Curs Pedriatrie

nnpcDcrp
Ministerul Educaiei i Cercetrii
Proiect RO/04/B/F/PP 17 5006
COORDONATOR: ELENA TAINA AVRAMESCU
EUGENIA
ILONA ILINCA
ROULESCU
MIRELA CLINA
MIHAELA
ZVLEANU
DENISA ENESCU
KINETOTERAPIA N AFECIUNI
PEDIATRICE
UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA CRAIOVA 2007
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice
COORDONATOR
Elena Taina Avramescu - Conf. univ., catedra Discipline Medicale, Facultatea de
Educaie Fizic i Sport, Universitatea din Craiova; medic primar medicin sportiv;
doctor n tiine medicale
AUTORI
Roulescu Eugenia, medic specialist recuperare medical, Lector, Doctor in stiinte
Medicale, Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Zvleanu Mihaela, medic rezident recuperare medical, Lector, Drd. in stiinte Medicale,
Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
Ilinca llona, kinetoterapeut, Lector, Drd. in tiintele Sportului, Facultatea de Educatie
Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale. Clina Mirela, medic specialist
medicin sportiv, Doctor in stiinte Medicale, Facultatea de Educatie Fizica i Sport,
Departamentul de Stiinte Medicale.
Enescu Denisa, medic rezident medicin intern, Asistent, Drd. in stiinte Medicale,
Facultatea de Educatie Fizic i Sport, Departamentul de Stiinte Medicale.
TEHNOREDACTARE : Roulescu Eugenia
CUPRINS:
CAPITOLUL I - Creterea i dezvoltarea copilului
Dezvoltarea motorie - Noiuni introductive......................................................
Dezvoltarea neuromotorie a copilului.............................................................
Tipuri de reflexe i reacii primitive.................................................................
Abilitile de referin motorii ale copilului.......................................................
Bibliografie....................................................................................................
5
8
9
14
15
Definiie.........................................................................................................
Etiologie.........................................................................................................
Neuropatologie...............................................................................................
Clasificare......................................................................................................
Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale............................................................
Diagnostic......................................................................................................
Evaluarea copilului cu paralizie cerebral......................................................
Management-ul cazului de paralizie cerebral...............................................
Terapia fizical - fizio, kinetoterapia................................................................
Principiile terapiei neuromotorii......................................................................
Schema unui program kinetic la copilul cu PC...............................................
Bibliografie....................................................................................................
17
17
17
18
20
24
24
28
29
43
47
52
Aspecte clinice...............................................................................................
Diagnostic......................................................................................................
Managementul afeciunii................................................................................
Bibliografie....................................................................................................
56
57
57
70
Definitie..........................................................................................................
Etiologie.........................................................................................................
Manifestri clinice..........................................................................................
Tratamentul recuperator n spina bifida..........................................................
Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida..................................
Bibliografie....................................................................................................
72
72
73
75
77
87
Definiie........................................................................................................
Clasificare....................................................................................................
Autismul.......................................................................................................
Terapia autismului - tehnici de antrenament................................................
Sindromul Down.........................................................................................
98
Recuperarea copilului cu sindrom Down.....................................................
99
Bibliografie...................................................................................................
105
90
90
93
95
CAPITOLUL II - Paraliziile cerebrale - Encefalopatiile

sechelare infantile
CAPITOLUL III - Distrofia muscular Duchenne
CAPITOLUL IV - Spina Bifida
CAPITOLUL V - Retardul mental

Autismul, sindromul Down i alte cauze
CAPITOLUL I
Creterea i dezvoltarea copilului

Noiuni introductive
Pediatria este tiina medical ce studiaz organismul uman de la natere pn la
adolescen din punct de vedere al dezvoltrii i al bolilor care pot aprea n aceast
perioad.
Copilria este perioada ale crei limite cronologice sunt cuprinse de la natere pn la
adolescen.
Creterea i dezvoltarea reprezint procese biologice complexe interconectate.
Creterea reprezint mrirea volumului ntregului organism prin nsumarea proceselor
moleculare, enzimale, tisulare (cantitativ).
Dezvoltarea reprezint aspectul funcional i cuprinde toate procesele i mecanismele
de adaptare, perfecionare a abilitilor la care este supus organismul copilului (proces
calitativ ce corespunde maturizrii organelor i sistemelor).
Standardele creterii i dezvoltrii trebuiesc interpretate n funcie de copil. Sunt mai
importante modelele, pattern-urile de cretere i dezvoltare dect mrimea sau anumite
abiliti pe care copilul le posed la un moment dat.
Dezvoltarea motorie
Dezvoltarea tipic
Copilul tinde s aib o evoluie progresiv de la natere. Pe msur ce crete i sistemul
nervos se maturizeaz, abilitile motorii grosiere (legate de locomoie) se dezvolt
direcional de la extremiatea cefalic ctre membrele inferioare (Gesell, 1940). La
nceput, n jurul vrstei de dou luni copilul va nva s-i menin poziia capului pentru
a privi n jurul su. Pe msur ce va identifica sunetele i lumina, va ntoarce capul de o
parte i alta, dezvoltndu- i for i coordonare n musculatura cervical i superioar a
spatelui. La 3-4 luni se va rostogoli prima dat, n ncercarea de a atinge jucria
preferat. La 6 luni, pus n poziie eznd, copilul se va echilibra singur cu ajutorul
minilor. n urmtoarele doua luni se va ridica singur n poziia eznd i va folosi minile
pentru a explora o jucrie. Aezat pe podea, se va tr pe abdomen, iar apoi n patru
labe. n general, n jurul vrstei de un an copilul a nvat s se ridice n ortostatism, s
mearg de-a lungul mobilei, sau chiar s fac civa pai singur, dup care va merge
singur, va urca i cobor. Introducere n dezvoltarea motorie Triada comportamentului
motor este: nvarea motorie Controlul motor Dezvoltarea motorie.
nelegerea dezvoltrii motorii implic studiul schimbrilor n comportamentul motor de-a
lungul vietii, al proceselor ce stau la baza lor i a factorilor ce le afecteaz.
Cunoaterea dezvoltrii motorii ajut la:
nelegerea comportamentului motor actual al pacientului; Cunoaterea etiologiei
i patogeniei afectrii; Cunoaterea comportamentului motor n trecutul pacientului i de
ce; nelegerea i prognozarea viitorului comprtament motor. De ce se studiaz
comportamentul motor?
Studiul dezvoltrii motorii normale permite identificarea problemelor sau

ntrzerilor n dezvoltare ;
n scopul dezvoltrii performanei motorii.

Importana studiului dezvoltrii motorii:
5

Dezvoltarea uman este multifactorial i multifaetat; Cunoaterea
interaciunilor ntre domeniile de dezvoltare fizic, intelectual, social i
emoional; Poate diagnostica i trata, remedia afeciuni;
Poate stabili metode terapeutice de stimulare a dezvoltrii pentru grupe de
pacieni;
Se refer i ajut la ntelegerea tuturor schimbrilor ce apar de-a lungul vieii.
Noiuni de baz
Direciile dezvoltrii motorii
De la cefalic spre caudal (de la cap la coad)
De la proximal la distal (de la torace spre periferie).

Diferenierea i integrarea
Diferenierea se refer la procesele motricitii, de la controlul motor grosier al micrii
pn la controlul motor de finee.
Integrarea se refer la capacitatea sistemului de a funciona unitar, la
coordonare.
Tipuri de motricitate
Motricitatea grosier - controlat de muchi mari (mersul, sriturile) Motricitatea
fin - realizat de muchi mici (scrisul, desenatul, cusutul).
Dezvoltarea senzitivo-motorie
Consideratii
Majoritatea actelor motorii sunt abiliti perceptual-motorii. Miscarea se bazeaz
pe informaii asupra mediului nconjurtor, asupra pozitiei i locaiei membrelor.
Perceptia - sensibililitatea
Reprezint abilitatea de a receptiona informaii prin intermediul analizatorilor.
Prelucreaz informaiile senzoriale i apreciaz mediul nconjurtor. Confer
starea de contien cognitiv.
Conceptul Perceptual-Motor
Descrie achiziiile senzoriale ale copilului n funcie de vrst i achiziiile motorii
consecutive bazate pe aceast percepie. Aferenele senzitivo-senzorale au o
mare importan n copilrie.
Pecepiile ajut la dezvoltarea cognitiv.
Sensibilitatea - percepia vizual - Aspecte importante pentru abilitile motorii:
Percepia mrimii obiectelor, Percepia figurilor i a solului, Percepia ntregului i
a prilor, Percepia adncimii sau a deprtrii, Orientarea spaial, Percepia
micrii.
Percepia kinestezic - propriocepia
Asigur informaii n legtur cu poziia n spaiu a corpului sau a unor segmente
ale sale, informaii asupra contraciei musculare sau strii de relaxare, informaii
asupra micrilor.
Aferenele vin de la proprioceptorii musculari (fusuri musculare), receptori Golgi
din tendoane, de la aparatul vestibular i de la receptori cutanai.
Sensibilitatea - percepia auditiv
Localizarea - abilitatea de a localiza direcia de unde vine sunetul - maturizat la
vrsta de 3 ani.
Percepia discriminativ a sunetelor - abilitatea de a diferenia sunete
asemntoare ca amplitudine, tonalitate sau ale vorbirii.
Integrarea intersenzorial
6

Dezvoltarea senzorial vizual, kinestezic i auditiv continu pe tot parcursul
copilriei i copilul ncepe s integreze la nivel cortical superior diversele
sensibiliti. Se dezvolt n trei stadii:
o Integrarea senzorial automat la nivel subcortical; prezent la natere i
n primele luni de via,
o Identificarea unui obiect prin integrarea a dou simuri (tactil i vizual),
o Transferul conceptelor senzitive ntre diferite modaliti senzoriale.
Integrarea intra i intersenzorial se dezvolt aproape comcomitent.
PERIOADELE COPILARIEI Viata intrauterina:
- etapa embrionar n care se formeaza organele - pana la 12 saptmni de sarcin
- etapa fetala ncepe din saptmna a 13-a pan la nastere. Copilria cuprinde 3
perioade:
I. Etapa primei copilarii : de la nastere la 3 ani
Perioada neo-natala (nou nascut) : 0-28 de zile
Perioada de sugar : 29 de zile - 1 an
Perioada de ante prescolar :1-3 ani, se termina
erupia dentara primara.
II. Etapa celei de-a doua copilarii, de prescolar = 3-7 ani (nlocuirea dinilor de lapte).
III. A treia copilrie (perioada colar)
- Scolar mic = prepubertate, 7-11 ani la fete , 713 ani la baieti
- Scolar mare = pubertate, 11-14 ani fete , 13-15
ani baieti
- Adolescenta = dupa 14/15 ani pana la
terminarea creterii, 18 ani fete, 21 ani la biei.
Dezvoltarea neuromotorie a copilului

Dezvoltarea neuromotorie se traduce clinic prin apariia i apoi perfecionarea unor
noi abiliti motorii pe care copilul nu le-a avut anterior.
Cronologic - apariia secvenial a achiziiilor motorii Apar la
vrste diferite, Rata progreselor difer la diverse vrste.
Regularitatea proceselor de dezvoltare:
Apariia i dispariia unor secvene (micri, reflexe etc) este extrem de
important. Tulburrile dezvoltrii motorii apar atunci cnd o secven nu apare, este
ntrziat sau nu dispare. Cronologia dezvoltrii motorii
Micrile reflexe - sunt prezente n primele 3-4 luni de via; sunt involuntare,
fr scop precis; controlate subcortical, la nivelul trunchiului cerebral i medular.
o
Nu sun controlate voluntar,
o
Au rol n nutriia copilului.
Reaciile posturale - la aproximativ 2-3 luni centrii nervoi superiori (cortexul

cerebral) ncepe s preia controlul micrii:
o
Inhib centrii subcorticali
o
Determin dispariia reflexelor primitive
o
Controleaz micrile coordonate ale capului, trunchiului i
membrelor n scopul ajustrilor posturale
o
Reprezint elementele de baz n apariia micrii voluntare.
7
Actele motorii voluntare (Voluntary Motor Milestones) Reflexele primitive i reaciile posturale trebuie s dispar
pentru a permite apariia actelor motorii controlate voluntar
o
Sunt controlate la nivel cortical.
Motricitatea voluntar a copilului - sub control cortical, abiliti precum

locomoia n ortostatism.
Factori ce afecteaz dezvoltarea neuromotorie
Rata de cretere i maturizare neurologic
Calitatea i varietatea experienelor copilului (gradul de stimulare senzitiv i

motorie)
o
Factori exogeni ambientali i genetici pot afecta performanele motorii ale copilului.
Tipuri de reflexe i reacii primitive

Reflexele primitive Rolul reflexelor primitive n
dezvoltarea copilului
Reflexele primitive - sunt rspunsuri motorii involuntare controlate de centrii nervoi
subcorticali, ce funcioneaz din perioada prenatal, ajut la poziia ftului n timpul
naterii, necesare supravieuirii n primele zile dup natere:
o
Servesc unor scopuri precise
o
Sunt baza motorie pe care se sprijin n dezvoltare sistemul senzitivomotor
o
Controlate sub cortical
o
Sunt bilaterale sau simetrice
o
Pot fi unilaterale sau asimetrice
o
Dac nu dispar sunt clasificate ca fiind patologice
o
Pot fi folosite dar nu integrate superior
o
Pot fi folosite n scop diagnostic.
Folosirea reflexelor primitive n diagnostic
Determin nivelul de maturizare neurologic a copilului prin cunoaterea

momentului apariiei/dispariiei, deviaiile de la vrstele corespunztoare indicnd
imaturitate, ntrziere sau afectare neurologic;
Dac reflexul lipsete, este slab, asimetric sau persistent, se impune evaluarea
amnunit a copilului, eventual intervenii terapeutice;
Cel mai frecvent folosite n diagnostic sunt reflexul Moro i reflexul tonic cervical
asimetric (RTCA);
Exist scale de evaluare a reflexelor primitive :
- scala Milani - Milani Comparetti Neuromotor Developmental Examination
o Testeaz un numr de reflexe de la natere pn la 24 luni i creaz un profil al
copilului testat pe care l compar cu dezvoltarea motorie normal.
- Profilul reflexelor primitive - Primitive Reflex Profile (1984) - evalueaz puterea, gradul
reflexului, nu numai prezena.
o Ofer un sistem uniform de gradare, de la 0 la 4 (4 este reflexul puternic
prezent).

Reflexul tonic cervical simetric (RTCS)
Flexia capului (gtului) copilului determin flexia membrelor superioare i extensia
membrelor inferioare.
Extensia capului (gtului) copilului determin extensia membrelor superioare i flexia
membrelor inferioare. Dac persist:
afecteaz coordonarea ochi-mn,
afecteaz poziia eznd (copiii nu se pot sprijini pe mini dect dac

fac extensia capului),
nu se poate efectua poziia i mersul n patrupedie (afecteaz poziia

membrelor n funcie de poziia capului). RTCS sunt prezente numai n cazuri
patologice.
Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA)
La rotarea capului ntr-o parte, cu copilul n decubit dorsal, cresc reflexele miotatice de
ntindere n membrele de acea parte: membrul superior i inferior de partea feei se vor
extinde n timp ce membrele de partea cefei se vor flecta.
Reflexul poate fi prezent n primele 3-4 luni de via, dar dup 4-5 luni trebuie s dispar.
Dac persist:
afecteaz coordonarea vizual a membrelor superioare,
copilul nu se poate rostogoli,
copilul nu poate folosi membrul superior de partea feei pentru a se alimenta,
exist riscul apariiei scoliozei,
poate s apar torticolis spasmodic.

RTC sunt prezente la ft i la nou nscut. Prezena RTC la copil este un semn important
de leziune cerebral, semn de paralizie cerebral PC sau infirmitate motorie central
IMC, cu att mai vii i persistnd cu att mai mult cu ct cazul este mai grav. Ele
reprezint una din cauzele ce mpiedic copilul cu PC s depeasc stadii primare de
evoluie, dar dac sunt bine cunoscute pot fi folosite pentru tratamentul kinetic (rotarea
feei hemiplegicului de partea membrului superior spastic n flexie atunci cnd se
urmrete relaxarea flexorilor spastici).
10
Reflexul tonic labirintic (RTL).

RTL n flexie - dac susinem copilul pe palme n decubit dorsal, la flexia (ridicarea)
uoar i lent a capului, copilul va flecta lent genunchii i i va aduce la piept, copilul
ajungnd n poziia fetal (din viaa intrauterin). RTL n extensie - dac susinem copilul
pe palme n decubit dorsal, la extensia
(coborrea sub planul trunchiului) uoar i lent
a capului se va
11

obine reacia invers, adic va extinde lent i va abduce membrele superioare i le va
extinde pe cele inferioare. Dac persist:
Pot s apar tulburri posturale, cu dezechilibre musculare, muchi

hipotoni sau alii spastici, cu tendina de a merge pe vrfuri,
Apar tulburri de orientare spaial, temporal i de memorie (copilul

nu poate nva zilele sptmnii, lunile anului, matematica etc)
Reacia pozitiv de sprijin - reacia de ortostatism

Dac nou nscutul este susinut vertical de sub axile i se ating uor plantele de
suprafaa planului orizontal (masa, patul), se va produce extensia lent progresiv a
membrelor inferioare cu sprijin pe planul de susinere. Aceast reacie este prezent
cel mult pn la 4 luni de via. Dup 4 luni este semn de leziune cerebral. Ctre
lunile 6-7 aceast reacie poate fi nlocuit de o faz de astazie - copilul refuz s
se sprijine pe picioare i le flecteaz. Dac din aceeai poziie se imprim nou
nscutului o micare de propulsie anterioar, el va face pai cu ritm regulat mersul automat.
Reflexul de pire peste obstacol. Prezent de la natere pn la 6 sptmni. Dac

nou nscutul susinut de sub axile este pus lng marginea mesei i faa dorsal a unui
picior ntlnete obstacolul, el va flecta membrul inferior i va sui piciorul pe mas, dup
care se pot efectua reacia de sprijin i apoi mersul automat.
12

Copilul normal nu mai prezint reaciile descrise anterior dup 2 luni.
13

Reflexul spinal Gallant. Este prezent n viaa intrauterin i dispare n jurul
vrstei de 3 luni. Stimularea cutanat a unei zone tegumentare paravertebral
lombar inferior determin nclinarea trunchiului de partea stimulului.
Reflexul Landau. Apare n luna a-4-a, datorit creterii tonusului
extensorilor, dispare n luna 15- a. Se ridic copilul cu o mn sub torace sau
abdomen,; el va ridica capul i va extinde coloana concomitent cu extensi
membrelor inferioare. Dac din aceast poziie se apas pe cap (se
flecteaz), tonusul extensor dispare imediat i copilul se nmoaie "ca o
ppu de crp".
Reflexul de prindere - Grasp Reflex.
La psarea n palma copilului, degetele se flecteaz i prind obiectul. Apare la 1 lun i
dispare ntre 2-4 luni. Este patologic dac este asimetric sau persist dup 4 luni. n
hemiplegie este sau asimetric sau persistent. Reflexul de prindere plantar - Plantar
grasp Este prezent n viaa intrauterin, la nastere i persist pn la 2-4 luni. Dac nu
este inhibat dup 6 luni, afecteaz balansul i mobilitatea membrului inferior, va
mpiedica trrea i mersul n patrupedie, va afecta coordonarea i integrarea
informaiilor vestibulare cu alte aferene senzoriale
(propriocepia, vzul).
Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna stns a nou nscutului se face o

mngiere sau zgriere uoar pe marginea cubital, se determin deschiderea minii.
Acest reflex se observ doar n prima lun de via.
14
Reflexul implantrii (Rooting) i reflexul de supt.

La atingerea obrazului, nou nscutul va ntoarce gura i capul de partea respectiv.
Reacia este prezent pn la 3 luni.
15

La atingerea buzelor (coluri, mijlocul buzei superioare sau inferioare) nou nscutul va
deplasa buza i vrful limbei ctre locul stimulat - reflexul punctelor cardinale. Acest
reflex este prezent pn la 2 luni. Reflexul de supt este un instinct, dispare ctre 3 luni
dup care devine act motor voluntar.
Copiii prematuri nu au prezent reflexul de supt. Persistena reflexelor amintite determin
tulburri de articulare a cuvintelor (dizartrie), dispraxie sau indic nematurizarea
sistemului nervos cu ntrziere n dezvoltarea neuromotorie.
Reflexul Moro.
Cu nou nscutul n decubit dorsal pe o suprafa, se mic suprafaa de sprijin (masa,
se trage de cearceaf sau scutec), se tapoteaz abdomenul sau se las brusc n jos
palmele care susin copilul. Copilul va abduce simetric i va extinde membrele
superioare, n prima etap, apoi le va adduce i flecta la piept cu strngerea pumnilor n
a doua etap. Membrele inferioare execut micri n sens opus. Reflexul este
accentuat de un zgomot puternic sau de extensia capului. Patologic dac este absent
sau asimetric. Persist pn la 3-4 luni.
16

Reacii posturale Reacia
de ndreptare a capului i
corpului. Apare ntre 1 i 6 luni i
are
legtur
cu
rostogolirea
voluntar. La rotaia copilului din
decubit dorsal, trunchiul si capul
urmeaz micarea de rotaie
imprimat, capul ridicndu-se odat
cu trunchiul.
Reacia paraut - extensia protectoare a braelor - reflexul de

pregtire pentru sritur. Apare ntre 8-9 luni. La aplecarea brusc a
copilului inut n picioare sau susinut n decubit ventral, apare extensia
braelor cu desfacerea palmelor n momentul n care este pe punctul de a
cdea nainte.
17

Reflexe de locomoie Mersul automat i reflexul de pire peste obstacol vezi anterior. Reflexul de trre. Apare de la natere pn la 4 luni. Se stimuleaz
alternativ, prin mpingere, plantele copilului aezat n decubit ventral. Copilul va deplasa
membrele superioare i inferioare ntr-un pattern de trre ; acest reflex preced cu cca
3 luni trrea voluntar.
Punctele (achiziiile, abilitile) de referin motorii ale copilului - "Motor Milestones of
Infancy"
ABILITAILE (PUNCTELE) MOTORII GROSIERE - GROSS MOTOR MILESTONES
i ine capul drept (controlul extremitii cefalice) ntre 2-3 luni
Achiziioneaz "postura ppuii" la 3 luni (decubit ventral, sprijin pe coate i

antebrae, palmele deschise, degetele extinse)
ncepe rostogolirea ntre 2-4 luni, la 6 luni se rostogolete complet
La 6-7 luni st n ezut fr suport
La 9 luni se ridic i merge n patru labe

La 9-10 luni se ridic singur n picioare (din patrupedie sau crndu-se cu
ajutorul minilor)
La 9-10-11 luni merge de-a lungul mobilei de care se ine
Merge singur, fr sprijin, ntre 11-14 luni
La 15 luni merge singur pornind i oprind fr s cad
La 20 luni sare pe ambele picioare, st pe un picior ajutat, ridic jucrii de jos fr

s cad, urc scri inndu-se de balustrad, se aeaz singur pe scunel
Lovete mingea cu piciorul ntre14-24 luni

La 24 luni alearg fr s cad
Pedaleaz triciclu ntre 24-30 luni
St ntr-un picior, coboar scri alternnd picioarele, merge pe vrfuri pe distane

lungi ntre 36-60 luni
Patineaz/se d cu rolele ntre 5-6 ani.

