UNIVERSITATEA VASILE ALECSANDRI DIN BACU

FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII, SPORTULUI I SNTII

DEPARTAMENTUL KINETOTERAPIE I TERAPIE OCUPAIONAL
Domeniul de studii - PSIHOLOGIE
Ciclul de studii - Licen
Programul de studii/ Calificarea TERAPIE OCUPAIONAL[/Terapeut ocupaional

CURS PEDIATRIE TO

Unitatea de curs 1 Impactul terapiei ocupaionale n pediatrie

1.1. Rolul terapiei ocupaionale
1.2. Principiile terapiei ocupaionale
1.3. Raionamentul clinic
Unitatea de curs 2 Noiuni generale despre afeciunile pediatrice
2.1. Poliomielita
2.2. Bolile neuromusculare
2.3. Infirmitatea de origine cerebral
2.4. Paralizia de plex brahial
2.5. Traumatisme vertebro-medulare
2.6. Spina bifida
2.7. Luxaia congenital de old
2.8. Deviaiile patologice ale coloanei vertebrale
2.9. Piciorul strmb congenital
2.10. Artrogripoza
2.11. Sindromul Down
2.12. Autism
2.13. Boli cardio-respiratorii
Unitatea de curs 3 Dezvoltarea ontogenetic i ocupional a copilului
3.1.Stadiile de dezvoltare psiho-neuromotrice a copilului
3.2. Stadiile de dezvoltare a copilului privind activitile de autongrijire
Unitatea de curs 4. Fundamentare teoretic a procesului ocupaional n pediatrie - Evaluarea n
practica pediatric
Unitatea de curs 5. Dezvoltarea controlului postural
Unitatea de curs 6. Dezvoltarea funcionalitii minii i a abilitilor de presris i scris
Unitatea de curs 7. Integrarea senzorial
Unitatea de curs 8. Jocul
Unitatea de curs 9. Activitile zilnice i adaptri pentru o via independent
Unitatea de curs 10. Intervenia timpurie. Neonatologia

Unitatea de curs 1 Impactul terapiei ocupaionale n pediatrie

Scop
Prezentarea principalelor aspecte ale terapiei ocupaionale n pediatrie
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc termenul de terapiei ocupaional i principiile specifice
practicii de pediatriei;
Enumere i s descrie tipurile de raionamente clinice
Explice rolul terapeutului ocupaional n practica pediatric.
Diferenieze tipurile de raionamente clinice ntre ele.
1.1. Rolul terapiei ocupaionale
Ocupaia este un element esenial, omiprezent n viaa omului ca fiina social, iar gradul de
performan i satisfacie pe care individul o are practicnd ocupaiile zilnice are o importan
covritoare asupra strii de bine a acestuia.
Ocupaia este o nevoie uman de baz i aceasta are efect terapeutic asupre omului
(http://www.dunton.org). Pornind de la aceste declaraii au reieit ulterior cteva principii de baz ale
terapiei ocupaionale :
- Ocupaia are efect pozitiv asupra sntii i strii de bine.
- Ocupaia creeaz structuri i organizeaz timpul.
- Ocupaia d sens vieii din punct de vedere personal i cultural.
- Ocupaiile sunt individuale. Persoanele preuiesc anumite ocupaii ce sunt importante pentru
viaa lor.
Ocupaia este important n via ca apa i mncarea. Fiecare fiin uman ar trebui s aib
att ocupaii fizice ct i psihice care s le fac cu plcere. Acestea sunt cu att mai importante, dac
vocaia (ocupaia) este plictisitoare sau neplcut. Minile, corpurile, sufletele bolnave pot fi
vindecate prin ocupaie (http://www.otlegacy.ca), ea reprezint elementul viu i cel mai dinamic al
vieii.
Cele dou valori cel mai frecvent menionate sunt c ocupaie este esenial pentru sntatea i
este un concept holistic.
Rolul terapiei ocupaionale este de a-i ajuta clientul s-i mbunteasc funcionalitatea
corpului pentru toate activitile asigurndu-i prin acestea sentimentul de confort fizic i dezvoltndui sociabilitatea.
Terapia ocupaional are la baz maximizarea performanelor ocupaionale. Conceptul la care
ne referim n privina performanelor:
- senzorio-motorie: implic capacitatea individului de a recepiona un semnal senzorial, de a-l
prelucra, de a da un rspuns corespunztor. Componena senzomotorie e compus din 3 elemente:
senzorial: ce presupune capacitatea de a recepiona diveri stimuli, de a-i prelucra, de a-i percepe;
neuro-musculo-scheletic: ce presupune reflexele, raza de micare a articulaiilor, tonusul muscular,
controlul postural; motor: include coordonarea grosier i fin, bilateralitatea, coordonarea ochimn;

- componenta cognitiv i cognitiv-integrativ: implic capacitatea de utilizare a funciilor

mintale la nivel ridicat. Aceasta include factori legai de orientare, recunoatere, atenie, alert,
capacitatea de a iniia o activitate i de a o termina, memorie, capacitatea de a organiza informaia
sub forma de gnduri i idei, capacitatea de a rezolva probleme de via, nvare, generalizare;
- componenta psiho-social reprezint managementul relaiilor interumane i de prelucrare a
emoiilor. Este legat de capacitatea de a te conduce n interaciunile sociale, capacitatea de a face
fa stresului, de a-i organiza timpul, capacitatea de a-i modifica comportamentul ca rspuns la
solicitrile mediului nconjurtor.
Terapeuii ocupaionali trebuie s rmn deschii n procesul de terapie ocupaional i s
recunoasc faptul c persoanele implicate pot avea opinii diferite morale i filozofice.
Pornind de la importana i rolul pe care l are ocupaia n viaa tuturor, terapia ocupaionl a
cuprins treptat numeroase direcii de implementare. n domeniul pediatriei, terapeuii ocupaionali
lucreaz cu sugarii, copii, tinerii i cu familiile acestora n diverse locuri, inclusiv n coli, clinici i
acas.
Terapeuii ocupaionali asist copii i pe prinii acestora pentru a-i forma abiliti necesare
desfurrii unor ocupaii importante. De asemenea ei se adreseaz i nevoilor psihosociale ale
copiilor i tinerilor, ajutndu-i astfel s fie activi n anumite perioade importante din viaa lor i cnd
acetia au roluri i ocupaii diverse. Aceste ocupaii specifice fiecrei perioade urmresc ocretere i
dezvoltare normal, crearea condiiilor propice i facilitate procesului de a utongrijirea, joaca,
abiliti sociale i educaia
Intervenia terapiei ocupaionale pentru aceast direcie poate lua diverse forme avnd scopuri
bine precise :
- Furnizarea de servicii pentru a maximiza potenialul i de a obine rspunsuri adaptive
adecvate pentru independen.
- Facilitarea dezvoltrii abilitilor educative i integrarea copiilor n comunitate, coal etc.
- Promovarea unui stil de viaa funcional pentru copii cu nevoi speciale.
- Evaluarea, educarea i oferirea unor strategii pentru probleme de procesare senzoriale care
afecteaza funcionalitatea copilului prntr-un tratament individualizat pentru copii cu
dificulti senzoriale, neuro-motorii, ortopedice, cardio-respiratorii etc.
- Prentmpinarea nevoilor psihosociale ale copiilor i nvarea efectiv a unor strategii
specifice.
- Sftuirea i educarea priniilor / aparintorilor / profesorilor n ceea ce privete strategiile de
adaptare i intervenie
- Oferirea / informarea i consilierea cu privire la echipamentele i dispozitivele adaptate n
cas, coli, sectorul public etc.
- Asistarea i ghidarea procesului n tranziia copiilor n sistemul de nvmnt.
Tot n cadrul acestor arii de intervenie s-au dezvoltat i servicii de profilaxie i promovare a
strii de bine a copiilor i tinerilor.
Aceast arie a terapiei ocupaionale s-a dezvoltat n mod constant datorit nevoii crescnde a
serviciilor din sntate unde aceasta era necesar. S-a constatat de-a lungul timpului c exist o
conexiune profund i real ntre starea fizic, mental i starea de sntate a copilului, n consecin
mbuntirea strii fizice i mentale a clientului conduce la o stare de sntate optim. n acest sens
terapia ocupaional s-a concentrat pe:
- Prevenirea apariiei bolilor i accidentelor.
- Promovarea strii de bine n cazul celor cu boli cronice.
- Intensificarea factorilor care contribuie la creterea calitii vieii.

Promovarea unor obiceiuri sntoase, participare social i potrivire ocupaional.

1.2. Principiile terapiei ocupaionale

Terapia ocupaional se bazeaz pe dou principii de baz n practic, dei n literatura de
specialitate sunt prezentate numeroase aspecte teoretice, fundamente, paradigme, am considerat c
aceste dou aspecte sunt unele indispensabile practicii de zi cu zi.
Principiul terapiei centrate pe copil i familie
n practica terapiei ocupaionale se pune accentul pe implementarea unei abordri centrate pe
familie i copil. Ctigarea ncrederii i speranei familiei copilului i a altor membri de baz este
critic n reuita terapiei la copii i tineri mai ales cnd vorbim de afeciuni invalidante (paralizie
cerebral, sindom Down etc.). Este important ca terapeuii s ineleag nevoia fundamental de a fi
sensibili i respectuoi la cultura familiei i de a lucra ca ntr-o echip cu familia i persoanele de
sprijin importante (ex: ngrijitorii de zi, profesori, asisteni) pentru a a facilita participarea activ a
copilului. Terapia direcionat ctre reabilitarea de scurt durat ce se concentraz doar pe clientul cu
disabiliti are succes foarte rar. Mai degrab, succesul vine din folosirea unei abordri centrate pe
familie ce include familia n luarea deciziilor i recunoate importama mediului familial fcnd toate
eforturile de a se adapta la nevoile familiei pe timpul oferirii serviciilor.
Clientul este considerat expertul tuturor activitilor terapeutice, iar nevoile i scopurile sale
directioneaz procesul terapeutic.
De ani de zile specialitii din terapia ocupaional n pediatrie dar i din reabilitare n general
au recunoscut c principiile centrrii pe familie sunt foarte importante n procesul terapeutic i st la
baza acestuia. Se consider c prinii sunt cei mai buni experi n ceea ce privete viaa copiilor lor
(Hanna & Rogers, 2000). De asemenea cel mai bun mod de a promova i reliefa performan a
ocupaional a copiilor este acela de a sublinia imporana familiei, a aspectelor sociale i a resurselor
lor (Eglison, 2010).
Este bine cunoscut faptul c mediul de acas poate fi o surs major de stres i de recdere. Se
tie chiar c, terapeuii din sntatea mental nu au un mod tradiional de lucru n familie. Astfel c
prevalena recidivei este mult mai rspndit n medii n care emoiile sunt exprimate excesiv. De
aceea obiectivul centrrii pe familie este de a reduce stresul i emoiile prea puternice.
Fitzgerald, Ratcliffe & Blythe (2012) consider c terapeuii ocupaionali au un rol foarte
important n adaptarea i modificarea condiiilor de mediu i a managementul comportamental. n
scopul de a permite descrcarea de gestiune cu succes a utilizatorului serviciilor la domiciliu ar putea
fi, prin urmare, un serviciu de prim rang oferit de terapeuti ocupationali. (Fitzgerald, Ratcliffe &
Blythe, 2012.)
Competenele terapeutului ocupaional trebuie s se concentreze nu doar pe nevoile
individuale i de grup ci s ia n considerare i abordarea contextului familial, abordnd problematica
performanei ocupaionale din punct de vedere holistic (schema nr. 1). Trei componente majore
ncadreaz nevoile clientului:
- familia care este reprezentat de prini, frai, bunici, rude; ei constituie resursele umane cu
care terapeutul ocupaional creaz echipa de lucru i particip la luarea deciziilor i
planificarea procesului ocupaional;
- influenele contextuale sunt legate de nivelul de educaie, cultural, socio-financiar, spiritual,
tradiional i credinele familiei;
- aspectele de mediu sunt descrise n acord cu obinuinele ocupaionale, rutinele i nevoile
clientului i ale familiei sale.

Competenele ocupaionale rezult din analiza acestor treia aspecte majore i ghideaz
terapeutul de-a lungul procesului de intervenie.
Principiul top-down versus bottom-up
Sunt ambele strategii de procesare a informaiilor i de ordonare de cunotine, utilizate ntr-o
varietate de domenii, inclusiv teoriile umaniste i tiinifice, de management i de organizare. n
practic, ele pot fi vzute ca un stil de gndire i de predare.
Abordarea de sus n jos (top down) este un termen care a fost utilizat n literatura psihologic
i educaional pentru muli ani. n cadrul terapie ocupaionale se descrie o abordare motivat, baz
pe dorinele clientului i nu o abordare de remediere (clinic) de jos n sus (bottom up) (Missiuna,
Malloy - Miller , si Mandich , 1997) .
Este o abordare terapeutic de rezolvare a problemelor, care este n conformitate cu
Clasificarea Internaional a Funcionaliti (Rodger, 2010). Ea urmrete s permit individului s
participe la activiti ce sunt importante pentru viaa lui, prin dezvoltarea aptitudinilor, adaptarea
sarcinii sau activitii, precum i asigurarea accesului n mediul social i fizic.

Familie
Prini
Frati
Bunici
Rude

Factori de mediu
Spital
Centru de zi
Casa
Comunitate
coal
Serviciu

CLIEN
T

Influene Contextuale
Educaional
Cultural
Socio-economic
Spiritual
Tradiional

Competene ocupaionale:
mbuntirea sau meninereaSdinamicii familiei ca i grup;
U a familiei n diferite sitiua ii
Promovarea participrii active
problematice sau de mediu; C
mputernicirea familiei de aCse implica i a deveni parte activ n
luarea deciziilor, rezolvareaEproblemelor i elaborarea procesului
terapeutic;
S despre deprivarea ocupaional i
Consilierea i educarea familiei
Uii vieii pe termen scurt i lung;
impactul acesteia asupra calit
Crearea unui mediu ocupaional
L adecvat;
Educarea i nvarea familiei
T despre ceea ce nseamn procesul de
reabilitare i facilitarea formrii abilitilor interpersonale;
E
Susinerea social i emoional;

R
A
P
E
U
T
I
Schema nr. 1 Principiul centrrii pe familie
C din perspectiva terapiei ocupaionale
(Seppanen UM., Ra M., 2012)
Abordarea de sus n jos este centrat pe familie i este de asemenea centrat pe client.
Aceasta st la baza colectrii de informaii, planificare i intervenii prin activitile de via care sunt
relevante i importante pentru copil i familia lui.
n terapia ocupaional privete clientul dintr-o perspectiv general funcional ajungnd la noiuni
specific de baz, eseniale din punct de vedere funcional. Modelul bottom up se folose te cu
precdere n medicin, fiind o abordare centrat pe simptomatologie.
SCOP (meaning)

FUNCIE

FORM

Componentele performanei ocupaionale

(abiliti motorii, senzoriale, de procesare)
Schema nr. 2 Abordarea top down
Boala i afectarea reprezint dou explicaii opuse ale dizabilitii: modelul medical i cel
social. Modelul medical privete dizabilitatea ca o consecin a unor factori din interiorul persoanei,
n timp ce modelul social privete dizabilitatea ca o consecin a unor factori extrinseci persoanei.
CIF (Clasificarea Internaional a Funciilor) cuprinde perspectivele ambelor modele n unul
biofiziologic. Cnd afeciunea i boala se instaleaz, pierderea sau modificarea structurilor sau
funciilor organismului duce la disfuncii. n schimb, disfunciile influeneaz negativ performana
activitii determinnd limitarea activitilor. Cnd una sau mai multe activiti sunt limitate aceasta
poate duce la scderea implicrii n situaiile cotidiene sau restricie de participare. Att funcionarea
ct i dizabilitatea sunt influenate de factorii de context. ICF face diferena ntre factorii de mediu
(fizic, uman, cultural) i factori personali (care au impact asupra funcionarii sau dizabilitii) (citat
de Ra M., 2011).
CIF ofer o descriere a situaiilor legate de funcionare i dizabilitate i restriciile acestora i
servete drept cadru de organizare a acestor informaii. Informaiile sunt structurate n manier
accesibil, ca sens i ca interrelaionare.
Intervenia terapiei ocupaionale este un termen ce se refer la procesul i metodele utilizate
de terapeui ocupaionali pentru a facilita clienii n obinerea performanei ocupaionale dorite n
activitile pe care ei le valorific. Acestea includ activiti cotidiene personale i instrumentale
(ADL), educaie, munc, joac, timp liber i participare social.
Terapeuii ocupaionali i bazeaz intervenia pe nelegerea clientului ca o persoan cu un
trecut unic de activiti, patternuri de via, valori i interese. Scopurile clienilor sunt evideniate prin
interviu sistematic cu clientul despre modul n care ocupaiile lor au fost afectate.
Terapia Ocupaional este profesia axat pe promovarea sntii i a strii de bine prin
ocupai (Federaia Mondial a Terapeuilor Ocupaionali, 2004).
"Terapia ocupationala este arta i tiina de a permite implicarea n viaa de zi cu zi, prin
ocupaie; de a permite copiilor s efectueze ocupaii care s promoveze sntatea i starea de bine,
precum i de a promova o societate incluziv, astfel nct toi oamenii s poat participa cu
potenialul lor n ocupaiile din viaa de zi cu zi. Performana ocupaional poate fi abordat n dou
moduri diferite:
- mbuntete - folosit atunci cnd este prezent un deficit n performana ocupaional, de
multe ori rezult ca urmare a unei leziuni sau a procesului de boal. Aceast abordare
rezult n creterea independenei n ADL (activity daily leaving), IADL, educaie, munc,
joac, petrecerea timpului liber, sau participarea social.
- Crete, menine starea de bine - caracteristici superioare folosite atunci cnd nu este
prezent deficit n performan. Aceast abordare rezult din dezvoltarea abilitilor de

performan i modele de performan care mbuntesc performana sau prevenirea

problemelor poteniale n dezvoltarea ocupaiilor din viaa de zi cu zi.
Performana, organizarea, alegerea i satisfacia n ocupaii sunt determinate de relaia dintre
persoan, ocupaie i mediu.
Bazele filozofice ale terapiei ocupaionale se refer la urmtoarele considerente:
- Omul este o fiin activ a crei dezvoltare este influenat de utilizarea unor activiti
practice;
- Folosindu-i capacitatea de motivaie intrinsec fiinele umane sunt capabile s-i influeneze
sntatea fizic i mintal, ca i mediul fizic i social, prin intermediul unor activiti utile, practice;
- Viaa uman include un proces de continu adaptare, ceea ce nseamn o continu schimbare
funcional care promoveaz supravieuirea i actualizarea individului;
- Factorii biologici, psihologici i de mediu pot ntrerupe procesul de adaptare n orice moment
al ciclului de via. Afectarea procesului de adaptare poate determina disfuncii;
- Activitile practice faciliteaz procesul adaptativ.
Terapia ocupaional este bazat pe folosirea activitilor funcionale, cu precdere jocul n
cazul de fa, pentru a obine maximum de adaptare a organismului la mediul su de via.
Esena terapiei ocupaionale este participarea activ a copilului n activiti cu scopul
mbuntirii performanei funcionale. Utilizarea procedurilor facilitrii, este acceptat de terapia
ocupaional numai n msura n care se folosesc pentru a pregti clientul pentru o bun participare la
procesul terapeutic.
Din perspectiva terapiei ocupaionale, ocupaia se refer la lucruri obinuite caracteristice
vieii zilnice, familiare pe care copiii, tinerii le realizeaz.
Ocupaia uman a fost clasificat de ctre teoreticienii terapiei ocupaionale n mai multe
grupe care cuprind: grija fa de sine, educaia, joaca i timpul liber. Deci, persoana poate fi ocupat
cu sarcini legate de propria persoan, de mediu educaional, de grija fa de familia sa, iar n alte
momente implicarea ocupaional poate avea n vedere activiti pe care individul le consider
plcute sau relaxante.
Pentru a putea nelege domeniul terapiei ocupaionale este necesar un alt model decat cel
medical. Acest model susine ideea c doar prin activitate, printr-o interaciune activ cu mediul
nconjurator omul devine ceea ce este.
Exist 2 premise majore care stau la baza modelului de terapie ocupaionale:
1. Indivizii sunt sisteme deschise care se influeneaz i sunt influenate de mediul n care triesc;
2. Mintea i corpul sunt strns legate i nu pot fi privite ca entiti separate.
Astfel, modelul ocupaiei umane asigur structura pentru a nelege interaciunea unei
persoane cu mediul inconjurator prin activitatea sau comportamentul ocupaional. Dimensiuni:
execuia unei operaii presupune intervenie senzorial, cognitiv, afectiv;
dimensiunile psihologice care includ nevoia intrinsec a individului pentru desvrirea sa,
pentru competena sa i pentru cunoaterea de sine;
dimensiunea socio-cultural i simbolic a activitii;
dimensiunea spiritual legat de semnificaia ocupaiei pentru individ;
dimensiunile temporale ale ocupaiei care se unitatea temporal sau perioada de timp necesar
recuperrii.
Terapia ocupaional are la baz activiti cu scop, implicarea n astfel de aciuni presupune
coordonarea ntre sistemele senzoriale, motorii, cognitive i psiho-sociale ale individului.
Comportamentul terapeutic cu scop este important pentru c presupune participarea voluntar, deci
dezvolt funciile volitive i motivaia copilului.

n terapia ocupaional activitatea practic este folosit pentru a dezvolta abilitile de

adaptare. Prin ea individul dobndete autoritate fa de mediului nconjurtor, fapt ce contribuie la
dezvoltarea sentimentului de competen.
Prin competen crete capacitatea de a face fa problemelor existeniale, de a-i ndeplini
rolul social prin contactul direct cu factorul uman i cu mediul. Prin interaciunea cu aceti factori,
individul ajunge s-i cunoasc potenialul i limitele sale, ct i cele ale mediului n care triete.
Terapeuii ocupaionali folosesc activitatea practic ca metod de a facilita clientul sa nvee o
nou ndeletnicire de a-i regsi o aptitudine pierdut, de a compensa o incapacitate i de a preveni o
disfuncie.
Scopurile terapiei ocupaionale sunt de a nva i cultiva independene individuale, de a cuta
ci pentru client ca s-i recstige sau s-i regseasc capacitatea de a funciona independent
depinznd ct mai puin de asistena oferit de alii.
Terapia ocupaional caut s dezvolte calitatea vieii, a oricrei persoane ale carei abiliti
funcionale sunt limitate, acest obiectiv fiind atins printr-o independen mai mare n oricare domeniu
de comportament ocupaional.
1.3.
Raionamentul clinic n pediatrie
Raionamentul clinc sau profesional implic o serie de strategii mentale i procese cognitive
superioare care ncurajeaz terapeutul s ia cele mai bune decizii pe parcursul interveniei (Creek, J.
(2003).
Analiza interrelaiei dintre aceti factori i echilibrul acestor elemente de baz sunt esena
pentru raionamentul clinic.
Terapeuii ocupaionali folosesc raionamentul clinic pentru a realiza evaluarea i a planifica
intervenia. Acest proces faciliteaz analiza ct mai profund i holistic a clientului i elaborarea
terapiei centrate pe client. Au fost identificate 6 elemente ale raionamentului clinic, ele
interptrundu-se n diferite situaii (Schell 2003): tiinific, narativ, pragmatic, interactiv, etic,
condiional.
Modelul medical, cu accent pe corpul fizic, nu constituie elementul de baz n raionament
clinic n terapia ocupaional. Riscul este ca terapeuii ocupaionali s se rezume doar la
componentele de perfoman, uneori centrate doar pe cele fizice, musculo-skeletale, neuromusculare
i s uite ct de important este intervenia pentru viaa persoanei tratate.
Raionamentul clinic sau profesional este influenat de mai muli factori contextuali i ce in
de terapeut. Un program terapeutic poate conine mai multe raionamente funcie de particularit ile
individului i cerinele procesului intervenional.

tiinific
Cum
disabilitatea
afecteaz
performana?

Narativ

Pragmatic

Care
este Ce
condiii
povestea
practice
acestui
afecteaz
copil?
furnizarea
de
servicii?

Interactiv

Etic

Cum
pot Care este atitudinea
interaciona etic ntr-o situaie
cu copilul i competiional?
familia lui?

Condiiona
l
Care este
viziunea pe
termen lung
pentru copil
i familia
lui?

n
aceste Care
sunt Au
resurse
condiii,
ce prioritile
disponibile?
instrumente de familiei?
evaluare
s
folosesc?

Ce
este
important
pentru copil
i
familia
lui?

Care
sunt Ce finaliti
beneficiile
i s atept?
riscurile ce vizeaz
copilul? Beneficiile
justific riscurile?

Ce
model
practice poate
fi
folosesit
pentru
mbuntirea
performanei?

Cel
intereseaz
pe copil? Ce
este
distractive?

Cnd resursele sunt Ce

limitate cum s obiective
prioritizez
are familia?
serviciile?

Ce resurse
familiale
sunt
disponibile?

Care
sunt
preocuprile de
ordin
practicreferitoar
e unde poate fi
efectuat
terapia?

Ce strategii pot Care

sunt Care
sunt Care
sunt
sunt adecvate? preocuprile limitrile
de activitile
familiei?
timp
pentru cele
mai
terapie?
distractive
pentru
copil?

Ce
activiti
trebuie
implementate
pentru a atinge
un
nivel
superior
de
funcionalitate
?
Ce se dorete
din punct de
vedere
ontogenetic i
functional sse
ndeplineasc?

Cum s acionez
cnd se observ o
situaie terapeutic
necorespunztoare?

Care
sunt Este
spatial Ce sistem
consideraiile pregtit
pentri sensorial
culturale?
intervenie?
trebuie
folosit
cu
precdere
pentru
comunicare?
Pe
care
Cum
pot
rutine
i
cldi
o
intervenii ar
relaie
cu
trebui s se
copilul?
bazeze
intervenia?
Tabelul nr. 1 Tipuri de raionament clinic (Case-Smith J., et all, 2005)

Dac
acordm
resursele i
mediul
necesar
copilului la
ce trebuie
s
ne
ateptm?
Cum poate
fi
ajutat
familias-i
ating
scopurile
pentru
copilul lor?

Tem de cas
Realizai un referat despre rolu terapeutului ocupaional n practica pediatric.
Bibliografie
1. Duncan, E. (2012). Foundations for Practice in Occupational Therapy (5th Ed.)
London, Churchill-Livingstone
2. Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in
Community Settings, Slack Incorporated, USA
3. Fanaroff AA, Marin RJ, (2002) eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the
Fetus and Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby;1603-1632
4. Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
5. Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la
tratament), Editura Polirom, Iai
6. Horghidan V., (2000) Problematica psihomotricitii, Ed. Globus, Bucureti,
7. Ishii, T., & Takahashi, O. (1982). Epidemiology of autistic children in Toyota City, Japan.
Prevalence. Dublin: World Child Psychiatry Conference
8. Irimescu G., (2002,) Tehnici specifice n asisten social curs, Editura
Universitii Al.I.Cuza, Iai, pag.18
9. Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational
Therapy, Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
10. Lauteslager, P.E.M (2005)-Copiii cu sindrom Down (Dezvoltare motrice i
intervenie), Editura de Sud, Craiova,
11. Mallinson, T.,, Kielhofner G., and Mattingly C., (1996): "Metaphor and Meaning
in a Clinical Interview." American Journal of Occupational Therapy 50 33846.
12. Maurice, C., (1996) Behavioural intervantion for young children with autism, Ed.
Pro-Ed, Texas
13. Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket
Guide, Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
14. Neistadt, Maureen E., and Elizabeth Blesedell Crepeau. 1998Willard and
Spackman's Occupational Therapy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,.
15. Ra, M., Ra, G., (2008) Elemente de strategie n dezvoltarea terapiei
ocupaionale pentru copii autiti prin incluziunea n grdinie cu regim normal, Volumul
valorificarea cercetrii tiinifice n domeniul activitilor corporale, ISSN : 1842-4678,
Conferina tiinific Naional Ediia a XVII-a, CSR i INCS (pagina 183-189), Bucureti
16. Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport
i Sntate - ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
17. Raveica G., Ra M., Mrza R., (2005) Analiz privind locul i importana terapiei
ocupaionale n programul de integrare a copiilor cu CES n nvmntul de mas, Revista Copiii
de azi sunt prinii de mine, Nr.16, ISSN 1582-1889, Timioara
18. Reed, Kathlyn L., and Sharon Nelson Sanderson (1999) Concepts of Occupational
Therapy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
19. Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical
Dysfunction. 5th ed. St. Louis: Mosby.

Unitatea de curs 2 Noiuni generale despre afeciunile

pediatrice
Scop

Prezentarea principalelor aspecte patologice referitoare la practica pediatric n

terapiaocupaional
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc termenii de patologici specifici fiecrei afeciuni
Enumere i s descrie simptomele fiecrei boli n parte
Explice efectele simptomelor asupra activitilor zilnice
Diferenieze tipurile sau clasificrile care reflect diversitatea i gravitatea
simptomatologic.
Terapeutul ocupaional are nevoie de cunotine privind contextul patologic ntruct
ntreg dezechilibru ocupaional al copilului este influenat de aspectele disfunciilor psihoneuromotorii, ortopedice i nu numai. Astfel, c n capitolul de fa se impune o prezentre
general a bolilor regsite n pediatrie.
2.1. POLIOMIELITA
Poliomielita este o boal infecioas epidemic sau contagioas provocat de un virus
specific, care produce leziuni anatomice n substana cenuie a mduvei spinrii, atingnd
celulele nervoase motorii, i care se manifest prin febr, tulburri digestive, somnolen i
dureri n muchii membrelor, urmate de paralizii localizate de obicei la membrele inferioare;
paralizie infantil.
Acest tip de paralizie este o maladie viral, care n trecutul nendeprtat ataca
ndeosebi copiii, terminndu-se cu invalidizarea lor sau deces. Aceast patologie, destul de
frecvent, se nregistra i n Romania, ns datorit vaccinrii i revaccinrii la timp a copiilor,
n ultimii ani cazuri de poliomielit se depisteaz rar. Mai mult de att, n anul 1988
Organizaia Mondial a Sntii a luat iniiativa eradicrii poliomielitei de pe planeta noastr
pn n anul 2000. La acest program de eradicare a poliomielitei a aderat i Romania. n
legtur cu cele menionate rmne destul de important cunoaterea mai detaliat a diferitor
particulariti ale acestei boli i a msurilor de protecie fa de ea nu numai de departamentul
medical, dar i de masele largi ale populaiei.
Poliomielita este o maladie infecioas acut din grupul bolilor intestinale, provocat
de virusuri, care se transmit de la omul bolnav la cel sntos, mai frecvent, prin intermediul
mecanismului fecalo-oral, caracterizndu-se prin diferite forme clinice de la cele mai uoare
(atipice, purttori de virus) pn la cele mai grave, cu lezarea sistemului nervos central,
exprimat prin variante paralitice, spinale, encefalitice i cu tulburri respiratorii.
Virusul poliomielitic se gsete n orofaringele omului bolnav i n tractul intestinal.
Din orofaringe virusul polio se izoleaz n 40% din cazuri cu 5 zile nainte i 4 zile dup
debutul bolii, dar cu o frecven, care scade esenial cu fiecare zi de boal. Din fecale virusul
polio se izoleaz n 100% din cazuri la nceputul bolii, n 50% dup 3-4 sptmni, ulterior
scznd mai evident.
Este, de asemenea, posibil transmiterea i pe cale alimentar (lapte, produse lactate,
fructe, legume infectate), dei foarte rar confirmat. Nici rolul mutelor atrase de fecalele
umane nu poate fi neglijat. n rile cu nivel nalt de cultur sanitar acest virus se transmite

preponderent pe calea aero-picturi, adic prin intermediul tusei, strnutului, graiului,

srutului etc.
Morbiditatea prin poliomielit, n rile nevaccinate antipoliomielitic, prezint un
maximum n lunile de var i toamn (pentru zonele temperate). Totodat n rile cu program
intens de imunizare poliomielita nu mai are o preponderen sezonier.
Repartiia cazurilor dup vrst indic poliomielita ca o boal predominant a copiilor
(nainte de vaccinare 88-90% din cazuri n Romnia au aprut pn la vrsta de 15 ani). n
alte ri din Europa i n SUA s-a remarcat n ultimii 30-40 de ani o deplasare important a
morbiditii spre vrsta adult (1/3-1/2 din cazuri la adolesceni i aduli).
Prin torentul sangvin virusul polio afecteaz mduva spinal sau creierul, ndeosebi
neuronii motorii ai acestor organe. Toate celulele afectate sunt distruse ireversibil, iar muchii
se paralizeaz i eventual se atrofiaz, caracteriznd boala propriu-zis.
Perioada de incubaie variaz ntre 2 i 35 zile, mai frecvent 5-12 zile.
Rspunsul clinic la infecia polio este extrem de variat. La peste 90% din indivizii infectai fac
o form inaparent de boal, adic fr simptome clinice. La circa 4-8% din cazuri infecia
decurge sub o form minor sau abortiv i numai la 1% din cazuri apare o meningit
aseptic. Forma paralitic de poliomielit se dezvolt i mai rar la 1 din 1000 infectai.
Forma abortiv se caracterizeaz prin febr i intoxicaie moderat, slbiciune
general, cefalee. La unii din pacieni mai apar semne catarale (tuse, guturai) i dereglri
intestinale sub form de gastroenterit sau enterocolit. Maladia decurge benign cu
nsntoirea peste 3-7 zile.
Forma meningian, de regul, se asociaz cu forma abortiv de poliomielit. Pentru ea
este caracteristic apariia simptomelor meningiene, uneori nsoite de dureri n spate,
membre, de hiperestezia pielii i dureri la palparea traiectoriei nervilor. Bolnavii devin apatici,
se aeaz cu greu, sprijinindu-se cu ambele mini. Maladia are o evoluie benign.
Forma paralitic n evoluia sa are 4 stadii: preparalitic, paralitic, de reabilitare i
rezidual. Maladia se ncepe acut cu ascensiune termic, semne catarale i dereglri intestinale.
Temperatura poate fi biundular. Unda a 2-a apare peste 2-4 zile de apirexie (lipsa febrei),
fiind nsoit de cefalee, vome, adinamie, somnolen, transpiraie i, desigur, de ascensiune
termic. Mai apar dureri n spate, extremiti, convulsii tonice i clonice n muchi, semne
moderate meningiene legate de lezarea nervilor i dereglri vegetative. Stadiul preparalitic
dureaz 3-5 zile.
Paralizia apare brusc pe parcursul a ctorva ore, mai frecvent n 48 ore. n cazuri severe apare
o tetraplegie cu afectarea muchilor trunchiului, abdominali i toracici. Paralizia n
poliomielit are un caracter flasc; muchii sunt moi, fr tonus. Reflexele osteotendinoase
sunt slabe sau lipsesc definitiv. De obicei, nervii senzoriali nu sunt afectai i sensibilitatea
este pstrat la normal.
Poliomielita paralitic spinal, n care sunt afectai muchii membrelor inferioare,
superioare sau ale trunchiului este cea mai frecvent form din cele manifeste ale maladiei.
Forma de poliomielit bulbar fr cea spinal se ntlnete foarte rar. n ea apar o
insuficien respiratorie sever, dificulti de masticaie, deglutiie i grai. n caz de neadresare
la medic sau de adresare cu ntrziere aceast form poate avea urmri tragice.
Stadiul de reabilitare se ncepe cu normalizarea funciilor muchilor uor afectai, care
se refac ncet. De regul, muchii afectai profund nu se refac definitiv. Spre finele primei luni
de la debutul bolii se ncepe atrofia muchilor, care ulterior progreseaz. n acest stadiu mai
are loc deformarea scheletului osos, dezvoltarea contracturilor i dereglri vegetative
pronunate (rcirea picioarelor, nviniirea lor i dereglri de transpiraie).
Stadiul de reabilitare se dezvolt activ pe parcursul a 3-6 luni de boal, apoi
ncetinete, prelungindu-se timp de 1-1,5 ani.

Stadiul rezidual urmeaz peste 1-1,5 ani i se caracterizeaz prin atrofii musculare,
contracturi, deformri osoase i osteoporoz.
n cazuri grave poliomielita se poate complica cu pneumonii, atelectazie pulmonare,
miocardite, care agraveaz starea bolnavilor.
n forma bulbar mai pot surveni insuficiena cardiac, dereglri intestinale cu
hemoragii, ulcere i dezvoltarea ocluziei intestinale. De menionat, c aceste complicaii apar
mai frecvent la pacienii netratai definitiv sau care s-au adresat cu ntrziere dup ajutorul
medical. n caz de hemoragii i ocluzie intestinal, nu mai poate fi trgnat. Neadresarea de
urgen dup ajutorul medical duce la sfrit letal.
Diagnosticul i tratamentul poliomielitei se efectueaz n seciile de boli infecioase.
Ulterior, peste 40 zile de la debutul maladiei, un tratament mai ndelungat se administreaz n
seciile neurologice sau n condiii de ambulator sub supravegherea neurologului.
Profilaxia poliomielitei const, n primul rnd, n depistarea precoce a bolnavilor i
izolarea lor n seciile de boli infecioase. Externarea convalescenilor din seciile de boli
infecioase se efectueaz nu mai devreme dect 40 zile, cu carantinizarea lor nc pentru 12
zile.
Pentru prevenirea i eradicarea poliomielitei, n lume se utilizeaz 2 tipuri de vaccin: vaccin
Polio oral (VPO) i vaccin Polio inactivat (VPI).

Foto nr. 1 Paralizie la un membru inferior. Foto nr. 2 Paralizie sever (Werner D,
(Werner D, 2009)
2009)
Cum se recunoate poliomielita:
Paralizia (slbiciune muscular), ncepe de obicei atunci cnd copilul este mic, de
multe ori n timpul unei boli, ca o rceal sever, cu febr i uneori diaree.
Paralizia poate afecta orice muchii al corpului, dar cel mai adesea membrele
inferioare.
Paralizia este de tip "floppy", flasc, unii muchi pot fi doar parial slbii, alii total.
n timp, membrul afectat poate s se fixeze n flexie, nu poate fi extins datorit
scurtrii sau datorit existenei contracturilor de postur pe anumii muchi .
Muchii i oasele membrelor afectate devin mai subiri i membrele afectat nu cresc la
fel de repede, i aa este mai scurt.
Membrele neafectate devin adesea mai puternice pentru a le compensa pe cele mai
sunt slabe (foto nr. 1).
Inteligenta nu este afectat.

Senzorialitatea nici ea afectat.

Reflexele osteo-tendinoase n membrele afectate sunt diminuate sau absente.
Paralizia nu se agraveze cu timpul. Cu toate acestea, secundar apar
probleme cum ar fi contracturi, deviaii ale coloanei vertebrale (foto nr. 2) i luxaii.

2.2. BOLILE NEUROMUSCULARE

Exist mai multe tipuri de boli neuromusculare ce afecteaz copiii i adolescenii,
putnd fi grupate n ase mari categorii:
Distrofiile musculare
A. Distrofia muscular Duchenne i Becker
Att distrofia muscular Duchenne ct i distrofia muscular Becker sunt motenite datorit
cromozomului X (braul scurt), afectnd n primul rnd muchii scheletici i miocardul.
Distrofina, o protein care stabilizeaz membrana plasmei n timpul contraciilor, este absent
n distrofia muscular Duchenne, n cantitate anormal sau redus n distrofia muscular
Becker. Asta rezult ntr-o membran celular i n homeostaza impar intracelulara, cauznd
deteriorarea continu, pn cnd capacitatea de a se repara nu mai poate fi funcional i
fibrele musculare ncep degradarea ireversibil cu nlocuirea de esut gras i conjunctiv.
Distrofia muscular Duchenne este cea mai cunoscut boal neuromuscular a
copilriei, cu o rspndire de la 19 la 95/la milion, iar n lume o estimare de 63 milioane de
oameni. Aceasta miopatie progresiv este universal fatal, moartea survenind n urma unor
complicaii cardiace sau pulmonare. Distrofia muscular Becker are mai puin rspndire ca
distrofia muscular Duchenne cu rspndire de 12-27/la milion i per total cam 24 milioane
de oameni. Distrofia muscular Becker arat o tipologie similar celei Duchenne, dar cu un
start mai trziu, i cu un progres mai scazut.
a. Distrofia muscular Duchenne
Debutul bolii: 2 6 ani
Caracteristici: Hipotonia muscular general, ncepnd cu partea superioar a
membrelor superioare i inferioare, implicnd n cele din urm toi muchii voluntari.
Afecteaz n general bieii, dar sunt cazuri rare n care i fetele sunt afectate, boala
avnd o progresie mai nceat.
Bieii, n clasele primare, pot alerga mai ncet, merg greu pe distane mai mari, urc
cu greu scarile i se ridica greu de pe podea. Pna la vrsta de 10 ani, este posibil ca bietii s
foloseasca parial un scaun cu rotile i braele lor s fie slbite. n jurul vrstei de 15 ani,
braele, picioarele i torsul sunt afectate i scaunul cu rotile este folosit cam permanent. Elevul
are nevoie de ajutor pentru a scrie i pentru a se ridica, i poate arata i semne de slbire a
inimii i funciei respiratorii.
Efecte cognitive posibile: cam o treime din copiii prezint ntr-un grad mai mare sau
mai mic dizabiliti de nvare, n special concentrate n trei arii: focalizarea ateniei,
nvarea verbal, memoria i interaciunea emoional. Aceast deteriorare este
confundat cu deficiena de atenie. Uneori, distrofia muscular Duchenne afecteaz
deprinderile sociale, copii pot s fie distani din punct de vedere emoional i s-i
schimbe uor strile n care sunt, pot fi foarte impulsivi i s nu aib legturi sociale
foarte bune.
Evoluia DMD este destul de previzibila. Copiii care sufera de aceasta boala nva
mai greu s mearga. La cei care abia ncep s mearg, parinii pot observa muchii
gambei mrii, sau pseudohipertrofia acestora. Un precolar cu distrofie muscular
Duchenne poate prea adesea stngaci n mers sau poate cdea adesea din picioare. n
scurt timp, va avea dificulti s urce scrile, s se ridice sau s alerge.

Pn la vrsta colaritii, copilul poate merge pe vrfuri sau pe prile rotunjite ale
tlpilor. Are un mers legnat i nesigur i poate cdea foarte uor. Ca s-i menin echilibrul
are tendina s-i scoat n fata burta i s-i trag umerii napoi. De asemenea are dificulti
n a-i ridica minile.
Aproape toti copiii cu distrofie muscular Duchenne pierd abilitatea de a merge ntre 7
i 12 ani. La vrsta adolescenei, activiti care implica bratele, picioarele sau trunchiul
necesita asisten sau suport mecanic.
Din cauza slbirii muchilor piciorului, bieii cu distrofia muscular Duchenne au
un mod particular de a se ridica de pe podea, numit modelul Gower. nti se sprijin pe palme
i pe genunchi, ridica posteriorul, apoi merg cu minile pe picioare n sus ca s-i ridice
partea superioara a corpului. (foto. nr 3.)

Foto nr. 3. Ridicarea prin modelul Gover

Mersul i el este specific, denumit mers legnat de ra, datorit hipotoniei centurii
pelvine i a cvadricepsului, a musculaturii din partea anterioar a coapsei.
Cum se recunoate boala:
Afecteaz mai ales biei (rar fete).
De multe ori fraii sau o rud de sex masculin au aceeai problem.
Apar primele semne n jurul vrstei cuprinse ntre 3 la5 ani

Copilul poate prea ciudat sau nendemnatic, sau ncepe s mearg pe vrful
picioarelor.
Cade de multe ori, execut ciudat unele micri.
Problema devine n mod constant mai ru n urmtorii civa ani.
Slbiciunea muscular afecteaz n primul rnd picioarele, apoi coapsele, oldurile,
abdomenul, umerii i coatele. Mai trziu, aceasta afecteaz minile, faa, i muchii
gtului.
Pentru cei mai muli copii mersul devine imposibil n jurul vrstei de 10 ani.
Poate dezvolta o deviaie sever a coloanei vertebrale.
Muchii inimii i respiraia devin hipotoni.

Moartea survine, de obicei, nainte de vrsta de 20 ani de la insuficien cardiac sau

pneumonie.

Hipotonia centurii
scapulare
Hipotonia abdominal,
dificulti la ridicarea de pe
scaun
Hiperlordoz

thin, weak thighs (especially front

part)

Hipotonia centurii
pelvine
Hipertrofie
muscular de partea
posterioar a gambei

Retracia tendonului ahilian,

mers pe vrfuri

Hipotonia musculaturii
anterioare a coapsei,
mers legnat de ra,
cderi frecvente

Hipotonia musculaturii
anterioare a gambei

Figura nr. 1 Reprezentarea tabloului clinic n distrofia muscular

Duchenne i Becker (Werner D, 2009)
b. Distrofia muscular Becker
Debutul bolii: 2 - 16 ani
Caracteristici: O progresie mai nceat fa de Distrofia muscular Duchenne.
Diagnosticarea distrofiei musculare Becker nu este adesea fcut pn la vrsta adolescenei
sau chiar la perioada adulta, cnd un tnr descopera ca nu poate tine ritmul la orele de
educatie fizica su n pregtirea militara. Ca s compenseze ntr-un fel faptul ca muchii se
deterioreaza, barbatul incepe s mearga leganat, mergnd pe varful picioarelor sau scotand n
fata abdomenul.
n cazul distrofiei musculare Duchenne, atrofierea muchilor ncepe cu zona oldurilor i zona
pelviana, coapsele i umerii. Dar n cazul distrofiei musculare Becker atrofierea muchilor
depinde de la persoan la persoan. Unii brbai solicit scaune rulante pn n vrsta de 30 de
ani, n timp ce unii nu au nevoie dect de baston de susinere.
B. Distrofia muscular miotonica (Boala lui STEINERT)
Distrofia muscular miotonica (DMM) este un multisistem dominant autosomal ereditar, cu o
rspndire de 1/ 8000, i este caracterizat prin slbirea treptat a muchilor distali i
miotonie. Alte caracteristici pot fi calviia, cataracta i aritmia cardiaca. Sunt cunoscute dou
tipuri: noncongenital (DMM-NC) i congenital (DMM-C).
Debutul bolii: de la natere pn la nceputul copilriei
Caracteristici: Inabilitatea de a relaxa muchii (miotonia), combinat cu hipotonia
muscular. Afecteaz picioarele, minile i gtul mai nti. Progresia este nceat.

