ARGUMENT

Paraliziile cerebrale afecteaza aproximativ 2,5% din totalul copiilor nascuti vii. Acest lucru
implica pe langa costuri economice foarte mari (tari precum Franta, Suedia, Germania, etc. au
facut calcule economice estimative asupra tratamentului acestor copii in vederea recuperarii
acestora) si existenta unor centre specializate dotate corespunzator precum si a unei echipe
complexe implicate in tratament si recuperare.
Se afirma astazi ca prin aplicarea corecta a cunostintelor si posibilitatilor actuale, I. M. C.
(infirmitate motorie cerebrala) ar putea fi prevenita in cel putin 40% din cazuri. Incepand cu
sfatul genetic, continuand cu controlul periodic medical facut intr-un mod riguros, asistenta
atenta a nou-nascutului si a sugarului, fara a neglija rolul educatiei sanitare a populatiei, s-ar
putea reduce semnificativ incidenta acestei afectiuni si la nivelul populatiei tarii noastre.
Astfel, se vor urmari de catre pediatru mai ales prematurul sau nou-nascutul in antecedentele
caruia exista suferinte ale mamei in cursul sarcinii, travaliu prelungit, expulzie dificila, scor
APGAR mic, icter neo-natal prelungit. Una dintre probleme o reprezinta frecventa disparitie a
semnelor aparent anormale.
Din 90% copii suspectati la varsta de 6 saptamani ca ar avea microleziuni cerebrale, la 10 luni,
jumatate din acestia nu mai prezinta semnele specifice. Din acest motiv, Anne Dargassis a
introdus conceptul diagnosticului de suspiciune ce creste progresiv. Aceasta considera ca IMC
este o boala in care semnele evocatoare patologice sunt mixate cu cele de evolutie motorie
fiziologica. Este clar ca in cazul intreruperii cailor motorii prin leziuni ischemice ale substantei
albe, va rezulta o diferenta motorie mai mult sau mai putin ampla, dar prin tratament se incearca
limitarea pe cat posibil a acestor sechele.
Reducerea morbiditatii si mortalitatii infantile este un obiectiv central al oricarui program de
asistenta de medicala. Medicina ultimelor decenii readuce in actualitate, mai mult ca oricand, nu
numai perspectiva triumfului omului asupra unor boli de gravitate extrema, dar limitele sale,
nesigurantele sale, incertitudinea diagnosticului in anumite situatii. In neonatologie este cunoscut
faptul ca in ultimele decenii s-au inregistrat progrese mari, spectaculoase chiar, care au permis
salvarea vietii unor copii prematuri cu greutatea la nastere din ce in ce mai mica. Aceasta crestere
a numarului de supravietuitori proveniti din nasterile premature a avut ca efect cresterea
numarului de cazuri de paralizii cerebrale. Aceasta patologie este de fapt o problema care nu a
putut inca fi eliminata in ciuda marilor progrese realizate de medicina moderna. Existenta acestor
copii face necesara crearea unor structuri extrem de complexe si costisitoare, structuri de
recuperare desigur, rezultatele individuale ramanand insa departe de a fi satisfacatoare. Acesti
copii au nevoie de acceptare, de apreciere, au nevoie sa creasca si sa se dezvolte.
Din acest motiv, recuperarea neuro-motorie a unui copil cu infirmitate motorie cerebrala
include nu numai aplicarea unor metode specifice handicapului existent, cat si implicarea
1

parintilor, a intregii familii in general in aceasta munca desfasurata de o intreaga echipa de

specialisti.
Copilul este fiinta umana cu necesitati si insusiri specifice, diferite de cele ale adultului.
Copilul cu dizabilitati neuromotorii are nevoie de satisfacerea specializata si profesionala a
necesitatilor de dezvoltare de la cele mai timpurii perioade, fiindu-i stimulata dezvoltarea
motorie si senzoriala, acordandu-i-se sprijin permanent si neconditionat in procesul de reabilitare
medicala si psihopedagogica.
Asistenta copilului cu dizabilitati neuromotorii este o actiune complexa si individualizata,
multidisciplinara: medicala, psihopedagogica, psihologica, sociala, care trebuie sa fie inceputa si
realizata de la cele mai timpurii etape, imediat, din momentul constatarii problemei de dezvoltare
a copilului.
Reabilitarea dezvoltarii copilului este un proces continuu, permanent, reusitele si rezultatele
pot veni incet, chiar foarte greu. Echipa de specialisti sustine parintii in acest proces dificil, ii
invata cum sa stimuleze dezvoltarea copilului, cum sa-l ingrijeasca, cum sa observe si sa
identifice semnele de risc, cum sa-I ofere ajutor de urgenta, in caz de necesitate.
Dezvoltarea copilului este un proces de crestere si maturizare fizica, emotionala, mintala si
sociala si nu are niciodata loc de la sine. Copiii, in acest proces, au nevoie de stimulare
specializata, invatare continua si sprijin adecvat si permanent, pentru a reusi sa progreseze in
dezvoltarea lor si sa-si imbunatateasca calitatea vietii.
Asistenta medicala, multidisciplinara a copilului cu infirmitate motorie centrala trebuie sa
aiba ca scop final o crestere si o dezvoltare cat mai aproape de cea a celorlalti copii, din aceeasi
grupa de varsta, cu integrarea lor sociala si cresterea indicelui de calitate a vietii. Aceasta nu se
poate realiza decat printr-o evaluare corecta si completa (etiopatogenica, clinica si functionala) si
un program de recuperare complex, aplicat pe tot parcursul cresterii si dezvoltarii copilului,
adaptat, etapizat.
Unul dintre obiectivele fundamentale ale programului de recuperare la copilul cu infirmitate
motorie cerebrala este obtinerea unui control corespunzator al spasticitatii si redobandirea
controlului motor- acea abilitate de a crea ajustari ale posturii dinamice si de a regla miscarile
trunchiului si membrelor. Trebuie depuse toate eforturile in programul kinetic, in masura
posibilitatilor, de reabilitare globala a copilului, in stransa corelatie cu mediul sau familial si
social.
Pe langa importanta acestei teme, data de inmultirea cazurilor de paralizie cerebrala in randul
copiilor, exista si un factor personal care m-a impins catre alegerea acestui subiect: dorinta de
studiere si aprofundare a cat mai multor studii, cercetari si materiale existente in acest domeniu,
planul meu de viitor fiind infiintarea unui centru de recuperare complex, multidisciplinar, pentru
copii, imbinand invataturile acumulate de-a lungul facultatii de psihologie cu cele de
balneofiziokinetotarapie si recuperare medicala.

CAPITOLUL I- NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1.1 SISTEMUL NERVOS CENTRAL SI PERIFERIC

Din punct de vedere anatomic, sisteml nervos este cel mai complex si mai diversificat aparat,
cel mai evoluat, care conduce marea majoritate a functiilor organismului uman asigurand un
echilibru armonic. Posibilitatea de reactivitate la excitatiile mediului inconjurator caracteristica
fiintelor vii, este exercitata de sistemul nervos central care transmite apoi comenzi celorlalte
organe si sisteme.
Transmiterea nervoasa este asigurata de celulele nervoase si prelungirile lor, formand neuronii
structuri celulare cu particularitati biologice speciale (excitabilitate, conductibilitate,
reactivitate).
Scoarta cerebrala a nou-nascutului difera de scoarta cerebrala a adultului nu prin numarul de
celule, care nu se mareste odata cu cresterea, ci prin caracterul si marimea celulelor nervoase.
Indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului il constituie
mielinizarea axonilor celulelor nervoase, care se produce pe regiuni, in ordinea aparitiei lor
filogenetice, astfel: in cea mai mare parte a scoartei cerebrale, acest proces incepe in prima luna
de viata extrauterina (in circumvolutia precentrala el incepe in luna a-IV-a, iar in regiunea
temporala in luna a-VI-a). In acelasi timp are loc si perfectionarea functiilor corticale.
Faptele care caracterizeaza procesul de dezvoltare a miscarilor la copii permit adoptarea unei
concluzii enuntata de Scelvanov: cu cat rolul pe care il joaca scoarta cerebrala in rolul
miscarilor este mai mare, cu atat mai prelungita este perioada de dezvoltare a lor si cu atat mai
important este rezultatul final, adica complexitatea si diversitatea miscarilor adultilor.
Ceva mai mult, insasi dezvoltarea scoartei cerebrale este dependenta de experienta motorie, care
organizeaza scoarta cerebrala, mareste viteza conexiunilor temporare, faciliteaza un raspuns
precis si complex. Paraliziile spastice cerebrale infantile sunt o entitate nosologica cunoscuta de
mult timp, iar aspectul clinic al formei predominant spastica a fost descris de Little, inca din
secolul XIX, sub numele bolii care ii poarta numele.
Bobath defineste acest grup de afectiuni ca fiind mai degraba expresia unor modalitati
anormale de postura si miscare decat o lipsa de functionare a unei activitati neuro-musculare.
Pentru a o deosebi de grupul mare al paraliziilor spastice acele cazuri care au intelect normal sau
macar suficient, ceea ce creeaza alte posibilitati de reeducare si mai tarziu de inserare sociala,
TARDIEU a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrala (I.M.C.). Profesorul D. Vereanu
3

si colaboratorii sai au folosit definitia tulburare persistenta, fara sa fie fixa, a motricitatii si
posturii aparuta de la nastere sau in primii ani de viata si legata de o atingere netumorala si
nedegenerativa a creierului, survenindin cursul dezvoltarii sale normale, inainte, in timpul sau
dupa nastere.
Dar leziunea cerebrala nu are efecte numai asupra motricitatii; ea afecteaza in mod frecvent si
inteligenta, expresia caracteriala, aspectul senzorial, la care se pot adauga si tulburari vegetative:
disfunctia algoritmurilor, disfunctii respiratorii, tulburari ale ritmului cardiac, deficiente de
termoreglare, dificultati de deglutitie, mictiune, defecatie, etc.
Funciile principale ale sistemului nervos central, n ordinea apariiei, sunt: adaptarea la
condiiile n continu schimbare ale mediului extern; meninerea constant a mediului intern;
memoria i inteligena, n sensul adaptrii rspunsului la o situaie nou prin raportarea ei
la
experiena trecutului, stocat n structurile sale; avnd la baz funcia reflex, stabilete legtura
organismului cu mediul n care activeaz i se dezvolt, realiznd unitatea organism mediu;
coordoneaz activitatea organelor i aparatelor corpului, realiznd unitatea funcional a
organismului. Prin intermediul sistemului nervos are loc integrarea tuturor organelor i
sistemelor de organe ntr-un tot unitar.
Sistemul nervos se mparte n sistem nervos central i periferic. Sistemul nervos central
include encefalul i mduva spinrii. Sistemul nervos periferic cuprinde 12 perechi de nervi
cranieni, 31 perechi de nervi spinali cu ramurile i plexurile nervoase, ganglionii
nervoi formai de corpurile neuronilor, terminaiile nervoase. Sistemul nervos periferic
conecteaz sistemul nervos central cu organele i esuturile corpului. De aceea, sistemul nervos
periferic este rspunztor de trimiterea semnalelor aferente i eferente ctre i dinspre sistemul
nervos central. Semnalele, ce vin la sistemul nervos central, sunt numite
aferente, iar cele ce pornesc de la sistemul nervos central ctre periferie eferente.
Din punct de vedere funcional, sistemul nervos se difereniaz n dou poriuni: sistemul
nervos somatic i sistemul nervos vegetativ sau autonom.
Sistemul nervos somatic realizeaz, n special, inervaia pielii, muchilor scheletici, ligamentelor,
articulaiilor, oaselor. Prin intermediul organelor de sim i a receptorilor distribuii n piele,
organismal exercit funciile de legtur cu mediul ambiant.
Sistemul nervos vegetativ inerveaz viscerele, glandele, musculature neted a viscerelor, a pielii,
a vaselor sangvine i celor limfatice, a cordului. Acest sistem contribuie la reglamentarea
proceselor metabolice n esuturi i organe. n cadrul sistemului nervos vegetativ deosebim:
partea simpatic i partea parasimpatic.
La fiecare din aceste pri distingem formaiunile centrale i periferice.
n structura sistemului nervos deosebim dou componente: esutul nervos i stroma
conjunctivo-vascular.
4

Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni si celule nevroglice.

Neuronul este alcatuit dintr-un corp celular (pericarion) voluminos, cu diametrul de 70
microni, dendrite foarte ramificate si un axon care este foarte lung, putand atinge aproape un
metru.
Neuronii pot fi clasificati dupa forma pericarionului (piramidali, stelati, piriformi, ovalari); dupa
numarul prelungirilor (multipolari, bipolari, unipolari, pseudounipolari) sau dupa functie
(senzitivi,
motori, de asociatie, vegetativi). Din punct de vedere al localizarii neuronii pot fi centrali (in
creier)
sau periferici (corpul celular in maduva, trunchi cerebral, ganglioni, iar prelungirile in nervii
periferici).
Corpul celular formeaza substanta cenusie din nevrax si ganglionii somatici si vegetativi
extranevraxiali. El este delimitat de o membrana lipoproteica, neurilema, are citoplasma
(neuroplasma), ce contine organite citoplasmatice si un nucleu obisnuit, central, cu unul sau mai
multi nucleoli. Unele organite celulare (mitocondrii, complexul Golgi, reticul endoplasmatic,
lizozomi) sunt prezente si in alte celule, iar altele sunt specifice neuronului - corpusculii Nissl si
neurofibrilele.
Corpusculii Nissl (corpii tigroizi) sunt constituiti din mase dense de reticul
endoplasmatic rugos, la nivelul carora au loc sintezele proteice neuronale.
Neurofibrilele apar ca o
retea omogena de fibre care traverseaza intreaga neuroplasma; au rol in transportul substantelor
si
de sustinere.
Prelungirile neuronale sunt dendritele si axonul.
Dendritele sunt prelungiri citoplasmatice extrem de ramificate continand neurofibrile si
corpusculi Nissl spre baza lor. Ele conduc influxul nervos centripet (aferent).
Axonul (cilindraxul sau neuritul) este o prelungire unica, lunga (atinge chiar 1 m),
alcatuit din axoplasma (continuarea neuroplasmei), in care se gasesc neurofibrile, mitocondrii si
lizozomi, si este delimitat de o membrana, axolema, continuarea neurilemei. Axonul se ramifica
in
5

portiunea terminala, ultimele ramificatii fiind butonate (butoni terminali). Acestia contin, in afara
de
neurofibrile, numeroase mitocondrii, precum si vezicule in care este stocata o substanta
(mediator
chimic). Axonii conduc impulsul nervos centrifug (eferent).
Fibra axonica este acoperia de mai multe teci:
- teaca Schwann este formata din celule gliale, care inconjura axonii. Intre doua celule
Schwann succesive se afla strangulatii Ranvier (regiune nodala). Majoritatea axonilor prezinta o
teaca de mielina, secretata de celulele nevroglice Schwann si depusa sub forma de lamele
lipoproteice concentrice, albe, in jurul fibrei axonice (axoni mielinizati). Rolul tecii de mielina
consta, atat in protectia si izolarea fibrei nervoase de fibrele invecinate, car si in asigurarea
nutritiei axonului.

Fig. 1- Alcatuirea neuronului

Fibrele vegetative postganglionare si unele din fibrele sistemului somatic au viteza lenta de
conducere si sunt amielinice, fiind inconjurate numai de celule Schwann, care au elaborat
cantitate minima de mielina;
- teaca Henle este o teaca continua, care insoteste ramificatiile axonice pana la terminarea
lor, constituita din celule de tip conjunctiv, din fibre de colagen si reticulina, orientate intr-o retea
fina care acopera celulele Schwann pe care le separa de tesutul conjunctiv din jurul fibrei
nervoase.
Aceasta teaca conjunctiva are rol nutritiv si de protectie.
Neuronul periferic motor se deosebeste de cel senzitiv atat din punct de vedere functional cat
si morfologic.

Neuronul motor periferic

Celulele neuronului motor periferic au forma stelata cu diametrul de 80 -100 microni, cu 5-8
prelungiri si poarta denumirea de celula nervoasa multipolara. Astfel de celule se gasesc in
cornul
anterior al maduvei spinarii si in nucleii motori ai trunchiului cerebral. Terminatia acestui neuron
se
face in muschiul striat sub forma placii motorii.

Neuronul senzitiv periferic

Corpul celular al acestor neuroni are forma sferica, cu diametrul de 150 microni. Prezinta o
prelungire unica care dupa un traiect oarecare se divide in forma de V (celule ganglionare
bipolare
sau pseudounipolare). Celulele nu se gasesc in sistemul nervos central, ci in ganglionii spinali si
in
ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni.

Neuronii de asociatie sunt neuroni de marime mica, in general multipolari, cu prelungiri

scurte, pe care ii gasim in toate formatiunile cenusii ale nevraxului.

Neuronii vegetativi sunt clasati in 4 grupuri.

- Neuronii din nucleii vegetativi, din tuber cinereum sunt de talie mijlocie, uni sau bipolari.
- Neuronii din nucleii reticulati bulbo-ponto-pedunculari sunt hipercromi si multipolari.
- Neuronii ganglionilor vegetativi prezinta o talie relativ mare si mai multe prelungiri.
- Neuronii vegetativi din peretii viscerelor sunt de marime mijlocie sau mica, cu mai multe
prelungiri.
Prelungirile neuronilor vegetativi pot fi bogate in mielina, sarace in mielina sau fara mielina
(fibre cenusii Remack).
Partile periferice ale sistemului nervos vegetativ formeaza plexuri ce urmeaza frecvent traiectul
vaselor. Terminatiile visceromotorii ale fibrelor vegetative merg spre musculatura neteda,
formand arborizatii terminale sau merg spre glande, devenind fibre secretorii.

Dendritele si axonii constituie caile de conducere intranevraxiale (de la maduva spinarii

pana la scoarta emisferelor cerebrale si invers) si nervi extranevraxiali. Nivelele de organizare
ale
cailor nervoase aferente si eferente sunt: fibra nervoasa, fasciculul de fibre nervoase, tractul
nervos si nervul.

Fig. 2-Neuron motor si neuron senzitiv

Celulele gliale (nevrogliile) sunt de 10 ori mai numeroase decat neuronii si sunt celule
metabolic active ce se pot divide. Au rol in sustinere, fagocitoza resturilor neuronale, sinteza
mielinei, troficitate, facand legatura dintre neuroni si capilare. Intervin in retinerea unor
substante
din sange pentru a nu patrunde in SNC (bariera hematoencefalica), in refacerea defectelor in caz
de
leziune a substantei nervoase (cicatrice gliala).
9

La nivelul SNC s-au evidentiat 4 tipuri de nevroglii: astrocite, oligodendrocite, celule

ependimale si microglii.
In afara SNC s-au evidentiat celule Schwann si celule satelite.

Fig. 3-Nevroglie

Sinapsa
Legatura dintre neuroni se realizeaza prin sinapse. Acestea sunt formatiuni structurale
specializate, care se realizeaza intre axonul neuronului presinaptic si dendritele sau corpul celular
al
neuronului postsinaptic. Legatura interneuronala se face intre segmentul presinaptic reprezentat
de
10

butonul terminal al axonului si segmentul postsinaptic, reprezentat de o zona mica din membrana
neuronului postsinaptic pe care se aplica butonul terminal. Cele doua segmente sinaptice sunt
separate printr-un spatiu sinaptic.
Deci legatura dintre neuroni nu se face prin contact direct, ci este mediata chimic, prin eliberarea
mediatorului in fanta sinaptica. Transmiterea impulsului nervos de la terminatiile nervoase
motorii la fibrele musculare se face printr-o formatiune similara numita placa motorie (sinapsa
neuromusculara) avand ca mediator acetilcolina.

Neurotransmitatori
Neurotransmitatorii sunt substante chimice eliberate la nivelul terminatiilor nervoase
presinaptice si care se fixeaza pe situsuri receptoare specifice de la nivelul neuronilor
postsinaptici.
Pana in prezent s-au identificat cel putin 30 de neurotransmitatori activi sau potentiali.
Un neurotransmitator potential satisface partial criteriile unui neurotransmitator. Neuronii sunt
capabili sa sintetizeze un numar de neurotransmitatori chiar din timpul dezvoltarii embriologice
precoce; pe masura ce procesul de dezvoltare continua majoritatea neuronilor se specializeaza in
producerea unui singur neurotransmitator (principiul specificitatii neuronale al lui DALE).
Aceasta teorie a ramas valabila multi ani, dar cercetari recente au pus in evidenta anumiti neuroni
maturi capabili sa produca doi, ocazional trei tipuri de neurotransmitatori. Pentru majoritatea
neuronilor,
neurotrasmitatorii se leaga de receptori specifici si influenteaza potentialul de membrana. Exista
insa si mecanisme mai complexe cu interesarea canalelor ionice si apritia unor efecte tardive.

11

axosomatica

axodendrica

dendrodendrica
axoaxonica

Proprietatile neurotransmitatorilor
Progrese recente in evidentierea neurotransmitatorilor si a moleculelor de care sunt legati
au reorientat conceptia relatiilor interneuronale. Apare in acest mod o neuroanatomie chimica
care
nu mai corespunde neuroanatomiei traditionale. O clasificare amanuntita a neurotransmitatorilor
ii grupeaza in:
Amine(neuroamine): acetilcolina, dopamine, noradrenalina, adrenalina, serotonina, histamina
Aminoacizi(neuroaminoacizi): acid glutamic, glicina, acid aspartic, acid gamaaminobutiric
(GABA)
Neuropeptide: achikinine, substanta P, neurokinine ,, , K, peptide opiacee , endorfine
enkefaline, met-enkefaline, leu-enkefaline,dismorfine
Acetilcolina este eliberata la nivelul jonctiunilor neuromusculare, al unor sinapse din SNC
si sistemul nervos vegetativ. Celulele colinergige pot fi izolate (motoneuronii sistemului neuronal
somatic, celule din SNV, interneuroni) sau grupate in nuclei (prosencefal si trunchiul cerebral).
In
SNV sunt colinergice celulele preganglionare, celulele parasimpatice postganglionare si anumite
celule simpatice ce inerveaza glandele sudoripare. Actiunea acetilcolinei depinde de efectul sau
asupra potentialului membranelor postsinaptice. De exemplu receptorii de la nivelul jonctiunii
neuromusculare, acetilcolina creste permeabilitatea pentru Na+ si K+, efectul sau excitator
soldandu-se cu o contractie musculara. Pentru receptorii de la nivelul sistemului excitoconductor
12

cardiac acetilcolina creste permeabilitatea membranelor numai pentru Na+ avand ca efect
hiperpolarizarea si scaderea ratei impulsurilor. Acetilcolina este inactivata de o enzima numita
colinesteraza eliberata la nivelul membranei postsinaptice; aceasta enzima catalizeaza hidroliza
acetilcolinei in acetat si colina. O parte din aceste molecule sunt transportate activ inapoi la
neuronul presinaptic unde are loc resinteza acetilcolinei. Activitatea colinesterazei este esentiala
in deblocarea receptorilor si receptionarea de noi semnale. Anumite pesticide sau gaze toxice de
lupta contin un inhibator de colinesteraza care impiedica scindarea acetilcolinei. Aceasta ramane
legata de receptori si impiedica reexcitarea; impulsurile nervoase nu se mai transmit si
organismul moare.
Atropina reprezinta un antidot in astfel de intoxicatii datorita mecanismului competitiv cu
acetilcolina pentru receptori.
Noradrenalina (norepinefrina) este secretata de neuroni de la nivelul SNC si SNV.
Pericarionii neuronilor noradrenergici sunt situati in trunchiul cerebral (sistemul tegumentobulbar
si sistemul locus coeruleus). In functie de receptorul de care se leaga, noradrenalina poate avea
effect excitator sau inhibator. Este importanta in reglarea activitatii viscerale si controlul unor
functii cerebrale. Noradrenalina poate fi inactivata la nivelul neuronuluui postsinaptic de o
enzima numita catecolamin - O - metiltransferaza (COMT). De asemenea, poate fi reabsorbita la
nivelul
segmentului presinaptic.
Dopamina ese un neurotransmitator inrudit cu noradrenalina si adrenalina avand la baza
aminoacidul tiroxina, de unde si denumirea generica de catecolamine. Sistemul dopaminergic
central cuprinde neuroni ce formeaza doua sisteme anatomice distincte (sistemul hipotalamic si
sistemul mezencefalic - substanta neagra si aria tegmentala ventrala). Alte localizari ale
dopaminei
si receptorilor sai sunt in retina si structuri periferice ce interactioneaza cu alte sisteme
(noradrenergice). Dopamina este implicata in controlul functiei motorii. Activarea trasmisiei
dopaminergice induce cresterea activitatii comportamentale. Administrarea la sobolan a unui
agonist dopaminergic (Apomorfina) conduce la o hiperactivitate motorie. Cresterea dozei duce la
miscari repetitive, stereotipe. Neuronii dopaminergici mezencefalici pot interveni si in
dependenta
din toxicomanie. Deficienta dopaminergica este asociata cu boala Parkinson, caracterizata prin
13

rigiditate musculara, tremor. Excesul de dopamina poate fi implicat in afectiuni psihice

(schizofrenie).
Adrenalina nu poseda un receptor specific si de aceea este considerata doar un
neuromodulator. In doza mica ea determina vasoconstrictia, iar in doze mari o dilatare vasculara
prin actiune pe fibrele musculare netede.
Serotonina este un neurotransmitator sintetizat din aminoacidul triptofan ale carui functii in
neurotransmitere sunt incomplet cunoscute. Intervine in alternanta somn-veghe si alte ritmuri
circadiene. A fost descoperita initial ca fiind secretata in intestin de celulele cromafine de catre
Erspamer (Italia) si denumita enteramina. In SUA se descopera o substanta vasoconstrictoare
care
este denumita serotonina. Se constata apoi ca cele doua substante sunt identice molecular si se
retine termenul de serotonina pentru a desemna 5-HT care s-a dovedit a fi unul din principalii
neurotransmitatori. Sistemul serotoninergic actioneaza simultan asupra echilibrului hormonal
modificand eliberarea de hormoni, si asupra SNC ca un transmitator direct. Usureaza eliberarea
de
ocitocina si prolactina actionand asupra hipotalamusului. De asemenea, tot prin intermediul
hipotalamusului intervine in limitarea comportamentului alimentar. 5-HT inlesneste eliberarea de
ACTH, LH si indirect de cortizol. Este precursorul sintezei de melatonina in epifiza si in nucleul
suprachiasmatic; cele doua structuri intervin ca *orologiu biologic*, sinteza de melatonina fiind
mai mare noaptea. Melatonina induce somnul sau starea de somnolenta la om. Cresterea
transmisiei serotoninergice provoaca modificari posturale si de motricitate la animal. Aceste
fenomene sunt cunoscute sub numele de *sindromul seratoninergic* si se caracterizeaza prin
stereotipii si o forma posturala particulara (tremuraturi, rigiditate musculara, miscare brusca si
ondulatorie a capului si corpului, scaderea comportamentului sexual si a aparatului alimentar).
La om amfetaminele sunt utilizate ca anorexigene in tratamentul obezitatii. Terapia
serotoninergica se utilizeaza in tulburarile de somn, depresii, f rica, dureri cronice sau diverse
tulburari neuroendocrine.
Histamina este localizata in neuronii SNC, in tesutul conjunctiv (in mastocite) si in sange
(in bazofile). In celule histamina este concentrata in granulatii dense ce contin in mod egal
heparina, 5 HT, dopamina. Eliberarea din aceste granule are loc sub actiunea unor factori
alergeni, substanta P, toxine naturale sau sintetice. Intervine in termoreglare, impiedica somnul
paradoxal si perturba somnul lent cu unde delta, creste succeptibilitatea senzoriala (experimental
la animale).
14

Glicina sau glicocolul este cel mai mic acid aminat natural si are rol de neurotransmitator la
nivelul interneuronilor spinali unde produce inhibitie. Desi este prezent probabil in toate celulele,
actioneaza ca neurotransmitator numai cand este eliberata de la nivel neuronal. Numeroase
circuite
locale din maduva spinarii si bubului pun in joc interneuroni inhibitori glicinergici. Celulele
RENSHAW sunt implicate intr-un circuit de recontrol inhibitor al activitatii motoneuronilor.
Anionul L-glutamat si L-aspartat sunt responsabile de principalele excitatii in centrii
nervosi. La artropode glutamatul este transmitator la nivelul jonctiunii neuromusculare. Pentru
cele doua tipuri de molecule se foloseste expresia de acizi aminati excitatori (AAE).
Acidul gama-aminobutiric (GABA) se gaseste numai in SNC (30% din sinapsele din
SNC). El vehiculeaza numeroase tipuri de inhibitori si joaca rol si in controlul functiei motorii.
La
nivelul membranei celulare creste permeabilitatea pentru K+ si Cl+ si astfel membrana devine
hiperpolarizata. In diferite circuite spinale numeroase inhibitii presinaptice dar si postsinaptice
sunt mediate prin GABA. Ca si glicina, GABA a fost propus ca transmitator de retroinhibitie prin
celulele RENSHAW. De asemenea, in contexul cerebelos cea mai mare parte a inhibitiilor sunt
gabaergice. Dintre circuitele locale unde inhibitia este mediata prin GABA citam: bulbul olfactiv,
hipocampul, retina.
Peptidele neuroactive au fost studiate in ultimii ani. S-au evidentiat aproximativ 25 de
molecule mici, difuzibile, implicate in transmiterea de semnale intre neuroni. Aceste molecule
sunt
depozitate si eliberate de neuronii presinaptici dar unele in ele servesc ca hormoni in afara
sistemului nervos.
Agenti neurofarmacologici
In afara neurotransmitatorilor endogeni, prezenti in mod normal in corpul uman, exista si
substante exogene care pot efectua excitabilitatea neuronala mimand sau blocand actiunea unui
neurotansmitator. De exemplu, nicotina in cantitati mici actioneaza asuprra unor receptori
colinergici; curara blocheaza receptori colinergici si determina paralizia muschilor scheletici.
Anumite substante cresc excitabilitatea neuronala. Dintre acestea teobromina din cacao, teofilina
din ceai si cofeina influenteaza permeabilitatea membranei pentru ionul de calciu. Stricnina si
15

toxina tetanica cresc excitabilitatea neuronala prin inhibitia neurotransmitatorilor inhibitori

