UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.

ro

CURS 6 PATOLOGIA TUMORAL SPINAL

Prof. Dr. Mircea Gorgan Tumorile vertebro-medulare se clasific n funcie de localizare n trei categorii: tumori vertebrale primitive i secundare, tumori intrarahidiene extradurale i subdurale i tumori intramedulare. 1. TUMORILE VERTEBRALE TABLOUL CLINIC Tumorile vertebrale se manifest clinic n primul rnd prin asocierea durerii ca simptom principal, cu semne neurologice de compresiune medular i deformarea coloanei vertebrale de ctre masa tumoral. Durerea este constant precednd adesea cu mai multe sptmni precizarea diagnosticului. Ea se datoreaz infiltrrii i distruciei osoase, fracturilor patologice sau compresiunii mileoradiculare. Localizarea durerii corespunde topografiei tumorii, avnd intensitate progresiv n timp, fiind predominat nocturn, agravat de poziia decliv i diminuat la mers. Durerea poate fi accentuat de efortul fizic, de tuse sau de defecaie. Semnele neurologice apar tardiv i sunt caracterizate de un deficit motor sau senzitiv, asociat sau nu, cu tulburri sfincteriene. Arareori tumora vertebral se manifest printr-o tumefacie dureroas palpabil (sarcomul Ewing), sau poate produce deformri vertebrale de tipul scoliozelor sau cifozelor. EXPLORRI COMPLEMENTARE Bilanul radiologic este esenial pentru diagnostic, preciznd tipul i extensia tumorii intra i extravertebrale i gradul de compresiune asupra mduvei i rdcinilor spinale. Radiografia vertebral simpl n incidentele de fa, de profil, profil stnga sau dreapta, ca i tomografiile convenionale pot evidenia urmtoarele aspecte: leziuni osteolitice, leziuni de osteocondensare, tasri vertebrale cu angulaii secundare sau demineralizri difuze. Examenul CT vertebral permite precizare limitelor superioar i inferioar ale tumorii, extensia intrarahidian i gradul de invadare paravertebral. Tumora vertebral apare ca zon osteolitic, cu efracia corticalei osoase, cu sau fr reacii de condensare osoas. Asocierea mielografiei cu examenul CT vertebral precizeaz mai bine compresiunea medulo-radicular i permite aprecierea pasajului substanei de contrast iodate introdus intratecal, prin spaiile lichidiene perimedulare. Scintigrafia osoas efectuat de obicei cu Techneiu 99- polifosfat evideniaz leziunile vertebrale tumorale primare sau metastatice ca zone hipercaptante.
1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Examenul IRM vertebromedular este deosebit de performant n aprecierea tridimensional a leziunilor osoase i impactului acestora asupra structurilor medulare i paravertebrale. Angiografia vertebral se efectueaz preoperator atunci cnd se presupune c tumora este hipervascularizat (hemangiom, tumor cu mileoplaxe, metastaze), permind n anumite situaii embolizarea pediculilor arteriali tumorali, n paralel cu identificarea unor artere nutritive medulare de o deosebit importan care trebuie conservate intraoperator (artera Adamkievicz, artera spinal anterioar). 1.a. TUMORILE VERTEBRALE PRIMITIVE BENIGNE
1) OSTEOMUL OSTEOID este o leziune tumoral bine delimitat cu diametre sub 1,5 cm, ntlnit frecvent la tineri cu predominan pentru sexul masculin. Localizarea preferenial este la nivelul vertebrelor cervicale sau lombare n arcul posterior. Tabloul clinic este dominat de durerea vertebral cu acutizare nocturn la care se asociaz scolioza. Diagnosticul radiologic se efectueaz prin radiografii simple i examen CT vertebral, tumora prnd c zon osteolitic radiotransparent nconjurat de o reacie periferic de osteocondensare, hiperdens. Scintigrafia osoas arat leziunea hipercaptant. Tratamentul este chirurgical, fiind necesar o exerez complet. 2) OSTEOBLASTOMUL este o tumor mai voluminoas dect osteomul osteoid cu aceleai caractere radiologice. Leziunea este osteolitic i expansiv cu calcificri intratumorale. Localizarea este similar, n arcul vertebral posterior. Tabloul clinic adug la durere i scolioza i semne de compresiune meduloradicular n 25% din cazuri. Tratamentul este chirurgical fiind necesar o exerez total, altfel, riscul recidivei este foarte crescut. 3) TUMORA CU CELULE GIGANTE este o tumor a adolescentului i adultului tnr fcnd parte din complexul numit histiocitoza X. Este localizat n mod frecvent la nivelul sacrului, a corpurilor vertebrale, pe care le invadeaz atacnd toate cele 3 coloane de stabilitate. Tumora are caracter agresiv, provoac distrugeri osoase ntinse i are evoluie capricioas i imprevizibil. Clinica este dominat de durerea vertebral sau sacrat cu apariia n evoluie a semnelor de compresiune medular sau a sindromului de coad de cal. Investigaiile radiologice evideniaz tumora osteolitic i amplitudinea distrugerilor osoase. Tratamentul este chirurgical i implic o rezecie ct mai radical, dat fiind riscul crescut al recidivei. Leziunea beneficiaz de radioterapie complementar. 4) HEMANGIOMUL este cea mai frecvent tumor vertebral benign. Leziunea este de obicei unic, dar poate avea localizri multiple. Afecteaz corpurile vertebrale n special n regiunea toracal. Tabloul clinic este variabil, de la asimptomatic pn la durere i compresiune medulo-radicular n situaia apariiei unor hematoame epidurale. Imaginile radiografice arat patognomonic striaii vertebrale care dau corpului un aspect alveolar, cu respectarea integritii corticalei osoase i a discului intervertebral. Tratamentul este chirurgical, vertebroplastie percutan sau radioterapie. 5) OSTEOCONDROMUL este o tumor cartilaginoas benign care apare la adolesceni afectnd arcul vertebral posterior.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

