Capitolul3

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

TRAIANURSU

Traumatismele coloanei vertebrale asociaza de gravitatie ~i de inertie si protejarea continutului

frecvent fracturi, leziuni discale si ligamentare. canalului rahidian.
Leziunile neurologice sunt prezente la 40% din
pacientii cu fracturi cervicale si 15-20% dintre cei
cu fracturi ale coloanei toracolombare. Cele mai
frecvente cauze ale traumatismelor coloanei
vertebrale sunt reprezentate de: accidente rutiere
45%, accidente de munca 20%, accidente de sport
15%, arme de foe 15%. Pentru pacientii de peste
75 ani cauza cea mai frecventa a traumatismelor
coloanei vertebrale 0 reprezinta cad ere a de la
acelasi nivel in conditiile prezentei osteoporozei
(asa-numitele fracturi de fragilitate). 5 pana la
] 0% din totalitatea fracturilor cu sau fara rasunet
neurologic sunt situate in aceasta categorie. Aici
se incadreaza si afectiunile primare infectioase sau
tumorale ce se pot localiza secundar la nivelul
coloanei vertebrale unde ca urmare a unui
traumatism minor sau chiar rara, produc asa-
numitele fracturi pe os patologic. Marea majoritate
a acestor leziuni sunt localizate la nivelul corpului
vertebral. Exista de asemenea 0 mica categorie de
factori predispozanti sau mai de graba agravanti
pentru traumatism ~i acestia sunt diferitele stari de
instabilitate pre-existents sau anumite malformatii Figura 3.1. Coloana vertebrala eu eele patru eurburi.
congenitale [1-3].
Functiile fiecarui partener in cadrul segmentului
motor:
ANATOMIA FUNCPONALA Corpul vertebral - asigura functia statica de
transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Prin
Coloana vertebral a este alcatuita dintr-o geometria si dimensiunile corpului vertebral se
succesiune de 33-35 unitati rigide, vertebrele si influenteaza directia si amplitudinea de miscare a
23 unitati deformabile discurile intervertebrale segmentului.
formand segmente de miscare. Coloana vertebral a Discul intervertebral - reprezinta elementul
prezinta 4 curburi fiziologice in plan sagital care determinant al capacitatii de miscare a segmentului.
au rolul de a creste rezistenta coloanei de pana la Acesta controleaza spatiul intervertebral cu impli-
10 ori comparativ cu 0 coloana rectilinie (figu- catii asupra mobilitatii segmentului ~i tensiunii
ra 3.1). Functiile coloanei vertebrale constau in: ligamentare necesara stabilitatii segmentului, alini-
sustinerea corpului in spatiu, rezistenta la fortele erii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului

277
 intervertebral. Raspunde la solicitari axiale, de
incovoiere ~i de torsiune.
Articulatiile zygapojizare - definesc axe de
miscare si asigura producerea miscarilor in directii
,',
preferen!iale, diferite de la un segment la altu!.
I
i Impreuna cu discul intervertebral contribuie la
transmiterea fortelor de la un segment la altu!.
"1,I
Sistemul ligamentar - reprezinta aparatul pasiv
de sustinere si de stabilizare a segmentului motor.
Spatiul dintre procesele spinoase si transverse
deterrnina si limiteaza diferitele tipuri de miscare
in functie de particularitatile regionale;
Nervii spinali - tree prin orificiile intervertebrale
impreuna cu arterele segmentare; constituind
suportul arcului reflex, prin care controleaza
gradul de contractie musculara;
Muschii care deservesc un segment - sunt
muschii autohtoni scurti ai schemei lui Braus
inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari,
interspinosi, rotatori, multifizi.
In 1950, Junghans a introdus notiunea de
segment de miscare ceea ce a permis 0 abordare
rna! functionala a structurii complexe a coloanei
vertebrale. Un segment de miscare este format de
discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,
articulatiile zygapofizare cu ligamentele aferente
metamerului medular cu perechea de nervi spinali
ce tree prin orificiile intervertebrale, spatiul dintre
procesele spinoase si transverse. Notiunea a fost
imbunatatita de Schmorl, Schenk si Roaf ce
adauga structurile vertebro-costale, musculare si
vasculo-nervoase ce deservesc segmental ~i care
- devine segment motor. Segmentul motor are doua
roluri: static, antigravitational si dinamic, de
mobilitate (figura 3.2).
Cu exceptia C2 ~1 S 1 fiecare vertebra
deserveste doua segmente motorii successive
reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ
axial, prin suprapunere de 23 de ori.
Aspectul anatomic specific fiecarei regiuni
vertebrale face ca traumatismele caracteristice
fiecarei zone sa fie discutate separat ~i
deasemenea corelate cu structurile anatomice de
vecinatate ce pot fi implicate in procesul traumatic
[1,4,5].

'Wi--1i--- Cartitajut articular

~--- UgamenlUlI radial

J~-I.~ __ ----+-- lIgamontullnter-lransvers If---- Capsula artteulara
Ligamentullntra-articular

Llgilmcntul costo 1mn~vcr~

~~~~---::-t-- superior

Ugamontul radral

Figura 3.2. Structura anatornica a unui segment motor.

278
 MECANISME DE PRODUCERE
Traumatismele coloanei vertebrale se produc
eel mai frecvent prin mecanism indirect 93% din
cazuri, directia si sensul fortei agresoare putand fi
deduse prin interpretarea imaginilor radiologice.
Majoritatea traumatismelor sunt produse de un
cumul de forte. Gravitatea leziunilor este
determinata in primul rand de cornbinatia fortelor
si in mai mica masura de ordinul de marime al
unei singure forte.
Hiperflexia solicita prin flexie-compresiune
coloana corpurilor ~i a discurilor intervertebrale ~i
determina fractura prin tasare cu diferite grade de
cuneiformizare anterioara a corpului vertebral
(figura 3.3).
Figura 3.3. Mecanismele de flexie si extensie
si tipul de leziuni vertebrale produse.
Hiperextensia este un mecanism caracteristic
de producere a leziunilor coloanei cervicale.
Hiperextensia solicita coloana arcurilor vertebrale
si produce fracturi uni- sau bilaterale ale
elementelor osoase ale arcului.
Compresia solicita in ax vertical elementele
coloanei anterioare si produce fractura la nivelul
centrului corpului vertebral cu deplasarea
centrifuga a fragmentelor.
Hiperflexia laterals produce leziuni prin
compresie in jumatatea concava a coloanei si
leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea
convexa ce pot merge pana la dislocarea
articulatiei zygapofizare.
Forfecarea este rezultatul unui mecanism de
translatie ce deplaseaza in planuri paralele 0 vertebra
peste alta, distrugand unitatea segmentului. Apare
de obicei in accidentele rutiere care deterrnina
miscari de hiperextensie urmate rapid de hiperflexie.
Poate determina forfecarea continutului canalului
medular.
Torsiunea produce rotatia segmentului motor
~i determina fractura "in felie" a corpului vertebral
asociata cu dislocatii ale articulatiilor vertebrale,
leziuni medulare si radiculare.
Indiferent de mecanismul de producere este
important de apreciat gradul de stab iiitate al
fracturii. Notiunea de stabilitate in traumatologia
vertebrala a fost introdusa de Nicoll in 1962 si
extinsa si popularizata de Holdsworth in 1970.
Elementul principal care determina stabilitatea
unei fracturi sau luxatii vertebrale este integritatea
sistemului ligamentar posterior. Dupa Bedbrook
fracturile prin compresie, care determina 0 tasare
mai mica de 113 din inaltimea corpului vertebral
sunt considerate leziuni stabile; notiune folosita
inca oarecum speculativ pe radiografiile de profil
deoarece complexitatea leziunilor poate fi cu mult
mai grava. Dupa Guy - leziunile ligamentare in
care se pastreaza integritatea ligamentului
longitudinal posterior sunt considerate stabile.
Fracturile cominutive cu deplasari mari ~i
fracturile-dislocatie sunt considerate instabile si
necesita stabilizare chirurgicala [1, 6, 7].
