FIZIOPATOLOGIA

HEPATICA
SL. Dr Mihaela Craescu
SECREŢIA BILIARĂ

 este produsă de hepatocit -bilă hepatică

 este eliminată în căile biliare ,este depozitată şi concentrată în vezicula
biliară -bilă veziculară
 este eliberată în duoden în perioadele digestive- bilă coledociană
 Insuficienţa hepatică este un sindrom funcţional
întâlnit în boli hepatice cu etiologie diferită şi
reprezintă o prăbuşire a funcţiilor hepatocelulare,
determinată de o necroză masivă a hepatocitelor, în
urma unor agresiuni virale toxice, ischemice sau de
altă natură.
Fiziopatologia
insuficienţei
hepatice
Clinic-acute şi cronice.
 IHA (insuficienţa hepatică acută)

Insuficienţa realizează tabloul encefalopatiei hepatice

hepatică şi are ca substrat anatomopatologic leziuni acute de:

citoliză (citonecroză),
acută
steatoză

sau colestază acută intrahepatică

 Cauze :

inflamatii celulare (hepatite),

colestaza (obstruarea secretiei biliare),

Afectiunilor acumularea de colesterol si trigliceride la nivel hepatic (colestaza),

hepato-biliare abuzul de alcool, lezarea tesutului hepatic de catre substante minerale, toxice,
medicamente sau infiltrate celulare anormale.

Simptomele bolilor hepato-biliare sunt:

greturi, varsaturi, durerea abdominala, icter, oboseala, slabiciune, scadere

ponderala.
 Cele mai importante analize de laborator din practica clinica sunt:

1.Transaminazele, enzime care, in mod normal, se gasesc in interiorul

hepatocitului (celula ficatului) si in cantitati mici in sange si alte organe. In
afectiuni care lezeaza sau distrug hepatocitul, aceste enzime ajung in cantitati
anormale in sange.

Aspartat aminotransferaza - AST (GOT), mai putin specifica ficatului, este

prezenta si in muschiul inimii, musculatura striata, rinichi, tesut cerebral.

Investigatii Astfel, apar cresteri ale acestei enzime si in infarctul miocardului, maladii ale
muschilor, afectiuni care se deosebesc clinic de hepatopatii.

clinice
Alanin aminotransferaza(ALT) se gaseste in principal la nivelul ficatului.

Niveluri crescute in sange ale transaminazelor apar aproape in toate

hepatopatiile

(hepatite virale, alcoolice, ciroze, cancere, obstructia canalelor biliare) si nu se

coreleaza cu severitatea lezarii ficatului.
  In hepatitele acute, transaminazele cresc prematur
Transaminazele cresc precoce in cazul hepatitelor acute,
fara a avea o semnificatie prognostica. Determinarea in
dinamica este esentiala.

Investigatii  In hepatitele cronice, transaminazele pot fi in

limite normale sau intermitent crescute.

clinice De asemenea, in puseul de activitate cresc, dar nu la

valorile din hepatitele acute.
In cele alcoolice, se mareste nivelul AST.
Explorari de rutina pot evidentia uneori cresteri
neasteptate si izolate ale transaminazelor, cauzate
adesea de abuzul de alcool, diabet, obezitate,
insuficienta cardiaca sau circulatorie.
 2.Bilirubina.

Investigatii  In afectiunile hepatice este crescuta de obicei valoarea

fractiunii conjugate bilirubinei.
clinice  Acumularea in sange a bilirubinei peste valorile normale
provoaca pigmentarea galbena a pielii (icter).
 3.Fosfataza alcalina.
 Cresteri marcante al acestui marker se
intalnesc in obstructiile cailor biliare,
iar cresteri usoare apar in afectiunile
Investigatii hepatocitului (hepatite, ciroze,
cancere).
clinice  Putem intalni cresteri ale acesteia si in
maladii osoase sau in timpul sarcinii.
 pot aparea cresteri ocazionale fara
manifestari evidente de boala
 4.Gama-glutamiltranspeptidaza (GGT)

Investigatii este cel mai sensibil indicator pentru

afectarea tractului biliar, corelandu-se cu
clinice nivelul fosfatazei alcaline.

Cresteri ale acestei enzime apar si in afectiuni

pancreatice, cardiace, renale, diabet sau
alcoolism.
 5.Timpul de protrombina este dependent de
sinteza hepatica normala a factorilor
coagularii.
Astfel, afectarea acuta sau cronica a ficatului
determina o prelungire a acestui timp.

Investigatii 6.Albumina, proteina sintetizata de ficat, are

niveluri serice scazute daca celula hepatica
clinice este lezata. Valorile acesteia indica
severitatea bolilor hepatice cronice.

7.Amoniacul.
Un nivel seric crescut presupune de obicei o
afectare severa a ficatului.
  Titrarea anticorpilor specifici in hepatitele virale;
 Determinarea antigenelor si a replicarii virale;
 Depistarea autoanticorpilor in hepatitele autoimune si ciroza
biliara primitive;
 Alfa-feto-proteina cu valoare in diagnosticul carcinomului
hepatic;

Alte Alfa1-antitripsina,


 ceruloplasmina,

investigatii  estimarea rezervelor de fier,

analize ce se impun in afectiuni intalnite mai rar, cum ar fi boala
Wilson, hemocromatoza (diabetul bronzat).

In momentul in care sunt suspectate tumori hepatice, se pot

utiliza ecografia, scintigrafia, tomografia computerizata, RMN,
urmate de punctie biopsie hepatica.
  In momentul in care se suspecteaza o obstructie biliara, cum ar fi
prezenta calculilor biliari, prima examinare este de obicei ecografia,
care stabileste
dimensiunile cailor biliare,
prezenta calculilor biliari sau a tumorilor compresive ale cailor biliare.
Tot cu ajutorul ecografiei se evidentiaza steatoza hepatica (ficatul gras).

Investigatii  In diagnosticul cirozei, laparoscopia

paraclinice considerata „standard de aur", deoarece are o sensibilitate diagnostica de

100%. In acest caz, biopsia nu este necesara.