6) GRANULOMUL EOZINOFIL este forma cea mai puin agresiv a histiocitozei X cu predilecie pentru vrsta copilriei i localizarea n corpurile vertebrale. Tratamentul poate fi chirurgical sau conservator prin imobilizare n corset. 7) ALTE TUMORI BENIGNE sunt: fibromul osos, condroblastomul, fibromul condromixoid.

1.b. TUMORILE VERTEBRALE PRIMITIVE MALIGNE PLASMOCITOMUL apare de obicei n jurul vrstei de 50 de ani, are localizare vertebral preponderent toracal n 25-50% din cazuri, leziunea putnd fi unic sau multipl. Face parte din categoria hemopatiilor maligne. Simptomatologia debuteaz prin dureri vertebrale urmate dup un interval de timp de semne de compresiune medulo-radicular n 25-30% din cazuri. Examenele radiologice evideniaz leziuni osteolitice, iar scintigrafia osoas poate fi negativ. Tratamentul chirurgical este indicat n cazul tumorilor care produc compresiuni medulare sau distrucii vertebrale ce pun n pericol stabilitatea coloanei. Cazurile fr compresiuni beneficiaz de tratament oncologic. 2) MILELOMUL MULTIPLU este forma agresiv de plasmocitom, cu localizri multiple osoase la nivelul vertebrelor i altor poriuni ale scheletului, cu leziuni ntinse osteolitice, distrucia osoas fiind manifestarea major. La aceasta se adug durerile i apariia semnelor de compresiune medular odat cu deformrile vertebrale. Explorrile radiologice confirm leziunile osteolitice multiple de dimensiuni variate, iar testele sanguine i urinare precizeaz tipul de protein monoclonal produs de mielom. Tratamentul este chirurgical n formele cu compresiuni neurologice i asociaz de asemenea tratament oncologic pentru consolidarea vindecrii i alungirea remisiunilor. 3) CORDOMUL este o tumor malign situat de obicei la nivelul liniei mediane a scheletului cu cele mai frecvente localizri n regiunea sacro-coccigian, sfeno-occipital i mai rar n corpurile vertebrale localizate cranial de sacru (15%). Poate apare la orice vrst dar frecvena maxim se nregistreaz dup 50 de ani. Simptomatologia este caracterizat de dureri lombare i sacrate cu agravare progresiv n decurs de cteva luni. Ulterior apar semne de suferin ale cozii de cal cu tulburri sfincteriene (retenie urinar i constipaie), tenesme rectale, dureri perineale. Explorrile radiologice arat leziuni osteolitice cu dipariia mai multor segmente sacrate sau vertebrale cu reacie de osteocondensare care delimiteaz periferic lizele osoase. Examenul IRM evideniaz mas tumoral ce infiltreaz esuturile nvecinate. Tratamentul const n ablaie chirurgical lrgit, completat cu radioterapie. Tumora are potenial crescut de recidiv rapid n pofida tratamentului. 4) OSTEOSARCOMUL cu localizare vertebral este rar, fiind ntlnit doar la 5% dintre tumorile vertebrale maligne. Simptomele sunt dominate de durere, urmat de apariia deficitelor neurologice. Aspectul radiologic este dominat de asocierea unor leziuni osteolitice cu leziuni de osteocondensare. Tratamentul chirurgical n scop decompresiv se asociaz cu radio i chimioterapia. 5) CONDROSARCOMUL este o tumor cartilaginoas a crei malignitate este variabil i care se localizeaz foarte rar la nivel vertebral. Poate avea caracterul unei tumori primitive dar n 20% din cazuri reprezint degenerarea malign
1) 3

