 Consecinta a devierii fata de axa de pozitionare si in raport cu restul structurilor

anatomice in timpul rotatiei si translatiei (patellar malaignement ).

 Sindromul dureros anterior al genunchiului in special la adulti.
 Mecanimul declansator ( trigger ) –leziune traumatica.
 Asocierea este data de iritatia sau inflamatia terminatiilor nervoase din
vecinatatea retinaculului congestia venoasa patella bipartita, maladia Osgood
Schlatter sau tendinita patelara.
 Mai se poate asocia leziunilor degenerative- artritei sindromului de plica,
tumorilor sau proceselor pseudotumorale, infectii, bursite, inflamatiei tesutului
adipos subpatelar, ostocondritei disecante, distrofiei reflexe simpatomimetice
si fracturilor de stress.

 Andrish J (2007) Surgical options for patellar stabilization in

 the skeletally immature patient. Sports Med Arthrosc
 15(2):82–88
 Instabilitatea patelara se caracterizeaza prin alunecare, subluxatie sau
dislocare patelara.
 Afectiunea are substrat mecanic legat de o anumita leziune mecanica
dezvoltata ca o consecinta a pozitiei anormale a rotulei- patella alta sau
paltella baja, alterare a morfologiei trohleare – dimensiuni sau forma,
modificari musculare, laxitate ligamentara sau dezorganizarea a
aliniamentului intregului membru inferior.
 Instabilitatea patelara poate fi conscinta a unui eveniment acut sau cronic
cu un episod sau mai multe cu aspect recurent .
 In functie de directie pot fi laterale, mediale sau superioare si inferioare.

 Rang M, Pring M, Wenger D (2006) Rang´s children fractures.

 Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, PA
 35. Staheli LT (2012)
 Contactul dintre patela si femur – trohlee variaza in timpul flexiei-
extensiei .Cand genunchiul este in extensie completa sau minima flexie
gradul de contact dintre structuri trebuie sa fie virtual nul . Incepand de la un
grad de contact de 10 pana la 90 de grade aceste suprafete vin in contact-
punctul de contact variaza din distalitate catre polul proximal patelar.
Continuand flexia intre 90 si 120 de grade contactul este central patelar.

 Peste 120 de grade nu exista contact intre patela si condilul femural cu

exceptia unei regiuni a fatetei patelare mediale care ca si varianta anatomica
exista doar in 80 la suta dintre pacienti si poate fi sau nu acoperita de cartilaj .

 Demirag B, Ozturk C, Yazici Z, Sarisozen B (2011) The

 pathophysiology of Osgood-Schlatter disease: a magnetic
 resonance investigation. J Pediatr Orthop B. 13(6):379–382
Lateral Lateral

0 120

30º 90

60º 60

90º 30

120º
 Fortele exercitate asupra suprafetelor articulare se
distribuie inegal in timpul ciclului flexie si extensie .
Intensitatea fortei creste atunci cand apare flexia intre 0 si
90 de grade dar intre 90 si 120 nu se mai schimba. Exista
uneori o neconcordanata intre structura si grosimea
cartilajului patelar si trohlear si cea a osului subcodral.
 Structurile stabilizatoare ale patelei sunt tendoanele patelar
si cvadrcicipital retinaclulul patelar medial si lateral si
muschilul vast si oblic . Distributia intensitatii fortelor in
aceste structuri este diferita iar vectorul rezultant din
compunere are un ciclu care poate fi perturbat de aberatii
ale fibrelor musculare din compunere.
 Retinaculul medial si lateral sunt structuri intarite de ligamente – cate
trei de fiecare parte a rotulei patelo-femurale, patelo- meniscale si patelo-
tibiale. Dintre acestea cel mai important este cel patelofemural medial
care se insera de pe tuberculul adductor al femurului si este cel care
stabilizeaza miscarea laterala a patelei .
 Retinaculul medial si lateral sunt intarite de ligamente – cate trei de
fiecare parte a rotulei patelo-femurale, patelo- meniscale si patelo-tibiale.
Dintre acestea cel mai important este cel patelofemural medial care se
insera de pe tuberculul adductor al femurului si este cel care stabilizeaza
miscarea laterala a patelei .