EXAMENUL CLINIC
Evaluarea pacientilor cu traumatisme ale
coloanei vertebrale incepe obligatoriu cu un istoric
amanuntit al accidentului care ofera informatii
despre mecanismul lezional. De multe ori insa
aceste date nu sunt disponibile. Este important de
stiut daca: pacientul este pieton, pasager, sofer,
este yorba de 0 cadere de la inaltime sau 0 strivire,
a fost aruncat, a lovit solul cu capul, deficitul
neurologic s-a instalat imediat sau nu, a fost
constient sau inconstient imediat dupa producerea
traumatismului.
Examenul clinic se face simultan cu initierea
procedurilor de resuscitare dupa protocoalele
AILS (Advanced Trauma Life Suport). La inspectia
simpla se pot observa: escoriatii la nivelul fetei,
scalpului, gatului si pozitia capului: torticolis sau
fixat cu ajutorul mainilor, pozitia inerta a
membrelor toracice si/sau inferioare. Incontinenta
sfincteriana sugereaza 0 leziune medulara grava,
Aplatizarea maxilarului, fractura de piramida
279
 I
, '

nazala indica actiunea unui mecanism de Examenul sensibilitatii apreciaza sensibilitatea

hiperextensie. Otoragia, liquoreea asociate cu subiectiva, spontana de tip durere sau parestezie,
hematomul mono sau binocular ascund 0 fractura hipoestezie, anestezie cat ~i cea provocata, epicritica
de baza de craniu. Echimoza peretelui posterior al ~iprotopatica.
faringelui este insotita de obicei de fractura
primelor doua vertebre cervicale. Prezenta Tabelul3.2
semnelor unui traumatism toracic sau abdominal - Examenul motricitatii
durere la compresiune, hematom alaturi de marca
Forta
centurii de siguranta poate sugera si prezenta unui musculara
traumatism al coloanei toracolombare. MO Paralizie totala
Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie -
MI Schita de contractie
sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu
leziune medulara deasupra lui T6. M2 Miscare posibila prin eliminarea
Dupa imobilizarea coloanei cervicale, paci- gravitatiei
M3 Miscare posibila irnpotriva gravitatiei
entul este intors In bloc in decubit lateral. Se cauta
nu irnpotriva unei forte opozante
prezenta de deformari, echimoze, escoriatii. Se M4 Miscare posibila dar forta opozanta 0
palpeaza si se percuta to ate procesele spinoase contracareaza
notandu-se fiecare treapta, dezaliniere sau largire a M5 Forta normala
spatiului interspinos. Pacientul constient, stabil
hemodinamic poate indica localizarea durerii
Examenul motricitatii sau scala MRC (Medical
spontane sau provocate si modificarile de sensi-
Research Council) controleaza succesiv motilitatea
bilitate.
voluntara cat si forta rnusculara. Forta musculara
I', se apreciaza pe 0 scara de la I la 5 - considerand I
Tabelul3.1
absenta oricarei miscari ~i 5 - forta musculara
1'1
Glasgow Coma Scale (GCS) normala.
III:
I
Deschiderea ochilor Similar cu aprecierea fortei musculare se face
II
Spontan 4 apoi aprecierea gradului de sensibilitate tot dupa
La voce 3 scala MRC de sensibilitate de data aceasta care are
La durere 2 4 grade (de fapt 5 cu un 3+) dupa cum urmeaza:
Non raspuns I
- SO - absenta oricarei sensibilitati in aria
Raspuns verbal
nervoasa afectata;
Orientat 5
Confuz 4 - S I- recuperarea senzatiei de durere profunda;
Cuvinte inexistente 3 - S2 - recuperarea senzatiilor de protectie
Sunete 2 (atungere, durere superficiala si termica);
Non raspuns I - S3 - recuperarea senzatiilor de protectie cu
Raspuns motor localizare precisa. Sensibilitatea la rece de regula
Asculta comenzile 6
(sau hipersensibilitate);
Miscare intentionata 5
Retrage la durere 4
- S3+ - recuperarea abilitatii de a recunoste
Flexie la durere 3 prin palpare obiecte sau texturi; orice sensibilitate
Extensie la durere 2 sau hipersensibilitate la rece minima. In cazul mainii
Non raspuns I recuperarea discriminarii a doua puncte aflate la mai
Scor posibil 3-15 putin de 8 mrn;
- S4 - sensibilitate normala.
Examenul neurologic (tabelul 3.1) in cepe cu Examenul functiei reflexe incheie examenul
evaluarea starii de constienta utilizand GCS - neurologic. Pacientul in soc spinal prezinta absenta
Glasgow Coma Scale si continua cu aprecierea oricaror reflexe pentru 24 ore, dupa care apar
sensibilitatii, motricitatii si a reflexelor. GCS este spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.
unul dintre indicatorii importanti in masurarea, socul spinal este un deficit functional lara substrat
evaluarea general a a traumatismului. Descrisa in anatomic; este considerat rezolvat in momentul In
1974 de Teasdale si Jennett are inca valoare care reflexele situate sub nivelul traumatismului
practica, reincep sa functioneze (exemplu reflexul bulbo-

280
cavemos). Prezenta reflexului bulbo-cavernos la aceleasi conditii presupune 0 leziune de neuron
un pacient care nu prezinta activitate motorie si motor periferic.
reflexa exclude prezenta socului spinal si indica Reflexele patologice sunt:
prezenta unei leziuni medulare. Reflexul bulbo- Babinski: prin atingerea cu acul a marginii
cavemos se evalueaza la pacientul sondat prin exteme plantare in mod normal produce
tractiune pe sonda Foley obtinandu-se astfel flexia halucelui, patologic produce extensia
contractia muschilor sfincterului anal (se apreciaza si rasfirarea degetelor - indica leziune
prin tuseu rectal). Cand reflaxul apare la un piramidala. Este un reflex nociceptiv in
pacient cu soc spinal inseamna ca ne apropiem de cadrul reflexului de tripla flexiune, apare
rezolvarea socului iar cand este prezent imediat prin eliberarea maduvei de influenta
dupa traumatism ne indica prezenta de leziune
piramidalului. Pana la 3 ani apare normal.
medulara.
Oppenheim: extensia halucelui dupa
Un alt indicator valoros pentru evaluarea unui
apasarea crestei tibiale, iar reactia apare la
pacient cu traumatism vertebro-medular inclus in
fel ca la Babinski.
asa-numitele scari de evaluare a severitatii
Tripla retractie: apare in leziunile de neuron
traumatismelor medulare este clasificarea Frankel
motor central, prin ciupirea pielii piciorului
H.L. descrisa in 1969 (scara) de evaluare a
sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului
deficitului neurologic si care poate fi:
apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe
- A. paralizie cornpleta;
coapsa si a coapsei pe abdomen.
- B. numai functie senzoriala sub nivelul
Clonusul: rotulei sau piciorului unde
leziunii;
raspunsul normal este 0 singura contractie
- C. functie motorie incompleta sub nivelul
iar patologic mai multe sau inepuizabil in
leziunii;
functie de gravitatea sindromului piramidal.
- D. functie motorie acceptabila, bun a sub
in cadrul patologiei traumatismelor coloanei
nivelulleziunii;
pot apare 0 multitudine de grade si tipuri de
- E. functie normala.
leziuni care se organizeaza in doua mari
Din aceasta scara de evaluare clasica a derivat
sindroame post-traurnatice medulare cu deficit
scorul ASIA (American Spinal Injury Association
motor complet si cu deficit motor incomplet. in
score) care prezinta urmatoarele clase:
faza initials ambele se pot manifesta sub forma
- A. Cornpleta - lara functie motorie ~i
socului spinal [1, 8, 9].
senzitiva prezervata in segmentele sacrate S4-S5;
- B. Incompleta - paralizie motorie completa Sacul spinal este pierderea reversibila a tuturor
dar cu prezenta unei oarecare sensibilitati mini me functiilor maduvei spmarn. Este un deficit
distal de nivelul leziunii si care include sacral functional lara substrat anatomic obligatoriu cu
segmentele S4-S5; durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat
- C. Incompleta - functie motorie prezervata cand apar reflexele situate sub nivelul traumatis-
sub nivelulleziunii dar forta musculara este sub 3; mului - reflexul bulbo-cavernos.
