CAPITOLUL I Fundamentarea stiintifica a temei

I.1 Anatomia articulatiei soldului

Articulatia coxofemurala este o enartroza situata la radacina membrului inferior. Ea se
realizeaza intre capul femural si acetabul, fiind o articulatie cu conducere ligamentara.
Fetele articulare sunt:
-

Capul femural, ce are forma sferica, avand ca suprafata 2/3 din suprafata

unei sfere, dar mai degraba este sfenoidal si parte din suprafata unui ovoid, pe toata
suprafata sa, cu exceptia foveei este acoperit de cartilaj hialin.
-

Acetabulul, suprafata emisferica situata pe fata laterala a coxalului, la

unirea celor trei oase componente. Suprafata articulara este un inel incomplet fata
lunata - situat la periferia acetabulului si evidentiata cel mai clar cand presiunea
exercitata de greutatea corpului se transmite articulatiei in ortostatism. Fosa
acetabulara este neartiulara, lipsita de cartilaj, dar contine un bogat tesut fibroelastic,
larg acoperit de membrana sinoviala. In jurul acetabulului se afla un fibrocartilaj inelar
cu rolul de a-i mari adancimea pana la 2/3 dintr-o sfera labrul acetabular. Are o forma
triunghiulara in sectiune si adera strans de periferia cavitatii, traverseaza incizura
acetabulara ca ligament transvers acetabular, completand cercul. Astfel incizura este
transformata intr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural. Marginea
libera a labrului acetabular are o deschidere mai mica decat ecuatorul capului femural,
participand la mentinerea lui in acetabul. Grosimea maxima a cartilajului articular la
nivelul capului femural si al cavitatii cotiloide. Pe sectiune are o forma triunghiulara si
realizeaza o stransa adeziune la nivelul periferiei cavitatii, traversand incizura
acetabulara ca ligament transvers acetabular, completand cercul. Astfel se transforma
incizura este transformata intr-un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului
femural.
Marginea libera a labrului are o deschidere mai mica decat ecuatorul capului
femural, participand la mentinerea lui in acetabul. Grosimea maxima a cartilajului

articular a fost masurata in patrimea antero-superioara a acetabulului si patrimea

antero-laterala a capului femural.
Mijloacele de contentie.
Capsula articulara
Are forma tronconica avand baza mare inserata medial pe circumferinta
acetabulului, trecand cu ligamentul transvers peste incizura acestuia. Baza mica este
situata lateral si se insera anterior pe linia intertrohanterica si posterior pe fata
posterioara a colului femural, la 1,5 cm medial de creasta intertrohanterica.
Raportat la aceasta linie de insertie a capsulei, trohanterul mare, trohanterul mic
si fosa trohanterica raman extracapsulare.
Capsula articulara este formata din doua randuri de fibre: fibre circulare si fibre
longitudinale. Fibrele circulare, numite si zona orbicularis, sunt dispuse la interior si
inconjoara capul femural asemenea unui guler. Capsula este mai groasa in partea
anterosuperioara, 10mm, si mai subtire in partea anteroinferioara, 3 mm.
La exterior capsula este acoperita de muschi fiind separata de psoasul mare si
iliac prin burse.
In pozitia normala a articulatiei, cea mai mare parte a capsulei este pusa in
tensiune, astfel ca in procesele inflamatorii localizate la acest nivel, pozitia antalgica
este de semiflexie si rotatie externa.
Elementele ce realizeaza intarirea capsulei articulare sunt:

Ligamentul iliofemural este triunghiular si foarte puternic dispus anterior de

articulatie si intim amestecat cu fibrele capsulei. Varful lui se insera mai jos si anterior
de spina iliaca anteroinferioara, baza lui aflandu-se pe linia intertrohanterica. In
grosimea sa se disting doua fascicule: unul avand directie oblica care se termina pe

marginea anterioara a marelui trohanter, sub fesierul mic; iar celalalt cu traiect aproape
vertical care coboara si se insera anterior de micul trohanter. Acest ligament mai poarta
urmatoarele denumiri: ligament in Y, iliopretrohanterian. Rolul acestuia este in limitarea
abductiei si extensiei.
-

Ligamentul pubofemural este asezat anterior si are aceeasi forma precum

precedentul. Baza ligamentului se insera pe eminenta iliopectinee, creasta iliopectinee,

ramul superior al pubisului. Varful se insera anterior de micul trohanter. Rolul
ligamentului este limitarea abductiei si rotatiei laterale. La nivel distal fibrele
componente se amesteca cu fibrele capsulei si cu cele ale fasciculului vertical din
ligamentul iliofemural luand forma literei N ligamentul lui Welcker.
-

Ligamentul ischiofemural este asezat posterior participand la intarirea

capsulei. Acesta porneste de pe ischion, posteroinferior de acetabul dispunandu-se

superolateral in forma de spirala, ajungand in spatele capului femural. Din fibrele sale: o
parte se unesc cu fibrele capsulei, in zona orbiculara; cealalta parte din fibre se insera
anterior de fosa trohanterica, profund de ligamentul iliofemural. Rolul sau este limitarea
rotatiei interne si adductia coapsei.
-

Ligamentul capului femural are forma triunghiulara cu baza inserata pe

coxal prin trei fascicule: pe ligamentul transvers al acetabulului, pe partea anterioara si

posterioara a incizurii acetabulare; varful este inserat in partea anterosuperioara a fosei
capului. Acest ligament este foarte rezistent, la adult acesta putand suporta mase de 45
de Kg. O alta caracteristica importanta a sa este reprezentata de continerea vaselor
pentru capul femural. Este intraarticular, cuprins ca intr-o teaca de membrana sinoviala.
Uneori teaca este singura existenta, fiind lipsita de continut, in foarte putine cazuri atat
ligamentul cat si teaca lipsind. Rolurile ligamentului sunt de sustensie si troficitate a
capului femural, dar si de limitare a adductiei si rotatiei laterale atunci cand coapsa se
afla in flexie.
-

