Ciroză hepatică

Definiție
 Proces hepatic difuz:
 Fibroză extensivă (componentă constantă) +
 Transformare nodulară parenchim
 Dezorganizare arhitectură ficat+ ↓ nr hepatocite funcționale ±
 Infiltrat inflamator ±
 Necroză hepatocitară
 Fibroză:
 Componenta constantă ciroză
 NU sinonimă cu ciroză
 Fibroză FĂRĂ noduli:
 ICD (fibroză zonă 3)
 Obstrucţie CB/
 Fibroză hepatică congenitală (fibroză zonă 1)
 Noduli regenerare:
 Insule hepatocite care şi-au pierdut conexiuni vasculare+ biliare N
 Dezorganizare arhitectură lobulară N
 Noduli FĂRĂ fibroză:
 Hiperplazie nodulară regenerativă
 NU constituie ciroză
 Consecinţe fiziopatologice:
 Insuficienţă hepatocelulară
 HTP
Epidemiologie
 Toate rase/vârste/genuri
 Diferenţe geografice: privind consum alcool+ frecvență hepatite virale
 ↓ mortalitate prin:
 Profilaxie ciroză alcoolică+ virală (state occidentare)
 Îmbunătățire strategie terapeutică
 În ultimele decenii:
 A 9-a cauză deces în lume
 A 5-a cauză deces pt 45-65 ani
 OMS 2008:
 Mortalitate globală= 848.000 decese= locul 13
Factori etiopatogenici MAJORI Cauze autoimune Congestie venoasă
 Alcool(  Ciroză: doar dacă NEdepistate/  ICD
 VHB/C/D( eșec tratament  Pericardită constrictivă
 Hepatită cronică autoimună  Sdr. Budd-Chiari
 Ciroză biliară primitivă  Boală veno-ocluzivă
 Distrugere progresivă CB mici
 În stadiu final: apariție ciroză
Boli ereditare+ metabolice Obstrucţie biliară Cauze rare
 Steatohepatită non-alcoolică  Ciroză biliară secundară  Toxoplasmoză
 Hemocromatoză  Schistosomiază
 Boală Wilson  Ciroză după by-pass
 Boală Gaucher  Ciroză copil indian
 Glicogenoze tip IV Medicamente şi toxice Criptogenă
 Boală Wolman  Întrerupere expunere→  <10%
 A-β-lipoproteinemie oprire evoluție lez.  ↓ frecvenţă:
 Deficit α1-antitripsină  MTx  Dezvoltare teste serologice pt
 Intoleranţă fructoză  HIN (Isoniazidă) VHC
 Galactozemie  Amiodaronă  Testare pt hepatite autoimune
 Tirozinemie  Perhexilină maleat  Recunoaștere rol steatohepatite
 Porfirii  α-Metildopa non-alcoolice
 Propiltiouracil
 IMAO
 Clorură vinil
 Tricloretilen; CCl4

1
Alcool Epidemiologie+ etiologie
 În majoritatea state dezvoltate: prima cauză ciroză
 EU: 50-70%
 Numai 20-30% din alcoolici dezvoltă ciroză
 Implicare evidentă factori adiţionali în apariţie ciroză
 Factori de apariție ciroză la consumatori cronici:
 Cantitate+ durată+ ritmicitate consum
 Gen
 ♂:
 160 g/zi, timp de 8 ani
 Risc cirogen: de la >30 g/zi (RR 2,4)
 ♀:
 Necesară cantitate mai ↓
 Concentraţie în sânge mai ↑, la consum ≈ cu ♂
 Din cauza:
 Volum distribuţie mai ↓
 Alcool-dehidrogenază gastrică mai ↓
 Genetici
 Rată eliminare alcool:
 Sub control genetic parțial
 Ip. cu risc cirogen
 Genotipuri cu rată mai ↓ metabolizare alcool (DAR asociere slabă)
 Nutriționali
 Malnutriţie protein-calorică, la alcoolici:
 Dependentă de mediu socio-economic
 Contribuie la agravare lez. hepatice
 Alcool:
 Depleţie hepatică de AA/enzime
 ↑ necesar hepatic zilnic de colină/acid folic
Clinică
 Ciroză micronodulară
 Splenomegalie mai puţin marcată (față de ciroza virală)
 Icter colestatic (la unii):
 Steatoză microveziculară masivă, în zonă 3/
 Hepatită alcoolică asociată
 Fe ↑ intrahepatic:
 Absorbție ↑
 Fe din vin
 Hemoliză
 Clinică: caracteristică pt ciroză +
 Semne etilism cronic:
 Hipertrofie parotidiană
 Retracție palmară Dupuytren
 Pancreatită cronică calcifiantă
 Tulburări memorie+ concentrare
 Iritabilitate
 Halucinații
 Tremurături extremități
 Ginecomastie
 Tulburări sexuale
 Malnutriție
Paraclinic
 Sugestive pt etiologie alcoolică: (Sb/Sp > 90%):
 AST/ALT >2
 GGT >> bilirubină
 Predominanță IgA
 Sb/Sp > 90%

2
 Prognostic
 În abstinență: prognostic mai bun (față de ciroze virale)
 Întrerupere alcool: încetinire/oprire evoluție leziuni
 FR pt progresie boală:
 Continuare consum
 IMC ↑
 Hiperglicemie
VH B/C/D Epidemiologie+ etiologie
 În Asia/Africa: prima cauză ciroză
 Factori de accelerare evoluție către ciroză:
 Alcool: consum zilnic
 Studii recente: efect aditiv (NU multiplicator)
 Imunosupresie
 VHB
 Grad activitate
 Rată apariție ciroză: condiționată de grad activitate
 Apreciat cu markeri replicare virală/histologic
 Suprainfecție VHD: efect aditiv
 Alcool zilnic: efect aditiv
 Alte toxice hepatice: efect aditiv
 Forme HBe poz: evoluţie mai rapidă
 VHC
 Gen ♂
 IMC ↑
 Alcool zilnic >50 g/zi
 Imunosupresie
 Coinfecţie HIV/VHB
Clinică
 Ciroză macronodulară
 Splenomegalie uneori importantă
Evoluţie
 Progresivă, în absenţa tratament antiviral
 VHB
 Clearance AG HBs spontan (foarte rar)/sub tratament
 VHC
 Forme mai puţin evidente clinic până în stadii avansate
 Transaminaze: NU corelare cu activitate boală
Steatohepatită Epidemiologie+ etiologie
non-alcoolică  Una din cauze importante ciroză (probabil)
 20-25% din ciroze iniţial criptogene
 SUA: prevalență 3-5% (pe medii bioptice)
 FR:
 IMC >28
 Dislipidemie
 Insulinorezistenţă/DZ
 HTA
 ALT >2x N
 AST/ALT >1

Ciroză biliară Definiție

3
primitivă  Distrugere progresivă CB mici (intrahepatice)
 Colangită cronică destructivă nesupurativă
 Ciroză: doar în stadiu IV (final) al CBP
Etiopatogenie
 Cauză necunoscută+ patogenie incomplet elucidată
 Mecanism producere leziuni:
 Citotoxicitate prin LT citolitice, cu restricţie HLA II
 Țintă mecanism citotoxic:
 AG self din epiteliu canalicule biliare
 Markeri imunologici:
 Ac anti-MIT M2
 Sb 98%, Sp 95%
 Ținta lor:
 Complex piruvat-dehidrogenază, din membrana MIT
 4 AG în acest complex
 E2+ proteină X: specifice pt boală
 Reacţie încrucişată între AG enterobacteriene (de origine intestinală/urinară)
 ≈ structural cu AG E2+ E3
 Transformare clone T-self (interzise) în clone active→ răspuns citotoxic
Epidemiologie
 Răspândită în întreaga lume
 Prevalenţă: 1% din total ciroze
 Agregare familială
 ♀ 90%
Clinică
 Debut: 40-60 ani
 Există cazuri asimptomatice
 Diagnosticate la investigare alte boli autoimune (decelare Ac anti-MIT)
 Prurit
 Simptom de debut
 Poate precede icter cu până la 2 ani
 Icter colestatic
 +Urini hipercrome
 +Steatoree
 Faze iniţiale: colestază anicterică
 Semne colestază:
 Xantoame cutanate
 Malabsorbţie vitamine ADEK
 Osteoporoză→ fracturi os patologic
 Scădere lentă în greutate
 Se mai pot întâlni:
 Astenie fizică
 Pigmentare cutanată
 Mai ales degete/MI/periarticular
 Neuropatie periferică xantomatoasă (ocazional)
 Ulcer duodenal: uneori hemoragic
 Ciroză: doar în stadiu IV (final) al CBP
 Hepatocarcinom: rar
 +Afecţiuni extrahepatice:
 Colagenoze
 În special sdr. sicca (75%)
 Tiroidite autoimune
 Capilarită autoimună
 GN membranoasă
 Lichen plan
 CU
 În ⅔ din cazuri

