 Durerea: definitie IASP (Asociatia Internationala

pentru Studiul Durerii):

Experienta senzoriala sau emotionala
neplacuta, determinata sau relationata cu leziuni
tisulare reale sau potentiale sau descrisa in termeni
care se refera la aceste leziuni.

Clasificarea durerii in functie de durata:

1. D. acuta- cel mai frecvent simptom intalnit la
pacientii spitalizati
2. D. cronica- cu durata peste 12 saptamani

*D.- provocare medicala, sociala, economica si

psihologica
Europa:

- durerea cronica moderata sau severa apare la

19% din populatie.

-25% din adolescenti si copii

-33% din populatie- durere de spate

 Managementul durerii abordare pluridisciplinara:
anestezisti, neurologi, fiziologi, reumatologi, car-
diologi, gastroenterologi, oftalmologi,
kinetoterapeuti, oncologi, geriatri, ginecologi,
stomatologi.

 D. scade calitatea vietii.

 Terapia durerii- specialitate medicala distincta.

 Intre anumite limite, D. este un fenomen normal,

de semnalare a unui pericol din mediul extern sau
intern, privind debutul unui proces ostil in
organism, care perturba homeostazia→pana la un
punct, durerea poate fi considerata fiziologica si
utila, cu rol topografic, etiologic si patogenic.
 Clasificarea D.:

1.In functie de durata:

1.1. D. acuta -declansata de stimuli cu localizare si

intensitate variabile, cu durata limitata, asociata cu
reducerea intensitatii in timp.

-poate evolua spre D. cronica

 Durerea acuta: simptom frecvent de prezentare
a pacientului la camera de garda: infarct miocardic
acut, pancreatita acuta, ischemia acuta de membru
inferior, pleuropneumonia, traumatologie etc.
 Evaluarea durerii acute- al cincilea semn vital care
trebuie urmarit pe perioada spitalizarii, alaturi de
TA, frecventa respiratorie, AV, temperatura.
 Efecte negative ale D.A.:
1.respirator: atelectazie, pneumonie, scaderea
capacitatii vitale
2.cardiovascular- tahicardie, HTA, cresterea
rezistentei vasculare periferice, aritmiii, ischemie
coronariana
3.gastrointestinal-greata, varsaturi, ileus paralitic,
tulburare de alimentatie p.o.
4.urinare: oligurie, retentie de urina
5. endocrin si metabolism: cresterea metabolismului
bazal, afectarea functiei imunologice
6.sistemul nervos: neuropatie cronica postoperatorie
7.capacitate de reabilitare intarziata
8.cost ridicat pentru tratamentul celor de mai sus.

1.2. D. cronica - este D. care persista 3-6 luni,

continuu, peste timpul de vindecare necesar pentru
tesuturile implicate
 60
inapetenta

55 anxietate

39 depresie

36 dificultati de
concentrare

ameteala
33

oboseala
27

insomnie

18

0 10 20 30 40 50 60 70
2. In functie de etiologie:

2.1. D. nociceptiva - apare prin leziuni tisulare reale:

traumatice, chirurgicale, sau asociate altor boli.
-implica inflamatie periferica, eliberare de mediatori
inflamatori
-subimpartita in:
2.1.1.D. nociceptiva somatica- bine localizata,
intensa, caracter de strivire/sfasiere, respecta un
dermatom
-condusa prin fibre A
-implica leziuni cutanate, fascii, tendoane, os
2.1.2. D. nociceptiva viscerala- difuza, greu de
localizat, asociata cu crampe, colici, poate
determina iritatie peritoneala
-transmisa prin fibre C
-determinata de: ischemie, distensie, spasm,
stimulare chimica
2.2. D. neuropatica: prin leziune pe traiectul de
transmitere a durerii, de la nocireceptori, nervi
periferici, plexuri, radacini, maduva spinarii,
talamus, pana la creier.
-poate respecta teritoriul unui nerv (trigemen,
sciatic) sau al unei radacini nervoase, nu este clar
localizata, are raspuns redus la antialgice
conventionale.
D. fantoma -forma de durere cronica neuropata,
generata de semnale nociceptive aferente,
aberante, de la nivelul bontului de amputatie.
-senzatia de durere este generata continuu- la nivel
central, in absenta stimulilor periferici
-durerea poate fi perceputa in orice zona a corpului,
cel mai frecvent la nivelul extremitatilor, nas,
limba, sani, vezica urinara, uter, dinti
-factori de risc: durere severa anterioara, amputatia
de membre inferioare, utilizarea de proteze.
2.3. D. mixta – componenta nociceptiva si neuropata
(ex. durerea din afectiuni oncologice).
 Durerea Durerea mixtă Durerea
nociceptivă Durere cronică cu
neuropată
Inițiată/întreținută de
caracteristici
Determinată de o o leziune primară sau
nociceptive și
leziune tisulară o disfuncție a
neuropate
sistemului nervos

