Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIN CRAIOVA
ILONA ILINCA
MIHAELA ZVLEANU
MIRELA CLINA
DENISA ENESCU
KINETOTERAPIA N AFECIUNI
PEDIATRICE
COORDONATOR
Elena Taina Avramescu Conf. univ., catedra Discipline Medicale,
Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Universitatea din Craiova; medic
primar medicin sportiv; doctor n tiine medicale
AUTORI
Roulescu Eugenia, medic specialist recuperare medical, Lector,
Doctor in stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport,
Departamentul de Stiinte Medicale.
Zvleanu Mihaela, medic rezident recuperare medical, Lector, Drd. in
stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul
de Stiinte Medicale.
Ilinca Ilona, kinetoterapeut, Lector, Drd. in tiintele Sportului, Facultatea
de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Clina Mirela, medic specialist medicin sportiv, Doctor in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizica i Sport, Departamentul de
Stiinte Medicale.
Enescu Denisa, medic rezident medicin intern, Asistent, Drd. in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de
Stiinte Medicale.
TEHNOREDACTARE : Roulescu Eugenia
CUPRINS:
CAPITOLUL I - Creterea i dezvoltarea copilului
Dezvoltarea motorie - Noiuni introductive..................................
5
Dezvoltarea neuromotorie a copilului...
8
Tipuri de reflexe i reacii primitive...
9
Abilitile de referin motorii ale copilului 14
Bibliografie 15
17
17
17
18
20
24
24
28
29
43
47
52
56
57
57
70
72
72
73
75
77
87
90
90
93
95
3
Sindromul Down
98
Recuperarea copilului cu sindrom Down...
99
Bibliografie.. 105
CAPITOLUL I
Dezvoltarea motorie
Dezvoltarea tipic
Copilul tinde s aib o evoluie progresiv de la natere. Pe msur ce crete
i sistemul nervos se maturizeaz, abilitile motorii grosiere (legate de
locomoie) se dezvolt direcional de la extremiatea cefalic ctre membrele
inferioare (Gesell, 1940). La nceput, n jurul vrstei de dou luni copilul va
nva s-i menin poziia capului pentru a privi n jurul su. Pe msur ce va
identifica sunetele i lumina, va ntoarce capul de o parte i alta, dezvoltndui for i coordonare n musculatura cervical i superioar a spatelui. La 3-4
luni se va rostogoli prima dat, n ncercarea de a atinge jucria preferat. La 6
luni, pus n poziie eznd, copilul se va echilibra singur cu ajutorul minilor. n
urmtoarele doua luni se va ridica singur n poziia eznd i va folosi minile
pentru a explora o jucrie. Aezat pe podea, se va tr pe abdomen, iar apoi n
patru labe. n general, n jurul vrstei de un an copilul a nvat s se ridice n
ortostatism, s mearg de-a lungul mobilei, sau chiar s fac civa pai
singur, dup care va merge singur, va urca i cobor.
Introducere n dezvoltarea motorie
Triada comportamentului motor este:
nvarea motorie
Controlul motor
Dezvoltarea motorie.
5
Cel mai frecvent folosite n diagnostic sunt reflexul Moro i reflexul tonic
cervical asimetric (RTCA);
Exist scale de evaluare a reflexelor primitive :
- scala Milani - Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination
o Testeaz un numr de reflexe de la natere pn la 24 luni i creaz
un profil al copilului testat pe care l compar cu dezvoltarea motorie
normal.
- Profilul reflexelor primitive - Primitive Reflex Profile (1984) evalueaz
puterea, gradul reflexului, nu numai prezena.
o Ofer un sistem uniform de gradare, de la 0 la 4 (4 este reflexul
puternic prezent).
Reflexul tonic cervical simetric (RTCS)
Flexia capului (gtului) copilului determin
flexia membrelor superioare i extensia
membrelor inferioare.
Extensia
capului
(gtului)
copilului
determin extensia membrelor superioare i
flexia membrelor inferioare.
Dac persist:
9
afecteaz
coordonarea
ochi-mn,
nu se poate efectua
poziia i mersul n patrupedie
(afecteaz poziia membrelor n
funcie de poziia capului).
RTCS sunt prezente numai n cazuri patologice.
Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA)
La rotarea capului ntr-o parte, cu copilul n decubit dorsal, cresc reflexele
miotatice de ntindere n membrele de acea parte: membrul superior i inferior
de partea feei se vor extinde n timp ce membrele de partea cefei se vor
flecta.
Reflexul poate fi prezent n primele 3-4 luni
de via, dar dup 4-5 luni trebuie s
dispar.