Efecte cognitive posibile: Cnd apare DMM n copilrie, cam 75% din copii sunt
retardai mintal, i prezint de asemenea i muchii faciali slbii, precum i anormaliti
ale vorbirii. La cei la care debuteaz boala mai trziu (n adolescena spre stadiul de
adult) nu este att de evident retardarea mentala, dar poate face ca adolescenii s fie
mai somnoroi n timpul zilei i pot prea apatici. Medicamentaia pentru problemele
cardiace ajut elevii s stea trezi.
C. Distrofia facio-scapulo-humeral
Distrofia facio-scapulo-humeral (DFSH) este o miopatie mai nceat i se transmite
autosomal dominant. Musculatura facial este implicat profund.
Este greu de stabilit ct de raspandit este, dar s-a aproximat ca e de 10-20/ milion. Gena
anormal este cunoscut ca fiind la captul cromozomului 4; cu toate acestea nu exist o
diagnosticare exact, cu excepia cazurilor cnd exist analiza genetica detaliat a familiei.
DFSH poate fi chiar heterogen n prezentarea ei clinica, ceea ce duce la ntrebri privind
omogenitatea genetica.
Debutul bolii: Copilrie pn la nceputul stadiului de adult
Caracteristici: Debutul bolii n copilrie prezint simptome mai grave dect debutul
bolii la aduli. Hipotonia afecteaz muchii feei, vorbirea, partea superioar a braelor
i umerii. Progresul este ncet cu perioade de deteriorare rapid.
D. Sindromul centurilor
Sindromul centurilor (SC) este un grup heterogen de miopatii care mpart aceleai
caracteristici clinice i a fost clasificat n 5 tipuri:
distrofia muscular recesiv autosomal a copilriei (DMRAC),
distrofia autosomal dominant trzie (ADT),
pelvifemurale (PF),
scapulohumerale (SH) i
miopatia limitat la cvadricepi.
n oricare dintre acestea, se observ implicare n primul rnd la umeri sau la mu chii
pelvieni i o rat variabil a progresiei. SC nu mai este considerat o entitate nosologica, ci este
considerat a fi o varietate mare de boli musculare care afecteaz musculatura centurilor.
Distrofia muscular a centurilor trzie cu motenire autosomal dominant a fost
legat de cromozomul 5, dar poate fi prezent i n copilrie i poate fi cunoscut sub numele
de Miopatia Bethlem.
Distrofia pelvi-femural este att de heterogen nct existena sa ca boal discret
rmne controversat. Nu se cunoate nca rata de rspndire a bolii.
Debutul bolii: din copilrie pn pe la mijlocul vrstei
Caracteristici: Pierderea musculaturii ncepe la centura umerilor i cea pelvian. Sunt
ntlnite scolioza i probleme ale inimii. Terapia ajut la men inerea mobilitii i la
evitarea bolilor respiratorii
E. Distrofia EMERY-DREIFUSS (DMED)
Debutul bolii: Copilrie pn n adolescen
Caracteristici: Hipotonia muchilor umerilor, a prii superioare a braelor.
Sunt ntlnite deformri ale articulaiilor, i pot aprea complicaii serioase ale
inimii.
Bolile neuronilor motori periferici
1. Sindroamele Charcot-Marie-Tooth (CMT)
Cunoscute ca maladii ereditare ale nervului periferic aceste sindroame sunt prntre cele
mai cunoscute boli neuromusculare ereditare, cu o rspndire de 14-282/milion).
Exist cel puin 8 forme de CMT.

Debutul bolii: Copilrie pn la stadiul incipient de adult

Caracteristici: hipotonia i atrofierea muchilor i nervilor de la coate n jos i la
picioare, de la genunchi n jos. Pot aprea deformri ale mole ilor, gambelor i
amoreli. Entorsa gleznei este des ntalnit. Cam 10 % din copii prezint crampe
musculare i dureri acute din cauza nervilor. Copiii pot avea nevoie de orteze pentru
picioare, pentru ncheieturi la mini, i/sau operaii, i pot folosi un scaun cu rotile
pentru a se deplasa.
2. Boala Dejerine-Sottas (Bds)
Debutul bolii n fraged copilrie.
Caracteristici: dezvoltarea nceat a deprinderilor motorii, ducnd adesea la pierderea
acestora. Minile i picioarele sunt slbite i senzaiile sunt deteriorate. Progresul i
severitatea variaz n funcie de severitate.
3. Ataxia Friedreich (Af)
Debutul bolii: 7-13 ani
Caracteristici: simptomele pot fi: micari scuturate, lipsa coordonrii, echilibru
slab, vorbire neclar, slbirea muchilor i pierderea senzaiilor. Severitatea i
progresia variaz. Este adesea asociat cu diabetul i bolile de inim.
Bolile neuronilor motorii spinali
1. Atrofia muchilor spinali
Exist cel puin trei tipuri de atrofie muscular a muchilor spinali (AMS) i toate
implica distrugerea selectiv a coarnelor anterioare ale celulelor. Aceste boli sunt maladii
neuromusculare ereditare cu transmitere autosomatic recesiv.
AMS cunoscut i sub numele de Werdning-Hoffmann (WHD) este boala care
provoaca moartea nainte de vrsta de doi ani.
AMS II, forma intermediar a maladiei este mai puin sever i apare ntre 6
luni i 18 luni.
AMS III, cunoscut de asemenea ca boala Kugelberg-Welander, care apare
mai trziu i este cronica. Semne i simptome ale bolii apar ntre 5 i 15 ani.
Tipurile II i III au rspndire cam 40/ milion la copii i cam 12 milioane n total n
lume.
a. Atrofia progresiv a muchilor spinali la copii (ams tip 1)
Debutul bolii: de la natere 6 luni
Caracteristici: Hipotonie general a muchilor, probleme la nghiit i supt,
neplceri la respiraie, paralizia picioarelor i minilor. Sunt cazuri n care copilul
moare la nceputul copilriei, dar tehnologia medical poate prelungi astzi viaa.
b. Ams intermediar (ams tip 2) (boala Werdnig-Hoffman)
Debutul bolii: 6 luni-3 ani
Caracteristici: atrofie brae, picioare, uneori cu deformri ale scheletului . Bolile de
plmn sunt adesea ntlnite. Progresia este rapid. Este ntlnit supravieuirea la
aduli, dar problemele respiratorii sunt o ameninare continu.
Efecte cognitive posibile: Cu toate ca nu a fost validat n mod tiintific acest lucru,
s-a observat un grad de inteligen ridicat la oamenii cu AMS.
c. Ams Juvenil (Ams Tip 3) (Boala Kugelberg-Welander)
Debutul bolii: 1-15 ani
Caracteristici: O form mai puin sever ca AMS intermediar, cu o progresie mai
nceat. Hipotonia muchilor picioarelor, oldului, umerilor, braelor i celor

respiratori. Muchii gambelor sunt adesea hipotrofiai. n tineree este posibil s nu

fie necesar un scaun cu rotile.
d. Atrofia muscular spino-bulbar (boala lui Kennedy)
Debutul bolii: 15-60 ani
Caracteristici: Apare doar la brbai, cauznd hipotonia membrelor i muchilor
implicai n vorbire, mestecare i nghiire. Unii brbai prezint mrirea pieptului.
Aceast boal progreseaz foarte ncet.
2.3. INFIRMITATEA DE ORIGINE CEREBRAL
Sunt tulburri cerebrale neprogresive, rezultnd din disfuncia centrilor i a cilor motorii
cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice i atone, avnd o etiologie
prenatal, perinatal i postnatal, cauza intervenind nainte ca sistemul nervos s ating
maturaia deplin.
Cauze prenatale (primare) reprezint 10-40% din etiologia paraliziei spastice. ntre
acestea un rol deosebit revine factorului genetic.
Se disting:
paralizii cerebrale care au ca baz patogenetic o eroare nnscut de metabolism
(enzimopatii),
paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
Se apreciaz c la 100 de nateri normale poate aprea o anomalie, peste 10% din
malformaiile congenitale sunt consecina unor mutaii genetice dovedite. Tot din cadrul
cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxic, disgravidia, metroragia,
oligoamniosul. Sunt prezente n 19,61% din cazurile P.S.C. nscute la termen.

Bolile infecto-contagioase: grip, rubeol, rujeol, infecia urinar sau alte viroze
suferite de mam n primele luni ale sarcinii reprezint 5% din cazuri.

Afeciuni ale mamei: cardiopatii, afeciuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet,

insuficien suprarenal), nevroze, traumatisme, reprezint 16,6% din cazuri
Carene nutriionale (alimentare), vitaminice i n special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotin, oxidul de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaia
psihotrop)
Incompatibilitatea Rh-ului
Tulburri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra
S.N. al ftului:

anemii marcante la mam, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematur de placent,

hematom retroplacentar
hipertonie sau hipotonie uterin, hipertensiune arterial matern.
Cauze perinatale (intrapartum) reprezint 33% din etiologia paraliziei spastice i
acioneaz de la nceputul travaliului pn la apariia noului-nscut viu.
Intervin dou mari categorii de cauze:
Traumatismul obstretical (agresiunea mecanic), prile cele mai expuse fiind craniul
i S.N.C. al ftului.
Presiunea acioneaz:
- direct, determinnd deformri ale craniului i emisferelor, rupturi ale creierului i vaselor
- indirect prin creterea presiunii intracraniene
Traumatismul chimic, creierul noului nscut poate fi privat de oxigen prin dou
mecanisme:
Hipoxemia (diminuarea cantitii de oxigen n fluxul sanguin cerebral)
Ischemia (diminuarea de snge ce perfuzeaz S.N.C.)
Travaliul prelungit, circular de cordon.

Hipoxemia se poate prezenta sub dou aspecte:

- asfixia acut total, ntreruperea brusc i total a shimburilor de O2 i CO2 ntre mam i
ft. Cnd durata asfixiei totale este redus, majoritatea nou-nscuilor vor supravieui , dar
vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar i doar n condiiile unui
stop cardiac brusc al mamei.
- asfixia parial, determin n primul rnd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la
asfixia total)
Leziunea cerebral determinant a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui
traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs n timpul sau dup angajarea
capului n colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul c anoxia i efectele apar dup
expulzie, ali autori consider aceste leziuni postnatale. Tot mai mult ns este demonstrat
ideea c leziunea cerebral nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un
fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.
Cauze postnatale (postpartum) reprezint 15% din cazurile de P.S. , fie imediat dup
natere fie mai tardiv la sugar i copil , nainte ca S.N. s ating maturitatea.
Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liber (encefalopatie
bilirubinemic), encefalitele acute primitive i secundare, meningitele, abcesele cerebrale,
trombozele i tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut.
Mai rar intervin intoxicaiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.
Frecvent se remarc asocierea posibil a mai multor cauze, uneori exist istoric
familial de boli neurologice , dar i o boal infecioas n primele luni de sarcin,o natere
anormal i ulterior boli postnatale severe. n aceste situaii este posibil ca paralizia cerebral
s fie rezultatul aciunii mai multor factori. Rolul dominant n producerea P.C. l joac
hipoxia perinatal i patologia prenatal. Trebuie subliniat c hipoxia la natere nu este
inevitabil urmat de P.C.
Topografic se constat leziuni localizate la o zon a nevraxului sau la o structur
cerebral, existnd o relaie strns ntre leziunea anatomo-patologic i expresia clinic a
acestora:
- sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor cilor piramidale
- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale i ganglionilor bazali
- sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cilor cerebeloase pe toat
ntinderea lor
- leziunile multiple, afectnd mai multe zone, determin forme clinice complexe combinate.
Aceste sindroame i exprimarea lor se explic dac se ine cont de elemente ale SNC.
Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmtoarele:
1. Sindromul piramidal- reprezentat de:
- Monoplegie
- Hemiplegie spastic
- Diplegia spastic
- Paraplegia spastic
- Tetraplegia spastic
2. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:
- Atetoz
- Sindromul piramido-extrapiramidal
- Sindromul rigiditii cerebrale
3. Sindroame ataxice reprezentate de:
- Ataxia cerebeloas congenital
- Diplegia ataxic
4. Forme hipotone.
Simptomele i complicaiile

De obicei, acestea sunt observate n primul rnd de prini chiar de la natere. Prntre
simptomele precoce se identific:
poziii neobinuite, precum i utilizarea mai limitat a unei pri a corpului;
rigiditate excesiv (hipertonie), sau reducere, lips de tonus (hipotonie);
un strabism convergent;
Incapacitatea de a stabili contact vizual, de a se orienta spaial, lipsa de interes fa de
mediul su;
ntrziere n dezvoltare, achiziiile conform stadiilor de dezvoltare sunt diminuate sau
inexistente, copilul nu este capabil de a sta n seznd sau de a merge, etc;
cretere lent sau asimetric;
convulsii;
somnolen sau surditate aparent.
Nu exist nici un ablon de simptome care s delimiteze clar paralizia cerebral, deoarece
termenul este general i cuprinde mai multe aspecte. Exist, totui, unele categorii largi care
disting diferite simptome motorii (musculare).
Sindromul piramidal
Leziunile acestui sindrom se ntind de la nivelul scoarei cerebrale la mduva spinrii i se
caracterizeaz prin:
- deficit motor care cuprinde n general un membru sau mai multe (monoplegie,
hemiplegie spastic diplegia spastic, paraplegia spastic, tetraplegia
spastic); predomin pe musculatura cu aciune voluntar mai fin i
difereniat, n special la extremitile membrelor; musculatura
antagonist este hipoton i incapabil de a se contracta eficient, fiind
permanent n stare de ntindere;
- tulburri de tonus ce se caracterizeaz printr-o hipertonie cu caracter piramidal,
n lam de briceag, interesnd extensorii membrelor inferioare i flexorii
membrelor superioare;
- troficitate muscular n general pstrat, dar este posibil s se instaleze
hipotrofii i atrofii musculare prin neutralizarea membrelor;
- reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate;
- apariia sincineziilor - micri involuntare ce apar la membrele hipertone cu
ocazia unor micri voluntare sau nsoesc unele micri automate.
Sincineziile se prezint sub trei forme:
sincineziile de imitaie se traduc prin reproducerea involuntar la nivelul
membrelor hipertone a micrilor voluntare executate de partea
sntoas. Exemplu: dac bolnavul flecteaz genunchiul de partea
sntoas, aceeai micare apare i de partea bolnav unde n mod
voluntar nu poate face acea micare;
sincineziile globale constau n micri de flexie a membrelor superioare i
extensia membrelor inferioare de partea paralizat sau bolnav ce apar n
timpul unui efort, strnut, cscat, tuse;
sincineziile de coordonare sunt micri involuntare ce apar ntr-un grup
muscular cu ocazia micrilor voluntare ale altor grupe cu care au legturi
funcionale. Exemplu: flexia voluntar a gambei pe coaps poate
determina o flexie dorsal a piciorului cu rotaie intern, micri ce nu se
pot face izolate n mod voluntar; la membrul superior flexia voluntar a
braului de partea hemiplegic poate determina extensia i abducia (abd.)
degetelor.

Figura
nr.
2 Figura nr. 3 Modelul de Figura
nr.
4 Figura
nr.
5
Modelul
de flexie a capului n Sindrom piramido- ortostatismul
i
extensie
n sindromul
piramidal extrapiramidal
mersul n sindromul
sindromul
(Werner D, 2009)
(Werner D, 2009)
piramidal (Werner
piramidal (Werner
D, 2009)
D, 2009)
Hemiplegia spastic infantil
Boala debuteaz progresiv, copilul este dus la medic pentru c nu-i folosete un
membru sau prezint tulburri de mers. Semnele cele mai evidente sunt pentru membrul
superior ctre 4 luni cnd copilul nu prinde obiectele sau mai trziu cnd prinderea este
deficitar (se observ contractur n pronaie, flexia minii i a pumnului).
Cnd predomin la membrele inferioare este observat, ctre 6 luni, cnd membrul
inferior hemipligic este n hiperextensie, piciorul lund treptat poziia de varus echin i nu se
poate rostogoli. n perioada de stare domin contractura la membrele superioare pe flexor i
pe extensori la membrele inferioare. Ea este mai accentuat distal dect proximal.
La mobilizarea pasiv apare fenomenul lamei de briceag care dispare prin cedarea
brusc a spasticitii la sfritul arcului de micare.
Copilul are o atitudine caracteristic. Braul este n adducie (add.), cotul flectat, antebraul n
pronaie, pumnul n flexie, i nclinare cubital, degetele flectate i adduse dar uneori mna
poate fi n ghear (extensia din articulaia metacarpofalangian i flexie din articulaiile
interfalangiene).
La membrul inferior coapsa este n extensie, gamba este i ea n extensie sau se poate
remarca o uoar flexie a genunchiului cu picioarele n varus echin. Mersul este caracteristic,
cosit, manifestndu-se prin trrea picioarelor iar n cazurile grave este digitigrad. Se remarc
prezena sincineziilor sub toate formele, mai pot aprea micri de tip atetozic sau coreoatetozice. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate putnd avea modificri trofice ale pielii,
muchilor i oaselor.
Frecvent copiii prezint tulburri intelectuale comportamentale, convulsii, tulburri de
vorbire i alimentaie.
Diplegia spastic
Diplegia spastic forma paraplegic sau sindromul Little se manifest sub dou
forme: pur i comun.
Forma pur se caracterizeaz prin contracia membrelor inferioare. Coapsele sunt
lipite una de alta din cauza spasmului adductorilor, genunchii n valg sub form de foarfece,
semiflectai i rotai intern. Picioarele sunt n varus echin. Contracia intereseaz att agonitii
ct i antagonitii.
Membrele superioare sunt uor afectate, observndu-se o nendemnare a copilului n execuia
micrilor fine. Faa are un aspect normal, toracele uor flectat i se remarc o cifoz dorsal.
Primele ncercri de mers se fac ctre 4 5 ani, mersul este spastic, digitigrad i legnat.
Urcatul i cobortul scrilor este imposibil sau foarte dificil. Reflexele osteotendinoase sunt
exagerate. Reflexele arhaice primitive pot persista 3-4 ani. Se pot asocia cu tulburri

senzitive: strabism, nistagmus, tulburri de vorbire. Tulburrile trofice sunt mai puin evidente
ca n hemiplegie iar dezvoltarea intelectual este normal.
Forma comun prezint toate aspectele menionate mai sus la care se adaug tulburri
intelectuale, convulsii, micri coreo-atetozice.
Diplegia spastic forma tetraplegic
Extremitile superioare sunt la fel de afectate ca i cele inferioare, ntrzierea psihic este
marcant, epilepsia este frecvent precum i contraciile n arc (opistotonus creterea
tonusului musculaturii posterioare a trunchiului.
Sindromul extrapiramidal
Hipertonia de tip extrapiramidal se caracterizeaz prin:
interesarea att a muchilor membrelor ct i a trunchiului, gtului, feei
i muchii cu aciune sinergic;
se observ o uoar predominare pe flexori i n general sunt atini i
muchii statici, ai atitudinii i muchii mimicii;
este plastic, pstreaz atitudinea imprimat segmentelor de memru prin
micri pasive;
se manifest n timpul strii de veghe i dispare n somn;
micrile voluntare inhib hipertonia de tip extrapiramidal;
reflexul de postur se exagereaz;
reflexele osteotendinoase sunt normale;
Atetoza dubl
Din punct de vedere clinic are un debut progresiv, ncepe la un membru i se termin
prin a se generaliza la tot corpul. Micrile atetozice sunt de amplitudine mic, necoordonate,
fr scop, lente, continue, verumicule, ondulate, predomin la segmentele distale n special la
degetele de la mini, rar intereseaz braele, antebraele, umerii. Degetele sunt animate de
micri alternative, de flexie, extensie, adducie i abducie, se lovesc i se ncurc ntre ele.
La fa se deschide gura i se nchide ritmic, limba este scoas afar, ochii plafoneaz i apoi
coboar. Se constat diferite grimase ale feei care nu exprim stri psiohice deosebite.
Micrile atetozice se observ uneori i la nivelul gtului, capul este n extensie i
rotat, i la nivelul muchiului toracelui.
Interesarea aparatului de fonaie i de glutiie produce dizartrie i disfagie. Micrile atetozice
sunt exagerate de efortul fizic, de emoie i dispar de obicei n somn. Uneori se asociaz cu
micri coreice micri involuntare, brute, dezordonate, lipsite de scop, ample i aritmice,
mpreun determinnd sindromul coreoatetozic.
Mersul se face trziu, dup 8-9 ani, iar funcia membrelor superioare rmne grav
afectat. Ortostatismul i mersul sunt grav tulburate nu prin afectarea echilibrului ci prin
apariia neateptat a acestor micri. Uneori se poate asocia hemibalismul ce se manifest
prin micri brute ce intereseaz musculatura proximal unilateral. Tonusul muscular e
normal sau hipoton, reflexele osteotendinoase normale, ntrziere psihic prezent.

Figura

nr.

6 Figura

nr.

7 Figura nr. 8 Mers ataxic ebrios (Werner D,

Sindrom
atetozic Micri atetozice 2009)
sever (Werner D, ale
minii
2009)
(Werner D, 2009)
Sindromul coreic
Se definete prin micri involuntare, spontane, brute, ilogice, ce apar la extremit i,
mimic i gestul de expresie este exagerat. n repaus micrile involuntare dispar.
Sindromul rigiditii cerebrale
Mai este denumit i sindromul de tonus muscular crescut. Bolnavii sunt sever
interesai sub forma unei tetraplegii i rmn n dezvoltarea lor motorii la treapta de nounscut/sugar.
Tablou clinic prezint patru caracteristici:
creterea anormal de tonus muscular de la hipotonie n stadiu de relaxare pn
la hipertonie extrem (de tipul unui acces de rigiditate, de decerebrare), ce
apare n cursul unor micri voluntare sau stare de stres;
pstrarea reflexelor neonatale sau de sugar, ceea ce ngreuneaz apariia
micrilor voluntare i influenarea mobilitii;
asocierea unor micri involuntare atetozice;
n cele mai multe cazuri se noteaz absena semnelor piramidale (clonusul,
semnul Babinski)
din punct de vedere al inteligenei acesti copii sunt aproximativi normali.
Sindromul piramido-extrapiramidal
Simptomatologia atetozic se asociaz cu manifestri piramidale, se ntlnete spasm
muscular care apare imprevizibil, declanat de factori emoionali i care cedeay pasiv n mod
lent, iar alteori poate s dispar brusc n lam de briceag. Aceste spasme amplific
fenomenele atetozice n micarea voluntar. Anumite grupe musculare sunt n deosebi afectate
iar relazarea se face greu. Un rol deosebit l joac persistena reflexelor primitive. Unii copii
prezint extensia rigid a unuia sau ambelor membre inferioare flexia i rotaia de o parte a
capului alteori merge pe vrfuri cu membrele inferioare n extensie perzndu-i uor echilibru.
Sindromul ataxic
Se impune un tablou clinic complex, dat fiind faptul c cerebelul constitue un organ
important n coordonarea micrilor la care se adaug aparatul labirintic, analizatorul vizual.
Tulburrile de coordonare duc la ataxia cerebeloas ce se caracterizeaz prin:
dismetrie cu hipermetrie
asinergie
adiadococinezie
tremurtura cerebeloas
tulburri ale tonusului muscular
Hipermetria este o amplitudine crescut a micrii datorit lipsei de contracie la timp
a antagonitilor. Se pune n eviden n mod obinuit prin proba indice-nas i proba clcigenunchi. Proba se face cu ochii deschii sau nchii.
Asinergia este lipsa de coordonare a micrilor simultane ce particip la executarea
unei micri mai mari. Lipsa de sinergie n spaiu se pune n eviden prin trei probe:
n mers: partea superioar a corpului rmne n urm i nu urmrete paii;
proba aplecrii pe spate: n mod normal pentru a face podul e necesar a se flecta
genunchii pentru a nu cdea pe spate; la un cerebelos aceste micri nu au loc i
copilul cade pe spate;

din decubit dorsal cerebelosul nu se poate ridica n eznd cu braele ncruciate, el

arunc membrele inferioare n loc s se ajute de ele sprijinite pe planul patului
Adiadococinezia - imposibilitatea de a executa micri rapide, succesive i de sens
contrar. Se pune n eviden prin:
- proba moritei micare de nvrtire rapid a unui index n jurul celuilalt sau a pumnului;
micrile executate de cerebelos sunt incomplete, anarhice;
- proba marionetelor se pun copiii s efectueze micri de supinaie i pronaie.
Tremurtura cerebeloas poate fi static i chinetic/intenional.
Tremurtura static apare n timpul ortostatismului i a mersului i dispare n decubit
dorsal, cuprinznd n special capul.
Tremurtura intenional apare cu ocazia micrilor voluntare i se pune n eviden prin
proba indice-nas, clci-genunchi. Ea se accentueaz ctre sfritul micrii i devine cu att
mai ampl cu ct intenia de a atinge inta e mai mare.
Tulburrile de tonus muscular se caracterizeaz prin hipotonie pus n eviden printro amplitudine crescut a micrilor pasive. Staiunea vertical se face cu baz de susinere
lrgit, mersul este nesigur, ebrios.
Dizartria cerebeloas se caracterizeaz prin voce lent sacadat.
Diplegia ataxic asocierea simptomatologiei cerebeloase cu cea de ordin piramidal.
De obicei domin simptomatologia ataxic, cu tulburri de echilibru, dizmetrie, asinergie,
ntlnind hipotonia membrelor superioare i spasticitatea membrelor inferioare. Copiii sunt cu
retard psihic iar simptomatologia ncepe s dispar n general ctre 5-9 ani.
Sindromul hipoton
Se caracterizeaz prin:
hipotonia accentuat la care se adaug uneori spasme hipertonice;
muchii sunt moi la palpare dar fr atrofie;
reflexele osteotendinoase sunt accentuate;
dezvoltarea psihic este accentuat.
2.4. PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL
Paralizia de plex brahial este un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburri
vasculo-trofice (vegetative) i de sensibilitate (sensitive). Este definit ca o stare flasc a
extremitii superioare datorit afectrii traumatice a plexului brahial, cu o gam de micare
pasiv mai mare dect cea activ. n general paralizia de plex brahial este unilateral dar,
excepional, poate fi bilateral fiind specific timpului i topografiei leziunii.
n funcie de tipul de agresiune asupra plexului brahial se descriu trei tipuri etiologice:
1. Paraliziile de plex brahial de cauz traumatic. Ele apar n urma unui traumatism
direct sau indirect. Traumatismul direct are impact imediat, prin plgi pe traiectul nervului (n
urma unei agresiuni fizice), n urma unor intervenii chirurgicale sau prin compresiune brusc
brutal a unui factor traumatic n regiunea axilar. Traumatismul indirect este consecina unor
accidente soldate cu luxaii ale umrului sau ale humerusului.
2. Paralizii de plex brahial medicale, determinate de diferite patologii: infecii virale,
intoxicaii (plumb, toxin difterica, CO2, Al, etc. ), tumori ale gtului, anevrisme, adenopatii
sau TBC.
3. Paraliziile obstrecticale ale plexului brahial sunt datorate afectrii plexului brahial
la natere prin traciuni ale braului n jos n timpul expluziei, ceea ce explic preponderena
leziunilor nalte C5-C6, interesnd umrul i cotul. Pot exista leziuni radiculare la exteriorul
canalului vertebral sau la nivelul canalului, astfel dup modul de agresiune n timpul traciunii
la natere, traciunea cefalic este responsabil de rupturile extravertebrale radiculare nalte,

iar n cursul expulziei cu prezentaie pelvian, traciunea asupra centurii scapulare antreneaz
elongaia rdcinilor inferioare.
Factorii determinani ai paraliziei obstreticale de plex brahial.
1. Condiiile n care se desfoar naterea i greutatea ftului.
Mecanismul de producere:
compresiune - determinat de degetele obstreticianului, forceps aplicat prea jos,
fractura de clavicula sau humerus (mai rar)
elongaie, ntindere
ruptur sau smulgerea fibrelor nervoase.
2. Factorii neonatali. Factorul de risc cel mai citat n literatura de specialitate este
greutatea mare la natere, macrosomia ftului; peste 4000 de grame. Poziia fetal este, de
asemenea, foarte important. Deseori prejudiciile plexului brahial apar la nateri cu
prezentaie pelvian, care sunt, de obicei, combinate cu greutatea mic a nou-nscutului, prin
hiperextensia exagerat a braului. Rdcinile nervoase superioare sunt mai frecvent
implicate, iar leziunile sunt mai severe dect la nateri cu prezentaie cranian.
3. Factorii materni. Caracteristicile materne includ diabetul zaharat (gestaional sau n
special diabetul insulino-dependent deoarece poate crete riscul de macrosomie), obezitatea
sau creterea n greutate excesiv1, vrsta matern peste 35 de ani, anatomia pelvisului matern
i primiparitatea.
Alte variabile cum ar fi valori sczute ale notei Apgar, inducerea travaliului sau
anestezia epidural nu pot determina singure paralizia obstretical de plex brahial, dar pot fi
asociate ntr-o inciden crescut.
4. Factorii intrauterini. Mai multe dovezi vin n sprijinul conceptului c unele dintre
aceste leziuni nervoase apar fr legtur cu traciunea sau n absena unor factori de risc
cunoscui. Se presupune2 a fi cauzate de factori intrauterini: presiune intrauterin anormal n
timpul sarcinii, fore expulsive i contracii uterine, fore endogene de valoare mare.
Forme clinice
Gravitatea prejudiciului este determinat de tipul de leziune nervoas i topografia ei.
Exist mai multe sisteme de clasificare prin care ncearc s se coreleze gradul de deficien i
simptomatologia, patologia i prognosticul.
Tipuri topoclinice:
1. Total (C5 -T1)
2. Parial de tip superior Duchenne Erb (C5 - C6)
3. Parial de tip mijlociu Remak (C7)
4. Parial de tip inferior Drjrine Klumpke (C8 -T1)
Tipul total i cel parial de tip inferior se asociaz frecvent cu sindromul Claude
Bernard-Horner caracterizat prin mioz, ptoza palpebral i enoftalmie homolateral (leziune
simpatic - implicarea fibrelor simpatice postganglionare cu originea n ganglionii simpatici
cervicali).
1. Forma total implic rdcinile N.C5 - T1 i este cel mai devastator tip de leziune i
cel mai comun al doilea tip de prejudiciu3.
Caracteristici:
- membrul superior afectat este balant, inert, mobilitatea activ este abolit, doar umrul mai
poate face micarea de ridicare sub aciunea muchiului trapez (n.XI)
- capul este meninut rotat spre membrul superior indem
- prezint semnul fularului: cotul atinge umrul opus.
Areflexie osteotendinoas
1

Mehta, SH, What factors are associated with neonatal injuring following sholders dislocia?, Perinatal, 2006, 26:85-8
Jennett, RJ, Brachial plexus palsy: an old problem revisited, 1922; 166:1673-6
3
Gilbert, A, Long-term evaluation of brahial plexus surgery in obstretical palsy, Hand Clin., 1995; 11:583-594
2

 R. Moro - asimetric
Tulburri vasculotrofice la nivelul M.S. afectat: hipotermie local, cianoz, edem,
modificri sudorale (hipo-sau hipersecreie)
Prezint sau nu sindrom Claude-Bernard-Horner (leziune simpatic).
2. Forma parial de tip superior implic rdcinile nervoase C5-C6 i umeri C7 4.
Numit i paralizie Duchenne-Erb este cea mai ntlnit form de POPB.
Caracteristici:
- braul atrn inert, umr cobort (n epolet)
- adducia braului i n rotaie intern
- antebraul n pronaie i n prelungirea braului
- palma privete napoi i nafar
- degetele, dei flexorii nu sunt afectai, nu pot fi micate n poziie funcional.
Sunt afectai muchii: deltoid, subspinos, biceps brahial, coracobrahial, lung supinator,
scurt supinator, extensor comun al degetelor.
Micri afectate: ridicarea umrului i a braului, R.E. a umrului, ABD braului, Fl.
antebraului pe bra, supinaia antebraului i extensia degetelor.
ROT bicipital i supinator sunt diminuate sau abolite.
Tulburri de sensibilitate pe faa lateral a MS afectat.
Tulburri trofice - atrofii la nivelul centurii scapulare i pe faa anterioar a braului.
3. Forma parial de tip mijlociu este de obicei asociat cu tipul inferior sau superior i
afecteaz teritoriul inervat de nervul radial.
Caracteristici:
- cotul n flexie, braul n rotaie intern, mna privete napoi semnul chelnerului.
Sunt afectai muchii: triceps brahial, brahioradialul, scurtul supinator, m. flexor al
carpului i extensorul ulnar al carpului.
Micrile afectate: extensia cotului i al minii, supinaia i nclinarea radial a minii.
Micri posibile: abducia umrului, flexia cotului i a degetelor.
ROT tricipital diminuat sau absent.
Tulburri de sensibilitate: anestezie pe faa lateral a minii i la nivelul degetelor II i
III.
Tulburri trofice atrofie pe faa posterioar a braului i a antebraului.
4. Forma partial de tip inferior, numit i paralizie Klumpke este foarte rar ntlnit
(2% din toate POPB) i implic rdcinile nervoase C8-T1.
Caracteristici:
- hipotonia minii, proximal activitatea muscular este intact, atitudi-nea caracteristic este
cu mna n ghear.
Sunt afectai muchii: mici ai minii - lumbricaii i interosoii, flexorii degetelor i ai
minii.
Micri afectate: Fl. pumnului, ABD i ADD policelui i a degetelor, E. Falangei a II-a
i a III-a.
ROT cubitopronator diminuat sau absent.
Reflexul de agare (grasping reflex) absent
R. Moro asimetric
Tulburri de sensibilitate: hipoanestezie, anestezie pe faa medial a MS i a ultimelor
dou degete, pe teritoriul cubitalului.
4

Erb, W., Uber eine eigentmliche Lokalisation von Lhmungen in Plexusbrachialis, Naturist Med. Verh
Haidelberg Verh, 1984; 2:130-6

 Tulburri trofice: atrofia musculaturii afectate determin tergerea reliefului muscular

corespunztor.
Tulburri vegetative: aspect marmorat al minii, hipotermie, sudorale i prezena
sindromului Horner (tulburare simpatic).
2.5. TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE (TVM)
Traumatismele vertebro-medulare reprezint 1% din totalul traumatismelor i 43% din
patologia vertebral.
Epidemiologie
Frecvena maxim este nregistrat la brbai ntre 15-35 de ani, iar cele mai frecvent
lezate segmente sunt C5-C6 i T12 L1. Leziunile vertebrale sunt nso ite i de leziuni
neurologice care se ncadreaz n urmtoarele frecvene: 40% cervicale, 10% toracale, 35%
toraco-lombare.
Numai 5% dintre traumatismele vertebrale afecteaz copiii, iar sub vrsta de 9 ani aceste
leziuni au localizare predilect la nivelul coloanei cervicale C1-C3. Chamber H., Akbarnia B.,
1994 afirm c TVM reprezint 2-3% din toate traumatismele la copii. Gravitatea leziunilor
cervicale este mult mai mare la copii fa de aduli.
Etiologie
Cele mai frecvente tipuri de accidente soldate cu traumatisme vertebrale izolate sau
asociate altor leziuni sunt n ordinea frecvenei: accidentele rutiere, cderile, agresiunile,
accidentele sportive, accidentele de munc.
Clasificarea
Traumatismele se clasific n primul rnd dup nivelul osos al leziunilor n
traumatisme vertebro-medulare cervicale, toracale, lombare.
Traumatismele vertebro-medulare se mai clasific n traumatisme nchise i deschise,
dup cum exist sau nu soluii de continuitate ctre exterior la nivelul focarelor traumatice,
prin care se poate exterioriza substana nervoas sau LCS. Cele mai frecvente traumatisme
vertebro-medulare deschise sunt plgile prin mpucare i plgile penetrante la nivelul gtului.
Dup cum leziunea intereseaz sau nu mduva spinrii acestea sunt denumite mielice i
amielice.
Leziunile pot fi de asemenea complete sau incomplete. Dac mduva este n totalitate
lezat i nu mai poate fi transmis nici un impuls atunci spunem c leziunea este total.
Controlul micrii i sensibilitatea sunt grav i permanent afectate dedesubtul nivelului
lezional. Dac leziunea este incomplet parte din controlul motor i sensibilitate mai rmn
prezente, de asemenea pot s revin (parial sau total) treptat n cteva luni. O parte corpului
poate avea mai mult sensibilitatea i motricitate.

Fig. 9. Fractur cominutiv a corpului Fig. 10. Fractur cominutiv a corpului

vertebral L3 (http://www.cnaa.md)
vertebrei L1 (http://www.cnaa.md)

Tabloul clinic al taumatismele vertebrale medulare

Traumatismele vertebrale sun nsoite de durere regional, tulburri motorii i
senzitive i dup caz, tulburri sfincteriene. Localizarea clinic a leziunii este definit de
nivelul osos i neurologic, adic de nivelul senzitiv i motor.
Nivelul osos se identific cu certitudine numai dup examinare radiologic. Nivelul
senzitiv este reprezentat de segmentul cel mai caudal al mduvei la care funcia senzitiv este
normal pentru ambele pri ale corpului. Nivelul motor este reprezentat de segmentul cel mai
caudal pentru care funcia motorie este normal bilateral. La examenul local al pacientului se
evideniaz:
- durere rahidian accentuat de mobilitate, presiune local, tuse
- contractura musculaturii paravertebrale
- rigiditate i impoten funcional a segmentului vertebral
- deformarea coloanei: scolioza, gibozitate, tergerea lordozei
- discontinuitatea irului apofizelor spinoase
- atitudini particulare: torticolis, susinerea brbiei cu mna (n leziuni cu nivel C1-C2).
Clasificarea Frankel este cea mai utilizat clasificare clinic i definete gravitatea i
implicit prognosticul evolutiv al leziunilor vertebromedulare. Scala Frankel are urmtoarele
categorii:
- Frankel A leziune complet, funcii motorii i senzitive abolite sub nivelul
neurologic
- Frankel B leziune incomplet - funcii motorii abolite sub nivelul neurologic, funcii
senzitive prezente sub nivelul neurologic
- Frankel C leziune incomplet - funcii senzitive prezente sub nivelul neurologic,
activitate motorie voluntar prezent sub nivelul neurologic, dar ineficient cu deficite
mari
- Frankel D leziune incomplet - funcii senzitive prezente sub nivelul neurologic,
activitate motorie voluntar prezent sub nivelul neurologic, efficient, dar nu cu fora
normal
- Frankel E fr deficite neurologice motorii sau senzitive
Nivelul lezional
ntinderea leziunii depinde de nivelul traumatismului coloanei vertebrale. Cu ct
leziunea este mai nalt cu att este mai sever (Werner D., 2009).
Traumatismul
coloanei cervicale
determin
tetraplegia.

Tetraplegia se manifest prin:

- pierderea controlului motor i a
sensibilitii de la gt sau piept n jos
i la unii se poate extinde i spre
brae i mini;
- afectarea controlului vezical i
anal;
- paralizia musculaturii cutiei
toracice afecteaz respiraia;
afectarea
capacitii
de
termoreglare
i
reducerea
transpiraiei.

Traumatismul
coloanei toracale,
lombare,
sacrale
determin
paraplegia.

Deasupra lui L2
SPASTICITATE

Paraplegia:
- pierderea controlului motor i a
sensibilitii la membrele inferioare;
- membrele inferioare i o parte a
trunchiului sunt afectate (cu ct
traumatismul este mai sus cu att
tabloul clinic este mai complex);
- afectarea controlului vezical i anal
poate fi parial sau total;
- poate fi instalat spasticitatea sau
hipotonie membrelor inferioare.

Unii copii dezvolt spasticitate alii nu, funcie de

nivelul lezional. Dac traumatismul este deasupra
vertebrei L2 spasticitatea este prezent, dup o faz
iniial de hipotonie, imediat dup traumatism, n faza
de oc. Dac leziunea este sub L2 atunci vorbim de
hipotonie.

Dedesubtul lui
L2
HIPOTONIE

2.6. SPINA BIFIDA

Spina bifida este un defect congenital care implic dezvoltarea incomplet a tubului
neural sau a oaselor care il acoper. Denumirea spina bifida provine din limba latina i
inseamn n traducere coloan rupt sau deschis.
Spina bifida apare la frsitul primei luni de sarcin, cnd cele dou pri ale coloanei
vertebrale ale embrionului nu reusesc s se uneasc, lsnd o zona deschis (numit fistula).
n anumite cazuri, coloana sau alte membrane pot iei prin deschiderea din spatele
embrionului. Boala poate fi detectat de obicei nainte de naterea copilului i poate fi tratat
imediat.
Etiologie
Cauzele bolii sunt n general necunoscute. Unele dovezi sugereaz c poate fi vorba
de aspecte genetice, dar n cele mai multe cazuri nu exist precedente familiale. Un puseu de
febr ridicat n timpul sarcinii poate mri riscurile naterii unui copil cu spina bifida. Femeile
care au epilepsie i crora le-au fost administrate medicamente cu acid valproic pentru
controlarea crizele pot avea un risc crescut.
Tipuri de spina bifida
Exist dou forme spina bifida ocult i spina bifida manifest. Spina bifida ocult
este forma cea mai uoar. Cei mai muli copii care au acest tip de defect nu au nicio
problem de sanatate. Mduva spinrii este adesea neafectat.
Spina bifida manifest include dou subtipuri: meningocelul i mielomeningocelul.
Conform importanei acestui defect i a leziunilor care se asociaz, distingem mai
multe grade lezionale (www.sfatulmedicului.ro):

- spina bifida ocult;

- fistule dermice sau epidermice;
- meningocelul;
- mielomeningocelul.

Fig. Nr. 10 Reprezentarea formelor de Fig. Nr. 11 Mielomeningocelul (Werner D.,

spina bifida (www.desprecopil.com)
2009).
Spina bifida ocult reprezint o leziune elementar, vizibil doar pe radiografie, sub
forma unui defect partial al arcului posterior vertebral.n absena simptomotologiei
neurologicesi a semnelor cutanate asociate nu se impune nici o intervenie terapeutic.
Fistula dermic sau epidermic realizeaz o comunicare ntre membrana dural i
piele, traversnd un defect osos mai mult sau mai puin discret. Fistula se poate reduce, n ea
se gsesc elemente fibroase, reziduri epidermoide sau dermoide i pot corespunde unui stadiu
minor a meningocelului adevarat. Aceste fistule necesit tratament chirurgical, problemele
fiind diferite n funcie de existena sau nu a unei comunicri complete cu foia dural. Riscul
tratamentului este recidiva, care apare daca leziunea nu a fost complet excizat.
Meningocelul este o hernie a durei - mater i a arahnoidei (membrane ce acoper
maduva spinrii) de-a lungul unui defect osos mai mult sau mai puin ntins (funcie de cte
vertebre sunt defecte). Apare la toate nivelele coloanei vertebrale dar de preferinin regiunea
lombo-sacrat.
Aceast mas poate atinge un volum important i este acoperit de piele cu o grosime
variabil. Adesea gasim un lipom (grsime) adiacent care particip la volumul protruziei i
amplificnd-o poate masca importana exacta a herniei de meninge subiacena.
Tratamentul chirurgical al unei asemenea leziuni este simplu, singura dificultate
putnd rezulta din volumul excesiv al pungii, antrennd un sacrificiu cutanat considerabil sau
necesitnd ulterior o derivaie intern pentru hidrocefalie secundar.
Mielomeningocelul este o malformaie mai complex, care intereseaz ca i
precedentele una sau mai multe vertebre, inveliurile meningeale i ntotdeauna maduva i
rdcinile acesteia. Se prezint sub diferite aspecte:
Mielomeningocelul cu arie medulara deschis - are o zon central rotund,
roie, sngernd, o zona de tranzitie acoperita cu tegument subire, care face trecerea spre
zona dermatic normal. Lamele vertebrale lipsesc i canalul medular este deschis posterior.
Mielomeningocelul chistic - este cel mai frecvent intlnit; formaiunea
tumoral median lombar are dimensiuni mari. Este acoperit cu tegument subire i are
coninut lichidian; membrana de nveli se poate fisura uor fapt ce expune la pierderi de
lichid cefalo-rahidian (LCR) i la meningit. Sacul meningeal conine pe lng LCR, filete
nervoase sau substan medular care ader sub forma unor plci la nveliurile sacului.

 Mielomeningocelul acoperit - este o variant mai rar i mai puin grav, fiind
acoperit n totalitate cu tegument normal.
n cazurile operabile se face excizia sacului meningeal, pastrndu-se elementele
nervoase (att ct este posibil) ce se repun n canalul medular; meningele se nchide prin
sutur cu dura matersi aponevroze musculare din vecinatate dup care se ncearc o acoperire
cu tegument sntos obinut prin opertii plastice-alunecri de lambouri.
Manifestari neurologice ale mielomeningocelului
Tulburrile motorii pariale sau complete ale membrelor inferioare sunt comune,
dislocarea oldului i malformaiile picioarelor fiind frecvent.
Paralizia membrelor inferioare este de tip flasc, mai rar fa de forma spastica.
Exista zone lipsite de sensibilitate nu doar la nivelul membrelor i n regiunea fesier
i perineu.
Tulburrlei neurologice importante se soldeaz i cu paralizii partiale sau complete
pentru sfincterul anal i vezica urinar.
Hidrocefalia se asociaz n cel puin 80% din cazurile de mielomeningocel. Prin
creterea cantitii de lichid cefalorahidian se comprim encefalul i exist diferite grade de
retard. Este necesar intervenia chirugical uneori ce vizeazp instalerea unui unt pentru
drenarea LCR (fig. Nr. 11, 12) .
Dac copilul se nate cu astfel de tulburri (urmare a leziunilor medulare iritative
prenatale), ansele de recuperare sunt practic nule. Dac ns tulburrile respective apar dup
intervenia chirurgical prin secionarea filetelor nervoase (inevitabil n cadrul tehnicii
operatorii aplicate) exist un grad de recuperare prin kinetoterapie i terapie ocupaional.