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

a unui osteocondrom. Examenul radiologic arat aspectul unei leziuni osteolitice cu calcificri intratumorale situate la nivelul corpurilor vertebrale. Tratamentul este chirurgical, exereza ct mai lrgit scznd riscul de recidiv local. 6) SARCOMUL EWING se localizeaz rar la nivel vertebral i caracterizeaz vrsta copilriei i adolescenei. Localizarea cea mai frecvent este sacrul, unde apar aspecte radiologice de leziuni osteolitice. Tratamentul este chirurgical i oncologic. 7) ALTE TUMORI VERTEBRALE MALIGNE cu frecvene mult mai reduse sunt: limfomul osos, angiosarcomul, hemangiopericitomul, fibrosarcomul, liposarcomul, histiocitomul fibros malign. 2. TUMORILE VERTEBRALE SECUNDARE Metastazele vertebrale sunt cele mai frecvente tumori vertebrale, reprezentnd 70% din totalul leziunilor vertebrale tumorale. Leziunea metastatic poate apare la un pacient cu un cancer cunoscut, sau poate releva un cancer ocult. Tumorile primitive care metastazeaz la nivelul coloanei vertebrale sunt n ordinea frecvenei, urmtoarele: tumorile mamare, tumorile pulmonare, tumorile prostatice, tumorile renale i mult mai rar, tumorile tiroidiene, digestive i hemopatiile maligne. Localizarea cea mai frecven a metastazelor este la nivelul coloanei toracale i lombare. Metastazarea se poate produce pe cale arterial, pe cale venoas, prin extensie regional i discutabil, pe cale limfatic. Sediul principal al metastazei este de obicei n corpul vertebral unde distruge un mod progresiv structura osoas producnd tasri i luxaii cu angulaie. Tabloul clinic debuteaz cu durere vertebral care precede cu mai multe sptmni semnele de compresiune medular. Compresiunea medular se poate instala progresiv n decurs de zile, sau brutal n 2448 de ore, ultima variant fiind specific localizrilor toracale. n momentul de fa examinarea IRM este cea mai performan pentru efectuarea bilanului leziunilor metastatice vertebrale, putndu-se aprecia numrul i localizarea leziunilor, extensiile tumorale, amploarea compresiunilor mielo-radiculare. Tratamentul metastazelor vertebrale este multimodal i implic intervenia chirurgical, radio i chimioterapia. Indicaia terapeutic va depinde pentru fiecare pacient de stare general de impregnarea neoplazic, de extensia leziunilor i gradul de afectare neurologic. Rezultatele depind ntr-o mare msur de tipul i evoluia tumorii primitive. n metastazele cancerelor pulmonare prognosticul este grav, n leziunile secundare tumorilor mamare evoluia poate fi variabil uneori cu supravieuire mai lung, iar n leziunile prostatice evoluia pe termen lung este cu att mai bun cu ct tumora este hormono-sensibil.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Aspect RMN de tumor vertebral cu invazie intrarahidian