ABILITILE (PUNCTELE) MOTORII DE FINEE - FINE MOTOR MILESTONES
Grasping-ul palmar - de la natere
La 4 luni deschide complet mna pentru a se sprijini n postura ppuii
La 5 luni, culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de un prosop

pus pe fa
La 5 luni prinde obiecte pentru a le duce la gur i scutur jucria
La 6 luni extinde complet cotul
La 6 luni prehensiune voluntar cu grif palmar cubital i opoziie parial a

policelui
La 8-9 luni prinde obiecte cu pens fin bidigital, police-index , apoi transfer
obiecte dintr-o mn n cealalt
La 10-11 luni apare dominana unei mini (de obicei dreapta)
La 15-20 luni construiete un turn din 3 cuburi, introduce mrgele ntr-o sticl
La 20-24 luni ntoarce singur paginile unei cri
La 3 ani poate desena imitnd cercuri, linii drepte, ine creionul prin pensa
tridigital, taie cu foarfeca, construiete un turn din 6-7 cuburi.
18

Bibliografie:
1. Adolph KE: Learning in the development of infant locomotion. Monogr Soc Res Child
Dev 1997; 62(3): I-VI, 1-158[Medline].
2. APA: American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994.
3. Ayres J: Sensory integration and the child. Los Angeles, Calif: Western Psychological
Services; 1979.
4. Batshaw, M.L. Children with disabilities (4th ed.). 1997. Baltimore: Paul H. Brookes.
5. Bloom, M. Life span development: Bases for preventive and interventive helping. New
York: Macmillan. 1980.
6. Bly, L. The components of normal movement during the first year of life.Chapel Hill,
N.C: University of North Carolina. 1980.
7. Bobath, K. & Bobath, B. The facilitation of normal postural reactions and movements
in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 1964, 50, 246252.
8. Boehme, R. Approach to treatment of the baby. Tucson, AZ: Therapy Skill Builders.
1990.
9. Bradley NS: Developmental aspects of motor control in skill acquisition. In: Campbell
S, ed. Physical Therapy for Children: A Comprehensive Reference for Pediatric
Practice. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994: 39-77.
10. Brown, C.C. & Gottfried, A.E. (Eds.) (1985). Play interactions: The role of toys and
parental involvement in children's development. Skillman, NJ: Johnson and Johnson.
11. Butterworth, G. & Hicks, L. Visual proprioception and postural stability in infancy. A
developmental study. Perception, 1977, 6, 255-262.
12. Campbell, P.H. Assessment of posture and movement in children with severe
movement dysfunction. Akron, OH.: Children's Hospital Medical Center. 1985.
13. Caplan, F. The first twelve months of life. New York: Bantam Books. 1978.
14. Diamant, R.B. Positioning for play; home activities for parents of young children.
Tucson, AZ. Therapy Skill Builders. 1989.
15. Fewell, R.R. Working with sensorily impaired children. Rockville, MD: Aspen. 1993.
16. Finnie, N. Handling the young cerebral palsied child at home. New York: E.P. Dutton.
1975.
17. Fraiberg, S. Intervention in infancy: A program for blind infants. Journal of the American
Academy of Child Psychiatry, 1971, 10, 381-405.
18. Gesell, A. The embryology of behavior. New York: Harper. 1945.
19. Gesell, A. The first five years of life. New York: Harper. 1940.
20. Hadders-Algra M: The neuronal group selection theory: a framework to explain variation
in normal motor development. Dev Med Child Neurol 2000 Aug; 42(8): 566-72[Medline].
21. Hanson, M.J. & Harris, S.R. Teaching the young child with motor delays. Austin, TX:
PRO-ED. 1986.
22. Il lingworth, R.S. The development of the infant and young child: normal and abnormal.
New York: Churchill Livingstone. 1983.
23. J aeger.D.L. Home program instruction sheets for infants and young children. Tucson, AZ.
Therapy Skill Builders. 1987.
24. Mc Graw, M.B. Neuromuscular maturation of the human infant. New York: Hafner. 1943.
25. Miranda, S.B., Hack, M., & Frantz, R.L. Neonatal pattern vision: A predictor of future
mental performance? Journal of Pediatrics, 1977, 91, 642-647.
26. Ottenbacher KJ, Msall ME, Lyon N, et al: Functional assessment and care of children with
neurodevelopmental disabilities. Am J Phys Med Rehabil 2000 Mar-Apr; 79(2): 11423[Medline].
27. Parks, S. HELP ... at home. Activity sheets for parents. Palo Alto, CA: VORT. 1988.
28. Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. The growth of stability: Postural control from a
developmental perspective. Journal of Motor Behavior, 1985, 17, 131147.
19

29. Stevenson DK, Benitz WE, Sunshine P: Fetal and Neonatal Brain Injury Mechanisms,
Management and the Risks of Practice. 3rd ed. Cambridge University Press; 2003
30. Teplin, S.W. (1983). Development of blind infants and children with retrolental fibroplasia:
Implications for physicians. Pediatrics, 71, 6-12
31. Thelen E: Motor development. A new synthesis. Am Psychol 1995 Feb; 50(2): 7995[Medline].
32. Wilson PH: Practitioner review: approaches to assessment and treatment of children with
DCD: an evaluative review. J Child Psychol Psychiatry 2005 Aug; 46(8): 806-23[Medline].
20
CAPITOLUL II
Paraliziile cerebrale - Encefalopatiile sechelare infantile

Definiie:
Reprezint un grup de tulburari cerebrale neprogresive, caracterizate prin
anomalii ale mobilitatii si posturii, datorate unei dezvoltari anormale sau distrugerii
neuronilor motori centrali (scoarta cerebrala) in perioada prenatala, in cursul nasterii sau
dupa nastere. Afectarea motorie este frecvent acompaniat de tulburri senzoriale,
cognitive, de comunicare, percepie, comportament i/sau convulsii e epilepsie.
Etiologie:
Etiologia PC este divers i multifactorial. Majoritatea cazurilor sunt cauzate de
afectarea cerebral n perioadele prenatale (in cursul sarcinii), perinatale (la nastere),
postnatale (dupa nastere). Printre factorii de risc se numr :
- erori variabile genetice ce afecteaza dezvoltarea structurilor cerebrale (malformatii
cerebrale congenitale, anomalii de migrare neuronala, disgenezia cerebrala)
- infectii congenitale - infectii ale mamei (rubeola, cytomegalovirus CMV, toxoplasmoza,
herpes- TORCH)
- afectiuni materne - hemoragii uterine anormale, infarctizari placentare care afecteaza
nutritia/oxigenarea fetala normala;
- coagulopatii care pot duce la accidente vasculare (hemoragii sau infarctizari cerebrale,
embolii)
- substante teratogene (care produc malformatii) administrate mamei (factori toxici) si
iradierile femeii insarcinate;
- prematuritatea si sarcina multipl
- asfixia la nastere a copilului prin circular de cordon; apare i in cazul placentei praevia
(placenta inserata pe colul uterin)
- incompatibilitatea Rh mama-copil determina icter sever la copil (icter nuclear).
Neuropatologie:
Asfixia cerebral pare s fie rezultatul numeroaselor cauze, reflectnd alterrile
dezvoltrii cerebrale fie n primele stadii gestaionale, fie prin tulburri ale oxigenrii i
metabolismului celular nainte i n timpul naterii, alte cauze fiind traumele mecanice
cerebrale ale noului nscut. Asfixia, hipoxia cerebral este responsabil de modificrile
morfopatologice corespunztoare diferitelor tipuri clinice de paralizie cerbral. n cazul
traumatismelor, pe lng asfixie, se produce i alterarea cerebral datorat presiunii
mecanice a oaselor craniului sau prin hemoragiile consecutive intrameningeene sau
intracerebrale. Nivelul crescut al bilirubinei asociat asfixiei, hipoxiei sau ischemiei pare s
fie cauza tipurilor diskinetice de paralizie cerebral.
Clasificare:
Paraliziile cerebrale pot fi clasificate n funcie de etiologie (genetic sau
metabolic, vascular, infecioas sau traumatic), n funcie de momentul afectrii
(prenatal, perinatal, postnatal), de tipul anomaliei de miscare, de topografia
manifestrilor, de gradul severitii afectrii motorii.
21

a. Forme clinice ale anomaliei de micare:
a.1. Forma spastic -paralizia spastica infantil
Este cea mai frecvent form clinic (70-80% din cazuri). Caracteristic este
sindromul spastic. Spasticitatea reprezint un tip de hipertonie muscular caracterizat
printr-un rspuns anormal de puternic i prelungit la intinderea muscular rapid,
accentuat la micarea voluntar datorit afectrii agoniilor si antagonitilor unei micri.
Semnele clinice sunt cele ale sindromului de neuron motor central NMC: paralizie/pareza
pe teritoriul intins ce poate determina hemi-, di, para-, tetraplegie.
Muschii afectati sunt spastici, cu hipertonie musculara (exprimata prin rezistenta
anormala la executarea miscarilor pasive) ; contractura predomin pe muschii flexori la
membrul superior si pe muschii extensori la membrul inferior, la ambele membre mai ales
la nivelul musculaturii distale (cot-biceps, pumn-degete flexori, glezna-triceps sural) ;
fenomenul characteristic este fenomenul lamei de briceag,, (pe masura ce se incepe
mobilizarea pasiva, la inceputul miscarii apare o rezistenta crescuta, creste daca
muschiul este intins iar la un moment dat contractura se reduce brusc, cedeaza brusc reflex miotatic invers, prin contractia muschilor antagonisti celor hipertonici sau spastici).
Starea de hipertonie - contractur musculara poate evolua in timp catre fixare,
devenind permanent cu aparitia retracturilor musculare; retracturile pot genera anomalii
de postur si deformari ale membrelor afectate (picior equin, varus equin) sau ale
coloanei vertebrale (scolioza). Sunt prezente reflexele patologice (Babinski, Hoffmann,
Oppenheim etc), ROT sunt exagerate, poate sa apara clonusul si/sau spasme
musculare.
a.2. Forma atetozica (diskinetica), 10%-20%din cazuri
Atetoza este termenul utilizat pentru micrile involuntare ce apar n paraliziile
cerebrale. Reprezinta o forma a paraliziei cerebrale caracterizata prin miscari
necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau fara hipertonie
musculara (rigiditate), care afecteaza frecvent mana/piciorul, membrul superior/inferior si
uneori muschii fetei si ai limbii. Aceste miscari sunt accentuate de stari emotive si efort
fizic, ele disparnd in timpul somnului si diminundu-se in decubit. Daca sunt afectati si
muschii necesari vorbirii avem dizartrie.
Distonia descrie o hipertonie muscular datorat afectrii structurilor subcorticale
i ganglioni bazali. Musulatura prezint un tonus sczul n repaus sau somn, crescut la
micarea voluntar. Apar miscari necoordonate, lente, tonice, de mica amplitudine, fara
scop, repetate stereotip, vermiculare, asociate uneori cu miscari coreice. La membrele
superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana), rar intereseaza umarul,
bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative de flexie,extensie, abductie,
aductie, se lovesc si se incurca intre ele.
Rigiditatea reprezint o rezisten muscular crescut la micarea pasiv pe
ntreaga amplitudine de micare; rigiditate (tonus muscular crescut la agonisti si
antagonisti, cu rezistenta uniforma, neelastica, la miscari pasive - frecvent cu fenomene
de roata dinata). Spre deosebire de spasticitate, rigiditatea nu depinde de viteza
intinderii musculare, fiind prezent i la intinderea lent. Pot s apar fenomene de
cocontractie muscular cu rezistent crescut la intindere i la miscarea n directie
opus. La pacienii cu PC, rifiditatea este de obicei absent n primii ani de via dar
tinde s se accentueze cu vrsta. Rigiditatea poate fi prezent ca unic manifestare sau
22

alturi de spasticitate i coreoatetoz. Rigiditatea are ca substrat leziuni mixte corticale i
ale nucleilor bazali.
Coreo-atetoza este rezultatul leziunilor extrapiramidale, putamen i globus
pallidus, sugernd o activitate crescut dopaminergic. Clinic pacienii prezint anomalii
posturale ale membrelor, trunchiului sau capului, miscri involuntare, neregulate,
vermiculare, lente (atetoza) sau miscari involuntare neregulate, de scurta durata, rapide
(coree). Micrile atetozice dispar n somn. Tonusul extensor este in general mai
accentuat dect cel flexor, micarile involuntare fiind mai accentuate distal la nivelul
membrelor.
a.3. Forma ataxica-sindromul ataxic (5%-10%)
Este cea mai rara forma fiind determinata de cauze prenatale, postnatale
(hidrocefalie), traumatisme cerebrale, ce afecteaza cerebelul. Reprezinta o forma a
paraliziei cerebrale caracterizata prin anomalii de echilibru si sensibilitate profunda,
urmate de lipsa controlului tonusului postural si incoordonarea miscarilor. Copilul prezint
incapacitate de coordonare a miscarilor voluntare i tremor (tremuratura) intentional.
a. 4. Formele mixte
Rezult din asocierea formelor amintite anterior, o parte din copii prezentnd diferite
pattern-uri de miscare patologic.
b. Topografia paraliziilor cerebrale
b.1. Hemipareza (hemiplegia) - afectare unilateral a membrului superior i
inferior de aceeai parte.
b.2. Paraplegia - afectare motorie a membrelor inferioare, uneori cu afectare
uoar a celor superioare.
23

b.3. Triplegia - trei membre afectate
b.4. Tetraplegia afectare concomitent a tuturor celor patru membre cu afectare funcional a ntregului
corp.
c. Dup severitate: sistemul de clasificare al funciei motorii grosiere mobilitate, mers - pentru copii ntre 6-12 ani Nivelul I - Mers independent, limitri la
abiliti avansate ale deplasrii Nivelul II - Mers fr ajutor, limitri la mersul n mediul
exterior sau pe teren variat
Nivelul III - Mers cu susintoare de mers, limitri la deplasarea n exterior sau
comunitate
Nivelul IV - Mobilitate diminuat, copilul este transportat sau necesit alte
mijloace de deplasare in exterior sau comunitate
Nivelul - Mobilitatea independent este sever limitat chiar cu suport tehnologic.
Tipuri clinice ale paraliziilor cerebrale:

a. Hemiplegia spastic
Este forma cea mai ntlnit. Primele semne apar n jurul vrstei de 4 luni prin asimetria
micrilor membrelor superioare. Extensia protectoare a braelor (reacia paraut) este
prezent unilateral, lipsind de partea lezat. Poziia eznd independent, prezent la
copilul neafectat motor la 6-7 luni, este ntrziat cu cteve luni n cazul paraliziei
cerebrale.
Este caracterizata de lipsa mobilitatii voluntare a unei jumatati de corp, secundar lezarii
unilaterale a caii piramidale NMC, cu alterarea tonusului motor (hipertonie), exagerarea
reflexelor osteotendinoase ROT si prezenta sincineziilor (globale, de imitatie si
coordonare la aproape toti copiii - miscari involuntare ce apar in cursul executiei unei
miscari automate). Se refera la activitatea motorie ca ansamblu:
- executarea miscarii
- mentinerea posturii si atitudinii
- contractia musculara pregatitoare de miscare.
Muschii axiali (ai trunchiului) si cei respiratori sunt indemni (sanatosi)
Diagnosticul poate fi pus dupa 7 luni cand se evidentiaza:
- hipertonia piramidal,
24

- spasticitatea,
intensifica in
emotivitate,
care
conditii
se
de
25

- la membrele superioare contractur cu bratul in aductie (mai rar in abductie), rotatie
interna si flexie, cotul semiflectat sau flectat, antebratul pronat, degetele flectate ce
acopera policele (addus si flectat in palma), pumnul strans. Muschii afectati sunt:
deltoidul (atrofie, hipotonie), flexorii antebratului ( biceps- hipertonic/spastic), tricepsul
(hipotonie), flexorii degetelor (hipertonie)
- la membrele inferioare contractura cu membrul inferior rigid de obicei in extensie
(poate sa fie si in flexie a genunchiului cu spasticitate a muschilor ischiogambieri), cu
soldul in adductie mai mult sau mai putin rotatie interna, genunchi extins (poate fi flectat),
picior var equin si mers characteristic (mers forfecat - boala Little datorat contracturii
excesive a aductorilor coapsei; mers cosit- pentru a impiedica piciorul equin sa se
impiedice de sol; mers inaltat - de fiecare data cand ataca solul cu piciorul equin se inalta
pe varful piciorului opus evitand impiedicarea). Poate sa apara o scurtare a membrelor
inferioare cu 1-3 cm, relativ constanta, fara accentuare odata cu inaintarea in virsta a
copilului.
- dac diferena de lungime a membrelor inferioare este prezent, va afecta mersul i
apare scolioza compensatorie.
- tulburari trofice: tegumente uscate, scuamoase, unghii striate, torace astenic, ingust,
bazin stramt, oblic, hemiatrofia partii afectate
- maniestari asociate: extrapiramidale - diskinezie, dismetrie, crize convulsive frecvente
- la nivelul articulatiilor apar redori si anchiloze datorate spasticitatii sau retracturii
musculare.
b. Diplegia spastic Diplegia spastic- boala Little - Este forma asociat
frecvent cu prematuritatea. Spasticitatea i hiperreflexia mai accentuate la membrele
inferioare sunt caracteristicabolii, ce nu se ntlnete n patologia neurologic a adultului.
Este o forma de CP in care sunt afectate toate cele patru extremitati dar membrele
inferioare sunt afectate mai sever. Caracteristici:
- La membrele superioare caracteristice sunt tulburarile si executarea miscarilor de
finee (tulburari nde coordonare si sincinezii)
- la membrele inferioare apare contractura piramidala: coapsele adduse, genunchii
incrucisati (determina mersul forfecat), semiflectati, gambele in rotatie interna, picioarele
in varus determina pozitie ,,in foarfeca,, (genunchi in valg)
- capul balant, torace inclinat inainte, cifoza sau cifoscolioza dorsala
- reflexele primitive (arhaice) pot persista pana la 3-4 ani Exista
doua forme clinice:
- forma pura - descrisa anterior
- forma comuna - asociaza alte manifesteri clinice (retard, atetoza, crize convulsive )
Paraplegia/Parapareza spastica
Este caracterizata de afectarea ambelor membre inferioare (lipsa mobilitatii
voluntare, hipertonie, exagerarea ROT) in aceeasi masura sau nu.
Copilul paraplegic prezinta:
- spasticitate la nivelul MI cu: adductia coapselor (spasm pe aductorii soldului), extensia
sau flexia genunchilor (spasm pe cvadriceps sau pe ischiogambieri), incrucisarea
genunchilor, rotatia interna a gambelor, picioare in var equin
- cifoza dorsala
- initierea mersului in jurul virstei de 4-5 ani, mers spastic, rigid, leganat, ridicarile,
urcarea sau coborarea scarier dificile sau imposibile
26

-
hiperreflectivitate ROT (rotulian, achilean si medioplantar)

reflexe patologice (semn Babinski present, Oppenheim)
reflexele primitive prezente pana la 5 ani
tulburari trofice: distrofie, hipotrofie musculara
c. Tetraplegia spastic
Este forma cea mai sever, frecvent asociat cu microcefalie, epilepsie, cecitate i retard
mental. Spre deosebire de diplegia spastic, aici membrele superioare sunt afectate mai
sever. Mersul, chiar asistat, de multe ori este imposibil, i depinde de nivelul inteligenei
copilului.
Este o forma a CP in care sunt afectate toate cele 4 membre cu posibilitatea ca unul din
segmente sa fie mai afectat. Este forma cea mai grava a ESI, cu posibilitati reduse de
recuperare functional. Caracteristici:
- sunt prezente semnele piramidale (lezarea NMC - afectarea mobilitatii voluntare,
hipertonie, hiperreflectivitate ROT, reflexe patologice prezente) la cele patru membre,
generalizate.
- semne de intirziere in dezvoltarea neuromotorie IDN: persistenta reflexelor arhaice si
reactiilor primare (RTC, Moro, mers automat, etc)
- tonusul musculaturii extensoare a coloanei vertebrale este insufucient dezvoltat
(copilul nu isi tine capul, ii cade in fata, nu sta in sezut), uneori apare contractura
musculaturii trunchiului (in flexie sau in hiperextensie - opistotonus), coloana vertebral
prezinta tulburari de statica (cifoza dorso- lombara) i limitarea mobilitatii.
-membrele superioare sunt flectate (umar, cot, pumn, degete), adduse, pumnii foarte
strni.
-membrele inferioare: contracturi intense a adductorilor coapsei si picior equin accentuat.
-alte manifestari: retard psihic marcat,tulburari de vorbire si limbaj (vorbire dificila
sacadata sau nu vorbeste), tulburari de deglutitie si masticatie, tulburari sfincteriene,
crize epileptice etc.
-la copii cu spasticitate moderata exista (uneori) posibilitatea dobindirii unor reactii de
ridicare si echilibru in sezind sau patrupedie, dar nu in ortostatism si mers
d. Forma coreo-atetozic de paralizie cerebral
n general copilul este hipoton n primul an de via, semnificativ fiind ntrzierea
achiziiilor motorii specifice. Reflexele primitive sunt persistente, controlul cervical i
reaciile protectoare nu apar.
Copilul cu coreoatetoza prezint miscari necoordonate(atetozice) lente, tonice, de mica
amplitudine, fara scop, repetate stereotip, vermiculare, associate uneori cu miscari
coreice,
- la membrele superioare predomina la nivel distal (degetele de la mana), rar
intereseaza umarul, bratul, antebratul. Degetele prezinta miscari alternative de
flexie,extensie, abductie, aductie, se lovesc si se incurca intre ele
- la nivelul fetei gura se inchide/dechide ritmic, limba este scoasa afara, ochii se
ridica/coboara, se constata grimase ale fetei (nu constituie expresia unei stari psihice)
- prin afectarea muschilor limbii, faringelui, laringelui apar tulburari de deglutitie (disfagie)
i dizartrie
- ROT si reflexul cutanat plantar sunt normale, tonusul muscular este normal sau
diminuat, uneori prezinta hipermobilitate articulara cu subluxatii/luxatii mandibulare,
- retard psihic, mers dezordonat
27

e. Forma ataxic a paraliziei cerbrale
Copii sunt hipotoni i inactivi n perioada neonatel i uneori n primii ani de via, cu un
marcat retard n achizitia elementelor motorii de referin. Copilul cu encefalopatie
ataxica (congenitala sau dobandita) prezinta: incapacitate de coordonare a miscarilor
voluntare cu dismetrie, hipermetrie, asinergie, adiadocokinezie, tremor (tremuratura)
intentionala
- mers cu baza larga de sustinere (cu MI usor departate), mers titubant (cu genunchii
tepeni), mers ebrios uneori
- vorbire lenta , sacadata, uneori exploziva (dizartrie cerebeloasa)
- hipotonie musculara cu amplitudinea miscarilor pasive exagerata, astenie
- ROT (rotuliene) pendulante
- scrisul copilului este tulburat
- ataxie in ortostatism si mers
Implicaii n dezvoltarea neuromotorie:
Paraliziile cerebrale reprezint prototipul dizabilitilor datorate afectrii dezvoltrii
copilului. Prin definiie, tulburrile de micare pornesc de la afectarea sistemului nervos
central al copilului n perioda de dezvoltare. Paraliziile cerebrale afecteaz funciile
motorii grosiere i de finete n grade variabile. Rezultatul este vizibil att asupra
dezvoltrii neuromotorii, n special al mobilitii voluntare, ct i asupra proceselor de
nvare motorie prin deprivarea de experien. Achiziiile motorii ntrziate sau
dezvoltate aberant afectez capacitatea copilului de a explora i nva noiuni legate de
spaiul nconjurtor cu consecine multiple motorii i sociale asupra comportamentului i
independenei.
Copilui cu limitri funcionale permanente are considerabil mai multe dificulti n
integrarea social. Este esenial de cunoscut coexistena dizabilitilor fizice i
comportamentale sociale la copii cu paralizie cerebral.
Diagnostic:
Diagnosticul este n primul rnd clinic i const n anamneza (istoricul bolii,

informaii asupra mamei i copilului), examenul fizic pediatric i neurologic al copilului. Pe
lng examenul clinic i funcional pot fi indicate numeroase examene paraclinice.
Diagnosticul de paralizie cerebral se stabilete pe baza:
1. ntrzierii achiziiilor motorii de referin,
2. semne neurologice de afectare a neuronului motor central sau anomalii de micare
(dezordini ale micrii) de obicei asociate persistenei reflexelor primitive,
3. excluderea afeciunilor neurologice progresive sau tranzitorii.
Examene paraclinice
- probe screening
- EMG examen electromiografic i EMG dinamic
- EEG electroencefalograma
- RMN (rezonana magnetic nuclear pentru anomalii, atrofii cerebrale)
- teste metabolice in afectiuni demielinizante
- investigatii prenatale: ECHO (ultrasonografia), amniocenteza, amnioscopia etc.
- analiza computerizat a mersului.
28
Evaluarea copilului cu paralizie cerebral:

Evaluarea strii generale
Se evalueaz problemele medicale specifice vrstei, creterea i tulburrile
nutriionale. Dificultile legate de alimentarea copilului pot conduce la malnutriie,
probabil cauza cea mai important a cresterii inadecvate. Absenta expunerii la soare i
medicaia anticonvulsivant conduc la instalarea rahitismului. Apar frecvente infecii
respiratorii datorit afectrii reflexului de tuse. Se noteaz existena unor dismorfisme
faciale sau a altor anomalii congenitale. Se msoar circumferina (perimetrul) cranian
i se noteaz pe un grafic. Evoluia perimetrului cranian informeaz asupra dezvoltrii
cerebrale. Se face examenul fizic complet pe aparate si sisteme pentru excluderea altor
afeciuni. Concomitent se noteaz postura copilului i se msoar toate segmentele.
Evaluarea neurologic
Istoricul achiziiilor de referin in dezvoltarea copilului se noteaz pentru toate
domeniile de dezvoltare: motorii grosiere i de finee, cognitive, de vorbire i limbaj, de
socializare. Apoi se noteaz nivelul funcional al acestor domenii prin evaluarea
abilitilor i activitilor vietii zilnice (ADL-uri) cum ar fi alimentarea, mbrcarea, periajul
diniolor etc.. Se examineaz nervii cranieni, postura, tonusul muscular al membrelor,
trunchiului i gtului, reflexele osteotendinoase, reflexele primitive i reaciile posturale.
Se examineaz copilul n decubit dorsal, ventral, n eznd, ortostatism sau n mers.
Tonusul muscular
Afectarea tonusului muscular este caracteristica PC. Hipertonia muscular se datoreaz
spasticitii (sindrom piramidal) sau distoniei (sindrom extrapiramidal). Spasticitatea este
dependent de viteza intinderii musculare. Distonia se manifest prin micri ondulante
sau repetitive. La o parte din copii coexist semne piramidale i extrapiramidale. Tonusul
muscular se examineaz prin palpare, prin examenul posturii, mobilizare pasiv i la
micarea activ i n mers.
Examinarea posturii este de mare importan, dar nu sub aspectele "bazale" ct
ale examinrii posibilitilor de relaxare i mai ales al dezorganizrii posturii n cazul
cnd mobilizm capul sau unul dintre membre. Dac ntoarcem capul spre dreapta vom
vedea uneori cum membrul superior stng se abduce i se flecteaz ("purttor de
secure"). Examinarea posturii se poate face sub reacia anumitor excitani. De exemplu,
se folosete strigtul, o bataie din palme neateptat, o ciupitur, sau o uoar nepare
a lobului urechii. Se va lua n seam nu simpla trsrire normal pentru orice individ, ci
schimbarea poziiei membrelor i chiar a trunchiului care dureaz cteva secunde.
Mobilizarea pasiv va pune n eviden hipertonia muscular - starea de
spasticitate a muchiului (exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de ntindere).
Aceast hipertonie este, n general, deosebit n dou mari forme:
descreterea progresiv a rezistenei hipertoniei musculare - la micarea pasiv,

efectuat cu blndee, se constat o descretere progresiv a rezistenei ntmpinate
prin spasmul muscular al antagonistului micrii;
descreterea neregulat a rezistenei musculare - se face cu mari neregulariti,

cnd cednd cteva grade, cnd revenind napoi. Uneori cedarea foarte brusc, de unde
i expresia "n lam de briceag".
29

Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notndu-se chiar clonus. Semnul Babinski
este prezent - un semn de mare importan pentru determinarea leziunii piramidale.
Reflexele cutanate abdominale i cremasteriene sunt frecvent absente la copilui mic.
Micarea activ nu poate fi interpretat dect la copii mai mari capabili s
neleag i s execute dup ce i se comand o anumit micare. Micarea activ nu se
poate executa prin:
nenelegerea comenzi, a gestului pe care trebuie s-l execute, el trebuie

exemplificat;
insuficien de comand.
Micarea activ mai poate fi afectat prin tulburri de coordonare, de reprezentare
(apraxie, incapacitatea de a realiza micri coordonate ca urmare a unei leziuni ale
crierului), de selecie (paratonie, tulburarea tonusului muscular) i prin lipsa de maturaie
(sincinezii micare involuntara a unui membru paralizat cu ocazia mi cri voluntare a
unui membru sntos).
Pentru examinarea coordonrii micrile membrelor inferioare, copilul trebuie s se
menin timp de 10 sec. pe vrful picioarelor, cu ochii deschii, braele lipite de-a lungul
corpului, gambele i picioarele apropiate i s sar ntr-un picior, pe rnd cu ambele
picioare.
Mersul se face - cnd este posibil - cu flexia genunchilor, adducia i rotaia intern
a coapselor. Picioarele pot fi echine, dar la o vrst mai mare, ele sunt de obicei
rezolvate kinetic sau chirurgical i atunci sprijinul se face pe toat planta, chiar n uor
talus, fr rulaj al piciorului (nu calc pe vrf-clci, ci pe toat planta odat). Flexia
oldului poate fi datorat unei retracturi a flexorilor coapselor, n special, a psoasului
iliac, dar mai frecvent este secundar staticii defectoase. Un al doilea aspect care poate
mpiedica staiuna n picioare este imposibilitatea de echilibrare a bazinului. A treia
condiie este aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracia musculaturii.
Acetii copii merg sprijnii, cu pai mici, nesiguri, inegali, iar efortul de deplasare crete
hipertonia pn la anularea micrii.
Deficitul cortical senzorial
CP nu implic numai dezordini motorii ci coexistena unor deficite corticale senzitivosenzoriale. Apar tulburri ale sensibilitii proprioceptive i tactile care contribuie la
accentuarea simptomatologiei.
Evaluarea cognitiv i comportamental Retardul mental reprezint una din cele mai
frecvente manifestri asociate ale PC, alterri cognitive severe fiind prezente la 20% din
copii. Testele convenionale de inteligen pot ns da rezultate eronate la copii cu PC,
datorit deficitelor motorii i de comunicare. De aceea, la aceti copii se indic testele
non-verbale de inteligen corespunztoare vrstei. Examenul vzului i auzului
Examenul logopedic - al vorbirii i limbajului
Examenul, evaluarea problemelor legate de alimentare i nutriia copilului
Evaluarea funcional
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacitii funcionale
globale bazale, i anume:
mobilitatea n pat i postura, capacitatea de a se ghemui din decubit dorsal;
meninerea poziiei eznde i capacitatea de a se ridica din eznd;
meninerea poziiei ortostatice;
mersul
ADL - urile, (activitaile uzuale zilnice, adaptate).

