Hipotiroidism

Sdr. clinic+ paraclinic:

 Prin ↓ cantitate hormoni tiroidieni din țesuturi
 Mixedem:
 Formă severă hipotiroidism
 Infiltrare tegumente+ viscere+ seroase cu GAG (MPZ)

Clasificare patogenică (Jameson)

Primar Secundar
(sediu lez= tiroidă) (sediu lez= hipofiză/hipotalamus)
(95%) (5%)
Autoimun  Tiroidită cronică limfocitară Hashimoto Hipopituitarism  Tumori hipofiză
 Tiroidită Riedl  Post-chirurgie/iradiere hipofiză
Post-ablativ  Post-tiroidectomie totală/subtotală  Boli infiltrative:
(iatrogen)  Post-radio-iodo-terapie  Sarcoidoză
 Post-iradiere externă gât  Amiloidoză
 Limfoame; cancere gât  Hemocromatoză
 Necroză hemoragică: Sheehan
Medicamente  Exces iod:
 Posttraumatic
 Subst. contrast iodate
 Genetic
 Amiodaronă
 Litiu Deficit izolat TSH
 Antitiroidiene sinteză
 IFN
 Inhibitori tirozinkinază (Sunitinib)
Congenital  1/3000-4000 naşteri Medicamente  Analogi somatostatin (Octreotid)
 Absenţă tiroidă  Bexaroten
 Tiroidă ectopică
Boli hipotalamus  Tumori
 Dishormonogeneză
 Boli infiltrative
 Mutaţii R pt TSH
 Idiopatic (defecte congenitale)
Deficit iod
Boli infiltrative  Sarcoidoză
 Amiloidoză
 Hemocromatoză

Epidemiologie
 Prevalență:
 Subclinic: 4,3-8,5%
 TSH= 4,5-10 mUI/L; FT4 N
 Clinic manifest: 0,3-0,4%
 Incidenţă:
 3,5/1000 ♀/an
 0,6/1000 ♂/an
 Predomină la ♀ (5:1)

Etiologie
Tiroidită autoimună Hashimoto
 Susceptibilitate genetică:
 Polimorfism HLA DR3/4/5 (la caucazieni)
 Mai puţin:
 Polimorfism CTLA4
 Gene de pe CR 21 (hipotiroidism autoimun+ sdr. Down)
 Factori mediu
 Aport ↑ iod
Patogeneză
Tiroidită autoimună Hashimoto
 LTc (CD8+)→ distrucție celule tiroidiene (necroză prin perforine/apoptoză)
 LT→ producție CK (TNF-α, IL-1, IFNγ)→ apoptoză
 ATPO→ fixare Complement→ complexe atac membranar
Hipotiroidism primar atrofic:
 Ac blocanți R pt TSH
Hipotiroidism post-ablativ (post-tiroidectomie/post-radioiodoterapie):
 ↓ semnificativă țesut funcţional
Hipotiroidism secundar (hipotalamo-hipofizar):
 ↓ secreție TSH/
 Prezență în ser TSH cu efect biologic ↓

Fiziopatologie
 ↓ catabolizare GAG→ ↑ GAG derm→ atragere apă→ aspect mixedematos (edeme fără godeu)
 Retenţie hidrosalină în ţes. mixedematoase→ creştere ponderală
 Vasoconstricţie periferică→ paloare tegumente
 Retenţie hidrosalină+ ↑ RVP (prin vasoconstricţie periferică)→ HTA diastolică
 Hipercarotenemie→ carotenodermie
 Cardiac:
 CMP: infiltrare miocard/alterare expresie lanțuri grele miozină
 Cardiomegalie: dilatare cord
 Revărsat pericardic bogat în proteine+ CHO+ MPZ
 ↓ contractilitate miocard→ ↓ FC→ ↓ VB→ bradicardie
 Menometroragii/deficit FI→ anemie→ paloare tegumente
 ↑ TRH→ hiperprolactinemie uşoară→ libidou ↓+ infertilitate+ galactoree
 Acumulare lichide în UM→ hipoacuzie/surditate conducere
 Infiltrare cu GAG+ apă în corzi vocale+ limbă→ voce îngroşată+ disfonie
 ↓ FR+ ↓ răspuns respirator la hipoxie/hipercapnie→ IResp+ stop respirator (în coma mixedematoasă)
 ↓ catatabolizare CHO→ hiperCHO

