Controlul motor

Conf. Dr. Bogdan O. Popescu

UMF Carol Davila
Clinica de Neurologie
Spitalul Clinic Colentina
 Cuprins

• Recapitulare noțiuni fundamentele despre

sistemul nervos
• Controlul motor
• Comportamentul motor, tipuri de mișcări
• Sindromul de neuron motor periferic
• Sindromul de neuron motor central (piramidal)
Anatomia sistemului nervos
Emisferele cerebrale
Structura și ariile cerebrale
Ariile corticale – funcții
Orientarea
Să construim împreună un creier (1)
Să construim împreună un creier (2)
Să construim împreună un creier (3)
Să construim împreună un creier (4)
Să construim împreună un creier (5)
Să construim împreună un creier (6)
Să construim împreună un creier (7)
Să construim împreună un creier (8)
Să construim împreună un creier (9)
Să construim împreună un creier (10)
Să construim împreună un creier (11)
Celulele din SNC
Măduva spinării
Măduva spinării
Meningele și spațiul subarahnoidian
 Controlul motor

• Controlul motor – generalități

• Tipuri de mișcări
• Tractul piramidal
• Tracturi motorii non-piramidale
• Sindromul piramidal (sindromul de neuron
motor central)
• Sindromul de neuron motor periferic
 Controlul central al mișcării
• Mișcări
– voluntare
– involuntare
• Caracterele spațial și
temporal ale contracțiilor
grupelor musculare
• Circuite neuronale la nivel
cerebral și spinal
• Comportament motor
normal vs. boli neurologice
care afectează mișcarea http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
 Controlul motor central
• Neurocircuitele de la niv. trunchiului cerebral și
măduvei – mișcări reflexe elementare
• Structurile cerebrale – acte motorii complexe
• Neuronii motori periferici (NMP) – calea finală
integrativă – inervează mușchii scheletici
• Mușchii netezi viscerali – inervație vegetativă (S, PS)
• NMP – controlați:
– Direct de către circuitele locale de la nivelul trunchiului și
măduvei
– Indirect de către neuronii motori centrali (NMC) și tracturi
non-piramidale
– Ganglionii bazali și cerebelul – precizia temporală și spațială a
mișcărilor
Boli neurologice în care este afectată
mișcarea
• Leziuni/disfuncții în regiuni specifice ale sistemului nervos
• Boli neurodegenerative, de ex.
– Boala Parkinson
– Boala Huntington
– Scleroza laterală amiotrofică, etc.
• Boli acute sau cronice care duc la leziuni focale în SNC, de
ex
– Accidente vasculare cerebrale
– Tumori
• Boli acute sau cronice ale sistemului nervos periferic, de ex.
– Neuropatii
– Sindromul Guillain-Barre
 Controlul mișcării