(glicina) si pot cauza convulsii. Exista si substante care scad excitabilitatea neuronala. Dilantinul
care este utilizat pentru prevenirea crizelor de epilepsie stabilizeaza pragul de excitabilitate
impotriva hiperexcitabilitatii. Anumite anestezice (eterul) se dizolva in membrana neuronala si
cresc permeabilitatea pentru ionul de potasiu, determinand hiperpolarizare si scaderea pragului
de
raspuns la stimulari.
Elementele nervoase supramedulare implicate in controlul motor al miscarii
Creierul influenteaza reflexele medulo-spinale, accentuandu-le sau dimpotriva, diminuandu-le,
constituind astfel un modulator al acestor reflexe.
Maduva spinarii este situata in canalul vertebral, rezultat prin suprapunerea gaurilor
vertebrale si este legata de periferie prin intermediul nervilor spinali cu cele doua radacini
-radacina anterioara, care transmite exclusiv impulsuri motorii si radacina posterioara care
transmite impulsuri exclusiv senzitive. Controlul impulsurilor transmise prin radacina anterioara
se face de catre motoneuronii spinali din coarnele anterioare, care la randul lor se afla sub
controlul etajelor superioare ale nevraxului.
Se vorbeste de un control direct exercitat de centrii nervosi superiori asupra motoneuronilor
alfa si de un control indirect exercitat asupra motoneuronilor gama, cei din urma cu rol in
contractia fibrelor intrafusale,dar conducand in final, datorita buclei gama, la excitatia
motoneuronilor alfa. Prin urmare controlul indirect se rasfrange tot asupra motoneuronilor alfa.
Cortexul senzitivo motor si caile descendente motorii
Prezinta arii descrise de Brodmann cu roluri diferite in ceea ce priveste generarea
impulsurilor descendente motorii.
Aria 4 este aria motorie primara care primeste informatii din diferite zone ale sistemului
nervos central, le analizeaza apoi produce si transmite spre trunchiul cerebral, spre maduva
spinarii
si apoi spre musculatura scheletica comanda motorie, urmand sa supervizeze miscarea voluntara
sub aspectul fortei musculare, duratei de contractie si a muschilor ce intra in actiune.
Aria 6 este reprezentata de cortexul premotor. Este situata inaintea santului central si
primeste informatii senzitivo-senzoriale in baza carora va genera impulsuri legate de orientarea
corpului si membrelor inaintea miscarii.
Aria 6 suplimetara are rol in programarea miscarii si in realizarea schemelor de miscare in
16

cazul miscarilor ce mecesita o mare abilitate, cum sunt scrisul, vorbitul, acte motorii asociate
alimentatiei, etc.
Ariile 5 si 7 realizeaza analiza informatiilor senzitivo-senzoriale, urmata de o ajustare a
miscarilor in raport cu mediul inconjurator.
Ariile 1 si 3 formeaza aria somatosenzitiva primara si reprezinta ariile de integrare a
informatiilor senzitive periferice.
Comanda motorie de la nivelul cortexului motor pleaca prin caile piramidale si
extrapiramidale.
a) Caile piramidale raspund de motricitatea voluntara, exercitandu-si comanda in mod
special la musculatura distala a membrelor. Originea acestor cai este in aria motorie 4 (in cea mai
mare parte), dar si in zonele motorii invecinate. Aceste cai se incruciseaza sau nu la nivelul
piramidelor bulbare (cai piramidale directe si incrucisate) si se distribuie motoneuronilor
medulari
din coarnele anterioare medulare. Efectul exercitat de caile piramidale asupra motoneuronilor
medulari poate fi activator direct, intervenind in controlul contractiei musculare voluntare, sau
facilitator, intervenind in mentinerea tonusului postural (ca urmare a unei activitati ritmice
permanente a sistemului piramidal).
b) Caile extrapiramidale prezinta sinapse la diferite nivele ale nevraxului, realizand un
circuit intre cortex, zonele subcorticale si din nou cortex, dar si legatura cu cornul anterior
medular.
Rolul impulsurilor motorii transmis de aceste cai este legat de motilitatea involuntara, de
mentinerea tonusului postural si de ajustarea impulsurilor motorii comandate prin caile
piramidale,
controland amplitudinea de miscare si de stabilitate.
Pe traiectul lor aceste cai au ca relee motorii nucleii striati si nucleii mezencefalici.
Din punct de vedere al interventiei acestor cai asupra motoneuronilor medulari si implicit
asupra contractiei musculare se poate afirma ca prin prin sistemul extrapiramidal se intervine in
comanda unor miscari ample, prin fixarea membrului respectiv pentru a putea realiza miscarea
voluntara comandata prin sistemul piramidal.
17

Cele doua sisteme actioneaza concomitent chiar in cadrul unei miscari voluntare, in care
primul moment este realizarea unui anumit tonus postural, urmat de realizarea miscarii ce va fi
rezultatul actiunii buclei gama, aflata sub controlul sistemului extrapiramidal.
Trunchiul cerebral
Este alcatuit din bulb, punte si mezencefal, structuri la nivelul carora exista centri de
coordonare a functiilor vegetative (nuclei vegetativi, legatura mezencefal-diencefal) si centrii
motori din mezencefal, nucleul rosu; centrii motori din bulb, nucleii olivari, nucleii vestibulari si
substanta reticulata. Acesti centrii constituie statii pe traseul cailor descendente, pe unde trec
impulsurile motorii ce au ca destinatie motoneuronii medulari
Exista urmatoarele tracturi descendente motorii cu originea in trunchiul cerebral, ce se alatura
sistemului descendent corticospinal.
a) tractul rubrospinal - cu originea in nucleul rosu, se incruciseaza si controleaza
activitatea motoneuronilor ce raspund de activitatea muschilor flexori (inhiband extensorii)
contralaterali.
b) tractul vestibulospinal - are traseu spre motoneuronii de aceeasi parte, stimuland
extensorii si inhiband flexorii.
c) tracturile reticulospinale - au traseu descendent in intreaga maduva si sunt conectate cu
cortexul senzitiv, cu cerebelul si cu caile ascendente medulare.
Cerebelul
Stimulii proprioceptivi musculari articulari si cei exteroceptivi, impreuna cu informatiile
culese de receptorii analizatorului vestibular, ajung la cerebel. Desi primeste multiple aferente,
cerebelul nu reprezinta sediul nici unei eferente spre motoneuronii medulari, constituindu-se ca
un
element de protectie a motoneuronilor in raport cu eferentele provenite de la centrii superiori.
Protectia se realizeaza prin blocarea impulsurilor senzitivo-senzoriale care activeaza substanta
reticulata.
Din punct de vedere functional, cerebelul are 3 zone distincte de aferente si eferente:
spinocerebelul - format din zonele intermediare ale emisferelor si vermis. Acesteareprezinta locul
unde ajung informatiile senzitive de la maduva - prin tracturile spinocerebeloase (sensibilitatea
proprioceptiva). De la acest nivel pornesc eferente de la nucleii cerebelosi transmise prin fibrele
pedunculilor cerebelosi spre trunchiul cerebral si maduva; cerebrocerebelul - format din zonele
18

laterale ale emisferelor cerebeloase; primeste aferente de la cortex, dupa ce acestea trec prin
punte, si trimite eferente spre neocortexul motor, intervenind in realizarea programelor de
miscare; vestibulocerebelul - reprezentat de lobul floculo-nodular este centrul de proiectie a
impulsurilor provenite de la receptorii vestibulari (din canalele semicirculare, utricula si sacula
din urechea interna), impulsuri transmise prin fibrele senzitive ale nervului acustico-vestibular
(VIII) si care fac sinapsa cu al II-lea neuron in nucleii vestibulari din bulb.
De la nivelul cerebelului pornesc eferente tot spre nucleii vestibulari bulbari, eferente ce vor
contribui la controlul miscarilor ochilor si echilibrul corpului in pozitie stand si in mers.
Ganglionii bazali
In aceasta structura intra nucleii caudat si putamen ce formeaza impreuna corpul striat,
nucleii subtalamici, substanta neagra.
Ganglionii bazali reprezinta elementul de legatura dintre neocortexul senzitiv si cel motor,
prin care trec majoritatea eferentelor motorii.
Rolul lor este acela de a modula programul motor comandat de scoarta in ceea ce priveste
directia, viteza, amplitudinea miscarii.
Caile ascendente
Dupa cum se stie formeaza substanta alba a maduvei spinarii, trunchiului cerebral si conduc
informatiile spre centrii nervosi superiori.
Dupa ce informatia este culeasa de de la receptorii periferici (exteroreceptori, proprioreceptori),
aceasta este condusa prin radacina posterioara a nervului spinal in cornul posterior
medular (fasciculele spinotalamice si spinocerebeloase) sau direct in cordonul posterior medular
de unde merg ascendent spre bulb (fasciculele spinobulbare), toate facand sinapsa cu al treilea
neuron in talamus. Axonul acestui neuron realixeaza proiectia centrala in neocortexul senzitivomotor.
Caile ascendente sunt organizate in doua coloane:
-coloana dorsala(transmite sensibilitatea proprioceptiva si tactila, care ajunge la nivelul emisferei
cerebrale heterolaterale fata de zona periferica de la care a fost receptionata;in aceasta coloana
axonii au dispozitie diferita pentru zonele inferioare ale corpului sau zonele superioare-axonii
care aduc informatii din zonele inferioare sunt asezati median, iar cei care aduc informatii din
zonele superioare sunt plasati lateral.Aceeasi dispozitie se mentine si in zonele superioare
corticale, somatosensoriale primare si secundare;in cadrul acestei coloane o statie o reprezinta
talamusul,care primeste informatiile sensitive de la periferie dar si informatiile legate de vaz si
auz, trimitand la randul sau eferente spre cortexul senzitivomotor primar, cerebel si ganglionii
bazali-in acest mod informatiile venite din periferie nu vor ajunge direct la nivelul cortexului, ele
fiind prelucrate anterior la nivelul talamusului.
19

-coloana anterolaterala (participa la conducerea sensibilitatii termice, dureroase,

proprioceptive si in mai mica masura sensibilitatea tactile). Caile de transmitere se incruciseaza
la nivel medular, au traseu ascendent prin cordonul lateral al maduvei, prin substanta reticulata,
ajungand in trunchiul cerebral si apoi in thalamus;la nivelul talamusului proiectia se face diferit
pentru cele doua tipuri de cai ascendente,tipurile de sensibilitate ramanand separate pana ajung la
cortex in ariile somatosenzitive unde are loc interactiunea.
Sistemul limbic
Este format din cortexul orbitofrontal, hipocampul, girusul parahipocampic, girusul
cingulae, girusul dintat, corpul amigdaloid, aria septala, hipotalamusul, unii nuclei din talamus.
Sistemul limbic are influenta asupra celor patru nivele de ierarhizare ale comportamentului:
nivelul 1- starea de alerta asupra mediului extern si intern
nivelul 2- instinctele inascute (foamea, setea, termoreglarea, invatarea, memoria)
nivelul 3- concepte abstracte verbale sau ale entitatilor cantitative
nivelul 4- expresii ale vietii sociale, personalitate, stil de viata, opinii
Legat de activitatea motorie sistemul limbic intervine in programarea si strategia miscarii,
coordonarea miscarii ca intensitate, timp, secventialitate.
Legatura dintre SNC si restul tesuturilor si organelor se face prin sistemul nervos periferic.
Aceasta legatura este asigurata de nervi care sunt cordoane albe, suple, rezistente la tractiune, al
caror calibru variaza de la origine pana la terminatiile lor ca urmare a desprinderii de ramuri sau
ramificatii colaterale. Nervii (cranieni sau spinali) leaga sistemul cerebrospinal de organe si
invers, in functie de polarizarea influxului nervos. Dupa organele pe care le inerveaza descriem:
nervi cutanati, articulari, vasculari, ramuri musculare, glandulare si mucoase.
Structura nervului
Nervul este inconjurat de o teaca de tesut conjunctiv numita epinerv. Septuri conjunctive
pornite din epinerv izoleaza in interiorul nervului fascicule de fibre nervoase. Tesutul conjunctiv
care inconjoara fasciculele formeaza perinervul. Suprafata interna a perinervului este neteda si
alcatuita dintr-un strat de celule mezoteliale aplatizate. Unele ramuri nervoase foarte mici pot fi
alcatuite dintr-un singur fascicul. Fiecare fibra nervoasa este inconjurata de o teaca de tesut
conjunctiv numita endonerv. Tesutul conjunctiv din alcatuirea nervului ii asigura structura de
rezistenta si contine elementele vasculare. Radacinile spinale care nu au teaca conjunctiva bine
diferentiata sunt mai fragile.

20

Figura 5- Structura nervului

Fibrele nervoase pot fi clasificate dupa structurile pe care le inerveaza (functie).

Fibra nervoasa care stimuleaza muschiul scheletic se numeste fibra motoare (eferenta);
fibra nervoasa care transmite influxuri de la o terminatie senzitiva se numeste fibra senzitiva
(aferenta). Fibrele care activeaza glandele si muschii netezi sunt considerate tot fibre motoare.
Nervii spinali si cranieni contin patru tipuri de fibre nervoase: aferente somatice, aferente
viscerale, eferente somatice si eferente viscerale.
Din sistemul nervos central pornesc 31 de perechi de nervi rahidieni (spinali) care isi au
originea in maduva spinarii si 12 perechi de nervi cranieni care isi au originea in encefal. Separat
de aceste perechi de nervi somatici exista si nervi vegetativi continand fibre viscero-senzitive si
viscero-motoare.
Fibrele motoare somatice sunt invelite cu o teaca de mielina, pe cand fibrele vegetative nu
au mielina (amielinice); intre fibrele senzitive somatice si cele vegetative este greu de facut o
diferenta morfologica.
Toti nervii somatici si vegetativi au o origine aparenta si una reala.
Prin origine aparenta se intelege locul de patrundere (nervi senzitivi) sau de iesire (nervi
motori) din SNC.
Prin origine reala se intelege nucleul (nucleii) nervos de unde pornesc fibrele care dau

21

nastere la nervi. Astfel, pentru nervii motori originea reala se afla in neuronii din coarnele
ventrale
ale maduvei spinarii sau neuronii din nucleii motori ai trunchiului cerebral. Pentru nervii
senzitivi
originea reala este in ganglionii spinali in cazul nervilor rahidieni si in ganglionii senzitivi ai
nervilor cranieni.
NERVUL SPINAL
Cele 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) au o dispozitie metamerica, fiind situati de o
parte si de alta a maduvei spinarii si distribuindu-se teritoriilor somatice succesive
corespunzatoare
metameric.
Se impart in 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5 perechi lombare, 5 perechi sacrate si
o pereche coccigiana.
Metamerul reprezinta un segment (imaginar) al corpului in care se gaseste un centru nervos
(din maduva spinarii) de unde pornesc de fiecare parte o radacina ventrala (motorie) si o radacina
dorsala (senzitiva) pe traseul careia se gaseste ganglionul spinal. Aceste elemente nervoase leaga
intre ele, de fiecare parte a maduvei, o portiune de tegument (DERMATOM), parti ale
muschiului
(MIOTOM), elemente osteoarticulare (SCLEROTOM), elemente vasculare (ANGIOTOM) si
elemente viscerale (VISCEROTOM).
Dermatomul este regiunea tegumentului inervata de fibre senzitive de la o singura radacina
dorsala.
Schema arcului nervos reflex medular: o excitatie la suprafata corpului este
transformata in influx nervos si ajunge prin intermediul fibrelor senzitive (dendritele neuronului
din ganglionul spinal) in ganglionii spinali si, de aici, prin radacina posterioara a nervului
rahidian
(axonii aceluiasi neuron), merge direct sau prin neuronii intercalari la neuronii motori din cornul
anterior. Pe cale axonilor neuronilor motori radiculari prin intermediul radacinilor anterioare si
ramurilor nervilor spinali se va produce contractia musculara.
Arcul reflex medular sta deci la baza organizarii reflexe transversale (metamerice) descrise
22

anterior. Se explica astfel de ce o stimulare cutanata, musculara, osteoarticulara, vasculara sau

viscerala va determina aparitia unui semn sau va avea un efect terapeutic la nivelul oricarui
element
al acestui metamer prin circuite nervoase spino-spinale, spino-autonome sau autonomo-spinale.
Exista, de asemenea, si o organizare longitudinala prin legaturi intermetamerice care cuprind
colateralele fibrelor radiculare aferente, trunchiurile simpatice vertebro-laterale si o retea de
interneuroni nevraxici foarte bogata.
Fibrele radiculare care vin de la maduva spinarii se bifurca in zona proeminentelor si trimit
colaterale celor 7 segmente supraaiacente si celor 3 subiacente (deci o radacina stimuleaza 10
segmente spinale); de fiecare parte a nevraxului se gasesc trunchiuri simpatice vertebro-laterale
care determina un decalaj al fibrelor nervoase (o fibra autonoma cu originea in dermatomul C7
se poate termina in segmentele spinale C7, C8, T1-T4). De asemenea un dermatom si un miotom
apartinand aceluiasi segment nu sunt situate neaparat la acelasi nivel topografic. De exemplu
muschii centurii scapulare chiar daca sunt localizate la nivel toracic sunt inervati de fibre
cervicale (pectoral mare C5-C8; dorsal mare C6-C8).
Radacina anterioara a nervului spinal este motorie si este formata din 3 tipuri de fibre
eferente:
- fibre mielinice groase (8-14 ) care reprezinta axonii motoneuronilor alfa
- fibre mielinice mijlocii (3-8 ) care sunt axonii motoneuronilor gama
- fibre mielinice subtiri (sub 3 ) reprezentate de fibrele vegetative preganglionare cu
origine in coarnele intermediare.
Radacina posterioara este senzitiva, prezinta pe traiectul ei ganglionul spinal si este
formata din fibre aferente mielinice si amielinice dupa cum urmeaza:
- fibre mielinice groase (12-20 ), rapide, pentru sensibilitatea proprioceptiva inconstienta
- fibre mielinice mijlocii (5-12 ) mai putin rapide pentru sensibilitatea proprioceptiva si
tactila
- fibre mielinice subtiri (2-5 ), cu conducere lenta pentru sensibilitatea dureroasa somatica
si sensibilitatea termica
- fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasa viscerala.
Ea asigura in cea mai mare parte sensibilitatea tegumentului (teritoriul cutanat superficial),
iar un grup profund mai mic se distribuie viscerelor (teritoriul profund visceral). Aceasta explica
23

fenomenele senzitive cutanate (durere, arsuri, etc.) care acompaniaza diferitele afectiuni
viscerale,
faptul datorandu-se conexiunilor centrale care exista intre nervii senzitivi cutanati si cei viscerali.

Figura 6: Structura nervului spinal

Datorita acestui fapt topografia zonelor hiperalgice poate servi pe de o parte pentru a aprecia
semnele obiective ale unei afectiuni viscerale in clinica, iar pe de alta parte la localizarea in
maduva
a segmentelor sensibilitatii viscerale.
Existenta unor legaturi in nevrax cu anumite mielomere explica prezenta reflexelor
viscerocutanate (sau viscero-musculo-cutanate) caracterizate prin hiperalgezie in zonele
dermatomerice ale leziunilor viscerale metamerice. De asemenea, este explicata influenta
pozitiva a anesteziei cutanate segmentare, masajul reflex sau acupuncturii in diminuarea durerii
sau chiar tratarea leziunilor viscerale.
Un segment care prezinta la nivelul dermatomului si al miotomului simptome reflexe si
algice (hipersensibilitate, modificari ale tensiunii tisulare, tulburari vasomotorii, hipersudoratie,
etc.) prezinta la nivelul cornului posterior un asa numit camp de iritatie, adica o stare de
excitatie
24

subliminara gata sa reactioneze la cea mai mica stimulare suplimentara.

Explicatia consta in stimularea nervilor viscerali (fibrele aferente ale sensibilitatii dureroase) care
provin de la organul bolnav situate in acelasi segment si cu originea in acelasi corn posterior al
maduvei spinarii.

Figura 7: Succesiunea zonelor de inervatie a tegumentelor (dermatoame) si corespondenta

acestora cu nervii spinali; vedere anterioara si posterioara
La acest nivel al maduvei se produce o convergenta a tuturor fibrelor sensibilitatii dureroase a
segmentului atat a celor care vin de la periferie, cat si a celor care vin de la organul bolnav;
raspunsul la iritatia viscerogena (durerea) va fi resimtit de subiect la nivelul tegumentului
deoarece
impulsurile nascute in regiunile superficiale tegumentare sunt foarte numeroase, organizarea
senzitiva este mai perfectionata si experienta individului ii da acestuia posibilitati mai mari de
perceptie la nivelul tegumentelor.

25

Figura 8: Diagrama ariilor cutanate de proiectie a durerii viscerale; vedere anterioara si

vedere posterioara

Prin unirea celor doua radacini se formeaza trunchiul nervului spinal, nivel de la care
nervul spinal reprezinta un nerv mixt (fibre motorii, senzitive si vegetative, preganglionare si
postganglionare). Imediat dupa iesirea lui din foramenul de conjugare se desprinde o ramura
recurenta (ramura spinovertebrala Luschka) care repatrunde in canal.
Trunchiul se desface apoi in doua ramuri terminale, de asemeni mixte - ramura anterioara si
posterioara; emite si ramuri comunicante si meningeale.
Ramurile posterioare (dorsale) isi pastreaza dispozitia segmentara si se distribuie muschilor
posteriori ai capului si gatului, muschilor autohtoni ai santurilor vertebrale din regiunea toracala,
lombara, sacrala. Asigura sensibilitatea regiunii dorsale a trunchiului pe un camp median de la
ficat, colecist, plamani, diafragm, inima, stomac, pancreas, ovar, colon, rinichi, vezica urinara,
intestine subtire, apendice, ureter.
Aceste ramuri nu se anastomozeaza pentru a forma plexuri, cu exceptia nervului suboccipital si
a unor ramuri ale lui C2 si C3 ce realizeaza plexul cervical posterior (Cruveilhier).
Ramurile anterioare (ventrale), cu exceptia celor din regiunea toracala, formeaza plexuri
nervoase. Consecinta acestei distributii consta in faptul ca diferite formatiuni (muschi, oase,
articulatii, viscere) sunt inervate in acelasi timp de ramuri provenind din mai multi nervi spinali.
Se pare ca aceasta ar fi consecinta unor schimbari de pozitie ce se petrec in diferite regiuni si
26

organe in timpul dezvoltarii. Ramurile anterioare se distribuie la muschii si tegumentul regiunilor

anterolaterale ale gatului, trunchiului si extremitatilor. Se delimiteaza astfel 5 plexuri:
- plexul cervical, format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali (C1-C4)
- plexul brahial, alcatuit din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali (C5-C8) si ale
primului toracal (T1)
- plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari (L1-L4) si
filete nervoase din T12
- plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de-al cincilea lombar (L5) si a
primilor 4 nervi sacrati (S1-S4)
- plexul coccigian la formarea caruia participa prin ramurile lor anterioare ultimii 2 nervi
sacrati (S3-S4) si nervul coccigian.
Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu exceptia primului) nu formeaza plexuri; sub
denumirea de nervi intercostali ei merg izolat la peretele toracelui.
1. PLEXUL CERVICAL (plexus cervicalis)
Se formeaza prin unirea ramurilor anterioare C1-C4. Cu exceptia primului, care da numai un
ram descendent, nervii cervicali se divid in doua ramuri (superioara si inferioara) ce se
anastomozeaza intre ele formand trei anse prevertebrale din care vor pleca diverse ramuri.
Plexul este situat profund inapoia marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian.
El da ramuri anastomotice la hipoglos, vag, facial si ganglionii cervicali simpatici superior si
mijlociu.
Ramurile plexului sunt:
- superficiale, cutanate
- profunde, motorii.
Ramurile superficiale asigura sensibilitatea teritoriilor cutanate ale gatului.
Includ: - nervul transvers al gatului pentru regiunea antero-laterala a gatului
- nervul auricular mare pentru regiunea parotidiana, mastoidiana si partea
posterioara a pavilionului urechii
- nervul occipital mic pentru regiunea cefei
- nervii supraclaviculari pentru regiunea supraclaviculara.
27

Aceste ramuri se reunesc la 1/2 a marginii posterioare a sternocleidomastoidianului

(punctulnervos al gatului al lui Erb) si de aici diverg spre teritoriile cutanate respective.
Ramurile profunde inerveaza urmatorii muschi:
- muschiul drept lateral si micul drept anterior
- muschiul marele drept anterior si lung al gatului
- muschiul ridicator al scapulei, muschii romboizi
- contribuie la inervatia muschilor sternocleidomastoidian si trapez
- muschiul diafragma prin nervul frenic (C3-C4).

Figura 9: Plexul cervical

2. PLEXUL BRAHIAL (plexus brachialis)

Este constituit din ramurile anterioare C5-C8 sI T1.
C5-C6 se reunesc pentru a forma trunchiul primar superior.
C8-T1 formeaza trunchiul primar inferior.
C7 formeaza trunchiul mijlociu.
28

Fiecare trunchi primar se divide intr-un ram anterior si unul posterior; ramurile anterioare
ale trunchiurilor superior si mijlociu se unesc formand fasciculul lateral, avand ca ramuri
terminale
nervul musculocutanat si nervul median (radacina laterala).
Ramurile anterioare ale trunchiului inferior formeaza fasciculul medial, cu ramuri terminale
nervul ulnar, nervul median (radacina mediala), nervul cutanat brahial medial si cutanat
antebrahial medial.
Toate ramurile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior cu ramuri terminale
nervul axilar si nervul radial.
Plexul are raporturi importante cu muschii scaleni, artera subclavie; il regasim in regiunea
supraclaviculara (trunchiurile primare), subclaviculara (fasciculele) si axilara (nervii).
El poate fi lezat printr-un traumatism sau comprimat de un calus osos, de un bloc fibros
cicatriceal, de o tumora, hematom. De asemeni, poate fi elongat printr-o tractiune brutala
efectuata
pe membrul superior.
Ramurile plexului brahial pot fi grupate in ramuri colaterale si terminale .
Ramurile colaterale iau nastere din trunchiurile primare si, uneori, din fascicule.
Se distribuie la muschii scaleni si majoritatea muschilor centurii scapulare dupa cum
urmeaza:
- nervul subclavicular pentru muschii subclavicular.
- nervii pectorali pentru muschiul pectoral mare si muschiul pectoral mic.
- nervul subscapular pentru muschiul subscapular si rotund mare.
- nervul toracal lung pentru muschiul dintat mare.
- nervul dorsal al scapulei pentru muschii romboizi.
- nervul suprascapular pentru muschii supra si infraspinos.
Ramurile terminale se distribuie musculaturii membrului superior, dupa cum urmeaza:
- nervul musculocutanat pentru inervatia motorie a muschiului coracobrahial, biceps
brahial, brahial si inervatia senzitiva a zonei antero-externa si partial postero-externa a
antebratului.
29

In paralizia acestui nerv flexia antebratului pe brat se face cu dificultate si apare anestezia
completa la nivelul unei benzi inguste pe partea antero-externa a antebratului.
- nervul median inerveaza motor muschii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar
lung, flexor superficial al degetelor, lungul flexor al policelui, flexor profund al degetelor, patrat
pronator, muschii scurti ai policelui, primul si al doilea lombrical.
Asigura sensibilitatea ambelor laturi ale policelui, indexului, degetului mijlociu si 1/2
radiala a inelarului pana la mijlocul falangei medii.
Datorita teritoriului inervat este responsabil de pronatia si flexia antebratului si a degetelor;
asigura opozitia, flexia si abductia policelui.
Linia de proiectie a nervului este reprezentata la brat de o dreapta ce urmeaza marginea
mediala a muschiului triceps, fiind aceeasi ca si pentru artera brahiala. La antebrat linia este data
de unirea unui punct situat la mijlocul plicii cotului cu altul situat la mijlocul distantei dintre cele
doua apofize stiloide ale oaselor antebratului. Nervul se poate repera prin palpare atat la nivelul
liniei de proiectie de la brat cat si la antebrat, mai ales in 1/3 inferioara intre flexorul superficial
al degetelor si flexorul radial al carpului.
- nervul ulnar (cubital) are ca teritoriu motor muschiul flexor ulnar al carpului, 1/2 interna a
flexorului profund al degetelor, muschii scurti ai degetului mic, toti muschii interososi,
lombricalii
3-4, adductorul policelui.
Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul regiunilor dorsala si antero-interna a
mainii pana la limita indicata la nervul median.
Linia de proiectie a nervului la brat urmeaza in cele 2/3 superioare marginea mediala a
muschiului biceps, apoi corespunde santului epicondilian medial, iar la antebrat unei linii ce
uneste
varful epicondilului medial cu marginea laterala a pisiformului.
Nervul este palpabil dand senzatia unui cordon dur, gros in santul epicondilian medial.
Datorita faptului ca la acest nivel este situat imediat sub tegument el poate fi usor lezat in diferite
traumatisme, cel mai frecvent in caderile pe cot ce duc, de obicei, la fractura olecranului sau
paletei
humerale.
- nervul cutan antebrahial medial asigura sensibilitatea partii mediale a fetelor anterioara si
30

posterioara ale antebratului.

- nervul cutan brahial medial asigura sensibilitatea tegumentelor partii mediale a bratului.
- nervul radial asigura inervatia motorie a muschilor triceps, anconeu, extensori scurt si
lung ai carpului, supinator, extensor ulnar al carpului, extensor comun al degetelor, extensorul
propriu al degetului V, abductor lung, extensor lung si extensor scurt ai policelui, extensor
propriu
al indexului. Este responsabil de extensia antebratului pe brat si de supinatie fiind, deci,
antagonistul nervului median care realizeaza flexia si pronatia.
Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul fetei dorsale a bratului pana la olecran,
tegumentul fetei laterale a jumatatii inferioare a bratului, tegumentul fetei dorsale a antebratului,
tegumentul jumatatii laterale a fetei dorsale a mainii si degetelor I, II si jumatate din degetul III.
Raportul intim intre nerv si humerus in santul de torsiune explica frecventa lezarii nervului
in fracturile diafizare de humerus (paralizii imediate) precum si inclavarea nervului in calus sau
procese tumorale (paralizii tardive).
De asemenea, raportul cu muschiul brahioradial (supinator) si cu capul radiusului explica
paraliziile ce pot apare dupa miscarile bruste de supinatie sau in fracturile de extremitate
proximala
a radiusului.
Proiectia nervului la brat corespunde unei linii ce uneste olecranul cu varful V-ului
deltoidian, iar mai jos, spre antebrat unei linii situate la nivelul santului bicipital lateral, urmand
marginea laterala a bicepsului.
- nervul axilar are ca teritoriu motor muschii deltoid, rotund mic iar ca teritoriu senzitiv
tegumentul umarului si portiunilor laterala si superioara ale bratului.
Nervul poate fi lezat in fracturile colului chirurgical al humerusului, prin inclavare sau
compresiune, in luxatiile humerale (inconjoara colul humeral), prin tractionarea si contuzionarea
sa in manevrele incorecte de reducere.
Paralizia deltoidului determina pierderea miscarilor de elevatie si abductie ale bratului (total
sau partial). Tulburarile sunt grave mai ales in leziunile totale, intrucat miscarile nu pot fi
suplinite;
doar supraspinosul poate imprima cu greutate o miscare slaba de abductie si elevatie cu rotatie
31

interna. Atrofia ulterioara a deltoidului determina aplatizarea umarului si proeminenta

acromionului
(umar in epolet). Totodata, apare o hipoestezie mai mult sau mai putin accentuata pe fata
laterala a umarului.

