CONTROLUL MOTOR, ÎNVĂȚAREA MOTORIE, PLASTICITATEA NEURONALĂ

ÎN REABILITARE

De ce să ne gândim la controlul motor,învățarea motorie și plasticitatea neuronală

Controlul, coordonarea și echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit control

motor care poate fi definit capabilitatea de a realiza ajustări ale posturii dinamice și a regal

mișcările corpului și membrelor. Tudor Sbenghe Bazele 1999 Teoretice si Practice ale

Kinetoterapiei Bucuresti Editura Medicala

Prin control motor înțelegem modalitatea prin care se reglează mișcarea și se fac ajustări

dinamice posturale.

Controlul motor reprezintă de fapt controlul creierului asupra activității specific musculare

voluntare conștiente.

Controlul motor cere concentrare motiv pentru care nu putem monitoriza concomitent decât

puține mișcări.

Producerea unei mișcări voluntare comport schematic 4 momente principale: motivația , idea,

programarea și execuția.

Controlul este un act conștient orientat spre o activitate, nu este altceva decât acțiunea etajelor

superioare ale nevraxului asupra polului motoneuronilor alfamedulari. Acest control mai este

denumit și control direct pentru a-l deosebi de controlul indirect reprezentată de influența

nevraxului superior asupra motoneuronilor gamma și prin intermediul acestora acționând

asupra motoneuronului alfa.

Controlul motor a fost definit de către Shumway-Cook and Woollacott ca fiind abilitatea de a

reglementa sau direcționa mecanismele esențiale pentru mișcare."39

Kinetoterapeuții și specialiștii în reabilitare ajută pacienții cu disfuncții ale mișcării să

îmbunătățească sau s-și adapteze modalitățile de mișcare astfel încât aceștia să fie în siguranță,

eficienți și mulțumiți de nivelul funcțional în activitățile pe care ei le consider importante

pentru calitatea vieții lor. 1

Diferitele alterări ale diferitelor structuri și sisteme fiziologice ale corpului pot duce la scheme

ineficiente sau anormale care interferează cu abilitatea de a executa activități și de a participa

eficient în rolurile familiei și rolurile sociale. 2,3

Mai multe principii influențează gândirea curenta despre mișcarea umană. 4

1. Primul este cel care afirmă că mișcarea este orientată spre un scop. Indivizii mișcă

pentru a realiza o sarcină sau o activitate pe care doresc să o desfășoare. Această sarcină

sau activitate o desfășoară în domenii precum autoîngrijire sau alte activități ale vieții

zilnice (ADL uri), domeniul profesional sau în activități de loisir. 5

2. Al doilea este faptul ca există multe diferite posibilități de a realiza o sarcină: SNC

realizează o sarcină organizând mușchii și corpul folosindu-se de resursele fiziologice

disponibile în contextul mediului ambiant. Nu există o singură modalitate definită ca

fiind cea mai buna.6-8

3. Al treilea este: fiecare persoană dezvoltă modalități preferate de mișcare, deși ar exista

multe strategii de mișcare disponibile. Pacienții tind să miște în moduri care sunt cele

mai eficiente pentru caracteristicile fizice individuale. 9

Schemele preferențiale de mișcare totuși nu sunt întotdeauna căi optime de mișcare. De

exemplu apariția repetată a leziunilor motorii pot fi rezultatul unor scheme motorii
preferențiale care nu sunt eficiente biomecanic, forțând și stresând țesuturile până la

apariția inflamațiilor sau deformări permanente. 10

Studiile sugerează că intervențiile adecvate pot duce la influențarea plasticității

neuronale și ameliorează refacerea în urma afectării SNC.

Când vorbim despre afecțiunile musculoscheletale, neuromusculare sau ale sistemului

cardiopulmonar, resursele pe care subiectul le poate utiliza în mișcare ar putea fi

alterate, limitate sau constrânse. 11

Deoarece mișcarea este orientată spre scop un individ cu o deficiență va găsi o

modalitate de a executa sarcina, folosindu-se des de strategii de mișcare mai puțin

eficiente sau anormale. Aceste strategii alterate sunt recunoscute clinic ca disfuncții

motorii12 Folosirea schemelor de mișcare ineficiente sau anormale poate duce în timp la

inflamații, remodelare tisulară sau chiar diformități. 13

La un individ care se recuperează după un AVC și folosește de exemplu un mers

anormal cu o sinergie a extensorilor în extremitatea inferioară s-ar putea să realizeze o

fază de sprijin cu stabilitate dar va afecta faza de balans, ducând la o circumducție

compensatorie sau un mers “cosit șchiopătat”.14

Tonusul anormal poate contribui la flexia plantară habituală și la eventuale diformități