Dac persist:
Apar
tulburri
de
orientare spaial, temporal i
de memorie (copilul nu poate
nva zilele sptmnii, lunile
anului, matematica etc)
11
13
14
La 3 ani poate desena imitnd cercuri, linii drepte, ine creionul prin
pensa tridigital, taie cu foarfeca, construiete un turn din 6-7 cuburi.
Bibliografie:
1. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Monogr Soc Res
Child Dev 1997; 62(3): I-VI, 1-158[Medline].
2. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
1994.
3. Ayres J: Sensory integration and the child. Los Angeles, Calif: Western
Psychological Services; 1979.
4. Batshaw, M.L. Children with disabilities (4th ed.). 1997. Baltimore: Paul H.
Brookes.
5. Bloom, M. Life span development: Bases for preventive and interventive
helping. New York: Macmillan. 1980.
6. Bly, L. The components of normal movement during the first year of life.Chapel
Hill, N.C: University of North Carolina. 1980.
7. Bobath, K. & Bobath, B. The facilitation of normal postural reactions and
movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 1964, 50, 246252.
8. Boehme, R. Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill
Builders. 1990.
9. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. In:
Campbell S, ed. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Reference
for Pediatric Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 39-77.
10. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys
and parental involvement in children's development. Skillman, NJ: Johnson and
Johnson.
11. Butterworth, G. & Hicks, L. Visual proprioception and postural stability in
infancy. A developmental study. Perception, 1977, 6, 255-262.
12. Campbell, P.H. Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children's Hospital Medical Center. 1985.
13. Caplan, F. The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 1978.
14. Diamant, R.B. Positioning for play; home activities for parents of young
children. Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1989.
15. Fewell, R.R. Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen.
1993.
16. Finnie, N. Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P.
Dutton. 1975.
15
16
CAPITOLUL II
Paraliziile cerebrale
Encefalopatiile sechelare infantile
Definiie:
Reprezint un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate
prin anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau
distrugerii neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala,
in cursul nasterii sau dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent
acompaniat de tulburri senzoriale, cognitive, de comunicare, percepie,
comportament i/sau convulsii e epilepsie.
Etiologie:
Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor sunt
cauzate de afectarea cerebral n perioadele prenatale (in cursul sarcinii),
perinatale (la nastere), postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se
numr :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale
(malformatii cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala, disgenezia
cerebrala)
- infectii congenitale infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus CMV,
toxoplasmoza, herpes- TORCH)
- afectiuni materne hemoragii uterine anormale, infarctizari placentare care
afecteaza nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizari
cerebrale, embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factori
toxici) si iradierile femeii insarcinate;
- prematuritatea si sarcina multipl
- asfixia la nastere a copilului prin circular de cordon; apare i in cazul
placentei praevia (placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear).
Neuropatologie:
Asfixia cerebral pare s fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectnd
alterrile dezvoltrii cerebrale fie n primele stadii gestaionale, fie prin tulburri
ale oxigenrii i metabolismului celular nainte i n timpul naterii, alte cauze
fiind traumele mecanice cerebrale ale noului nscut. Asfixia, hipoxia cerebral
este responsabil de modificrile morfopatologice corespunztoare diferitelor
tipuri clinice de paralizie cerbral. n cazul traumatismelor, pe lng asfixie, se
produce i alterarea cerebral datorat presiunii mecanice a oaselor craniului
sau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau intracerebrale. Nivelul
17
Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate n funcie de etiologie (genetic
sau metabolic, vascular, infecioas sau traumatic), n funcie de momentul
afectrii (prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, de
topografia manifestrilor, de gradul severitii afectrii motorii.
a. Forme clinice ale anomaliei de micare:
a.1. Forma spastic paralizia spastica infantil
Este cea mai frecvent form clinic (70-80% din cazuri). Caracteristic
este sindromul spastic. Spasticitatea reprezint un tip de hipertonie muscular
caracterizat printr-un rspuns anormal de puternic i prelungit la intinderea
muscular rapid, accentuat la micarea voluntar datorit afectrii agoniilor
si antagonitilor unei micri. Semnele clinice sunt cele ale sindromului de
neuron motor central NMC: paralizie/pareza pe teritoriul intins ce poate
determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin
rezistenta anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomin
pe muschii flexori la membrul superior si pe muschii extensori la membrul
inferior, la ambele membre mai ales la nivelul musculaturii distale (cot-biceps,
pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ; fenomenul characteristic este
,,fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe mobilizarea pasiva, la
inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca muschiul este intins
iar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc reflex
miotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau
spastici).