Anatomie patologică
Tiroidită Hashimoto
 Marcat infiltrat limfoplasmocitar→ centri germinativi
 Atrofie foliculi→ absență coloid
 Metaplazie oxifilă
 Fibroză
 Stadii finale (tiroidită atrofică):
 Foliculi aproape absenţi+ fibroză extensivă

Debut insidios
Simptome
 Oboseală+ fatigabilitate
 Uscăciune tegument+ cădere păr
 Frilozitate (intoleranţă la frig)
 ↓ memorie+ dificultăţi concentrare
 Creștere ponderală+ inapetență
 Constipaţie
 Disfonie
 Hipoacuzie/surditate conducere
 Libidou ↓
 Tulburări ciclu menstrual:
 Menoragii
 Ulterior: oligo/amenoree
 Parestezii
 Rigiditate+ crampe+ dureri musculare
 Semne
 Voce răguşită
 Facies+ extremităţi infiltrate (aspect mixedematos)
 Extremităţi reci
 Piele groasă+ aspră+ palidă/portocalie
 Carotenodermie palmară+ plantară
 Edeme palpebrale+ edeme gambiere fără godeu
 Alopecie difuză+ rărire ⅓ externă sprâncene
 Macroglosie (amprente dentare)
 HTA diastolică+ bradicardie
 Efuziuni cavități seroase: pleurezie/pericardită/ascită
 Sdr. tunel carpian
 Bradipsihie+ bradilalie
 Bradikinezie+ ataxie cerebeloasă
 ROT ↓
 Ileus paralitic
 Encefalopatie; rar psihoză
 Encefalopatie Hashimoto:
 ATPO ↑
 Mioclonus
 EEG: unde lente
 Răspuns la CS
 Libidou ↓
 Amenoree/meno-metroragii+ galactoree sporadic
 Infertilitate+ ↑ incidență avorturi
 Dispnee sporadic; apnee somn
 Oftalmopatie tiroidiană (5%)

Etiologie autoimună Sdr. poliglandulare autoimune

 Vitiligo Tip 1 Tip 2
 Alopecie areata Tiroidită Hashimoto+ hipoparatiroidism+ Tiroidită Hashimoto+ DZ tip 1+
 Boală Addison boală Addison+ candidoză muco-cutanată boală Addison (sdr. Schmidt)
 DZ tip 1
 Anemie pernicioasă
 Boală celiacă
 PR; LES
 Sdr. Sjogren
 Miastenie gravis
Rar: asociere tiroidită limfocitară cu limfom tiroidian
Dozări hormoni  TSH: test screening pt hipotiroidism primar
 Cel mai Sb marker disfuncție tiroidiană
 TSH N→ excludere disfuncţie primară
TSH ↑ >4,5 Primar
TSH ↑ + FT4 N 4,5-10 Subclinic
TSH ↑ + FT4 ↓ >10 Clinic manifest
TSH ↓ + FT4 ↓ <0,5
TSH inadecvat N + FT4 ↓ 0,5-4,5 Secundar
 FT4 (T4 liber) ↓→ diagnostic hipotiroidism clinic
 Infer. față de TSH ca test screening (NU diagnostic hipotiroidism subclinic)
 T3 total ↓ (de obicei)
 25% din hipotiroidism: T3 total N (prin activare deiodinaze)
 Boli cronice netiroidiene: euthyroid sick sdr.= ↓ T3 + T4 N
 Dozare T3 total: NU de rutină
Ac anti-tiroidieni ↑  În tiroidita Hashimoto
 90%: ATPO (anti-tireoperoxidază) ± Ac anti-Tgl (anti-tireoglobulină)
  10-20%: Ac blocanţi R pt TSH
 Utili pt diagnostic etiologic
Dislipidemie mixtă  CHO total+ LDL ↑
 TG ↑
 ↑ Lp (a)
Anemie  Normocromă normocitară
 Feriprivă:
 Prin pierdere sânge
 Macrocitară:
 Prin deficit vitamină B12 (anemie pernicioasă, în context autoimun)
 Prin deficit acid folic
HipoNa+ de diluție
↑ CK/alte enzime
musculare/hepatice
Hiperprolactinemie  În hipotiroidism primar sever
moderată  Prin ↑ TRH
 Consecință: infertilitate
 Fertilitate optimă: TSH <2,5 mUI/L la ♀ de vârstă fertilă, cu H primar
Rx cord-pulmon  Cardiomegalie
 Poliserozite (pericardită/pleurezie)
Rx şa turcească  În mixedem primar:
 Șa turcească mărită
 Prin hiperplazie tireotrofe ± lactotrofe hipofizare
CT/RMN hipofiză  Hiperplazie hipofiză