30

n cadrul evalurii funcionale copilul trebuie ncadrat conform clasificrii
internaionale IDH (I = impaiment = infirmitate; D = disability = incapacitate; H =
handicap).
Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitatea (diminuarea) a unei structuri
sau funcii fiziologice, anatomice sau patologice. Poate fi temporar sau definitiv,
reflectnd, de cele mai multe ori, tulburrile de la nivelul organului lezat (fasciculul
piramidal).
Disfuncia sau incapacitatea - totdeauna consecina unei infirmiti - este definit ca
o restricie sau pierderea a aptitudinii de a executa o activitate considerat normal
pentru un individ oarecare. Copilul cu paraplegie prezint mai multe categorii de
incapaciti: de locomoie, de abilitate, de comportament, de ngrijire personal, etc.
Incapacitatea poate fi reversibil sau ireversibil, progresiv sau recesiv, n funcie de
gradul de severitate al infirmitii i de precocitatea i corectitudinea aplicrii programului
de asisten medical.
Handicapul - consecina a incapacitii - constituie dificultatea unui individ de a
realiza relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa, n conformitate cu vrsta,
sexul pacientului. Copilul cu tetraplegie va prezenta mai multe tipuri de handicap: de
orientare, al independenei fizice, de mobilitate, de integrare social, etc.
naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalurii funcionale a
copilului trebuie luate n considerare i mediul de via, condi iile sociale, resursele sale
exterioare (aparatura ajuttoare - orteze, persoanele care pot s-i acorde sprijinul
necesar, sursele materiale).
Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului funcional, fizic i psihic
al pacientului - copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fie de urmrire sau s
cuantifice ntr-un fel capacitatea neuromotorie a bolnavului i s permit o oarecare
obiectivizare a rezultatelor terapeutice i recuperatorii.
Fiecare scal reprezint o cotaie pe care terapeutul o acord, n partea fiecrui
element component, urmnd ca n final s nsumeze toate calitile cu obinerea unui
scor final. Acesta permite ncadrarea copilului din punct de vedere funcional ntre
normal, independent sau complet dependent.
Bilanul funcional este important deoarece furnizeaz informaii complexe, copilul
fiind pus s ndeplineasc aciuni care necesit oarecare abiliti (n), raport cu mediul de
execuie, terapeutul, dup aprecierea deficienelor funcionale, i alctuiete
corespunztor programul de recuperare. Cele mai importante pentru bilanul funcional
n patologia neurologic sunt:
scala echilibrului Berg - reprezint o list de 14 aciuni pe care pacientul trebuie

s le execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o - incapabil s execute; 4 - execut fr nici o
dificultate);
testul " ridic-te i mergi" - se cuantific pe scala 0-1-2-3. Copilul st pe scaun, i

se recomand sa se ridice n picioare (fr sprijin), s mearg 6 - 10 m, s se ntoarc i
s se aeze. Durata acestei aciuni se poate cronometra.
testul de echilibru Tinetti cu dou sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2),
i testul de mers Tinetti este o analiz a ctorva elemente importante ale mersului, care
se poate face la viteza obinuit a pacientului i / sau vitez crescut. Gradele de
apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
scala abilitilor de micare are 10 liste de mobilizare, cuantificrile fiind 0-1-2 (0

- incapabil, 1 - performeaz cu dificultatea, 2 - performeaz fr dificultate);
31
scala evalurii mersului este mai complex deoarece se introduce o serie de

micri automate din mers ale articulailor membrelor inferioare i a celor superioare.
Scala de grade de apreciere este 0-1-2-3 n care 0 - normalitate i 3 - aspectul cel mai
grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raportat la dezvoltarea
psihomotorie a copilului normal. ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie se reflect
ulterior prin semnele clinice ale infirmitii motorii centrale. Dezvoltarea normal cuprinde
5 stadii:
- stadiul 1- al micrii neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0 - 3 luni;
32

-
stadiul 2 - al micrilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni;

stadiul 3 - de debut al cordonrii sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12 luni;
stadiul 4 - al cordonrii pariale;
stadiul 5 - al controlului complet al corpului peste 36 luni.
n cadrul evalurii copilului cu IMC, cel mai important element de diagnostic
schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmrite urmtoarele elemente (orice alterare de
la normal constituie ntrzierea n dezvoltare datorate unui fond lezional sechelar;
inhibarea reflexelor primitive;
apariia reflexelor de redresare;
integrarea reflexelor de redresare n reacii posturale normale de echilibru

corespunztor vrstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se folosete scala Ashworth, de la 0 la 4,
iar spasmul ocazional se cuantific de la 0 - 4 (studiul spasmelor se face n cursul
mobilizrii voluntare a copilului).
MANAGEMENT-UL CAZULUI DE PARALIZIE CEREBRALA

Promovarea maximei integrri sociale i a calitii vieii este scopul recuperrii
copiilor cu paralizie cerebral.
Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, dar tratamentul mbunt e te
abilitile copilului. Nu exista terapie standard pentru toi pacien ii, terapia fiind realizata
de o echipa de profesioniti interdisciplinar din care fac parte: - medicul pediatru medicul de recuperare - medicul neurolog - medicul ortoped - medicul neurochirurg kinetoterapeutul ortezistul
terapeutul ocupaional - psihologul - logopedul - asistentul social - parintii
copilului.
Asistenta copilului cu IMC trebuie s ntruneasc o serie de caracteristici pentru
a se obine rezultatele optime:
instituit precoce - dac este posibil naintea vrstei de 10 - 12 luni
adecvat, corespunztoare fiecrui copil - realizat prin mijloace ajuttoare

justificabile fiziopatologice i simptopatologiei respective;
perseverent - executat zilnic, una - dou edine;
complex - presupune examinarea multidisciplinar, cu tratarea tuturor

deficienelor. Un deficient senzorial (auditiv, vizual) este un handicap grav
28
adugat impotenei funcionale motorii, funcia motorie depinznd integral de o bun

extero - i propriocepie.
Factori n alegerea tipului de terapie: La alctuirea unui plan terapeutic, echipa
terapeutic trebuie s ia n considerare:
Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)
Nivelul spasticitii i cauzele sale
Starea fizic general i nivelul de dezvoltare al copilului
Alte dezordini motorii ce afecteaz mobilitatea
Fora i controlul muscular
Echilibrul i balansul
Abilitile funcionale
Vrsta copilului.

Echipa de recuperare trebuie s ia n considerare preferinele familiei n alegerea terapiei
precum i implicarea acesteia n tratament. Tratamentul se adapteaz nevoilor specifice
fiecrui copil. Dup stabilirea obiectivelor terapeutice, se recomand opiunile
(metodele) terapeutice: Fizioterapie i kinetoterapie Terapie ocupaional Logopedie
Ortezare
Toxina botulinic sau injecii cu fenol Pompe cu baclofen
implantate intratecal Chirurgie ortopedic Medicaie oral.
Terapia fizical - fizio, kinetoterapia

Terapia fizical este o component esenial a programului de recuperare dar
eficiena funcional a recuperrii copilului cu IMC pare desprins de o interaciune
complex ntre factori fiziologici, biologici i psihosociali, ceea ce are drept consecin
corelarea coninutul programului de recuperare (durata, componena - procedurile i
tehnicile kinetice folosite) cu rezultatul cercetrilor neurobiologice i funcionale. Dac
plasticitatea sistemului nervos central este o realitate neurofiziologic, posibilitatea crerii
unor alte engrame motorii la copii spastici n contextul IMC, al caror bagaj motric este
aferent, rmne nc o problem neelucidat. Schema de tratament trebuie s
urmreasc trecerea de la un grup de activiti, la un altul mai complex, conform legiilor
progresiunii i dezvoltrii psihomotorii normale; de exemplu, chiar dac la un copil normal
exerciiul mersului pe genunchi nu este necesar nainte de a trece la poziia biped, la
copilul encefalopat se va insista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deosebit de
importante n ctigarea unor deprinderi noi, corecte. Mijloacele terapeutice folosite n
secvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare copil - pacient n parte. Elementele
fundamentale care orienteaz alegerea i aplicarea mijloacelor i metodelor de
recuperare sunt schema corporal (ce trebuie revalidat, mai ales n perioada subacut,
cnd legtura ideomotorie este deficitar), tonusul muscular i spasticitatea. Deci
individualizarea tratamentului este condiia esenial a reuitei recuperrii, trebuie
cunoscute o serie de principii generale i respectate pe toat durata programului de
recuperare neuromotorie, astfel copilul s fie angrenat ntr-un program bine stabilit care
s-i permit redobndirea i nvarea performanelor motorii pierdute, precum i un nivel
funcional i intelectual corespunztor gradului de disfuncie cerebral prezent.
Rolul kinetoterapeutului i implicit al kinetoterapiei n paraliziile cerebrale poate fi
descris n urmtoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de micare din punct de
vedere funcional, efectele asupra posturii i asimetriilor, controlul i distribuia
anomaliilor de tonus muscular, micrile asociate, reaciile posturale i reflexele
primitive. Aceast evaluare permite informarea celor ce ngrijesc copilul n legtur
cu tehnicile de manevrare a copilului, cu posturarea funcional i mijloacele i
echipamentele adaptative ortopedice ca orteze, crje, cadre, scaune, crucioare.
2. Meninerea amplitudinii de micare articular.
3. Meninerea aliniamentului scheletic i articular n scopul prevenirii dislocrilor i
deformrilor dar i pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare, care s nu
exacerbeze spasticitatea sau s nu declaneze activarea reflexelor primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor normale
de miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante: controlul miscarilor
capului, rostogolirea de pe o parte pe cealalt, trrea, statul in sezut si pe genunchi,
34

mersul in patru labe, ortostatismul si reactiile de echilibru (balansul) in toate pozitiile
si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere educaional,
care s motiveze copilul n participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stns cu ali terapeui n vederea corectrii tulburarilor de
alimentatie si a deficitelor motorii orale, corectrii tulburarilor de vorbire si limbaj prin
logopedie, supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura i miscarea trebuiesc integrate n dezvoltarea cognitiv, comunicativ i
social n scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de toate zilele (ADL-uri in
functie de varsta copilului).
9. Costurile energetice ale micrii trebuie reduse prin utilizarea echipamentelor
ortopedice iar atunci cnd este cazul prin inervenii chirurgicale ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizrii i participarea la sporturi
adaptate, terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute i mprtite tuturor celor care
ngrijesc pacientul cu PC, acas, la coal, la locul de munc.
Obiectivele kinetoterapiei includ:
Prevenirea deformrilor osoase
Ameliorarea mobilitii
Meninerea supleei musculare i a amplitudinii de micare Reducerea
durerii Reducerea spasticitii
Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate neutilizarii
Creterea amplitudinii de micare
Reeducarea propriocepiei i stimularea senzorial
Reducerea pattern-urilor de miscare anormal
Combaterea posturilor anormale
Promovarea pattern-urilor normale de micare
ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interveniilor ghirurgicale
Amelioarea funcional global
Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.
Mangement-ul spasticitii
Spasticitatea n sine nu necesit tratament dar trebuie tratat atunci cnd interfer cu
funcionalitatea i abilitile pacientului. Factorii care influeneaz decizia terapeutic
sunt:
Cronicitatea: durata de cnd este instalat spasticitatea influeneaz
obiectivele i metodele terapeutice. Spasticitatea frecvent, dar nu ntotdeauna,
apare dup o leziune cerebral sau medular, i poate s nu se instaleze imediat.
Severitatea: spasticitatea medie ca severitate poate fi combtut prin
exercitii de mobilizare pasive lente, atele, orteze i medicaie oral. Spasticitatea
sever nu rspunde la tratamentul conservator i necesit msuri terapeutice
radicale pentru amelioarea funcional.
Distribuia: distribuia spasticitii influeneaz metodele terapeutice:
analitice sau globale, dar i interveniile i tehnicile specifice indicate.
Evaluarea spasticitii
Spasticitatea este dificil de cuantificat dar se folosesc urmtoarele scale clinice de
evaluare:
35

Scala Ashworth - de la 0-5 (normal la rigid tonus)
Scala Ashworth modificat (evaluarea spasticitatii): Dr./ Muschi
spastici
Scorul* / Data examinarii
Stg.
II
III
IV
0. Tonus muscular normal.

1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare
(ROM).
2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
5. Segment afectat rigid.
Scala de evaluare medical pattern-ul de mers i bilan articular

Scala spasmului muscular - de la 0-4 .
Spasticitatea poate s apar n orice muchi dar exist pattern-uri specifice n leziunile
de neuron motor central. Pe de alt parte, n decizia de terapie a muchiului spastic se ia
n considerare i impactul asupra grupului muscular antagonist; desi hipotoni i mai slabi,
aceti muchi pot s devin i ei spastici. Pattern-ul flexor de spasticitate la membrul
superior:
Adducia cu rotaie intern a umrului
Flexia cotului i pumnului
Pronaia antebraului i minii
Flexia degetelor si adducia policelul
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
Latissimus dorsi (dorsal mare)
Pectoralis major (pectoral mare)
Teres major (rotund mare)
Biceps
Brachioradialis (brahioradial)
Brachialis (brahial)
Pronator teres i quadratus (rotund pronator i ptrat pronator)
Flexor carpi radialis sau ulnaris (flexorul radial sau ulnar al carpului)
Flexor digitorum profundus i superficialis (flexorii profund i superficial ai
degetelor)
Adductor pollicis (adductorul policelui) Pattern-ul de spasticitate la
membrul inferior :
Adducia i flexia oldului
Flexia genunchiului
Flexia plantar sau piciorul varus equin
Muchii spastici i care sunt inta terapiei antispastice sunt:
36

Adductor magnus (adductor mare)
Iliopsoas
Ischiogambierii
Tibialis posterior (tibial posterior)
Soleus si Gastrocnemius (tricepsul sural)
Modaliti terapeutice
n decizia terapeutic se utilizez gradat metode de la cele conservative pn la cele
radicale chirugicale, uneori combinndu-le n funcie de nivelul funcional i gradul de
severitate al spasticitii. Progresia terapeutic este urmtoarea:
1. Metode de prevenire a spasticitii
2. Intervenii terapeutice - fizio i kinetoterapie
3. Posturarea/ortezarea
4.
Medicaia oral
5.
Medicaie injectabil
6. Intervenii chirurgicale
Metode de terapie fizical - fizioterapia i kinetoterapia:
Stretching-ul prelungit, susinut
Masajul
Vibraia
Termoterapie cu cald
Crioterapia
Electrostimularea funcional/ biofeedback-ul
Creterea forei musculare a antagonitilor muchiului spstic

Hidrokinetoterapia Mijloace
ortopedice
ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului inferior,
chiar pentru ntreg membru sau atele - gipsate sau din alte materiale
(plastice, duraluminiu) cnd nu sunt disponibile ortezele, pentru
corectarea deformaiilor articulare,
aparate ortopedice pentru staiune i mers sunt adaptate vrstei i
formei bolii copilului - "arete" cu ajutorul croar copii se pot deplasa, mai
ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism) aparatele Hessing (de
obicei cu articulaii blocate, cu rolul de a mpedica diformitile secundare
contracturilor i de a menine axul corect al segmentelor, favoriznd
ortostatismul), cadrul de meninere n ortostatism (pentru copii mici - 8 15 luni), parapodiumul (la copii cu vrsta ntre 2,5 - 5 ani), orteza pentru
mers izocentric reciproc (la copii cu IMC i vrsta cuprins ntre 3 - 6 ani);
benzi corectoare pentru controlul rotaiei la nivelul membrului inferior (se
corecteaz rotaia intern excesiv)
alte mijloace de transport: crje, crje canadiene, triciclu, triciclu cu
motor, fotolii rulante, vehiculate de o alt persoan,
adaptri ale mobilierului - s fie acdevat pentru meninerea posturilor
corecte.
37

Tipurile de exerciii n funcie de obiectivul terapeutic la copilul cu PC:
Scopul exerciiului
Tipul exerciiului
Meninerea sau creterea
mobilitii articulare
1. Mobilizri articulare - range-of-motion exercises

(ROM)
2. Stretching
Meninerea sau creterea forei 3. Exerciii izotone cu rezisten,

4. Exerciii izometrice, fr micare.
musculare
Ameliorarea posturii
5. Posturri funcionale n care copilul efectueaz

diverse activiti
Ameliorarea controlului motor
6. Exerciii repetitive, sub control vizual sau specifice

pentru balans, echilibru, fr ncrcare.
Stretching-ul
Flexibilitatea: Se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare ntr-o
articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut sau cu
ajutorul unui echipament. Tipuri de flexibilitate:
a. flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se obine
printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie muscular i
aezarea unui segment ntr-o anumit poziie.
b. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat printr-o
micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest nivel prin contracia
agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor.
c. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim, meninut
ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui asistent sau a
unui echipament.
Stretching-ul: Orice manevr care alungete esutul moale patologic scurtat crescnd
amplitudinea de mobilitate articular este numit stretching (ntindere). Este metod
folosit pentru creterea flexibilitii, favoriznd totodat i creterea abilitii, relaxarea
fizic i psihic, reduce riscul producerii traumatismelor, reduce durerea muscular i
tensiunea muscular, crete condiia fizic i supleea tisular. Indicaiile stretchingului:
creterea flexibilitatii esuturilor (supleea lor);
crete abilitatea de a nva sau performa diverse micri;
determin relaxarea fizic i psihic;
determin o contientizare asupra propriului corp;
scade riscul de trumatisme ale aparatului locomotor prin exerciii fizice;
combaterea efectelor imobilizrii prelungite;
scad durerile musculare i tensiunea muscular;
realizeaz nclzirea esutului.

Contraindicaii:
Inflamaii acute articulare
38

Hipermobilitatea/hiperlaxitatea articular
Pacienii la care retractura muscular realizeaz stabilitatea articular
Redorile articulare de cauz osoas.
Tipurile de stretching:
> Stretchingul muscular - Nu toate fibrele musculare se alungesc n timpul
unui stretching, unele rmn la lungimea iniial sau
de repaus. Lungimile la care ajunge muchiul prin ntindere sunt n funcie de
numrul fibrelor alungite.
Exist cteva tipuri de stretching pentru muchi, astfel: a) Stretchingul
balistic se realizeaz activ cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort care va
''arunca'' corpul (segmentul) n direcie opus. Acest tip de stretching este periculos cci
poate produce leziuni musculare sau s determine ntindere brusc a fusului muscular
determinnd un stretch-reflex, cu contracie muscular consecutiv opus scopului
urmrit. Se mai numete i stretching de nclzire i solicit muchiul dincolo de poziie
de ntindere normal.
b) Stretchingul dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale
segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de
micare. Se va crete gradat amplitudinea sau viteza sau ambele. Presupune control al
segmentelor i urmrirea unghiului de amplitudine maxim. Promoveaz flexibilitatea
dinamic i se realizeaz n seturi de 8-12 repetiii.
c) Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare voluntar
spre AM maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 1015 sec prin contracia
agonitilor fr ajutor exterior. Tensiunea crescut (contracie concentric) n agoniti va
induce reflex, prin ''inhibiie reciproc'', relaxarea antagonitilor (care au reprezentat
obiectivul stretchingului). Durata maxim: 10 secunde. Este o bun metod de
ameliorare a flexibilitii active.
d) Stretchingul static (sau pasiv) este realizat nu prin for proprie muscular,
ci de ctre o for exterioar - alte pri ale corpului sau propria greutate corporal,
kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.
Stretchingul pasiv nu trebuie confundat cu exerciiul pasiv kinetic, acesta se
realizeaz numai n cadrul amplitudinii posibile de micare.
Este un exerciiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca i pentru a reduce
oboseala i durerea n perioada ''de rcire'' dup un efort sau program kinetic intens.
e) Stretchingul izometric este combinarea stretchingului pasiv cu o contracie
izometric n poziia de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut. Stretching-ul
isometric se adreseaz muchiului care intr n contracie isometric. Se recomand a fi
executat odat pe zi, la un interval de 36 ore. Protocolul de realizare a stretchingului
isometric cuprinde:
*poziia de start care s permit abordarea grupului muscular interesat *punerea sub
tensiune 15 secunde *relaxare 2 secunde
f) Stretching-ul FNP - este cel mai utilizat pentru creterea flexibilitii i
reprezint o combinaie a stretchingului pasiv cu cel isometric.
Protocolul de aplicare al strechingului FNP:
*alternana contracie isometric/relaxare pentru agoniti
*contracia isometric a antagonitilor dup contracie ce impune relaxare
minim 20 secunde.
*hold-relax-stretching pasiv, izometrie 7-15 secunde, relaxare 2-3 secunde, stretching
pasiv 10-15secunde, relaxare 20 secunde. *hold-relax-contracie isometric pe
39

agoniti i apoi pe antagoniti *hold-relax balans presupune stretching dinamic, static
i isometric. Este utilizat numai la sportivi i are principal scop creterea controlului
motor. La iniierea unui stretching FNP se recomand o pauz de 20 secunde ntre
repetiii i maxim 3-5 repetiii. Nu se face la copii.
Inhibiia activ (IA)
Se aplic numai esutului contractil, avnd la baz inducerea relaxrii reflexe
musculare prin intermediul unor tehnici speciale. Se aplic doar muchiului normal
inervat i sub control voluntar normal, deci nu n situaii clinice ca: slbire muscular
accentuat, paralizii, spasticitate piramidal, miopatii severe.
Pentru a realiza creterea mobilitii, IA se asociaz cu stretchingul, ea avnd
rolul de a pregti muchiul, relaxndu-l pentru a putea fi ntins, i esutul conjunctiv al
muchiului.
Tehnicile utilizate pentu obinerea IA sunt:
1. tehnica hold-relax (contracie-relaxare) se bazeaz pe principiul inhibiiei
autogenice Sherrington, adic contractarea intens a unui muchi este fiziologic urmat
de o relaxare a acestuia:
- se aduce segmentul la nivelul de amplitudine de micare maxim
posibil;
- se realizeaz n acest punct timp de 5-10 sec o contracie izometric maxim a
muchiului care trebuie alungit cci blocheaz AM. Imediat apoi se solicit o relaxare ct
mai bun n care timp kinetoterapeutul exercit un stretching pasiv al muchiului. Repaus
20-40 sec i se reia exerciiul; se fac 35 repetiii.
2. tehnica hold-relax-contraction (contracie-relaxare-contracie) la tehnica precedent se asociaz n final o contracie concentric a muchiului opus
celui retracturat, care trebuie ntins, adic pacientul execut un stretching activ,
realizndu-se o inhibiie reciproc Sherrington prin care contracia unui muchi induce
inhibiie (relaxare) opozantului su.
3. tehnica contracia agonistului are la baz tot inhibiia reciproc i se
realizeaz prin contracia puternic a muchiului agonist (contra unei rezistene), dup
care antagonistul relaxat va fi ntins. Aceast tehnic se utilizeaz n cazul muchiului
retracturat dureros sau cnd acesta este ntr-un stadiu precoce de vindecare dup o
lezare.
> Stretchingul esutului conjunctiv (necontractil)
ntinderea esutului necontractil este posibil nu numai pentru fibrele elastice
conjunctive care au un modul de alungire relativ mare, dar i pentru fibrele de colagen
mai greu extensibile.
Se folosete stretchingul pasiv de lung durat (cu intensiti mici i medii) de
ordinul zecilor de minute sau chiar ore realizat de obicei prin echipamente diverse scripete, cu contragreuti, atele dinamice sau seriate etc.
Mobilizrile articulare - range-of-motion exercises (ROM)
Exerciiile de mobilizare articular sunt exerciii repetate n mod regulat n scopul
ameliorrii amplitudinii de miscare n una sau mai multe articulaii. Sunt exerciii cu
importan deosebit n prevenirea contracturilor/retracturilor structurilor articulare
i periarticulare. Indicaiile mobilizrilor articulare:
Copii nscui cu spina bifida, paralizii cerebrale, picior stmb congenital, alte
afeciuni ce evolueaz ctre deformare articular,
Pacieni imobilizati pe perioade lungi de timp

40
Pacieni cu afeciuni datorate leziunilor cerebrale sau medulare: polio, meningite,

encefalite, traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare cerebrale,
Copii cu boli neurologice sau musculare progresive, inclusiv distrofiile musculare
Copii cu amputaii de membre.