Starea de hipertonie contractur musculara poate evolua in timp
catre fixare, devenind permanent cu aparitia retracturilor musculare;
retracturile pot genera anomalii de postur si deformari ale membrelor afectate
(picior equin, varus equin) sau ale coloanei vertebrale (scolioza). Sunt
prezente reflexele patologice (Babinski, Hoffmann, Oppenheim etc), ROT sunt
exagerate, poate sa apara clonusul si/sau spasme musculare.
a.2. Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri
Atetoza este termenul utilizat pentru micrile involuntare ce apar n
paraliziile cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata
prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau
fara hipertonie musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul,
membrul superior/inferior si uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari sunt
accentuate de stari emotive si efort fizic, ele disparnd in timpul somnului si
diminundu-se in decubit. Daca sunt afectati si muschii necesari vorbirii avem
dizartrie.
18
19
diplegia
hemiplegia
tetraplegia
23
Diagnostic:
Diagnosticul este n primul rnd clinic i const n anamneza
(istoricul bolii, informaii asupra mamei i copilului), examenul fizic pediatric i
neurologic al copilului. Pe lng examenul clinic i funcional pot fi indicate
numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebral se stabilete pe baza:
1. ntrzierii achiziiilor motorii de referin,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii de
micare (dezordini ale micrii) de obicei asociate persistenei reflexelor
primitive,
3. excluderea afeciunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic i EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonana magnetic nuclear pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza, amnioscopia
etc.
- analiza computerizat a mersului.
insuficien de comand.
Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de
reprezentare (apraxie), de selecie (paratonie) i prin lipsa de maturaie
(sincinezii).
Pentru examinarea coordonrii micrile membrelor inferioare, copilul
trebuie s se menin timp de 10 sec. pe vrful picioarelor, cu ochii deschii,
braele lipite de-a lungul corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar
ntr-un picior, pe rnd cu ambele picioare.
Mersul se face cnd este posibil cu flexia genunchilor, adducia i
rotaia intern a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vrst mai mare,
25
mersul
testul dechilibru Tinetti cu dou sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau
0-1-2), i testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva elemente importante
ale mersului, care se poate face la viteza obinuit a pacientului i / sau vitez
crescut. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
II
III
IV
Tipul exerciiului
1. Mobilizri articulare - range-of-motion
exercises (ROM)
2. Stretching
33
Ameliorarea posturii
5. Posturri funcionale
efectueaz diverse activiti
Ameliorarea
motor
care
copilul
Stretching-ul
Flexibilitatea: Se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare
ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut
sau cu ajutorul unui echipament.
Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se
obine printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie
muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie.
b. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat
printr-o micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest
nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.
c. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim,
meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul
unui asistent sau a unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat
crescnd amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching
(ntindere). Este metod folosit pentru creterea flexibilitii, favoriznd
totodat i creterea abilitii, relaxarea fizic i psihic, reduce riscul
producerii traumatismelor, reduce durerea muscular i tensiunea muscular,
crete condiia fizic i supleea tisular.
Indicaiile stretching-ului:
36
38
Stretching iliopsoas.
ROTAIA UMRULUI:
40
41
ABDUCIA OLDULUI:
42
44
47
3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de
partea spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul
superior de partea spre care se roteste capul se extinde; continuand miscarea,
trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit ventral (DV).
48
55
CAPITOLUL III
Aspecte clinice
ntrzierea mersului apare dup 18 luni
cderi frecvente
mers lordotic legnat. Un mers legnat este
Diagnostic
Diagnositicul distrofiei musculare Duchenne este sugerat de
descoperirea n serul sangvin a creatinkinazei de 30 pn la 200 ori mai
crescut dect n mod normal, de modificrile miopatice ale electromiogramei
i de caracteristicile descoperite la biopsia muscular.
Creatin kinaza seric este crescut nainte de apariia slbiciunii
musculare evidente clinic.
Creatinina seric este deasemenea uor crescut i la fetele
purttoare. Biopsia muscular: arat absena distrofinei.
n prezent este posibil analiza cromozomial a prii lips a genomului
cromozomul Xp21 i obinerea astfel a confirmrii genetice a maladiei.
Managementul afeciunii
Managementul are drept int meninerea mobilitii pentru un timp ct
mai lung cu putin. Acesta include folosirea ortezelor funcionale, scaunelor cu
rotile i adaptarea mediului de viaa la nevoile copilului. Sunt recomandate de
medici stretching-ul i sporturile cu efort fizic redus, prinii trebui s ncurajeje
bieii s fie ct mai activi posibil i mai flexibili.
Steroizii s-au demonstrat eficieni pentru o progresie mai nceat a
DMD i n ntrzierea pierderii independenei i a ambulaiei.
Chirurgia este indicat pentru a prevenirea disabilitii i vizeaz
glezna, genunchiul, i tendoanele oldului. Tendoanele sunt secionate
chirugical pentru a preveni contracturile ce pot limita mersul. La bieii mai mari
ce folosesc scaunul cu rotile pentru a se mica, poate s fie realizat i o
intervenie chirurgical pentru a prevenii scolioza (curburile patologice ale
coloanei vertebrale).