 Indicatiile principale ale punctiei biopsiei hepatice:

aprecierea severitatii si stadiului evolutiv in hepatitele cronice,
hepatomegalii de cauza necunoscuta, natura formatiunilor tumorale sau
evaluarea activitatii cirozelor.
 Cele mai cunoscute inflamatii provocate de virus
sunt hepatita A, B si C. Caile de transmitere ale
acestor boli sunt deseori confundate.

Hepatita A este o boala a calatoriilor care se

1. Hepatitele transmite in special prin consumul de alimente
contaminate.
virale  Pentru ca se vindeca mereu de la sine, este
considerata cea mai inofensiva forma dintre
hepatitele virale.

Problemele pot aparea in cazul persoanelor in

varsta, a bolnavilor cronic si a persoanelor cu
sistemul imunitar slabit.
 Hepatita B este contagioasa, fiind transmisa prin toate
fluidele corpului (sange, saliva, lacrimi, secretii vaginale,
sperma). Contactele sexuale neprotejate, piercingul,
tatuajele dar si contactul cu sangele infectat pot fi
contagioase.

1. Hepatitele Un alt risc este cel al transmiterii hepatitei B de la mama

la copil, la nastere.
virale 
In cazul persoanelor adulte, infectia acuta cu virusul
hepatic B se vindeca in 95–98 % din cazuri astfel ca doar
2–5 % ajung in stadiul cronic. In cazul persoanelor cu
sistemul imunitar deficitar (ex: bebelusi, persoane in
varsta, bolnavii cronici) cronicizarea este mai frecventa.
 Hepatita C este putin infectioasa in viata de zi cu zi.

Riscul de transmitere sexuala este redus in comparatie cu cel al hepatitei B si

1.
depinde de practicile sexuale.

Infectiile sunt produse in special in cazul contactului direct cu sangele infectat spre

Hepatitele exemplu leziuni, consumul de droguri intravenoase, piercing, tatuaje, ace de

acupunctura, igiena deficitara cu instrumentele medicale.

virale  Daca nu este tratata, 50-80% din cazurile de hepatita C se cronicizeaza.

Tratamentul hepatitei C folosit in prezent are efecte secundare puternice si nu este

eficient in cazul tuturor pacientilor. Insa cu ajutorul medicamentelor optimizate,
hepatice C devine din ce in ce mai mult o boala ce poate fi vindecata.
 Hepatita cu virus hepatitic D

1. Hepatitele • Virus defectiv, necesită

pentru multiplicare prezenţa
virale  VHB:
– Purtător sănătos – hepatită
acută severă
 Printre acestea se numara

2. Bolile  bolile provocate de alcool,

de ciuperci otravitoare,
toxice


 substante toxice si medicamente ( preparatele eliberate fara

prescriptie medicala cum ar fi combinatiile de paracetamol
sau preparatele pe baza de plante pot afecta ficatul)
 Hepatita autoimuna sau bolile
tractului biliar si bolile
metabolice(nu sunt contagioase)
3. Boli
autoimune 
Sistemul imunitar ataca tesuturile
propriului organism, cum ar fi
ficatul. Rezultatul poate fi o
distrugere lenta a organelor.
 Printre acestea se numara bolile de stocare a fierului sau a cuprului si
deficienta de alfa-1-antitripsina, care este conditionata de un defect genetic.

Tot mai frecvent este diagnosticata „steatohepatita nealcoolica” (NASH) care

afecteaza in special persoanele supraponderale si diabeticii. Spre deosebire de
boala ficatului gras (care este in sine doar un rezultat, nu si o boala) NASH

4. Bolile trebuie tratata cu multe seriozitate, fiind o boala grava.

metabolice Daca ficatul este suprasolicitat de o inflamatie de durata, celulele ficatului

incep sa moara. Ficatul bolnav se necrozeaza. Stadiul final este ciroza.

Urmarile cirozei sunt grave: ascita, tulburari ale functiei cerebrale

(encefalopatie hepatica), hemoragie a stomacului sau a esofagului (varice) sau
chiar cancer hepatic (carcinom hepatocelular).

Hepatitele A si B pot fi evitate prin vaccinare, nu si hepatita C.

  Oboseala continua, tulburari de concentrare 
 Senzatie de presiune in abdomenul superior
drept 
 Mancarime (prurit)
 Scaun de culoare deschisa si urina inchisa la

Simptomele
culoare 
 Scaderea apetitului, senzatie de repulsie fata
de anumite alimente, in special carne
unei boli  Modificari in greutate, greata si varsaturi,
balonare 
hepatice   Sangerari si hematoame
 Colorarea in galben a pielii sau a ochilor 
 Frecvente dureri musculare si de membre 
 Caderea parului de pe piept si abdomen in
cazul barbatilor 
 Valori hepatice mari Gamma-GT, GOT si GPT
 Metodele de evaluare a fibrozei hepatice cuprind

Investigatii in 


mijloace invazive (puncţia biopsie hepatică-PBH)
şi noninvazive (teste serologice şi metode imagistice).
fibroza hepatica
  este o metodă de obţinere a unui fragment de ţesut hepatic prin înţeparea ficatului cu un ac-se
poate efectua folosind mai multe tehnici:

1. PBH transparietală neghidată

Puncția
 necesită instrumentar minimal, se poate aplica şi în condiţii de ambulator sau spitalizare de zi.
 Constă în introducerea acului de puncţie printr-un spaţiu intercostal la baza hemitoracelui
drept după o prealabilă dezinfecţie şi anestezie locală.

biopsie Dezavantajul metodei neghidate constă în faptul că poate genera unele accidente (lezare de
vase sanguine,  căi biliare, plămân, colon).

hepatică 2. PBH transparietală ghidată ecografic sau computer tomografic

(PBH)
 beneficiază de ghidarea acului în timpul puncţiei pentru a evita lezarea altor organe sau
structură anatomice (deasemeni metoda de elecţie în afecţiuni hepatice focale).

3. PBH prin cateterizarea venei hepatice necesită aparatură sofisticată şi personal supra
specializat şi de aceea nu se practică de rutină în evaluarea fibrozei hepatice.

4. PBH prin laparascopie sau laparatomie (în timpul actului chirurgical) este mai mult de uz
incidental (descoperirea intraoperatorie a unor leziuni hepatice macroscopic sau necesitatea unei
intervenţii chirurgicale la un pacient cu hepatopatie cunoscută la care nu se dispunea de o evaluare
histopatologică).
 În prezent se folosesc două metode:
    FIBROTEST-ACTITEST şi FIBROMAX.