Figura 10: Plexul brahial

3. PLEXUL LOMBAR (plexus lumbalis)

Este constituit prin unirea ramurilor L1-L3 cu participarea unor filete nervoase din T12 si L4.
Este situat in partea posterioara a muschiului psoas mare, inaintea apofizelor transverse
lombare, deci poate fi afectat in fracturi ale rahisului, plagi penetrante.
Da ramuri colaterale si terminale care, la randul lor, sunt scurte si lungi.
Ramurile colaterale scurte se distribuie muschiului patratul lombelor, iliopsoas si muschilor
autohtoni regionali.
Ramurile colaterale lungi sunt urmatoarele:
- nervul iliohipogastric (L1-T12) ce da ramuri pentru muschiul oblic intern, extern si
transvers si inerveaza senzitiv tegumentul abdominal din zona suprapubiana, supero-interna a
32

coapsei, regiunile anterioara si laterala ale fesei. De asemeni, da un ram genital ce intra in
canalul
inghinal ajungand la nivelul scrotului la barbat si al labiilor mari la femei carora le asigura
inervatia
senzitiva.
- nervul ilioinghinal (L1-T12) - da cateva filete muschilor regiunii anterolaterale a
abdomenului, inerveaza senzitiv tegumentul regiunii supero-mediale a coapsei, radacinii
penisului,
partii superioare a scrotului la barbat si tegumentul ce acopera muntele lui Venus si labiile mari
la
femeie.
- nervul femurocutan are un teritoriu senzitiv ce include tegumentul regiunii fesiere si
partea antero-laterala a coapsei si genunchiului.
Linia de proiectie a nervului este reprezentata de o dreapta cu directie oblica in afara,
pornind de la un punct situat la mijlocul distantei dintre cele doua spine iliace anterioare pana la
marginea laterala a patelei. Iritarea sa determina aparitia unei nevralgii in aceasta regiune,
exacerbata prin contractia muschiului tensor al fasciei lata.
- nervul genitofemural (L1-L2) asigura sensibilitatea tegumentului din partea antero-interna
a coapsei (trigonul Scarpa). Prezinta un ram genital ce intra in canalul inghinal distribuindu-se
muschiului cremaster si tegumentului scrotului.
Putem intalni leziuni iritative ale nervului in cursul afectiunilor peretelui abdominal, traduse
prin hiperestezia dureroasa de la nivelul radacinilor coapsei si scrotului.
Ramurile terminale ale plexului lombar sunt nervii obturator si femural.
- nervul obturator (L2, L3, L4) inerveaza muschii drept intern, adductor lung, adductor
mare si adductor scurt, obturator extern; da un ram senzitiv pentru tegumentul fetei mediale a
coapsei. Este nervul adductor al coapsei si secundar rotator extern si flexor al coapsei pe bazin.
De
asemeni da un ram articular pentru capsula articulatiei genunchiului.
Leziunile nervului obturator sunt destul de rare deoarece nervul are un trunchi scurt si o

33

protectie eficace data de oasele si muschii regiunii pelviene. Daca totusi se produc, adductia nu
este complet abolita datorita inervatiei accesorii din nervul femural si nervul sciatic. Tulburarile
senzitive apar intr-un teritoriu triunghiular ce ocupa fata mediala a coapsei.
- nervul femural (L2, L3, L4) este responsabil de inervatia motorie a muschiului ileopsoas,
pectineu, croitor (nervul musculocutan extern), adductor mijlociu (nervul musculocutan intern),
cvadriceps femural. Inervatia senzitiva a teritoriului este asigurata de ramuri cutanate si nervul
safen. Acestia inerveaza tegumentul partii anterioare a coapsei, fetei anterioare a rotulei si partii
anteromediale a coapsei pana la genunchi, partii interne a genunchiului, fetei interne a gambei,
regiunii maleolare, marginii mediale a plantei pana la baza primului metatarsian.
Leziunea nervului femural se traduce prin paralizia pectineului, croitorului si a
cvadricepsului femural, ceea ce se materializeaza prin abolirea miscarilor de extensie ale gambei
pe coapsa.
Cu toate acestea bolnavul poate sa mearga datorita contractiei compensatorii a tensorului
fasciei lata si a dreptului intern ce realizeaza piciorul de sprijin printr-o hiperextensie continua.
Bolnavul are un mers special ducand inainte membrul inferior sanatos, iar apoi ridicand in
pozitie
de hiperextensie membrul inferior paralizat si deplasandu-l anterior pentru ca, aplicandu-l pe sol
sa devina picior de sprijin in faza a doua de mers. Aceasta hiperextensie continua necesara
mersului se traduce ulterior prin aparitia unei hidartroze la nivelul articulatiei genunchiului de
partea lezata.
Tulburarile senzitive se localizeaza pe fata anterioara a coapsei si pe fata interna a gambei.
Datorita traiectului lung, nervul safen intern poate fi mai frecvent sediul unor leziuni izolate ce se
traduc prin tulburari exclusiv senzitive in teritoriul de distributie al nervului.

34

Figura 11: Plexul lombar

4. PLEXUL SACRAL (plexus sacralis)
Este constituit prin fuziunea trunchiului lombosacrat (L4-L5) cu primele trei radacini
sacrate. In plus, mai primeste un ram de la S4 ce se anastomozeaza cu S5.
Unii autori impart plexul in doua parti: plexul sacral propriu-zis (plexus ischiadicus) ce
cuprinde nervii ce se distribuie membrului inferior si bazinului si plexul rusinos (S2, S3, S4
-plexus
pudendohaemorhoidalis) din care pornesc nervii ce merg la perineu, organele genitale externe si
viscerele pelvine unde se anastomozeaza cu plexul hipogastric.
Prezinta ramuri colaterale si un ram terminal (nervul ischiadic sau sciatic mare).
Ramurile colaterale includ:
- nervi pentru muschii obturator intern si gemen superior.
- nervi pentru muschiul sfincter ani si tegumentul din aceasta regiune.
- nervi pentru muschiul levator ani.
- nervul rusinos intern (S2, S3, S4) ce inerveaza motor muschii: transvers, ischiocavernos si
bulbocavernos prin ramul perineal, si senzitiv tegumentul perineului anterior, scrotului si
mucoasa
35

uretrala; prin ramul penian inerveaza tegumentul penian, mucoasa glandului si clitorisului.
Leziunile la acest nivel conduc la tulburari sfincteriene manifestate prin incontinenta de
urina si fecale, pareza vezicala, pareza bulbo si ischiocavernosilor. Anestezia cuprinde fata
interna a fesei, regiunea perineala, anala, partea inferioara si posterioara a scrotului.
- nervul gluteal superior pentru muschiul gluteu mic, mijlociu si tensor al fasciei lata.
- nervul gluteal inferior pentru muschiul gluteu mare.
- ramuri musculare pentru muschiul piriform, obturator intern, cei doi gemeni, patratul
femural
- nervul cutan posterior al coapsei asigura sensibilitatea tegumentului partilor inferioara si
externa ale fesei, partial a perineului si scrotului, partii posterioare a coapsei si gambei in
jumatatea
superioara.
Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic mare, cel mai lung si voluminos nerv din
corpul uman (L4, L5, S1, S2, S3). Iese din bazin prin hiatul infrapiriform, descinde pe fata
posterioara a coapsei si se divide in doua ramuri terminale: nervul tibial si nervul fibular comun.
Teritoriul de distributie al nervului sciatic este exclusiv motor reprezentat de muschii
semitendinos, semimembranos, lunga si scurta portiune a bicepsului femural si partial adductor
mare. Linia de proiectie a nervului este data de o dreapta lunga de 10 cm perpendiculara pe pliul
fesier la mijlocul santului ischiotrohanterian avand ca repere fixe marele trohanter, tuberozitatea
ischiadica si mijlocul pliului popliteu.
Lezarea nervului la nivelul coapsei va atrage dupa sine tulburari in efectuarea miscarii de
flexie a gambei pe coapsa.
Nervul fibular comun (sciatic popliteu extern sau peronier) inconjoara capul fibulei si da
doua ramuri terminale - nervii fibulari superficial si profund.
Inerveaza senzitiv regiunile posterolaterala si anterolaterala ale gambei si articulatia
genunchiului.
Nervul fibular profund inerveaza muschii tibial anterior, extensor comun al degetelor,
extensor propriu al halucelui, pedios, primul si al doilea interosos dorsal. La glezna se divide in
doua ramuri mediala si laterala. Teritoriul senzitiv e foarte limitat.
36

Nervul fibular superficial inerveaza senzitiv cea mai mare parte a fetei dorsale a
piciorului si degetelor iar motor muschii fibulari.
Leziune totala a nervului fibular comun se traduce prin suprimarea miscarilor de flexie ale
piciorului si de extensie ale degetelor, abolirea partiala a miscarii de rotatie interna si supinatie
(tibialul anterior), pierderea miscarilor de rotatie externa si pronatie (muschii fibulari).
La acesta se adauga prabusirea boltii piciorului, sustinuta mai ales de tibialul anterior si
lungul fibular lateral. Va rezulta o planta cu varful dirijat spre sol prin contractia antagonistilor si
se realizeaza un mers caracteristic numit stepaj in care piciorul loveste solul intai cu varful si
apoi cu calcaiul.
De asemenea, aceste tulburari se insotesc de pierderea sensibilitatii in teritoriul de distributie al
nervului, de tulburari trofice si vasomotorii caracterizate prin edeme dorsale ale piciorului,
paloarea sau cianoza tegumentelor, descuamatie cutanata. Cele mai frecvente cauze sunt
fracturile capului fibulei sau procesele tumorale de la acest nivel. Leziunea izolata a nervului
fibular profund duce la pareza muschiului tibial anterior si a extensorilor cu pastrarea miscarilor
de lateralitate si tulburari senzitive aproape nule.
Leziunea nervului fibular superficial duce doar la pierderea miscarilor de abductie ale
piciorului, rotatie externa si pronatie, realizandu-se aspectul de varus paralitic prin actiunea
antagonistilor asociat cu tulburari senzitive.
Nervul tibial (sciatic, popliteu intern) are ca teritoriu senzitiv tegumentul partii
posterolaterale din treimea inferioara a gambei, regiunii maleolare laterale, marginii laterale a
plantei, fetei dorsale a degetului V si spatiul V interosos. Se termina prin nervii plantari medial si
lateral.
Nervul tibial posterior (plantar medial) inerveaza abductorul halucelui, scurtul flexor al
halucelui, scurtul flexor al degetelor si trei lombricali mediali. Emite trei nervi digitali comuni iar
acestia cate doi nervi digitali proprii.
Nervul plantar lateral are ca teritoriu motor muschii tibial posterior, flexor propriu al
halucelui, flexor comun al degetelor, scurt abductor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor,
abductorul degetului mic, scurt flexor al degetului mic, interososii plantari, adductorul halucelui,
interososii dorsali.
Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul fetei plantare a regiunii calcaneene,
tegumentul fetei plantare a piciorului si degetelor.
37

Leziunea totala a nervului duce la disparitia miscarilor de extensie ale piciorului. In

principal prin afectarea tricepsului sural apare abolirea miscarii de flexie a degetelor, caderea
boltii
plantare in partea interna, dificultati in miscarea de adductie si supinatie si pierderea miscarilor
de
abductie si adductie ale degetelor. Datorita contractiei antagonistilor, piciorul ia pozitia in flexie,
degetele in extensie, iar bolta piciorului este cazuta (paralizia tibialului posterior) si priveste spre
lateral datorita tractiunii fibularilor. Apare pozitia caracteristica de picior valgus plat. De asemeni
apar tulburari senzitive, trofice si vasomotorii.
Nervul poate fi palpat in santul retromaleolar medial unde are raporturi cu artera tibiala
posterioara si unde poate fi frecvent lezat.
In leziunile partiale ale nervului tibial apare numai afectarea musculaturii plantare cu
aspectul de litera Z al degetelor in care prima falanga este in hiperextensie, iar a doua si a treia
falanga sunt in hiperflexie.

38

Figura 12: Plexul sacral

39

Figura 13: Inervatia senzitiva a tegumentului corpului uman

40

NERVII CRANIENI
Sunt 12 perechi, cu originea aparenta si reala in encefal. Se grupeaza in nervi senzitivi: I, II,
VIII, motori: III, IV, VI, XI si XII si mixti:V, VII, IX, X. Originea reala a nervilor motori este in
nucleii motori ai trunchiului cerebral, iar pentru nervii senzitivi in ganglionii omologi celor
spinali.
Originea aparenta este la diferite nivele ale trunchiului cerebral. Exceptand nervul olfactiv si
optic,
restul nervilor cranieni isi au originea aparenta in trunchiul cerebral dupa cum urmeaza:
-nervul oculomotor in santul medial al pedunculului cerebral
-nervul trochlear, ca singurul nerv cranian posterior, deasupra coliculului inferior
-nervul trigemen pe partea laterala a puntii
-nervul abducens intre punte si piramida bulbara, in santul bulbo-pontin
-nervul facial si nervul vestibulocohlear, intre bulb si punte, superior si lateral de oliva
-nervii glosofaringian, vag si accesor, in santul lateral posterior al bulbului
-nervul hipoglos intre piramida si oliva, din santul preolivar.

41

Figura 14: Originea aparenta a nervilor cranieni

Incepand din partea ventrala a encefalului, nervii cranieni sunt urmatorii: olfactivul
(perechea I), opticul (perechea II), oculomotor comun (perechea III), trohlearul sau pateticul
(perechea IV), trigemenul (perechea V), abductus sau oculomotor extern (perechea VI), facialul
(perechea VII), acustico-vestibularul (perechea VIII), gloso-faringianul (perechea IX),
pneumogastricul sau vagul (perechea X), accesorul (perechea XI), hipoglosul (perechea XII).

42

Figura 15: Nervii cranieni

In alcatuirea nervilor cranieni intalnim diferite tipuri functionale de fibre nervoase; spre
deosebire de nervii spinali, unii nervi cranieni contin numai un tip de fibra nervoasa. Cele doua
tipuri de nervi se mai deosebesc si prin dezvoltarea ontogenetica, prin raporturile cu organele de
simt si prin faptul ca nervii cranieni inerveaza structurile derivate din regiunea viscero-brahiala.
Nervul olfactiv (perechea I) isi are originea in mucoasa pituitara unde se gaseste primul
neuron olfactiv; axonii acestui neuron strabat lama ciuruita a osului etmoid si patrund in bulbul
olfactiv, unde fac sinapsa cu celulele mitrale (al II-lea neuron olfactiv).
Nervul optic (perechea II) isi are originea in retina, unde se gasesc primii doi neuroni:
celulele bipolare si celulele multipolare; axonii acestora din urma, parasind globii oculari,
formeaza nervii optici, care se incruciseaza formand chiasma optica. In continuare, tracturile
optice, conduc excitatiile optice catre scoarta, dupa ce au facut un releu in corpii geniculati
laterali.
Nervul oculomotor comun (perechea III) isi are originea reala in pedunculii cerebrali, iar
fibrele vegetative parasimpatice, care inerveaza muschii netezi constrictori si irisul isi au
originea in nucleul lui Eddinger-Westphal din mezencefal. Aparent, nervul isi are originea in fosa
interpedunculara de pe fata ventrala a mezencefalului, dupa care patrunde in orbita. Inerveaza
motor muschiul ridicator al pleoapei superioare, dreptul intern, dreptul superior si inferior,
precum si oblicul mic al globului ocular. Leziunile sale au drept consecinta devierea laterala a
globului ocular (strabismul extern).Fibrele vegetative, inerveaza parasimpatic muschii intrinseci
ai globului ocular: muschii ciliar si sfinterul pupilei.
Nervul trohlear (perechea IV) isi are originea aparenta pe fata dorsala a mezencefalului
imediat sub tuberculul cvadrigemen; originea reala se afla intr-un nucleu din calota pedunculara.
Fibrele celor doi nervi se incruciseaza, apoi parund in cavitatea orbitara si inerveaza muschiul
marele oblic al globului ocular.
Nervul trigemen (perechea V) este mixt, avand o componenta motorie si una senzitiva.
Fibrele motorii alcatuiesc nervul masticator, care inerveaza muschii motori ai mandibulei, o parte
din muschii deglutitiei si muschiul tensor al timpanului. Originea aparenta este pe fata ventrala a
protuberantei si cea reala in nucleul masticator al puntii. Fibrele senzitive isi au originea in
ganglionul lui Gassel; axonii acestor celule patrund din punte alaturi de nervul masticator si fac
sinapsa in nucelul senzitiv al trigemenului din punte. Dendritele neuronilor din ganglionul lui
43

Gassel culeg sensibilitatea dintr-o vasta regiune a craniului visceral, formand trei ramuri
nervoase:
nervul oftalmic, nervul maxilar si nervul mandibular.
Nervul oftalmic culege sensibilitatea din regiunea mucoasei nazale, a irisului, a corneii, a
conjunctivei ochilor si de la tegumentele regiunii frontale si glandei lacrimale. Nervul maxilar,
dupa ce iese din craniu prin gaura rotunda, patrunde in fosa pterigo-palatina si se distribuie
tegumentelor regiunii temporale, malare, pleoapei inferioare, foselor nazale, buzei superioare,
precum si dintilor maxilarului superior. Nervul mandibular dupa ce iese din craniu prin gaura
ovala, primeste cateva fibre de la ganglionul vegetativ optic si se angajeaza in canalul
mandibular. Culege sensibilitatea de la glanda parotida, pavilionul urechii, barbie si de la dintii
maxilarului inferior. O ramificatie a nervului mandibular este nervul lingual care culege
sensibilitatea de la mucoasa limbii (cele doua treimi anterioare), glanda submaxilara, sublinguala
si amigdala palatina.
Nervul abducens (perechea VI) este motor si inerveaza muschiul drept lateral al globului
ocular; leziunile sale dau strabismul intern (axul sagital al ochiului este deviat medial). Originea
aparenta este in santul bulbopontin, iar cea reala in trunchiul cerebral la nivelul ventriculului IV.
Nervul facial (perechea VII) contine fibre motorii, senzitive si vegetative. Originea aparenta
este in santul bulbopontin, iar cea reala, pentru partea motorie in nucleul motor al facialului,
pentru
cea vegetativa in nucleul salivar superior, ambii in punte, iar pentru fibrele senzitive in
ganglionul
geniculat situat pe traiectul nervului. Nervul facial strabate printr-n canal stramt si cotit stanca
temporalului, iesind din craniu la baza apofizei stiloide, prin gaura stilomastoidiana. Ramurile
motorii inerveaza muschii mimicii, muschiul stilohioidian si muschiul scaritei. Cele senzitive
constituie cai aferente gustative pentru cele doua treimi anterioare ale mucoasei linguale, iar
fibrele
vegetative asigura inervatia parasimpatica a glandelor sublinguale si submaxilare. Vecinatatea
acestui nerv la nivelul stancii temporalului cu urechea mijlocie si celulele mastoidiene, precum si
canalul stramt si cotit intraosos, creaza posibilitatea lezarii sale in afectiunile urechii; de
asemenea,
expunerea prelungita la frig poate produce leziuni ale trunchiului facialului in conductul
intraosos.
44

Leziunile facialului se manifesta prin paralizia muschilor mimicii cu asimetria faciala, greutate
sau
imposibilitatea inchiderii pleoapelor, a fluieratului, suptului si uneori a vorbirii.
Nervul acustico-vestibular (perechea VIII) este compus din doua categorii de fibre:
acustice si vestibulare; cele acustice sunt cai auditive, iar cele vestibulare cai ale echilibrului
corpului. Originea aparenta este in santul bulbopontin, in vecinatatea nervului facial. Originea
reala pentru nervul acustic este in ganglionul lui Corti din melc; dendritele neuronilor din acest
ganglion culeg excitatiile acustice de la celulele senzoriale ale organului lui Corti din urechea
interna, iar axonii transmit informatiile nucleilor cohleari, ventrali si dorsali din bulb. Nervul
vestibular isi are originea reala in ganglionul lui Scarpa situat in conductul auditiv intern din
stanca temporalului; dendritele neuronilor sai culeg excitatiile de la celulele receptoare ale
canalelor semicirculare, utriculei si saculei, iar axonii le transmit nucleilor vestibulari, situati in
planseul ventricolului IV.
De la nucleii bulbari, caile vestibulare si acustice au un drum deosebit, ele vor fi descrise in
capitolul despre analizatori.
Nervul gloso-faringian (perechea X) are originea aparenta in santul antero-lateral al
bulbului, inapoia olivei. Dupa ce iese din craniu prin orificiul venei jugulare, coboara la baza
limbii
si da ramuri motorii pentru musculatura faringelui, ramuri senzitive pentru treimea posterioare a
mucoasei linguale si ramuri vegetative pentru glanda parotida. Originea reala a fibrelor motorii
este nucleul ambiguu din bulb. Fibrele senzitive isi au originea reala in ganglionul pietros situat
pe stanca temporalului; axonii neuronilor acestui ganglion conduc excitatiile primite de la limba,
in nucleul solitar din bulb. Fibrele vegetative isi au originea in nucleul salivar inferior din bulb.
Nervul pneumogastric (vag), (perechea X) este compus din fibre motorii senzitive si
vegetative parasimpatice. Fibrele motorii isi au originea reala in nucleul ambiguu din bulb; cele
senzitive intr-un ganglion situat sub orificiul jugular pe traiectul nervului vag, de unde axonii
neuronilor acestui ganglion le conduc la nucleul solitar din bulb; fibrele vegetative isi au originea
in nucleul dorsal al vagului din bulb. Nervul vag este cel mai lung nerv cranian, trimite
ramificatii la nivelul gatului, toracelui si abdomenului. Originea sa aparenta este in santul
retroolivar al bulbului;
iese din craniu prin orificiul venei jugulare, strabate regiunea cervicala, toracica si dupa ce
patrunde in abdomen se termina aparent in ganglionii semilunari ai plexului solar. Principalele
ramuri ale nervului vag sunt: nervii laringeu superior si inferior, care asigura inervatia senzitiva
a mucoasei laringelui si inerveaza motor muschii corzilor vocale; nervii cardiaci, care impreuna
cu ramuri din simpatic formeaza plexul cardiac; ramuri pulmonare, esofagiene si pericardice. In
45

abdomen da ramuri gastrice, hepatice, pancreatice, splenice, jejunoileale si colice. Vagul

inerveaza motor valul palatin, o parte din muschii faringelui si laringele; senzitiv el culege
sensibilitatea de la pavilionul urechii, laringe, esofag, stomac, aparat respirator si inima. Fibrele
vegetative ale vagului asigura inervatia parasimpatica a laringelui, traheii, bronhiilor, plamanilor,
inimii, esofagului, stomacului, ficatului, pancreasului, splinei, intestinului subtire si o parte din
intestinul gros.
Nervul accesor sau spinal (perechea XI) este un nerv motor cu originea reala in nucleul
ambiguu din bulb. Aparent el are o serie de ramuri care ies din maduva cervicala, iar altele din
bulb, sub nervul vag. Inerveaza motor muschii trapez si sternocleidomastoidian.
Nervul hipoglos (perechea XII) este un nerv exclusiv motor, pentru musculatura limbii. Are
originea reala in bulb, iar cea aparenta in santul preolivar al bulbului. Iese din craniu printr-un
orificiu situat langa condilii occipitalului si inerveaza muschii limbii si o parte din muschii
hioidieni.

1.2- SISTEMUL OSOS

Sistemul osos este alctuit din totalitatea oaselor organismului uman i a articulaiilor dintre ele.
Articulaiile leag oasele, integrndu-se ntr-un sistem care poart numele de schelet. Numrul
total al oaselor care alctuiesc scheletul omului este de 223, dintre care 95 sunt perechi, iar 33
oase neperechi.
Caracteristicile principale ale oaselor sunt: forma, structura, dezvoltarea i creterea.
Oasele corpului omenesc au forme diferite, caracteristice. Dup criteriul de lungime oasele pot fi
mprite n trei grupe, i anume: oase lungi, oase late i oase scurte. Oasele lungi se
caracterizeaz prin predominana lungimii fa de grosime i lime. Fiecare os lung este alctuit
dintr-un corp sau diafiz i din dou extremiti numite epifize. n perioada de cretere, ntre
diafiz i epifize se gsete cartilajul de cretere, care poart numele de metafiz. Exemplu de
oase lungi: femurul, tibia, peroneul, humerusul, clavicula, etc. Oasele late prezint dou fee i
mai multe margini, variabile ca numr de la un om la altul. Ca exemple ar fi: oasele craniului,
omoplatului, sternul, coxalul. Oasele scurte se caracterizeaz prin faptul c lungimea, grosimea
i limea lor sunt aproape egale, n aceast categorie intr oasele tarsiene, oasele carpiene i
vertebrele.

46

Oasele lungi, ct i oasele late i scurte pot prezenta suprafee sau faete articulare, apofizice,
spine, tubercule, creste, fose i incizuri. Suprafeele sau feele articulare sunt acele poriuni de
pe suprafaa oaselor care servesc pentru articularea cu oasele late. Apofizele sunt proeminene
care se gsesc la suprafaa oaselor, au form conic sau cilindric. Spinele sunt proeminene
lamelare sau margini mai lite ale unui os. Tuberculii reprezint i ei proeminene neregulate
situate pe suprafaa unor oase. Fosele sunt scobituri de form ovalar, incizurile, scobituri de
form cilindric, iar anurile, scobituri de form alungit care se gsesc pe suprafaa
oaselor.
Oasele sunt alctuite n principal din esut osos compact i spongios, la care se mai adaug i
alte varieti de esut conjunctiv.
Structura oaselor lungi:
a) Structura diafizei: peretele diafizei este format din urmtoarele componente:
- periostul este o membran vascular care nvelete, la periferie, ntregul os, cu excepia
capetelor articulare, care sunt acoperite de cartilaje. Aceast membran este format la adult din
dou straturi, unul extern sau superficial, numit periostul fibros, i altul intern sau profund, care
vine n raport cu masa osoas, numit periostul osteogen.
- masa osoas are forma unui tub cilindric axat pe canalul modular i este delimitat n partea
extern i n partea intern de cteva straturi de lamele osoase dispuse concentric, formnd
sistemul lamelar fundamental extern i intern, ntre cele dou sisteme, masa osoas este alctuit
din esut osos compact haversian i interhaversian.
- endostul este o membran conjunctiv care cptuete la interior masa osoas att a diafizei,
ct i a epifizelor
n axul diafizei se afl un canal, numit canalul medular, n care se gsete o substan de culoare
galben, roie sau cenuie, denumit mduv osoas. Mduva osoas este o formaiune
complex n structura creia intr diferite varieti de esut conjunctiv, vase sanguine i terminaii
nervoase. Se deosebesc trei varieti de mduv osoas: roie, galben cenuie. Mduva roie
este de dou feluri: osteogen i hematogen. Mduva roie osteogen se gsete n diafiza
oaselor n perioada intrauterin i de cretere i are ca rol principal formarea esutului osos.
Mduva roie hematogen se gsete numai n diafiza oaselor ftului i are rol primordial
formarea elementelor figurate ale sngelui. La adult rmne cantonat numai n esutul osos
spongios din epifizele unor oase lungi, din oasele late i din corpurile vertebrelor.
Mduva galben se formeaz din mduva roie prin transformarea anumitor tipuri de celule
conjunctive n celule grase sau adipoase.
Mduva cenuie este prezent n canalul medular al diafizei oaselor lungi la btrni.
b) Structura epifizei. Pe o seciune longitudinal sau transversal se observ c substana osoas
are un aspect de burete, cu cmrue de diferite mrimi (areole) limitate de perei osoi subiri,
cuprinse ntr-o capsul de os compact, n aceste cmrue se gsete mduva osoas.
n structura oaselor scurte intr periostul i masa osoas, format din esut osos spongios
aezat n partea intern, i dintr-un strat subire de esut osos compact aezat la periferie.

47

n structura oaselor late intr: periostul, masa osoas, endostul i mduva osoas.
Caracteristica structural a acestor oase const n aceea c esutul osos spongios, care poart
numele de diploe, este situat ntre dou straturi de esut osos compact nvelit de periost.
Scheletul osos al capului este format din 22 de oase, poart numele de craniu cruia i se descrie
o parte - craniul cerebral sau neurocraniul i o alta care formeaz craniul facial sau
viscerocraniul.
Craniul cerebral sau neurocraniul este denumit aa datorit faptului c adpostete sistemul
nervos central. Este alctuit din opt oase: frontal, etmoid, sfenoid, occipital, dou oase temporale
i dou oase parietale. Are o form aproximativ ovoid, cu axul mare ndreptat antero-posterior,
cruia i se pot distinge dou pri: bolta craniului i baza craniului.

Osul frontal este un os nepereche, aezat n partea anterioar a craniului, deasupra masivului
facial. Este alctuit din dou pri i anume, o parte vertical i alta orizontal. Osul frontal
prezint o fa endocranian, care vine n raport cu creierul, i alta exocranian, care vine n
raport cu pielea capului. Partea vertical se mai numete i scuama frontalului. Pe faa
exocranian se afl dou proeminene orizontale aezate deasupra orbitelor, numite arcadele
sprncenoase. Tot pe faa exocranian, osul frontal prezint dou proeminene osoase situate
deasupra arcadelor sprncenoase, numite bose frontale laterale iar medial se afl bosa frontal
medial sau glabela. n interiorul prii verticale, n dreptul glabelei se gsesc nite caviti
spate ntre tblia intern i extern a osului, numite sinusurile frontale.
Inferior, frontalul se articuleaz cu etmoidul printr-un an n form de U deschis
posterior, numit an etmoidal.