Durerea
CRPS*
cronica de
spate
Durerea Nevralgia de
Artrită trigemen
postoperatorie Nevralgia
Siclemie postherpetică

Leziuni provocate de Durerea centrală

sport/exerciții Polineuropatii post-AVC
periferice (ex.
diabetică, HIV)

*Complex regional pain syndrome

 DUREREA NEUROPATA:

Treede and col. (2008) - durerea neuropata este durerea ce apare

ca rezultat al unei leziuni sau unei afectiuni a sistemului
somatosenzorial.

• calitatea durerii : arsura, stransoare, presiune, mancarime,

rece, cald

• nelocalizata, uneori difuza

• cu paroxisme

• exacerbata de emotii sau oboseala

• afectarea sensibilitatii conform unei distributii anatomice

• asociaza allodinia, hiperalgezia si hiperpatia

• modificari vasomotorii si sudomotorii, uneori modificari

distrofice
 Etiologia durerii neuropate:
1. CENTRALA:
• MADUVA SPINARII
• CREIER
• MECANISME PRINCIPALE:
• DEZINHIBITIE
• HIPEREXCITABILITATE

2. PERIFERICA:
• NERVII PERIFERICI, PLEXURI
• RADACINILE SPINALE POSTERIOARE
• MECANISME PRINCIPALE:
• SENSIBILIZAREA NOCICEPTORI
• RASPUNSURI AXONALE ABERANTE
Durerea neuropata – simptome / semne:
 Allodinia- durere intensa si prelungita cauzata de
un stimul in general nedureros, precum o atingere
usoara;
 Anestezia- absenta durerii la un stimul in general
dureros;
 Hipoestezia- descresterea sensibilitatii la stimuli;
 Hiperalgezia- reactie dureroasa exagerata la un
stimul care in mod normal provoaca durere;
 Hiperpatia- durere care persista si dupa ce cauza a
fost inlaturata;
 Parestezia / Dizestezia- senzatii anormale si
neplacute care sunt descrise ca “intepaturi” si
“furnicaturi”.
Durerea nociceptiva somatica
1.D. din patologia reumatologica:
-durere articulara:
-inflamatorie- durere mai accentuata in prima
parte a zilei sau nocturn, agravata de repaus
prelungit, ameliorata de mobilizarea articulara sau
de efort, cu redoare matinala de peste 30 min.
Cauze: inflamatorii, infectioase
-mecanica-durere la mobilizarea articulatiei sau la
efort, ameliorata de repaus, redoare matinala sub
10 min. Cauze: patologie mecanica, degenerativa
-durerea osoasa- localizata la nivelul unei anumite
structuri osoase, atat la efort, cat si la repaus.
Cauze: tumori benigne sau maligne, fracturi,
mielom multiplu, boala Paget.
-artrita gutoasa- guta/hiperuricemia determina
durere si impotenta functionala, tratament de
prima optiune AINS

-boala poliartrozica- cea mai frecventa afectiune

articulara, apare prin leziuni progresive ale
cartilajului articular, asociate cu reactii hipertrofice
ale osului vecin, cu productia de osteofite. Clinic:
dureri articulare progresive, impotenta functionala,
modificari radiologice, cu pensari progresive- pana
la disparitie a spatiului interarticular: gonartroza,
coxartroza, spondiloza, artroza interfalangiana.
 Tratament: paracetamol, AINS, capsaicina
topica, tramadol, suplimente nutritive cu
agenti modificatori de structura (condroitina),
corticoizi intraarticular, protezare.
-poliartrita reumatoida- cea mai frecventa suferinta
articulara inflamatorie, debut la orice varsta, mai
frecventa la femei, asociaza sindrom biologic
inflamator, tratament: AINS, cortizonice, preparate
modificatoare de boala DMARD- metotrexat,
sulfasalazina