- D. Incornpleta - functie motorie prezervata Tabloul clinic imbraca urmatoarele aspecte:
sub nivelulleziunii si forta musculara de peste 3; paralizie total a a muschilor cu hipotonie
- E. Normal - activitate motorie si senzitiva accentuata;
normala, abolirea reflexelor cutanate si osteotendi-
Tabloul clinic variaza de la absenta sirnpto- noase;
mel or, la dureri la baza gatului mergand pana la anestezie pentru to ate tipurile de sensibilitate;
paralizii/ plegii flasce sau spastice, anestezie atonie vezicala si rectala;
pentru toate tipurile de sensibilitate, atonie tulburari neurovegetative: staza bronhopulmo-
vezicala si rectala, tulburari neurovegetative - nara, ileus paralitic, disparitia secretiei sudora-
staza bronhopulmonara, ileus paralitic, hiposudo- Ie;
ratie, tulburari trofice cu aparitie de escare. tulburari trofice manifestate prin aparitia
Prezenta reflexelor patologice la un pacient precoce a escarelor.
rara activitate motorie voluntara presupune 0 (socul neurogen are parametri cardiovasculari
leziune de neuron motor central, iar absenta lor in si apare cand exista 0 leziune medulara),

281
 Sindromul de leziune medulard completa este - S. de compresie medulard anterioard - se
I,
reprezentat de absenta functiilor motorii voluntare caracterizeaza prin pierderea completa a functiei
, i'
I
,I si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul
I prezeta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat leziunii. Prognostic de recuperare slab.
:!
acest reflex este absent nu se poate face - S. de compresie medulard posterioard -
diagnosticul diferential intre socul spinal si sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitatii
transectiunea medulara ca entitate anatomo- proprioceptive constiente, vibratorii, tactile
patologica. Evolutia este lenta si infausta. epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare.
Prognosticul de recuperare este nul. Dupa 0 - S. Brown-Sequard - apare ca urmare a unei
perioada variabila a fazei I acute, se instaleaza leziuni laterale si se caracterizeaza prin deficit
faza II de automatism medular cand centrii motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii
sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele
si termosensibilitatii contralateral.
patologice, in aceasta faza bolnavul tinde sa se
- S. de con medular - apare prin lezarea
reabiliteze, iar durata de extindere a acestei faze
segmentului terminal al maduvei spinarii, si se
depinde de nursingul foarte riguros. Apoi urmeaza
caracterizeaza prin areflexie a aparatului urinar si
faza a III-a sau terminal a, cand incep sa dispara
digestiv si motorie a membrelor pel vine.
progresiv reflexele automate, cornplicatiile
- S. radicular - pune problema recunoasterii
evolueaza rapid. Exista actualmente stimulatori
mecanismului de actiune si al leziunii, discala etc
implantabili care sa mentina stare a de activitate a
(paralizie izolata in sindromul de coada de cal) [I,
I, centrilor de automatism medular.
r 3, 10].
Sindromul de leziune medulara incomplete se
defineste prin persistenta unui grad functional mai
mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% INVESTIGATII IMAGISTICE
din leziunile incomplete se incadreaza intr-unul
din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
Examenul radiologic este investigatia de rutina
- S. de supresie medulard (Schneider) - apare
in cazul traumatismelor coloanei vertebrale. El
prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare
incluzand substanta alba si cenusie. in general precizeaza sediul leziunii si of era informatii
pacientii au cvadriplegie cu membrele superioare asupra gradului de instabilitate al coloanei. Pentru
mai afectate decat cele inferioare. Senzitiv variaza coloana cervicala se in cepe cu 0 incidents de
extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile profil, realizata cu bolnavul in decubit dorsal,
de control sfincterian si chiar ambulatia (mai mult aceasta avand avantajul ca evidentiaza majoritatea
de 50%) leziunilor traumatice.

Figura 3.4. Radiografie intr-un traumatism.

282
 Dupa analiza radiografiei de profil se poate lua
sau nu decizia continuarii investigatiilor cu
incidente antero-posterioara, transorala pentru
vertebrele C l-C2, pozitia "inotatorului" pentru
jonctiunea C7-TI. In cazul in care imaginile
radiologice ridica suspiciunea de leziuni instabile
se continua investigatiile cu CT si eventual RMN.
Criterii de instabilitate sunt considerate: angularea
corpului vertebral peste 11 fata de cele adiacente,
0
translatie anterioara sau posterioara peste 3,5 mm,
imagine largita a procesului spinos, imagine
largita a fatetelor, lipsa de aliniere a proceselor
spinoase, rotatia fatetelor, deplasarea laterala a
corpului vertebral. Prezenta unui criteriu de
instabilitate obliga efectuarea unui examen CT al
zonei respective. Examenul CT permite aprecierea
gradului de migrare a fragmentelor osoase in
canalul medular. Pe examenul CT exista cateva
rep ere care trebuiesc evaluate pentru 0 apreciere
corecta a gradului leziunii: raportul Power este
raportul intre distanta de la apexul clivusului la
arcul posterior CI si distanta de la marginea
posterioara a foramen magnum la arcul anterior
CI - in mod normal este sub 1 ern, distanta de la
apexul clivusului la procesul odontoid - normal
sub 1,2 em, linia Wachenheim, distanta atlas -
proces odontoid - normal nu trebuie sa depaseasca
3-5 mm. De asemenea, exista cateva situatii care
pot ascunde leziuni severe desi nu sunt prezente
criterii de instabilitate: cresterea spatiului
retrofaringian peste 3 mm in dreptul lui C3 si
peste 8-10 mm in dreptul lui C4, fracturi prin
compresie ale corpilor vertebrali, avulsii, fracturi
lara deplasare a corpului vertebral sau ale
elementelor posterioare. Pentru regiunea toraco-
lornbara sunt necesare radiografii in incidentele
antero-posterioara si laterala.
Mielografia este indicata in cazul pacientilor
care prezinta leziuni neurologice inexplicabile
dupa efecturea examenului radiologic si CT [1].
COMPLICATII
Complicatiile imediate sunt intalnite in general in
leziunile instabile. Sunt reprezentate de deficintele
neurologice aparute ca urmare a afectarii canalului
medular. Acestea pot fi insotite de leziuni viscerale
(faringiene, laringiene, esofagiene, splenice, intes-
tinale), leziuni ale vaselor prevertebrale, hematom
retroperitoneal cu ileus paralitic.
Cornplicatiile tardive sunt consecinta fie a
consolidarilor vicioase fie a leziunilor neurologice
initiale. Cel mai frecvent cifoscolioza traumatica
care este incadrata la notiunea de calus vicios, care
apare in special in cazurile tratate conservator si
intr-o masura mai mica sub forma unei pierderi de
corectie secundara in cazurile operate.
PRIMUL AJUTOR
Cel mai important in cazul unui traumatism al
coloanei vertebrale este evitarea producerii de noi
leziuni. Aceasta presupune imobilizarea coloanei
vertebrale atat in timpul transportului cat ~i in
timpul evaluarii pacientului. lmobilizarea
pacientului incepe de la locul accidentului,
folosindu-se guler cervical si 0 planseta lunga
posteriora. Capul pacientului trebuie fixat cu 0
banda frontala la plansa doarece orteza cervicala
singura nu asigura stabilizarea leziunilor pe durata
transportului [1,4, 11].
TRAUMA TISMELE
COLOANEICERVICALE
Coloana cervicala reprezinta segementul eel
mai mobil al coloanei vertebrale. Mobilitatea
acestei zone este obtinuta insa cu pretul scaderii
sigurantei mecanice, de aceea coloana cervical a
este segmental eel mai vulnerabil in cazul
traumatismelor.
Exista doua zone frecvent implicate in
traumatisme: C I-C2 si C5-C7 corespunzand celor
doua zone de tranzitie de la acest nivel. In 40%
din cazuri apar si leziuni neurologice iar in 10%
din cazuri leziunile sunt omise dupa investigatia
radiologies. Mecanismele cele mai frecvent impli-
cate sunt: flexia ce produce leziuni ale complexu-
lui ligamentar posterior, dislocatia unilaterala,
fractura-dislocatie sau dislocatia bilateral a, com-
presia-produce cuneiformizarea corpului vertebral
sau fractura prin explozie a corpului vertebral,
extensia ce produce fractura arcului vertebral.