48

Osul etmoid este un os nepereche, aezat n partea anterioar i median a bazei craniului, sub
poriunea orizontal a osului frontal. El contribuie la formarea peretelui cavitii craniene,
precum i a foselor nazale i orbitale i este alctuit dintr-o parte vertical, o parte orizontal i
dou mase laterale. Partea orizontal este alctuit dintr-o lam osoas aezat n anul
etmoidal al frontalului. Ea are o form dreptunghiular i prezint un numr mare de orificii, de
unde i denumirea de lam ciuruit. Aceast lam formeaz plafonul cavitii nazale. Prin
orificiile ei trec nervii olfactivi. Partea vertical este mprit n dou poriuni: o poriune
numit apofiza crista gali i o poriune numit lama perpendicular a etmoidului. Masele
laterale sunt formaiuni osoase situate pe prile laterale i inferioare ale lamei ciuruite, n
interiorul lor se gsesc spate nite caviti numite celulele etmoidale.
Osul sfenoid este un os nepereche aezat n partea central a bazei craniului, ntre etmoid i
frontal. Osul sfenoid este alctuit din urmtoarele pri: corpulsfenoidului, aripile mici, aripile
mari i apofizele pterigoide. Corpul sfenoidului are o form neregulat, cuboidal. Pe faa
superioar se observ o adncitur, depresiune numit aua turceasc, n care este adpostit
glanda hipofiz. n corpul sfenoidului se gsesc dou caviti, numite sinusuri sfenoidale, care
comunic cu fosele nazale. Aripile mici sunt dou lame osoase de form triunghiular aezate n
plan orizontal. Aripile mari sunt dou formaiuni osoase ce se desprind de pe feele laterale ale
corpului sfenoidului; ele prezint trei fee: o fa cerebral, care contribuie la formarea
endobazei; o fa orbital, care ia parte la formarea peretelui extern al orbitei; o fa temporal,
care formeaz peretele cutiei craniene, ntre frontal i temporal (fosa temporal).
Apofizele pterigoide sunt dou proeminene osoase care se desprind de faa inferioar a corpului
sfenoidului, ndreptndu-se vertical n jos. Fiecare apofiza pterigoid este alctuit din dou lame
osoase (una intern i alta extern). ntre cele dou lame se gsete un spaiu care. poart numele
de fosa pterigoid.
Osul occipital este un os nepereche situat n partea median, posterioar i inferioar a capului.
Are dou fee antero-superioare (endocranian) i postero-inferioar (exocranian) i patru
margini. Faa endocranian prezint fosele cerebeloase, fosele cerebrale, protuberanta occipital
intern. Faa exocranian prezint protuberana occipital extern, liniile occipitale superioare i
inferioare.
Osul occipital are forma unui segment de sfer, prezentnd n partea sa inferioar un orificiu
ovalar - gaura occipital - care realizeaz comunicarea ntre cavitatea cranian i canalul
rahidian. Occipitalul este alctuit din patru pri: partea bazilar, dou pri laterale i scuama
occipitalului. Partea bazilar sau corpul, apofiza bazilar este situat anterior fa de gaura
occipital. Pe faa exocranian se afl tuberculul faringian, pe care se insera aponevroza
faringian (ce formeaz peretele superior al faringelui), iar pe faa endocranian se observ un
an numit clivus, n care se afl bulbul rahidian i puntea. Prile laterale sunt dou formaiuni
osoase neregulate aezate lateral, de o parte i de alta a gurii occipitale. Pe faa
exocranian a prilor laterale se afl condilii occipitali. Scuama occipitalului este situat napoia
gurii occipitale, reprezentnd cea mai mare parte a osului occipital.
Ea are dou fee, una endocranian, care vine n raport cu creierul mare i cu creierul mic, i alta
exocranian, care vine n raport cu pielea i muchii capului.
49

Osul temporal este un os pereche aezat n partea inferioar i lateral a cutiei craniene i
particip la formarea bazei craniului i a calotei craniene. Osultemporal este alctuit din trei
pri; partea pietroas, timpanic i scuama temporalului. Partea pietroas sau stnca
temporalului are dou fee superioare i dou fee inferioare i este situat la baza craniului, ntre
sfenoid i occipital i are forma unei piramide. Faa anterioar a stncii temporalului se afl pe
endobaza craniului, iar faa inferioar, pe exobaza craniului. Pe faa anterioar a osului
temporal se observ o mic scobitur - impresiunea trigemenului - n care se afl
ganglionul nervului trigemen. Pe faa posterioar se gsete orificiul endocranian al conductului
auditiv intern. Faa inferioar a stncii temporalului este neregulat, prezentnd depresiunea
numit fos jugular. Partea timpanic a osului temporal
este situat pe faa exocranian a temporalului. Este format dintr-o lam osoas, curbat n sus
i alctuiete trei sferturi din orificiul conductului auditiv extern. Scuama temporalului este o
lam osoas aplatizat, are dou fee i patru margini, de form aproape semicircular, situat n
partea superioar a osului temporal. Pe faa exocranian a scuamei temporalului se afl o
proeminen osoas, numit apofiza zigomatic, i o depresiune numit fosa mandibular.
Osul parietal este un os lat de form aproximativ patrulater, situat de o parte i de alta a liniei
mediane, n partea superioar i lateral a craniului. Prezint o fa exocranian convex i o fa
endocranian concav. Pe faa exocranian se afl bosa parietal i dou linii curbe. Pe faa
endocranian, de form concav se gsesc fosa parietala i numeroase anuri, n care sunt
adpostite vasele sanguine. Marginile osului parietal se articuleaz cu poriunea vertical a
osului frontal (cu care formeaz sutura coronar), cu scuama occipitalului (cu care formeaz
sutura lambdoid), cu osul parietal de pe partea opus (cu care formeaz sutura sagitat a
craniului) i cu scuama osului temporal (cu care formeaz o sutur scuamoas).
Viscerocraniul sau scheletul feei este alctuit din 14 oase, dintre care ase pereche i dou
nepereche: dou maxilare, dou palatine, dou zigomatice, dou lacrimale, dou nazale, dou
cornete nazale inferioare, vomerul i mandibula.
Aceste oase alctuiesc mpreun un os masiv situat la partea anterioar a craniului, n care sunt
adpostite ochiul, fosele nazale, cavitatea bucal i faringele.
Maxilarul este un os pereche care prin articularea cu cel de partea opus particip la formarea
scheletului osos al cavitii bucale, al cavitii orbitale i al foselor nazale. Maxilarul se compune
dintr-un corp i apofizele palatin i piramidal.
Corpul maxilarului are o form neregulat i prezint patru fee: anterioar, superioar sau
orbital, intern sau nazala i posterioar. Faa anterioar vine n raport cu prile moi ale feei.
Faa superioar are forma unei lame triunghiulare.
Faa intern ia parte la formarea peretelui lateral al foselor nazale. Posterior fa de apofiza
zigomatic se descrie faa posterioar pe care se gsete o proeminen numit tuberozitatea
maxilar. Cei patru perei ai corpului maxilarului delimiteaz o cavitate, numit sinusul maxilar,
care comunic cu fosa nazal. Apofiza piramidal are baz, vrf i trei fee (superioar,
anterioar i posterioar). Apofiza palatin este o lam osoasa care pornete de pe faa intern
sau nazal a maxilarului i particip la formarea palatului dur.
50

Osul palatin este un os pereche de form neregulat, aezat napoia osului maxilar, este format
dintr-o lam osoas orizontal i alta vertical unite n unghi drept.Lama orizontal se unete cu
cea de pe partea opus, formnd treimea posterioar a bolii palatine. Lama vertical este de
form aproximativ patrulater, formeaz o parte din peretele lateral al cavitii nazale.
Osul zigomatic sau osul malar este un os pereche aezat n partea superioar i lateral a feei, El
are o form neregulat, prezentnd dou fee (una intern i alta extern), patru margini i patru
unghiuri. Faa extern vine n raport cu pielea i cu muchii feei, formnd umrul obrazului.
Faa intern intr n constituia fosei temporale.
Osul lacrimal este un os pereche aezat pe peretele median al fosei orbitale, are forma unei lame
dreptunghiulare, formnd mpreun cu apofiza frontal a maxilarului canalul nazolacrimal.
Osul nazal are forma unei lame dreptunghiulare. Faa extern a nazalului este acoperit de piele,
iar cea intern formeaz o parte din peretele superior i lateral al fosei nazale.
Cornetul nazal inferior este un os care se prezint ca o lamel osoas de form triunghiular. El
este fixat printr-o margine de peretele extern al fosei nazale, iar cealalt margine o are liber.
ntre cornetul nazal inferior i peretele lateral al fosei nazale se afl un spaiu, numit meatul nazal
inferior.
Vomerul este un os nepereche aezat n plan median. Marginea lui superioar se articuleaz cu
faa inferioar a corpului sfenoidului. Prin marginea lui inferioar vomerul se articuleaz cu lama
perpendicular a etmoidului formnd poriunea osoas a septului nazal.
Mandibula este un os nepereche aezat n partea inferioara a craniului visceral, fiind singurul os
mobil al scheletului capului. Ea este format din trei pri: un corp i dou ramuri. Corpul
mandibulei are forma unei potcoave aezate cu convexitatea n partea anterioar. Pe faa
anterioar, extern a corpului mandibulei, pe linia ei median se afl o proeminen osoas,
numit simfiza mentonier iar lateral, cte un orificiu pe unde ies nervii i vasele mentale, numit
gaura mentonier.
Tot pe faa anterioar se afl pe fiecare parte cte o creast, numit linia oblic extern pe care se
insera muchi. Pe fata posterioar, intern a corpului mandibulei se gsesc: mici proeminene
aezate de o parte i de alta a liniei mediane, numite apofizele genii superioare i inferioare pe
care se inser muchii geniogloi i geniohidieni); cte o creast osoasa, numit linia oblic
intern sau milohioidian, pe care se insera muchiul milohioidian; o depresiune aezat
deasupra liniei milohioidiene, numit foseta sublingual, care vine n raport cu glanda
sublingual; o alt depresiune aezat dedesubtul liniei milohioidiene, numit foseta
submandibular, care vine n raport cu glanda salivar submandibular. Pe marginea superioara a
corpului mandibulei se observ opt scobituri, numite alveole dentare, n care se fixeaz dinii
arcadei dentare inferioare. Ramurile mandibulei se prezint ca nite lame osoase de form
aproape patrulatere care continu corpul mandibulei, formnd cu acesta un unghi, numit unghiul
mandibulei sau gonion. n partea superioar se afl condilul mandibulei care formeaz mpreun
cu cavitatea glenoid a temporalului articulaia temporo-mandibular.
Scheletul trunchiului este alctuit din coloana vertebral, stern i coaste.

51

Segmentul toracal ai coloanei vertebrale mpreun cu coastele i cu sternul formeaz scheletul

toracelui sau cutia toracelui n care sunt adpostite inima, vasele mari, plmnii, traheea,
esofagul i alte organe. Segmentul sacral al coloanei vertebrale mpreun cu cele dou oase
coxale formeaz bazinul n care sunt adpostite vezica urinar, uterul, o parte din intestinul
subire, precum i ramurile principale ale aortei i venei cave inferioare.
Coloana vertebral reprezint segmentul axial al scheletului. Ea este aezat pe linia median i
posterioar a trunchiului, ntinzndu-se de la scheletul craniului, cu care se articuleaz, pn la
bazin. Coloana vertebral este alctuit, pe de o parte, din piese osoase numite vertebre, iar pe de
alta, din piese fibrocartilaginoase, numite discuri intervertebrale. n alctuirea coloanei vertebrale
intr 33-34 vertebre, care sunt grupate n cinci regiuni, i anume: cervical (7 vertebre), toracal
(12 vertebre), lombar (5 vertebre), sacral (5 vertebre), coccigian (4-5 vertebre). Cele cinci
vertebre care alctuiesc regiunea sacral sunt sudate ntre ele, formnd osul sacral. De asemenea,
cele 4-5 vertebre care alctuiesc regiunea coccigian formeaz mpreun osul coccis.
Caracterele generale ale vertebrelor: n afar de vertebrele regiunii sacrale i coccigiene care,
aa cum am vzut, sunt sudate ntre ele formnd oase aparte, i de prima vertebr cervical, toate
celelalte vertebre se compun din urmtoarele pri: corpul vertebral, arcul vertebral, apofiza
spinoas, apofizele transverse i apofizele articulare. Corpul vertebral are forma unui segment de
cilindru. El este situat n partea anterioar a vertebrei i prezint dou fee orizontale i o
circumferin. Arcul vertebral este format din doi pediculi vertebrali i dou lame vertebrale.
Pediculii vertebrali leag arcul vertebral de corpul vertebrei. Att marginea superioar, ct i
cea inferioar a fiecrui pedicul vertebral prezint cte o scobitur, numit incizura vertebral.
Incizurile a dou vertebre suprapuse delimiteaz orificiul numit gaura intervertebral, prin care
ies nervii spinali. Corpul vertebrei mpreun cu arcul vertebral delimiteaz orificiul numit gaura
vertebral. Prin suprapunerea vertebrelor care alctuiesc coloana, i deci prin suprapunerea
gurilor vertebrale, se formeaz canalul vertebral sau rahidian, n care este adpostit mduva
spinrii.
Apofiza spinoas este o proeminen osoas care pornete de pe faa posterioar a arcului
vertebral. Apofizele transverse sunt dou proeminene osoase care pornesc de pe feele laterale
ale arcului vertebral. Apofizele articulare, n numr de patru, sunt proeminene aproximativ
verticale.
Caracterele specifice ale vertebrelor.
Vertebrele regiunii cervicale, cu excepia primelor dou, prezint unele particulariti. Astfel
corpul vertebral este mic, iar gaura vertebral are form triunghiular. Apofizele transversale
sunt strbtute n baz de cte un orificiu, iar la vrf se termin cu doi tuberculi, unul anterior i
altul posterior.
Prima vertebr cervical se numete atlas, iar cea de a doua, axis. Astfel, atlasul nu are corp
vertical, el fiind alctuit din dou arcuri (unul anterior i altul posterior) i din dou mase laterale
ce delimiteaz o gaur vertebral de form circular. Axisul prezint ca element particular o
proeminen osoas de forma unei dinte, care pleac de pe partea superioar a corpului vertebrei
i poart numele de apofiza odontoid sau dintele axisului.
52

Vertebra a 7-a cervical se deosebete prin faptul c apofiza spinoas a acesteia nu se bifurc,
este lung i proeminent sub piele.
Vertebrele toracice prezint pe prile laterale ale corpului fee articulare pentru coaste, numite
fee articulare costale.
Vertebrele lombare au corpul vertebral mare i gaura vertebral triunghiular.
Osul sacrum este un os care rezult din sudarea celor cinci vertebre ale regiunii sacrate. El
prezint o baz, un vrf i patru fee. Baza sacrumului prezint dou apofize articulate. Vrful
sacrumului prezint dou proeminente osoase numite coarnele sacrale, ntre coarnele sacrumului
se afl hiatul sacral. Faa anterioar sau pelvin a sacrumului prezint patru creste orizontale,
denumite liniile transverse, la extremitile crora se gsesc gurile sacrate anterioare, prin care
trec ramurile anterioare ale nervilor sacrali. Faa posterioar sau dorsal a sacrumului prezint
pe linia median o creast osoas, numit creasta sacral median. De o parte i dealta a sacrului
se gsesc crestele sacrale intermediare i crestele sacrale laterale.
Intre crestele sacral, median i crestele sacrale intermediare se gsesc gurile sacrale
posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrali. Prin feele laterale ale
sacrumului osul se articuleaz cu osul coxal, formnd articulaia sacroiliac. Sacrul este strbtut
de la baz spre vrf de canalul sacral, corespunztor canalului vertebral, n canalul sacral se afl
filum terminale care mpreun cu nervii lombar i i sacrai alctuiesc mpreun coada de cal.
Coccisul rezult din sudarea celor 4-5 vertebre ale regiunii coccigiene. Ca i sacrul, el are dou
fee (anterioar i posterioar), dou margini laterale, o baz i un vrf. Baza coccisului se
articuleaz cu vrful sacrului. De pe suprafaa ei pornesc coamele coccisului.
Coloana vertebral prezint patru curburi: cervical, toracal, lombar i sacrococcigian.
Curbura cervical are concavitatea orientat posterior i se numete lordoz cervical. Cea
toracal are convexitatea orientat posterior i poart numele de cifoz toracal. Curbura
lombar, a crei concavitate este orientat posterior, se numete lordoz lombar. Curbura
sacrococcigian are convexitatea orientat posterior.
Scheletul cutiei toracice este alctuit din coloana vertebral toracal, aezat posterior, sternul,
aezat anterior, coastele i cartilajele costale, situate ntre stern i coloan.
Sternul este format din trei pri: manubriul sternal, corpul sternului iapendicele xifoid.
Manubriul sternal formeaz la locul de unire cu corpul sternului un unghi cu deschidere
posterioar, numit unghiul sternal.
Apendicele xifoid, reprezentat de cele mai multe ori printr-un cartilaj, se afl la extremitatea
inferioar a sternului.
Coastele sunt oase late, foarte alungite, de forma unor arcuri situate ntre coloana vertebral i
stern. Ele sunt n numr de 12 perechi i se submpart n trei categorii: adevrate, false i flotante.
Coastele adevrate (primele apte perechi) se articuleaz prin intermediul cartilajelor costale
direct cu sternul, n timp ce coastele false (perechile VIII, IX; X) se articuleaz indirect cu
sternul. Datorit cartilajelor lor, coastele false se unesc formnd arcurile cartilaginoase, prin
intermediul crora se articuleaz cu sternul. Coastele flotante nu se articuleaz cu sternul, ele
terminndu-se liber n peretele abdomenului.
53

Caracterele generale ale coastelor: fiecare coast este format dintr-un corp i dou extremiti.
Corpul coastei prezint o fa exterioar convex, o alt fa intern concav, o margine
superioar i o margine inferioar. Pe marginea inferioar, ctre faa intern, se afl anul costal,
n care sunt adpostite artera, vena i nervul intercostal. Extremitatea posterioar a coastei se
articuleaz cu coloana vertebral.
Extremitatea anterioar se prelungete cu cartilajul costal, format din esut cartilaginos hialin. Ei
face legtura ntre coaste i stern.
Scheletul membrului superior
Oasele care alctuiesc scheletul membrului superior sunt descrise ca oase ale centurii scapulare
i oasele extremitii libere a membrului superior. Centura scapular este alctuit din clavicul
i omoplat. Scheletul extremitii libere a membrului superior se submparte, la rndul lui, n
scheletul braului, reprezentat de humerus, scheletul antebraului, alctuit din radius i ulna sau
cubitus, i scheletul minii, format din oasele carpiene, metacarpiene i falange.
Oasele centurii scapulare se compune din dou oase; clavicula i scapula sau omoplatul.
Clavicula este un os lung, pereche, aezat n partea anterioar i superioar a cutiei toracice, ntre
stern i omoplat. Ea are forma literei S i este format dintr-un corp i dou extremiti:
extremitatea sternal, care se articuleaz cu sternul, i extremitatea acromial, care se articuleaz
cu acromionul omoplatului.
Scapula sau omoplatul este un os lat, pereche, aezat n partea posterioar a cutiei toracice. Are
o form triunghiular, cu baza n sus. Scapula prezint dou fee (anterioar i posterioar), trei
margini (vertebral, axilar i superioar) i trei unghiuri (superior, inferior i lateral).
Oasele extremitii libere a membrului superior sunt: humerusul, care formeaz scheletul
braului, ulna i radiusul, care alctuiesc scheletul antebraului, oasele carpiene, metacarpiene i
falangele, din care este alctuit scheletul minii.
Humerusul este un os lung, pereche, care formeaz scheletul braului. El este alctuit dintr-un
corp sau diafiz i dou extremiti sau epifize. Corpul are forma unei prisme triunghiulare cu
marginile mult rotunjite, prezint n partea mijlocie proeminena osoas numit tuberozitatea
deltoidian i anul nervului radiat.
Extremitatea superioar prezint: capul humeral, tuberculul mare, tuberculul mic i anul
intertubercular. Capul numeral este o formaiune osoas a crei suprafa articular are mrimea
unei treimi dintr-o sfer. El intr n cavitatea glenoid a scapulei. Extremitatea inferioar a
humerusului este turtit antero-posterior i prezint condilul humeral, trohleea, epicondilii medial
i lateral, fosa coronoid i olecranian.
Ulna sau cubitus este un os lung, pereche, care mpreun cu radiusul formeaz scheletul
antebraului. Ulna este format dintr-un corp i dou extremiti. Corpul de forma unei prisme
triunghiulare, prezint trei fee i trei margini. Marginea dinspre radius (lateral) este ascuit i
poart numele de creasta interosoas a ulnei. Extremitatea superioar prezint incizura trohlear,
olecranul, apofiza coronoid, tuberozitatea ulnar i incizura radial. Extremitatea inferioar a
ulnei este alctuit dintr-o parte sferic, numit capul ulnei, i dintr-o proeminen osoas
ascuit, numit apofiza stiloid a ulnei.
54

Radiusul este un os lung, pereche, care mpreun cu ulna formeaz scheletul antebraului. El este
aezat lateral extern fa de uln. Radiusul prezint un corp i dou extremiti. Corpul este de
form rotund n partea superioar i de prism triunghiular n cea inferioar, prezint: creasta
interosoas i tuberozitatea radial.
Extremitatea superioar a radiusului are form cilindric i poart denumirea de cap radial.
Acesta prezint o suprafa articular scobit, aezat pe faa superioar, numit foseta capului
radial. Extremitatea inferioar a radiusului prezint o proeminen osoas care pleac de pe faa
lateral i se prelungete n jos, numit apofiza stiloid a radiusului, se articuleaz cu capul
cubitusului scafoid semilunar.Oasele carpiene sunt n numr de opt i formeaz masivul carpian,
corpul sau segmentul proximal al scheletului minii. Ele sunt aezate pe dou rnduri, unul
superior i altul inferior. Oasele carpiene se articuleaz, pe de o parte, ntre ele, iar pe de lata, cu
oasele antebraului i cu cele metacarpiene.
Randul superior este alctuit, din afar nuntru, din urmtoarele patru oase: scafoid, semilunar,
piramidal i pisiform. Rndul inferior este alctuit din trapez, trapezoid, osul mare i osul cu
crlig. Aceste se articuleaz cu cinci oase metacarpiene numerotate de la 1-5, de la exterior la
interior, aceste la rndul lor se articuleaz cu primul rnd de falange. Sunt trei falange pentru
fiecare deget, cu excepia policelui care are dou falange.
Scheletul membrului inferior
Oasele care alctuiesc scheletul membrelor inferioare se mpart n oasele centurii pelviene i
oasele extremitilor libere a membrului inferior.
Centura pelvian este format din dou oase coxale, care mpreun cu osul sacral i cu coccisul
formeaz bazinul.
Coxalul este un os pereche, de form neregulat care provine din sudarea a trei oase primitive:
ilion, ischion i pubis. La adult coxalul are dou fee (medial i lateral), patru margini
(anterioar, posterioar, superioar i inferioar) i patru unghiuri. Faa medial prezint: fosa
iliac intern, linia arcuat, faeta auricular a coxalului, fundul cavitii cotiloide i gaura
obturatorie. Faa lateral prezint: fosa iliac extern, acetabulum i gaura obturatoare.
Marginea anterioar prezint trei proeminene osoase, numite spina iliac antero-superioar,
spina iliac anteroinferioar, eminena iliopectinee, spina pubisului. Marginea posterioar
prezint dou proeminene osoase, numite spina iliac postero-superioar i spina iliac
posteroinferioar; marea incizur sciatic, spina sciatic, mica incizur sciatic situat sub
spina sciatic; tuberozitatea ischiatic, situat n partea inferioar a acestei margini.
Marginea superioar poart numele de creasta iliac. Marginea inferioar prezint o suprafa
articulat, numit faeta pubian sau faa articulat simfizar care servete la articularea celor
dou oase coxale.
Oasele extremitii libere a membrului inferior sunt: femurul, care formeaz scheletul coapsei;
tibia i fibula, care alctuiesc scheletul gambei; oasele tarsiene, metatarsiene i falangele, care
alctuiesc scheletul piciorului. Tot n alctuirea scheletului extremitii libere a membrelor
inferioare mai intr i rotula sau patela, un os situat n tendonul muchiului cvadriceps femural.
55

Femurul este un os lung, pereche, care formeaz scheletul coapsei. El se compune dintr-un corp
sau diafiz i dou extremiti sau epifize. Corpul are o form asemntoare cu o prism
triunghiular cu feele convexe i netede. Pe muchia posterioar a corpului se gsete o creast
osoas - linia aspr a femurului.
Extremitatea superioar prezint: capul femurului, gtul femurului, trohanterul mare, trohanterul
mic i creasta intertrohanterian. Capul femural este o formaiune osoas de form aproape
sferic, prevzut cu o suprafa articulat. Gtul sau colul femurului are o form aproape
cilindric i msoar aproximativ 5 cm. Trohanterul mare i trohanterul mic. sunt dou
proeminene osoase situate la locul de unire dintre colul i corpul femurului. Extremitatea
inferioar, uor turtit anteroposterior, este alctuit din condiii femurali (medial i lateral),
epicondilii femurali (medial i lateral), trohleea femural i groapa sau incizur intercondilian.
Condilii femurali sunt dou mase osoase voluminoase, ovoide, aezate unul medial i altul
lateral.
Epicondilii femurali sunt dou proeminene oase situate de o parte i de alta a epifizei
inferioare (epicondilul medial i epicondilul lateral). Trohleea femural este o suprafa articular
asemntoare cu un scripete sau mosor, situat pe faa anterioar a epifizei, respectiv, a condililor
femurali. Ea se articuleaz cu rotula.
Tibia este un os lung, pereche, care mpreun cu fibula formeaz scheletul gambei. Pentru
descrierea anatomic prezint: un corp, dou epifize. Corpul are forma unei prisme triunghiulare,
prezentnd trei fee, trei margini. Epifiza proximal mai este denumit i platou tibial, datorit
aspectului plat pe care l prezint. Prin intermediul acesteia se realizeaz articularea cu epifiza
inferioar a femurului. Epifiza inferioar prezint o apofiz intern maleola intern.
Fibula sau peroneul este un os lung, pereche, care mpreun cu tibia formeaz scheletul gambei.
Tibia este aezat medial, iar fibula lateral. Fibula se compune dintr-un corp i dou extremiti.
Corpul fibulei reprezint o creast interosoas pe care se inser membrana interosoas a gambei.
Extremitatea superioar sau capul peroneului prezint o suprafa articular pentru condilul
lateral al tibiei i o proeminen osoas: vrful capului sau apofiza stiloid a peroneului.
Extremitatea inferioar prezint o formaiune osoas care coboar sub nivelul extremitii
inferioare a tibiei, denumit maleola lateral sau extern, care se articuleaz cu astragalul i o
suprafa articular pentru tibie.
Rotula sau patela este un os scurt, turtit antero-posterior, de form triunghiular, situat n masa
tendonului cvadriceps femural. Pe faa posterioar a rotulei se gsesc dou fee articulare pentru
articularea cu condilii femurali.
Oasele tarsiene sunt n numr de apte i formeaz tarsul sau segmentul posterior al scheletul
piciorului. Ele sunt aezate pe dou rnduri, unul posterior i altul anterior. Rndul posterior este
alctuit din talus (astragal) i calcaneu, iar rndul anterior, din osul scafoid, cuboid i cele trei
oase cuneiforme.
Oasele metatarsiene, n numr de cinci, alctuiesc segmentul mijlociu al scheletului piciorului.
Ele sunt numerotate de la l la V, ncepnd din dreptul degetului mare al piciorului.

56

Falangele alctuiesc scheletul degetelor sau scheletul segmentului anterior al piciorului. Ele sunt
n numr de 14. Fiecare deget, cu excepia celui mare (haluce), are cte trei falange; proximal,
mijlocie i distal.
ARTICULAIILE
Articulaiile sunt constituite din totalitatea elementelor anatomice prin care dou sau mai multe
oase se unesc ntre ele i sunt reprezentate de formaiuni conjunctive i musculare. Dup modul
de dezvoltare embriologic, formaiunile de legtur, forma extremitilor osoase ce vin n
contact precum i dup gradul de mobilitate, articulaiile se clasific n: articulaii fixe, fibroase,
sinartroze; articulaii semimobile, cartilaginoase, amfiartrozele ce prezint un grad de libertate al
micrii; articulaiile mobile, sinoviale, diartrozele ce prezint mai multe grade de libertate
pentru micri.
Articulaiile fixe, sinartrozele
n cazul acestor articulaii legtura dintre oasele participante este realizat prin ligamente i/sau
membrane. Sunt articulaii n care nu sunt posibile micrile. Ca varieti de articulaii fibroase
se disting:
1. Sindesmozele, sinfibrozele n care unirea celor dou oase se realizeaz prin intermediul
esutului conjunctiv, cu fibre de colagen i elastice, formndu-se ligamentul interosos; exemplu:
membrana interosoas radio-cubital sau tibioperonier.
2.Suturile sunt articulaii n care oasele sunt desprite de un strat subire de esut fibros care se
continu n afar cu periostul osului i n interior cu un strat fibros din dura-mater; exemplul tipic
pentru aceast clas de articulaii sunt articulaiile oaselor cranieni.
Se descriu mai multe tipuri de suturi: articulaia dinat: fronto-parietal,interparietal;
articulaia solzoas temporal-parietal; articulaia plan: fragmentele osoase sunt alturate
oasele internazale.
3. Sinostozele sunt articulaii care odat cu procesele de cretere i dezvoltare se
osific; de ex. osul coxal este format din trei oase embrionare primare ilion, ischion
i pubis;
4. Gomfoza este articulaia dintre o extremitate osoas conic i o cavitate alveolar:
implantrile dentare.
Amfiartrozele articulaiile cartilaginoase
La aceast categorie de articulaii legtura dintre oase se realizeaz prin cartilaj hialin sau prin
fibrocartilaj.
Articulaiile prezint o schi de cavitate articular ntre oase; mobilitatea n articulaie este
limitat. Tipuri de articulaii cartilaginoase:
1. Simfizele sunt articulaii care prezint un fibrocartilaj intraarticular compact iar, la exterior
articulaia prezint ligamente periferice; de ex: simfiza pubian.
2. Sincondrozele sunt articulaii n care legtura se realizeaz prin intermediul cartilajului hialin
sau fibros: de ex. cartilajul articular dintre diafiz i epifiz.
Diartrozele sau articulaiile mobile, sinoviale
Exist mai multe criterii de clasificare al diartrozelor:
57

Dup numrul de axe de micare se disting: articulaii uniaxiale: care permit micrile ntr-un
singur plan: rotaie (articulaii trohoide), flexie extensie (articulaie tip trohlean). articulaii
biaxiale: ce prezint 2 axe perpendiculare una pe cealalt: articulaii n a, articulaii elipsoidale.
articulaii triaxiale: care permit toate tipurile de micri: articulaie sferoidal.
Dup numrul de suprafee articulare care particip la formarea articulaiei:
simple: cu 2 suprafee, complexe: cu mai multe suprafee articulare.
Dup forma suprafeelor articulare: articulaii plane: cu 2 suprafee articulare plane ce permit
numai micri de alunecare, ex. Articulaiile carpiene/tarsiene; articulaii cu o suprafa convex
i una concav: cu un grad de libertate n care sunt posibile micrile de flexie - extensie; sunt
articulaii tip trohlee (ginglimul) ex. articulaia humero-cubital; articulaii trohoide, de tip
pivot: n care una dintre suprafee este un segment de cilindru convex i alta o suprafa concav
corespondent, ex: articulaia radio-ulnar superioar.
Structura articular: la o articulaie pot fi descrise urmtoarele elemente: suprafeele
articulare, cartilajul hialin, cavitatea articular, formaiunile care asigur congruena suprafeelor
articulare i mijloacele de unire articular.
Suprafeele articulare sunt n general acoperite de cartilaj hialin strns legat de os; au o suprafa
extern neted; sunt de grosimi variabile i au un sistem de nutriie legat de lichidul sinovial i de
procesele de difuziune din capilarele membranelor sinoviale. Au form ncadrabil geometric:
plan, cilindric, sferic, eliptic. Tocmai ca urmare a formei fragmentelor osoase care particip
la o articulaie rezult i posibilitile de micare. Astfel, n articulaiile plane micrile sunt mai
reduse pe cnd n cele de form curb micrile sunt mai ample. n articulaiile curbe(sfenoidale)
exist poriuni osoase convexe ce corespund unor poriuni concave realizndu-se o perfect
mbinare, congruen a suprafeelor osoase. Procesele artrozice sunt rezultatul unei lipse de
congruen articular ceea ce determin procese ulcero-necrotice ale cartilajului i ale esutului
osos subiacent.
Cartilajul articular acoper suprafeele articulare ale osoaselor. Este un cartilaj hialin, alb sidefiu
cu nuane albstrui. Prezint o suprafa care se continu cu periostul i una liber care
corespunde cavitii articulare. Cartilajul hialin este mai gros la tineri; prin naintarea n vrst i
pierde caracteristicile. Prin prezena fibrelor de colagen din cartilajul hialin se asigur
continuitatea cu fibre colagenice sinoviale i cele ale periostului ceea ce determin ca muchii
care au inserii periarticulare s nu dezvolte o for de traciune mai mare pe epifiz. ntinderea i
grosimea (1-12mm) cartilajului articular sunt legate de amplitudinea micrilor precum i de
presiunea care se exercit asupra oaselor. Cartilajul hialin este o structur anatomic care nu
prezint vase de snge i nici terminaii nervoase. Nutriia este asigurat de arterele capsulosinoviale, de arterele osului subiacent i de ctre lichidul sinovial. n compoziia cartilajului
hialin intr un procent semnificativ de ap, cca 50-60%, ceea ce explic scderea elasticitii
articulare n cazurile de deshidratare. Rolurile pe care le ndeplinete cartilajul articular sunt:
amortizarea ocurilor prin compresibilitatea structurilor din care este format; de a asigura
elasticitatea articulaiilor permind o uurin i libertate de micare.

