c



 c
 Cadru nosologic
‡ : este o stare patologica grava, rezultata din
actiunea unor agenti vulneranti asupra mai mutor regiuni
ale organismului si care produc 2 sau mai multe leziuni
traumatice, din care cel putin una poate avea risc vital.

‡ Entitate lezionala complexa evolutiva ce influenteaza

prognosticul vital prin perturbari majore ale funcţiilor
respiratorie şi/sau circulatorie

‡ principala cauză de deces la populaţia sub 40 ani

‡ 20-25% din totalul traumelor

Terminologie : £

 


 Clasificarea etiologică a
politraumatismelor
‡ Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)
‡ Accidente de muncă
‡ Heteroagresiuni
‡ Accidente casnice
‡ Accidente recreaţionale sau de sport
‡ Traume de război
‡ Catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de
teren)
 Viziopatologie

cascade de modificări neuroendocrine, metabolice,

imunologice, ale coagulării, care duc la instalarea
şocului posttraumatic sau pot culmina chiar cu
sindromul de insuficienţă pluriviscerală (MSOV)

‡ h   - cel mai frecvent întâlnit

‡ şocul cardiogen (leziuni miocardice, teren cardiac
preexistent)
‡ şocul neurogen (în leziuni medulare)
 Evaluarea şi îngrijirea
politraumatizatului
‡ evaluarea funcţională şi tratarea imediată a insuficienţelor
vitale (respiratorie/circulatorie)
‡ diagnosticul anatomoclinic al leziunilor traumatice şi al
statusului biologic preexistent
‡ ierarhizarea tratamentului leziunilor

V V!

 Vaza prespitalicească
( "
#prevenirea apariţiei de noi victime (semnalizarea locului accidentului, echipe speciale -
SMURD)

$identificarea altor victime

%evaluarea căilor aeriene, nivelului conştienţei şi controlul coloanei cervicale înainte, în

timpul şi după descarcerare
Manevre terapeutice pentru căile aeriene:
ƕ ridicarea şi proiectarea anterioară a mandibulei
ƕ se curăţă căile aeriene de secreţii, sânge, corpi străini
ƕ se ventilează pacientul pe mască
ƕ intubaţie oro- sau nazotraheală (apnee, hipoxie, şoc sau comă)
ƕ manevre speciale (cricotiroidotomie sau traheostomie)

&evaluarea respiraţiei şi circulaţiei ĺ !'()
*)
+
 c,

!

.

) $-



0
c

$-
%/

'1!1


Trusă de defibrilare automată
portabilă
 (ngrijirea secundară
‡ în ambulanţă pentru pacienţii critici
‡ la locul accidentului pentru ceilalţi

Constă în:
‡ verificarea semnelor vitale
‡ obţinerea istoricului accidentului
‡ examen fizic complet al bolnavului
‡ scurt examen neurologic
‡ bandajarea şi imobilizarea fracturilor
‡ se continuă monitorizarea, reevaluarea şi reechilibrarea
pacientului
 VAZA SPITALICEASCĂ

. c

2  3

c
‡ echipe multidisciplinare
‡ algoritmi de îngrijire şi resuscitare
‡ supoziţia de cea mai severă leziune
‡ tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic
‡ examinare sistematică după stabilizarea pacientului
‡ reexaminare frecventă
‡ investigarea paraclinică şi monitorizarea pacientului
UPU CONSTANŢA
 (ngrijirea primară
‡  0  (Advanced Life Support
- ALS) constituie ABCDE-ul îngrijirii în traume şi
care cuprinde următoarele secvenţe:
(45+
)() +

(
+
( '5+
( 6+
 c

 !

0


!

c%/8$
Până la ataşarea monitorului/defibrilatorului

!

'
.7!'
!

