37.

TUMORILE MALIGNE OSOASE SECUNDARE

- metastazarea = proces complex în care o celulă migrează dintr-o tumoare malignă
primitivă și colonizează alte țesuturi / organe
- e un stadiu foarte avansat al evoluției tumorii primitive și contituie cauza majoră de
deces a pacienților
- din nefericire 1/3 prezintă metastaze în momentul diagnosticării
- tumorile osoase metastatice provin din : tumori primare maligne cunoscute (sân,
prostată, rinichi, tiroidă) sau tumori maligne primitive nediagnosticate în care metastaza
apare cu o simptomatologie mai zgomotoasă (15-20% din cazuri)
- mecanismul metastazării nu e pe deplin cunoscut
- există niște etape obligatorii în realizarea metastazei :
o separarea individuală / în grup a celulelor tumorale din tumora primară
o aceste celule pătrund în circulația sanguină / limfatică
o circulația celulelor tumorale
o oprirea celulelor tumorale circulante în vasele mici ale organului în care se
produce metastazarea
- însămânțarea are loc pe 3 căi : limfatică (neo mamar), hematogenă (cea mai frecventă)
sau prin contiguitate
- există 2 teorii care explică cum selecționează celulele tumorale circulante un organ :
o preferința pentru un anumit țesut (localizarea depinde de locul unde e situat
tumota primară; 50-60% dintre metastaze se localizează în funcție de calea
anatomică – astfel cele mai multe apar în prima stație ggl sau capilară; totuși în
40% din cazuri nu depinde de calea anatomică – ex neo mamar poate metastaza
în ovar; acest mecanism de homing poate fi explicat în mai multe moduri –
celulele tumorale diseminează egal în organe, dar cresc numai acolo unde sunt
GF corespunzători, sau organul țintă prezintă molecule de adeziune specifice)
o circulatorie : circulația lentă a sângelui în regiunea metafizară sau vertebrală
determină aderarea la endoteliu și metastazarea; astfel e permisă însămânțarea
directă a coloanei fără releu pulmonar sau hepatic
- metastazele sunt mai frecvente la adult și vârstnic; se consideră că după 50 ani leziunile
osoase tumorale trebuie să ridice suspiciunea unei metastaze;
- etiologia metastazelor osoase : cancerul de sân 35%, prostată 25%, apoi în ordinea
frecvenței cancer pulmonar, renal, digestiv, tiroidian
- clinic : metastazele osoase sunt descoperite în 3 ipostaze clinice
o metastaza complică evoluția unui cancer deja cunoscut
o durere osoasă fără istoric cunoscut de cancer; durerea e simptomul dominant; e
precoce, localizată / difuză, e datorată puseelor evolutive tumorale sau e de
origine mecanică (prin mărirea de volum a tumorii); durerea precede cu mult
fractura metastatică; e caracteristică intensitatea, exacerbarea nocturnă, faptul
că nu e calmată de repaus și antialgice
o fractură pe os patologic cu sau fără istoric cunoscut de cancer; se consideră că
atunci când diametrul unei geode depășește 2,5 cm fractura devine iminentă

1
 o alte semne : tumefacție (rar), tulburări neurologice în localizările vertebrale,
sindrom de impregnare neoplazică, hepatosplenomegalie, alterarea stării
generale
- paraclinic : modificările sunt nespecifice – crește VSH, PAL (metastaze hepatice sau
leziuni osteolitice de dimensiuni mari), PA (cancer prostatic), anemie moderată,
creșterea calcemiei/calciuriei (metastaze osteolitice), electroforeza / imunelectroforeza
pentru a exclude MM
- examenul radiologic - leziunile fundamentale în metastaze sunt :
o forma osteolitică – cel mai frecvent întâlnită; zona osteolitică e mai mult / puțin
voluminoasă, rupe corticala, invadează părțile moi; fără reacție periostală
o forma osteocondensantă sau osteoblastică – apare prin scleroză osoasă
reacțională realizează aspectul marmorat; rară sub 3%
o forme mixte sau pagetoide 10% - zonele osteolitice alternează cu cele de
osteoscleroză
- metastazele pot fi unice, multiple sau generalizate; toate oasele pot fi invadate; frecvent
coloană, bazin, coaste, metafizele proximale ale femurului/humerusului; rar apar sub
nivelul genunchiului / cotului
- în funcție de localizare, imaginile de metastaze sunt :
o coloană : aspect geodic cu tasarea corpului vertebral sau osteocondensare
vertebrală = vertebra de fildeș (ADK de prostată sau sân)
o bazin și oase lungi : osteolitice sau mixte de tip geodic
o craniu – leziuni osteolitice multigeodice
- pentru evidențierea metastazelor și diagnostic precoce/ tumorii primitive + extensia
loco-regională: scintigrafie (95% fidelă), CT, RMN; în cazul în care tumora primitivă nu e
cunoscută în plus markeri tumorali – ACE cancer pulmonar/digestiv, PSA – prostată, CA
15-3 cancer de sân
- examen anatomo-patologic :
o biopsia e necesară chiar dacă diagnosticul pare evident; poate fi cu ac eco/CT
ghidată sau incizională; la coloană – puncție medulară pentru diferențierea de
limfom, leucemie,MM
o macroscopic : leziuni osteolitice majoritatea unice/multiple, centrale/periferice;
rar forme mixte sau osteocondensante
o microscopic : structură histologică similară cu a tumorii primitive în general
- supraviețuirea medie a unui bolnav cu metastaze osoase e de 18 luni