Din punct de vedere al incadrarii fracturilor
cervicale au existat de-a lungul timpului mai multe
clasificari dintre care amintim clasificarea
anatomies a lui Bohler:
fracturi ale arcului anterior (corpului);
fracturi ale arcului posterior si proceselor;
283
 luxati antero-posterioare si laterale; conduitei terapeutice. Practic se incearca stabili
I' luxatii-fracturi; prin metode imagistice cat mai exact
leziuni ale partilor moi. amplitudinii leziunilor si a elementelor anatom
o alta clasificare ce incearca sa lege elementele lezate [1,3, 7].
I! anatomice de mecanismul de producere este a lui
,: I Argenson (1997) si anume urmatoarea: APRECIEREA GRADULUI
I, A. Traumatisme prin compresie: DE INST ABILIT ATE iN LEZIUNILE
1. Compresie anterioara;
COLOANEI CERVICALE
, " II. Fracturi cominutive;
III. Fracturi in picatura. Instabilitarea reprezinta incapacitatea coloan
B. Traumatisme prin flexie-extensie distractie: de a mentine raporturile intervertebrale normale
I. Entorse moderate - prin forfecare; solicitari fiziologice, ceea ce determina aparit
II. Entorse severe durerilor, deformarilor sau complicatiih
III. Fracturi-dislocatie bilaterale. neurologice. La nivelul coloanei cervicale au fo.
C. Traumatisme prin rotatie: definite doua coloane de stabilizare (figura 3.5):
I. Fracturi unifatetare; 1. anterioara - fermata din corpuri vertebral,
II. Fracturi-separare a masivului articular; discuri intervertebrale, ligamente longitudinal
III. Luxatii unilaterale. anterior si posterior.
Totusi cea mai eficienta clasificare astazi se 2. posterioara - ligament galben, comple:
bazeaza pe recunoasterea gradului de instabilitate capsulo-ligamentar posterior ~i ligament nucal.
a leziunii si in functie de acesta stabilirea
','
J

F
"

Anterior Posterior

Ligamentul
intertransvers
'+ Ligamentul
Ligamentul capsular
longitudinal
anterior _
Jumatalea
posterioara
a iinelului fibros __ .......1---1-

antertoara
a iinelului fibros

L'gamentul
longitudinal
posterior

Figura 3.5. Coloanele coloanei cervicale,

284
 Tabelul3.3
Tabel pentru stabilirea instabilitatii cervicale

Element clinic Punctaj

Elemente anterioare distruse sau care nu pot functiona normal 2
Elemente posterioare distruse sau care nu pot functiona normal 2
Translatie relativa sagitala pe radiografie > 3,5 mm 2
Rotatie relativa a planului sagital > 110 2
Semn clinic de elonzare pozitiv 2
Deficit medular 2
Deficit radicular 1
lnaltime discala anormala I
Incarcare discala periculoasa anticipata 1

White si Panjabi au demonstrat ca daca sunt Clasificare

rupte toate elementele de legatura dintr-o coloana
cu exceptia unuia singur, atunci elementele celei
de a doua coloane impreuna cu eel restant asigura
stabilitatea segmentului.
Pentru aceasta evaluare este necesar efectuarea
cat mai frecvent a rezonantei magnetice la
pacientii cu traumatisme cervicale la care poate ca
numai se suspicioneaza 0 leziune instabila la acest
nivel. Exista totusi si 0 evaluare clinica descrisa
tot de White ~i Panjabi care spune ca atunci cand
scorul obtinut este de 5 sau mai mare putem
considera ca avem de a face. cu 0 leziune instabila
(tabeluI3.3).
TRAUMA TISMELE PRIMELOR DOHA
VERTEBRE CERVICALE
FRACTURILE ATLASULUI
Sunt rezultatul unei solicitari axiale combinata
cu mecanism de flexie sau extensie in cadrul unor
traumatisme de malta energie. In 25% din cazuri
fracturile atlasului sunt insotite de fracturi la alt
nivel al coloanei cervicale; in general nu
determina leziuni neurologice.
Se pot intalni 4 tipuri de discontinuitate la nivelul
atlasului: tip I - fractura de arc posterior - eel mai
frecvent intalnita; tip II - fractura masei laterale al
carei traiect trece prin suprafata articulara, anterior
sau posterior de ea (poate asocia fractura arcului
posterior de partea opusa), tip III - fractura
cominutiva prin explozie - Jefferson - cu patru
fragmente delimitate prin doua traiecte de fractura in
arcul anterior si doua in arcul posterior (figura 3.7),
tip IV -smulgerea inelului anterior.
Diagnostic
Radiografia (figura 3.6) in incidenta lateral a
poate pune in evidenta fracturile de arc posterior
in timp ce incidenta transorala permite aprecierea
raporturilor maselor laterale fata de suprafetele
articulare C2. Translatia maselor laterale peste 6,9
mm semnifica leziunea ligamentului transvers si
impune efecturea unui examen computer
tomograf. Tomografia computerizata mai permite
explorarea inelului vertebral si vizualizarea
eventualelor leziuni de artera vertebral a mai ales
in fracturile de la nivelul santului arterei,
considerat un punct slab in structura vertebrei.

Figura 3.6. Radiografia unei fracturi de atlas, la care pe fata se observa asimetria
maselor laterale, iar pe profil semne indirecte de suferinta cervicala,

285
 A B
Figura 3.7. Cele doua aspecte ale fracturii tip Jefferson.

Tratament necesara testarea stabilitatii C l-C2 prin radiografii

in dinamica.
Fractura de arc posterior este considerata 0
fractura stabila ~i se va trata prin imobilizare
intr-un guler cervical timp de 6-12 saptamani
I, (figura 3.8). Pseudartroza este foarte rara in acest
i,I, tip de fractura. Fractura Jefferson si fractura de
masa lateral a lara deplasare sunt considerate
leziuni stabile si se trateaza cu imobilizare in
orteza cervicala sau halo-vesta, dar riscul de
pseudartroza este mai mare decat in cazul
fracturilor tip I (figurile 3.9, 3.] 0). Fracturile cu
deplasare, instabile necesita tractiune craniana in
Figura 3.8. Reducerea si mentinerea unei fracturi cervicale
vederea reducerii timp de 6 saptamani, urmata de inalte cu ajutorul potcoavei Crutchfield.
imobilizare in halo-vesta pentru alte 6 saptamani
sau tractiune si fixare transarticulara C l-C2 tip Daca aceasta nu s-a obtinut se recurge la fixare
Magerl. Daca s-a optat pentru tratamentul
transarticulara CI-C2 Magerl (figura 3.ll).
conservator, dupa obtinerea vindecarii osoase este

Figura 3.9. Diferite tipuri de mentinerea Figura 3.10. Diferite tipuri de imobilizari
reducerii la pat sau In dispozitiv halo-vesta. In tratament conservator.

Figura 3.11. Tehnica lui Mager! de fixare transarticulara,

286
 Figura 3.12. Tehnica lui Gallie de artrodeza CI-C2.