Nevoile educaionale pot s fie speciale i sunt determinate n egal
msur de abilitile i de handicapul fizic al pacientului.
57
Managementul fizioterapic
n distrofia muscular Duchenne, fizioterapia ajut la:
Minimalizarea dezvoltrii contracturilor-retracturilor i deformrilor prin
programe de stretching i, n funcie de caz, exerciii active sau pasive,
Anticiparea i reducerea complicaiilor funcionale secundare
Identificarea i prescrierea echipamentelor i suporturilor necesare
(orteze, orteze mobile, scaune cu rotile, cadru pentru mers spre
exemplu)
Consilierea prinilor privind manipularea i transportul copiilor
Monitorizarea funciei respiratorii i sfaturi privind tehnicile asistate cu
exerciii de respiraie i metode de eliminarea secreiilor.
n distrofia muscular Duchenne, fibrele musculare se rup i sunt
nlocuite cu esut fibros i/sau grsos determinnd o slbire muscular
progresiv. Ritmul cu care se ntmpl acestea variaz la fiecare copil n parte.
Anumii muchi vor fi afectai mai devreme dect ceilali, dac un anumit
muchi slbete mai repede dect un altul poate s determine dezechilibre
musculare cu apariia de contracturi-retracturi.
Cele mai frecvente retracturi la copii n fazele primare ale bolii apar la
glezne i old. Acestea sunt parial cauzate de poziia de mers pe care o
adopt aceti copii- pe vrfuri cu picioarele deprtate- pentru a menine
balansul muchilor slbii de la nivelul bazinului, genunchi i a trunchiului. Copii
aflai ntr-un stadiu mai tardiv al bolii petrec mult timp eznd ceea ce crete
tendina s dezvolte contracturi la nivelul oldului, genunchilor i gleznelor.
n stadiile iniiale ale bolii copilul se bucur de posibilitatea realizrii
unor micri precum crat, rostogolit, mers, mers pe biciclet adaptat i
poate alergat i srit. Toate aceste activiti asigur oportuniti bune pentru
nvare i dezvoltare dar unele au nevoie s fie adaptate pe msur ce copii
i pierd fora i obosesc mai uor. Achiziiile motorii i fora muscular la aceti
copii se vor diminua n timp. n timpul acestor stadii ale dezvoltrii copilului
este important s se ncurajeze activitile care nu determin oboseal
extrem sau sever. Un program de fizioterapie ar putea s includ:
Stretching-uri individuale i/sau manuale precum i stretching pasiv
pentru grupele musculare unde apar contracturi (tendoane achiliene,
iliopsoas, ischiogambieri),
not i hidroterapie
Purtarea de orteze (imobilizare) pe timpul nopii pentru a preveni
retracturile tendonului ahilean la nivelul gleznelor.
n stadiile mai avansate ale maladiei, pierderile funcionale vor fi
progresive. Cu toate c pacientul va putea merge pe perioade mari de timp, va
avea nevoie i de crucior cu rotile pentru a se deplasa n special pe distane
58
60
62
63
Auto-stretchingurile (AUTOPASIVE)
Auto stretchingurile, aa cum sugereaz i numele, sunt ntinderi musculare pe
care copilul le nva i le face singur apoi. Sunt eficiente n cazul copiilor care
nc merg i sunt deosebit de folositoare pentru glezne, genunchi i coapse.
AUTO-STRETCHING PASIV PENTRU
TENDONUL ACHILIAN
Poziie
n ortostatism cu faa la spalier
Copilul st pe cu vrfurile picioarelor pe
prima bar
Stretching
Menine genunchii ntini
Menine clciele pe podea
ntinderea trebuie s se simt pe partea
posterioar a gambelor
64
65
Exerciiile de respiraie
Exerciiile de respiraie devin importante cu ct scade activitatea fizic a
copilului. Cnd inspirm, muchii ridic coastele n sus i n afar, crescnd
astfel volumul toracic. Apoi aerul intr cu vitez n plmni s ocupe spaiul
nou creat. Atunci cn expirm musculatura se relaxeaz i aerul este mpins n
afar prin elasticitatea plmnului. Folosim muchii expiratori doar atunci cnd
form ieirea aerului din plmni i tuim. Cu timpul musculatura respiratorie
slbete la copii i tinerii cu distrofie Duchenne, acesta determinnd o scdere
a posibilitii existenei unui inspir i expir eficace. Este mult mai dificil s
tueasc i s elimine mucusul de la nivelul pulmonar, ceea ce afectez nivelul
de oxigen din organism i crete probabilitatea apariiei infeciilor pulmonare.