V'-

1 şoc electric
150-360 J bifazic
(n timpul RCP:
-Corectează cauzele reversibile
-Verifică poziţia electrozilor

c%/8$ -Verifică calea I.V. şi oxigenul 
c%/8$
$ -Adrenalină la fiecare 3-5 min $
-Amiodaronă, atropină, magneziu
-Compresii neîntrerupte atunci
când calea aeriană este asigurată
 A - airway
‡ menţinerea permeabilităţii căilor aeriene concomitent cu
controlul coloanei cervicale
Elementele clinice importante : anxietate, stridor, Äsetea de
aer´, deviaţia traheei, folosirea muşchilor respiratori
accesori, retracţia sternului şi a regiunii supraclaviculare,
cianoză

Măsuri:
‡ ridicarea şi proiecţia anterioară a mandibulei, intubaţie
orofaringiană cu pipă Guedl
‡ extragerea corpilor străini, a sângelui/secreţiilor
‡ intubaţie orotraheală, nazotraheală
 B - breathing
mvaluarea respiraţiei şi ventilaţiei se face prin:
‡ expunerea toracelui
‡ observarea ratei şi profunzimii respiraţiilor
‡ inspectarea şi palparea toracelui (traumatopnee, volet costal, plăgi
penetrante, emfizem subcutanat)
‡ auscultaţie (murmur vezicular diminuat sau abolit în revărsate pleurale)

Măsuri:
ƒ oxigenoterapie
ƒ rezolvarea revărsatelor pleurale
ƒ Äsigilarea´ unui pneumotorax deschis
 C- circulation
mvaluarea circulaţiei şi controlul hemoragiilor
‡ Evaluarea circulaţiei se face prin coroborarea următoarelor date clinice: puls, presiune
arterială, culoarea tegumentelor, reumplerea capilară, detectarea hemoragiilor
exsanguinante.
‡ Instabilitatea hemodinamică se traduce prin TA<10mmHg, puls>120/min.

Principalele cauze de hipotensiune-şoc sunt:

-hipovolemia, având sursă de sângerare: toracică, intraperitoneală, fracturi ale extremităţilor,
externă
-şocul mediastinal
-ischemia miocardică acută
-hipotermia
-leziuni cerebro-medulare

‡ Terapia hipovolemiei în departamentul de urgenţă include pornirea a cel puţin două linii
intravenoase, perfuzii/transfuzii, controlul sângerării prin compresiune directă, transport
rapid în sala de operaţii


‡ Soluţii cristaloide: Glucoză, Ringer, Ringer-lactat

‡ Soluţii coloide ± plasma expanders: Gelofusine,

Voluven, Dextran

‡ Transfuzii de sânge integral şi produse de sânge:

plasmă, MER, MT

‡ Medicaţie vasopresoare şi inotrop pozitivă

 D - disability
mvaluarea statusului neurologic
se bazează pe scorul Glasgow spontan
la comandă vocală
4
3
!
la stimul dureros 2
Ñ





 deloc 1

orientat 5
c"#9 r pacient conştient confuz 4
' cuvinte neadecvate 3
Punctaj 13-14 r răspunsuri discret întârziate sunete 2
nimic 1
Punctaj 9-12 r tulburări de conştienţă
(somnolenţă, confuzie, obnubilare)
execută comenzi 6
Punctaj 8 r comă superficială grd. I localizează durerea 5
retrage la durere 4
Punctaj 6-7 r comă grd. II 
flexie la durere 3
extensie la durere 2
Punctaj 4-5 r comă grd. III nimic 1
c"% r comă profundă
 E - exposure
mxaminarea completă a pacientului:
± se constată leziunile cranio-cerebrale
± se reexaminează toracele
± se examinează abdomenul
± se completează evaluarea neurologică cu examenul
coloanei vertebrale şi a nervilor periferici
± se diagnostichează eventualele fracturi
± se examinează leziunile de ţesut moale
 )-8
 rapid
 exact
 fără riscuri suplimentare pentru pacient

ontinuă susţ

ontinuă susţinerea funcţ
funcţiilor vitale

t mai multe investigaţ
investigaţii în camera de resuscitare
Ora de aur - £ !:

Corectarea parametrilor fiziologici să se

facă într-un timp cât mai scurt ( 1h):
 oxigenare, presiuni de perfuzie, combaterea
edemului cerebral, corectarea hipovolemiei
 (ngrijirea secundară
‡ examene paraclinice şi imagistice
‡ se montează sondă urinară
‡ sondă de aspiraţie nazogastrică (în
traumatismele abdominale)
‡ se reduc fracturile, se pun atele
‡ se administrează antibiotice, antialgice şi
ATPA
‡ se cer consulturile de specialitate
 (ngrijirea terţiară (definitivă)
Implică din nou reevaluare urmată de tratament de specialitate al leziunilor

Ê   Ê

Cheia acestei etape o constituie prevenirea instalării MSOV prin:

ƒ recunoaşterea promptă a leziunilor

ƒ rezolvarea fracturilor şi plăgilor în primele 24 de ore
ƒ reechilibrare hemodinamică
ƒ antibioterapie profilactică
ƒ calitatea tratamentului chirurgical
ƒ suport ventilator
ƒ mobilizarea pacientului
ƒ instituirea cât mai rapid a nutriţiei enterale
 Explorarea paraclinică a
politraumatizatului
‡ Analize de laborator: grup sanguin, HLG, alcoolemie, electroliţi, uree, creatinină,
glicemie, EAB, gaze sanguine, teste toxicologice

‡ Echografia abdominală este un examen fiabil şi uşor de efectuat putând decela leziuni
ale organelor parenchimatoase şi prezenţa de lichid în cavitatea peritoneală

‡ c V (V (V!

!   5  + ; <  !
1   6  !   ! - ! '


‡ Tomografia computerizată - la pacientul stabil hemodinamic

Total body CT - scan: cap, coloana cervicală, torace, abdomen
‡ Examenul radiologic oferă informaţii în legătură cu leziunile osoase
± în traumatismele toracice este metoda de elecţie pentru evidenţierea fracturilor costale şi a
revărsatelor pleurale
± în traumatismele craniocerebrale radiografia craniană şi de coloană cervicală poate evidenţia
traiectele de fractură
 Scoruri traumatice
Anatomice - AIS, ISS
‡ Abbreviated injury scale (AIS)
‡ Injury severity score (ISS)

Viziologice - RTS, APACHE

‡ Revised Trauma Score (RTS)
‡ Glascow coma score (GCS)
‡ Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-
(APACHE)
Combinate
‡ Trauma and Injury Severity Score - (TRISS)
 Revised Trauma Score (RTS)

   0
 !
13-15 89 10-29 4
9-12 76-89 9 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 2
3 0 0 1

‰aloarea codificată 4 reprezintă normalul. Orice valoare sub 4

indică necesitatea îngrijirii într-un centru specializat de traume.
 £ :

=8
‡ Obstrucţie aeriană
‡ Pneumotoraxul sufocant
‡ Tamponada cardică
‡ Pneumotoraxul cu supapă
‡ Hemotoraxul masiv
‡ Voletul costal

=8
‡ Ruptura de aortă toracică
‡ Ruptura de trahee sau bronhii
‡ Contuzia miocardică
‡ Ruptura de diafragm
‡ Plaga de esofag
‡ Contuzia pulmonară
 Prognostic
‡ Prima îngrijire acordată (la locul accidentului şi în drumul
spre spital)

‡ Durata transportului

‡ Vactori ce ţin de organismul gazdă (vârstă, comorbidităţi)

‡ Severitatea leziunilor

‡ Calitatea îngrijirii definitive

 Letalitate

 c!


50% Primele 30 min. Leziuni complexe, fatale

30% Primele 4 ore Tulburări hemodinamice

Politraumatizat precoce majore, insuficienţă
respiratorie
20% Perioada MSOV, sepsis, embolie
politraumatizatului tardiv pulmonară


) .


 c
‡ Etiologie: accidente de circulaţie, de muncă,
casnice, sportive, agresiuni, calamităţi

‡ unice, interesând doar abdomenul

‡ în contextul politraumatismelor
 Clasificare

  Ñ   , când tegumentul
este intact
contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal
 contuzii cu leziuni viscerale

 
  Ñ   , când tegumentul

prezintă soluţii de continuitate
 penetrante, în care peritoneul comunică cu exteriorul (cu sau
fără leziuni viscerale)
 nepenetrante, care nu interesează peritoneul
 ! !   '!
8

‡ Strivirea (pancreasul de coloana vertebrală, rinichiul de coaste)

‡ Mecanism direct (lezarea directă a splinei sau ficatului)

‡ Mecanism indirect (smulgerea pediculilor vasculari sau dezinserţia

mezourilor prin contralovitură în cursul căderilor de la înălţime sau
prin decelerare în accidentele de circulaţie)

‡ Explozia (pentru organele cavitare când sunt pline de conţinut)

De cele mai multe ori mecanismele sunt intricate determinând
asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicaţii majore

 h

 

 

 
   intraperitoneală sau retroperitoneală.
± Apare în cazul lezării organelor parenchimatoase, leziunilor vasculare sau
prin deşirare de mezouri.
± Semnele clinice se manifestă prin tendinţa la colaps, sete, tegumente şi
mucoase palide, oligoanurie, abdomen destins cu matitate declivă,
deplasabilă, Douglas sensibil, modificări ale pulsului şi tensiunii.