• Este posibil prin neurocircuite aflate la diferite

niveluri în sistemul nervos

• Cunoașterea anatomiei și acestor neurocircuite

este esențială pentru a înțelege, diagnostica și
trata bolile neurologice ale sistemului motor
 Neuronii motori periferici (NMP)
• NMP inervează mușchii striați – inițiază contracțiile
musculare
• Localizare: pericarionii în cornul anterior medular și
nucleii motori ai nervilor cranieni
• Neuroni motori  – axonii – rădăcinile anterioare /
nervii periferici spinali sau fibre motorii în nervii
cranieni
• Activarea NMP – circuite în măduvă și trunchi
• Căile descendente (piramidale și non-piramidale) –
reglează spațial și temporal activarea NMP
Localizarea NMP
 NMC și controlul motor
• Pericarionii NMC – la nivelul cortexului cerebral
• În trunchiul cerebral – nuclei (pericarioni) ai
altor neuroni care reglează activarea NMP la
nivel spinal
• Axonii NMC – sinapsa cu pericarionii NMP în
trunchi și cornul anterior spinal
• Circuitele locale ale NMP – conexiune sinaptică
și cu neuronii senzitivi (reflexe senzitivo-
motorii)
Centrii nervoși responsabili de mișcare
 Primul centru responsabil de
controlul motor: circuitele locale
• Aceste circuite (trunchi și măduvă) se bazează pe
conexiuni atât cu neuronii senzitivi cât și cu
NMC/alți neuroni centrali modulatori
• NMP = calea finală motorie comună (Charles
Sherrington) – dau toate comenzile pentru
mișcare (reflexă sau voluntară)
• Circuitele locale pot declanșa mișcarea chiar în
absența stimulului de la nivelul NMC în diferite
condiții de stimulare (animale cu secțiune
medulară pe bandă rulantă)
 Al doilea centru responsabil pentru
controlul motor: NMC/ alți neuroni centrali
• Pericarionii NMC: cortexul motor cerebral
(homunculus)
• Alți nuclei în trunchiul cerebral implicați în controlul
motor
• Axonii coboară la nivel spinal – sinapsă cu
neurocircuitele locale
• NMC de la nivel cortical – tractul corticospinal +
tractul corticonuclear = tractul piramidal – descărcările
lor importante pentru inițierea mișcărilor voluntare și
secvența temporală a contracțiilor musculare
• Ariile motorii corticale:
– Cortexul motor primar (aria 4 Brodmann)
– Cortexul premotor lateral (aria 6 Brodmann – partea laterală)
– Cortexul premotor medial (aria 6 Brodmann – partea
medială)
Cortexul motor / premotor
Homunculusul motor
Neuroni de la nivelul tr cerebral cu rol în
controlul motor
• Aceștia reglează:
– Tonusul muscular
– Orientarea globilor oculari
– Orientarea corpului și capului
• Depind de stimularea: vestibulară, auditivă,
vizuală și senzitivă
• Importanți pentru:
– Mișcările “navigaționale” de bază ale corpului în
spațiu
– Controlul postural
Al treilea centru responsabil pentru
controlul motor: Cerebelul
 Cerebelul
• Nu este conectat direct cu circuitele locale sau
cu NMP
• Controlează mișcările prin reglarea activității
NMC
• Detectează diferența între mișcarea planificată și
cea efectuată (“eroarea de mișcare”) și o
corectează
• În timp – participă la reducerea erorilor de
mișcare (“învățare motorie”)
• Pacienții cu leziuni cerebeloase – erori de
mișcare persistente, permanente
Al patrulea centru responsabil de
controlul motor: Ganglionii bazali
 Ganglionii bazali
• Grup de structuri profunde cerebrale
• Funcții:
– Suprimă mișcările nedorite, neplanificate
– Pregătesc NMC și dau semnalul pentru inițierea
mișcarii voluntare
• Afecțiuni care implică patologia ganglionilor
bazali:
– Boala Parkinson
– Boala Huntington
 Relația NMP – mușchi striat

Organization of lower motor neurons in the ventral horn of the spinal cord demonstrated by retrograde
labeling from individual muscles. Neurons were identified by placing a retrograde tracer into the medial
gastrocnemius or soleus muscle of the cat. (After Burke et al., 1977.)
 Organizarea somatotopică a NMP la
nivel spinal

Somatotopic organization of lower motor neurons in a cross section of the ventral horn at the
cervical level of the spinal cord. Motor neurons innervating axial musculature are located medially,
whereas those innervating the distal musculature are located more laterally.
 Relația NMP – mușchi striat
• Fiecare NMP inervează fibre musculare ale unui singur
mușchi
• Toți pericarionii neuronilor motori care inervează un
anume mușchi sunt grupați împreună de-a lungul
măduvei, ocupând de obicei mai mult de un segment
spinale ( de ex. bicepsul brahial – C5-C6)
• În măduvă – o hartă spațială a grupelor musculare
(somatotopie) – “homunculus medular”
• Neuronii care inervează grupele musculare axiale
(posturale) – localizați în partea medială a cornului
anterior
• NMP care inervează grupele musculare distale,
apendiculare – situați progresiv mai lateral
 Tipuri de NMP

• neuroni  (mici): inervează fusurile neuro-musculare

(fibre specializate intrafusale) – se găsesc în capsule de
țesut conjunctiv în interiorul mușchilor striați –
generează infromații despre lungimea și tonusul
muscular – funcția neuronilor γ – reglează lungimea
fibrelor intrafusale