Eficiena antrenrii muchilor respiratori la copii cu distrofie Duchenne este
privit diferit de cercetrile din domeniu, unele sugernd c anumite dispozitive
ce produc/introduc rezisten n respiraie precum un spirometru stimulent pot
s fie de folos. Sigur, nu este un mod de a respira asupra cruia s ne
ndreptm total atenia. Este deasemenea de ajutor s se ncurajeje copilul s
joace cu un instrument muzical de suflat, s se nregistreze sau s fac parte
dintr-un grup muzical. Copii mici pot s umfle baloane n joac pentru a
exersa.
66
67
Ortostatismul
Ortostatismul ajut la meninerea densitii osoase i a posturii ca i
managementul contracturilor. Trebuie s fie ncurajat, n timpul zilei, pentru
perioade scurte (o jumtate de or) sau perioade mai mari de timp (dou trei
ore dac este posibil, nu trebuie s fie ceva impus). Cnd unui copil mai mare
sau adult tnr i este greu s menin ortostatismul fr susinere, i ortezele
de mers nu sunt convenabile, poate s fie de ajutor folosirea unui cadru de
mers sau verticalizatoarele. Acestea reduc efortul muscular necesar pentru
meninerea posturii i asigur un suport total pentru corp, ofer posibilitatea
flexorilor coapsei, a genunchilor i a musculaturii gambei s se menin ntini
la maxim. Folosind un cadru de mers n fiecare zi se poate ntrzia apariia
scoliozei ca i ajutare digestiei i a circulaiei. Copii adesea folosesc callipers
pentru a sta n picioare.
Ortezele pentru noapte
Acestea sunt fcute s fie purtate noaptea i deobicei sunt doar pentru glezn.
Ele ncetinesc apariia contracturilor meninnd articulaia n cea mai bun
poziie pentru copil. Ortezele pentru noapte sunt fcute din materiale diferite,
inclusiv polypropylene. ncep de la degete i se termin exact sub genunchi.
Ele trebuie s fie confortabile i s se potriveasc corespunztor, n cazul
nepotriviri acestora determin copilul s aib o adversivitate pentru purtarea
acestora.
Cercetrile au artat c cel mai eficient mod de a ntrzia apariia contracturilor
este folosirea ortezelor nocturne mpreun cu stretching-ul pasiv. Totui,
ortezele nocturne nu sunt un substitut pentru stretching-ul pasiv i trebuie
folosite doar n combinaie cu stretchingul imediat ce apare un mic semn de
contractur. Ortezele pentru zi sunt rar purtate de copilul care merge penrtu c
pot s duneze mobilitii i s ngreuneze mersul, urcatul, ridicarea de pe
sacun.
Callipers (KAFOs) ortezele de mers
Anumii copii pot s i menin mersul
independent chiar i pentru doi ani folosind
orteza numit KAFOs (Knee Ankle Foot
Orthoses). Tinerii pot s foloseasc scaunul
cu rotile pentru deplasarea pe distane lungi
68
69
71
CAPITOLUL IV
Spina Bifida
Definitie
Desemneaz o malformatie congenital osoasa, localizata la nivelul
coloanei vertebrale, caracterizata prin dezvoltarea embrionului cu un defect de
inchidere a partii anterioare a vertebrelor, care se constituie la sfarsitul primei
luni de dezvoltare embrionar. Cea mai comun form este mielomeningocelul
ce reprezint o formaiune chistic ce conine esut nervos (nervi i mduv)
neacoperit de tegument.
Face parte dintr-o clas important de defecte congenitale, denumit
defecte ale tubului neural (DTN), caracterizate prin leziuni ale nervilor spinali i
mduvei spinrii. Este afectat conducerea nervoas periferic sub nivelul
lezional cu afecterea consecutiv a numeroase grupe musculare, organe
interne i funcii ale organismului.
Cellalt tip reprezentativ al DTN este anencefalia, caz n care este
afectat deyvoltarea encefalului i a oaselor craniene.
Forme
Spina bifida occulta este forma uoar ca manifestri, foarte adesea
asimptomatic, doar cu defect de nchidere a unor vertebre, fr hernie de
esut nervos, relativ frecventa (10% din populatie), fara consecinte, depistabila
doar radiologic.
Meningocele-Spina aperta (numit curent spina bifida) cu hernie de esut
medular si nervos este forma moderat sever, mduva nu este lezat, poate
fi rezolvat chirugical cu/fr sechele neurologice la nivelul nervilor spinali.
Myelomeningocel - localizata lombar sau sacral, cea mai sever form, o
poriune din mduv herniaz, n unele cazuri fiind acoperit de tegument,
alteori nu, cu expunerea tesuturilor nervoase.
