Kt in afectiuni pediatrice, C 1

Dezvoltarea neuromotorie a copilului

Pediatria este o ramura a medicinei care se ocupa cu studiul fiziologiei si patologiei copilului inca de la conceptie si pana la adolescenta. (ramura a medicinei care trateaza bolile copilului). Afectiune: boala, stare patologica a unui organ; tulburare, stare anormala a organismului sau tulburare a functiilor fiziologice sau psihice. (notiune ce acopera conceptele: anomalie, disfunctie, leziune, maladie, sindrom) Copilaria: perioada ale carei limite cronologice sunt cuprinse de la nastere pana la adolescenta. Perioadele copilariei: 1. Perioada de nou-nascut: 0-28 zile. 0-7 zile-perioada neonatala precoce, 7zile-4 saptamani- perioada neonatala propriu-zisa

2. Perioada de sugar: de la a 5a saptamana pana la 1 an 3. Perioada de anteprescolar de la 1 an la 3 ani 4. Perioada de prescolar de la 3 ani la 6-7 ani 5. Perioada de scolar de la 6-7 ani la 16-17 ani. Cresterea reprezinta marirea cantitativa a celulelor, tesuturilor, organelor, marirea volumului intregului organism. Dezvoltarea reprezinta fenomenul de multiplicare structurala si perfectionare functionala a aparatelor in scopul adaptarii organismului la conditiile de viata. (proces calitativ ce corespunde maturizarii organelor si sistemelor). In abordarea patologiei clinice la copil trebuie sa se tina cont de urmatoarele aspecte: Varsta copilariei este dominata de cel mai accelerat ritm de crestere si dezvoltare din intreaga perioada postnatala Trecerea la viata extrauterina impune eforturi majore din partea organismului pentru mentinerea homeostaziei Schimbarea modului de viata de la cel placentar la oral (postnatal) influenteaza esential conditia produsului de conceptie. Functiile inumitare sunt deficitare la nastere, ele dezvoltandu-se ulterior; apare din aceasta cauza tendinta sugarului si a copilului mic de a generaliza infectiile.

Afectiunile pediatrice au in general o evolutie autolimitata datorita resurselor biologice importante ale organismului tanar.

Pediatria, alaturi de medicina interna, chirurgie si obstetrica reprezinta una din specialitatile de baza ale practicii medicinale. Dezvoltarea motorie - functia care asigura miscarile copilului datorate aparatului neuromuscular, fie ca sunt miscari voluntare, fie ca sunt miscari reflexe sau automate. Directiile dezvoltarii motorii sunt: De la cefalic spre caudal De la proximal la distal

Tipuri de motricitate: Grosiera: controlata de muschi mari (ex: mers, sarituri) Fina: controlata de muschi mici (ex. scris, desenat)

Dezvoltarea neuro-motorie a copilului se traduce clinic prin aparitia secventiala si apoi perfectionarea unor noi abilitati motorii pe care copilul nu le-a avut anterior. Tulburarile dezvoltarii motorii apar atunci cand o secventa este intarziata, nu apare sau nu dispare. Cronologia dezvoltarii motorii: Miscarile reflexe prezente in primele 3-4 luni de viata sunt involuntare, fara scop prcis, controlate subcortical, la nivelul trunchiului cerebral si medular. Reactiile de posturare- la aproximativ 2-3 luni, centrii nervosa superiori incep sa preia controlul miscarii, inhiba centrii subcorticali, determina disparitia reflexelor primare, controleaza miscarile coordonatorii ale capului, trunchiului si membrelor, in scopul ajustarilor voluntare. Acestea reprezinta elemente de baza in aparitia miscarilor voluntare. Actele motorii voluntare sunt controlate la nivel cortical si apar atunci cand reflexele primitive si reactiile postural dispar.