2. TUMORILE INTRARAHIDIENE Procesele tumorale extradurale i subdurale extramedulare produc sindroame de compresiune medular cu evoluie lent. Orice compresiune medular evolutiv poate produce leziuni ireversibile i sechele neurologice majore dac diagnosticul i tratamentul sunt tardive. Tabloul clinic cuprinde semne i sindroame neurologice a cror intensitate, cronologie i grupare difer dup natura i topografia leziunii. Sindromul lezional este dominat de durerea radicular cu topografie fix, lancinant, declanat sau exacerbat de manevrele care cresc presiunea intrarahidian. Sindromul sublezional este reprezentat de: 1) Tulburri senzitive prezente caudal de leziune ce sunt la originea unor manifestri lipsite de caractere topografice: dureri, parestezii, crampe. ntr -o faz mai avansat apar hipoestezii globale sublezionale a cror limit superioar indic polul inferior al compresiunii. 2) Tulburrile motorii evolueaz cu dificulti de mers, claudicaii nedureroase urmate de apariia paraparezei sau tetraparezei spastice cu ntreg cortegiul de semne piramidale. 3) Tulburrile sfincteriene apar tardiv i se limiteaz la afectarea miciunii, polakiurie, miciuni imperioase sau episoade de retenie urinar. 4) Tulburrile vasomotorii i simpatice afecteaz teritoriile cutanate sublezionale producnd vasodilataie i tulburri de sudoraie. Tulburrile trofice sunt absente chiar n faze evoluate ale compresiunilor. Sindromul vertebral poate fi evideniat de contracturi musculare paravertebrale, rigiditatea segmentelor afectate i durere provocat la presiunea apofizelor spinoase. Scolioza sau cifoza apar mai frecvent n compresiunile medulare ale copilului.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Sindromul lichidian este constituit din modificrile LCS induse de leziune, i obinute prin examenele de laborator ale lichidului recoltat prin puncia lombar. Se contureaz un tablou devenit clasic n care LCS este xantocrom, prezint disociaie albumino-citologic, cu proteinorahie crescut (uneori de ordinul gramelor/ml), i cu blocaj la proba de manometrie Quickenstadt - Stokey. Tabloul clinic este determinat de topografia segmentar a leziunilor. 1) Compresiunea medular cervical ntre foramen magnum i vertebra C7 se manifest prin sindrom radicular caracterizat de cervicobrahialgii i un sindrom sublezional cu tetraparez sau paraparez i afectare parial a membrelor superioare. n formele nalte poate apare o parez de nerv frenic sau spinal. Localizrile joase pot produce sindrom Claude-Bernard-Horner. 2) Compresiunea mduvei toracale corespunde nivelului vertebral C7-T10. Simptomatologia reunete dureri radiculare de tip nevralgie intercostal sau hipoestezie n band, parestezii i parapareze spastice. 3) Compresiunea mduvei lombosacrate i a conului medular corespunde nivelului vertebral T10-L2 se caracterizeaz prin dureri nevralgice n centur sau de tip nevralgic abdomino-genital, tulburri sfincteriene cu incontinen i impoten sexual. Tulburrile motorii mixte sunt de asemenea posibile cu deficit flasc al coapsei i semne piramidale ale extremitii membrului. Exist i sindroame pariale ce traduc leziuni asimetrice sau disociate care pot fi individualizate. Cel mai caracteristic este sindromul Brown-Sequard mai mult sau mai puin complet. El este dovada compresiunii lente a unei jumti a mduvei aflate n contact cu tumora situat n lateral. Uzual apare dup un traumatism la nivelul mduvei spinrii (2-4%). Alte cauze: - Hematom epidural - Mielopatie postradic - Hernii de disc cervicale - Tumori spinale - MAV spinale Clasic cuprinde: - De acceai parte cu leziunea: 1. Deficit motor sub nivelul lezional prin afectarea tractului corticospinal 2. Tulburare de sensibilitate profund i vibratorie prin afectarea cordoanelor posterioare - Controlateral leziunii: 3. Afectarea sensibilitii termoalgezice sub * aceeai parte cu nivel lezional prin afectarea tractului leziunea spinotalamic Prezint cel mai bun prognostic dintre toate sindroamele incomplete. 90% dintre pacieni i recapt controlul sfincterian i anal.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Sindromul de con medular (L1-L2) i sindromul de coad de cal (L2-S5) Etiologie: Stenoz de canal vertebral lombar Hernii lombare masive Tumori (tumori vertebrale cu extensie epidural) Traumatisme Hematom spinal epidural Infecii Neuropatii ischemice sau inflamatorii Spondilit ankilozant