Paraclinic

4
  Icter colestatic:
 BD ↑ (2 mg% la debut clinic)
 FA+ GGT ↑
 CHO ↑
 Confirmare diagnostic:
 Hipergamaglobulinemie+ ↑ IgM+
 Ac anti-MIT
 În 27%: Ac anti-nucleari
 Eco abdominală:
 Calibru N CBP+ NU dilataţii CBIH
 Excludere colestază extrahepatică
 Biopsie hepatică
 Confirmare diagnostic
 Stadii histologice:
Stadiu I Leziuni ductulare inflamatorii
Stadiu II Proliferare ductulară+
Persistență inflamație
Stadiu III Apariție fibroză
↓ inflamație
Stadiu IV Ciroză
 Cu depozitat în ficat în formă netoxică
Diagnostic poz
 Sugerat:
 Colestază anicterică/icterică, precedată de prurit+
 ♀ vârstă mijlocie+
 IgM ↑
 Confirmat:
 Ac anti-MIT
 ±Biopsie hepatică
Ddx
 Colestază extrahepatică
 Colangită sclerozantă
 NU Ac anti-MIT
 Colangiografie endoscopică retrogradă: neregularități CB intrahepatice
 Colestază medicamentoasă
 Reversibilă la întrerupere tratament
 Hepatită cronică de altă cauză
 Sarcoidoză cu granuloame hepatice
Prognostic+ evoluţie
 Dependente de formă asimptomatică/simptomatică
 Asimptomatică:
 Prognostic+ evoluţie f variabile
 Unii: rămân asimptomatici→ durată viaţă ≈ PG
 Alții: evoluție progresivă→ speranţă viaţă >10 ani
 Simptomatică:
 Bilirubină serică: principal factor predictiv supraviețuire
 Stadiu final:
 ↑↑ icter
 Apariţie HTP+ IH
Tratament
 Aport TG lanţ mediu+ vitamine liposolubile
 Prurit:
 Colestiramină/
 Antihistaminice
 Osteoporoză:
 Preparate Ca2+ + vitamină D + calcitonină
 Acid UrsoDeoxiColic: singurul tratament medical eficient

 Abandonate:

5
  CS; D-Penicilamină; AZA; Clorambucil; Ciclosporină; Colchicină
 Beneficii incerte pe termen lung; RA
 Faze avansate: transplant hepatic
Ciroză biliară Etiologie
secundară  În evoluție obstrucţii biliare cronice de cauză intrahepatică/extrahepatică
 Pt apariţie ciroză: colestază ≥6 L
 Colangită sclerozantă primară
 Cauză importantă colestază intrahepatică+ ciroză biliară
 Apariție ciroză: după 10 ani

 Fibroză chistică
 Ciroză biliară: simptomatică în 3-5%
 Colestază+ modificări histologice ciroză biliară focală: în ¼

 Malformaţii congenitale grave

 Atrezie CB
Clinică
 Colestază→ steatoree→ malabsorbţie vitamine ADEK
 Stadii iniţiale: clinică de cauză colestază
Paraclinic
 Eco abdominală:
 Dilataţii CBP+ CBIH→ colestază extrahepatică
 ERCP:
 Diagnostic colangită sclerozantă
 Diagnostic malformaţii CB
Tratament
 Îndepărtare/ocolire obstacol
 De bază
 Prin drenaj biliar/
 Prin proteză (stent)
 Colestază intrahepatică: rar curabilă chirurgical
 Combatere prurit+ deficite vitaminice: ≈ ciroză biliară primitivă
 Acid ursodeoxicolic: INeficient
 Stadii avansate: transplant hepatic
Hemocromatoză Definiție+ etiologie
 Acumulare Fe în exces în organism→ depunere în organe
 Formă genetică:
 Transmitere AR
 Formă secundară (câştigată):
 Anemie hemolitică/sideroblastică
 Boală hepatică alcoolică
 Porfirie cutanată tardivă
 Hemodializă cronică

Clinică
 Debut: vârstă adultă
 ♀: clinică mai estompată (pierdere Fe fiziologică)
 Pigmentare bronzată (depunere cutanată Fe+ melanină)
 Hepatomegalie+ IH
 DZ (depozite pancreatice)
 ⅔ din cazuri
 CMP
 Afectare articulară
 Predominant articulaţii mici
 Hipogonadism (depozite Fe gonadice)
 Risc ↑ hepatocarcinom
Diagnostic
 ↑ coeficient saturare transferină
 >50% ♀
 >60% ♂
 ↑ feritină; ↑ sideremie

6
  PBH
 RMN: depistare neinvazivă încărcare hepatică
Tratament
 Venesecţii repetate S
 Chelatori Fe: Desferoxamină
 Admins. prelungită; RA
 Utilizare doar în anemie/IC (venesecţie riscantă)
Boală Wilson Definiție
 Acumulare Cu în organism
 Transmitere AR
Clinică
 Ciroză:
 Hepatosplenomegalie
 IH
 În timp: HTP
 Degenerare bilaterală nuclei bazali:
 Tulburări kinetice+ tremor
 Mişcări involuntare
 Disartrie
 Distonie
 Sdr. pseudobulbar
 Inel Kayser-Fleisher
 Inel pigmentar maroniu-verzui:
 La periferie cornee
 Limb sclero-cornean, în membrană Descemet
 Iniţial la pol super.
 Pe cristalin→ cataractă
 Renal:
 Aminoacidurie
 Litiază renală
 Musculo-scheletal:
 Osteoporoză
 Artrite
 Hemoliză intravasculară
 Endocrin

Diagnostic
 ↑ excreție urinară Cu >100 μg/zi
 ↓ ceruloplasmină serică <20 mg%
 ↑ Cu hepatic >250 μg/g ţesut uscat
D-Penicilamină
 Atac: 900-1200 mg/zi
 Min 6 L→ până la normalizare depozite
 Întreţinere: 600-900 mg/zi
 Permanent aproape

7
Patogeneză
 Fibroză difuză
 Element primordial în apariţie ciroză
 Stimuli majori fibrogeneză:
 Necroză hepatocitară
 Inflamaţie
Fibroză zonă 1  Punţi porto-portale
 Consecutivă necroză piecemeal
Fibroză zonă 3  Punţi centro-portale
 Consecutivă necroză confluentă
Fibroză izolată  Consecutivă necroză focală

 Necroză masivă+ colaps stromal→ benzi groase fibroză

 Continuare necroză:
 Noduli regenerare
 Mari+ neuniformi
 Mecanism compensator pt înlocuire hepatocite distruse/nefuncționale
 Sinusoide: persistă la periferie nodul
 Centru nodul: slab vascularizat
 Insuficienţă centronodulară nutritivă+ funcţională
 Depunere fibrile colagen în spaţiu Disse
 Spațiu Disse:
 Între pereţi discontinui sinusoide hepatice–cordoane celulare hepatice
 Rol major în schimburi nutritive+ funcţionale hepatocit
 Formare membrane bazale la nivel sinusoide (capilarizare sinusoide)
 Alterare schimburi sânge–hepatocite
 Favorizare necroze hepatocitare
 HTP
 Fibroză patologică:
 ↑ nr celule producătoare colagen
 ↑ sinteză colagen per celulă
 Modificare conţinut MEC
 Mai mult colagen tip I matur
 Laminină+ fibronectină+ GP
 Ficat N:
 Sinteză MEC de:
 Hepatocite
 Celule endoteliale
 Celule Ito
 ↑ producție colagen prin:
 Fibroblaşti din jurul zone necroză/proliferare ductulară
 Responsabili de fibroză septală
 Celule Ito:
 Celule stelate= celule care stochează lipide
 Stocare lipide→ modificare expresie fenotipică→ devin miofibroblaşti
 Responsabili de colagenizare spaţiu Disse
 Rol cheie în activare+ perpetuare fibroză
 Stimuli iniţiatori fibroză:
 Acțiune prin intermediul CK
 CK:
 Regenerare+ diferențiere celulară
 Comunicare intercelulară
 CK stimulatoare regenerare hepatocite:
 EGF, TGF-α, HGF (hepatocyte growth factor)
 CK inhibitoare regenerare hepatocite+ stimulatoare fibrogeneză:
 TGF-β1, HBGF (heparin-binding growth factor)
 Fibroză extensivă+ regenerare nodulară:
 Prin modificare echilibru CK

8
  Apariție+ progresie fibroză:
 Condiționate de echilibru MMP–TIMP
 MMP:
 Efect antifibrotic+ resorbtiv asupra colagen
 În ciroză:
 Activitate ↓ MMP
 Activitate ↑ TIMP
 Fibroză precoce:
 Tratamente pt hepatită B/C+ boală hepatică alcoolică→ dispariție agent etiologic→ regresie fibroză
 Reversibilă dacă:
 Fibre colagen: recente (colagen senzitiv)
 Cantitate totală colagen: NU mare
 ↑ MMP ± ↓ TIMP
 Regenerare nodulară/fibroză avansată/ciroză: ireversibile