Etiologie
Creierul i mduva spinrii se dezvolt n primele 28 zile ale sarcinii. Din
motive necunoscute nc, anumii factori interfer cu formarea esutului nervos.
Cauzele nu sunt cunoscute cu precizie. Numerosi factori par sa intervina :
factori geografici sau etnici ;
circumstante particulare ale sarcinii febra in primele luni, consum de
medicamente, carenta nutritionala n zinc i folai (acid folic);
abuzul de alcool n primul trimestru de sarcin,
diabetul matern,
un antecedent familial.
Circa 90% din cazuri pot fi detectate ecografic n primele 3 luni de sarcin.
72
Mecanisme
Un segment de maduva si de coloana
care o inconjoara este defect si intreg
teritoriul nervos care depinde de
acesta este paralizat si anesteziat,
privat de relatii normale cu creierul.
Nici un artificiu tehnic nu poate sa
corijeze anomalia. Ceea ce explica
caracterul previzibil si inevitabil al
consecintelor malformatiei.
Malformatii asociate
unturile
Un unt reprezint un tub lung, cu o valv unidirecional. Inserat pe sub
tegument, dreneaz LCR, de obicei intraabdominal, egaliznd presiunea LCR
la cea a corpului.
Manifestri clinice
Caracteristici comune:
Slbiciune muscular (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare.
Paralizie sub nivelul lezional medular pn la paraplegie complet.
Hipo/anestezie sublezional.
Afectarea/incapacitatea controlului sfincterian urinar i anal.
Hidrocefalie.
Deficit de cretere i dezvoltare a copilului.
Dificultate la procesele de nvare.
Tulburri de atenie.
Tulburri ale limbajului scris i vorbit.
Anomalii de micare i locomotorii.
Afectarea fitness-ului (capacitate de effort), uneori i datorit obezitii
(frecvent).
Afectarea abilitilor membrului superior.
73
nivel
L1L2
L3L4
L5S1
L4L5
S1S2
Probleme ortopedice
Apar defomri articulare datorit dezechilibrelor musculare n contextul
parezei/paraliziei totale. Chirurgia ortopedic poate fi indicat numai n situaia
n care obiectivul este recuperarea funcional: facilitarea mersului, poziiei
eznd.
74
77
ABDUCIA OLDULUI:
78
79
Trunchiul
Rotaia trunchiului
Se execut
n ortostatism sau
eznd, rotind lent
trunchiul i umerii de
o parte.
Se pot folosi
membrele
superioare
pentru
ajutor.
Se repet de
cealat
parte,
80
81
82
Stretchingul fesierilor
Stretching-ul ischiogambierilor
83
84
eznd pe
scaun,
banda
trecut
n
jurul
coapselor.
Se ridic un
genunchi
(flexia
oldului),
cellalt
opune
rezisten
fixnd banda.
Se menine.
Revenire le
poziia iniial.
86
Bibliografie:
1. Blaicher, W., Mittermayer, C., Messerschmidt, A., Deutinger, J., Bernaschek,
G., and Prayer, D. Fetal Skeletal Deformities - the Diagnostic Accuracy of
Prenatal Ultrasonography and Fetal Magnetic Resonance Imaging. Ultraschall
Med. 2004;25(3):195-9.
2. BLUESTONE SS, DEAVER GG. Habilitation of the child with spina bifida and
myelomeningocele. J Am Med Assoc. 1956 Jul 28;161(13):12481251.
3. CARR TL. The orthopaedic aspects of one hundred cases of spina bifida.
Postgrad Med J. 1956 Apr;32(366):201210.
4. Carroll N. The orthotic management of the spina bifida child. Clin Orthop Relat
Res. 1974 (102):108114.JulAug;
5. Carroll NC, Sharrard WJ. Long-term follow-up of posterior iliopsoas
transplantation for paralytic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1972
Apr;54(3):551560.
6. Cruess RL, Turner NS. Paralysis of hip abductor muscles in spina bifida.
Results of treatment by the Mustard procedure. J Bone Joint Surg Am. 1970
Oct;52(7):13641372.
87
89
CAPITOLUL V
Retardul mental
Autismul, sindromul Down i alte cauze
Retardul mental - Definiie
Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mental) dac:
1. Nivelul funcional intelectual (IQ) este sub 70-75;
2. Exist limitri severe n dou sau mai multe arii ale abilitilor
adaptative; i
3. Afeciunea este prezent din copilrie.
Abilitile adaptative eseniale pentru viata zilnic:
Ariile abilitilor adaptative sunt acele abiliti ale vieii zilnice necesare pentru
a tri, munci i juca un rol n societate. Includ abilitile de comunicare,
autongrijire, socializare, snatate i securitate, autoprotectie, abilitile colare
(citit, scris, noiuni matematice) utilizate n societate i la locul de munc.