Valv cu un
singur sens
Tub fexibil
(unt)

Valv cu un
singur sens
Tub
fexibil
(unt)
Capt rsucit ce
se desface odat
cu
creterea
copilului

Fig. Nr. 11 unt cortex-inim Fig. Nr. 12 unt cortex-abdomen (Werner D.,
(Werner D., 2009).
2009).
n ceea ce privete aspectul estetic i cicatricea postoperatorie, acestea difer de la caz
la caz n funcie de amploarea defectului i posibilitile pe care le-a avut neurochirurgul la
momentul operator. Unii copii pot manifesta i tulburri constnd n hiperactivitate sau n
deficit de atetie (ADHD attention deficit hyperactivity disorder) sau alte probleme de
nvare, problemele de coordonare mn-ochi.
Locaia fistulei din spate dicteaz adesea ce tip de ajutoare sau echipamente adaptive
va necesita un copil diagnosticat cu mielomeningocel. Copiii care au fistul n partea de sus a
coloanei vertebrale i paralizie extins vor avea adesea nevoie de un scaun cu rotile pentru a
se deplasa, n timp ce aceia care au fistula ceva mai jos ar putea folosi crje, suporturi pentru
picioare sau aparate de mers.

2.7. LUXAIA CONGENITAL DE OLD

Luxaia congenital de old este o afeciune dificil de diagnosticat la copilul mic, acest
fapt aflndu-se la originea unei situaii paradoxale. Numeroase luxaii congenitale de old sunt
depistate tardiv, fapt ce restrnge posibilitile de tratament i altereaz rezultatele acestuia. n
acelai timp, muli nou-nscui sunt etichetai ca fiind purttorii unei displazii de old
(cotiloidiene) i fac obiectul unui tratament inutil ce nu este deloc lipsit de riscuri.
Depistarea acestei afeciuni suscit un interes considerabil, examinarea oldului
trebuind s figureze prntre gesturile sistematice efectuate n cursul primului bilan al nounscutului. Orice copil, pn la terminarea creterii, trebuie consultat periodic ( 6 luni 1 an )
de ctre ortopedul pediatru, iar pn la vrsta de 1 an aceste consulturi sunt recomandabile s
fie mult mai frecvente.
Dup unii autori (Fanaroff A.A., Chan A., Wynne-Davis R., Omeroglu H, Koparal S.)., luxaia
de old se produce cel mai frecvent intrauterin, sub aciunea unor factori mecanici
prepondereni, fiind uneori favorizat de o hiperlaxitate ligamentar genetic. Ea const n
deplasarea intracapsular postero-superioar a capului femural, aceast deplasare deformnd
rebordul acetabular, antrennd o displazie.
La natere, o dat cu dispariia factorilor de stres, evoluia se face, n mai mult de
jumtate din cazuri, spre vindecare spontan. n restul cazurilor se produce constituirea
definitiv a luxaiei sau a subluxaiei oldului.
Ali autori susin teoria displaziei luxante progresive ce postuleaz un defect minor acetabular,
antrennd, fie la natere, fie n primele luni de via, o deplasare progresiv a capului femural.
Datorit faptului c displazia acetabular intereseaz cel mai frecvent structuri cartilaginoase
sau fibrocartilaginoase ale nou-nscutului, ea nu este vizibil radiologic, dar este evideniabil
ecografic.
Indiferent de teoriile etiopatogenice putem identifica, strict teoretic, doua entiti i
anume: displazia luxant de old (exist modificri anatomice ale oldului care la un
moment dat favorizeaz luxarea capului femural) i luxaia congenital de old propriu-zis
(capul femural este deja luxat). Momentul care separ cele dou faze este reprezentat de
nceputul mersului, deoarece acesta exercit o presiune suplimentar (Fanaroff A.A., 2002).
Factorii de risc
Numeroase studii epidemiologice au permis izolarea unor factori de risc ce au dus la
constituirea conceptului de nou-nscut cu risc. Trebuie luat n consideraie posibilitatea
existenei luxaiei congenitale de old n urmtoarele situaii:
nou-nscut de sex feminin (luxaia congenital de old este de 6 ori mai frecvent la
fetie dect la baiei );
prezentaie pelvin (pelvian);
operaia cezarian;
sarcin gemelar (gemeni);
primiparitate (primul copil);
greutate mare la natere a nou-nscutului;
disproporie materno-fetal (copil mare/mama mic);
oligohidramnios;
old stng (incidena luxaiei congenitale de old: old stng - 60%, old drept - 20%,
ambele 20% );
antecedente familiale de luxaie congenital de old;
torticolis congenital;
metatarsus varus;
picior tal-valg (talus valgus);

 plagiocefalie;
genunchi n extensie intrauterin.
Examenul clinic reprezint un mijloc puin costisitor, neagresiv i cu randament ridicat atunci
cnd este realizat cu contiinciozitate, atent, precoce i n mod repetat. El trebuie realizat n
bune condiii, pe un plan dur, cu copilul complet dezbracat i relaxat. Orice micare sau
postur asimetric a membrelor pelvine la examinarea nou-nscutului reprezint un punct de
plecare
n
cutarea
atent
a
unei
patologii
a
oldului.
La nou nscut i pn la vrsta de trei luni vom urmri cu precdere urmtoarele semne
clinice:
- limitarea abduciei coapselor (copilul nu desface picioarele). n mod normal la tentativa de
abducie a coapselor faa extern a acestora trebuie s ating planul suprafeei de examinare
(foto nr. 4)

Foto nr. 4 Limitarea abduciei coapselor

Foto nr. 5 Asimetria pliurilor
(www.emedonline.ro)
(www.emedonline.roi)
- asimetria pliurilor de pe faa intern a coapselor. Acest semn clinic are rareori valoare
patologic, deseori asimetria fiind generat de o dispoziie anormal a esutului celular
subcutanat (foto nr. 5);
- dac oldul este luxat un membru inferior (cel luxat) poate prea mai scurt dect
cellalt deoarece capul femural nu mai st n cotil i ascensioneaz;

Foto nr. 6 Asimetria pliurilor inghinale Foto nr. 7 Un semn Galeazzi pozitiv la o
nsoit
de
scurtarea
aparent feti de 7 luni cu oldul stng luxat.
(www.emedonline.ro)
(www.emedonline.ro,)
- Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const
n perceperea unui clacment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a

coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr
n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural
iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest semn este
foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar.
- metoda lui Barlow (foto nr. 8) se realizeaz
astfel: mna pelvian stabilizeaz bazinul
cu halucele la nivelul pubisului, iar
celelalte patru degete la nivelul sacrumului.
Mna femural cuprinde genunchiul,
coapsele i genunchii flectai. Indexul i
mijlociul sunt la nivelul marelui trohanter,
iar policele la faa intern a coapsei. Pentru
a provoca luxaia se realizeaz presiuni
axiale pe femur, adducii i presiuni cu
policele, i rotaii externe. Pentru a provoca
reducerea se realizeaz traciuni axiale,
rotaie intern, abducii i presiuni cu
indexul i mijlociul (Fanaroff A.A.,2002).
Foto nr. 8 Metoda lui Barlow
(www.emedonline.ro,)
- orice modificare la nivelul piciorului poate sugera existena unei luxaii de old i
impune i examinarea bazinului.
De la trei luni i pn la vrsta mersului vom lua n considerare semnele prezentate anterior,
dar se menionez c limitarea abduciei odurilor nu mai este de utilitate datorit retraciei
muchilor adductori.
Dup vrsta mersului, cnd capul femural se luxeaz i ascensioneaz apar semne legate n
special de tulburrile de mers:
- semnul Trendelenburg, copilul chiopteaz ridicnd bazinul de partea membrului
inferior de sprijin;
- distana mare ntre coapse (n luxaia de old bilateral);
- accentuarea lordozei lombare (n luxaia de old bilateral).
n funcie de imaginea ecografica se pot defini mai multe tipuri de old (www.emedonline.ro)
Tipul I old normal;
Tipul II A copilul este mai mic de trei luni, capul femural este la locul su,
dar exist o ntrziere de dezvoltare a elementelor constitutive ale articulaiei
coxofemurale (este considerat old normal nu necesit tratament);
Tipul II B situaie asemntoare cu tipul II A, dar copilul este mai mare de
trei luni. Acest tip necesit tratament deoarece poate evolua spre luxaie de
old;

Tipul III capul femural este

n poziie marginal. Putem
considera capul femural ca fiind
luxat, cu toate c anatomic nu
este nc dect o subluxaie.
Tratamentul este obligatoriu i
const n majoritatea cazurilor
ntr-o imobilizare n aparat
gipsat, celalalte aparate de
abducie (ham pavlik, pern
freica, etc.) nefiind foarte Foto nr. 8 Imobilizare n aparat gipsat
eficiente;
(www.emedonline.ro)
Tipul IV capul femural este
luxat tratament obligatoriu.
Este recomandabil c dup efectuarea unei ecografii statice s se fac i o ecografie dinamic
pentru a putea identifica tipul D, care practic este un tip intermediar ntre tipul II i tipul III
(recomand prinilor s solicite medicului examinator efectuarea acestei probe dinamice
deoarece este foarte important n stabilirea protocolului terapeutic).
Mijloace ortopedice:
- Hamuri Pavlik. Acest dispozitiv va fi
ncercat pentru prima dat pentru
copilul mai mic de 6 luni. Acest ham
prezint o curea dntr-un material
special i nchiztori care se fixeaz n
jurul pieptului, umerilor i membrelor
inferioare. Hamul menine membrele
inferioare ale copilului ntr-o poziie
ntinsa, cu soldurile flectate, astfel nct
coapsele sunt fixate n lateral.
Foto nr. 8 Hamuri Pavlik
(www.emedonline.ro,)
Medicul va monitoriza eficienta hamurilor prin examinri regulate i investigaii imagistice.
- Mulaj spica. Acest mulaj este fcut dntr-un plasture special sau fibr de sticl pentru a
forma un nveli dur peste talie, olduri i membre inferioare. Mulajul poate s
prezinte o bar ntre picioare pentru a menine articulaia odului n poziia potrivit.
- Legturi i atele. Copilul poate purta una dintre acestea ca prim tratament al afeciunii,
nlocuind hamurile Pavlik sau mulajele spica. In unele cazuri, legturile sau atelele pot
urma unui altfel de tratament iniial, cum ar fi cel chirurgical. n aceste cazuri,
dispozitivul este folosit pentru a susine oldurile i membrele inferioare n procesul
lor de vindecare. n mod special, copii care prezint un alt tip de defect dect luxaia
de old, pot beneficia de astfel de legturi.
Evolutie si prognostic
n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea i al tratamentului. Cnd
tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul este foarte bun. Pentru luxaia
diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul rmne bun i foarte bun. Cnd
diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg, prognosticul este variabil, fiind
legat de vrsta la care se ncepe tratamentul, de tipul acestuia, de complicaiile care pot s
apar. n aceste cazuri, n special lacele la care rezultatele anatomice i funcionale snt mai
rare, evoluia copilului socotit vindecat trebuie urmrit cu toat atenia.

Numai efectund la timp tratamentul complementar necesar (operaii de derotare,

centraj articular, tratarea insuficienelor de cotil, etc), pot fi evitate artrozele care apar la
vrsta adult. Un diagnostic precoce n perioada neonatala i un tratament adecvat permit
vindecarea LCS n majoritatea cazurilor; multe luxaii sunt nc depistate tardiv, dup vrsta
de 3-4 luni, din cauza unor examene clinice superficiale.

nainte de operaie

Dup operaie

2.8. DEVIAIILE PATOLOGICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral se comport ca un stlp osos, curburile normale dndu-i
elasticitate, permindu-i s se comporte n cdere ca un resort, amortiznd ocurile. Tot ele
ajut la meninerea centrului de greutate n interiorul poligonului de susinere.
Aceste afeciuni sunt modificri patologice de ax ale coloanei vertebrale, fiind
clasificate n funcie de planurile corpului.
n plan sagital se prezint cifozele (foto nr. 9) i lordozele, iar n plan frontal sunt scoliozele
i torticolisul.

Foto nr. 9 Cifoz Foto nr. 10 Radiografie Foto nr. 11 Cifoglobal

cifoz
lordoza
Cifozele sunt deviaii ale coloanei vertebrale n plan sagital (n planul vertical de
simetrie), caracterizat prin exagerarea curburilor normale ale coloanei vertebrale. Cifoza se
manifest prin curbarea excesiva a coloanei in regiunea toracic, compensat fiind printr-o
hiperlordoz cervical i lombar pentru echilibrarea coloanei.

Cifoza este o deficien specific precolarilor i n special colarilor, prezent n egal

msur la biei i fete, prezentndu-se ca o ncurbare a coloanei vertebrale, de form aproape
rotunjit, localizat n regiunea dorsal sau dorso-lombar.
Din punct de vedere simptomatic se caracterizeaz printr-o convexitate posterioar a
coloanei vertebrate dorsale i lombare (atitudine global). Capul i coloana cervical sunt
flectate, umerii sunt addui n plan anterior, uneori sternul este nfundat, omoplaii abdui i
n aripioar abdomenul este retras, alteori proieminent. Membrele inferioare sunt adesea
uor flectate din articulaia genunchiului.
Cifo-scolioza este o deviie dubl, complex a coloanei vertebrale, cu convexitate
posterioara i curbur n plan frontal.
Cifo-lordoza (foto nr. 11) este tot o deviaie complex a coloanei vertebrale n plan sagital,
care const n accentuarea curburilor fiziologice, cea cifotic dorsal i cea lordotic lombar.
Aceste deviaii duble pot evolua mpreun sau succesiv, prin compensarea unei deviaii
primare cu una secundar.
Lordoza este normal doar n regiunea cervical i lombar, dar devine anormal
atunci cnd afecteaz o alt parte a coloanei vertebrale sau atunci cnd devine foarte
accentuat (hiperlordoza).
Lordoza patologic sau hiperlordoza se caracterizeaz prin accentuarea curburii lordotice
lombare, care poate cuprinde i o parte a coloanei dorsale sau chiar a ntregului spate (lordoz
global). Simptomatologia variaz n funcie de vrsta i sexul copilului care prezint curbur
lombar exagerat orientat anterior, capul i gtul adeseori sunt n poziie vertical ns dac
se asociaz o cifoz dorsal pot fi n hiperextensie. Toracele i abdomenul sunt proieminente,
membrele inferioare cu genunchii ntini sau n hiperextensie, bazinul este n flexie ventral,
musculatura sacro-lombar fiind hiperton.
Scolioza (foto nr. 12) reprezint o deformare tridimensional a coloanei vertebrale (n trei
planuri), ce poate s apar n zona cervical, toracic sau lombar, antrennd torsiunea uneia
sau mai multor vertebre i provocnd deformri ale toracelui, ale abdomenului sau ale zonelor
paravertebrale (din apropierea vertebrelor). Scolioza poate fi structural (foto nr. 13), cnd
coloana este curbat, rotit i nestructural, cnd coloana este numai curbata.

Foto nr. 12 Scolioza Foto

nr.
13
Radiografie Foto
nr.
14Tratamentul
sever
reprezentnd
ortopedic, prin corset, al
scolioza sever
scoliozei
Curburile mai mici de 30 de grade adesea se opresc din evoluie odat cu stoparea
creterii scheletului, n timp ce curburile mai mari se pot agrava pe toat perioada adolescenei
iar evoluia poate continua i la maturitate, dac nu sunt tratate. Doar aproximativ 10% dintre
copii diagnosticai cu scolioza necesita tratament ortopedic (foto nr. 14) sau chirurgical. O

dat cu curbarea lateral a coloanei (n forma literei C), poate s apar o curbur
compensatorie (de forma literei S), pentru meninerea echilibrului.
Simptomatic copilul poate prezenta: curbur n
plan frontal n C sau S, asimetria centurii
scapulare (umrul de partea concavitii este mai
jos, cellalt mai sus), asimetria centurii pelvine
(bazinul de partea concav este mai ridicat i
cellat cobort), musculatura de partea
concavitii este hiprton, cea de partea
convexitii hipoton, vertebrele se rotesc spre
interiorul inelului de curbur ducnd la apariia
gibozitii (n cazul curburilor severe).
Astfel se poate reduce cantitatea de aer din
plmn determinnd inima s fac un efort
suplimentar pentru a pompa snge n esutul
pulmonar comprimat. n timp aceasta poate duce
Img. Nr. 1 Semnele scoliozei n C la apariia insuficienei cardiace.
http://tayssir-postcards.blogspot.com
Cauze i factori favorizani
Deviaiile patologice apare de obicei n copilarie sau n adolescen i se pot asocia cu
factori congenitali, cum ar fi spina bifida, cu factori genetici sau anumii factori locali, ca
durerea sau spasmul muscular, cu afetiuni musculare sau nervoase ori cu inegalitatea
membrelor inferioare (scolioza, foto nr. 12).
Poziia incorect a copilului pe scaun nca din primii ani de via, la mas, acas i apoi la
gradini, la coala, la birou sau n banc, purtarea incorect a ghiozdanului pot genera n timp
o parte dintre aceste deformri nedorite. Adoptarea poziiilor vicioase prelungite n banca
colar cu membrele inferioare flectate pe bazin sub un unghi de 90 i cu trunchiul n flexie
dorsal genefreaz cifoza.
Grbirea trecerii prin etapele de dezvoltare ontogenetic prin punerea prea devreme n
eznd, ortostatism, grbirea mersului prin folosirea premergtorului, a hamurilor iari joac
un rol important n apariia acestor deviaii.
Creterea brusc n nalime, evitarea practicrii regulate a sportului care tonific
musculatura spatelui sau neglijarea kinetoterapiei n cazul n care boala s-a instalat, contribuie
la accentuarea deformrii coloanei.
Exist i alte cauze care pot determina devierile coloanei, cum sunt: deficitul de vitamin D
(rahitismul), miopia, modificri ale auzului, care oblig copilul s ia atitudini asimetrice sau
incorecte pentru a corecta defectul n detrimentul poziiei normale a corpului. Aceste boli
trebuie identificate la timp, prntr-un control medical de specialitate (foto nr. 13), i tratate
(foto nr. 14).
Boala nediagnosticat i netratat la timp va duce la modificri ireversibile ale
coloanei, care pot fi soluionate doar prin intervenie chirurgical. Activitatea i dezvoltarea
organelor interne sunt modificate, i nu n ultimul rnd, este afectat imaginea de sine a
copilului, adolescentului.
Torticolisul
Torticolisul (foto nr. 15) este o deviaie bidimensional a capului i gtului cunoscut
sub numele de 'gt strmb', constnd n nclinarea gtului de partea bolnav i rotaia de partea
sntoas.
La nceput apare o senzaie de discomfort i rigiditate a gtului, apoi capul se nclin
ntr-o parte datorit contraciei spastice unilaterale a muchiului sternocleidomastoidian.
Uneori, aceast contractur este asociat cu cea a muchilor de la nivelul umrului din partea

opusa sau poate aprea un spasm muscular in jurul gurii. Durerea se instaleaz n muchii
cervicali i de-a lungul unor linii de pe toracele anterior i posterior. Simptomele dispar in
timpul somnului.

Foto nr. 15 Torticolis banal

Foto nr.
congenital

16

Torticolis Foto nr. 17 Radiografie

coloanei
cervicale
n
torticolis

Tipuri de torticolis
1. Torticolis banal (foto nr. 15) - apare dupa o micare brusc a gtului, dup o poziie
nefiziologic n timpul somnului..
2. Torticolisul congenital (foto nr. 16) apare la natere, fiind cauzat de o dezvoltare
anormal a muchiului sternocleidomastoidian. Torticolisul se poate produce n viaa
intrauterin (determinat de poziii vicioase ale capului, de presiunile exercitate de cordonul
ombilical asupra gtului) sau de malformaiile coloaneii vertebrale cervicale i la natere
(torticolis obstetrical). Este important ca prinii imediat s consulte un medic, deoarece i alte
afeciuni pot cauza aceast poziie vicioas. Medicul va examina copilul, va face o anamnez
minuioas a naterii, va indica o radiografie a coloanei cervicale (foto nr. 17) pentru a decela
eventuale probleme osoase i va analiza i oldurile copilului. Dezvoltarea anormal a
oldurilor (displazia de old) apare la unul din cinci copii cu torticolis congenital.
3. Torticolis spasmodic - de cauza necunoscut. Acesta apare brusc i se manifest cu
dureri i redoare a gtului. Exist mai multe tipuri: capul poate fi n rotaie (torticolis), n
nclinatie de o parte (laterocolis), n flexie spre fa (antecolis) sau n extensie spre spate
(retrocolis).
4. Torticolis simptomatic - nu este dect unul dintre simptomele unei boli cauzale. Este
cea mai frecvent form, cea captat n timpul vieii prin deprinderea greit sau prin leziuni,
inflamaii, pareze sau spasme,, cicatrici sau screloz, precum i de unele traumatisme produse
la acest nivel.
2.9. PICIORUL STRMB CONGENITAL
Definiie
Piciorul strmb congenital const n atitudinea vicioas i permanent a piciorului fa
de gamb, mai mult sau mai puin exprimat i cu grad diferit de rigiditate, care nu permite
contactul plantar cu solul prin punctele normale de sprijin.
Inciden
Este cea mai frecvent malformaie a aparatului osteo-articula (30-32% din totalul
malformaiilor osteo-articulare). Incidena este de 1-2. Este mai frecvent afectat sexul

masculin, n raport de 2/1-3/1 fa de sexul feminin. Localizarea este bilateral n 50-60% din
cazuri.
Etiopatogenie
Nu se cunoate etiologia exact a malformaiei existnd mai multe teorii etiopatogenice
posibile.
Teoria mecanic (Ombredanne): cea mai veche teorie elaborat cu privire la
etiologia p.s.c. Factorii de ordin mecanic (favorizani i nu determinani) incriminai
patogenic sunt:
- distociile (dificult la natere)feto-materne;
- oligoamniosul;
- malformaiile uterine (uter bicorn, uter infantil);
- gemelaritatea;
- traumatismele fetale;
- bride amniotice.
Teoria genetic este fundamentat de transmiterea ereditar demonstrat n 1015% din cazuri. nc nu au fost demonstrate anomalii cromozomiale cariotipice, dar se
presupune c malformaia survine prin mutaii genetice induse de factori teratogeni.
Teoria opririi n dezvoltare (Max Bhm) - piciorul trece n cursul dezvoltrii
embrionare prin 4 stadii intermediare. n luna a treia se afl n equin, urmeaz o poziie de
abducie i supinaie, apoi dispare supinaia i revine n poziie normal. Oprirea n evoluie n
unul dintre aceste stadii determin piciorul strmb congenital.
Teoria plcii neuro-motorii (P. Lombard): consider poziia vicioas a piciorului
ca fiind secundar unui dezechilibru al tonusului de postur a muchilor agoniti i antagoniti
(flexori-extensori, adductori-abductori, prono-supinatori) prntr-un defect de transmitere
sinaptic ntre sistemul extrapiramidal cerebro-spinal i neuronul motor periferic. Restabilirea
echilibrului neuro-muscular se poate realiza n 6-24 luni.
Din punct de vedere al poziiei plantei distingem urmtoarele atitudini n raport cu
gamba:
- varusul piciorul se sprijin pe marginea extern, planta n supinaie;
- valgusul piciorul se sprijin pe marginea intern, planta n pronaie;
- equinul axul piciorului este n prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior sau pe
degete;
- talusul piciorul flectat pe gamb, sprijin pe clci.
Aceste poziii pot apare izolat sau mai adesea combinate, cel frecvent fiind ntlnit varusulequin i talusul-valg.
Varus-Equin
Este cea mai grav form de p.s.c. att ca potenial evolutiv sechelar ct i sub aspect
de problematic terapeutic i reunete urmtoarele vicii de poziie ale piciorului:
- adducia piciorului pe gamb unghiul format de axul gambei cu axul piciorului privit din
fa poate fi de 0-80 grade;
- adducia antepiciorului pe retropicior pe faa plantar unghiul format ntre axul
antepiciorului i retropiciorului poate fi ntre 0-40 grade;
- supinaia plantei unghiul format de plant cu solul are valori ntre 0-70 grade;
- equinul din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului are valori ntre 90180 grade.
Modificrile intereseaz prile moi i oasele:
prile moi (muchi, tendoane, ligamente, capsule, aponevroze):
- sunt atrofiate, retractate i sclerozate pe faa posterioar, intern i plantar a gambei i
piciorului;
- sunt destinse, laxe pe faa anterioar i extern a gambei piciorului.

Oasele sufer modificri importante n privina orientrii i a dezvoltrii:

- astragalul orientat n equin, varus i subluxat antero-intern;
- calcaneul n equin, adducie i supinaie;
- scafoidul deplasat intern spre maleola tibial;
- cuboidul, cuneifomele i metatarsienele deplasate n adducie;
- oasele gambei sufer o torsiune ce duce peroneul posterior.
Conform legii lui Delpech suprafeele scutite de contact i presiune se hipertrofiaz,
ceea ce duce la imposibilitatea redresrii poziiei vicioase. Astfel la nivelul astragalului
subluxat apare o creast transversal (Adams) i una preperonier (Nelaton) care se opun
reintegrrii astragalului n scoaba tibio-peronier.

Foto nr. 18 Picior varus-equin unilateral

Foto nr. 19 Picior varus-equin bilateral
(orto-clinic.ro)
(orto-clinic.ro)
Malformaiile posibil asociate sunt: spina bifid, boala amniotic, boala Langdon
Down, malformaii ale altor aparate i sisteme, asocierea cu displazia congenital coxofemural este relativ frecvent.
Evoluia piciorului varus-equin parcurge trei faze:
a. faza reductibilitii complete: prin manevre ortopedice, dureaz primele 15-30 de
zile (uneori mai mult timp n formele uoare).
b. faza rigiditii relative caracterizat prin retracii ale prilor moi, repunerea
scheletal este posibil numai dup corecia chirurgical a acestora, faza dureaz pn la 2-4
ani.
c. faza rigiditii absolute: determinat de deformaiile osoase cu pierderea dreptului la
alinierea articular.
Tratamentul - imperativul major este iniierea tratamentului nc din primele zile dup
natere, rezultatele fiind cu att mai bune cu ct tratamentul este iniiat mai precoce; este
complex, de lung durat, difereniat n funcie de vrsta copilului.
Talus Valgus

- atitudine vicioas a piciorului, existent

de la natere, n flexie dorsal exagerat
pn la contactul cu gamba, cu planta
orientat n pronaie;
- este mai frecvent dect p.s.c. varus equin
dar cu evoluie mult mai bun;
- intereseaz ndeosebi sexul feminin;
- se asociaz frecvent cu displazia i luxaia
congenital coxo-femural.
- formele severe, cele netratate sau
incorect tratate se pot solda cu sechele de
tip picior plat de diverse grade sau cu picior
plat valg decompensat,
necesitnd
nclminte
ortopedic,
gimnastic
medical, fizioterapie i chiar corecie Foto nr. 20
chirurgical-ortopedic.
(www.zadeh.co.uk)

Picior

talus-valgus

2.10. ARTROGRIPOZA
Artrogripoza este o anomalie genetic, nonprogresiv. Starea poate fi limitat la
membrele superioare, la membrele inferioare, sau poate aprea la toate patru, purtnd
denumirea de "copilul homar".
Etiologie
Aceast tulburare este cu o etiologie neclar, dar s-ar putea sa fie cauzat de oricare
din numrul situaiilor care restrng mobilitatea articulaiilor la ft, membre contracturate,
oligohidraminos. Una dintre forme se poate datora unei infecii intrauterine, probabil viral,
care cauzeaz afectarea dezvoltrii, rezultatul fiind pierderea tonusului muscular i a
mobilitii, totul ducnd, n momentul naterii, la articulaii imobile (blocate) cronice cu
fibroz muscular i atrofie muscular.
Simptomatologie
Dei contracturile articulare i manifestrile asociate clinice variaz de la caz la caz
exist cteva caracteristici comune:
extremitile afectate sunt fusiforme sau
cilindrice ca form, cu esut subcutanat
subire sau absent;
deformrile
sunt
simetrice,
iar
severitatea crete distal, minile i
picioarele fiind mai afectate;
este prezent rigiditatea articular;
copilul poate prezenta dislocare
articular mai ales a oldului i
genunchiului;
atrofia este prezent, iar unele grupe
musculare absente
senzorialitatea este intact dei
Foto nr. 18 Artrogripoza - semne clinice
reflexele profunde tendinoase sunt
(http://www.medikal.ro)
diminuate sau absente.
Contracturile
Articulaiile distale sunt afectate mai frecvent dect cele proximale. Se observ flexia
versus extensie, limitarea micrilor i poziia caracteristic n repaus. Mobilitatea articulaiei
temporomandibulare este limitat. Contracturile sunt simetrice i acompaniate de piele

ntins, pterigia n jurul articulaiilor i lipsa flexiei. Riscul de recuren i progresie depinde
de etiologie.
Deformrile membrelor includ pterigium (ngroare conjunctiv), scurtare, inele,
compresiune, patel absent, capul radial dislocat. La nivelul feei includ asimetria, rdcina
nasului plat i hemangioame la care se adaug i deformrile. Prezente mai sunt: scolioza,
deformri genitale i hernie (inghinal, ombilical). Alte caracteristici ale akineziei fetale
includ retard intrauterin de cretere, hipoplazie pulmonar i anomalii craniofaciale cum este
despictura palatin, nas depresat, rdcina nalt nazal, probleme ale alimentaiei i cordon
ombilical scurt. Pliurile absente sau diminuate sunt rezultatul formei sau funciei aberante ale
dezvoltrii minii sau piciorului.
Malformaiile
Malformaiile craniofaciale pot implica creierul (malformaii structurale, convulsii,
retard mental), craniul (craniostoz, asimetrie, microcefalie), ochii (ochi mici, opacitatea
corneei, ptoza, strabism) i palatul (despicturi).
Problemele respiratorii cuprind despicturile traheale, laringiene i stenoza.
Hipoplazia, muchii slbii sau diafragma hipoplazic afecteaz funcia respiratorie.
Malformaiile membrelor cuprind, sinostoza radioulnar, sindactilie i degete scurte.
Anomaliile vascularizaiei pielii pot determina hemangioame i cutis marmorata, membrele
distale pot fi albastre si reci.
Problemele cardiace includ anomalii congenitale i cardiomiopatie. Rinichii, ureterele i
vezica pot prezenta anomalii structurale. Afectarea sistemul nervos determin lipsa vigorii,
letargie, reflexe tendinoase lente, rapide sau absente i deficite senzoriale (n cazurile severe) .
Malformaiile musculare cuprind diminuarea masei musculare, textura moale a muchilor,
benzi fibroase, tendoane anormale i modificri n timp ale musculaturii. Pielea poate fi
moale, groas, pstoasa sau extensibila. Grsimea subcutanat este sczuta sau crescut.
Aceti copii un potenial normal de inteligen si o stare a sntii n general bun.
Majoritatea (85%) vor fi capabili sa mearg i vor avea control independent n ceea ce
privete controlul sfincterian (Hensinger&Jones1981).
Tratamentul trebuie s fie ct mai precoce instaurat i este de obicei ortopedic i/sau
chirurgical asociate cu kinetoterapi, terapie ocu paional etc. Nu s-a descoperit nc o tehnic
de succes pentru artrogripoza. Se incearc alinierea membrelor i stabilirea funciei
membrelor superioare pentru ingrijire proprie.
Viaa pacienilor afectai depinde de severitatea bolii i de malformaiile asociate, dar este n
general aproape normal (prin terapiile urmate). Peste 50% dintre pacienii cu afectare a
membrelor i disfuncie a sistemului central nervos mor n primul an de via.
2.11 . SINDROMUL DOWN
Sindromul Down apare n toata lumea, indiferent de ras, cultur, religie, nivel social
sau economic.
Sindromul Down reprezint o afeciune genetic (o afeciune din natere, care este prezent la
copil nc din momentul conceperii) cauzat de prezena unui cromozom suplimentar
(www.nou-nascuti.ro/agenda_medicala).
Uneori n timpul meiozei ntr-una dintre celulele sexuale apare un cromozom
suplimentar. Acest lucru se ntmpl cel mai adesea n cromozomul 21, care este unul dintre
cei mai mici cromozomi, i are ca rezulta, ceea ce este cunoscut sub numele de trisomie 21 (o
celula care are trei, n loc de dou copii ale cromozomului 21 n nucleu) (www.nounascuti.ro/agenda_medicala).
Simptomatologia specific

Prezena unor trsturi fizice comune copiilor cu sindrom Down nu reprezint indicii
ale abilitilor viitoare i nici ale capacitii de a nva. Dintre caracteristicile fizice mai
frecvent ntlnite la persoanele cu sindrom Down sunt:
- hipotonie muscular, tonus muscular sczut dect la ali copii poate conduce la dificulti n
coordonare i mers. A sri, a opi, a fugi poate fi dificil pentru unii copii i ar putea cauza
frustrri cu ocazia jocurilor de echip i a sporturilor, dar ei nu trebuie descurajai.
- unii copii cu sindrom Down pot ntmpina dificulti n execuia unor micri care solicit o
coordonare mai fin, cum ar fi ncheierea/deschiderea nasturilor, trasarea formei literelor mai
ales la nceput, datorit degetelor mai scurte i mai lipsite de for dect a copiilor obinuii.
- au talie i greutate mai mic dect ceilali nou-nscui sau copii;
- profil facial plat (n lun plin), nas mic cu
puntea nazal lsat n jos;
- gtul este scurt cu exces de piele;
- fisur palpebral oblic, ochii nclinai,
ndreptai n sus (fa mongoloid);
- aspect modificat al urechii, urechea
implatant mai jos dect n mod normal ;
- plic palmar unic care taverseaz centrul
palmei ;
- hipermobilitate articular ;
- aspect modificat al falangei mijlocii al
degetului mic, degetul se ndoaie o singur
dat n loc s se ndoaie de dou ori ;
- pliu cutanat la pleoapele superioare, la colul
intern al ochilor bilateral;
- distan mai mare dect n mod obinuit ntre
degetul mare i al doilea deget de la picior;
- limb mai mare, ngroat, i poate cauza
Img. nr. 1 Simptomatologia sindromului copilului dificulti n a o ine nuntrul
cavitii bucale.
Down (netterimages.com)
Poziia n afar a limbii (img. nr. 1)poate afecta respiraia i vorbirea. Eforturile de a
nva copilul s-i in limba n guri sunt de obicei ncununate de succes.
Nu exist obligatoriu ca o persoan cu sindrom Down s prezinte toate trsturile.
Dac exist aceste particularitii fizice comune nu nseamn c toi copiii cu sindrom Down
arat la fel. Ei seamn mai degrab cu membrii familiei creia i aparin dect unii cu alii.
Iar dac unele din trsturile mai sus menionate se regsesc la o persoan, nu nseamn c
aceasta, n mod obligatoriu, are sindrom Down (www.softpedia.ro).
Dei unii asociaz copilul cu sindrom Down n principal cu handicapul mintal, foarte
multe studii indic probleme cu abilitile motorii.
Se pare c hipotonia, dezvoltarea anormal a reflexelor, instabilitatea i obezitatea joac un
roluri importante. De asemenea, nu sunt de neglijat limitrile sociale i cognitive la care se
adaug o serie de afeciuni asociate:
- afeciunii cardiace congenitale: defecte de sept inter-atrial sau inter-ventricular sau
anomalii valvulare (mitrala, tricuspida, pulmonara), sunt prezente la 20 40 % din cazuri.
Aceste malformaii (uneori incompatibile cu viaa), determin o conduit aparte a familiei i
persoanelor implicate n urmrirea i tratarea acestor persoane. Aciuni simple, cum ar fi
alimentaia, mersul, pot deveni activiti cu ncrctur emoional foarte ridicat pentru
prini (datorit manifestrilor clinice asociate), iar pentru persoane cu Sindrom Down, se pot
asocia cu activiti care implic suferina i riscul, producnd chiar repulsie sau evitare.

- afeciunii ale aparatului respirator: stenoza traheal, lobulaie pulmonar anormal;

afeciuni care implic defect de ventilaie cu tablou clinic specific, de cele mai multe ori cu
efecte emoionale marcate ale mamei sau celor apropiai.
- afeciunii digestive: atrezie esofagian, duodenal, intestinal, biliar sau anal,
stenoza duodenal, stenoza piloric, pancreas inelar, hernie diafragmatic sau ombilical.
Toate acestea constituie elemente de dificultate n ceea ce privete creterea staturo-ponderal,
dar i de risc vital. n multe situaii actul alimentaiei devine sursa de stres att pentru copil ct
i pentru mama.
- afeciuni ale aparatului renal: hidronefroza, rinichi polichistic, agenezie sau
hipoplazie renal, boala de col vezical. Specific este i prezena oliguriei, datorat reinerii
lichidelor n esuturi.
- afeciuni cerebrale, ocazionale i nespecifice: hipoplazie a creierului i cerebelului.
- afeciuni osoase, n special la nivelul minilor i picioarelor: datorate n special
brahimetacarpiei i brahifalangiei. Falanga medie a degetului V al minii este hipoplazic sau
absent, motiv pentru care liniile de flexie sunt foarte apropiate sau unite, iar degetul apare
angular. Rareori exist polidactilie sau sindactilie.
Hiperextensibilitatea articular este frecvent, evident mai ales la police. Mai pot
exista anomalii numerice ale coastelor, spina bifid, luxaie congenital coxo-femural.
Cartilagiile de cretere, n ciuda hipotrofiei staturale, se nchid trziu. Aceste particulariti au
ca efect, n afara aspectului specific somatic, achiziia ntrziat a motilitii fine, ducnd n
mod obligatoriu i la ntrzierea funciei cognitive i de autoservire (Cyongyike L.,Moldovan
M, 2008, pag 32).
2.12. Tulburrile pervasive de dezvoltare
Autismul, mpreun cu sindromul Asperger, sindromul Rett, deficiena de dezvoltare
pervaziv (altele dect cele prezentate) i tulburarea desintegrativ a copilriei childhood
disintegrative disorder fac parte din categoria de dizabiliti pervazive de dezvoltare (TPD
pervasive developmental disorders) sau tulburrile ale spectrului autist (Autism Spectrum
Disorder - ASD). Ambii termeni reprezint unul i acelai lucru, fiind modaliti de descriere
a autismului i a condiiilor similare acestuia.
TPD este o categorie de afeciuni descris de Asociaia American de Psihiatrie pentru
grupul de afeciuni caracterizare prin ntrzieri n ariile de dezvoltare cognitive, sociale,
motorii, senzoriale, verbale, comportamentale.
Datorit faptului c muli copii prezint forme diferite de manifestare a dizabilitilor
din cadrul TPD i uneori sunt diagnosticai cu autism sau sindromul Asperger, Rimland
(1993)5 a susinut necesitatea clasificrii i descrierii acestora ntr-un sens mult mai larg dect
cel comportamental.
n prezent fiecare afeciune n parte are criteriile sale de diagnostic, descrise n DSM
IV, de Asociaia American de Psihiatrie. Scopul ncercrii de a grupa i clasifica criteriile de
diagnostic n Manualul de Diagnostice i Statistici ediia a IV-a nu a fost acela de a realiza o
fi de evaluare, ci mai de grab de a concepe un ghid n vederea stabilirii diagnosticului. Nu
exist nc o clar structur de evaluare a severitii simptomelor ce se manifest i apar n
mod diferit.
Conform opiniei Societii Americane de Autism (SAA), 2002 caracteristicile
dizabilitilor au fost structurate astfel:
AUTISMUL - Tulburri de interaciune social, comunicare i imaginaie, stereotipii
comportamentale, afectri ale interesului i ale activitilor funcionale sunt identificate
nainte de vrsta de trei ani.
5

Rimland, B. (1993). Plain talk about PDD and the diagnosis of autism. Autism Research Review International, 7(2) 3.

ASPERGER - Se caracterizeaz prin tulburri de interaciune social, prezena

restriciilor la nivel de interes i de activiti funcionale, ntrzierile de limbaj
(nesemnificative) i nivel intelectual peste medie.
TULBURAREA PERVAZIV DE DEZVOLTARE, ALTELE DECT CELE SPECIFICATE - TPD-NOS
(PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED) prezint formele
atipice de autism. Diagnosticul de TPD-NOS poate fi pus atunci cnd un copil nu prezint
criteriile specifice pentru un anumit diagnostic, dar exist o sever i global tulburare n
anumite aspecte comportamentale.
SINDROMUL RETT Este o tulburare progresiv care apare predominant la fete. Exist o
perioad de dezvoltare normal urmat de pierderea abilitilor achiziionate anterior, a
funcionalitii minilor care prezint micri repetitive. Poate fi diagnosticat n jurul vrstei
de 1- 4 ani.
SINDROMUL

SINDROMUL DEZINTEGRATIV AL COPILRIEI (CHILDHOOD DISINTEGRATIVE DISORDER)

Se caracterizeaz printr-o dezvoltare normal n cel puin primii doi ani de via, urmnd
apoi pierderea achiziiilor.
Tabelul Nr. 2 Clasificarea i descrierea dizabilitilor, 2002, dup SAA
Universitatea Iowa prezint n 2008 un tabel (Tabelul Nr. 3) cu elementele de
descriere pentru identificarea tulburrilor de spectru autist.
TPD nu este o tulburare, ci o categorie de tulburri care cuprinde o arie larg de
ntrzieri n diferite domenii funcionale i de dezvoltare. Termenul pervaziv descrie
caracterul global al afectrii.
Enunul de tulburri de spectru autist de asemenea exprim globalitatea afectrii, dar
nu i a tuturor ariilor de dezvoltare. Termenul este contestat de unii autori deoarece pare s fie
orientat mai mult spre aspectele autiste, dup cum reiese din coninut, dect celelalte aspecte
patologice similare.
Foarte diferite ntre ele, persoanele diagnosticate cu TPD pot s prezinte un nivel
funcional ridicat sau sczut. Unii pot s nu nvee niciodat s vorbeasc i s nu fie n stare
s duc o via independent, alii, urmnd diferite terapii, devin capabili s munceasc ntrun cadru protejat, n instituii speciale etc. Exist ns i persoane cu TPD care triesc
independent i se descurc foarte bine.
Ultima categorie are nivel funcional ridicat (high-functioning) i nu este
ntotdeauna recunoscut, ori depistat n viaa zilnic. Cu toate acestea exist, iar aceste
persoane care fac parte din ea pot prezenta dificulti privind activitile zilnice, comunicarea,
procesele cognitive i de interacionare cu mediul extern. Persoanele din aceast arie
patologic au reacii diferite la mediu, caracterizate fie printr-o manifestare exagerat, fie prin
reacii invers proporionale cu importana fenomenului.

