere corecta a fracturii necesita in unui astfel de aparat gipsat este dificila si, pentru a
primul rand 0 calmare a durerii pentru a invinge fi eficient, trebuie realizat de 0 persoana cu
spasmul muscular. Aceasta se poate realiza prin experienta.
anestezie locala, in focarul de fractura sau prin
sedare suplimentara intravenoasa.
Manevra de reducere incepe prin tractiune TRA TAMENT CHIRURGICAL
longitudinala in axul antebratului urrnata de
presiune exercitata cu ajutorul policelor asupra
INmCATIILE TRATAMENTULUI
fragmentului metafizar radial deplasat. Trebuie
CHIRURGICAL
evitata lezarea tegumentului mai ales la pacientii
varstnici cu tulburari vasculare sau metabolice
- Fracturile intra-articulare cominutive cu
importante. Ulterior reducerea va fi con fir-
deplasare (figurile 2.109,2.110)
mata prin examen radiologic sau sonografic
- Fracturile deschise
(figurile 2.107, 2.108).
- Fracturi asociate ale oaselor carpului
Pozitia de imobilizare a radiusului este critica
- Leziuni vasculare asociate
dupa reducere. Aparatul gipsat trebuie pus in asa
- Leziuni nervoase asociate
fel incat sa evite 0 revenire dorsala a zonei
- Esecul tratamentului conservator
metafizare prin colapsul corticalei dorsale. De
- Fracturi bilaterale
asemenea, se va evita 0 flexie palmara exagerata
- Absenta extremitatii contro-laterale.
care ar putea genera 0 presiune crescuta la nivelul
Tratamenul chirurgical presupune mai multe
canalului carpian. Cand se asociaza si un edem
tehnici, dintre care enumerarn:
masiv la nivelul focarului de fractura creste
semnificativ riscul de aparitie a sindromului de
Fixarea cu brose (Pinning)
canal carpian.
Pozitia optima de imobilizare a articulatiei Introducerea percutana a broselor asigura
radio-ulnare este un subiect controversat. Odata ce mentinerea stabilitatii. Se realizeaza mini-invaziv
corticala palmara este refacuta, antebratul se si se bazeaza pe capacitatea de a reduce
fixeaza In 30 de grade de supinatie. Aceasta fragrnentul distal si de a 0 mentine ulterior, prin
pozitie previne subluxarea dorsals a segmentului folosirea broselor Kirschner (figurile 2.111,
distal al ulnei fata de radius. In acelasi timp, 0 2.112). Stiloida radiala este fixata prima, realizand
supinatie completa se insoteste de subluxatie concomitent refacerea corticalei laterale. Coloana
palrnara a radiusului. Scurtarea radiusului fata de intermediara este fixata din portiunea, dorsala
ulna apare cand se produce lezarea ligamentelor ulnara spre portiunea radiala proximala. In final,
radio-ulnare distale. fragmentul tasat se poate fixa utilizand 0 brosa
Dupa reducere si imobilizare, controlate prin transversala. Rezultatele acestei tehnici pentru
examen radiologic, pacientul va fi reinvestigat fracturile extra-articulare sau articulare cu traiect
radiologic la 48 ore, 7, 14, 21 zile, imaginile fiind simplu sunt foarte bune.

237
 Figura 2.109. FEDR cominutiva. Figura 2.110. FEDR cominutiva.

Figura 2.111. FEDR operata (osteosinteza eu brose). Figura 2.112. FEDR operata (osteosinteza eu brose).