Abilitile adaptative sunt evaluate n cadrul mediului nconjurtor propriu al
unei persoane, din perspectiva tuturor aspectelor vieii umane.
Ali termeni sinonimi ai retardului mental:
Dizabilitate mental
Debilitates mentis
Dizabilitate intelectual.
Gradele de dizabilitate mental sunt:
Uoar
Moderat
Sever
Profund
Clasificare
Exist sute de tipuri de dizabilitate mental. Aceste forme ale dizabilitii
mentale pot fi mprtite n dou grupuri importante, grupul principal i grupul
formelor regresive.
Grupul principal
Majoritatea formelor de dizabilitate mental aparin acestui grup. In cele mai
multe cazuri, copilul se nate cu dizabilitatea dar, prin programe de intervenie
timpurie i educaie special, copilul poate achiziiona anumite abiliti.
Cele mai ntlnite forme (sindroame) din acest grup sunt:
90
Tulburri senzoriale,
Tulburri comportamentale.
Copiii i tinerii cu retard mental sever sau profund pot prezenta o varietate de
caracteristici n funcie de severitatea afectrii i de vrst. Aceste
caracteristici includ:
Limitri ale vobirii i comunicrii;
Dificulti de micare i mobilitate;
Tendina de pierdere (uitare) a abilitilor n evoluia bolii;
Incapacitatea aplicrii/transferului unei abiliti n contextul altei
situaii/aciuni;
Necesitatea suportului extern n activitile majore ale vieii (domestic,
social, vocaional).
O mare varitate de probleme medicale apare: convulsiie i epilepsia,
afectri/pierderi senzoriale, hidrocefalia, scolioza etc.
92
AUTISMUL
Aceast boal a dezvoltrii este rar, aproximativ 3 cazuri la 10.000 de
nui nscui. Autismul este o boal caracterizat de scderea capacitii de a
interaciona pe plan social i de a comunica, de comportament stereotip i
repetitiv cu simptome ce se manifest de obicei naintea vrstei de 3 ani.
Aproximativ 75% din indivizii afectai manifest i retard mental.
Este mai frecvent la biei, debuteaz n copilrie i persist toat
viaa. Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic
i de apariia simultan a unor purtri particulare n trei mari domenii.
Pentru a se stabili un diagnostic de autism, aceast definiie presupune
ca individul s manifeste: o scdere n interaciunea social, o scdere n
comunicare, un comportament, interese i activiti restrictive, repetitive i
stereotipe, simptomele aprute naintea vrstei de 3 ani. De multe ori
anormalitile comportamentale sunt observabile de la cele mai fragede vrste.
Totui, ntr-un mic numr de cazuri exist o perioad de dezvoltare normal
urmat de o regresie i de manifestarea simptomelor autiste. In general,
simptomele se schimb odat cu dezvoltarea i se pot mbunti considerabil.
Un mic segment de indivizi manifest o nrutire n timp a comportamentului
ritualistic-repetitiv. Copilul ncepe prin a fi agitat, plnge frecvent, uneori
permanent, i leagn/lovete capul de ptu. n primii ani de via unii copii
achziionez abiliti de dezvoltare de baz ca vorbirea, ttrea, mersul, uneori
chiar mai devreme dect copilul normal, n timp ce alii prezint retard sever n
dezvoltare. Simptomele pot include: dificultate n comunicare - limbajul vorbit
se dezvolt de obicei greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite
necorespunztor. E posibil ca bolnavul s foloseasc mai mult gesturi dect
cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbal). Exist tendina
bolnavului de a repeta cuvinte i fraze (unii pot repeta fr greeal tirile
auzite la televizor, de exemplu) i imposibilitatea de a-i concentra atenia i de
a fi coerent. Nesociabilitatea - o persoan care sufer de autism nu e de obicei
prea interesat n a avea relaii cu alii. Se poate ca ea s nu rspund cu
plcere altora i s nu i priveasc n ochi interlocutorul. Un bolnav de autism
petrece mult timp singur i nu depune prea mult efort n a-i face prieteni (unii
bolnavi se izoleaz refuznd s schimbe mediul n care triesc). Simurile
diminuate sau prea dezvoltate - unii bolnavi de autism abia dac rspund la
impulsurile senzitivo-senzoriale (se poate ca un copil autist s nu plng dac
se lovete, de exemplu). Alii pot avea simuri foarte dezvoltate (de exemplu,
un individ cu autism poate auzi un zgomot dup care s-i acopere urechile
pentru mult timp). E posibil ca un copil cu autism s nu fie interesat n a intra n
joc cu alii (evit copii si chiar animalele) sau s nu fie capabil s intre ntr-un
joc bazat pe imaginaie. Excesele n comportament - persoana care sufer de
autism poate avea reacii exagerate sau poate fi extrem de pasiv, putnd
trece de la o extrem la alta. Unele persoane pot arta un interes obsesiv
pentru un lucru (un obiect sclipitor sau care se rotete, de exemplu) sau o
activitate (rsfoitul unei cri sau reviste). Unii bolnavi fac micri repetate ale
corpului, cum ar fi btile din palme, balansarea corpului nainte i napoi, a
93
dezordini relaionale
incapacitatea de a comunica cu ceilalti
incapacitatea de a-i recunoate pe ceilalti ca fiine umane
Tulburri de comunicare:
Absena/ntrzierea dezvoltrii vorbirii
Dispariia vorbirii dup un nceput normal
Stereotipii verbale, cu multiple repetiii
Ecolalia (repetarea ultimului cuvnt/cuvinte ca un papagal)
Absena mimicii faciale cu valoare n comunicare
Nenelegerea limbajului vorbit
Nicio expresie facial n timpul vorbirii
Ponunia, articularea i ritmul vorbirii sunt srcite.