Zona orbiculara (ligamentul inelar Weber) reprezinta o condensare a

fibrelor circulare profunde ale capsulei. Fibrele acestui ligament sunt de doua feluri: cu

origine osoasa ce pleaca inferior de spina iliaca anteroinferioara, inconjoara ca o ansa

polul femural interior si posterior si fibre proprii semicirculare paralele cu spranceana
acetabulara.
Membrana sinoviala incepe de la marginea suprafetei articulare a femurului,
acopera partea intracapsulara a capului femural, apoi trece pe partea interna a
capsulei, acoperind labrumul acetabular, ligamentul capului femural si fosa acetabulara.
Membrana este subtire la nivelul suprafetei profunde a ligamentului iliofemural unde
este comprimata de capul femural, iar uneori poate fi chiar absenta la acest nivel.
Articulatia poate comunica cu bursa subtendinoasa a psoasului, printr-o deschizatura
intre ligamentul pubofemural si portiunea verticala a ligamentului iliofemural.
Exista o serie de modificari osteoarticulare in displazia luxanta de sold si in luxatie, care
se agraveaza cu varsta:
a)

cotilul este aplazic, nu are profunzime, planul sau de deschidere inainte parand
normal dar marginile antero-superioare si postero-superioare sunt rotunjite si
aplazice. Capsula este destinsa, aceasta laxitate articulara se insoteste de o
retractie a muschilor flexori (iliopsoas) si a rotatorilor externi.

b)

colul femural este anteversat si priveste inainte sub un unghi de 60 si chiar mai
mult. De la 60' anteversie, coaptarea articulara este atat de precara incat luxatia
este aproape inevitabila.
Aceste efecte pot antrena luxatii adevarate, capul femural ramanand invelit de

capsula articulara dar iesind din cavitatea cotiloidiana. Uneori deplasarea este mai putin
importanta, capul femural ramanand in pozitie marginala, deformand bureletul
cartilaginos si ovalizand colilul.
Studiile artrografice, constatarile operatorii au permis precizarea conditiilor
anatomice exacte ale malformatiei:
a)

Capul femural este deplasat in sus, fiind situat la distanta de cotil.

b)

Exista un retard de osificare a nucleului capului femural; cand acesta apare, este
mai mic decat cel normal si situat mai extern; colul femural este scurt.

c)

Cotilul este plat, deci unghiul tavanului cotiloidian este foarte verticalizat.

d)

Ligamentul transvers al acetabulului este lung, gros si dispus inaintea partii joase a
cotilului formand o bara transversala. El trebuie excizat pentru a perrnite o buna
reducere.
e)

Capsula articulara insotesle capul femural in deplasarea lui. Din cauza

tractiunii pe care o suporta, capsula este ingrosata

I.2 Luxatia congenitala de sold repere generale
Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor,
relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de
tratat i cu mare grad de invaliditate.
Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul femural, pierde
contactul cu cavitatea acetabular n urma unui traumatism major i unde elementele ce
alctuiesc articulaia sunt normal dezvoltate, n luxaia congenital de old, pierderea
dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorit displaziei cotilului i
capului femural.
Luxaia este o consecin a displaziei i poate apare mai curnd sau mai trziu
dup natere datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n abducie sau
plasrii greutii corpului pe capul femural.
De la natere pn la 7-8 luni ntlnim displazia luxant de sold, afeciune n care
cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt coninute n totalitate de cavitile
cotiloide fiind plasate n faa acestora, de cele mai multe ori colul femural este
anteversal.

Luxaia congenital de old are un net caracter familiar, boala ntlnindu-se

uneori la mai muli membri ai familiei, dar poate apare i sporadnic, transmiterea
ereditar nedepind 10% din cazuri.
Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele doua sexe n literatura
fiind n cazul luxaiei de 7/1.
Luxaia poate fi uni sau bilateral, n majoritatea statisticilor bilateralitate fiind cea
mai frecvent. n cazurile celor unilaterale se pare c soldul stng este atins cu
predilecie.
Repartizarea geografic este foarte variabil, frecvent ntlnite n trile europene
( Frana, Italia, Germania, Cehoslovacia aproximativ 3), este excepional la rasa
galben i practic nentlnit la rasa neagr,
n ara noastr procentajul este de 1 , boala ntlnindu-se mai frecvent n nordvestul Transilvaniei.

Luxatia congenitala propriu-zisa a soldului este astazi rarisima in tarile civilizate

si este reprezentata numai de cazuri de luxatie teratigena la nou-nascutii de ambele
sexe.Ceea ce este cunoscut ca maladie luxanta este astazi asa-zisa displazie de
dezvoltare a soldului (DDS), cu potential luxant, care se deceleaza dupa nastere, in
special la fetite.

DDS, daca scapa diagnosticului clinic si imagistic in primele 6 luni de viata ale
copilului si ca atare nu se trateaza, ajunge la luxatie-luxatie congenitala de
sold.Diagnosticul ecografic in primele 6 luni permite instituirea tratamentului precoce in
stadiul de DDS si duce de cele mai multe ori la prevenirea luxatiei si vindecarea
bolii.Stimulul pentru dezvoltarea normala a cotilului este prezenta la nivelul sau a
capului femural, dar si dezvoltarea normala a capului femural este conditionata de
prezenta acestuia in cotil. Daca reducerea s-a facut precoce, potentialul de remodelare
este mult mai mare, deoarece ritmul de crestere al nou-nascutului este rapid.