Anatomie patologică
Macroscopic
 Ficat dur+ margine infer. ascuţită+ contur neregulat
 Caracteristic: nodular
 Forme:
 Hipertrofice (cu ficat mare)
 Atrofice (cu ficat mic)
 Macronodulare (majoritatea noduli >3 mm)
 Micronodulare (mai frecvent alcoolice)
 Mixte
 Micronodulare: pot evolua către macronodulare
 Culoare:
 Galben-aurie (steatoză)
 Brun-verzuie (exces bilirubină)
 Roşcată

Microscopic (indiferent de etiologie)

 În anumite stadii: precizare cauză ciroză: imposibilă histopatologic
Fibroză
Regenerare nodulară
Necroză hepatocitară
 În ciroză postnecrotică:
Fibroză zonă 1  Punţi porto-portale
Fibroză zonă 3  Punţi centro-portale
 Bridging fibrosis
 Fragmentare parenchim în pseudolobuli cu funcționalitate ↓
 În ciroză alcoolică/obstrucții venoase:
 Debut în zonă 3 perivenulară
 În hemocromatoză/hepatită cronică/ciroză biliară:
 Debut în spații porte
 Forme cu septuri complete/incomplete
 Esențială în ciroză
 Origine noduli:
 Pseudolobuli (din fragmentare parenchim)
 Lobuli intacţi
 De obicei:
 NU venă centrolobulară
 NU sinusoide centrale
 Au vascularizație arterială (nutritivă):
 Distorsionată prin fibroză/compresie
 Contribuie la HTP
 Contribuie la perturbare funcționare hepatocite
 Uneori: minimă
 Cauze:
 Acţiune agenți etiologici+
9

Dezorganizare arhitectură
lobulară+ vasculară
Inflamaţie
Steatoză
Modificări ducte biliare
Corpi Mallory
Depozite Fe intrahepatocite
↓↓ nr ducte biliare
Consecințe ciroză
Insuficiență hepatocelulară/
decompensare metabolică
HTP
 Ischemie (prin alterare microcirculație)
 Necroză→ ciroză activă
 Continuare distrucție hepatocite→ ↓ progresivă rezerve funcţionale
 Lobuli fragmentaţi/distorsionaţi
 Pierdere raporturi hepatocite–vase portale/hepatice
 Stadii incomplete dezorganizare arhitectură ficat:
 În ciroză biliară: zonă centrolobulară N mult timp
 În ciroză cardiacă: spaţiu port N mult timp
 Inflamaţie→ ciroză activă
 Hialin EC+ IC
 În ciroză alcoolică
 În hemocromatoză/ciroză alcoolică
 În ciroză biliară primitivă
 Cauze:
 ↓ nr+ funcție hepatocite (modificare cantitativă)
 Uneori: alterare schimburi sânge–hepatocite (modificare calitativă)
 Capilarizare sinusoide
 Distorsiune vasculară (fibroză)
 Noduli regenerare hipofuncționali
 Perturbare metabolism proteic:
 ↓ sinteză:
 Albumină
 Factori coagulare (complex protrombinic)
 Perturbare:
 Ureogeneză (↑ amoniac)
 Metabolism+ circulație acizi biliari
 Degradare hormoni
 Metabolism AA (↑ tirozină+ fenilalanină+ metionină)
 Perturbare metabolism glucidic:
 Metabolism glucoză (DZ hepatogen)
 Metabolism galactoză
 Perturbare metabolism lipidic:
 CHO seric:
 ↓: IH
 ↑: ciroză biliară primitivă (prin colestază)
 TG ↑: ciroză alcoolică/sdr. Zieve
 Asociere mai multe cauze:
 Componentă mecanică= distorsiune vasculară:
 Capilarizare+ stenozare sinusoide
 Fibroză peri-centrovenulară
 Compresie venă centrolobulară (benzi fibroză+ macronoduli)
 Componentă dinamică vasculară:
 Contracție:
 CMN vasculare+
 Celule stelate activate+
 Miofibroblaști
 Dezechilibru în circulație intrahepatică între:
 Vasodilatatoare (NO)
10
  Vasoconstrictoare (endotelină, AT, LT, vasopresină)
 Predominanţă vasoconstricţie
 Consecințe:
 Stază mezenterică→ ↑ PHc→ ascită
 Stază splenică→ splenomegalie congestivă
 Deschidere anastomoze porto-cave:
 Circulaţie colaterală flancuri abdomen
 Varice esofagiene+ gastrice
 Prin vene esofagiene+ gastrice
 În venă azygos
 Hemoroizi
 Prin vene hemoroidale infer.
 În VCI
 Colaterale peritoneale+ retroperitoneale
 Hemoperitoneu+ hematom retroperitoneal
Tulburări hemodinamice  Caracterizate prin:
 Vasodilataţie generalizată (inclusiv splanhnică)→ hTA
 Status circulator hiperdinamic→ ↑ DC
 Vasoconstricție renală→ sdr. hepatorenal
 Ascită:
 HTP: element iniţiator
 Stază (sechestrare) splanhnică venoasă→ ↑ PH sinusoide hepatice+
capilare intestinale
 +Hipoalbuminemie→ ↓ Ponc
 Transvazare fluid în peritoneu (mecanism Frank-Starling)
 Transvazare proteine: posibilă numai prin sinusoide
 Transvazare fluid sărac proteic: prin capilare intestinale
 Diluare ascită→ ↓ gradient PH-Ponc→ favorizare reabsorbţie
 Vasodilatație (predominanţă locală vasodilatatoare)
 Accentuare stază splanhnică
 Vasodilatație arteriolară+ distribuţie predominant splanhnică
volemie→ hipovolemie relativă
 Activare mecanisme compensatoare (bioumorale)→
retenție hidrosalină
 Circulaţie limfatică:
 Inițial: încercare reabsorbție fluid peritoneal
 Depăşire capacitate reabsorbţie→ ↑ progresivă ascită

Clinică

11
Ciroză compensată  Simptome vagi+ nespecifice:
 Astenie fizică
 Inapetenţă; greaţă
 Balonări
 Epistaxis; gingivoragii
 La cei cunoscuţi cu hepatită cronică: pot fi sugestive pt instalare ciroză
 De obicei: neglijate
 Evoluție către decompensare portală ± parenchimatoasă
 Examen clinic:
 Hepatomegalie: consistenţă ↑+ margine infer. ascuțită+ supr. neregulată
 +Splenomegalie
 Semne cutaneo-mucoase reduse (de insuficienţă hepatocelulară):
 Steluțe vasculare
 Eritem palmar
Ciroză decompensată  Simptome mai bine exprimate
 Cele mai frecvente:
 Ascită+ oligurie
 Mărire abdomen
 Icter sclero-tegumentar
 Mai pot fi prezente:
 Scădere ponderală+ ↓ mase musculare
 Astenie fizică