238
 Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea
asociern unui gips de imobilizare care sa
neutralizeze miscarile de flexie-extensie ale
pumnului, fixarea cu brose fiind insuficienta
pentru a preveni deplasarea secundara.
Tehnica Kapandji (Pinning intra-focal)
Kapandji descrie 0 tehnica de fixare a
fragmentului distal prin introducerea broselor
direct 'in focarul de fractura, dorso-radial. Brosele
apoi sunt ridicate si directionate spre corticala
proximala de partea opusa (figura 2.113). Astfel
fragmentul distal este blocat si nu se mai poate
deplasa dorsal. Un dezavantaj este tendinta de
hipercorectie a pozitiei fragmentului distal prin
deplasarea lui palmara,
Fixarea extern a materiale cu rol deopotriva osteo-inductiv si
Cu toate ca pinning-ui percutan, imobilizarea
gipsata, si pinning-vii Kapandji raman tehnicile
utilizate in tratamentul fracturilor extra-articulare,
ele nu sunt capabile sa neutralizeze fortele axiale
datorate tensiunilor fiziologice ale flexorilor si
extensorilor. Fixarea extern a permite distractia la
nivelul articulatiei radio-carpiene anuland complet
tensiunea axiala (figura 2.114). Exista studii care
Figura 2.113. FEDR operata
(osteosinteza cu brose tip Kapandji).
demonstreaza superioritatea rezultatelor obtinute
prin reducere si fixare extern a fata de imobilizarea
gipsata. De asemenea, exista studii care sugereaza
ca fixarea extema, singura, nu ar fi suficienta
pentru mentinerea inclinatiei palmare a epifizei
distale si ca, fixarea interna ar fi mult mai stabila.
Utilizarea autogrefei
In efortul de a permite 0 ablatie rapida a
fixatorului extern fara a compromite corticala
dorsala s-a incercat utilizarea unei autogrefe
spongioase suplimentare. Astfel, dupa ablatia
fixatorului la 3 saptamani, doar la un numar foarte
mis_de pacienti apare deplasarea secundara.
In felul acesta se dernonstreaza eficienta
utilizarii autogrefei spongioase, 'in special ia
varstnici. Ca alternative, au mai fost folosite si alte
osteo-conductiv: ciment sau substrat lichid.
Augmentarea jixatorului extern prin pinning
Utilizarea pinning-ului percutan alaturi de
fixatorul extern s-a demonstrat a fi extrem de
eficienta in stabilizarea montajului extern (figu-
ra 2.115). Ca 0 complicatie se constata leziuni
iatrogene ale nervului radial superficial.
Figura 2.114. FEDR operata
(fixator extern).
239
 Figura z.ns. FEDR operata
(osteosinteza mixta).

Aprecierea rezultatului functional dupa trata- 3b - amplitudinea miscarilor articulare ale pumnului
mentul fracturii de epifiza distala radiala scorul traumatizat:
international folosit este scorul Mayo. - Mai mare decat 120 de grade
Scorul Mayo: - 90-120 de grade
Sectiunea 1- intensitatea durerii: - 60-90 de grade
Nici 0 durere - 30-60 de grade
Usoara, ocazionala - Mai putin de 30 de grade.
Moderata, tolerabila
- Severa pana la intolerabila. Sectiunea 4 - forta de prehensiune (% din normal):
- 100%
75-99%
Sectiunea 2 - stare functionala:
50-74%
- A revenit la ocuparea fortei de munca
- 25-49%
regulat
- 0-24%.
Restrictionarea fortei de munca
Abilitate de a lucra dar somer
In incapacitate de munca din cauza durerii. COMPLICATII

Sectiunea 3 - alege 3a sau 3b Diastazisul in focarul de fractura

3a - amplitudinea miscarilor articulare (% din nor- Acesta a fost implicat in tulburari de miscare
mal): ale degetelor, rezultate functionale slabe, sechele
100% dureroase. Daca se insoteste de flexie palmara,
- 75-99% determina 0 scurtare relativa a tendoanelor
- 50-74% extensoare si poate impiedica miscarea completa,
25-49% activa si pas Iva a degetelor. 0 pierdere
- 0-24%. indelungata a flexiei cornbinata cu edemul