2.D. din patologia digestiva:

-ulcer gastric/ dudenal
-pancreatita
-colecistita
-tumori tract digestiv
Tratament: etiologic
3. D. pelvina cronica- endometrioze, aderente
pelvine, formatiuni tumorale anexiale, boala
inflamatorie pelvina, fibroame uterine, polipi
cervicali sau endometriali, dispozitive
contraceptive intrauterine

4. D. de cauza renala: colicativa (colica renala ) sau

necolicativa (glomerulonefrite, tuberculoza renala,
nefropatii interstitiale), durere hipogastrica de
origine vezicala, funiculo-scrotala, uretrala.

5. D. de cauza cardiaca – infarctul acut de

miocard, disectia de aorta, pericardita
acuta/cronica, miocardita, durere anginoasa din
stenoza aortica, regurgitarea mitrala.
 Neurofiziolagia durerii:
Componente principale:

1.Componenta senzitivo-senzoriala discriminativa-

localizarea durerii, natura, intensitate, durata.

2.Componenta psihica- motivational emotionala-

descriere-extrem de variabila, cu reactii gestuale,
componenta psihica cognitiva si evaluativa, cu
implicarea fenomenelor de atentie, analiza,
comparatie cu experienta anterioara, existenta
asociata a componentei motorii somato-vegetative,
cu raspuns reflex: reactia la durere.
 D. declanseaza procese fiziologice, cu rasunet
neuroendocrin, metabolic, de modificare a
homeostaziei
 Manifestarile observate in durere sunt variabile
cantitativ si calitativ, modelul FORDCYE – clasificare
in patru clase fundamentale:
1.nociceptia- raspunsul SN la impulsuri neplacute
2.durerea- perceptia constienta a aferentelor
dureroase
3.suferinta- raspuns emotional negativ la nociceptie
si durere
4.comportamentul la durere- comunicari motorii,
verbale, gestuale, expresionale→ posturi antalgice,
masaj, mers, exercitii de autocontrol.
 Ansamblul de retele ale durerii din SN formeaza
neuromatricea durerii.

 Principalele structuri implicate: ariile spinale,

talamusul, nucleul lenticular, girusul cingular,
girusul prefrontal, lobul insular, cortexul parietal.