Manifestri normale

Manifestri tipice pentru tulburrile pervazive

Comunicare

Copiii i elevii mprtesc informaii Abilitile de comunicare pot fi intrziate, inconsistente

artnd, demonstrnd, gesticulnd, prin sau absente. Comunicarea poate fi prezent n cazuri
limbaj, acordnd atenie direct. colarii reduse, dar lipsit de capacitatea de a mprti
de asemenea rspund la numele lor i la informaii cu cei din jur.
simple directive. Acest comportament
comunicativ se manifest zilnic fr s
necesite efort.
Interaciune social
Copii se angajeaz n jocul reciproc, Interaciunea social poate fi ntrziat, inconsistent
folosind jucrii variate, se angajeaz n sau absent. Copii cu autism pot prezenta contact vizual
activiti imaginative, imit aciunile slab, prefer s se joace singuri, nu zmbesc i par s fie
celorlali i arat interes copiilor din jur, ntr-o lume a lor. Pot s se joace cu o singur jucrie de
rspund la abordrile sociale i se simt fiecare dat n acelai fel, rareori folosindu-i imaginaia
bine n anturaj. Prezint emoii multiple (aliniaz jucrii, nvrt obiecte). Par s nu contientizeze
i sunt flexibili la schimbarea rutinei i existena persoanelor sau a mediului. Devin frustrai la
activitilor. Toate aceste lucruri se schimbarea rutinei, a mediului, manifestndu-se prin
desfoar zilnic fr nici un efort.
ipete, lovituri, orientate spre cei din jur sau asupra lor,
sau alte comportamente agresive ca urmare a
incapacitii de a-i nelege pe ceilali.
Tabelul nr.3 Elemente descriptive ale tulburrilor de spectru autist
Din punct de vedere afectiv aceste persoane pot prea adesea lipsite de sentimente, dar pot fi
i foarte implicate emoional atunci cnd sunt n discuie lucruri importante pentru ei. Muli sunt mai
expresivi i mai sinceri n manifestrile lor afective dect oamenii normali. Interesele acestor
persoane se pot manifesta ca obsesii i pot varia de la cele obinuite ca sportul, calculatoarele,
matematica, pn la cele mai ciudate cum ar fi memorarea mersului trenurilor, a meniurilor etc.
Comportamentele stranii sunt menite s compenseze probleme senzoriale. Repetiia este
legat de concentrarea redus. Vorbitul de unul singur sau chicotitul fr nici un motiv aparent sunt
adesea rezultatul visatului cu ochii deschii sau al unor amintiri, sau poate fi o form de ecolalia. n
proporie de 25% din persoanele cu T.P.D. sufer de atacuri de epilepsie de diverse tipuri, care pot
provoca comportamente bizare.
Simptomele caracteristice grupului de tulburri pervazive de dezvoltare includ probleme de
comunicare ca: folosirea i nelegerea limbajului, dificulti de relaionare cu persoanele i obiectele
din jur, dificulti n a face fa evenimentelor sociale, neobinuina de manipula jucriile i alte
obiecte, dificulti n schimbarea rutinelor ori a mediului familiar, comportamente stereotipice i
repetitive (Institutul Naional al Deficienelor Neurologice i a Accidentelor Vasculare din USA,
2001).
Mai jos sunt prezentate conform Centrului Naional American de Informare pentru Copii i
Tineri, ianuarie 1998, cele mai comune caracteristici cunoscute i sub denumirea de triada
deficienelor specifice de TPD-ului:
deficiene de relaionare n cadrul mediului social
deficiene de comunicare
prezena comportamentului stereotipic, diminuarea interesului i a participrii la activiti

Pe lng aceast triad de tulburri caracteristice TPD-ului, unii cercettori consider ca

necesar i folosirea a altor criterii de diagnostic. Astfel, Mayes (2001)6, adaug acestora i tulburarea
senzorial, frica de mediu aglomerat, tulburrile de somn, preferinele culinare limitate, nivelul
crescut de toleran la durere i sensibilitate foarte mare la atingere. Aceeai prere este susinut i
de Gillberg (1995)7, care i bazeaz afirmaiile pe cercetri efectuate pe o cazuistic vast i n care
aspectele senzoriale ocup un loc important n criteriile de evaluare i diagnostic.
Este de asemenea important prezena tipului de motricitate, aspect pe care l sesizeaz
Attwood T., (1998)8. El a afirmat c la persoana autist pot aprea i o serie de deficiene ale
motricitii grosiere (mersul, echilibrul) precum i a celei fine (scrisul de mn, utilizarea
foarfecelui). Problemele motorii pot afecta modul de execuie, timpul, ritmul i cauzeaz dificulti
de imitare, fapt ce apare adesea n cadrul interaciunii sociale.
n urma cercetrilor instituite au aprut o serie de teorii cu privire la factorii i influenele ce
determin apariia dizabilitilor, teorii ce nu au fost validate n totalitate i nici nu au reuit de-a
lungul timpului s clarifice problemele.
La Universitatea Stanford, Facultatea de Medicin, 2002, s-a susinut c TPD este cauzat de o
serie de disfuncii ale sistemului nervos central (SNC) i n aceast direcie noile cercetri se
efectueaz plecnd de la premiza apariiei/existenei unor lezri neurologice i a unor dezechilibre
biochimice la nivel cerebral. Se consider c aceste deficiene nu sunt cauzate de factori psihologici
(Centrul Naional de Informare pentru Copii i Tineri din Marea Britanie, 2001).
Cert este faptul c din ce n ce mai mult crete numrul cazurilor. Statisticile americane, cu
zece ani n urm, artau o rat de inciden de 5-15 indivizi cu TPD la 10 000 persoane. Din datele
nregistrate n 2000 reiese c exist 7- 48 indivizi cu TPD la 10 000 de persoane i de asemenea se
consider c incidena este mai mare de patru ori la brbai dect la femei. TPD este boala care
afecteaz indivizi de toate rasele, din toate categoriile sociale.
Autismul este cea mai rspndit dizabilitate din cadrul grupului de tulburri pervasive de
dezvoltare (TPD). Se prezint ca o afectare global care cuprinde abiliti i deficite ce variaz de la
o persoan la alta. Caracteristicile comportamentale i deficienele mentale difer i ele de la o
manifestare de nivel mediu la una foarte sever. Persoanele cu autism prezint o combinaie
individualizat i distinctiv de nevoi i caliti.
Autismul este o dizabilitate de dezvoltare care ine toat viaa i care se manifest prin
incapacitatea indivizilor de a nelege ceea ce vd, aud sau altfel spus ce simt. Toate aceste
impedimente genereaz dificulti de interaciune social, comunicare i comportament
(www.otac.org).
2.13. Boli cardio-respiratorii
Aparatul respirator: Broniolita nou nscutului i a sugarului
Broniolita acut
Broniolita acut este o infecie viral respiratorie epidemic sezonier a sugarului. n Frana
se estimeaz c 460 000 sugari sunt afectai pe an de aceast infecie (30% din populaia de sugari),
ceea ce constituie o problem de sntate public.
6

Mayes, S.D., & Calhoun, S.L. (2001). Nonsignificance of early speech delay in children who have autism and normal intelligence and
implications for DSM-IV Aspergers disorder. Autism, 5, pp 81-94.
7
Gillberg, C., (1995) - Clinical Child Neuropsychiatry, Cambridge University Press, p 6
8
Attwood, T., (1998).Asperger's syndrome: a guide for parents and professionals, London: jJessica Kingsley Publishers.

Exist perioade epidemice de iarn care cresc de la un an la altul. Dei majoritatea copiilor
sunt luai n eviden la dispensarul teritorial, se observ o cretere tot mai mare a numrului de
consultaii n spital, precum i creterea numrului de internri. Aceasta duce la aglomerarea
sistemului de sntate i mai ales a serviciilor de primire ale urgenelor.
Broniolita este o infecie viral cu transmisie interuman, favorizat de urbanizare i intrarea
n colectivitate precoce a copiilor. Aceast afeciune frecvent, implic numeroase cadre sanitare:
medici generaliti i pediatri, asisteni pediatri, kinetoterapeui.
Termenul de broniolit nglobeaz ansamblul de bronhopatii obstructive legate cel mai
frecvent de virusul respirator sinciial uman (VRS). Broniolita survine la sugarii cu vrsta cuprins
ntre 1 lun i 2 ani (maximum de frecven a infeciilor respiratorii fiind ntre 2 i 8 luni).
Recomandrile care urmeaz sunt limitate primului episod de broniolit.
Epidemiologie
Puseul epidemic este iarna. VRS este agentul infecios principal al broniolitei n 60-90% din
cazuri, dar i ali virui pot fi regsii, n special virusul para-influenzae (5-20% din cazuri). VRS se
transmite fie direct prin secreii contaminate, fie indirect prin mini sau material infectat. Incubaia
dureaz 6-8 zile. Perioada de eliminare a virusului este n general de 3-7 zile dar poate fi mai lung,
pn la 4 sptmni.
Obstrucia cilor aeriene este fie endoluminal (dop mucos), fie mural (inflamaie parietal).
}innd cont de slaba dezvoltare a musculaturii netede , spasmul bronic nu joac dect un rol minor.
Vindecarea spontan este eventualitatea cea mai frecvent ntlnit, dar 3-4 sptmni de la
nceputul fezei acute, sunt necesare chiar i aa, pentru restabilirea unei activiti mucociliare eficace.
Excepional, sechele anatomice pot fi observate: broniolite obliterante, broniectazii.
Atelectazia lobului superior drept, complicaie a broniolitei
Existena fectorilor favorizani n apariia unei broniolite n cursul unei prime infecii cu
VRS este discutabil: anomalii respiratorii preexistente, dezechilibru imunitar, tabagism pasiv. Ali
factori de mediu (ducerea copilului n colectivitate) sunt mai degrab factori de risc recidivani.
Aspecte clinice
Infecia cu VRS debuteaz cu o rinofaringit, uoar febr i tuse seac. Doar n 20% din
cazuri aceast rinofaringit este urmat de o afeciune a broniolelor.
Broniolita se manifest prin dispnee cu polipnee. Expiraia este greoaie. Detresa respiratorie
poate perturba alimentaia. Distensia toracic i semnele de lupt, sunt epuizante i proporionale
gradului de obstrucie.
La debut, auscultaia este dominat de raluri crepitante (seci, inspiratorii) i/sau raluri
subcrepitante (umede, expiratorii) mai ales la sugarul mic. Ralurile bronice i sibilantele apar rapid,
ele se aud adesea de la distan (wheezing). Dup vrsta de 1 an auscultaia este mai bogat,
dominat de sibilantele expiratorii. Auscultaia poate fi silenioas n formele grave ale toracelui
destins.
Examene complementare: nu sunt indicaii n formele comune de broniolit.
Evoluie
Evoluia clinic este n cea mai mare majoritate a cazurilor, favorabil, semnele de obstrucie
durnd 8-10 zile. O tuse rezidual poate persista nc 15 zile. Riscul detresei respiratorii grave este
este mult mai mare la copiii cu vrsta mai mic de 6 sptmni.
O infecie bacterian (Haemophilus Influenzae, Streptococus pneumoniae, Moraxella
Catarrhalis) poate coexista cu infecia viral.
Recidevele broniolitelor n primii 2 ani de via se ntlnesc la 23-60% din copii. Plecnd de
la al treilea episod obstructiv, se folosete i termenul de astm al sugarului.

Pacienii cu risc trebuie identificai n funcie de:

- factori clinici: alterarea strii generale, intensitatea jenei respiratorii;
- anamneza: date observate de prini (starea de ru, tulburri de comportament),
antecedente ale sugarului, caracter trenant al jenei respiratorii;
- date despre mediul familial: capacitile familiei de supraveghere, de nelegere i acces la
ngrijiri, condiiile de via ale copilului, resursele sanitare locale.
Eventualitatea unei degradri rapide a strii copiluluiimpune atenie din partea tuturor celor
care intervin. Medicul trebuie s informeze familia i s se asigure c aceasta a neles care sunt
semnele de agravare:
- refuzul alimentaiei;
- tulburri digestive;
- anomalii de comportament;
- deterioarea strii respiratorii;
- ridicarea temperaturii.
Agravarea strii copilului impune o reevaluare medical rapid.
Msuri generale:
Diagnosticarea unei broniolite acute la sugar se face n spacial pe baza simptomelor.
Msurile de ordin general sunt puin abordate n literatur. Ele nu fac obiectul studiului tiinific dar
sunt rezultatul experienei cotidiene.
Hidratare, nutriie
Meninerea unei hidratri care s satisfac nevoile de baz ale sugarului este esenial. n
dificulti de alimentare se pot lua msuri simple, ca dezobstrucia nazofaringian naintea
alimentaiei, fracionarea meselor i chiar msuri mai complexe, n spital, cum ar fi impunerea unei
alimentaii enterale (prin sond nazofaringian) sau parenteral.
Nu trebuie prescris tratament antireflux.
Culcarea copilului
Poziia ideal este poziia procliv, culcat dorsal pe un plan nclinat la 30 0 fa de orizontal,
capul n uoar extensie.
Dezobstrucia nazal
Respiraia sugarului fiind predominant nazal, meninerea liber a cilor aeriene superioare
este esenial. Se recomand n acest scop, instilaii cu ser fiziologic n nas.
Mediul
Este demonstrat c inhalarea pasiv de tutun este un factor agravant al strii copilului, acetia
fiind spitalizai uneori din acest motiv. Camera copilului trebuie bine aerisit i meninut o
temperatur constant care s nu depeasc 190C.

Aparatul cardio-vascular: Cardiopatiile congenitale

Cardiopatiile congenitale
Generaliti
Studiul cardiopatiilor congenitale este acela al sindroamelor malformative ale inimii i
vaselor mari care sunt conectate n mod normal la aceasta.
Incidena la natere: 8 la 1000 de nateri. nsumeaz 50% din decesele prin malformaii
congenitale n primul an de via.
Pentru a produce anomalii cardiace, factorii teratogeni trebuie s acioneze n primele 7
sptmni de sarcin:
- rubeola congenital, duce la stenoza unei ramuri a arterei pulmonare sau persistena
canalului arterial (incidena persistenei canalului arterial este mai mare la familii care triesc la
altitudine mare);
- infecii cu virui;
- medicamente anticonvulsivante;
- diabetul matern poate cauza transpoziia arterial.
Clasificare
Foarte numeroase, cardiopatiile congenitale pot fi clasificate n trei grupe: (I. i II. cardiopatii
necianogene, III. cardiopatii cianogene)
I. Cardiopatiile n care anomalia este un obstacol pe drumul de naintare al sngelui ex:
ngustrile orificiilor valvulare i coarctaia aortei (ngustarea zonei istmice a crjei aortice).
Malformaii cu obstrucia fluxului sanguin n inima dreapt:
- stenoza arterei pulmonare 10 % din totalul cardiopatiilor congenitale
- atrezia orificiului valvular tricuspidian

Img. nr. 2 Atrezie tricuspid

Img. nr. 3 Coarctaia aortei

Malformaii cu obstrucia fluxului sanguin n inima stng:

- coarctaia aortic - 5-8 % din totalul cardiopatiilor congenitale, 2-4 ori mai frecvente la
biei (vrsta optim pentru intervenie, ntre 8-15 ani)
II. Cardiopatiile cu unt stnga - dreapta (comunicare): n aceste cardiopatii exist o
comunicare anormal ntre inima stng i dreapt antrennd o scurgere anormal a sngelui (unt)
din inima stng spre cea dreapt; ex: comunicrile interatriale i interventriculare, persistena
canalului arterial (comunicarea normal fiind n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar, acest
canal trebuie s involueze la natere).
Defecte septale ventriculare (DSV) cele mai comune leziuni congenitale ale
inimii
(20%);
Defecte septale atriale (DSA) fr cianoz, pot rmne simptomatice toat viaa,
insuficiena cardiac extrem de rar (10-15%);
Persistena canalului arterial 10% din totalul cardiopatiilor congenitale.
III. Cardiopatiile complexe n care se asociaz divers: obstacole, zone de comunicare ntre
cele dou pri ale inimii i transpoziii ale vaselor i cavitilor cardiace. Un mare numr dintre
aceste cardiopatii complexe este reprezentat de Tetrada Fallot i transpoziia vaselor mari.
Tetrada Fallot: boal congenital de inim, cianogen, complex, constituit din: 1. obstrucia
ieirii din ventriculul drept (stenoza pulmonarei);
2. dextropoziia aortei;
3.hipertrofie ventricular dreapt (consecin a tulburrilor hemodinamice)
4. defect septal ventricular (DSV).
Principalele defecte sunt stenoza arterei pulmonare i defectul septal ventricular (DSV).
- ntoarcerea venoas i sistemic n atriul drept i fluxul sanguin din atriul drept spre
ventriculul drept sunt normale;
- Obstrucia este situat la nivelul valvular al ieirii din ventriculul drept. Rezistena
ntmpinat duce la untarea sngelui prin defectul septal ventricular, direct n aorta situat clare
i n circulaia sistemic, deci la nesaturarea arterial permanent i la apariia cianozei;
- Fluxul sanguin pulmonar este astfel redus (obstacol la ieire + untare). Este parial
suplimentat prin circulaia bronic colateral i eventual prin canalul arterial persistent;
- Presiunea sistolic i diastolic n ambele ventricule este egal, acestea acionnd ca un
pseudoventricul unic.

Img. Nr. 4 Transpoziia aortei i arterei pulmonare

Tabloul clinic
Semne funcionale: Copiii pot fi mult timp asimptomatici dar ei pot avea deasemenea i
semne funcionale ca: dispnee, palpitaii, pierderea contienei, insuficien cardiac.
Principalele simptome clinice ale insuficienei cardiace congestive la nou nscut i sugar
(incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac adecvat nevoilor permanente):
Staz pulmonar: tahipnee, presiune venoas pulmonar crescut, raluri pulmonare,
dificulti n alimentare;
Staz sistemic: hepatomegalie, presiune venoas central crescut, edeme periferice, ascit;
Performan ventricular sczut: tahicardie, cardiomegalie, ritm de galop, modificri ale
pulsaiilor arteriale periferice i ale tensiunii arteriale.
Uneori, alte semne: cum ar fi cianoza, este frecvent n malformaii congenitale
(cardiopatiile care antreneaz apariia sa sunt grupate sub termenul de cardiopatii cianogene) i
semne de insuficien cardiac.
Tablou clinic (Tetrada Fallot):
- Cel mai important simptom clinic este cianoza care poate lipsi de la natere i nu apare atta
timp ct canalul arterial rmne permeabil (obinuit se nchide n cursul primei luni de via) i
cianoza se intensific progresiv;
- Hipocratismul digital, evident dup 1-2 ani,
- Dispneea la efort, copiii prefernd poziia ghemuit;
- Accesele paroxistice de dispnee (accese hipoxice, albastre) se nsoesc de ipt slab,
slbirea pn la dispariia temporar a suflului sistolic. Debuteaz spontan i imprevizibil, dureaz de
la cteva minute pn la cteva ore, putnd duce la pierderea contienei, convulsii, pareze. Accesele
scurte se termin cu astenie i copilul adoarme;
- Creterea i dezvoltarea sunt insuficiente, pubertatea apare cu ntrziere;
- Toracele poate proemina anterior n regiunea precordial;
- Suflu sistolic aspru n spaiul II intercostal stng.
Evoluie: este foarte variabil de la o malformaie la alta mergnd de la decesul n uter pn
la o speran de via aproape normal. Unele cazuri rare, de copii cu cardiopatii congenitale care nu
urmeaz nici un tratament adecvat bolii lor, ajung s triasc pn la 50 ani.
Tratamentul chirurgical: este singurul care poate s aduc o corecie complet a leziunilor.
Acest tratament este:
- uor, fr riscuri, i definitiv pentru cele mai multe cardiopatii cu unt stnga-dreapta izolat;
- destul de uor, cu riscuri slabe i adesea eficace n cele cu obstacole;
- de o complexitate, un risc i eficacitate variabil n cardiopatii complexe, unele cum ar fi
Tetrada Fallot putnd fi n ntregime corectate, altele din contra neputnd fi tratate.
Tratamentul chirurgical n Tetrada Fallot: paleativ sub 1 an (procedee anastomotice ntre AO
i AP) i corectiv la copiii mici (aceste procedee vizeaz eliberarea obstruciei de la ieirea din VD i
nchiderea DSV).
Tratamentul medical este un adjuvant, prevenind i/sau tratnd unele simptome sau
complicaii.
Importana readaptrii funcionale: i are locul n special postoperator. Indicaiile i modul
de realizare variaz n funcie de cardiopatia n cauz i calitatea actului chirurgical.
Readaptarea sugarilor i copiilor cardiaci

Multe din cardiopatiile congenitale severe beneficiaz de civa ani de o corecie chirurgical
mai mult sau mai puin complet.
Pentru sugari se utilizeaz tehnici de eliberare bronic pasiv pentru tratarea complicaiilor
respiratorii pre i postoperatorii:
- fluidificarea secreiilor: aerosoloterapie, vibraii toracice;
- mobilizarea secreiilor prin accelerarea manual a fluxului expirator evitnd poziiile
declive prelungite i presiunile mari pe torace;
- evacuarea secreiilor prin tuse provocat sau aspirare nazo-faringian;
Se stimuleaz dezvoltarea psihomotorie, dac o ntrziere a fost diagnosticat (meninere
postural, deplasri).
Pentru copii: marea varietate de tipuri i niveluri de deficite funcionale impune un bilan
medical complet (patologii asociate frecvente) i un examen cardiologic specializat (gravitatea
cardiopatiei, tipul interveniei chirurgicale practicate) pentru prescrierea nivelului de effort fizic.
Probele de efort pe covor rulant (dup vrsta de 4 ani) sau pe o biciclet ergometric (dup
vrsta de 6 ani) au o progresie de ncrcare mai lent.
Activitile fizice propuse atenueaz consecinele cardiopatiei asupra dezvoltrii aparatelor
respirator i musculo-scheletic (ntrziere staturo-ponderal frecvent): prevenirea sau corectarea
deformaiilor toracice i rahidiene, structurale (scolioze) sau atitudinilor antalgice postoperatorii (n
cifoz pentru sternotomii i n nclinare lateral pe partea operat n toracotomii).
Reantrenamentul fizic eventual indicat este cel mai recreativ i variat posibil: jocuri cu
mingea, de echilibru, de coordonare. Copiii trebuie urmrii atent deoarece activitile ludice induc
rapid nevoi energetice excesive.
n kinetoterapia respiratorie se recurge la diverse obiecte pentru educarea expirului i
inspirului: flaut, baloane de spun, lumnri, baloane de umflat, aparat Triflo.
Vulnerabilitatea psihologic a copilului este important i acceptarea limitelor pune
probleme. Pentru reducerea riscului de inhibiie, pasivitate sau de revolt (adolescent) trebuie evitate
interdiciile abuzive i asigurarea copilului a unei viei ct mai normale posibil.
n acest scop, informarea prinilor asupra posibilitilor fizice ale copilului este primordial.
Se observ adesea o atitudine hiperprotectoare de neles dar negativ ns. Copilul trebuie ajutat s
nving dificultile colare pentru pregtirea unei ct mai bune inserii socio-profesionale posibile
(cnd restriciile pentru activiti fizice sunt impuse vom avea de-a face n viitor cu un sedentar, ceea
ce atrage toate consecinele sedentarismului.
Tem de cas
Realizai trei referate cu cte o afeciune la alegere i identifici problematica performanei
ocupaionale.
Bibliografie
1. Carnaby S., (2002) Learning disabilities today, Ed. Ashford Press, Southmpton
2. Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children,
American Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473
3. Creek, J., (2002) Occupational therapy and Mental Health, Ed. Churchill Livingstone,
London
4. Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia,
USA

5. Chan A, McCaul KA, Cundy PJ, Haan EA, Byron-Scott R. Perinatal risk factors for
developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child. 1997;76:F94-F100.
a. Chatcan J., (1967) "Copilul si jocul", Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
b. Claparde E., (1975) -"Psihologia copilului si pedagogia experimentala",
Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti,
c. Cyongyike, L., Moldovan, M. (2008) O dovad c se poate, Biblioteca
Revistei Familia Oradea.
d. Danto A. H., Pruzansky M., (2011) 1001 Pediatric Treatment Activities: Creative
Ideas for Therapy Sessions, Slack Incorporated, USA
e. Duncan, E. (2012). Foundations for Practice in Occupational Therapy (5th Ed.)
London, Churchill-Livingstone
f. Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families
in Community Settings, Slack Incorporated, USA
g. Fanaroff AA, Marin RJ, (2002) eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of
the Fetus and Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby;1603-1632
h. Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura
Medical,Bucureti,
i. Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la
tratament), Editura Polirom, Iai
j. Horghidan V., (2000) Problematica psihomotricitii, Ed. Globus, Bucureti,
k. Ishii, T., & Takahashi, O. (1982). Epidemiology of autistic children in Toyota City,
Japan. Prevalence. Dublin: World Child Psychiatry Conference
l. Irimescu G., (2002,) Tehnici specifice n asisten social curs, Editura
Universitii Al.I.Cuza, Iai, pag.18
m. Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational
Therapy, Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
n. Lauteslager, P.E.M (2005)-Copiii cu sindrom Down (Dezvoltare motrice i
intervenie), Editura de Sud, Craiova,
o. Mallinson, T.,, Kielhofner G., and Mattingly C., (1996): "Metaphor and
Meaning in a Clinical Interview." American Journal of Occupational Therapy 50
33846.
p. Maurice, C., (1996) Behavioural intervantion for young children with autism,
Ed. Pro-Ed, Texas
q. Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket
Guide, Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
r. Neistadt, Maureen E., and Elizabeth Blesedell Crepeau. 1998Willard and
Spackman's Occupational Therapy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,.
s. Omeroglu H, Koparal S. (2001) The role of clinical examination and risk factors
in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a prospective study in
188 referred infants. Arch Orthop Trauma Surg.121:7-11.
t. Piaget Jean (1972) "Psihologie si pedagogie", E.D.P., Bucuresti
u. Popescu O., (1980)- De la simptom la sindrom n patologia pediatric, Editura
Medical,Bucureti
v. Ra M. (2008) Autism -aspecte generale ,Ed. PIM, Iai
6. Ra, M., Ra, G., (2008) Elemente de strategie n dezvoltarea terapiei ocupaionale
pentru copii autiti prin incluziunea n grdinie cu regim normal, Volumul

valorificarea cercetrii tiinifice n domeniul activitilor corporale, ISSN : 18424678, Conferina tiinific Naional Ediia a XVII-a, CSR i INCS (pagina 183-189),
Bucureti
7. Ra M. (2007) Studiu constatativ privind stabilirea profilului senzorial al copiilor cu
autism, Conferin Naional organizat de CSR i INCPS Bucureti, nvare i
creaie n domeniul activitilor corporale, Volum I pag. 307-312, ISSN:1842/4678
8. Ra, M., (2006) Consideraii generale asupra termenului de autist, Revista
Gymnasium, Revist de educaie fizic i sport, Bacu, anul VII, nr. 9, ISSN:14530201
9. Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport i
Sntate -ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
10. Ra M., Raveica G., Ra G., Ra B. (2006) Broura: Autismul s-l nelegem i s-l
acceptm, Ed. PIM, decembrie, 2007
11. Ra M., (2013) Stimularea senzorio-motric n pediatrie Ed. PIM, Iai
12. Raveica G., Ra M., Mrza R., (2005) Analiz privind locul i importana terapiei
ocupaionale n programul de integrare a copiilor cu CES n nvmntul de mas, Revista
Copiii de azi sunt prinii de mine, Nr.16, ISSN 1582-1889, Timioara
13. Reed, Kathlyn L., and Sharon Nelson Sanderson (1999) Concepts of Occupational
Therapy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
14. Rothi, L,J., Heilman, K. M., (1997) Apraxia: The neurophichology of action, Hove
(UK), Psychology Press
15. Rusu, C. i colaboratorii (1997) Deficien-incapacitate-handicap, Editura Pro
Humanitas, Bucureti,
16. Schopler, E., (1995) Parental survival manual a guide to crisis resolution in autism
and related developmental disorders, Ed. Plenum Press, New York
17. Vitale MG, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip from six months to four
years of age. J Am Acad Orthop Surgeon. 2001;9:401-411.
18. Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical
Dysfunction. 5th ed. St. Louis: Mosby.
19. Wynne-Davis R. (1970) Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two etiological
factors in congenital dislocations of the hip. J Med Genet. 7:315-333.
xxx American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: early detection of
developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 2000;105:896-905.
http://www.medikal.ro
http://nervoussystem.emedtv.com/meningocele/meningocele.htmlhttp://kidshealth.org/p
arent/system/ill/spina_bifida.html#a_Types_of_Spina_Bifida
http://tayssir-postcards.blogspot.com/2009
http://www.cnaa.md/files/theses/2005/2351/marcel_sincari_abstract.pdf
http://www.meb.uni-bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x10181.html
http://www.zadeh.co.uk
www.nou-nascuti.ro/agenda_medicala
www.nou-nascuti.ro/agenda_medicala
www.softpedia.ro
www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/c27/105/p3
www.scribd.com/doc/39678377/Tulburarile-de-Mers-La-Copil
www.seattlechildrens.org/medical-conditions/bone-joint.../torticollis/

Unitatea de curs 3. Dezvoltarea ontogenetic i ocupaional a copilului

Scop
Prezentarea principalelor aspecte ale dezvoltrii ontogenetice i ocupaionale la copil
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc stadiile de dezvoltare neuromotorie
Enumere i s descrie caracteristicile specifice fiecrui stadiu
Explice influenele dezvoltrii asupra funcionalitii copilului
Diferenieze tipurile de reflexe i s cunosc semnificaia acestora.
3.1 Stadiile de dezvoltare psiho-neuromotorie a copilului
Cunoaterea dezvoltrii copilului normal ajut la identificarea acelora dintre ei care se abat de
la evoluia normal, la planificarea terapiei i la urmrirea progreselor fcute. n dezvoltare un rol
important revine scoarei cerebrale i evoluiei sale filogenetice.
Aceast evoluie const n formare celor ase straturi caracteristici omului adult i diferenierea
celulelor nervoase tipice pentru fiecarea strat cortical. Scoara cerebral a noului nscut difer de
scoara adultului nu prin numrul de celule, care nu se mrete cu creterea, ci prin caracterui
celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a structurii encefalului l constituie
mielinizarea axonilor celulelor nervoase, mielinizare care se produce pe regiuni, n ordinea apariiei
lor filogenetice (Robnescu, N., 2001 pag.9).
Dezvoltarea motorie este condiionat totodat de cunoaterea de ctre copil a mediului
nconjurtor cu ajutorul organelor sale de sim. O cantitate considerabil de impulsuri senzoriale
contribuie la dezvoltarea micrii. Toate organele de sim (toi exteroceptorii) sunt folosite: auzul i
vzul, propriocepia kinetic i simul tactil. Copilul nva de fapt senzaia de micare i iat de ce
putem vorbim despre dezvoltarea senzorio-motorie. Copilul nva aceast senzaie a micrii prin
repetarea continu a ei. La rndul su, dezvoltarea micrii lrgete aria cunoaterii, explorarea
mediului nconjurtor i totodat posibilitile de comunicare (Robnescu, N., 2001 pag.45).
Studiul dezvoltrii psihomotorii a copilului este n plin progres. Cunoaterea amnunit a dezvoltrii
neuro-motorii a copilului normal are o deosebit importan practic (Robnescu, N., 2001 pag.45):
constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil, n primul an de via, cnd
semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt de obicei slab exprimate.
tratamentul trebuie s in seama nu de vrsta cronologic a copilului, ci de vrsta biologic,
deci de stadiul su de dezvoltare psiho-neuromotorie. Urmrirea n tratament a secvenelor
normale de dezvoltare neuro-motorie constituie unul din principiile de baz ale procesului
terapeutic.
Nou-nscutul prezint nc de la natere o serie de reacii primare, care dispar treptat ntre a
doua i a patra lun i care au fost descrise de Andre Thomas i Saint-Anne Dargassies ntre 1952 i
1963:
Reflexele primare dovedesc integritatea sistemului nervos al nou-nscutului. Ele sunt
controlate n cursul examenelor neurologice crora copilul le este supus sistematic nc din primele
zile ale vieii.

a) Reacia de ortostatism (reacia pozitiv de sprijin). Dac nou-nscutul este susinut de

torace sau de sub axile, n poziie ortostatic, se produce o extensie progresiv a segmentelor
membrelor inferioare. Uneori, pentru producerea acestui reflex este necesar extensia pasiv a
capului. Aceast reacie local de sprijin dispare ctre luna a doua.
Ctre luna a 6-a 7-a s-ar putea ca aceast reacie s fie nlocuit de o faz de astazie, n care copilul
refuz s se sprijine pe picioare, dimpotriv, le flecteaz din toate articulaiile membrelor inferioare.
Dac meninem sugarul n aceeai poziie i l nclinm lateral, evident c nu vor aprea nc reacii
de echilibru ale membrelor superioare, dar membrul inferior de partea care l nclinm, deci cel care
va suporta parte din greutatea corpului su, i va accentua extensia, piciorul ridicndu-se pe vrf, n
echin. Prezena acestui mod de sprijin dup luna a patra a fost descris de ctre Vojta ca un semn de
leziune piramidal.
b) Mersul automat. Nou-nscutul, meninut n ortostatism, cu picioarele pe un plan tare, dac
este propulsat, va face pai, cu ritm regulat i cu un bun rulaj al piciorului.
c) Reflexul de pire peste obstacol. Dac sugarul mic este pus lng marginea mesei, n
ortostatism, i faa dorsal a unui picior ntlnete obstacolul marginii mesei, el va flecta segmentele
membrului inferior respectiv i va urca piciorul pe mas. Urmeaz extensia segmentelor de membru,
cu sprijin pe plant, reacia de sprijin i apoi mersul automat. Acest reflex este prezent din a 10-a zi
( fig. Nr. 13 ).
Bineneles, aceste reflexe primitive se terg ctre vrsta de 6 sptmni, aprnd inconstant i
mai slab evideniate pn ctre 8-9 sptmni.
Copilul normal nu mai prezint aceste reacii dup dou luni. Dac acest lucru se produce nseamn
c maturaia nervoas a centrilor motori nu se produce corespunztor.

Fig.
13
Mersul
automat Fig. 14 - Reflexul de pire peste
(Robnescu, N., 2001 pag. 50)
obstacol" (Robnescu, N., 2001 pag.
50)
d) Reflexul Moro este caracteristic nou-nscutului fiind provocat de micarea suprafeei de
susinere, tapotarea abdomenului (Schaltenbrand), suflarea asupra feei i mai ales de lsarea brusc
n jos a palmelor care susin copilul n decubit dorsal. Reacia const n abducia i extensia
membrelor superioare cu deschiderea palmelor i extensia degetelor n abducie, urmat de (al doilea
timp) flexia membrelor superioare la piept cu strngerea pumnilor.

Membrele inferioare urmeaz o micare invers: flexie n

primul timp i extensie n cel de al doilea (Foto. Nr. 15).
Conform lui Robnecu reflexul Moro se oprete la 3-4
luni, dup Bobath el ar persista pn la 6 luni,
recunoscnd c n ultimele dou luni el este foarte slab.

Foto nr. 19 Reflexul Moro

e)
Reflexul de prindere. Se apas n palma copilului, de la partea cubital spre police, cu
degetul sau un obiect convenabil ca mrime i se va observa c degetele copilului se nchid i prind
obiectul, fr modularea forei. Reflexul apare n prima lun i dureaz pn la vrsta de 3 luni.
f)
Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna strns pumn, de obicei ca urmare a
unui reflex de prindere, se face o mngiere sau o zgriere uoar pe marginea cubital a ei, mna se
deschide. Reflexul acesta nu se observ dect n prima lun.
g)
Reacia de supt. Introducerea ntre buzele copilului a unui deget, a
mamelonului sau chiar a unui obiect (un creion) produce contracia buzelor, a obrajilor
i micrile maxilarelor caracteristice suptului. Despre aceast reacie se poate spune
n mod sigur c este un reziduu ancestral - un instinct. Reflexul dispare ctre vrsta
de trei luni, ceea ce nu nseamn c copilul nu mai suge dup aceast vrst, dar
suptul nceteaz s fie un act reflex, care rspunde uneori i la o simpl atingere.
h)
Reacia implantrii (rooting). La atingerea obrazului nou-nscutului, acesta ntoarce
capul de partea respectiv. Reflexul este prezent tot pn la trei luni.
i) Reflexul punctelor cardinale are trei moduri de stimulare:
Dac atingem colul gurii, buza inferioar se las de aceast parte i limba se mic
spre locul stimulat. Dac degetul alunec uor, copilul va ntoarce capul pentru a urmri degetul.
Stimularea n acelai mod pe mijlocul buzei superioare provoac ridicarea buzei i
ndreptarea vrfului limbii spre locul stimulat. Dac degetul se mic uor spre nas se va produce
extensia capului.
Stimularea pe mijlocul buzei inferioare face s se coboare buza inferioar i vrful
limbii s se ndrepte ctre locul stimulat. Dac degetul se mic spre brbie, mandibula se deschide,
iar capul se flecteaz. Acest reflex este prezent pn la vrsta de dou luni.
Stadiul I (0-3luni). Stadiul micrilor neorganizate. Stadiul primului model de flexie (Vojta).
La nou-nscut, micrile sunt fr scop i fr un efect anumit, fiind subordonate puternic reflexelor
primitive de postur. Copilul prezint o postur n care predomin tonusul flexorilor: nu poate s-i
extind complet membrele, pumnii sunt flectai, dar poate s fac micri alternative cu membrele
(Robnescu, N., 2001).
n primele sptmni, copilul nu are control asupra extremitii cefalice. inut n brae,
copilul mcnd capul n fa, ntr-o parte sau alta. Abia ctre sfritul lunii a doua ncepe s menin
capul n poziie ridicat din decubit ventral, sprijinul fiind pe antebrae, la nceput un moment, apoi
din ce n ce mai mult. n luna a treia copilul ncepe s-i controleze poziia ridicat a capului, aezat
pe burt este capabil s urmreasc ce se ntmpl n jurul su, cu capul n extensie, rotindu-1.
n toat aceast perioad, urmrim cum sugarul, obinuit cu postura fetal, i ctig treptat
tonusul de extensie. i extinde capul i corpul la sfritul celor trei luni, aezat n decubit ventral, se

sprijin pe coate, cu palmele i degetele uor extinse. Acest moment reprezint n dezvoltarea motorie
un punct de referin; este ceea ce numim, dup Bobath, postura ppuii joase. n aceast poziie
membrele inferioare sunt nc uor flectate i rotate extern, ncercnd s aib o baz de sprijin mai
mare.
Cu aceasta, copilul trece n primul stadiu de extensie al lui Vojta. Tocmai graba de obinere a
acestei extensii determina altdat nfarea strns a sugarului. Astzi se tie c procedeul este inutil,
dezvoltarea tonusului extensor efectundu-se spontan, gradat, ncepnd cu capul, apoi coloana i apoi
oldurile.
n ceea ce privete dezvoltarea senzorial i a activitilor generale, nou-nscutul reacioneaz
nc din prima sptmn la sunetul clopoelului. Fixeaz chipul adultului; urmrete cu privirea
micarea, nceteaz s plng cnd i se vorbete.
La dou luni urmrete un obiectiv pe direcie orizontal de la un capt la cellalt. Distinge
sunete diferite (clopoel de sonerie), distinge inconstant dou mirosuri i apa simpl de apa ndulcit.
La trei luni distinge doua culori, de obicei rou de verde, deosebete sunetele la o octav,
recunoate gustul srat, dulce, acru.
Se aga cu reflex de prindere de prul mamei sau de cravata tatlui. Prinde reflex obiectele
care sunt aproape de el. La trei luni trage cearaful i l ghemuiete n palme. Ctre sfritul perioadei
i examineaz minile cu interes ca i picioarele, combinnd observaia cu micarea lor.
n luna a treia se obinuiete cu anumite imagini, ceea ce nseamn c ncepe s aib
memorie. Recunoate curnd persoana care-1 ngrijete, asociaz prezenta mamei cu aceea a
mncrii. ncepe s gngureasc, uneori mai devreme, pe la dou luni.
La aceasta vrsta, copiii dorm majoritatea timpului, ntre 12 i 14 ore pe zi iar din timpul de
veghe o mare parte este dedicat meselor. Chiar treaz fiind nc din a 8 sptmn se manifest prin
micri cu ntreg corpul, distonice, vocalizeaz la senzaia de bine, de plcere, de confort, dup cum
reacionez negativ prin ipete, la durere, sau la disconfort.
Stadiu al II-lea (4-6 luni). Stadiul miscrilor necoordonate (Denhoff). Stadiul I de extensie
(Vojta).
La patru luni deschide complet mna pentru a se sprijini n postura ppuii. Reine cu mna
obiecte, se aga de prul i hainele persoanelor care se apleac asupra sa. Rde.
Distinge dou sunete care se deosebesc ca nlime cu 5,5-4 tonuri. Deosebete soluia de clorur de
Na 0,4% de soluia 2%, soluia de zahr 2% de cea 1% i soluia care conine 20 de picturi de lmie
n 100 ml ap de cea care conine numai 16 picturi.
La 5 luni, culcat pe spate, face micri dirijate pentru a se debarasa de un prosop pus pe fa.
Pedaleaz. i prinde coapsa, eventual piciorul. Creterea tonusului extensor determin apariia
reflexului Landau Reflexul Moro descrete n intensitate i dispare. La sfritul acestei perioade apar
primele reacii de echilibru n poziiile culcat pe burt i pe spate.
Reflexul Landau este o combinaie de reflexe de redresare i de reflexe tonice cervicale. Dac
copilul este ridicat din de decubit ventral, cu o mna sub torace sau abdomen, el i va extinde
coloana i va ridica capul. Concomitent se produce extensia membrelor inferioare. Dac din aceast
poziie se apas pe capul n flexie), tonusul de extensie dispare imediat i copilul se flecteaz global.
Reflexul Landau apare n luna a 4-a i dispare n luna a 15-a.
La 6 luni copilul se rostogolete complet, de mai multe ori. Aduce un genunchi fiectat lng
trunchi. Extinde cotul mai mult i, n decubit ventral se poate sprijini pe palme (postura ppu ii
nalte). Prinde obiectele n mod precar, cu grif palmar radial. La sfritul acestui stadiu, copilul se
gsete n plin perioad de explorare a mediului nconjurtor.

Examineaz ndelungat orice lucru i realizeaz

diferena ntre acesta i mna care-1 manipuleaz.
i duce obiectele dintr-o mn n cealalt. Caut
prin cutii, prinde un obiect i se repede dup un
altul, caut cu privirea un al treilea. ncearc s
imite expresii faciale. i recunoate numele cnd
este strigat. Are gusturi particulare la mncare.
ncepe s manipuleze singur biberonul. Ia un cub
de pe mas. Apuc obiectele cu toat suprafaa
minii.
Gngurete,
imit
sunete
(dadadada,tatata,gheghe), plescie limba.
ncepe s recunoasc ceea ce este n exterior. i
d seama c el i mama lui nu mai formeaz un
tot, ci dou personae distincte: este ascensiunea la
relaie-obiect.
Foto nr. 20 Model Sprijin simetric
pe rdcina minii 5 luni
Stadiul al III-lea (7-10 luni). Stadiul de debut al coordonrii (Denhoff). Stadiul al II-lea de
flexie (Vojta:6-9 luni).
n luna a aptea poate s se ridice n poziia eznd din decubit dorsal. ade fr sprijin sau
cu uor sprijin lombar i i folosete minele pentru a se juca sau pentru meninerea echilibrului,
indiferent de poziia capului.ine cte un cub n fiecare mn, poate prinde o pastil (cu pensa totala),
ridic de toart o ceasc rsturnat. Zguduie patul i masa, zgrie, se joac cu picioarele.
Examineaz cu interes o jucrie. Se deplaseaz trandu-se, pe antebrae. Se joac perioade din ce n
ce mai lungi. Se joac cu urechile i picioarele sale. Imit adultul cu ostentaie, rde n hohote, sau
tueste, dup cum procedeaz cei din faa lui. ncepe s organizeze strategii i trage cearceaful ca si poat apropia ursuleul. Se rostogolete din decubit ventral n dorsal. Bea cu cana. Emite sunete
diferite. Privete obiectele n cdere.
La 8 luni se rostogolete cu alternarea coordonat a flexiei i extensiei braelor i gambelor.
Prehensiunea se face cu grif palmar i radial, cu opoziia policelui. Merge n patru labe. Ctre
sfritul acestei luni apare reflexul de pregtire pentru sritur".
Reflexul de pregtirepentru sritur" (ready tojump), reacia paraut a lui Paine i Oppe,
sau extensia protectoare a braelor " a lui Brock i Wechsler) reprezint al treilea punct de referin
n dezvoltarea neuro-motorie a copilului. Acest reflex este unul de aprare, constnd din extensia
braelor, a minilor i a degetelor, cu desfacerea lor n momentul n care corpul este pe punctul de a
cdea nainte. Pentru punerea lui n eviden se apleac brusc copilul inut n picioare, sau, luat n
brae, n decubit ventral, acesta este legnat nainte, ca un avion n planare" spre planul mesei sau al
patului.
Aceast reacie persist toat viaa, fiind un reflex de aprare, ea rspunznd de unele leziuni
tipice care se produc n cdere: fractura extremitii inferioare a radiusului, fractura de cap radial etc.
Reacia se produce nu numai n cderea nainte, ci i la proiectarea lateral sau pe spate (n eznd).
eznd i susine pelvisul, are spatele rotunjit, se poate sprijini nainte pe mini. si suporta
greutatea, sare activ (opie). Privete imaginea din oglind i se bucur. Gngurete, o prefer pe
mama sa. n contactul social reacioneaz la schimbri emoionale. ip pentru atragerea ateniei.
Emite sunete vocale polisilabice. ntinde mna, strnge obiectele mari, trece o jucarie dintr-o mn n
alta. Apuc mult mai abil obiectele folosind penseta inferioara (Gesell), adica apuc ntre

marginea lateral a degetului mare i ultimele falange ale arttorului. si muc jucriile, i place s
fac zgomot cu ele. ncepe s foloseasc un obiect tradiional, numit jucrie preferat.

Fig. nr. 15 Stadii de dezvoltare din postur pronat (decubit ventral) a) Stadiu de flexic (0-3 luni);
b) Ridic capul, se sprijin pe antebrae (0-3 luni); c) Se sprijin pe antebrae i pe genunchi (3-6
luni);. d) Se rostogolete pe spate (3-6 luni); e) Se sprijin pe mini i pe genunchi (6-9 \uni);J) Se
poate sprijini pe o singur mn, cu cealalt prinde (7 luni); g) Merge n patru labe" (8-9 luni); h) Se
sprijin pe un singur genunchi (11 luni); i) St n genunchi (11 luni); j) Mersul elefantului (12 luni).
(Dup Sophie Levilt, 2000).

Fig. nr.16 Stadii de dezvoltare din decubit dorsal: a) Postur n flexic, capul ntors de o parte (0-3
luni); b) Postur asimetric (0-3 luni); c) Capul i minile pe linia de mijloc (4 luni); d) Se ntoarce
pe burt" (6 luni); e) i prinde picioarele (7 luni); f) i extinde simetric membrele (8 luni); g) i
ridic capul cnd este tras n cznd (3-6 luni); h) Prefer poziia cznd; se ridic singur (9-12 luni)
(dup Sophie Levitt, 200).
La 9 luni, datorit dezvoltrii reflexului pregtirea pentru sritur", copilul se poate ridica n patru
labe".
Ridicarea n picioare (ntre 9 i 10 luni) se poate face n dou moduri:
din patru labe" i ndreapt trunchiul i se aga de un suport; apoi aduce un picior nainte n fandat - (postura cavalerului") i se ridic prin sprijin pe acest membru inferior;

se ridic sprijinindu-se, crndu-se cu minile pe propriile sale membre inferioare. Minile

l ajut n acest caz s extind genunchii, pn cnd - n picioare - poate prinde cu minile un
suport.
De fapt, modalitile de a trece din. culcat sau din eznd n ortostatism sunt mult mai diverse.
Schia Sophiei Levitt (Fig. 15) ne arat sugestiv aceste moduri.
La aceast vrst prehensiunea se face mai nti ntre police i faa extern a indexului flectat,
apoi cu vrful celor dou degete: pens fin.
i coordoneaz micrile spre un scop precis. tie c un obiect exist, chiar daca nu l vede, i
aceasta este ceea ce Piaget numete schema permanenei obiectului. Se ntoarce n patru labe pe
podea. ine cana pentru a bea. Spune ma-ma sau da-da.
La 10 luni sade fr ajutor, cu bun coordonare, prinde i se poate roti fr s piard echilibru.
Trece n poziie ventral, se trte i se ridic din nou n eznd.

Fig. Nr. 17 Modaliti de ridicare n ortostatism (dup Sophie Levitt, 2000).