Fracturile prin smulgerea inelului anterior se INSTABILIT ATI ATLANTO-AXIALE

imobilizeaza in guler cervical pana la disparitia
durerilor 6-12 saptamani, Daca este asociata si 0 Stabilitatea articulatiei atlanto-axiale este
fractura a procesului odontoid se practica asigurata de ligamentul transvers si secundar de
artrodeza CI-C2 ~i fixare proces odontoid cu un ligamentele: apical, alare si accesorii. Se descriu
surub anterior. doua tipuri de instabilitate la acest nivel: in flexie -
In 80% din cazuri pacientii cu fracturi de C I apare prin leziunea ligamentelor transvers, apicale,
prezinta dureri reziduale [1, 7, 8]. alare si accesorii si instabilitatea rotationala care
asociaza pe langa leziuni ligamentare si pe cele
RUPTURA IZOLAT A osoase. Instabilitatea atlanto-axiala in flexie poate
A LIGAMENTULUI TRANSVERS fi asimptomatica sau poate determina durere la
nivelul gatului mergand pana la tetrapJegie sau
Leziune destul de rara dar foarte grava prin sindrom Brown-Sequard. Diagnosticul pozitiv are
instabilitatea rezultata si posibilitatea cornprimarii la baza investigatiile imagistice: radiografii de
continutului medular intre dens si arcul posterior coloana cervicala de fata si de pro fil, in flexie ~i
Cl. extensie numai dad pacientul nu prezinta deficit
Se produce printr-o cadere pe spate cu 0 neurologic si examen RMN. Examenul RMN
lovitura puternica in occiput. Spatiul normal intre permite aprecierea integritatii ligamentului
dinte si arcul anterior este de 3 mm pe transvers: 0 translatie sub 3 mm presupune un
radiografia de profil, iar dad ligamentul se rupe ligament transvers integru in timp ce 0 translatie
apare 0 subluxatie anterioara ~i intervalul creste peste 3-5 mm este sugestiva pentru 0 leziune a
la 5 si apoi la 10-12 mm ceea ce dovedeste 0 ligamentului transvers.
instabilitate grava a aparatului ligamentar Ca tratament se practica artrodeza C I-C2 tip
adiacent. Daca dintele este atrofic sau se Gallie sau Brooks.
fractureaza (fractura salvatoare) riscul de Instabilitatea atlanto-axiala rotationala se
compresiune devine mai mic. manifesta cu torticolis, durere, asimetrie faciala ~i
prezenta unei curburi compensatorii cervicala
Diagnosticul joasa sau atlanto-occipitala, Este important de
stiut ca aceasta instabilitate poate aparea la copii si
Analiza mecanismului de producere, echimoza adultii tineri in urma unui proces inflamator in
peretelui anterior al faringelui si radiografia regiunea faringiana. Radiografia in incidenta
permit orientarea cat mai precisa a diagnosticului lateral a arata orientare oblica a arcului posterior
catre leziune. Imaginea radiologies ce arata un CI si cresterea distantei atlas-proces odontoid. Pe
spatiu mai mare de 5 mm pe profil sugereaza 0 radiografia transorala se observa disparitia
instabilitate grava ce se reduce prin extensie. spatiului articular C l-C2 si una din masele laterale
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are pare mai mare si mai spre medial, iar pe
evolutie imprevizibila ~i atunci data fiind radiografia de fata procesul spinos este rotat
instabilitatea creata de regula se opereaza dupa inapoia masei laterale Cl - sernn Sudek [6, 10,
tehnica lui Gallie (figura 3.12) [1, 8, 12]. 12].

287
 '{I:'.'·."
, ,.,' ,

) :.....
;~ -; •. "'__'" I _'.,

(~
: , '

'-...

I, " I
II III IV

Figura 3.13. Diferitele tipuri de subluxatie rotatorie.

in functie de integritatea ligamentului transvers determina 0 instabilitate locala acuta insotita

instabilitatea atlanto-axiala rotational a poate fi d~ leziuni neurologice. Aparitia fracturii perrr
patru tipuri dupa Fielding si Hawkins luxatia atlasului fata de axis.
I - cu ligament transvers intact,
II- cu ligament transvers insuficient - distanta
CLASIFICAREA
atlas proces odontoid - 3-5 mm '
. III - cu Iigamente transverse si alare rupte, Clasificarea (figura 3.14) cea mai utilizata
distanta atlas-proces odontoid > 5 mm, ambele
practica este Anderson si D'Alonzo care imp
mase laterale sunt spre anterior, una apare in fata
fracturile de axis in trei tipuri in functie
celeilalte, '
localizarea traiectului de fractura: '
IV - cu subluxatie posterioara a uneia sau
• tip I - fractura oblica a varfului dinetel
ambelor mase laterale (figura 3.13).
produsa prin smulgerea insertiil
Ca tratament se practica tractiunea pe halou -
Iigamentelor alare. Destul de rara iar
6 sa~tamani pentru copii, 8 saptamani pentru
urma traumatismului nu rezulta instabilita
adulti urmata de imobilizare cu guler moale in
cervical a;
tipuI.l, rigid in tipuI II si pe halo-vesta in tipurile
• tipul II - este eel mai frecvent intaln
III ~l IV. Daca pacientul prezinta de la debut
traiectul de fractura fiind la jonctiune
deficit neurologic, nu men tine reducerea sau
dintre procesul odontoid ~i corpul axisulu
simptomatologia persista in ciuda tratamentului
Este cea mai frecventa forma intalnita cu
corect se practica fuziune CI-C2 sau decompresia
rata de pseudartroza de 36% la ambel
arcului posterior C2 si fuziune occipito-cervicala.
tipuri de fracturi cu sau fara deplasare;
La terminarea tratamentului se vor efectua
• tipul III - este fractura bazei dintelui cu u
obligatoriu radiografii in flexie-extensie pentru
fragment spongios din corpul axisului, est
verificarea stabilitatii [1].
tipul care se vindeca fara interventi
chirurgicala in 90% din pacienti.
FRACTURILE AXISULUI
DIAGNOSTIC
Reprezinta 15% din totalul fracturilor cervicale
Pacientul prezinta durere occipitala S31
~i in 25% din cazuri determina leziuni
suboccipitala, nu poate efectua miscari ample Cl
neurologice. Mecanismul raspunzator este
capul si i~i sustine capul cu ambele maini. L
incarcarea axiala la care se poate asocia
exa~enul neurologic prezinta parestezii ~J
hiperflexie determinand si 0 subluxatie anteriora
dirninuarea fortei musculare la nivelul membreloi
sau hiperextensie ceea ce determinii subluxatia
superioare si hiperereflectivitate la nivelul
posterioara. '
membrelor inferioare. Examenul radiologic (figura
Procesul odontoid impreuna cu ligamentul
3. I 5) in incidente antero-posterioara, laterals si
transvers al atlasului, ligamentele alare si
transorala arata traiectul de fractura, gradul de
ligamentul apical sunt principalii stabilizatori ai
deplasare sau de angulare a fragmentelor si pozitia
articulatiei atlanto-axiale. Fractura procesului
dintelui fata de masele laterale. '
odontoid ca si ruptura ligamentului transvers

288
 Figura 3.14. Clasificarea fracturilor
axisului Anderson si D'Alonzo.
TRATAMENT
Pentru fracturile tip I si III care sunt
considerate fracturi stabile se aplica tratament
conservator cu imobilizare in orteza cervicala
pentru 6-8 saptamani; daca mecanismul de
producere a fost tractiunea se practica de la
inceput artrodeza C l-C2. In fracturile tip II cu
deplasare peste 5 mm datorita riscului mare de
pseudartroza, se prefera tratamentul chirurgical,
respectiv artrodeza C l-C2 tip Gallie sau Brooks.
Acelasi tip se poate trata prin osteosinteza cu
surub printr-o tehnica cu abord transbucal (figura
3.16). Daca este asociata si 0 fractura a arcului
posterior C 1 se practica somatodeza anterioara
CI-C2 sau fixare transarticulara CI-C2 tip Magerl
[1, 10, 11].
Figura 3.16. Osteosinteza axisului. Cu surub.
Figura 3.15. Exemplu de fractura tip II.
SPONDILOLISTEZISUL TRAUMATIC
AL AXISULUI
Este produs in urma unui traumatism care
determina un traiect de fractura la jonctiunea pars
articularis - parte posterioara corp vertebral. De
obicei nu este insotit de deficit neurologic
deoarece in urma leziunii se mareste diametrul
canalului medular. Diagnosticul se pune pe baza
examenului radiologic: radiografii cu pacientul In
decubit lateral pentru ca in decubit dorsal
spondilolistezisul se poate reduce si radiografii de
profil in flexie/extensie doar daca pacientul este
constient, cooperant, nu prezinta deficit neurologic
~i poate executa voluntar flexia capului. Examenul
CT cu reconstructie permite 0 vizualizare mai
buna a fatetelor articulare ~i este util mai ales In
tipurile IIA si III.