 Model analitic: durerea= rezultatul unei

suprasumatii de stimuli algogeni, de natura variata,
vehiculati si mediati ascendent printr-un sistem
complex de centre si cai, specifice si nespecifice,
avand ca tinta de proiectie structurile cerebrale
psiho-somato-vegetative.
 Stimuli algogeni:
-fizici:
*mecanici-atingere, vibratie, presiune, tractiune,
distensie, in- tepare- cu actiune simultana pe
receptorii pentru durere si pe mecanoreceptori:
distensia organelor cavitare, distensia capsulei
organelor parenchimatoase, tractiunea
ligamentelor, distensiile vasculare,
spasmul/vasoconstrictia. Fibre nervoase implicate :
A-delta.
*termici- hipertermie peste 45 grade Celsius sau
hipotermie (activeaza nociceptori profunzi din
marile vase venoase).
-chimici-ex. durerea postischemica apare prin
acidoza secundara hipoxiei, agenti algostimulatori:
serotonina, histamina, acetilcolina, substanta P,
bradikinina, prostaglandinele, ionii de K, H.
-biologici
 Pragul la durere: definit ca prima senzatie
dureroasa provocata de un stimul cu intensitate
minima si pe care subiectul o poate semnala
verbal.
 Tipuri de durere: D. este clasificata in:
1.d.rapida- apare la 0,1 sec de la aplicarea
stimulului dureros, are ca prototip senzatia de
intepatura- ascutita, localizata, fugace, implica
fibre A-delta
2. d.lenta- apare la ≥ 1 sec de la aplicarea
stimulului, data de leziuni tisulare, apare prin
procese biochimice care elibereaza substante
chimice cu efect dureros. Este imprecis delimitata,
dureaza si dupa incetarea stimulului algogen,
declanseaza reactii musculare tonice.
 Receptia durerii:
Receptorii sunt terminatii nervoase libere sau
incapsulate si retele perivasculare sau din diverse
tesuturi: tegumente, periost, suprafate articulare.
Receptorii din derm si epiderm sunt terminatii
mielinizate:
-neincapsulate- Merkel si Ruffini- legate de
schimbarile de pozitie din tesuturi
-incapsulate- Meissner, Krause, Vater-Pacini-
legati de senzatia tactila si de presiune.
-terminatii nervoase libere- pentru senzatia de
durere
Stimulii nociceptivi activeaza neuroni si nuclei din tot
parcursul cailor algoconductoare spinocorticale
ascendente, de transport si proiectie a informatiilor
nociceptive, la care se adauga implicarea structurilor
nervoase responsabile de memoria de lunga durata.
 Caile de conducere si releele durerii:
Informatiile senzitive dureroase sunt conduse sub
forma de descarcari ale potentialelor de actiune
nociceptive, de la receptori pana la ariile de proiectie
corticala.
1.Caile aferente extranevraxiale ale durerii somatice
(superficiale si profunde) si viscerale:
-fibre algoconductoare ale durerii superficiale cutanate:
*fibre mielinice subtiri, diametrul 2-5 microni- A-delta
si gamma, viteza de conducere de 4-30m/sec-pentru
durerea tolerabila, bine localizata-intepatura
*fibre amielinice subtiri, diametrul 0,4-1,2 microni-
fibre C, Viteze 0,4 m/sec- durere intensa, tip arsura.
Fibrele intra in structura nervilor spinali, fiind distribuite
topografic pe tegumente sub forma de dermatoame.
*Pot conduce si informatii despre sensibilitatea tactila,
termica si de presiune.
2. Cai intranevraxiale ale durerii somatice-
(superficiale si profunde) si viscerale:
Caile senzatiilor dureroase si termice
receptionate din trunchi, membre si aria cefalica,
dupa patrunderea in maduva spinarii, se grupeaza
in fascicule situate in substanta alba medulara:
tractul spino-talamic lateral, tractul spino-
mezencefalic, tractul spino-reticular, la care se
adauga sistemul lemniscal al sensibilitatii
generale-presiune, tact, vibratie, stereognozie,
kinestezie.
Caile sunt conectate ulterior cu talamusul,
hipotalamusul, sistemul limbic si, in final, sunt
directionate spre cortexul somatosenzitiv.
 Importanta practica speciala: campul receptor
cefalic, de care raspunde nervul trigemen: fata,
cavitatea orala, articulatia temporo-mandibulara,
tesuturile cerebro-vasculare→ sedii frecvente ale
durerii acute si cronice.
 Informatiile nociceptive- durere de tip intepatura,
extractia dentara, stimuli chimici, lichide foarte reci
sau foarte fierbinti, toxinele bacteriene cu acces la
pulpa dentara, inflamatii orale, temporo-
mandibulare, corneene sunt receptate de fibre A-
delta si C trigeminale, reprezentate de dendrite ale
neuronilor din ganglionul Gasser. Axonii acestor
neuroni se proiecteaza in complexul nuclear
senzitiv trigeminal, format din nucleul senzitiv
pontin si nucleul tractului spinal- din puntea
inferioara, bulb si maduva cervicala superioara.
 Ulterior, se realizeaza conexiuni cu formatia
reticulata si nucleii motori ai nervilor cranieni din
trunchiul cerebral.
 Neuronii senzitivi trigeminali se proiecteaza direct
sau pe cai multisinaptice, in nucleul ventro-
postero-talamic, de unde fibrele ajung in cortexul
cingular anterior si cortexul somato-senzitiv.