FIBROMAX este un test dezvoltat de firma Biopredictive, ce conţine o combinație de cinci teste
neinvazive (Fibrotest, Actitest, Steatotest, Ashtest, Nashtest) care au la bază un algoritm care
combină markeri biochimici  (alfa 2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, gamma GT,
TGO, TGP, bilirubina totală, glicemia, colesterolul, trigliceridele) cu vârsta, sexul, greutatea şi
înălţimea pacientului.

Investigatii Rezultatul se exprimă pe nişte benzi grafice de la F0-F4 (fibrotest), 0-3 (actitest), S0-S3(steatotest),
H0-H3 (ashtest-leziuni induse de alcool), N0, N1, N2 (nashtest-steatohepatita nonalcoolică).

neinvazive
Rezultatele FIBROMAX se corelează în peste 80% cu PBH.

Oferă o diferenţiere bună între stadiile F0 şi F4 şi este mai puţin sensibil la diferenţierea stadiilor F1,
F2, F3.
FIBROMAX nu se poate aplica în caz de hemoliză, ictere congenitale, hepatita acută, dislipidemie
severă.
 Există mai multe metode imagistice de evaluare a fibrozei hepatice,
dar dintre acestea se practică de uz current  ELASTOGRAFIA.

Metode Aceasta constă în măsurarea elasticităţii hepatice

Metoda se bazează pe constatarea că fibroza hepatică progresivă
scade elasticitatea hepatica, fenomen ce poate fi măsurat cu un
imagistice aparat cu ultrasunete.

Rezultatele se exprimă în KiloPascali (Kpa) echivalentă cu scorurile

exprimate în METAVIR, fiind următoarele:
• F0-F1 1 până la 7,1Kpa
• F2 7,1 până la 9,5Kpa
• F3 9,5 până la 1Kpa
• F4 peste 13Kpa
 Explorează lezarea/distructia hepatocitelor (hepatocitoliza) care este urmată
de eliberarea în circulatie a constituetilor celulari, în principal enzimele de
hepatocitoliză si substanрele de depozit (oligoelemente, vitamine).

1.1. Substantele de depozit: cresc mai ales în formele acute de afectare

hepatică, propotional cu severitatea leziunii hepatice.

x Sideremia: ficatul constituie principalul rezervor de fier al organismului.

Cre‫܈‬terea sideremiei reflectă o hepatocitoliză intensă si apare în hepatita
1. SINDROMUL DE acută virală sau toxică.

HEPATOCITOLIZĂ V.N. = 59-158 Pg/dl

x Vitamina B12: ficatul constituie principalul rezervor de vitamină B12 al

organismului. Cre‫܈‬terea nivelului de vitamină B12 în ser apare în hepatitele
acute, dar si în ciroza hepatică si colestazele induse medicamentos.

V.N. = 200-600 pg/ml 1

  1.2. Enzimele de HEPATOCITOLIZĂ
 Cresc în toate afectiunile hepatobiliare acute si
cronice;
 Enzimele de hepatocitoliză sunt reprezentate de:

Sindromul de  a) Transaminazele: sunt enzime prezente atât în

ficat cât si în alte tesuturi, crsterea nivelului seric
hepatocitoloza având semnificatia generală de leziune celulară.
 Pentru evaluarea leziunii hepatice se determină:
 ASAT (GOT)
 ALAT (GPT)
 raportul ASAT/ALAT
1. SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZĂ
este prezentă în
cantităti importante în
Aspartat
este localizată atât în ficat si miocard, si în este un indicator mai
aminotransferaza (ASAT)
citosol cât si la nivelul cantităti mai mici în putin specific al V.N. 32 UI/L (femei)
sau glutamic oxaloacetic
mitocondriilor muschiul scheletic, hepatocitolizei
transaminaza (GOT)
rinichi, splină, plămâni,
creier

este prezentă în
Alanin aminotransferaza în leziunile hepatice
cantită‫܊‬i mari la nivel
(ALAT) sau glutamic este localizată exclusiv nivelul seric cre‫܈‬te mai
V.N. 38 UI/L (bărbaĠi) hepatic, cre‫܈‬terea sa
piruvat transferaza în citosol rapid оi mai mult fa‫܊‬ă
fiind specifică pentru
(GPT) de ASAT
hepatocitoliză

Raportul ASAT/ALAT
(coeficientul de Ritis)
V.N= 31 UI/L (femei) V.N. = 41 UI/L (bărbati
are o valoare medie de
1,3 (0,7 – 1,6).
 b) Lactat-dehidrogenaza (LDH):

este o enzimă intracelulară larg distribuită în organism, fiind întâlnită cu

precădere în miocard, rinichi, musculatura scheletică, creier, ficat оi plămâni.

LDH prezintă 5 izoenzime, dintre care izoenzima LDH4 este specifică pentru
ficat.
1. SINDROMUL DE Valoare clinică:

HEPATOCITOLIZĂ Cresteri moderate ale LDH se întâlnesc în hepatita virală acută, hepatita
alcoolică, ciroza hepatică, afectiuni ale căilor biliare.

V.N. = 135 – 214 U/L (femei)

V.N. = 135 – 225 U/L (bărbaĠi)

 Explorează alterarea functiei de
secreрie si excreрie a bilei în căile
biliare intra si extrahepatice prin:
2. SINDROMUL
EXCRETO- determinarea pigmentilor biliari în
sânge/urină
BILIAR
determinarea enzimelor de
colestază
  2.1. Determinarea pigmetilor biliari în sânge si urină
 a) Bilirubina totală (BT)
 Cresterea BT între 1 si 2 mg/dL- defineste subicterul
2. SINDROMUL  Cresterea BT ! 2 – 2,5 mg/dl -defineste icterul
EXCRETO-  V.N. = 0,8-1 mg/dl

BILIAR  b) Bilirubina neconjugată sau indirectă (BN, BI)