Echilibrul lateral n eznd este independent de poziia membrelor inferioare. Dei poate s se ridice
n picioare i s fie susinut chiar de o singur mn, nu are reacii de echilibru n ortostatism.
Primele trei degete ale minii capt o importan tot mai mare. Este vrsta la care apare
dominanta, dreapta n majoritatea cazurilor; de asemenea preferina pentru a folosi o anumita partejumtate a corpului. Se joac, arunc bile ntr-un pahar, culege smburi, sun clopoelul.
La sfritul acestui stadiu, copilul recunoate bine obiectele, tie s asocieze dou sau trei, are
preferine, le ridic de jos, tie s le caute, dac sunt ascunse. Imit acte simple, cum ar fi splatul cu
spun sau hrnirea altora. i place s fie bgat n seam, s se joace. Este capricios, dup toane, motiv
pentru care uneori ni se pare c plnge fr justificare.
i identific pri ale corpului. Este uneori drgu" fa de animale sau fa de ppu, dar se
manifest zgomotos cnd vede c se acord atenie altui copil sau unui substitut (jucrie, sau animal).
Poate uneori s se hrneasc singur, chiar din ceac, ajut s fie mbrcat. Este vrsta la care
apare sentimentul de team. Poate din acest motiv are uneori tulburri ale somnului.
n afar de mama i tata poate pronuna 2-3 cuvinte, pe oare le repet cu sau fr sens. Spune na, pa,
flutur mna n semn de rmas bun. Este foarte atent cnd i se vorbete.
Stadiul al IV-lea (10-24 luni). Stadiul coordonrii pariale (Denhoff). Stadiul al II-lea de
extensie (Vojta).

La 11 luni copilul merge n patru labe". n picioare pete, cu sprijin uor. St singur cteva
secunde.
La 12 luni nu are nc reacii de echilibru' n mers. Merge lateral inndu-se de mobil sau inut de o
singur mn, cu baz larg de sprijin. Prehensiunea este la aceast vrst mai apropiat de cea a
adultului, dei mai ntmpin dificulti la prinderea obiectelor mici. Prezint pens digital cu
opoziie fa de degetele II, III i uneori IV. Poate arunca mingea dup cum i se arat. Coopereaz la
mbrcare, trage piciorul din nclminte, scoate braele din vest, i pune pieptenele n pr, duce
batiste ja nas.
ntre 12 i 18 luni dispare reacia Landau. Copilul capt o mai mare mobilitate n mers; se
ntoarce ntr-o parte sau napoi, cu tot corpul (dintr-o bucat", ca lupul").
La 13 luni merge n sprijin pe mini i cu membrele inferioare extinse (mersul elefantului").
La 15 luni merge singur, pornind i oprindu-se fr s cad. Construiete un turn, aeznd 2-3
cuburi unul peste cellalt. Introduce mrgele ntr-o sticl de lapte. Ajut la ntorsul paginilor unei
cri.
La 18 luni merge lateral independent (la 16 1/2 luni n medie), trage jucrii dup el mergnd
cu spatele. Urc scrile inndu-se de balustrad. Poate merge cu ppua n brae. Cnd alearg are
tendina s in genunchii epeni i uneori alearg pe vrfuri. Se alimenteaz singur, dar nu fr s se
murdreasc.
La 20 de luni st pe un singur picior cu asisten.
La 21 de luni mototolete hrtia, dup demonstraie. Construiete turnuri suprapunnd 5-6
cuburi.
La 24 de luni copilul alearg bine fr s cad, de fapt alearg mai degrab dect merge. Urc
i coboar singur scrile, dar, dac sunt ceva mai nalte, duce amndou picioarele pe aceeai treapt,
suind sau cobornd cu acelai picior. Ridica obiectele de pe podea fr s cad.
Merge rulnd piciorul clci-degete". ncepe s-i ntoarc linguria n gur pentru a o cura
de dulcea. ine creionul cu degetele (nu n palm, ca pn acuma).
Poate desena un unghi sau un cerc, imitnd desenul fcut de un altul (nu tocmai regulat). Construiete
turnuri cu 6-7 cuburi.
La 30 de luni merge pe vrful degetelor pe o linie trasat, dup demonstraie. Sare de la o
nlime de 20-30 cm cu picioarele lipite. Arunc mingea (fr direcie), meninndu-i echilibrul.
Construiete turnuri cu 8 cuburi.
Stadiul al V-lea Stadiul controlului total al corpului (Denhoff)
In continuare vom reda unele criterii de apreciere ale dezvoltrii motorii dup Gessel,
Sherridan i Cratty, literatur de referin n materie.
La 36 de luni copilul normal urc scrile sprijinindu-se de balustrad i alternnd picioarele,
dar coboar cu amndou picioarele pe o treapt i urc Ia fel, dac nu se ine. Merge, urmrind cu
aproximaie o linie dreapt, fcnd 1-3 greeli n 30 m. Sare de pe ultima treapt a scrii cu
amndou picioarele lipite.
i pune singur ghetele, dar de obicei pe dos (cea dreapt pe piciorul stng). Construiete turnuri cu 9
cuburi. Arunc 10 mrgele ntr-o sticl n 30 sec. Deseneaz un ptrat cu dou greeli, un romb cu
patru greeli. Copiaz o cruce.
La 48 de luni copilul coboar scara alternnd picioarele. St singur pe un picior de la 4 la 8
sec i poate sri parcurgnd 2 m. Sare n lungime cu ambele picioare lipite ntre 60 i 85 cm. Arunc
10 mrgele ntr-o sticl de lapte n mai puin de 25 sec. Se spal singur pe mini i pe fa, dei nu
prea bine. Deseneaz un romb cu trei greeli".

La 5 ani copilul poate sta pe un singur membru inferior minimum 8 sec. Merge pe vrfuri
distane lungi. Arunc cele 10 mrgele ntr-o sticl de lapte n numai 20 sec. Deseneaz o cruce fr
greeal, un cerc (nu prea regulat), un ptrat cu 1-2 greeli".
La 5 ani copilul este gata sa-i foloseasc i s-i dezvolte aptitudinile motorii pentru aciuni
mai complicate: s scrie, s deseneze, s coas, s cnte la un instrument, s danseze.
La aceast vrst, dezvoltarea motorie a copilului a ajuns la un nivel nalt. Dezvoltarea cilor
motorii nu se oprete bineneles aici"', automatizarea actelor obinuite, creterea vitezei de reacie i
a preciziei mai necesit timp. ntre actele simple: mers, hrnire, mbrcare etc. i dezvoltarea
micrilor, necesare n munc, art, sport etc. este o cale lung i grea, n care fiecare act se
perfecioneaz pn la desvrire cu preul unui efort, al unei munci dirijate i susinute.

3.2. Stadiile de dezvoltare a copilului privind activitile de autongrijire

Tabelul nr.4 Stadialitatea ADL dup Portage
Activitile zilnice corespunztoare vrstei de1-2 ani
14. Mnnc independent la mas, folosind lingura.
1. Suge i nghite lichide
15. ine ceaca cu mana i bea din ea.
2. Mnnc alimente lichefiate (cereale cu lapte etc)
16. Introduce minile n ap i i pune minile ude pe fa n semn
3. bag n gur i apuc biberonul.
de splare imitaie.
4. Mnnc alimente strecurate.
17. St pe oli sau pe scaunul de toalet timp de 5 minute.
5. ine biberonul fr ajutor timp de 1 minut.
18. Pune plriua sau cciulia pe cap i i-o scoate.
6. Controleaz micarea biberonului - l apropie sau l deprteaz de la gur. 19. Ii scoate osetele.
7. Mnnc alimente fcute piure de prini.
20. Introduce minile n mneci i picioarele n pantaloni.
8. Bea din ceaca inut de prini.
21. Ii scoate pantofii cnd ireturile sunt dezlegate, slbite.
9. Mnnc alimente semi-solide date de prini.
22. Ii scoate haina cnd este descheiat.
10. Se hrnete singur cu degetele.
23. Ii scoate pantalonii cnd sunt descheiai.
11. Bea lichide din ceac innd-o cu ambele mini.
24. nchide i deschide fermoare mari fr s acioneze nchiztorul.
12. Duce ajutat la gura lingura umplut cu mncare.
25. Folosete cuvinte sau gesturi prin care indic nevoia de a merge
13. ntinde minile i picioarele atunci cnd l mbrcm.
la baie.
26. Se hrnete singur folosind lingura sau ceaca (vars puin
coninutul).
Activitile zilnice corespunztoare vrstei de 2-3 ani
Activitile zilnice corespunztoare vrstei de 3-4 ani
27. Ia prosopul de la prini, i terge minile i faa.
52. Mnnc singur ntreaga mas.
28. Suge, nghite din pahar sau ceac.
53. Se mbrac ajutat, cu pulover peste cap i se ncheie singur.
29. Folosete furculia.
54. i terge nasul cnd i se amintete.
30. Mestec i nghite numai substane comestibile.
55. Din apte diminei se trezete uscat doua diminei.
31. i terge minile fr ajutor cnd i se d prosopul.
56. Bieii urineaz la toalet stnd n picioare.
32. Cere s mearg la toaleta chiar dac este trziu pentru a evita 57. ncepe i termin mbrcatul cu excepia nchiztorilor n 75%
accidentele.
din cazuri.
33. i controleaz scurgerea salivei din gur.
58. ncheie haina cu capse i copci, i sufla nasul.
34. Urineaz sau are scaun la oli, de 3 ori pe sptmn, atunci cnd este 59. Evit pericolele comune (sticla spart) i pune hainele pe
aezat pe ea.
umera i umeraul, pe o bar joas la indicaia adultului.
35. i pune pantalonii, se ncal.
60. Se spal pe dini cnd i se dau indicaii verbale.
36. Se spal pe dini imitnd adultul.
61. i pune mnui cu un deget, deschide nasturii mari la jacheta
37. Ii scoate hainele simple care au fost descheiate.
pusa pe o platforma pentru nvare.
38. Folosete toaleta pentru scaun, un singur accident pe sptmn.
62. i ncal ghetele cu ajutor.
39. Ia apa de la robinet fr ajutor, atunci cnd este pus la dispoziie un 63. i ncal ghetele fr ajutor.
scaun sau o treapt.
Activitile zilnice corespunztoare vrstei de 0-1an

40. Se spal pe mini i pe fa folosind spunul, cnd adultul i potrivete

temperatura apei.
41. Cere s mearg la baie n timpul zilei pentru a evita accidentele.
42. i aeaz haina ntr-un cuier pus la nlimea sa.
43. Mnnc ncet.
44. Evit pericolul, cum ar fi colurile de mobilier ntlnite, scrile deschise.
45. Folosete erveelul atunci cnd i se amintete.
46. nfige furculia n alimente i le duce la gur.
47. Toarn dntr-un ibric ntr-un pahar fr ajutor.
48. Desface capsa de la mbrcminte fr ajutor.
49. Se spal singur pe mini i pe picioare atunci cnd este mbiat.
50. i pune osetele.
51. Se mbrac cu haine, jachete, cma.
Activitile zilnice corespunztoare vrstei de 4-5 ani
64. Cur locul unde a vrsat ceva, lundu-i singur crpa, evit otrvurile
i substanele periculoase.
65. i descheie hainele singur.
66. i ncheie singur hainele.
67. Cur locul la mas i poate nchide un fermoar, se spal pe mini i
faa.
68. Folosete tacmurile pentru a mnca.
69. Se trezete din somn noaptea pentru a folosi toaleta.
70. i terge i i sufl nasul n 70% din cazuri fr s i se aduc aminte, se
spal singur cnd face baie cu excepia gatului i a spatelui.
71. Folosete cuitul pentru a unge unt sau gem pe pine, nchide i
deschide catarama la haine.
72. Se mbrac singur complet, se servete la mas din castron cu polonicul
(castronul inut de adult).
73. Ajut la pusul mesei folosind corect farfuriile, erveelele. Se spal pe
dini, merge la toalet la vreme, se dezbrac, se terge i se mbrac fr
ajutor.
74. Se piaptn sau se perie dac are prul lung.
75. Poate merge n vecintatea casei fr s fie supravegheat permanent.
76. nir ireturile la pantofi i i leag.

Activitile zilnice corespunztoare vrstei de 5-6 ani

77. Este responsabil pentru o sarcin gospodreasc, una pe
sptmn i o ndeplinete la cerere.
78. i alege mbrcmintea potrivit n funcie de timp i ocazie.
79. Se oprete la colt, se uit n ambele pri i traverseaz strada
fr
indicaii verbale.
80. Se servete la mas i d mai departe platoul.
81. i prepar singur mncarea simpla (cereale cu lapte, etc).
82. Este responsabil pentru sarcina gospodreasc zilnic (dusul
gunoiului din cas sau alt sarcin).
83. i poate potrivi temperatura apei pentru baie sau du i i poate
pregti singur o tartin.
84. Merge la coal, gradini sau magazin la distan de cel mult 2
strzi.
85. ncearc s taie alimente mari cu cuitul (banane, cartofi fieri),
gsete toaleta potrivit cu sexul n locuri publice.
86. Deschide o sticl cu lapte.
87. Poate lua, duce i aeza cu puin ajutor tava, n cantina cu
autoservire.
88. i poate ncheia ireturile la glug i-i poate ncheia centura de
siguran la main.

Schema nr. 3 Tipuri de informaii necesare evalurii activitilor zilnice, adaptat dup Enrico
Aquila, 2009
Activiti n care performana este deficitar
Componentele activitii
Cauzele limitrii activitii (tranzacia persoan-mediu- sarcini)
modelele de performan, abiliti performaniale, caracteristicile clientului;
cerinele activitii
context

Capacitile clientului de a-i modifica performana, de a realiza

activitatea
Abiliti de a nva
Tipuri de intervenie prin terapie ocupaional necesare dezvoltii sau
mbuntirii performanei ocupaionale
Strategii folosite funcie de problematica ocupaional, abiliti deficitare i factori de mediu
neconcordani
Tem de cas
Realizai o evaluare pe un copil i prezentai- o conform stadiului de evaluare identificat.
Bibliografie
Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children, American
Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473
Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia, USA
Chatcan J., (1967) "Copilul si jocul", Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
Claparde E., (1975) -"Psihologia copilului si pedagogia experimentala", Editura Didactica si
Pedagogica, Bucuresti,
Cyongyike, L., Moldovan, M. (2008) O dovad c se poate, Biblioteca Revistei Familia
Oradea.
Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la tratament),
Editura Polirom, Iai
Mallinson, T.,, Kielhofner G., and Mattingly C., (1996): "Metaphor and Meaning in a Clinical
Interview." American Journal of Occupational Therapy 50 33846.
Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket Guide,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Omeroglu H, Koparal S. (2001) The role of clinical examination and risk factors in the diagnosis
of developmental dysplasia of the hip: a prospective study in 188 referred infants. Arch Orthop
Trauma Surg.121:7-11.
Piaget Jean (1972) "Psihologie si pedagogie", E.D.P., Bucuresti

Popescu O., (1980)- De la simptom la sindrom n patologia pediatric, Editura

Medical,Bucureti
Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport i Sntate
-ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
Ra M., Raveica G., Ra G., Ra B. (2006) Broura: Autismul s-l nelegem i s-l acceptm,
Ed. PIM, decembrie, 2007
Ra M., (2013) Stimularea senzorio-motric n pediatrie Ed. PIM, Iai
Raveica G., Ra M., Mrza R., (2005) Analiz privind locul i importana terapiei ocupaionale
n programul de integrare a copiilor cu CES n nvmntul de mas, Revista Copiii de azi sunt
prinii de mine, Nr.16, ISSN 1582-1889, Timioara
Reed, Kathlyn L., and Sharon Nelson Sanderson (1999) Concepts of Occupational Therapy.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
Robnescu, N., (2001) Reeducarea neuro-motrice, Editura Medical, Bucureti
Rusu, C. i colaboratorii (1997) Deficien-incapacitate-handicap, Editura Pro Humanitas,
Bucureti,
chiopu U.(1967) Psihologia copilului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti
Verza, E., Verza F., E. (2000) Psihologia vrstelor. Editura Pro Humanitate, Bucureti,

Unitatea de curs 4. Fundamentare teoretic a procesului

ocupaional n pediatrie - Evaluarea n practica pediatric
Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la evaluarea n practica pediatric
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc evaluarea ecologic i cea tradiional
Enumere i s descrie diferite tipuri de evaluare
Explice metodele proiective i caracteristicele lor
Diferenieze tipurile de evaluare conform abordrii top-down.
4. Evaluarea n practica pediatric
Copii cu disabiliti prezinta o ntarziere global n dezvoltare ce necesit o abordare
evaluativ diferit, individualizat i transdisciplinar.
Contextul n care copilul i desfaoar activitile i influena acestuia asupra
performanei trebuie luate n considerare. Evaluarea se bazeaz n principal pe: interviu,
observaie, testele informale, standardizate, metode proiective.
Procesul de evaluare n terapia ocupaional poate fi clasificat n evaluarea ecologic
i tradiional.
Evaluarea ecologic se bazeaz pe faptul c performana copilului este o funcie a
interaciunii dintre copil i contextul n care performeaz.
Modelul ecologic consider copilul ca fiind o parte a unui sistem care include 3
factori: copilul, mediul (fizic, social, cultural), ateptarile de mediu
In acest caz dac apare vreo schimbare n sistem performana copilului va fi
influenat. Metodele de evaluare ecologice includ observaia, interviul, chestionarele, istoricul i
presupun evaluarea ntr-un mediu natural.
n contrast cu evaluarea standardizat, evaluarea ecologic examineaz performana
copilului n relaiile cu ceea ce are de fcut copilul ntr-un mediu specific nu numai n relatie cu
teste specifice de performan.
Dac facem o comparaie ntre cele dou tipuri de evaluare putem afirma c e valuarea
ecologic compar performana copilului la cerinele i sarcinile de mediu natural, iar e valuarea
tradiional compar performana copilului din cadrul unui test cu cele ale altor copii pe care s-a
aplicat testul.
n ceea ce privete procedeul de aplicare, n ev aluarea ecologic terapeutul
ocupational observ comportamentul copilului n activitile zilnice i intervieveaz persoanele
care tiu cel mai bine copilul. n evaluarea tradiional terapeutul compar rspunsurile copilului
la un set de sarcini standardizate ce reprezint majoritatea activitilor din aria respectiv.
Contextul de evaluare n evaluarea ecologic echipa de evaluare include prinii,
colegii, prietenii i n evaluarea tradiional condiiile sunt controversate n funcie de ce
categorie de componene trebuie evaluate.
De asemenea n evaluarea ecologic stabilirea obiectivelor i a interveniei este individualizat,
iar evaluarea tradiional contribuie la stabilirea statusul copilului raportat la vrsta de
dezvoltare pentru diagnostic i determinarea eligibilitaii de exemplu pentru nvmntul
special.
Evaluarea bazata pe funcii se realizeaza conform abordarii Top-down.

Pentru un copil abordarea Top-down se bazeaza pe examinarea angajrii n modele

ocupaionale n relaie cu un context particular n care se afla. Activitile eseniale i sarcinile
trebuiesc evaluate ntr-un context de mediu reprezentat de cas, coal, comunitate.
Componentele de performan sunt i ele evaluate cu scopul de a aduna informaii
privind limitrile referitoare la ndeplinirea unor roluri i particulariti n activiti cu scop.
Abordarea Top - down se bazeaz pe identificarea aspectelor de mai jos:
o Scopul facilitarea participrii complete i promovarea calitii vieii
o Funcia obinerea independenei prin imbuntirea disfunciilor regsite n
ariile ocupaionale i reechilibrarea rolurilor
o Forma mbuntirea calitii performanei ocupaionale, a caracteristicilor
observabile n cadrul mediului n care se realizeaz (Hocking, 2001); limitri ale
activitii, restricii de participare, factorii de mediu.
o Componentele de perfoman mbuntirea abilitilor fizice, psihice.
ntrebrile care faciliteaz identificarea scopului pot fi:
- De ce-mi doresc s fac acest lucru?
- Ce pot face n viitor?
- Ce mi doresc s devin?
Metode de evaluare recomandate sunt interviul sub forma narativ sau instrumentul
canadian de msurare a performanei ocupaionale (COPM).
ntrebrile care faciliteaz identificarea funciei pot fi:
- Ce activiti funcionale sunt afectate i cine este afectat?
- Cum susine sau constrnge mediul fizic sau social performana ocupaional?
- Orientarea este dat de roluri i de finalitatea activitilor.
Metoda de evaluare poate fi instrumentul canadian de msurare a performanei
ocupaionale (COPM).
ntrebrile care faciliteaz identificarea forma pot fi:
- Care este calitatea performanei ocupaionale curente a clientului?
- Ce form i dorete s ating?
- Ce modificri sau adaptri trebuie efectuate de client/terapeut?
Metode de evaluare pot fi: observaia, analiza dinamic a performanei (dynamic
performance analysis DPA), Pediatric Evaluation of Disability Inventory - PEDI etc.
Componentele de perfoman sunt reprezentate de:
- Abiliti motorii: postur (stabilitate, aliniament, poziie), coordonare (manipularea
obiectelor, acurateea micrilor), for, prehensiunea (prinderea);
- Abiliti de procesare: cunoaterea informaiilor privind modul n care trebuie s
foloseasc anumite obiecte, s le ajusteze sau s se adapteze la schimbare, organizarea temporal
(iniiere, continuitate, secvenialitate, finalitate), organizarea spaial i a obiectelor (localizare,
aezare).
Nu exist instrumente de evaluare specifice terapiei ocupaionale, ele fiind adaptate
din diferite domenii de interes (medicin, psihologie etc).
4.1.
Interviul
Interviul este partea procesului ocupaional ce se desfoar ntre specialistul n terapie
ocupaional i client pentru a determina problemele ocupaionale, a prioritiza nevoile
identificate i mai ales reprezint un element important n orientarea terapeutului n vederea
selectrii instrumentelor de evaluare, ca mai apoi s se discute posibilitile de intervenie.
Interviul este primul moment cnd terapeutul ocupaional i poate forma o imagine
complet asupra problemelor, preocuprilor de ordin ocupaional, identificnd i o parte din
limitrile copilului (fizice, psihice, de mediu). Toate informaiile colectate sunt utilizate apoi
pentru definirea unui plan de tratament. n timpul interviului, terapeutul trebuie s acorde atenie

modul n care copilul se percepe n diverse roluri acas, la coal i n timpul liber. Clientul, de
asemenea, ar trebui s-i exprime nevoile, obiectivele proprii, dorinele din punct de vedere
ocupaional.
Cu toate acestea, interviul iniial nu ar trebui s fie doar o experien de colectare a
informaiilor pentru terapeut ci i pentru client. Intervievatorul trebuie s-i explice atunci cnd
este posibil ce rol are ca terapeut ocupaional i modul n care acesta va facilita creterea
funcionalitii i a nivelului de independena. Interviu iniial devine fundamentul pe care se
bazeaz relaia terapeut-client.
Atunci cnd copilul este foarte mic sau n situaii patologice foarte grave, sursele de
informare sunt reprezentate de persoane semnificative din viaa lui, de cel mai apropiat membru
al familiei, asistentul maternal etc. i aceast persoan va deveni cel de-al doilea client. Acest
persoan va participa la interviu i va identifica problemele de ordin ocupaional sau alte aspecte
ce in de procesul ocupaional mpreun cu terapeutul.
Se propunem dou principii orientative folositoare interviului. n primul rnd lsarea
copiilor dac pot, s-i exprime prerile despre ocupaii cu propriile cuvinte i prin mass-media,
unde nu sunt limitai de cuvintele sofisticate ale vorbirii literare. Copiii vor folosi adesea
simboluri i limbaj non-verbal pentru a-i exprima gndurile i experienele (Burgman &
King,2005). n al 2-lea rnd , cnd copilul client nu este capabil s-i exprime propriile nevoi i
triri, trebuie s avem ncredere n spusele celor care i iubesc, care vor ceea ce e mai bun pentru
ei, pentru a contribui la o apreciere comprehensiv a performanelor i nevoilor ocupaionale ale
copilului. Aceast activitate ar putea lua forma unei analize n jurul nevoilor copilului i
urmresc o serie de aspecte ce trebuie luate n considerare:
concentrarea pe ocupaiile copilului
identificarea i numirea problemelor de ordin ocupaional (OPI s)
validarea i prioritizarea OPI-surilor
nu se bazeaz pe diagnosticul specific
nu exist atitudine critic
O form eficient de intervievare n cazul terapiei ocupaionale n pediatrei este
interviul narativ. Acest lucru permite vorbirea liber despre orice subiect problematic. n orice tip
de interviu i pe parcursul procesului de reabilitare, terapeutul ocupaional trebuie s prezinte
abiliti bune de ascultare i disponibilitate de a rspunde ntrebrilor clientului. Terapeuii nu
trebuie s ignore folosirea metaforelor n timpul procesului de intervievare (folosirea imaginilor
simbolice care reprezint un sentiment n viaa lor, cum ar fi blocarea sau frica).
n terapie ocupaional, exist mai multe metode de colectare i totodat de evaluare a
performanelor clienilor. Acestea includ, dar nu sunt limitate doar la acestea, Metoda Canadian
de Msurare a Performanei Ocupaionale (Canadian Occupational Performance Measure COPM), Evaluarea Funcionalitii Ocupaionale (Assessment of Occupational Functioning AOF), Interviul Istoricului Performanei Ocupaionale (Occupational Performance History
Interview - OPHI) i Configurarea Activitii (Activity Configuration). Fiecare dintre aceste
metode se refer la informaii privitoare la aspecte educaionale, productive, de timp liber,
activiti zilnice (arii ocupaionale specifice) i aspecte legate de nivelul de satisfacie i
performan a clientului.
Deoarece obiectivul terapeutului este de a facilita comunicarea, deschiderea copilului,
mediul trebuie s fie confortabil i trebuie asigurat c informaiile transmise vor fi pstrate
confideniale. Terapeutul trebuie s planifice cel puin cteva ntrebri n avans, care s faciliteze
rspunsurile deschise i s permit mprtirea informaiilor de ctre copil.
4.2.
Observaia
Observaia este o tehnic de investigaie utilizat i n domeniul terapiei ocupaionale
care are ca scop culegerea de informaii cu valoare de fapte, necesare pentru a le
completa/confirma pe cele rezultate n urma altor tehnici (documentarea, interviul) i permite

obinerea de date i informaii ca urmare a contactului nemijlocit al observatorului cu obiectul

observaiei.
Observaia constituie una din metodele de baz necesar pentru cunoaterea realitii
nconjurtoare a copilului, adolescentului i reprezint o etap sau un moment al demersului
terapeutic.
n terapia ocupaional, in special n aria pediatriei, observaia faciliteaz descrierea
sistematic i obiectiv a mediul nconjurtor, a abilitilor copiilor,
comportamentele
individuale i colective, aciunile i activitile, comportamentul verbal, produsele activitilor
creative etc.
Avantajele:
- permite accesul direct i nemijlocit al terapeutului n mediul copilului i asigur un grad
mare de obiectivitate i complexitate al analizei performanei ocupaionale;
- ofer informaii cu valoare de fapte, i constituie materialul cel mai bogat, divers nuanat i
susceptibil de analiz calitative;
- nregistreaz comportamentele n condiiile naturale de desfurare a lor;
- realizeaz o analiz longitudinal, pe un timp mai ndelungat a fenomenelor
comportamentelor, proceselor.
Dezavantaje:
- necesit timp ndelungat
- are control redus asupra variabilelor externe;
- dificulti de a ptrunde n anumite medii i n profunzimea unor comportamente intime.
Observaia poate fi clasificat astfel:
- Observaia direct: terapeutul ocupaional st fa n fa cu clientul;
- Observaia indirect: terapeutul ocupaional observ aspecte din mediul de
provenien al clientului. Informaii cu privire la client pot fi obinute prin observaie i n
absena acestuia.
Analiza dinamic a performanei (ADP) este o noua abordare pentru a analiza
ocupaia care se concentreaz pe performana real a copilului. Este cunoscut faptul c o
performan optim este produsul dintre interaciunea persoanei, mediului i activitii i, prin
urmare, ADP plaseaz copilul i ocupaia lui n centrul procesului de analiz. ADP este un proces
dinamic, iterativ, scopul fiind acela de a identifica nivelul performanei, astfel nct ulterior s se
elaboreze soluii adecvate.
Fisher (1998) a sugerat ADP (Anexe) ca o metod utilizat pentru a
analiza performana i care elimina necesitatea imediat de a trage concluzii terapeutice pripite.
Ea
a
propus
adoptarea
unei
abordri
bazate
pe
analiza
performanei, care se bazeaz pe observarea direct a performanei reale, menionnd c ADP
este destul de diferit de analiza activitii care se concentreaz pe identificarea abilitilor i
deficitelor. Analiza performanei urmrete s determine performana real i i solicit
terapeutului o capacitate de observare a calitii tranzactiei dintre clienti mediului lui, n timp ce
acesta efectueaz o sarcin.
Fisher a sugerat dou metode de analiz a performanei, testul de evaluare a abilitilor
motorii i deprocesare (Assessment of Motor and Process Skills - AMPS) i observa ia
informal.
Analiza activitii
Analiza activitii este procesul de mprire n pai i pri detaliate i examinarea
componentelor sale. Dac fiecare activitate este evaluat cu atenie se va a determina potentialul
su terapeutic (Creek 2003 citat n Creek i Bullock 2008).
Orice activitate poate fi defalcat n componente de performan pentru a analiza
competenele necesare de performan, ca un mijloc de a nelege capacitatea clientului de a
finaliza sarcina sau de a identifica domeniile n care activitatea poate fi adaptat (Mosey 1986
citat n Creek i Bullock 2008).

nelegerea activitilor i ocupaiilor faciliteaz nelegerea semnificaiei terapeutice i

stabilirea unor obiective realiste (Hagedorn 2001 citat n Creek i Bullock 2008).
Tabelul nr. 5 Elemente facilitatorii n analiza activitii (Creek , J. 1998 a citat n Creek i
Bullock 2008)
Consideraii
Factorii care influeneaz performana
Abilitati de performan (cognitive, motorii)
Cultura - Convingeri, modele, standarde de
Complexitatea
comportament, ateptri sociale.
Spatiu necesar
Mediu - Teren, cldiri, mobilier, obiecte,
Echipament necesar
instrumente.
Materiale necesare
Sociale - altele semnificative
Timpul
Personal - Vrsta, sexul, statutul socioNivelul de calificare necesar
economic, educaie .
Costul anticipat
Spirituale - Inspiraii, motivaii.
Abilitati de adaptare posibile
Temporal - Etapa de via, zile, an, durata.
Consideraii de siguran
Cerinele activitii
Obiecte (jucrii, materiale, echipamente)
Space (spaiu deschis mare)
Cereri sociale (ateptrile celorlali)
secvenialitate i temporalitate (o ordine anume)
Aciunile necesare (de exemplu, de apucare a unui cuit)
Functiile corpului necesare (mobilitatea articulaiilor)
Structuri ale corpului necesare (dou mini)
( Creek 2003 citat n Creek i Bullock 2008)
Analiza profund - Abiliti de performan
Motor (competene de micare i de a
Comunicarea i interaciunea ( Abiliti de
interaciona cu sarcini , obiecte i de mediu)
comunicare i de Coordonare a
Postura , mobilitate
comportamentului social )
Coordonarea ,
Schimbul de informaii,
Energia necesar pentru a perofrma,
Relaii,
Fora i efort fizic
Fizic (contactul vizual, gesturi).
Abiliti de procesare (abilitile de a gestiona
i de a modifica aciuni)
Cunotine, Organizarea spaiului
Funciile corpului
Funcia mental ( afective, cognitive i de percepie)
Funciile mentale globale
Funciile mentale specifice
Funciilor senzoriale.
Funciile Neuromusculoskeletal i micare
Funcii articulare
Funcii musculare
Funciile de micare ( Creek , J. 1998 a citat n Creek i Bullock 2008)
4.3. Teste standardizate de evaluare
Testele standardizate se regsesc ntr/o mare varietate n literatura de specialitate, cu
aplicabilitate n arii diverse ale domeniului de terapie ocupaional. n continuare vom prezenta o
parte dintre aceste test, doar cu titlu informativ.
Evaluarea dizabilitii n pediatrie (Pediatric Evaluation of Disability - PEDI) se aplic
ntre 6 luni pn la 7,5 ani, oate fi folosit i pentru copii mai mari dac abilitile lor sunt sub
aceast vrst. Msoar capacitatea i performana n auto-ngrijire, mobilitate i funcia social.

De asemenea, msoar nivelul de asisten al ngrijitorului i include o scal modificat care s

evalueze impactul mediului. Poate pune n eviden prezena unei ntrzieri n dezvoltare sau a
unui deficit funcional i msura progresul n timpul programului de intervenie.
Evaluarea motorie a copiilor (Toddler & Infant Motor Evaluation - T.I.M.E.) se aplic
ntre 4 luni i 3 ani i jumtate. Se reateaz copiilor cu ntrzieri motorii.
Testul de evaluarea a scrisului (Handwriting w/o Tears) se adreseaz copiilor ntre 6
10 ani. Evalueaz 8 componente ale scrisului (literele mari, mici, numere). Este orientat pe
memorie, mrime, iniiere, control motor, spaiere. Specific concret unde sunt problemele.
Instrumentul de evaluare a procesrii senzoriale (Sensory Processing Measure) se
aplic ntre 5 i 12 ani. Furnizeaz o imagine complet asupra dificultilor de procesare
senzorial la coal, acas i comunitate i vizeaz: praxia, participarea social, sistemele
vizuale,
tactile,
proprioceptive
i
vestibulare.
Profilul senzorial (Sensory Profiles) se preteaz copiilor ntre 0 i 18 ani i se orienteaz pe
evaluare senzorio-motric, avnd o scal de evaluare ce se administreaz prinilor sau
ngrijitorilor.
Testul Brunicks-Oserestsky (Brunicks-Oserestsky Test of Motor Proficiency BOT-2) se
administreaz ntre 4,5 -14,5 ani, cuprinde 9 subteste ce msoar componentele de
psihomotricitate.
Testul Beery al integrrii vizuale (Beery Developmental Test of Visual Integration VMI) este specific pentru 3-18 ani i evalueaz percepia vizual i coordonarea motorie.
Testul evalurii vizual-motorii (Wide-Range of Visual Motor Activities) este specific pentru 3-17
ani i evalueaz aspecte vizual motorii, spaiale, motorii fine.
Evaluarea dinamic cognitiv pentru copii n terapia ocupaional (Dynamic
Occupational Therapy Cognitive Assessment for Children) vizeaz vrste ntre 6 i 12 ani i este
creat pentru a evalua performanele cognitive ce sunt recomandai pentru terapie ocupaional ca
urmare a unor dificulti de dezvoltare cognitiv de nvare. Poate de asemenea fi folosit pentru
stabilirea unui program educaional adaptat.
Inventarul Brigance al dezvoltrii timpurii II (Brigance Inventory of Early
Development II) este pentru 0-7 ani i evalueaz abilitile necesare integrrii n coal
Scala Miller a funcionaitii i participrii (Miller Function and Participation Scales)
corespunde ca perioad de evaluare vrstelor cuprinse ntre 6 luni i 7 ani i cuprinde evaluarea
prin joc a funciilor motorii fine, grosiere i vizual-motorii. Cuprinde i o list de evaluare a
mediului de acas i colar.
Scala Peabody de evaluare a dezvoltrii motorii (Peabody Motor Developmental Motor
Scales) se aplic ntre 0-6 ani i se centreaz pe evaluarea grosier, fin i reflex.
Scala Bayley de evaluare a dezvoltrii motorii (Bayley Scales of Motor Development) se
aplic ntre 1 i 42 luni. Este o scl de evaluare a funciilor psihomotrice, mentale i
comportamentale.
Evaluarea Miller a precolarului (Preschool Assessment) de la 9 luni la 5 ani Msoar
funciile senzoriale i motorii, de prelucrare tacti, kinestezic, echilibrul, coordonarea,
planificarea motorie. Include unele aspecte cognitive i de limbaj.
Pediatric Activity Card Sort (PACS) const ntr-o autoevaluare a angajamentului
ocupaional. Poate fi folosit pentru a planifica obiectivele i a selecta instrumentele de lucru i
strategiile.
4.4. Metode proiective de evaluare
n terapia centrat pe familie sau copil putei utiliza cu succes evaluarea bazat pe metode
proiective. Aceste metode se concentreaz pe emoii, atitudini, ncrederea n sine, interaciunea
social.
Punctele tari sunt: se orienteaz pe aspectele abstracte i incontiente ale individului,
faciliteaz construirea unei relaii terapeutice, clientul devine mult mai contient de el nsui.

Metodele proiective sunt de trei tipuri:

- expresiv motorii (gesturile i scrisul);
- perceptiv-structutrale (testul Rorschach);
- operativ-dinamice (interpretarea desenelor, asociaiile verbale)
Se bazeaz pe principiul utilizrii unor stimuli vagi sau ambigui pentru a invita subiectul
s dezvaluie nivelurile profunde ale personalitatii.
Tehnicile proiective mai sunt clasificate n trei categorii: perceptive, aperceptive,
productive.
Totui s-a demonstrat c este imposibil s se poat evalua dezvluirile metodelor
proiective dac nu se face i o evaluare bazat pe metode directe care s dea o relatare contient
a subiectului.
Utilitatea metodelor proiective:
- observarea clientului n situaii diferite;
- faciliteaz i completeaz observaia;
- poate fi un proces general ce intereseaz unele situaii sau analitic, detaliat;
- se poate face n situaii reale;
- abiliti de comunicare verbal nu sunt att de importante;
- aplicabilitatea este n funcie de ce vrem s evalum (abiliti motorii,
comportamente, interaciunea n grup etc);
- deciziile se iau doar pe baza a ceea ce s-a observat dar uneori clienii pot interfera
sau pot s ncerce s modifice realitatea;
- sunt metode practice bazate pe activiti.
Metodele proiective pot fi: drama, arta, pantomime, jocul, cntatul, poezia, scrisul
creative. Nimic nu poate fi greit n aplicarea acestor teste.
Procesul conteaz mai mult dect produsul final. Nu exist reguli stricte sau forme rigide
de aplicare. Uneori poate fi un proces mai ndelungat, copilul necesitnd timp pentru a- i expune
gndurile, tririle, s-i nving temerile.
Terapeutul ocupaional trebuie s acorde timp i rgaz copilului i s nu insiste mai mult
dect este necesar. Exemple pot fi: construirea unui orel sau realizarea unei figurine din clei,
crearea unei poveti, scenariu cu terapeutul ocupaional, pictura facial sau pe anumite pri ale
corpului. Menionm c aceste metode pot fi folosite i cu scop terapeutic.
Utilizarea metodelor proiective, ca instrumente de evaluare, presupune respectarea a
patru pai.
- Pregtirea mediului necesar activitii,de fiecare data trebuie s fie la fel.
- Procesul, produsul trebuie s fie realizat fr ajutor sau prin ghidare de ctre
terapeut, doar n condiii special i nu ct s influeneze evaluarea.
- Asocierea informaiilor sau povestea clientului clientul descrie produsul i cum a
perceput ntreaga activitate ntr-un mod ct mai realist.
- Interpretarea se realizeaz pe baza informaiilor culese de la client, cumulndu-se
date i din alte teste ac este necesar.
Terapeutul poate urmri modul cum se interacioneaz, dinamica procesulu, abilitile de
lucru individuale sau n grup, identificarea simbolisticii contextului terapeutic.
Tem de cas
Realizai un referat cu cel puin zece teste de evaluare utilizate n practica pediatric.
Bibliografie
Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition,
Ed.Western Psychological Services, LA.
Ayres, A.J. (1989), Sensory integration and praxis tests manual, Western Psychological
Services

Carnaby S., (2002) Learning disabilities today, Ed. Ashford Press, Southmpton
Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children,
American Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473
Creek, J., (2002) Occupational therapy and Mental Health, Ed. Churchill Livingstone,
London
Bobath, B. (1974) - Anomalies des reflexes de posture dans les lesions cerebrales, Ed. a
II-a, Maloin, Paris,
Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia,
USA
Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in
Community Settings, Slack Incorporated, USA
Fanaroff AA, Marin RJ, (2002) eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus
and Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby;1603-1632
Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la
tratament), Editura Polirom, Iai
Horghidan V., (2000) Problematica psihomotricitii, Ed. Globus, Bucureti,
Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Lauteslager, P.E.M (2005)-Copiii cu sindrom Down (Dezvoltare motrice i intervenie),
Editura de Sud, Craiova,
Mallinson, T.,, Kielhofner G., and Mattingly C., (1996): "Metaphor and Meaning in a
Clinical Interview." American Journal of Occupational Therapy 50 33846.
Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket Guide,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Neistadt, Maureen E., and Elizabeth Blesedell Crepeau. 1998Willard and Spackman's
Occupational Therapy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,.
Omeroglu H, Koparal S. (2001) The role of clinical examination and risk factors in the
diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a prospective study in 188 referred infants. Arch
Orthop Trauma Surg.121:7-11.
Piaget Jean (1972) "Psihologie si pedagogie", E.D.P., Bucuresti
Popescu O., (1980)- De la simptom la sindrom n patologia pediatric, Editura
Medical,Bucureti
Ra, M., Ra, G., (2008) Elemente de strategie n dezvoltarea terapiei ocupaionale
pentru copii autiti prin incluziunea n grdinie cu regim normal, Volumul valorificarea
cercetrii tiinifice n domeniul activitilor corporale, ISSN : 1842-4678, Conferina tiinific
Naional Ediia a XVII-a, CSR i INCS (pagina 183-189), Bucureti
Ra M. (2007) Studiu constatativ privind stabilirea profilului senzorial al copiilor cu
autism, Conferin Naional organizat de CSR i INCPS Bucureti, nvare i creaie n
domeniul activitilor corporale, Volum I pag. 307-312, ISSN:1842/4678
Ra, M., (2006) Consideraii generale asupra termenului de autist, Revista
Gymnasium, Revist de educaie fizic i sport, Bacu, anul VII, nr. 9, ISSN:1453-0201
Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport i
Sntate -ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
Robnescu, N., (2001) Reeducarea neuro-motrice, Editura Medical, Bucureti
Rusu, C. i colaboratorii (1997) Deficien-incapacitate-handicap, Editura Pro
Humanitas, Bucureti,
Sbenghe, T. (1987) Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti,
Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction.
5th ed. St. Louis: Mosby.

Unitatea de curs 5. Dezvoltarea controlului postural

Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la evaluarea n practica pediatric

Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc controlul postural
Enumere i s descrie diferite metode terapeutice cu influenee asupra controlului
postural
Explice conceptul Bobath i caracteristicele lor
Diferenieze tipurile de tulburri posturale i s argumente influena metodelor
terapeutice asupra posturrii corecte.

Controlul postural este un complex de abiliti bazate pe interaciunea proceselor

senzorio-motorii dinamice. Comportamentul postural are dou scopuri funcionale: orientarea
postural i echilibrul postural. n realizarea controlului postural sunt implicate rspunsurile
posturale automate, rspunsurile posturale anticipatorii i micrile posturale voliionale. Pentru
a nelege mai bine ce reprezint controlul postural trebuie s prezentm tapele dezvoltrii
controlului motor Rood M., (Stockmeyer S.,1967):
mobilitatea capacitatea de a iniia i executa o micare pe toat amplitudinea fiziologic
prin contracii izotonice;
stabilitatea capacitatea de a menine poziiile gravitaionale (atrnate), antigravitaionale
i mediane ale corpului prin cocontracie din jurul articulaiilor care se cer a fi stabilizate;
mobilitatea cotrolat capacitatea de a executa micri libere ale trunchiului i ale
membrelor pe care se face sprijinul, n timpul posturilor n care segmentele distale sunt
fixate i ncrcate cu greutatea corporal;
abilitatea cel mai nalt nivel al controlului motor reprezentnd capacitatea maxim de
stabilitate ale segmentelor proximale i amplitudine, precizie, finee ale segmentelor
distale.
Controlul postural este perturbat n afectarea surselor primare ale stimulilor periferici
sistemul somato-senzitiv periferic, receptorii vizuali i vestibulari.
Controlul postural poate fi afectat din cauze diverse, fie ele neurologice, fie ortopedice.
De aceea cele mai indicate abordri terapeutice n terapia ocupaional se centreaz pe terapia
Bobath (cadrul de referin al neuro-dezvoltrii) i corectarea postural (cadrul de referin
biomecanic).
Conceptul Bobath a fost fondat de soii Karel Bobath neuropsihiatru, i Berta Bobath
kinetoterapeut care aplic FNP n atingerea tuturor obiectivelor terapeutice, dei ele nu sunt
amintite i enumerate aa cum au fost prezentate anterior.
Berta Bobath recunoate c n decursul anilor acest concept (cunoscut i sub numele de
Neuro-Developmental-Tratament, NDT) a fost influenat de teoriile lui Kabat privitoare la
importana stimulrii proprioceptive n scopul creterii tonusului muscular. Ea contraindic ns
contrarezistena, motivnd c aceasta trezete sinergiile n mas, fenomen i aa foarte greu de
ocolit sau de stins (de inhibat) la pacienii cu leziuni ale SNC.

Foto. Nr.21 Facilitarea rostogolirii

Foto. Nr. 22 Facilitarea prinderii din decubit

ventral
De la Margareth Rood a preluat modalitiile de stimulare exteroceptive pentru
redobndirea mobilittii de finee (abilitate) a segmentului bucal (stimulare facio-oral,
dezvoltat pe baza ideilor lui Bobath i M. Rood de Key Coom n pareze faciale i tulburri de
deglutiie, ori fonaie) i ale celor distale.
Acest concept este o idee mobil, n continu dezvoltare foarte cunoscut att de ngrijire,
ct i de terapie. Este foarte apreciat de ctre specialiti, deoarece mbin cel mai eficient
obiectivele terapeutice i mijloacele cele mai adecvate bazate pe o fundamantare tiinific bine
pus la punct, dar care permite totui o mobilitate permanent n finalizare sau o modificare
integrabil dup ideiile de baz ale conceptului, necesar n urma noilor descoperiri tiinifice.
Poate fi considerat ca o strategie pentru rezolvarea problemelor motorii (tulburri de tonus
muscular, tulburri de mobilitate global sau segmentar) i celor senzitive (agnozie senzitiv
profund, agnozie exteroceptiv) aprute n urma leziunilor S.N.C., ntr-o form pur
individualizat lund n considerare tabloul clinic-funcional al fiecrui pacient n parte.
elul conceptului este rectigarea funciilor senzorio-motorii modificate, mbuntirea
calitativ a lor prin intermediul tehnicilor de facilitare aplicate ntr-o activitate de ngrijire
tratament, cu durat de 24 din 24 de ore, de ctre toi membii team-ului de specialitate.
Conceptul promoveaz ideea de participare ct mai precoce i contient a pacientului i a
membrilor de familie.
Obiectivul principal al managementului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita
activitatea motric controlat i a inhiba simptomele patologice cum sunt: spasticitatea, reaciile
asociate, micrii n mas. Din pcate nu se poate vorbi despre o inhibare total i irevocabil a
schemelor de micare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente i sunt imposibil
de ters total. Orice stimul de intensitate supraliminal poate trezi un semn clinic al unei
leziuni de SNC.
n cadrul terapiei dinspre partea afectat se vor trimite multe i variate informaii pe toate
cile senzitive, premisa rspunsului motor activ voluntar pierdut sau modificat n urma leziunii
cerebrale.
n tratamentul neurodevelopmental (NDT), controlul postural este fundamental, pe baza lui
copii ncep s-i dezvolte abilitile. Activiti atribuite de ctre terapeutul ocupaional sunt
selectate pe baza relevanei funcionale i sunt variate n funcie de patologie i de mediului n
care ele sunt efectuate.

