Curs 3

Sindromul spastic din cadrul IMC

Sindromul ataxic caractreistic este faptul ca stabilitatea acestor copii

este dificila, ei isi mentin greu pozitia asejat, isi mentin greu
ortostatismul, daca li se intampla poligonul de sustinere(distanta dintre
talpi) este mare.
Directia miscarilor este deficitara, abilitatea motorie fie pe memb sup
fie pe cel inf sufera prin aparatia tremurului intentional.
Vorbirea este neclara, sensibilitatea proprioceptiva este si ea
deficitara, de aceea, prinderea sau asejarea obiectelor se realizeaza
brusc, fara finete.
Mersul necesita baza mare de sustinere, prezinta dezechilibre, copilul
nu reuseste sa urce si sa coboare scari neajutat.
In cadrul acestui sindrom se poate vorbi despre ataxia cerebeloasa
congenitala carancterizata dupa varsta de 6 luni a copilului prin
tremuraturi ale memb sup si ale trunchiului. Dupa varsta de 9 luni se
mentine cu dificultate pozitia ortostatismului si ulerior apar tulburari
de mers. Cauza este o problema din perioada intrauterina, uneori boala
avand caracter ereditar (este mai frecventa la baieti).
Alta forma a acestei afectiuni este diplegia ataxica care se insoteste cu
un sindrom piramidal, spasticitatea fiind foarte crescuta pe memb inf
iar memb sup avand predominant tulburari de coordonare.
Mersul este caracteristic dismetric, copilul arunvca picioarele, merge
pe varfuri si calcaie. De regula, se asociaza si tulburari psihice,
precum si deformari ale coloanei vertebrale, cu extensie spre
hiperextensie in zona cervicala. De regula privirea copilului este in sus
pentru asi putea creea echilibru motor. In acest caz, copilul are miscari
asimerice ale fetei, tulburari de masticatie, probleme cu vorbirea (e
nevoie de logoped), stare de nutritie precara.
Coloana vertebrala, toracala si lombara este in flexie, miscarile de
lateralitate si de rasucire din timpul mersului sunt slab reprezentate.
De aceea, mersul este dezechilibrat.
Sindromul coreo-atetozic
Cauza sa poate fi: icterul nuclear, hipoxia postnatala, hemoragia
cerebrala ce a cuprins ganglionii bazali.
Se caracterizeaza prin miscari anormale care apar in starea de repaus,
involuntare, de amplitudine redusa. Aceste miscari dezorganizaeaza
prinderea si desprinderea obiectelor, mentinerea ortostatismului,
vorbirea. Peste aeste miscari pot aparea miscari de amplitudine mare
(numite miscari hemibalistice), care intereseaza membrele in totalitate
curpinzand chiar un intreg hemicorp.
Miscarile coreice sunt involuntare, spontane, pot fi la nivelul capului
si gatului sub forma de grimase care modifica mimica. Ele pot
determina o vorbire aritmica, inceata, in timpul careia ochii plafoneaza
(copilul priveste in sus).
La nivelul membrelor sup apar aceste miscari in contextul in care