‘ 



se manifestă clinic prin semnele clasice de
iritaţie ± apărare sau contractură musculară ± însoţite radiologic de
apariţia pneumoperitoneului ca semn al perforaţiei de organ cavitar.

l indromul mixt
 m 


 


‡ mijloc fundamental în stabilirea diagnosticului de traumă
abdominală

‡ orientează ulterior gestul terapeutic

‡ esenţial în traumatologia abdominală este stabilirea

momentului şi deciziei operatorii, aşa numita Äoră
chirurgicală´

‡ examenul fizic trebuie să fie  , rapid, complet şi

precis
 
‡ timpul scurs de la accident
‡ natura şi particularităţile fizice ale agentului traumatic şi
condiţiile în care a acţionat
‡ poziţia corpului în timpul impactului
‡ starea de plenitudine a organelor cavitare (dacă a mâncat
recent)
‡ afecţiuni abdominale preexistente accidentului (ciroză,
splenomegalie, sarcină, intervenţii chirurgicale în
antecedente)

‡ 1  h - ! '!

 Inspecţia
‡ echimoze, escoriaţii, plăgi abdominale, puncte de intrare sau de ieşire a
proiectilelor

‡ marca centurii de siguranţă (ac. de circulaţie) ± semn de decelerare gravă

‡ hernii, evisceraţii posttraumatice

‡ deformări ale toracelui, bazinului, coloanei

‡ mişcările respiratorii ale abdomenului (pot fi normale, diminuate sau abolite)

‡ asimetrii ale abdomenului

 Palpare
‡ prezenţa unei bombări circumscrise a tegumentelor cu
fluctuenţă, semnificând o colecţie hematică
supraaponevrotică (revărsatul Morel-Lavalle)

‡ durere abdominală

‡ apărarea şi contractura musculară, ce indică sindromul de

iritaţie peritoneală

‡ Contractura abdominală poate lipsi în şoc sever, la cei cu

comă posttraumatică, etilism acut, vârstnici
‡ c- poate decela dispariţia matităţii hepatice
în pneumoperitoneu important sau matitate
deplasabilă pe flancuri, ce presupune existenţa
unui revărsat peritoneal

‡ - constată prezenţa sau absenţa

peristaltismului

‡ h  h>   este obligatoriu !

 Examenele de laborator
‡ dinamica 1  ' şi leucocitozei de
redistribuţie are semnificaţie în leziunile parenchimatoase
(hematocritul scade iar leucocitele cresc progresiv)

‡ determinarea grupei sanguine şi Rh-ului

‡ testele de citoliză hepatică (TGO, TGP, LDH) trădează

distrucţii parenchimatoase, fără a aduce informaţii asupra
organului lezat

‡ amilazemia şi amilazuria
 Echografia abdominală
‡ examenul de rutină şi de primă intenţie în
evaluarea pacientului traumatizat abdominal

‡ caracter noninvaziv şi uşor accesibil

‡ detectarea hemoperitoneului, a colecţiilor

intraperitoneale şi a leziunilor de organe
parenchimatoase
 Examenul radiologic
‡ se execută selectiv, în funcţie de starea
pacientului

‡ ! '! :

‡ pneumoperitoneu
‡ nivele hidroaerice
‡ leziuni asociate (coloană, bazin, torace)
 puncţia abdominală este utilă la pacientul la care examenul clinic nu
evidenţiază semne certe de leziune viscerală

 lavajul peritoneal diagnostic - un criteriu pentru efectuarea

laparotomiei exploratorii

 computer tomografia - la pacienţii stabili hemodinamic

± decelează eventualele leziuni asociate cranio-cerebrale, toraco-pulmonare
± superioară echografiei în cuantificarea leziunilor organelor
parenchimatoase, având rol predictiv pentru tratamentul nonchirurgical

 laparoscopia diagnostică

 laparotomia diagnostică


   