Din punct de vedere al clasificarii se descriu
urmatoarele tipuri dupa Levine si Edwards:
- Tipul I presupune existenta unui traiect de
fractura la jonctiunea corp-pedicul ca unnare a
unui mecanism de incarcare axiala asociat cu
hiperextensie; fractura nu este insotita de
deplasarea sau angularea fragmentelor.
- Tipul II asociaza angularea fragmentelor
fracturate si translatie minima C2-C3. In acest tip
de spondilolistezis nu se aplica tractiune In scopul
reducerii pentru ca riscul de leziuni neurologice
este crescut.
289
 II lIA III

,, ,
Lr Wc? °fk
~
\ 17'~

~
C0
1,.1

~ ~
Figura 3.17. Fraeturile de pedieul al C2.

- Subtipul ITA- fractura spanzuratilor - asociaza
traiecte de fractura la nivelul corpului si pediculului,
cu spargerea zidului posterior care ramane atasat la
pedicul determinand compresie medulara intre zidul
posterior si inelul C I; poate fi insotit de leziuni ale
arterelor vertebrale daca traiectul de fractura
intereseaza foramen vertebrale.
- TipullII asociaza C2-C3 uni- sau bilaterala si
este produs printr-un mecanism combinat:
flexie/distractie care determina luxatia ~i extensia
"Ii
" care determ ina listezisul; este insotit de leziuni
neurologice (figura 3.17).
I tipul III se obtine vindecarea
Iii
,I
deplasarea este mai mare de 6-7 mm se aplic
tractiune 6 saptamani si halo-vesta pentru alt
6 saptamani. in tipul III este recomandat de I
inceput tratamentul chirurgical, reducerea fiin.
dificila si riscanta prin metode ortopedice; se practi
ca stabilizare cu placuta si suruburi transpedicular
C2-C3 (figura 3.l8) urmata de imobilizare cu gule
pentru 6-8 saptamani, Preoperator este recomanada
evaluarea discului C2-C3 prin examen RMN.
In tipul I vindecarea se obtine in 98% dii
cazuri cu conditia sa nu asocieze fracturi de proce
odontoid sau d~ arc posterior. In 10% din cazuri Sl
observa tardiv leziuni degenerative la nivelu
discului C2-C3. in tipul II riscul de pseuartroz
este mai mare ~i de aceea este indicat daci
deplasrea fragmentelor este peste 5 mm sa SI
practice de la inceput fuziune anterioara C2-C3. II
locala da:
prognosticul depinde de leziunile neurologic,
initiale [1,3,11].

FRACTURA "iN LACRIMA"

Presupune un traiect de fractura in arcu

posterior al atlasului si spondiloilstezis axis
produs prin flexie in coloana cervicala joasa sat
estensie in coloana cervical a inalta,
Examenul radiologic arata pe radiografia de
profil pastrarea pozitiei corpului vertebral C2 fali
de C3 cu rotatia anterioara a fragmentulu
fracturat; este 0 fractura stabila, lara deficii
neurologic care necesita imobilizare in gulei
pentru 8 saptamani [1].

Figura 3.18. Osteosinteza C2-C3 eu suruburi pedieulare.

TRAUMATISMELE COLOANEI
Principii de tratament: in tipul I - se practica CERVICALE INFERIOARE
imobilizarea cu guler 6-12 saptamani. in tipul II lara
deplasare se practica reducerea prin tractiune si Recunosc trei cauze majore: accidente rutiere,
imobilizarea cu halo-vesta 12 saptamani, iar daca cadere de la inaltime si accidente de sport. Tabloul

290
lezional este foarte variat de la leziuni ligamentare 2 -luxa!ia unilaterala a fatetelor,
pure prin mecanism de hiperextensie - whipl~sh ~~ 3 -Iuxatia bilaterala a fatetelor,
pana la fracturi - disloc~!ii grave cu ~~mphca!l1 4 - luxatia anterioara a corpului vertebral.
neurologice majore. Chela succsesului III aceste Toate cele mentionate mai sus sunt leziuni
leziuni este diagnosticul precoce urmat de masuri instabile care necesita tratament chirurgical.
de stabilizare a coloanei cervicale cu scopul de a Traumatismele prin cornpresie-extensie
prezerva sau recupera functiile medulare. prezinta 5 grade de gravitate:
Sunt 6 mecanisme majore implicate in acest tip
1 - fractura de arc vertebral unilateral cu sau
de traumatisme: flexie/compresie, flexie/distractie,
fara deplasare,
extensie/compresie, compresie vertical a, flexie
2 - fractura de arc vertebral bilateral,
laterala ~i extensie/distractie. Aceste mecanisme
3 , 4 - fractura corninutiva a lamelor vertebrale
sunt de altfel incluse in clasificarea lui Allen si
cu deplasare si
Ferguson din 1982 dupa cum urmeaza:
5 - luxatia anterioara completa a corpului
- flexie - compresie;
vertebral.
- compresie verticala;
Tipurile 1 si 2 sunt stabile si necesita tratament
- flexie - distractie;
conservator in timp ce tipurile 3, 4 ~i 5 sunt
- compresie - extensie;
instabile si presupun tratament chrirurgical pentru
- flexie laterala.
stabilizare.
Traumatismele prin flexie/compresie pot
Mecanismul de distractie-extensie produce
produce 5 tipuri de leziuni:
(figura 3.19):
1 - fractura corpului vertebral in suprafata
1 - fractura transversa a corpului vertebral si
antero-superi oara, sau leziunea ligamentului longitudinal posterior;
2 - fractura corpului vertebral fara afectarea
2 - leziune de ligament longitudinal posterior
ligamentului longitudinal posterior,
cu protruzia corpului vertebral in canalul medular.
3 - fractura corpului vertebral cu traiect care
Prin mecanism de flexie laterals se pot
strabate ambele platouri vertebrale dar rara depla-
produce doua tipuri de leziuni:
sare,
1 - fractura de corp si arc vertebral rara
4 - fractura cu deplasarea in canal a fragrnentului
deplasare si
posterior, mai mica de 3 mm,
2 - cu deplasare.
5 - fractura cu deplasare in canal peste 3 mm
insotita de leziunea ligamentului longitudinal
posterior si subluxatia fatetelor articulare.
Tipurile 1 si 2 sunt considerate stabile.
Compresia verticala determina trei tipuri de
leziuni:
1 - fractura la nivelul unui singur platou
vertebral, de obicei eel superior,
2 - fractura in ambele platouri vertebrale fara
deplasre sau cu deplasare minima si
3 - fractura In ambele platouri vertebrale cu
deplasare si leziunea ligamentului longitudinal
posterior.
Tipul 3 necesita interventie chirurgicala cu
decompresie si stabilizare, in timp ce in tipurile 1
si 2 este recomandat tratamentul conservator.
in cazul traumatismelor prin flexie-distractie
vectorul de forta actioneaza dinspre anterior
asupra coloanei' cervi~ale aflata in pozitie de
flexie. Se pot produce 4 tipuri de leziuni:
1 leziunea ligamentului longitudinal
posterior, subluxatia fatetelor articulare, cresterea
distantei interspinoase, Figura 3.19. Diferite tipuri de fracturi cervicale joase.

291
 Indiferent de mecanismul lezional este • vasculare - tromboflebite, tromembolism
important de stabilit gradul de instabilitate al pulmonar - folosirea profilactica a anticoa-

il coloanei lezate. White ~i Panjabi

instabilitatea ca fiind pierderea capacitatii coloanei
definesc
•
gulantelor este controversata,
gastro-intestinale de tip hemoragii digestive
li!1 vertebrale de a-si mentine raporturile normale mai ales in zilele 10-14 post-trauma si mai
intre vertebre ceea ce poate determina leziuni ales la pacientii care au primit preparate
medulare, diformitati sau durere. Pentru stabilirea cortizonice.
'I'
II gradului de instabilitate se acorda cate 2 puncte
pentru: angulare fragmente mai mare de 11 grade,
translare sagitala peste 3,5 mm, test de elongare a
nervului pozitiv sau prezenta de leziuni medulare
si cate 1 punct in caz de leziuni radiculare
prezente sau cresterea spatiului intervertebral pe
imaginile radiologice; daca suma elementelor
mentionate depaseste 5 puncte coloana este
considerata instabila.