 Australian Orthopaedic Association (2008) Hip and knee

 Arthroplasty annual report. Australian Orthopaedic
 Inspectia
• Aliniamentul extremitatilor inferioare
 Varus, valgus, recurvatum
• Pozitia si miscarile patelei.
• Inspectie pentru asimetrii
 Tumefactii, torsiune, incapacitatea exxtensiei genunchiului
 Atrofie
 Unghiul Quadriceps
( Unghiul Q)
=
Unghiul dintre Spina
Iliaca antero-
superioara si centrul
rotulei si tuberculul
tibial.

M 10°
NORMAL
F 15 °
 Unghiul
Quadriceps
(Unghiul Q)

=
influentat de
forte de
torsiune si
rotatie.
• Flexie: 130°/135°
• Extensie: 0° pana -10°
• Rotatie int: 10°
• Rotatie ext: 10°
L CMStabilitate
Valgus stress Medial

LCL Stabilitate
Varus sau Stress
Lateral
Testul LIA

90° Flexie

La 20-30 ° Flexie
Acuratete mai mare
 Alunecare patelara
nl – 50%

Inclinarea patelara
nl 15°
Consideratii anatomice- metode de masurare a deplasarii laterale meniscale si unghiului patelar. Conform
Merchant si echipei - radiografie axiala –linie r intre marginea mediana si profunzimea trohleara – linia
trebuie sa cada medial sau lateral de linia O bisectoarea unghiurilor 1-2-3. In acest caz – aspect normal.
Laurin si echipa sugereaza alte masuratori- primele doua cazuri – normale.

(From Laurin CA, Levesque HP, Dussault R, et al: The abnormal lateral patellofemoral angle: a
diagnostic roentgenographic sign of recurrent patellar subluxation. J Bone Joint Surg Am 60:55, 1978.)
Consideratii asupra anatomiei Insall-
Salvati si consecinte asupra
instabilitatii patelare.
Raportul dintre lungimea tendonului
patelar si diametrul maxim al rotulei
in sens cranio-caudal- diagnosticul de
patela alta.
Instabilitate si dezorganizare a
raporturilor articulare . CT axial cu
genunchii flectati cu 20 de grade – se
evidentiaza subluxatie laterala a
ambelor rotule.
 Aceasta retea de muschi tendoane si
ligamente functioneaza ca stbilizator
statici si dinamici ai genunchiului.

Sectiune axiala PD FS FSE – structurile stabilizatoare ale genunchiului.

Albastru stabilizator postero-lateral – ligamentul arcuat Portocaliu –
stabilizator antero-lateral capsula articulara si banda ilio-tibiala Verde –
stabilizatori mediali – ligament colateral medial si tendonul Pes anserinus
Rosu anterior- tendon patelar si retinaculul patelar Galben- ligamentele
incrucisate.
Lateral superficial banda iliotibiala si m vast lateral – profund
de banda transversa de pe banda iliotibiala pana la rotula, banda
patelotibiala si cea epicondilopatelara .
Medial – superficial fibre de colagen vertical de epicondil
femural pana la tibie – portiunea posterioara amestecata cu fibre
unite pe capsula articulara posteromediala si fibre din tendon
semimembranos – formeaza lig oblic posterior.
-profund lig patelofemural de pe tuberculul aductor al
condilului medial si se amesteca printre fibrele superficiale si lig
patelomeniscale cu traiect oblic de pe menisc medial si lig
coronal menisco-tibial si lig patelo tibial

 Complexul ligamentar arcuat – format din
ligamentul colateral lateral, tendonul biceps
femural, tendonul si muschiul popliteu, oblic
popliteu, ligament arcuat, ligamentele
menisco-popliteu si tibio-poplliteu si capul
lateral al muschiului gastrocnemian.
 .
Configuratia anatomica si relatiile congruente
ale rotulei cu zona intertrohleara constituie
baza functionarii biomecanice a articulatiei
patelo-femurale. Distributia anormala a
presiunii si a stressului regiunii anterioare
produc leziuni patelare si de cartilaj care
conduc la aparitia gonartrozei.
 Rotula si trohleea
Ax mecanic

Ax diafizar Ax trohlear

Congruenta femuro-patelaraUnghiul Q
unghiul format- axa quadricepsului -axa Baioneta sistemului extenso

tendonuluirotulian
 Distanta TT-TG este mare- fortele de lateralizare asupra rotulei in raport cu
trohleea sunt
mai mari. Masuratori pre-operatorii – CT unghi de 30 de grade in flexie sau in
extensie care reduce
la minim rotatia tibiei pe femur.