Foto. Nr. 23 Facilitarea ridicrii pe genunchi

Foto. Nr. 24 Facilitarea trecerii spre poziia

de patrupedie
Analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale autorii metodei Bobath au ajuns la
concluzia, general admis azi, c urmtorii factori elemente asupra crora se intervine cu succes:
Tulburrile senzoriale de grade diferite
Spasticitatea
Dezordinea mecanismului postural reflex
Lipsa modalitilor de micare selectiv
Tulburrile senzoriale sunt n majoritatea cazurilor rezultatul tonusului crescut n muchi.
Tonusul crescut i micrile necoordonate pe care le produce determin n proprioceptori
imagini senzoriale monstruoase, care mresc la rndul lor dezordinea motorie.
Tulburrile senzoriale pot fi:
- tulburri ale discriminrii tactile
- tulburri ale aprecierii poziiei
- tulburri ale aprecierii micrii
- astereognozie
- tulburri ale percepiei spaiale i corporale
Avnd simul postural lezat, fr orientare n spaiu aceti pacieni nu mai sunt capabili s
dirijeze corect o micare.
Pentru copilul spastic, aceste tulburri sunt i mai grave, pentru c acesta nu a avut
niciodat o percepie corect, deci nu are o imagine corect kinestezic.
Spaticitatea - este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza tulburrilor motorii
este n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub
inhibiia cortexului (lezarea tractului cortico-spinal piramidal i a tractului reticulo-spinal).
Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; ea se instaleaz, pentru
multe acte motorii, odat cu evoluia individului.
Dezordinea mecanismului postural reflex - mpiedic achiziionarea micrilor active,
care stau la baza automatismului. Acest automatism se ctig n primii 5 ani de via i
coordonarea normal a acestor micri fundamentale este esenial pentru nvarea corect a
activitilor funcionale.
Din punct de vedere terapeutic, autorii subliniaz trei grupuri de reacii posturale automate:
- reacii de ridicare
- reacii de echilibru
- reacii adaptative ale tonusului muscular , ca o protecie mpotriva forelor gravitaiei.
Lipsa modalitilor de micare selectiv este prezent n toate cazurile, cu excepia
celor foarte uoare.

Tratamentul nu se bazeaz pe un antrenament muscular ci pe reeducarea modalitilor

de micare.
n timpul tratamentului, care e bine s nceap ct mai curnd, nainte s se dezvolte
posturi vicioase i scheme de micare anormale, clientul trebuie s primeasc ct mai multe
senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii.
Inhibarea activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru pacient a unor poziii
reflex inhibitoare.
Poziiile reflex - inhibitoare sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a
pacientului. la copilul mai mare, aceste poziii pot fi meninute activ, pentru un anumit timp, sub
controlul terapeutului ocupaional. adultul poate fi meninut timp ndelungat ntr-o astfel de
poziie reflex inhibitoare sau poate s nvee s o adopte singur.
ele depind de reflexele tonice ale gtului i de reflexele labirintice, deci poziia capului i
a corpului n ntregime este foarte important.
Terapeutul ocupaional poziioneaz, deci, mai nti capul i gtul apoi trunchiul, umerii i
oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului mai apropiat de normal n segmentele
distale (mn, picior).
Posturile reflex inhibitoare pleac de la marile articulaii, care sunt folosite ca puncte
cheie. n acest fel, spasticitatea scade att de mult pe parcursul tratamentului, nct, ntr-o etap
avansat a recuperrii, este suficient s poziionm numai punctul - cheie i membrul respectiv
se va putea mica.
Dar singura garanie a unei reduceri permanente a tonusului muscular,dup parerea
autorilor, const n reactivitarea reaciilor posturale (micri de rspuns spontan din partea
pacientului obinute ntr-o postur reflex inhibitoare).
Tehnica de obinere a micrilor de rspuns spontan este bazat pe existena reflexelor
posturale integrate la un nivel superior (ex: n cadrul reflexului Landau, care persist mai mult
vreme la copiii spastici, se poate provoca extensia capului i membrelor, n cadrul reflexului de
pregtire pentru sritur, dup ce acesta apare, se poate provoca extensia membrelor
superioare).
De asemenea se stimuleaz prin toate mijloacele reaciile de echilibru ale corpului,
provocndu-le i ntrindu-le prin repetare. Acest lucru se realizeaz pentru fiecare postur nou
achiziionat (postura ppuii, eznd, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant, ortostaism).
Un alt principiu elementar al metodei este acela de a urmri ndeaproape trecerea prin
diversele stadii de dezvoltare, de la
rostogolire, trre, ridicare n eznd, mers n patru labe, mers pe genunchi, pn la ortostatism
i mers independent.
Metoda Bobath este o metod preioas fiind folosit n recuperarea persoanelor
suferinde de leziuni ale sistemului nervos central:
- infirmitate motorie cerebral;
- hemiplegie/hemiparez;
- boala Parkinson;
- scleroza n plci;
- leziune incomplet a mduvei spinrii;
- traumatism cranio-cerebral.
Soii Bobath afirm: simim tonusul i schimbrile de tonus cnd micm copilul. Testm
reciile posturale . tim apoi ce s inhibm, ce s facilitm, ce s ncurajm, ce s interzicem
Posturarea
Controlul postural, mai ales la copii cu deficiene neuromotorii este facilitat de o
poziionare corect n scaunul adaptat sau n scaunul cu rotile. Evaluarea posturii trebuie s in

seama poziia capului, coloanei vertebrale, oldurilor, picioare i membre superioare, dar i de
structura dispozitivelor folosite.
Postura deficitar afecteaz capacitatea copilului de a se concentra sau poate avea
problem motrice fine provocnd oboseala i abandonul ntr-o activitate colar.
Soldurile ar trebui s fie confortabil aezate n
unghi de 90 de grade, iar bazinul s vin n contact
cu sptarul. Genunchii formeaz un unghi drept,
picioarele se sprijin pe podea. Picioarele n contact
cu podeaua asigur stabilitatea posturii i confort.
Trebuie s ne asigur c atunci cnd este aezat,
copilul are un spaiu la 1-2 cm ntre partea din fa
a scaunului i faa dorsal a genunchilor. nlimea
biroului trebuie s ajung pn la nivelul cotului
(aproximativ 1-2 cm mai sus de cotul flectat din
aezat) i s permit ca braele s stea confortabil.
n plan frontal, trebuie s ne asigurm c bazinul
este echilibrat i c greutatea prii superioare este
repartizat n mod egal.

Img. 5 Poziionarea corect pentru scris

(drzachryspedsottips.blogspot.com)
-

Efectele posturrii corecte

Asigur confortul necesar desfurrii activitilor funcionale i elimin durerea;
Echilibreaz repartiia greutii asupra bazinului prevenind instalarea deviaiilor coloanei
vertebrale i dezalinierele structurilor membrelor inferioare;
Asigur i faciliteaz controlul postural i funcionalitatea n diferite poziii, diminund
sau eliminnd micrilor anormale;
mbuntirea funciilor capului i a ntregului corp, asigurnd un control vizual optim.
Creterea capacitii de concentrare i atenie, mai ales n activitile educative.

Img. 6 Scolioz

Img. 7 Hiperlordoz

Img. 8 Deficiene ale

bazinului i oldurilor

Img. 9 Maladia Little

Img. 10 Sindrom piramidal

Img. 11 Sindrom atetozic

Tem de cas
Realizai un referat cu cel puin zece modaliti de intervenie asupra posturii.
Bibliografie
Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition,
Ed.Western Psychological Services, LA.
Ayres, A.J. (1989), Sensory integration and praxis tests manual, Western Psychological
Services
Carnaby S., (2002) Learning disabilities today, Ed. Ashford Press, Southmpton
Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children,
American Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473
Creek, J., (2002) Occupational therapy and Mental Health, Ed. Churchill Livingstone,
London
Bobath, B. (1974) - Anomalies des reflexes de posture dans les lesions cerebrales, Ed. a
II-a, Maloin, Paris,
Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia,
USA
Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in
Community Settings, Slack Incorporated, USA
Fanaroff AA, Marin RJ, (2002) eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus
and Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby;1603-1632
Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la
tratament), Editura Polirom, Iai
Horghidan V., (2000) Problematica psihomotricitii, Ed. Globus, Bucureti,
Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Lauteslager, P.E.M (2005)-Copiii cu sindrom Down (Dezvoltare motrice i intervenie),
Editura de Sud, Craiova,
Mallinson, T.,, Kielhofner G., and Mattingly C., (1996): "Metaphor and Meaning in a
Clinical Interview." American Journal of Occupational Therapy 50 33846.
Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket Guide,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Neistadt, Maureen E., and Elizabeth Blesedell Crepeau. 1998Willard and Spackman's
Occupational Therapy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,.
Omeroglu H, Koparal S. (2001) The role of clinical examination and risk factors in the
diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a prospective study in 188 referred infants. Arch
Orthop Trauma Surg.121:7-11.

Piaget Jean (1972) "Psihologie si pedagogie", E.D.P., Bucuresti

Popescu O., (1980)- De la simptom la sindrom n patologia pediatric, Editura
Medical,Bucureti
Ra, M., Ra, G., (2008) Elemente de strategie n dezvoltarea terapiei ocupaionale
pentru copii autiti prin incluziunea n grdinie cu regim normal, Volumul valorificarea
cercetrii tiinifice n domeniul activitilor corporale, ISSN : 1842-4678, Conferina tiinific
Naional Ediia a XVII-a, CSR i INCS (pagina 183-189), Bucureti
Ra M. (2007) Studiu constatativ privind stabilirea profilului senzorial al copiilor cu
autism, Conferin Naional organizat de CSR i INCPS Bucureti, nvare i creaie n
domeniul activitilor corporale, Volum I pag. 307-312, ISSN:1842/4678
Ra, M., (2006) Consideraii generale asupra termenului de autist, Revista
Gymnasium, Revist de educaie fizic i sport, Bacu, anul VII, nr. 9, ISSN:1453-0201
Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport i
Sntate -ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
Robnescu, N., (2001) Reeducarea neuro-motrice, Editura Medical, Bucureti
Rusu, C. i colaboratorii (1997) Deficien-incapacitate-handicap, Editura Pro
Humanitas, Bucureti,
Sbenghe, T. (1987) Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura
Medical, Bucureti,
Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction.
5th ed. St. Louis: Mosby.

Unitatea de curs 6. Dezvoltarea funcionalitii minii i a

abilitilor de presris i scris
Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la dezvoltarea funcionalitii minii i a
abilitilor de presris i scris
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc motricitatea fin
Enumere etapele funcionalitii manuale n ontogenez
Explice diferitele tipuri de prize i rolul funcional n acivitile zilnice
Diferenieze tipurile de activiti terapeutice funcie de specificitatea abilitilor manuale.
Cunoaterea dezvoltrii normale a abilitilor manuale reprezint un aspect foarte
important pentru activitatea terapeutic.
Abilitile manuale joac un rol important n succesul activitil or de zi cu zi,
precolare dar mai ales n cele colare i extracolare.
n manipularea obiectelor, Gesell i Thompson sugereaz existena unor etape
succesive bine determinate:
privirea spre obiect;
apucarea obiectului;
manipularea obiectului;
explorarea obiectului prin utilizarea variat i plasarea lui n relaii diferite cu mediul.
Asocierea ntre obiect - mn - vedere , determin copilul ca la vederea obiectului s
ntind mna pentru a-l apuca. Se poate astfel considera prehensiunea ca prim micarea
intenional n dezvoltarea psihomotorie a individului uman.
Motricitatea fin cuprinde micrile fine care solicit mare precizie. n mod normal
motricitatea fin este condus de vedere (iniial mna conduce vederea, privirea fiind orientat
spre deplasarea minilor, apoi primele coordonri vizuai-motorii fiind stabilite, vederea are rol
reglator pentru activitatea minilor: mna se deplaseaz spre obiectul perceput).
Prima abilitate la nivelul comportamentului motor fin este prinderea. Prinderea este, de
asemenea, considerat prima activitate intenionat care apare la om.
De la reflexul de apucare specific primelor luni, copilul parcurge cteva etape succesive
n dezvoltarea preciziei prinderii: prindere palmar, prindere radio-palmar, pens digital (n
ordinea evoluiei: pens tridigitai, bidigital inferioar, bidigital superioar).
Achiziionarea prehensiunii ncepe cu localizarea obiectului n spaiu, urmat de
conducerea micrilor braului i minii ctre obiect folosind reperele furnizate de vedere,
sesizarea obiectului i prinderea obiectului.
Comportamentul motor fin se obiectiveaz n prinderea i manipularea obiectelor. Dup
formarea pensei bidigitale, prehensiunea se difereniaz i se specializeaz sub influena
educaiei. Manipularea obiectelor este influenat de gradul de maturizare psihomotorie,
experienele motrice trite de copil i caracteristicile de ndemnare.
Pentru majoritatea autorilor dexteritatea manual i coordonarea vizual-motorie sunt
principalele componente ale motricitii fine.
Tabelul nr. 6 - Dezvoltarea motricitatii fine ntre 0 i 6 ani (Horghidan V., 2000)
Vrst
Comportament

0-6 luni
6-12 luni

1-2 A

2-3 A

3-4 A
4-5 A

5-6 A

iniial pumnii strni;

jocul degetelor;
transfer obiecte dintr-o mn n alta;
pensa digital;
apuc linguria;
apuc creionul;
pens bidigital clar.
arunc obiectele;
mzglete;
rsucete butoane;
apas pe clan;
ntoarce paginile crii;
suprapune 2-6 cuburi;
deschide o cutie;
desface pachete.
modeleaz nisip i plastilin;
deschide capace;
nir mrgele;
folosete foarfeca;
realizeaz dactiio-pictur;
deseneaz rotundul;
construiete podul din cuburi.
suprapune 9 cuburi;
ine creionul cu degetele;
deseneaz ptratul
deseneaz modele simple;
suprapune mai mult de 9 cuburi;
ndoaie foaia de hrtie de mai multe ori;
realizeaz din plastilin figuri compuse din mai multe pri;
nnoad iretul.
i pieptn sau perie prul;
i scrie numele;
deseneaz rombul;
plaseaz detalii pe desen;
scrie litere i cifre.

Tabelul nr. 7. - Dezvoltarea coordonrii ochi-mn ntre 0 i 6 ani (Horghidan V., 2000)
Vrst
Tip de coordonare
3-6 luni
privete micrile propriilor mini;
apuc obiecte
6-12 luni transfer cubul dintr-o mn n alta;
lovete cana cu linguria;
introduce cuburile n can;
introduce degetele n obiecte mici;
1-2 A
mzglete hrtia;
apuc, ridic i bea cu cana;
completeaz un incastru;
plaseaz beioare n orificii.
2-3 A
folosete discul jucndu-se cu telefonul;

3-4 A

4-5 A

5-6 A

deseneaz puncte;
completeaz puzzle-uri simple.
nir 4 mrgele;
prinde mingea care i este aruncat;
realizeaz puzzle-uri din 7 piese;
coloreaz n interiorul liniilor induse.
decupeaz cu foarfeca;
lipete diferite forme;
deseneaz litere mari;
deseneaz omul din cteva pri.
coloreaz n interiorul unui contur 95%;
decupeaz fr a depi mai mult de 0.5 cm;
copiaz desene complicate;
copiaz litere mici

Dup cum afirm i Exner Ch., (2005), componentele manualitii sunt dup cum urmeaz:
- ajungerea la obiect care presupune extensia membrului superior i micarea pentru ca apoi
s-l prind sau s-l plaseze undeva;
- prinderea (apucarea) obiectului;
- transportul obiectului ca i ridicarea, micarea dup cadrul de pactic al terapiei
ocupaionale( AOTA, 2002, p.621);
- eliberarea voluntar care presupune a-i da drumul obiectului la un moment dat i ntr-un
anumit loc;
- manipularea, mnuireaunui obiect dup ce acesta a fost prins;
- bimanualitate, utilizarea ambelor mini pentru finalizarea unei activiti.
La aspectele de mai sus o importan deosebit o are cunoaterea noiunilor legate de
tipurile de prehensiune, mai ales cnd vorbim de manipularea obiectelor.
Vrsta
0-2 luni
4-6 luni
8-10 luni

10-12 +

Tabelul nr. 8 - Etapele dezvoltrii prehensiunii (Horghidan V., 2000)

Comportament
- pumnul strns;
- la stimularea palmei strnge degetele pe obiect (reflexul de
apucare).
- exerciiu de prindere;
- prindere cubito-palmar.
- prindere palmar;
- prindere radio-palmar;
- pens tridigital (police, index, deget mare).
- pens bidigital inferioar;
- pens bidigital superioar;
(police i index).

Prehensiunea reprezint abilitatea minii de a prinde obiectele i poate fi posibil dac

exist un aparat funcional integru din punct de vedere anatomic.

Figura nr.18 Forme de prehensiune (http://www.scrigroup.com/sanatate/Prehensiunea83742.php)

Clasificarea prehensiunii
Din punct de vedere arhitectural i funcional, mna prezint trei forme principale de
prehensiune:
- prehensiunea dintre dou din ultimele patru degete se realizeaz de ctre dou degete, care
joac rolul braelor de pens, fiind o form de prehensiune ce nu presupune prea mult for i
nici o durat mare de timp, o prindere simplist.
- prehensiunea dintre ultimele patru degete mpreun sau izolat i podul palmei are loc prin
flexia i adducia degetelor i ating podul palmei, astfel mna are posibilitatea de a aga,
devenind un fel de crlig care poate s in obiecte.
- prehensiunea dintre coloana policelui i restul degetelor i palmei o forma mult mai
complex de prehensiune i mai util, deoarece amplitudinea i fora sunt mult mai mari.
Micarea principal a policelui este opoziia, iar pierderea funcionalitii acestuia
reduce capacitatea minii cu 60%.
n funcie de tipul de prindere, prehensiunea poate fi de mai multe feluri:
- prehensiunea cu ntreaga mn a obiectelor grele, este o prehensiune de for susinut de
flexorii degetelor; pentru creterea forei se pot folosi ambele mini suprapuse (prinderea
ciocanului, haltere s.a.);
- prehensiunea prin adducia policelui pe marginea extern a indexului fcut crlig, folosit la
prinderea obiectelor late, subiri i lungi; fora i precizia fiind relative (prinderea hurilor,
jurnalului s.a);
- prehensiunea cu pens curb police-index, pentru prinderea de precizie sau priza n clete, dar
fr for (prinderea acului de cusut);
- prehensiunea cu pens lung police-index, cu ramurile intinse sau prinderea n penset;
- prehensiunea ntre police i primele trei degete ntinse, policele cu falanga distal extins pe
marginea laterala a mediusului prinznd obiectul ntre ele; o prindere care mbin precizia cu
fora (prinderea bisturiului).
O alt clasificare a prehensiunii este mprirea n dou mari categorii:
- prehensiunea de for: manevrarea ciocanului, prinderea unui obiect sferic, prehensiunea n
crlig;
- prehensiunea
de
precizie:
manevrarea
unui
ac,
inerea
unei
foi
de
hrtie.

Activiti pentru ameliorarea abilitilor manuale

Jocul este mijlocul cel mai adecvat pentru a lucra cu copii i n special pentru motricitatea
fin. Aceste activiti pot fi realizate de terapeutul ocupaional sau chiar de printe acas.

Foto nr. 25

Foto. Nr.26

Foto nr. 27

Foto nr. 28

Ele pot fi:

dactilopictura
desenul n nisip sau fin
desenul cu spuma de ras pe o oglinda sau fri, dulcea
modelarea plastelinei
jocuri de lemn de ncastrat,
puzzle de lemn cu forme geometrice.
nirat perlelor mari pe un siret i realizarea unui colier
jocuri de bricolaj adaptate vrstei copilului ( ciocan, uruburi, patent, plac de fixat cuie
etc)
jocuri de lipire ( lipirea bucelelor de hrtie pe o plan);
nchiderea i deschidrea cutiilor magice;
decupaj;
folosirea jucriilor muzicale;
jocuri cu mingea;
participarea la activiti n bucatarie sau la baie, n grdin etc;
jocuri educative.
Alegerea activitilor ntotdeauna se face n conformitate cu nevoile i dorinele copilului.

Unitatea de curs 7. Integrarea senzorial

Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la integrarea senzorial
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Cunoasc sistemele senzoriale i elementele anatomo-funcionale
Defineasc termenii specifici problematicii senzoriale
Enumere i s clasifice tulburrile de tip senzorial
Explice principiile integrrii senzorial
Diferenieze i s argumenteze nivelele integrative dup Ayres.
Cunoaterea manifestrilor persoanelor cu probleme senzoriale ca i ncercarea de a-i
ajuta n procesul de cretere a funcionalitii i calitii vieii constituie o preocupare a
terapeutului occupational.
Problematica senzorio-motric capt valene terapeutice din ce n ce mai vaste, ea
regsindu-se ntr-o multitudine de tablouri clinice (patologii neurologice centrale, periferice etc).
Acest lucru se datoreaz fie influenei nefaste a factorilor de mediu asupra dezvoltrii sistemului
nervos n viaa intrauterin sau n timpul perioadei de cretere. Cu toate acestea, terapeuii
domeniului trebuie s priveasc din punct de vedere holistic (implicaiile neurocomportamentale, integritatea diagnosticului) tabloul clinic i funcionalitatea copilului astfel
nct intervenia interdisciplinar s fie orientat spre obinerea performanelor ocupaionale
(activiti ludice i educaionale conform vrstei), familiale (activiti zilnice) i sociale (coal,
comunitate).
Una din problemele deosebit de dificile care influeneaz comportamentul social,
comunicarea i determin apariia stereotipiilor, o constituie disfuncia senzorio-motric, prere
susinut de specialiti ai domeniului Delacato 1974, Ayres 2005, Bogdashina 2003.
Ceea ce tim despre lume i despre noi nine este rezultatul senzaiilor recepionate de
corpul nostru prin modul cum ne micm, prin ceea ce vedem, auzim, mirosim, simim tactil sau
kinestezic etc. Dei persoanele cu dificulti senzorio-motrice triesc n acelai mediu fizic i
social general, percepia lor este distorsionat. Literatura de specialitate confirm existena
experienelor senzitiv-senzoriale neobinuite, ce pot include hiper- sau hiposenzitivitate,
fluctuaii ale diferitelor volume, ale percepiei, dificulti de interpretare a senzaiilor, dificulti
de micare, interpretare eronat a schemei corporale. Toate aceste experiene se bazeaz pe
situaii reale, pe care copiii le percep diferit. Ei nu tiu c simt sau vd lucrurile n mod diferit, c
acea conexiunea dintre lucruri i evenimente nu are nici un sens pentru ei i c pot fi copleii de
informaii, speriai sau confuzi. Astfel se confrunt adesea cu izolarea, frustrarea, eecul, toate
acestea datorate n special incapacitii de a nelege tririle celorlali, incapacitii de percepie
i tolerare a mediului fizic i social.
Un alt aspect ce trebuie luat n considerare n intervenia aplicativ, aa dup cum susine
i Bogdashina (2003) este faptul c nu putem acuza modul de comportament necorespunztor al
unui copil cu dificulti senzoriale cea mai bun strategie este aceea de a cunoate i a nelege
mai bine modul lui de a fi i motivele care stau la baza manifestrilor respective.

Terapia bazat pe integrarea senzorial este un mod de intervenie care utilizeaz activiti
terapeutice cu scop de mbuntire a calitii senzaiilor (n special tactile, vestibulare, proprioceptive),
a participrii active i a interaciunii adaptative.
Integrarea senzorial este un proces neurologic de organizare a senzaiilor propriului corp (intero-,
extero- i visceroceptive) care face posibil adaptarea organismului la mediu nconjurtor. Corespunde
ntregului ciclu de la recepionarea informaiei pn la rspunsul adaptativ. Aceast terapie se concentreaz
pe remedierea proceselor sistemului nervos central (SNC), bazndu-se pe plasticitatea acestuia.
Caracteristic este dieta senzorial care se creeaz i se aplic copilului n fiecare zi, la care particip i
familia.
Integrarea senzorial este individualizat i direcionat de copil, centrat pe client i
nevoile sale, este unic prin echipamentele suspendate i gradualitatea inputului multisenzorial
(Bundy A., et all, 2002 9).
Pentru a se nelege mai bine fundamentele practice i teoretice ale acestor teorii i
metode vom descrie o serie dintre termenii de specialitate frecvent folosii (dup Bundy A.,
2002)10.
Defensiva (aprarea) senzorial reprezint reacia de aprare sau de agresivitate exprimat
de o persoan la stimuli considerai n mod normal inofensivi.
Detectarea senzorial este primul pas al procesrii senzaiilor i se desfoar la nivelul
sistemului nervos central (SNC).
Dispraxia bazat pe integrarea senzorial este neleas ca dificultate constnd n
incapacitatea de planificare a unei micri noi ca urmare a unei scheme corporale slabe, bazate
pe procesarea redus a senzaiilor, n special a celor vestibulare, proprioceptive i tactile. Se
manifest sub dou tipuri: prin deficit de integrare bilateral i secvenialitate i prin
somatodispraxie.
Deficitul de integrare bilateral i secvenialitate constituie forma relativ sever de
dispraxie, caracterizat prin coordonare bilateral slab i dificulti n proiectarea secvenelor
unor aciuni, determinat de procesarea insuficient a informaiilor vestibulare i proprioceptive.
Somatodispraxia are neles de form relativ sever de dispraxie caracterizat prin
dificultatea de a ndeplini o sarcin motric, fiind dependent de feedback i feedforward, ca
urmare a slabei procesri senzoriale, tactile, vestibulare i proprioceptive.
Disfuncia integrativ senzorial este reprezent de dificultatea SNC de a procesa o
senzaie, n special vestibular, tactil ori proprioceptiv, care se manifest printr-o modulare
slab.
Modularea senzorial reprezint abilitatea de a regla i organiza reaciile la inputul
senzorial ntr-o manier gradat i adaptat (comportamental). Ea presupune echilibrul dintre
inputurile excitatorii i inhibitorii i adaptarea la modificrile de mediu (neurofiziologic).
Disfuncia de modulare senzorial constituie deficiena integrrii senzoriale care se
manifest prntr-un supra- ori sub-rspuns la un input provenit din corp sau mediu. Sunt cteva
tipuri de manifestare ca: nesigurana gravitaional, rspunsul aversiv la micare, aprarea
senzorial, suprasensibilitatea.
Procesarea senzorial presupune recepionarea, modularea, integrarea i organizarea
stimulilor senzoriali, incluznd de asemenea i rspunsul comportamental la inputul primit.
nregistrarea (recepia) senzorial const n identificarea stimulilor n mediu, cu ajutorul
receptorilor specifici.
Sinteza senzorial este procesul de combinare a senzaiilor ntre sau n cadrul sistemelor
senzoriale.
Ayres (1979) i cercettorii care i-au urmat consider c acest proces constituie baza
fundamental pe seama creia se dezvolt ulterior comportamentul i nvarea.
9

Bundy A. C., Lane S.J., Murray E. A. (2002) - Sensory Integration: Theory and Practice, second edition, Ed. F.A. Company,
Philadelphia, p 376
10
Bundy A. C., Lane S. J., Murray E. A. (2002) - Sensory Integration: Theory and Practice, second edition, Ed. F.A. Company,
Philadelphia, pp .477- 480

Pentru a se realiza n mod adecvat, copilul trebuie s interacioneze cu mediul ntr-un

mod activ, terapeutul s fie centrat pe nevoile lui, iar activitile s aib un scop precis.
Ca funcie a sistemului nervos, integrarea senzorial const n:
capacitatea organismului de a prelua informaii prin intermediul receptorilor;
capacitatea de modulare, integrare i organizare a informaiilor senzoriale la nivelul
structurilor sistemului nervos central;
capacitatea de emitere a rspunsurilor adaptative /comportamentale la inputul
senzorial recepionat.
Senzaiile pe care sistemul nervos le recunoate sunt: vzul, auzul, mirosul, gustul,
atingerea, i simurile ascunse. Vzul i auzul sunt cele mai complexe i se dezvolt mai lent la
oameni, iar mirosul i gustul sunt simuri relativ primitive, din punct de vedere evoluionist.
Mirosul este puternic legat de centri memoriei involuntare din creier, este singurul sim care
transmite informaiile direct sistemului limbic i cortexului cerebral, fr a fi conectat mai nti
cu etaje inferioare ale sistemului nervos. Simurile ascunse se refer la poziia corpului
(propriocepie) i micare (vestibular) (Haron 1999).
Disfunciile senzoriale
Multe diagnostice din sfera pediatriei (infirmitatea motric cerebral, sindromul
Down, paralizii periferice) pot prezenta probleme de integrare, modulare, procesare a
informaiilor senzorio-motrice. Toate aceste dificulti au la baz o serie de disfuncii ale
sistemului nervos central sau periferic, fiind legate att de modul cum funcioneaz organele
senzoriale (ochi, urechi, nas, gur, piele i ceilali receptori motori din corpul omenesc) ce
transmit informaiile spre mduva spinrii, ct i de calitatea cortexului i modul cum acesta
prelucreaz i transmite comanda.

Cnd sistemul funcioneaz, copiii sunt capabili s recunoasc i s nvee cum s

perceap mediul nconjurtor n condiiile n care trebuie s comunice i s socializeze cu cei din
jurul lor. Acest sistem devine n timp un suport incontient al competenelor natural dobndite,
necesare desfurrii vieii cotidiene. Persoanele cu dificulti senzoriale au nevoie de explicaii
suplimentare pentru a cpta ncredere i afeciune.
Percepia, procesarea i integrarea senzorio-motric sunt precursorii dezvoltrii
memoriei de scurt i lung durat, a comunicrii i a abilitilor sociale, aspecte care se
consolideaz n perioada 9-60 luni (Lee, S., 2003). Dup cum afirm i autoarea amintit, aceast
etap constituie stadiul cnd trebuie identificrii trsturile deficitare, ntruct apar dificultile
de dezvoltare neurologic. O serie de probleme pot fi observate chiar de la natere. Simptome
moderate poate fi sesizate la 2-3 ani ns cazurile mai uoare pot identificate n jurul a 4-5 ani
cnd sunt formate abilitile precolare.
n practic ntlnim o serie de tulburri de procesare senzorio-motric a cror
cunoatere ne ajut n stabilirea modalitii de intervenie recuperatorie de tip ameliorativ. Vom
vor bi doar de hipersensibilitate i/sau hiposensibilitate i comportamentele repetitive.
Hipersensibilitatea i/sau hiposensibilitatea
n cazul celor cu hipersensibilitate, mediile linitite produc o suprastimulare i constituie un
mediu provocator. Din aceast cauz este indicat cunoaterea nivelului de poluare senzorial i
posibilitatea de diminuare a gradului de iritabilitate. Schimbrile ce apar n mediu pot reduce o
mulime de comportamente provocante (automutilare, crize de furie, agresiune). De asemenea n
cazul unui copil hiposensibil, trebuie intervenit cu o extrastimularea prin canalele care nu

primesc suficiente informaii din mediul nconjurtor. Se tie c fiecare copil este unic, adesea
putem gsi indivizi cu diferite hipo- sau hipersensibiliti.
n mod contient sau incontient fiecare copilul ncearc s-i regleze mediul i
rspunsul la el, prin adoptarea unei strategii compensatorii sau protejante pentru deficitele lui.
Astfel, acesta ne arat modul su de a face fa problemelor. Indiferent ct de iritante sau fr
sens par unele comportamente, este incorect de a fi oprite nainte de a descoperi cauzele care le
determin i de a introduce modaliti de intervenie.
Comportamentele repetitive
Au un caracter multifuncional i se pot clasifica n:
defensive, cele care au drept scop reducerea durerii cauzat de hipersensibilitate;
autostimulatorii, ce mbuntesc inputul n cazul hipersensibilitii;
compensatorii, care faciliteaz analiza sau nelegerea mediului n cazul situaiilor
nencreztoare, dificile;
experimente de plcere, cele ce l ajut s se retrag sau s evite situaiile neplcute.
Copiii poate prezenta una sau mai multe astfel de comportamente, ele interacionnd i
afectndu-se reciproc. De aceea mbuntirea funciei senzoriale printr-o singur modalitate
poate determina apariia unor rezultate foarte bune.
Prin intermediul observaiei s-a analizat modul de reacie i posibila refacere i
evaluare a problemelor privind canalele senzoriale. Comportamentul autoprescris (legnat,
fluturatul minilor, sriturile etc.) conduce la formarea unei idei clare privind nevoile copilului.
Dac aceste comportamente sunt corect interpretate este posibil nelegerea modului de
percepere a mediului i facilitarea dezvoltrii unor strategii n vederea tolerri unor senzaii care
pot fi dureroase.
Ayres consider c din punct de vedere senzorio-motor cele mai problematice aspecte
sunt: tactile, vestibulare i proprioceptive. Interconexiunea dintre ele se stabilete nc din
perioada intrauterin, continu s se dezvolte de-a lungul vieii i faciliteaz interaciunea cu
mediul. Aceste simuri sunt conectate i cu alte sisteme din creierul uman, interrelaionarea lor
fiind complex. Ele permit experimentarea, interpretarea i rspunsul la diverii stimuli din
mediul nconjurtor.
Sistemul tactil apreciat din punct de vedere teoretic este imatur i funcioneaz
necorespunztor, transmite la creier o serie de semnale eronate care interfereaz cu alte procese.
Astfel, se produce o suprastimulare i un exces de activitate cortical, ce nu poate fi oprit i nici
organizat. Acest lucru genereaz probleme comportamentale i de concentrare, concretizate ntrun rspuns emoional negativ la atingere.
Disfunciile tactile conduc la interpretarea greit a atingerii i/sau durerii (hiper sau
hiposesibilitate), la auto-izolare, iritabilitate generalizat, confuzie i hiperactivitate.
Tabelul Nr 9- Disfunciile tactile
Sistem
tactil
hipo-senzitiv
- Sistem tactil hipersenzitiv - Sensibilitate crescut la
Sensibilitate redus la atingere
atingere

Indicii:
- se poate rni i nu contientizeaz;
- simte atingerea dar nu o poate
localiza;
- nu i d seama c scap un obiect;
nu
distinge
proprietile
tridimensionale ale obiectelor prin
atingerea lor (astereognozia);
- identific cu greutate pri ale
propriului corp, fr control vizual.

Indicii:
- prezint suprasensibilitate la atingerea, mai ales cnd
contactul este neateptat;
- are dificulti s stea aliniat n rnd;
- mpinge sau lovete intenionat copii, deoarece nu poate
tolera pe cineva n proximitate;
- nu-i plac activitile care implic murdrire (jocul cu
plastilina, pictatul cu degetele);
- nu st pe scaun, se agit, prefer marginea;
- este selectiv cu estura hainelor;
- nu-i plac mnecile lungi, gulerele colante;
- nu-i place s-i expun pielea la vedere ;
- refuz anumite alimente din cauza texturii lor;
- refuz s fac baie, s-i spele sau tund prul.

Sistemul vestibular. Disfunciile n procesarea informaiilor vestibulare se pot

manifesta prin dificulti de poziionare n spaiu (nendemnare, dezorganizare, probleme cu
echilibrul) la care se mai adaug urmtoarele aspecte deficitare privind:
alinierea literelor i cuvintelor pe acelai rnd;
pstrarea constant a mrimii scrisului;
pstrarea poziiei ntre dou linii de demarcaie;
inversarea (i alte tipuri de erori) ntre numere i litere;
diferenierea ntre stnga i dreapta;
pstrarea direciei de aciune n sporturile de echip (poate alerga pentru echipa
advers);
concepte precum sus/jos, nainte/dup;
activitile motrice fine care solicit acuratee n aprecierea spaiului (lipitul);
aprecierea relaiilor i a obiectelor din mediul nconjurtor.
Disfunciile vestibulare sunt clasificate dup cum se poate observa i n tabelul de mai jos.
Sistem vestibular hipoactiv
momente de legnare, balansare, pierdere a
echilibrului;
se mic permanent pentru a-i menine un
nivel funcional optim;
ameete doar dup ce execut extrem de
multe micri;
simte nevoia unor senzaii intense generate
de rsuciri ale corpului, srituri i /sau
nvrtiri.

Tabelul Nr. 10- Disfuncia vestibular

Sistem vestibular hiperactiv
excesul de micare sau la activiti
motrice elementare (legnare, alunecare,
urcare i coborre pe un plan nclinat) l
deranjeaz;
prezint ru de maina;
i displac activitile pe terenul de joac;
suport greu s-i in capul n poziie
de flexie (n rostogolire).

Sistemul proprioceptiv. Semnele comune de disfuncie proprioceptiv sunt: lipsa

ndemnrii, tendina de pierdere a echilibrului, absena contientizrii poziiei corpului n spaiu,
posturi necorespunztoare, dificulti de trre, de manipulare a obiectelor mici, mncatul
neglijent i rezisten la micri sau opunere la activiti noi de micare.
n general, disfunciile n cadrul acestor sisteme se manifest n multiple feluri. Un
copil poate rspunde mai mult sau mai puin la inputul senzorial, nivelul de implicare poate fi
neobinuit de sczut sau ridicat, poate realiza n mod constant o micarea sau poate obosi foarte
repede, unii copii pot fluctua ntre aceste extreme. Problemele de coordonare fin sau grosier

sunt ntlnite frecvent i pot fi concretizate n tulburri de vorbire i limbaj, precum i n

ntrzieri n ariile educaionale. Din punct de vedere comportamental, poate deveni impulsiv,
neatent i poate avea dificulti de planificare, de adaptare la situaii noi, devenind frustrai,
agresivi sau izolai.
Tabelul Nr. 11 - Disfuncia proprioceptiv
Disfuncia proprioceptiv
Indicii:
ciocnirea/izbirea de perei, obiecte i oamenii din jur;
micri rigide i necoordonate;
nendemnare i cderi frecvente;
incapacitatea de realizare a unor micri fr a-i folosi privirea;
dificulti privind mbrcatul i dezbrcatul;
dificulti n aezarea pe un scaun nu poate nimeri sau se aeaz prea brusc i cu for;
inerea creionului prea strns, rupndu-i des vrful;
sparge, scap obiecte;
dificulti la urcatul i cobortul scrilor;
pirea zgomotoas n mers (pentru obinerea unui feedback suplimentar).
Valerie Dejean (1998) adaug la aspectele deficitare de mai sus i sistemele vizual i
auditiv, ca avnd roluri importante n viaa copiilor.
Sistemul vizual poate fi supra- sau subreactiv. Prea mult stimulare vizual poate
coplei. Unii copii pot fi fascinai de stimuli vizuali: de obiecte lucioase, care se rotesc, linii
verticale sau orizontale. Ei urmresc cu privirea fie balansarea minilor nainte i napoi n faa
unei oglinzi, fie marginile unei mese sau rmn fascinai n mod constant de litere sau cifre. Pot
avea o memorie vizual foarte avansat, putnd completa un puzzle complex dei l-au vzut doar
o singur dat. Pot fi nzestrai cu un sistem vizual puternic ce-l compenseaz pe cel auditiv, care
poate fi deficitar.
Sistemul auditiv poate prezenta aceeai reactivitate mixt. n mod frecvent, primul lucru pe care
l observ un printe este reacia copilului ce nu rspunde la strigarea numelui, de ctre o
persoan ce se afl n apropiere, dar fuge s-i vad desenul animat favorit cnd aude televizorul
ce este la o deprtare de un etaj sau mai mult. Aceast selectivitate nu este totalmente sub
controlul copilului, ci se datoreaz disfunciilor sistemului auditiv. Un alt simptom este
sensibilitatea excesiv la sunete. Unele aparate ca aspiratorul sau blenderul pot s-l fac pe copil
s-i acopere urechile, n timp ce altele l determin s i apropie urechea de ele. Sunt autiti
care nu suport s participe la activiti zgomotoase.
Dispraxia const n abilitatea sczut de a realiza micrile nenvate, chiar dac
exist o capacitate conceptual i motric adecvat.
Dificultile de planificare motric sunt responsabile de creterea gradului de frustrare. Perioada
operaional este mai dificil, deoarece necesit comportamente complexe pe care nu le poate
stpni.
Limbajul este greoi i necesit micri orale secveniale. Problemele de planificare
afecteaz i procesul de nvare prin imitaie. Aceti copii pot avea capacitatea de a genera
propriul lor plan, dar nu-l pot urma pe al altora. Pot prea necooperativi deoarece nu reacioneaz
la o comand, dar pot efectua micrile n mod spontan.
Praxia cuprinde trei procese de baz: formularea idei (modul de interaciune cu mediul),
planificarea motric (organizarea unui program de aciune) i execuia actului motor (realizarea
ideii) (schema Nr. 2).

Schema Nr. 4 - Rolul structurilor comparative i a inputului senzorial n praxie

(dup Miller-Kuhaneck, H., 2004)
Formularea ideii const n abilitatea de a concepe o imagine de ansamblu asupra
modalitii de interaciune cu mediul, urmat de elaborarea unui plan care va conduce la
rspunsul adaptativ.
Planificarea unui rspuns const n stabilirea modului de reacie, de comportament, de
secvenialitate a ideii n timp i spaiu. n timpul formulrii planului, prin procesul feedforward
se compar copia cu informaiile senzoriale n vederea depistrii erorilor de ordin motor. Prin
acest proces planul poate fi corectat nainte ca aciunea s fie finalizat. Apoi are loc execuia.
Ideea, planificarea i execuia, care constituie paii principali ai praxiei, se bazeaz pe feedbackurile interne i externe. Comparaia execuiei celor dou evaluri, iniial i final, subliniaz
succesul sau insuccesul activitii desfurate
Bundy, Lane i Murray (2002) descriu dispraxia ca o deficien de procesare a uneia
sau mai multor senzaii. Tipurile de dispraxie sunt asociate cu disfuncii ale diferitelor organe
senzoriale. Atunci cnd apare o suprapunere ntre sistemele senzoriale, disfunciile complexe se
amplific. Aceiai autorii descriu relaia dintre dispraxie i sistemele senzoriale ca determinat de
deficienele posturale i tulburrile de discriminare.
Deficiene posturale apar ca rezultat al disfunciilor de procesare a informaiilor
vizuale, vestibulare sau proprioceptive, i se manifest prin tonusul sczut al musculaturii
extensoare, nclinarea n fa, instabilitate corporal, diminuarea reaciilor de echilibru.
Ele duc spre dificulti privind integrarea bilateral i secvenializarea micrilor. Este o
problem de planificare motric care afecteaz coordonarea i ordonarea micrilor. Se consider
c i are originea n sistemele vestibular i proprioceptiv. Copiii au probleme n utilizarea
simultan i coordonat a ambelor pri ale corpului. Ei nu-i pot dezvolta o mn dominant pe
care s o utilizeze cu preferin, au dificulti n anticiparea micrilor i n proiectarea unei
succesiunii de aciuni ce trebuie urmate (feedforward). Problemele legate de controlul motor
bilateral pot afecta capacitatea de a sri ntr-un picior, cu ambele mini inute la ceaf, de a sri
simetric cu ambele picioare.
Tulburrile de discriminare sunt rezultatul disfunciilor de procesare vizual,
vestibular, proprioceptiv, tactil i auditiv. Cea mai rspndit este atingerea i ea implic
lipsa de rspuns la aferenele tactile i proprioceptive. Copilul are probleme n a sesiza o atingere
sau n recepionarea informaiei de la nivelul articulaiilor corpului. Poate prezenta o combinaie
de probleme legate de motricitatea fin i grosier sau cea oral-motric.