12
Sdr. insuficienţă hepatocelulară
 Modificări cutaneo-mucoase
 Modificări endocrine
 Sdr. hemoragipar
 Febră
 ASG
 Astenie fizică+ intelectuală→ ↓ capacitate muncă
 Anorexie (din cauza consum alcool)→ malnutriţie→ scădere ponderală
 ↓ mase musculare
 În special: centuri scapulare+ pelvine
 Icter
 Ciroză compensată: minim/absent
 Mecanism principal: incapacitate metabolizare bilirubină
 ±Componentă hemolitică (↓ durată viaţă hematii)
 Ciroză biliară/hepatită alcoolică severă: icter colestatic
 Steluţe vasculare
 Localizare: teritoriu VCS= față+ reg. cervicală+ torace+ F dorsală mâini
 O arteriolă centrală, de la care pleacă multe vase mici
 Evoluție în paralel cu grad IH
 Tranzitor în:
 Hepatite acute virale; hepatite cronice active
 Sarcină; copii
 Eritem palmar
 Coloraţie roşie strălucitoare pe palme
 Mai ales: eminențe (hipo)tenară+ pulpă degete
 Mucoasă bucală roșie
 Ragade comisură bucală: deficit riboflavină
 Pete albe
 Pe brațe
 Premergătoare steluţe vasculare
 Unghii albe
 La 80% din cirotici
 Bilateral; în special police+ index
 Prin opacifiere pat unghial, uneori până la dispariţie lunulă
 La ♂: mai frecvente
 ↓ libidou+ potență
 Atrofie testicule
 Sterilitate
 Pierdere pilozitate axilară+ toracică
 Dispoziţie de tip feminin pilozitate pubiană
 Hipertrofie prostată: mai rară față de PG
 Ginecomastie
 Câteodată unilaterală
 Cauze: ciroză/Spironolactonă prelungit
 La ♀: mai rare
 Tulburări menstruaţie (↓ menstruație)
 Atrofie uterină+ mamară
 Infertilitate
 ↓ ţesut adipos mamar+ pelvin
 Tulburări dinamică sexuală: doar în ciroză alcoolică
 Mecanisme:
 ↑ raport E liberi/T liber plasmatic
 Prin ↑ legare T de globulina transportoare (SHBG)
 Modificare sensibilitate organe ţintă
 Prin ↑ concentraţie R pt E+ ↓ concentrație R pt T
 ↓ sinteză complex protrombinic (FII, FV, FVII, FIX, FX)
 ↓ sinteză proteică→ ↓ rezistenţă perete vascular
 Trombocitopenie
 Cauze:
 Infecţii
 Endotoxinemie
13
  Citoliză hepatică
 Foetor hepatic
 Miros dulceag respiraţie pacienţi cu IH acută/cronică
 Corelat cu concentraţie urinară ↑ metil-mercaptan
 Produs din metionină intestinală
 Dacă ficat cu capacitate insuficientă detoxifiere
 Modificări ficat+ splină
 Hepatomegalie dură+ margine infer. ascuţită+ supr. neregulată
 +Splenomegalie (la majoritatea)
 Ficat atrofic: în faze avansate
 Ascită
 >1-1,5 L:
 Decelabilă prin inspecţie
 Distensie abdomen pe flancuri
 Deplisare ombilic
 Decelabilă prin percuţie
 Matitate declivă
 Debut:
 Insidios (de obicei)
 Brusc:
 HD
 Infecţii acute
 Șoc
 IH acută
 Precedată de meteorism abdominal
 Cantităţi ↑↑:
 Abdomen bombat→ contrast cu hipotrofie musculară
 Ficat+ splină palpabile prin balotare
 După cantitate lichid:
 Grad 1= cantitate mică
 Decelabilă prin eco
 Grad 2= cantitate medie
 Distensie abdomen pe flancuri
 Semn val (percuţie laterală→ aspect val controlateral)
 Grad 3= voluminoasă
 Distensie abdomen semnificativă
 Deplisare ombilic
 +Hidrotorax (la unii)
 Uni/bilateral; mai frecvent pe dreapta
 Cauză: defecte diafragmatice→ ascensionare ascită în torace(ca rezultat al Pres
intratoracică neg)
 Edeme
 Albe+ moi (pufoase)+ declive
 Extindere la coapse/sacrat/peno-scrotal
 Mecanism hipoproteinemic
HTP  Splenomegalie congestivă
 Circulaţie colaterală externă
 Vase dilatate periombilical (cap de meduză)/pe flancuri abdomen
 Sdr. Cruveiller-Baumgarten= murmur la auscultație circulaţie periombilicală
 Circulaţie colaterală internă
 Varice esofagiene+ gastrice
 Hemoroizi
 Ascită→ decompensare portală

Tulburări hemodinamice  Vasodilataţie generalizată (excepție: teritoriu renal)→ hTA

 Status circulator hiperdinamic→ ↑ DC
 Vasoconstricție renală→ sdr. hepatorenal
 Sdr. hepatopulmonar

14
Citoliză hepatică  Moderată
 Tranzaminaze serice ușor ↑
 Există cazuri FĂRĂ citoliză
IH  ↓ albuminemie
 ↓ proteine totale serice
 ↓ IP (NU corectare prin admins. vitamină K)
 ↓ FBG seric
 ↓ CHO total+ esterificat serice
Hiperbilirubinemie  De tip hepatocelular:
 ↑ BI+ BD (predominant BD)
 Cel mai frecvent
 În ciroză biliară/unele ciroze alcoolice:
 Icter colestatic
 ↑ FA de până la 2x N
 ↑ GGT:
 În colestază/la alcoolici
Hipergamaglobulinemie  Policlonală
 Frecventă
 Cauză:
 Incapacitate ficat de epurare AG intestinale
 Endotoxinemie sistemică
Modificări hematologice  Anemie
 Alterare nr+ funcție leucocite
 Predispoziţie la infecţii
 Tulburări hemostază
Perturbare glicemie  Frecventă
 DZ:
 6-25% din ciroze
 Alcoolice
 Hepatită C
 Hemocromatoză
 Hipoglicemie:
 În IH severă

 Amoniemie ↑→ encefalopatie
Imunoelectroforeză ↑ IgG→ ciroze virale
↑ IgA→ ciroze alcoolice
↑ IgM→ ciroză biliară primitivă
Explorare virusologică  AG HBs; Ac anti-VHC; Ac anti-VHD (obligatoriu în prezenţa AG HBs)
 Nivel ADN-VHB+ ARN-VHC (PCR)→ iniţiere tratament antiviral în ciroze VHB/C
 Scheme terapeutice fără IFN: în ciroze decompensate

Examen lichid ascită  Important pt:

 Etiologie cirotică
 Suspiciune PBS
 Lichid:
 Serocitrin (cel mai frecvent)
 Seroicteric
 Serohemoragic
 Cel mai important criteriu în favoarea etiologie cirotică:
 Gradient albumină ser-ascită >1,1
 Ciroză necomplicată:
 Celularitate ↓, predominant mononucleară
 PBS:
 PMN >250/mm3 SAU
 Cultură monomicrobiană
 Certificare PBS (chiar dacă numai 1 criteriu prezent)→ ATB

15
Eco abdominală  Una din metodele cele mai folosite în diagnostic
 Modificări sugestive pt diagnostic:
 Ficat cirotic
 Structură eco neomogenă+ contur neregulat (mai evident dacă ascită)
 Ciroză alcoolică→ steatoză→ hiperecogenitate
 Noduli regenerare:
 Vizualizaţi doar dacă sunt mari
 Hipoecogeni
 Probleme ddx cu hepatocarcinom
 Perete VB: îngroşat+ dublu contur (hipoproteinemie)
 Litiază VB frecventă
 HTP
 Calibru ↑ venă portă în hil hepatic/venă splenică/VMS
 Splenomegalie+ dilatații venoase în hil
 Anastomoze porto-cave
 Ascită
 Doppler:
 Venă portă: velocitate+ direcție flux
 Tromboză venă portă
 Ascită

CT  Mai ales în diagnostic hepatocarcinom

 Poate evidenția:
 Hepatomegalie (în forme hipertrofice)
 Supr. neregulată (noduli)
 Steatoză
 ↑ densitate spontană (depozite Fe)
 Contrast:
 Circulație colaterală

Laparoscopie  Vizualizare directă aspect ficat

Biopsie hepatică (PBH)  Mai ales în forme intermediare hepatită cronică–ciroză
 Info sugestive pt etiologie
 Precizare grad activitate
 CI:
 Ascită voluminoasă
 Tulburări majore coagulare
EDS  Semne HTP:
 Varice esofagiene+ gastrice (mai rare)
 Gastropatie portal-hipertensivă
 NEobligatorii la toţi ciroticii
 Posibilitate varice cu altă localizare:
 Duoden; jejun/ileon
 Colon
 Anus-rect= hemoroizi simptomatici

Evaluare non-invazivă  Pt evitare PBH

fibroză  Scoruri bazate pe:
 Markeri biochimici/
 Duritate ţesut hepatic (Fibroscan)
 Cele mai utilizate teste biochimice:
Forns Trombocite
GGT
CHO
APRI Trombocite
AST
PGA index Trombocite
GGT
ApoA

Fibrotest GGT

16
 Bilirubină
ApoA
Haptoglobină
α2-macroglobulină
Fibrospect α2-macroglobulină
TIMP-1
Hialuronat
ELF Vârstă
Proteine MEC
FPI AST
CHO
Insulinorezistență indicator

Diagnostic diferenţial ciroză compensată:

 Alte afecţiuni cu hepatomegalie ± splenomegalie
Hepatită cronică  Hepatomegalie: margine infer. rotunjită+ consistenţă NU la fel de dură
 Ciroză: sdr. HTP
 Forme intermediare→ biopsie/evaluare non-invazivă fibroză
Hepato-steatoză  În consum alcool cronic
 NU splenomegalie
 Ficat: supr. regulată
 Eco:
 Ficat: hiperecogen+ contur regulat
 Atenuare poster.
 Pseudodilataţii de tip venos
 Modificări biochimice: minime/absente
Hepatită alcoolică  Poate avea tablou ≈ ciroză
 Uneori: asociere cele 2 leziuni
 Forme grave:
 HTP tranzitorie
 Ascită
 EH
 Pledare pt hepatită alcoolică:
 Leucocitoză
 Transaminaze ↑↑
 Leziuni reversibile
 O parte: evoluție către ciroză
Hepatocarcinom  Hepatomegalie: dură+ dureroasă spontan/la palpare+ supr. boselată
 CHC primitive: asociere cu ciroză (în special virală)
 AFP ↑ (excepție: CHC incipiente)
 Imagistică: precizare diagnostic
Hepatomegalie de stază  În ICD
 Evoluție paralelă cu grad IC
 Hepatomegalie: moale+ sensibilă la palpare
 NU splenomegalie
 Reflux hepatojugular
Diagnostic diferenţial ciroză decompensată:
 Alte cauze ascită:
 Neoplazică
 TBC
 Din IC
 Neoplazică/TBC: gradient albumină ser–ascită <1,1
 Neoplazică: celule diskariotice (examen citologic)
 TBC: limfocite ↑↑ (examen citologic)
 Clarificare diagnostic:
 Dozare CEA în lichid
 Examen imunocitochimic
 Adenozin-deaminază
 PCR pt BK

