Conf. Dr.

Cristina Tiu , Clinica de Neurologie SUUB

Semiologia tulburarilor de sensibilitate

 Tematica cursului :
• Notiuni de neurofiziologie
• Anatomia cailor senzitive
• Examenul clinic al tulburarilor de sensibilitate
• Diagnosticul topografic al sindroamelor
senzitive
• Durerea neuropatica
 Functia unui sistem senzorial este de a
oferi SNC o reprezentare a lumii exterioare
• structuri specializate ce preiau informatii din mediu si le transmit
creierului
Receptori

• Detectia si analiza stimulilor (intensitate, localizare, identificare,

recunoastere a unui pattern familiar)
Creier • In urma analizei, decide sau nu efectuarea unei actiuni

• Isi moduleaza activitatea in functie de procesarea informatiilor

primite de creier despre mediul exterior
Organism
 Senzatia = Perceptie
• Senzatie = detectarea unui stimul si
recunoasterea producerii unui eveniment

• Perceptie = interpretarea constienta si

evaluarea acelui eveniment
 Sensibilitatea exteroceptiva Sensibilitatea tactila
Sensibilitatea termica
Sensibilitatea dureroasa

Sensibilitatea Sensibilitatea proprioceptiva Sensibilitatea mioartrokinetica

elementara Sensibilitatea vibratorie
Sensibilitatea interoceptiva Constienta
Inconstienta
Inatentia senzitiva
Somatognozia
Sensibilitatea Stereognozia
integrativa
(de tip cortical)
Hilognozia
Morfognozia

Topognozia
Dermolexia
Discriminarea tactila
 Structura cailor senzitive
Receptori (situati in piele, tendoane, capsula articulara)

Primul neuron (gg. rad. dorsale, neuron pseudounipolar)

Al doilea neuron
(cornul posterior al maduvei spinarii, bulbul rahidian)
Al treilea neuron (talamus)

Aria senzitiva primara (ariile Broadman 3,1,2)

Aria senzitiva secundara (partial ariile Broadman 40, 43)
Ariile senzitive asociative (ariile Broadman 5, 7)
 Receptori
• Receptorii : structuri specializate care traduc
stimularea tactila, chimica sau luminoasa intr-un
semnal ce declanseaza un raspuns neuronal
• Neuronii cerebrali sau spinali nu sunt activati de
stimularea directa prin lumina, sunet, atingere, etc
• Receptorii trebuie sa aiba specificitate pentru tipul de
energie al stimulului; determina generarea unui
potential de actiune (PA)
• Informatia este codificata in frecventa stimulilor (cu
cat frecventa e mai mare, cu atat stimulul e mai
puternic
• Durata stimulilor este codificata prin durata PA
 Receptori
• Convergenta si divergenta variaza in functie de
receptori, de localizare si cerintele sistemului pentru
o anumita locatie

R N
Receptorii cu functii complexe
N pot transmite semnale spre mai
multi neuroni
N

R N Perceptia unor stimuli de intensitate mai slaba

Localizarea
Receptori de la nivelul tegumentului
 Receptorii
• Mecanoreceptori
– Superficiali
• Discuri tactile Merkel
– Stimulate de atingere usoara
– Genereaza informatii privind forma, textura, presiunea atingerii
– Fibre A beta (5- 15 µm, bine mielinizate, 50 m/sec)
• Corpusculi Meissner
– Raspund la atingere usoara, vibratii cu frecventa < 40 Hz
– Genereaza informatii privind miscarea obiectelor pe supraf pielii, contribuie la
ajustarea fortei de prehensiune
– Fibre A delta (1-5 µm, slab mielinizate, 10- 30 m/sec)
– Profunzi
• Corpusculii Pacini
– Vibratii cu frecventa mare
– Fibre A beta
• Corpusculii Ruffini
– Rol incert, posibil legat de intinderea pielii
– Fibre A beta
 Receptorii
• Termoreceptori
– pentru cald
• Fibre C ( < 1 µm, nemielinizate, 0,4 m/sec)
– Pentru frig
• Fibre A delta
• Nociceptori
– Terminatii nervoase libere (fibre A delta pentru durerea
nevralgica si fibre C pentru durerea cu caracter de arsura)
 Receptorii
• Proprioceptori
Ofera informatii privind :
• Pozitia articulatiilor (detecteaza unghiuri de 0,2 grade)
• Directia si sensul unei miscari
• Efortul necesar pentru prehensiunea si ridicarea obiectelor
– Corpusculii Golgi
• Fibre A alfa (15- 20 µm, bine mielinizate, 100 m/sec)
• Informatii privind tensiunea la nivelul muschilor

– Fusul neuromuscular (lungimea fibrei musculare, viteza de

contractie)
– Corpusculii Ruffini si Pacini – rol protector pentru a evita hiperextensia
articulatiilor
 Dermatoamele senzitive
Fiecare radacina dorsala inerveaza o
regiune cutanata care este similara la
fiecare pacient

Ex. : T12 – arcada inghinala, T2 –

manubriul sternal.