• neuroni  (mari): inervează fibrele musculare

extrafusale (striate) – acestea generează forța musculară
necesară mișcărilor
Cornul anterior medular – pericarioni
Cornul anterior medular
 Unitatea motorie – fiecare NMP face
sinapsă cu mai multe fibre musculare

The motor unit. (A) Diagram showing a lower motor neuron in the spinal cord and the course of its axon to the
muscle. (B) Each motor neuron synapses with multiple muscle fibers. The motor neuron and the fibers it contacts
defines the motor unit. Cross section through the muscle shows the distribution of muscle fibers (red dots)
contacted by the motor neuron.
 Unitatea motorie

• Fiecare fibră musculară extrafusală este inervată de un

singur neuron motor α
• Sunt mult mai multe fibre musculare decât NMP
• Axonii NMP se ramifică pentru a inerva mai multe fibre
musculare
• Un singur neuron motor α și toate fibrele musculare pe
care le inervează constituie cea mai mică unitate de
forță musculară care poate fi activată pentru a produce
mișcare = unitate motorie (Sherrington)
 Tipuri de unități motorii
• Unități motorii “încete” (neuroni mici, puține fibre) –
de tip S (slow) – importante în activitățile cu contracție
musculară susținută (ex. menținerea posturii) activare
înceată
• Unități motorii “rapid fatigabile” (neuroni mari, fibre
numeroase) – FF (Fast fatigable) – importante în
eforturi mari, dezvoltă forțe mari rapid (alergat, sărit),
activare rapidă
• Unități motorii “rapide, rezistente la fatigabilitate” -
intermediare – FR (fatigue-resistant), mai rezistente la
epuizare decât FF, generează forță de două ori mai
mare decât unitățile S
 Tipuri de unități motorii

Comparison of the force and fatigability of the three different types of motor units. In each case, the response
reflects stimulation of a single motor neuron. (A) Change in muscle tension in response to a single motor
neuron action potential. (B) Tension in response to repetitive stimulation of the motor neurons. (C)
Response to repeated stimulation at a level that evokes maximum tension. The ordinate represents the force
generated by each stimulus. Note the strikingly different fatigue rates. (After Burke et al., 1974.)
 Recrutarea unităților motorii