240
pumnului dupa fractura poate genera blocarea fatetei semilunare. Se practica 0 incizie de 5 ern.
completa a miscarilor metacarpo-falangiene. Se izoleaza tendoanele flexoare, ~i se expune
Aceasta complicatie survine mai ales atunci cand coloana intermediara, Fateta sernilunara este
nu se iau in calcul limitele fixatorului extern in ridicata si se fixeaza cu 0 placa cu suruburi,
fracturile cu cominutie importanta. Nici chiar in
fracturile extra-articulare fixatorul extern nu
REDUCERE ARTROSCOPICA
restabileste complet cele 12 grade de inclinare
$1 FIXARE EXTERNA A FRACTURILOR
palmara, Studiile clinice indica faptul ca pierderea
INTRA-ARTICULARE
inclinatiei palmare este egala dupa utilizarea
fixatorului extern Tara grefaj, sau pinning. Artroscopia este utila in vizualizarea unor
trepte de 1 mm sau peste, la nivelul suprafetei
Leziuni ale nervilor cutanati articulare, ce nu pot fi evidentiate radiologic, dar
Leziuni ale nervului radial superficial apar si a unei mari varietati de leziuni subcondrale,
leziuni ale ligamentelor interosoase sau avulsii ale
dupa pinning percutan sau deschis. acestea tind sa
fibrocartilajului triunghiular.
se vindece dupa un interval de 6 saptamani, dar
Studiile arata rezultate radiologice si functionale
pot si sa determine un sindrom dureros local.
net superioare dupa reducere artroscopica ~i fixare
Pentru a evita aceste leziuni este recomandabila
externa comparative cu reducerea deschisa si fixare
introducerea pinilor cat mai dorsal la nivelul
intema, In general se cosidera ca fracturile cu
radiusului.
cominutii metafizare extinse sau fracturile stiloidei
ulnare cu instabilitate radio-ulnara au indicatie de
Infectii pe traiectul pinilor
reducere deschisa ~i fixare interna. De tratament
Sunt reduse ca incidents si pot vana de la artroscopic beneficiaza fracturile articulare complexe
simple celulite la infectii profunde cu sau Tara Tara cominutie metafizara, in special cele cu tasarea
afectare osoasa. suprafetei articulare sau cele cu leziuni ligamentare
importante.
Momentul optim pentru interventia artroscopica
FIXAREA INTERNA $1 EXTERNA. este intre 5 si 15 zile pentru a evita extravazarea
lichidului de irigatie in partile moi.
S-a demonstrat un beneficiu evident asupra
reducerii si mentinerii sale prin introducerea
pinilor in fragmentul metafizar distal si montarea REDUCEREA DESCHISA
lor la fixatorul extern. Astfel, prin control direct CU FIXARE INTERNA.
asupra fragmentului distal se evita pierderea
reducerii. Sunt numeroase avantaje ale fixarii interne ale
fracturilor periarticulare incluzand fixarea directs
a fragmentelor articulare, mobilizarea timpurie
REDUCEREA DESCHISA aarticulatiei, evitand gipsurile constrictive.
CU FIXARE INTERNA $1 EXTERN A
Osteosinteza cu placa ~i suruburi
Aceasta tehnica se considera a fi eficienta cand aplicate dorsal (figura 2.116)
fragmentele articulare sunt mici si prea numeroase
pentru a fi fixate cu placa si suruburi. A fost Are 0 serie de avantaje:
utilizata in special pentru fracturile cu cominutii - este 0 tehnica facila cunoscuta de
importante dorsale si palmare. Tehnica permite majoritatea chirurgilor
initial fixarea interna a fragmentelor palmare abordul evita structurile neurovasculare de
cominutive, apoi montarea fixatorului extern pe pe fata anterioara
partea opus a placii. - placa se monteaza pe fata de compresiune
evitand tasarea.
Tehnica chirurgicala Cu cat placa este montara mai distal pe fata
dorsala a pumnului, cu atat suruburile distale
Este folosita mai ales cand s-a montat fixatorul trebuie orientate oblic spre proximal pentru a evita
extern si inca persista incongruenta la nivelul penetrarea in articulatie.

