HIPOTONIA MUSCULARĂ

LA COPII

Curs 8
• Tonusul muscular este definit ca o
rezistenţă la mişcarea pasivă. Tonusul
muscular este uşor de vizualizat sub forma
mişcării unei extremităţi, dar tonusul
include şi trunchiul, gâtul, spatele şi
centurile scapulară şi pelvină.
• Există două tipuri de tonus: tonus fazic şi tonus postural.
• Tonusul fazic poate fi definit ca rezistenţa pasivă
la mişcarea extremităţilor structurile apendiculare), pe
când tonusul postural poate fi definit ca fiind rezistenţa
la mişcarea pasivă a muşchilor axiali (cap, gât, spate,
trunchi). Poate exista o discrepanţă între tonusul fazic şi
cel postural la acelaşi pacient.
• Cel mai uzual exemplu este cel al unui copil de 3 sau 4
luni, care a suferit o privare de oxygen sau o ischemie
cerebrală la naştere şi care prezintă lipsa de control al
capului şi trunchiului (hipotonie posturală) dar care
începe să devină hipertonic în extremităţi (tonus fazic) şi
care va dezvolta hipereflexie şi spasticitate în muşchii
apendiculari şi axiali
• Hipotonia este o disabilitate neuromusculară
caractarizată prin reducerea anormală a
tonusului muscular. Nu este acelaşi lucru cu
reducerea forţei musculare, dar poate coexista
cu această condiţie. În cazul hipotoniei, creierul
nu poate transmite suficientă informaţie la
muşchi, pentru a-l menţine într-o stare constant
de contracţie moderată. Hipotonia este doar un
simptom şi poate fi cauzat de multe afecţiuni.
• Această condiţie este adesea cauzată de o afecţiune
genetică, precum Sindromul Down, traumatisme, factori
de mediu sau genetici, afecţiuni musuclare sau ale
sistemului nervos central. Cu toate că hipotonia este
uşor de diagnosticat, este adesea dificilă stabilirea
cauzei. Uneori cauza hipotoniei nu poate fi depistată.
• Hipotonia afectează adesea copilul în primul stadiu al
copilăriei şi se poate ameliora prin kinetoterapie
constantă. Înainte de instituirea orelor de kinetoterapie,
se va consulta medicul pediatru.
• Tipuri de hipotonie

• Hipotonie de tip paralitic: caraterizată prin declinul

sau lipsa mişcărilor progresive şi se datorează unei
leziuni a SNC.
• Hipotonie de tip nonparalitic: caracterizată prin
reducerea tonusului muscular fără a afecta mobilitatea.

