Consultație prenatală

Obiective:
 Menținere gravidă în cea mai bună stare sănătate+ urmărire modificări adaptative de sarcină
 Recunoaștere precoce anomalii+ complicații în sarcină
 Naştere la termen făt eutrofic+ fără handicap
 Pregătire psiho-profilactică
 Reintegrarea în societate, după perioada puerperală
Consultaţie prenatală:
 Dacă evoluţie fiziologică→ medic familie
 Dacă risc obstetrical ↑→ medic specialist→ consultaţie prenatală diferenţiată
La prima consultaţie:
 Depistare factori favorizanţi naștere prematură
 Calculare risc naştere prematură
Ritmicitate consultații prenatale:
 Până la 28 S gestație: la 1 L
 La 28-36 S: de 2x/L
 La 36-40 S: la 1 S
 Sarcină cu evoluţie patologică: nr+ frecvență consultații adaptate la caz

Prima consultaţie prenatală

 Diagnostic sarcină+
 Luare în evidență
Obiective:
 Verificare diagnostic de sarcină+ stare aparat genital
 Bilanț stare generală sănătate
 Condiții familiale+ de muncă
 Sarcină fiziologică vs. cu risc obstetrical ↑
Date personale

Anamneză completă  AHC:

 Boli genetice
 Gemelaritate
 Malformaţii
 În familie: TBC; HIV; sifilis; boli potențial infectant
 APF:
 Pubertate
 Menarhă
 Caractere ciclu menstrual: ritmicitate+ flux+ dureri
 Pt apreciere VG
 APP medicale+ chirurgicale:
 Rubeolă; toxoplasmoză; HIV; TBC
 Nefropatii; ITU
 HTA; obezitate
 Boală varicoasă
 Boli endocrine
 Epilepsie
 Stări dependenţă:
 Alcoolism cronic; tabagism; cafea
 Droguri/narcotice
 Antecedente obstetricale
 Nr. naşteri anterioare
 Evoluție naştere: naturală/cezariană/manevre obstetricale
 Greutate la naștere feți
 Stare actuală feți
 Evoluție sarcină+ eventuale complicaţii
 Lehuzie
 Alimentaţie NN
 Avorturi spontane: nr+ VG
 Avorturi provocate
 Naşteri premature: nr+ VG
  Sarcină cu termen depăşit (mai ales accidente fetale la naștere)
 Feţi morţi antepartum
 Malformaţii feți
 Antecedente ginecologice
 Sterilitate primară/secundară+ tratată medicamentos/chirurgical
 FIV cu embriotransfer/inseminare artificială
 Chirurgie ginecologică→ uter cicatriceal
 Corectare malformaţii congenitale uterine/
 Miomectomie/miometrectomie
 Chirurgie col uterin/perineu
Examen general

Examen obstetrical  Dată primă zi a ultimă menstruație→ stabilire VG→ dată probabilă naștere
 Examen ginecologic complet:
 Inspecție reg. vulvară
 Examen cu valve vagin+ col
 Prelevare din secreţie vagin→ pt examen cito-bacteriologic
 Examen digital (tuşeu vaginal):
 Mărime+ formă+ consistență uter
 Stare col+ anexe
 Configurație bazin+ părți moi pelvi-genitale
 Semne clinice sarcină
 Concordanţă VG–mărime uter
 FR:
 Prolaps genital
 Predominant la mari multipare
 Anomalii vagin/vulvă→ cu deformare canal naştere
 Septuri/chisturi/cicatrice vagin
 Tumori praevia
 Condilomatoză vagin/col
 Tumori/cicatrice col (cervicale)
 Insuficienţă cervico-istmică
 Malformaţii congenitale uter
 Cancer col
 Tumori anexiale: chisturi >5 cm
 Vicii bazin osos