17
  Există forme cu stabilire diagnostic numai prin laparoscopie+ biopsie peritoneală

Evoluţie. Prognostic
 Combatere acțiune factor etiologic+ tratament→ regresie leziuni (inclusiv fibroză recentă)
 Evoluţie variabilă:
 Forme compensate mult timp (uneori 15-20 ani)
 Forme cu evoluţie f rapidă
 Ciroză compensată: supravieţuire la 10 ani: 45-50%
 Ciroză decompensată: supravieţuire medie: 1,6 ani
 Factori care influențează evoluţie+ prognostic:
Etiologie  Ciroză alcoolică
 În abstinență: prognostic mai bun
 În forme cu hepatită acută alcoolică: prognostic dependent de:
 Rezoluție modificări histopatologice acute
 Rezerve hepatice
 Ciroză virală
 În absență tratament: evoluție progresivă
 ALT+ AST ↑: rată mai ↑ deteriorare funcție hepatică
 Ciroze virale active:
 Pot beneficia de tratament antiviral
 Scop: supresie/eliminare virus
 IFN:
 Doar în ciroză compensată (clasa A Child) VHB/C
 VHC:
 IFN+ Ribavirină± Inhibitori Protează/Polimerază (Boceprevir/Telaprevir)
 RA uneori severe
 Rată succes mai ↓ față de necirotici
 Poate agrava IH
 Noi scheme fără IFN:
 În hepatită/ciroză decompensată VHC
 Rate succes 80-100%
 Toleranţă super.
 VHB:
 IFN (în anumite stadii)
 Analogi nucleozidici/nucleotidici (Entecavir/Tenofovir)
 Indicații:
 Și în ciroză decompensată VHB
 Condiție: folosire medicamente cu rată ↓ rezistență
 Entecavir/Tenofovir= de elecție
 Când viremie detectabilă, indiferent de valoare
 Mulți: viremie nedectectabilă (din cauza replicare redusă)
 Toleranță f bună
 Ciroză biliară
 Evoluţie dominată de colestază
 HTP/IH: tardive+ ireversibile
Parametri clinici  Dimensiuni ficat
 Forme hipertrofice: rezerve funcţionale mai ↑→ prognostic mai bun
 Agravare prognostic:
 Icter persistent
 În ciroză biliară: poate persista ani
 Ascită refractară
 EH
 Semnificaţie prognostică mai gravă: dacă datorată IH
 Semnificație prognostică mai puțin gravă: dacă datorată anastomoze porto-cave
importante
 Hemoragie variceală
 Mortalitate imediată: până la 25%
 hTA
Modificări paraclinice  Principalul factor prognostic: grad IH
 Prognostic nefavorabil:

18
  Indicatoare ale IH:
 Hipoalbuminemie <2,5 g%
 ↓ protrombină
 HipoNa+ nedatorată tratament diuretic
 ↑ creatinină serică
Histopatologie
Răspuns la tratament
 Scor CTP
 Prognostic+ risc deces la 1-3-6-12-24-36 L
 EH/ascită:
 Apreciere subiectivă→ diferenţe mortalitate în acelaşi grup
 Valori bilirubină:
 Influenţate de acid ursodeoxicolic
 Mai ↑ în forma colestatică (ciroză biliară/unele ciroze alcoolice), independent de grad IH
 IP:
 Dependent de sensibilitate reactiv de tromboplastină
 Albuminemie:
 Influenţată de admins. albumină umană
 IRen:
 Agravare prognostic
 ↑ creatinină serică: parametru important pt evaluare risc deces în ciroză)
 Scoruri CTP modificate
 Adăugare creatinină serică→ ↑ acuratețe prognostic
 Valori cut-off: 1,3 sau 1,3/1,8
Parametri 1 punct 2 puncte 3 puncte
Ascită NU Moderată Severă
EH NU Moderată Comă
Bilirubină (mg/dL) <2 2-3 >3
Albumină (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
IP >70% 40-70% <40%
INR <1,8 1,8-2,3 >2,3
Clasa A: 5-6 puncte
Clasa B: 7-9 puncte
Clasa C: >10 puncte
 Scor MELD
 Mai ales pt stratificare pacienţi propuşi pt transplant hepatic
 Estimare supraviețuire: similitudine CTP–MELD
 NU estimare corectă probabilitate supravieţuire la >1 an
 Formula MELD= 9,57 Ln (creatinină mg/dL)+ 3,78 Ln (bilirubină mg/dL)+ 11,2 Ln (INR)+ 6,43
 Creatinină/bilirubină: rotunjite
 Creatinină max: 4
 Mortalitate estimată la 3 L:
 1,9%: pt <9
 6%: pt 10-19
 19,6%: pt 20-29
 52,6%: pt 30-39
 71,3%: pt >40
 NU include: EH/ascită/hipoNa +
 Factori importanţi pt supraviețuire

 Scoruri generale utilizate la critici:

 Pt cei cu ciroză internaţi în TI
 APACHE
 OSF (Organ System Failure)

19
  SOFA (Sequential Organ Failure Assesment)
 Comparabile cu MELD
 CTP clasic: infer. (NEincludere creatinină serică)

Tratament ciroză necomplicată

 Măsuri generale
 Repaus la pat
 Indicație: în special fază decompensată
 Îmbunătățire funcție hepatică
 1 oră postprandial
 Pt îmbunătățire digestie+ absorbție alimente
 Aport caloric
 Minim necesar: 2000 calorii/zi= 40-50% glucide+ 20% lipide+ 30-40% proteine (0,8-1,2 g proteine/kg)
 În ciroză alcoolică/forme cu malnutriţie: necesar caloric+ proteic mai ↑
 Suplimente:
 Vitamine (în special B)/ acid folic
 Electroliţi/ Zn+ Se
 3-5 mese/zi
 Mese mai frecvente: favorizare toleranță digestivă
 Alcool interzis în toate formele etiologice
 Sare:
 ↓ la 7-8 g/zi (chiar în absenţă ascită)
 Ascită: dietă hiposodată (2 g/zi)
 EH: regim hipoproteic
 Activitate fizică moderată
 Indicație: ciroză mai puțin avansată
 Efect anabolizant
 Prevenţie atrofie musculară+ osteopatie
 ±Consiliere psihologică
 Etiologic
 Patogenic
 Scop: încetinire/oprire progresie fibroză
 Beneficii: în stadii incipiente ciroză
 Mecanisme:
 ↓ inflamaţie hepatică
 ↓ RI
 Alterare căi semnalizare IC
 ↓ sinteză MEC
 ↑ degradare fibre colagen
 Apoptoză celule stelate
 Efect antifibrotic:
 Greu de documentat/limitat la anumite situații
 CS: hepatită acută alcoolică  IL-10
 Colchicină  Antioxidanţi:
 RosiGlitazonă  Derivaţi FosfatidilColină
 Acid UrsoDeoxiColic: CBP  Silimarină/Silibinum
 Pentoxifilină  Vitamină E
 S-AdenozilMetionină
 Profilaxie infecţii
 Ciroză: status imun deficitar
 Favorizare infecţii bacteriene (mai ales respiratorii/urinare)/virale
 Vaccinare gripală (NU consens la ora actuală)
 Vaccinare anti-VHA+ VHB obligatorie
 Din cauza risc hepatită fulminantă, mai ales dacă rezerve funcţionale hepatice ↓
 NU vaccinare anti-VHB în ciroză VHB

Tratament IH cronică
 Repaus la pat+ dietă: esenţiale
 Suplimente vitamine+ minerale
 Identificare+ corectare factori precipitanți IH:

20
  Infecții
 HD
 Anemie
 Dezechilibre HE (diuretice/vărsături/diaree)
 Hepatoprotectoare:
 Utilizate pe scară largă
 NU multe studii despre influența pe mortalitate
 HTP
 Pt profilaxie hemoragii varice (principala consecință cu risc vital):
 β-blocante: Propranolol 40 mg x2/zi (până la 80 mg x2/zi)
 Mononitraţi: Izosorbid Mononitrat 20 mg x2/zi
 Ascită
 Repaus la pat+ restricţie sodată
 Diuretice:
 AntiAldosteronice (Spironolactonă)+ Ansă (Furosemid)
 Doze proporţionale: 100 mg/40 mg
 La acest doze: cel mai ↓ risc apariție tulburări HE
 ↑ la 1 S→ până la max 400/160 mg
 Prima decompensare: doar Spironolactonă
 Apreciere eficacitate:
 Scădere ponderală: max 0,5 kg/zi (cei fără edeme)
 Scădere ponderală: max 1 kg/zi (cei cu edeme)
 Scădere ponderală mai rapidă→ risc hipovolemie
Ascită refractară la tratament diuretic
 Criterii de definire:  Paracenteze repetate <5 L
 Grad 2/3, fără reducere la grad 1  ±Soluţii macromoleculare: Dextran IV
 Fără răspuns la doze max:  Paracenteze repetate >5 L
 Spironolactonă 400 mg+ Furosemid 160 mg  Obligatoriu: +albumină umană desodată IV, 8-10 g/L
 Reapariţie sub tratament medicamentos la max 1 L ascită evacuată
după evacuare  Prevenție hipovolemie cu rebound/sdr. hepatorenal
 Tulburări HE  Alternative:
 EH  TIPS amplasat sub ghidaj fluoroscopic
 Șunt peritoneo-venos Le Veen
 Risc ↑ postoperator
 Medicamente+ intervenții chirurgicale în ciroză:
 Evitare intervenţii chirurgicale
 Mai ales supramezocolice (deosebit de riscante)
 FR majori:
 Toxicitate anestezice
 Stres operator
 Catabolism produși zonă operată→ solicitare metabolică hepatică
 Fragilitate vasculară
 Circulație colaterală: ↑ dificultate operație
 Risc: destul de bine corelat cu scor CTP
 Pot determina ascită
 Tratament medicamentos al altor afecţiuni:
 Adaptat la grad IH
 ↓ doze medicamente metabolizate hepatic
 Evitare hepatotoxice
 Sedative:
 Pot precipita coma hepatică
 Dacă absolut necesare→ preferate: Fenobarbital/Oxazepam
 Eliminare predominant renală