Tratamentul ortopedic se aplica pacientilor
care nu prezinta semne de instabilitate sau deficit
neurologic si consta in imobilizare in orteza
cervicala timp de 6-12 saptamani. in aceasta Figura 3.20. Artrodeza anterioara eu placa si greta osoasa,
categorie se incadreaza fracturile prin compresie si
fracturile izolate ale elementelor posterioare. Ca si complicatii postoperatorii se pot inregistra
Tratamentul chirurgical are ca scop infectii - osteita, meningita, leziuni de esofag
prezervarea sau recuperarea functiilor medulare ~i (fistule, infectii, disfagie), leziuni de artera carotida-
stabilizarea coloanei. In afara de evaluarea mai ales in cazul abordului anterolateral.
instabilitatii, urmatoarele au indicatie chirurgicala: Complicatiile de imobilizare de tip escare sunt
deficitul neurologic progresiv, bloc complet pe si ele redutabile ~i pot compromite rezultatul final
mielografie prin hematom, fragmente discale sau [1,3,7].
osoase la nivelul canalului medular si in scopul
stabilizarii pentru a facilita tratamentul leziunilor
asociate. Nu este indicat in cazul pacientilor care TRAUMATISMELE
prezinta de la inceput deficit neurologic complet. COLOANEITORACOLOMBARE
Tehnica folosita depinde de tipul leziunii ~i de
experienta chirurgului. Se va face abord
Datorita particularitatilor anatomice si biomeca-
anterolateral tip Robinson pentru leziunile
ligamentului longitudinal anterior, corpului sau nice ale acestei zone, patologia traumatica a coloanei
discului intervertebral ~i posterior pentru leziunile toraco-lombare este diferita fata de cea cervicala.
elementelor posterioare si ale ligamentului Coloana toracala prezinta 0 cifoza relativ rigida de
longitudinal posterior sau combinate. 10-40 de grade in timp ce regiunea lombara are 0
Se poate folosi fix area cu placute si suruburi tip conformatie lordotica, mai mobila de aproximativ 60
Roy-Camille sau Mager! (figura 3.20), fixare la de grade. Anatomic si biomecanic se definesc trei
nivelul fatetelor articulare tip Callahan, fixare la regiuni: toracala Tl -Tl 0, jonctiunea toracolombara
nivelul spinoaselor tip Roger sau In cazul In care T1 l-Ll si lombara.
sunt asociate si leziuni ale coloanei toracolombare Datorita trecerii de la 0 regiune fixa la una
fixare cu suruburi transpediculare. Este important de mobila, jonctiunea toracolombara este regiunea cu
mentionat ca in cazul leziunilor instabile la care nu eel mai crescut rise traumatic asa numitul centru
se realizeaza fixarea leziunii cu implante metalice, traumatic; de la acest nivel frecventa scade in
ambele directii, regiunile eel mai putin implicate
riscul de pierdere a corectiei este de 64%.
Complicatiile posibile in aceste leziuni sunt: fiind toracala superioara si lombara inferioara.
Cauzele cele mai frecvente implicate in
• pulmonare - cu pareze de muschi intercostali
producerea acestor leziuni sunt: accidentele ruti-
~i diafragm - hipoxie, atelectazie, pneumo-
me, ere - 45%, caderile de la inaltime - 45%, accidentele

292
sportive - 10%. Mecanismele de producere galben, ligamente supra- ~i infra-spinos - suporta
actioneaza direct sau indirect - rotational sau eel 30% din greutatea corpului.
mai frecvent combinat. Denis a dezvoltat conceptul eel or trei coloane
Prima incercare de clasificare a acestor fracturi (figura 3.21) in leziunile de coloana toracolombara
folosita multi ani la rand, a fost facuta de Nicoll si folosind peste 400 de tomografii computerizate.
a fost in fracturi stabile si instabile. Coloana anterioara contine ligamentul anterior
Holdsworth a preluat ~i extins clasificarea lui longitudinal, jumatatea anterioara a corpului
Nicoll tinand cont de mecanismul de producere: vertebral ~i portiunea anterioara a inelului fibros.
1. flexie pura: ce determina cuneiformizarea Coloana mijlocie cuprinde jumatatea
anterioara si 0 fractura stabila; posterioara a inelului fibros si a corpului vertebral
2. prin flexie si rotatie: ce produce 0 fractura ~i ligamentul longitudinal posterior.
luxatie instabila cu ruperea complexului Coloana posterioara contine arcul neural,
ligamentar posterior, separarea procesului ligamentul galben, capsulele articulare si
spinos, fractura parcelara a platoului superior ligamentele interspinoase. Denis a remarcat ca de
al vertebrei inferioare ~i luxatia articulatiilor regula pentru a stabili ca avem 0 fractura instabila
inferioare ale vertebrei superioare; eel putin 0 coloana trebuie sa fie afectata.
3. extensia: ce produce eel mai frecvent ruperea Este important de apreciat daca traumatismul a
discului intervertebral si a ligamentului produs instabilitatea coloanei toracolombare; in
longitudinal anterior cu smulgerea unui mic caz de instabilitate, forte normal tolerate anterior
fragment osos din marginea anterioara a pot determina miscari anormale. Daca
vertebrei luxate; de regula se reduc spontan ~i instabilitatea este de cauza osoasa sansele de
sunt stabile in flexie; vindecare si respeetiv de refacere a stabilitatii sunt
4. prin compresie verticald: ce produce 0 crescute; daca instabilitatea este de cauza
fractura a platourilor vertebrale, fragmentele ligamentara riscul de evolutie spre instabiliate
osoase deplasandu-se centrifug, iar cronica sunt crescute.
ligamentele raman de regula intacte; din cauza Se considera ca 0 pierdere de peste 50% din
cominutiei acest tip de fractura este instabil; inaltimea corpului vertebral sau 0 angulatie a
5. prin forfecare: ce duce la 0 fractura instabila regiunii toraco-lombare mai mare de 15-20 de grade
duce la destabilizare sub actiunea greutatii corpului.
prin fracturarea proceselor articulare sau a
Evaluarea instabilitatii coloanei toracolombare
pediculilor.
rezulta din sinteza examenului clinic ~1 a
Stabilitatea coloanei toraco-Iombare dupa Kelly
investigatiilor imagistice.
~i Whitesides se realizeaza prin doua coloane de
Date despre tipul accidentului se pot obtine de la
rezistenta in plan sagital: coloana anterioara care
pacient daca este constient sau de la apartinatori.
actioneaza in compresie, fermata din corpn
Inspectia pacientului in deeubit lateral cu coloana
vertebrali, discuri intervertebrale, ligamente
cervicala imobilizata poate evidentia zone de
longitudinale anterior si posterior - suporta 70% din
echimoze, edem, escoriatii, denivelari in treapta pe
greutatea corpului si coloana posterioara care
linia proceselor spinoase sau marirea spatiului
actioneaza ca 0 banda de tensiune, fermata din arcuri interspinos. Pacientul constient poate da informatii
vertebrale, articulatii intervertebrale, ligament asupra caracterului si sediului durerii.

Anterioara Mijlocie Posterioara

Figura 3.21. Cele trei coloane ale lui Denis.