Sunt utile in evaluarea localizarii unei

leziuni (spinale sau a unui nerv
periferic)

Intre dermatoame poate exista o

suprapunere, datorita deplasarii
axonilor neuronilor din gg rad dorsale
cu 1-2 segmente sup. sau inf. dupa
intrarea in maduva spinarii
Caile senzitive
Fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termica si dureroasa)
Fasciculele gracil si cuneat (sensibilitatea proprioceptiva)

Cordoanele posterioare
•“Atingere – presiune”:
stereoesthesia
(recunoasterea unei
texturi, forme,
discriminarea tactila,
dermolexia),
• vibratia,
•directia de miscare si
pozitia unei articulatii
Fasciculul spinotalamic
Simtul termic
Durerea
Atingerea usoara
Calea proprioceptiva

Medial lemniscus
 Calea sensibilitatii termice si dureroase
Conexiunea trigeminala
De la nivel pontin fibrele
pentru sensib. termo-
algezica au un traiect
descendent (tractul
trigeminal descendent) ; se
termina in nucleul spinal al
trigemenului (bulb – C2, C3);
Axonii neuronilor din acest
nucleu decuseaza si se
alatura tract spinotalamic in
partea mediala (lemnisc
trigeminal)
 Conexiunea talamocorticala

– Toate tracturile converg in

lemniscul medial
– Proiecteaza in ncl VPL si
VPM (trigemenul)
– Din talamus calea senzitiva
trece prin bratul posterior
al capsulei interne si se
termina in aria senzitiva
primara.
Aria senzitiva primara

Fig. 1

Ariile Broadman 3 a, b , 1 si 2
3a – aferente musculare si articulare
3b – aferente cutanate
1 – aferente cutanate
2 – aferente de ambele tipuri
Aria senzitiva secundara
• Situata pe buza superioara a
scizurii silviene
• Reprezentarea ambelor
hemicorpuri
• Primeste aferente de la S I
• Eferente :
– Sistemul limbic (mediaza
invatarea si memorarea tactila)
– Ariile motorii (integrarea
senzitivo- motorie, modificarea
comportamentului motor ajustat
la informatia senzoriala)
 Ariile senzitive asociative
Ariile parietale posterioare 5 a,b si 7 a,b

Partea rostrala (5a si 7 b) – rol in integrarea

informatiei senzitive somatice cu comportamentul
motor; implicate in controlul (atentie, motivatie)
miscarilor legate de stimuli tactili

Partea caudala (5b, 7a) : locul de convergenta al

informatiei senzitive somatice si vizuale; rol in
localizarea vizuala a unui stimul si directionarea
atentiei catre acel stimul.