 Transplant hepatic
 Ciroză= indicaţia cea mai frecventă de transplant hepatic (majoritatea forme etiologice)
 Indicaţie precoce de evaluare pt transplant→ câștigare timp, pt găsire donator compatibil
 Stratificare pacienţi de pe liste transplant: cu MELD

21
  Spitalizare pre+ postoperatorie
 Tratament imunosupresor: pt prevenție rejet
CI Absolute CI Relative
 Infecţii active (cu sepsis)  Vârstă avansată
 Infecţie HIV necontrolată/SIDA  Tromboză portală
 Boală cardiacă/pulmonară avansată  Șunturi porto-cave
 Cancere extrahepatice/extrabiliare  Intervenţii hepatobiliare majore+ recente
 Imposibilitate socială/fizică/psihică de tolerare procedură  Boli renale, cu IRen

Complicaţii
HDS  Una din cele mai grave complicații ale ciroză
 Apariție:
 În orice moment evolutiv ciroză
 Uneori: ca debut aparent
 Surse:
 Ruptură varice eso-gastrice
 Gastropatie portal-hipertensivă
 UG/UD

Hemoragie varice  Epidemiologie+ etiologie

 ⅓ din total HD severe
 Mortalitate 20%
 Surse:
 Varice esofagiene/gastrice= sursa cea mai frecventă
 Ocazional: varice duodenale/rectale
 FR hemoragie varice:
 Dimensiuni varice
 Coloraţie albastră
 Semne roşii (red color sign); mărci roşii (red wales marking); puncte roşii ca cireaşa
(cherry red spots)
 Eroziuni
 IH cu icter
 Ascită
 Frecvenţă hemoragii:
 Mai ↑ în primii 2 ani de la diagnostic ciroză
 Mai ↑ în primul an de la evidenţiere varice
 Clinică
 Semne anemie acută hemoragică
 Semne exteriorizare
 H. varice: mai abundente (de obicei)
 Hematemeză repetitivă
 Urmată de: melenă/hematochezie
 NU dureri abdominale
 Confirmare diagnostic
 TR
 Aspiraţie naso-gastrică (riscantă din cauza traumatism local)
 EDS
 Paraclinic
 ↓ Hb/Ht
 Leucocite/trombocite: nr variabil
 În funcţie de prezenţă hipersplenism hematologic
 Uneori:
 IRenA funcţională
 Hiperglicemie reacţională

 Evoluție
 >60% din H: oprire spontană (recidivă posibilă)
 Risc recidivă: 50%/an
 Tratament profilactic recidivă: esenţial

22
  Tratament
 4 obiective:
 Reechilibrare volemică
 Prevenire infecții+ EH
 Oprire hemoragie
 Prevenire recidive
 Prevenire infecţii+ EH:
 ATB spectru larg (FQ) sau
 Lactuloză
 Oprire hemoragie
 Farmacologic
 Vasopresină PEV+ NTG sau
 Octreotid sau
 Terlipresină
 Sondă Sengstaken-Blakemore: oprire temporară H.
 Endoscopic= de elecție
 Eficacitate >90%
 Ligatură cu benzi elastice varice esofagiene
 Scleroterapie varice:
 Polidecanol
 Moruat Na+
 Etanolamină oleat (mai puţin folosită)
 Chirurgical
 Alternativă: în eşec celelalte proceduri
 Grevate de mortalitate ↑+ agravare IH:
 Şunturi porto-cave de urgenţă
 Agravare EH
 Decompresie esofag
 Plasare clipsuri→ mortalitate ↑, agravare IH
 TIPS (şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic):
 Mai puţin riscant
 Echipe experimentate: eficienţă 90-95%
 Prevenire recidive
 β-blocante: Propranolol 40-160 mg/zi
 ↓ FC cu 25%
 Mononitraţi
 β-blocante+ mononitrați: asociere uneori utilă
 Endoscopic
 Chirurgical
 ↓ risc recidivă+ NU îmbunătățire mortalitate
 Șunturi porto-cave
 CI în ciroza Child C
 Deconexiune esogastrică
 H. varice gastrice:
 De pe mica curbură, din continuarea varice esofagiene:
 Ligatură endoscopică
 De pe marea curbură/izolate:
 Obliterare cu cianoacrilat/
 TIPS

HD din alte surse,  30-50% din HDS în ciroză

decât varice esofagiene  Gastropatie portal-hipertensivă:
 H. mai puțin abundente
 ↓ Pres portală= tratament de elecție

23
  Alte surse:
 UG/D
 Ulcere stres
 Esofagită
 Sdr. Mallory-Weiss (alcoolici)
 Endoscopic:
 Injectare Adrenalină/
 Coagulare/
 Clipsuri hemostatice +
 IPP, PEV continuă, în primele 72 ore

EH  Definiție+ patogeneză
 Manifestări neuropsihice apărute în evoluţia boli hepatice acute/cronice
 Perturbare difuză metabolism cerebral prin:
 Metabolizare insuficientă (IH)/
 Ocolire ficat de către produşi toxici azotaţi intestinali
 Perturbare difuză metabolism cerebral prin:
 Pătrundere produşi toxici azotaţi în circulaţie sistemică+ cerebrală→ efect toxic celular
 Dezechilibru local neuromediatori excitatori–inhibitori→ neuroinhibiţie cerebrală
 Perturbare metabolism general+ local
 Amoniac
 Primul factor incriminat în patogeneza EH
 În mod N: metabolizat:
 În ficat: prin ciclu ureogenetic→ în uree
 În SNC: prin aminare cetoacizi→ până la glutamină
 Predominanță cale 2 de metabolizare:
 ↓ glutamat SNC
 Neurotransmițător stimulator
 Acumulare glutamină în astrocite
 Efecte:
 Edem
 Glutamat/GABA: captare ↓
 AA: ↓ transport+ metabolism cerebral
 Metionină+ mercaptani
 Alt mecanism incriminat
 Mercaptani:
 Metaboliți intestinali ai metionină
 Prin acțiune floră de putrefacție
 În mod N: metabolizaţi de ficat
 Alte mecanisme incriminate în patogeneza EH:
 Fenoli+ AG lanţ scurt
 ↓ concentrații AA alifatici/ramificaţi (Val, Leu, Ile, glutamat) în SNC
 +↑ concentraţii AA aromatici
 Alcaloză
 HipoK+
 Hipercatabolism
 Perturbări metabolism glucidic+ lipidic
 Frecvente în boli hepatice
 Hipoglicemie:
 Poate fi severă în IH fulminantă
 Poate contribui la apariție comă
 Octopamină
 Elaborare falşi neurotransmiţători la nivel intestinal
 Octopamină: din Tyr, prin acțiune floră colonică
 Se poate substitui neurotransmisie NA în SNC

 ↑ nivel triptofan în SNC

 ↑ sinteză serotonină→ ↑ neurotransmisie serotoninergică (inhibitorie)
 ↓ neurotransmisie NA+ dopaminergică
 Neuroinhibiție cerebrală