The recruitment of motor neurons in the cat medial gastrocnemius muscle under different behavioral conditions.
Slow (S) motor units provide the tension required for standing. Fast fatigue-resistant (FR) units provide the
additional force needed for walking and running. Fast fatigable (FF) units are recruited for the most
strenuous activities. (After Walmsley et al., 1978.)
 Reflexele de
întindere (osteo-
tendinoase)
Stretch reflex circuitry. (A)
diagram of muscle spindle, the
sensory receptor that initiates the
stretch reflex. (B) stretching a
muscle spindle leads to increased
activity in Ia afferents and an
increase in the activity of α
motor neurons that innervate the
same muscle. Ia afferents also
excite the motor neurons that
innervate synergistic muscles,
and inhibit the motor neurons
that innervate antagonists. (C)
the stretch reflex operates as a
negative feedback loop to
regulate muscle length.
 Arcul reflex monosinaptic
• Reflexele monosinaptice = de întindere,
osteotendinoase, miotatice
• In ex clinic neurologic – ROT ex: bicipital,
tricipital, stilo-radial, cubito-pronator, rotulian,
ahilean
• Mușchii au în permanență un anumit grad de
întindere, iar acest circuit reflex este responsabil
pentru nivelul constant de tensiune/contracție =
tonus muscular
Reflexul de flexie= polisinaptic, spinal
• Răspuns la stimul dureroși (înțepare, căldură, etc.)
• Implică activarea mai multor sinapse
• Răspunsuri:
– Excitarea mușchilor flexori ipsilaterali (contracție)
– Inhibiția mușchilor extensori ipsilaterali (relaxare)
– Reacție opusă în membrul contralateral (reflex de extensie
încrucișat) – pentru a crește sprijinul postural în timpul
retragerii membrului afectat
• Când fibrele reglatoare descendente sunt afectate,
stimuli ne-nocivi pot declanșa un reflex de flexie
anormal – reflexe de flexie anormale (= reflex
patologic, sindrom de neuron motor central)
Reflexul de flexie
Spinal cord circuitry
responsible for the flexion
reflex. Stimulation of
cutaneous receptors in the
foot leads to activation of
spinal cord local circuits
that withdraw (flex) the
stimulated extremity and
extend the other extremity
to provide compensatory
support.
 Mișcările automate (ritmice)
• Reprezintă o categorie de mișcări care se pot desfășura fără
activarea neurocircuitelor controlul voluntar (calea piramidală),
însă care pot fi controlate voluntar
• Mersul, alergatul, înotul, mersul pe bicicletă, etc.
• Neurocircuitele locale de la nivel spinal sunt pe deplin capabile să
controleze secvența de activare a grupelor musculare pentru
realizarea acestor mișcări
• Fiecare membru are generatorul său medular de mișcare – un
circuit local oscilator care activează alternativ flexia și extensia
necesare mișcării
• Pisica cu secțiune medulară – mb inferioare paralizate – pe banda
rulantă poate merge
Sindromul de neuron motor periferic
• Trebuie deosebit de sindromul de neuron motor central
(piramidal)
• Apare prin lezarea pericarionilor sau a axonilor NMP
• Semne clinice:
– Deficitul motor (plegic sau paretic)
– ROT diminuate sau abolite (areflexia) – întreruperea
componentei eferente a arcului reflex
– Hipotonia musculară
– Atrofia (târziu în evoluție, nu de la început) cauzată de
denervare
– Fibrilații/fasciculații (contracții musculare involuntare de
mică intesitate, spontane, caracteristice fibrelor
musculare/unităților motorii denervate
• EMG important pentru diagnostic
 Neuronii motori centrali (NMC)
• Axonii NMC au traiect descendent (coroană radiată,
capsulă internă, trunchi cerebral, măduvă) și fac sinpasă
cu circuitele locale medulare (cu NMP)
• Lobul frontal, girusul postcentral, aria motorie
principală – pericarionii NMC
• În plus, în trunchiul cerebral – nuclei/tracturi
importante pentru controlul posturii și poziției:
– Complexul nuclear vestibular și formația reticulată –
reglează poziția corpului (tr vestibulo-spinal, reticulo-spinal)
– Nucleul roșu – reglează mișcarea membrelor superioare (tr
rubro-spinal)
– Coliculul superior – mișcările de orientare a capului și
globilor oculari (tr tecto-spinal)
 NMC

• Centrii corticali– ariile motorii și premotorii ale

lobului frontal – planificare + control precis al
secvenței temporale ale mișcărilor voluntare
• NMC influențează generarea mișcării prin
controlul circuitelor locale de la nivelul
trunchiului cerebral și măduvei spinării
Controlul descendent al circuitelor locale
spinale
• Organizat distinct pentru activitatea grupelor
musculare axiale și distale

• De la nivelul tr cerebral: neuronii care își

proiectează axonii în partea medială a cornului
anterior au terminații axonale în mai multe
segmente medulare și fac sinapsă cu NMP de
ambele părți – tracturile vestibulospinal și
reticulospinal – menținerea posturii (în
ortostatism)
Controlul descendent al circuitelor locale
spinale
• De la nivelul tr cerebral: coliculul superior și
nucleul roșu
• Tractul tectospinal – proiecții către partea
medială a cornului anterior medular cervical –
musculatura axială a gâtului (mișcările de
orientare ale capului)
• Tractul rubrospinal – se proiectează la nivelul
părții mai laterale a cornului anterior medular
cervical – corespunzător mușchilor proximali ai
brațelor
Controlul descendent al circuitelor locale
spinale