Ambele arii asociative proiecteaza apoi informatia in

ariile motorii si in ariile care sunt implicate in controlul
atentiei.
Examenul clinic
 Dictionar:
• Parestezii : senzatii anormale descrise cel mai frecvent ca
amorteli sau furnicaturi
• Disestezii : parestezii severe, foarte suparatoare
• Allodinie : un stimul evoca o reactie diferita de cea preconizata
(ex. atingerea usoara induce durere)
• Anestezie : pierderea completa a sensibilitatii
• Hipoestezie : pierderea partiala a sensibilitatii (poate fi globala
sau doar pentru un anume tip de sensibilitate, de ex. simtul
vibrator)
 Dictionar:
• Alloestezia: un stimul tactil sau dureros aplicat pe un hemicorp cu
hipoestezie, este perceput in zona corespunzatoare de pe
hemicorpul sanatos
• Hiperestezie : perceperea unor stimuli cu intensitate mai mare
decat cea reala
• Hiperpatie : durere relativ intensa, perceputa de pacient ca fiind
foarte neplacuta ,
ex. Hiperpatia talamica.
– Este un exemplu de durere neuropata, localizata pe hemicorpul contralateral
leziunii, care survine dupa AVC talamice, mai frecvent hemoragice
– Durere declansata de stimuli minimali (atingerea cearceafurilor), extrem de
suparatoare pentru pacient
– Sensibilitatea obiectiva este relativ bine pastrata
– Cedeaza foarte greu la medicatia antialgica obisnuita, necesita frecvent asociere de
antidepresive triciclice si / sau medicatie cu mecanism de actiune GABA-ergic, ex
Gabapentin sau Pregabalin (Lyrica)
 Examenul clinic
• Pentru examenul sensibilitatii pacientul
trebuie sa mentina ochii inchisi
• Probele trebuie efectuate cu atentie si
rabdare, uneori in mod repetat, tinand cont
de gradul de educatie, starea emotionala,
capacitatea de atentie a pacientului
• Se examineaza toate tipurile de sensibilitate
la nivelul fetei, membrelor, toracelui, bilateral
 Sensibilitatea tactila
• Examinatorul aplica un stimul tactil (mana examinatorului
sau o bucata de vata sau tifon) succesiv, pe ambele parti
ale corpului (fata, membre, torace)
Intrebari :
1. Pe care parte v-am atins ?
2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?
In functie de tabloul clinic decelat deja prin
examenul motilitatii si al ROT, examenul
sensibilitatii se va desfasura mai in detaliu pentru a
identifica dermatoamele afectate (nervi periferici,
leziune spinala).
 Sensibilitatea dureroasa
• Procedura de examinare este identica, dar
utilizam un obiect ascutit (ac)
• Perceperea corecta a stimulilor tactili nu
implica integritatea sensibilitatii dureroase
Intrebari :
1. Ce simtiti acum, atingere sau intepatura ?
2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului?
 Sensibilitatea termica
• Utilizam eprubete cu apa calda si apa rece
• Diferenta de temperatura trebuie sa fie de
minim 10 °C fata de temperatura corpului
• Atentie sa nu traumatizam pacientul !
• Evitam atingerea alternativa cald/rece
Intrebari :
1. Ce simtiti acum, cald sau rece ?
2. Simtiti egal pe amandoua partile corpului ?
Simtul vibrator
• Se utilizeaza un diapazon
• Coada diapazonului pus in vibratie se
pozitioneaza pe haluce, glezna,
platoul tibial
Intrebari :
1. Simtiti o vibratie ? Va rog sa imi
spuneti atunci cand nu o mai simtiti
Daca examinatorul inca simte
vibratia si pacientul nu o mai simte,
examinatorul muta diapazonul care
inca vibreaza in regiunea imediat
superioara, si intrebam :
2. Acum simtiti vibratia ?
 Simtul mio- artro- kinetic
• Examinatorul imprima unghiuri mici de flexie/extensie
la nivelul degetelor de la picioare si maini.
• Degetul se apuca usor din partile laterale ( nu pe pulpa
degetelor)
Intrebari :
1. Cum v-am miscat degetul, in sus sau in jos ?
• Evitam schemele alternative sus/jos
• Explicam pacientului modul de examinare
• Afectarea proprioceptiei poate determina o tulburare
de mers (ataxia spinala) ; pacientii pot avea proba
Romberg modificata
Sensibilitatea integrativa (corticala)
• Unele dintre aceste tipuri de sensibilitate (cum ar fi
recunoasterea formelor sau a texturilor, sau discriminarea
tactila) pot fi modificate si in leziunile spinale, atunci cand sunt
afectate cordoanele posterioare. In aceasta situatie examenul
sensibilitatii deceleaza modificari obiective pentru sensibilitatea
proprioceptiva, simtul vibrator sau tactil. Termenul clinic =
stereoanestezie
• Pentru a afirma o tulburare de sensibilitate de tip cortical ,
modalitatile senzitive elementare trebuie sa fie intacte.
• Aceste modificari sunt rezultatul afectarii ariilor asociative
parietale 5, 7
 Tulburarile de sensibilitate de tip
cortical
• Inatentia senzitiva
• Asomatognozia
• Astereognozia
– Morfognozia
– Hilognozia