TRATAMENT – e tratament paleativ

- suport psihosocial / nutrițional / reabilitare pishosocială
- combaterea durerii : antialgice minore, opioide, AINS, bloc anestezic, neurectomii etc
- chimioterapia – asociată cu chirurgie / RT
- radioterapie : asociată cu OS profilactică dacă e necesar; sau după OS pentru fractură
patologică
- hormonoterapie : cancer de sân, prostatic, tiroidian
- tratament ortopedic conservator : orteze, repaus, evitarea traumatismelor

2
- tratamentul chirurgical :
o e paliativ, urmărește nu tratarea cancerului, ci redarea calității morfologice și
funcționale a segmentului interesat care constă în :
 suprimarea completă a durerii
 menținerea sau restabilirea continuității osoase prin OS / proteze
modulare
 o funcție cât mai bună
 sprijin imediat fără așteptarea consolidării osoase care poate fi aleatorie
(doar 30-40% consolidează după RT)
 implanturile trebuie să fie robuste și să depășească speranța de viață a
bolnavului (ex – P Moore contraindicată din cauza cotiloiditei)
- rezecția oncologică a unei metastaze e indicată în metastaza unică și în cancerele cu
prognostic favorabil; chirurgia intrametastatică poate fi periculoasă prin sângerare
masivă
- tratamentul chirurgical în metastazele oaselor lungi :
o OS centromedulară pentru metastazele diafizare, artroplastii pentru epifizare
o Indicațiile OS profilactice : cortex femural cu liză peste 2,5 cm; leziune mai mare
ca ½ din diametrul osului; leziune litică care nu răspunde la RT
o augmentarea cu ciment acrilic crește stabilitatea; la 6 luni apare loosening
o în caz de artroplastii – obligatoriu cimentate după rezecție până în țesut sănătos
o rezultate mai bune în OS profilactică decât în OS unei fracturi patologice
- metastazele de cotil : în funcție de defect (clasificarea Harrington??)
http://fhs.mcmaster.ca/surgery/documents/acetabular_reconstruction_for_bone_disease_2.pd
f sau la tumori...am salvat
o grad I – defect acetabular minor cu păstrarea corticalei laterale și a pereților
medial și superior : cupă clasică cimentată
o grad II – defect moderat cu afectarea peretelui medial și superior – dispozitiv
anti-protruzie sau medial mesh??
o grad III – defect masiv cu deficitul corticalelor laterale și a domului superior –
cușcă acetabulară cu fixare prin șuruburi; defectul se umple cu ciment
o grad IV : discontinuitate pelvică rezecție – reconstrucție cu saddle-prosthesis???
o a defectului osos cu ciment acrilic, inele metalice pentru defecte centrale;
defecte mari – inele Burch-Schneider, grefe masive, apoi artroplastie cimentată;
rezecția în metastazele de cotil e rar indicată
- sacru : în general RT; tulburări neurologice – laminectomii posterioare (cresc
instabilitatea); coloană – laminectomii, vertebroplastie / kyphoplastie, spondilodeze
anterioare și ciment
- omoplat : RT, imobilizare, scapulectomie totală / parțială
- claviculă : OS e contraindicată; cleidectomie parțială; sau imobilizare
- humerus : cap + proximal - artroplastie sau OS cu tijă +/-ciment; diafiză : tijă blocată,
spacer intercalat metalic (proteză modulară??), rar placă (os prost risc de eșec mare);
distal – tije elastice, rezecție-reconstrucție cu proteză modulară, plăci bicondiliene
- col + cap femural = artroplastie cimentată

3
- zona trohanteriană și subtrohanteriană : OS cu DHS eventual cu ciment, Gamma,
artroplastie modulară
- femur : tije blocate, sau tijă K + ciment
- tibie : orteză dacă riscul de fractură e mic; OS profilactică rar indicată; tijă blocată +
ciment