Fenomene motorii:
Micri legnate, greoaie, de rsucire, scuturare.
Manifestri senzoriale:
Hipersensibilitate senzorial la diveri stimuli.
Teama ilogic:
Copilul nu prezint frica real (de nlime de exemplu) der prezint
team extrem la mutarea unui scaun
Accese spontane de anxietate.
Tulburri n dezvoltarea jocurilor:
Lipsa creativitii
Tulburri comportamentale:
Accese subite de furie i agresiune
Capacitate redus de concentrare
Tulburri alimentare
Tendina la automutilare, autoagresiune.
Abiliti speciale:
Excepionl ordonare vizual, ca n recompunerea unui puzzle
Memorie fenomenal
94
Stimularea tactil
Terapeuii folosesc materiale de diverse forme, mrimi, consistene pentru
reeducarea simului tactil. Trebuie tiut c autistul nu integreaz corespunztor
informaia i tehnicile folosite sunt pentru a-I da posibilitatea de aplicare a lor n
lumea real. De aceea se folosesc obiecte uzuale: bani reali, alimente reale
pentru noiunile legate de gtit i nutriie, se duce copilul n locuri publice
(magazin, biblioteci, librrii etc) pentru a deprinde comportamentul social.
Stimularea limbajului: audio-vizual
Terapia audio-vizual - pentru a-i ajuta n comunicare (pentru bolnavii de
autism la care comunicarea verbal este absent se vor cuta metode
alternative de comunicare, cum ar fi comunicarea non-verbal: gesturi, imagini,
etc.). De exemplu:
Imaginile
Terapeutul poate comunica instruciunile pe cale non-verbal prin utilizarea
unor desene, imagini, plane sau instruciuni scrise. Se pot folosi i obiecte
pentru a-I arta copilului ce are de fcut.
Limbajul semnelor
Se pot folosi semnele/gesturile la copiii ce nu dezvolt limbajul vorbit. De altfel
copiii autiti par a fi mai ateni la gesturile minii dect la mimica facial a altor
persoane.
Play terapia
Importana jocului n dezvoltarea copilului
Copiii iubesc s se joace. Au nevoie de jocul cu ali copii sau aduli. Jocul face
copilul fericit dar l i ajut s:
i dezvolte abilitile motorii i s capete ncredere n el
i dezvolte creativitatea i procesele de integrare superioar a
aferenelor
se
Mnuirea uneltelor.
Comunicarea
nelegerea limbajului
Exprimarea sentimentelor i nevoilor
Cititul i scrisul
Capacitatea de exprimare a ideilor/gndurilor.
Activiti de transfer i motricitate:
SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este trisomia cromozomial 21 (trei n loc de doi
cromozomi 21). Reprezint o afeciune genetic ce asociaz retardul mental,
de grad variabil, cu anomalii congenitale caracteristice. Este considerat a fi
cea mai frecvent cauz a dismorfiilor i deficitului cognitiv la copil. Sindromul
a fost denumit dup numele lui Langdon Down, primul cercettor care a
introdus noiunea de mongoloism datorit faciesului mongoloid al pacienilor cu
acest sindom.
Semne i simptome
Modificrile caracteristice sindromului Down sunt:
98
Cunoasc/neleag
fiziopatologia
pattern-urilor
de
micare
compensatorii,
104
Bibliografie:
1. Biomedical concerns in persons with Down Syndrome (Pueschel, S. and
Pueschel, J. eds.) Paul H. Brookes, Baltimore 1992 pp 320
2. Carey JC: Health supervision and anticipatory guidance for children with
genetic disorders (including specific recommendations for trisomy 21, trisomy
18, and neurofibromatosis I). Pediatr Clin North Am 1992 Feb; 39(1): 25105
108