• Atopognozia
• Adermolexia
• Discriminarea tactila
 Inatentia senzitiva
• La atingerea succesiva a fiecarui hemicorp, pacientul
percepe corect atingerea de fiecare parte.
Intrebare : Pe ce parte v- am atins ?
• La atingerea simultana pe ambele hemicorpuri,
pacientul percepe in mod repetat atingerea de o singura
parte.
Intrebare : Pe ce parte v-am atins ? Stanga, dreapta sau amandoua ?
deoarece parietalul drept este implicat mai mult in reprezentarea corporala si
directionarea atentiei catre spatiul inconjurator, vom observa inatentia senzitiva, ca si
alte tulburari ale sensibilitatii corticale, la nivelul membrelor stangi; in plus, afectarea
parietalului asociativ din emisferul major, determina de multe ori o tulburare afazica,
care impiedica comunicarea cu pacientul
 Somatognozia
(soma = corp, gnosis = cunoastere)
• Afectarea acestei fct. pe ½ de corp = hemiasomatognozie (stg
sau dr)
• Pacientului i se arata propriul sau membru superior stg si este
intrebat :
– A cui este mana aceasta ?
Pacientul cu asomatognozie nu isi va putea recunoaste membrele stg si va
raspunde de ex: “nu stiu” sau “a dumneavoastra”
• Un alt mod de examinare este examinarea schemei corporale :
Examinatorul va modifica in mod pasiv pozitia in spatiu a membrului superior
stg al pacientului, si pacientul, avand ochii inchisi, trebuie sa isi apuce cu
mana dreapta, degetele de la mana stg. Pacientul cu tulburare de schema
corporala nu isi va gasi membrul superior stg; uneori poate apuca degetele
examinatorului si va sustine ca este propria sa mana
 Stereognozia
• Reprezinta capacitatea de a identifica un obiect prin palpare
• Alegem obiecte care sa nu faca zgomot (o legatura de chei ar
putea fi recunoscuta prin zgomotul specific), alegem obiectul
dupa ce pacientul inchide ochii si incepem de preferat cu
partea stg.
• Alegem obiecte uzuale, usor de identificat
Intrebare : ce obiect v-am pus in mana ?
Afectarea acestei functii : astereognozie
Recunoasterea formei : morfognozie (e ceva rotund)

Recunoasterea materialului, texturii : hilognozie (e ceva din metal)

 Topognozia
(topos = loc, gnosis= cunoastere)
• Examinatorul atinge pacientul pe mana cu un
obiect care produce o stimulare pe o suprafata
ingusta si pacientul, cu ochii inchisi, este rugat
sa atinga cu degetele de la mana dreapta,
exact locul atins de examinator.
• Precizia este cu atat mai mare cu cat
densitatea receptorilor tactili este mai mare
• Alterarea acestei functii : atopognozie
• Dermolexia : recunoasterea caracterelor grafice
Examinatorul, cu un obiect usor ascutit, de ex un pix
inchis, “scrie” pe pielea pacientului o cifra sau o litera
(alegem caractere grafice simple: o, x, 8) si pacientul
este solicitat sa le recunoasca.
Afectarea acestei functii : adermolexie
• Discriminarea tactila : cea mai mica distanta la care
doi stimuli cutanati aplicati simultan, sunt perceputi
ca distincti ; distanta este cu atit mai mica cu cat
densitatea receptorilor tactili este mai mare.
Sindroame topografice
senzitive
• Disociatia de tip tabetic
Afectarea sensibilitatii profunde,
cu pastrarea intacta a sensibilitatii termo- algezice

– Parestezii, dureri lancinante, in special in membrele inferioare

– Abolirea sau diminuarea ROT
– Mers ataxic (datorat afectarii proprioceptive)
– Hipotonie fara atrofii semnificative
– Pot face modificari trofice articulare (articulatii Charcot)
• Descrisa initial in neurosifilis, poate aparea in DZ sau alte afectiuni
care afecteaza fibrele bine mielinizate din cordoanele posterioare ,
cum ar fi anemia Biermer.
 Disociatia de tip siringomielic
Afectarea sensibilitatii termo- algezice,
cu pastrarea intacta a sensibilitatii profunde

• Poate asocia amiotrofii segmentare,

abolirea unor ROT (afectarea corn anterior)
• Modificarile de sensibilitate apar
sub forma unor benzi de hipoestezie,
corspunzatoare segmentului lezat
Descrisa initial in siringomielie, poate aparea in
tumori centromedulare , traumatisme sau hemoragii

Siringomielie + Arnold Chiari tip I

Tumora +
siringomielie
secundara
siringomielie
 Sindromul de hemisectiune medulara
Brown – Sequard
Charles Edouard Brown-Séquard (1817 Mauritius -1894 France) first published a description
of lateral hemisection of the spinal cord in 1849. His description of ipsilateral paralysis and
hyperesthesia with loss of sensation in the contralateral limb was based on numerous animal
experiments and collected human cases with autopsy confirmation.
 Sindromul de sectiune medulara totala