• În ambele cazuri principalele simptome sunt: reducerea

sau lipsa mişcării, slăbiciune musculare, tonus muscular
scăzut.
 Simptomatologie
• La copii, hipotonia se caracterizează prin:
- lipsa controlului capului după 6 luni (cap balant), copilul nu este capabil să se
rostogolească sau să stea în aşezat fără sprijin
- senzaţia că copilul alunecă printre degete atunci când este ţinut de sub axilă, în loc să îşi
sprijine propria greutate cu umerii
- în vreme ce copilul normal are tendinţa de a-şi flecta coatele şi genunchii în repaus, copilul
hipoton tinde să îşi ţină membrele superioare şi inferioare inerte, alungite pe lângă corp
- prezintă de asemenea slăbiciune substanţială şi un control redus sau absent al capului nou-
născutului,
- la palpare muşchii au un aspect moale, fără consistenţă
- hipermobilitate articulară
- întârzierea dezvoltării, posturii, respiraţiei, dificultăţi de vorbire, supt şi masticaţie
- letargie, laxitate articulară, reflexe abolite
- hipotonia nu afectează intelectul; în funcţie de codiţia de bază, unii copii prezintă întârziere
în dezvoltarea social, a limbajului şi a gândirii.
 Evaluarea hipotoniei
• La nou-născuţi, evaluarea tonusului
este subiectivă şi depinde de
experienţa şi atitudinea examinatorului.
Există mai multe manevre considerate
utile în evaluarea tonusului şi detectarea
anormalităţilor acestuia, în special
hipotonia.
 “TRAGEREA ÎN AŞEZAT/ PULL TO SIT”
Copilul aflat în decubit dorsal se va lua de mîini şi se va trage pentru a
ajunge în aşezat.
Ce se observă: copilul nu este capabil să îşi menţină capul aliniat cu
trunchiul (acesta cade spre înapoi) şi să schiţeze flexia braţelor şi a capului
 SEMNUL EŞARFEI”/ “SCARF SIGN”
Testul eşarfei se realizează cu copilul în decubit dorsal. Copilul se prinde de mâini
şi se trage până la apariţia unei rezistenţe semnificative. În mod normal, cotul
poate fi adus spre linia de mijloc a bărbiei şi pieptului copilului. La copilul hipoton,
coatele pot uşor să treacă deincolo de linia de mijloc, înainte de a întâmpina
rezistenţă. Acest test măsoară tonusul apendicular de la nivelul umerilor şi poate
depinde şi de vârsta gestaţională a nou-născutului, de gradul de laxitate al
ligamentelor şi de stadiul de alertă al copilului.
 “SUSPENDAREA AXILARĂ”/ “SHOULDER
SUSPENSION”
Examinatorul efectuează testul suspensiei axilare astfel: va apuca copilul de la
nivelul axilelor şi îl va menţine suspendat. Copilul hipoton va tinde să alunece printer
degetele examinatorului. Manevra testează tousul apendicular dar poate oferi
indicia despre controlul capului (tonus axial) şi forţă, deoarece copilul normal oferă
o oarecare rezistenţă la nivelul umerilor atunci când este ridicat. Examinatorul
efectuează testul suspensiei axilare astfel: va apuca copilul de la nivelul axilelor şi
îl va menţine suspendat. Copilul hipoton va tinde să alunece printer degetele
examinatorului.
 “SUSPENDAREA VENTRALĂ”/
“VENTRAL SUSPENSION”
Poziţia adoptată de copil depinde de vârsta gestaţională şi de starea de alertă. În mod
normal, copilul născut la termen îşi va ţine membrele superioare şi inferioare flectate
şi este capabil să ridice capul peste orizontală, chiar dacă nu o face într-un mod bine
definit. În suspensie ventrală, copilul este ridicat de pe masă ţinut cu o mână de sub torace
şi abdomen. Copilul prematur hipoton va cădea ca o cârpă peste mână, iar copilul
postmatur va fi capabil să menţină braţele şi membrele flectate şi capul peste linia
orizontală într-un mod nedefinit. La copiii mai mari (3 – 4 luni),această manevră este un
bun instrument de evaluare a forţei.
Examinatorul care efectuează regulat aceste patru manevre va putea să facă distincţia
între ce e bine şi ce e patologic.
 TRATAMENT

• Unele afecţiuni care pot determina hipotonia pot fi

tratate medical. Referitor la cauza hipotoniei copilului,
principalul tratament cuprinde tratament simptomatic
şi terapie suportivă. Kinetoterapia poate îmbunătăţi
controlul motor grosier forţa musculară generală.
• Terapia ocupaţională de concenterază pe
motricitatea fină şi abilităţile personale. Logopedia
poate îmbunătăţi respiraţia, vorbirea, dificultăţil de
deglutiţie. Terapia pentru nou-născuţi şi copiii mici poate
include terapie de stimulare senzorială.
 Dezvoltarea motorie grosieră la copiii cu disabilităţi
multiple

