DEFORMATII SI MALPOZITII(3)

08. 12. 2008

TORTICOLISUL CONGENITAL
Torticolisul congenital reprezint nclinarea permanent a capului, care poate fi adesea asociat cu o rotaie a capului de partea opus.

 Se spunea nainte c torticolisul se datoreaz traumatismului obstetrical petrecut n timpul naterii; dar studii amnunite (ecografia de muschi, anatomo-morfopatologie postmortem) au artat c muchii nu prezint nici o leziune traumatic. Etiologia acestei entiti este poziia inadecvata intrauterin a capului i este susinut de posibilitatea rapid de regresie prin:
posturarea corect a nou-nscutului i autogestica sa cotidian posturarea precoce n orteza de tip Minerva i o mica gimnastic.

Anumite torticolisuri rebele determin o retracie i o scurtare a muchiului sternocleidomastoidian, care incrimineaz i ali factori n etiologia acestei modificri: ischemia creat in S.C.M. de o poziie mai sever i prelungit.
Tipul acesta poate impune chiar intervenia chirurgical asociat cu kinetoterapia pre i postoperator.

Se poate spune cu larghee c torticolisul congenital este n general benign i cel mai adesea reversibil i trebuie trecute n revist toate cauzele determinante ale torticolisului congenital rebel, persistent: malformaia coloanei cervicale evideniat radiologic luxaia vertebral cervical ce va fi tratat totdeauna prin TRACIUNE, urmat de gestul chirurgical i obligatoriu imobilizare ferm (gips). artrite vertebrale patologia infecioas a urechii, nasului, faringelui repetat in timp care prin inflamaia ganglionilor, determina edem, fibrina i incleiere a fibrelor sternocleidomastoidianului aici antibioterapia i postura corect a gtului i capului sunt ntrutotul terapeutice. Cnd aceste gesturi terapeutice nu sunt suficiente, este evocat sindromul Grisel i acesta poate releva o atingere a regiunii vertebrale cervicale: cifoz cervical, subluxaia ntre doua vertebre care se trateaza cu TRACIUNE i imobilizare ferm, totdeauna asociate cu ANTIBIOTERAPIE tumora medular sau tumora osoas la acest nivel. tulburare de vedere (torticolis ocular) sau paralizia unui muchi oculomotor - aceasta este o atitudine n torticolis ce nu comport retracia S.C.M., dect o compensare a tulburrii de vedere. Atenie la torticolisul neurologic, adic la inclinaia capului care rareori poate fi primul semn al unei suferine cerebrale (intrauterin sau n timpul naterii).

BILANUL KINETOTERAPEUTULUI
Inspecia Arat copilul care spontan are o nclinatie a capului DE PARTEA ATINS, asociat cu rotaia de partea sntoas.

Palparea
n timpul miscarilor pasive de inclinare i rotaie a capului, arat o LIMITARE a NCLINRII DE PARTEA SNTOAS i o limitare a rotaiei de partea sntoas. Palpnd muschiul S.C.M. se simte un muschi tensionat, puin retractat, uneori o tumefacie ce aparine corpului sternocleidomastoidian, care o numim pseudohematom, pseudotumora, oliva ( un soi de miogeloza cnd a trecut un timp peste contractura zonala a muchiului). La mobilizarea activ provocat de reflexul de supt (biberon, deget la marginea gurii pentru a-i atrage capul) nou-nscutul are dificultatea micrii n toat amplitudinea sa.

Tratamentul kinetic(1)
Torticolisul congenital determinat de malpoziia intrauterin de scurt durat se rezolv spontan prin gestica gtului i capului nou-nscutului n primele 3-4 sptmni. Peste aceast vrst se impune gestul kinetic al unei persoane avizate. Atenie la coloana vertebral cervical a sugarului mic care ofer un grad mare de risc la mobilizrile pasive cu priza dozat incorect in constrngere. Este mai corect mobilizarea activ prin stimuli senzoriali: Auditivi care determin micarea capului n cutarea zgomotelor. Cutanai n jurul gurii care determin ntoarcerea capului Vizual: lumini, jucrii, paleta de cercetare a privirii n sensul coreciei prin miscri ale capului care urmresc stimulii.