Luxatia congenitala de sold sau displazia congenitala a articulatiei coxofemurale este

un defect din nastere la copii. Acesta are o frecventa de 6 ori mai mare in randul fetitelor
decat in cazul baieteilor. Este destul de greu de diagnosticat in multe cazuri, iar
netratarea afectiunii congenitale poate avea urmari grave. Afla cum sa recunosti
aceasta problema la copii!

Luxatia congenitala de sold (LCS) se mai numeste in termeni medicali si

displazie congenitala a articulatiei coxofemurale. In termeni simpli, aceasta afectiune
reprezinta dislocarea soldului la un nou nascut. Aceasta luxatie poate afecta un singur
sold sau chiar ambele.

LCS se produce datorita unor afectiuni in dezvoltarea si functionalitatea articulatiei

coxo-femurale. Cateodata, exista o deplasare a unuia din oasele din articulatie:

fie capul femurului nu se fixeaza bine;

fie portiunea coxala este mult prea adancita si soldul se poate disloca foarte

usor, articulatia fiind foarte instabila.

I.3 Tipologie

Luxatia anterioara:-joasa (capul fiind in imediata vecinatate a cotilului) sau inalta

(capul ajungand in vecinatatea spinei iliace antero -superioare). Se caracterizeaza
printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroza vor apare foarte rar.

Luxatia intermediara : capsula este relaxata si mentinerea capului se face de catre

muschii trohanterieni. De aceea, capul este putin stabil si nu are sprijin pe bazin.

Luxatia posterioara : capul urca mult in fosa iliaca externa, iar bazinul basculeaza
inainte. Cand este bilaterala, caderea bazinului este foarte accentuata. Lordoza care
se formeaza compenseaza inclinarea puternica a bazinului inainte. Acest fel de
luxatie produce diformitati cu atat mai mari, cu cat capul este situat mai sus si mai
posterior, si anume:

-scurtarea membrelor inferioare

-adductia coapselor
-genu valg de compensatie
-piciorul scobit echin din cauza mersului pe varful piciorului
n cadrul luxaiilor de old la nou-nscut sunt cuprinse dou entiti i anume
luxaia teratologic i luxaia de old tipic.
Luxaia teratologic este ntlnit n cazul unor pacieni cu malformaii
congenitale severe ntre care amintim anomalii cromozomiale, agenezia lombosacrat
sau boli neuromusculare ca mielomeningocelul sau artrogripoza.

Caracteristicile luxaiei teratologice: este o afeciune cu apariie precoce n cursul

dezvoltrii intrauterine, la natere se remarc deplasarea mare a capului femural fa
de acetabul i contractura esuturilor moi periarticulare fapt ce determin
ireductibilitatea luxaiei prin manevra Ortolani. Luxaia de old tipic entitate
cunoscut sub termenul de Luxaie congenital de old, se ntlnete mai frecvent,
neinsoit de malformaii sau afeciuni congenitale ale altor organe i sisteme,
intereseaz copilul aparent normal din punct de vedere psihosomatic. n cadrul acestei
entiti sunt cuprinse mai multe forme ce dau diverse grade de gravitate a leziunii.
Acestea sunt: acoperirea insuficient a capului femural de ctre sprnceana
acetabular, 6 oldul instabil, subluxaia de old luxaia complet cnd capul
femural este situat n totalitate n afra cavit ii acetabulare (forma cea mai grav)
Datorit plasticitii articulaiei oldului la nou nscut dezvoltarea normal a articulaiei
coxo-femurale presupune o congruen i o presiune exercitat constant pe toat
suprafaa ntre cele dou componente articulare capul femural i acetabul; acestea se
afl n permanen ntr-un proces de modelare reciproc, fapt ce duce la o dezvoltare
normal a articulaiei oldului.
Caracteristicile morfo-funcionale ce confer plasticitate oaselor i articulaiilor
nou nscutului determin modificrile ntlnite n articulaia coxo-femural n cadrul
acestei afeciuni modificri de form a capului femural care i pierde sfericitatea,
modificri de form ale acetabulului care se aplatizeaz (n lipsa apoziiei unui cap
femural normal, sferic) pierznd astfel capacitatea de continen a capului femural, sau
n forme complexe modificri ale ambelor componente. Depistat precoce i redus
concentric luxaia de old prezent la natere poate evolua cu remodelarea i
dezvoltarea normal a articulaiei coxo-femurale. Pe de alt parte, nediagnosticat sau
neredus corespunztor (concentric) afeciunea evolueaz determinnd o dezvoltare
vicioas a celor dou componente articulare datorit lipsei presiunilor i interaciunilor
reciproce descrise mai sus.
Afeciunea a fost cunoscut i denumit n timp sub diferite forme, precum: Boala Congenital a oldului (CDH Congenital Disease of The Hip) - Dislocaia