Dezvoltarea normală
• Un copil normal tinde să urmeze o progresie tipică în
dezvoltare, care începe la naştere. Pe măsură ce copilul creşte şi
sistemul lui nervos se maturizează, abilităţil motorii grosiere se
dezvoltă într-o progresie care porneşte de la cap spre
membrele inferioare. (Gesell, 1940). La aproximattiv două luni de
viaţă, copilul va învăţa să îşi menţină capul sus, în încercarea de a
privy lumea din jurul lui. Pe măsură ce percepe luminile şi sunetele,
copilul devine curios şi va încerca să privească spre lateral, de o
parte şi de alta, în acest fel dezvoltând forţa şi coordonarea
muşchilor gâtului şi extremităţilor superioare.
• La 3 – 4 luni, copilul se va rostogoli pentru prima dată când va
încerca cu disperare să ajungă la jucăria favorită aflată mai
departe şi mai sus decât poate el ajunge.
• La aproximativ 6 luni, când este plasat în aşezat, copilul îşi
menţine echilibrul sprijinindu-se pe ambele braţe.
• Peste încă o luă sau două, copilul va fi capabil să se menţină
sau să iasă din poziţia aşezat, fără ajutor şi foloseşte ambele
mâini pentru a explora jucării. Pe podea, copilul poate să se
deplaseze prin cameră prin tâtâre pe şezut sau pe abdomen,
pentru ca mai apoi să se ridice în patrupedie (sprijin pe genunchi
şi pe palme) pentru a se deplasa.
• În general, la un an, copilul descoperă cum să se tragă în
mâini pentru a se ridica în picioare, merge pe lângă mobilă şi
poate încerca să facă câţiva paşi singur. În final va ajunge să
meargă singur, să se caţere şi să ajungă unde îşi propune
 Efectul disabilităţilor
• Când un copil este întârziat în dezvoltare ori suferă de o afecţiune
neurologică, abilităţile motorii sunt adesea întârziate şi nici nu se dezvoltă
cu uşurinţă. Abilităţile motorii grosiere apar într-o secvenţialitate tipică.
Acestea apar pe măsură ce se dezvoltă echilibrul, coordonarea şi Controlul
postural necesare pentru mişcarea corpului în spaţiu
• . Dorinţa unui copil de a ajunge şi de a explora imprejurimile este prima
motivaţie care va duce în cele din urmă la dezvoltarea motorie grosieră.
Atunci când disabilităţile unui copil interfereză cu ceea ce el poate să vadă
sau să audă, sau afectează funcţia motorie globală, copilul nu va urma
secvenţialitatea normală de dezvoltare.
• Cu toate că nivelurile de dezvoltare se bazează pe aptitudini dezvoltate
anterioar, copilul experimentează mai multe mişcări în acelaşi timp, care îl
pregătesc pentru activităţi mult mai complexe. Gradul în care fiecare copil
va progresa depinde de tipul afecţiunii şi gradul de afectare neurologică.
 Controlul capului
• Controlul capului este primul obţinut de copil şi este necesar pentru a
achiziţiona alte abilităţi precum aşezat, târârea, mersul.
• Controlul capului necesită forţa şi coordonarea muşchilor flexori şi
extensori ai capului. Copilul se naşte cu un pattern de flexie generalizat şi
va încerca să îşi dezvolte extensia prin încercări repetate de a-şi ridica
capul şi de a-l întoarce dintr-o parte într-alta. Copilul îşi dezvoltă controlul
capului în trei poziţii majore: decubit ventral, dorsal şi aşezat, pe măsură
ce copilul învaţă să se ridice şi să învingă gravitaţia, ajungând în cele din
urmă să îşi menţină capul în poziţia verticală.
• Copilul va fi motivat să îşi întoarcă capul pentru a vedea ce se
întâmplă in jur, sau pentru a localiza un sunet. Nou-născutul poate
distinge culorile, poate focalize faţa umană şi poate urmări mişcările feţei
falate în câmpul lui vizual .
 Modalităţi de dezvoltare a
controlului capului
• Se plasează copilul pe podea/ saltea, în decubit dorsal
sau ventral: - un mod important de a dezvolta controlul
capului este din poziţia tras în aşezat. Se plasează
copilul în decubit dorsal pe podea sau în poală. Mâinile