Mobilizrile articulare se execut de cel puin dou ori pe zi. Micarea articular
are rol de al deprinde pe copil cu micarea normal, s mobilizeze articulaiile cu
meninerea troficitii articulare, prevenind contracturile i retraciile pe cale de instalare.
Are rol principal n conservarea suppleei articulare i a elasticitii musculare. Micrile
pasive se efectueaz n amplitudinea complet. Uneori apariia durerii la mobilizare
limiteaz cursa micrii. Se va respecta ntodeauna pragul durerii prefernd o mobilizare
articular mai limitat, dar totui eficient, unei mobilizri brutale ce declaneaz stimuli
nociceptivi cu aprarea muscular reflex. Este introdus, pentru a nu accentua
spasticitatea, la finalul fiecrei sens de mobilizare o scurt pauz, ajutnd relaxarea
grupelor musculare respective. Fiecare micare se repet de 10 - 20 ori, n condiii de
relaxare. Astfel, la mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare, se poziioneaz capul
n flexie, cu sau fr fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele
inferioare sunt iniial flectate / extinse simultan, cu verificarea gradului de rezisten
opus micrii (adic gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt
mobilizate alternativ, flectarea unui membru inferior fiind derulat concomitant cu
extensia celuilanlt, n ritm lent, cu respectarea riguroas a axului fiziologic al micrii,
apoi asociind rotaii i abducii. La membrul inferior, kinetoterapia va contracara, tendina
la rotaie extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchilui i flexia plantar a
piciorului. Se va insista pe micri pasive de abducie, extensie i rotaei intern a
oldului, extensia genunchiului (chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului,
previne instalarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni
retracia tendonului achilian.
SE INDIC TREI MODALITI DE EXECUIE A MOBILIZRILOR ARTICULARE:
1. Mobilizarea pasiv.
2. Mobilizarea asistat - exerciiul asistat.
3. Mobilizarea activ - exerciiul activ.
REGULI N EXECUIA STRETCHING-ULUI I MOBILIZRILOR ARTICULARE:
1. La efectuarea exerciiului se ia n considerare poziionarea copilului, nu numai
articulaia de mobilizat. Posturile n care vafi aezat copilul trebuie s in seama de mai
multe aspecte: respectarea cerinelor corrective, sedative i mai ales a principiului
indolaritii, luarea n considerare a reflexelor tonice cervicale i labrintice, prezena
tulburrilor cognitive, de orientare n spaiu.
2. Dac tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedat de
aplicarea unei proceduri calde pe articulaie sau muchi; cldura reduce durerea i
relaxeaz muchiul. Poate fi aplicat sub form de compres cald, ap cald, parafin.
3. Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dac
amplitudinea nu este complet, se intind esuturile lent, ceva mai mult cu fiecare
repetiie. Nu se foreaz i se oprete stretching-ul atunci cnd apare durerea. Se
menine articulaia n poziia ntins cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul; se ajut la micare,
pe ct posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza micarea (exerciiu
asistat).
41
42

Stretching pentru ischiogambieri.
Mobilizrile articulare ale membrului superior

Se mobilizeaz o singur articulaie odat. Se stabilizeaz segmentul proximal cu o mn
(contrapriza) i se mobilizeaz segmentul distal al articulaiei cu
43

cealalt mn (priza), aezat ct mai distal pe segment, pe ntreaga amplitudine de
micare posibil. FLEXIA UMRULUI:
ADDUCIA I ABDUCIA UMRULUI:
ROTAIA UMRULUI:
FLEXIA I EXTENSIA COTULUI:
44
45

PRONAIA I SUPINAIA ANTEBRAULUI:
FLEXIA I EXTENSIA PUMNULUI:
ABDUCIA I ADDUCIA MINII:
46

FLEXIA I EXTENSIA DEGETELOR:
OPOZIIA, ABDUCIA I ADDUCIA POLICELUI :
Mobilizrile articulare ale membrului inferior

FLEXIA I EXTENSIA GENUNCHIULUI:
FLEXIA I EXTENSIA OLDULUI:
47

ABDUCIA OLDULUI:
48
49
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice ROTAIA OLDULUI: genunchiul flectat
FLEXIA PLANTAR I DORSAL A PICIORULUI: stretching-ul tendonului ahilean
PRINCIPIILE TERAPIEI NEUROMOTORII (METODA BOBATH)

Fundamentare teoretic
Acest metod se adreseaz tratamentului paraliziilor spastice infantile. Autorii
(Karel i Bertha Bobath), analiznd cauzele infirmitii motorii centrale, au ajuns la
concluzia ca variai factori contribuie la complexitatea aspectelor observate, factori care
pot fi clasificati astfel:
50

tulburri senzoriale de grade diferite;
DEGETE PICIOR: extensia, flexia.
51

spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
lipsa modalitilor de micare selective.
Tulburarile senzoriale pot fi prezente prin nsi complexitatea lezional, dar n
majoritatea cazurilor ele constituie rezultatul tonusului crescut n muchi (hipertonia i
micrile necoordonate asociate determin n proprioceptori imagini senzoriale
monstruoase, care mresc la rndul lor dezordinea motorie). Pentru copilul spastic,
aceste tulburri senzoriale sunt cu att mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o
percepie corect i deci nu i-a putut forma nc o imagine corect kinestezic.
Spasticitatea este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. "Cauza dizabilitii
motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de
postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod normal, o exercit asupra lor centrul
superior al SNC". Lipsa inhibiiei corticale elibereaz reflexele tonice.
Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tonice posturale, care sunt integrate la
un nivel inferior al SN, devin eliberate i supraactive. Acest lucru produce un tonus
muscular anormal i coordonarea anormal n postur i micare.
Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; pentru
multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micrii normale
active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se citig n primii ani de
via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale este esenial pentru
nvarea corect a activitilor de toate zilele. Executarea incorect a primelor stadii de
micri la copiii cu paralizie spastic face ca mai trziu ntreaga lor dezvoltare s fie
perturbat. Terapeutic, sunt descries trei grupuri de reacii posturale automate:
reacii de ridicare;
reacii de echilibru;
schimbri adaptive ale tonusului muscular, ca o protecie mpotriva forelor
gravitaiei.
Lipsa modalitilor de micare selectiv este pozitiv n toate cazurile, cu excepia
celor foarte uoare.
Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhibrii variantelor
activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical ctigat prin dezvoltare i
care lipsete n IMC.
Absena dezvoltrii normale a modalitii constituie cazul principal a difficultilor
motorii ale copilului spastic. Puinele modaliti primitive de micare, din stadile precoce
ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea motorize a copilului se oprete la acest stadium
primitiv, dar normal. 2."Mijloacele" terapeutice ale metodei Bobath sunt:
inhibarea sau suprimarea activittii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri i reglrii
tonusului muscular;
facilitarea integrrii reactiilor superioare de ridicare i echilibru n secvena lor de
dezvoltare adecvat, urmat de un progres n activitile elementare.
Tratamentul se bazeaz pe o reeducare a "modalitilor de micare".
1. Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor
poziii reflex-inhibitoare. n aceste poziii, fluxul impulsurilor nervoase n canalele stabilite
vicios de bolnav este blocat, n timp ce se deschid noi cai pentru o activitate diferit i
mai normal. Gsirea celei mai favorite poziii reflex-inhibitoare pentru facilitarea micrii
active fr spasticitate nu este un lucru uor. Este necesar o bun cunoatere a
modalitilor de micare existente la pacientul respective i a legilor generale de aciune
52

a reflexelor posturale. Poziiile reflex-inhibitoare sunt totale sau, mai adesea, parial
opuse posturii iniiale anormale a pacientului. Poziionarea, fixarea punctelor-cheie,
ntmpin la nceput o for R care trebuie nvins. La copilul mai mare aceste pozitii pot
fi meninute active pentru un anumit timp cu ajutorul kinetoterapeutului. Inhibiia
spasticitii poate s:
plece de la punctele cheie;
s se produc prin ntinderea lent i meninut a lanului muscular spastic;
sa se instaleze prin poziionare, sau prin autoinhibiie
Punctele - cheie de poziionare n vederea reducerii spasticitii pot fi mprite n:
puncte-cheie centrale - reprezentat de poziionarea capului, deci de propriocepia
musculaturii cefei;
puncte-cheie al mobilitii - reprezentat de centura scapular;
puncte-cheie al stabilitii - reprezentat de centura pelvin Kinetoterapeutul
poziioneaz deci mai nti capul i gtul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a
obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de normal n segmentele inferioare. Odat
cu descreterea spasticitii prin meninerea poziiei reflex-inhibitoare, rezistena
cedeaz, kinetoterapeutul putnd s reduc n acest moment asistena sa pasiv.
La sfrit, va fi posibil s ia minile dup pacient, lsndu-l s-i controleze
singur noua poziie. n acest mod pacientul ctig treptat controlul asupra posturii sale
spastice i nva s ias din aceast postur. Posturile reflex-inhibitoare pleac de la
marile articulaii care sunt folosite ca "puncte-cheie". n acest fel, tonusul muscular este
redus n member i momentul spastic nedorit de poziionarea copilului este nlturat.
Adesea, mai ales n stadiile trzii ale tratamentului este sufficient, poziionm numai "
fr s mai imprimm poziia tuturor segmentelor. Rezultatul poziionrii copilului are
dublu aspect:
a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt mult sau mai puin inversul poziiei anormale a
copilului, toi muhii care se gseau n contracii spastice se gsesc elongai. Copilul va
vrea deci s se mite n poziia sa normal, anterioar, dar acest lucru nu trebuie s i se
permit. Chiar n afara tratamentului se va prefera ca acesta s fie meninut n posturi
flectate, ghemuite, la pieptul mamei sau n hamac.
b) n tratamentul progresiv, posturile reflex-inhibitoare sunt modificate de ndat ce acest
lucru este posibil printr-o nou rupere a posturii originale. "n locul unei posturi complet
invers introduc combinaii mai mari i mai variate de poziii flexoare i extensoare. Prin
introducerea unui mare numr i a unor variate astfel de poziii combinate, noi
ntrerupem n mod constant, n mai multe puncte, unturile stabilite ale cilor reflexe
tonice. Slbim astfel n mod gradat reflexele tonice i deschidem o mare varietate de
unuri noi. Influxul excitator este astfel redirijat n canale de activiti motorii poteniale,
blocate pn acum de activitatea tonic reflex dominant. Pe msur ce activitatea
tonic reflex scade, copilul nva treptat s o controleze, mai nti prin meninerea
activ a noii poziii i , mai trziu, micndu-se astfel, fr interferena activitii tonice
reflexe". (Bertha Bobath)
Aezarea pacientului n poziie reflex-inhibitoare reprezint numai primul pas al
tratamentului. Aceste poziii - spune autoarea - nu trebuie private n mod static, ele sunt
poziii de plecare pentru micri specifice. Kinetoterapeutul trebuie s vegheze cu
strnicie asupra meninerii poziiei reflex-inhibitoare. Pacientul nu i se va cere s
execute nici o micare nainte de a ne fi asigurata micarea respectiv nu va ntmpina o
rezisten spastic, cci, n acest caz, ea nu se va putea executa cu un efort normal.
53

Kinetoterapeutul i d seama de aceasta efectund mai nti aceeai micare n
mod pasiv.
Ulterior pacientul este nvat s-i mite segmentele n mod selective,
mpiedicnd prin poziia reflex-inhibitoare micrile n articulaiile vecine. Pacientul
trebuie s se mobilizeze n cadrul i n afara poziiilor reflex- inhibitoare: s se ridice i
s-i dezvolte reaciile de echilibru. 2. Facilitarea const n obinerea unor micri de
rspuns spontan din partea copilului controlat ntr-o postur reflex-inhibitoare. Aceste
micri de rspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiie. Astfel se folosesc:
a) Reaciile de redresare - sunt cele descries de Magnus: reacia labirintic de
redresare a capului, a gtului, a corpului asupra capului, a corpului asupra corpului,
reacia de redresare optic. Aceste reacii fac posibil ajustarea normal a capului i a
trunchiului n diferite poziii i permit orientarea spaial.
b) Reaciile de echilibru - sunt stimulate prin deplasarea CG (centrul de greutate), la
care pacientul rspunde prin micri active pentru a se reechilibra. Reaciile de echilibru
vor fi provocate i ntrite prin repetarea n poziiile: n eznd, n "patru labe", n
genunchi i n picioare. Stimularea se face prin mpingeri uoare ale corpului. Astfel, n
poziiile eznd, se vor aplica mici i scurte presiuni pe un umr al pacientului,
mpigndu-l cnd ntr-o parte, cnd n ceallt sau n fa i napoi. Pacientul va fi nvat
s reacioneze i prin ridicarea braului de parte nspre care este mpins, n afara braului
de partea din care este mpins (reacie de echilibrare). Acest reflex lipsete n cazul n
care membrele respective sunt lezate prin paralizie spastic.
Aceste stimulri nu numai c ntresc reaciile de echilibru ale capului, dar nalt
pacientul s execute micri ajuttoare unui gests au unei activiti.
Este important ca n poziia n picioare la aceste stimulti ale echilibrului bolnavul s
nvee s reacioneze i cu membrele inferioare. Astfel, mpins uor din spate, s nvee
s duc nainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacie de echilibru normal,
indinspensabil mersului normal. Reaciile de echilibru se stimuleaz pe sol, pe masa de
tratament sau pe aparate mobile, cum ar fi plane basculante sau mingi mari de cauciuc.
c. Reaciile automatice de protecie apar la copil ntr-o ordine precis, dup achiziia
unei posturi i naintea dezvoltrii posturii superioare. Am vorbit mai sus de reacia
protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor superioare n cadrul "reflexului
pregatire pentru sritur" (normal la 8 - 8 % luni).
Cnd apar posibilitile de mers vor fi facilitate i reaciile automatice protective ale
membrelor inferioare.
d. Stimulrile tactile i proprioceptive se adreseaz musculaturii hipotone din cadrul
sindroamelor atetozice sau ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuromotorie este un alt principiu
elementar al metodei.
Metoda urmrete ndeaproape trecerea prin diversele stadii de dezvoltare n secvena
lor normal, de la rostogolire, trre, ridicare n eznd, poziia n genunchi, mers n
"patru labe", mers n genunchi, pn la ortistatism i mers independent.
Bilanul i evaluarea se fac chiar pe aceste stadii de dezvoltare.
SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU PC

Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire Etapele
sunt:
54

-relaxarea - miscari alternative ale membrelor - rostogolirea - postura papusii - tararea ridicarea in pozitia sezand - echilibru in pozitia asezat - reflexul de saritura - cvadrupedia
- ortostatismul - mersul.
1. Relaxarea.
Pozitiile " reflex inhibitoare" propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine prin extensia
extremitatilor (utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior
(eventual asociata cu cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in spasticitati asimetrice hemipareze spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor superioare.
2. Miscarile alterne ale membrelor.

Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele
superioare incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din aceasta pozitie se repeta,
alternativ de 20-30 de ori flexii/extensii de membre inferioare (pentru coordonarea
contractiei/relaxarii reciproce a muschilor agonisti/ antagonisti).
3. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de partea
spre care se roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul superior de
partea spre care se roteste capul se extinde; continuand miscarea, trunchiul va urma
rotatia capului si astfel copilul ajunge in decubit ventral (DV).
55
56
57

Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise,
articulatiile CF in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face cu ajutorul
membrelor inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc, apoi se antreneaza
rotatia bazinului si in final a trunchiului.
4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate, palmele si
degetele extinse, soldurile in extensie .
Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si flexia la

nivelul genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol. Se poate utiliza si
mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol; treptat kinetoterapeutul il
conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara extensie.
5. Trrea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executat cateva secunde postura papusii;
kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior,
celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru
fiind fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face
miscarea alternativa pentru celalalt membru inferior.
Ca etap pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera posibilitatea tararii
cu ajutorul bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare. Daca copilul nu se poate
sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile, kinetoterapeutul inclinand trunchiul cand intr-o
parte cand in alta, ajutand cu o
49

mana, alternativ, flectarea membrului inferior. Daca membrul inferior nu raspunde la
intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la gdilatul in talpa sau se executa
un tratament usor pe talpa. Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul
miscarii).
6. Stimularea prehensiunii.
Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o man, aceasta
favorizand si sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de trre.
7. Stimularea reflexului " pregtire pentru saritura"

Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe, ortostatismul, locomotia
independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana extensia
genunchilor iar cu cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment dat
kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il lasa sa cda in fata(miscarea se executa la
tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu PC executa greu aceasta actiune din cauza
spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este mai simplu daca sunt asezati pe
scaun sau la marginea mesei unde au genunchii flectati la 90.
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral, prizele pe umerii
copilului pe care il ridica.
Pe mingea de reeducare, copilul aezat ventral, se imprim micri nainte ale mingii.
Din sezand sau eznd pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru (impingeri inainte,
laterale, inapoi).
8. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.
Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la care flectand
puternic soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta.

50

Din aceast poziie de flexie se ncearc ridicarea n genunchi cu sprijin i se trece n
poziia "patru - labe". Copilul in DV, sustinut pe palmele kinetoterapeutului sub torace si
bazin, ridicat la oarecare inaltime; copilul este proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se
apuce cu sprijin pe maini spre a nu cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai daca are dezvoltat
tonusul extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale).
9. Pozitia asezat (sezand).
Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de rotatia centurii
pelvine si deprinderea de a-si controla capul.
Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si pozitia de patrupedie
("in patru labe").
10. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.
Se realizeaza dupa consolidarea reflexului "pregatire pentru saritura". La inceput copilul
este sustinut sub torace. Deplasarea va fi identica cu tararea (dar trunchiul este ridicat de
la sol); se realizeaza alternativ cu amandoua picioarele; este stimulat prin rotirea
toracelui alternant, stanga/ dreapta kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza
membrului inferior drept cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul
inferior stang). Din patrupedie se stimuleaza echilibrul, se incearca mentiunea echilibrului
cu 3 si apoi 2 puncte de sprijin (brat, picior opus).
11. Pozitia si mersul in genunchi - initierea mersului altern.
Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul kinoterapeutului.
Kinoterapeutul ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi, cealalta mana a
kinetoterapeutului apasa din spate spre inainte bazinul copilului.
12. Transferul din sezand in decubit si invers.
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea poziiei culcat pe masa kinetica; initial
cu asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ cu rezistenta.
62

13. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:
-se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
-din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile
kinetoterapeutuluicare il ajuta sa se ridice.
-din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu adoptarea posturii
cavalerului (greu de realizat la copiii spastici) -reeducarea echilibrului in ortostatism:
-din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate -este
inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar) -inainte-inapoi
-apoi se educa echilibrul unipodal.
14. Initierea mersului:
-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia coapselor -se
efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea kinetoterapeutului
pe maini.
Pentru o corect deprindere a mersului, acesta trebuie sa fie iniat dup o schem care
trebuie s parcurg o "traiectorie" precis: copilul este nvat iniial rostogolirea i
trrea, apoi mersul "de-a builea" sau n patrupedie, n genunchi i doar n final n
picioare. Fiecare dintre aceste etape trebuie parcurse cu mult rbdare, n fiecare poziie
insistndu-se pe dezvoltarea reaciilor de echilibru. Pentru educarea echilibrului se
utilizeaz cu rezultate bune planeta basculant, pe care se aeaz copilul n toate
poziiile (pe genunchi, eznd, n patrupedie, stnd cu sprijin de un scaun). Tot
programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute, cu repetare de 2-3 ori / zi, pe
principiul progresivitatii; cu introducerea treptat a exercitiilor pe masura realizarii treptelor
superioare in dezvoltarea copilului. Miscarile nu se fac cu rezistenta (sunt inutile si
daunatoare).
Bibliografie:
5.
6.
7.
8.
1.
Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb
spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD001408.
2.
Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with
cerebral palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child
Neurol 2003;45:220-8.
3.
Assessment of spasticity, part 1. In: Cornerstone therapy education.
Accessed online October 5, 2005, at:
http://www.cornerstoneceu.com/spasticityassessment.htm.
4.
Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski
M, Carr L, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med
Child Neurol 2002;44:666-75.
Bass N. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. Curr Opin Pediatr 1999;11:5047.
Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle
spasticity. Phys Ther 1987;67:206.
Butler C, Campbell S, for the AACPDM Treatment Outcomes Committee Review Panel.
Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and dystonic cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 2000;42:634-45.
Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an
AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2001 ;43:778-90.
63

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Campbell WM, Ferrel A, McLaughlin JF, Grant GA, Loeser JD, Graubert C, et al. Longterm safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Dev Med Child Neurol
2002;44:660-5.
Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, et al. Threshold
electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized doubleblind
placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2002;44:364-9.
Damiano DL, Quinlivan J, Owen BF, Shaffrey M, Abel MF (2001). Spasticity versus
strength in cerebral palsy: relationships among involuntary resistance, voluntary torque,
and motor function. Eur J Neurol 8(Suppl 5):40-9.
Damiano DL, Quinlivan JM, Owen BF, Payne P, Nelson KC, Abel MF. (2002) What does
the Ashworth scale really measure and are instrumented measures more valid and
precise? Dev Med Child Neurol 44: 112-8.
Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C, for the AACPDM. Conductive education
intervention for children with a diagnosis of cerebral palsy: an AACPDM evidence report.
Dev Med Child Neurol 2004;46: 187-203. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www.aacpdm.org/resources/ConEdOut.pdf.
Davis R. Cerebellar stimulation for cerebral palsy spasticity, function, and seizures. Arch
Med Res 2000;31:290-9.
Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of strengthtraining programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:115764.
Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and
potentially harmful. Dev Med Child Neurol 2003;45:213-5.
FACES pain rating scale. Development of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale.
1991. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www3.us.elsevierhealth.com/WOW/faces.html.
Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effect of quadriceps femoris muscle
strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. Phys Ther
2001;81:1215-23.
Functional independence measure and functional assessment measure. Brain injury.
Accessed online September 14, 2005, at: http://www.tbims.org/combi/FAM/famform.pdf.
Gajdosik CG, Cicirello N. Secondary conditions of the musculoskeletal system in
adolescents and adults with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr 2001;21:49-68.
Haley SM. Pediatric evaluation of disability inventory (PEDI): development,
standardization, and administration manual. Boston: New England Medical Center
Hospital, PEDI Research Group, 1992. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www.bu.edu/cre/pedi.
Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G, Berard C. Hip pain in 234 nonambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a
cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol 2001 ;43:806-8.
Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK. Botulinum toxin type A in the
management of equinus in children with cerebral palsy: an evidence-based economic
evaluation. Euro J Neurol 2001;8(suppl 5):S194-202.
J ongerius PH, Joosten F, Hoogen FJ, Gabreels FJ, Rotteveel JJ. The treatment of
drooling by ultrasound-guided intraglandular injections of botulinum toxin type A into the
salivary glands. Laryngoscope 2003;113:107-11.
Ketelaar M, Vermeer A, Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJ. Effects of a
functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Phys Ther
2001;81:1534-45.
King W, Levin R, Schmidt R, Oestreich A, Heubi JE. Prevalence of reduced bone mass
in children and adults with spastic quadriplegia. Dev Med Child Neurol 2003;45:12-6.
64

27. Landgraf JM, Abetz L, Ware JE. Child health questionnaire (CHQ): a user's manual.
Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1996. Accessed online
September 8, 2005, at: http://www.healthact.com/.
28. Manuel J, Naughton MJ, Balkrishnan R, Paterson Smith B, Koman LA. Stress and
adaptation in mothers of children with cerebral palsy [published correction appears in J
Pediatr Psychol 2003;28:373]. J Pediatr Psychol 2003;28:197-201.
29. Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor dysfunction.
Muscle Nerve Suppl 1997;20:S21-35.
30. McLaughlin J, Bjornson K, Temkin N, Steinbok P, Wright V, Reiner A, et al. Selective
dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials. Dev Med Child
Neurol 2002;44:17-25.
31. Morris C. A review of the efficacy of lower-limb orthoses used for cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol 2002;44:205-11.
32. Neurologic disorders. In: The Merck manual of diagnosis and therapy.
Accessed online September 8, 2005 at:
http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section19/chapter271/271b.jsp.
33. Nicholson JH, Morton RE, Attfield S, Rennie D. Assessment of upper-limb function and
movement in children with cerebral palsy wearing lycra garments. Dev Med Child Neurol
2001;43:384-91.
34. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and
reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol 1997;39:214-23.
35. Palisano RJ, Hanna SE, Rosenbaum PL, Russell DJ, Walter SD, Wood EP, et al.
Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther
2000;80:974-85.
36. Palisano RJ, Tieman BL, Walter SD, Bartlett DJ, Rosenbaum PL, Russell D, et al. Effect
of environmental setting on mobility methods of children with cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 2003;45:113-20.
37. Polak F, Morton R, Ward C, Wallace WA, Doderlein L, Siebel A. Double-blind
comparison study of two doses of botulinum toxin A injected into calf muscles in children
with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:551-5.
38. Rapp CE Jr, Torres MM. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med
2000;9:466-72
39. Reddihough DS, King JA, Coleman GJ, Fosang A, McCoy AT, Thomason P, et al.
Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol 2002;44:820-7.
40. Samson-Fang L, Butler C, O'Donnell M; for the AACPDM. Effects of gastrostomy feeding
in children with cerebral palsy: an AACPDM evidence
report. Dev Med Child Neurol 2003;45:415-26.
41. Settecerri JJ, Karol LA. Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients with
cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2000;20:776-80.
42. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in
cerebral palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol
2001;43:609-13.
43. Strauss D, Cable W, Shavelle R. Causes of excess mortality in cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 1999;41:580-5.
44. Taylor F, National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.), Office of
Science and Health Reports. Cerebral palsy: hope through research. Bethesda, Md.:
The Institute, 2001. Accessed online September 28, 2005, at:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/cerebral_palsy/detail_cerebral_palsy.htm.
45. Trahan J, Malouin F. Intermittent intensive physiotherapy in children with cerebral palsy:
a pilot study. Dev Med Child Neurol 2002;44:233-9.
65

46. Uniform data system for medical rehabilitation. WeeFIM. Accessed online September
14, 2005, at: http://www.udsmr.org/wee_index.php.
47. United Cerebral Palsy. Press room: cerebral palsy - facts & figures. Accessed online
September 9, 2005, at:
http://www.ucp.org/ucp_generaldoc.cfm/1/9/37/37-37/447.
48. Wiley ME, Damiano DL (1998). Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 40:100-7.
49. Wright PA, Granat MH. Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the
upper limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42:7247.
CAPITOLUL III
Distrofia muscular Duchenne