 Creste în conditii asociate cu:
 hemoliză = icter hemolitic
 hepatocitoliză = icter hepatocelular
 V.N. 0,2 -0,7 mg/dl
  c) Bilirubina conjugată sau directă (BC, BD)
 Creste în:
 obstrutii extrahepatice = icter mecanic

2. SINDROMUL  obstructii intrahepatice asociate cu hepatocitoliză = icter

hepatocelular

EXCRETO-  V.N. 0,1- 0,3 mg/dl (sau =20% din BT)

BILIAR  d) Identificarea pigmentilor biliari în urină Se face prin metode

semicantitative cu ocazia examenul sumar de urină:
 Urobilinogenul (Ubg): creste (urobilinogenurie) în icterul
hemolitic si icterul hepatocelular si este absent în icterul
mecanic
 Bilirubina: este absentă în icterul hemolitic si creste
(bilirubinurie) în icterul hepatocelular si icterul mecanic
2.2. Enzimele de COLESTAZĂ

 Sunt enzime secretate în bilă de către hepatocite (GGT, FAL, 5’-nucleotidaza) si respectiv, de către
celulele epiteliale ale căilor biliare (GGT).
 Cresterea nivelului seric semnifică staza în căile biliare:
 - intrahepatice (colestaza intrahepatică)
 si/sau - extrahepatice (colestaza extrahepatică).
 Semnifictia diagnostică creste dacă enzimele de colestază sunt determinate simultan cu cele de
hepatocitoliză.
 a) Gama-glutamil transpeptidaza/transferaza (GGT)
 este indicatorul specific al colestazei, fiind secretată de ficat si căile biliare.
 Secretia de GGT creste semnificativ în consumul cronic de alcool si este corelat cu durata consumului si
cantitatea de alcool consumată
 GGT poate fi utilizată pentru monitorizarea abstinentei de la alcool.
 V.N. =60 la bărbati UI/L
 V.N. =36 la femei UI/L
Enzime de colestaza

 b) Fosfata alcalină (FAL)

 este indicatorul nespecific al colestazei, fiind prezentă sub mai multe
izoforme la nivel osos, intestinal, hepatic úi placentar.
 În absenta unei afectiuni osoase sau a sarcinii, nivelul seric crescut al FAL
reflectă, de regulă, colestaza.
 Pentru confirmarea originii hepatice a cresterii FAL se pot determina FAL
osoasa si 5’-nucleotidaza:
 cresterea FAL are origine osoasă daca si FAL osoasă este crescută
 cresterea FAL are origine hepatică dacă si 5’nucleotidaza este crescută
 V.N. 120 UI/L V
  Explorează scăderea functiei hepatice caracteristice hepatopatiilor cronice si se
manifestă prin:
 a) Scăderea functiei hepatice de sinteză:
 în functie de severitatea bolii se reflectă asupra unuia sau tuturor celor trei
metabolisme intermediare (proteic, lipidic, glucidic).
 b) Scăderea functiei hepatice de conjugare

3. SINDROMUL  se manifestă prin scăderea colesterolului esterificat în plasmă sub 70-80% din
colesterolul total.

HEPATOPRIV V.N.: raport col.esterificat/col.total = 0,7-0,8



 c) Scăderea functiei hepatice de detoxifiere

se manifestă prin:
Cresterea concentratiei de amoniac seric
în hepatitele acute fulminante, ciroza hepatică complicată cu hemoragie gastro-
intestinală, prezenta sunturilor porto-cave (cresterea amoniemiei este principalul factor
responsabil de instalarea encefalopatiei hepatice la pacientii cu ciroză decompensată !).
V.N. = 15-45 Pmol/L
Scăderea ureei serice
în stadiile avansate ale cirozei hepatice (insuficienta hepatică).
V.N. = 14-45 mg/dl
 3.1. Alterarea metabolismului PROTEIC

a) Colinesteraza serică (pseudocolinesteraza)

Este o enzimă sintetizată de ficat, pancreas, cord ‫܈‬i substan‫܊‬a albă
3. SINDROMUL cerebrală.
Se mai numeste pseudocolinesteraza si nu trebuie confundată cu
HEPATOPRIV acetilcolinesteraza (colinesteraza ”adevărată”).
Desi rolul biologic al colinesterazei nu este cunoscut, valorile ei scad
precoce, înaintea scăderii albuminelor plasmatice în toate afectările funcĠiei
hepatice de sinteză (ex., ciroză, hepatite, metastaze hepatice, ficatul de
stază din insuficienĠa cardiacă).
 V.N. = 4,9 - 11, 9 UI/ml
  b) Proteinele plasmatice Cu exceptia imunoglobulinelor (J-
globulinelor),
toate proteinele plasmatice sunt sintetizate de ficat.
Deoarece albuminele reprezintă principala fractiune proteică cantitativ,
gradul hipoalbuminemiei este un indicator al severităĠii alterării funcрiei
de sinteză a ficatului.
În afectiunile hepatice cronice (hepatite cronice severe, ciroze avansate),

3. SINDROMUL scăderea albuminelor serice se asociază cu o crsterea a globulinelor (pe

seama crsterii Jglobulinelor)si cu scăderea raportului albumine/globuline

HEPATOPRIV V.N.:
Proteine totale = 6,7 – 8,4 g/dl
Albumine = 3,5 – 5,5 g/dl
Globuline = 2– 3,5 g/dl
Rap. albumine/globuline = 1,2 – 1,5
  c) Electroforeza (ELFO)
 Modificările ELFO definesc disproteinemia caracteristică afectiunilor hepatice
cronice si evidentiază:
 Alterarea funcрiei hepatice de sinteză:
scăderea albuminelor
 Prezenрa colestazei:
cresterea D2-globulinelor în hepatita cronică‫܈‬i ciroza alcoolică

3. SINDROMUL cresterea E-globulinelor în ciroza biliară primitivă

 Prezenрa sindromul inflamator-imunologic
HEPATOPRIV  cre‫܈‬terea J-globulinelor în hepatita cronică ‫܈‬i ciroza hepatică

V.N.: Albumine = 50 – 70% (3,5 – 5 g/dl)

 globuline = 3 – 6% (0,3 g/dl)
 globuline = 7 – 10% (0,5 g/dl)
 globuline = 11 – 14% (1,0 g/dl)
 globuline = 15 – 20% (1,2 g/dl)
 d) Timpul de protrombină (t.Quick, PT)

Explorează functia ficatului de sinteză a factorilor II, VII, IX ‫܈‬i X.