copilul vrea sa apuce, sa ridice obiecte. La mobilizarea pasiva insa,
aceste miscari sunt din ce in ce mai rare.
Acestui sindrom i se poate asocia si un sindrom piramidal, pot exista
asimetri intre partea dreapta si cea stanga, activitatile zilnice sunt
deficitare. Mimica poate fi uneori contrara dorintei copilului,
articulatiile, in special cele proximale, pot avea o laxitate creata de
contracturile care apar la miscare, ceea ce determina frecvent
subluxatii de sold.
Sindromul hipoton
Se caracterizeaza prin tonus muscular scazut, toate miscarile
antigravitationale ale trunchiului si memebrelor se realizeaza cu
dificultate sau deloc fiind imprecise (aspect de ataxie) sau incorecte
(aspect de atetoza).
Miscarile se initiaza greu si finalizarea lor este imprecisa din cauza
utilizarii incomplete a grupelor musculare din cauza necoordonarii.
La un momentdat apare o miscare brusca, dezordonata, coactivarea
muschilor agonisti in efectuarea miscarilor este imperfecta, in
ortostatism din cauza hipotoniei muschilor fesieri si ischiogambieri
memb inf sunt in hiperextenise (genu-recurvatum), greutatea corpului
se mentine cu greutate, mersul devine imposibil uneori din cauza
acestui genum-recurvatum.
Orice articulatie are 2 tipuri de fixatori : activi-muschii, pasivi-
ligamentele.
Calitatea miscarilor este modificata, copilul prefera miscarile pe plan
orizontal (datorita gravitatiei), sunt evitate cele de rasucire si rotatie
(deoarece la fiecare articulatie, rotatorii sunt stabilizatori), mersul este
cu baza mare de sustinere. Apar deformari la nivelul aparatului
locomotor (cifoze lombare, coloana vertebrala are tendinta de asi
inversa curburile, memb inf in hiperextensie cu genu-valcum, talus-
valgus, picior plat, abdus).
Sensibilitatea proprioceptiva si tactila sunt si ele diminuate, campul
vizual este normal dar din cazua dificultatii miscarii globilor oculari
pare diminuat, copilul avand tendinta de a privii in sus si exista risc de
strabism prin necoordonarea miscarilor globilor oculari.
Forta musculara este scazuta, uneori musculatura din jurul
articulatiilor se blocheaza, imobilizandu-le pentru a asigura forta
necesara efectuarii unei miscari. Respiratia este superficiala desii
diafragmul este hipotom, apare respiratia abdominala.
Din cauza tonusului muscular scazut, mimica etse inexpresiva cu
probleme de masticatie si de glutitie. IQ-ul este in limite normale.
Copii sunt pasivi, adinamici fapt care se interpreteaza gresit ca lipsa
de interes de catre necunoscatori. Sindromul hipotom poate fi
determinat de un travaliu ingreunat. Mai frecvent este dat de
modificarile suferite in perioada intrauterina. Poate fi detreminat si
genetic.
In timp se poate modifica in sindrom spastic cu intarziere
psihomotorie.