24
  Caracteristică fundamentală a EH
 Sistem GABA-ergic:
 Principalul sistem neuroinhibitor
 Acid γ-aminobutiric ← din glutamat
 ↓ glutamat SNC prin:
 Defect captare astroglială NH3-dependent+
 Transformare în glutamină
 ↑ activitate sistem GABA-ergic prin:
 ↑ nivel GABA în SNC
 ↑ nr/afinitate R pt GABA
 Strâns legaţi de BZD/BT
 IH: acumulare subst. cerebrale cu afinitate pt R BZD (BZD endogene)
 Factori precipitanți instalare tablou EH:
 Depleţie HE:
 Exces diuretice
 Vărsături/diaree
 Paracenteză masivă
 Infecţii:
 Respiratorii; urinare; PBS
 HDS
 Toxice hepatice+ cerebrale:
 Alcool
 BZD/BT
 Morfină
 Paracetamol
 Constipaţie
 Aport proteic excesiv (mai rar)
 Efecte:
 Deprimare funcţie hepatică/cerebrală
 ↑ flux prin anastomoze porto-sistemice
 ↑ aport azotat în intestin
 Clinică
 Alterări conștiență:
 Apatie, confuzie, stupor, obnubilare
 Tulburări psihiatrice
 Modificări personalitate:
 Iritabilitate, comportament juvenil, euforie, dezinteres familial
 Perturbări intelectuale:
 Scris deformat, apraxie construcţională, propoziţii scurte, comportament inadecvat
 Tulburări senzitivo-motorii+ reflexe:
 Amauroză tranzitorie
 Asterixis (flaping tremor):
 Mişcări bruşte, sacadate, bilaterale
 De flexie-extensie, în articulaţii MCF
 La câteva sec.
 Semn destul de caracteristic pt EH
 Apare și în:
 Encefalopatie uremică
 IResp gravă
 IC gravă
 Hipertonie extrapiramidală
 Hipotonie: în comă
 ROT ↑
 Babinski bilateral tardiv

 Perturbări vegetative:
 Hipersomnie, inversare ritm somn-veghe
 Hiperventilaţie; hiperpirexie centrală
 Sub raport evolutiv:

25
  Formă acută
 Apariție în:
 IH fulminantă
 Ciroză severă (terminală), cu ascită+ icter intens
 Instalare rapidă
 Uneori: fără factor precipitant aparent
 Formă cronică
 Evoluţie progresivă
 Caracter fluctuant, legat de aport proteine
 Uneori: manifestări clinice persistente→ indică leziuni cerebrale ireversibile
 Formă particulară:
 În anastomoze porto-sistemice chirurgicale
 Manifestări acute psihiatrice: schizofrenic/paranoid/hipomaniacal
 Forme latente
 Fără simptome+ fără semne+ fără modificări EEG
 Sesizate de anturaj; probleme în a conduce/munci
 Forme manifeste- clasificare West-Haven
Grad I  Confuzie
 Modificări dispoziţie+ comportament
 Depresie
 Dizartrie
 Modificări psihometrice
 Inversare ritm nictemeral
Grad II  Obnubilare
 Letargie; somnolență
 Bradilalie
 Amnezie
 Comportament inadecvat
 Asterixis
 Hipertonie (semn roată dințată)
 Hiperreflexie
Grad III  Somnolență
 Inabilitate efectuare activităţi mentale
 Dezorientare temporo-spaţială
 Confuzie marcată
 Asterixis
 Hipertonie
 Hiperreflexie
Grad IV  Comă:
 Hiporeflexie osteotendinoasă
 Hipotonie musculară
 Asterixis dispărut
 Hiperventilaţie
 Hiperpirexie centrală
 Diagnostic pozitiv
 Susţinut de date clinice (în principal)
 Teste psihometrice:
 Test conexiune numerică (Reitan)
 Analiză variații scris
 Test frecvență flash-uri
 Frecvenţă la care flash-uri repetitive sunt percepute separat
 În EH: frecvenţă <39/min
 La sănătoşi: >42/min
 EEG:
 Activitate cerebrală lentă

 Potenţiale evocate vizuale/auditive:

 Activitate cerebrală încetinită/perturbată calitativ
 CT/IRM:
 Utile pt ddx

26
  Atrofie cerebrală; edem
 Spectroscopie IRM: ↓ mio-inozitol cerebral
 Amoniac arterial/respirator ↑
 NU corelare cu severitate EH
 Diagnostic diferenţial
 Encefalopatie alcoolică (inclusiv delirium tremens)
 Boala Wilson
 HipoNa+
 Tulburări psihiatrice
 Evoluţie+ prognostic
 Dependente de grad alterare funcție hepatică
 Forme rezultate prin şunturi porto-sistemice: prognostic mai bun
 Forme cronice: pot fi ameliorate pe termen scurt
 Tratament
 Obiective:
 ↓ aport proteine către ficat
 Combatere toxicitate cerebrală a NH 3
 Susținere funcție hepatică
 Combatere factori precipitanți
 ↓ aport proteine alimentare
 Măsură dietetică esențială în EH
 Forme acute
 Interzicere completă aport proteic
 Aport caloric: glucide+ lipide
 Perioadă recuperare: 20 g/2 zile
 Forme cronice+ EH ușoară/moderată
 Regim hipoproteic (50 g/zi)
 Cel puţin pe termen scurt
 Preferate: proteine vegetale
 Combatere toxicitate cerebrală a NH 3
 ATB
 (-) floră intestinală amoniogenă
 Rifaximină= neabsorbabilă
 Metronidazol
 Alternativă pe perioade scurte
 Neomicină
 În trecut: de elecţie (absorbţie mai ↓)
 În prezent: pe perioade scurte
 NEFRO/OTOtoxicitate
 Blocaj neuromuscular
 Ciprofloxacină
 Vancomicină
 Probiotice= alternativă
 Dizaharide sintetice
 Lactuloză/Lactitol/Lactoză
 Dezvoltare floră non-amoniogenă
 (+) tranzit
 Facilitare eliminare azot fecal
 ↓ pH fecal→ favorizare formare NH4+
 Eficacitate < Rifaximină
 Purgative/Clisme
 Utile în forme severe
 Evacuare colon

 Susţinere funcţie hepatică

 Suport hepatic temporar:
 În IH fulminantă
 Transplant hepatic= metoda ideală

27
  Combatere factori precipitanţi
 Evitare paracenteză masivă (>5 L) în ciroză
 Mai ales dacă IH severă
 Modulare neurotransmisie cerebrală:
 Levodopa/Bromocriptină (agonişti dopaminergici)
 Flumazenil (antagonist R BZD):
 Efecte favorabile tranzitor
 AA cu lanţ ramificat
 L-Ornitină-L-Aspartic
 Arg-Sorbitol
 Efect controversat; deşi ameliorare clinică
 Obliterare şunturi porto-sistemice
 Indicație: EH secundară anastomoze chirugicale pt tratament hemoragii varice
 Precedată de deconexiune esogastrică
 Pt prevenție resângerare varice esofagiene
Renale  Perturbări circulatorii intrarenale:
 În multe ciroze
 Cele mai semnificative:
 ↓ flux plasmatic renal→ ↓ filtrat glomerular (în majoritatea ascite)
 Redistribuire flux plasmatic din corticală→ medulară
 Sdr. hepatorenal:
 Formă extremă perturbări
 IRen funcțională apărută în boli hepatice cronice+ IH severă+ HTP
 NU semne clinice+ morfologice alte cauze IRen
 Aspect histologic renal N
 Criterii diagnostic sdr. hepatorenal:
 Ciroză+ ascită
 Creatinină serică >1,5 mg/dL
 NU șoc
 NU hipovolemie
 Lipsă îmbunătăţire funcţie renală după oprire diuretice min 2 zile+ admins. albumină IV
(1 g/kg/zi, max 100 g/zi)
 NU medicamente nefrotoxice recente
 NU boală renală
 Proteinurie <0,5 g/zi
 <50 hematii/câmp
 Eco renală N
 Criterii diagnostic adiţionale (inconstante):
 Oligo-anurie <500 mL/zi
 Na+ urinar <10 mEq/zi
 Na+ seric <130 mEq/L
 Osmolaritate urinară > plasmatică
 Patogeneză
 Vasodilataţie splanhnică:
 ↓ volum circulant efectiv+ ↓ TAm
 Activare SNS+ SRAA
 Vasoconstricţie renală
 Dereglare echilibru vasoactiv renal (sensibilitate ↑ la variaţii TA)
 +CMP cirotică:
 Alterare răspuns cord la vasodilataţie
 +↑ sinteză mediatori vasoactivi (endotelină-1, TxA2, cisteinil-LT)
 Alterare flux plasmatic renal+ circulaţie glomerulară
 Infecţie:
 Cel mai important FR pt apariție sdr. hepatorenal
 Mai ales PBS

 2 tipuri sdr. hepatorenal:

 Tip I= rapid progresiv
 ↑ rapidă creatinină >2,5 mg/dL
 Prognostic nefavorabil

28
  Supravieţuire mediană: 1 L
 Tip II
 ↑ progresivă retenție azotată
 Asociere cu ascită refractară
 Poate evolua spre tip I
 Tratament
 Început cât mai precoce
 Evitare:
 Exces fluide
 Diuretice AntiAldosteronice
 Ascită voluminoasă: paracenteză masivă+ albumină IV
 Analogi vasopresină
 Cea mai eficientă metodă tratament
 Terlipresină (cea mai studiată)
 Vasoconstricție splanhnică+ ↑ TA
 Eficientă în 40-50%
 ↓ progresivă creatinină serică→ până la 1-1,2 mg%, după 2S
 ± Albumină IV
 Au mai fost studiați: NA/Midodrine (agonist R α-adrenergici)
 + Albumină+ Octeotride
 PBS: Pentoxifilin/Norfloxacin
 Pt prevenţie sdr. hepatorenal
 Forme non-responsive
 TIPS: în special în ascită refractară+ tip II sdr. hepatorenal
 HD/suport hepatic temporar: în tip I
 Transplant hepatic= de elecţie
 Probleme găsire rapidă donator pt tip I
 Mortalitate ↑ postoperatorie
 Alte complicații renale:
 IRen prin mecanism nefrotoxic
 Aminoglicozide
 Ciclosporină
 AINS
 GS cirotică
 Asimptomatică
 La o parte din cirotici (în special alcoolici)
HE  Cauze:
 Diuretice
 Perturbări funcţionale renale
 HipoNa+
 Cauze:
 Retenţie hidrică > salină (diluţie)
 Exces diuretice Ansă
 De regulă: bine tolerată
 <120 mEq/L: intoxicaţie cu apă
 Edem celular cerebral
 Apatie, letargie
 Greaţă/vărsături
 Cefalee
 Tratament
 Restricţie hidrică+ întrerupere diuretice
 Uneori: soluţii saline hipertone
 Vaptani (blocanți R2 vasopresină)
 TOLvaptan: în hipoNa+ hipervolemică
 CONIvaptan IV: pe durată scurtă
 SATAvaptan: în ascită refractară (studii)
 HipoK+
 Cauză: diuretice Ansă
 Factor precipitant EH+ comă hepatică
 Tratament

29
  Întrerupere diuretice
 Aport K+ (alimente/preparate medicamentoase)
+
 HiperK (mai rară)
 Tratament: întrerupere diuretice AntiAldosteronice
 Poate fi potenţată de instalare sdr. hepatorenal
Pulmonare  Sdr. hepatopulmonar
 Caracterizat prin:
 Hipoxemie+
 Gradient alveolo-arterial ↑ (>15 mmHg)+
 Șunturi arterio-venoase pulmonare (prin vasodilataţie generalizată)+
 Consum ↑ periferic O2+
 Alterare raport V/Q
 Forme mai puţin severe:
 NU hipoxemie repaus
 Gradient alveolo-arterial ↑ constant+
 Hipoxemie efort (uneori cu cianoză)
 Angiografie contrast: confirmare diagnostic
 Rx toracică:
 Desen interstiţial vizibil
 În special bazal (sediu predilect dilatații vasculare)
 Eco cord contrast:
 Fistule arterio-venoase
 Apariţie contrast în cord stg. la 4-6 cicluri cardiace (sub N) de la injectare
 Subst. contrast parcurge o distanţă mai scurtă decât calea N (arteră pulmonară-
capilare-venă pulmonară)
 Post-transplant:
 Rol prognostic defavorabil
 Manifestări pot fi reversibile
 Alte complicații pulmonare:
 Atelectazii bazale lamelare
 Ascensiune diafragme
 Revărsate pleurale
 HT porto-pulmonară (mai rară)
PBS  Definiție:
 Suprainfecție ascită, prin colonizare cu bacterii intestinale (prin permeație bacteriană)
 Infecție monomicrobiană
 Clinică:
 Dureri abdominale difuze
 Greaţă/vărsături; diaree
 Sdr. febril
 Semne peritonism
 Există şi forme pauci/asimptomatice
 EH/sdr. hepatorenal: complicare evoluție PBS
 Diagnostic:
 Examen lichid ascită: PMN >250/mm3
 PMN >500/mm3: diagnostică mereu, dar mai puţin frecventă
 ±Izolare germene: examen direct/cultură
 Ascită neutrocitară= citologie poz+ culturi neg
 Aceeaşi semnificaţie+ tratament
 BacteriAscită= citologie neg+ culturi poz

 Tratament:
 Cefalosporine III (Cefotaxim)= de elecţie
 Augmentin/Ciprofloxacin inj→ oral
 ↑ rezistență la FQ în ultimul timp
 Norfloxacin= de elecţie în profilaxie secundară (după 1 episod PBS)

30
  Diagnostic diferenţial:
 Peritonită bacteriană secundară
 Cauză: perforaţie viscer cavitar în ascită
 Clinică estompată: faţă de formă prin perforaţie fără ascită
 Datorită interpunere fluid între foiţe peritoneale
 Polimicrobiană
 Lichid: aspect purulent
 Rx abdominală simplă/CT abdomen: clarificare diagnostic
Infecții bacteriene  Frecvente:
 Mai ales la alcoolici
 Frecvență ↑ din cauza:
 Alterare funcţie Mf+ celule Kupffer
 ↓ Complement+ fibronectină→ ↓ capacitate chemotactică+ opsonizantă ser
 Şunturi porto-cave→ ↓ eficacitate SRE hepatic
 Frecvență ↑:
 Urinare; respiratorii; septicemii
 Pot apărea: PBS; peritonită TBC
 Clinică:
 Săracă/absentă
 Pot agrava evoluţie ciroză→ IH/EH
Hepatocarcinom  Cea mai gravă complicaţie pe termen lung
 60% CHC: pe ciroză preexistentă
 Majoritatea forme etiologice: asociate cu carcinogeneză
 Risc major:
 Ciroze virale
 Hemocromatoză
 Depistare precoce:
 Monitorizare cirotici: AFP+ eco, bianual

Litiază biliară  Întâlnită la:

 20% ♂
 >30% ♀ cu ciroză
 Mai frecvent: pigmentară (↓ raport SB/BI)
 Chirurgie: în risc vital
Steatoree  Denutriţie
Denutriție  Frecventă la cirotici (mai ales alcoolici)
 ↓ rată sinteză proteică
 Conținut caloric alcool→ ↓ aport proteic+ caloric→ deficiențe vitamine
 Steatoree
 Alcoolici: insuficiență pancreatică exocrină
 Non-alcoolici: ↓ sinteză SB

Glicoreglare  Hiperglicemie moderată

 Destul de frecventă în ciroză
 Cauză: insulinorezistenţă periferică
 Evitare Antidiabetice orale (Biguanide/Sulfamide)
 Risc hipoglicemie+ acidoză lactică
 Hipoglicemie
 Rară
 Asociere cu:
 IH majoră
 Intoxicaţie acută alcoolică
 Hepatocarcinom

Hematologice  Frecvente în ciroză

 Principalele complicații hematologice:
 Anemie
 Alterare capacitate apărare
 Tulburări hemostază

31
Anemie  Cauze:
 Pierderi digestive:
 Varice esofagiene
 UG/D
 Gingivoragii
 Hemoragii hemoroizi
 Hipocromă
 La alcoolici:
 Efect toxic medular
 Tulburări metabolism vitamină B12/acid folic
 Macrocitoză adevărată
 Tratament cu acid folic: uneori necesar
 MH macro-normoblastică:
 Celule în ţintă
 Icter:
 Modificare conţinut mb. hematii în CHO+ FL
 Frecventă în colestază
 False macrocite (thin macrocytes)
 VEM ↓ (deși MH macro-megaloblastică): prin insuficienţă calitativă MH
 Boală hepatică avansată (în special alcoolică):
 Akantocite (spur cells)
 Semnificaţie prognostică gravă
 Hemoliză:
 În special la icterici
 Hipersplenism hematologic
 Sdr. Zieve (alcoolici)
 Boala Wilson
 Fragilitate ↑ akantocite
 Anemie hemolitică autoimună: f rară
Alterare apărare  Leucopenie
 Cauză: hipersplenism hematologic
 Alterare apărare organism→ predispoziţie la infecţii
 Leucocitoză
 Cauze:
 Hepatită alcoolică
 Infecţii
 Plasmocitoză (rară)
 ±Hiperimunoglobulinemie policlonală importantă

Tulburări hemostază  Trombocitopenie

 Manifestarea hematologică cea mai frecventă în ciroză
 Cauze:
 Predominant: sechestrare splenică trombocite
 ↓ trombopoietină circulantă (corelată cu nivel HTP)
 ±Tulburări agregare trombocite+ ↓ producţie:
 Prin efect toxic alcool+ deficit acid folic
 CID
 Cauză: necroză hepatică acută
 Niciodată atât de severă încât să necesite heparină
 Tulburări coagulare
 ↓ IP
 Vitamină K, 3 zile
 În absorbție deficitară
 În inhibiție floră intestinală (ATB)

 Sânge/preparate cu trombocite+ factori coagulare

 În hemoragii severe
 β-blocante
 Pot ajuta la corecţie trombocitopenie (doar o parte răspund la tratament)

32
Hernie ombilicală  Cauze:
Hernie inghinală  ↑ Pres intra-abdominală+ ↓ rezistență perete abdominal
 Prin distensie repetată+ sinteză proteică deficitară
 În timp: apariție:
 Omfalită (inflamaţie ombilic)
 Fistule ombilicale
 Pierderi mari ascită
 Uneori: risc suprainfecţie (chiar risc vital)
 Tratament:
 Fistulă: chirurgie
 Hernii necomplicate: conservator
 Hernii mai puțin avansate: chirurgie (condiție: control adecvat ascită)

33