Tratamentul kinetic(2)
Mobilizrile se fac: cu umerii fixai pentru a evita compensrile de la nivelul trunchiului n extensia coloanei cervicale alungire axial simetric a ntregii coloane vertebrale Aceste mobilizri relaxeaza S.C.M. prin lucrarea extensorilor coloanei vertebrale. Dupa relaxare se urmarete i alungirea S.C.M. prin mobilizarea sa i punerea lui la lucru.

Tratamentul kinetic(3)
Posturarea cu orteza cervical este necesar atunci cnd cele de acas ( cu mici saci de nisip, jucrii, biberonul prezentat de maniera contracarrii poziiei, plasarea leagnului cu orientare alternativ spre lumin la dreapta sau stnga) nu dau rezultatul ateptat deoarece copilul mic n libertatea sa gestual (de aceea posturarea directa n colar a regiunii cervicale este cea mai recomandata).

Cnd torticolisul congenital a fost ignorat, sau cand problemele de adaptabilitate i cretere ale copilului au fost prioritare, sau a fost dificil de redus, ncep s apar scurtarea i chiar retracia S.C.M., urmat de modificarea ramului mandibular de partea defect, iar dup luni de zile chiar plagiocefalie=este o afectiune in care baza sau

Tratamentul kinetic(4)

Tratamentul kinetic(4)
n acest caz se impune tratament chirurgical doar dup 1,6 ani, cnd S.C.M. va fi alungit n Z, apoi va fi pus n contenie ferm, permanent i ulterior educaie postural.

Tratamentul kinetic postoperator(1)

La ntoarcerea din blocul operator copilul este supus unei traciuni cervicale de 10% din greutatea corpului sau timp de 24 de ore; ceea permite meninerea alungirii S.C.M., avnd i rol antalgic. Kinetoterapeutul va consilia familia s stea de partea coreciei, pantru a o favoriza (de exemplu la torticolisul drept s stea n stanga ptuului). Timp de 24-48 de ore dup operaie 2 mijloace de contenie sunt folosite.
colar cervical pentru copii peste 10 ani corset Milwaukee reglat i adaptat copilul nc dinaintea operaiei.

N.B. Minervele cele mari din gips nu se mai folosesc dect acolo unde nu s-a mai consultat evoluia adaptat a tiinei.

Tratamentul kinetic postoperator(2)

Contenia este necesar pentru a da autonomie copilului n a se ridica. nainte de punerea conteniei, kinetoterapeutul cerceteaz mobilitatea activ simetrica a capului n decubit dorsal n ptuul n care este pus cnd este adus din sal i trezit. Punerea conteniei cere tact, pentru c nu e uor s accepi constrngerea n colier sau n corset, cnd durerea postoperatorie e nc prezent, iar S.C.M. proaspt alungit este fragil si puin activ. De aceea copilul este mobilizat cnd are capul pe planul capului, iar ulterior n mna kinetoterapeutului pentru a evita cderea lui pe spate (bruscheea dunnd inciziei, genernd durere i spaim). Punerea colierului este mai simpl, dar corsetul Milwaukee are avantajul c este autoreglabil, progresiv i c se exercit o ntindere puin cte puin a S.C.M., a gtului.

Corset Milwaukee

Tratamentul kinetic postoperator(3)

Astfel dup ridicarea n eznd se practic: activ cnd copilul nelege; pasiv cnd copilul e mic i necooperant, ridicarea capului n sus. desprinderea mentonului de: - tetiera corsetului - marginea superioar a colarului meninerea izometric a capului drept urmeaz ntinderea activ a S.C.M. alungit prin dou gesturi combinate 1) trage urechea n sus 2) palmuiete - mpinge obrazul stng, cei doi umeri fiind fixai n plan frontal. Copilul i familia vor fi educai pentru a menine cotidian aceast gimnastic ce trebuie s devin automat, pentru o perioad de 7-14 zile; ulterior obligatoriu sunt 3-4 edine pe sptmn timp de 1 lun.