Examnul neurologic al nou-nascutului si

sugarului

Examinarea copiilor nu se poate face dupa metodele standard de

examinare a adultului, dar schema de examinare este similara. Ea
trebuie adaptata fiecarui pacient in parte in functie de varsta acestuia
(nou-nascut, sugar, prescolar, scolar, etc.) si de caracteristicile
comportamentale ale pacientului care sunt variate.
Datele obtinute se vor raporta la caracteristicile dezvoltarii
pihomotorii normale corespunzatoare varstei.
La nou-nascut si sugar, sistemul nervos nu este pe deplin dezvoltat din
punct de vedere functional. Din aceasta cauza, abaterile de la normal
se vor judeca si in functie de varsta. Cunasterea desvoltarii
psihomotorii si a indicilor antropometrici sunt absolut necesare pentru
a avea elemente de referinta.
Se iau ca referinta urmatoarele perioade: nou-nascut, varsta de 3, 6, 9
luni si de un an. Examinarea neurologica a copilului se apropie de cea
a adultului cu atat mai mult cu cat copilul este mai mare si mai
cooperant. Intrucat examinarea neurologica a copilului este mai putin
sistematizata se va pune un accent deosebit pe anamneza.
Continut anamneza: dupa prezantare printr-o scurta conversatie cu
parintii si copilul se va incerca cu rabdare si printr-o atitudine
prietenoasa castigarea increderii si inlaturarea fricii copilului.
Se incepe prin notarea numelui, a datei de nastere, a varstei si sexului
copiluilui. Informatii despre boala se pot obtine de la mama sau si de
la copil care vor fi lasati sa relateze cat mai complet toate acuzele,
simptome.
Terapeutul trebuie sa intervina atunci cand relatarea deviaza de la
desfasurarea cronologica a evenimentelor, atunci cand se dau detalii
nesemnificative sau penru a obtine detalii suplimentare atunci cand ele
nu sunt furnizate spontan.
In continuare in cadrul anamnezei se va insista asupra:
-starea de sanataea a mamei in timpul graviditatii: varsata mamei in
momentul conceptiei, boli sau accidente pe perioada graviditatii,
consum de alcool, tutun, droguri, contact cu rubeola sau late bolii
infectioase, medicamente administrate, hemoragii, antepartum
-modalitatea nasterii: durata travaliului, tipul de expulzie, indicele
APGAR (nota primita la nastere) si suferinta fetala (apnee, cianoza),
greutatea copilului la nastere, complicatiile nasterii (ruptura prematura
de placenta, travaliu prelungit, etc.)
-perioada neonatala (prima luna de viata): icterul, prematuria,
convulsii, varsaturi, tratamente speciale (antibioice, oxigen)
-perioada postnatala: modul de alimentatie (san sau biberon), volum,
compozitie, evolutia cresterii in greutate
-antecedente personale ale copilului: daca a facut pojar, rubeola,
varicela, vaccinari, alergii, intrebari despre dezvoltarea psihomotorie
(se refera la varsta cand a zambit, a fixat si urmarit cu privirea obiecte-
persoane, a stat in sezut, s-a ridicat in picioare, a mers, a pronuntat
primele cuvinte, a avut control sfincterian, cand a invatat sa citeasca si
sa scrie, precum si performantele scolare)
-antecedentele din redocolaterale: varsta si starea de sanatate a
parintilor, varsta sexul si bolile fratilor si surorilor, boli ale rudelor
apropriate
-conditii de viata si munca: ocupatia parintilor si posibilitatile
financiare, date despre locuinta, starea civila a parintilor, frecventare
gradinita sau a altor colectivitatii, factori de stres, dificultati scolare.
Examenul fizic al copilului incepe cu masurarea greutatii, a taliei, a
perimetrului cranian si continua cu examenul pe sisteme si aparate.
Examinarea neurologica a nou-nascutului si sugarului
Ea se face dupa mese.
Nou-nascutul la termen, in timpul somnului are o pozitie de semiflexie
a membrelor, cu coapsele indoite sub abdomen si capul flectat lateral,
el poate intoarce capul dintr-o parte in alta si il ridica intermitent fara
al putea mentine ridicat.
Subtul si deglutitia sunt prezente de la nastere. Tine majoritatea
timpului mainile stranse sub forma de pumn. Se deschid upa prima
luna de viata. Persistenta unilaterala a acestei pozitii a mainii dupa
varsta de 2 luni, sugereaza o hemipareza spastica.
Reactii oculomotorii ale nou-nascutului:
A).-cand este treaz si in decubitdorsal, priveste in directia pozitiei
capului, priveste fix obiectele mari fara sa le urmareasca
-in timpul somnului la varsta de 3 saptamani globii oculari se situeaza
in pozitia de usoara ridicare si divergenta
-exicitatiile senzitive (ex: ciupirea tegumentului palpebral), determina