În aceste sens, se preferă utilizarea indicelui de protrombină (IP)

3. SINDROMUL exprimat ca procent din activitatea protrombinică normală.

HEPATOPRIV În hepatitele acute ‫܈‬i cronice IP scade la 70- 80%, iar în cirozele
hepatice scade sub 60%.

V.N.: PT = 11 – 14 secunde

Pentru a diferentia alungirea PT de cauză hepatică de cea datorată

carentei de vitamină K se face testul Koller.
 1. Sdr.icteric

 Coloratia galbena a tegumentelor si

mucoaselor, insotita de hipercromia
urinii si hipocromia scaunelor

 Biochimic: BT > 1 mg%

 Clinic: vizibil la BT >2- 2,5 mg%

 ATENTIE: la falsul icter

 DEFINITIE

Notiunea de icter are 2 intelesuri:

 Icterul – simptom: reprezentat
de culoarea galbena a tesuturilor

 Icterul – afectiune: cuprinde

totalitatea tulburarilor clinice,
fiziopatologice si morfologice care
conditioneaza diferitele stari icterice
 CLASIFICAREA PATOGENETICA A
ICTERELOR

 ICTERUL PREHEPATIC = HEMOLITIC

- celula hepatica indemna
 ICTERUL HEPATIC = HEPATOCELULAR (PARENCHIMATOS)
si HEPATOCANALICULAR (COLESTAZA INTRAHEPATICA)
- implica suferinta celulei hepatice (la polul vascular, biliar sau
sistemul enzimatic intrinsec)
 ICTERUL POSTHEPATIC = COLESTATIC = MECANIC sau
OBSTRUCTIV
- intereseaza caile biliare intra- sau extrahepatice
 ANAMNEZA

 Ocupatia pacientului/noxe profesionale:

- chimice: tetraclorura de carbon, tricloretilena
- biologice: contact cu ape reziduale, dejectii de animale
- contacte infectante cu bolnavi de hepatita sau purtatori
 Consum de alcool, medicamente (paracetamol), ciuperci
 Calatorii recente in zone endemice de hepatite virale
 Antecedente H-C: ictere familiale, anemii, splenectomii, litiaza
biliara
 APP: transfuzii, interventii chirurgicale, tratamente stomatologice,
tatuaje, body piercing
 ISTORICUL BOLII
 Tipul de debut:
- acut/brusc: anemia hemolitica, colica biliara
- lent/insidios: hepatita acuta, cancerul de cap de pancreas
 Simptome asociate: febra, frison, prurit, fenomene generale:
- febra: ictere infectioase (leptospiroza, angiocolita, septicemie, hepatita acuta
virala), anemia hemolitica
- durere: sub forma de colica, localizata in hipocondrul drept -> litiaza
biliara; jena epigastrica -> debutul hepatitei acute; mialgii intense ->
leptospiroza
- prurit: hepatita acuta colestatica, neoplasmul de cap de pancreas; lipseste in
icterul hemolitic
- sindrom hemoragipar: hepatite virale severe; hepatita toxica – dupa
consumul de ciuperci otravitoare; leptospiroza ictero-hemoragica (+ mialgii,
IRA, meningita seroasa); septicemie (CID, insuficienta multipla de organ)
 EXAMENUL CLINIC

 Nuanta icterului:
- flavin: in icterele hemolitice
- rubin: in hepatitele acute virale
- verdin: in icterele colestatice
- teros: in insuficienta hepatica, CH
 Evolutia icterului:
- autolimitanta, secventiala – cu o componenta ascendenta si una descendenta: in hepatitele
acute virale
- accentuare rapida: in hepatitele fulminante
- ondulator: ampulomul vaterian
- progresiv: in icterele mecanice
- ciclic: in anemia hemolitica, malarie
 VALOAREA PROBELOR DE LABORATOR IN
SINDROMUL ICTERIC

 EXAMENUL URINII:
 Bilirubina in urina:
- prezenta in icterul hepatic si posthepatic
- absenta in icterul prehepatic
 Urobilinogenul:
- absent: certifica icterul obstructiv
- disociatia: bilirubina in urina prezent si Ubg absent: in anumite stadii de icter
parenchimatos sever
 EXAMENE DE SANGE:
 FA, GGTP: crescute in icterul mecanic
 Colesterolul: crescut in icterul mecanic; scazut in icterul hepatocelular; normal in icterul
prehepatic
 Fierul seric: crescut in icterul parenchimatos; normal/scazut in icterul mecanic
 EXAMENUL DE SCAUN:
 Stercobilinogen: crescut in icterul hemolitic, absent/diminuat in icterul obstructiv.
  (sdr excreto-biliar) are
drept manifestare principala
icterul.
 Exista doua procese
patologice mari care intervin
in generarea colestazei:
 - insuficienta
2. sdr.de hepatocelulara ce include si
tulburarea procesului de
colestaza eliminare a bilei din
hepatocite in canaliculele
biliare;
 - obstructia in diferite
grade a CBIH(ciroza biliara
intra hepatica) de catre
procesele de remaniere
fibroasa.
            malabsorbtia lipidica insotita de steatoree;
          deficitul de absorbtie a vit. liposolubile, consecinta a malabsorbtiei lipidice;
           sdr icteric reprezentat de coloratia galben-verzuie a tegumentelor si sclerelor;
           modificari de culoare a scaunului si urinii dat deficitului de eliminare a Bb in intestin
           prurit det de depozitarea sarurilor biliare in tegumente.

Consecinte
sdr de La producerea sdr icteric din IH mai pot interveni si alte mecanisme ca:
colestaza
             defecte de captare a brb neconjugate la nivelul polului sanguin hepatocitar;
              defecte ale transportului intrahepatocitar al brb indirecte (neconjugate):
               defecte de conjugare a brb indirecte prin deficit de UDP-glucuroniltransferaza
               hiperhemoliza dat splenomegaliei cu hipersplenism.
Colestaza este un sindrom relativ rar care apare in urma abolirii
fluxului biliar prin canalele biliare (reducerea sau oprirea secretiei
fluxului biliar).