Factori ce influenteaza dezvoltarea neuromotorie: Rata de crestere si maturizare neurologica Calitatea si varietatea experientelor copilului (gradul de stimulare senzitiva si motorie) Factori exogeni ambientali si genetici (pot afecta performantele motorii ale copilului)

Tipuri de reflexe si reactii primitive

2

Rolul reflexelor primitive in dezvoltarea copilului

A. Reflexele primitive sunt raspunsuri motorii involuntare, controlate de centrii nervosa subcorticali ce functioneaza din perioada prenatala, ajuta la pozitia fatului in timpul nasterii si sunt necesare in primele zile dupa nastere. Servesc unor scopuri precise, sunt bilateral sau simetrice, daca nu dispar sunt calificate ca fiind patologice Pot fi folosite, dar nu integrate superior Pot fi folosite in scop diagnostic

Folosirea reflexelor primare in diagnostic: -determina nivelul de maturizare neurologica a copilului prin cunoasterea momentului aparitiei sau disparitiei, deviatiile de la varstele corespunzatoare indicand imaturitate, intarziere sau afectare neurologica. Daca reflexul lipseste, este slab, asimetric sau persistent se impune evaluarea amanuntita a copilului, eventual interventii terapeutice. Cel mai frecvent folosite in diagnostic sunt reflexul MORO si reflexul tonic cervical asimetric (RTCA). Reflexul MORO: o reactie caracteristica a nou-nascutilor provocata de miscarea suprafetei de sustinere, tapotamentul abdomenului, suflarea asupra fetei si mai ales lasarea brusca in jos a palmelor care sustin copilul in decubit dorsal. Reactia consta intr-o abductie si extensie a membrelor superioare cu deschiderea palmelor si degetelor, urmata in al doilea timp de flexia membrelor superioare la piept cu strangerea pumnilor. Membrele inferioare urmeaza o miscare inversa: flexie in primul timp si extensie in cel de al doilea. Persista pana la 3-4 luni. Pathologic, daca este absent sau asimetric. Am folosit termenul de reflex, apoi pe acela de reactie, dar de fapt, prin reflex se intelege un raspuns stereotip la un anumit stimul; in cazul acestor reflexe primitive ca si in cazul reflexelor postural, raspunsurile variaza de la copil la copil, atat in ceea ce priveste stimulul, cat si in calitatea raspunsului. Se tinde folosirea unui alt termen care exprima mai bine continutul, si anume reactie reflexa. RTCA- la rotarea capului intr-o parte, copilul fiind in decubit dorsal, cresc reflexele miotatice de intindere in membrele de acea parte ( membrul superior si membrul inferior de partea fetei) se vor extinde, in timp ce membrele de partea cefei se vor flecta. Reflexul poate fi present in primele 3-4 luni de viata, iar dupa 4-5 luni trebuie sa dispara. Daca persista, afecteaza coordonarea vizuala a membrelor superioare, copilul nu se poate rostogoli, nu poate folosi membrul superior de partea fetei pentru a se alimenta si exista riscul aparitiei scoliozei. Alte reflexe primare:
3

RTCS ( reflexul tonic cervical simetric)- flexia capului (gatului) copilului determina flexia membrelor superioare si extensia membrelor inferioare ; extensia capului (gatului) determina extensia membrelor inferioare si flexia celor inferioare. Daca persista afecteaza coordonarea ochi, mana, pozitia sezand si poate afecta patrupedia. RTCS este present numai in cazuri patologice. Prezenta reflexelor tonice cervical la copil reprezinta semne importante din leziunea cerebral, de paralizie cerebral, reprezentanduna din cauzele ce impiedica copilul cu paralizie cerebrala sa depaseasca stadia primare de evolutie, dar daca sunt bine cunoscute pot fi folosite pentru tratamentul kinetic. Reactia de ortostatism (reactia pozitiva de sprijin). Daca nou-nascutul este tinut de torace sau de sub axile, in pozitie ortostatica se produce o extensie progresiva a segmentelor membrelor inferioare. Acest reflex se poate realize si prin extensia pasiva a capului. Astfel, daca mentinem sugarul in aceeasi pozitie si il inchinam lateral,membrul inferior de partea respective isi va accentua extensia, piciorul ridicandu-se pe varfuri (equin); prezenta acestui mod de sprijin dupa luna a 4a a fost descris de catre Vojda, ca un semn de leziune piramidala. Mersul automatic. Nou-nascutul mentinut in ortostatism cu picioarele pe un plan tare, daca e propulsat va face pas cu ritm regulat si cu un bun rulaj al piciorului. Reflexul depasire peste obstacol. Daca sugarul este tinut langa marginea mesei, in ortostatism, iar fata dorsal a unui picior intalneste obstacolul (marginea mesei) el va flecta segmentele membrului inferior respective si va aseza piciorul pe masa. Acest reflex este present din a 10a zi. Copilul normal nu mai prezinta aceste reactii dupa 2-3-4 luni. Reflexul Landau apare in luna a4a, datorita cresterii tonusului extensorilor si dispare in luna a 15a. este o combinatie de reflexe de redresare si de reflexe tonice cervicale. Cand copilul este ridicat din pozitia in pronatie (pe burtica) cu o mana sub torace/abdomen el isi extinde coloana si va ridica capul. Concomitent se produce se produce extensia membrelor inferioare. Daca din aceasta pozitie (flexie) se apasa pe cap, tonusul de extensie dispare imediat si copilul se inmoaie ca o papusa de carpa. Reflexul de prindere. Daca se apasa in palma unui copil, din partea cubitala spre police, vom observa ca degetele se inched si prin obiectul fara modularea fortei. Apare in prima luna si tine pana la 3 luni. Reflexul de deschidere al mainii. Daca din pozitia finala anterioara a pumnului se face o mangaiere sau o zgaraietura usoara pe marginea cubitala a mainii, mana se deschide . acest reflex se observa numai in prima luna. Reflexul de supt. Introducerea intre buzele copilului a unui deget, a mamelonului, sau a unui obiect, produce contractia buzelor, obrajilor si miscarile maxilarului caracteristice suptului. Reflexul dispare catre varsta de 3 luni. Prematurii nu au acest reflex. Reflexul implantarii. La atingerea obrazului nou-nascutul intoarce capul de partea respectiva. Acest reflex este prezent pana la 3 luni. Reflexul punctelor cardinale, are 3 moduri de stimulare:
4