Măsuri de urgenţă:
ƒ restabilirea funcţiei respiratorii şi circulatorii
ƒ combaterea şocului hipovolemic
ƒ controlul hemoragiilor externe
ƒ aspiraţie nazo-gastrică
ƒ sondaj vezical
ƒ antibioterapie profilactică cu spectru larg
ƒ imunizare antitetanică
ƒ evitarea folosirii narcoticelor până la elucidarea
diagnosticului
 Managementul traumatizatului
abdominal
‡ Pacientul cu instabilitate hemodinamică şi semne
peritoneale clare merge direct în sala de operaţie

‡ Pacientul intubat sau inconştient cu instabilitate

hemodinamică:
» Echografie la pat
» Lavaj peritoneal
» Puncţie abdominală

‡ La pacienţii stabili hemodinamic:

± Echografie abdominală
± Examen radiologic
± CT
 Indicaţiile laparoscopiei diagnostice

   !  !  1    < -7"
1   h
7

‡Pacient cu contuzie sau plagă abdominală cu examen fizic echivoc, în ciuda unor investigaţii imagistice iniţial
negative

‡Plăgile penetrante produse prin înjunghiere

‡Plăgile produse prin armă de foc cu traiectorie intraperitoneală necunoscută

‡Diagnosticul leziunilor diafragmatice în cazul traumatismelor penetrante în zona toraco-abdominală

‡Pacienţi în comă

‡Pacienţi cu fracturi severe de bazin

?!!

 Indicaţiile laparotomiei de urgenţă
‡ Instabilitate hemodinamică

‡ Semne de peritonită

‡ Pneumoperitoneu

‡ Diagnosticare CT sau echografică a unor leziuni

traumatice de splină, ficat, rinichi sau tract
gastrointestinal
 ' 8

‡ hemostaza vaselor deschise sau deşirate şi tratarea

leziunilor parenchimatoase care sângerează

‡ tratamentul peritonitei (închiderea eventualelor perforaţii

de organe cavitare)

‡ exereza parţială sau în totalitate a organelor cu leziuni

ireversibile

‡ toaleta peritoneală
Traumatismele splinei

ë
 
  
 
    



 
  
 


ë            

 








lasificarea AAST a injuriei splenice
Ñ merican ssociation for the urgery of Trauma)



_
  
 

   
     
 
_
 
 


 




   


  




_
  
  

 
 
_
_
 

  

    
  
_
 

 
 
 


 

_! 
" 










_
  
  

 

 
_
  
 
 
  
 #    

_
 

  #  $  

_
 

 #! $
" 
 








_
 

 
 

  
_
 




" 




 





  "

%#  
 





_ 
  

 "    
_
 
  
  "
$
 
 

c


   
 
   
 

c


   
 
   
 

Atitudine terapeutică

Management nonchirurgical
ë    

ë 


  


Tratament chirurgical
 În caz de eşec al tratamentului nonchirurgical
 Dictat de instabilitatea hemodinamică TAs<90mmHg,
AV>120/min

ë  

  


  

 
 
 
   
 
 è  

      è
     

  

 ! "
 
 
     






ë   
 
# 
 Traumatismele hepatice

‡ Vicatul - organ mare, parenchimatos ĺ este lezat

uşor
 Gradul leziunilor

2.
I - Hematom subcapsular <10% din suprafaţă;
- Plagă <1 cm profunzime.
II - Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos <10 cm
diametru;
- Plagă 1-3 cm profunzime şi <10 cm lungime.
III - Subcapsular, >50% din suprafaţă sau în creştere; hematom subcapsular sau
intraparenchimatos rupt. hematom intraparenchimatos >10 cm;
- Plagă >3 cm profunzime.
IV - Plagă: ruptură a parenchimului implicând 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3
segmente Couinaud într-un singur lob.
V - Plagă: ruptură a parenchimului implicând >75% dintr-un lob sau >3 segmente
Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, venă cavă retrohepatică/v.v. majore
centrohepatice.
VI - Vascular: avulsie hepatică.
ÿematom subcapsular hepatic

Ruptură a parenchimului hepatic

 

‡ Tratament conservator:
‡ Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III)
‡ Monitorizare CT

‡ Hepatorafie

‡ Plombaj cu epiploon

‡ Hepatectomii tipice sau atipice

‡ Suturi vasculare

‡ Suturi ale căilor biliare

Plagă penetrantă cu evisceraţie de intestin subţire