EKG  QRS hipovoltate

 T aplatizate/neg.

Diagnostic pozitiv
 Simptome/semne sugestive+ FT4 ↓
 TSH→ diagnostic formă patogenică
 TSH ↑→ hipotiroidism primar
 TSH ↓/inadecvat N→ hipotiroidism secundar
 Hipotiroidism primar subclinic: TSH are Sb super.
 Hipotiroidism secundar: dozare TSH= insuficientă

Diagnostic diferențial
 Sdr. nefrotic
 Euthyroid sick sdr.= sdr. boală eutiroidiană
 T3 ↓+ T4 iniţial nemodificat
 TSH N/↓ (FT4 ↑→ compensare deficit T3)
 Cauze:
 Stres
 Boli consumptive cronice
 Prin deficit conversie periferică T4 în T3

Evoluție+ complicații
 Evoluţie lentă (insidioasă)
 În absenţă tratament substitutiv→ complicaţii:
 ATS
 Pleurezie; pericardită
 Demenţă; psihoză
 Comă mixedematoasă
 H autoimun:
 Vitiligo
 Boală Addison autoimună (sdr. Schmidt)
 DZ tip 1
 Anemie Biermer
 PR
  Miastenie gravis

Obiective tratament
 Corectare deficit hormoni tiroidieni+ menținere eutiroidism
 H primar: normalizare TSH plasmatic
 H secundar: normalizare FT4
 Prevenire/tratament complicaţii acute/cronice
Principii tratament
 Obligatoriu: toţi cu H primar+ TSH >10
 Levotiroxină: ieftin+ bine tolerat
 Necesar hormoni:
 În funcție de gen+ vârstă+ greutate:
 Copil mic: 10-15 μg/kg/zi (necesar mai ↑)
 Adult: 1,6-1,7 μg/kg/zi
 Vârstnici/BC:
 Inițial: doze f mici (12,5-25 μg/zi)
 ↑ progresivă, f lentă (2-3 L)
 Până la normalizare TSH seric
 Vârstnici: necesar Levotiroxină mai ↓ cu 20% față de adulţi
 H subclinic (TSH 4,5-10)
 Decizie individualizată:
 Simptome
 ATPO poz
 Dislipidemie
 IC
 ♀ care doresc o sarcină
 Levotiroxină (25-75 μg/zi)
 Gravide cu hipotiroidism
 Imediat după confirmare sarcină: dozare TSH+ FT4
 Hipotiroidism matern:
 Efecte defavorabile pe dezvoltare neurologică făt
 ↑ risc avort
 Greutate mică la naştere
 HTA gestaţională; eclampsie
 Sarcină: necesar ↑ hormoni tiroidieni
 Suplimentare cu ≥50%:
 Menținere TSH <2,5 (trimestrul I)
 Menținere TSH <3 (ulterior)
 Monitorizare TSH+ TT4+ FT4:
 În prima ½ sarcină: la 4 S
 Apoi: la 4-6 S
 Postpartum: ↓ la doză anterioară sarcină
 Suspiciune H primar+ boală Addison (sdr. Schmidt)/
H secundar+ ICSR secundară (panhipopituitarism)
 Inițial: substituție CS (Hidrocortizon/Prednison)
 Apoi: substituţie tiroidiană
Medicamente
 Levotiroxină (LT4)= de preferat
 În priză unică
 Matinală, pe stomac gol, cu 30-60 min înainte de mic dejun
 Pt maximizare absorbție
 T4+ T3 (Novothyral)
 NU beneficii suplimentare
 CI în sarcină (doar Levotiroxină!)
 Doze:
 Vârsta <60 ani, fără BC:
 Inițial: 50-100 μg/zi
 Vârsta >60 ani/BC:
 Inițial: doze f mici (12,5-25 μg/zi)
  ↑ cu 12,5-25 μg/zi, după 1-2 S
 Până la doza optimă (100-150 μg/zi)
 Monitorizare:
 Clinică
 TSH+ FT4 serice
 Gravide cu hipotiroidism:
 ↑ doză
 Uneori: suplimentare cu 50% (până la 200 μg/zi)
 Menținere TSH <2,5+ FT4 în ½ super. interval N
Monitorizare
 H primar: TSH; H secundar: FT4
 La 4-8 S de la inițiere tratament/schimbare doză/schimbare preparat
 Anterior admins. doză din ziuă recoltare
 După normalizare TSH+ FT4:
 Monitorizare TSH:
 La 6-12 L/la intervale mai scurte, pt verificare complianță
 Dispariţie simptome: chiar şi la 3-6 L de la iniţiere tratament
 EKG: în BC
RA
 Supradozaj Levotiroxină:
 Supresie TSH
 ↑ risc fibrilație A
 Pierdere masă osoasă
 La copii: pseudotumor cerebri (rar)