kinetoterapeutului se plasează în spatele umerilor,
oferind atât sprijin cât este necesar, astfel încât capul să
nu cadă înapoi. Dacă gâtul copilului este foarte slab, se
vor plasa mâinile la ceafă, şi nu după umeri. Mâinile
coboară spre umeri pe măsură ce controlul capului se
îmbunătăţeşte.
• Încet, copilul se ridică până ajunge în
aşezat. Pe măsură ce muşchii gâtului
şi trunchiului devin mai puternici,
această activitate se poate face ţinând
copilul de mâini şi trăgându-l uşor înspre
aşezat.
• Acest lucru poate fi făcut numai dacă
copilul este capabil să îşi aducă capul spre
înainte şi să îşi folosească umerii pentru a
ajuta la tragerea lui în aşezat.
• Se scutură o jucărie sau se foloseşte o jucărie muzicală lateral, pe ambele părţi, pentrua
încuraja întoarcerea capului. Se vor folosi lanterne, jucării colorate strălucitoare, pentru a
încuraja ochii copilul să se focuseze pe linia de mijloc, apoi, încet, se mişcă lumina dintr-o
parte în cealaltă, dându-I copilului posibilitatea de a întoarce capul pentru a urma lumina.
Se va lovi uşor obrazul copilului cu degetele şi cu bucăţi de material cu diverse texturi,
pentru a încuraja întoarcerea capului în ambele sensuri. Abordarea verbal a copilului se va
face din lateral, pe ambele părţi. Dacă un copil are tendinţa de a se întoarce doar într-o
singură direcţie, va fi abordat (joc, alimentaţie, vorbire) din direcţia opusă.
• Dacă copilul nu poate să ridice capul şi să îl rotească dintr-o parte în alta, mâna se
plasează la ceafa copilului şi se va mişca capul copilului în aceste direcţii, folosind şi
stimulare vizuală sau auditivă.
• Controlul capului în aşezat:
• Copilul va fi aşezat în poală, cu faţa la kinetoterapeut.
Palmele plasate sub axilă, degete susţin ceafa, Se mişcă copilul
faţă – spate şi dintr-o parte în alta. Mişcarea va fi lentă, permiţând
copilului să răspundă prin încercarea de a-şi menţine capul pe
verticală.
• Jocul în faţa oglinzii este un mod foarte bun de a exersa controlul
capului. Kinetoterapeutul aşzat pe podea, copilul în poală, în faţa unei
oglinzi, va face acelaşi lucru ca mai sus.
• Rostogolirea
• Abilitatea de a se rostogoli din decubit dorsal în ventral şi invers necesită
un oarecare control al capului şi a mişcării de rotaţie din trunchi, între umeri şi
şolduri. Rostogolirea este prima mişcare care îi permite copilului să îşi schimbe
poziţia, şi începe să se dezvolte între 4 şi 5 luni (Caplan, 1978).
• Un copil cu un tonus muscular anormal poate avea dificultăţi în realizarea
aceste mişcări. Spasticitatea poate cauza rigiditate în trunchi, care
interferează cu rostogolirea coordonată. Un copil cu hipotonie sau atonie nu va
putea să iniţieze mişcarea, deoarece rostogolirea necesită suficientă forţă pentru
a învinge gravitaţia.
• Este important pentru aceşti copiii să îşi petreacă mult timp în decubit ventral,
pentru a-şi dezvolta capacitatea de a încărca greutatea alternativ pe antebraţe şi
umeri (Hanson & Harris, 1986) şi toraţia trunchiului, pe măsură ce copilul se
întinde după jucăriile din faţa lui.
• Rotogolirea din decubit ventral în decubit dorsal
• Copilul aşezat în decubit ventral, capul rotit într-o parte. Umărul
opus se impinge uşor sub copil. Se va ţine o jucărie colorată în faţa
copilului, unde o poate vedea cu uşurinţă. Se va ridica jucăria pentru a
încuraja copilul să o urmărească şi să întoarcă capul şi să îşi treacă
greutatea pe umărul pe de dedesupt.
• Copilul va ajunge într-o poziţie în care să se poată rostogoli pe
spate, dacă va continua să urmărească jucăria. Dacă copilul se
blochează undeva pe parcursul mişcării, se va apuca membrul inferior
homolateral (de deasupra), se va flecta şi se va complecta rostogolirea.
Mişcarea se face în ambele sensuri.
• Rostogolirea din decubit dorsal în decubit ventral