58

n condiii normale, cavitatea articular este un spaiu virtual, dar poate deveni o cavitate real,
n cazurile patologice sau traumatice, prin prezena unei simple seroziti, lichid purulent sau
sero-sanghinolent. Cavitatea articular este un spaiu ocupat de lichidul sinovial, delimitat de
membrana sinovial a capsulei articulare i de cartilajul articular. Lichidul sinovial este bogat n
mucin; el are rol de lubrefiere i de nutriie. Vscozitatea sa crete la temperaturi joase ceea ce
explic efectele nefavorabile ale frigului asupra gradului de mobilitate articular.
Formaiunile care asigur congruena suprafeelor articulare sunt cele cu ajutorul crora se
produce o mbinare mai bun a oaselor i sunt reprezentate de cadrul articular i fibrocartilajele
intraarticulare.
Cadrul articular (labrul articular, fibrocartilajul de mrire) are rolul de a mri cavitatea
articular pentru realizarea unei mai bune congruene. Se ntlnete n locurile unde exist
diferene ntre suprafeele osoase ex. articulaia umrului, oldului.
Fibrocartilaje intraarticulare:
Discul este un element anatomic fibrocartilaginos, circular i care ocup toat suprafaa
articular mprind cavitatea articular n dou zone distincte ex. articulaia temporomandibular.
Meniscul este un fibrocartilaj n form de semilun care ader de suprafaa osoas cea mai
mobil i o nsoete n toate micrile ex: articulaia genunchiului.
Mijloacele de unire ale unei articulaii sau capsula articular. Circumferina capsulei articulare
se inser n funcie de necesitile de micare n articulaia respectiv: n cazul micrilor de
amplitudine mic capsula se inser la marginea cartilajului articular; n cazul articulaiilor cu
micri ample inseria se realizeaz la distan fa de cartilajul articular. Grosimea membranei
din care este format capsula este diferit n funcie de activitatea n articulaia respectiv:
groas, n articulaiile cu micri limitate; subire, elastic, n articulaiile cu micri ample.
Vascularizaia capsulei articulare este asigurat de ramuri secundare din artera muscular, iar
arteriolele ajung pn la membrana sinovial realiznd o bogat reea intrasinovial. Venele se
vars n trunchiurile venoase nvecinate articulaiei. Vasele limfatice se gsesc n stratul fibros al
capsulei precum i la nivelul membranei sinoviale. Articulaia prezint inervaie dubl senzitiv
i motorie.
Inervaia senzitiv este reprezentat de terminaiile nervoase libere, corpusculii Vater-Paccini,
Golgi- Manzoni (n interiorul capsulei i la exterior n raport cu tendoanele periarticulare),
Ruffini (n legtur cu fibrele de colagen). Toate aceste fibre nervoase au rolul de a culege
informaii de tip motor (traciune, presiune, poziia epifizelor unele fa de altele n timpul
micrii, durere), termic (aprecierea gradului de cldur/frig), compoziie, ph-ului intraarticular.
Fibrele motorii sunt de origine postganglionar, ptrund n capsula articular reglnd nchiderea
sau deschiderea numeroaselor anastomoze intracapsulare.
Rolurile capsulei sunt de: meninere a epifizelor n contact; limitare a rspndirii revrsatelor
articulare n esuturile vecine; oprirea ptrunderii proceselor patologice n interiorul articulaiei.
Stratul intern (membrana sinovial) este cel care secret lichidul sinovial - are culoare glbui,
este vscos (datorit coninutului n acid hialuronic), transparent.
59

Structura capsulei articulare. Capsula articular este format dintr-un strat extern fibros, cu
coninut bogat n fibre de colagen, strat ce este considerat o continuare a periostului oaselor i
este cel care vine n raport cu musculatura regiunii i cu tendoanele. Dispoziia fibrelor ce
alctuiesc stratul extern este adaptat necesitilor locale ale articulaiei: fibrele longitudinale: ce
ntind capsula n axa longitudinal sunt rezultatul micrii de flexie-extensie; fibre circulare sau
ligamentele orbiculare: sunt dispuse transversal peste o articulaie ca urmare a aciunii de
rsucire; fibre oblice: sunt rezultante ale micrii de rotaie intern i extern.
Ligamentele sunt elemente anatomice rezistente, inextensibile care ntresc articulaia i previn
depirea limitei normale a micrii.
Clasificarea ligamentelor:
-dup topografia lor: ligamente pot fi descrise ca fiind intra - i extracapsulare.
-dup originea embriologic pot fi: - capsulare: ligamentele rezultate prin
diferenierea unei poriuni din capsula articular; - tendinoase rezultate prin transformarea unor
tendoane ex: ligamentul rotulian; - musculare rezultate prin atrofierea unor muchi: ligamentul
acromio-coracoidian; - fibrozate: ligamentul stilo-hioidian.
-dup poziia pe care o au n raport cu oasele: ligamente interosoase.
Ali factori care particip la meninerea suprafeelor articulare n poziie: presiunea atmosferic;
muchii prin proprietile elastice i tonice pe care le au; existena unor muchi tensori ai
capsulei articulare inserai pe fundurile de sac i care mpiedic prinderea sinovialei ntre
suprafeele articulare n timpul micrilor.

60

1.3-SISTEMUL MUSCULAR

Sistemul muscular este alctuit din totalitatea muchilor din organismul nostru.
Muchii sunt organe foarte variabile ca mrime i aspect exterior. Exist mai multe criterii de
clasificare a muchilor.
Dup forma pe care o au, muchii pot fi: lungi, fusiformi, cilindrici: de ex. muchiul gracilis;
lai: de ex. muchii drepi abdominali; muchi scuri, profunzi: de ex. muchii interosoi; muchi
orbiculari situai n jurul unor orificii naturale: orbicularii pleoapelor sau ai buzelor.
Dup numrul de capete de inserie se descriu muchi de tip biceps, triceps sau cvadriceps.
61

Dup modul de grupare al fasciculelor musculare fa de tendonul aferent exist muchi: care
se continu direct cu tendonul: muchii drepi abdominali; care prezint inserie oblic fa de
tendon; corpul muscular poate fi ntrerupt de tendon, cum se ntmpl la muchiul drept
abdominal.
n funcie de localizare muchii pot fi: profunzi, superficiali.
Dup numrul de articulaii peste care trec se distig muchii: uniarticulari, scuri; biarticulari,
poliarticulari, lungi.
n funcie de tipul de contracie care este dezvoltat, exist muchi: netezi, cum sunt cei care
formeaz peretele organelor interne, striai ce alctuiesc aparatul locomotor, miocardic muchi
cu caractere intermediare ntre primele dou categorii.
La exterior masele musculare sunt mbrcate ntr-o fascie comun numit aponevroz, care este,
de fapt, o membran conjunctiv format din fibre dispuse pe dou sau mai multe planuri cu
scopul de a menine forma general a grupelor musculare. Sub aponevroz exist un spaiu
subfascial, spaiu virtual care este umplut cu esut conjunctiv lax. Rolul acestui spaiu este de a
permite alunecarea muchiului n timpul contraciilor musculare. Fiecare corp muscular se
gsete nvelit cu un manon fibros denumit perimisium extern. De pe faa intern a acestuia
pornesc spre interiorul corpului muscular prelungiri conjunctive care compartimenteaz
interiorul, prelungiri denumite perimisium intern sau endomisium. Endomisium se afl n
contact direct cu fibrele care formeaz muchiul. Rolurile esutului conjunctiv este de a: asigura
rezistena esutului muscular, asigura un schelet intern pentru muchi, mpiedica ntinderea peste
msur a muchilor, pstra forma muchilor permind alunecarea peste planurile vecine. n
cazul muchilor voluminoi endomisium trimite spre interiorul corpului muscular prelungiri ceea
ce determin mprirea muchiului n fascicule musculare primare, secundare sau teriare.
Analiza muchilor cu ajutorul unei lupe sau a microscopului optic (ce poate evidenia structuri cu
ordin de mrime cuprins ntre 10 i 100) relev o structur poligonal a muchiului, mai ales
dac se realizeaz o seciune transversal a muchiului. La exterior se pune n eviden
sarcolema subforma unei membrane subiri, dar care este n acelai timp i elastic.
n interiorul acesteia se descrie o mas citoplasmatic abundent numit sarcoplasm care
conine nuclei, reticul endoplasmatic, incluziuni celulare i miofibrile. Spre deosebire de alte
structuri din corpul uman, nucleii sunt multipli i situai periferic formnd o structur numit
sinciiu. Prezena n interiorul celulei a unui numr mare de organite celulare este expresia unei
activiti intense. Forma celulelor musculare, alungit n sens longitudinal, este, adaptat funciei
acestor celule, de a permite contracia muscular.
Dup compoziia, culoarea i proprietile funcionale ale fibrelor care alctuiesc muchii se
descriu: fibre musculare roii: bogate n mioglobin, sarcoplasm, ns srace n miofibrile ceea
ce face ca aceti muchi s se contracte mai lent, dar s oboseasc mai greu; fibre musculare
albe care sunt srace n sarcoplasm, bogate n miofibrile, astfel nct s poat s realizeze
contracii rapide, dar de scurt durat.
Studierea cu ajutorul microscopului cu putere mare de rezoluie (microscop electronic) relev
faptul c fibrele musculare sunt formate din 400-2000 de miofibrile de 1-3 microni i care sunt
dispuse paralel cu axul longitudinal al fibrei musculare.
62

Miofibrilele sunt organite caracteristice fibrelor musculare striate i reprezint structuri

contractile. Miofibrilele rezult ca urmare a diferenierii sarcoplasmei. Miofibrilele se
caracterizeaz printr-o striaie dubl: una longitudinal, determinat de dispoziia miofibrilelor n
fascicule longitudinale i paralele; alta transversal, consecutiv alternrii regulate de discuri
clare i ntunecate. Miofibrilele sunt structuri heterogene care sunt formate printr-o alternan de:
discuri clare, izotrope (I) ce conin actin i discuri ntunecate, anizotrope (A) ce conin miozin.
n timpul contraciei musculare filamentele de actin ptrund printre cele de miozin i se leag
de aceasta prin intermediul unor puni subiri. Procesul este dependent de prezena ionilor de
calciu.
Din punct de vedere al compoziiei chimice, analiza muchilor scheletici relev: prezena apei, n
proporie de 70-75% i n rest un reziduu uscat format din substane azotate (creatin, creatinin),
lipide (trigliceride, fosfatide), glucide i ioni(de calciu, magneziu, potasiu, fosfor).
Anexele muchilor reprezint structuri anatomice indispensabile funcionrii acestora, dar care
au un alt tip de structur dect acetia.
Fasciile conjunctive sunt formaiuni conjunctive dispuse la exteriorul muchiului. Din aceste
fascii se desprind septuri intermusculare cu inserii profunde la nivelul oaselor delimitndu-se
astfel lojele osteo-fibroase pentru grupele musculare. Direcia orientrii fibrelor conjunctive n
interiorul fasciilor este determinat de factori mecanici.
Ligamentele inelare sau retinaculele sunt ngrori fibroase sub forma unor bandelete care trec
peste anurile osoase pe care le transform n canale osteofibroase.
Prin prezena acestora sunt meninute n poziie anatomic tendoanele mai ales n locurile unde
acestea i schimb direcia.
Tendonul este elementul anatomic care continu muchiul sau ptrunde n interiorul acestuia sub
forma unor lame aponevrotice de care se prind fibrele musculare. Tendonul este o structur
conjunctiv rezistent, necontractil i inextensibil. Rolul tendonului este de a: mri distana
dintre fibre n timpul contraciei musculare realiznd astfel un spaiu necesar ngrorii lor fr
ca aceasta s realizeze comprimare pachetelor vasculo-nervoase subiacente; fixa muchiul n
totalitate la planurile osoase profunde.
Jonciunea tendino-muscular este o zon, aa cum arat i denumirea, unde se realizeaz
continuarea muchiului cu tendonul. Ceea ce se continu cu tendonul sunt de fapt numai fibrele
conjunctive ale muchiului.
Tecile sinoviale sunt structuri anatomice cu rol de a favoriza alunecarea tendoanelor n interiorul
canalelor osteo-fibroase.
Bursele sinoviale sunt formaiuni saculare conjunctive, cu o mic cantitate de lichid, situate la
nivelul tendoanelor i jonciunilor osteo-tendinoase, mai ales acolo unde expunerea la
traumatismele prin presiune este mai mare sau unde tendoanele alunec pe un plan dur, osos.
Bursele sinoviale ndeplinesc rol de protecie, dar i de a favoriza alunecarea tendoanelor.
Contracia muchilor striai implic intense activiti metabolice asociate cu un mare consum de
oxigen ceea ce determin o vascularizaie abundent.
Arterele au iniial o direcie transversal; dup ce ptrund n muchi se ramific. Arterele mici
63

sunt aezate n vecintatea esutului conjunctiv, care separ fasciculele primare i sunt legate prin
anastomoze transversale. Din arterele mici se desprind capilare care, mai ales n muchii cu fibre
predominant roii, prezint mici dilataii fusiforme sau ampulare n care se acumuleaz sngele
n decursul contraciei. n musculatura n repaus numai o parte din capilare sunt deschise,
majoritatea fiind nchise. n timpul contraciei are loc deschiderea i dilatarea capilarelor ceea ce
determin sporirea patului vascular local. Venele urmeaz traiectul invers al arterelor. Vasele
limfatice se gsesc numai n perimisium i endomisium.
Inervaia muchilor. Fibrele senzitive sunt groase i provin de la nivelul ganglionilor senzitivi
din mduva spinrii. Aceste fibre se termin n organitele receptoare specifice. Fusul neuromuscular are o component: muscular:reprezentat prin 2-10 fibre musculare subiri, bogate n
sarcoplasm, care n poriunea central se submpart n 2-3 fibre secundare, nervoas:
reprezentat printr-un numr de fibre nervoase care se spiraleaz n jurul fiecrei fibre
musculare.
Aparatul sau organul neuro-tendinos Golgi, prezent n toi muchii, este situat n zona de
tranziie dintre fibrele musculare i cele tendinoase. Aparatul Golgi este delimitat de o structur
capsular i prezint un aparat central format din fibre tendinoase fuzionate. n jurul acestuia se
descrie o bogat reea de neurofibrile provenite din fibre nervoase mielinice.
Terminaii nervoase libere situate n structurile conjunctive din muchi sunt dispuse n
apropierea sau n jurul vaselor de snge. Sensibilitatea culeas de aceti receptori este legat de
variaiile de presiune i tensiune care iau natere n timpul contraciei n muchi, tendoane sau n
anexele lor.
Proprietile muchilor scheletici sunt contractilitatea, elasticitatea, tonicitateai troficitatea.
Contractilitatea se reflect n capacitatea muchiului de a dezvolta o tensiune mecanic la
extremitile sale, nsoit sau nu de scurtarea lungimii muchiului i de alte manifestri fizicochimice (electrice, biochimice, termice) i histomorfologice care pregtesc, nsoesc i urmeaz
procesul de contracie propriuzise.
Elasticitatea este capacitatea muchiului de a se alungi n anumite limite ce-i caracterizeaz
extensibilitatea, ct i revenirea la dimensiunea iniial dup ncetarea forei de ntindere. n stare
de repaus sau nestimulat, muchiul se afl n mod normal sub o tensiune uoar determinat de
proprietatea de tonicitate, urmat de o uoar scurtare dup secionarea tendoanelor sale.
Tonicitatea reprezint stare de tensiune, de semicontracie caracteristic muchilor. La
ntreinerea tonusului muscular particip, n mod direct sau indirect, un numr mare de structuri
nervoase: aferenele senzoriale, exteroceptive i proprioceptive, formaiunea reticulat din
sistemul nervos, cile nervoase de conexiune precum i cele de conducere.
Troficitatea este capacitatea muchiului de a crete n dimensiuni i for. Hipertrofia muscular
este nsoit, n general, i de creterea eficienei contraciei musculare.
Principalele grupe de muchi somatici
Dup regiunile n care se gsesc situai, muchii somatici se mpart n urmtoarele mari grupe:
muchii capului, muchii gtului, muchii trunchiului, muchii membrelor superioare i muchii
membrelor inferioare.
Muchii capului
64

La nivelul capului se descriu muchii: masticatori i mimicii (pieloi).

a. Muchii masticatori sunt muchi care acioneaz asupra mandibulei realiznd masticatia.
Dup aciunea pe care o au se clasific n:
-muchii ridictori ai mandibulei sunt: temporal, maseter, pterigoidian intern,
-muchii propulsori ai mandibulei sunt muchii pterigoidieni externi,
-muchii cobortori ai mandibulei sunt: burta anterioar a muchiului digastric, milohioidianul,
geniohioidianul, pielosul gtului.
-muchii retropulsori sunt: m. temporal i burta posterioar a digastricului
-muchii diductori sunt muchii pterigoidieni externi
b. Muchii pieloi ai capului au trei caractere comune: au o inserie mobil cutanat, sunt situai
n jurul orificiilor feei, sunt inervai de nervul facial:
-muchii pieloi ai craniului: occipital, frontal,
-muchii pieloi ai pleoapelor i sprncenelor: orbicularul pleoapelor, sprncenosul
-muchii nasului. piramidal, transvers, dilatatorul narinelor i mirtiform,
-muchii buzelor sunt:
- constrictorii: orbiculari i compresorul buzelor
- dilatatorii: m. canin, rn. buccinator, m. ptratul brbiei, m. moul brbiei
- superficiali: m. ridictor propriu al buzei superioare, m. ridictor comun albuzei superioare i
aripii nasului, m. mare i mic zigomatic, m. Rizorius Santorini, m. triunghiularul buzelor,
pielosul gtului.
Muchii gtului
Muchii regiunii anterioare a gtului se grupeaz n ase grupe: profund median, profund
lateral, subhioidian, suprahioidian, antero-lateral i superficial. Dintre toi aceti muchi i
prezentm n continuare numai pe cei mai importani.
Muchiul pielos al gtului se gsete imediat sub piele. Cnd se contract ncreete pielea
gtului, trage n jos buza inferioar i colul gurii i contribuie n mic msur la coborrea
mandibulei.
Muchiul sternocleidomastoidian este aezat pe partea antero-lateral a gtului. Este cel mai gros
dintre muchii regiunii anterioare a gtului.
Sternocleidomastoidienii produc nclinarea capului pe spate i ridicarea feei cnd se
contract bilateral i rotirea capului de partea opus.
Muchii suprahioidieni sunt aezai n partea mijlocie a regiunii anterioare a gtului, deasupra
osului hioid. Printr-o inserie se fixeaz pe osul hioid i prin cellalt pe oasele craniului, pe
apofiza mastoid a osului temporal (m. digastric, pntecul posterior), pe apofiza stiloid a osului
temporal (m. stilohioidiah), pe linia milohioidian a mandibulei (m, milohioidian), pe foseta
digastric a mandibulei (m. digastric, burta anterioar) i pe apofizele genii de pe faa intern a
corpului mandibulei (m. geniohioidian). Muchii suprahioidieni iau parte la formarea planeului
bucal (m. milohioidian). Prin coborrea mandibulei, ei particip la actul masticaiei. Muchii
subhioidieni sunt aezai n partea mijlocie a regiunii anterioare a gtului, sub osul hioid.

65

Cu excepia unuia dintre ei (m. sternotiroidian), muchii subhioidieni se prind cu un capt pe

osul hioid i cu cellalt pe manubriul sternal, pe marginea superioar a omoplatului (m.
omohioidian) i pe cartilajul tiroid (m. tirohioidian). Prin contracia lor, muchii subhioidieni
fixeaz osul hioid.
Muchii scaleni, n numr de trei (anterior, mijlociu i posterior), sunt aezai n partea lateral i
profund a gtului. Ei se prind de apofizele transverse ale vertebrelor cervicale i de primele
dou coaste.
Muchii prevertebrali sunt cei mai profunzi dintre muchii regiunii anterioare a gtului. Ei sunt
aezai napoia viscerelor gtului i naintea coloanei vertebrale din regiunea respectiv.
Muchii regiunii posterioare a gtului se mpart n patru grupe:
a. muchi profunzi ai spatelui i cefei: sunt dispui n dou planuri, ntr-un prim plan se afl
muchiul sacrospinal, iar n al doilea mai muli muchi: semispinafi, multifizi, intertransversali,
interspinali, drepi posteriori ai capului, oblici ai capului etc. Muchii din ambele planuri sunt
aezai n jgheaburile osoase delimitate de irul apofizelor spinoase i de unghiurile dorsale ale
coastelor. De aceea, aceti muchi se mai numesc i muchii jgheaburilor vertebrale. Acetia sunt
muchi scuri, profunzi care se ntind ntre dou vertebre nvecinate i din muchi lungi, care-i
acoper pe cei scuri srind peste mai multe vertebre. Muchii situai n jgheabul dintre apofizele
spinoase i apofizele transverse formeaz tractul medial, iar muchii situai ntre apofizele
transverse i unghiurile coastelor, tractul lateral. Tractul medial este format din trei sisteme
musculare: sistemul interspinos, spinotransvers i transversospinos. Sistemul interspinos este
alctuit din muchii scuri care se intind intre doua apofize spinoase ale vertebrelor
alturate (m. Interspinali), ntre apofiza spinoas a axisului i occipitalului (m. marele drept
posterior al capului), ntre arcul posterior al atlasului i osul occipital (m. micul drept posterior ai
capului).
Sistemul spinotransvers este prezent numai n regiunea cefei (m. splenius) i este format din
muchi scuri, profunzi, care se prind pe apofizele transverse i pe cele spinoase ale vertebrelor
(m. semispinali, muitifizi i rotatori). Tractul lateral este format din dou sisteme musculare,
numite dup originea i inseria lor: sistemul intertransversar i sistemul spinal. Sistemul
intertransversar este format din muchi scuri i muchi lungi (m. intertransversari, m. oblic
superior al capului). Muchii lungi pleac din masa comun sacrolombar, individualizndu-se n
regiunea toracic n doi muchi: iliocostal i logissimus. Muchii spatelui i ai cefei produc prin
contracia lor micrile de rotaie, extensie i de lateralitate ale capului i ale coloanei vertebrale.
b. planul complexilor este reprezentat de:
- marele complex se inser inferior pe apofizele transverse ale primelor 5-6 vertebre toracale i
ultimilor 4 vertebre cervicale de unde fasciculele musculare iau traiect ascendent i se termin pe
occipital,
- micul complex se prinde inferior pe apofizele transverse al ultimelor 4-5 vertebre cervical, iar
superior pe marginea superioar a apofizei mastoide,
- transversarul gtului se ntinde de la apofizele transverse a primelor 5 vertebre toracale la
tuberculii apofizelor transverse ale ultimelor 5 cervicale,
- partea cervical a masei sacrolombare.
66

c. planul spleniusului i angularului

- muchiul splenius se insera inferior pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical posterior, pe
apofizele spinoase a celei de-a 7-a cervicale i primele 4-5 lombare, se ndreapt n sus i se
mparte n dou poriuni: splenius capitis i splenius colum.
- angular al omoplatului se ataeaz inferior unghiului supero-intern al omoplatului, iar superior
pe tuberculii posteriori ai apofizelor transverse a primelor 4-5 cervicale.
d. planul superficial: muchiul trapez este un muchi lat, cu originea pe osul occipital i pe
apofizele spinoase ale vertebrelor toracale, iar cu inseria pe clavicul, acromion i pe spina
omoplatului. Muchiul trapez poate fi considerat ca fiind format din trei pri: superioar,
mijlocie i inferioar. Contracia prii superioare ridic umrul, contracia prii mijlocii apropie
omoplatul de coloana vertebral, iar contracia prii inferioare coboar umrul. Contracia
unilateral a prii superioare nclin capul lateral i l rotete n sens opus, iar contracia
bilateral produce extensia capului.
Musculatura trunchiului
O parte dintre muchi se inser pe oasele cutiei toracice, alctuind musculatura toracelui, iar o
alt parte, de oasele bazinului i ale toracelui, alctuind musculatura cavitii abdominale.
Muchii toracelui se submpart n muchi extrinseci i intrinseci.
a) Muchii extrinseci ai toracelui (pectoralul mare, pectoralul mic, dinat anterior) se inser pe
torace i pe oasele centurii scapulo-humerale.
Muchiul pectoral mare este un muchi lat, de form triunghiular, aezat
pe peretele anterior al toracelui, imediat sub piele. El are originea pe clavicul (partea
clavicular), pe stern i pe cartilajele costale (partea sterno-costal), pe teaca dreptului abdominal
(partea abdominal). Cele trei pri ale muchiului se unesc ntr-un tendon comun, care se inser
pe tuberculul mare al humerusului.
Contracia muchiului produce adducia i rotaia medial a braului, colaboreaz cu muchii
marelui dorsal i cu trapezul n micarea de crare, ridicnd corpul.
Muchiul pectoral mic este aezat sub muchiul pectoral mare. El are originea pe coastele III-V
i inseria pe apofiza coracoid a omoplatului. Trage scapula nainte i n jos, ridic coastele.
Muchiul dinat anterior este un muchi lat n form de evantai, aezat pe peretele lateral al
toracelui. El are originea pe faa extern a primelor nou coaste, iar inseria pe marginea
vertebral a scapulei. Partea superioar a muchiului ridic scapula, cea mijlocie o trage (lateral,
iar cea inferioar o basculeaz, ridicnd braul n sus. Ridic coastele, contribuind la actul
inspiraiei forate.
b) Muchii intrinseci ai toracelui sunt muchi proprii cutiei toracice. Ei sunt aezai n trei
straturi: stratul extern (muchii intercostali externi), stratul mijlociu (muchii intercostali interni)
i stratul intern (muchii subcostali, muchiul transvers al toracelui i muchii ridictori ai
coastelor). Prin contracia lor, muchii intrinseci ai toracelui produc i micrile respiratorii ale
cutiei toracice (inspirul i expirul) n colaborare cu muchiul diafragm.

67

Muchiul diafragm este un muchi lat nepereche, n form de cupol, cu partea convex
ndreptat n sus. El este aezat n partea inferioar a cutiei toracice i are trei poriuni de origine:
o poriune lombar, care pornete de pe corpul primelor vertebre lombare; o poriune costal,
care pornete de pe faa intern a ultimelor ase coaste i o poriune sternal, care pornete de pe
faa intern a apendicelui xifoid. Fibrele musculare ale acestor trei poriuni se ndreapt n sus i
spre centrul muchiului, unde se prind pe o aponevroz subire dar rezistent, aa-numitul centru
tendinos. Muchiul diafragm separ incomplet cavitatea toracic de cavitatea abdominal,
deoarece ele este prevzut cu orificii strbtute de organe care trec dintr-o cavitate ntr-alta:
orificiul venei cave inferioare, orificiul esofagului, orificiul aortei. Diafragmul este muchiul
esenial al inspiraiei.
Muchii abdomenului
Abdomenul este un segment al trunchiului delimitat n partea superioar de diafragm, iar n cea
inferioar de strmtoarea superioar a bazinului.
a) Muchii pereilor antero-laterali ai abdomenului sunt formai din muchi lai care se prind pe
coastele cutiei toracice i pe cele ale bazinului. Pe linia median a abdomenului, la locul de
ntlnire al aponevrozelor muchilor celor doi perei antero-laterali, se gsete o band fibrotendinoas care poart numele de linia alb.
Ea se ntinde de la apendicele xifoid pn la simfiza pubian i servete ca punct de inserie
pentru fibrele musculare. Prin aciunea lor, muchii abdomenului produc flexia trunchiului, a
bazinului. Ei particip la meninerea viscerelor, abdominale n poziie fiziologic. Musculatura
peretelui antero-lateral al abdomenului este format din urmtorii cinci muchi: drept al
abdomenului, piramidal, oblic extern al abdomenului, oblic intern si transvers.
Muchiul drept abdominal este un muchi lung, cu fibrele dispuse vertical, aezate de o parte i
de alta a liniei albe. El are originea pe apendicele xifoid i pe coastele V, VI, VII, iar inseria pe
pubis i pe simfiza pubian. Aciunile muchiului drept al abdomenului sunt diferite; el coboar
coastele, particip la flexia coloana vertebral i apleac trunchiul nainte.
Muchiul oblic extern al abdomenului este un muchi lat cu fibrele dispuse oblic, aezat imediat
sub piele. El are originea pe coastele V-XII i inseria pe creasta osului coxal, pe pubis i pe linia
alb. Muchiul oblic extern al abdomenului flecteaz trunchiul nainte, produce rotirea
trunchiului pe partea opus, ridic peretele abdominal anterior.
Muchiul oblic intern al abdomenului este un muchi lat cu fibrele dispuse oblic. El are originea
pe creasta iliac i inseria printr-o mare aponevroz pe cartilajele costale, pe linia alb i pe
pubis. Aciunea lui este asemntoare cu cea a muchiului oblic extern al abdomenului.
Muchiul transvers al abdomenului este un muchi lat, cu fibrele dispuse transversal fa de axul
longitudinal al corpului. Are originea pe creasta iliac i pe ultimele cartilaje costale, iar inseria
pe linia alb. Acest muchi mrete presiunea din cavitatea abdominal.
b) Muchii peretelui posterior al abdomenului La alctuirea peretelui posterior al abdomenului
particip trei muchi: ptratul lombelor, psoas i iliacul.