Investigații obligatorii  Grup sanguin+ Rh

la luare în evidență  Gravidă cu Rh neg→ Rh soţ obligatoriu→ pt posibilitate izoimunizare
 Ac absenţi:
 Repetare dozare Ac: la 28-36 S amenoree
 Ig specifică anti-D, 300 μg: la 28 S amenoree
 Hematologice:
 HLG
 Glicemie
 Funcție renală+ hepatică
 Funcție tiroidiană
 Serologie pt boli infecţioase:
 VDRL
 HIV
 VHB+ VHC
 TORCH
 Sumar urină+ urocultură
 Ex. bacteriologic secreție vaginală
 Eco în trimestrul I sarcină:
 Apreciere VG
 Descoperire precoce malformaţii
 Scoruri risc  Scor risc Coopland
 0-2= risc ușor
 3-6= risc mediu
 ≥7= risc sever
 Coeficient risc naştere prematură Papiernik
 Risc obstetrical ↑
 <5= fără risc naştere prematură
 5-10= potenţial naştere prematură
 >10= risc sigur naştere prematură

Scor risc Coopland

0 1 2 3
Istoric reproductiv
 16-35 ani  <16 ani  >35 ani
 Paritate 1-4  Paritate 0  Paritate >5
 2-mai multe avorturi  Toxemie
 APP infertilitate  HTA
 Hemoragie postpartum  APP cezariană
 Extracție manuală placentă  Travaliu anormal/dificil
 Copil >4000 g
 Copil <2500 g
Condiții medicale/chirurgicale
 APP chirurgie ginecologică  DZ gestațional clasa B/peste
 BRC  Boală cardiacă
 DZ gestațional clasa A
Sarcină actuală
 Sângerare <20 S  Ruptură prematură membrane  Sângerare >20 S
 Anemie (<10 g)  Polihidramnios  IUGR
 Postmaturitate  Sarcină multiplă
 HTA  Prezentație pelvină
 Prezentații vicioase
 Izoimunizare Rh

Coeficient risc naştere prematură Papiernik

1  2-mai mulţi copii  Chiuretaj la interval  Muncă în afară  Oboseală obișnuită
fără ajutor familial scurt după nastere  ↑ excesivă în G
 Nivel socio-economic ↓ precedentă
2  Sarcină nelegitimă  Chiuretaje  >3 etaje fără lift  ↑ <5 kg în G
 <20 ani  >10 țigări/zi  Albuminurie
 >35 ani  HTA (>130/80)

3  Nivel socio-economic  Chiuretaje  Deplasări lungi zilnice ↓ în G față de consultație

foarte ↓  Uter cicatriceal  Efort neobișnuit precedentă
 Talie <150 cm  Muncă obositoare  Coborâre parte prezentată
 Greutate <45 kg  Călătorii lungi (capul jos)
 Segment infer. format
 Prezentație pelvină la 7 L
4  <18 ani  PN  Metroragii în trimestrul II
 Col scurt/dehiscent
 Uter contractil
5  Malformații uterine  Sarcină gemelară
 1 avort tardiv  Placentă praevia
 1 naștere prematură  Hidramnios

Consultaţie prenatală în trimestrul II (16-27 S)

  Conţinut:
 G gravidă (curbă ponderală): ↑ progresivă+ uniformă
 Înălțime fund uterin+ circumferință abdominală: ↑ cu 1 cm/S, la 20-34 S
 Dată percepere prime mișcări făt
 Frecvență+ calitate bătăi cord făt: de la 24 S

Consultaţie prenatală în trimestrul III (28-40 S)

 Acordată de medic specialist, indiferent dacă sarcină fiziologică/risc obstetrical ↑
 Repetare examene paraclinice obligatorii:
 HLG
 Glicemie
 Examen bacteriologic secreție vaginală
 Sumar urină+ urocultură
 Urmărire aceleaşi elemente ca în trimestrul II:
 TA; puls
 G (curbă ponderală)
 Prezență edeme
 Eco:
 Creştere+ bunăstare făt
 Prezentație
 Cantitate lichid amniotic
 Aspect placentă
 Eco+ cardiotocografie antepartum→ profil biofizic făt (scor Manning)

Sfat genetic
Scopuri:
 Suport medical pt cuplu
 Discutare cauze probleme genetice
 Discutare risc recurenţă/prevenire afecţiuni
Se poate acorda:
 Preconcepţional
 Prenatal
 Postnatal
Preconcepţional- circumstanțe solicitare:
 Infertilitate
 APP avorturi spontane
 Sarcini oprite în evoluţie
 APP făt mort
 Naştere copil cu defecte congenitale
 AHC anomalii congenitale/boli ereditare
 Vârstă >34 ani
 Consanguinitate