Simptomatologia sindromului de con medular: Tulburri sfincteriene (apar precoce n evoluia bolii): o retenie sau incontinen urinar o incontinen pentru materii fecale Tulburri sensitive: o Lombalgii o Parestezii n special n zona perianal, simetrice i bilateral o Radiculopatii (mai puin ntlnite) Tulburri motorii: o Parez, paraplegie (simetric de obicei) o Fasciculaii Modificri ale reflexelor: o Diminuarea sau abolirea r. achiliene (r. rotuliene pot fi normale) o Semn Babinski prezent Impoten sexual

L1 L2

Aspect RMN coloan lombar (schwanom de con medular)

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Simptomatologia sindromului de coad de cal: Tulburri sfincteriene: o Urinare (retenie sau incontinen) o Incontinen pentru materii fecale prin diminuarea tonusului sfincterului anal Tulburri sensitive: o Anestezie n a (tulburri de sensibilitate n regiunea anal, genital, perineu) Tulburri motorii (paraplegie, paraparez) Modificri ale reflexelor osteotendinoase (ROT): o R. achiliene i rotuliene diminuate sau abolite Tulburri ale disfunciei sexuale

L2 L3

Aspect RMN coloan lombar (colesteatom L2-L3) Compresiunile localizate strict epidural sunt rare i se pot datora unor tumori de regul diagnosticate precoce, cum sunt: meningioamele, schwanoamele n contextul bolii Recklinghausen, limfoamele, metastazele, hemangioblastoamele. Compresiunile intradurale se disting prin cteva trsturi caracteristice: 1) Simptomatologia clinic este dominat de sindromul Brown-Sequard. 2) Sindromul lichidian este prezent n mod constant. 3) Bilanul radiologic arat lipsa modificrilor osoase, stop mielografic, aspect tumoral la examenul IRM, independent de gravitatea semnelor clinice. 4) Exereza chirurgical este delicat i necesit ablarea leziunilor sub microscop operator. Meningioamele i schwanoamele reprezint principalele leziuni subdurale extramedulare.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

SCHWANOAMELE INTRARAHIDIENE Schwanoamele sau neurinoamele intrarahidiene reprezint 20-30% din compresiunile tumorale medulare. Repartiia topografic le difereniaz net de meningioame. Schwanomul este localizat preferenial n regiunea cervical inferioar i are o frecven topografica crescnd cranio-caudal n segmentele toracal i lombar. Cel mai des apare la adultul tnr de sex masculin. n cazul localizrilor multiple se vor cuta semnele bolii Recklinghausen. Tabloul clinic este dominat de sindromul radicular cu durere agrav at de decubit. Proteinorahia poate atinge valori considerabile pn la 10 gr%. Bilanul radiologic al coloanei vertebrale poate arta o dilatare a gurilor de conjugare, uneori cu erodare complet a pediculilor. Aspectul n clepsidra al tumorii este bine evideniat de examenul mielo-CT pe seciuni axiale. Mielografia relev stop cu aspect de dom caracteristic compresiunilor extramedulare. Examenul IRM cu contrast arat o fixare a contrastului mai puin omogen dect n cazul meningioamelor. Tratamentul implic o exerez chirurgical complet prin abord posterior limitat la maxim trei laminectomii. Formele extradurale i cele cu extensie extrarahidian impun intervenii chirurgicale mari sau stadiate i rahisinteze pe cale anterioar.