68

Muchii psoas i iliac vor fi prezentai n cadrul grupului-de muchi ai membrelor inferioare.
Muchiul ptratul lombelor este un muchi lat, de form patrulater, cu originea pe creasta iliac
i cu inseria pe coasta a XII -a i pe apofizele transverse ale primelor vertebre lombare. Prin
aciunea lui produce flexia lateral a coloanei vertebrale, i a trunchiului i fixeaz, ultimele
coaste n expiraia forat.
Muchii membrelor superioare
Muchii membrelor superioare se mpart n mai multe grupe, dup aezarea lor i dup rolul pe
care l ndeplinesc: muchii umrului, muchii braului, muchii antebraului i muchii minii.
Muchii umrului se afl n regiunea centurii scapular, formeaz n jurul articulaiei scapulohumerale un grup muscular care asigur mobilitatea att de ampl a braului. Muchii umrului
sau ai centurii scapulare sunt: deltoidul, subscapularul, supraspinosul, infraspinosul, rotundul
mare i rotundul mic.
Muchiul deltoid are o form triunghiular i este situat imediat sub piele. El are trei pri:
clavicular, acromial i spinal. Partea clavicular se afl anterior i are originea pe clavicul,
partea acromial se afl la mijloc i are originea pe acromion, iar partea spinal se afl posterior
i are originea pe spina scapulei. Cele trei poriuni ale muchiului deltoid converg ctre un
tendon care se insera pe tuberozitatea deltoidian (V-ul deltoidian) a osului humeral. Muchiul
deltoid produce abducia humerusului - deprteaz braul de trunchi i-I ridic n poziie
orizontal, duce braul nainte i-l rotete lateral. Muchii subscapular, supraspinos, infraspinos,
rotundul mare i rotundul mic sunt muchi profunzi ai umrului, care au originea pe scapul i
inseria pe tuberculul mare i tuberculul mic al humerusului. Aceti muchi particip la aciunile
de abducie i rotaie a braului.
Muchii braului se mpart n dou mari grupe: muchii regiunii anterioare a braului (bicepsul
brahial, brahialul, coracobrahialul) i muchii regiunii posterioare a bratului(triceps brahial).
Muchiul biceps brahial este un muchi lung aezat pe faa anterioar a braului. Extremitatea
lui superioara are doua capete, unul lung i altul scurt. Cele dou capete se unesc formnd corpul
muchiului. Extremitatea inferioar se inser printr-un tendon mai lat pe tuberozitatea radial.
Muchiul biceps produce flexia antebraului pe bra. Captul lung al bicepsului contribuie la
micarea de abducie a braului (ridicarea braului). Bicepsul particip, de asemenea, la micarea
de supinaie a braului. Muchiul brahial anterior este un muchi lung situat ntre biceps i
humerus. Contracia lui produce flexia antebraului pe bra. Muchiul coacobrahial are originea
pe apofiza coracoid a scapulei si inseria pe humerus. Prin contracia lui, coracobrahialul
produce flexia braului.
Muchiul triceps brahial este un muchi voluminos, care ocup toat regiunea posterioar a
braului. El are trei capete de origine: unul se prinde pe unghiul lateral al scapulei, iar celelalte
dou (lateral i medial) pe humerus. Contracia lui produce extensia antebraului pe bra.
Muchii antebraului sunt dispui n trei mari grupe: regiunea anterioar a antebraului, muchii
regiunii posterioare a antebraului i muchii regiunii laterale a antebraului.

69

Muchii regiunii anterioare a antebraului sunt - dispui n patru planuri principale: planul
superficial (muchiul rotundul pronator, flexor radiat al carpului, palmar lung, flexor ulnar al
carpului), stratul profund (muchiul flexor profund al degetelor, muchiul flexor lung al
policelui, ptrat pronator). Majoritatea dintre aceti muchi produc flexia antebraului, flexia
minii i flexia degetelor. O parte dintre ei produc pronaia antebraului i a minii.
Muchii regiunii posteriore a antebraului sunt dispui n dou straturi: superficial (muchii
anconeu, extensor al degetelor; extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului) i stratul
profund (abductor lung al policelui, extensor scurt al policelui, extensor, lung al policelui i
extensor al indexului). Prin contracia lor aceti muchi produc n principal extensia antebraului,
a minii i a degetelor.
Muchii regiunii laterale a antebraului sunt: muchiul brahioradial (lung supinator), muchiul
lung extensor radiat al carpului i muchiul scurt extensor radial al carpului. Prin contracia lor,
aceti muchi produc flexia antebraului pe bra, extensia minii pe antebra i abducia minii.
Muchii minii se pot descrie n trei mari grupe: muchii policelui, muchii degetului mic i
muchii regiunii palmare mijlocii.
Muchii policelui formeaz o mas muscular voluminoas, numit eminena tenar (muchii
abductor scurt al policelui, flexor scurt al policelui, opozant al policelui, abductor al policelui).
Toi aceti muchi acioneaz asupra policelui.
Muchii degetului mic formeaz o mas muscular voluminoas, numit eminena hipotenar
(muchii palmar scurt, abductor al degetului mic, flexor scurt al degetului mic, opozant al
degetului mic). Acioneaz asupra degetului mic.
Muchii regiunii palmare mijlocii sunt dispui n dou straturi: un strat superficial, format din
patru muchi lombricali, i un strat profund, format din apte muchi interosoi, dintre care trei
palmari i patru dorsali. Muchii lombricali produc flexia falangelor proximale i extensia
falangelor mijlocii i distale. Muchii interosoi palmari au aciune asemntoare cu muchii
lombricali.
Muchii membrelor inferioare
Din punct de vedere anatomic, muchii membrelor inferioare se mpart n urmtoarele patru mari
grupe: muchii bazinului, muchii coapsei, muchii gambei, muchii piciorului.
Muchii bazinului se afl n regiunea bazinului, formeaz n jurul articulaiei coxofemurale o
mas muscular care mobilizeaz femurul n jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta.
Muchiul psoasul mare are originea pe coloana lombar i inseria pe trohanterul mic al
femurului. Muchiul iliac are originea n fosa iliac intern a osului coxal i inseria pe
trohanterul mic al femurului. Aceti muchi produc flexia coapsei pe bazin. Ei au un rol
important n mers.
n regiunea posterioar sau fesier se afl muchii fesieri, n numr de trei, i anume: fesier mare,
fesier mijlociu i fesier mic. Ei formeaz dou mase musculare situate pe prile posterioare ale
bazinului numite fese. Muchii fesieri produc extensia coapsei pe bazin, au un rol important n
meninerea poziiei ortostatice a corpului, n micrile bazinului i n mers. Muchiul fesier mic
are originea pe osul coxal i inseria pe trohanterul mare. Prin contracia lui produce abducia,
extensia i rotaia medial a coapsei.
70

Muchii pelvitrohanterieni au originea pe oasele bazinului i inseria pe trohanterul mare al

femurului. Ei sunt reprezentai de: muchiul piriform sau piramidal, obturator intern, gemenii
bazinului (superior i inferior), ptrat femural, obturator extern li intern. Aciunea principal a
acestor muchi este rotaia lateral a coapsei.
Muchii coapsei se mpart n trei grupe: muchii regiunii anterioare a coapsei (muchii tensor al
fasciei lata, croitor i cvadriceps femural); muchii regiunii mediale a coapsei (gracilis, pectineu
i muchii adductori) i muchii regiunii posterioare a coapsei (muchii biceps femural,
semitendinos i semimembranos).
Muchiul tensor al fasciei lata este un muchi lung, aezat pe faa anterioar a coapsei. El are
originea pe spina iliac antero-superioar i pe creasta iliac i inseria pe tractul iliotibial al
fasciei lata. Prin contracia lui produce flexia i rotaia medial a coapsei.
Muchiul croitor este un muchi lung (cei mai lung muchi al corpului), n form de panglic,
aezat superficial, pe faa anterioar a coapsei, pe care o strbate n diagonal de sus n jos i din
afar nuntru. El are originea pe spina iliac anterosuperioar i inseria pe extremitatea
superioar a tibiei. Prin contracie produce flexia coapsei pe bazin i rotaia lateral a acesteia,
Muchiul cvadriceps femural aezat n partea anterioar a coapsei. El are patru capete de origine
(dreptul femural, vastul medial, vastul lateral i vastul intermediar). Dintre acestea numai dreptul
femural are originea pe spina iliac antero-inferioar i deasupra sprncenei cotiloide, iar cei trei
vati, pe linia intertrohanterian, pe trohanterul mare i pe linia aspr a femurului. Prin
contracie, muchiul cvadriceps femural produce extensia gambei pe coaps, avnd un rol
important n static i n mers.
Muchiul gracilis este un muchi lung, aezat n regiunea medial a coapsei. El are originea pe
osul pubis i inseria pe faa medial a tibiei. Prin contracia lui, acest muchi produce adducia
coapsei i flexia gambei pe coaps.
Muchiul pectineu este un muchi lat, subire, de form patrulater. El are originea pe
creasta pectineal a osului pubis i inseria pe extremitatea superioar a femurului. Prin
contracia lui produce adducia coapsei i flexia acesteia pe bazin.
Muchii adductori (adductor lung, adductor scurt i adductor mare) sunt aezai n partea
superioar a regiunii mediale a coapsei. Ei i au originea pe osul pubis i pe tuberozitatea
ischiatic, iar inseria terminal pe linia aspr a femurului. Aa cum i arat i numele, prin
contracia lor, aceti muchi produc adducia coapsei.
Muchiul biceps femural este aezat n partea posterioar a coapsei, imediat sub piele. El are
dou capete de origine, unul lung, care se prinde pe tuberozitatea ischiatic i altul scurt, care se
prinde pe linia aspr a femurului. Bicepsul femural se insera printr-un tendon comun pe capul
fibulei. Prin contracia lui, acest muchi produce extensia coapsei pe bazin i flexia gambei pe
coaps.
Muchiul semitendinos este aezat n partea posterioar a coapsei. El are originea pe
tuberozitatea ischiatic, iar inseria pe extremitatea superioar a tibiei.
Muchiul semitendinos produce flexia gambei pe coapse.

71

Muchiul semimembranos este aezat n partea posterioar a coapsei. El are originea pe

tuberozitatea ischiatic i inseria pe condilul medial al tibiei. Contracia iui produce flexia
gambei pe coaps.
Muchii gambei se mpart n trei mari grupe: muchii regiunii anterioare a gambei, muchii
regiunii posterioare a gambei i muchii regiunii laterale a gambei.
Muchii regiunii anterioare a gambei (muchii tibial anterior, extensor lung al degetelor,
extensor lung al halucelui) au originea pe extremitatea superioar a tibiei, fibulei i pe membrana
interosoas, iar inseria pe oasele piciorului. Prin contracia lor, aceti muchi produc flexia
dorsal a piciorului i extensia degetelor.
Muchii regiunii posterioare a gambei sunt dispui n dou straturi principale: stratul superficial
(muchiul triceps sural i plantar) i stratul profund (muchiul popliteu, tibial posterior, flexor
lung al degetelor, flexor lung al halucelui).
Contracia muchilor regiunii posterioare a gambei produce flexia plantar a piciorului
i a degetelor.
Cel mai puternic muchi din regiunea posterioar a gambei, cu rol important n staiunea biped
i n mers, este muchiul triceps sural. La rndul lui, acest muchi este format din muchiul
solear (cu originea pa capul fibulei i pe tibie) la care se adaug muchii gemeni (medial i
lateral), cu originea pe condilii femurului. Aceti trei muchi se insera terminal printr-un tendon
comun (tendonul lui Achile) pe osul calcaneu. Contracia lor produce extensia piciorului n
micarea de ridicare pe vrfuri i flexia gambei pe coaps.
Muchii regiunii laterale a gambei sunt n numr de doi: muchiul peronier lung i muchiul
peronier scurt. Ei au originea pe tibie i fibul, iar inseria terminal pe oasele metatarsiene. Prin
contracie, aceti muchi produc pronaia, abducia i flexia plantar a piciorului.
Muchii piciorului se mpart n dou mari grupe: muchii regiunii dorsale a piciorului i muchii
regiunii plantare a piciorului. Regiunea dorsal a piciorului cuprinde un singur muchi, i anume
muchiul extensor scurt al degetelor. El are originea pe osul calcaneu si insertia pe falangele
proximale ale primelor patru degete. Prin contracia lui, acest muchi produce extensia degetelor.
Regiunea plantar a piciorului este submprit, la rndul ei, n regiunea plantar medial,
lateral i mijlocie. Muchii regiunii plantare mediale sau muchii halucelui (muchiul abductor
al halucelui, muchiul flexor scurt al halucelui i muchiul adductor al halucelui) produc prin
contracia lor abducia, flexia i adducia halucelui, de unde i denumirea lor.
Muchii regiunii plantare laterale sau muchii degetului mic (muchiul abductor al degetului
mic, muchiul flexor al degetului mic, muchiul opozant ai degetului mic) produc prin contracia
lor abducia, flexia i opoziia degetului mic, de unde i denumirea lor.
Muchii regiunii plantare mijlocii (muchiul flexor scurt al degetelor, muchiul ptrat al plantei,
muchiul lombricali, muchiul interosoi ai piciorului) ndeplinesc un rol izometric n meninerea
bolii piciorului.

72

CAPITOLUL II: Biomecanica ortostatismului si mersul normal

Controlul motor reprezinta modalitatea prin care se regleaza miscarea si se fac ajustarile
dinamice posturale. Reprezinta controlul SNC asupra activitatii specifice musculare voluntare.
Producerea unei miscari voluntare comporta patru momente principale:
- motivatia
- ideea
- programarea
- executia
1.Motivatia.
Reprezinta cauza miscarii si este determinata de raportul existent intre individ si mediu dar
si de mediul interior al pacientului (existenta unei dureri care impune adoptarea unei anumite
73

posturi)
2. Ideea
Se realizeaza pe baza informatiilor ajunse la sistemul limbic, generand argumentele necesare
unei miscari, adresate sistemului senzitivo-motor, unde se va naste ideea de a realiza miscarea.
In afara existentei unei motivatii, ideea de miscare se poate naste si spontan; ideea, odata
aparuta, declanseaza in aria senzitivo- motorie si cerebel necesitatea formarii unui program.
3. Programarea:
Reprezinta conversia unei idei intr-o schema de activitate musculara necesara realizarii unei
activitati fizice dorite. Se realizeaza de catre cortexul motor, cerebel, ganglionii bazali.
Informatia
este transmisa prin caile motorii descendente spre maduva la motoneuronii medulari. Programul
este apoi retransmis la centrii suprasegmentari care l-au creat; astfel incat sistemul nervos central
va putea in permanenta raspunde la aferente si se vor ajusta parametrii miscarii.
4.Executia
Dupa realizarea programarii, intra in actiune atat motoneuronii ce realizeaza miscarea cat si
cei care determina postura necesara realizarii miscarii, cu transmiterea comenzii de la maduva la
muschi in cadrul asa numitului program motor.
Executia are la baza un mecanism de feedback ce cuprinde receptorii (proprioceptorii,
exteroceptorii), calea aferenta, centrii suprasegmentari, caile descendente , efectorii. Prin
repetarea
acestei relatii input-output a fiecarei miscari cu o anumita frecventa se realizeaza o retea
neuronala
care devine mai economica, in sensul ca activarea ei se face mai rapid, pe un minim de input ( de
aferenta). Aceasta reprezinta una din caile prin care se naste abilitatea.
Etapele controlului motor
Controlul motor se dezvolta inca de la nastere si are patru etape:
1) Mobilitatea reprezinta posibilitatea de a initia o miscare si de a o realiza pe toata
amplitudinea ei fiziologica. Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru
tonic, redoare articulara sau periarticulara.
2) Stabilitatea este capacitatea de a mentine posturile gravitationale si antigravitationale
alaturi de pozitiile mediane ale corpului, realizate printr-o contractie simultana a muschilor din
jurul articulatiei.
Realizarea impune:
a) integritatea reflexelor tonice posturale cu mentinerea contractiei musculare in zona de
scurtare a muschiului, ca o reactie la rezistenta realizata de gravitatie sau in cazul bolnavilor,
realizata de kinetoterapeut.
b) contractia reprezinta contractia simultana a muschilor din jurul articulatiei.
3) Mobilitatea controlata este posibilitatea de a executa miscari in timpul oricarei posturi si
necesita:
- existenta unei forte musculare la limita disponibila de miscare
- existenta unror reactii de echilibru
- dezvoltarea unei abilitati de utilizare a amplitudinii functionale de miscare.
4) Abilitatea este definita ca fiind manipularea si explorarea mediului inconjurator,
reprezentand nivelul cel mai inalt de control motor. Se realizeaza in afara posturii.
Controlul muscular
Reprezinta abilitatea de a activa un grup limitat de unitati motorii ale unui singur muschi,
74

fara stimularea sau inhibarea altor grupe musculare. Se poate defini ca un act exponential
orientat
spre o anumita activitate, realizat din punct de vedere functional prin controlul motoneuronilor
medulari de catre centrii superiori. Acest control se realizeaza direct, spre deosebire de controlul
realizat asupra motoneuronilor gama (prin bucla gama) care este un control indirect.
Structurile care participa si contribuie la realizarea miscarilor sunt analizate n
kineziologie din punct de vedere anatomic, fiziologic si biomecanic. Astfel, sistemul osos,
sistemul articular si sistemul muscular sunt evidentiate anatomic si biomecanic, iar ntregul
sistem osteo-musculo-articular este analizat cu ajutorul biomecanicii si fiziologiei, pentru a
releva inclusiv controlul motor uman. Structurile anatomice care realizeaza miscarea corpului, n
ansamblu, sau a unor segmente poarta numele, n biomecanica, de structuri cinematice sau
lanturi cinematice. O astfel de structura cinematica este completata n biomecanica de
componenta de comanda si control, fiind constituita din urmatoarele sisteme principale:
-sistemul nervos, care asigura comanda si controlul, pe baza informatiilor corespunzatoare;
-sistemul muscular, care primeste comanda si realizeaza forta motrica a miscarii;
-sistemul osteo-articular, care realizeaza miscarea n anumite limite, directii si segmente
determinate.
Biomecanica studiaza, pe lnga miscarea propriu-zisa, si structurile care participa
la realizarea miscarii. Cu ajutorul sistemului neuro-muscular sunt transmise comenzi si
sunt obtinute forte care actioneaza diferitele segmente osoase, miscarea fiind realizata prin
intermediul unor prghii osoase formate din oase si articulatiile acestora. Fortele care sunt
aplicate oaselor, cartilajelor, ligamentelor, tendoanelor si muschilor produc n interiorul
acestora si stari locale de presiune, denumite si tensiuni, functie de care sistemul dat poate
fi considerat traumatizat, normal sau performant. Astfel, biomecanica evidentiaza, prin
intermediul mecanicii, inclusiv aspectele cantitative care intervin asupra structurilor anatomice
aflate n miscare sau n stare de repaus, respectiv cele care modifica starea de echilibru intern.
Aspectele calitative ale structurilor participante la miscarea corpului uman sunt relevate n
biomecanica, cel mai adesea, prin intermediul anatomiei si fiziologiei, datorita includerii
sistemului nervos n componenta acestor structuri cinematice.
Biomecanica este o stiinta a naturii care studiaza legile obiective ale miscarii corpurilor
materiale vii si ale structurilor care contribuie la aceste miscari
Miscarea locomotorie trebuie privita ca rezultatul interactiunii dintre fortele interioare ale
corpului omenesc (acte de vointa, impulsuri nervoase motorii, contractii musculare, prghii
osteoarticulare), fortele exterioare ale mediului de deplasare (gravitatie, presiune atmosferica,
inertie, rezistente diverse etc.) si fortele de legatura dintre corp si mediul exterior.
1. MISCAREA LOCOMOTORIE
Succesiunea actiunilor interioare care intervin n realizarea miscarii este urmatoarea: impulsul
nervos, contractia musculara, prghia osoasa si mobilitatea articulara.
Impulsul nervos reprezinta prima actiune interioara ce contribuie la realizarea miscarii
locomotorii. Miscarea biologica se bazeaza pe transmiterea impulsurilor nervoase de la periferie
la centrii nervosi si de la centri la periferie. Mecanismele care stau la baza miscarilor sunt de
natura neuromusculara si sunt acte reflexe. Arcul cel ma i simplu prin care se realizeaza miscarea
este format din: organele de simt (analizorii), caile de transmitere a sensibilitatii, centrii nervosi,
caile motorii si placa motorie musculara.
A doua actiune interioara care intervine n realizarea miscarii, ca o reactie caracteristica la
75

stimulul impulsurilor nervoase motorii, este forta de contractie musculara.

Activitatea de baza, fara de care nici o alta activitate musculara nu ar fi posibila, se manifesta sub
forma tonusului muscular, adica acea stare speciala de semicontractie pe care muschiul o
prezinta si n repaus si care i conserva relieful . Tonusul muscular este un fenomen constant,
care are la baza dubla inervatie a muschiului: cerebrospinala, n raport cu marea excitabilitate si
vegetativa, n raport cu mica excitabilitate a muschiului.
n afara factorului nervos, tonusul mai este influentat si de factorii endocrini.
Barbatii au muschii mai tonici dect ai femeilor, datorita actiunii hormonilor sexuali masculini
(androsteroni).
Tonusul muscular confera muschiului proprietatea fundamentala de a se contracta, ca urmare a
impulsurilor nervoase. Contractia musculara reprezinta o manifestare legata de schimbarea
elasticitatii musculare. Ea se manifesta fie ca o ntarire a muschiului, fie ca o modificare de tarie
si de forma a acestuia, dupa cum contractia se face pe loc (contractie izometrica) sau antreneaza
o scurtare a muschiului si o deplasare a segmentelor osoase (contractia izotonica). Se poate
deosebi si un al treilea mod de contractie, contractia n alungire, care apare atunci cnd forta ce
se opune depaseste forta musculara si ntinde muschiul.
Contractiile izometrice si contractiile izotonice au efecte deosebite asupra dezvoltarii musculare.
Contractiile izometrice au ca rezultat cresterea volumului, a greutatii musculare si deci a fortei
musculare, deoarece determina o crestere a cantitatii de sarcoplasma a fibrelor musculare si o
redistribuire a nucleilor, care si pierd pozitia marginala si devin mai centrali.
Contractiile izotonice nu au aceleasi efecte; ele determina o crestere minima a cantitatii de
sarcoplasma, iar nucleii pastreaza dispozitia marginala. Din aceasta cauza, n urma contractiilor
izotonice, volumul, greutatea si forta de contractie a muschilor cresc
foarte putin. n acest caz tensiunea n muschi ramne constanta. Actiunea diverselor grupe
musculare provoaca fie mentinerea unei atitudini, a unei posturi, n care lucrul mecanic
(travaliul muscular) este nul, fie realizarea unei miscari, unde se produce lucru mecanic.
Indiferent de natura statica sau dinamica a corpului, n interiorul muschilor se exercita o anumita
forta.
Ortostatismul este posibil daorit mecanismelor de stabilizare pasiv reprezentat de:
-morfologia osteoarticular, cum ar fi spranceana cotiloidian pentru sprijinul capului femural au
furca bimaleolara pentru glezn,
-inextensibilitatea unor capsule i ligamente cum este capsula posterioar a genunchiului, care,
atata timp ct este integr oprete formarea unui genu recurvatum, sau ligamentul ilio-femural al
lui Bertin, care limiteaza hiperextensia soldului.
Ortostatismul ns este de neconceput fr contracia static a mai multor muchi. Contracia
static-tonusul muscular-este rezultatul reflexelor postural.
Musculatura cea mai important care intr n aciune pentru meninerea ortostatismului este
aceea care se opune micrilor lipsite de o stabilizare pasiv.
n afara musculaturii vertebrale, avem musculatura fesier pentru blocarea flexiei oldului,
76

cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a mpiedica o
eventual cdere n faa a corpului.
Mecanismele de meninere a ortostatismului, de meninere a echilibrului n aceast poziie i de
corectare a diferitelor deplasri ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase i cu
posibiliti de adaptare nebnuite. Iat cteva exemple:
Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al gleznei-poate fi suplinit de
aciunea marelui fesier, care poate s proiecteze bazinul anterior i odat cu el i centrul de
greutate, trecnd astfel sarcina acestui muchi pe seama tricepsului sural.
Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoaii iliaci i inchio-gambierii pentru a mpiedica flexia
bazinului, dar i ptratul lombelor, musculatura sacro-iliac, muchii abdominali. Poziia corect
a capului este asigurat de contractarea static a musculaturii cefei i a
sternocleidomastoidienilor.
n condiiile n care postura normal este perturbat de portul unei greutai de o parte pe umr
sau n mn sau de o micare mai ampl, sarcina musculaturii crete i vor fi necesare contracii
dinamice care s mpiedice corpul s-i piard echilibrul. Individul se va apleca n acest caz de
partea opus celei care poart greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate i a uura astfel
efortul
muscular. Alteori se ncearc acest lucru prin mrirea suprafeei bazei de susinere. n afara
acestor
eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muchi asupra crora vom reveni n paragraful urmtor,
trebuie s mai semnalm anumite atitudini vicioase sau diformiti datorit crora organismul
trebuie s-i mreasc efortul, s recurg la anumite modificri de static sau chiar sa-i fie
imposibil meninerea ortostatismului.
n ortostatism, segmentele membrelor inferioare acioneaz ca lanuri cinematice nchise, n
consecina, ele sunt prghii de gradul I i se supun legilor lanurilor cinematice nchise.
Sprijinul pe un singur picior (uni sau monopodal)
Ne vom opri o clip i asupra acestei posturi, deoarece ea reprezint o faz foarte
important n mers, anume n momentul de schimbare a pasului, n lipsa posibilitii de a
menine
77

aceast postur, chiar pentru o durat scurt de timp, bolnavul va fi obligat s apeleze la mijloace
auxiliare de sprijin: crje sau bastoane.
n aceast postur suprafaa de sprijin se reduce la nivelul plantei piciorului de sprijin.
Meninerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu i al
psoasului iliac. Psoasul iliac realizeaz o uoara translaie a corpului n afara(abducia coapsei),
pentru a apropia centrul de greutate de axa sa de sprijin. Psoasul iliac ncearc s realizeze un
astfel
de sprijin nct proiecia centrului de gravitaie s se prelungeasc printre condilii femurali i
caliciul piciorului de sprijin. n plus el este un puternic stabilizator al oldului. Fesierul mijlociu pe de alta parte este un stabilizator lateral al oldului, dar mai ales menine bazinul la
orizontal, mpiedicnd apariia semnului Trendelenburg.
Pentru aceasta, conform legilor prghiilor de gradul I, fesierul mijlociu trebuie s dezvolte o
fora de patru ori mai mare. Deci, asupra capului femural se va exercita n acest caz o fora de
240
kg, n loc de 60 kg, dac aceasta este greutatea individului.
n meninerea adduciei coapsei de sprijin vor intra n joc i puternicii muchi adductori ai
coapsei, genunchiul fiind forat astfel usor n valg. Piciorul deasemenea trebuie s se aeze n
valg,
cu tergerea bolii plantare.
Meninerea poziiei unipede necesit deci din partea membrului inferior de sprijin:
- s aib o bun aliniere a segmentelor, pentru a putea funciona mecanismele pasive de sprijin;
- s aib fesierii, cvadricepsul i tricepsul sural la valori funcionale;
Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit.
Poziia
poate fi meninut i cu un fesier mijlociu deficitar, dac exist musculatura abdominal i toraco
pelvin integr de partea opus piciorului de sprijin.
Mersul
Mersul este o deprindere motric de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa anumite
78

principii, mai ncet dect la alte mamifere, dezvoltarea sa filogenic respectnd dezvoltarea
ontogenetic.
Unii copii se trsc la nceput sau merg de-a buelea, pentru a dobndi diverse obiecte, sau
pentru
a-i satisface curiozitatea. Cei mai muli copii, nsa, nu trec prin aceste faze i se ridic direct n
picioare. Aceasta nu nseamn ns c i ei nu au organizaia nervoas pentru a ndeplini aceste
acte.
Copilul chiar se nate cu anumite reacii capabile s reproduc mersul i chiar s paeasc peste
obstacole. Daca este meninut de sub axile n poziie vertical pe un plan dur apar aceste reflexe
primitive: mersul automat i pirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se terg i
dispar pn la ase sptmni.
Mersul propriu-zis se dezvolt mai trziu, ctre 14-15 luni i el are la baz achiziionarea unei
game foarte largi de reflexe, reacii, informaii i experiene. Dintre acestea sunt eseniale:
capacitatea reaciilor de echilibru n eznd i reflexul de aprare: pregtirea pentru sritura .
La nceput copilul merge cu picioarele n abducie, pentru a-i mri baza de sprijin, legnndu-se.
Acest mers a fost asemnat antropoidelor. Pentru puin vreme va avea nevoie de sprijin dupa
care
merge singur, uneori cu genunchii epeni, mai mult alearg dect merge. Mersul normal
asemntor cu al adultului este prezent la trei ani, dar cu diferene de timp destul de mari de la un
caz la altul.
Dezvoltarea mersului se face sub dependena reflexelor posturale, devenind o micare automat.
Contientizarea acestor micri complexe se face ori de cte ori individul este pus s reacioneze
n faa unei situaii deosebite,a unui nou stimul.
Din punct de vedere biomecanic, n analiza mersului vom retine:
- fora de propulsie (F), care acioneaz prin contraciile musculare asupra centrului de greutate
al
corpului
79

- elemente care se opun acestei fore, respectiv:

-gravitaia (G), reprezentat de greutatea corpului i a altor greuti, pe care le poart i
- rezistena aerului (A)
Acestor fore li se adaug viteza de deplasare (v), dat de fora muscular, care trebuie sa fie cu
atat mai mare , cu ct fora se vrea mai mare. Se mai adaug aderena solului, tiindu-se c este
nevoie de o for mai mic pentru deplasarea ntr-un teren neted (patinajul i skateting-ul fiind
exemple extreme), dect ntr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole.
Tot o condiie extrem este i gradul de nclinare al planului.
Pe de alt parte exist i elemente care favorizeaz mersul i care vor trebui adugate forei de
deplasare, cum este ineria (I), care poate fi static, ca vantul care bate din spate.
Cele doua fore, de propulsie i de rezistena, vor da n paralelogramul forelor o rezultant(R).
Aceast rezultant trebuie s fie ntotdeauna mai mic dect fora de propulsie, pentru ca
naintarea
s se poat face.
Pasul reprezint diferena care separ doua momente de sprijin ale aceluiai picior pe sol, n
mers.
Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul
mersului.
Lungimea pasului este distana dintre cele doua clcie n timpul sprijinului dublu (0,70 0,80
m).
Limea pasului este distana care separ clciul de linia median de mers reprezentat prin
proiecia planului sagital medial (5-6 cm).
Cadena, adic numarul de pai efectuai ntr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut).
Viteza mersului reprezint distana parcurs n unitatea de timp (n medie 4 km pe ora).
Mersul normal urmeaz cea mai scurt distana dintre dou puncte, deci o linie dreapt.
Kinetogramele mersului, fcute la diverse nivele ne arat nsa o serie de oscilaii ale corpului.
n plan vertical oscilaiile sunt maxime n momentul cnd pasul posterior prsete solul i
minime
80

n faza bipodala. n plan transversal, aceste oscilaii reprezint mari diferene individuale. Pentru
a apropia proiecia centrului de greutate de centrul bazei de susinere, corpul se nclin lateral,
alternativ, de partea piciorului de sprijin unilateral. n plan longitudinal se remarc nclinrile
trunchiului nainte i napoi. Corpul se apleac nainte n faza anterioar sprijinului unilateral.
Exist indivizi care merg aplecai n fa, sau lasai pe spate, care se leagn accentuat,dup care
exist posibilitatea ca aceste oscilaii s fie eliminate voluntar (mersul de parad).
n afara acestor oscilaii, bazinul prezint i micri de rotaie n jurul unei axe verticale de 4
grade
de fiecare parte i o micare n jurul unui ax antero-posterior de 5 grade.
Descrierea mersului dup Ducroquet:
1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp)
Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior atac solul cu clciul. n aceast faz
deprtarea
dintre cele doua picioare este maxim.Membrul inferior drept execut sprijinul anterior, cu rol de
recepie frnare.Piciorul este la un unghi drept faa de gamba i la cca. 30 grade faa de
sol.Genunchiul se gsete n extensie aproape total.Coapsa este flectat la circa 30
grade.Bazinul este oblic n plan transversal, hemibazinul drept avnd o poziie anterioar faa de
cel stng.
Membrul inferior stng execut sprijinul posterior. Clciul s-a ridicat de la sol. Piciorul se
sprijin
numai cu varful i face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dup lungimea pasului.
- genunchiul se afl uor flectat
- coapsa se gasete n hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade
Aezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba
la un unghi de 100 150 grade.
- gamba se flecteaz uor sub greutatea corpului, pe care ncepe s o preia
- flexia coapsei ncepe s diminueze.
Verticalizarea membrului inferior drept.
81

Membrul inferior drept se verticalizeaz. Piciorul este plat pe sol,unghiul su cu gamba revenind
la 90 grade.
- genunchiul se extinde, ca si soldul.
Membrul inferior stng ii ia elan pentru naintare. Piciorul ruleaz i nu se mai sprijin
dect pe capetele metatarsienelor i degete i apoi numai n vrful halucelui, care va realiza
propulsia ntregului membru.
Vrful piciorului se desprinde de la sol. Este sfritul sprijinului dublu, membrul inferior stng
ii
ncepe faza oscilant.
2. Primul sprijin unilateral
Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept i un timp de
oscilaie pentru membrul inferior stng. Aceast perioad dureaz i ea cca. 35%.
Trecerea nainte spre vertical. Rederesarea parial a genunchiului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijin pe toat planta piciorului,
- gamba ncepe s se ncline anterior, micornd unghiul picior-gamb;
- genunchiul ncepe s se extind, ns nu total;
- coapsa continu s se extind;
Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul posterior. ntregul membrul inferior se
scurteaz prin tripla flexie.
- piciorul se aeaz la un unghi drept faa de gamb;
- genunchiul se flecteaz progresiv, astfel nct nainte de vertical flexia nu depaete 70 grade;
- coapsa se flecteaz i ea;
Trecerea la vertical reprezint momentul n care proiecia centrului de greutate trece prin
articulaia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depaete membrul inferior de sprijin i
devine anterior.