Prenatal:
Tehnici NEinvazive:
Fenotip făt  Prin eco obstetricală
 Malformaţii făt
 Markeri eco:
 Translucenţă nucală
 Os nazal
 Doppler cardiac
 Unghi facial
 Restricție creștere intrauterină (IUGR)
Genotip făt  Cariotip făt
 Biopsie vilozități coriale
 Amniocenteză
 Cordocenteză
 Depistare celule făt în sânge matern
 Teste din sânge matern  Rol: încadrare sarcină în grupă risc
 Defecte tub neural
 Trisomie 21 (sdr. Down): cut-off 1/250
 Trisomie 18 (sdr. Edwards): cut off 1/100
 Trisomie 13 (sdr. Patau): cut off 1/100
 Risc hipotrofie ulterioară
Dublu test  PAPP-A+ β-HCG
 Între 10-14 S sarcină

Triplu test  AFP+ β-HCG+ estriol

 Între 15-18 S sarcină

Cvadruplu test  AFP+ β-HCG+ estriol+ inhibină A

 Între 15-18 S sarcină

 Rezultat> cut off→ încadrare în grupă risc ↑→ diagnostic prin cariotip făt
(biopsie vilozităţi coriale/amniocenteză/cordocenteză)

Tehnici invazive:
Amniocenteză  Celule fetale din lichid amniotic:
 Diagnostic genetic anomalii CR
 Diagnostic genetic tulburări metabolice (prin analiză ADN)
 Cariotip făt
 Grupă sanguină (prin PCR)
 Depistare anomalii CR: la gravide cu:
 Vârstă >35 ani (risc non-disjuncţie meiotică→ trisomie făt)
 AHC/APP boli genetice
 Copii cu retard mental/anomalii CR
 Rezultate anormale la teste ne-invazive screening genetic
 Amniocenteză:
 De la 15 SA
 Practicată cât mai devreme→ permitere avort terapeutic
 Tehnică:
 Eco: stabilire loc puncţie amniotică
 Dezinfecţie piele abdomen (sol. antiseptică iodată)
 Anestezie locală perete abdomen
 Ac puncţie lombară: la 4 cm în faţa sondă
 Scoatere mandren+ atașare seringă pt aspirare
 Aspirare 20 mL lichid amniotic (1 mL/S sarcină)
 Scoatere ac+ analiză activitate cardiacă făt
 Examen macroscopic lichid amniotic (sânge/meconiu)
 Analiză citogenetică: clasică/în cultură/prin FISH

Biopsie vilozități coriale
 Riscuri:
 Avort (risc nesemnificativ)
 Bradicardie/leziune făt (tehnică deficitară)
 Contracţii uter/amnionită (puncţii multiple)
 Hemoragie+ pierdere lichid amniotic (2%)
 Crampe abdomen (10,3%)
 Recoltare țesut trofoblastic
 Între 9-13 SA
 Pt depistare anomalii CR/metabolice făt
 Efectuare:
 Trans-abdominal
 Tehnică ≈ amniocenteză
 Ac inserat până la trofoblast (sub ghidaj eco)
 Trans-cervical
 Poziţie ginecologică+ VU parţial umplută
 Eco:
 VG
 Localizare trofoblast
 Poziţie uter
 Făt viu
 Introducere specul vaginal
 Toaletă locală (vagin+ col)
 Introducere cateter de-a lungul placentă (sub ghidaj eco)
 Ataşare la cateter seringă 20 mL→ cu 2-5 mL mediu cultură
 Extracţie ţesut trofoblastic ← prin aspiraţii multiple (10-15)
 Examen ţesut recoltat la microscop disecţie