3. Talamusul- reprezinta cea mai complexa si

importanta statie senzitiva subcorticala de pe
traseul cailor algoconductoare, este arie de
proiectie somatotopica- homunculus senzitiv
asemanator celui din cortexul parietal.
4. Cortexul:
Procesarea durerii are loc in paleo- si neocortex.
-sistemul limbic, interconectat cu hipotalamusul,
asigura participarea afectiv-emotionala la durere,
sau existenta fenomenelor de autocontrol al
durerii, trairea durerii, cu rasunet pe
comportamentul motor, secretor vegetativ,
endocrin, metabolic.
Arii paleocorticale:cortexul prefrontal, parietal
inferior, cingular anterior, insula, amigdala,
hipocampusul.
Neocortexul: aria senzitiva I (girusul postcentral),
aria somestezica II ( suprafata mediala a
emisferelor cerebrale). Proiectiile corticale ale
durerii sunt controlaterale (incrucisate), foarte
putin ipsilaterale, cu aspect de homunculus
senzitiv.
5. Neurotransmitatorii durerii: aminoacizi excitatori,
neuropeptide, prostaglandine, monoxid de azot,
adenozina.
Mecanism: receptorii sunt asociati unui canal
membranar neuronal cationic, activat prin
scoaterea ionului de Mg, cu deschiderea porului
acestuia pentru influxul de Ca si Na, asociat cu
efluxul de K.
 Neuromodularea durerii: proces fiziologic de
adaptare si aparare a organismului, de tip
homeostazic, cu instalarea unui echilibru in ceea ce
priveste perceptia durerii, in conditiile reducerii sau
evitarii tulburarilor neurofunctionale.

 Neuromatricea durerii si plasticitatea neuronala:

Matricea neuronala cu rol atat pronociceptiv, cat si
antinociceptiv implica o serie de componente
biofizice, neuroanatomice si neurochimice, cu
actiuni pre- si postsinaptice. Din interactiunea
celor trei componente se formeaza raspunsul
organismului la durere.
 Cresterea intensitatii, frecventei sau duratei
stimulilor durerosi induc senzibilizare periferica,
scaderea pragului de excitabilitate nociceptiva, cu
cresterea excitabilitatii neuronilor centrali→
fenomene in cadrul procesului de neuroplasticitate,
cu sustinerea procesului de sensibilizare si
prelucrare disfunctionala a informatiilor
nociceptive.
Modificarile neuroplastice se pot mentine ore, zile,
saptamani, in functie de tipul de agresiune tisulara
sau de tipul de durere, acuta sau cronica.
Concluzie: neuroplasticitatea-factor esential pentru
dezvoltarea durerii cronice, caracterizata de
hiperalgezie, allodinie, dureri spontane, dureri
referite (altele decat in sediul leziunii).
-fenomen reversibil
Genetica durerii:
Sensibilitatea la durere, raspunsul la analgezice,
susceptibilitatea pentru durere patologica prezinta
variabilitate mare de la un individ la altul, datorita
diferentelor genetice si a influentelor factorilor de
mediu.
*Durerea cronica- interactiune intre gene si mediu
*S-au identificat gene care contribuie la aceasta
variabilitate: COMT, OPRM1, GCH1
*Sunt in studiu terapii genetice pentru tratamentul
durerii
Tulburarile psihice si durerea:
-60% din bolnavii cu D. cronica au si tulburari
psihice
-terapiile uzuale ale D. cronice includ
antidepresivele triciclice, inhibitorii recaptarii de
serotonina-noradrenalina, antiepilepticele,
antiinflamatorii nesteroide, antipsihotice atipice.
Pentru stabilirea cauzalitatii organice sau psihologice
a D., se urmaresc:
-D. superficiala cu sau fara distributie anatomica
-D. provocata de orice miscare care nu ar trebui sa
fie dureroasa
-D. care dispare cand subiectului I se distrage
atentia
-tulburari focale
-hiperreactivitatea pacientului in timpul examinarii
 Depresia si anxietatea- cresc riscul de a resimti
dureri cronice-musculoscheletice
-D. cronica creste semnificativ riscul de
depresie
- creste riscul suicidal
 DUREREA IN STOMATOLOGIE:
D.-cauza majora a solicitarii tratamentului stomatologic
Participarea afectiva si componenta senzoriala sunt
asociate cu numeroase afectiuni stomatologice.
Clasificare morfologica a D. in stomatologie:
1.D. somatica- cea mai frecventa, cu origine in
structuri tisulare de origine:
*ectodermica- durere somatica superficiala: patologie
gingivala si cutanata, durerea dentara
*mezodermica sau endodermica- durere somatica
profunda-asociata patologiei traumatice, inflamatorii
si tumorale din sfera ORL/maxilo-faciale
- spontana sau provocata de interventii
stomatologice invazive, ex. :
a.supuratiile lojilor perimaxilare, faza subperiostala.
Dupa traversarea periostului de catre colectia
purulenta, durerea se reduce semnificativ si apare
tumefactia.
b.Durerea din pericoronaritele supurate localizate la
molarii de minte inferiori aflati in semiincluzie.
c. Disfunctiile temporo-mandibulare- determina
dureri persistente, recurente, difuze, provocate
preponderent de miscarile mandibulare, insa pot
apare si spontan, in repaus functional. Se
amelioreaza prin electroterapie, laser de mica
putere.