82

Membrul inferior drept se afl cu piciorul pe sol, trecnd greutatea corpului de pe bolta
extern pe bolta intern, cu un unghi de 85 grade cu gamba.
- genunchii i oldul sunt uor flectate.
Membrul inferior stng (oscilant) se afl n tripl flexie: uoar flexie dorsal a piciorului,
cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul oldului mijlociu
- bazinul se afl la orizontal (prin aciunea fesierului).
Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin.
Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaz piciorul de la uoar extensie la flexie.
- greutatea corpului, dup ce a trecut de bolta intern, trece prin capetele metatarsienelor I i II;
- prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul
- genunchiul se extinde complet i rmne n acest fel pn la desprinderea clciului de pe sol
- oldul se extinde n momentul trecerii pe vertical.
Membrul inferior stng (oscilant) execut semipasul interior. Piciorul este uor flectat
dorsal.
- genunchiul se extinde rapid;
- oldul rmne flectat;
Decolarea clciului de sprijin. Sfritul sprijinului unilateral (reprezint cca. 10 grade din ciclul
pasului dublu).
Membrul inferior drept (de sprijin)clciul se decoleaz progresiv de la sol, nchiznd
unghiul anterior al piciorului cu gamba
- genunchiul se flecteaz;
- oldul devine hiperextins;
Membrul inferior stng (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept faa de gamb,
cu clciul n uoar supinaie (varus). Genunchiul se afl n extensie.
- coapsa este flectat la 30-35 grade;
83

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu)

Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior i
de elan.
- Articulaia tibio-tarsian se extinde lent, n fora (15 grade flexie plantar).
- Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior s aib maximum de eficacitate n progresiune
i
nu n ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul s fie uor flectat.
- Cu ct gamba are o poziie mai verticalizat, cu att fora, produs de extensia gleznei (aciunea
tricepsului sural) devine ascensional.
13
- Coapsa se afl n hiperextensie.
Membrul inferior stng, devine anterior, execut sprijinul de recepie-frnare, despre care am
vorbit la nceput.
1. Al doilea sprijin unilateral.
Membrul inferior drept devine oscilant i din posterior, devine anterior.
Membrul inferior stng este membrul inferior de sprijin i n acest faz, din anterior devine
posterior.
- hemibazinul stng se rotete, devenind i el posterior.
Pentru a inelege deficienele motorii ce pot aprea prin paralizia diverilor muchi n
static i mers, iata o scurt recapitulare a funciilor musculare.
Fesierii, n special fesierul mare sunt extensorii oldului. Ei se contract puternic n
momentul n care membrul inferior anterior ncepe s preia sarcina greutaii corpului, pn n
momentul cnd pasul devine posterior. n mersul normal, n care nu intervin accidente ale
terenului, sau n care corpul nu poart greutai mai mari, se spune c mersul se face cu o
contracie
minim, static, a acestor muchi.
84

Fesierul mijlociu i are rolul su deosebit n meninerea bazinului la orizontal n special

n momentul n care membrul inferior respectiv este oscilant.
Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza pendulanta.
Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte
se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. In mentinerea
stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este
capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat.
Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante semipasul
posterior dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera.
Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca
musculature fesiera paralizata.
Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de
sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior.
Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se
contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul,
se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin, executand jocul boltilor plantare. Ei se
contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept.
Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe
marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii
plantare si a pediosului.
In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite ca in mersul e parada sau cand acestea
poarta greutati, umerii si membrele superioare sunt proiectate inainte si inapoi in acelasi ritm cu
deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale,
cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel
mai
ieftin efort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin.
85

Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave
ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare
sau
canadiene.
Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi
decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu
minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala,
subliniind economia de mijloace folosita.
Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul
de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie.
In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In
sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de
cele
de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice, mult
mai
economicoase decat cele izotonice concentrice.
Mersul are foarte mari variatii individuale,in functie de :ereditate,varsta,deprinderi,greutate de
transportat,particularitati morfologice (in care trebuie incluse si cele patologice),felul
incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza
un individ : leganarea,gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa
dispara),pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne
gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea
ca toata schema rularii piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba
de diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile.

CAPITOLUL III: Deficientele de echilibru- infirmitatea motorie

cerebrala

86

Notiunea de dezvoltare este esentiala in problematica pediatrica,in special in cea

neurologica,incat este evident va orice specialist care va privi un copil se va intreba daca
dezvoltarea acestuia este in limite normale, ia anormalitatea odata depistata impune incadrarea
acesteia intr-un process static, prograsiv sau acut.
Evaluarea sugarului sau copilului mic se va baza intotdeauna pe informatiile oferite de familie
sip e examenul clinic. In acest sens, cunoasterea dezvoltarii dupa perioada de nou nascut este
esentiala.
Se poate spune despre dezvoltare ca este un process continuu de la conceptie catre maturitate, iar
secventa ei este prestabilita si similara tuturor copiilor, chiar daca exista variatii de la un copil la
altul. In mod normal exista n parallelism intre diferitele linii pe care le presupune dzvoltarea.
Lipsa acestui parallelism poate sugera deficient specific, cum ar fi paralizia cerebrala.
Maturarea sistemului nervos va determina aparitia unor noi functii- niciun copil nu va merge si
nu va vorbi inainte ca sistemul sau nervos sa fie pregatit.
Dezvoltarea comportamentului motor se realizeaza cefalo-caudal, si proximo-distal,
parcurgandu-se astfel 4 etape pana la varsta de 1 an: controlul capului (0-4 luni), controlul
membrelor superioare ( 4-8 luni), controlul pozitiei sezand (6- 10 luni), controlul mersului (1213 luni). De asemenea, achizitionarea unor abilitati presupune pierderea in prealabil a
raspunsurilor automate primitive- cum sunt grasping-ul reflex palmar sau mersul automat.
Detalierea etapelor dezvoltarii va fi abordata prin dezvoltarea liniilor principale:
-dezvoltarea motorie globala (obtinerea ortostatiunii si a mersului)
-manipularea (dezvoltarea motorie fina)
-dezvoltarea abilitatilor legate de vaz si auz
-dezvoltarea vorbirii
-dezvoltarea abilitatilor legate de alimentare, imbracare
- instalarea controlului sfincterian
I.M.C. sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfuncia centrilor i a cilor motorii
cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie
prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind nainte ca sistemul nervos s ating
maturaia
deplin.
Cauze prenatale (primare) - reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice. ntre acestea
un
rol deosebit revine factorului genetic. Se cunosc multe boli genetice care au n componena lor
interesarea cerebral sub forma unor manifestri piramidale sau de alt exprimare motorie.
87

Se disting:
- paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism (enzimopatii),
- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
Se apreciaz c: - la 100 de nateri normale poate aprea o anomalie
- peste 10% din malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice dovedite.
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic,
disgravidia, metroragia, oligoamniosul. Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C. nscute la
termen.
Bolile infecto-contagioase: grip, rubeol, rujeol, infecia urlian sau alte viroze suferite de
mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri. Afeciuni ale mamei: cardiopatii,
afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficien suprarenal), nevroze, traumatisme,
reprezint 16,6% din cazuri
Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice
Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotin, oxidul de carbon sau unele medicamente
(thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaia psihotrop)
-incompatibilitatea Rh-ului
-tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al
ftului:
- anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de placent, hematom
retroplacentar
- hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern.
Cauze perinatale (intrapartum) - reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i acioneaz
de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu.
Intervin dou mari categorii de cauze:
-traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind craniul i S.N.C. al
Ftului, prin urmtoarele mecanisme: presiunea mecanic este de dou feluri:
- endogen: miometru, bazin osos, cervix, perineu
- exogen: intervenii obstreticale nefericite n care mna operatorului sau instrumentul (aplicare
de forceps, de ventuz) pot traumatiza S.N.
88

Presiunea acioneaz: - direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi

ale creierului i vaselor
- indirect prin creterea presiunii intracraniene
Traciunea exagerat poate determina elongaia bulbului, leziuni ale mduvei cervicale cu
hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaiei prin diferena dintre presiunea intrauterin i
cea atmosferic care exercit un efect de suciune cu un aflux de snge la nivelul
creierului. Traumatismul chimic, creierul noului nscut poate fi privat de oxigen prin dou
mecanisme:
-hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral)
-ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.)
Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte:
- asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O2 i CO2 ntre mam i ft.
Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nou-nscuilor vor supravieui, dar vor
prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar i doar n condiiile unui stop
cardiac brusc al mamei
- asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (opus
asfixiei total)
Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui
traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup angajarea
capului n colul uterin, deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i efectele apar dup
expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai mult ns este demonstrat ideea
c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt
anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum):
- reprezint 15% din cazurile de P.S., fie imediat dup natere fie mai tardiv la sugar i copil,
nainte ca S.N. s ating maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie
bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele cerebrale,
89

trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut.

Mai
rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.
Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric familial de boli
neurologice, dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin,o natere anormal i ulterior
boli postnatale severe. n aceste situaii este posibil ca paralizia cerebral s fie rezultatul aciunii
mai multor factori. Rolul dominant n producerea P.C. l joac hipoxia perinatal i patologia
prenatal. Trebuie subliniat c hipoxia la natere nu este inevitabil urmat de P.C.
Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificri organice cerebrale, reprezentate fie de
tulburri de dezvoltare i difereniere, fie de leziuni ctigate ale sistemului nervos
cadrul modificrilor organice determinate prenatal, se disting:

Astfel, n

- tulburri de dezvoltare a S.N.C.: microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie,

pseudoporencefalie. n cadrul acestor leziuni, predominant n microencefalie circumvoluiile
cerebrale pot fi voluminoase (panigirie), foarte subiri (microgirie) sau imprecis conturate
(agirie).
- displazii neuroectodermale: neurofibromatoz, scleroz tuberoas, angiomatoz encefalotrigeminal,
- tulburri metabolice, lipoidoze, aminoacidopatii.
n cadrul modificrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecina hipoxemiei
i ischemiei. Hipoxemia determin: necroze neuronale i stare marmorat a nucleilor bazali i
talamusului. Ischemia determin infarcte cerebrale cu dispoziie particular i leucomalacie
periventricular. n cadrul modificrilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau
din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici i difuze, hidrocefalie intern, atrofie cerebral
difuz.
Hipoxia genereaz suferina celulei nervoase, care n atare condiii prelungite moare i se
necrozeaz. Consecutiv, apare acidoza determinat de creterea concentraiei de CO2 , fapt care
printr-un cerc vicios, mrete staza venoas, dilatarea capilar, posibilitatea rupturilor i implicit
intoxicaiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge n zona lezat, unde se instaleaz starea de
ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, pn la infarct, afectnd o zon mai mic sau mai
90

intins, de obicei cu caracter difuz cu tendina de confluen.

Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur cerebral,
existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a acestora:
- sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale
- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali
- sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe toat
ntinderea
lor
- leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe combinate.
Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale SNC.
Neuronul motor central are pericarionul situat n stratul V al neocortexului motor, axonul
su facnd sinaps cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori
ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) i corticonuclear (geniculat).
Aria motorie primar este reprezentarea motorie principal cortical, putnd fi
considerat ca originea fasciculului piramidal. Este situat n circumvoluiunea frontal
ascendent i n lobul paracentral. n aria motorie cortical primar s-au putut evidenia la om
prin
metoda excitrii ca i prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o coresponden cu
segmentele corporale. n fiecare emisfer se proiecteaz predominant jumtatea opus a corpului
i membrele controlate, extremitatea cefalic are ns i o importan proiecie homolateral.
Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa proieciei corticale i volumul muchilor
corespunztori, reprezentarea cortical fiind cu att mai important cu ct funcia motorie este
mai fin , mai difereniat. Fasciculul piramidal este singura cale fr etaj subcortical ntre
scoara motorie primar i neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea
inferioar a bulbului, unde 75% din fibre se ncrucieaz trecnd n partea opus n cordonul
lateral al mduvei (fasciculul piramidal ncruciat), 10% trec direct n cordonul piramidal direct,
din cordonul anterior medular. Existena i importana proieciei fibrelor nencruciate , de
aceeai parte explic pn la un punct recuperarea unor micri n leziunile unui singur emisfer.

91

Totui, importana acestor fibre este mic, leziunea mduvei producnd la om ntotdeauna
deficitul
piramidal de aceeai parte, n timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.
Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creterea brusc a tonicitii la ntinderea
brusc a muchiului). Cel care influeneaz tonusul muscular este neuronul motor din coarnele
anterioare ale mduvei.
Activitatea tonic a neuronului motor este influenat activat sau inhibat de:
- impulsuri aferente din periferie
- impulsuri descendente din structurile superioare.
Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane i
terminaiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar i din proprioceptori periarticulari i
din extraceptorii cutanai.
Neuronii motori din coarnele anterioare posed un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiie
recurent, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticitii de origine
cerebral, important este lipsa acestui mecanism inhibitor.
Exist, se pare, dou tipuri de reacii a fusurilor musculare:
- un tip gama dinamic care intensific reacia dinamic a fibrelor dinamice.
- un tip gama static care intensific reacia static a terminaiilor primare i secundare.
n ceea ce privete influena subcortical, aceste ci realizeaz un releu neuronal secundar
la nivelul nucleilor cenuii, al nucleilor trunchiului cerebral i al sistemului vestibular al
cerebelului. Aceste ci nu coboar din piramide fiind nglobate n termenul de sistem motor
extrapiramidal. Acest sistem servete coordonrii posturii i micrii n activitatea voluntar i
involuntar. Releurile principale ale cii extrapriramidale (neuronul secundar) se gsesc n
reeaua
reticulat.
Stimularea experimental a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determin
deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono i
polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale. Leziunile acestor structuri determin
fenomene de hipertonie postural i spasticitate i faciliteaz reflexele motorii fazice
92

polineuronale precum i micrile induse prin excitaie neuronal.

Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator
determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono i
polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical, iar leziunile aceluiai subsistem
determin fenomene de hipertonie muscular i deprim reflexe necondiionate mono i
polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie cortical.
Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul
anterior al mduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii i inhibitorii, activate de
cortex, sistem subcortical i cerebral , se elaboreaz modularea impulsusrilor asupra neuronilor
motori medulari, deci asupra tonicitii.ntre aceste influene, factorii psihici i mai ales
emoionali
joac un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vdit n stri hipertonice, mai ales n stri
patologice, o hiperactivitate a funciilor psihice fcnd s creasc tonusul muscular.
Leziunile scoarei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influene
stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. n acest caz, vor
predomina impulsurile stimulatoare periferice, producnd flexia membrelor inferioare.
n mod practic, cunotinele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cteva concluzii
practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburrilor din paralizia
spastic cerebral:
a. Scderea informaiei aferente, a excitaiei proprio i exteroceptive din piele i organe
(articulaii
mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45 (metoda Tardieu);
b. Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;
c. Inhibarea aferenelor intramedulare excitante;
d. Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;
e. Diminuarea influenelor nocive ale reflexelor tonice primitive;
f. Organizarea micrilor n cadrul unor posturi elementare (Bobath);
g. Micarea reciproc (Phelps).
O alt funcie important a sistemului nervos este controlul funciei posturale. Funcia
93

postural, cu rol deosebit n mobilitatea animalelor evoluate, este localizat n trunchiul cerebral,
cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii datorate aciunii unui grup de reflexe normale
de postur, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principal. Aceste reflexe
eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postur sunt
provocate de ctre stimuli de diverse origini. Centrii refleci primesc informaii de la:labirint,
proprioceptorii musculaturii gtului, proprioceptorii din muchii trunchiului i ai membrelor,
exteroceptorii cutanai, receptorii vizuali.
Dup natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:
- Reacii statice locale, provocate de stimuli gravitaionali
- Reacii statice segmentare, care i au originea n efectele unei micri asupra extremitii opuse
- Reacii statice generale, care determin poziia capului i trunchiului n spaiu.
Reacia static local, reprezint un mecanism de meninere a ortostatismului, ca rspuns
miotatic de ntindere la forele gravitaionale. Reflexul este provocat iniial de un stimul
exteroceptor. Stimulul care determin apariia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea
plantar, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea
muchilor interosoi pleac un stimul proprioceptiv care declaneaz reacia static de ntindere.
La bolnavul spastic, aceast reacie este fundamental, formnd baza expresiei rigiditii n
extensie a membrului de sprijin i este caracteristic modului n care aceti bolnavi se ridic i se
aeaz pe scaun, sau cum coboar o scar.
Reacii statice segmentare:
Reflexele de extensie ncruciat, reprezentnd creterea reaciei de susinere de o parte ,
atunci cnd membrul homolateral este obligat s se flecteze, ca rspuns la un stimul nervos.
La hemiplegic aceast reacie este manifestat att prin faptul ca flexia membrului inferior
bolnav
poate fi educat n momentul sprijinului pe membrul inferior sntos, ct i prin faptul c
sprijinul se face n extensia puternic a membrului inferior bolnav dezechilibrnd mersul i
oblignd pacientul s se ncline de partea lezat.
Reflexul de deplasare. La bolnavul spastic, reacia poate avea loc, dar cnd ea se produce, se
realizeaz cu o for de extensie att de puternic nct nu are funcie protectoare.
94

Reacii statice generale

Au la baz stimuli plecai din musculatura cefei i din labirint. Se mpart n dou grupe:
A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :
- Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaiile capului intr-o parte face s creasc reflexele
miotatice de ntindere n membrele de aceeai parte i relaxeaz musculatura n membrele de
partea opus rotaiei;
- Reflexele tonice simetrice ale gtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse de flexia i
extensia capului. Extensia capului provoac extensia membrelor superioare i relaxarea celor
inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare i extensia rigid a celor
inferioare.
B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificrile
de tonus pe care le produc afecteaz grav micrile copilului bolnav.
- Reaciile asociate sunt manifestrile timice aprute n muchii membrelor. La
hemiplegic ,micarea voluntar a membrului sntos se nsoete de creterea spasticitii
membrului bolnav, cu att mai tare cu ct efortul este mai mare. Ele pot fi produse i de ali
stimuli: strngerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea
acestor reflexe i reacii provoac la bolnavul spastic micri i posturi neateptate, care-I
mpiedic activitatea normal.
- Reaciile de postur (reflexele de redresare), intervin cnd reflexele statice sunt depite. Au
punct de plecare n tegument, structuri articulare, labirint i printr-un joc continuu de contracii
musculare, se opun forelor dezechilibrante (presiuni, traciuni), meninnd astfel aliniamentul
ostastatic.
Aceste reacii produc micri brute ale membrelor, care pot fi utilizate n reeducarea
funcional.
Redresarea se realizeaz prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive i cutanate:
a. Reflexele de redresare labirintic se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic i a otoliilor
n timpul diferitelor poziii ale corpului n spaiu. Semnalul informaional gravitaional determin
contracia reflex a musculaturii, redresnd poziia capului i linia din prelungirea normal a
direciei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare n proprioceptorii gtului:
95

b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaii exteroceptoare asimetrice, care pleac de la
nivelul suprafeei de contact cu baza de susinere;
c. Reflexe de redresare corp-corp determin redresarea corpului, chiar n cazul imobilizrii
capului.
Reflexele statokinetice
Sunt mai rapide dect precedentele.
Constau din adaptri ale tonusului muscular, secundare informaiilor primite de la diveri
receptori,n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei corpului i
segmentelor,
n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigur stabilitatea organismului n
micare , adoptnd tonusul muscular i poziia membrelor.
Reflexele statokinetice includ:
1. Reflexele de acceleraie i deceleraie liniar apar n timpul deplasrii ntr-un vehicul, care
accelereaz sau frneaz brusc;
2. Reflexele de acceleraie i deceleraie unghiular se evideniaz prin apariia poziiei
arunctorului cu discul;
3. Reacia liftului const n flexia membrelor inferioare la coborre;
4. Reacia de aterizare const n adoptarea poziiei pregtitoare unei srituri.
Hemiplegia cerebral infantil face parte din sindroamele spastice, inducnd leziunea
neuronului motor central (leziunile unilateral a cilor piramidale) avnd drept consecine
pierderea motilitii voluntare a unei jumti de corp.
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemiparez spastic este datorat coafectrii
componentelor sistemului piramidal i uneori asociat extrapiramidal care se afl la toate nivelele
sistemului nervos central.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou sisteme la toate
nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral, substan alb medular), face ca
leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele i produse prin diferite mecanisme
patogenetice, s afecteze concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame
clinice
96

mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou sisteme
sunt rare n patologia natural a sistemului nervos.
Lezarea distructiv a neuronilor sistemului piramidal determin deficite ale actelor
motorii reflex condiionate. Foarte afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special
dac reclam grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii.
Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiionate, ci i unele activiti motorii reflex nscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale i
reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n cazul leziunilor piramidale.
n ceea ce privete sistemul extrapiramidal, caracterul complex al acestuia, format din numeroase
formaiuni cenuii telencefalice, diencelfalice i tronculare ntre care exist multiple conexiuni i
care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase cu neuronii efectori
segmentari, face ca n cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseaz diferite formaiuni
cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri
clinice.
Tulburri produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii:
- Tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural
- Tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fizice.
Spasticitatea muscular este cea care domin tabloul clinic al hemipareticului cu
infirmitatea motorie cerebral. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru
neurolog, iar pentru recuperator el prezint mult mai mult, un element care face ca activitatea de
recuperare motorie s fie mult ngreunat.
Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic , proporional cu
viteza de ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de ntindere fazic, exprimat
prin
hiperreflectivitatea osteo-tedinoas.
Putem spune c prin spasticitate nelegem diferite combinaii ntre urmtoarele elemente
caracteristice sindromului de neuron motor central:
- pierderea micrilor de finee
- accentuarea reflexelor de flexie
97

- creterea rezistenei de ntindere pasiv a muchiului

- scderea forei de contracie voluntar
- creterea reflexivitii osteo-tendinoase
Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul urmtoarelor
abateri de la comportamentul motor voluntar normal:
1. Scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele musculare antagoniste
muchilor spastici, dar i la acetia din urm,
2. Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul autogenezei
3. Exagerarea relexului medular de ntindere la grupele musculare flexoare ale membrului
superior i extensoare ale membrului inferior
4. Exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului:
- predominana activitii musculare sincinetice
- modificarea caracterelor morfo- funcionale ale efectorilor (os, articulaii, aparat capsuloligamentar, muchi, tendoane)
- labilitatea psiho-emoional de gravitate variabil
- alte modificri ce caracterizeaz leziunea organic a creierului : afazie, apraxie, etc.
La copiii cu hemiparez spastic, pe fondul acestei spasticiti musculare poate s apar dup un
anumit timp o contractur muscular care agraveaz n mod serios deficitul funcional
preexistent.
La rndul ei, contractura muscular poate fi o faz premergtoare i o cauz care poate duce la
apariia retracturii musculare. Retractarea muscular este acea scurtare a muchiului care este
ireversibil, spre deosebire de contractura muscular care este o scurtare muscular reversibil.
n cazul hemiparezei spastice, muchii cei mai sensibili la retractura muscular sunt:
La membrul superior
- marele dorsal
- rotundul mare
- pectoralul
- bicepsul brahial
- brahialul anterior
98

- brahioradialul
- rotundul pronator
- ptratul pronator
- flexorul radial al carpului
- palmarul lung
- flexorul ulnar al carpului
La membrul inferior
- adductorii coapsei mare, lung i scurt
- pectineul
- dreptul intern
- ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural
- tricepsul sural gemenii i solearul
Retractura muscular poate constitui i punctul de plecare al unor modificri la nivelul
articulaiilor membrului paretic, cea mai de ntlnit fiind redoarea articular.
La rndul ei, redoarea articular are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de ntoarcere.
Prin staza venoas, n special n extremitatea distal a membrului paretic, crete presiunea
hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz i creeaz aderene ntre planurile de
alunecare periarticulare i capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaia poate fi invadat de un esut
fibro-grsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia.
Micarea voluntar
Micarea voluntar este aleas de subiect i se adapteaz unui scop precis. Pentru
aceasta, muchii trebui s acioneze ca: agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori.
Agonitii sunt muchii ce inieaz i produc micarea.
Antagonitii se opun micrii produse de agoniti, au deci rol frenator.
Muchii agoniti acioneaz totdeauna simultan, ins rolul lor este opus. Prin jocul reciproc,
echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis.
Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic i ei
confer precizie micrii, prevenind apariia , micrilor adiionale, secundare, pe care agonitii
au
99

tendina s le produc, simultan cu aciunile lor principale.

Fixatorii acioneaz tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i
sinergitilor. Au rol dinamic.
Muchii pot lucra cu sau fr producerea micrii, realizndu-se contracii izotonice, izometrice
sau auxotonice.
Contraciile izotonice se realizeaz atunci cnd muchiul deplaseaz segementele pe care
se gsesc punctele sale de intersecie.
Contraciile izometrice rezult din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea
muchiului rmnnd constant, modificrile se produc la nivelul tensiunii musculare care crete.
Contraciile auxotonice sunt combinaii ale contraciilor izotonice i izometrice.
Reprezint cea mai frecvent form de contracii.n activitatea sportiv.
Sistemul efector al micrii (respectiv muchii scheletici )este inervat de un numr variabil
de motoneuroni. Fiecare muchi conine un numr variabil de fusuri neuromusculare, dependent
de gradul de automatism al muchiului.
Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, ct mai curnd cu putin pentru
intervenia terapeutic precoce, viznd readaptarea bolnavilor.
Readapatarea este un complex de msuri medicale, educaionale i sociale, cu ajutorul crora
handicaparea este redus la minim din punct de vedere fizic i social n aa fel nct
handicapatul este redat unei viei potrivite posibilitilor sale i utile pentru societate.
Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesit munca unei echipe complete de
specialiti
(medici, kinetoterapeui, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).
n cadrul readaptrii, recuperarea funcional este o parte a acesteia.
Semne clinice i forme
Avnd n vedere etiologia, ca i aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de
paralizie cerebral infantil, manifestri clinice foarte diverse mergnd de la diplegie la
sindroame
extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fr inversare grav a funciilor intelectuale.
Aceste boli denumite, cnd paralizii spastice cerebrale infantile, cnd scleroze cerebrale infantile,
100

cnd infrmitate motorie cerebral, au n comun:

- tulburri ale motricitii
- alterri mintale
- fenomene comiiale
Acestea corespund unor leziuni de origine vascular sau traumatic, cu o localizare topografic
divers, care apar nainte, n timpul sau dup natere i nu au caracter evolutiv.
Phelps deosebete cinci grupe n funcie de predominanta spasticitii, a rigiditii, atetozei,
tremurturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, n trei grupe eseniale,
corespunztoare tulburrilor fiziopatologice:
a. Spasticitatea - sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere
(miotatic) n muchi.
b. Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat n forme variate: atetoze, tremor distonie,
rigiditate, etc.
c. Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legturilor sale i caracterizat prin
tulburri ale coordonrii i posturii.
Aceste clasificri sunt ns mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixt, elemente dintrun tip i altul putndu-se mbina. In aceste cazuri se iau n consideraie, pentru definirea formei
clinice, ca i pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.
Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele:
1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
- Hemiplegie spastic infantil
- Diplegia spastic
- Paraplegia spastic
- Tetraplegia spastic
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:
-atetoza
- Sindromul piramido-extrapiramidal
- Sindromul rigiditii cerebrale
101

3. Sindroame ataxice-reprezentate de:

- Ataxia cerebeloas congenital
- Diplegia ataxic
4. Forme hipotone.

CAPITOLUL IV: Tratamentul recuperator BFKT al copiilor cu

infirmitate motorie cerebrala

Caracteristicile,obiectivele i metodologia programului complex de asistena medical cu I.M.C.

Asistena medical a copilului cu I.M.C. trebuie s ntruneasc o serie de caracteristici pentru a

se
obine rezultatele optime i anume:
Sa fie instituit precoce dac este posibil nainte de vrsta de 10-12 luni. La aceast vrst
micarea deja ncepe s fie organizat, spasmul interfereaz att propriocepia,
ct i execuia normal a micrii i nvarea unei modaliti apropiate evoluiei fireti ncepe s
fie dificil; deasemenea se realizeaz greu relaxarea i mai greu se pot obine un minimum de
posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceast vrst, achiziii de mult obinute. Intervenia
recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baz concepia potrivit creia primii ani sunt
deosebit de importani pentru dezvoltarea normal a copilului, iar factorii de mediu amprenteaz
esenial procesul de cretere i dezvoltare. In legislatia multor tari (SUA din 1986) este
mentionata
recomandarea aplicrii precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C.
Este de preferat s nceap n jurul varstei de 6 luni cnd copilul are mai multe anse de
ameliorare i corectare deoarece: creierul are mult plasticitate, spasticitatea este puin intens,
micrile involuntare apar rar nainte de 2 ani, micrile normale sunt mai uor de facilitate si
dirijat, se reuete instalarea contracturilor musculare, deformri articulare,se previne ntrzierea
intelectual prin lipsa de experiena senzorial.
Sa fie adecvat, corespunzator fiecrui copil realizat prin mijloace ajuttoare justificabile
102

fiziopatologic i simpatologiei respective.