Aceste tulburri pot conduce spre somatodispraxie. Este o problem de planificare

motric despre care se crede c i are originea n deficienele din sistemele senzoriale tactil i
proprioceptiv, dar i n procesarea vestibular i auditiv. Copiii par nendemnatici, prezint
slab capacitate de discriminare tactil, au probleme cu motricitatea fin i grosier, nu pot
participa la jocuri care presupun construirea i manipularea unor piese, au dificulti cu
anticiparea i analiza aciunilor i cu abilitile practice.
Procesul de dezvoltare senzorio-motric se realizeaz trecnd prin patru nivele
integrative (schema Nr. 5), ce se bazeaz pe legtura strns dintre sisteme, toate dezvoltndu-se
treptat, intercondiionat n vederea obinerii unei funcionaliti superioare.
n perioada primului nivel se urmre te stimularea i integrarea simurilor de baz,
tactil, auditiv, vizual, vestibular i proprioceptiv, fiecare dintre acestea constituind
fundamentul dezvoltrii unor funcii necesare celei de a doua etape. Stimulii vestibulari i
proprioceptivi contribuie la organizarea micrilor oculare, meninerea echilibrului i a
posturii, la controlul tonusului muscular i la sigurana gravitaional. Cei tactili sunt
rspunztori de confortul atingerii i alimentaiei.
Respectnd opinia lui Ayres (2007) considerm c nivelul al doilea este atins atunci cele
3 simuri de baz (vestibular, propioceptiv, tactil) au fost integrate n cadrul percepiei corporale,
coordonrii celor dou pri ale corpului, planificrii motrice, stabilitii emoionale. Acest
aspect se vede i din schema nr. 5. Nivelul senzaiilor vizuale i auditive nu joac un rol foarte
important n dezvoltarea acestor funcii.
Al treilea nivel se caracterizeaz prin intrarea senzaiilor vizuale i auditive n cadrul
desfurrii procesului senzorio-motor. Cele auditive i vestibulare sunt folosite n scopul
mbuntirii percepiei corporale i a funciilor de relaie, cu rol n vorbirea i nelegerea
limbajului. Senzaiile vizuale n combinaie cu simurile de baz influeneaz acurateea
percepiei vizuale i coordonarea oculo-manual. Atingerea acestui nivel ajut copil s realizeze
activiti cu scop orientat.
n cadrul nivelului patru se urmrete conlucrarea achiziiilor anterioare, n vederea
elaborrii produsului final necesar integrrii n viaa cotidian. Abilitile de concentrare i
organizare sunt necesare procesului educativ, de nvare. Se urmre te o mai bun integrare
neurologic astfel nct propriul corp s funcioneze ca un sistem uniform. De-a lungul
dezvoltrii, aceste elemente funcioneaz ca un ntreg.
Strategiile principale care faciliteaz procesul de nvare a abilitilor noi sunt:
ghidarea: verbal (transmitem copilului ce dorim de la el), gestual (i indicm ce s
fac) i fizic (ghidm copilul cu minile noastre n desfurarea unei activiti);
tehnica bazat pe legturi (secvenial) presupune mprirea activitii n secvene mici ce
au putut fi nvate fie ncepnd cu primul pas, fie cu ultimul;
demonstraia care const n exemplificarea sarcinii date sau a produsului final;
diminuarea treptat a ajutorului acordat pe msur ce copilul a nceput nvarea unei
noi activiti.
Tem de cas
Realizai un referat cu cel puin cinci activiti de stimularepentru fiecare analizator n
parte.
Bibliografie
Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition,
Ed.Western Psychological Services, LA.
Ayres, A.J. (1989), Sensory integration and praxis tests manual, Western Psychological
Services

Ayres, A.J. (1972) Sensory integration and learning disorders, Los Angeles: Western
Psychological Services
Bundy A., Lane, S., Murray, E., (2002) Sensory integration - theory and practice, 2nd
Edition, Philadelphia
Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children,
American Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473
Creek, J., (2002) Occupational therapy and Mental Health, Ed. Churchill Livingstone,
London
Danto A. H., Pruzansky M., (2011) 1001 Pediatric Treatment Activities: Creative Ideas
for Therapy Sessions, Slack Incorporated, USA
Duncan, E. (2012). Foundations for Practice in Occupational Therapy (5th Ed.) London,
Churchill-Livingstone
Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in
Community Settings, Slack Incorporated, USA
Irimescu G., (2002,) Tehnici specifice n asisten social curs, Editura Universitii
Al.I.Cuza, Iai, pag.18
Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Maurice, C., (1996) Behavioural intervantion for young children with autism, Ed. Pro-Ed,
Texas
Popescu O., (1980)- De la simptom la sindrom n patologia pediatric, Editura
Medical,Bucureti
Ra M., Raveica G., Ra G. (2007) Rolul stimulrii senzorio-motrice asupra optimizrii
funcionalitiii autistului, FEFS Piteti, Buletin tiinific, Nr. 11 (1/2007) Vol. II, Pag. 240-245,
ISSN1453-1194
Ra M. (2007) Studiu constatativ privind stabilirea profilului senzorial al copiilor cu
autism, Conferin Naional organizat de CSR i INCPS Bucureti, nvare i creaie n
domeniul activitilor corporale, Volum I pag. 307-312, ISSN:1842/4678
Ra, M., (2006) Consideraii generale asupra termenului de autist, Revista
Gymnasium, Revist de educaie fizic i sport, Bacu, anul VII, nr. 9, ISSN:1453-0201
Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport i
Sntate -ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
Ra M., (2013) Stimularea senzorio-motric n pediatrie Ed. PIM, Iai
Rothi, L,J., Heilman, K. M., (1997) Apraxia: The neurophichology of action, Hove (UK),
Psychology Press
Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction.
5th ed. St. Louis: Mosby.

SIMURILE

INTEGRAREA INPUT-URILOR SENZORIALE

Auditiv (auz)

PRODUS FINAL

vorbire
limbaj

Vestibular (micare i
gravitate)

micri oculare

abilittea de concentrare

postur

abilittea de organizare

echilibru
tonus muscular

Proprioceptiv (muchi i
articulaii)

sigurana
gravitaional
supt

percepie corporal

autoapreciere

coordonarea celor
dou pri ale corpului
planificare motorie

nivel de activitate

autocontrol
coordonare oculomanual

ncredere n proria
persoan

percepie vizual

Abiliti academice de
nvare

activitate cu scop

Capacitate de
abstractizare i
argumentare

nivel de atenie
a se hrni

stabilitate emoional

Tactil (atingere)
Specializarea fiecrei
pri a corpului i a
creierului

legtura dintre
mam copil
Vizual (vz)
NIVELUL I

confort tactil
NIVELUL II

NIVELUL III

NIVELUL IV

Schema Nr. 5 Nivele integrative senzoriale dup Ayres (2007)

Schema nr. 13 Procesul integrrii senzoriale, dup Ayres, 2007

Tabelul Nr. 12 - Structura planului de intervenie senzorio-motric (Ra M., 2013)

Concepte senzorioIdentificarea
Evaluare stadiului de manifestare
Obiective
Strategii de acionare
motrice
problemei
nregistrarea
Prag
dureros Dificulti n detectarea modificrilor Optimizarea
Stimulri tactile, presionale, cu materiale de
senzorial
ridicat
de expresie facial i a tonului vocii;
pragului dureros.
diverse texturi i mrimi.
Neglijarea
Intoleran la atingere;
Creterea capacitii Stimulri folosind indicii vizuali sub diferite
obiectelor i a Incapacitatea de a sesiza existena de contientizare a forme.
persoanelor din unei persoane n faa sa;
cmpului senzorial i Implicarea n activiti care le-au captat atenia i
jur
au avut o structur spaial i temporal bine
Atenie selectiv pentru obiecte al mediului.
Deficit
de sclipitoare
mbuntirea
definite
atenie
i
capacitii
de
concentrare
concentrare i atenie
Modularea
Anxietate
i Dificulti la stimuli auditivi de Optimizarea
Crearea unui mediu linitit (n camera senzorial),
senzorial
imobilizare n frecvene nalte
capacitii de a tolera n cadrul cruia au audiat melodii cu teme
medii
relaxatoare (din natur). S-a aplicat meloterapia
Intolerana hainelor i a persoanelor stimulii auditivi
zgomotoase,
cu schimbarea treptat a tematicii i tonului
Diminuarea
din jur.
aglomerate;
melodic.
Dorina excesiv de a se legna, roti i comportamentului
Comportament

Masajul corpului cu mingea, mai nti copilul a

autostimulant
a flutura minile
autostimulant;
fost mbrcat, dup desensibilizare s-a efectuat
direct pe piele.
Stimulri vestibulare de tipul rostogolirilor i
balansrilor.
Percepia
Dificulti
de Dificulti de nelegere a direciilor mbuntire
Folosirea indiciilor verbale i a explicaiilor pe
senzorial
angajare ntr-o verbale
abilitii de procesare toat perioada activitilor.
conversaie
Dificulti de discriminare unde a fost a limbajului
Efectuarea unor exerciii bazate pe stimulare
Control motor atins i cu ce
Optimizarea
vestibular ca mai sus (rotri de trunchi, aplecri,
slab.
i pierde echilibrul cnd i ntoarce stabilitii posturale la traseu aplicativ, lucru pe gymball).
ntoarcerea capului
Dificulti
de capul
Aplicarea exerciiilor cu rol discriminativ tactil i

Creterea
capacitii
percepie tactil Distruge creionul cnd scrie
proprioceptiv.
de contientizare a
atingerii

 Creterea capacitii
de dozare a forei i
intensitii
cnd
folosete
obiecte
uoare.
Praxia

Dificulti
de
deschidere
a
recipientelor
Se
eschiveaz
cnd i se cere s
ndeplineasc o
sarcin
Nu tie ce s fac
cu jucriile

Nu tie s deschid cutii sau borcane

Nu poate imita gesturi sau expresii
faciale
Arunc jucriile cnd i sunt
prezentate
Este surmenat cnd i se cere s
participe activ la activiti

mbuntirea
Efectuarea unor activiti motrice (exprimarea
motricitii
fine, bucuriei, suprrii, mirrii), folosind i cartonae
gestuale i expresive.
speciale.
nvarea unor jocuri Structurarea adecvat a activitilor pe pai i
n vederea dobndirii nvarea lor treptat.
abilitilor necesare Crearea oportunitilor de luare a deciziilor i
participrii active
explorarea unor noi dimensiuni senzoriale.
Reducerea nivelului
de stres

Unitatea de curs 8. Jocul n terapia ocupaional

Scop
Prezentarea principalelor aspecte referitoare la jocul n terapia ocupaional
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc jocul i joaca
Enumere i s etapizeze jocul funcie de comportamenteleinteligente
Explice reperele jocului n practica de terapie ocupaionl
J. Piaget (1965) spunea c jocul este cea mai pur form de asimilare. Prin asimilare,
copilul ncorporeaz n modalitile existente ale gndirii ntmplri, obiecte sau situaii. Astfel, ca
asimilare pur", jocul nu era considerat att o modalitate a dezvoltrii cognitive, ct o reflectare a
nivelului prezent de dezvoltare cognitiv a copilului (definiie citat de Albu, C.,11 i colab., 2006).
Jocul poate fi definit ca o activitate spontan, atractiv, liber, ce contribuie la dezvoltarea psihic
a copiilor, la pregtirea lor pentru integrarea social, dar i o modalitate plcut de relaxare i divertisment
pentru tineri i aduli. Jocul n dezvoltarea copilului vizeaz o mai bun cunoatere a lumii, un control
adecvat al propriei persoane i al raportului cu lumea, ofer de la nceput posibilitatea explorrii relaiilor
dintre realitate i fantezie, constituie o aren n care formele de gndire semiologice, intuitive, pot fi liber
testate. Pentru deficienii mintal, jocul este forma de baz prin intermediul cruia se organizeaz i se
desfoar procesul de recuperare. n aceste condiii, el se constituie ntr-o form de nvare orientat
spre dezvoltarea capacitii de manevrare a obiectelor, aprecierea formelor i mecanismelor de
recunoatere a dimensiunilor, nsuirea asemnrilor i deosebirilor dintre obiecte, mbuntirea
capaciti de utilizare a materialelor n funcie de necesiti. Prin joc, se nva regulile de comportare,
ceea ce contribuie la structurarea personalitii, copilul i satisface nevoia de activitate, de acionare
asupra obiectelor i de transpunere n situaii diferite. Practic, el descoper lumea, jocul fiind mijlocul prin
care copilul ctig anumite deprinderi fizice, cognitive i sociale. Experimenteaz anumite aciuni, care
ulterior vor fi combinate cu alte deprinderi mai complexe. Astfel, iniial mnuiete piesele unui joc, apoi
va ncerca s realizeze cteva combinaii, pentru ca n final s ajung la adevrate construcii. n acest fel
reuete s rezolve unele probleme i s neleag modul de folosire a obiectelor.
Pentru copil, jocul este ceea ce munca este pentru un adult. Atunci cnd este interesat de un
anumit joc, el particip cu intensitate, concentrndu-i ntreaga energie asupra a ceea ce face. n acest
context, jocul stimuleaz copilul pe mai multe planuri: senzorio-motor, intelectual, social, creativ, al
contiinei de sine, moral i chiar terapeutic. Iniial, copilul mic acioneaz prin imitaie, pornind de la
anumite modele, iar unele gesturi sunt descoperite ntmpltor, mai trziu ele s pot fi reproduse.
Imitaia trzie i repetarea gestului demonstreaz un nceput de reprezentare mental a actului motric.
Pentru nceput, copilul realizeaz jocuri-exerciii prin care i descoper propriul corp, treptat el va
trece la aciunea asupra obiectelor, pentru a ajunge n final la utilizarea lor.
Jean Piaget, pe baza numeroaselor experimente efectuate pe copii de vrste diferite,
mparte procesul de formare i dezvoltare a comportamentelor inteligente n mai multe etape (Piajet
J., 1965):
11

Albu C., Albu A., Vlad T. L., Iacob I., (2006) - Psihomotricitatea: metodologia educrii i reeducrii psihomotrice, Ed. Institutul
European, Iai

10

- etapa senzorio-motorie (1-18 luni) - gndirea are loc n planul aciunii concrete i are la baz
combinarea de scheme;
- etapa gndirii simbolice (18 luni-4 ani) - copilul nelege simbolul;
- etapa gndirii intuitive (4-7/8 ani) - stabilirea de relaii ntre fenomene;
- etapa operaiilor concrete (7-11/12 ani) - prezena ideii de conservare a substanei;
- etapa operaiilor formale (dup 12 ani) - posibilitatea nlnuirii de raionamente
bazate pe argumente pertinente.
Este important accentuarea, mai ales n terapia ocupaional, a rolului mediului social,
cultural i economic ntruct studii genetice, bazate pe aprecieri ale testelor de inteligen, au
demonstrat (dup unii autori) c 65 % din nivelul intelectual se datoreaz factorilor ereditari, restul
innd de condiiile de mediu n care individul evolueaz. Aceste precizri sunt importante deoarece
jocul, ca form concret, direct i observabil de exprimare se constituie, pentru specialiti ntr-un
instrument valoros, evaluativ, modelator i formativ pentru o personalitatea n evoluie, iar derularea
controlat i dirijat a acestuia trebuie s in cont de dezvoltarea biologic i psihologic a copilului.
n etapa senzorio-motorie de dezvoltare, jocurile sunt simple exerciii ale funciilor, numite
de Jean Chateau "jocuri funcionale", care contribuie la dezvoltarea motricitii (micri ale
membrelor, prinderea i aruncarea obiectelor), a limbajului (gngureli, ipete, ce pregtesc
dezvoltarea analizatorilor auditivi i vorbirii), fiecare dintre aceste activiti, aparent fr
semnificaie, permind fiecrei funcii s-i creeze, s-i exploreze i s-i specializeze un domeniu
pe care apoi l va extinde. Aceste comportamente spontane ocup la vrsta de un an a copilului dou
treimi din timpul pe care acesta l petrece n starea de veghe. n aceast etap nu este important
obiectul jocului spontan, ci "practicarea funciei" dup cum afirm Bhler, Ch.
Nici o alt perioad a vieii omului nu este att de rapid n dobndirea de achiziii ca perioada
copilriei. Aceste achiziii nu au loc numai n plan biologic i fiziologic, ci i n plan psihologic.
Plcerea senzorial a producerii rezultatului aciunii se transform, treptat n plcerea efecturii
aciunii n sine. Se profileaz, astfel, contientizarea aciunii, aceasta devine un act voluntar,
antrennd capaciti superioare, ca motivaia i voina, i a rezultatului acestei aciuni, de care copilul
este ntotdeauna mndru, indiferent de rezultat.
Este perioada de parcurgere a stadiului gndirii simbolice. Copilul este n plin proces de
nsuire a limbajului, datorit dezvoltrii analizatorilor specifici, capt autonomie de micare i
aciune, datorit dezvoltrii sistemului neuromotor, deine capacitatea de execuie a unor micri din
ce n ce mai complexe, mai precise i mai exacte. Din punct de vedere psihologic, copilul devine
contient de persoana sa, se recunoate n oglind, i tie numele i cunoate persoanele din mediul
su apropiat.
Jocul su capt dimensiuni noi, se structureaz i se difereniaz, perioadele de joc sunt
mai lungi. El implic n joc diferite obiecte, crora le imprim aciune. Experiena asimilat l ajut s
imagineze personaje, s se substituie acestora, prin imitarea unor comportamente i prin crearea unor
situaii, exersnd planuri imaginare ce se vor constitui n fundamente pentru o potenial lume
concret (este vrsta cnd un copil, n timpul jocului, piloteaz un avion, conduce o mainu,
construiete o cas sau poate fi doctorul ppuii sale, pe care o consult i-i face injecii). Simbolul
capt dimensiuni hiperbolice, multivalente, cci jocul infantil nu este numai o imitare a activitii
adultului, ci i o proiecie a personalitii n formare a copilului. Copilul modeleaz realitatea, n
cadrul jocului, dup cum trebuinele sale specifice o cer, dar i n acord cu temperamentul su.
n etapa gndirii intuitive, copilul ncepe s stabileasc relaii ntre fenomene. n aceast
perioad se constat foarte puternic dorina de a-i afirma propria valoare. Bhler afirm: "copilul
consider c tot ceea ce face el singur este mai frumos dect ceea ce a fost fcut de oricare altul".

10

Jocul devine mult mai diversificat, dat fiind potenialul practic nelimitat de aciune i de exprimare.
ncepnd cu etapa anterioar, cea a gndirii simbolice i n special n aceast etap, a gndirii
intuitive (date fiind pragurile mobile invocate n stadialitatea piagetian de nsui autor) se constituie,
pentru printe i educator, premisele optime de intervenie orientat n jocul copiilor (aceste stadii de
dezvoltare coinciznd cu introducerea copiilor n primul mediu formal de educaie: grdinia sau
nvmntul precolar). Copilul este implicat, treptat ntr-un proces de nvare uor, stimulator,
diversificat, orientat spre valorile admise ale societii actuale, care se realizeaz prin instrumente
specializate i de ctre persoane cu aptitudini i cunotine specifice. Instrumentul principal - privit ca
un ansamblu de tehnici i mijloace educaionale - l constituie jocul, sub o multitudine de forme,
datorit tocmai necesitii crescute a copilului de a se exprima prin joc.
Odat cu ptrunderea n acest prim mediu formal pe care-l constituie grdinia, un mediu
diferit ca structur i mod raportare de mediul familial, copilul se confrunt cu unele probleme legate
de socializare. Grupul acioneaz, att pentru copii, ct i pentru aduli, ca o matrice n care fiecare
copil depune comportamente, atitudini, moduri de relaionare individuale, specifice pe care, prin
procese complexe, le modeleaz i le uniformizeaz, adaptndu-le la noul mediu i compatibilizndule cu acesta.
n etapa operaiilor concrete, Piaget semnaleaz prezena, la copil, a ideii de conservare a
substanei. Copilul dobndete capacitatea psihic necesar de a manipula n plan psihic anumite
proprieti ale obiectelor cum sunt cantitatea i numrul, observnd c acestea rmn neschimbate
cnd acele obiecte sunt supuse unor transformri privind forma, poziia sau alte atribute specifice.
Acest fapt este posibil datorit mobilitii i reversibilitii operaiilor mintale. Copilul ajunge s
neleag tranzitivitatea unor relaii de mrime. Treptat, spre 10 ani se conserv mental greutatea, iar
volumul de abia pe la 11-12 ani.
Odat cu stadiul operaiilor formale, care se instaleaz dup 12 ani, adolescentul
raioneaz abstract, prin ipoteze, viznd toate cazurile posibile. Operaiile se structureaz n grupuri
distincte de clase i relaii (gndire la puterea a doua) care sunt coordonate de gndire. Caracteristica
esenial a gndirii i inteligenei este c ambele se realizeaz prin operaii. Acestea provin din
interiorizarea aciunilor externe cu obiectele. "A juca" i "a nvata" sunt activiti care se mpac
perfect. nvarea nu trebuie s fie neaprat plictisitoare i greoaie. Prin joc copilul nva mai uor,
mai direct s iubeasc, s fie ntelept, nva s traiasca nu numai pentru el ci i pentru cei din jur i
totul.
"Copilul este o fiin a crei principal trebuin este jocul. (...) Trebuina de a se juca
este tocmai ceea ce ne va permite s mpcm coala cu viaa, s procurm colarului acele
mobiluri de aciune care se consider de negsit n sala de clas." (www.encyclopedia.com). Jocul
este puntea ce poate uni coala cu viaa. Jocul este i un mijloc eficient de dezvoltare intelectual,
permind elaborarea de structuri cognitive din ce n ce mai echilibrate.
Jocul apare ca activitate fundamental n copilrie i se continu la toate vrstele omului ca
o modalitate de consumare a energiei. Jocul se practic activ, dar se poate consuma i pasiv: unii
copii se joac, alii privesc jocul primilor. El satisface n cel mai nalt grad trebuinele copilului de
micare, de aciune, de exprimare. n joc totul devine posibil, totul este permis, fiind un mijloc de
cunoatere i autocunoatere.
Joaca, n terapia ocupaional, reprezint trebuina de a participa activ i independent la viaa social
i este o expresie a trebuinei umane. Pe linia socializrii conduitei, jocurile influeneaz foarte mult
integrarea aciunilor n obiective de grup.

10

Copilul schimb prin joc realitatea lui imediat, nva "s fie cu ceilali", nva lucruri
noi, toate acestea ntr-o stare de relaxare i plcere; totodat, prin joc se dezvolta ntreaga sa fiin, i
se contureaz personalitatea.
Repere intervenionale n terapia ocupaional
Jocul poate fi abordat din dou puncte de vedere:
- ca scop pentru. terapeut cnd l folosim ca i mijloc terapeutic n vederea atingerii unor
obiective clar stabilite, exemplu: explorarea mediului, experimentarea de noi senzaii, mbuntirea
abilitilor motorii, cognitive etc.
- ca satisfacie, finalitate care are n vedere n deosebi dorina copilului, adultul avnd doar
un rol facilitator, de a face posibil activitatea i nu de a interveni n modificarea ei.
Esena jocului adevrat se bazeaz pe urmtoarele aspectele (Ramagundo, E 2005):
Nu este obligatoriu, se realizeaz doar cu acceptul copilului;
Inexistena unor reguli externe impuse;
Angajarea activ a copilului;
Implicarea diferitelor aspecte comportamentale, senzorio-motrice, cognitive;
Atenie acordat procesului dect produsului, scopului dect finalitii;

Ghidarea jocului de ctre copil dect de ctre stimuli externi

Spontaneitate
Terapeutul ocupaional consider jocul ca fiind ocupaia primar a copilriei.
Activitatea de a se juca implic participarea activ (abilitile motorii) i senzaii, atitudini,
strategii pe care copii le acumuleaz i le dezvolt pe parcursul vieii precum i mediul fizic, social.
Cnd jocul devine o problem, terapeutul ocupaional intervine, realiznd evaluarea i
stabilind planul intervenional bazat pe experimentarea jocului ca activitate prioritar pentru. copil.
Jocul permite copiilor s suspende realitatea. Prin intermediul acesta pot efectua activiti
neserioase, nu sunt necesare regulile stricte i pot folosi obiectele dup nivelul de imaginaie i
creativitate pe care l au (furnizarea de haine vechi, plrii, lsarea copiilor s-i foloseasc
imaginaia; xperimentarea de lucruri, obiecte diferite i folosirea lor n diferite feluri). Jocul
promoveaz autocontrolul, facilitnd participarea activ, procesul de nvare i capacitatea de a opta
(motivaia).
T
erapeutul ocupaional d copiilor oportunitatea de a alege i timp s se joace singuri, ncurajndu-i s
experimenteze lucruri noi i s studieze comportamentul, abilitile lor precum i mediul
nconjurtor.
Rolul terapeutului ocupaional n joc:
Folosete jocul cu scop n vederea obinerii unei finaliti. Jocul dezvolt abilitile necesare
activitilor zilnice, de timp liber i productive (folosirea diferitelor jucrii i materiale n vederea
mbuntirii motricitii fine i grosiere, abilitilor de rezolvare a problemelor, stimulare senzorial,
etc.).
Promoveaz abilitile necesare practicrii jocului (desfurarea activitilor de grup n
vederea dezvoltrii abilitilor sociale de joac cu colegii, prietenii).
ncurajeaz activitile de joc sau participarea la diferite activiti.

10

 Dezvolt, valorific capacitatea copiilor de a se juca, care adesea conduce spre succes i
ncredere n sine.
Faciliteaz comunicarea i legarea relaiilor de prietenie, socializare.
Folosirea jucriilor familiare copilului i introducerea celorlalte are loc cnd copilul este
pregtit, adaptnd treptat copilul la mediu.
Terapeuii ocupaionali sunt adesea implicai n adaptarea mediului de joac. Verific mediul
fizic n vederea asigurrii confortului, securitii desfurrii jocului.
n situaii iritante, frustrante, de oboseal excesiv acord timp copilului, plaseaz jucriile n
locuri uor accesibile, simplific regulile jocurilor, etc, facilitnd participarea activ.
Las copilul s conduc, este un partener i nu un ef (ntreab i nu d indicaii).
Jocul ocup, n cadrul activitilor de fiecare zi ale copilului, locul preferat i a devenit un
fapt banal semnalarea rolului capital al jocului n dezvoltarea copilului si, de ce nu, chiar i a
adultului.
Jocul este munca, ocupaia copilriei; este binele, este datoria, este idealul vieii copilului.
Jocul este singura atmosfer n care fiina sa poate s respire i poate s acioneze n consecin.
Tem de cas
Descriei cel puin zece jocuri i argumentai utilitatea lor n practica pediatric.
Bibliografie
Albu C., Albu A., Vlad T. L.. i Iacob I. (2006), Psihomotricitatea: metodologia educrii i
reeducrii psihomotrice, Ed. Institutul European, Iai
Albu C., Albu A., Vian A., (2008), Universul de micare al copilului mic, Ed. Polirom, Iai
Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition, Ed.Western
Psychological Services, LA.
Brownson, C. A.; Scaffa, M. E. (2001). "Occupational therapy in the promotion of health and
the prevention of disease and disability statement". American Journal of Occupational Therapy 55
(6): 656660.
Bundy A., Lane, S., Murray, E., (2002) Sensory integration - theory and practice, 2nd Edition,
Philadelphia
Bundy, A. (1993), Assessment of Play and Leisure of the problem, American Journal of
occupational therapy, 47(3), 217-222.Piaget, J. (1962). Play, Dreams and Imitation in Childhood.
New York: Norton
Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia, USA
Chatcan J., (1967) "Copilul si jocul", Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
Danto A. H., Pruzansky M., (2011) 1001 Pediatric Treatment Activities: Creative Ideas for
Therapy Sessions, Slack Incorporated, USA
Duncan, E. (2012). Foundations for Practice in Occupational Therapy (5th Ed.) London,
Churchill-Livingstone
Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in Community
Settings, Slack Incorporated, USA
Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la tratament),
Editura Polirom, Iai
Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
10

Maurice, C., (1996) Behavioural intervantion for young children with autism, Ed. Pro-Ed,
Texas
Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket Guide,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Ra M., Raveica G., Ra G. (2007) Rolul stimulrii senzorio-motrice asupra optimizrii
funcionalitiii autistului, FEFS Piteti, Buletin tiinific, Nr. 11 (1/2007) Vol. II, Pag. 240-245,
ISSN1453-1194
Ra M., (2013) Stimularea senzorio-motric n pediatrie Ed. PIM, Iai
Rubin, K. H., & Coplan, R. J. (1998) Social and nonsocial play in childhood: An individual
differences perspective, In O. N. Saracho & B. Spodek (Eds.), Multiple perspectives on play in early
childhood (pp. 144-170). Albany: State University of New York Press. ED 426 776
Schopler, E., (1995) Parental survival manual a guide to crisis resolution in autism and
related developmental disorders, Ed. Plenum Press, New York
Vandenberg B., Kielhofner, G., (1982) Play in evolution, culture, and individual adaptation:
implications for therapy, The American journal of occupational therapy: official publication of the
American Occupational Therapy Association. 02/1982; 36(1):20-35
Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction. 5th
ed. St. Louis: Mosby.
xxx American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: early detection of
developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 2000;105:896-905.

11

Unitatea de curs 9. Activitile zilnice i adaptri pentru o via

independent
Scop
Prezentarea principalelor aspecte ale activitilor zilnice i adaptri pentru o via
independent
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Cunoasc ansamblu de activiti zilnice
Defineasc scopul activitiloe zilnice n pediatrie
Enumere i s argumenteze strategiile de intervenie specifice terapiei ocupaionale
Explice strategiile i abordrile intervenionale
Diferenieze i s argumenteze adaptrile de mediu funcie de problematica identificat.
Prin definiie, ocupaia reprezint ansamblul de activiti zilnice (ADL-uri), relevante i
semnificative pentru fiecare dintre noi, pe care le executm cu scopul:
a. de a ne ngriji de propria noastr persoan / ADL de auto-ngrijire
hrnirea i hidratarea
mbrcarea-dezbrcarea
igiena personal
folosirea toaletei
splatul corpului (duul/ baia)
somnul
mobilitatea funcional
a.1. de a ne asigura independena n
comunitate, prin intermediul unor mijloace sau
dispozitive tehnologice
- ADL Instrumentale:
cumprturile
folosirea electro-casnicelor
manevrarea banilor
utilizarea telefonului
Foto nr. 29
utilizarea calculatorului

11

b. de a contribui la bunstarea social i

economic a noastr i a comunitii /ADL de
productivitate i munc:
munca sau voluntariatul
ngrijirea i creterea copilului (a familiei,
a nepoilor, a bolnavilor)
gospodrirea casei (gtit, splat, curenie,
clcat, etc.)
grdinrit
joaca i educaia
Foto nr. 30
c. de a ne bucura de plcerile vieii /ADL de timp liber: pasiunile, cltoriile,
vizitele, convorbirile telefonice, corespondena, etc.
Terapia Ocupaional folosete ADL-urile cu scopul:
de a facilita activitatea funcional
de a obine maximum de independen funcional
de a facilita dezvoltarea normal
de a preveni disabilitatea
de a mbuni calitatea vieii (AOTA, 1986)
Activitile zilnice (ADL = Activities of Daily Living) reprezint totalitatea aciunilor unui
individ care-l fac independent datorit propriei lui capaciti de a-i putea realiza toate nevoile
personale, ca i pe cele legate de viaa comunitar. De la posibilitile unui individ de a se spla i
mbrca singur, pn la posibilitile de a se deplasa n cas i n afara ei, de a comunica cu alte
persoane i de a-i procura obiectele necesare, exist o multitudine de acte i activiti proprii vieii
cotidiene oricrui individ. Terapiei ocupaionale i revine meritul de a fi neles nc de la nceput
importana acestui sector din viaa oamenilor i l-a introdus ca arie de performan alturi de
activitile de munc i cele de agrement.
Capacitatea de performare a tuturor acestor activiti i a multor altora similare caracterizeaz
individul complet independent. Restrngerea independenei se instaleaz odat cu restrngerea ADLurilor.
Terapia ocupaional folosete ADL-urilor astfel:
- ca mijloc de evaluare;
- ca mijloc terapeutic.
ADL-urile realizeaz cea mai important informare despre ce este i ce nu este capabil
clientul s realizezeze din actele obinuite ale vieii. Este mult mai important s tim dac un
clientpoate duce lingura la gur dect dac flexia cotului este de 40 sau 70. Este mai important s
tim dac se poate urca i cobor singur din pat dact toat suita de evaluri neuromioartrokinetice
care ncearc s arate acelai lucru. Testnd nu amplitudinea articular, nu fora muscular, nu
tonusul muscular i nici controlul motor, ci activiti: poate mnca, poate s-i pun haina, poate
deschide un sertar, poate da drumul la robinetul pentru ap, se poate pieptna, etc., vom obine un
tablou mult mai elocvent asupra capacitii funcionale, asupra gradului de independen i n
consecin asupra nevoilor de recuperare imediat. Toate celelalte evaluri completeaz evaluarea
funcional. Toate aceste activiti sunt folosite i ca mijloace de intervenie i se regsesc n tabelul
de mai jos.

11

Strategii i abordri intervenionale

n procesul de planificare a interveniei, terapeutul occupational trebuie s in cont de
caracteristicile copilului, abilitile de performare i a modelelor de lucru n contextual occupational
i al cerinelor mediului.
Terapeutul trebuie s fie sensibilizat de preocuprile i ngrijorrile prinilor sau a
aparintorilor. Se recomanda ca nainte de planificarea procesului de intervenie terapeutul
occupational s rspund la urmtoarele ntrebri:
Ce activiti zilnice i activiti zilnice instrumentale sunt importante i folositoare n
contextual current i viitor?
Care sunt preferinele copilului sau ale familiei?
Sunt activitile adecvate vrstei?
Este realist ca acest copil s realizeze aceast sarcin?
Ce metode alternative poate folosi copilul pentru a realiza sarcina respective (modificarea
activitii sau folosirea tehnologiei asistive)?
nvarea acestei sarcini mbuntete starea de sntate, d siguran i faciliteaz
participarea n context social?
Dificultile culturale influeneaz modul de nvarea a sarcinii?
Poate fi sarcina evaluate, nvat i realizat n medii diferite?
Terapeutul poate folosi pentru a mbunti performana n ADLi IADL multiple startegii
de intervenie. Ele sunt exemplificate aa dup cum se poate observa n tabelul de mai jos, pe baza
unei problem de performan legat de ncheierea nasturilor/ butonilor fr folosirea minii drepte.

11

Strategii
Stabilirea
restabilirea
meninerea

Modificri
adaptri

Prevenire
educare

Tabelul nr.13 Abordri/strategii folosite pentru mbuntirea performanei n ADL (adaptare dup Case-Smith J., 2005)
Cadrul de referin Problem ncheierea nasturilor fr folosirea minii drepte.
(CR)/ Model adecvat
/ CR al dezvoltrii
Folosirea activitilor petru facilitarea folosiriii minii i a modelelor de prehensiune n ncheierea
i CR Biomecanic
nasturilor:
CR al neurodezvoltrii
- Se folosesc jocuri cu plci guri mici n care trebuie introduce diferite obiecte astfel nct s se
CR
al
integrrii mbunteasca fora i coordonarea natinte de a ncepe activitatea cu nasturii.
senzoriale
- Se realizeaz activiti care s s dezvolte, s mbunteasc sau s restabileasc funciile
Modelul Persoan corpului (mobilitatea minii, scderea tonusului prin poziii reflex inhibitorii, creterea imputului
Mediu - Ocupaie
sensorial prin folosirea plastilinei); folosirea activitilor pentru dexteritate pentru mbunt irea
abilitilor motorii (coordonare, manipulare, prize, fluen, gradare)
- Meninerea modelelor de performare prin a folosi o retina de mbrcare sau alte oportuniti care
s permit repetarea sau practicarea ncheiatului nasturilor n condiii normale de via (punerea pe
calendar a zilelor sptmnii prin butonare). Meninerea dexteritii prin practicarea activitilot din
rutina zilnic.
/ Modelul Persoan Revizuirea cerinelor activitii curente sau a contextului pentru a compensa funcia sau structura
Mediu Ocupaie
corpului ce limiteaz sau afecteaz abilitile de performare sau modele de performare.
MOHO
- Adaptarea sarcinii copilul folosete tehnica doar cu o singur mn, sau folosete haine care nu
CR al reabilitrii
presupun ncheierea nasturilor sau nu au butoni sau folosirea unor tricouri mai largi cu butoni dar
CR Biomecanic
care nu necesit nchiderea lor.
CR al neurodezvoltrii
- Adaptarea obiectelor sau folosirea tehnologiei assistive nlocuirea nasturilo/butonilor cu alii
CR
al
integrrii care sunt mai mari sau care se potrivesc cu deficitul sensorial al copilului. Folosirea unor dispositive
senzoriale
ca un crlig sau elastic care s ajute la realizarea sarcinii. Poziia copilul i dispozitivele trebuie s fie
stabile astfel nct sarcina s se realizeze mai uor (ex. Copilul st pe scaun i are tricoul/ploverul n
faa sa pe pat).
- Adaptarea mediului copilul repeat activitatea ntr-un mediu calm, ferit de glgie, de frai,
colegi. Li se poate cere ajutorul prinilor, frailor etc.
/ MOHO
Educarea i prevenirea eecului n activitate.
CR al dezvoltrii
- Modelul artat de terapeut, printe, educator copilului trebuie demostrat cu atenie i dup ce a
CR al reabilitrii
fost neles se practic, doar atunci cnd copilul este pregtit.
CR Biomecanic
- Terapeutul poateface recomandri pentru acas pentru a furniza oportuniti de joac sau activit i
CR al neurodezvoltrii
care au legtur cu sarcina. Se pot da instruciuni verbale, scrise, video.
Coping (adaptare)
- Terapeutul se consult permanent cu ceilali terapeui, prini eduatori pentru a vedea evoluia
copilului sau dac metoda propus este folosit adecvat.

11

Strategiile generale pot fi:

Stabilirea / restabilirea i meninerea
Modificri / adaptri
Prevenire / educare
Exemple de alte strategii de lucru n practic:
Suportul de mediu presupune modificarea mediul fizic i social i al calendarului de activiti
pentru a promova participarea copilului , angajamentul i procesul de nvare.
n cazul n care un copil :
- are dificulti n a pune jucriile i echipamentele deoparte, s fac ordine- se pot utiliza
poze sau simboluri pe rafturi i container. Se face curat printr-un joc de potrivire.
are dificulti n a se juca lng colegi - se planific activitile de cooperare n grupuri mici, cu
materiale captivante i extrem de motivante, astfel nct copilul este n vecintatea colegilor n timp
ce este angajat n activiti distractive, cum ar fi crearea de picturi murale i construirea unor structuri
din cuburi.
- nu are parteneri de joc legarea de prietenii aeznd mereu aceeai copii unul lng
cellalt, n fiecare zi, la o activitate planificat, cum ar fi grupuri mici sau n cerc.
nu particip la activitile de timp liber - a crea un program bazat pe imagini sau simboluri care
reprezint diferite activiti , organizate ntr-o anumit ordine: 1 . arta , 2 . joc dramatic , 3 . gtit etc.
Copilul ar trebui s fie nvai s urmreasc programul lui de fiecare dat cnd se termin o
activitate i merge pe alta.
- are dificulti n a trece de la o activitate la alta - chiar nainte de trasfer i se ofer copilului
o imagine sau simbol care reprezint zona sau activitatea pe care copilul ar trebui s o desf oare n
viitor . Copilul ar putea chiar s ia cardul imagine sau simbol cu el la zona urmtoare .
- termin rapid cu o activitate i apoi are dificulti de a atepta pentru urmtoarea activitate
realizarea unei zone de ateptare care s cuprind activiti pe calculator sau de lectur.
Modificarea materiale astfel nct copilul s poat participa n mod independent la activiile
zilnice . n cazul n care un copil:
- are dificulti de a sta n picioare la o activitate de art evaletul se poate cobor, se poate
regla scaunul , sau poate folosi un evalet pe mas.
- nu poate ajunge la pedalele unei triciclete cu picioarele se pot pune blocuri de lemn pe
pedale.
- nu poate ajunge din aezat cu picioarele pe sol ntr-un scaun de dimensiuni normale se
poate pune un suport pentru picioare sub mas , astfel nct el se poate odihni cu picioarele pe ea i
i stabilizeaz corpul. Aceast stabilitate faciliteaz copiii de a-i folosi abilitile motorii fine, de a fi
mai ateni i a se concentra pe o anumit sarcin.
- ntmpin dififculti de a-i folosi ambele mini (coordonare bimanual) pentru a folosi
diverse materiale - stabilizarea materialelor folosind band special , velcro, suport antiderapant i
cleme .
- are dificultati de a folosi o jucrie sau un dispozitiv se modific rspunsul. De exemplu ,
dac un copil are dificulti de a ntoarce paginile unei cri , se folosete lipici, buci mici de burete
sau polistiren la fiecare pagin, acestea vor separa fiecare pagin, uurnd aciunea.
- nu alege o activitate , deoarece aciunile, cum ar fi lipirea, sunt nc prea dificile - se
utilizez hrtie special sau hrtie cu adeziv ca suport pentru colaje. Copilul trebuie doar s pun
lucrurile pe hrtie.
11

- are probleme n a prinde markerele sau pensoanele se adaug o bucat de spum n jurul
markerilor i pensulelor pentru a le ine mai uor.
- ntmpin dificultati n a tia n linie dreapt se extinde linia cu un marker gros . Sau se
traseaz o linie cu adeziv , acesta uscndu-se. Aceast suprafa va permite copilului s obine
feedback-ul senzorial suplimentar n timp ce foarfece trece peste lipiciul uscat.
- prezint interes redus pentru a se juca cu blocuri de lemn se foliaz unele dintre blocurile
cu hrtie colorat , strlucitoare.
- nu este nc interesat de cri se vor include albume de fotografie cu imagini ale copiilor.
Se pot face albume de fotografii din excursii, activiti de acas, care s incite interesele speciale ale
copilului.
Modificarea activitii poate presupune simplificarea unei sarcini complicate prin mprirea
ei n pai mai mici sau de a reduce numrul de pai .
n cazul n care un copil :
- este uor distras atunci cnd se joac cu jucrii, cum ar fi puzzle-uri, margele se dau
piesele una cte una . Se crete treptat numrul de buci .
- este copleit de activiti , cum ar fi proiecte de gtit , proiecte de ambarca iuni , i jocuri
de mas , i rareori le realizeaz cu succes se descompune activitatea n prile. Se descrie pa ii n
termeni clari , " n primul rnd avem ( x ) , atunci vom face (y ) ". Se deseneaz pa ii pentru a se
nelege mai usor activitatea.
- are dificulti n a nelege poveti se pot folosi obiecte de uz sau jucrii, ppu i, care
reprezint personaje sau obiecte din poveste . Copilul poate face legturi ntre obiectele fizice .
- are o distan lung de la masina sau autobuzvla sala de clas, centru i uneori, se opre te
i scap fotografiile se pot pune imagini, fotografii, postere pe perei n puncte strategice de-a
lungul drumului .
- are dificulti cu proiecte care au mai multe etape - se pregtesc activit ile cu fiecare
copil n minte . Se ia n considerare extinderea proiectului pe parcursul mai multor zile n cazul n
care interesul copiilor va fi meninut .
Folosirea preferinelor copiilor: identificarea i integrarea preferinele copilului pentru
materiale sau activiti , astfel nct copilul poate s profite de oportunitile disponibile.
n cazul n care un copil :
- are accese de furie i ncearc s plece ori dintr-un grup de mari dimensiuni - se las
copilul s-i aduc un lucru favorit, jucrie linitit, cum ar fi un ursule de plu sau o ptur. Se pot
mprii copiii n grupuri mai mici , astfel nct este mai uor s rmn concentrai i s participe.
- are dificulti n a face trecerea de la un domeniu sau o activitate la alta i se permite s- i
ia jucria preferat, i se c omunic timpul ct este necesar de a se transfera i ce are de fcut n
continuare.
- nu vine sau nu particip cu drag la activiti de grup de mari dimensiuni se ncepe cu o
activitate preferat , cum ar fi suflarea baloanelor sau cntnd melodia preferat.
- are dificult n implicarea n activiti noi. De exemplu , n cazul n care copilul iubete
mainile , dar nu merge la zona de splat, se va a crea o " spltorie auto " n acest loc.
Suportul colegilor presupune utilizarea colegiilor pentru a crete nivelul participrii unui
copil.
n cazul n care un copil:
- nu tie cum s selecteze o activitate sau un joc din meniul calculatorului se face
pereche cu un copil care este familiarizat cu operarea calculatorului.
11

- se uit cum doi copii se joac i pare c vrea s se alture lor se dau sfaturi cum cei doi
copii l pot invita pe cellalt s li se alture. Se dau informaii referitoare la comunicarea verbal i
non- verbal, cu privire la modul n care ar putea fi inclus cel de-al treilea copil.
- nu tie cnd i unde s se alinieze n timpul deplasrii la locul de joac cuplarea cu un
alt copil care tie rutina i urmeaz direciile . Adresai-v copiilor pentru a gsi partenerul potrivit
atunci cnd se aliniaz.
- trebuie s nvee cuvinte n limba romn sau limbajul semnelor pentru a solicita produse
alimentare - un alt copil ine alimentele solicitate (cum ar fi o plac de biscuiti). Copilul int va
trebui s comunice cu prietenul su .
Suportul invisibil: organizarea de evenimente care n mod intenionat apar natural n cadrul
unei activiti.
n cazul n care un copil:
- abia a nvat s toarne dintr-o oal se permite altor copii s toarne n primul rnd, astfel
nct recipientul nu este prea plin sau se umple doar pe jumtate.
- se exprim cu reticen n timpul activitilor de grup se ncurajeaz copilul pentru a
vorbi dup un alt copil care este deosebit de vorbre. Acest lucru ofer copilului idei cu privire la ce
s spun.
- are nevoie de mai mult practic pe un anumit abilitate motorie, cum ar fi mersul pe o
suprafa ngust se include aceast abilitate ntr-o curs cu obstacole. Se pune o activitate
distractiv sau zgomotoas dup cea mai dificil. De exemplu, se las copiii s loveasc un gong
dup ce au mers pe o brn.
- prezint dificulti de concentrare n timpul activitilor n grupuri mici copilul trebuie
s stea n aa fel nct distragerile sunt reduse la minimum, cum ar fi departe de fereastr sau u.
Suportul adulilor: un adult care intervine sau ader la activitate pentru a facilita
participarea activ .
n cazul n care un copil :
- repet aceleai aciuni de joc, fr a face nici o schimbare. De exemplu, un copil, la groapa
de nisip, umple diverse forme fr a prea s acorde atenie efectelor aciunilor sale. Adultul arat
copilului un alt mod de a realiza activitatea sau vine cu mici modificri n modul n care copilul se
joac, cum ar fi susinerea recipientul la diferite nlimi sau punerea nisipul printr-o plnie sau tub
scurt.
- nu este interesat de cri terapeutul sau un membru al familiei nregistreaz o poveste i
apoi l ncurajeaz s asculte cartea pe band urmrind imaginile din carte . Prin ii ar putea adresa
un salut special pentru copilul n mesajul nregistrat. n cazul n care copilul se uit la carte n timp ce
ascult banda, printele poate include indicii pentru a ntoarce pagina sau s formuleze observaii
speciale, care se conecteaz la imaginile sau linia de poveste pentru experienele de via ale
copilului . " Amintii-v , atunci cnd am vzut un camion ca acesta pe strada noastr ? " " Crede i c
biatului din poveste i place ngheata la fel de mult ca tine ? "
Adaptrile mediului n pediatrie trebuie s se bazeze pe o analiz clar a mediului i modul
cu copilul se folosete de acesta. Trebuie identificate cu mare grij limitrile deoarece acestea
reprezint sugestii n intervenia ulterioar. Adaptrile mediului casnic poate fi realizat dup cum se
exemplific mai jos, n tabelul nr. 14 (Case-Smith J., 2005)

11

Bariere
arhitecturale
Intrare/ ieire

Baie

Dormitor

Modificri structurale

Dispozitive asistive posibile

Modificri ale activitii

Balustrade
Ramp
nlarea sau lirea uii
Lift anexat scrilor
Adaptarea uii pentru a se deschide n
ambele sensuri
Deschiztor electric
Mrirea spaiului
Montarea chiuvetei mai jos
Du cu suport pentru aezat
Ramp pentru a intra sub du
Inlocuirea toaletei
Rafturi pentru prosoape sau lenjerie fr
ui

Curele pentru a deschide sau nchide Folosirea altor intrri

ua
nlturarea uilor
Mner portabil
Folosirea draperiilor pentru intimitate
Support pentru chei
Folosirea coapsei sa a scaunului rulant
pentru a nchide ua.