241
 Figura 2.116. FEDR operata (placa eu suruburi).
Tehnica operatorie
Se practica 0 incizie centrata pe focarul de
fractura, Se sectioneaza retinaculul extensorilor cu
luxarea extensorului lung al policelui. Trebuie
I'
I
pastrate toate fragmentele dorsale pentru refacerea
lungimii radiusului. In cazul unei incongruente
articulare reziduale se extinde disectia periostala
distal, evitand lezarea ligamentului scafo-semilunar,
In general este importanta refacerea suprafetei
articulare tasate utilizand grefe osoase. Se
urmareste si refacerea corticalei palmare fara a se
deplasa anterior sub placa. Cand exista 0
cominutie palmara severa poate fi necesara 0
fixare suplimentara cu brose sau surub prin
stiloida radiala la corticala proximal a a radiusului.
Osteosinteza eu placa ~i suruburi aplieate
pe fata anterioara
Este dificil de efectuat fata de cea care'
presupune fixarea placii dorsal tocmai prin faptul
ca incizia trece prin vecinatatea flexorului radial al
carpului, arterei radiale, insa, este preferabila ca
abord si fixare in fracturile cu deplasare dorsala,
cu cominutie dorsala sau 0 parte din fracturile cu
traiect articular.
FRACTURl CU DEPLASARE MET AFIZARA
Sunt fracturi produse de energii mici de obicei
putand fi stabile, rara cominutie palmara sau
242
instabile, cu scurtarea radiusului si pierderea
inclinarii palmare. Fracturile instabile se trateaza
prin reducere deschisa si fixare interna de obicei
cu placa si suruburi,
FRACTURl CU lNFUNDAREA
SUPRAFETEI ARTICULARE
Punctul critic in tratarea acestor fracturi consta
in cunoasterea mecanismului de producere ~i
recunoasterea fragmentelor fracturare. Odata
identificate fragmentele, decizia trebuie luata asfel
incat sa stabilizam fragmentele deplasate in
functie de marimea lor si de gradul de deplasare.
Ca metode de tratament se pot utiliza reducerea si
fixarea cu fixator extern, sau reducerea ~i fixarea
interna cu brose in cazul fragmentelor mici; cu
placa in cazul fragmentelor cu extensie proximala.
Folosirea grefelor in fixarea externa a fracturilor
prin compresiune este importanta. Se redreseaza
portiunea tasata, apoi se introduce grefa de obicei
dinspre palmar spre dorsal.
FRACTURl CU TRAIECT
INTRA-ARTICULAR
Pot fi:
- cu doud parti: corticala radiala se reduce prin
tractiune longitudinal a si usoara deviere ulnara;
corticala radiala odata refacuta se fixeaza cu doua
brose percutan, cea de-a treia fiind introdusa
transversal subcondral pentru a fixa fragmentele.
- cu trei parti: coloana radiala se reduce prima;
daca fateta semilunara se reduce prin tractiune se
introduc brose transversale care sa 0 sustina;
- cu patru parti: este 0 situatie ce necesita
sustinerea suprafetei articulare cu grefe osoase sau
substitute de grefa osoasa; fixarea si in acest caz
se face cu placa si suruburi, sau brose.
LEZIUNI ASOCIATE
FRACTURA STILOIDEI RADIALE
Se asociaza cu 0 mare incidents a leziunilor de
ligamente scafo-semilunare. Un surub canelat sau 0
brosa Kirschner se folosesc pentru fixarea acestei
fracturi.
FRACTURA MARGINALA.. ANTERIOARA
Atitudinea in fata acestei fracturi depinde de
marimea fragmentului fracturat in comparatie cu
portiunea ramasa din fateta semilunara. Fragmentele
mari determina instabilitate radio-ulnara si sunt greu
de redus, fiind fixate de preferat cu placi cu suruburi.
Fragmentele mici pot fi suturate la radius.
FRACTURA MARGINALA. POSTERIOARA
Avulsia acestei porituni sugereaza mai degraba
leziuni ale ligamentelor inter-carpiene decat 0
instabilitate radio-ulnara. Se utilizeaza fixatorul
extern pentru a stabiliza articulatia radio-carpi ana
si brosaj percutan pentru reducerea instabilitatii
inter-carpiene.
FRACTURA STILOIDEI ULNARE
Apare in 60-70% din totalul fracturilor distale de
radius. S-a constatat ca 0 deplasare de peste 5 mID a
radiusului fata de ulna se datoreaza unei fracturi de
stiloida ulnara sau unei leziuni ligamentare
importante radio-ulnare. In prezent 0 fractura a bazei
stiloidei ulnare cu deplasare importanta a radiusului
fata de ulna necesita tratament (figura 2.105).
Tehnica: se practica 0 incizie longitudinala in
zona extensorului ulnar al carpului; ramurile
transversale ale nervului ulnar se pastreaza;
deseori extensorul ulnar ramane atasat de
fragment ; acesta se fixeaza la ulna cu un surub
canelat rara cap, daca fragmentul este mare sau cu
brose k, daca fragmentul fracturat este mic.
Ca altemativa ar fi imobilizarea gipsata cu
purnnul in supinatie. Fracturile in zona metafizara
distala a ulnei sunt foarte rare si pot fi tratate
ortopedic.
COMPLICATII
FRACTURA DESCHISA.
Este rar intalnita, in afara cazurilor in care
fractura este produsa prin energii foarte mari
ALGONEURODISTROFIA
Este probabil complicatia cea mai redutabila
dupa acest tip de fractura, agravand pognosticul
fracturii. Aparuta la un sfert din pacienti, se insoteste
de probleme vasomotorii, edeme trenante, durere la
nivelul degetelor si focarului fracturar, redoare
articulata.
Diagnosticul sugerat de cortegiul de sernne
clinice este completat de examinarea radiologica,
COMPLICATII NERVOASE
Pot fi clasificate in complicatii ce apar odata cu
fractura si complicatii ce apar la distanta ca
urmare a edemului, a deformarilor castigate.
Nervul median: tardiv, pe un calus vicios,
apare sindromul de canal carpian al carui tablou
clinic este caracteristic, cu parestezii nocturne ~i
cateodata diurne ce pot evolua chiar spre deficite
senzitive si motorii, ce pot fi tratate medical sau
chirurgical.
Nervul ulnar: aceste complicatii apar mult mai
rar. Leziunile acute se observa in deplasari ale fatetei
semilunare sau in dislocatia radio-ulnara distala.
LEZIUNI TENDINOASE
Ruptura se produce frecvent la nivelul
extensorului lung al policelui unde, studiile
anatomice descriu 0 zona hipovasculara la nivelul
tuberculului Lister. Interesant este faptul ca de
243
 obicei aceste leziuni apar in fracturi cu minima SINDROMUL DE COMPARTIMENT
,I " deplasare tratate ortopedic.
Este foarte rar, reprezentand sub 1 % din totalul
I complicatiilor.
BOALA DUPUYTREN