 Trans-vaginal
 În uter retroversat
 Ac de 35 cm: inserat prin fund de sac vaginal poster (sub ghidaj eco)
 Specimen adecvat: cel puţin 5 mg ţesut (necesare: 10-20 mg)
 Țesut insuficient→ repetare cu alt cateter (puncţii repetate→ ↑ riscuri)
 După procedură:
 Activitate cardiacă embrion
 Supraveghere gravidă 30 min
 CI:
 Izoimunizare maternă (creşte Ac)
 Obezitate
 Interpunere anse intestin/miom uterin (eco)
 Herpes genital
 Cervicită acută/stenoză cervicală
 Riscuri:
 Avort (0,5-1%, indiferent de cale acces)
 Malformaţii membre (la <9 S):
 Longitudinale: radiale; ulnare; tibiale; fibulare
 Transversale: amputaţie
 Pot interesa 3-4 extremităţi
 Evitare biopsie vilozități la <9 S
 Raportată: rată ↑ defecte şi la >10 S (dar mai puţin severe)
 Hipogenezie oro-mandibulară
 Sângerare vaginală (12,2%: în biopsie transcervicală)
 Oligohidramnios (0,2-2,7%)→ invariabil avort
 Trecere frecventă sânge făt în circulaţia maternă
 Amniocenteză: pasaj mai rar
 Izoimunizare→ amniocenteză
 Incompatibilitate Rh (fără izoimunizare)→ biopsie vilozități→ apoi: Ig anti-Rh
 Controversă: risc malformaţii după biopsie
 Biopsie→ perturbare aport sanguin în segmente embrion
 Distale= mai vulnerabile
  Embrioscopie (înainte de avort electiv):
 După multe biopsii→ lez. hemoragice cutanate făt
Biopsie placentă
Recoltare sânge făt
Cordocenteză  Cordocenteză= funipunctură= PUBS (percutaneous umbilical blood sampling)
 Numai după 16 SA
 Scop: obţinere sânge pur făt
 Indicaţii:
 Coagulopatii/Hb-patii făt (analiză ADN neinformativă)
 ID combinată severă (SCID) făt
 Infecţii făt: toxoplasmoză; rubeolă; varicelă; CMV
 EAB+ obţinere rapidă cariotip făt
 Monitorizare incompatibilitate sanguină materno-fetală
 Hidrops non-imun făt
 Trombocitopenie izoimună făt
 Risc ↑ hemoragie cerebrală
 Dacă confirmare trombocitopenie:
 Făt: transfuzie
 Mamă: CS+ Ig
 Cordocenteză: transfuzie intrauterină făt
 NEindicată în trombocitopenia autoimună (complicaţii ↓)
 Tehnică:
 Eco: depistare inserție placentară cordon ombilical
 Pregătire câmp abdominal: ca pt amniocenteză
 Ac în vas ombilical vizualizat în ax longitudinal
 Aspirare 0,5 mL sânge (seringă heparinizată)→ înlăturat
 Extragere 0,5-3 mL sânge (nouă seringă heparinizată)
 Extragere ac+ supraveghere loc puncţie (eco)
 Gravidă Rh neg: Ig anti-Rh

 Trecere Ac:
 Prin placentă: dacă placentă inserată anter.
 Prin cavitate amniotică (până la 1-2 cm de inserție placentară cordon):
dacă placentă inserată poster/fundic
 Dacă placentă poster:
 Inserție placentară cordon= INaccesibilă
 Abordare inserţie fetală cordon/ansă izolată
 Identificare vas abordat (arteră/venă ombilicală):
 Prin injecție SF→ turbulenţă:
 Spre placentă→ arteră
 Distal de placentă→ venă
 Riscuri:
 Bradicardie făt (10%)
 De obicei: pasageră
 Hemoragie cordon ombilical (2-41%)
 Mai frecventă: dacă abordare vas prin cavitatea amniotică
 Durată mică+ periclitare rară făt
 Agravare izoimunizare maternă

Biopsie embrion
pre-implantațională
 Pierdere sarcină (2,7%)
 Traversare placentă:
 De evitat: în imunizare maternă instalată
 Hemoragie feto-maternă→ agravare sensibilizare maternă
 Separare un blastomer din pre-embrion
 Fără afectare dezvoltare embdrion (omnipotenţă blastomere)
 Diagnostic genetic:
 Pt boli metabolice
 Sex embrion (important pt boli genetice legate de sex)
 Tehnică:
 Aspirare cu pipetă→ stabilizare pre-embrion sub microscop disecţie
 Cu altă pipetă: incizare zonă pellucida→ aspirație blastomer
 Cu pipetă de biopsie: extragere blastomer

Postnatal- situații solicitare:

 Screening NN→ boală genetică
 Anomalie CR nebalansată NN
 Dismorfii somatice/disfuncţionalităţi organice NN
 Făt născut mort
Posibilităţi prevenire patologie genetică= ↓
 Sg. măsuri eficiente pt prevenire anomalii tub neural:
 Evitare expunere la orice factor teratogen: alimentar/medicamentos/radiaţii
 Acid folic, 5 mg/zi, preconcepţional+ în trimestrul I

Diagnostic sarcină
Epidemiologie
 2006: fertilitate la 15-44 ani: 68,5 naşteri feţi vii/1000 ♀
 2005: 367.000 naşteri
 2010: 378.000 naşteri
 RO: rată naștere: 10/1000 locuitori
Diagnostic
 Mai multe metode de obiectivare sarcină: în funcţie de stadiu dezvoltare sarcină
Examinare clinică
Semne pozitive Prezență activitate cardiacă făt
 Cu stetoscop obstetrical
 Mono-auricular
 Perpendicular pe abdomen gravidă
 Apăsare moderată→ îndepărtare lamă lichid amniotic dintre perete mamă–torace făt
 Posibilă: din S 17
 Focar ascultaţie max:
 În prezentaţie craniană:
 De partea spate făt
 Pe linie spino-ombilicală
 La unire ⅓ super. cu ⅔ infer.

 În prezentaţie facială:
 F aproape de ureche examinator
 În acelaşi punct
 De partea opusă spate făt
  În așezare transversă:
 Para-ombilical, la câţiva cm
 Pe linie mediană
 Aproape de extremitate cefalică făt

 În prezentaţie pelvină:
 De partea spate
 Supra-ombilical+ para-ombilical

 Însarcină gemelară:
 2 focare distincte, la oarecare distanţă
 Zgomote cord făt:
 Regulate+ ritmice+ bine bătute
 Caracter pendular (ritm embrio-cardiac)
 FC medie: 140 bpm (120-160 bpm)
 Ddx cu alte zgomote/sufluri:
 Mamă: sufluri uterine/Ao (sincrone cu puls mamă)
 Făt: sufluri funiculare (sincrone cu bătăi cord făt)
Prezență mișcări active făt
 De la 20 S
 Percepute intermitent