Bila e un fluid secretat de ficat care trece, prin canalul biliar si

ajunge in intestin unde e esentiala pentru digestia grasimilor.
Cauzele frecvente ale declansarii colestazei sunt cancerele si
hepatitele. Multiplele cauze ale colestazei produc diferite
simptome.

Simptomele si manifestarile specifice sunt:

- o urina inchisa la culoare
- scaune deschise la culoare, deseori diaree cu consistenta
grasoasa
- piele icterica (galbena) si pruriginoasa (cu senzatia de
mancarime)
Tratamentul poate fi medicamentos sau chirurgical.
 este exprimat clinic printr-o gama larga de manifestari, de la astenie la
coma.

 El se datoreaza:
3.Sindromul  scaderii masei hepatocitare,

toxic pierderii de catre hepatocitele restante a capacitatii de a neutraliza si

elimina reziduurile catabolice naturale si unele subst toxice exogene,
ocolirii in mare masura a macrofagelor si a celulelor Kuppfer de catre
diferiti compusi toxici de provenienta intestinala.

In IH sunt afectate, atat procesul de oxidare cat si cel de

glucuronoconjugare.
4 sdr. HDS
Hemoragic CAUZE:
de
a.ruptura varicelor esofagiene sau fundice
provenienta
hepatica (cea mai frecventă în CH).

b.ulcer gastroduodenal hemoragic

c.gastropatie portalhipertensivă
 Clinic:
 tulburări de comportament, lentoare,
 somnolenţă, confuzie, până la comă
 Obiectiv: Flapping tremor, comă
5. ENCEFALOPATIA
HEPATICĂ Stadializare:

 -std.I: apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn

 -std.II: somnolent, confuz, răspunde greu la întrebări
 -std.III: somnolenţă marcată, dezorientare temporospaţială,
răspuns la stimuli puternici.
 -std.IV: comă
  -regim alimentar hiperproteic
 -HDS
ENCEFALOPATIA
 -administrare de sedative sau hipnotice

HEPATICĂ-  -infecţii diverse (mai ales PBS)

 -hepatite acute supradăugate,alcoolice sau virusale
cauze  -dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
 -constipaţia
 -intervenţii chirurgicale
 reuneste prezenta la acelasi individ a cel putin 3 din urmatoarele entitati :

 obezitate de tip central - definita prin cresterea circumferintei abdominale peste 102
cm la barbati si peste 88 cm la femei;
 toleranta alterata la glucoza - definita prin valori usor crescute ale glicemiei (intre 110
6. Sindrom - 126 mg/dl - pe nemancate);
cresterea trigliceridelor - peste 150 mg / dl;
dismetabolic


 scaderea HDL-Colesterol - sub 40 mg / dl la barbati si sub 50 mg / dl la femei;

sau Sindrom X,  cresterea valorilor tensiunii arteriale - peste 130 / 85 mmHg.

 Importanta Sindromului metabolic consta in faptul ca este un cumul de factori de risc

ce predispune la aparitia bolii cardiace ischemice si diabetului, cauza majoritatii
accidentelor vasculare, inclusiv infarctul de miocard. Aceste complicatii ale
sindromului metabolic se dezvolta in mai putin de 15 ani, de aceea se impune un
control medical riguros si odata diagnosticat, trebuie nceput un program sustinut de
tratament, combinat cu dieta si exercitii fizice, sub indrumarea medicului specialist.
  7. Hipertensiunea portala

 reprezinta cresterea presiunii sanguine in sistemul venos portal peste 12 mmHg.

Rolul venei porte este de a conduce la ficat sangele venos ce provine din tubul
HTP

digestiv (stomac, intestin subtire, colon), din splina si din pancreas. Foarte
frecvent aceasta afectiune se asociaza cu formarea de varice esofagiene si
ascita
 Ciroza hepatica este considerata a fi cauza predominanta. In situatia in care
functia hepatica este total afectata, transplantul de ficat reprezinta ultima
incercare de tratament.
  Cea mai frecventa cauza a hipertensinii portale (HTP) este ciroza. Ciroza
este rezultatul cicatrizarii ficatului in urma unei leziuni la nivelul acestuia
(abuz de alcool, hepatita). Tesutul cicatriceal blocheaza curgerea sangelui
la nivelul ficatului incetinind astfel functionarea acestuia.

HTP,  Hipertensiunea portala poate fi datorata si trombozei (mult mai frecventa

la copii) sau unui cheag de sange la nivelul venei porte.

Cauze  Pe langa aceste cauze frecvente, hipertensiunea portala este semnul a

numeroase boli, de origine hematologica, tumorala sau infectioasa.
Compresiile exterioare (cancerul de pancreas), invaziile tumorale (cancerul
primitiv al ficatului), trombozele venei porte (sindrom mieloproliferativ,
focar infectios local), sunt, de asemenea, responsabile de aparitia acestei
afectiuni.
  Alte cauze ale hipertensiunii portale sunt:
-tromboza de vena splenica
Alte cauze -schistosomiaza
-boala polichistica hepatica
HTP -metastazele hepatice
-boli granulomatoase (sarcoidoza , tuberculoza)
-sindrom Budd-Chiari
 cateva dintre simptomele si complicatiile hipertensiunii portale:
 - sangerare gastrointestinala (exteriorizata prin sange in scaun sau varsaturi
cu sange)
- ascita, adica acumulare de lichid in abdomen urmata de distensia acestuia