Sa fie perseverent executat zilnic, una-doua edinte, nefiind finalizat dect n momentul
n care a fost obinut maximum de capacitate funcional, raportat la tipul leziunii, vrsta, i
posibilitile copilului respectiv.
S fie complex presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor deficienelor. Un
deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii,
functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie.
Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala.
Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:
- Varsta copilului,
-Starea sa la momentul initierii programului,
-Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de
recuperare,
-Complianta familiei sau apartinatorilor copilului.
Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta acesteia
fac parte: medicul pediatru, ortopedul, neurochirurgul,medicul de recuperare medicala,
kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii
copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare
membru
al echipei copil, parinti) constituie trasatura fundamentala, este bine precizat. Kinetoterapeutul
este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul
kinetic
recuperator, adaptat.
Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei
(componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt:
- promovarea calitatilor si abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, daca este posibil
a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:
-controlul miscarilor capului,
-intoarcerea de pe o parte pe alta,
103

-statul in sezut si in genunchi,

-statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate,
-deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului;
-reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale
-combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala,
fiziologica a schemelor de miscare;
-reducerea proprioceptiei
-reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici
-prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor
musculare, redorilor articulare
-supravegherea relatiilor parinti-copii
-modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice
-corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale
-imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti
-promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale
Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe:
-metode dietetice
-tratament farmacologic cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica,
antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar
mai ales medicatie administrate local blocurile punctelor motorii pentru controlul spasticitatii;
Tratamentul fizical electroterapia si termoterapia; dintre metodele de electroterapie sunt
Utilizate cele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in
impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare,
antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi
termice cu efecte miorelaxante, antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta
copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare;
kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului sa fie adecvate
pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor).
ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor
104

segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de
individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor
articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta
categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si
formei bolii copilului sarete cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici,
cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a
impiedica
diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand
ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul
(la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si
varsta
cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior
(se
corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu,
triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana; tratament ortopedico-chirurgical
asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului musculo-scheletic, cu diferite grade de
complexitate si severitate, prin interventii corectoare efectuate in timp util si urmate de un
program corespunzator de recuperare.
Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC.
Psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia / apartinatorii
acestuia,alte categorii de tratament ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.
Kinetoterapie si terapie ocupationala
Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul
kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci
si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC.
Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin:
insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de
neuron motor central, numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul
cu IMC, lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre specialisti
cu
diferit formatii neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeuti,
asistenti sociali si medicali.
105

Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt:

1. relaxarea pentru inhibitia spasticitatii.
La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul de
colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea corecta si
eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva
(miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua
postura
prin care spasticitatea cedeaza.
Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un
plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contractie
musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat
efortului
copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii
spastice.
Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii reflex inhibitorii, cu
precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca
de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca puncte cheie.
Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a
extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa
cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical
care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa
pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste
progresiv, infunctie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand
spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie
evidenta a miscarilor.
Masajul ca mijloc paliativ.
Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri
grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative.
La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj masajul
cu
gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 3040 minute, dupa aplicarea.
106

3. posturarea pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale segmentelor afectate.

Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte:
-respectarea cerintelor corective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii,
- luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice.

-Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu

Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si functionale (indirect
numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic,
in functie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte).
Postura papusii (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral
sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse, soldurile extinse si capul ridicat,
urmarind obiectele in jurul sau. La copilul spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat
sau mentinuta complet, de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor
tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind permisa o usoara
rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea
pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element
deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului.
Postura in genunchi este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC, care
este defavorizat de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri.
Postura / pozitia de de cavaler din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un membru inferior,
cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea
ortostatismului.
Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia explicandui-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat
osibil extensia genunchilor si flexia dorsala a piciorului.
Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa, soldurile flectate
cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in brate exista foarte putine
sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica.
Miscari pasive
Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile
cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare.
Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare.
Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare
107

limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui
sens de mobilizare o scurta, ajungand relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare
se
repeta de 10-20 ori, in conditii de relaxare.
La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in flexie, cu sau fara
fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse
simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate).
Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind
derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a axului
fiziologic
al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive
de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca accentuaeaza
spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia
piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian
La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare.
Miscari active:
initial, ca miscari care pot fi promovate reflex,
intinderea membrelor superioare in reflexul pregatirea pentru saritura
-extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau
-reactii de echilibru se initiaza din postura papusii, apoi din sezand
-apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul
activitatilor intregului corp.
Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea
trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei
centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de
aceea
adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara
senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand
scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare.
Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic de-a
108

busilea sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie.
Initial
derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv,
mersul patru labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta.
Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de
mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia in genunchi, se executa
exercitii de mers, asistate.
La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului pregatirea pentru saritura,
indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul
exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara
reflexa
sau voluntara a segmentului de membru corespunzator.
-tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive
Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza:
- actionarea initiala de partea sanatoasa,
- respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala,
- initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent
scopul functional urmarit,
-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara.
Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor
cu afectiuni neurologice sunt:
-Metoda Bobath-metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.
Scopul reeducarea spasticitaii in contextual modificarii pattern-urilor(schemelor de miscare)
anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea
integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare.
Aplicarea sa pesupune dubla evaluare
Pentru nivelul controlului voluntar al miscarii,
Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice posturale).
Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa.
109

-Metoda Brunnstrom-metoda globala, indicata la copii cu I.M.C. mai mari

Cuprinde urmatoarele aspecte:
Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate,
Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare,
Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi disocierea acestora.

-MetodaFrenkel-metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale

miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune
intelegeri si cooperari a pacientului, in vederea recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la
copilul cu I.M.C. ,cooperant, fara tulburari psihice grave.
Particularitatea :accent pe procesul de dozare si gradare a elementelorcomponente ale
programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia.
Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara incarcare, cu repetitii multiple,
crescand progresiv viteza de executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism.
-Metoda Kabat metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de varsta,
fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal).
Principiile metodei:
Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi
si auditivi
Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, homolaterale, cu
alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductieadductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala,
Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei,
Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui si membrul inferior.
-Metoda Rood-metoda globala bazata pe tehnici selective de activare si inhibare a unui
muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii.
Scop refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin activarearaspunsurilor posturale),
activarea miscarilor, deprinderea indemanarii, abilitatii.
Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv.
Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu
stimularea rectiilor de echilibru.
110

-Metoda Temple Fay-metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni grave,
a
caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand.
Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul pozitionat in
decubit ventral.
Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod
ontogenetic):
Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit stadiu al dezvoltarii copilului,
Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta,
In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor,
Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare.
-Metoda Vojta-metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC hipotoni
sau ataxici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu IMC fixat.
Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential rostogolirea si tararea (cu patru
puncte de referinta prestabilite).
-Metoda Phelps-metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de: forma clinica,
gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului.
Scop: reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor respective.
Particularitate: se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii, simultan; se
folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect
decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include
relaxare si posturi reflexe inhibitorii (iaintea lui Bobath).
-Metoda Tardieu-metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul
miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene.
Scop: deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale, cu
accesul la educatie, astfel incat acesta sa devina independent.
-activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile recomandate fiind
inotul, dansul si echitatia
Terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a capacitatilor psihice si
fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui maxim de independenta a

111

acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca.
Este
fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru refacerea gestualitatii,
fiind
complementara kinetoterapiei si indispensabila acesteia,asigurand finalizarea functionala a
miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie
ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale.
Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schema
dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului, coordonarea, simetria si
asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de
ergoterapeut.
Se incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se introduc
miscari analitice, diferentiate.
Indiferent de obiectivul urmatit, in alcatuirea unui program kinetic pentru un copil cu
I.M.C., kinetoterapeutul trebuie sa tina seama de urmatoarele aspecte:
Inititerea programului se face cu exercitii de tip Bobath, la copilul mai mic de 18 luni, la care
se pot asocia cand copilul este mai mare si procedurile de fizioterapie;
Metoda Temple-Fay este indicata la copii mici, sub 18 luni, intens spastici cu diplegie spastica
asociata sau nu, cu elemente extrapiramidale
Cand reflexele tonice ale gatului sunt foarte puternice, trebuie lucrat pentru anularea acestora
(prin desprinderea miscarilor membrelor superioare de pozitia capului);
Se lucreaza muschii membrelor inferioare intens spastici, cu tendinta la contracture in zona
scurtata (muschi adductori si muschiul tricepsul sural);
Cand membrele superioare sunt relative normale, se lucreaza cataratul copilul este invatat sa
urce/sa coboare la spalier;
Pentru reducerea spasticitatii membrelor, este suficienta doar abordarea in schema asa-ziselor
puncte cheie de control, adica ceafa, coloana, umarul, soldul; exista si puncte cheie distale
(degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si articulatia pumnului), care pot fi folosite
in acelasi scop.
Copilul cu I.M.C. nu invata miscari, ci senzatia miscarilor; datorita spasticitatii, miscarea
este perceputa ca un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare incapabil de a o executa; de
aceea kinetoterapia trebuie sa il faca sa simta tonusul muscular normal, miscarea si postura ca
fiind posibila.
112

 Recuperarea prehensiunii presupune o succesiune de aspecte kinetice (miscari pasive

stretching lent, miscari active cu usoara rezistenta, pe schemele globale de miscare, exercitii de
terapie ocupationala, exercitii de invatare a gesturilor cotidiene);
La varsta de 3 ani poate fi formulat un prognostic de gravitate asupra infirmitatii
motorii, iar obiectivele care sunt luate in considerare sunt: castigarea echilibrului
static si dynamic,reeducarea prehensiunii, eliminarea contracturilor.
Schema de recuperare a echilibrului si mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde uramtoarele
etape:
1. relaxarea pentru obtinerea careia copilul este pozitionat in pozitiile reflex inhibitorii si
anume:
- pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori,
- pozitia fetala asociata cu incrucisarea membrelor superioare la nivelul toracelui anterior
(cand spasticitatea este intensa),
- pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului copilului de partea opusa (cand spasticitatea este
asimetrica), reliefandu-se rolul reflexelor tonice cervicale,
- flectarea puternica a membrelor inferioare care favorizeaza relaxarea mebrelor superioare
(flectarea membrelor inferioare este insotita de flectarea coloanei vertebrale lombare)
2. miscarile alterne ale membrelor se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza
capul in flexie si membrele superioare incrucisate pe piept cu ajutorul mamei, pozitie care se
repeat de 20-30 ori, pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor
agonisti/antagonisti.
3. miscarile de rostogolire laterala se realizeaza cu ajutorul unuia dintre apartinatori, atat la
nivelul capului (cand tonusul de mentinere a capului nu e suficient) cat si la nivelul membrelor
inferioare; se roteste si se flecteaza capul, copilul ajunge in decubit ventral, se face apoi extensia
capului:
din pozitia de decubit ventral, copilul trebuie sa se mentina pe antebrate cu palmele si degetele
deschise, sau articulatiile coxo-femurale in extensie, pozitie asemuita cu postura
papusii(exerxitiu
desprins din metoda Bobath);
daca extensia capului este dificila, kinetoterapeutul face un tapotament sub barbie, apoi copilul
se rostogoleste in decubit dorsal, prin flexia si rotatia capului, cu extensia ulterioara;
daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face prin manevrarea
membrelor inferioare, si anume: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc intern, apoi se

113

antreneaza rotatia bazinului si in final a trunchiului; urmeaza din decuit ventral flexaia
membrelor inferioare, rotatia externa care antreneaza rotatia inverasa a intregului corp.
4. miscarea de tarare se efectueaza cu copilul din decubit ventral, dupa ce a fost mentinuta cateva
secunde postura papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a
unui membru inferior, celalalt membru inferior fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza
tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativaa pentru celalalt membru inferior; copilul
parcurge astfel de 4-5 ori lungimea mesei kinetice de lucru;
5. posturarea pe genunchi, pe calcaie si sezand se realizeaza cand hipertonia membrelor
inferioare va ceda la limita la care flectand puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca
imediat pe burta; din pozitia de felxie se incearca ridicarea in genunchi cu sprijin si se trece in
pozitia de patrupedie (in patru labe).
6. reeducarea reflexului pregatirea pentru saritura cu copilul in picioare, pe masa de lucru,
kinetoterapeutul mentine extensia genunchiului si il oblige sa se aplece din solduri cu sprijin pe
maini; ridicarea copilui in ortostatism trebuie sa fie active, asociata sau nu cu tapotamente ale
toracelui; exercitiu se executa de 5-7 ori; dupa acest exercitiu se prinde copilul aflat in decubit
ventral pe sub torace si de membrele inferioare, se ridica si se proiecteaza in fata si in jos,
obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini, pentru a nu cadea; la finalul exercitiului se face
rasturanarea copilului peste cap, cu conditia existentei unui tonus bun al musculaturii
extensoare a capului si coloanei vertebrale.
7. mersul in patrupedie (in patru labe) se realizeaza cu copilul sustinut initial pe sub torace,
altern cu amandoua picioarele (nicidecum sarind); este stimulat prin rotirea toracelui alternant
stanga/dreapta (la rotatia spre stanga se felecteaza membrul superioar drept cu avansare, iar la
rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang);
8. stimularea echilibrului din pozitia de patrupedie se cere copilui sa se sprijine pe un singur
membru superior sip e membrele inferioare, apoi sa se sprijine pe doua member superioare si un
membru inferior, cu extensia celuilalt membru inferior din sold;
9. trecerea la pozitia sezanda initial, copilul sta pe masa, cu cifozarea regiunii lombare, cu
membrele inferioare flectate si se stimuleaza reactiile de echilibru;
10. transferul din sezand in decubit si invers ridicarea din sezand la marginea mesei de lucru si
adoptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial miscarile sunt asistate, ajutate, apoi se
deruleaza activ, apoi activ cu rezistenta din partea kinetoterapeutului;
11. reactiile de echilibru din sezand se executa presiuni usoare inainte, inapoi, intr-o parte, la
nivelul umerilor, cu supravegherea reactiei corecte a membrelor superioare:
se impinge copilul inainte, ceea ce determina opozitia din partea sa prin contractia muschilor
abdominali si ducerea membrelor superioare in fata;
daca presiunea este mai mare, copilul duce mainile la spate si se sprijina cu ele pe masa;
114

 se efectueaza presiuni laterale, copilul se opune cu ridicarea bratului de partea unde se executa
presiunea, sprijinandu-se cu celalalt membru superior (mana cu degete abduse).
12. initierea mersului altern cand copilul se poate mentine in genunchi cu sprijin;
13. ridicarea in ortostatism din pozitie sezand sau din genunchi:
din sezand, copilul ridica membrul superior pe umerii sau bratele kinetoterapeutului care il
ajuta sa se ridice;
din genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului, postura
greu de realizat la copiii spastici.
14. reeducarea echilibrului cu sau fara sprijin unipodal.
15. reluarea initierea mersului se efectueaza cu ridicarea membrului inferior care inhiba
adductia coapselor; se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele. Nu este indicate folosirea
scaunului cu rotile mai ales la copilul paraparetic care asolciaza si elemente atetozice, deoarece
se dezorganizeaza miscarea si nu ajuta procesul de reeducare motorize. Se indica impingerea
unui cos de papusi cu greutatea de 4-5 kg. datorita tulburarilor de coordonare, copiii cu IMC nu
accepta reeducarea mersului cu acceptul carjelor; ei folosesc diferite tipuri de biciclete adaptate
statusului lor neuromotor.
Pentru o corecta dezvoltare,echilibrul si mersul la copilul cu IMC trebuie sa fie initiat dupa un
algoritm bine structurat: copilul este invatat initial rostogolirea si tararea, apoi mersul
de-a busilea sau in patrupedie, in genunchi si doar in final in picioare. Fiecare dintre aceste
etape
trebuie sa fie parcurse cu multa rabdare, in fiecare pozitie insistandu-se pe dezvoltarea reactiilor
de echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizeaza planseta basculanta, pe care se aseaza
copilul in toate pozitiile (pe genunchi, sezand, in patrupedie, stand cu sprijin de un scaun).

CAPITOLUL V: Studii de caz

Metoda studiului de caz este o metode des intalnita in practica medicala. Ea urmareste descrierea
situatiei prezente a pacientilor, obtinerea informatiilor de baza despre cauzele posibile care au
determinat situatia: evolutia sarcinii, decurgerea nasterii (travaliul, prezentatia fatului, accidente
la nastere, reanimarea fatului, etc.), scorul Apgar, encefalite in primele luni de la nastere;
Ipotezele explicative: evolutie motorie intarziata a sugarului sau elemente patologice observate
in evolutia lui, care au dus la suspiciunea de I.M.C.

115

Voi prezenta in continuare trei cazuri de copii diagnosticati cu infirmitate motorie cerebrala; in
doua dintre cazuri, copiii au fost nascuti prematur, din cauze diferite, iar in cel de-al treilea caz,
copilul a fost nascut la termen.
Este vorba de doi baieti si o fata, de varste diferite, cu evolutii diferite si complicatii aparute
dupa nastere care difera de la un caz la altul.
CAZUL 1
C.A- sex masculin, 4 ani
-sarcina normala pana la 28 de saptamani si 3 zile, cand, in urma unui soc emotional, a fost
nascut prematur
-greutate la nastere- 1,4 kg
-lungime la nastere: 43 cm
-scor APGAR : 5
-ventilat mecanic in primele 72 de ore de viata
-icter prelungit; a primit o transfuzie din cauza anemiei
-la varsta de 5 saptamani a fost depistat cu retinopatie de prematuritate (ROP) gradul 2 la ambii
ochi (tratata ulterior prin terapie laser)
-la varsta de 4 luni, in urma unei ecografii transfontanelare s-a constatat ca prezinta unele
asimetrii la ventriculii cerebrali (aparute probabil la nastere, in urma unei hemoragii
intercraniene din cauza hipoxiei)
-la varsta de 5 luni- bronhopneumonie (tratata cu antibiotic I.V.)
-la varsta de 7 luni- RMN cranian, dare a dezvaluit prezenta unor leziuni cerebrale
-pana la aceasta varsta nu isi putea sustine capul, nu putea sta in sezut
-de la varsta de 8 luni a inceput recuperarea, prin terapia Vojta (intrerupta 3 saptamani, din cauza
unei operatii le hernie inghinala), si hidroterapie
-dupa 3 luni de tratament recuperator, in urma vizitei la neurolog, i s-a pus diagnosticul de
dipareza spastica
116

- de la varsta de un an nu a mai facut terapie Vojta, care nu dadea rezultate, insa a continuat
hidroterapia
-cura de tratament de 14 zile la o clinica din Ucraina, ce cuprindea: vibromasaj; masaj corporal
complet( cu rolul de a-i spori activitatea senzoriala); corectia mecanica a coloanei, efectuata in
timpul masajului, printr-o tehnica dezvoltata de fondatorul clinicii, profesorul Kozijavkin;
reflexoterapie; terapie fizica; masaj facial (o combinatie intre masaj si mobilizari ale muschilor
fetei)- o tehnica ce s-a dovedit a fi foarte eficienta, intrucat a inceput sa articuleze sunete; dupa
aceasta cura de tratament s-au inregistrat prograse considerabile
-dupa 4 luni s-a efectuat o noua cura de tratament in Ucraina
-de la varsta de 1 an si 5 luni, parintii utilizeaza metoda Doman, care a avut rezultate
spectaculoase (copilul isi poate sustine acum capul, poate merge in patru labe, poate apuca
obiecte, este mult mai atent)
CAZUL 2
C.S.-sex masculin, 2 ani si 6 luni
-greutate la nastere: 2 kg
-lungime la nastere- 40 cm
-scor APGAR : 7
-nascut prematur, la 34 saptamani, din cauza unor problem de sanatate a mamei
-primele 3 saptamani petrecute in incubator
-in a patra saptamana a fost externat, avand o greutate de 2280 g
-se hranea normal, aparent fara probleme
-la varsta de 6 luni, mama a observant ca isi tine capul aplecat intr-o parte si, de asemenea, ca
este aplatizat pe partea stanga
-in urma unui control a fost diagnosticat cu torticollis si diformitate faciala, pentru care i-a fost
117

prescrisa kinetoterapia
-a purtat o casca pentru corectarea deformarii capului, care a avut rezultatele asteptate
-de la 7 luni face terapie Bobath, de 3-4 ori pe saptamana
-la varsta de un an i s-a pus diagnosticul de tetrapareza spastica, pentru care a inceput terapia
Vojta, de 3-4 ori pe zi
- dupa 3 luni de terapie Vojta s-au vazut primele rezultate, incepand sa se poata rasuci singur de
pe spate pe burta, sa se tarasca si sa articuleze primele cuvinte
-deoarece progresele au stagnat, a inceput sa faca in paralel si terapie Vojta si Bobath, alaturi de
magnetoterapie, electrostimulare si electropresopunctura
-la 1 an si 7 luni a beneficiat de 14 sedinte de terapie hiperbara, care, spun parintii, nu a avut
efecte asupra motricitatii, cat asupra psihicului copilului, parand sa inteleaga altfel ce se intampla
in jurul lui
-ulterior au incetat terapia Vojta, deoarece C. era epuizat
-a inceput sa faca hidroterapie, si sedinte de psihoterapie si logopedie
-in prezent, la varsta de 2 ani si 6 luni, poate sta singur in sezut, se poate ridica, sprijinit, in
picioare, iar din punct de vedere psihic este un copil normal, vesel si interesat de tot ce-l
inconjoara
-va continua kinetoterapia, iar parintii isi planifica sa-l duca la Clinica Internationala de
Recuperare din Ucraina
CAZUL 3
S.B-sex feminin, varsta 7 ani
-greutate la nastere- 3100 g
-lungime la nastere- 49 cm
-scor APGAR 0 spre 1
118

-nascut la termen
-in primele 9 zile a stat in spital, intubata, facand convulsii si nealimentandu-se singura
-diagnosticul pus de medici pe biletul de iesire din spital a fost urmatorul:

Apnee secundara- hipoxie perinatala grava

Sindrom neurologic postasfixic
Copil deprimat prin droguri administrate mamei (Mialgin)
Normoponderal, la termen

-la varsta de 8 luni a fost diagnosticata cu tetrapareza spastica si sindrom piramidoextrapiramidal

-de la acea varsta a inceput si kinetoterapia, care , in primii 3 ani, nu a avut rezultate
spectaculoase
- in urma unui RMN efectuat la varsta de 4 ani a fost pusa in evidenta afecarea cronica a
ganglionilor bazali( responsabili de coordonarea miscarilor fine)
-la varsta de 4 ani si 5 luni a articulat primele cuvinte( mama, tata)
-in prezent a facut progrese, si-a largit vocabularul, recunoate lucruri, culori, poate merge in
patrupedie, este energica, participa cu mai mare usurinta si cu entuziasm la sedintele de
kinetoterapie
Sedintele de kinetoterapie ale copiilor s-au desfasurat astfel:
- In decubit dorsal,cu o perna sub cap si sub umeri,pentru promovarea simetriei
corpului;membrele superioare in pozitie indiferenta,iar mebrele superioare in extensie si
abductie,
- In sezand alungit,copilul este pozitionat cu membrele inferioare cat mai mult extinse la
nivelul genunchilor,cu calcaiele in sprijin pe suprafata de lucru si abductie progresiva a
coapselor (in acest mod se realizeaza si strech-ingul muschilor cu tendinta la retractura;se incerca
respectarea simetriei corpului cu incarcare egala la nivelul celor 2 fese)
119

-Mobilizari pasive si auto-pasive, efectuate bland, pentru a putea evita aparitia sau exacerbarea
fenomenelor algice, incercand mobilizarea in maximum de amplitudine posibil, cu insistenta si
cu cresterea presiunii la capetele cursei miscarii; sensul derularii mobilizarilor a fost proximodistal (sold, genunchi, glezna, picior).
-Exercitii de stretching lent
- miscari active cu relaxare-opunere si inversari lente cu opunere, desfasurate lent,
in cursul diagonalelor Kabat, pentru a preveni cresterea spasticitatii; contractie izometrica
aplicata la nivelul zonei scurtate a muschilor antagonisti ai miscarii
-contractie izotona concentrica (de la zona de maxima lungime a muschiului spre cea scurtata).
Aceste tehnici au favorizat reducerea spasticitatii si recuperarea mobilitatii.
- Flexia simultana a coatelor si genunchilor,
- Cu genunchii flectati si plantele sprijinite pe planul suprafetei de lucru, se executa
indepartarea genunchilor prin abductia coapselor(decubit dorsal)
Sedintele de kinetoterapie au durat in medie 30 de minute pentru fiecare copil.

CAPITOLUL VI: Concluzii

Infirmitatea motorie cerebrala este o cumpana greu de trecut, atat pentru parinti, cat si pentru cei
nascuti cu aceasta afectiune, insa metodele de recuperare s-au dezvoltat si inmultit considerabil
in ultimul timp, oferind sanse reale de recuperare pentru cei ce sufera de paralizia cerebrala.
Infirmitatea motorie cerebrala definita prin grupajul tulburarilor cerebrale neprogresive, cu
anomalii ale motilitatii si posturii, asociate cu alte tulburari cognitive, senzoriale sau de
comunicare care se pot modifica in timp prezinta trei forme clinice majore: spastica (cea mai
frecventa), diskinetica si ataxica, cu predominanta formei spastice.
Copilul cu I.M.C. trebuie evaluat complet etiopatogenic, clinic si functional, cu aprecierea
120

schemei de dezvoltare motorie si a mersului (descris elocvent de Ducroquet trunchiul aplecat in

fata cand duce un membru inferior inainte se inclina si lateral; desprinde cu greu talpa de pe sol,
ridicand simultan si umarul de aceeasi parte, impreuna cu bratul care executa o miscare ca si cum
ar vrea sa se sprijine in aer; genunchii se ating la ducerea piciorului inainte).
Asistenta medicala terapeutica si de recuperare a copiilor cu I.M.C. este complexa: educationala,
medicamentoasa, fizicala, kinetica.
Unul dintre obiectivele majore ale programului de asistenta medicala recuperatorie la copilul cu
I.M.C. este educarea mersului, prin obtinerea unor comenzi echilibrate pe diferite grupe
musculare antagoniste si eliminarea sinkneziilor, cu promovarea initiala a echilibrului in diferite
circumstante biomecanice.
Educatia mersului la copilul cu I.M.C. este un proces indelungat, complicat, anevoios, in cursul
caruia nu trebuie uitate urmatoarele aspecte kinetice:
mersul se elaboreaza prin invatarea cu participarea constiintei, pentru ca ulterior,cu exceptia
pornirii si opririi voluntare, sa se desfasoare automat, redevenind voluntar in conditii speciale;
realizarea comportamentului voluntar presupune integrarea ariilor senzitivo-senzoriale,
asociative si efectorii, ale sistemului piramidal si extrapiramidal cu multiple legaturi
interneuronale(muschii apparent antagonisti sunt intr-o interdependeta functionala).
Kinetoterapia aplicata pentru recuperarea echilibrului si mersului la copilul cu I.M.C. cuprinde
urmatoarele aspecte metodologice:
Obiectivul functional pozitionarea pentru educarea functiei trebuie respectat si promovat in
recuperarea mersului;
Se va lucra pentru susbstitutia muschilor slabi, pentru stabilizarea articulatiilor, pentru
aliniamentul trunchiului si extremitatilor cu mentinerea posturii corecte;
Facilitarea reactiilor de ajustare posturala, cu tehnici de pozitionare si corectarea tulburarilor de
inhibitie reciproca;
In algoritmul pentru recuperarea mersului se tine seama de activitatile firesti ale copilului
rostogolirea, ridicarea capului, tararea, mersul de-a busilea, asezarea, ridicarea in ortostatism,
echilibrul/balansul;
Dintre tehnicile kinetice, cea mai mult utilizata este metoda Bobath pentru reducerea
spasticitaii fiind acceptata si aplicata de multi specialisti, fiind inclusa in multe alte metode;
Exercitiile la nivelul membrelor inferioare sunt axate pe stimularea extensorilor, a extensiei si
inversiei piciorului, retragerii bazinului, rotatiei interne a coapsei;
121

 Deprinderile motorii se obtin cu reeducarea muschilor prin eforturi voluntare si repetitii

corectate in dezvoltarea secventiala a gesturilor si tipurilor de miscari.
Exercitiile de tip Bobath aplicate in recuperarea ortostatismului si mersului la copilul cu I.M.C.
sunt esentiale, dovedindu-si utilitatea prin fundamentarea teoretica si practica a acestei metode
una dintre tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptiva; obiectivul principal in aplicarea
acestei metode este diminuarea excesului de activitate tonica reflexa care perturba schema
normala a motilitatii active.
Kinetoterapeutul care initiaza si educa echilibrul si mersul la un copil cu I.M.C, trebuie sa-si
cunoasca foarte bine atributiile, respectand succesiunea nivelurilor de dezvoltare motorie a
copilului, cu aprecierea nivelului functional care poate fi influentat de programul de recuperare.
Succesul unui program de reeducare a echilibrului si mersului la copilul cu I.M.C. este asigurat
prin relatiile optime stabilite intre cei trei membrii esentiali ai echipei de recuperare, fiecare
dintre acestia avand rol deosebit:
kinetoterapeutul care trebuie sa cunoasca toate aspectele teoretice si practice ale patologiei
neurologice la copil, cu precadere notiunile fundamentale corelate cu controlul motor al
copilului,pentru particularizarea programului kinetic al fiecarui pacient; terapia prin miscare in
domeniul recuperarii pediatrice neuromotorii obliga kinetoterapeutul sa cunoasca toate aspectele
teoretice si practice ale echilibrului static-dinamic.
membrii familiei copilului care deprind si aplica constant constincios programul kinetic;
psihologul/neuropsihiatrul care participa la educatia copilului, folosind un material adecvat, are
rolul de a dezvolta universal senzorial al copilului, asociatiile sale de idei contribuind la
dobandirea si imbunatatirea deprinderilor motorii.

BIBLIOGRAFIE

Copilul cu dizabilitati neuromotorii- Domnica Ganu, Eleonora Sincarenco,Ana

Mocanu, Maria Tarus, Irina Malanciuc , Chisinau, 2010

Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare- T. Sbenghe
Reeducarea neuro-motorie-N.Robanescu, Ed. Medicala
The facilitation of normal postural reactions and movements in the treatment of cerebral
palsy -Bobath, K., Bobath, B.
122

Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice- Dr. Iaroslav Kiss, Ed.

Medicala, 1989
Kinetoterapia in pediatrie- Scribd
Anatomia i fiziologia omului- V. Ranga, I. Teodorescu Exarcu

123