•Sindrom de neuron motor central sub nivelul leziunii

•Initial faza de soc spinal, hipotonie
•Ulterior spasticitate severa
•Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate sub nivelul
leziunii (anestezia tactila, termica si dureroasa permite
precizarea nivelului lezional, corespunzator dermatoamelor
afectate) Fig. 1 Sectiune traumatica
•Tulburari trofice, escare de decubit

•Poate exista o zona ingusta de hiperestezie la mg. sup a

zonei de anestezie

•Afectarea NMP din cornul anterior poate determina

asocierea unei deficit in teritoriul plexului brahial sau
lombar

•Pierderea controlului sfincterian pentru urina si materii

fecale Fig. 2 Mielita transversa
 Aa. spinale posterioare

Mielopatia vertebrala
•Suferinta ischemica in teritoriul de
vascularizatie al a. spinale anterioare (2/3 ant
ale maduvei) A. spinala ant

•Cel mai frecvent, asociata stenozelor de canal

vertebral la nivel cervical
•Poate fi secundara unei mielite

• Clinic :
•Tulburare de mers (parapareza spastica)
•Hipoestezie termo- algezica sub nivelul
lezional
•Pastrarea intacta a sensibilitatii profunde
Sindromul Wallenberg Adolf Wallenberg
1862- 1949
Neurolog german
• Sinonime : sindromul a. fosetei laterale a bulbului,
sindromul lateral bulbar, sindromul retroolivar
Sindromul Wallenberg
Sindrom Claude Bernard – Horner stg

Localizare Semn clinic Structura anatomica

Ipsilateral Hipoestezie termo-algezica la nivelul Tractul si ncl spinal al n. V

leziunii hemifetei; uneori durere la nivelul fetei
sau laterocervical
Ataxia membrelor Fbr. Olivocerebeloase, tract
spinocerebelos
Sindrom Claude Bernard- Horner Tract descendent ortosimpatic
Nistagmus Ncl. Vestibulari si conexiuni
Disfagie si disfonie Nn IX si X (ncl. ambiguu)
Hipoguesie (afectarea gustului; rar) Ncl. si tractul solitar
Contralateral Hipoestezie termo- algezica la nivelul Tract spinotalamic
leziunii hemicorpului
Generala Vertij, greata, varsaturi Ncl. Vestibulari
Singultus (sughit) ?
 AV stg

Examen Doppler, complexe cu pattern de rezistivitate

crescuta

Angio RM, ocluzie AV dr Diagnostic :

Sdr. Wallenberg
AVC ischemic bulbar dr
Disectie a. vertebrala dr

IRM cerebral; hipersemnal in T2 la

nivelul reg. laterale a bulbului pe
IRM nativ, sectiune transversala dr.
Se observa ocluzia AV dr si hematomul
din peretele arterial
 Sindroame talamice
• Pierderea tuturor
tipurilor de sensibilitate
pe hemicorpul
contralateral
• Cel mai frecvent au
cauze vasculare
(ischemie sau
hemoragie)
• Hiperpatia talamica este
o complicatie frecventa

Hemoragie talamica stg.

 Sindroame corticale – Aria senzitiva
primara
• Afectarea tuturor
modalitatilor senzitive
pe hemicorpul opus
AVC ischemic in
• Distributie inegala, teritoriul ACA stg
predominant facio-
brahiala sau crurala
(mbr. inf.) in functie de
zona de proiectie
corticala afectata

AVC ischemic in teritoriul ACM dr

 Sindroame corticale:
Sindromul Anton - Babinski
• Asociat mai frecvent cu leziuni ale ariilor
parietale asociative din emisferul minor
• Simptomatologia determinata de leziuni ale
emisferului major poate fi mascata de afazie
• Leziunile se pot extinde si in girusul pre si
postcentral, sau spre lobul temporal sau
occipital
 Sindromul Anton Babinski
• Hemiplegie stg
• Hemiasomatognozie stg
• Anosognozie : nu isi recunosc boala, gasesc alte motivatii
pentru a explica deficitul motor, sau faptul ca se afla in spital (“ ma
doare umarul”, “ am venit la spital pentru ca ma doare stomacul”
etc)
• Anozodiaforie : stare nejustificata de buna dispozitie, uneori
apatie sau indiferenta
• Pot asocia neglijenta vizuospatiala (centrata pe propria persoana
sau pe mediul exterior)
• Referirea comenzilor pe hemicorpul contralateral