Congenital a oldului (CDH Congenital Dislocation of The Hip) - Displazia

Congenital a oldului (CDH Congenital Dysplazia of The Hip
Iniial acronimul desemna Malpoziia de Dezvoltare a oldului (Development
Displacement of the Hip) ulterior fiind preferat titulatura de Developmental Dislocation
of the Hip. n prezent afeciunea este cunoscut ca Displazia de Dezvoltare a oldului
(DDH Developmental Dysplasia of the Hip, termen adoptat n 1991 la recomandarea
AAOS). Termenul folosit n prezent de Developmental Dysplasia of the Hip a fost ales
i preferat celui de Luxaie Congenital de old pentru c exprim caracterul dinamic al
leziunilor ntlnite la nivelul oldului n funcie de severitatea afeciunii i dezvoltrii
consecutive n condiii normale sau anormale a articulaiei coxo-femurale. n funcie de
vrsta pacientului i forma clinic, leziunile ntlnite n cadrul DDH se pot clasifica astfel:
- La nou-nscut i sugar luxaia de old ce poate avea loc n diferite etape ale
dezvoltrii intrauterin, la natere sau postnatal la nou-nscut sau sugar. Reprezint
pierderea total a contactului normal dintre cele dou suprafee articulare cu separarea
lor; astfel capul femural este situat n totalitate n afra acetabulului (n general posterosuperior)
- Subluxaia de old cele dou suprafee articulare reprezentate de capul
femural respectiv acetabul pstreaz un contact parial
- Instabilitatea de old noiune ce include dou entiti oldul luxabil i oldul
subluxabil - oldul luxabil caz n care n adducia coapsei, capul femural poate fi
deplasat n afra acetabulului prin aplicarea unei fore directionat posterior - oldul
subluxabil cazul n care capul femural nu prsete acetabulul ns poate executa o
micare de piston n articulaie.
- La adolescent i adult n cadrul DDH putem ntlni:
- Displazia capul femural este localizat la nivelul acetabulului (criteriu
radiologic arcul cervico-obturator este intact) ns prezint o acoperire insuficient
superioar, vizibil pe radiografia de fa (prin dezvoltarea insuficient a sprncenei
acetabulare), anterioar sau deficit de versiune al cotilului sau femurului.

- Subluxaia cele dou suprafee articulare capul femural i concavitatea

acetabular pstreaz un contact parial (criteriu radiologic ntreruperea arcului
cervicoobturator) - Luxaia oldului caz care, conform definiiei luxaiilor, se ntlnete
n cazul extrem n care capul femural i acetabulul pierd complet contactul
n funcie de poziia capului femural n raport cu acetabulul, luxaiile pot fi:
sprijinite capul femural n raport cu aripa iliac unde n cursul dezvoltrii i creaz un
lca (neo-cotil) sau - nesprijinite capul femural este situat la distan, deasupra
nivelului cotilului, nconjurat de o ching de esut fibros.
- Instabilitatea de old nu este o situaie foarte bine definit, ca la nou-nscut
i sugar unde n cursul examenului clinic capul femural poate fi (sub)-luxat din acetabul.
Evolueaz cu apariia simptomatologiei i dezvoltarea secundar a artrozei dup o
perioad variabil de timp.
I.4 Simptomatologie
Criteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar definite. Nici un
semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine dar dac este
sesizat se poate suspecta existena displaziei i oldurile trebuiesc examinate
radiologic.
A devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s fie mprite
n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena mersului starea de preluxaie
se transform progresiv n luxaie. Cazurile de preluxaie pot fi diagnosticate la copii
chiar de la natere, dac se acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic.
Datorit importanei deosebite a diagnosticrii ct mai precoce a bolii, enumerm
semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n primele luni de via.

Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele:

1. Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const

n perceperea unui clacment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a
coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural
intr n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul
femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest
semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar.

2. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile

unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. n mod
normal cnd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie
s ating planul pe care este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori
limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este
limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin.

3. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod normal este de
90, n luxaie ajunge pn la 180.

4. Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate de grosime

a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant).

5. Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea

subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte
determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot
scurtarea membrului inferior respectiv.

6. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie.

Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte semne clinice:
1. Scurtarea membrului inferior luxat

2 2. Devierea fantei vulvare spre partea luxat

3 3. Semne de ascensiune trohanteriene:

a)

capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflndu-se
fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar.

b)

trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast linie

imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar cnd
copilul este in decubit dorsal cu coapsa flectat la 45. In mod normal linia este
tangent la trohanter.

c)

linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac

anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra
ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic.

e) semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face

nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea
opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este
eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. In luxaiile bilaterale
mersul este legnat.

4. n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu

un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor.
La unii copiii defectul apare imediat dupa nastere, dar la altii copii acesta poate fi
sesizat abia dupa cateva saptamani sau chiar mai tarziu, cand copilul incepe sa
mearga. Exista mai multe semne ale acestei afectiuni care indica aparitia ei:

pliuri multiple la nivelul coapsei in interior;

flexibilitate scazuta;

mobilitate scazuta;

un picior poate fi mai lung decat celalalt;

cand schimbi scutecul poti observa probleme de mobilitate a unuia dintre solduri;

multi parinti nu-si dau seama decat dupa ce copilul incepe sa mearga si observa
ca acesta schiopateaza;

modificari la nivelul talpei piciorului;

mers schiopatat sau leganat (in cazul in care ambele picioare sunt afectate).

Semne de scurtare a membrului inferior

1. Inegalitatea de nlime a pliurilor fesiere.

2. Semnul Ombredanne (este numit i semnul Betman, Galeazzi) vizualizeaz

scurtimea de femur dup nivelul genunchilor din poztiia de flexie a coapselor n
old la 90 i genunchii n flexiune complet tlpile fiind plasate pe mas maleol
lng maleol.
3. Semnul Peter Bade asimetria pliurilor pe partea median a coapsei (pliurile
adductorilor, inghinal i suprapatelar). La copiii sntoi aceste pliuri sunt
simetrice, la unul i acelai nivel, de lungime i adncime egal. n caz de patologie
displazic de old, numrul de pliuri se majoreaz, pliurile devin asimetrice dup
nivel, lungime i adncime. Examinarea copilului se efectueaz n decubit dorsal, cu
membrele inferioare n extensiune. Aprecierea este foarte simpl, nu necesit
manevre suplimentare, poate fi observat de personalul medical i de prini.
4. Semnul lui Savariaud (Galeazzi) aprecierea diferenei de lungime a membrelor
inferioare ridicnd copilul din decubit dorsal.
5. Semnul Lance la fetie, se determin oblicitatea fantei vulvare ctre partea
bolnav.
6. Semnul Schwarz distana ntre spina iliac anterosuperioar i marele trohanter
este mai mic din partea bolnav.
7. Semnul Charier distana dintre crista iliac i marele trohanter este mai mic
din partea bolnav.
Semne de laxitate capsular:
1. Semnul pistonului lui Dupuytren alunecarea n sus a trohanterului uneori
nsoit de o senzaie de rezort n timpul mpingerii de jos n sus a membrului
inferior, a doua mn fiind plasat pe trohanterul mare.
2. Semnul lui Gourdon rotaia intern a coapsei este mai ampl comparativ cu
norma (n norm, amplitudinea fiind de 90 pe cnd la un old luxat amplitudinea
poate ajunge la 100)