Semne probabile Mărire abdomen

 Înălțime uter→ estimare VG
 Palpare fund uterin:
 La 12 S: deasupra simfiză pubiană
 La 16 S: la ½ distanță simfiză–ombilic
 La 20 S: la ombilic
 La 36 S: la apendice xifoid
 La multipare: poate rămâne la apendice xifoid până la travaliu
 La primipare: coboară cu 2 cm sub apendice xifoid, la termen
Modificări uter+ col
 Uter: contur globulos
 Semn Piskacek:
 Implantare: în apropierea cornuri uterine
 La palpare uter: dezvoltare mai accentuată corn unde s-a nidat oul
 Uter asimetric
 Semn Hegar:
 După 6 S: înmuiere istm uterin
 Semn McDonald:
 ↑ mobilitate corp uterin faţă de istm
 Semn Goodell:
 Înmuiere col uterin (modificare consistență):
 La NEgravidă: consistență de vârf nas
 La gravidă: consistență de buze
 Semn Holzapfel:
 Uter gravid: consistență păstoasă→ scăpare cu greu din mână
 Uter NEgravid: alunecare între degete ca sâmbure cireaşă
Palpare făt
 Diagnostic prezentație+ poziție+ sarcină multiplă
 La multipare: palpare făt mai ușoară (relaxare musculatură abdomen)
 Tehnica Leopold:
 Cu examinator la dreapta gravidă
 Timp 1: identificare parte făt de la fundul uterin
 Timp 2: localizare spate făt (flanc stg/dr)→ diagnostic poziţie
 Timp 3: palpare segment infer→ parte prezentă făt+ mobilitate deasupra
strâmtoare super.
 Timp 4: mâini examinator simetric la dr+ stg abdomen infer→
diagnostic prezentaţie
 Contracții Braxton-Hicks
 De la sfârșit trimestru I: contracții intermitente uter
 NEdureroase+ neregulate
 Pe măsura avansare sarcină: mai frecvente
 Rămân neregulate ca timp+ intensitate
 NU produc modificări col uterin
Semne prezumtive Amenoree
 ♀ cu viaţă sexuală activă+ cicluri menstruale regulate→ întrerupere bruscă menstre→
suspiciune sarcină
 Dată ultimă menstruație→ VG+ dată probabilă naștere
 Formulă aplicată la ♀ cu cicluri regulate, la 28 zile
 2 modalităţi calcul pt durată sarcină:
 Durată în S amenoree
 De la prima zi ultimă menstruație
 Durată sarcină= 280 zile= 10 L (pt ciclu 28 zile)= 40 SA
 Durată în S sarcină reală
 De la S3 de amenoree
 Ovulație+ fecundație: la 14 zile de la menstruaţie
 Durată sarcină= 266 zile= 9 L calendaristice= 38 S
Modificări sâni
 Hiperpigmentare areolă mamară
 Apariție areolă secundară+ tuberculi Montgomery-Morgagni
 Infiltraţie edematoasă areolă (în sticlă ceasornic)
 Reţea venoasă Haller evidentă
 Uneori: vergeturi ← ↑ volum sâni
 Glandă mamară mărită+ turgescentă+ dureroasă
 La exprimare mamelon: exteriorizare colostru
Congestie vagin
 Mucoasă vulvă+ vagin: congestionată+
 Semn Chadwick-Jacquemier: colorație albastră-închis/roşie-purpurie
 Mai accentuată: introit vaginal+ perete anter. vagin
 Se poate extinde până la cervix
Modificări tegument
 Hiperpigmentare cutanată: prin hipersecreţie MSH
 Pigmentare: linie albă abdomen+ tegument obraji (mască gravidică)
 Vergeturi: sâni+ abdomen+ coapse+ fese
Tulburări digestive
 Greață/vărsături
 Pirozis
 Modificări gust+ apetit
 Sialoree
 Constipaţie
Tulburări neuro-psihice
 Iritabilitate; emotivitate; labilitate psihică
 Tulburări somn
Tulburări urinare
 La început sarcină: ↑ dimensiuni uter→ Pres pe VU→ ↓ capacitate VU→ polakiurie
 Până la început trimestru II: dispariție polakiurie
 La termen: corborâre cap făt în pelvis→ reapariție polakiurie
Percepție mișcări active făt
 La 16-18 S: la multipare
 Câteva S mai târziu: la primipare

Teste biochimice
  Detectare β-HCG→ diagnostic biologic de sarcină
 GP produsă de celule trofoblastice placentă
 HCG:
 Unitate α: aproape identică cu unităţi α ale LH/FSH/TSH
 Unitate β: distinctă
 În sarcina N:
 Detectare: de la 6-9 zile după ovulaţie
 ↑ bruscă (x2): la 1,3-2 zile

Investigaţii imagistice
Eco
Evaluare trimestru I
 Info vitale despre:
 Anatomie făt
 Fiziologie+ creștere+ viabilitate sarcină
 Eco transvaginală:
 De la 4-5 SA: sac gestaţional vizibil→ diagnostic sarcină
 În trimestrul I: lungime cranio-caudală (LCC)= cel mai fidel indicator biometric VG
 Evaluare:
 Localizare sac gestațional
 LCC
 Identificare embrion ± veziculă vitelină
 Evaluare embrion/anatomie făt
 Diagnostic sarcină multiplă: corionicitate+ amnionicitate
 Activitate cardiacă
 Uter+ anexe+ fund de sac Douglas
 Reg. nucală făt (dacă posibil)
 Translucenţă nucală:
 Grosime max zonă dintre tegument–ţesut moale de pe coloană cervicală făt
 Măsurare: în plan sagital, la 11-14 S
 ↑ (>3 mm)→ risc aneuploidii făt/anomalii structurale
 Screening aneuploidii în trimestrul I:
 Translucență nucală+
 Free β-HCG ser matern+
 PAPP-A (proteină A plasmatică de sarcină)

Evaluare trimestre II-III  Screening eco: anomalii/malformații făt

(la 18-22 S)
Estimare VG  Lungime cranio-caudală= cel mai fidel indicator în trimestrul I
 Diametru biparietal (DBF)= cel mai fidel indicator la 14-26 SA