în eqiun.15 Film

Altcineva cu un genunchi sau spate dureros își va modifica modul în care își folosește

aceste articulații dar și modalitatea de a-și folosi trunchiul și membrele în timpul

mersului și în decursul transferurilor din așezat în ortostatism. 16-20

Cu trecerea timpului acești pacienți s-ar putea să dezvolte probleme musculoscheletale

secundare la nivelul articulațiilor distale sau proximale sau pot ajunge la o

decondiționare fizică ducând la disfuncția motorie.21,22

Un individ cu durere, disfuncție ventilatorie , sau sentiment de oboseala datorat

decondiționăii sau bolii va alege să fie mai puțin activ (să conserve energie) și ca rezultat

să decondiționeze și mai mult, să dezvolte o rigiditate a țesuturilor moi care va influența

 mobilitatea articulară, ar putea pierde masă musculară care limitează forța funcțională.
23-27

Indivizii care sunt preocupați de durere, riscul de cădere sau leziuni și ei își pot limita

activitate fizică și să aibă o scădere a resurselor și capacităților fiziologice.28-30

Kinetoterapeuții și terapeuții ocupaționali folosesc variate tipuri de exerciții (ex. exerciții

pentru creșterea forței, programe pentru creșterea capacității de efort, mobilitate articulară și

activități pentru echilibru, etc. ), precum și antrenament funcțional ( functional trening) de

multe ori cu dispozitive ajutătoare , orteze și proteze pentru a minimaliza disfuncția motorie și

pentru a remedia și ameliora deficiențele existente.31

Pentru a fi eficient în aceste intervenții profesioniștii în reabilitare trebuie să înțeleagă principii

ale exercițiilor și efectele pe care exercițiile le au asupra corpului. 32-34 Ei trebuie să cunoască

scopul unei proteze sau orteze sau a unor echipamente asistive și în ce măsură aceste

echipamente vor îmbunătății sau restricționa mișcarea și funcția.35,36 Dacă scopul terapeuților

este de a-i ajuta pe cei cu disfuncții motorii să învețe căi mai eficiente de a realiza ceea ce e

important pentru ei, de asemenea terapeuții trebuie să fie conștienți de procesul învățării atât

la nivel cognitiv cât și motor și ar trebui să integreze această înțelegere în planul lor terapeutic

cât și în implementarea lui.37

TEORII DESPRE CONTROLUL MOTOR

Mișcarea umană tradițional a fost urmărită din 2 puncte de vedere diferite: o abordare

neurofiziologică și o abordare a comportamentului motor.4,38-41

Abordarea tradițională neurofiziologică explică mișcarea într-un sistem de control ierarhic care

are la bază dezvoltarea unor mecanisme neuronale care implică activitatea SNC si SNP și

interacțiunea sistemelor motorii cu sistemele senzoriale.

Abordarea comportamentului motor urmărește performanța motorie din perspectiva

psihologică. Doar în ultimele decenii au ajuns să interfereze aceste două domenii care au dat
naștere la teorii mai noi cu privire la mișcarea umană care explică mai bine mișcarea și

performanța motorie umană. 4,41-43

Recent accentul cade pe intervenții terapeutice ca un mijloc în influențarea plasticității

neuronale, folosită ca un mecanism în recuperarea după accidente cerebrale. 44-46

Perspectiva sistemelor dinamice

Profesioniștii din reabilitare se gândesc la corpul uman ca la un sistem biologic complex cu

multe elemente și subsisteme care interacționează între ele. (Figura 3-1).

Aceste componente au un număr infinit de variante sau moduri de a interacționa între ele

pentru a realiza un act motor direcționat către un scop.47-49

Deoarece corpul uman este un set complex înnăscut de subsisteme, dinamic și adaptativ,

comportamentul motor și modalitățile de mișcare devin mai eficiente prin practicare și

experiență: sistemele controlului motor pot genera constant mișcări simple și bine organizate

pe care le extrage dintr-un areal complex al mișcărilor posibile. 50,51

Perspectiva dinamică a controlului motor se bazează pe înțelegerea că sistemele fizice de

diferite tipuri au în comun:

1. abilitatea de a se schimba odată cu trecerea timpului,

2. au abilitatea de a fii adaptative ( totuși au preferința pentru tendințele habituale