Distrofia muscular Duchenne este cea mai comun i cea mai cunoscut dintre
distrofiile musculare. Este o boal cu evoluie progresiv agresiv.
Boala se motenete legat de cromozomul X matern la biei, dei la peste 30%
dintre cazuri reprezint de fapt noi mutaii. Gena ce determin apariia maladiei
musculare Duchenne este gena ce codific sinteza distrofinei, localizt pe cromozomul
Xp21.
apare la aproximativ 1 din 3500 din noi nscuii de sex masculin, i la 1 din 50
000 000 noi nscui de sex feminin
femeile cu o mutaie pe cromozomul X nu vor dezvolta DMD, dar sunt purttoare
ale bolii.
Aspecte clinice
ntrzierea mersului - apare dup 18 luni
cderi frecvente
mers lordotic legnat. Un mers legnat este de fapt stilul de mers ce este
observat la pacientul cu miopatie proximal. Se caracterizeaz prin: baz larg de
susinere cu un mers ca de ra cu o faz de legnare, pelvisul cade de partea
piciorului ce este ridicat, accentuarea curburii anterioare a coloanei lombare
(hiperlordoz), pare c ntreg corpul se leagn.
Scolioz
Apare: dup pierderea ambulaiei/ mersului
Poate s fie redus prin meninerea mersului i a ortostatismului dup
vrsta de 17 - 18 ani
Dificultate la urcarea scrilor
Semnul Gower: la ncercarea de a se ridica de jos copilul ncepe cu ambele mini
i cu picioarele pe podea apoi se ridic cu ajutorul minilor cu sprijin pe picioare,
copilul se car pe el nsui"
Slbirea muculaturii este simetric:
iliopsoas, gluteu i cvadricepsul sunt primii muchi afectai
apoi, muchii pretibiali
apoi, pectoralul i cei ai centurii scapulare
Distribuie:
o Proximal > Distal o Simetric o Picioare i brae
66

o Cel mai afectat muchi: Adductor mare al membrelor inferioare
o Muchi relativ cruai de maladie: Gracilis i Sartorius
Hipotonia cu limitarea funcional a muchilor cei mai afectai

Pseudohipertrofia gambelor (termen ce de obicei se folosete pentru a se referi
la muchiul triceps sural n maladia Duchenne, muchii par hipertrofiai n timp ce
de fapt ei sunt hipotrofiai)
Retractura, n special la nivelul gleznelor; deasemena la nivelul oldului i
genunchilor
Se asociaz cu reducerea inteligenei i prezena anomaliilor cardiace
Apar anomalii ortopedice
Copii nu prezint modificri ntre vrsta de 3 i 6 ani. Adesea, pacientul este
dependent de scaunul cu rotile la 12 ani i apare decesul cel mai frecvent pn la
vrsta de 20 ani.
Diagnostic
Diagnositicul distrofiei musculare Duchenne este sugerat de descoperirea n serul
sangvin a creatinkinazei de 30 pn la 200 ori mai crescut dect n mod normal, de
modificrile miopatice ale electromiogramei i de caracteristicile descoperite la biopsia
muscular.
Creatin kinaza seric este crescut nainte de apariia slbiciunii musculare
evidente clinic.
Creatinina seric este deasemenea uor crescut i la fetele purttoare. Biopsia
muscular: arat absena distrofinei.
n prezent este posibil analiza cromozomial a prii lips a genomului cromozomul Xp21 - i obinerea astfel a confirmrii genetice a maladiei.
Managementul afeciunii
Managementul are drept int meninerea mobilitii pentru un timp ct mai lung
cu putin. Acesta include folosirea ortezelor funcionale, scaunelor cu rotile i adaptarea
mediului de viaa la nevoile copilului. Sunt recomandate de medici stretching-ul i
sporturile cu efort fizic redus, prinii trebui s ncurajeje bieii s fie ct mai activi posibil
i mai flexibili.
Steroizii s-au demonstrat eficieni pentru o progresie mai nceat a DMD i n
ntrzierea pierderii independenei i a ambulaiei.
Chirurgia este indicat pentru a prevenirea disabilitii i vizeaz glezna,
genunchiul, i tendoanele oldului. Tendoanele sunt secionate chirugical pentru a
preveni contracturile ce pot limita mersul. La bieii mai mari ce folosesc scaunul cu rotile
pentru a se mica, poate s fie realizat i o intervenie chirurgical pentru a prevenii
scolioza (curburile patologice ale coloanei vertebrale).
Nevoile educaionale pot s fie speciale i sunt determinate n egal msur de
abilitile i de handicapul fizic al pacientului.
Sfatul genetic este de o importan suprem n prevenirea apariiei
DMD.
Managementul fizioterapie
n distrofia muscular Duchenne, fizioterapia ajut la:
67

Minimalizarea dezvoltrii contracturilor-retracturilor i deformrilor prin programe
de stretching i, n funcie de caz, exerciii active sau pasive,
Anticiparea i reducerea complicaiilor funcionale secundare
Identificarea i prescrierea echipamentelor i suporturilor necesare (orteze,
orteze mobile, scaune cu rotile, cadru pentru mers spre exemplu)
Consilierea prinilor privind manipularea i transportul copiilor
Monitorizarea funciei respiratorii i sfaturi privind tehnicile asistate cu exerciii de
respiraie i metode de eliminarea secreiilor.
n distrofia muscular Duchenne, fibrele musculare se rup i sunt nlocuite cu esut
fibros i/sau grsos determinnd o slbire muscular progresiv. Ritmul cu care se
ntmpl acestea variaz la fiecare copil n parte. Anumii muchi vor fi afectai mai
devreme dect ceilali, dac un anumit muchi slbete mai repede dect un altul poate
s determine dezechilibre musculare cu apariia de contracturi-retracturi.
Cele mai frecvente retracturi la copii n fazele primare ale bolii apar la glezne i
old. Acestea sunt parial cauzate de poziia de mers pe care o adopt aceti copii- pe
vrfuri cu picioarele deprtate- pentru a menine balansul muchilor slbii de la nivelul
bazinului, genunchi i a trunchiului. Copii aflai ntr-un stadiu mai tardiv al bolii petrec mult
timp eznd ceea ce crete tendina s dezvolte contracturi la nivelul oldului,
genunchilor i gleznelor.
n stadiile iniiale ale bolii copilul se bucur de posibilitatea realizrii unor micri
precum crat, rostogolit, mers, mers pe biciclet adaptat i poate alergat i srit.
Toate aceste activiti asigur oportuniti bune pentru nvare i dezvoltare dar unele
au nevoie s fie adaptate pe msur ce copii i pierd fora i obosesc mai uor.
Achiziiile motorii i fora muscular la aceti copii se vor diminua n timp. n timpul
acestor stadii ale dezvoltrii copilului este important s se ncurajeze activitile care nu
determin oboseal extrem sau sever. Un program de fizioterapie ar putea s includ:
Stretching-uri - individuale i/sau manuale precum i stretching pasiv - pentru
grupele musculare unde apar contracturi (tendoane achiliene, iliopsoas,
ischiogambieri),
not i hidroterapie
Purtarea de orteze (imobilizare) pe timpul nopii pentru a preveni retracturile
tendonului ahilean la nivelul gleznelor.
n stadiile mai avansate ale maladiei, pierderile funcionale vor fi progresive. Cu
toate c pacientul va putea merge pe perioade mari de timp, va avea nevoie i de
crucior cu rotile pentru a se deplasa n special pe distane mari. Aceste echipamente
precum un crucior electric sau manual, cadru de mers ajut copilul. Musculatura
membrului superior va slbi deasemenea, dar ADL-urile trebuie ncurajate tot timpul.
Programul de fizioterapie din aceast perioad poate s cuprind:
Stretching-uri pasive pentru tendoanele ahiliene, musculatura posterioar a
coapsei, flexorii oldului i ischiogambieri, stretching-ul individual este
deasemenea recomandat,
Stretching pentru musculatura membrului superior
not, hidroterapie
Purtarea ortezelor pe parcursul nopii
Posturare n posturi funcionale i n decubit ventral.
68

Fizioterapia continu i pe perioada folosirii scaunului cu rotile. O bun
posturare i stretchingul manual sunt ambele foarte importante. Programul n acest
stadiu trebuie s cuprind:
Stretching-ul pentru corectarea contracturilor la coapse, genunchi i glezne i
asigurarea confortului n momentul aezrii n pat, pentru a uura mbrcatul i o
bun poziie n scaunul cu rotile
Stretching-ul pe musculatura membrului superior
Folosirea cadrului de mers
Posturare n decubit ventral (culcat pe abdomen) i posturri funcionale
not i hidroterapie
Folosirea ortezelor
Suportul fizioterapeutic trebuie s ia n calcul i necesitatea unor intervenii
chirurgicale pentru scolioz. n particular, scaunul cu rotile este posibil s necesite
adaptri pentru a asigura confortul copilului i s-i mbunteasc postura.
Exerciiile nu trebuie s se fac niciodat pn la apariia unei oboseli extreme,
dei este dificil s l determini pe copil s nu fac aceasta. Studiile recente recomand ca
toi copii s efectueze un program de exerciii la un nivel moderat cel puin o or pe zi.
Copilul cu distrofie Duchenne trebuie s fie capabil s fac efort cel puin o dat pe zi.
Mersul este un bun exerciiu i trebuie s fie ncurajat de fiecare dat cnd exist
posibilitatea, cu toate c poate s fie dificil dac copilul cade frecvent. Copilul cu distrofie
muscular obosete mult mai repede dar poate s mearg pe diferite distane i un
anumit timp dac merg n ritm propriu, fr s fie grbii. Este posibil s le fie greu s
urce sau s coboare pante, pe suprafee cu denivelri preum nisip sau iarb. Folosirea
unui crucior pentru distane mari poate evita oboseala, oferind copilului posibilitatea s
se bucure mai mult de momentul ajungerii la destinaie.
Activitiile fizice i sportul adaptat pot s fie benefice copilului cu distrofie
Duchenne ajutndu-l s i menin fora i ncrederea n sine. notul, clritul (n funcie
de fora muscular), mersul pe biciclet, triciclet sau alte activiti generale ajut copilul
s se relaxeze, s se simt bine s socializeze cu cei de o seam cu el. n mod special
notul este un bun exerciiu la orice vrst, att pentru muchi i pentru plmni, iar
copilul va putea s ia lecii de not chiar la coal. Este important pentru copilul cu
distrofie muscular s nu simt frig n timp ce se gsete n ap fie micndu-se
continuu sau folosind piscina pentru copii unde de obicei apa este mai cald dect ntr-o
piscin de dimensiuni normale. Deasemenea vestiarele i aerul mediului nconjurtor
trebuie s fie cald i uor accesibile, copilul nu trebuie s simt frig cnd iese din piscin.
Stretching-ul (manevrele de ntindere):
Retracturile musculare i ale tendoanelor apar frecvent n distrofiile musculare. Anumii
muchi vor fi afectai mult naintea celorlai. Primul muchi atins este de obicei muchiul
triceps sural cu tendonul ahilian la glezn, dar i muchii din jurul coapsei, genunchilor,
coatelor i degetelor pot s fie afectai. Aceste contracturi pot s ngreuneze realizarea
anumitor micri i activiti. Un stretching zilnic ajut la meninerea lungimii muchilor i
pot menine articulaiile mobile.
Exist trei tipuri diferite de stretchinguri: pasive, active asistate i autopasive.
Stretching-ul pasiv
Stretching-ul pasiv este baza managmentului recuperrii i un aspect esenial n cazul
oricrui program, la orice etap i condiie din cadrul bolii. Niciodat nu este prea
69

devreme s se introduc stretchingul pasiv. Aa cum sugereaz i numele, copilul nu
particip activ la procesul de stretching. Terapeutul realizeaz aceste micri. Stretchingul pasiv cu micri ncete dar ferme nu afecteaz articulaiile sau muchii poate s fie
realizat n fiecare zi. esutul muscular contractat i/sau scurtat este ntins prin micri ale
articulaiilor pe ct posibil i cu meninerea poziiei pentru cel puin 10 secunde
(terapeutul poate recomanda o perioad mai mare n funcie de nevoile copilului).
Executat corect i eficient, stretching-ul pasiv nu determin durere. Anumii copii pot s
protesteze la nceput i s reping terapia dar o dat ce le-a fost ctiga ncrederea
terapia devine o rutin. Poate s fie de ajutor realizarea stretching-ului dup o baie cald
i dup masajul muchilor ce urmeaz s fie ntini.
Se aeaz copilul ntr-o poziie comfortabil cu articulaiile ce nu se lucreaz ntr-o
poziie stabil. Copilul trebuie s fie complet relaxat i nu trebuie s fac nici o micare
activ sau s se opun stretching-ului. Dac stretching-ul este realizat prea repede,
copilul cel mai sigur se va opune micrii. Se ncepe cu blndee i gradat, se crete
pn la amplitudinea maxim posibil, fr a provoca durere. Trebuie evitate ntinderile
exagerate.
70

STRETCHING-UL MANUAL PENTRU TENDONUL AHILEAN Poziie
Copilul n decubit dorsal
Se susine cu mna clciul
Talpa este susinut de antebraul terapeutului
Stabilizare deasupra genunchiului cu cealalt mn Stretching-ul
Se mpinge cu fermitate n jos cu antebraul planta copilului. Se menine genunchiul
ntins.
Stretchingul trebuie s se simt la nivelul gambei, posterior. Instruciuni speciale
Dac se simte rezisten stretching, ndoii genunchiul i flectai posterior planta.
Plasai un suport sub genunchi pentru a preveni hiperextensia.
STRETCHING MANUAL PENTRU ISCHIOGAMBIERI Poziie
Copilul este n decubit dorsal
Aeaz glezna pe umrul terapeutului (ca n fotografie)
Se menine nemicat piciorul opus cu o mn
Se menine genunchiul de lucrat cu cealalt mn Stretching-ul
Aplecarea nainte folosind aceast micare pentru a realiza stretchingul regiunii
posterioare a coapsei
ntinderea trebuie s se simt la nivelul
musculaturii n regiunea posterioar a coapsei.
STRETCHINGUL FLEXORILOR COAPSEI (inclusiv fascia lata) Poziie
Copilul este n decubit ventral
Se prinde genunchiul flectat n mn
Glezna se aeaz pe antebraul terapeutului
71

Se aeaz o mn pe zona sacral Stretching
72

Se trage genunchiul n sus i ctre cellalt
picior n timp ce se aplic mpinge cu for la
nivelul bazinului.
Stretchingul este simit la nivelul bazinului i
partea extern a coapsei
Se repet i pentru cealalt parte
TRACTUL
ILIOTIBIAL
(STRETCHING MANUAL N DECUBIT
VENTRAL) Poziie
Copilul este n decubit ventral
Se prinde cu mna la nivelul
genunchiului piciorul cu care se va lucra
Pelvisul i trunchiul se stabilizeaz i se
menin drepte cu ajutorul genunchiului i
minii
Stretching
Se ridic piciorul n sus
Se trage un picior peste cellalt
Se aplic o presiune pe fese pentru a
menine pelvisul fixat
ntinderea se simte pe partea extern a
coapsei
STRETCHING MANUAL AL
ILIOPSOASULUI N DECUBIT LATERAL
Poziie
Copilul este n decubit lateral cu
membrul inferior de pe saltea ndoit
Membrul inferior ce trebuie la care se
lucreaz cu genunchiul ntins
Se stabilizeaz pelvisul cu mna i
genunchiul
Stretching
Se duce membrul inferior spre
posterior ct se poate de mult
se mpinge n jos genunchiului cu o
presiune ferm
73
STRETCHING-UL ADDUCTORILOR
OLDULUI N DECUBIT LATERAL Poziia
Copilul este n decubit lateral cu membrul
inferior
de pe saltea ndoit
Se menine ca n fotografie
Se prinde genunchiul cu mna
Cealalt mn a terapeutului aplic o
presiune la
nivelul fesei
Se stabilizeaz pelvisul cu genunchiul
Stretching
Se mic membrul inferior de deasupra n
sus pn cnd se simte ntinderea la nivelul
musculaturii adductoare.
EXTENSORII COAPSEI Poziionare

Copilul este n decubit dorsal
Stabilizarea coloanei lombare Stretching
Se mpinge n sus genunchiul
piciorului pe care se face stretching-ul iar
cellalt se menine ca n fotografie
Stretching-ul trebuie s se simt la nivelul
regiunii fesiere
STRETCHINGUL COTULUI Poziia

Copilul este n decubit dorsal sau aezat pe
scaun
Palma privete n sus
O mn susine articulaia umrului sau
antebraul
cealalt pe pumn i mn, execut
ntinderea
74
STRETCHINGUL
ANTEBRAULUI
(PRONATORII)
Poziia
Se ine braul copilului ca n fotografie
Se stabilizeaz ncheietura minii
Se stabilizeaz cotul Stretching
Uor se rsucete palma n sus poziie n care se
simte ntinderea
FLEXORSII LUNGI AI DEGETELOR

Poziie
Se susine palma copilului, meninnd degetele

drepte
Se menine degetul mare al minii ntr-o parte
Se susine ncheietura Stretching
Uor se ndoaie ncheietura i mna pn se simte
ntinderea la nivelul antebraului
75
Auto-stretchingurile (AUTOPASIVE)
Auto stretchingurile, aa cum sugereaz i numele, sunt ntinderi musculare pe care
copilul le nva i le face singur apoi. Sunt eficiente n cazul copiilor care nc merg i
sunt deosebit de folositoare pentru glezne, genunchi i coapse.
AUTO-STRETCHING PASIV PENTRU

TENDONUL ACHILIAN
Poziie
n ortostatism cu faa la spalier
Copilul st pe cu vrfurile picioarelor pe prima
bar
Stretching
Menine genunchii ntini
Menine clciele pe podea
ntinderea trebuie s se simt pe partea
posterioar a gambelor
76

STRETCHING PASIV
PENTRU REGIUNEA POSTERIOAR A COAPSEI
Poziie
Aa cum se vede n fotografie
Genunchiul trebuie s fie ct mai drept posibil i
piciorul orientat extern
Regiunea lombar a coloanei s fie dreapt
S stea cu oldurile lipite de perete
Stretching
Stretching-ul crete prin aplecarea nainte
Stretching-ul este simit la nivelul musculaturii
posterioare a coapsei
AUTO- STRETCHING PENTRU MUCHII

REGIUNII POSTERIOARE A COAPSEI
Poziie
Copilul este aezat pe spate n apropierea cadrului
uii
Aeaz piciorul pentru care realizeaz stretchingul
pe perete cu genunchiul uor ntins i bazinul n
apropiere de perete
Cellalt picior este meninut ntins Stretching
77

Se ntinde genunchiul pn se simte extensia n zona
posterioar
Streching activ asistat

Stretchingul activ asistat este realizat de ctre terapeut n timp ce copilul ajut
micarea. Cnd o articulaie devin contractat, esutul contractat are un efect negativ
pe grupul muscular opus cruia i ngreuneaz funcionarea. Stretching-ul activ asistat
poate determina ntinderea muchilor i este n mod deosebit deajutor pentru glezn.
n timp ce se ntinde tendonul ahilian, spre exemplu, copilul extinde degetele. Cu ct
se lucreaz mai mult mpreun, cu att va fi mai eficient stretchingul. Acest form de
stretching face ca timpul s treac mai repede i face ca stretchingurile s fie mai
puin plictisitoare pentru copil.
78
STRETCHING ACTIV TRICEPS ORTOSTATISM (GASTROCNEMIUS)

Poziie
Stnd cu faa la perete
Piciorul din spate rmne ntins
Clciul pe podea
Genunchiul ntins
Degetele perpendicular pe perete Stretching
Aplicare nainte n timp ce se simte ntinderea la nivelul posterior al coapsei i pulpei
DIN ORTOSTATISM STRETCHING ACTIV AL PULPEI (MUCHIUL SOLEAR)
(SOLEUS) Poziia
Stnd cu faa la perete cu ambii genunchi ndoii i cu piciorul ce trebuie ntins napoi
Stretching
Aplecare spre perete, se ghemuie ncet n timp ce realizeaz ntinderea la nivelul
zonei inferioare a gambei i a piciorului.
Exerciiile de respiraie
Exerciiile de respiraie devin importante

cu ct scade activitatea fizic a copilului. Cnd
inspirm, muchii ridic coastele n sus i n afar,
crescnd astfel volumul toracic. Apoi aerul intr cu
vitez n plmni s ocupe spaiul nou creat.
Atunci cn expirm musculatura se relaxeaz i
aerul este mpins n afar prin elasticitatea
plmnului. Folosim muchii expiratori doar atunci
cnd form ieirea aerului din plmni i tuim.
Cu timpul musculatura respiratorie slbete la
copii i tinerii cu distrofie Duchenne, acesta
determinnd o scdere a posibilitii existenei
unui inspir i expir eficace. Este mult mai dificil s
tueasc i s elimine mucusul de la nivelul
pulmonar, ceea ce afectez nivelul de oxigen
din organism i crete probabilitatea apariiei
infeciilor pulmonare. Eficiena antrenrii
muchilor respiratori la copii cu distrofie
Duchenne este privit diferit de cercetrile din
domeniu, unele sugernd c anumite
dispozitive ce produc/introduc rezisten n
respiraie precum un spirometru stimulent pot
s fie de folos. Sigur, nu este un mod de a
respira asupra cruia s ne ndreptm total
atenia. Este deasemenea de ajutor s se
ncurajeje copilul s joace cu un instrument
muzical de suflat, s se nregistreze sau s fac
parte dintr-un grup muzical. Copii mici pot s
umfle baloane n joac pentru a exersa.
Posturarea
Slbirea musculaturii n zonele cheie precum coloan sau olduri poate afecta
postura copilului cu distrofie muscular Duchenne. Slbirea musculaturii spatelui poate
determina scolioz i slbirea musculaturii extensoare a coapsei pote determina lordoz.
Copilul poate s adopte posturi neobinuite - n eznd, n ortostatism i n decubitpentru a compensa slbirea musculaturii, limitarea mobilitii i contracturile. Este
important s se corecteze toate aceste posturi pentru c altfel, pot determina probleme
suplimentare, mai ales la nivelul coloanei. O aezare corect n orice situaie ajut la
meninerea unei posturi corecte.
Aezarea/Statul pe scaun
Membrele inferioare trebuie s fie n flexie n unghi de 90 cu picioarele atunci cnd
copilul este aezat. Scaunul trebuie s fie dur, ideal, nu prea larg. Sptarul scaunului
deasemenea trebuie s fie tare i drept sau nclinat napoi (10).
Scaunul trebuie s fiesuficient de adnc i nalt astfel nct copilul s foloseasc sptarul
scaunului. Braele scaunului trebuie s aib nlimea corect i s nu fie prea deprtate
astfel coatele se pot sprijini fr s determine nclinri sau cifozri.
Poziionarea /Posturarea
Modul n care copilul se mic i posturile pe care le adopt- cnd scrie,
mnnc, se odihnete spre exemplu - sunt un rspuns direct al pierderii forei musculare
i a apariiei contracturilor. Uneori fora muscular i/sau rigiditatea contracturii poate s
difere pe fiecare parte a corpului. Cnd se ntmpl aceasta, asimetria sau inegalitatea
apare i poate determina o scolioz. Stretchingul pasiv i ortezele nocturne pot s ntrzie
apariiile contracturilor dar este important s se tie ce posturi trebuie ncurajate i care
trebuie descurajate.
Aezarea n pat n decubit ventral

Acest poziie este bun pentru odihn. Poate deasemenea s previn contracturile la
nivelul coapselor i genunchilor. Poate s fie combinat cu activiti precum cititul i
privitul la televizor. Copilul st cu faa n jos spre podea, canapea sau alte suprafee
ferme/ dure. Se aeaz o pern mic sau rulou chiar sub coapse (care trebuie s fie uor
mai ridicate dect pelvisul) pentru a ncuraja extensia coapsei. Greutatea membrelor
inferioare va ntinde genunchii, pentru aceasta important este ca picioarele s fie libere.
Trebuie combtute posturile asimetrice pentru c pot duce la dezvoltarea contracturilor i
a scoliozelor.
Ortostatismul
Ortostatismul ajut la meninerea densitii osoase i a posturii ca i managementul
contracturilor. Trebuie s fie ncurajat, n timpul zilei, pentru perioade scurte (o jumtate
de or) sau perioade mai mari de timp (dou trei ore dac este posibil, nu trebuie s fie
ceva impus). Cnd unui copil mai mare sau adult tnr i este greu s menin
ortostatismul fr susinere, i ortezele de mers nu sunt convenabile, poate s fie de
ajutor folosirea unui cadru de mers sau verticalizatoarele. Acestea reduc efortul
muscular necesar pentru meninerea posturii i asigur un suport total pentru corp, ofer
posibilitatea flexorilor coapsei, a genunchilor i a musculaturii gambei s se menin
ntini la maxim. Folosind un cadru de mers n fiecare zi se poate ntrzia apariia
scoliozei ca i ajutare digestiei i a circulaiei. Copii adesea folosesc callipers pentru a sta
n picioare.
Ortezele pentru noapte
Acestea sunt fcute s fie purtate noaptea i deobicei sunt doar pentru glezn. Ele
ncetinesc apariia contracturilor meninnd articulaia n cea mai bun poziie pentru
copil. Ortezele pentru noapte sunt fcute din materiale diferite, inclusiv polypropylene.
ncep de la degete i se termin exact sub genunchi. Ele trebuie s fie confortabile i s
se potriveasc corespunztor, n cazul nepotriviri acestora determin copilul s aib o
adversivitate pentru purtarea acestora.
Cercetrile au artat c cel mai eficient mod de a ntrzia apariia contracturilor este
folosirea ortezelor nocturne mpreun cu stretching-ul pasiv. Totui, ortezele nocturne nu
sunt un substitut pentru stretching-ul pasiv i trebuie folosite doar n combinaie cu
stretchingul imediat ce apare un mic semn de contractur. Ortezele pentru zi sunt rar
purtate de copilul care merge penrtu c pot s duneze mobilitii i s ngreuneze
mersul, urcatul, ridicarea de pe sacun.
Callipers (KAFOs) - ortezele de mers