Tratamentul kinetic postoperator(4)

Reeducarea n afara conteniei se face N DECUBIT DORSAL Mobilizri active simetrice n diverse grade de mobilitate, rotaie, nclinare lateral. Exersarea S.C.M.: cerem copilului (sau il stimulm s-o fac) s aduc simetric capul spre torace, s ridice capul i ulterior i opunem o mic rezisten pe frunte, pn ce ajunge la poziia culcat aezat fr a mai avea dificultatea meninerii capului (gtului).

Tratamentul kinetic postoperator(5)

Reeducarea n corset se face n eznd sau n ortostatism n faa oglinzii. Kinetoterapeutul va relua exerciiile prezentate anterior din decubit dorsal progresiv pn ce reuim s facem exerciiile fr contenie, n picioare sau aezat, cu umeri fixai. Copilul va mobiliza activ capul n toate planurile
rotaii nclinatii laterale circumducii blnde ntr-un sens i n altul

Tratamentul kinetic postoperator(6)

Participarea familiei este de dorit, mai ales cnd este inteligent neleas i nu devine traumatizant pentru copil cnd o persoan-i spune fr ncetare: ndreapt capul. Dei constrngtor, protocolul - ortezare: corset Milwaukee + colier, kinetoterapie - d rezultate bune, fr sechele estetice.

TORACELE N PLNIE
Se definete atunci cnd toracele are o depresiune median la nivelul sternului mai mare sau mai mic. Depresiunea este mai evident la nivelul apendicelui xifoid.

Etiologia pare genetic, deoarece se cunoate acest defect i n familie (cazuri familiale). Aceast deformare nu are corespondent pentru vreo malpoziie bun, dei e adevrat c deformarea toracic se poate agrava prin poziia fetal cu pumnii chircii n partea anterioar a toracelui cruia-i imprim o depresiune mai important fa de maleabilitatea cartilajelor costale.

Bilanul kinetoterapeutic
Inspecia descoper depresiunea median mai mult sau mai puin localizat; care este permanent dei se agraveaz n timpul inspirului plnsetului, strigtelor. Se poate instala chiar i o respiraie paradoxal la un efort - ultimele coaste pot s fie frapant de proeminente (chiar ridicate) - abdomenul este umflat lateral datorit i diastazei de drepi abdominali ce genereaz o slbiciune a peretelui abdominal

Bilanul kinetoterapeutic
Palparea deceleaz ct de evident este depresarea median a toracelui, mai ales n timpul inspirului i expirului prin plasarea minii pe deformaie. se poate aprecia i slbiciunea peretelui abdominal precum i o lips de alipire a muchilor drepi abdominali, ceea ce creaz hipotonia la acest nivel (tot aici se poate detecta n unele cazuri i o hernie ombilical)

Tratamentul kineziterapic(1)
Este cel mai dificil de aplicat la copilul mic deoarece este chiar necesar cooperarea lui. i cu ct deprimarea toracic este mai important iar respiraia paradoxal se asociaz, este i mai important TONIFIEREA PERETELUI ABDOMINAL.
tonifierea abdominalilor prin trecerea de la poziia de decubit dorsal la cea de aezat, copilul fiind inut de mini i lsat s se ridice din abdominali mai mult dect din tragerea i sprijinul de mini. Se poate imprima puin cte puin rezisten la partea superioara a toracelui. modelarea toracelui n timpul inspirului cnd kinetoterapeutul ine ferm mna pe peretele abdominal i pe peretele lateral al toracelui, pentru a opri i ine respiraia (inspirul) n partea superioar a toracelui. chiar i folosirea unui aparat ventilator poate fi necesar, ca i prezena kinetoterapeutului care poate menine umplerea inspiratorie creend o ching abdominal. Aparatul trimite aerul printr-un ambou conectat la gur sau pe masc, mai degrab i aceasta dup 1 an (vrsta copilului).

Utilizarea aparatului modeleaz i asuplizeaz mecanic pe calea endotoracic forma toracelui deprimat, contribuind la umflarea lui. Se folosete cam 10-15 minute pe zi n edine repetate.