1. Daca atingem coltul gurii, buza inferioara de acea parte, se lasa in jos si limba se misca spre locul stimulat, daca degetul aluneca usor, copilul va intoarce capul pentru a urmari degetul. 2. Stimularea in acelasi mod pe mijlocul buzei superioare provoaca ridicarea buzei si indreptarea varfului limbii spre locul stimulat. Daca degetul se misca usor spre nas, se va produce extensia capului. 3. Stimularea pe mijlocul buzei inferioare face sa se coboare buza inferioara si varful limbii sa se indrepte catre locul stimulat. Daca degetul se misca spre Barbie, mandibula se deschide, iar capul se flecteaza. Este prezent pana la 2 luni.

B. Reactii posturale Reactia de indreptare a capului si corpului. La rotatia copilului din decubit dorsal, trunchiul si capul urmeaza miscari de rotatie imprimata capul ridicandu-se o data cu trunchiul. Reflexul de pregatire pentru saritura (reactie de parasuta/ extensia protectoare a bratelor). Este un reflex de aparare constand din extensia bratelor, a mainilor si a degetelor cu desfacerea lor in momentul in care copilul este pe punctual de a cadea inainte. Punerea in evident a acestui reflex se realizeaza prin aplecarea brusca a copilului tinut in ortostatism sau sustinut pe brate si leganat inainte ca un avion in planare spre planul mesei sau a patului. Aceasta reactie persista toata viata. Reflexe de locomotive- mersul automat si reflexul depasire peste obstacol. (explicate anterior). Reflexul de tarare. Apare la nastere si este prezent pana la 4 luni. Se stimuleaza alternativ prin impingere plantele copilului, acesta din urma fiind in decubit ventral. Copilul va deplasa membrele superioare si membrele inferioare intr-un aspect de tarare. Acest reflex va precede cu aproximativ 3 luni tararea voluntara.

Stadiile dezvoltarii neuromotorii

Cunoasterea amanuntita a dezvoltarii neuromotorii a copilului normal cere o deosebita importanta practica, deoarece ea constituie pe de o parte, singurul element de diagnostic in primul an de viata sip e de alta parte, tratamentul kinetic trebuie sa tina seama nu de varsta cronologica, ci de varsta sa biologica. Urmarirea in tratament a secventelor normale ale dezvoltarii neuromotorie constituie unul dintre principiile de baza ale reeducarii neuromotorii. Stadiul 1 (0-3 luni)- Stadiul miscarilor neorganizate. Stadiul primului model de flexie (dupa Vojda)