Anumii copii pot s i menin mersul independent
chiar i pentru doi ani folosind orteza numit
KAFOs (Knee Ankle Foot Orthoses). Tinerii pot s
foloseasc scaunul cu rotile pentru deplasarea pe
distane lungi
dar acas merg pe distane scurte. Deoarece copii cu distrofie Duchenne au musculatura
slab la nivelul braelor, umeri i trunchi nu pot folosi crje pentru a se ajuta la mers.
KAFO este o ,,ortez pentru picior glezn genunchi old de susinere'' ce determin
folosirea lordozei cu care copilul este obinuit. Asigur extensia de la degetele picioarelor
pn la coaps i copilul este susinut de ea. KAFOs este realizat din polipropilen i
are balamale ce permit ndoirea genunchiului n momentul aezrii.
Pentru ca orteza s fie bun, piciorul trebuie s fac un unghi drept cu membrul inferior.
Orteza nu trebuie s fie ajustat nainte ca copilul a ncetat s mearg independent sau
prezint cderi mai frecvente. Aceasta trebuie s fie fcut, totui, nainte ca copilul s
devin dependent de scaunul cu rotile pentru mai mult de dou sau trei luni, atunci cnd
copilul i-a pierdut abilitatea de a merge independent.
Este avantajos pentru copii ce au destul for muscular la nivelul coapselor i
trunchiului pentru balans, copii care doresc i accept i familii care se pot descurca cu
aceste dispozitive. Avantajele sunt:
Independena acas i la scoal
ntrzierea apariiei scoliozei i a contracturilor la nivelul coapsei i a
genunchilor
Un transfer mai facil de la scaun n main etc.
O ngrijire mai uoar.
Scaunul cu rotile
Marea majoritate a copiilor cu distrofie muscular Duchenne au nevoie de scaun cu rotile
pentru transport i meninerea micrii independentem chiar nainte de ai pierde total
capacitatea de a se merge. Adesea dou scaune cu rotile- unul electri i unul manualsunt necesare, pentru o via ct mai normal acas i la coal. Alegerea scaunului cu
rotile cel mai adecvat este esenial pentru bunstarea copilului. Trebuie s se cear i
sfatul fizioterapeutului sau al terapistului ocupaional. Este esenil ca orice scaun cu rotile,
odat folosit s fie verificat continuu pentru a fi exact ceea ce copilul are nevoie. n timp
ce copilul crete i condiia sa fizic se modific, scunul cu rotile trebuie s fie modificat
pentru a asigura sprijinul necesar i a menine independena.
Prognostic
Distrofia muscular Duchenne (DMD) este o maladie insidios progresiv. Copiii afectai i
pierd abilitatea de a merge pn la pubertate, moartea apare de obicei pn la vrsta de
20 ani. Moartea apare cel mai frecvent la vrsta de 15 - 25 ani datorit insuficienei
respiratorii i cardiace. Prelungirea vieii prin suport respirator poate s creasc cu cca 6
ani pn la vrsta de 25 ani; prin apariia unei cardiomiopatii apare scurtarea vieii cu 2
ani.
Bibliografie:
1. Barkhaus PE, Gilchrist JM: Duchenne muscular dystrophy manifesting carriers. Arch
Neurol 1989 Jun; 46(6): 673-5[Medline].
2. Beaudet A: Molecular genetics and medicine. In: Harrison's Principles of Internal

Medicine. 12th ed. 1991: 33.
3. Bogdanovich S, Perkins KJ, Krag TO: Therapeutics for Duchenne muscular dystrophy:
current approaches and future directions. J Mol Med 2004 Feb; 82(2): 102-15[Medline].
4. Brooke M: Disorders of skeletal muscle. In: Neurology Clinical Practice. 3rd ed. 2000:
2: 2194-2198.
5. Brooke MH, Fenichel GM, Griggs RC: Duchenne muscular dystrophy: patterns of
clinical progression and effects of supportive therapy. Neurology 1989 Apr; 39(4): 47581 [Medline].
6. Bushby K: Genetics and the muscular dystrophies. Dev Med Child Neurol 2000 Nov;
42(11): 780-4[Medline].
7. Davies KE: Challenges in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1997
Dec; 7(8): 482-6[Medline].
8. Dent KM, Dunn DM, von Niederhausern AC, et al: Improved molecular diagnosis of
dystrophinopathies in an unselected clinical cohort. Am J Med Genet A 2005 Apr 30;
134(3): 295-8[Medline].
9. Drennan J: Neuromuscular disorders. In: Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics.
Philadelphia: JB Lippincott; 1990: 381.
10. Dubowitz V: Muscle Disorders in Childhood. 2nd ed. WB Saunders; 1995: 34132.
11. Engel A, Yamamoto M, Fischbeck K: Muscular dystrophies. In: Engel A, FranziniArmstrong C, eds. . Myology. 2nd ed. 1994; 2: 1130-1187.
12. Gowers WR: A manual of Diseases of the Nervous System. 1888; 378-393.
13. Heckmatt JZ, Dubowitz V, Hyde SA: Prolongation of walking in Duchenne muscular
dystrophy with lightweight orthoses: review of 57 cases. Dev Med Child Neurol 1985
Apr; 27(2): 149-54[Medline].
14. Hoffman EP, Brown RH Jr, Kunkel LM: Dystrophin: the protein product of the Duchenne
muscular dystrophy locus. Cell 1987 Dec 24; 51(6): 919-28[Medline].
15. Kuntz L, Mubarate S, Schultz P: Correlation of scoliosis and pulmonary function in
Duchenne's muscular dystrophy. J Ped Orthop 1983; 3: 347-53.
16. L eibowitz D, Dubowitz V: Intellect and behaviour in Duchenne muscular dystrophy.
Dev Med Child Neurol 1981 Oct; 23(5): 577-90[Medline].
17. Miller F, Moseley CF, Koreska J: Pulmonary function and scoliosis in Duchenne
dystrophy. J Pediatr Orthop 1988 Mar-Apr; 8(2): 133-7[Medline].
18. Pascuzzi RM: Early observations on muscular dystrophy: Gowers' textbook revisited.
Semin Neurol 1999; 19(1): 87-92[Medline].
19. Shapiro F, Specht L: The diagnosis and orthopaedic treatment of inherited muscular
diseases of childhood. J Bone Joint Surg Am 1993 Mar; 75(3): 439- 54[Medline].
20. Siddique N, Sufrit R, Siddique T: Degenerative motor, sensory, and autonomic disorders .
In: Goetz C, Pappert E eds. Textbook of Clinical Neurology. 1999: 704.
21. Tidball JG, Wehling-Henricks M: Evolving therapeutic strategies for Duchenne muscular
dystrophy: targeting downstream events. Pediatr Res 2004 Dec; 56(6): 831-41 [Medline].
CAPITOLUL IV
Spina Bifida
Definitie
Desemneaz o malformatie congenital osoasa, localizata la nivelul coloanei
vertebrale, caracterizata prin dezvoltarea embrionului cu un defect de inchidere a partii
anterioare a vertebrelor, care se constituie la sfarsitul primei luni de dezvoltare
embrionar. Cea mai comun form este mielomeningocelul ce reprezint o formaiune
chistic ce conine esut nervos (nervi i mduv) neacoperit de tegument.
Face parte dintr-o clas important de defecte congenitale, denumit defecte ale
tubului neural (DTN), caracterizate prin leziuni ale nervilor spinali i mduvei spinrii. Este
afectat conducerea nervoas periferic sub nivelul lezional cu afecterea consecutiv a
numeroase grupe musculare, organe interne i funcii ale organismului.
Cellalt tip reprezentativ al DTN este anencefalia, caz n care este afectat
deyvoltarea encefalului i a oaselor craniene.
Forme
Spina bifida occulta - este forma uoar ca manifestri, foarte adesea asimptomatic,
doar cu defect de nchidere a unor vertebre, fr hernie de esut nervos, relativ frecventa
(10% din populatie), fara consecinte, depistabila doar radiologic.
Meningocele-Spina aperta (numit curent spina bifida) - cu hernie de esut medular si
nervos - este forma moderat sever, mduva nu este lezat, poate fi rezolvat chirugical
cu/fr sechele neurologice la nivelul nervilor spinali. Myelomeningocel - localizata
lombar sau sacral, cea mai sever form, o poriune din mduv herniaz, n unele cazuri
fiind acoperit de tegument, alteori nu, cu expunerea tesuturilor nervoase.
Etiologie
Creierul i mduva spinrii se dezvolt n primele 28 zile ale sarcinii. Din motive
necunoscute nc, anumii factori interfer cu formarea esutului nervos. Cauzele nu sunt
cunoscute cu precizie. Numerosi factori par sa intervina :
factori geografici sau etnici ;
circumstante particulare ale sarcinii - febra in primele luni, consum de
medicamente, carenta nutritionala n zinc i folai (acid folic);
abuzul de alcool n primul trimestru de sarcin,
diabetul matern,
un antecedent familial.
Circa 90% din cazuri pot fi detectate ecografic n primele 3 luni de sarcin.
Mecanisme
Un segment de maduva si de coloana care o inconjoara este defect si intreg teritoriul
nervos care depinde de acesta este paralizat si anesteziat, privat de relatii normale cu
creierul.
Nici un artificiu tehnic nu poate sa corijeze anomalia. Ceea ce explica caracterul previzibil
si inevitabil al consecintelor malformatiei.
Malformaii asociate
Malformatia lui Chiari - pozitionare vicioasa a trunchiului cerebral si

cerebelului.
Hidrocefalia - incapacitatea de drenare a lichidului cefalorahidian (LCR)
avnd ca urmare dilatatia activa a cavitatilor ventriculare intra-cerebrale,
prin presiunea lichidului cefalorahidian pe care il contin. Uneori copilul se
nate cu hidrocefalie i ventriculi cerebrali deja dilatai. n alte cazuri
problemele apar consecutiv interveniei chirurgicale de nchidere a spinei
bifida. Aproximativ 80% din copii cu spina bifida necesit impantarea unui
dispozitiv numit unt ce va drena lichidul cefalorahidian.
Syringomyelia - primitiva sau secundara - disectie medulara si formare de
chisturi.
unturile
Un unt reprezint un tub lung, cu o valv unidirecional. Inserat pe sub tegument,
dreneaz LCR, de obicei intraabdominal, egaliznd presiunea LCR la cea a corpului.
Manifestri clinice
Caracteristici comune:
Slbiciune muscular (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare.
Paralizie sub nivelul lezional medular pn la paraplegie complet.
Hipo/anestezie sublezional.
Afectarea/incapacitatea controlului sfincterian urinar i anal.
Hidrocefalie.
Deficit de cretere i dezvoltare a copilului.
Dificultate la procesele de nvare.

Tulburri de atenie.
Tulburri ale limbajului scris i vorbit.
Anomalii de micare i locomotorii.
Afectarea fitness-ului (capacitate de effort), uneori i datorit obezitii (frecvent).
Afectarea
superior.
abilitilor
membrului

Risc crescut de scolioz
Convulsii.
Alergia la latex (cauciuc natural).
Copii/pacienii cu spina bifida sunt afectai motor n grade diferite, de la afectare
uoar pn tulburri severe:
Membrul inferior - tulburri de micare(motilitate pn la incapacitatea de a

merge, reducerea sensibilitii extero- i proprioceptive, tulburri trofice pn la leziuni
tegumentare i escare.
Nivelul lezional i mobilitatea:
T12 i deasupra - cu orteze funcionale pot s mearg pe distane mici; cu
cadru sau crje ceva mai mult; n majoritatea cazurilor necesit crucioare,
scaune cu rotile chiar din copilrie.
L1 - L3 - Orteze de membru inferior cu benzi corectoare, crje, fotolii rulante
pentru distane lungi.
L4 - Necesit orteze, posibil deasupra genunchiului, uneori crje sau bastoane,
fotolii rulante la vrste naintate.
L5 - S - orteze scurte de picior, uneori se ajut de crje sau bastoane.
Evaluarea nivelului motor lezional
nivel
muchi
L1- L2 Psoas
L3- L4 Cvadriceps
L5- S1 Ischiogambieri
L4- L5 Tibial anterior
S1S2
Triceps sural
micarea
Flexia oldului
testul
Flexia oldului din decubit dorsal
Extensia genunchiului Extensia genunchiului din eznd

Flexia genunchiului
Flexia genunchiului
ventral
din
decubit
Flexie dorsal plantar Mers (ridicare) pe clcie

Flexie plantar picior
Mers (ridicare) pe vrful picioarelor
Probleme urinare - incontinena urinar, variatii anormale de volum cu risc de

reziduuri, infectii, fibroza vezicala si suferinta renala.
Probleme intestinale - incontinena anal, intestinul terminal : suferinta anala,

rectala, constipatie, falsa diaree.
Probleme genito-sexuale : perturbari ale sensibilitatii, ale activitatii sexuale.
Probleme ortopedice
Apar defomri articulare datorit dezechilibrelor musculare n contextul
parezei/paraliziei totale. Chirurgia ortopedic poate fi indicat numai n situaia n care
obiectivul este recuperarea funcional: facilitarea mersului, poziiei eznd.
Piciorul strmb, deformat este prezent la copiii cu leziuni medulare lombare sau
mai nalte. Ca i n cazul piciorului stmb congenital, intervenia chirugical este
precedat de manipulari care au ca scop corectarea atitudinilor vicioase si mentinerea
acestor corectari. Se incepe prin corectarea adductiei ante-piciorului pe retro-picior si a
supinatiei ante-piciorului. Aceasta se realizeaza prin manipulari repetate facute de

medic/kinetoterapeut. Aceste manipulari vizeaza articulatia medio-tarsiana. Dupa fiecare
sedinta de manipulari urmeaza o imobilizare in aparat gipsat pentru 24-48 de ore dupa
care se suprima imobilizarea gipsata si se fac iarasi manipulari de corectie.
Secventialitatea acestor sedinte depinde de o serie de factori : tipul de picior strimb (rigid
sau suplu), raspunsul la tratament, indeminarea si experienta ortopedului si nu in ultimul
rind, a capacitatii de acceptare a acestui tratament de catre parinti.
Flexumul genunchiului poate fi rezolvat prin posturri seriate n atele urmate de
mobilizri pasive i stretching; retracturile importante (peste 30 grd) pot necesita orteze
lungi pentru mers.
Copii cu leziuni la nivel lombar sau toracic pot dezvolta dizlocri (luxaii) sau
flexum la nivelul oldului.
Scolioza poate fi congenital (datorit malformaiei vertebrale) sau dobndit prin
dezechilibrele musculare. Corsetele ortopedice nu amelioreaz progresia scoliozei
paralitice, dar faciliteaz ridicarea n poziie eznd, mai ales la copii cu leziuni toracice.
Datorit paraliziei, i imobilizrii prelungite, copiii cu mielomeningocel pot dezvolta
osteopenie cu risc crescut de fracturi.
Tratamentul recuperator n spina bifida

Toi copii cu mielomeningocel, datorit leziunilor medulare i de nervi spinali,
prezint tulburri de tonus i for muscular la nivelul membrelor inferioare, uneori
prezente i la nivelul musculaturii abdominale i paravertebrale. Trebuie cunoscut faptul
c ameliorarea funcional muscular nu depinde de de numrul i tipul exerciiilor
performate, ci mai ales de nivelul i extinderea leziunilor medulare i a rdcinilor nervilor
spinali.
Obiective terapeutice:
Prevenirea i corecia contracturilor/retracturilor
Copiii cu spina bifida tind s dezvolte retracturi fie datirit dezechilibrelor musculare, fie
datorit spasticitii (mai rar). Rtracturile se dezvolt frecvent la nivelul oldului,
genunchiului i piciorului. Mobilizarea articular (pasiv, ajutat, asistat, activ),
posturarea i stretching-ul previn i corecteaz retracturile.
Muschii paralizati se ntind de kinetoterapeut, de cel puin 2-3 ori pe zi. Muchii
care necesit stretching-ul sunt : flexorii oldului, adductorii oldului,
ischiogambierii, tricepsul sural, extensorii spatelui. Repausul n decubit ventral
ajut la ntinderea flexorilor oldului i ai genunchiului.
Stretching-ul musculaturii toracelui i musculaturii umrului este benefic pentru
pacienii ce folosesc fotolii rulante i tind s aib o postur cifozat.
Stretching-ul tricepsului sural previne instalarea equinului, uneori asociind
masajul.
Antrenarea flexibilitii i a forei musculare se realizeaz cu rezisten manual,
benzi elastice, greuti.
n scopul prevenirii retracturilor se indic orteze i atele. La copiii cu hipotonie
muscular a trunchiului se indic ortostatismul, eventual n verticalizatoare, n
scopul tonifierii musculaturii abdominale i a spatelui. Ortostatismul asistat nu
previne deformrile la nivelul oldului, genunchiului, nu amelioreaz fora
muscular a membrului inferior i se indic pn la vrsta de 4 ani, cel mult.
La nivelul membrului inferior se va insista pe micri pasive de abducie, extensie

i rotaei extern a oldului, extensia genunchiului (chiar dac accentueaz
spasticitatea cvadricepsului, previne instalare retraciei ischio-gambierilor) i
dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracia tendonului achilian.
Stimularea dezvoltrii neuromotorii a copilului Muli copii cu spina bifida sunt
paralizai n jumtatea inferioar a corpului. n pofida afectrii prezente, trebuiesc s-i
dezvolte funciile cognitive, de comunicare, motorii i sociale la nivelul maxim permis de
dizabilitate. Se pot indica mijloace adaptative care s ajute copilul s ating achiziiile
neuromotorii specifice vrstei copiilor neafectai.
Terapeutul copilului trebuie s evalueze capacitatea funcional de locomoie ca i
abilitile motorii ale vietii zilnice (ADL-uri). Prin evaluarea unor parametri ca dezvoltarea
psihomotorie, bilant articular, for muscular, balansul, mersul, recuperarea funcional
stabilete diagnosticul funcional i potenialul motor al copilului.
Copii cu potenial mers vor necesita, n fazele iniiale ale terapiei, crje, bastoane,
ajuttoare de mers. Cei cu hipotonie sever nu vor putea merge i au nevoie de fotolii
rulante pentru participarea la activitile sociale.
Terapia kinetic funcional, n scopul dezvoltrii motorii i combaterii
deformrilor, se completeaz cu sporturi terapeutice: notul, baschetul, voleiul i dansul
adaptat personelor n scaune cu rotile. Terapeutul va ncuraja i antrena activitile vieii
zilnice (ADL) ca alimentaia, mbrcarea, igiena personal, transferurile (din i n scaunul
cu rotile) n scopul ctigrii independenei pacientului.
Tonifierea muscular - creterea forei musculare
Se tonifiaz toate grupele musculare active. Se ncepe cu rezistene mici, se
crete progresiv rezistena i numrul de repetri.
Se indic antrenament de for muscular de 3 ori pe sptmn.
Nu se tonifiaz aceleai grupe musculare n zile consecutive.
n scopul meninerii posturii corecte a trunchiului, balansului i echilibrului,
pacienii dependeni de fotoliul rulant necesit tonifierea musculaturii umrului i
spatelui.
Exerciiile izometrice ale musculaturii centurii scapulare tonifiaz muchii
necesari transferului i mersului cu scaunul cu rotile (mpingeri anterioare, presiuni)
sau muchii necesari meninrii posturii corecte si prevenirii leziunilor prin
suprasolicitare (micare de tragere).
Pacienii care au micare activ la membrele inferioare vor tonifia musculatura
cu inervaie prezent i vor face exerciii de ridicare- aezare.
Se indic exerciii de antrenare a balansului i echilibrului pe planuri basculante
sau cu un partener antrenat.
Se variaz tipul exerciiilor de tonifiere pentru a preveni leziunile prin
suprasolicitare muscular.
Rezistenele folosite la pacienii cu spina bifida pot fi ganterele, scripei cu
greuti, mingi medicinale, benzi elastice.
SCHEMA UNUI PROGRAM KINETIC LA COPILUL CU SPINA BIFIDA
Mobilizrile articulare (ROM) se execut de cel puin dou ori pe zi. Dac redoarea
articular s-a instalat deja, mobilizrile i stretching-ul se execut mai des i pe o durat
mai mare de timp. Dac articulaia este rigid sau dureroas, mobilizarea se precede de
aplicaii de caldur pe muchi i articulaie. Cldura reduce durerea i relaxeaz
musculatura. Poate fi aplicat sub form de compres cald, ap cald, parafin.

Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare. Dac amplitudinea nu
este complet, se intind esuturile lent, ceva mai mult cu fiecare repetiie. Nu se foreaz
i se oprete stretching-ul atunci cnd apare durerea. Se menine articulaia n poziia
ntins cca 20-30 sec.. Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul;
se ajut la micare, pe ct posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza
micarea (exerciiu asistat).
Modalitile de execuie a mobilzrii articulare sunt :
1. Mobilizarea pasiv.
2. Mobilizarea asistat - exerciiul asistat.
3. Mobilizarea activ - exerciiul activ.
Pentru multe exerciii pot fi adugate benzi elastice pentru stretching.
Mobilizrile articulare ale membrului inferior
Se mobilizeaz o singur articulaie odat. Se stabilizeaz segmentul proximal cu o mn
(contrapriza) i se mobilizeaz segmentul distal al articulaiei cu cealalt mn (priza),
aezat ct mai distal pe segment, pe ntreaga amplitudine de micare posibil.
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice FLEXIA I

EXTENSIA GENUNCHIULUI:
FLEXIA I EXTENSIA OLDULUI:
ABDUCIA OLDULUI:
94

ROTAIA OLDULUI: genunchiul flectat
FLEXIA PLANTAR I DORSAL A PICIORULUI:
Stretching pentru tendonul ahilean Stretching pentru ischiogambieri
95
Mobilizri pentru gt i trunchi

Sunt prezentate exerciiile active. Dac pacientul nu le poate executa singur, terapeutul
ajut, fr a fora, mai ales la mobilizrile coloanei cervicale. Segmentul cervical
Stretching-ul gtului
Se nclin lateral gtul, spre umeri.
Se menine 20 secunde de fiecare parte.
Se nclin capul anterior, apoi posterior (flexie, extensie) i se menine poziia.
Se ntinde astfel musculatura anterioar, posterioar i lateral a gtului.
Trunchiul Rotaia trunchiului

96
Se execut n ortostatism sau eznd, rotind lent trunchiul i umerii de o parte.

Stretching pentru iliopsoas
Se pot folosi membrele

superioare pentru ajutor.
Se repet de cealat parte,
97

meninndu-se poziia 20 sec.
Flexia i extensia trunchiului
Se execut din eznd, decubit ventral sau dorsal, din eznd pe mingea de
reeducare. Copilul se poate ajuta cu membrele superioare.
Lent se execut flexia trunchiului la amplitudine maxim i se menine poziia.
Idem pentru extensia trunchiului.
Se repet.
98

Flexia i extensia pumnului
Se extind braele n fa, palmele se ntreptrund.

Se ajut flexia/extensia unui pumn cu cealalt mn.
Se menine poziia 20 sec.
Se repet la cealalt mn.
Se menine.
Stretching-ul flexorilor umrului
n ortostatism sau eznd cu spatele drept.

Se ridic lent braele deasupra capului..
Degetele de la mini se ntreptrund pentru a ajuta.
Se extind puternic coatele, trgnd n sus i se mentine poziia.
Se intinde puternic musculatura umrului.
Stretching-ul tricepsului brahial
99
n ortostatism sau eznd. Se aduce unul din brate naintea trunchiului.

Folosind cealalt mn, se mpinge lent cotul spre posterior.
Se menine 20 sec..
Se relaxeaz lent dup stretching.
Se repet de 2 ori pentru fiecare parte.
100

Stretching-ul pectoralilor (fluture)
n ortostatism sau eznd, se prind minile n spatele capului.

Lent se trage napoi de coate, avnd grij s nu se mping capul sau
gtul.
La amplitudinea maxim atins, se mentine 20 sec.. Se relaxeaz i se revine
la poziia iniial. Se repet de 10 ori.
Stretchingul fesierilor
Stretching-ul ischiogambierilor
Stretching-ul tricepsului sural
101

Exerciii cu rezisten (band elastic) din eznd
Se st eznd cu spatele drept i piciorele bine sprijinite pe sol.
Se ncepe cu cteva repetiii, se crete pn la 12 repetiii pe msura
creterii forei musculare.
Tonifierea flexorilor cotului
Se prinde banda elastic pe sub scaun. Se ajusteaz lungimea pentru a opune

suficient reziten.
Se st pe scaun, cu braele libere.
Se nfoar banda n jurul minii cu palmele n sus.
Se ncepe exerciiul de la nivelul genunchilor.
Se flecteaz coatele.
Se menine.
Revenire le poziia iniial.
Tonifierea extensorilor cotului
102

Se prinde banda elastic pe sub scaun. Se ajusteaz lungimea pentru a opune
suficient reziten.
Se st pe scaun, cu braele libere. Banda elastic este trecut n diagonal
peste spate.
Se nfoar banda n jurul minii, cotul flectat, cu palma n jos.
Se extinde cotul.
Se menine.
Tonifierea extensorilor cotului bilateral
Se nfoar banda n jurul minilor i se trece pe la spate.

Se strnge banda cu minile, coatele flectate, palmele orientate medial.
Se extind coatele n plan orizontal la nivelul umerilor.
Lent se revine la poziia iniial.
Tonifierea abductorilor umrului
Se plaseaz centrul benzii sub ambele plante i se prind capetele cu palmele n

jos.
103

Se trage de band prin ridicarea coatelor spre lateral.
104
105
Kinetoterapia n afeciuni pediatrice Lent se revine la

poziia iniial.
Tonifierea flexorilor umrului i extensorilor cotului
Se plaseaz centrul benzii sub ambele plante i se prind capetele cu palmele

orientate anterior.
Se ridic braele prin fa, n sus spre posterior, cu extensia cotului.
Nu se ridic deasupra umrului dac este prezent durerea.
Lent se revine la poziia iniial.
Tonifierea flexorilor oldului
eznd pe scaun, banda

trecut n jurul coapselor.
Se ridic un genunchi
(flexia oldului), cellalt opune
rezisten fixnd banda.
Se menine.
106

Revenire
iniial.
le
poziia
107

Tonifierea abductorilor oldului
eznd pe scaun, banda trecut n jurul coapselor, n 1/3 inferioar.