HTP - encefalopatie = tulburare neuropsihiatrica manifestata prin confuzie,

afectarea atentiei; se manifesta cand substantele care sunt in mod normal
indepartate de catre ficat, trec in circulatia generala si ajung la creier
simptome
si
 In cazul unei hipertensiuni portale apare o vizibilitate anormala a venelor
subcutanate localizate in regiunea superioara a abdomenului sau in regiunea
toracica inferioara- aceste vase se dilata in caz de obstacol in circulatia

complicatii 
portala.
O alta consecinta a hipertensiunii portale este formarea varicelor esofagiene
sau, mai putin frecvent, gastrice (tumefactii albastrui mai mult sau mai putin
voluminoase in partea joasa a esofagului si pe stomac).
 Riscul evolutiei acestor leziuni este acela al unei rupturi a varicelor , ceea ce
antreneaza o hemoragie digestiva abundenta, necesitand ingrijirea de
urgenta.
  Ascita reprezintă acumularea de lichid în
interiorul cavităţii peritoneale (în abdomen), în
jurul organelor intraabdominale.
 Această acumulare de lichid se manifestă prin
7Ascita: definitie ,  distensia abdominală (senzaţie de balonare
resimţită de pacient) şi creşterea rapidă în
simptomatologie greutate şi poate fi însoţită de icter (colorarea în
galben a tegumentelor şi mucoaselor),
 dispnee (dificultate la respiraţie), edeme la
nivelul gleznelor, dureri abdominale,
inapetenţă, greţuri, vărsături.
  Ciroza hepatică (distrugerea ireversibilă a ficatului prin înlocuirea ţesutului hepatic normal cu
ţesut fibros) este cea mai frecventă cauză de ascită.
 Cauzele de natură hepatică care pot determina ciroză, respectiv ascită sunt:

• abuzul de alcool;

Cauze ale
• hepatita autoimună (inflamaţie a ficatului de cauză necunoscută în care celulele imune ale
organismului atacă celulele hepatice sănătoase);
• hepatita cronică B sau C;
• fibroza chistică (boală ereditară caracterizată prin creşterea vâscozităţii secreţilor mucoase ale
ascitei organismului);
• bolile depozitelor de glicogen (boli moştenite care determină stocarea anormală a glicogenului în
organism);
• hemocromatoza (nivele crescute de fier în organism care se depune în diferite ţesuturi, inclusiv
ficat);
• cancerul hepatic;
• ciroza biliară secundară (ciroză hepatică datorată unor boli sau defecte ale ductelor biliare);
• boala Wilson (boală moştenită în care cuprul se acumulează în organism).
  Alte cauze de ascită pot fi:

• cheaguri la nivelul venei porte sau splenice, a

venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare
(sindromul Budd Chiari);
Ascita • insuficienţa cardiacă congestivă;
• insuficienţa renală;
• sinfromul nefrotic;
• pancreatită;
• anumite tipuri de cancer (ovarian, pancreatic şi
de colon);
• tuberculoză.
  8. Insuficienta hepatica este o afectiune, cronica
sau acuta, caracterizata prin incapacitatea
ficatului de a-si exercita in mod normal functiile
Insuficienta sintetice si metabolice, ca parte fiziologica
normala.
hepatica  Deoarece este o afectiune cu potential letal,
insuficienta hepatica necesita ingrijire medicala
de urgenta.
  1. Insuficienta hepatica acuta
Se instaleaza in cateva zile sau saptamani, iar in prima faza este dificil de
indentificat si de tratat. Acest tip de insuficienta hepatica este cauzat de
dezvoltarea encefalopatiei hepatice (confuzie, coma), scaderea
productiei de proteine (albumina, proteinele de coagulare), icter. Se
diferentiaza insuficienta hepatica hiperactuta, cand afectiunea se
instaleaza in 48 ore, si insuficienta hepatica hipoacuta cand afectiunea se
instaleaza in mai mult de 4 saptamani.
IH
 2. Insuficienta hepatica cronica
Se instaleaza dupa o lunga perioada de timp - luni, ani. De regula,
insuficienta hepatica cronica este cauzata de ciroza, abuzul de alcool,
hepatita C, hepatita B, boli autoimune, steatoza hepatica si boala
ficatului gras non-alcoolic (cauze metabolice si ereditare).
 Primele semne si simptome in caz de insuficienta hepatica sunt
comune altor afectiuni, din acest motiv insuficienta hepatica este
dificil de diagnosticat in fazele incipiente.
Printre simptome se regasesc:
- starile de greata;
- apetit alimentar scazut;
- oboseala;
- diaree.
Simptomatologie
IH Pe masura ce insuficienta hepatica progreseaza, simptomele devin
tot mai grave si necesita ingrijire medicala de urgenta.
Printre aceste simptome se regasesc:
- icter;
- hemoragie usoara;
- abdomen umflat;
- encefalopatie hepatica (confuzie, agitatie, manie, apraxie);
- somnolenta;
- coma.
 • Substratul morfologic hepatic ce determină insuficienţa hepatică:

 1. Necroza hepatică masivă determinată de:

 – medicamente şi substanţe chimice – acetaminofen, halotan, medicamente
antituberculoase (rifampicină, isoniazidă),

Insuficienţa  – indibitori ai monoaminooxidazei (antidepresive),

 – substanţe chimice industriale (tetraclorura de carbon),
hepatică  – toxice din ciuperci (Amanita phalloides)

 2. Afecţiunile hepatice: hepatita virală fulminantă şi stadii finale ale cirozei

hepatice

 3. Disfuncţia hepatică fără aspecte de necroză – hepatocitele pot fi viabile, dar sunt
incapabile din punct de vedere metabolic: sdr. Reye, toxicitatea la tetraciclină,
steatoza hepatică acută din sarcină
  Aspecte clinice:
 1. Icter
 2. Hipoalbuminemia

Insuficienţa  3. Fetor hepatic

 4. Eritem palmar, angioame în formă de “păianjen”
hepatică (hiperestrogenism)
 5.Hipogonadism/ginecomastie (hiperestrogenism)
 6. Coagulopatii: scăderea factorilor II, VII, IX şi X
 7. Encefalopatie hepatică: confuzie/stupoare/comă
 8. Sdr hepato–renal: necroza tubulară acută
  9. Steatoza (ficatul gras) reprezinta acumularea de grasime la
nivelul ficatului. Cand este prezenta si inflamatia (obiectivata de cele
mai multe ori prin cresterea valorilor unor enzime hepatice numite

Insuficienţa
transaminaze), boala se numeste steatohepatita si poate progresa
catre ciroza si chiar hepatocarcinom (cancer al ficatului).