Comă mixedematoasă
Complicaţie rară
 Chiar cu tratament intensiv: mortalitate ↑
 Vârstnici+ hipotiroidism îndelungat+ netratat+ sever+ factor precipitant
 +Factori adaptativi nu mai pot menține homeostazia:
 Vasoconstricţie periferică
 HTA diastolică
 ↓ volemie
Factori precipitanți
 Expunere la frig
 Infecţii:
 ITU; pneumonii
 Sepsis
 Deprimare respirație:
 Sedative; Analgezice; Anestezice; Antidepresive
 Pneumonie; boli pulmonare cronice obstructive; IC
 Hipovolemie:
 Sângerări GI
 Diuretice
 Accidente trombotice:
 IMA; AVC
 Traumatisme
Fiziopatologie
 ↓ T3 intracelular:
 Afectare SNC→ alterare status mental
 ↓ termogeneză→ hipotermie
 ↓ Sb la hipercapnie/hipoxemie→ IResp+ anoxie cerebrală
 ↓ inotropism+ cronotropism cardiac→ hipovolemie+ şoc
 ↑ permeabilitate vasculară
 Retenție apă+ hipoNa+
Clinică
 Alterare status mental:
 Letargie; somnolenţă; comă
 Uneori: convulsii
  Adesea: apariție comă iarna

Hipotermie (88%)/absenţă febră în infecţii

Semne hipotiroidism:
 Bradicardie+ bradipnee
 Piele uscată
 ROT ↓
 Efuziuni pleurale/pericardice/peritoneale
 Prezență factor precipitant
Paraclinic
 Hipoxemie→ hipercapnie→ acidoză respiratorie
 ↑ CK+ TGO+ LDH (în absenţa IM)
 HipoNa+
 Hipoglicemie
 H primar: TSH ↑↑+ FT4 ↓
 H secundar: FT4 ↓↓
Diagnostic diferențial
 Euthyroid sick sdr: T3 ↓+ TSH ↓/N+ FT4 N