TT-TG permite aprecierea valgusului

aparatului extensor al genunchiului =
pozitia cel mai putin externa a TT- intre
axa cvadricepsului si TG.
 In regiunile celor mai mari diametre A-P ale condililor femurali
SA( sulcus angle)- linia unghiului si SD sulcus depth- profunzimea
. SA se formeaza prin intersectia liniilor ce unesc marginile osoase
subcondrale mediala si laterala ale fatetelor trohleare cu apexul
trohlear. SD este definita ca distanta maxima perpendiculara in
mm de la apexul trohlear de la linia A D si E pana la nivelul
diametrului maxim transversal patelar. LPD deplasarea laterala
patelara in mm intre doua linii una de la punctul cel mai medial al
patelei – linia D iar cealalta de la punctul cel mai medial pana la
trohleea femurala linia E trasata perpendicular pe linia A . Valori
pozitive daca linia D este lateral de E. LPFA se determina prin
intersectia dintre linia A si o linie imaginara intre apex si o linie
imaginara subcondrala a cortexului patelar. LPFA are valori
pozitive daca unghiul este deschis lateral.
Procentul de dechidere
laterala a rotulei fata de o
linie perpendiculara pe
condilul posterior AB si
care trece prin cea mai
profunde portiune a
trohleei- BISECT OFSET.
 Patella tilt Bisect Ofset
 Normal values < 15 ° <65%
 Insall-Salvati Index Caton-Deschamps
Index
 Normal values 0.8-1.2 0.6-1.3
 A. B. C in regiunile celor mai mari diametre A-P ale condililor
femurali SA( sulcus angle)- linia unghiului si SD sulcus depth-
profunzimea . SA se formeaza prin intersectia liniilor ce unesc
marginile osoase subcondrale mediala si laterala ale fatetelor trohleare
cu apexul trohlear. SD este definita ca distanta maxima
perpendiculara in mm de la apexul trohlear de la linia A D si E pana la
nivelul diametrului maxim transversal patelar. LPD deplasarea
laterala patelara in mm intre doua linii una de la punctul cel mai
medial al patelei – linia D iar cealalta de la punctul cel mai medial
pana la trohleea femurala linia E trasata perpendicular pe linia A .
Valori pozitive daca linia D este lateral de E. LPFA se determina prin
intersectia dintre linia A si o linie imaginara intre apex si o linie
imaginara subcondrala a cortexului patelar. LPFA are valori pozitive
daca unghiul este deschis lateral. La nivel distal patelar se traseaza
linia TA –TG distante masurate perpendicular pe linile C si F .
 Leziune partiala a
tendonului patelar
in portiunea mediala.
Fibre reziduale ale
tendonului patelar-
sageata lunga.
 The International Cartilage Repair Society (ICRS) classification defines five
grades:
 Grad 0: Normal. Aspect omogen al intensitatii semnalului fara
neregularitati.
 Grade1: Aproape normal. Leziuni superficiale sau fisuri superficiale
 Grade II: Anormal. Leziunea se extendine <50% din inaltimea cartilajului
 Grade III: Sever anormal. Defectul cartilajului se extinde >50%din
grosimea cartilajului dar nu afecteaza osul subcondral.
 Grade IV: Sever anormal. Defectele includ platoul subcondral si osul
adiacent.
 Sunt valabile procedee chirurgicale-
autotransplant de maduva sau de condrocite
-autologous chondrocyte transplantation
(ACT), matrixassisted. Avantajul principal al
tehncilor de stimulare este abordul minim
invaziv Osteochondral autografting
(mosaicplasty) afecteaza osul subcondral si
se evidentiaza tesut fibros intre structura
hialina care produce tesut mixt de reparatie.
 Cele trei plici ale
genunchiului1.plica
superioara- suprapatelara
2.interna mediopatelara
3. ligament adipos 4. plica
inferioara – infrapatelara 5.
pachet adipos subrotulian.
 Evaluarea de rutina a parametrilor
dimensionali descrisi SA SD LPD LPFA TT-
TG .