hepatică,
 Steatoza implica acumularea de trigliceride si alte lipide la nivelul
hepatocitelor, ca urmare a unui metabolism defectuos al acizilor grasi
care ar putea fi cauzat de un dezechilibru intre aportul energetic si
aspecte clinice arderi, prin afectarea mitocondriilor (precum in cazul alcoolului), prin
insulino-rezistenta sau prin afectarea receptorilor si enzimelor
implicate in acest proces metabolic.
  Ficatul gras prezinta doua tipuri principale:
-  steatoza alcoolica
-  steatoza non alcoolica
Steatoza
hepatica  Singura diferenta dintre cele doua este consumul de
alcool.
 Daca depaseste 20 g pe zi la femei si 30 g pe zi la
barbati, putem vorbi de  steatoza alcoolica.
 • Afecţiuni inflamatorii ale ficatului acute sau cronice

• Hepatita acută:

• Semne clinice şi de laborator:

– anorexie, febră, discomfort, urini închise la culoare

– transaminazele serice x 10 – x 100, PAlc serică crescută

– bilirubina crescută

Hepatitele • Etiologie:

– Infecţioasă:

• Virusuri hepatotrope specifice: A, E (fecal-orală), B, C, D (parenterală)

• Virusuri ne-hepatotrope specifice: EB, CMV, herpes, rubeolic

• Bacteriană: abces hepatic

• Parazitară: helminţi

– Chimică: medicamentoasă

– Toxică: alcool, otrăvuri

– Ischemică

– Congestivă
Tipul viral Transmisie Hepatită acută Hepatită cronică Observaţii

HAV Fecal - oral Da Nu Autolimitantă, uşoară

Sânge, salivă, Transmisie sexuală, transfuzii, ace

HBV spermă Da 5-10% contaminate

Sânge, salivă,
HCV spermă Da 50% Transfuzii

Sânge, salivă,
HDV spermă Da Da Numai în asociere cu HBV

Autolimitantă, uşoară; fulminantă la ~ 5%

HEV Fecal - oral Da Nu din femeile însărcinate
 11. Cirozele hepatice
• Hepatopatii cronice ireversibile caracterizate prin:
– regenerare nodulară a parenchimului hepatic + fibroză difuză
– Sdr de hipertensiune portală şi insuficienţă hepatică

• Fibroza afectează difuz parenchimul hepatic, dg dif fibroză parţială:

Ciroza  – Fibroza congenitală a ficatului la copil – benzi de fibroză care delimitează

noduli, fără caracter de regenerare

hepatica  – Fibroza focală/segmentară – fibroză + noduli de regenerare limitate la un

sector
 – Fibroza regenerativă a ficatului, noduli de regenerare hepatocitară, între
noduli nu există benzi conjunctive
 • Nodulii de regenerare întotdeauna sunt încercuiţi de fibroză,
 – sunt formaţi din plăci groase de hepatocite, peste 2-3 care nu mai păstrează
dispoziţia radiară,
 – nu mai sunt centrate de venă centrolobulară
 Ciroza pigmentară (hemocromatoză)
 • Hemocromatoza:
 – maladie genetică, caracterizată printr-o absorbţie excesivă a fierului la nivelul
duodenului/jejun
 – fierul se acumulează în:
 – ficat în hepatocite/canale biliare/benzile conjunctive
 – pancreas
 – miocard
 – glande endocrine
 • Macroscopic: ciroză micronodulară, ficat dur, culoare brun-negricioasă,
acumulări ireversibile

 • Hemosideroza secundară:
 – Acumularea fierului are loc în sistemul macrofagic din ficat/splină/epiteliul
tubilor renali, acumulări reversibile
 Boala Wilson
 – Anomalie genetică, AR, defect în metabolismul normal al Cu
 – Acumulări anormale de Cu în: ficat/nucleii lenticulari/învelişurile globului ocular
 – Debut în copilărie, manifestare la adulţi
 – Ficat: Cu+globulina –Cu- - acumulare în lizozomi celuloplasmină – aspect steatozic
 – Macroscopic: ciroză micronodulară, Cu stocat are acţiune toxică

 Deficitul de α1 anti-tripsină
 • α1 anti-tripsină:
 • Glocoprotidă cu acţiune antiproteazică
 • Deficitul se manifestă la copil hepatită cronică progresivă şi emfizem panlobular
 • Ficat: • ciroză mixtă micro şi macronodulară, cu acumulare de α1 anti-tripsină în
hepatocite, care prezintă un fenotip diferit de cel normal
12. TUMORI BENIGNE HEPATICE 
 Clasificare
       De origine parenchimatoasa :adenoma,hamartom,colangiom
       De origine conjunctiva:angiom,limfangiom,leiomiom,fibrom,lipom
Angioamele hepatice
 Sunt tumori aparute ca urmere a proliferarii tesutului reticuloendotelial al ficatului.

Simptomatologie
 saraca si nespecifica;cand tumorile ating dimensiuni mari ,se pot intalni:
 Hepatomegalie uniforma sau partiala
 Tulburari digestive prin compresiune extrinseca a stomacului si duodenului ,ajungand pana la a mima stenoza pilorica
  Rareori icter mecanic

Diagnostic
       Rdf.abdominala pe gol-modificari asimetrice ale umbrei hepatice
       Tranzit baritat gastro-duodenal-relatiile tumorii cu organelle vecine
       Colangiografia-evidentiaza cointeresarea cailor biliare extrahepatice
       Scintigrama si ecografia
       Arteriografia selectiva-permite vizualizarea tumorii si orientarea punctiei biopsice
       CT

Tratament
 -chirurgical-se adreseaza tumorilor unice si bine delimitate 
13. TUMORI HEPATICE MALIGNE

 Cancerul hepatic primitiv 

Etiopatogenie
-se intalneste frecvent la adultii tineri,characteristic tarilor din Africa si Asia
factori favorizanti:
Malnutritia
 Parazitoze ce produc fibroze hepatice si regenerare secundara(schistosomiaza,etc.)
 Ciroza hepatica in 2/3 -3/4 din cazuri
Unele ciuperci din cereale mucegaite

Simptomatologie
 -debut insidios cu meteorism,inapetenta,greata,astenie,dureri in hipocondru
drept si epigastru,stari febrile inexplicabile
 -la ex.obiectiv se constata:
Ø  Hepatomegalie cu ficat dur si sensibil
Ø  Icter mechanic in 50% din cazuri
Ø  Ascita apare in fazele avansate
Ø  Febra intermitenta