Tratament : URGENȚĂ MEDICALĂ

 Obiective:
 Corectare deficit hormoni tiroidieni+ hipoventilație+ hipotermie
 Înlăturare/tratare factori precipitanți
 Din moment suspiciune diagnostic
 Fără așteptare confirmare de laborator
 În TI
 Monitorizare gaze sanguine+ cardiacă
 Medicamente admins. IV
Suport ventilator
Levotiroxină
Hidrocortizon
Corectare hipotermie
Corectare hTA/șoc
Corectare hipoNa+
Corectare hipoglicemie
Tratament factori precipitanți 
 Monitorizare tratament
 T°C
 Majoritatea: ↑ T°C în 24 ore
 Oxigenoterapie
 La nevoie: IOT+ ventilaţie mecanică
 Levotiroxină
 Încărcare: 300-500 μg, bolus IV→ saturare proteine de legare
 Dacă preparat pt admins. IV INdisponibil→ pe sondă nazogastrică
 Apoi: 50-100 μg/zi, IV/oral (conștient)
 Lipsă răspuns în 24 ore: +Liotironină (T3)
 10-25 μg, IV/pe sondă nazogastrică, la 8-12 ore
 Risc mai ↑ aritmii→ admins. la mai tineri, fără istoric
BCI/aritmii
 Levotiroxină 200-300 μg, bolus + Liotironină 10-25 μg, bolus
 Apoi: Levotiroxină 50-100 μg/zi + Liotironină 10 μg, la 8 ore
 Hidrocortizon
 IV, la 6-8 ore, în primele 48 ore
 Pt combatere hipocortizolism
 Dacă cortizol seric inițial >30 g/dL→ CS NEnecesari
 ↓ progresivă doze în următoarele zile
 Încălzire pasivă (pături)
 NU încălzire activă (colaps vascular)
 Soluții cristaloide
 La nevoie: Dopamină (dacă NU corecție șoc după fluide)
 Restricție fluide+
 Soluție salină izotonă (la nevoie: hipertonă)
 NU soluții hipotone IV (accentuare hipoNa+)
 Glucoză IV
 Mai ales dacă există insuficiență adrenală
ATB în infecții
  DacăNU ↑ T°C în 48 ore→ tratament mai agresiv
 SaO2; FC, ritm cardiac; TA; debit urinar
Prognostic
 Chiar cu terapie intensivă: mortalitate ↑ (25-52%)
 Predictori principali mortalitate:
 hTA/bradicardie la diagnostic
 Hipotermie neresponsivă la tratament
 Sepsis
 Vârstă avansată
 Scor Glasgow ↓
 Necesitate ventilație mecanică
 Sedative
 Necesar ↑ hormoni tiroidieni:
 ≥500 μg/zi LT4 sau
 ≥75 μg/zi LT3

Hipotiroidism congenital
Definiție
 Cea mai frecventă boală endocrină la vârstă pediatrică
 Incidență: 1/3000-1/4000 NN
 Deficienţe neurologice+ motorii+ creştere
 Retard mental ireversibil= cea mai redutabilă complicaţie

Etiologie
Permanent  Disgenezii tiroidă (80-85%)
 Defect sinteză hormoni tiroidieni (10-15%)
 Insuficienţă hipotalamică/hipofizară
Tranzitor (mai rar)  Transfer transplacentar Ac blocanți R pt TSH
(5%)
 Antitiroidiene sinteză
 Exces iod
Clasificare
Primar Fără gușă: defect morfogeneză (dis/agenezie tiroidă)
Cu gușă: defect hormonogeneză
Secundar Hipotalamo-hipofizar
Prin rezistență la Sdr. Refetoff
hormoni tiroidieni

Clinică
 Majoritatea: aspect N la naştere
 Prin pasaj transplacentar T4
 Înălţime N
 Greutate la naștere+ circumferință cap pot fi ↑
 Icter prelungit
 Macroglosie→ alimentaţie dificilă+ țipăt răgușit
 Hipotonie+ somnolenţă
 Întârziere maturare osoasă+ fontanelă anter. mare
 Hernie ombilicală
 Întârziere tratament→ retard mental ireversibil
 Până la 3 L: greutate+ înălțime N
 Apoi: ↓ ritm creştere liniară:
 +Retard psihomotor
 +Întârziere osificare
 Modificări faciale: nas turtit+ trilobat; hipertelorism
 +Menținere proporții embriofetale
 Alte malformații congenitale:
 Mai frecvente în H congenital
  Mai ales cardiace: SPulm; DSA; DSV