Se ridic i deprteaz o coaps, cealalt opune rezisten.
Se menine.
Tonifierea extensorilor genunchiului cu rezisten manual.
Bibliografie:
1. Blaicher, W., Mittermayer, C., Messerschmidt, A., Deutinger, J., Bernaschek, G., and
Prayer, D. Fetal Skeletal Deformities - the Diagnostic Accuracy of Prenatal
Ultrasonography and Fetal Magnetic Resonance Imaging. Ultraschall Med.
2004;25(3):195-9.
2. BLUESTONE SS, DEAVER GG. Habilitation of the child with spina bifida and
myelomeningocele. J Am Med Assoc. 1956 Jul 28;161(13):1248-1251.
3. CARR TL. The orthopaedic aspects of one hundred cases of spina bifida. Postgrad
Med J. 1956 Apr;32(366):201-210.
4. Carroll N. The orthotic management of the spina bifida child. Clin Orthop Relat Res.
1974 (102):108-114Jul-Aug;
5. Carroll NC, Sharrard WJ. Long-term follow-up of posterior iliopsoas transplantation for
paralytic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1972 Apr;54(3):551-560.
6. Cruess RL, Turner NS. Paralysis of hip abductor muscles in spina bifida. Results of
treatment by the Mustard procedure. J Bone Joint Surg Am. 1970 Oct;52(7):13641372.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Dias M S, Li V. Pediatric neurosurgical disease. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 15391578.
DORAN PA, GUTHKELCH AN. Studies in spina bifida cystica. I. General survey and
reassessment of the problem. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1961 Nov; 24:331-345.
Drolet B A. Cutaneous signs of neural tube dysraphism. Pediatr Clin North Am 2000; 47:
813-123.
Eckstein HB, Vora RM. Spinal osteotomy for severe kyphosis in children with
myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1972 May;54(2):328-333.
Flynn, J. M., Herrera-Soto, J. A., Ramirez, N. F., Fernandez-Feliberti, R., Vilella, F., and
Guzman, J. Clubfoot Release in Myelodysplasia. J.Pediatr.Orthop.B 2004;13(4):259-62.
Frischhut, B., Krismer, M., Stoeckl, B., Landauer, F., and Auckenthaler, T. Pelvic Tilt in
Neuromuscular Disorders. J.Pediatr.Orthop.B 2000;9(4):221-8. Norrlin, S., Strinnholm,
M., Carlsson, M., and Dahl, M. Factors of Significance for Mobility in Children With
Myelomeningocele. Acta Paediatr. 2003;92(2):204- 10.
GOLDING C. Museum pages. III. Spina bifida and epiphysial displacement. J Bone Joint
Surg Br. 1960 May;42-B:387-389.
GORDON EE, VANDERWALDE H. Energy requirements in paraplegic ambulation. Arch
Phys Med Rehabil. 1956 May;37(5):276-285.
Hay MC, Walker G. Plantar pressures in healthy children and in children with
myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1973 Nov;55(4):828-833.
Hoffer MM, Feiwell E, Perry R, Perry J, Bonnett C. Functional ambulation in patients with
myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 1973 Jan;55(1):137- 148.
JAEGER R. Congenital spinal meningocele. J Am Med Assoc. 1953 Oct 31;153(9):792795.
J EANNOPOULOS CL. Bone changes in children with lesions of the spinal cord or roots.
N Y State J Med. 1954 Dec 1;54(23):3219-3224.
Levin GD. Functional evaluation of eighteen adult myelomeningocele patients. Clin
Orthop Relat Res. 1974 May;(100):101-107.
Menelaus MB. Dislocation and deformity of the hip in children with spina bifida cystica. J
Bone Joint Surg Br. 1969 May;51(2):238-251.
National Center on Physical Activity and Disability http://www.ncpad.org/
NORTON PL, FOLEY JJ. Paraplegia in children. J Bone Joint Surg Am. 1959 Oct;41A:1291-1309.
Richings JC, Eckstein HB. Locomotor and educational achievements of children with
myelomeningocele. Ann Phys Med. 1970 May;10(6):291-298.
Rueda J, Carroll NC. Hip instability in patients with myelomeningocele. J Bone Joint Surg
Br. 1972 Aug;54(3):422-431.
Sarawak J F. Spina bifida. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 151-1158.
Sharrard WJ, Grosfield I. The management of deformity and paralysis of the foot in
myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1968 Aug;50(3):456-465.
Sharrard WJ. Paralytic deformity in the lower limb. J Bone Joint Surg Br. 1967
Nov;49(4):731-747.
Sharrard WJ. Rehabilitation problems in spina bifida. Bull Schweiz Akad Med Wiss. 1972
Apr;28(1):61-74.
SHARRARD WJ. SPINA BIFIDA. Physiotherapy. 1964 Feb;50:44-49.
Sharrard WJ. Spinal osteotomy for congenital kyphosis in myelomeningocele. J Bone
Joint Surg Br. 1968 Aug;50(3):466-471.
SHARRARD WJ. The mechanism of paralytic deformity in spina bifida. Dev Med Child
Neurol. 1962 Jun;4:310-313.
Sharrard WJ. The orthopaedic surgery of spina bifida. Clin Orthop Relat Res. 1973 May;
(92):195-213.
SOMERVILLE EW. Paralytic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1959 May;41B(2):279-288.
110

34. Tzimas NA, Badell-Ribera A. Orthopedic and habilitation management of patients with
spina bifida and myelomeningocele. Med Clin North Am. 1969 May;53(3):502-509.
35. Walker G. The early management of varus feet in myelomeningocele. J Bone Joint Surg
Br. 1971 Aug;53(3):462-467.
CAPITOLUL V
Retardul mental Autismul, sindromul Down i alte

cauze
Retardul mental - Definiie
Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mental) dac:
1. Nivelul funcional intelectual (IQ) este sub 70-75;
2. Exist limitri severe n dou sau mai multe arii ale abilitilor adaptative; i
3. Afeciunea este prezent din copilrie. Abilitile adaptative eseniale
pentru viata zilnic:
Ariile abilitilor adaptative sunt acele abiliti ale vieii zilnice necesare pentru a tri,
munci i juca un rol n societate. Includ abilitile de comunicare, autongrijire,
socializare, snatate i securitate, autoprotectie, abilitile colare (citit, scris, noiuni
matematice) utilizate n societate i la locul de munc. Abilitile adaptative sunt evaluate
n cadrul mediului nconjurtor propriu al unei persoane, din perspectiva tuturor
aspectelor vieii umane. Ali termeni sinonimi ai retardului mental:
Dizabilitate mental
Debilitates mentis
Dizabilitate intelectual. Gradele de dizabilitate mental sunt:
Uoar
Moderat
Sever
Profund
Clasificare
Exist sute de tipuri de dizabilitate mental. Aceste forme ale dizabilitii mentale pot
fi mprtite n dou grupuri importante, grupul principal i grupul formelor regresive.
Grupul principal
Majoritatea formelor de dizabilitate mental aparin acestui grup. In cele mai multe
cazuri, copilul se nate cu dizabilitatea dar, prin programe de intervenie timpurie i
educaie special, copilul poate achiziiona anumite abiliti. Cele mai ntlnite forme
(sindroame) din acest grup sunt:
Sindromul Cornelia de Lange:
CdLS este un sindrom congenital, prezent de la natere. Majoritatea semnelor i
simptomelor pot fi recunoscute la natere sau ntr-un interval rapid dup aceea. Nu toi
copiii prezint toate semnele diagnostice. Caracteristicile comune include: greutate
sczut la natere, dezvoltare fizic ntrziat, statur mic, microcefalie. Modificrile
faciale tipice includ: sprncene subiri i fine care frecvent se ntlnesc pe linia median,
gene lungi, nas scurt ridicat cu vrful n sus, buze rsfrnte n jos. Alte semne sunt:
pilozitate excesiv (hirsutism), mini i picioare mici, unire parial a degetelor 2 i 3111
de

la picioare, convulsii, defecte cardiace, palatoschizis, anomalii sfincteriene, dificulti de
alimentare, ntrziere n dezvoltare. Anomalii ale membrelor, inclusiv agenezia (lipsa)
unui membru sau a unui segment, de obicei degete, mna sau antebratul, pot fi ntlnite.
Sindromul Prader Willy:
PWS este o afeciune genetic complex care include statura mic, dizabilitate mental
sau dificulti de nvare, dezvoltare sexual deficitar, tulburri caracteristice de
comportament, hipotonie muscular, apetit alimentar exacerbat cu nevoia de a mnca
permanent care duce la obezitate.
Sindromul Rubinstein Taybi:
Sindromul Rubinstein-Taybi cuprinde o asociere tipic de semne fizice i de dizabiliti
ale dezvoltrii ce apar concomitent i constant. Pacienii cu sidromul Rubinstein-Taybi au
o statur mic, retard al dezvoltrii, facies asemntor, haluce lit.
Sindromul Down:
Sindromul Down este o form de dizabilitate mental cauzat de o anomalie
cromozomial (trisomia 21). Este probabil cea mai frecvent anomalie genetic care
conduce la dificulti severe ale nvrii. (vezi n continuare)
Sindromul Fragile X:
Sindromul Fragile X este cea mai frecvent dizabilitate mental transmis genetic. Este
o anomalie legat de cromozomul X n care mama este purttoarea i transmite boala
fiilor (biei) si.
Autismul:
Muli copii cu autism prezint manifestri de la natere. Dou caracteristici sunt comune:
copilul i arcuiete spatele pentru a evita contactul fizic cu persoanele apropiate i nu
reacioneaz atunci cnd este luat n brae i ridicat. Autismul afectaz de trei ori mai
multe bieii dect fetele. Aceast diferen a incidenei pe sexe nu este specific
autismului, toate dizabilitile dezvoltrii fiind mai frcvente la biei. (vezi n continuare)
Grupul formelor regresive
Copilul cu dizabiltate mental regresiv evolueaz aparent normal o perioad sau se
dezvolt normal pn la 6-18 luni de via. Urmeaz dup aceea o perioad de stagnare
sau regresie n care copilul i pierde capacitile de comunicare i utilizarea minilor. n
anii urmtori, copilul i pierde n continuare abilitile i nu mai poate performa ceea ce
altdat putea.
Cele mai ntlnite forme (sindroame) din grupul regresiv sunt:
Sindromul Rett:
Sindromul Rett este o afeciune degenerativ ce afecteaz preponderent fetiele i
debuteaz obinuit ntre % i 1 % ani. Caracteristicile comportamentale includ: pierderea
vorbirii, micri repetitive ale minii, rotirea, legnarea corpului, desocializare. Copiii cu
acest sindrom pot prezenta retard mental de la sever pn la profund.
Sindromul Sanfilippo:
Copilul se prezint normal la natere i tinde s evolueze normal pn la un an sau mai
mult. Primele semne de regresie sunt variabile i apar la diferite vrste ale copiilor
afectai.
Sindromul Landau-Kleffner:
Copiii cu sindrom Landau-Kleffner exprim note de comportament autistic ca
desocializarea, perseverena n efectuarea acelorai aciuni, tulburri de limbaj. Aceti
copii par a avea un "autism regresiv" deoarece evolueaz normal pn la vrsta de 3-7
112

ani. Frecvent au foarte bune abiliti de vorbire n copilria timpurie, pentru ca apoi s-i
piard capacitatea de a vorbi.
Copiii cu retard mental sever sau profund necesit supraveghere i suport
terapeutic n toate activitile majore ale vieii pentru a se putea integra n comunitate i
a-i ameliora caltatea vieii. Prezint frecvent dizabiliti asociate ca:
Tulburri ale micrii,
Tulburri senzoriale,
Tulburri comportamentale.
Copiii i tinerii cu retard mental sever sau profund pot prezenta o varietate de
caracteristici n funcie de severitatea afectrii i de vrst. Aceste caracteristici includ:
Limitri ale vobirii i comunicrii;
Dificulti de micare i mobilitate;
Tendina de pierdere (uitare) a abilitilor n evoluia bolii;
Incapacitatea aplicrii/transferului unei abiliti n contextul altei situaii/aciuni;
Necesitatea suportului extern n activitile majore ale vieii (domestic, social,
vocaional).
O mare varitate de probleme medicale apare: convulsiie i epilepsia, afectri/pierderi
senzoriale, hidrocefalia, scolioza etc.
AUTISMUL
Aceast boal a dezvoltrii este rar, aproximativ 3 cazuri la 10.000 de nui

nscui. Autismul este o boal caracterizat de scderea capacitii de a interaciona pe
plan social i de a comunica, de comportament stereotip i repetitiv cu simptome ce se
manifest de obicei naintea vrstei de 3 ani. Aproximativ 75% din indivizii afectai
manifest i retard mental.
Este mai frecvent la biei, debuteaz n copilrie i persist toat viaa.
Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic i de apariia
simultan a unor purtri particulare n trei mari domenii.
Pentru a se stabili un diagnostic de autism, aceast definiie presupune ca
individul s manifeste: o scdere n interaciunea social, o scdere n comunicare, un
comportament, interese i activiti restrictive, repetitive i stereotipe, simptomele
aprute naintea vrstei de 3 ani. De multe ori anormalitile comportamentale sunt
observabile de la cele mai fragede vrste. Totui, ntr-un mic numr de cazuri exist o
perioad de dezvoltare normal urmat de o regresie i de manifestarea simptomelor
autiste. In general, simptomele se schimb odat cu dezvoltarea i se pot mbunti
considerabil. Un mic segment de indivizi manifest o nrutire n timp a
comportamentului ritualistic-repetitiv. Copilul ncepe prin a fi agitat, plnge frecvent,
uneori permanent, i leagn/lovete capul de ptu. n primii ani de via unii copii
achziionez abiliti de dezvoltare de baz ca vorbirea, ttrea, mersul, uneori chiar mai
devreme dect copilul normal, n timp ce alii prezint retard sever n dezvoltare.
Simptomele pot include: dificultate n comunicare - limbajul vorbit se dezvolt de obicei
greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite necorespunztor. E posibil ca bolnavul s
foloseasc mai mult gesturi dect cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbal).
Exist tendina bolnavului de a repeta cuvinte i fraze (unii pot repeta fr greeal tirile
auzite la televizor, de exemplu) i imposibilitatea de a-i concentra atenia i de a fi
coerent. Nesociabilitatea - o persoan care sufer de autism nu e de obicei prea
interesat n a avea relaii cu alii. Se poate ca ea s nu rspund cu plcere altora i s
113

nu i priveasc n ochi interlocutorul. Un bolnav de autism petrece mult timp singur i nu
depune prea mult efort n a-i face prieteni (unii bolnavi se izoleaz refuznd s schimbe
mediul n care triesc). Simurile diminuate sau prea dezvoltate - unii bolnavi de autism
abia dac rspund la impulsurile senzitivo-senzoriale (se poate ca un copil autist s nu
plng dac se lovete, de exemplu). Alii pot avea simuri foarte dezvoltate (de
exemplu, un individ cu autism poate auzi un zgomot dup care s-i acopere urechile
pentru mult timp). E posibil ca un copil cu autism s nu fie interesat n a intra n joc cu
alii (evit copii si chiar animalele) sau s nu fie capabil s intre ntr-un joc bazat pe
imaginaie. Excesele n comportament - persoana care sufer de autism poate avea
reacii exagerate sau poate fi extrem de pasiv, putnd trece de la o extrem la alta.
Unele persoane pot arta un interes obsesiv pentru un lucru (un obiect sclipitor sau care
se rotete, de exemplu) sau o activitate (rsfoitul unei cri sau reviste). Unii bolnavi fac
micri repetate ale corpului, cum ar fi btile din palme, balansarea corpului nainte i
napoi, a
capului (stereotipii). Pot fi agresivi cu ei nsi i / sau cu alii. Un bolnav de autism
poate avea crize (de epilepsie n unele cazuri) i depresii. Sinonime pentru autism:
Psihoza infantil
Schizofrenie infantil Semnale de alarm ale autismului:
dezordini relaionale
i ncapacitatea de a comunica cu ceilalti
i ncapacitatea de a-i recunoate pe ceilalti ca fiine umane
imposibilitatea stabilirii contactului vizual. Tulburri de
comunicare:
Absena/ntrzierea dezvoltrii vorbirii
Dispariia vorbirii dup un nceput normal
Stereotipii verbale, cu multiple repetiii
Ecolalia (repetarea ultimului cuvnt/cuvinte "ca un papagal")
Absena mimicii faciale cu valoare n comunicare
Nenelegerea limbajului vorbit
Nicio expresie facial n timpul vorbirii
Ponunia, articularea i ritmul vorbirii sunt srcite. Fenomene
motorii:
Micri legnate, greoaie, de rsucire, scuturare. Manifestri
senzoriale:
Hipersensibilitate senzorial la diveri stimuli. Teama ilogic:
Copilul nu prezint frica real (de nlime de exemplu) der prezint team
extrem la mutarea unui scaun
Accese spontane de anxietate. Tulburri n dezvoltarea jocurilor:
Lipsa creativitii
DLipsa imaginaiei
Imitaia persistent a micrilor. Tulburri comportamentale:
Accese subite de furie i agresiune
Capacitate redus de concentrare
Tulburri alimentare
114

Tendina la automutilare, autoagresiune. Abiliti speciale:
Excepionl ordonare vizual, ca n recompunerea unui puzzle
Memorie fenomenal
Abiliti motorii de finee foarte bune.
Exist numeroase metode i tehnici n educarea/reeducarea copiilor cu autism.
Muli profesori i terapeui folosesc combinaii ale lor. Materialele pentru educaie
special a copiilor cu dizabiliti de nvare sunt folositoare.
Terapia autismului - tehnici de antrenament

Stimularea tactil
Terapeuii folosesc materiale de diverse forme, mrimi, consistene pentru reeducarea
simului tactil. Trebuie tiut c autistul nu integreaz corespunztor informaia i tehnicile
folosite sunt pentru a-I da posibilitatea de aplicare a lor n lumea real. De aceea se
folosesc obiecte uzuale: bani reali, alimente reale pentru noiunile legate de gtit i
nutriie, se duce copilul n locuri publice (magazin, biblioteci, librrii etc) pentru a
deprinde comportamentul social.
Stimularea limbajului: audio-vizual
Terapia audio-vizual - pentru a-i ajuta n comunicare (pentru bolnavii de autism la care
comunicarea verbal este absent se vor cuta metode alternative de comunicare, cum
ar fi comunicarea non-verbal: gesturi, imagini, etc.). De exemplu:
Imaginile
Terapeutul poate comunica instruciunile pe cale non-verbal prin utilizarea unor desene,
imagini, plane sau instruciuni scrise. Se pot folosi i obiecte pentru a-I arta copilului ce
are de fcut. Limbajul semnelor
Se pot folosi semnele/gesturile la copiii ce nu dezvolt limbajul vorbit. De altfel copiii
autiti par a fi mai ateni la gesturile minii dect la mimica facial a altor persoane.
Play terapia
Importana jocului n dezvoltarea copilului
Copiii iubesc s se joace. Au nevoie de jocul cu ali copii sau aduli. Jocul face copilul
fericit dar l i ajut s:
i dezvolte abilitile motorii i s capete ncredere n el
i dezvolte creativitatea i procesele de integrare superioar a aferenelor
Dinteracioneze, socializeze cu ali copii
Ds se recupreze mai repede dup boli.
Copiii cu malnutriie, ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie, handicap mental necesit
stimularea jocului. Prin joc copilul capt noiuni despre sine i descoper lumea din jurul
su. Copilul cu dizabilitate mental trebuie s-i cunoasc propriul corp i mediul
nconjurtor. El va avea probleme n micare, balans, coordonarea vizual a minii,
concentrare i tulburri de memorie. Primele etape ale stimulrii jocului
Se ncepe prin imitarea sunetelor i micrilor; se ating i se prind minile copilului, se
pune n faa oglinzii, se execut diverse expresii faciale sau exerciii. Se ajut manual
copilul s execute gesturi, se vocalizeaz sau cnt mpreun cu el. Se repet pn
cnd copilul recunoate jocul. Se ncurajeaz sa scoat noi sunete, se imit gesturile
copilului i copilul imit gesturile terapeutului. Nu se dau prea multe jucrii copilului
deoarece i vor distrage atenia. Se d copilului posibilitatea de a explora i dezvolta
imaginaia. Activitile descrise n continuare ajut la dezvoltarea abilitilor motorii i de
limbaj:
Limbajul vorbit
115

n timpul jocului:
Dse nva cntece cu copilul
se ncurajeaz copilul s rd, s scoat zgomote i sunete, apoi se repet ceea
ce a ncercat copilul s spun, n faa oglinzii.
Se vorbete copilului, explicndu-i toate activitile efectuate.
Dteach action words with activities such as 'bang bang' as he beats a drum or
'bye bye'
se sufl bule n ap, se folosesc instrumente muzicale de suflat.
Abilitile motorii grosiere (locomoia) Zilnic se ncurajeaz copilul s
efectueze jocuri care ajut dezvoltarea motorie i coordonarea.
Se ine copilul de mini n ortostatism, cu sprijin plantar, pentru a-i spijini
greutatea, se leagn nainte, napoi, se ridic, se coboar.
Dac copilul poate sta n ezut: se pun jucrii n jurul copilului se
ncurajeaz s le ia cu mna sau s se trasc dup ele.
Dac copilul poate sta n ortostatism: se ine de mini i se ajut copilul s
mearg.
Se pune copilul pe jucrii balansoare (minge mare, clu) sau pe planete
basculante pentru a-i ameliora echilibrul i a-i tonifia musculatura trunchiului i
membrelor.
Abilitile motorii fine (prehensiunea)
Se joac cu diferite materiale: nisip, plastilin, orez, ap etc.
DOSe joac cu ziare, hrtii, carpete, mingi moi de bumbac, ln, etc.
Se joac cu jucrii muzicale, cu butoane. Play with musical toys.
Se joac cu pungi umplute boabe, nasturi, monezi, plastilin, etc.
Se dau copilului s mnnce buci de fructe sau biscuii.
Se ncurajeaz copilul s mute obiecte mici/mari dintr-un recipient n
altul.
Training-ul ADL-urilor Pentru copilul cu dizabilitate
mental play-terapia i training-ul ADL (antrenamentul, reeducarea ADL-urilor)
sunt mult mai importante dect terapia fizical.
De la trezire i pn seara la culcare, o persoan efectueaz o sum de activiti. Toate
aceste activiti sunt denumite Activitile Vieii Zilnice Activities of Daily Living (ADL). Cele mai uzuale trebuiesc antrenate i sunt
urmtoarele:
Activiti de autongrijire:
Splarea dinilor
Folosirea toaletei
Splarea i baia
mbrcatul i dezbrcatul
Pieptnarea/aranjarea prului
Mncatul i butul. Activiti
casnice de gospodrire
Gtitul
Splarea vaselor i hainelor
116

Mturarea/aspirarea podelei
ngrijirea animalelor de cas
Mnuirea uneltelor.
Comunicarea
nelegerea limbajului
Exprimarea sentimentelor i nevoilor
Cititul i scrisul
Capacitatea de exprimare a ideilor/gndurilor.
Activiti de transfer i motricitate:
Ridicarea din poziia culcat
Schimbarea poziiei (rostogolirea) n culcat
Capacitatea de a sta n ezut i ortostatism
Deplasarea prin i n afara casei
Folosirea mijloacelor de transport
Urcarea i coborrea scrilor.
Concluzii: Retardul mental este o ntrziere sau deficien a dezvoltrii psihice a
copilului. Copilul nva mai greu i mai lent dect ceilali copii de vrsta sa. Retardul
mental variaz de la uor la sever i profund. Copiilor moderat retadai le ia mai mult
timp s deprind anumite abiliti. Dar cu ajutor pot s-i ctige independena s s
devin persoane active n societate. Copiii sever retardai, dei nainteaz n vrst, pot
rmne la stadiul mental al sugarului sau copilului mic. Ei vor avea mereu nevoie de o
alt persoan care s-i supravegheze i ngrijeasc.
Retardul mental nu are un tratament radical. Cu toate acestea, toi copiii
retardai mental pot fi ajutai s progreseze mai rapid. Cu ct ncepe mai repede
stimularea senzitivo-motorie, cu att mai evidente sunt progresele.
SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este trisomia cromozomial 21 (trei n loc de doi cromozomi

21). Reprezint o afeciune genetic ce asociaz retardul mental, de grad variabil, cu
anomalii congenitale caracteristice. Este considerat a fi cea mai frecvent cauz a
dismorfiilor i deficitului cognitiv la copil. Sindromul a fost denumit dup numele lui
Langdon Down, primul cercettor care a introdus noiunea de mongoloism datorit
faciesului mongoloid al pacienilor cu acest sindom.
Semne i simptome
Modificrile caracteristice sindromului Down sunt:
Retardul mental: de la mediu la sever, coeficient de inteligen (IQ) de 25-50,
La natere copilul apare hipoton (floppy) i slbit,
Modificri caracteristice ale capului: cap mic turtit posterior (brahicefalie), facies
rotund, turtit cu distan mrit interocular (hipertelorism), occiput plat, nas lat, scurt, cu
rdcina tears,
Anomalii oculare: ochii sunt deprtai, globii oculari sunt mici (hipogenezia orbitei),
fante palpebrale oblice in sus cu pliu medial (epicantus), canale oculare astupate cu
lcrimare aproape permanent, pupile excentrice (situate intern), puncte albe sau cenuii
117

situate n inele concentrice la periferia irisului, strabism, cataract, uneori dezlipire de
retin,
Anomalii ale cavitii bucale: gura mic (aproape permanent ntredeschis) cu

limba relativ mare i protruzat (macroglosie), limba fisurat, geografic, cu dificulti de
masticaie i vorbire, maxilar superior mic i hipoplazia mandibulei, erupie dentar
ntrziat, hipodonie, dini inegal implantai i neregulai, hipotrofie gingival, stomatite,
periodontit juvenil,
Anomalii auriculare: urechi mici, uneori jos implantate sau asimetrice, uneori
nelobulate,
Abdomen proeminent, cu/fr hernie ombilical,
Hipogenitalism (penis, scrot, testicule mici), hipospadias, criptorhidie, pubertate

ntrziat sau incomplet,
Defecte congenitale: cardiace, atrezie duodenal, megacolon congenital (maladie

Hirschsprung), polidactilie, sindactilie,
Exces de piele pe partea posterioar a gtului,
Hiperkeratoz palmar i plantar dup vrsta de 5-6 luni, ant transvers palmar
(simian) la 50% din pacieni,
Piele uscat, mbtrnit prmatur, atrofic,
Alte manifestri: infecii recurente respiratorii, leucemie (1%), epilepsie (10%),

hipotiroidism (3%), demen presenil (dezvolt boala Alzheimer dup vrsta de 40 ani),
Afectare muscular: - Copilul cu sindrom Down prezint tonus muscular

diminuat - hipotonie, poate avea laxitate ligamentar care conduce la hiperlaxitate
articular. Manifestrile asociate mai includ:
ntrzierea n dezvoltare. Copilul cu sindrom Down poate deprinde achiziiile

motorii de baz ale celorlali copii. Dar vor prezenta o ntrziere n deprinderea
rostogolirii, poziiei eznd, ortostatismului, mersului sau altor activiti fizice.
Instabilitatea articular. Copilul cu sindrom Down poate prezenta micri de

amplitudine anormal sau dislocri la nivelul oldului, genunchiului, gleznei, posibil i la
nivelul articulaiilor cervicale ceea ce poate conduce la compresia mduvei spinale.
Anomalii ale scheletului. - Staur scurt (nlime sub media normal), gt scurt,
gros, mini mici, late, cu degete divergente, picioare mici, clinodactilie la degetul 5 al
minii, membre scurte, displazia oldului, instabilitate atlantooccipital.
Copilul cu sindrom Down poate dezvolta i alte probleme ca piciorul plat. Retardul
mental n sindromul Down poate fi uor, moderat sau sever. Unii copii nu vor reui s
vorbeasc niciodat. Alii reuesc i deseori prea mult. Muli reuesc s citeasc i s
scrie. Sunt foarte prietenoi, afectuoi i ncreztori n persoanele cu care intercioneaz.
Chiar i cei cu retard sever reuesc (dac sunt ajutai perseverent) s deprind abilitile
de baz ale vieii i chiat s nvee o meserie simpl. Pot avea o via aproape normal
familial i social.
Cele 3 direcii principale ale asistenei medicale ale copilului cu sindrom Down sunt:
1.
Stimularea dezvoltrii abilitilor fizice i mentale.
2.
Prevenirea/profilaxia bolilor infecioase.
3.
Prevenirea/corectatea deformrilor.
118
Recuperarea copilului cu sindrom Down