La nou-nascut miscarile sunt fara scop si subordinate reflexelor tonice primitive de postura. Predomina tonusul flexorilor, dar poate face miscari alterne cu membrele inferioare. La 1 luna copilul urmareste un obiect, reactioneaza la sunetul clopotelului, ridica putin capul, iar daca este tinut in ortostatism apar reflexele de trecere peste obstacol, mers automatic, prindere, fixeaza chipul adultului, nu plange cand i se vorbeste. La 2 luni copilul distinge sunete calitativ diferite, 2 mirosuri, apa simpla de apa indulcita, surade, controlul capului este mai bun, reuseste sa-si mentina singur capul. La 3 luni, senzorial apare un salt important: distinge 2 culori (verde si rosu, de obicei), gustul sarat de dulce, sta in decubit ventral cu bazinul pe planul de sprijin, se sustine pe antebrate (postura papusii-joase), se joaca cu mainile, gagureste. In acest stadiu se observa dezvoltarea treptata a tonusului muschilor extensori copilul invingand treptat forta gravitatiei. Obs: extensia incepe cu capul, cuprinde coloana si apoi soldurile. Stadiul 2. Stadiul miscarilor necoordonate. Primul stadiu de extensie (dupa Vojda) La 4 luni se intoarce spre cel care il striga, tine capul ridicat si il intoarce in ambele sensuri (disparitia RTC); postura predominant a mainii pe piept incepe sa deschida mana (in postura papusii) cu opozitia complete a policelui, retine cu mana obiecte, se agata de orice, ridica mainile aproape de fata si le priveste La 5 luni, stand culcat pe spate face miscari .. pentru a se debarasa de un prosop pus pe cap, pe . Isi prinde coapsa, eventual piciorul, incepe sa poata fi sprijinit in sezut; controlul capului este foarte bun, vreste tonusul extensor, ceea ce a determinat aparitia reflexului Landau. Reflexul MORO descreste in intensitate. La sfarsitul acestei perioade apar primele reactii de echilibru, in pozitiile de decubit dorsal si decubit dorsal. La 6 luni- se rostogoleste pe burta si pe spate, se taraste in toate sensurile, poate fi asezat in sezand, si-n aceasta pozitie isi tine capul ridicat si-l roteste, extinde cotul si se poate sprijini in decubit ventral pe bratele intinse (postura papusii inalta), prinde obiectele in mod precar, cu grifa palmara cubitala si opozitia partial a policelui, isi recunoaste mama, distinge chipurile familiale de ceala straine. Stadiul 3. Stadiul de debut al coordonarii. Al doilea stadiu de flexie (Vojda 6-9 luni) 7 luni: poate sa se ridice in pozitie sezand din decubit dorsal sta fara sprjin sau cu sprijin lombar, isi foloseste mainile pentru mentinerea echilibrului (indifferent de pozitia capului); stand sprijinit isi suporta in mare parte greutatea corpului pe membrele inferioare extinse (calcaiele sunt pe sol), tine un cub in mana, poate prinde o pastila, ridica o ceasca (cu toarta), vocalizeaza cateva silabe. 8 luni: se ridica in sezand cu sau fara ajutor, se rostogoleste cu alternarea coordonata a miscarilor de flexie si extensie a bratelor si gambelor, catre sfarsitul acestei luni apare reflexul pregatirii pentru saritura, se joaca de-a bau-bau. 9 luni: se ridica in sezand, fara ajutor; datorita reflexului pregatirii pentru saritura se ridica in 4 labe; ridicarea in picioare (intre 9 si 10 luni) se face in 2 moduri:
6