293
 Examenul motricitatii si al sensibilitatii este Tipul A cuprinde leziunile coloanei anterioare
important atat pentru localizarea leziunii prin mecanism de compresie; sunt leziuni relativ
neurologice cat si pentru monitorizarea evolutiei stabile datorita pastrarii integritatii elementeloi
acesteia. Examenul functiei reflexe (cremasterian posterioare (figura 3.22). Prezinta trei subtipuri
- T12-Ll, anal - S2-S4, bulbo-cavernos - S3-S4) principale:
si a reflexelor patologice (Babinski sau • Al - leziune prin compresie a corpului
echivalente) orienteaza asupra existentei unui vertebral,
sindrom de neuron motor central sau periferic. • A2 - leziune coronara a corpului vertebral
Deficitul neurologic este cel mai frecvent cu protruzia discului intervertebral,
I' consecinta compresiei canalului medular prin • A3 - fractura explozie a corpului vertebral.
i'"
"
fragmente osoase protruzionate din zidul posterior; Leziunile de tip B sunt leziuni care afecteaza
i.' mai rar sunt implicate edemul, ischemia, leziunea de ambele coloane de rezistenta. Tipurile B 1 si B2
artera spinal a anterioara sau de sistem venos sunt produse prin hiperflexie:
epidural. • B 1 - sunt leziuni care afecteaza coloana
Investigatia radiologica incepe dupa imobilizarea anterioara ~i ligamentele coloanei posterioare;
coloanei cervicale sau dupa excluderea unei leziuni • B2 - sunt leziuni care afecteaza coloana
cervicale cu imagini antero-posterioare si laterale; anterioara si elementele osoase ale coloanei
este important de urmarit modificarile la nivelul posterioare - arc, procese articulare, pediculi.
mediastinului care pot sugera leziuni de vase mari
• B3 - sunt leziuni produse prin hiperextensie si
asociate cu fractura-dislocatie la nivelul coloanei
afecteaza discurile intervertebrale din coloana
toracale.
anterioara si elementele osoase si ligamentare
Cornputer-tomografia vizualizeaza mai bine
din coloana posterioara (figura 3.23).
arcurile vertebrale, articulatiile zygapofizare si Tipul C cuprinde leziuni ale ambelor coloane
canalul vertebral. Indicatia pentru investigatia CT
de rezistenta, produse prin mechanism combinat
este reprezentata de: leziunile coloanei posterioare si
dar obligatoriu insotite de rotatie:
deficitul neurologic Tara leziuni osoase decelabile pe
• flexie cu rotatie - C 1,
radiografia standard.
• extensie cu rotatie - C2
RMN-ul permite vizualizarea edemului, hemato-
• flexie sau extensie cu translare rotatie - C3.
mului sau a chisturilor intramedulare ~i permite
Sunt leziuni instabile.
emiterea unui prognostic realist fa!i'i de recuperarea
Principala critica adusa acestei clasificari este
leziunilor medulare.
legata de faptul ca tipul A3 cuprinde diferite grade
La ora actual a cea mai utilizata clasificare in
de cominutie si in functie de gradul de cominutie
traumatologia spinal a, toraco-Iombara este cea
se aleg tratamente diferite; din acest motiv in tipul
conceputa de Mager! care in 1994 a luat ~i
A3 se foloseste clasificarea McCormack care are
denumirea de clasificarea AO, bazata pe notiunea
la baza examenul CT ~i in functie de numarul de
celor doua coloane de rezistenta la nivelul
fragmente fracturate din corpul vertebral se acorda
coloanei vertebrale. Avantajul principal al acestei
un numar de puncte - dad pacientul intruneste
clasificari este faptul ca permite 0 apreciere
peste 7 puncte se recomanda reconstructia
corecta a severitatii leziunii si a terapiei
coloanei anterioare.
corespunzatoare,

c~
.,-.~. s
\_ .... __ I
.
.r'. ~
(' ->

\~

Figura 3.22. Fracturi tipul A Mager].

294
 /

Figura 3.23. Tipuri B de fracturi Mager!.

TRATAMENT

Este indicat tratamentul conservator in

fracturile Al si po sibil A2, A3 si B2. Pentru
fracturile B 1, B3 ~i C este indicat de la inceput
tratamentul chirurgical. In tipurile AI, A2 fara
Figura 3.24. Metoda lui Bohler.
dislocare si A3 cu reducerea inaltimii corpului
vertebral de eel mult 1/3 din inaltime se Tehnica chirurgicala folosita depinde de tipul
recomanda repaus la pat, antialgice, fizioterapie leziunii: in fracturile B si C se va folosi un abord
pentru musculatura membrelor si cea abdominala posterior pe care se va face decompresie si
si mobilizare rapida dupa ameliorarea durerii. stabilizare posterioara cu instrumentatie
In tipul A3 se recomanda reducere prin segmentara; in fracturile de tip A este totusi dificil
hiperextensie si imobilizare in corset cu 3 puncte de excJus 0 eventuala leziune de elemente
de sprijin pentru 3 luni (metoda Bohler) (figura posterioare si se va practica refacerea corpului
3.24). Reducerea se va face sub anestezie vertebral cu sau rara implant metalic si stabilizare
generala; corsetul va avea puncte de sprijin la posterioara cu instrumentatie segmentara (figu-
nivelul stemului, simfizei pubiene ~i vertebral; ra 3.25); structura corpului vertebral poate fi
acest tratament este indicat mai ales pentru refacuta si prin abord posterior cu grefa osoasa
fracturile A3 cu localizare T9- L3; pe toata introdusa transpedicular-dupa tehnica lui Daniaux.
perioada imobilizarii se recomanda fizioterapie si Complicatiile cele mai frecvente sunt hemo-
gimnastica respiratorie. Principala complicatie a ragiile masive in momentul decompresiei,
acestui tip de tratament este ileusul paralitic prin
pozitionarile gresite ale suruburilor transpediculare
5-24% din cazuri (spre lateral - montajul va fi
compresia duodenului sau arterei mezenterice
instabil, spre medial - leziuni ale continutului
superioare; se practica pozitionarea pacientului in
canalului medular, spre caudal - leziuni radicu-
decubit lateral stang si insertia de SNG; daca
lare), efractii durale - necesita sutura ~i
ileusul nu se remite dupa aceste manevre este
antibioterapie, infectii.
necesara indepartarea corsetului.
Este important ca mobilizarea pacientilor sa
Tratamentul chirurgical are ca scopuri:
inceapa din a doua zi postoperator, sa se practice
decompresia medulara, reducerea fracturii, stabi- profilaxia complicatiilor trombembolice si a
lizarea ei si obtinerea fuziunii in zona afectata. infectiilor urinare.
In cazul in care exists afectare medulara se va Pentru pacientii cu deficit neurologic restant
administra 30 mg/kgc metilprednisolon in bolus si mobilizarea pas iva va incepe tot in a doua zi
apoi 5 mg/kgc In urmatoarele 23 ore de la postoperator pentru a preveni spasticitatea [1, 7, 8,
traumatism, ca ~iprotocol de trauma. 10,11,13].

295
 , .

Iii
I
, ,

i
I

Figura 3.25. Exemplu de tratament chirurgical.

i'!
BIBLIOGRAFIE 7. Magerl F., Seemann P.S., Stable Posterior Fusion of the
Atlas and Axis by Transarticular Screw Fixation.
8. McAfee P.C., Weiland D.1., Carlow J.1., Surviverships
1. Chapman M.W., Szabo M.R., Marder R., Vince Kelly, Analysis of Pedicle Spinal Instrumentation.
Mann A.R., Lane I.M., McLain R.F., Rab G., Chapman' 9. Bohlmann H.H., Treatment of Fractures and Dislocations
Orthopaedic Surgery, 3'd edition. oftheTthoracic and Lumbar Spine.
2. Gallie W., Fractures and Dislocations of the Cervical 10. Grob D., Dvorak 1., Panjabi M.M. et al., The Role of
Spine. Plate and Screw Fixation in Occipito- Cervical Fusion in
3. Levine A.M., Edwards C.C., Fractures of the Atlas. Rheumatoid Arthritis.
4. Aebi M., Etter C., Cosica M., Fractures of the Dens: 11. Grob D., Dvorak 1., Panjabi M.M. et al., Posterior
Treatment with Anterior Screw Fixation. Occipitocervical Fusion-Preliminary Report of a
5. Anderson L.D., D' Alonzo R.T., Fractures of the NewTechnique.
Odontoid Process of the Axis. 12. Traynelis V.C., Marano G.D., Dunker R.O. et aI.,
6. Denis F., Armstrong G.W.D., Searls K., Matta L., Acute Traumatic Atlanto-Occipital Dislocation.
Thoracolumbar Burst Fractures in the Absense of the 13. Weinstein J.N., Collalto P., Lehmann T.R.,
Neurological Deficit-a Comparison Betweenn Operative Thoracolumbar Burst Fractures Treated Conservatively:
and Non-Operative Treatment. A Long-Term Follow-Up.

296