2.D.neurogena- prototip: nevralgia de nerv

trigemen, cu durere pe traiectul ramurei nervoase
trigeminale afectate.
 Important: diagnosticul diferential intre nevralgia
de trigemen esentiala si nevralgia de trigemen
secundara.
2.1.Nevralgia de trigemen esentiala- idiopatica,
fara cauze decelabile clinic si paraclinic. Examenul
clinic al nervului trigemen este normal.
-include si rapoarte anatomice de vecinatate intre
sistemul vascular si radacinile senzitive ale nervului
trigemen (Ghidul Sociatatii Romane de Neurologie).
2.2. Nevralgia de trigemen secundara- in care
examenul clinic al nervului trigemen este alterat
(abolirea reflexului cornean, tulburare de motilitate
mandibulara, hipoestezie tegumentara), iar
paraclinic si imagistic se deceleaza o patologie care
explica simptomele (ex. diabet zaharat, tumori de
unghi ponto-cerebelos).
 3. D. de tip psihogen

Caracteristici semiologice ale durerii din sfera

maxilo-faciala:
-numeroase, pot sustine diagnosticul
-se urmaresc:
*intensitatea,
*localizarea,
*durata,
*modalitatea de debut,
*caracterul durerii,
*teritoriul de iradiere,
*orarul, simptomele asociate,
*raspunsul la tratament,
*forma durerii- lancinanta, pulsatila, difuza,
continua sau discontinua
 Forma durerii: Ex.- pulpita seroasa- durere
lancinanta
-pulpita purulenta- durere pulsatila
-hiperemie pulpara- dureri discontinue
-parodontita acuta- durere continua.
Intensitatea durerii:
-durere de mica intensitate la deschiderea
accidentala a camerei pulpare la un dinte
vital=pulpita cronica
-lipsa totala a durerii la deschiderea camerei
pulpare= gangrena sau necroza
(Intensitatea durerii poate fi masurata prin
masurarea cortizolului in sange sau saliva).
 Localizarea durerii:
-localizata: caria dentara profunda
-nelocalizata- difuza: supuratiile parodontale
-sinalgie- durere raportata
-durere migratorie: in sindromul algo-disfunctional
al articulatiei temporo-mandibulare
-zone trigger: in nevralgia de trigemen
Durata durerii:
-descrisa prin reper temporal- secunde, minute, ore
sau prin crize de durere cu durata identica sau
variabila.
Ex. : durere dentara peste 15 min dupa excitare cu
stimuli fizici sau chimici a unui dinte cu o carie
profunda netratata la un dinte vital sustine
diagnosticul de pulpita seroasa.
 Debutul durerii- poate fi:
- brusc
- insidios, durerea putandu-se opri brusc sau
treptat.
Ex.: *nevralgia esentiala de trigemen- debut brutal,
final brusc al crizei dureroase
*herpesul facial- prurit ce precede durerea, apoi
arsura sau hiperestezie tegumentara, urmata de
aparitia eruptiei veziculare.