a). din 4 labe isi ridica trunchiul si se agata de un support cu mainile, apoi aduce un picior inainte in flexie(postura cavalerului) cu plant ape planul de sprijin si se ridica pe acest membru. b). se ridica sprijinindu-se cu mainile pe propriile member inferioare. 10 luni: singur cu buna coordonare, prinde si se poate intoarce fara sa-si piarda echilibrul, se taraste, merge in 4 labe, nu paseste si nu are reactie de echilibru in stand, desi se ridica singur in picioare, se joaca, trage si impinge obiectele din fata, flutura mana in semn de ramas-bun, bate din palme etc. Stadiul 4 (10-36 luni). Stadiul coordonarii partiale. Stadiul 2 de extensie 11 luni- merge in 4 labe, sprijinit face pasi alternative sta singur cateva secunde, merge lateral tinandu-se de mobile, dulap etc. cu baza larga de sprijin, prehensiunea este mai apropiata de cea a adultului, coopereaza la imbracare. 12-18 luni: dispare reactia Landau si capata o mai mare mobilitate in mers, merge singur, dar se intoarce cu tot corpul (ca lupul). 13 luni: merge in maini si picioare (mersul elefantului) 15 luni: sta singur fara sprijin, merge singur pornind si oprindu-se fara sa cada, construieste un turn din 2-3 cuburi, rasfoieste foile cartilor. 18 luni: merge lateral, trage jucarii dupa el, merge cu spatele, urca scarile (cu sprijin), cand alearga are tendinta sa tina genunchii blocati si uneori alearga pe varfuri, se alimenteaza singur. 20 luni: sta pe un singur picior, dar cu ajutor. 21 luni: construieste turnuri din 5-6 cuburi. 24 luni: alearga bine fara sa cada, urca si coboara singur scarile, ridica un obiect de jos fara sa cada, merge ruland piciorul calcai-degete, tine creionul cu degetele(nu in palma), poate desena un cerc si imita desenul facut de altcineva. 30 luni: merge pe varfurile picioarelor dupa demonstratie, sare de la o inaltime de 20-30 cm cu picioarele lipite, arunca mingea fara directie. Stadiul 5 (36-42-48 luni). Stadiul controlului complet al corpului 36-42 luni: urca scara cu alternarea picioarelor, dar coboara tot cu ambele picioare pe o treapta; sare de pe o treapta de 20-25 cm inaltime mentinandu-se echilibrul, isi pune singur ghetele, sta pe varfuri si pe un singur picior 2 secunde, merge cu tricicleta, se spala singur pe maini sip e fata. 42-46-48 luni: coboara scara cu alternarea picioarelor, sta in echilibru intr-un picior 4-6 secunde, sare la o lungime de 60-85 cm. 5 ani: este gata sa invete sa-si foloseasca si sa-si dezvolte caile motorii pentru actiuni mai delicate: sa scrie, sa deseneze, sa coase, sa cante la un instrument.
7

Dezvoltarea motorize a unui copil a atins un nivel inalt la aceasta varsta. Dezvoltarea morfo-functionala (capacitatea de a invata miscarea) se considera maturata; automatizarea actelor obisnuite, cresterea vitezei de reactie si a preciziei mai necesita timp. Aceste date schematice trebuie potrivite relative. De la un caz la altul exista multe diferente si deosebirile de la o luna la alta nu sunt motive de alarmare. Desavarsirea dezvoltarii motorii se intampla arareori la 5 ani. Copilul normal prezinta si la 6-7 ani (in procent de 60%) deficient de coordonare, prezente ale sincineziilor, lipsa consecutive de control a posturii.

Paralizie obstetrica de plex brachial

Paralizia obstetrica de plex brachial reprezinta o leziune radiculara a plexului brachial aparut in urma interventiei obstetrical din timpul nasterii. Cauza favorizate. In etiologia traumatismelor obstetricale ale plexului brachial prezentatiile au o importanta foarte mare. Cheia si prezentatia craniana (in cazul unei tractiuni mai brutale pe cap sau pe brat sau uneori manopere obisnuite pot produce traumatisme). O prezentatie care favorizeaza traumatismele obstetricale este prezentatia pelviana. In cazul bazinelor patologice este necesara aplicarea forcepsului care prin compresiunea pe care o exercita asupra fosei supraclaviculare sau prin pensarea plexului brachial intre clavicula si prima coasta produce variate leziuni ale plexului brahial. O sarcina supramaturata in care dimensiunile fatului sunt foarte mari vor ingreuna mult travaliul, mai ales la dagajarea umerilor, necesitand interventia obstetricianului antrenand si o eventual fractura de clavicula sau de humerus (de obicei cap humeral). Etiopatogenia Paralizia obstetricala este de la bun inceput de origine mecanica, in favoarea acestei etiologii pledand circumstantele producerii, precum si leziunile anatomice confirmate prin confruntarea cu simptomatologia clinica. Cel mai frecvent este mecanismul de elongatie radiculara. La nivelul rahisului cervical, gaurile de conjugare sunt prelungite lateral prin gaurile apofizelor transverse, pe care muschii le transforma intr-un veritabil defileu; radacinile sunt intinse pe rebordul osos ca pe un scripete si fac la acest nivel un unghi cu atat mai ascutit cu cat radacinele sunt mai ridicate. Miscarile de inflexiune a rahisului (sau de coborare) au tendinta de a trage si de a alungi in mod elective radacinile. Elongatia si compresiunea pot fi combinate la acest nivel. Se poate produce chiar si rupture, ce merge uneori pana la emergentele radacinilor nervoase din maduva. Exista si aspecte care nu pot si interpretate prin prisma ipotezei mecanice: difuziunea paraliziei si distributia sa mai mult metamerica decat radiculara, absenta sau raritatea tulburarilor sensitive obiective. Fata de aceste aspect a fost avansata idea ca la originea mecanica a paraliziei
8