Tratamentul kineziterapic(2)
Tratamentul kinetic este un tratament de ateptare i de pregtire a toracelui copilului pentru c scheletul este nc modelabil; aspectul final al toracelui se contureaz ns la adolescen cnd se face bilanul sechelelor funcionale; acestea sunt cu att mai mici cu ct copilul a fost lucrat de mic (gfial n alergat sau urcatul scrilor) i sunt monitorizate prin explorrile funcionale pulmonare, msurarea concentraiei gazelor sanguine. Oricum toracele n caren reprezint de cele mai multe ori o problem estetic dect una respiratorie.

Interveniile chirurgicale sunt soluia terapeutic pentru cazurile cu deprimare important i cu rsunet asupra funcionalitii pulmonare. Postoperator kinetoterapia respiratorie intensiv contribuie la reuita terapeutic.

Apare o proeminen sternal care deformeaz toracele, la care contribuie o slab dezvoltare a coastelor. Deformarea toracelui n caren poate fi observat chiar i la nou-nscut, dar mai ales la sugar. Este o anomalie congenital cu caracter familial, dar care nare rsunet respirator, dei uneori poate fi nsoit de o malformaie cardiac.

TORACE N CAREN

Bilanul kinetoterapeutic
Inspecie: sternul este proeminent, iar coastele se gsesc n alt plan sub planul sternului care nu este simetric de o parte ca de cealalt Palparea: simte deformrile descrise

Tratamentul
Se ncepe precoce, la 1 an, ct nc scheletul copilului poate fi modelabil. Posturarea corectiv se face cu corsetul Milwaukee care are un ferm sprijin sternal, dar mai uor de suportat este corsetul Cheneau variante adaptate cazului cu presiune sternal din ce n ce mai concav. Cnd deformarea n caren se nsoete de asimetrie sternal, se face reeducare respiratorie de ndat ce putem obine participarea copilului, prin expansionarea i modelarea toracelui. Cnd deformarea sternal ncepe s se aplatizeze,corsetul se poart doar nocturn.

Corset Cheneau

Scolioza este devierea coloanei vertebrale n toate cele trei planuri spaiale. n plan sagital (anteroposterior) deformarea stric echilibrul curburilor fizioterapice: lordoza cervical i lombar, cifoza dorsal n sensul exagerrii acestora, aplatizrii lor sau inversarea uneia sau a fiecreia dintre ele. n plan frontal (de fa) deformarea produce deformri denumite dup regiune i orientarea convexitii (dorsal dreapt, lombar stng de exemplu) n plan orizontal devierea coloanei vertebrale evideniaz rotaia vertebral, care definete organizarea acestei devieri. ncepe s apar deformarea costal care genereaz gibozitate posterioar de partea convexitii i n cazurile foarte accentuate gibozitate anterioar de partea concavitii. Evoluia scoliozei depinde de vrsta depistrii, de cauza ei, ca i de precocitatea instituirii terapiei. Atitudinile scoliotice generate prin deformri subiacente coloanei sau poziiilor defectoase sunt cele mai sensibile la terapia cu succes.

SCOLIOZELE

Forme etiologice(1)
scolioze prin malformaii vertebrale

Forme etiologice(2)
scolioze neurologice
n poliomielit amiotrofie spinal progresiv spina bifida maladie Recklinghausen

Forme etiologice(3)
scolioze de origine tumoral - tumori osoase vertebrale (ex. Stern osteoid) - tumori ale mduvei spinrii: benigne sau maligne scolioze din condrodistrofii (ex: scolioza din acondroplazie)

Forme etiologice(4)
scolioz sugarului cu o curbur unic

Forme etiologice(5)
scolioz idiopatic

Examenul clinic

se efectueaz la copilul aflat n ortostatism i stabilete sediul devierii scoliotice.