clipirea asociata cu miscari de aparare (schimbarea pozitiei capului)
-la deschiderea fortata a pleoapelor se apara prin miscarea capului si
miscari ale membrelor, iar la 2-3 saptmani dupa nasterea la termen,
incearca sa apuce si sa indeparteze mana examinatorului in timp ce
globii oculari se indreapta in sus
-la o lumina puternica, clipeste, pupilele se constricta si capul este
flectat dorsal (acesta este reflexul tonico-optic Peiper)
-la sfarsitul primei luni de viata isi indreapta capul si ochii simultan
spre lumina
-la inceputul cele de a 2 a luni de viata se instaleaza refelxul optico-
vegetativ Esente (salivatie si suctiune la exitarea luminoasa) precum si
reflecul optico-parpebral de clipire la amenintare
B). –stimularea cu degetul a palmei parpebrale va duce la apucarea cu
putere a degetului examinatorului- acesta este refelexul de apucare
care este prezent si simetric in primele 2-3 luni; persistenta lui dupa
primele 3-4 luni releva o disfunctie cerebrala
C).-reflexul Moro-Freudemberg (=refelxul de imbratisare) apare sub
influenta unor exictanti precum: tragerea brusca a scutecului de sub
sugar, suflatul brusc pe fata sugarului, percutia abdomenului, batutul
din palme cu putere in apropierea copilului
-aceste reflex se produce pana la varsta de 3-4 luni dupa care apare
controlul inhibitor al centrilor nervosi superiori asupra substantei
reticulare si trunchiului cerebral
-lipsa acestui refelex in primele saptamani indica suferinta cerebrala
prenatala sau din timpul nasterii
-la prematuri acest refelx este dificil de evidentiat
D).-refelxele tonice cervicale se obtin rotind capul copilului intr-o
parte, acesta fiind in decubit dorsal
-se produce extenisa memb sup si a memb inf din partea fetei prin
cresterea tonusului extensorilor si flexia memb sup si a memb inf de
partea opusa
-aceste reflexe sunt fiziologice intre 1-5 luni
E).-reflexul Landau: sugarul fiind culcat ventral in mana
examinatorului, flexia pasiva a capului este urmata de flectarea
membrelor superioare
-aceste reflex se produce pana la varsta de 2 ani
F).-reflexul de cadere sau reactia ascensorului: sugarul suspendat de
axile in aer, este coborat brusc pe verticala-se produce extenisa
bratelor si deschiderea degetelor in evantai
G).-proba bratelor in cruce: sugarul in pozitie asezat, daca este lasat sa
cada brusc pe spate isi departeaza bratele si antebratele si intinde
degetele
H).-refelxul tonic-simetric al gatului: flexia ventrala a capului etse
urmata de flexia membrelor sup si extensia membrelor inf
Examninarea neurologica a nou-nascutului mai cuprinde:
-examinarea coloanei vertebrala(chisturi, arii paroase)
-starea de constiente care se apreciaza prin obseravarea miscarilor
spontane a raspunsului la stimul, caracterul tipatului, plansului
-examinarea deficitelor motorii: paralizie faciala, parapareza in cazuri
de spinaabifida, hemipareza
-se examineaza hipo sau hipertonia musculara
Caracteristicile dezvoltarii suguralui:
La varsta de 3 luni
-tine capul cand este sustinut de umeri
-intoarce acpul intr-o parte
-zambeste celor cunoscuti
-intoarce capul pentru obseravarea celor din jur
-apuca un obiect diferit
-se agita si deschide gura cand vede biberonul
-se joaca cu mainile
La varsta de 6 luni:
-refelexele neonatale descrise anterior nu se mai produc in mod
normal
-sugarul sta asezat fara sprijin
-indoaie, flecteaza degetele cand apuca un obiect
-se intoarce de pe spate pe abdomen si invers
-in pozitie ridicata este capabil sa isi sustina greutatea
-isi priveste mana si piciorul
-urmareste cu privirea obiectele in miscare
-poate imita sunete
-isi exprima dispozitia prin diferite sunete
La varsta de 9 luni:
-se taraste
-apuca un obiecte cu doua degete (priza bidigitala)
-spune cuvinte monosilabice
-se joaca simultan cu doua obiecte
-transfera obiectul apucat de la o mana la cealalta
-se ridica in picioare si mentine aceasta pozitie daca este tinut de
manuta
-merge tinandu-se de marginea paturului
-isi priveste imaginea in oglinda si incearca sa o atinga cu mana
La varsta de 1 an:
-paseste singur cand este tinut de o mana sau fara sustinere
-pronunta 1-2 cuvinte
-participa la imbracare intinzand bratele sau ridicand piciorul
-nu are control sfincterian dar e in pregatire
-nu se poate hranii singur cu lingurita dar bea din pahar
-imita sau face mazgalituri pe hartie
-executa actiuni simple (ex: da-mi mingea) la cerere
Semnul Babinski se reproduce in mod normal pana la varsta de 2
ani si jum din cauza mielinizarii incomplete a fascicolului
piramidal.