Frecventa episoadelor dureroase: se apreciaza

numarul episoadelor dureroase intr-o unitate de
timp, succesiunea crizelor la intervale regulate sau
neregulate de timp, corelarea cu ciclul circadian
sau sezonier.
Ex. : cresterea frecventei momentelor de durere
intr-o pulpita cronica arata acutizarea acesteia.
 Declansarea durerii: poate fi:
-spontana
-provocata
-favorizata de un factor
Ex.: dureri submandibulare declansate si ritmate de
alimentatie, insotite de tumefactie pasagera
submandibulara unilaterala= sialolitiaza
submandibulara.
Orarul episoadelor dureroase: durerea poate fi:
-matinala
-diurna
-vesperala
-nocturna
-mixta
Ex. : *dureri din unele afectiuni ale pulpei dentare, care
apar seara si in prima parte a noptii.
*dureri din parodontite marginale cronice prin
igiena deficitara care apar predominent matinal.
 Caracterul durerii: este descris de pacient in functie
de gradul de scolarizare, de experienta si
imaginatie: intepatura, lovitura, apasare,
furnicatura sau soc electric.
Semne/pozitii asociate durerii: durerea poate fi
asociata cu gesturi, mimica sau pozitii antalgice,
unele patognomonice:
-afectiuni pulpare- pacientul acopera cu palma zona
dureroasa
-nevralgia de trigemen- pacientul evita masticatia,
vorbirea, curentii de aer
-hiperemia pulpara incipienta- pacientul exercita
presiune prin contact strans intre arcadele dentare
pentru diminuarea durerii.
 Factorii locali sau externi pot influenta durerea din
sfera stomatologica:
-caldura pernei in cursul noptii creste durerea in
pulpa dentara afectata.
-unele pozitii ale extremitatii cefalice (aplecarea
capului, coborarea scarilor) determina durere in
sinuzitele maxilare odontogene cronice.
Raspunsul durerii la tratament: este relevant pentru
unele afectiuni:
-nevralgia de trigemen raspunde la carbamazepin si
nu raspunde la tratamentul cu AINS.
-afectiunile pulpare raspund la aplicarea de
preparate locale pe baza de xilina.
-durerea din disfunctia temporo-mandibulara
raspunde la decontracturante musculare
3. D psihogena- durere prelungita, care devine
ulterior autointretinuta

IMPORTANT:
1.ANAMNEZA- esentiala pentru diagnostic, permite
diagnosticul diferential
2. EXAMEN CLINIC CORECT SI COMPLET- atentie la
examinarea nervului trigemen, care permite
diferentierea intre nevralgia esentiala si cea
secundara.
3.INVESTIGATII IMAGISTICE: adecvate fiecarui caz,
dupa ce s-a efectuat un examen clinic corect.
 TERAPIA DURERII IN STOMATOLOGIE- imbina:
1.Interventii invazive- trepanare, drenaj.
2.Aplicare de medicamente/materiale specifice-
xilina
3.Infiltratii cu medicamente- anestezice, solutii
cortizonice
4.Interventii chirurgicale- extractii
5.Aplicare de dispozitive specifice- aparate
chirurgicale functionale
6.Reabilitare functionala- aparate ortodontice
7. Fizioterapie- laser de mica putere, electroterapie
8. Administrare de medicamente pe cale interna
9. Utilizarea instrumentarului de buna calitate,
sisteme de racire adecvate
 FARMACOTERAPIA DURERII- principii generale
 Clasificarea substantelor folosite in durere, in
functie de utilizarea clinica si tipul actiunii
analgezice:
1.Anestezice
1.1.generale: *inhalatorii, intravenoase, intrarectale,
epidurale
1.2. locale:
*infiltratie, blocare, intravenoase, epidurale,
intrarahidiene
2.Analgezice propriu-zise:
2.1. opioide- naturale, semisintetice, sintetice
2.2. neopioide-inhibitori COX 1,2 , alfa 2 agonisti,
agonisti serotoninergici, antagonisti NMDA
3. Coanalgezice:substante care, in asociere cu
analgezicele sau cu anestezicele locale determina o
potentare a efectului analgezic: antidepresive
triciclice, neuroleptice, anticonvulsivante, miorela-
xante, spasmolitice, calcitonina, metoclopramidul,
canabinoizi, capsaicina, antiaritmice, antivirale.

4. Paraanalgezice: agenti farmacologici activi care,

pe langa efectul lor de baza, determina
indepartarea sau atenuarea durerii:
-corticoizi in durerile inflamatorii
-nitriti in durerile anginoase
-antiacide in durerile ulceroase
-acetazoamida in glaucom.
 Principii generale de tratament:
Scala analgezica OMS clasifica D. in trei trepte:
1.D.slaba- analgezice nonopioide, +/- coanalgezice
2.D. moderata- fara efect la nonopioide- opioide slabe-
tramadol, dihidrocodeina
3.D. severa- opioide puternice- morfina, oxicodon, la
care se pot adauga analgezice nonopioide (datorita
etiologiei mixte a D) si, la nevoie, terapii invazive
intratecale, epidurale s.a.
Scala de evaluare numerica- pacientul atribuie un numar,
de la 1 la 10, durerii resimtite:
-0=absenta durerii
-10=cea mai mare durere
-chestionar McGill, cu 20 serii de cuvinte care pot
descrie durerea
-Inventarul multidimensional West Haven-Yale
-Inventarul de personalitate multifazic Minnesota
 Rolul medicatiei psihiatrice in managementul
durerii
1. Duloxetina- antidepresiv util in tratamentul
neuropatiei diabetice, fibromialgie, durerea
lombara de cauza mecanica, osteoartrita.
2. Antiepilepticele:
-gabapentin si pregabalin- scad eliberarea de
neurotransmitatori excitatori, sunt de electie in
tratarea durerii neuropate.
-topiramat- util in tratamentul migrenei, al durerii
neuropate (neuropatia diabetica)
-carbamazepina- de electie in tratamentul nevralgiei
de trigemen, utila si in alte dureri neuropate
 Durerea neuropată este o afecțiune, nu un
simptom.
 Implică suferință, depresie, pierderea funcțiilor,
abuzul de medicamente și disfuncționalități în
viața familială.