1) Examenul clinic din spate

denumirea scoliozei se face dup orientarea convexitii i a regiunii n care depistm convexitatea. decelarea gibozitii generat de rotaia corpilor vertebrali (evideniat radiologic prin rotaia pediculilor vertebrali) prin aplecarea trunchiului n fa, cu capul flectat, membrele superioare extinse, relaxate cznd spre picioare. Se monitorizeaz prin msurarea distanei creat ntre orizontala tangent la vrful gibozitii (ce trece peste apofizele spinoase) i planul ce trece prin cellalt hemicorp. scolioza se consider echilibrat cnd verticala cobort prin vertebra proeminent C7 cade la nivelul pliului interfesier

1) Examenul clinic din spate(2)

la copilul mic cercetm n eznd reducerea scoliozei ceea ce demonstreaz supleea coloanei:
a) n plan vertical prin traciunea capului copilului. b) n plan transversal prin nclinarea lateral a trunchiului la dreapta sau la stnga. c) n plan sagital ( antero-posterior) prin flexia anterioar i extensia trunchiului.

sgeata unei curburi este msurat prin orizontal ce trece prin apofiza spinoas, ce se ntlnete cu verticala lateral C7 S1. bazinul poate fi gsit echilibrat sau nu. Cnd depistm o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, cercetm echilibrarea bazinului prin plasarea unei cri sub piciorul mai scurt.

2) Examenul clinic din fata

uneori o ridicare a umrului asimetrie mamelonar pliul taliei mai ters de partea scoliozei gibozitate anterioar sau proeminarea hemitoracelui opus gibozitii dorsale

3) Examenul clinic din profil

accentuarea curburilor fiziologice sau tergerea lor aplatizarea anteroposterioar a toracelui n devierile scoliotice de la nivelul dorsal

Examenul radiologic
Este foarte important pentru c: lmurete adesea cauza unei scolioze (malformativ, de pild) permite o monitorizare de-a lungul tratamentului sau pur i simplu n timp Se face la UN COPIL N PICIOARE

1) Radiografia de fa

Arat: sediul curburii unice sau curburilor multiple nclinarea coloanei msurat prin unghiul Cobs. modificarea coastelor ( orizontalizarea celor de partea concav, verticalizarea celor de partea convex) msurarea unghiului costovertebral sau indicele Minn Metha rotaia corpilor vertebrali prin vizualizarea contorsionrii pediculilor vertebrali gradul de maturaie osoas al coloanei testul Risser (afiarea crestei iliace)

1) Radiografia de profil
Evideniaz accentuarea/agravarea, tergerea/ inversarea curburilor n plan anteroposterior, i zona defect a coloanei.

SCOLIOZELE IDIOPATICE INFANTILE

Se depisteaz la copilul mic pn la 3 ani. Se consider scolioz regresiv sau scolioza sugarului cu evoluie n majoritatea cazurilor favorabil - scolioza evolutiv, cu o curbur scurt nte alte dou curburi, cu o remarcabil rotaie vertebral. Se dinsting dou forme: form evolutiv supranumit malign ntlnit la copii hipotrofici, cu un unghi Cobb de pn la 80 nainte de 3 ani, apoi depind 100 n perioada pubertar dac nu e corect tratat forma progresiv cu evoluie benign cu curbura toracic important ce se trateaz cu corset ferm, kinetoterapie i n perioada pubertar este deja stabilizat.

Etiologia
Este o boal familial i genetic n care intervin i factori intrinseci tisular, neurologici centrali ce pot produce dezechilibrul muscular responsabil de perturbarea biomecanic la acest nivel.

Radiografia
Confirm diagnosticul dnd posibilitatea urmririi evoluiei, aprecierii terapiei (msoar unghiul Cobb fr i cu corset) i punctrii diferitelor tipuri de sanciuni terapeutice. Criterii de evolutivitate Orict de bine ar fi calculate, practica arat ca S.I.J. este o boal este o boal extrem de imprevizibil.

Bilanul kinetoterapeutic
Inspecia: din spate arat devierea n plan frontal ce genereaz curburi evidente. aplecarea trunchiului n fa descoper gibozitatea de partea convexitii atunci cnd copilul este grsun, nu se vd bine curburile compensatorii (contracurburile)

Bilanul kinetoterapeutic(2)
Palparea: poate decela reductibilitatea scoliozei prin traciune cervical, nclinarea spatelui n plan frontal sau anteroposterior. Tratamentul: trebuie instituit precoce n toate formele.