3. Semnul lui Lance exagerarea rotaiei externe a coapsei, amplitudinea

normal fiind de 90.
4. Semnul lui Pravaz exagerarea flexiunii.
5. Semnul lui Nove-Josserand exagerarea adduciei coapsei pe partea
bolnav.
Alte semne :
1. Semnul lui Zaepin (Ioachimstahl) limitarea abduciei coapsei de partea
oldului afectat. n norm la nou-nscut abducia coapselor flectate la 90 are loc
pn la nivelul planului orizontal (mesei de examinare).
2. ntrzierea mersului la copii la vrsta de un an
. 3. Mers de ra sau cltinat la copilul de peste un an cnd a nceput deja a
merge.
4. Mers cioptat.
5. Semnul lui Trendelenburg cnd n ortostatizm copilul se sprijin pe membrul
inferior bolnav, se constat bascularea bazinului spre partea opus pentru a se
echilibra i nclinarea trunchiului i coborrea fesierelor de partea bolnav
I.5 INVESTIGATII PARACLINICE
Soldul nou-nascutului si al sugarului pana la varsta de 6 luni se examineaza
ecografic.Dupa varsta de 6 luni diagnosticul se pune radiologic. Se urmaresc mai multi
parametrii,asa-zisele semne indirecte. Practic se fac niste masuratori denumite
coxometrie care ofera informatii despre pozitia viitoare a capului femural in raport cu
cotilul.In timp si-au gasit utilitatea si CT si RMN urmarirea evolutiei unei luxatii
congenitale, dar noi nu recomandam in aceata potologie aceste investigatii in primii 2
ani

Displazia congenitala de sold este, de obicei, diagnostica la examenul fizic. Sunt

utile si o anamneza si investigatii paraclinice (de laborator).

Toti nou nascutii sunt examinati pentru luxatie congenitala de sold inca de la nastere.
Nou nascutii cu factori de risc, cum ar deformari de la nivelul piciorului, genunchiului
sau ale membrului inferior, sunt examinati cu atentie pentru aceasta afectiune.
Daca femurul unui nou nascut se simte liber in articulatie, medicul examinator va aplica
un dispozitiv Pavlik (un ham special) pentru a fixa osul in articulatie.
Soldul nou nascutului este examinat si la un examen medical de rutina. Un copil mai
mic de 1-3 luni ce prezinta displazie congenitala de sold, poate sa prezinta putine
semne, facand ca acest defect sa fie greu de diagnosticat. Acesti copii prezinta o
flexibilitate si o mobilitate mai scazuta a articulatiei soldului afectata.

Innvestigatiile imagistice ale articulatiei soldului sunt, de obicei, realizate pentru a

ajuta la punerea diagnosticului care este neclar dupa o examinare fizica obisnuita.
Acestea sunt, de asemenea, folosite pentru a monitoriza tratamentul luxatiei
congenitale.
Testele imagistice folosite sunt:
Ecografia soldului - Aduce cele mai clare imagini la sugarii mai mici de 5 luni de zile,
moment in care articulatia este inca cartilaginoasa. Aceasta vizualizeaza imagini care
completeaza tabloul clinic neconcludent de displazie de sold, care nu poate fi
diagnosticata la examinarea fizica.
Radiografia de sold - Aceasta investigatie este mai utila la copii mai mari de 4-6
saptamani. Inainte de aceasta varsta, articulatia sugarului este prea moale pentru a

putea fi vizualizata la radiografie.

Computer tomografia (CT) - Aceasta este folosita pentru monitorizarea tratamentului
afectiunii.
Medicul ortoped confirma diagnosticul si recomanda tratamentul. Medicul curant al
copilului se adreseaza unor astfel de specialisti daca suspecteaza displazia congenitala
de sold.

I.6 Cauze si factori de risc in luxatia congenitala de sold

Cauzele luxatiei de old sunt nc incomplet elucidate. De-a lungul anilor s-au emis
numeroase teorii din care unele i pstreaz i astzi n parte valabilitatea:
1. Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din antichitale
de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin, traumatismul obstetrical, naterea
pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a
fost abandonat deoarece nu poate explica hipoplazia cotilului i capului femural,
existente nc din viaa intrauterin.

2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei hidartroze a

oldului.

3. Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare i n special

contracturii muchiului psoas, care n perioada intrauterin este relaxat iar prin
extensia lui brusc i forat dup natere, ar produce luxaia capului femural.

4. Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de dezvoltarea

articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este bine centrat, dar progresiv
condiiile mecanice se degradeaz. Colul femural devine mai anteversat, cotilul mai
puin adnc, capsula mai lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de
evoluie a rasei albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a
craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la
hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale, concluziile sunt
discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se datorete probabil altor
factori.

5. Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia coxo-femural

este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii
intrauterine care poate fi agravat de diferii factori ca: poziia n flexie i rotaie
extern a coapselor n timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta
este cea mai acceptat teorie.