Limitele i obiectivele recuperrii n sindromul Down
Rata dezvoltrii motorii grosiere la copilul cu sindrom Down este influenat de o serie de
factori, printre care:
1.
Hipotonia muscular
2.
Laxitatea ligamentar
3.
Fora muscular diminuat
4.
Membre superioare i inferioare scurte.
Acei factori sunt determinai genetic dar, desi unii pot fi ameliorai de fizio- kinetoterapie,
nu pot fi corectai fundamental.
119

Atunci, care este obiectivul fizioterapiei? Copilul cu sindrom Down ncearc s-i
compenseze hipotonia, laxitatea ligamentar, fora sczut i lungimea redus a
membrelor dezvoltnd pattern-uri compensatorii de micare, care, dac persist, conduc
la complicaii ortopedice i funcionale. Obiectivul fundamental al recuperrii este
combaterea/reducerea efectelor pattern-urilor de micare compensatorii pe care
copilul cu sindrom Down le dezvolt.
Scopul recuperrii nu este accelerarea ratei cu care copilul achiziioneaz
abilitile motorii de baz ale vrstei. Scopul este prevenirea apariiei modalitilor
anormale de micare ce tind s compenseze cei 4 factori amintii anterior. Pattern-urile
compensatorii uzuale sunt:
Ortostatism i mers cu oldul n rotaie extern, genunchi rigizi, picior plat

orientat cu vrful n exterior.
eznd cu trunchiul cifozat i pelvisul basculat posterior.
Ortostatism cu accentuarea lordozei fiziologice (abdomen proiectat anterior,

coloan hiperlordotic).
Aceste modificri conduc la apariia complicaiilor ortopedice n adolescen i,
consecutiv, la tulburri funcionale. Pot fi prevenite prin deprinderea posturilor corecte i
creterea forei la nivelul muchilor corespunztori.
Aria dezvoltrii motorii grosiere reprezint prima "btlie" a copilului cu viaa.
Dezvoltarea motorie de finee, vorbirea i educaia sunt abiliti ce apar mai trziu, ns
dezvoltarea locomoiei: rostogolirea, ezutul, ttrea, ortostatismul i mersul sunt primele
ncercri ale copilului n via. De aceea, stimularea/dezvoltarea abilitilor motorii
grosiere este un alt obiectiv n recuperarea copilului cu sindrom Down.
Mersul i echilibrul n mers sunt un prim exemplu. Laxitatea ligmentar,
hipotonia, slbiciunea membrului inferior conduc la postura vicioas a membrului inferior
cu oldul n abducie i rotaie extern, hiperextensia genunchiului, pronaia i eversia
picioarelor. Copilul cu sindrom Down va nva s mearg cu picioarele deprtat, cu baz
larg de susinere, genunchii nepenii, plantele orientate extern. Acesta datorit
hiperlaxitii ligamentare i hipotoniei musculare ce duc la instabilitatea membrelor
inferioare. "nlctarea" genunghiului, lrgirea bazei de susinere, rotarea extern a
plantei sunt strategii de cretere a stabilitii. Ideea este c acest pattern al ecilibrului
este ineficient pentru mers. Centrul de greutate al corpului este deplasat spre partea
medial a plantelor; dac acest pattern persist, vor fi afectate funcional genunchiul i
piciorul. Mersul devine n timp dureros, andurana la efort va scdea. Recuperarea
trebuie s nceap, atunci cind copilul este mic, prin posturarea corect n ortostatism:
plantele poziionate sub olduri i pe aceeai linie vertical cu genunchii, orteze i
ghetue ortopedice de corecie a plantei.
Postura trunchiului este un alt exemplu. Laxitatea ligamentar, musculatura
slab i hipoton a trunchiului determin apariia cifozei, primul semn ce apare la copilul
ce st n ezut. Copilul cu sindrom Down nva s stea eznd cu bascularea
posterioar a bazinului, rotunjirea coloanei i capul czut spre umeri. Nu va reui
niciodat s-i ndrepte pelvisul i de aceea nu
100
va reui s in capul i coloana drepte. Dac aceast postur vicioas persist, se va

fixa, se instaleaz cifoza cu disfuncie respiratorie i reducerea rotaiei trunchiului.
Recuperarea trebuie s-l nvee pe copil postura corect n eznd prin asigurarea unui
sprjin nainte de a reui s stea independent. Pentru nceput terapeutul susine trunchiul
superior, apoi asigur suport trunchiului mijlociu, apoi suport posteroscapular, n final

suport pelvic. Sprijinul oferit consecutiv la toate aceste nivele, ofer copilului posibilitatea
de a-i dezvolta fora muscular i de a deprinde un aliniament postural corect.
Terapeutul copilului cu sindrom Down trebuie s :
Se focalizeze pe prognosticul funcional ndelungat,
Previn/corecteze pattern-urile de micare compensatorii,
Cunoasc/neleag fiziopatologia pattern-urilor de micare compensatorii,
S-i stabileasc un plan terapeutic bazat pe tonifierea grupelor musculare

deficitare,
S se focalizeze pe echilibru, mers, posturarea corect i exerciiul activ.

Stimularea senzitivo-motorie timpurie
"Stimularea" reprezint oferirea unei varieti de stimuli i oportuniti copilului, n
scopul de a experimenta, explora i juca cu obiectele din jurul lui. Aceasta imlic taote
micrile corpului dar i stimularea senzorial - vizual, auditiv, tactil.
Cu ct este mai mic copilul, cu att programul de stimulare va reduce retardul psihomotor.
Ariile dezvoltrii ameliorate prin stimulare senzitivo-motorie:
1. Mobilitatea, controlul motor, fora muscular, stabilitatea i balansul:
se antreneaz i amelioreaz prin deplasarea copilului, joc i lucru manual.
2. Abilitile minii (prehensiunea): ameliorarea controlului minii i a coordonrii
vizuale permit copilului s-i dezvolte numeroase abiliti.
3. Senzoriul: n special vzul, auzul i sensibilitatea tactil, permit copilului s cunoasc
mediul nconjurtor.
4. Comunicarea: atenia, ascultarea, nelegerea a ceea ce i se spune, apoi
deprinderea vorbirii sau altei modaliti de comunicare (gestual).
5. Relaionarea cu alte persoane: zmbitul, rsul, jocul, apropierea afectiv de alte
persoane, nvarea apropierii de ceilali.
6. Activitile de baz ale vieii zilnice: mncatul, butul, mbrcatul, controlul
sfincterian, ajut independena copilului.
7. Procesele cognitive: observaia, prelucrarea informatiei, deciziile cele mai
inteligente ntr-o anume context.
Indicaii practice:
1. Se insist asupra copilului: Se roag, se ndeamn, se ofer un mic premiu dac a
executat corect sau a depus un efort corespunztor.
2. Se vorbete permanent copilului: Folosind cuvinte simple, clar pronunate, se
expic copilului tot ceea ce are de fcut.
3. Cnd se antreneaz noi abiliti, terapeutul ajut/asist micarea.
4. Se folosete oglinda pentru a ajuta copilul s-i cunoasc corpul i s-i foloseasc
minile.
5. Se utilizeaz imitarea. Pentru a antrena o micare/abilitate nou, terapeutul
0 execut i ncurajeaz copilul s o copieze, eventual transformnd-o n joc.
6. Se ncurajeaz independena copilului: s mearg, s prind, s ia orice dorete.
7. Se face edina de terapie amuzant/distractiv: ntotdeauna se ncearc
transformarea activitilor n joc.
8. Se las copilul s execute activ tot ceea ce poate. Se ajut numai ct are
nevoie.
9. Se stimuleaz vizual (lumini, becuri colorate) i auditiv (meloterapie).
121
Activiti de stimulare senzitivo-motorie timpurie

Pentru a decide cu ce activitate se ncepe, se determin mai nti nivelul de
dezvoltare neuromotorie a copilului. Apoi se selecteaz acele activiti imediat
urmtoare, ce nu sunt nc achiziionate. Dup ce copilul reuete s aib aceste
abiliti, se trece la urmtoarele. Copilul avanseaz concomitent n mai multe arii
de dezvoltare. Se ncearc stimularea concomitent a acestor arii. Din fiecare arie
se aleg activitile care l ajut s performeze mai bine ceea ce poate deja, apoi se
trece la urmtorul nivel.
Activiti ce stimuleaz ridicarea capului i controlul cervical
Prima abilitate motorie a copilului este meninerea dreapt a capului i controlul
micrilor cervicale. Controlul extremitii cefalice este necesar nainte ca sugarul s
nvee rostogolirea sau trrea. Copilul cu retard n dezvoltare nu prezint sau are o
ntziere n apariia controlului cefalic. Trebuie s i se antreneze un control rezonabil
nainte de a trece la nvarea rostogolirii, ridicarii n ezut, ortostatism i mers.
Pentru a ncuraja copilul s-i ridice capul, se poziioneaz n decubit ventral i
1se atrage atenia cu diverse jucrii (stlucitore i colorate, muzicale etc.); se poate
pune i pe mingea de reeducare unde se imprim micri antero- posterioare ale mingii.
Activiti de stimulare a micrii alterne a membrelor inferioare i rostogolirii

Se poziioneaz copilul n decubit dorsal i terapeutul execut alternativ flexii- extensii
cu membrele inferioare.
Rstogolirea implic rotaia capului i trunchiului de o parte sau alta. Rotaia trunchiului
superior trebuie deprins naintea trrii i mai apoi a mersului. Copiii nva singuri s
se rostogoleasc, dar copiii cu retad motor vor nva numai cu ajutor.
Se ajut copilul mai nti ridicndu-i si rotindu-i capul ntr-o parte, apoi se ridic umrul
i truchiul. I se atrage atenia cu o jucrie zgomotoas. Dac nu reuete, se flecteaz
membrul superior de deasupra i se mpinge n direcia rostogolirii iar copilul va ajunge
n decubit ventral. Din decubit ventral copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu
palmele si degetele deschise, se mut jucria pentru a-i stimula micrile de rotaie ale
capului i trunchiului.
122
Activiti de stimulare a prehensiunii i coordonrii vizuale a minii

Majoritatea copiilor se nasc cu reflexul de prindere (grasping palmar). Dup vrsta de 4
luni devine act motor voluntar. Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda o
jucrie cu o mn, aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta mn si mai apoi miscarea
de trre ; se ncurajez transferul n cealalt mn. Din eznd se ofer diverse jucrii
cu/fr butoane, mingi, cuburi. Se poate pune copilul pe rulou, longitudinal, i se
ncurajez s ia jucriile plasate de o parte i alta a ruloului.
Activiti de stimulare a poziiei eznd, controlului i echilibrului n

eznd
Pentru a edea independent, copilul trebuie s poat s se ridice din decubit n eznd,
s-i foloseasc minile pentru sprijin i n final s aib un bun echilibru pentru a se
putea roti i apuca jucrii. Dac, dup ce a fost ridicat n eznd, copilul cade, i se
antreneaz reacia protectoare a bratelor (pe mingea de reeducare). Se poate antrena
echilibrul n eznd i pe minge, susinnd copilul la nivelul pelvisului, apoi la nivelul
coapselor, i imprimnd micri ale mingii anterior, posterior, lateral.
123
Activiti de stimulare a trrii i mersului n patrupedie

Se efectueaza din DV dupa ce a fost executat cteva secunde postura papusii;
kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior,
celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru
fiind fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face
miscarea alternativa pentru celalalt membru inferior. Se pune o jucrie n faa copilului i
se ncurajeaz s ajung la ea i s o apuce.
Activiti de stimulare a ortostatismului, mersului i balansului

Toate activitile pn la acest nivel pregtesc copilul i pentru mers. Dar, dac copilul
nu are echilibru n eznd (nu st independent), nu se trece la antrenarea ortostatismului
i mersului.
124

Ridicarea n ortostatism: ridicare din sezand la marginea mesei ajutat de terapeut, apoi
singur si activ cu rezistent.Activiti de reeducare a echilibrului in ortostatism: din
asezat este ridicat de maini cu picioarele departate, este inclinat stanga-dreapta (cu
sprijin axilar), inainte-inapoi, apoi se educa echilibrul unipodal. La copilul mai mare se
pot folosi planete basculante. Barele paralele de reeducare a mersului pot ajuta copilul,
cu hipotonie muscular sau tulburri de echilibru, s nceap s mearg.
Activiti de stimulare a jocului
Bibliografie:
1.
Biomedical concerns in persons with Down Syndrome (Pueschel, S. and Pueschel, J.

eds.) Paul H. Brookes, Baltimore 1992 pp 320
2. Carey JC: Health supervision and anticipatory guidance for children with genetic
disorders (including specific recommendations for trisomy 21, trisomy 18, and
neurofibromatosis I). Pediatr Clin North Am 1992 Feb; 39(1): 25- 53[Medline],
3. Chen H, Woolley PV Jr: A developmental assessment chart for non- institutionalized
Down syndrome children. Growth 1978 Jun; 42(2): 157-65.
4. Cohen WI, ed: Health care guidelines for individuals with Down syndrome (Down
syndrome
preventative
medical
check
list).
Available
at:
www.denison.edu/collaborations/dsq/ . Down Syndrome Q 1996; 1(2): 1-10 .
5. Cohen, W. et al. Health care guidelines for individuals with Down Syndrome, Down
Syndrome Quarterly 1(2) 1-10, 1996
125

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Committee on Genetics, Health supervision for children with Down Syndrome, Pediatrics
93(5) 855-859, 1994
Cooley, C. and Graham, J. Down Syndrome-An update and review for the primary
pediatrician, Clinical Pediatrics 30(4): 233-253, 1991
Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, et al: Growth charts for children with Down
syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics 1988 Jan; 81(1): 102-10.
Dutta S, Nandagopal K, Gangopadhyay PK, Mukhopadhyay K: Molecular aspects of
down syndrome. Indian Pediatr 2005 Apr; 42(4): 339-44[Medline].
Epstein CJ: The consequences of chromosome imbalance. Am J Med Genet Suppl 1990;
7: 31-7[Medline].
Ferencz C, Neill CA, Boughman JA, et al: Congenital cardiovascular malformations
associated with chromosome abnormalities: an epidemiologic study. J Pediatr 1989 Jan;
114(1): 79-86.
Findlay I, Toth T, Matthews P, et al: Rapid trisomy diagnosis (21, 18, and 13) using
fluorescent PCR and short tandem repeats: applications for prenatal diagnosis and
preimplantation genetic diagnosis. J Assist Reprod Genet 1998 May; 15(5): 26675[Medline].
Fuentes JJ, Pritchard MA, Planas AM, et al: A new human gene from the Down syndrome
critical region encodes a proline-rich protein highly expressed in fetal brain and heart.
Hum Mol Genet 1995 Oct; 4(10): 1935-44 .
Greenwood RD, Nadas AS: The clinical course of cardiac disease in Down's syndrome.
Pediatrics 1976 Dec; 58(6): 893-7[Medline].
Handen BL: Mental Retardation. In: Mash E, Barkley RA, eds. Treatment of Childhood
Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1998: 369-415.
Hata T, Todd MM: Cervical spine considerations when anesthetizing patients with Down
syndrome. Anesthesiology 2005 Mar; 102(3): 680-5[Medline].
Hines S, Bennett F: Effectiveness of early intervention for children with Down syndrome.
Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1996; 2: 96-101.
Huether CA, Martin RL, Stoppelman SM, et al: Sex ratios in fetuses and liveborn infants
with autosomal aneuploidy. Am J Med Genet 1996 Jun 14; 63(3): 492-500[Medline].
Hyman SL, Shores A, North KN: The nature and frequency of cognitive deficits in children
with neurofibromatosis type 1. Neurology 2005 Oct 11; 65(7): 103744.
J acobs PA, Baikie AG, Court Brown WM, Strong JA: The somatic chromosomes in
mongolism. Lancet 1959 Apr 4; 1(7075): 710[Medline].
J ones KL: Recognizable Patterns of Human Malformations. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 1988.
Knox GE, ten Bensel RW: Gastrointestinal malformations in Down's Syndrome. Minn
Med 1972 Jun; 55(6): 542-4[Medline].
Korenberg JR, Bradley C, Disteche CM: Down syndrome: molecular mapping of the
congenital heart disease and duodenal stenosis. Am J Hum Genet 1992 Feb; 50(2): 294302[Medline].
Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN: First-trimester Down syndrome
screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy- associated plasma
protein A. Am J Obstet Gynecol 1996 Feb; 174(2): 612- 6[Medline].
Kumin, L. (1994). Communication Skills in Children with Down Syndrome: A Guide for
Parents. Rockville, MD: Woodbine House.
Kumin, L. (2001). Classroom Language Skills for Children with Down Syndrome: A Guide
for Parents and Teachers. Bethesda, MD: Woodbine House.
Lejeune J: Le mongolisme. Premier example d'aberration autosomique humaine. Ann
Genet 1959; 1: 41-9.
Lin YC: Cervical spine disease and Down syndrome in pediatric anesthesia. Anesth Clin
North Am 1998; 16: 911-23.
126

29. Lyon GR, Cutting LE: Learning Disabilities. In: Mash E, Barkley RA, eds. Treatment of
Childhood Disorders. 2nd ed. New York, NY: Guilford Press; 1998: 468-500.
30. Marino B: Congenital heart disease in patients with Down's syndrome: anatomic and
genetic aspects. Biomed Pharmacother 1993; 47(5): 197- 200[Medline].
31. Myers, B. and Pueschel, S. Psychiatric disorders in persons with Down Syndrome,
Journal of Nervous and Mental Disease 179:609-613, 1991
32. Nicolaidis P, Petersen MB: Origin and mechanisms of non-disjunction in human
autosomal trisomies. Hum Reprod 1998 Feb; 13(2): 313-9[Medline][Full Text].
33. Oelwein, P. (1995). Teaching Reading to Children with Down Syndrome: A Guide for
Parents and Teachers. Bethesda, MD: Woodbine House.
34. Opitz JM, Gilbert-Barness EF: Reflections on the pathogenesis of Down syndrome. Am J
Med Genet Suppl 1990; 7: 38-51[Medline].
35. Pangalos C, Avramopoulos D, Blouin JL, et al: Understanding the mechanism(s) of
mosaic trisomy 21 by using DNA polymorphism analysis [published erratum appears in
Am J Hum Genet 1994 Jul;55(1):217]. Am J Hum Genet 1994 Mar; 54(3): 47381[Medline].
36. Park SC, Mathews RA, Zuberbuhler JR, et al: Down syndrome with congenital heart
malformation. Am J Dis Child 1977 Jan; 131(1): 29-33.
37. Pueschel SM, Rynders JE: Down Syndrome: Advances in Biomedicine and the
Behavioral Sciences. Cambridge, MA: Ware; 1982.
38. Pueschel SM: Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood. Am J Med
Genet Suppl 1990; 7: 52-6.
39. Pueschel SM: Young people with Down syndrome: transition from childhood to adulthood.
Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2: 90-5.
40. Rogers, P. Rozien, N. and Capone, G. Down syndrome, In Developmental Disabilities in
Infancy and Childhood Vol II, 2nd Ed. (Capute, A. and Accardo, P. eds.) Paul H. Brookes,
Baltimore 1996 p 221-244
41. Roizen NJ, Wolters C, Nicol T, Blondis TA: Hearing loss in children with Down syndrome.
J Pediatr 1993 Jul; 123(1): S9-12[Medline].
42. Roizen NJ: Down syndrome and associated medical disorders. Ment Retard Dev Disab
Res Rev 1996; 2: 85-9.
43. Roizen NJ: Medical care and monitoring for the adolescent with Down syndrome. Adolesc
Med 2002 Jun; 13(2): 345-58, vii.
44. Rose NC: Pregnancy screening and prenatal diagnosis of fetal Down syndrome. Ment
Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2: 80-4.
45. Rowe RD, Uchida IA: Cardiac malformation in mongolism: a prospective study
of 184 mongoloid children. Am J Med 1961 Nov; 31: 726-35.
46. Sattler JM: Assessment of Children: Cognitive Applications. 4th ed. San Diego, Calif:
Jerome Sattler Publisher, Inc; 2001.
47. Steen RG, Fineberg-Buchner C, Hankins G, et al: Cognitive deficits in children with sickle
cell disease. J Child Neurol 2005 Feb; 20(2): 102-7
48. Tager FA, Fallon BA, Keilp J, et al: A controlled study of cognitive deficits in children with
chronic Lyme disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001; 13(4): 500-7.
49. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Down syndrome. In: Guide to Clinical
Preventive Services. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 1996: 449-65.
50. Van Buggenhout GJ, Trommelen JC, Schoenmaker A, et al: Down syndrome in a
population of elderly mentally retarded patients: genetic-diagnostic survey and
implications for medical care. Am J Med Genet 1999 Aug 6; 85(4): 376- 84[Medline].
51. Volmar F, Klin A, Cohen DJ: Diagnosis and classification of autism and related conditions:
Consensus and issues. In: Cohen DJ, Volkmar FR, eds. Handbook of autism and
pervasive developmental disorders. 2nd ed. New York, NY: John Wiley & Sons; 1997: 540.
127

52. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A: Antenatal screening for Down's syndrome
[published erratum appears in J Med Screen 1998;5(2):110 and 1998;5(3):166]. J Med
Screen 1997; 4(4): 181-246.
53. Wells GL, Barker SE, Finley SC, et al: Congenital heart disease in infants with Down's
syndrome. South Med J 1994 Jul; 87(7): 724-7[Medline].
54. Winders, P. (1997). Gross Motor Skills in Children with Down Syndrome: A Guide for
Parents and Professionals. Bethesda, MD: Woodbine House.
55. Wish art, J. G. (1991). Taking the initiative in learning: a developmental investigation of
infants with Down syndrome. International Journal of Disability, Development and
Education, 38, 27-44.
56. Wishart, J. G. (1995). Cognitive Abilities in Children with Down Syndrome:
Developmental Instability and Motivational Deficits. In: C. J. Epstein, T. Hassold, I. T. Lott,
L. Nadel, & D. Patterson (Eds.), Etiology and Pathogenesis of Down Syndrome. New
York: Wiley-Liss, Inc.
57. Wisnewski, K. Down Syndrome children often have brain with maturation delay,
retardation of growth, and cortical dysgenesis, American Journal of Medical Genetics,
Suppl. 7:274-281, 1990
58. Wolraich ML, Schor D: Disorders of mental development. In: Wolraich M, ed. Disorders of
Development and Learning: A Practical Guide to Assessment and Management. 2nd ed.
St. Louis, Mo: Mosby; 1996.
59. Zeller B, Gustafsson G, Forestier E, et al: Acute leukaemia in children with Down
syndrome: a population-based Nordic study. Br J Haematol 2005 Mar; 128(6): 797804[Medline].
60. Zigman W, Silverman W, Wisniewski HM: Aging and Alzheimer's disease in Down
syndrome: clinical and pathological changes. Ment Retard Dev Disab Res Rev 1996; 2:
73-9.
128

Curs Pedriatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Pedriatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

nnpcDcrp

Ministerul Educaiei i Cercetrii

Proiect RO/04/B/F/PP 17 5006

COORDONATOR: ELENA TAINA AVRAMESCU

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA CRAIOVA 2007

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

TEHNOREDACTARE : Roulescu Eugenia

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

CAPITOLUL II - Paraliziile cerebrale - Encefalopatiile

CAPITOLUL III - Distrofia muscular Duchenne

CAPITOLUL IV - Spina Bifida

CAPITOLUL V - Retardul mental

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Creterea i dezvoltarea copilului

Studiul dezvoltrii motorii normale permite identificarea problemelor sau

n scopul dezvoltrii performanei motorii.

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

De la cefalic spre caudal (de la cap la coad)

De la proximal la distal (de la torace spre periferie).

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Dezvoltarea neuromotorie a copilului

Reaciile posturale - la aproximativ 2-3 luni centrii nervoi superiori (cortexul

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Motricitatea voluntar a copilului - sub control cortical, abiliti precum

Rata de cretere i maturizare neurologic

Calitatea i varietatea experienelor copilului (gradul de stimulare senzitiv i

Tipuri de reflexe i reacii primitive

Determin nivelul de maturizare neurologic a copilului prin cunoaterea

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

afecteaz coordonarea ochi-mn,

afecteaz poziia eznd (copiii nu se pot sprijini pe mini dect dac

nu se poate efectua poziia i mersul n patrupedie (afecteaz poziia

afecteaz coordonarea vizual a membrelor superioare,

copilul nu se poate rostogoli,

copilul nu poate folosi membrul superior de partea feei pentru a se alimenta,

exist riscul apariiei scoliozei,

poate s apar torticolis spasmodic.

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Reflexul tonic labirintic (RTL).

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Pot s apar tulburri posturale, cu dezechilibre musculare, muchi

Apar tulburri de orientare spaial, temporal i de memorie (copilul

Reacia pozitiv de sprijin - reacia de ortostatism

Reflexul de pire peste obstacol. Prezent de la natere pn la 6 sptmni. Dac

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna stns a nou nscutului se face o

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Reflexul implantrii (Rooting) i reflexul de supt.

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Reacia paraut - extensia protectoare a braelor - reflexul de

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

i ine capul drept (controlul extremitii cefalice) ntre 2-3 luni

Achiziioneaz "postura ppuii" la 3 luni (decubit ventral, sprijin pe coate i

ncepe rostogolirea ntre 2-4 luni, la 6 luni se rostogolete complet

La 6-7 luni st n ezut fr suport

La 9 luni se ridic i merge n patru labe

La 9-10-11 luni merge de-a lungul mobilei de care se ine

Merge singur, fr sprijin, ntre 11-14 luni

La 15 luni merge singur pornind i oprind fr s cad

La 20 luni sare pe ambele picioare, st pe un picior ajutat, ridic jucrii de jos fr

Lovete mingea cu piciorul ntre14-24 luni