Aspect RMN de schwanom intradural

MENINGIOAMELE INTRARAHIDIENE Meningiomul reprezint 15-20% din cauzele compresiunilor medulare. Tumora predomin la sexul feminin i apare frecvent dup 60 de ani. Localizarea topografic afecteaz mai ales segmentul toracal superior T1-T4 i mai rar la nivel cervical sau inferior de T10. Tabloul clinic este necaracteristic, ntlnindu-se timp ndelungat un sindrom radicular inconstant i dureri de tip reumatismal sau pseudo-vascular.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Explorrile complementare pot evidenia discrete calcificri vizibile pe radiografii. Mielografia arata blocaje ale substanei de contrast iodate cu aspect neregulat, uor boselat. Examenul IRM relev o mas tumoral extramedular ce fixeaz omogen substana de contrast. Proteinorahia este moderat, n jur de 1 gr %. Tratamentul este chirurgical, laminectomia limitat la trei nivele asigur o cale suficient de abord pentru expunerea i rezecia tumorii. Formele cu localizare antero-lateral i premedular comport mai multe dificulti tehnice. Utilizarea microscopului operator uureaz respectarea structurilor medulare i radiculare precum i exereza complet a leziunii i hemostaz. Sacrificarea unei rdcini spinale este uneori indispensabil iar secionarea ligamentelor dinate permite accesul la nivelul tumorilor situate premedular. Nu trebuie neglijat riscul vital crescut n formele cervicale nalte. Recidivele sunt rare i se datoreaz n mare parte rezeciilor incomplete. 3. TUMORILE INTRAMEDULARE Tumorile intramedulare sunt afeciuni rare ce evolueaz spre deficite neurologice importante nainte de a putea fi diagnosticate. Descoperirea IRM a revoluionat explorarea leziunilor intrarahidiene permind diagnosticul facil al tumorilor intramedulare. Leziunile tumorale intramedulare reprezint 5% din tumorile primitive ale sistemului nervos central i aproximativ 30% din tumorile intrarahidiene subdurale. Cele mai numeroase tumori intramedulare sunt tumorile primitive gliale care reprezint 80%. Dintre acestea astrocitomul i ependimomul dein ponderea principal. Exist i alte tumori intramedulare c hemangioblastoamele, lipoame intramedulare, teratoamele, metastazele. 3.1. ASTROCITOMUL INTRAMEDULAR Localizare preferenial a acestei tumori este mduva cervico-toracal (80%), tumora extinzndu-se n medie pe 6 segmente medulare. Astrocitoamele se clasific n 4 grade de malignitate crescnd n funcie de celularitate, anomaliile cito-nucleare, neovascularizaie i necroze intratumorale. Tumorile cu grad nalt de malignitate au o evoluie mai rapid, posibiliti de exerez chirurgical total mai reduse i rat de recidiv mare. Astrocitomul se ntlnete mai frecvent la adultul tnr, media de vrsta fiind de 30 de ani.

10

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Aspect RMN de astrocitom intramedular

3.2. EPENDIMOMUL INTRAMEDULAR Afecteaz de regul pacieni aduli cu media de vrst n jur de 40 de ani, dar poate apare i la copil, mult mai rar dect astrocitomul. Tumora are localizare preferenial n mduva cervico-toracal (90%) unde se ntinde pe aproximativ 5 segmente. De regul forma tumoral spinal este benign, formele maligne fiind excepionale. Se dezvolt din celulele canalului ependimar i pstreaz un plan de clivaj cu esutul medular nvecinat pe care n comprim i l disloc. TABLOUL CLINIC AL TUMORILOR INTRAMEDULARE n 50% din cazuri simptomul de debut este durerea. Ea poate fi de tip vertebral, profund, tenace, exacerbat la efort sau poate avea caractere radiculare (cervico-brahialgii, sciatalgii). Uneori pot apare dureri cordonale i parestezii. n evoluia tumorii apar progresiv toate semnele clinice ale unei suferine medulare cu deficite motorii, senzitive i tulburri sfincteriene. EXAMENELE COMPLEMENTARE nainte de era imagistic a IRM tumorile medulare erau leziuni greu de diagnosticat. Actualmente mielografia, examenul mielo-CT i angiografia vertebral i-au pierdut din valoarea diagnostic. Examenul IRM este examinarea de prim intenie prin sensibilitatea sa. Radiografiile simple au valoare de orientare i de diagnostic diferenial al anomaliilor vertebrale ce sunt frecvent ntlnite la copil i adultul tnr. Potenialele evocate somestezice (PES) i motorii (PEM) permit cuantificarea suferinei medulare, precizare nivelului medular afectat i a evoluiei postoperatorii. TRATAMENTUL TUMORILOR INTRAMEDULARE Singurul tratament eficient al tumorilor intramedulare este cel microchirurgical, care prevede ablaia total. Tratamentul chirurgical al
11

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

astrocitoamelor este dificil, ntruct tumora invadeaz esutul medular i rezecia chiar total, demonstrat de IRM, se asociaz cu rat crescut de recidiv. n cazul ependimomului care este bine delimitat n raport cu mduva, exereza lui radical este posibil. Un caz aparte l reprezint ependimomul panmedu lar care necesit intervenie stadial n mai muli timpi operatori. Postoperator pacientul trebuie s beneficieze de toate mijloacele posibile de recuperare. Radioterapia acestor tipuri de leziuni este rezervat numai cazurilor de recidiva postoperatorie.

12