Cauzele exacte ale acestei afectiuni congenitale nu sunt pe deplin cunoscute, insa
exista mai multe teorii in acest sens:

cea mai sustenabila dintre ele este ca aceasta problema are o origine genetica si
ca apare la nou nascut daca exista cazuri in familie ale luxatiei;

o alta teorie sustine ca este posibil ca displazia sa apara din cauza unui
traumatism in perioada neonatala

Factori de risc :
Decat cauze propriu-zise se poate vorbi mai degraba de factori de risc pentru aparitia
afectiunii:

fetele sunt mai predispuse decat baietii (este de 6 ori mai frecventa la sexul
feminin);

bebelusii nascuti dupa termen;

antecedentele familiale;

sarcina gemelara;

cezariana;

greutate mare a copilului la nastere (macrosomia);

primiparitate (daca este primul copil riscul este mai mare);

disproportie materno-fetala (daca mama are o constitutie fizica mica, iar copilul
este foarte mare)

La unii copiii defectul apare imediat dupa nastere, dar la altii copii acesta poate fi
sesizat abia dupa cateva saptamani sau chiar mai tarziu, cand copilul incepe sa
mearga. Exista mai multe semne ale acestei afectiuni care indica aparitia ei:

pliuri multiple la nivelul coapsei in interior;

flexibilitate scazuta;

mobilitate scazuta;

un picior poate fi mai lung decat celalalt;

cand schimbi scutecul poti observa probleme de mobilitate a unuia dintre solduri;

multi parinti nu-si dau seama decat dupa ce copilul incepe sa mearga si observa
ca acesta schiopateaza;

modificari la nivelul talpei piciorului;

mers schiopatat sau leganat (in cazul in care ambele picioare sunt afectate).

I.7 Examenul clinic

Manifestarile clinice variaza in functie de varsta copilului, de gradul de deplasare
a capului femural, si in functie de momentul in care s-a produs dislocarea (prenatal,
perinatal, postnatal).

De la nastere pana la 3 luni exista 2 teste care pun diagnosticul si anume:testul

Ortolani pentru soldul dislocat si testul Barlow pentru soldul dislocabil.Prin aceste
teste se incearca luxarea si reducerea soldului luxat.Semne indirecte: semnul Galeazii
(scurtarea aparenta a femurului), extensia soldului si a genunchiului,raportul reperelor
osoase de la nivelul soldului investigat nu pastreaza.
De la varsta de 3 luni si pana la 1 an semnele clinice sunt determinate de
ascensionarea postero-laterala a capului femural:
-contractura in adductie a soldului
-scurtarea aparenta a coapsei
-pozitia anormala a membrului inferior in rotatie externa, cand soldul si genunchiul sunt
in extensie.
-asimetria pliurilor inghinale
Dupa varsta de 3 ani semnele clinice sunt marcante, dar din fericire sunt cazuri foarte
rare in zilele noastre.
Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de
certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni.
Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie
simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile.
Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit,
examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport
cu cotilul.
Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante:
1. Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-un unghi determinat
de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i tangenta la cotil: la nastere este de circa 30,
la 3 luni scade la 26, la 6 luni 22, la 3 ani 18-20.
n caz c unghiul este mai mare de 30 este un semn sigur de displazie luxant.

2. Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la natere aceast

distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de 16 mm. este considerat semn de
displazie.
3. Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare .
4. Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal ntre 4 - 6 luni.
ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui un semn de luxaie.
5. Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n cadranul infero-intern al
patrulaterelor lui Ombredanne care sunt formate de orizontala ce trece prin cartilajul n
Y i verticala la marginea extern a cotilului. Cnd nucleul este plasat n cadranul
infero-extern vorbim de subluxaie, iar cnd se afl n cadranul supero-extern, de
luxaie.
6. Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special a anteversiei, este
necesar pentru stabilirea unui diagnostic radiologic complet. Valorile unghiului de
anteversie variaz n raport cu vrsta:
- 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25

Examenul radiografie efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a mers i luxaia
s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral, bilateral sau numai subluxarea
acestuia. n caz de luxaie capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul
aplatizat, iar deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a
ascensionat capul femurului.

I.8 Diagnosticul in luxatia congenitala de sold

Diagnosticul se stabileste prin ultrasonografie si prin Rx care se face dupa varsta de
3-4 luni (cand apare nucleul de osificare al capului femural), deci nu se poate folosi in
diagnosticul precoce.

Artrografia este utila in stabilirea conduitei terapeutice in caz de tratament ortopedic sau
chirurgical.

Diagnostic clinic 3 luni- 1 an

Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere

Limitarea abductiei la 50-60 grade;

Pliuri cutanate asimetrice (Peter Bade): - se intalneste mai frecvent la cei cu

luxatie teratologica;

Devierea fantei vulvare (Lance): fanta vulvara este orientata oblic catre soldul
luxat;

Semnul riglei (Ombredanne);

Semnul lui Charier: micsorarea distantei dintre creasta iliaca si marele trohanter
de partea bolnava comparativ cu cea sanatoasa;

Semnul lui Schwartz: micsorarea distantei dintre marele trohanter si spina iliaca
antero-superioara;

Semnul lui Savariaud

Semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentar:

- semnul pistonului al lui Dupuytren sau semnul lui Le Damany;
-

semnul lui Gourdon;

semnul lui Lance;

- semnul lui Nove-Josserand;

-

limitarea abductiei.