• Copilul în decubit dorsal, se arată copilului o jucărie, care apoi se mişcă

într-o parte şi uşor mai sus de nivelul capului. Pe măsură ce copilul
urmăreşte obiectul, el se va rostogoli într-o parte, cu faţa la jucărie.
Dacă copilul nu este capabil să completeze mişcarea, kinetoterapeutul
apucă membrul inferior de partea opusă direcţiei de mişcare şi va flecta
şoldul şi genunchiul, ajutând copilul să ajungă în decubit lateral, apoi se
continuă rostogolirea până în decubit ventral.
• Aşezat
• Abilitatea de a menţine poziţia aşezat necesită dezvoltarea reacţiilor de
echillibru şi răspunsuri protective anterior, posterior şi lateral (Bobath,
1964).
• Dacă copilul are dificultăţi în menţinerea echilibrului, acesta poate fi
îmbunătăţit prin jocul cu copilul din aşezat, solicitând echilibrul în toate
direcţiile. Pentru un copil cu rigiditate sau hipotonie în trunchi, va fi dificil
să menţină poziţia aşezat.
• Iniţial, copilul va sta în aşezat cu sprijinul amterior pe membrele
superioare plasate înaintea lui. Pe măsură ce echilibrul se
îmbunătăţeşte, îşi va menţine chilibrul prin plasarea mîinii lateral sau
oriunde e necesar pentru a-şi menţine echilibru. În cele din urmă va sta
în aşezat fără sprijin.
• Dezvoltare poziţiei aşezat: Se aşează copilul în aşezat pe
podea, kinetoterapeutul în spatele copilului pentru a-i oferi sprijin. Se
vor aşeza jucării în faţa copilului, pe podea, pentru a-l încuraja să se
sprijine pe palme.
• Dacă copilul nu poate pune ambele palme pe podea, kinetoterapeutul îi
plasează mâinile pe podea, se blochează coatele şi se încarcă
greutatea pe membrele superioare. Din această poziţie se va impinge
copilul anterior, peste mâini, pentru a facilita sprijinul.
• Dacă copilul se poate sprijini anterior, se va începe antrenarea
echilibrului lateral.
• Se va aşeza o jucărie în faţă şi lateral de copil, pentru a-l încuraja să se
sprijine într-o singură mână, pentru a o elibera pe cealaltă. În acest fel
copilul îşi va dezvolta reacţiile protective pe ambele părţi.
• Dacă copilul cade într-o parte din aşezat, va fi învăţat să îşi
folosească membrele superioare pentru a se echilibra. Se începe prin
plasarea mâinii lateral. Copilul va fi apoi deplasat uşor spre partea
respectivă, astfel încât să fie forţat să se sprijine pe mână. Se va exersa
pe ambele părţi.
• Tras în aşezat, mersul lateral, mersul independent
• În momentul în care copilul îşi dezvoltă coordonarea şi echilibrul astfel ajunge să
se mişte liber pe podea, el se va trage în membrele superioare pentru a ajunge în
stand, astfel încât să descopere lucruri noi (Bly, 1980). Când copilul se împinge în
picioare şi braţe, capătă suficientă forţă şi control în trunchi şi membrele inferioare.
Apoi începe sî meargă pe lângă mobilă. Mersul lateral ajută copilul să schimbe
greutatea de pe un membru inferior pe altul, ceea ce il va ajuta în cele din urmă să
păşească înainte.
• Un copil cu tonus crescut, regiditatea în membrele inferioare şi posibil în trunchi,
împiedică copilul să se tragă în mâini ca să ajungă în stând şi să menţină poziţia
verticală.
• Adesea spasticitatea va determina rigiditatea membrelor cu sprijin pe vârfuri. În
acest caz se vor face activităţi care să încurajeze membrele inferioare să
lucreze separat, cu sprijinul întregii tălpi pe sol. Dacă este necesar, se vor folosi
mijloace ajutătoare de mers.
• Tragerea în braţe pentru a ajunge în stând
• Copilul va fi învăţat să adopte poziţia cavaler. Copilul va fi plasat în
poziţia pe genunchi în faţa unui support, astfel încât copilul să se poată
sprijini. Kinetoterapeutul se plasează în spatele copilului. Se transferă
uşor greutatea copilului pe o parte, ceea ce va elibera de greutate şoldul
opus, ceea ce va permite copilului să treacă în faţă membrul respectiv
pentru a ajnge în poziţia cavaler. Din această poziţie copilul poate să
se tragă mai bine în mini, pentru a ajunge în stand. Mâinile
kinetoterapeutului vor asista prin plasarea lor pe şoldurile copilului şi
mutarea greutăţii uşor înainte peste picioare şi apoi în sus.
• Când copilul a ajuns în stând, se va schimba greutatea copilului de pe
un membru pe celălalt. Mâinile kinetoterapeutului sunt plasate pe
şoldurile copilului.
• Mersul
• Pentru a verticaliza copilul, acesta se ridică în picioare. O mână a
kinetoterapeutului susţine trunchiul, fiind trecută peste pieptul copilului.
Cealaltă mână va bloca genunchii copilului. Se va menţine în această
poziţie pentru câteva minute.
• Copilul aflat în stând, va avea în faţa lui un scăunel sau cutie pe
care să o poată impinge. Kinetoterapeutul în genunchi, va sta în spatele
copilului, cu mâinile pe şoldurile acestuia. Se va trece greutatea copilului
pe un membru inferior la lateral şi înainte şi se acordă timp copilului să
facă un pas. Se repetă cu membrul opus. Pe măsură ce copilul obţine
mai mult echilibru, se reduce sprijinul acordat copilului.
 Purtarea de greutăţi
Copilului mai mare cu hipotonie i se va da să
poarte o vestă cu greutăţi sau un ghiozdan cu
cărţi pentru una două ore pe zi, pentru a întări
musculature. Chiar şi si simplul gest de a da jos
aceste greutăţi va duce la creşterea forţei
musculare.