(obișnuit, frecvent)), și

3. funcționează într-un context cu mediul înconjurător în care se întâmplă mișcarea. 43,52-54

În sistemul mișcării umane întâlnim o mare abundență motorie. Fiecare persoană are o largă

varietate de căi de a realiza și iniția o mișcare cu scop, ex. a rezolva o problemă de mișcare

funcțională (Ayres film) în orice condiții ale mediului înconjurător sau circumstanțe diferite în

care apare funcția mișcării. .55,56

După modelul controlului motor al lui Bernstein indivizii au capacitatea de a face o alegere

dintr-o multitudine de traiectorii accesibile și a alege traiectoria cea mai potrivită. 57

Teoria sistemelor dinamice sugerează că dorința individului de a mișca conține atât

oportunități cât și provocări în interacțiunea cu mediul.57 (film Peter)

Spre deosebire de sistemele pur fizice sistemul uman biologic este o mașinărie inteligentă care

lucrează special pentru un scop și are capacitatea de a rezolva instantaneu și eficient toate

cererile funcționale paralele și seriale. 58-60

Pe deasupra sistemele biologice precum sistemul uman se autoorganizează59,61;

Procesul complex mutual (simultan și reciproc) dependent între subsistemele corpului permite

acestei structuri dinamice ameliorarea schemelor de mișcare funcționale.

Cu toate că este un sistem biologic multidimensional corpul uman preferă să fie într-o stare de

echilibru relativ. 62,63

Din acest motiv se înțelege de ce un ciclu de mers confortabil(din punct de vedere al vitezei de

deplasare) ajunge sa se centreze în jurul unui ciclu de mers pe secundă și tranziția de la mers

la alergare odată cu creșterea vitezei se întâmplă tot la aproximativ aceeași viteză. 64

Corpul uman ca un sistem biologic dinamic inteligent este totodată intențional, și tot

comportamentul motor conține o orientare spre scop, obiective și sarcina.65

Modelul sistemului dinamic definește intenția ca un act cu scop sau un act al dorinței care

influențează (atrage),sistemul uman spre organizarea comportamentului motor către rezultatul

dorit în contextul mediului înconjurător în care mișcarea are loc.66

Organismul și mediul sunt într-o interdependență fiecare dintre ele fiind interdependente

influențându-se reciproc.58,65,66

Cu toate că în multe studii ale mișcării direcționată cu scop se urmăresc caracteristicile fizice

ale mediului înconjurător , mediul socio-emoțional poate și el la rândul lui influența

producerea unei mișcări orientate spre scop. 67

Combinațiile resurselor disponibile, pentru interacțiunea organismului cu mediul, în legătură

cu intențiile individului formează (constrâng) modul de organizare al comportamentului

motor.

Controlul motor a fost definit de către Shumway-Cook and Woollacott ca fiind abilitatea de a

reglementa sau direcționa mecanismele esențiale pentru mișcare."39

Sistemele interactive care oferă resurse pe care individul le utilizează pentru a iniția și

reglementa mișcările orientate spre scop includ sistemele: neurologic, musculoscheltal,

senzorial și perceptual, cardiovascular și cardiopulmonar și sistemul cognitiv, învățarea și

memoria.

Mișcarea umană sau controlul motor este produsul interacțiunii individului cu toate

subsistemele sale, cu caracteristicile mediului înconjurător și natura sarcinii sau obiectivului

specific în care este implicat. (Figure 3-2).

Mișcarea atunci este orientată cu scop și intenționată se folosește de resursele disponibile

înnăscute și învățate și este supusă influențelor mediului în care este executată.

Luând în considerare fiecare dintre acești contribuitori esențiali ai mișcării funcționale,

profesioniștii în reabilitare pot evalua sursele potențiale ale disfuncției motorii, pot explora

strategii alternative de mișcare și pot adapta sau altera sarcina sau mediul pentru as

îmbunătății rezultatele mișcării. 68,69

FIGURE 3-1 Sistemele fiziologice interactive ale organismului care contribuie la capacitatea unui individ

de a efectua o mișcare functională cu un scop.