Diagnostic paraclinic

Rx bazin:

de cele mai multe ori pune diagnosticul;

se realizeaza dupa varsta de 3-4 luni;

- este in masura de a stabili si gradul de gravitate al

afectiunii si in acelasi timp

permite aprecierea evolutiva a bolii, sub tratamentul instituit;

-

informatii mai exacte se obtin dupa aparitia nucleului de osificare cefalic al

femurului, in mod normal la varsta de 4 luni prezent la 66% din copii, la 7 luni
fiind aprut la 90% din copii;

in cazul soldului luxat nucleul apare cu intarziere si este hipoplazic.

Deplasarea laterala a femurului (distanta D)

se masoara pe linia orizontala trecuta prin cartilajele in Y, intre fundul cavitatii cotiloide
si proiectia pe aceasta linie a verticalei care masoara distanta H;
-valoarea maxima admisa este de 16 mm.
Se considera ca scaderea distantei H si cresterea distansei D sunt sugestive pentru
diagnosticul radiologic al DCF, traducand ascensiunea si deplasarea laterala a
extremitatii proximale a femurului.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN):
-

inlocuieste astazi artrografia, pune in evidenta partile moi cu o mai mare

acuratete si este mai putin invaziva.

Tomografia computerizata:

- utila pentru urmarirea evolutiei sub tratament conservator si mai ales pentru
aprecierea defectelor geometrice atunci cand se urmareste chirurgia reconstructiva a
sechelelor.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnoslicul pozitiv, att n cazul displaziei luxante, ct i n cazul luxaiei
congenitale de old, se stabilete prin coroborarea mai multor semne clinice la care se
adaug cel puin unul din semnele radiologice enunate mai sus.

Diagnosticul diferenial al luxaiei congenitale de old trebuie fcut cu o serie de

leziuni congenitale i dobndite ale colului i capului femural cum sunt:
a) coxa vara congenilal
b) luxaia traumatic de old
c) luxaiile patologice ale oldului (TBC, osteomielit, poliomielil)
d) fracturi de col femural (sechele)
e) epifizioliza capului femural (sechele)

I.9 Principii de tratament in luxatia congenitala de sold

Tratamentul luxaiei congenitale de old poate fi ortopedic i chirurgical.

Tratamentului ortopedic se face prin dou metode:

a) Lorentz - Paci
b) Sommerfield
Metoda Lorentz - Paci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub anestezie
general, uneori cu tenotomia muchilor adductori i imobilizare n aparate gipsate
succesive cu durat de cte 30 zile, mai nti cu coapsele n flexie, abducie i rotaie
extem de 90, apoi toate unghiurile se mresc la cca. 120, urmnd ca ultima
imobilizare s fie fcut cu membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la 30
i de aceast dat n rotaie intern. Din cauza frecventelor necroze de cap femural,
aceast metod nu se mai utilizeaz.
Metoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil prin extensie
continu cu membrele inferioare n rotaie intem, folosindu-se o greutate echivalent
cu 1/10 - 1/12 din greutatea corporal. Prin acest procedeu, datorit relaxrii grupelor
musculare, capul femural poate reintr n cotil. Dup cca. 8-10 zile de extensie copilul
se imobilizeaz n aparat gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de 30-40
zile, perioad care este cu att mai mic cu ct vrsta copilului este mai mare, cnd i
posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare.

Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume:

1. Repunere sngernd.
2. Artroplastie capsular
3. Osteotomii de direcie i sprijin.

Tratamentul displaziei congenitale de sold se axeaza pe amplasarea femurului in

pozitia sa normala si pastrarea sa in articulatie pe masura ce copilul creste.
Cavitatea articulara nu se va forma si nu se va maturiza normal, daca capul femurului
nu se va fixa exact in articulatia soldului.
Uneori, femurul si cavitatea acetabulara la sugarii cu semne

de displazie congenitala de sold, se vor dezvolta normal si fara tratament. Dar acest
lucru nu este usor de prezis.
Soldul care este complet dislocat, poate fi scos din articulatie la cele mai mici miscari,
dar este tratat pe masura ce acest lucru se intampla.
Tratamentul luxatiei congenitale de sold include:
Hamuri Pavlik. Acest dispozitiv va fi incercat pentru prima data daca copilul este mai
mic de 6 luni. Acest ham prezinta o curea dintr-un material special si inchizatori care se
fixeaza in jurul pieptului, umerilor si membrelor inferioare. Hamul mentine membrele
inferioare ale copilului intr-o pozitie intinsa, cu soldurile flectate, astfel incat copsele sunt
fixate in laterale. Medicul va monitoriza eficienta hamurilor prin examinari regulate si
investigatii imagistice.
Mulaj spica. Acest mulaj este facut dintr-un plasture special sau fibra de sticla pentru a
forma un invelis dur peste talie, solduri si membre inferioare. Mulajul poate sa prezinta o
bara intre picioare pentru a mentine articulatia sodului in pozitia potrivita.
Alte modalitati de tratament
Legaturi si atele. Copilul poate purta una dintre acestea ca prim tratament al afectiunii,
inlocuind hamurile Pavlik sau mulajele spica. In unele cazuri, legaturile sau atelele pot
urma unui altfel de tratament initial, cum ar fi cel chirurgical. In aceste cazuri,
dispozitivul este folosit pentru a sustine soldurile si membrele inferioare in procesul lor
de vindecare. In mod special, copii care prezinta un alt tip de defect decat luxatia de
sold, pot beneficia de astfel de legaturi.
Tratamentul chirurgical.
Se face osteotomie pentru a se corecta deformarile femurului si cavitatii acetabulare.
Aceasta procedura repozitioneaza femurul in cavitate dupa ce aceasta a fost curata de
depozitele de grasime existente. La nevoie, se poate reface forma cavitatii acetabulare
prin interventia chirurgicala.