se asociaza si originea vasculara, care da tulburari ce se situeaza mai mult la nivel medular, decat radicular.

Simptomatologie La nou-nascut paralizia poate fi observata la cateva ore dupa nastere, dar uneori si dupa 1-2 saptamani; bratul copilului atarna inert, in rotatie interna. In primele 3-4 zile de viata Rocher observa coincidenta paraliziei cu o decalare, o paloare anormala a mainii si antebratului, contrastand cu roseate celeilalte maini, antebratul este in extensie pe brat si in pronatie din cauza rotatiei interne a membrelor superioare. Excitatiile cutanate nu dau aproape niciun rezultat sau provoaca fie o usoara flexie a degetelor, fie o rotatie interna exagerata a membrelor superioare. La nivelul cotului miscarile sunt absente. La copiii pana la 15 zile se poate observa o echimoza subclaviculara difuza, datorita manevrelor practicate la nastere. Reflexul MORO este incomplete, unilateral, inegal sau chiar absent, in functie de gradul lezarii plexului brahial.

Tabloul Clinic Ombredanne insista asupra unui semn clinic si anume: in cazul copilului mare daca i se recomanda sa duca aratatorul la gura, el face gestul, ridica cotul in sus, ca si cum ar canta la trompeta (semnul trompetistului).

Forme anatomo-clinice (tipuri neurologice) In general paralizia de plex brahial se caracterizeaza clinic ca un sindrom de NMP( neuron motor periferic) asociat cu tulburari de sensibilitate. In functie de sediul leziunii nervoase se disting 3 leziuni: 1. Tipul superior Duchenne-Erb (forma inalta) 2. Tipul inferior Klumpke (forma joasa, inferioara) 3. Tipul total Paralizia brahial-superioara ( C5-C6) este mai frecventa (95%), deficitul motor intereseaza muschii umarului, bratului si mai putin ai antebratului (extensorii degetelor).Asocierea cu paralizia frenicului se traduce prin tulburarea mobilitatii diafragmului, vizibila radiologic (de partea paraliziei diafragmul apare bombat).Respiratia este de tip toracic, abdominal nu proemina in expir.

Paralizia brahiala-inferioara(C6-C7-D1) este mult mai rara; intereseaza extremitatea distal a membrelor superioare, mana este paralizata si edematiata. Nou-nascutul prezinta ptaza palpebrala si mioza. Reflexul de agatare este absent. Paralizia brahiala completa este extreme de rara. Deficitul motor intereseaza concomitant bratul, antebratul si mana. Examenul radiologic incluce intreg membrul superior, clavicula, coloana vertebrala si toracele; in scopul diagnosticului diferential si/sau a evaluarii leziunilor asociate. Diagnosticul diferentiat, pot intra in discutie urmatoarele afectiuni: 1. Fractura obstetrical de clavicula sau de humerus 2. Artrogripoza 3. Osteomielita septic neonatal a umarului 4. Leziunea traumatica a coloanei cervical 5. Hemiplegia spastica infantile Evolutia Formele superioare, de altfel cele mai frecvente au o evolutie favorabila in 80% din cazuri. Retrocedarea paraliziilor survenind in cateva saptamani sau luni. Formele inferioara si totala sunt rare, dar de un prognostic sumbru, leziunile fiind deobicei definitive. O paralizie obstetrical de nerv brahial neglijata duce la constituirea retractiilor musculare rapide. Tratamentul Trebuie instituit precoce, chiar dupa nastere pentru a evita retractile, pozitiile vicioase si pentru a oferi nervilor lezati partial posibilitatea sa se recupereze cat mai mult posibil.

10