 Obiectivele de bază ale tratamentului sunt:

- eficacitate, siguranță și tolerabilitate;
- reducerea durerii și creșterea abilităților
funcționale;
- îmbunătățirea funcțiilor și a calității vieții.
 Ghidul NICE pentru
managementul farmacologic al durerii neuropatice

Recomandări de tratament Nu trebuie recomandate

(toate neuropatiile periferice) (toate neuropatiile periferice)
• Amitriptilina, duloxetina, gabapentina sau • Extractul de Cannabis sativa
pregabalina sunt primele opţiuni pentru tratamentul • Capsaicină plasturi
iniţial al durerii neuropatice (cu excepţia nevralgiei • Lacosamid
trigeminale).
• Lamotrigină
• Dacă tratamentul iniţial nu este eficient sau bine
tolerat, se recomandă una dintre celelalte 3 opţiuni de • Levetiracetam
primă intenţie; se ia din nou în considerare switch-ul • Morfină
dacă al 2-lea şi al 3-lea medicament nu au fost • Oxcarbazepină
eficiente sau bine tolerate. • Topiramat
• Se recomandă tramadol numai în cazul excerbărilor • Tramadol (administrat pe termen lung)
acute ale durerii, care nu răspund la primele opţiuni. • Venlafaxină
• Se recomandă capsaicină local pentru durerea
neuropatică localizată pacienţilor care doresc să evite
sau nu tolerează variantele orale.

Nevralgia de trigemen - carbamazepina este prima

opţiune pentru tratamentul iniţial.

National Institute for Health and Care Excellence, Neuropathic pain – pharmacological management. The
pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings, updated December 2014
 EFNS guidelines on the pharmacological
treatment of neuropathic pain: 2010 revision

RESULTS:
• Most large RCTs included patients with diabetic polyneuropathies and post-
herpetic neuralgia, while an increasing number of smaller studies explored
other conditions.
• Drugs generally have similar efficacy in various conditions, except in
trigeminal neuralgia, chronic radiculopathy and HIV neuropathy, with level A
evidence in support of tricyclic antidepressants (TCA), gabapentin, pregabalin,
tramadol and opioids (in various conditions), duloxetine, venlafaxine, topical
lidocaine and capsaicin patches (in restricted conditions).

• Combination therapy appears useful for TCA-gabapentin and gabapentin-

opioids (level A of evidence).

Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88. Epub 2010 Apr 9.

 Terapia non farmacologica a D. include:
1.electroterapia- stimularea electrica prin curent
galvanic, cu electrozi de contact
2.crioterapia- expunerea scurta a tegumentului la
temperaturi aproape de temperatura de inghet, utila in
dureri musculoscheletice-reduc inflamatia, spasmul
muscular
3.termoterapia-include proceduri care folosesc un factor
termic cald, aplicat local sau general, prin:
-apa- hidrotermoterapie, balneoterapia
-aer, lumina solara, raze infrarosii
-substante termopexice- parafina, namolul terapeutic
*efecte spasmolitice, rezorbtive a proceselor inflamatorii,
analgezice
4. Masajul- reduce stresul, determina relaxarea
5.Terapia cognitiv-comportamentala-metode de relaxare
Bibliografie:
1.TERAPIA DURERII-Ostin Mungiu, Dorel
Sandesc, Aurel Marin. Editura Etna,
BUCURESTI, 2018.
2.Ghidul Societatii Romane de Neurologie
2.Ghidul Societatii Europene de Neurologie-
EFSN