Dupa tratamentul chirurgical va fi nevoie de folosirea unui mulaj spica pentru a

pozitiona articulatia soldului, pana cand aceasta se va vindeca complet.
Fizioterapia.
Un copil mai mare are nevoie de fizioterapie pentru a relua mobilitatea si a putea
dezvolta musculatura, dupa ce a fost pus membrul intr-un mulaj spica.
Tractiunea.
Un tratament foarte rar folosit reprezinta tractiunea, folosind un dispozitiv format
din greutati, un scripete si sfori, care intind gradat si slabesc musculatura si tesutul din
jur, in timpul pozitionarii corecte a osului. Acest lucru permite medicilor sa pozitioneze
capul femurului in cavitatea acetabulara. Tractiunea poate sa previna irigarea
necorespunzatoare cu sange in zona afectata. Aceasta procedura dureaza 2-4
saptamani. Tratamentul poate fi facut la spital sau la domiciliu. Dupa aceasta tractiune
se va folosi mulaj spica.
De retinut!
Daca copilul a fost tratat cu succes pentru luxatia congenitala de sold, nu vor mai exista
alte probleme pe viitor. Cu toate acestea, se vor face controle regulate la medicul
specialist, pentru a se asigura cresterea normala a articulatiei.
Cu cat dislocatia persista mai mult si este mai instabila, cu atat este mai riscant ca
aceasta sa produca pe viitor probleme care vor fi greu de tratat. Din aceste motive este
important ca dislocatia sa fie diagnosticata si tratata cat mai repede cu putinta.
Examinarile frecvente de rutina sunt foarte importante pentru a monitoriza eficienta
tratamentului si a preveni complicatiile.
De exemplu, in unele cazuri, pot aparea leziuni ale circulatiei sangvine locale ale
capului femurului datorita hamurilor Pavlik sai mulajului spica. Daca nu sunt detectate si
tratate cat mai devreme, acestea pot duce la distrugeri ale celulelor osoase
(osteonecroza avasculara). In aceste conditii, osul poate sa cresca anormal, sa devina
deformat si mai tarziu sa se produca osteoartrita.
Tratament ambulator (la domiciliu)

Se bazeaza pe crearea unei legaturi intre mama si copil, facandu-i acestuia un confort
corespunzator.
Daca copilul poarta un ham, legaturi sau un mulaj:
Se intreaba doctorul despre ingrijirea acestuia in mod corect.
Se verifica aspectul pielii de la marginile dispozitivului pentru observarea de zone rosii
sau prezente de bule. Daca aceste modificari sunt prezente se contacteaza medicul
specialist.
Nu se pune nimic in interiorul dispozitivului care poate zgaria sau irita pielea, ceea ce
poate conduce la infectie. De asemenea, nu se aplica unguente sau creme pe piele fara
consultul medicului.
Se recomanda continuarea activitatilor obisnuite ale copilului. In unele cazuri, se
interactioneaza in mod obisnuit cu copilul. Se ajusteaza programul parintilor in functie
de activitatile copilului, implicandu-l pe acesta in cat mai multe activitati. Masuri
obisnuite, cum ar fi mutarea copilului dintr-un loc in altul al casei, sunt de ajutor. Se
variaza cat mai mult jucariile acestuia.
Se fac mici excursii cu copilul in afara casei. Acesta poate fi pozitionat in siguranta intrun premergator sau carucior sau scaun al masinii special pentru sugari.
Alte tipuri de tratament la domiciliu depind de interventia medicala care se practica.
Ingrijirea copilului cu hamuri Pavlik
Nu se vor scoate hamurile si nu se vor ajusta curele acestuia timp de 3-4 saptamani de
tratament, decat daca acest lucrui este recomandat de medic. Hamurile mentin
articulatiile in pozitie corecta pentru o dezvolatare cat mai normala. Indepartarea
hamurilor poate produce mutarea din pozitia normala a femurului. Mai tarziu in cursul
tratametului, hamurile pot fi scoase pentru perioade scurte de timp, in timpul imbaierii
sau pentru curatarea dispozitivului.
Se pot pune haine pe sub hamuri pentru a se preveni iritatiile. Se pot, de asemenea,
capitona curelele de la nivelul umerilor daca este nevoie.
Ingrijirea copilului cu mulaj spica

Daca mulajul este facut dintr-un plasture special, se intoarce copilul de pe o pozitie pe
alta la fiecare 2 ore in primele 24-48 de ore pentru a se preveni uscarea inegala a
corsajului. Desi se poate folosi un uscator pentru a se usca mai repede corsajul, nu se
recomanda folosirea de caldura, intrucat se va usca exteriorul corsajului inaintea
inaintea interiorului si poate provoca o senzatie de incalzire puternica. Cand corsajul
este uscat , se va auzi un zgomot de ciocanit in gol.
Se introduce scutecul in interiorul corsajului, incepand de la spate, miscandu-l catre
fata. Se foloseste o marime mai mica de scutece decat in mod normal si se folosesc
numai scutece de unica folosinta. Se scot partile adezive ale scutecului care il prindeau,
pentru a nu se irita pielea copilului. Se schimba frecvent scutecele, imediat ce copilul
urineaza. Pe timpul noptii, se adauga un nou scutec mai mic, servetele igienice, sau
tampoane folosite la adulti pentruincontinenta urinara si se introduc in scutec.
Se imbraca copilul peste corsaj pentru a se preveni introducerea de mancare sau jucarii
mai mici pe sub corsaj.
Nu se ridica copilul de bara dintre picioare.

KINETOTERAPIA

Kinetoterapia are urmtoarele obiective:

I.

Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai
ales flexie, adducie i rotaie extern.

II.

Refacerea forei musculare:

fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului)

muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar

(cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil

muchii flexori (psoas)

muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers.

III.

Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.