• NMC, de la nivelul cortexului motor: se

proiectează predominant la nivelul părților
laterale ale cornelor anterioare medulare – rol în
mișcări fine, precise, realizate de grupele
musculare distale ale membrelor superioare
 Organizarea somatotopică a NMC și a
tracturilor reglatoare a circuitelor spinale
Local circuit neurons that supply the
medial region of the ventral horn are
situated medially in the intermediate
zone of the spinal cord gray matter and
have axons that extend over a number
of spinal cord segments and terminate
bilaterally. In contrast, local circuit
neurons that supply the lateral parts of
the ventral horn are located more
laterally, have axons that extend over a
few spinal cord segments, and terminate
only on the same side of the cord.
Descending pathways that contact the
medial parts of the spinal cord gray
matter are involved primarily in the
control of posture; those that contact
the lateral parts are involved in the fine
control of the distal extremities.
Descending projections from the brainstem to the spinal cord. Pathways that
influence motor neurons in the medial part of the ventral horn originate in the
reticular formation, vestibular nucleus, and superior colliculus. Those that
influence motor neurons that control the arm muscles originate in the red nucleus
and terminate in more lateral parts of the ventral horn.
Căi directe și indirecte de control de la
nivelul cortexului motor

Direct and indirect pathways from

the motor cortex to the lateral (A)
and medial (B) gray matter of the
spinal cord. Neurons in the motor
cortex that supply the lateral part of
the ventral horn also terminate on
neurons in the red nucleus. Neurons
in the motor cortex that supply the
medial part of the ventral horn also
terminate on neurons in the reticular
formation. Thus, the motor cortex has
both direct and indirect routes by
which it can influence the activity of
spinal cord neurons.
Controlul postural
Cortexul motor
Tractul piramidal

- fibre corticonucleare
- fibre corticospinale
 Cortexul premotor

• Neuronii din cortexul premotor influențează

comportmanetul motor prin:
– Conexiuni cu ganglionii bazali (curs gg bazali)
– Conexiuni bilaterale masive cu cortexul motor
– Direct prin axoni descendenți care se proiectează
prin căile piramidale către NMP și circuitele locale
din trunchi și din măduvă
• 30% din axonii tractului piramidal provin din
cortexul premotor
 Cortexul premotor
• Cortexul premotor primește informații de la alte arii
corticale – decide dacă mișcările sunt corespunzătoare
în contextul acțiunilor comportamentale globale
• Cortexul premotor lateral – sarcini motorii
condiționate – intenția de a face o anumită mișcare –
selecția mișcărilor în funcție de stimulii primiți din
exterior, mișcări în funcție de stimulii vizuali de ex. –
leziuni la acest nivel reduc mișcarile produse de stimuli
externi
• Cortexul premotor medial– inițiază mișcări în urma
stimulilor interni – leziunile reduc mișcările spontane
(ex. mișcare de flexie a trunchiului ca urmare a unei
dureri epigastrice, etc.)
 Sindromul piramidal (de neuron
motor central)
• Este frecvent: un volum mare cerebral este
ocupat de ariile motorii și proiecții ale acestora
• Leziuni ale pericarionilor sau axonilor NMC