Imobilizarea prelungita se presupune ca ar fi ARTROZA POST-TRUMATICA

trigger-ul pentru aceasta afectiune.
PSEUDARTROZA
Este relativ rara iar diagnosticul
radiologic sau computer-tomografic.
CALUSUL VICIOS
Aparitia acestei artroze se datoreaza persistentei
calusului vicios intra-articular, dar si unei trepte
mai mari de 2 mrn la nivelul focarului de fractura.
Corninutia intra-articulata si distructia cartilaginoasa
poate fi pus
sunt alti factori determinanti ai artrozei care se
poate manifesta atat la nivel radio-carpian cat si
radio-ulnar distal.

AFECTAREA RADIO-ULNARA DIST ALA

Rezultatul unei consolidari intr-o pozitie vicioasa,
poate fi articular sau extra-articular. Primul este
Este secundara implicarii directe articulare, prin
responsabil de conflictul radio-ulnar distal ~i de 0
traiectul de fractura, si incongruentei reziduale dupa
modificare compensatorie a pozitiei carpienelor
consolidare. Poate aparea la cateva luni de la
generand astfel 0 incongruenta radio-carpiana.
momentul producerii fracturii, pacientii acuzand jena
Calusul vicios extra-articular datorat deplasarii
dureroasa In special pe marginea ulnara, instabilitate,
postero-rnediale a fragmentului distal determina
limitarea miscarii si fortei de prono-supinatie,
modificarea fortelor presionale locale, cu uzura
precoce a suprafetelor articulare. Aparitia calusului
vicios se insoteste de aspectul inestetic al
BIBLIOGRAFIE
purnnului, de 0 patologie nervoasa secundara si de
leziuni tendinoase.
Tratamentul specific al calusului vicios consta 1. Abbott LC, Saunders JBdCM. Injuries of the median
nerve in fractures of the lower end of the radius. Surg
in osteotomia de corectie, ale carei indicatii se
Gynecol Obstet 1933.
bazeaza pe: 2. Adolfsson L, Jorgsholm P. Arthroscopically-assisted
varsta pacientului reduction of intra-articular fractures of the distal radius.
deformarea dorsala sau palmara si gradul ei J Hand Surg 1998.
limitarea functiei 3. Agee 1M, Szabo RM, Chidgey LK, e/ al. Treatment of
comminuted distal radius fractures: an approach based
durerea. on pathomechanics. Orthopedics 1994.
Deformarea distala a radiusului are trei compo- 4, Anderson R, O'Neil G. Comminuted fractures of the
nente: distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet 1944.
pierderea inclinarii radiale 5. Atkins RM, Duckworth T, Kanis JA, Algodystrophy
following Colles' fracture. J Hand Surg 1989.
- pierderea inclinarii palmare
6. Bass RL, Blair WF, Hubbard PP. Results of combined
- pronatia fragmentului fracturat. internal and external fixation for the treatment of severe
in functie de acestea se ia decizia asupra tipului AO-C3 fractures of the distal radius. J Hand Surg 1995.
de osteotomie practicat. 7. Batillas J, Vasilas A, Pizzi WF, et al. Bone scanning in
the detection of occult fractures, J Trauma 1981.
8. Bohler L Treatment of fractures, 4th ed. Baltimore:
SINOSTOZA RADIO-ULNARA DISTALA William Wood, 1929.
9. Bradway JK, Amadio PC, Cooney Wl', Open reduction
and internal fixation of displaced, comminuted intra-
Survine de obicei dupa montarea unui fixator articular fractures of the distal end of the radius, J Bone
extern, fiind favorizata de introducerea unor brose Joint Surg 1989,
prea lungi. Este indolora, Insa, blocheaza complet 10, Bronstein AJ, Trumble TE, Tencer AF. The effects of
prono-supinatia. Cura sa este chirurgicala, prin distal radius fracture malaJignment on forearm rotation: a
cadaveric study. J Hand Surg 1997.
rezectia sinostozei, urmata de 0 reeducare intensa
1I. Chapman DR, Bennett JB, Bryan WJ, et af. Complications
a miscarilor ~i terapie cu indometacin. Cateodata of distal radius fractures: pins and plaster treatment
poate recidiva. J Hand Surg 1982.

244