Sistemele senzoriale și perceptive contribuie prin monitorizarea mediului, precum și poziția și starea
organismului în timpul mișcării.
Sistemele integratoare, coordonare, cognitive, de memorie, și sistemele motivaționale de planificare
lucrează împreună pentru a determina modul în care o sarcină cu un scop ar putea fi cel mai bine puse în
aplicare, corectate, sau adaptate pentru a avea succes.
Sistemele vegetative, sistemele homeostatice, șienergetice(cardiopulmonar și cardiovascular)
anticipează cererea fiziologică și asigură că aporturile de oxigen si glucoză sunt suficiente pentru a
satisface cerințele sarcinii.
Sistemul neuromuscular reglează sau ajustează controlul postural, tonusul astfel încât sistemul
musculo-scheletal poate fi folosit eficient pentru a realiza scopul mișcării.
Comunicarea continuă și interacțiunea între sistemele fiziologice are loc înainte, în timpul, și ca răspuns
la mișcare, astfel că atât feedback-ul și feed forward -ul poate influența instantaneu îndeplinirea sarcinii.

(Physiological feed-forward system

In physiology, feed-forward control is exemplified by the normal anticipatory regulation of heartbeat in advance of
actual physical exertion. Feed-forward control can be likened to learned anticipatory responses to known cues.
Feedback regulation of the heartbeat provides further adaptiveness to the running eventualities of physical exertion.
Feedforward systems are also found in biological control by human and animal brains.
Even in the case of biological feedforward systems, such as in the human brain, knowledge or a mental model of the
plant (body) can be considered to be mathematical as the model is characterized by limits, rhythms, mechanics and
patterns.
A pure feed-forward system is distinct from a homeostatic control system, which has the function of keeping the
internal environment of the body steady or constant or in a prolonged steady state of readiness, and relies mainly on
feedback, indeed on negative feedback, in addition to the feedforward elements of the system.)
Resursele individului

Prima componentă care trebuie luată în considerare în acest model al controlului motor este

individul cu al lui sau a ei capacitate de a gândi și de a raționa, să simtă și să perceapă și să

răspundă în mod activ sau să inițieze mișcarea (Figura 3-3 ). Resurse cognitive individuale

includ abilitățile de a gândi critic și de a integra concepte, să organizeze și să întârzie

satisfacerea, de a atribui sens emoțional / semnificație la o activitate sau circumstanță, a

rezolva probleme, a accesa și folosi memoria, a gestiona atenție și concentrarea (in special dacă

este implicat în sarcini multiple), și abilitatea de a învăța. 70-72

Resursele perceptive ale unui individ sunt produsul capacității de a primi și procesa multe

tipuri diferite de informații senzoriale (de exemplu, date) și de a integra și interpreta aceste

date atât la nivel subcortical și cortical al procesării informației.73-77

Resursele unui individ de a acționa includ abilitatea de a planifica mișcarea (motor plan),

rafina mișcarea la nivel cortical și subcortical; sistemele cerebelului de control al

erorilor; sistemele motorii piramidale și extrapiramidale; și neuromusculare, musculo-

scheletale, si cardiopulmonare / cardiovasculare care contribuie la sistemul "efector". 78-93

Pentru a ilustra cum resursele individuale influențează mișcarea trebuie luate în considerare

două persoane care merg la masinile lor, după un meci. Ele se deplasează într-o zonă cu

pietriș, o suprafață ușor înclinată și ușor instabilă. O persoană are "neuropatie periferică"(

stocking glove) deficiență senzorială și motorie tipică polineuropatiei diabetice. Celălalt a

consumat prea multă bere , ceea ce duce la scăderea eficienței comportamentului motor și

gândirii sub limite normale. În timp ce se întorc la mașinile lor ambii prezintă răspunsuri

posturale mai puțin eficiente și modele de mers inconstante dar din diferite motive. Calitatea

informațiilor senzoriale pe care individul cu neuropatia diabetică le poate colecta s-ar putea să

nu fie suficiente pentru percepția corectă a condițiilor de mediu, și s-ar putea să fie complicate

de slăbiciunea distală, schemele sale de mișcare s-ar putea să nu facă față provocărilor

prezentate de planul înclinat și pietrișul alunecos. Individul care a băut prea multe beri are

capacitatea normală de colectare a datelor; Cu toate acestea, deprecierea temporară a funcției

cognitive (judecata și percepție) și un control al erorii mai puțin eficient asociat cu consumul
de alcool duce la comportamente motorii care nu sunt potrivite pentru cerințele de

mediu. Ambii s-ar putea împiedica, umbla cu o bază largă de sprijin, să aibă nevoie de sprijin

(să se țină de ceva) pentru a ajunge la mașini dar substratul acestui comportament motor este

total diferit.