• Semne clinice:
– Hipotonie instalată rapid de partea contralaterală a
corpului (șoc spinal) – după câteva ore/zile –
spasticitate = hipertonie cu anumite caracteristici
(elastică, cedează în lamă de briceag, dependentă de
lungimea fibrelor, predominantă pe extensori la mb
inferioare și flexori și pronatori la mb superioare –
mușchi antigravitaționali
 Sindromul piramidal
• Semne clinice:
– Reflexe patologice( semnul Babinski, etc.)
– ROT exagerate, vii
– Clonus (răspuns motor involuntar, oscilator, la
întinderea musculară) – clonusului mâinii,
priciorului, rotulian
– RCA & rr cremasteriene abolite
– Pierderea capacității de a executa mișcări fine
– Sincinezii – mișcări involuntare ale membrelor cu
deficit motor (de ex. de imitație)
Semnul Babinski
 Sindromul piramidal – prin leziuni
cerebrale
• Monopareză – leziuni de mici dimensiuni, izolate, ale cortexului cerebral – dg
diferențial cu Si NMP
• Hemipareză/plegie contralaterală, deficit motor egal distribuit – leziuni la
nivelul capsulei interne (hemipareză spastică)
• Pareză facială centrală – leziuni mici la nivelul fibrelor cortico-pontine (AVC
lacunare)
• Disfonie, disfagie (sindrom pseudobulbar) – leziuni la nivelul fibrelor
corticobulbare
• Sindrom altern – de trunchi cerebral (de ex. Hemipareză spastică contralaterală
+ pareză de nerv oculomotor comun ipsilaterală = sindrom Weber) – leziune de
trunchi cerebral (mezencefal)
• Hemipareză/plegie ipsilaterală – leziuni de jonțiune bulbo-spinală (inferior de
decusația piramidală)
• Tetrapareză/plegie – sindrom de decorticare(leziuni bilaterale extensive la nivel
cortical/ sau substanță albă) sau sindrom de decerebrare (leziune mezencefalică)
• Parapareză/plegie – rar – bilateral paramedian, precentral, leziuni corticale;
adesea crize epileptice asociate; ex. Meningiom parasagital
 Sindromul piramidal – prin leziuni
medulare
• Deficit motor – depinde de localizarea leziunii – poate
fi o combinație de Si NMC cu Si NMP
• Tetra/paraplegie – în secțiunea completă medulară,
asociată cu anestezie (nivel de sensibilitate, areflexie -
șoc spinal, apoi spasticitate, Babinski bilateral, tulburări
sfincteriene)
• Sindrom Brown-Séquard – hemisecțiunea
medulară: pareză spastică ipsilaterală, anhidroză, anestezie
de sensibilitate profundă (mioartrokinetică și de
vibrație) ipsilaterală și anestezie termo-algezică
contralaterală
 Deficitul motor – unde este
leziunea?
Sindrom de neuron Sindrom de neuron
motor central motor periferic
• deficit motor • deficit motor
• ROT vii • ROT abolite
• RCA abolite • hipotonie musculară
• reflexe patologice • amiotrofii
• spasticitate • fasciculații
• clonus
• sincinezii

Distribuția deficitului motor!

 Etiologia deficitul motor (brusc instalat)
după distribuție
• Deficit motor al membrelor
– SNMC: AVC, neuroinfecții, SM, TCC, mielite, hemoragie în
tumoră
– SNMP: poliradiculonevrita acută, mononevrite
– Paralizia hipokaliemică periodică (canalopatie, VDCC)

• Deficit motor al nervilor cranieni

– AVC, TCC, miastenia gravis, sindrom HIC, sindrom Tolosa
Hunt, boală microvasculară diabetică, sindrom Miller-
Fischer

• Deficit motor al membrelor + afectarea nn. cranieni

– SNMC: AVC, SM, TCC, neuroinfecții, hemoragie în tumoră
– SNMP: polradiculonevrita acută (biplegie facială perfierică)
– Miastenia Gravis, sindroame miastenice
 Paraplegia instalată acut
Afecțiune Istoric Sugerează
Mielită Vaccinare recentă Mielită postvaccinală
Boală infecțioasă recentă Mielită postinfecțioasă
Nevrită optică Neuromielită optică (Devic)/SM
Imunosupresie, SIDA Infecție oportunistă
Mielopatie Cancer Mielopatie necrozantă
acută/postradioterapie/paraneoplazică
Anevrism aortic Infarct spinal
Boală de țesut conjunctiv (LES) Vasculită
Anticoagulare Hematom epidural/hemoragie intramedulară

Poliradiculopatie Infecție recentă Sindrom Guillain-Barre

Diabet zaharat Poliradiculopatie diabetică acută
Sarcoidoză Poliradiculopatie inflamatorie infiltrativă
Meningită neoplazică Carcinom, limfom Diseminare leptomeningeală
Disfuncția plăcii Disfagie, diplopie, ptoză, fatigabilitate Miastenia Gravis
neuromusculare
Cancer pulmonare cu celule mici Sindrom Lambert-Eaton
Gură uscată, pareză n VI, midriază bilat. Botulism

Miopatie Boală autoimună Polimiozită

Rash cutanat perioral Dermatomiozită
Atacuri periodice Paralizie periodică hipokaliemică
 Controlul motor

• Avem încă multe de învățat

(în cursurile următoare!)