Screening Investigații adiționale

 Recoltare sânge capilar:  BI ↑
 Din călcâi; pe hârtie filtru (dry-spot)  HipoNa+
 În maternitate; în ziua 2-4 postnatal  Vârstă osoasă întârziată
 Prematuri/NN f bolnavi/greutate f mică: repetare la 2-4 S postnatal  Dozare tireoglobulină
 Inițial: TSH→ ulterior: T4 total (dacă TSH >20)  Agenezie tiroidiană→
 Suspiciune H congenital→ dozare TSH+ FT4 din sânge venos atireoglobulinemie
 Pt confirmare diagnostic  Eco tiroidă:
 Inițial: T4 total → ulterior: TSH (dacă T4 total < percentila 10)  Prezență/absență țesut tiroidian eutopic
SAU  Țesut tiroidian ectopic= oriunde pe
 Inițial: TSH+ T4 total (ideal, dar costuri mai mari) traiect duct tireoglos (ex: tiroidă sublinguală)
 NU consens despre metodă optimă screening  Scintigrafie tiroidă (Tc99 m/I123):
 Detalii morfologice
Confirmare diagnostic
 Capacitate captare/organificare țesut
 TSH+ FT4+ T4 total din sânge venos tiroidian

Diagnostic diferențial
 Hipotiroidism tranzitor NN:
 În special la prematuri
 Indicator endemie deficit iod
 Alte hipotiroidisme tranzitorii:
 Transfer transplacentar Ac anti-tirodieni blocanţi (ATPO/TRAb)
 De la mame cu boală tiroidiană autoimună
 Transfer transplacentar antitiroidiene sinteză
 Exces iod
 Amniofetografie cu contrast iodat
 Antiseptice cu iod
 Tratament mamă cu Amiodaronă
 10%: hipotiroidism NN= tranzitor
 Cretinism endemic
 Deficite neuropsihice de alte cauze
 Prematuri/NN cu boli netiroidiene: T4/FT4 ↓ + TSH N

Obiective tratament
 Dezvoltare neuropsihică+ motorie N
 Creștere N
 ↑ T4 (la 10 μg/dL)+ ↑ FT4 (menţinere în ½ super. interval N)
 Cât mai rapid (max 2 S)
 >2 S→ deficite cognitive+ atenție
 Menținere TSH N

Principii tratament
 Cât mai rapid
 Tratare: H manifest+ subclinic, cu+ fără guşă
 Tratare inițială: H permanent+ tranzitor

Medicamente
 Levotiroxină
 10-15 μg/kg/zi (37,5-50 μg/zi), oral
 Copii la termen/greutate N: 50 μg/zi
 Prematuri/greutate mică: doze calculate pe kgc
 Suspiciune H tranzitor:
 Inițiere precoce tratament
 Oprire la 3 ani (pt 1 L)→ probare eventuală revenire funcție tiroidă
 Persistenţă T4/FT4 ↓ + TSH ↑→ confirmare H permanent
  Evitare formule lapte cu soia (↓ absorbţie LT 4)

Monitorizare
 TSH+ FT4:
 La 2+ 4 S de la iniţiere tratament
 La 1 L în primele 6 L
 La 3-4 L între 6 L–3 ani
 La 6-12 L de la 3 ani–finalizare creştere
 După schimbare doză: repetare la 4 S
 Toţi: reevaluare la 3 ani
 După întrerupere tratament pt 2 S–1 L→ pt excludere efect tranzitor Ac materni
 Eficiență tratament:
 T4/FT4 în ½ super. interval N (T4: 10 μg/dL)
 ↓ TSH la 4,5 (de preferat <2,5)

RA supradozaj
 Tireotoxicoză iatrogenă
 Craniosinostoză prematură
 Tulburări comportament+ atenţie

Prognostic
 Fără tratament: retard mental ireversibil
 Tratament precoce+ doze adecvate Levotiroxină+ normalizare rapidă hormoni circulanţi: coeficient inteligenţă N