Dipunerea la parter
Mrirea dulapurilor, a camerei
Dulapuri cu rafturi situate mai jos sau mai
sus
Taierea unor suprafee pentru anumi
supori pentru obiecte, jucrii

Suport pentru pat, curele

Saltele mai ferme
Telcomand pentru pat,
radio
Sacun adaptat

Suporturi sigure
Realizarea splatului n pat
Suport pentru reglarea nlimii Folosirea spunului lichid, buretelui de
toaletei
baie, a pompei pentru ampon
Treapt pentru a intra n cad
Scaun rulant adaptat
Robinet cu mner
Suport pentru cad
Lift hidraulic
Clete pentru hrtie igienic
Oglind n unghi
Dispozitive pentru obiectele sanitare
Plasarea patului pe sol
Meninerea hainelor pe rafturi mai
televizor, accesibile
Depozitarea jucriilor n cutii de
pantofi.

11

Buctrie

Mrirea spaiului
Dispozitive adaptate pentru tiat
Sisteme de coborre i ridicare a pinea, ridicat paharul, de a susine
suprafeelor de lucru
farfuria etc
Rafturi cu sisteme de alunecare i opritoare
Far sertare sub chiuvet
Maina de splat vase cu deschidere n fa

Tabelul nr. 14 Adaptarea mediului de acas (adaptare dup Case-Smith J., 2005)

11

Meninerea lucrurilor necesare n locuri

mai la ndemn.
Atrnarea oalelor pe perei
Mncatul folosind tava scaunului rulant
Pstrarea apei n sticle speciale pe mas.

De-a lungul anilor tehnologia a evoluat i apar din ce n ce mai multe posibiliti de
adatare, modificare a mediului precum i instrumente sau dispozitive adaptative. Ceea ce este cel
mai important n practica de terapie ocupaional este analiza amnunit i obiectiv a elementelor
eseniale: persoan mediu ocupaie, de unde deriv obiective i strategiile de lucru centrate pe
nevoi realiste i specifice.
Tem de cas
Realizai analiza activitii pentru trei activiti zilnice i descriei cte 5 strategii de
intervenie posibile pentru fiecare.
Bibliografie
Albu C., Albu A., Vlad T. L.. i Iacob I. (2006), Psihomotricitatea: metodologia educrii i
reeducrii psihomotrice, Ed. Institutul European, Iai
Albu C., Albu A., Vian A., (2008), Universul de micare al copilului mic, Ed. Polirom, Iai
Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition, Ed.Western
Psychological Services, LA.
Brownson, C. A.; Scaffa, M. E. (2001). "Occupational therapy in the promotion of health and
the prevention of disease and disability statement". American Journal of Occupational Therapy 55
(6): 656660.
Bundy A., Lane, S., Murray, E., (2002) Sensory integration - theory and practice, 2nd Edition,
Philadelphia
Bundy, A. (1993), Assessment of Play and Leisure of the problem, American Journal of
occupational therapy, 47(3), 217-222.Piaget, J. (1962). Play, Dreams and Imitation in Childhood.
New York: Norton
Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia, USA
Chatcan J., (1967) "Copilul si jocul", Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
Danto A. H., Pruzansky M., (2011) 1001 Pediatric Treatment Activities: Creative Ideas for
Therapy Sessions, Slack Incorporated, USA
Duncan, E. (2012). Foundations for Practice in Occupational Therapy (5th Ed.) London,
Churchill-Livingstone
Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in
Community Settings, Slack Incorporated, USA
Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la tratament),
Editura Polirom, Iai
Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Maurice, C., (1996) Behavioural intervantion for young children with autism, Ed. Pro-Ed,
Texas
Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket Guide,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
Ra M., Raveica G., Ra G. (2007) Rolul stimulrii senzorio-motrice asupra optimizrii
funcionalitiii autistului, FEFS Piteti, Buletin tiinific, Nr. 11 (1/2007) Vol. II, Pag. 240-245,
ISSN1453-1194
Ra M., (2013) Stimularea senzorio-motric n pediatrie Ed. PIM, Iai
Rubin, K. H., & Coplan, R. J. (1998) Social and nonsocial play in childhood: An individual
differences perspective, In O. N. Saracho & B. Spodek (Eds.), Multiple perspectives on play in
early childhood (pp. 144-170). Albany: State University of New York Press. ED 426 776
Schopler, E., (1995) Parental survival manual a guide to crisis resolution in autism and
related developmental disorders, Ed. Plenum Press, New York
Vandenberg B., Kielhofner, G., (1982) Play in evolution, culture, and individual adaptation:
implications for therapy, The American journal of occupational therapy: official publication of the
American Occupational Therapy Association. 02/1982; 36(1):20-35
Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction. 5th
ed. St. Louis: Mosby.
12

xxx American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: early detection of

developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 2000;105:896-905.

12

Unitatea de curs 10. Intervenia timpurie. Neonatologia

Scop
Prezentarea principalelor aspecte ale interveniei timpurii i domeniului
neonatologiei.
Obiective operaionale
Dup ce va studia aceast unitate de curs, studenii vor putea s:
Defineasc intervenia timpurie i neonatologia
Enumere i s argumenteze obiectivele N.I.C.U.
Explice programul Folow-up
Diferenieze i s argumenteze metodele de intervenie timpurie n terapia ocupaional.
10. 1. Intervenia timpurie se aplic copiilor cu vrste cuprinse ntre 0-3ani care prezint
risc de a dezvolta o dizabilitate sau care prezint alte nevoi speciale care le pot afecta dezvoltarea.
Intervenia timpurie const n furnizarea de servicii acestor copii i familiilor lor, n scopul
diminurii efectelor acestei condiii.
Mult vreme s-a crezut c un copil nou-nscut nu aude, nu vede i nu este capabil de relaii
cu anturajul su n primele luni. In afar de a se hrni i a dormi, nimic nu pare s trezeasc
interesul bebeluului, considerndu-se c, doar dup cteva luni, poate s ias din aceast stare
vegetativ. Cercetrile din domeniul neonatologiei i din cel al dezvoltrii umane au demonstrat c
aceste afirmaii erau nentemeiate. S-a dovedit c, nc din uterul mamei, simurile micuului sunt
dezvoltate, c, n prima zi de via, el i distinge mama de oricare alt femeie.
Intervenia precoce este cu adevrat eficace. Cu ct se intervene mai devreme, nc de la
natere, dac este posibil, cu att progresele vor fi mai evidente. Diferite experiene relateaz c,
dup trei ani de intervenie precoce la copiii cu dizabilitate mental, s-au obinut performane
superioare pe planul achiziiei limbajului, memoriei, fa de grupul de control nesupus interveniei
(Albu C., 2008).
Prinii au un rol primordial n intervenia precoce. Ei fac parte din echipa de specialiti,
rolul terapeutului fiind i acela de a educa i nva printele cum s interacioneze i s-i
stimulaze propriul copil n conformitate cu nevoile funcionale de moment.
Intervenia precoce se bazeaz pe modelul dezvoltrii copilului normal i nu exist nici un
motiv s ne gndim c un copil cu nevoi speciale nu poate urma acelai tip de evoluie, chiar dac
ea este limitat. Copiii prematuri reprezint o mare parte a populaiei de copii care sunt supui unui
program de intervenie precoce efectuat de ctre kinetoterapeui i terapeui ocupaionali alturi de
prini.
n cadrul interveniei timpurii pot fi dezvoltate programe de natur preventiv sau de
remediere a unor probleme de dezvoltare.
Intervenia timpurie se poate concentra doar pe copil sau i pe familie. Programele de
intervenie timpurie pot fi oferite ntr-un centru de recuperare, la domiciliu, ntr-un spital sau n
combinaie.
Gama de servicii cuprinde evaluri de tip screening care de obicei se realizeaz n spital
pentru ca apoi copiii s fie deferii i n programe de diagnosticare i intervenie direct.
Cel mai important lucru este ca acest tip de intervenie s nceap ct mai curand posibil.
Exist trei motive principale pentru a realiza intervenia timpurie la un copil cu nevoi speciale:
Facilitarea dezvoltrii copilului
Oferirea de suport i asisten familiei
Maximizarea beneficiilor aduse de familie i copil pentru societate
Cercetrile legate de dezvoltarea copilului au stabilit faptul c rata de nvare i dezvoltare
uman este cea mai rapid n anii precolari. Perioada de intervenie devine deosebit de
important atunci cnd la un copil apare riscul de a pierde o oportunitate de a nva n perioada n
care el se afl ntr-o stare de pregtire maxim.
12

n cazul n care momentele cele mai potrivite pentru nvare sau etapele de pregtire
maxim nu sunt luate n considerare , copilul poate avea dificult i n nvarea unei abilit i
specifice la un moment ulterior. Karnes si Lee (1978) au constat c doar prin identificarea
cerinelor timpurii i a programelor adecvate copiii pot s-i dezvolte potenialul.
Serviciile de intervenie timpurie au de asemenea un impact semnificativ asupra prinilor i
frailor unui copil care prezint o condiie special.
Familia unui astfel de copil se simte de multe ori dezamgit, izolat social, stresat, frustrat i
nepunticioas. Stresul existenei unui copil cu nevoi speciale poate afecta bunstarea familiei i
interfereaz cu dezvoltarea copilului.
Intervenia timpurie are drept rezultat mbuntirea atitudinii prinilor legat de ei nii i
de copil, mbuntirea informaiilor i abilitilor de predare pentru copil i creterea perioadei de
timp petrecut de acetia la munc i n activiti de timp liber.
Al treilea motiv pentru intervenia timpurie este c societatatea va obine beneficii maxime.
Copilul i dezvolt abilitile de nvare i dezvoltare scznd n acest fel dependena de
instituiile sociale, crete capacitatea familiei de a face fa prezenei unui copil cu nevoi speciale.
Obiectivele interveniilor asupra dezvoltrii acordate de Unitatea de ngrijire Intensiv
Neonatal (Neonatal Intensive Care Unit -N.I.C.U.) sunt:
acordarea ateniei deosebite a ntregului personal (inclusiv a prinilor) posturrii corecte, n
sensul mbuntirii tonusului muscular (care este hipo- sau hiperton) i normalizrii lui.
Folosirea ct mai frecvent a poziiilor de flexie.
ncurajarea micrile spontane i calitatea modele de micare normale.
ncurajarea orientrii ctre linia median a corpului n aa fel nct s nu mai apar tendina
capului spre dreapta i vor fi facilitate reaciile de ndreptare a capului.
mbuntirea reaciilor la stimuli auditivi i vizuali.
Prevenirea dezvoltrii anomaliilor musculo-scheletice.
Normalizarea experienelor senzorio-motrice.
Educarea adecvat a prinilor, n vederea ngrijirii personalizate a copiilor n spital, i se va
pregti momentul de tranziie n mediul familiar.
Asigurareainterveniei adecvate pentru complicaiile ortopedice i/sau neurologice.
Promovarea strii de organizare a activitilor att n mediul spitalicesc ct i acas.
Se va asigura furnizarea evalurii continue pentru monitorizarea schimbrilor neuromotorii
timp de doi ani n programul Follow-Up (Tecklin, 1989).
Succesul interaciunii depinde de individualizarea tehnicilor de tratament pentru a rspunde
nevoilor fiecrui copil.
Programul Follow-up const n urmrirea copiilor prematuri i a celor nscui la termen,
cu risc, timp de 2 ani, din punct de vedere al dezvoltrii neuropsihomotorii, i nceperea
interveniei precoce. La programul de urmrire particip o echip de specialiti format din: medic
neonatolog, neurolog, oftalmolog, psiholog, kinetoterapeut i terapeut ocupaional.
Criteriile de grupare a copiilor n programul Follow-Up sunt:
a) copiii cu risc crescut (care au la natere o greutate mai mic de 1,250 kg, hipoxie,
hemoragie intraventriculara gr. III, IV, leucomalacie periventricular),
b) copiii cu risc moderat (greutate cuprins ntre 1,250 i 1,500 kg, copiii ventilai mecanic,
cu sindrom de detres respiratorie, hemoragie intraventricular gr. I, II),
c) copiii cu risc sczut (care au o greutate mai mare de 1,500 kg, apnee, convulsii, RHnegativ),
d) alii.
Pentru evaluare se folosesc diverse teste i scale de dezvoltare, cum ar fi: testul Morgan,
testul Bayley etc.
10.2. Neonatologia este specialitatea medical care se ocup cu studiul nounscutului sntos, cu depistarea, diagnosticarea i tratarea bolilor specifice acestei grupe de vrst,
precum i cu ngrijirea i protezarea pentru meninerea n via a nou-nscutului prematur.
http://ro.wikipedia.org/wiki/Neonatologie
12

Termenul de copil cu risc este folosit n practica medical pentru acei copii a cror
evoluie n perioada prenatal i postnatal poate contribui la apariia deficitului motor, a celui
cognitiv sau a celui social. Unele dintre cele mai obinuite probleme medicale sunt: encefalopatia
hipoxic, ischemic, SDR (sindrom de detres respiratorie), displazie bronhopulmonar, hemoragie
intraventricular, hiperbilirubenia, infecii virale, enterocolit necrotic, retinopatia, afeciuni ale
plexului brahial, probleme ortopedice cum ar fi luxaia de old, piciorul strmb congenital etc.
Rolul terapeuilor (kinetoterapeut, terapeut ocupaional) necesit o bun nelegere a
nevoilor medicale ale nou-nscuilor cu risc sporit, precum i a nou-nscuilor. Abili tatea de a
evalua starea fiziologic este crucial pentru implementarea cu succes a interveniei asupra
dezvoltrii. Pregtirea special n domeniu este absolut necesar.
Prematurul este copilul nscut la mai puin de 37 de sptmni, cu perimetrul cranian mai
mic de 35 cm, cu talia sub 47 cm i greutatea sub 2.500 de grame (Stamatin C., 2004). n lume
incidena prematuritii variaz de la o ar la alta, fiind n strns legtur cu factorii favorizani, i
reprezint 9-12%. Mortalitatea la aceast grup de nou-nscui este invers proporional cu vrsta
gestaional. Datorit tehnicilor avansate din domeniul ngrijirii perinatale, s-a mbuntit rata de
supravieuire a nou-nascuilor cu greutate mic i foarte mica, dar a crescut incidena deficienelor
neurologice.
10.3. Metode de intervenie timpurie
Metoda observrii copilului
Observarea copilului reprezint una dintre metodele de baz n procesul de evaluare i
intervenie aplicat la copilul prematur.
n acest proces de observare a copilului se evalueaz patru categorii de comportament:
- structura strii - nivelul somnului, a strii de veghe, a vioiciunii i iritabilitii;
- parametrii fiziologici - culoare, respiraie, proces digestiv, tremurturi;
- structura motorie - blnd, brusc, tipul i calitatea micrii (micare excesiv sau redus,
spontan sau provocat), asimetrie;
- interaciunea social i orientarea spre un obiect.
Capacitatea de autoreglare a copiilor se determin prin analiza acestor comportamente.
Se vor urmri ase tipuri de stri:
- somn adnc, nemicat, respiraie regulat;
- somn uor, ochi nchii, micri puine;
- somnoros, ochii se deschid uor, micri lente ;
- aipire, ochii se deschid i se nchid;
- treaz, ochi deschii, micri puine;
- perfect treaz, micri viguroase.
Starea n care se afl copilul se determin nainte de nceperea examinrii i se noteaz
manevrele care modific starea copilului (de exemplu: se trezete copilul dac este descoperit, se
stimuleaz tactil n zona distal sau sunt necesare manevre vestibulare mai dure - ridicarea din pat
ori stimularea reflexelor).
Literatura sugereaz c modificarea excesiv a strii sau absena oricrei schimbri a acesteia
n asociere cu observaii suplimentare pot indica o disfuncie a sistemului nervos central. Ideal este
ca bebeluul s fie evaluat cu o or naintea mesei.
Semnele care indic stresul: plnsul, sughiul, modificarea coloraiei (paloare, cianoz),
tremurturi, respiraie mai rapid sau mai lent, rigidizarea extremitilor - mna strns n pumn.
Semnele care indic apropierea: gnguritul, gura n O, mna la gur, la fa, arcuirea
trunchiului n brae, ntinderea degetelor etc.
Tipic, copilul va prezenta o combinaie de comportamente de apropiere sau evitare, acestea
putnd fi observate atunci cnd este supus stimulilor externi sau interni.
Se observ dac apare o modificare a parametrilor fiziologici, a coloraiei n jurul gurii,
circumoral al ochilor - circumorbital, cianoz i/sau pete i/sau trecerea la un ten pal sau pletoric
rumen; dac exist vreo modificare evidenta a respiraiei n timpul manevrrii, aceasta poate indica
12

faptul c noi influenm funcia respiratorie a copilului prin modificarea poziiei n timpul
manevrrii sale etc. Tremuratul, durata i amplitudinea acestuia sunt evaluate la examinare.
Din punct de vedere motor se observ motricitatea spontan n conformitate cu vrsta
cronologic sau cea corectat, la care se adaug o evaluare a reflexelor primare, patologice i a
reaciilor de postur.
Interaciunea social, participarea, orientarea se va evalua urmrind:
- abilitatea de a rmne atent;
- capacitatea de a se orienta dup fa, voce sau obiect;
- efortul pe care l depune pentru a exclude stimulii externi i/sau efortul de a participa;
- capacitatea de ateniei;
- calitatea rspunsului.
Toate aceste aspecte sunt registrate, analizate i pe baza lor se stabilesc obiectivele i
strategiile de lucru. Reaminitim c discuiile cu prinii sunt importante, mai ales datorit faptului
c i ei pot fi obiectul interveniei.
Metode de intervenie
Posturarea preventiv trebuie s fie acompaniat de ncurajri active ale activitii motorii.
Interveniile proiectate pentru a facilita activitatea motorie spontan, n special funciile motorii
care pot induce o secven de contracii musculare, trebuie ncepute de terapeutul ocupaional ct
mai repede, dup ce se termin faza acut de ngrijire intensiv.
Posturarea preventiv va fi benefic pentru toi prematurii bolnavi care primesc ngrijire
intensiv, nu doar pentru cei care au afeciuni cerebrale.
Modele de poziioare ce faciliteaz interaciunea
Aezai-v pe un scaun (balansoar) cu membrele inferioare sprijinite pe un suport mic, n
aa fel nct unghiul format ntre trunchi i coapse s aib o deschidere de cel puin 60. Aezai
bebeluul cu corpul sprijinit de coapsele dumneavoastr, cu picioarele flectate. Privii-1, ncercnd
s obinei un contact vizual. In aceast poziie, vorbii-i, cntai-i. Tot acum, putei s imitai
micrile feei bebeluului i s reducei numrul activitilor n care acesta se agit i ntoarce
privirea (Spasling, Lewis, 1991).
Stai comod pe un scaun, cu spatele lipit de sptar. Flexai unul dintre membrele inferioare
i aezai-1 peste cellalt, care se afl sprijinit pe sol. Aezai copilul n spaiul dintre unghiul
format de coapsa i gamba piciorului flectat i suportul piciorului ce se afl pe sol.
Poziii de transport, transfer i hrnire
Poziii de transport
inei bebeluul n brae, lipit de dumneavoastr, ntr-o poziie flexat cu membrele
inferioare adunate la burtic, iar capul ntors spre dreapta sau stnga, sprijinit de dumneavoastr,
dar pstrnd linia median a corpului (capul se afl n prelungirea corpului) (fig. Nr. ).
inei copilul n brae (decubit dorsal); capul bebeluului trebuie s fie n prelungirea
corpului, cu membrele inferioare flexate (se va limita extensia gtului i a capului) (fig. Nr.).

Fig. Nr. 19 (dup Albu

C., 2008)

Fig. Nr. 20 (dup

Albu C., 2008)

Fig. Nr. 21(dup

Albu C., 2008)

Fig. Nr. 22 (dup

Albu C., 2008)

Fig.23 Nr. (dup Albu

C., 2008)

Poziii de transfer
Pentru a trece un bebelu de la o persoan la alta, oferii copilul, din poziia culcat dorsal,
persoanei ce ateapt cu braele ntinse s-l preia.
12

Poziii de hrnit
Cu biberonul aezai-v comod pe un scaun, stai picior peste picior (piciorul de deasupra
este flectat la nivelul genunchiului i n rotaie extern, astfel nct s avei o poziie confortabil).
Capul bebeluului trebuie s fie n prelungirea corpului atunci cnd este hrnit.
Aezai-v comod pe scaun, fotoliu, balansoar. Folosii o pern pentru a sprijini copilul n
faa dumneavoastr. Hrnii-1 n aceast poziie.
Suptul neproductiv
Copilul trebuie nvat s sug. n timp ce el este hrnit prin gavaj, introducei degetul mic
n guria copilului. Cu timpul, el va ncepe s sug, prin apariia reflexului de aceast natur. Dup
ce a reuit acest lucru, putei trece la faza a doua, educnd suptul tetinei, n vederea obinerii unui
supt viguros n timpul hrnirii la sn sau cu biberonul.
ntrzierile de dezvoltare pot s afecteze: sistemul senzorial i propriocepia motricitat
grosier i motricitat fin, limbajul i comunicarea, echilibrul i coordonarea, alimentaia dificulti de sugere, funciile A.D.L.
Dac un reflex nu este perfect controlat de maturarea sistemului nervos, pot s apar probleme
asociate, cum sunt cele legate de nvare, coordonare i echilibru.
Terapia ocupaional bazat pe facilitarea dezvoltrii neurologice se definete ca un
program noninvaziv de dezvoltare a sistemului nervos i de inhibare a reflexelor primitive
ncorpornd micri care sunt folosite n mod natural de copil conform ontogenezei. Sistemul
nervos este ncurajat n acest fel s se maturizeze i copilul s fie mai apt pentru nvare.
Tehnicile de manevrare ale copilului prematur sunt folosite pentru a furniza experiene
senzorio-motorii care ajut la formarea i mbuntirea schemei corporale. Schema corporal este
de fapt memoria intern a copilului referitoare la experienele de micare anterioare. Stabilirea unei
scheme corporale bine integrate depinde de experienele noi ale bebeluului, ca i de memoria
diferitelor experiene de micare. Aceste experiene de micare sunt adesea limitate sau deranjate la
copilul prematur sau la cel instabil medical.
Manevra de inere a copilului n brae
inei copilul n brae, flectat, cu capul sus, n prelungirea corpului. Aceasta poziie va
favoriza ntinderea muchilor flexori. Sau inei copilul n brae asigurnd sprijinul cu o mn n
jurul braelor lui ori n jurul centurii scapulare n timp ce ambele brae ale copilului sunt poziionate
nainte. Cealalt mn a dumneavoastr va asigura sprijinul la nivelul bazinului. O alt alternativ
este inerea copilului pe genunchii dumneavoastr, meninnd un picior mai sus dect cellalt. n
aceast poziie, capul copilului este sprijinit, umerii sunt mult mai liberi, iar oldul i bazinul vor fi
n siguran. Trebuie s fim ateni ca braele s fie aduse n fa.
Ridicarea copilului
Pentru a ridica din incubator sau ptu copilul, este important s-l ntoarcei pe o parte sau
pe burt, apoi s executai manevra de ridicare. Cel mai bine este ca ridicarea s se fac din poziie
culcat lateral. Punei copilul napoi jos pe o parte, i nu pe spate. Apoi i putei schimba poziia.
Manevrare n poziia decubit lateral
Nou-nscutul prezint n primele sptmni un control slab al capului. Din acest motiv, el
se simte confortabil n poziia de decubit lateral (Holle, 1976).
Aceast poziie va fi utilizat des, ea fiind foarte bun, deoarece prezint mai multe scopuri
terapeutice:
Faciliteaz contrarotaia centurilor scapulare i pelviene, ceea ce duce la mbuntirea
coordonrii ntre activitatea musculaturii flexoare a trunchiului i a extensorilor acestuia.
Furnizeaz o experien senzorio-motorie timpurie, fcnd diferena ntre tipurile de
centuri i membre.
Protracia scapular i facilitarea aducerii .membrelor superioare ctre linia de mijloc pot
fi accentuate n poziia de decubit lateral. Tot n aceast poziie, apucarea poate fi ncurajat i,
astfel, putem dezvolta coordonarea mn-ochi.
Suportul greutii corpului n poziia de decubit lateral este pe umr, old i picioare. Prin
furnizarea input-ului proprioceptiv se acioneaz asupra tonusului muscular normal. Stabilitatea
corpului este necesar pentru a rafina i controla mobilitatea.
12

Posturare n hamac (sau baby relax)

Scopul terapeutic poate fi atins i folosind manevrarea n hamac. Tehnica este folosit
pentru a activa grupul muchilor flexori i a facilita reaciile de independen ale capului. Putem
obine acest lucru aeznd bebeluul n poziie de decubit dorsal (uor ridicat la 15-30) pentru
cteva momente pe zi n hamac i stimulndu-1.
n aceast poziie sunt favorizate elongarea cervical i activarea muchilor flexori ai
gtului, precum i a muchilor flexori abdominali. La nivelul centurii scapulare, protracia umerilor
este redus.
Manevrare n poziia decubit ventral
Aezm bebeluul n poziie de decubit ventral, cu capul orientat n partea dreapt sau n
cea stng, cu braele flexate la nivelul coastelor i aezate n apropierea corpului. Membrele
inferioare vor fi i ele flexate, aezate sub el, iar centrul de greutate al copilului va tinde sa fie pe
obraz (la contactul cu planul).
Cu o mn vom apsa uor pe fesele bebeluului, n aa fel nct copilul s poat simi
greutatea corpului. Aceasta se va muta acum de la nivelul obrazului mai jos (trunchiul superior).
Minile kinetoterapeutului aezate pe trunchiul copilului pot furniza semnale tactile i
proprioceptive simetrice. O uoar presiune pe umeri ajut la elongarea musculaturii cervicale a
bebeluului. Dac stimulm muchii cervicali externi ai gtului, putem facilita ndreptarea capului.
Fiecare program este alctuit n mod special, individual, conform nevoilor fiecrui copil.
Acest program va evolua pe msur ce copilul va progresa. Terapeutul ocupaional ghideaz
familia i copilul n timpul programului i tot el evalueaz la intervale regulate progresele copilului.
Un program poate dura ntre 12 i 18 luni.
Au fost demonstrate tiinific beneficiile programelor de stimulare a dezvoltrii aplicate
copiilor prematuri i familiile vor fi ncurajate s aplice metodele de stimulare a dezvoltrii n
creterea copiilor.
Tem de cas
Realizai un referat n care s identificai rolul i locul terapeutului ocupaional n neonatologie.
Bibliografie
1. Albu C., Albu A., Vlad T. L.. i Iacob I. (2006), Psihomotricitatea: metodologia educrii i
reeducrii psihomotrice, Ed. Institutul European, Iai
2. Albu C., Albu A., Vian A., (2008), Universul de micare al copilului mic, Ed. Polirom, Iai
3. Ayres A. J., (2007) Sensory Integration and the Child: 25th Anniversary Edition,
Ed.Western Psychological Services, LA.
4. Ayres, A.J. (1989), Sensory integration and praxis tests manual, Western Psychological
Services
5. Ayres, A.J. (1972) Sensory integration and learning disorders, Los Angeles: Western
Psychological Services
6. Brownson, C. A.; Scaffa, M. E. (2001). "Occupational therapy in the promotion of health
and the prevention of disease and disability statement". American Journal of Occupational
Therapy 55 (6): 656660.
7. Bundy A., Lane, S., Murray, E., (2002) Sensory integration - theory and practice, 2nd
Edition, Philadelphia
8. Bundy, A. (1993), Assessment of Play and Leisure of the problem, American Journal of
occupational therapy, 47(3), 217-222.Piaget, J. (1962). Play, Dreams and Imitation in
Childhood. New York: Norton
9. Carnaby S., (2002) Learning disabilities today, Ed. Ashford Press, Southmpton
10. Conrad, K.E., Cermak, S., Drake, C.(1983), Differentiation of praxis among children,
American Journal of Occupational Therapy, 37, 466-473
11. Creek, J., (2002) Occupational therapy and Mental Health, Ed. Churchill Livingstone,
London
12

12. Bobath, B. (1974) - Anomalies des reflexes de posture dans les lesions cerebrales, Ed. a IIa, Maloin, Paris,
13. Case-Smith J., (2005) Occupational therapy for children, Elsevier Mosby, Philadelfia, USA
14. Chan A, McCaul KA, Cundy PJ, Haan EA, Byron-Scott R. Perinatal risk factors for
developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child. 1997;76:F94-F100.
15. Chatcan J., (1967) "Copilul si jocul", Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
16. Claparde E., (1975) -"Psihologia copilului si pedagogia experimentala", Editura Didactica
si Pedagogica, Bucuresti,
17. Cyongyike, L., Moldovan, M. (2008) O dovad c se poate, Biblioteca Revistei Familia
Oradea.
18. Danto A. H., Pruzansky M., (2011) 1001 Pediatric Treatment Activities: Creative Ideas for
Therapy Sessions, Slack Incorporated, USA
19. Duncan, E. (2012). Foundations for Practice in Occupational Therapy (5th Ed.) London,
Churchill-Livingstone
20. Dunn W. (2011) Best Practice Occupational Therapy for Children and Families in
Community Settings, Slack Incorporated, USA
21. Fanaroff AA, Marin RJ, (2002) eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and
Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby;1603-1632
22. Fanconi G.,Wallgren A. (1965)- Manual de pediatrie, Editura Medical,Bucureti,
23. Hufschmidt, A. Lching, C. H. (2002) Neurologie integral (de la simptom la tratament),
Editura Polirom, Iai
24. Horghidan V., (2000) Problematica psihomotricitii, Ed. Globus, Bucureti,
25. Ishii, T., & Takahashi, O. (1982). Epidemiology of autistic children in Toyota City, Japan.
Prevalence. Dublin: World Child Psychiatry Conference
26. Irimescu G., (2002,) Tehnici specifice n asisten social curs, Editura Universitii
Al.I.Cuza, Iai, pag.18
27. Kramer P., Hinojosa J., (2010) Frames of Reference for Pediatric Occupational Therapy,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
28. Lauteslager, P.E.M (2005)-Copiii cu sindrom Down (Dezvoltare motrice i intervenie),
Editura de Sud, Craiova,
29. Mallinson, T.,, Kielhofner G., and Mattingly C., (1996): "Metaphor and Meaning in a
Clinical Interview." American Journal of Occupational Therapy 50 33846.
30. Maurice, C., (1996) Behavioural intervantion for young children with autism, Ed. Pro-Ed,
Texas
31. Mulligan S.E. (2013) Occupational Therapy Evaluation for Children: A Pocket Guide,
Lippincott Williams-Wilkins, Pennsilvania USA
32. Neistadt, Maureen E., and Elizabeth Blesedell Crepeau. 1998Willard and Spackman's
Occupational Therapy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,.
33. Omeroglu H, Koparal S. (2001) The role of clinical examination and risk factors in the
diagnosis of developmental dysplasia of the hip: a prospective study in 188 referred infants.
Arch Orthop Trauma Surg.121:7-11.
34. Piaget Jean (1972) "Psihologie si pedagogie", E.D.P., Bucuresti
35. Popescu O., (1980)- De la simptom la sindrom n patologia pediatric, Editura
Medical,Bucureti
36. Ra M. (2008) Autism -aspecte generale ,Ed. PIM, Iai
37. Ra M., Raveica G., Ra G. (2007) Rolul stimulrii senzorio-motrice asupra optimizrii
funcionalitiii autistului, FEFS Piteti, Buletin tiinific, Nr. 11 (1/2007) Vol. II, Pag. 240245, ISSN1453-1194
38. Ra, M., Ra, G., (2008) Elemente de strategie n dezvoltarea terapiei ocupaionale pentru
copii autiti prin incluziunea n grdinie cu regim normal, Volumul valorificarea cercetrii
tiinifice n domeniul activitilor corporale, ISSN : 1842-4678, Conferina tiinific
Naional Ediia a XVII-a, CSR i INCS (pagina 183-189), Bucureti
12

39. Ra M. (2007) Studiu constatativ privind stabilirea profilului senzorial al copiilor cu

autism, Conferin Naional organizat de CSR i INCPS Bucureti, nvare i creaie
n domeniul activitilor corporale, Volum I pag. 307-312, ISSN:1842/4678
40. Ra, M., (2006) Consideraii generale asupra termenului de autist, Revista Gymnasium,
Revist de educaie fizic i sport, Bacu, anul VII, nr. 9, ISSN:1453-0201
41. Ra M. (2005) Rolul terapiei ocupaionale n afeciunile pediatrice, Revista Sport i
Sntate -ISSN 1582-2168, Nr.1 Iai
42. Ra M., Raveica G., Ra G., Ra B. (2006) Broura: Autismul s-l nelegem i s-l
acceptm, Ed. PIM, decembrie, 2007
43. Ra M., (2013) Stimularea senzorio-motric n pediatrie Ed. PIM, Iai
44. Raveica G., Ra M., Mrza R., (2005) Analiz privind locul i importana terapiei
ocupaionale n programul de integrare a copiilor cu CES n nvmntul de mas, Revista
Copiii de azi sunt prinii de mine, Nr.16, ISSN 1582-1889, Timioara
45. Reed, Kathlyn L., and Sharon Nelson Sanderson (1999) Concepts of Occupational Therapy.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
46. Robnescu, N., (2001) Reeducarea neuro-motrice, Editura Medical, Bucureti
47. Rothi, L,J., Heilman, K. M., (1997) Apraxia: The neurophichology of action, Hove (UK),
Psychology Press
48. Rubin, K. H., & Coplan, R. J. (1998) Social and nonsocial play in childhood: An individual
differences perspective, In O. N. Saracho & B. Spodek (Eds.), Multiple perspectives on play
in early childhood (pp. 144-170). Albany: State University of New York Press. ED 426 776
49. Rusu, C. i colaboratorii (1997) Deficien-incapacitate-handicap, Editura Pro Humanitas,
Bucureti,
50. Sbenghe, T. (1987) Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical,
Bucureti,
51. chiopu U.(1967) Psihologia copilului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti
52. Schopler, E., (1995) Parental survival manual a guide to crisis resolution in autism and
related developmental disorders, Ed. Plenum Press, New York
53. Vandenberg B., Kielhofner, G., (1982) Play in evolution, culture, and individual adaptation:
implications for therapy, The American journal of occupational therapy: official publication
of the American Occupational Therapy Association. 02/1982; 36(1):20-35
54. Verza, E., Verza F., E. (2000) Psihologia vrstelor. Editura Pro Humanitate, Bucureti,
55. Vitale MG, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip from six months to four years
of age. J Am Acad Orthop Surgeon. 2001;9:401-411.
56. Williams P. et all (2001) Occupational Therapy, Practice Skills for Physical Dysfunction.
5th ed. St. Louis: Mosby.
57. Wynne-Davis R. (1970) Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two etiological
factors in congenital dislocations of the hip. J Med Genet. 7:315-333.
58. xxx American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: early detection of
developmental dysplasia of the hip. Pediatrics. 2000;105:896-905.
http://www.medikal.ro
http://nervoussystem.emedtv.com/meningocele/meningocele.htmlhttp://kidshealth.org/parent/syste
m/ill/spina_bifida.html#a_Types_of_Spina_Bifida
http://tayssir-postcards.blogspot.com/2009
http://www.cnaa.md/files/theses/2005/2351/marcel_sincari_abstract.pdf
http://www.meb.uni-bonn.de/dtc/primsurg/docbook/html/x10181.html
http://www.zadeh.co.uk
www.nou-nascuti.ro/agenda_medicala
www.nou-nascuti.ro/agenda_medicala
www.softpedia.ro
www.emedonline.ro/afectiuni/view.article.php/c27/105/p3
www.scribd.com/doc/39678377/Tulburarile-de-Mers-La-Copil
www.seattlechildrens.org/medical-conditions/bone-joint.../torticollis/
12

Anexa 1
Analiza Dinamic A Performanei
Numele Clientului:
OCUPATIA:
SCOPUL:
Condiii de realizare :
Vrea clientul s realizeze ocupaia/ activitatea?
tie clientul cum s realizeze sarcina?

Data:

da
da

nu
nu

Problema de performan (descriere)

1.
tie clientul cum s realizeze sarcina?
Vrea clientul s realizeze sarcina?
Are clientul abilitile necesare?
Dac nu, explic:

Sunt adecvate cerinele i suportul din mediu?

Sunt adecvate cerinele i suportul sarcinii?

da*
da*
da*

nu
nu
nu

*Not: dac rspunsul la toate cele trei aspect este da atunci nu este o problem de performan.
2.
tie clientul cum s realizeze sarcina?
Vrea clientul s realizeze sarcina?
Are clientul abilitile necesare?
Dac nu, explic:

Sunt adecvate cerinele i suportul din mediu?

Sunt adecvate cerinele i suportul sarcinii?

da*
da*
da*

nu
nu
nu

*Not: dac rspunsul la toate cele trei aspect este da atunci nu este o problem de performan.

13

Anexa 2
Scala de evaluare a motivaiei
(Durand, V.M. (1990)
Nume Instructor Data..
ntrebri

Niciodat

Aproape
niciodat

Rareori

Jumtatea
timpului

De
obicei

Aproap
e
mereu

1. Comportamentul apare n mod constant,

odat i nc odat , dac este lsat singur o
perioad lung de timp? (De ex. cteva ore)
2. Comportamentul apare dac i se cere s
efectueze o anumit sarcin?
3. comportamentul apare ca rspuns cnd
atenia este ndreptat spre o alt persoan?
4. Comportamentul apare mereu cnd vrea o
jucrie, mncare sau activitate care nu sunt
permise?
5. Mai apare comportamentul la fel de des, n
acelai mod i pe o perioad lung de timp
dac nu este nimeni n jur? (De ex. a se
legna nainte i napoi o or)
6. Comportamentul apare cnd i se cere s
efectueze ceva ?
7. Comportamentul apare cnd nu mai este
asistat?
8. Comportamentul apare cnd i se ia o
jucrie preferat, nu i se d mncare sau i se
interzice activitate?
9. Vi se pare c i place s manifeste acest tip
de comportament?
10. Manifest comportamentul pentru a v
deranja sau supra cnd ncercai s-l
convingei s se conformeze cerinelor
impuse?
11. Manifest comportamentul pentru a v
deranja sau supra cnd nu i acordai
atenie? (De ex., dac stai ntr-o alt camer,
comunicai cu o alt persoan)
12. Comportamentul dispare pentru scurt
timp dac i se d jucria, mncarea sau
activitatea cerute?
13. Cnd comportamentul apare, aceast
persoan pare s fie calm i neatent la ceea
ce se ntmpl n jurul ei/lui?
14. Comportamentul dispare pentru scurt
timp dup ( de la unu la cinci minute) ce te
opreti din munc sau i ndeplineti
dorinele?
15. Pare c aceast persoan prezint acest

13

Me

comportament pentru a petrece mai mult

timp cu el/ea?
16. Comportamentul apare cnd i s-a spus c
nu poate face ceea ce dorete?

Descrierea comportamentuluiCadrul descrierii

Anexa 3
Scala ASWORTH (de evaluare a spasticitii musculare)
0
1
+1
2
3
4

Tonus normal
Uoar cretere a tonusului muscular care se manifest printr-o rezisten minim la
sfritul amplitudinii atunci cnd segmentul este mobilizat n flexie
sau extensie, n abducie sau aducie, etc.
Uoar cretere a tonusului muscular care se manifest printr-o rezisten minim pe
finalul amplitudinii de micare (mai puin de jumtate)
Cretere net a tonusului muscular pe o amplitudine mai important. Cu
toate acestea segmentul poate fi mobilizat cu uurin.
Cretere considerabil a tonusului muscular. Mobilizarea pasiv a
segmentului este dificil.
Segmentul afectat este fixat n flexie sau n extensie (n abducie sau n aducie, etc.)

13

Anexa 4
INDICELE BARTHEL
Alimentarea

independent, capabil s se foloseasc de

instrumentele necesare, iar masa ntr-un timp
rezonabil

10

5
0
Efectuarea
independent: se brbierete, se piaptn, i spal 10
toaletei
faa, se spal pe dini
5
are nevoie de unele aparate electrice: aparat
0
mbrcarea
independent: se ncal singur, i ncheie
10
nasturii, i trage osetele
5
cu ajutor moderat, mcar o parte din activiti le
0
Evacuarea vezicii controlat perfect
10
urinare
5
0
Evacuarea
controlat perfect
10
colonului
5
0
Utilizarea WCindependent
10
ului
5
ajutor parial: pentru echilibru, pentru a-i aeza
0
Transferul patindependent: poate folosi singur scaunul rulant
15
scaun
10
5
poate s se aeze, dar trebuie s fie instalat i
eventual are nevoie de un ajutor minim la
0
Mers
independent, pe o distan de minim 50m (+/15
crje)
10
5
0
Urcatul i cobo- independent
10
rtul scrilor
5
0
Punctaj maxim
100

13

Anexa 5
TESTUL RIVERMEAD Rivermead Motor Index
Pentru funciile membrului inferior i a trunchiului
1. Decubit dorsal: ntoarcere n decubit leteral pe partea
afectat fr ajutorul membrelor superioare

testare iniial:
testare final:
nereuit reuit nereuit
reuit 0 pct.
1pct.
0 pct.

2. Decubit dorsal: ntoarcere n decubit leteral pe partea

neafectat fr ajutorul membrelor superioare
3. Decubit dorsal: membrele inferioare uor flectate, tlpile
pe sol, ridicarea bazinului - membrele inferioare se ncarc
simetric (kinetoterapeutul poate ajuta la executarea micrii
dar pacientul va trebui s menin poziia)
4. Decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate,
tlpile pe sol: ridicarea membrului inferior afectat, aezarea
piciorului acestuia pe o cutie i revenirea la poziia iniial
- tot timpul aciunii se va pstra o flexie la nivelul
genunchiului;
- oldul s nu se roteze extern;
- nivelul la care se aeaz piciorul pe cutie se alege n
aa fel
nct
genunchiul
s fie
flectatafectat
la 900;flectat din
5. Decubit
dorsal:
membrul
inferior
genunchi la 90 de grade, talpa pe sol: dorsiflexia piciorului,
cel puin jumtate din amplitudinea normal (a membrului
neafectat)
6. Decubit dorsal: dorsiflexia piciorului (flexia) pn cnd
piciorul este la 900 fa de gamb (poziia "0" a gleznei)
7. Aezat: ridicare n ortostatism
- nu se folosete de mini;
- tlpile s rmn pe sol n acelai loc;
- membrele inferioare se ncarc simetric.
8. Ortostatism: pire cu membrul neafectat pe o ldi
- fr s flecteze oldul de partea afectat;
- fr s roteze bazinul spre partea afectat;
- fr s hiperextind genunchiul de partea afectat.
9. Ortostatism: "baterea tactului" cu piciorul neafectat de 5
ori consecutiv (contraindicaiile de la punctul 6 sunt i aici
valabile)
10. Ortostatism: flexia genunchiului afectat
nu se admite flexia oldului de partea hemiplegic.
TOTAL

13

Anexa 6
COEFICIENTUL CONTROLULUI MOTOR (CCM)
(testarea controlului motor al membrului inferior bolnav/ evaluarea micrilor trunchiului/
evaluarea mersului)
Evaluare A. Membrul inferior

B. Trunchi

C. Mers

- se cere flectarea genunchiului:

- flaciditate, nici o schi de
micare

- "inert" - culcat n decubit dorsal - nu merge

- eventual ncercri de rostogolire - ortostatism posibil
singur sau cu ajutor

- micare de amplitudine minim

- schiarea sinergiei triplei flexii

- se ntoarce n pat de partea

sntoas sau amndou,
nefolosind hemicorpul bolnav

- tripl flexie complet, ns

incapabil a menine poziia cu
genunchiul flectat, roteaz extern
coapsa
- flecteaz genunchii, apoi aeaz
ferm (cu toat suprafaa) talpa pe
saltea
- menine poziia
- sprijin pe talp
- poziia decubit dorsal cu
genunchiul bolnav flectat, talpa pa
saltea, se extinde genunchiul,
atingnd cu piciorul mna
testatorului
aezat la 1m nlime de planul
patului
- revine (oldul rmne
flectat)
- din poziia cu membrul inferior

- se ridic n eznd la marginea

patului, fr ajutor
- menine activ poziia
eznd
- din eznd la marginea patului se
ridic n ortostatism, fr ajutor

extins este capabil s execute

dorsiflexia gleznei sau eversia
(genunchiul rmne extins)
Testare
iniial:

Total = 5/ acceptabil

Testare
final:

Total = 15/ foarte bun

- din decubit dorsal se ntoarce n

decubit ventral cu ajutorul minii

- merge, dar numai

"crat" de nsoitor, nu
ncarc hemicorpul
bolnav
- merge singur cu
cadrul de mers,
ncrcnd parial
hemicorpul bolnav
- merge singur cu
bastonul corect

- merge singur, fr
baston, incorect

- se ntoarce din decubit dorsal n - merge singur fr

decubit ventral fr ajutor, sprijin baston aproape normal
simetric pe antebrae i palma cu
degetele rsfirate (poziia sfinxului)

Coeficient maxim posibil din test = 15 (3x5)

0-5 pct. slab; 5-10 pct. acceptabil; 11-13 pct. bun; 14-15 pct. foarte bun

13