HEPATITA

CRONICĂ
LA COPIL
 HEPATITA CRONICĂ

DEFINIŢIE

Hepatita cronică este o boală activă a ficatului caracterizată

prin anomalii biologice care persistă peste 6 luni şi
leziuni histopatologice specifice de tipul necroză periportală,
inflamaţie,fibroză portală şi periportală.

CLASIFICARE
Din punct de vedere etiologic, hepatita cronică se clasifică în:
-hepatita cronică postvirală (virus hepatitic B şi C,
virus Epstein-Barr, citomegalovirus);
-hepatita cronică autoimună;
-hepatita cronică indusă de toxice (tetraclorură de carbon,
plumb, Amanita phalloides,tuberculostatice, paracetamol,
macrolide, metotrexat);
-hepatita cronică metabolică(boala Wilson, deficit de alfa1-
antitripsină, galactozemie,tirozinemie).

EPIDEMIOLOGIE
Peste 500 de milioane de oameni suferă de
hepatită cronică virală, hepatita B rămânând,conform OMS, o
problemă importantă de sănătate publică în lume. Infecţia precoce
(vârsta sub unan) cu virus hepatitic B creşte riscul cronicizării cu
până la 70-90%. În hepatita cu virus B, progresia spre ciroză are
rata anuală de 2-6% în formele Ag HBe positive şi 8-10% în formele
AgHBe negative.
În Europa de Est şi România, portajul Ag HBs este între 7-
10%.
Contaminarea se poate produce precoce, în primele luni de
viaţă sau prin transmisieverticală.
Modalităţile de contaminare cu virusul hepatitic B sunt:
-transmisia parenterală şi percutană;
 -transmisia sexuală;
-transmisia orizontală de la om la om;
-transmisia perinatală.Hepatita virală C este cauza
predominată a hepatitei posttransfuzionale (80% cazuri).

TABLOU CLINIC

Debutul este nespecific, bolnavii cu forme uşoare fiind

asimptomatici sau cu simptome nespecifice, dar este posibil şi un
tablou de tip hepatită acută-like cu icter, hepatomegalie, ascită şi
astenie. Există însă semne sugestive ale afectării cronice:
hepatomegalie dură asimetrică (stângă),hipotrofie ponderală etc.
În perioada de stare apar:
-semne generale: tulburări de somn, fatigabilitate, iritabilitate,
stări subfebrile neexplicate,randament şcolar scăzut (sindrom
astenovegetativ);
-semne digestive:
▪sindrom dispeptic şi de suferinţă hepatică propriu-
zisă manifestat prin inapetenţă, intoleranţă la alimente
colecistochinetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort,
balonări postprandiale, greaţă, vărsături;
▪hepatomegalie cu consistenţă
crescută;
▪splenomegalie discretă (inconstantă în hepatitele virale);
▪icter sclerotegumentar recidivant declanşat de efort;
▪urini hipercrome în puseele icterice;
▪Epistaxis;
-semne sistemice extrahepatice:
▪semne de hipercorticism şi hiperestrogenie (facies
cushingoid, vergeturi, acnee,eritroză facială,ginecomastie,
amenoree secundară);semne cutanate diverse: vitiligo, eritem
nodos, steluţe vasculare, eritroză palmară, erupţii cutanatelupice,
dermatită papuloasă, lichen plan;
▪semne articulare: artralgii, artrită
la care se asociază mialgii, miozită;
▪semne pleuropulmonare: pleurezii, infiltrate pulmonare,
wheezing;
 ▪semne renale: proteinurie, hematurie cu suport histologic de
glomerulite membranoase saumembranoproliferative;
▪semne hematologice: aplazie medulară, anemie hemolitică,
trombocitopenie, tulbur ări ale hemostazei;
▪semne endocrine (tiroidită, diabet zaharat,
hipoparatiroidism).

EXAMENE DE LABORATOR ŞI PARACLINICE

1.Sindrom de hepatocitoliză:
-creşterea transaminazelor: ALT (TGP)şi AST (TGO) peste
dublul valorilor normale;
-ornitin-carbamil transferaza (OCT) crescută este un test
precoce;
-gama-glutamil transpeptidaza (GGT) se
asociază sindroamelor colestatice.
2.Sindrom hepatopriv:
-scăderea albuminei, a fibrinogenului, complexului
protrombinic şi pseudocolinesterazelor serice.
3.Sindromul mezenchimal inflamator:
-valori foarte mari ale gamaglobulinelor în hepatita autoimună
şi la bolnavii cu deficit imunsecundar prin HIV.
4.Sindromul excretobiliar:
- hiperbilirubinemie cu
predominanţă directă, cu valori mari ale colesterolului,
lipidelor, fosfatazelor alcaline, 5'-nucleotidazei, GGT.
5.Modificări imunologice: perturbări în imunitatea
umorală (IgG, IgM crescute, IgAscăzute), complexe imune
circulante crescute, crioglobulinemie mixtă sau tip II în hepatita
C,eozinofilie, scăderea fracţiunilor C3, C4 ale complementului.
6.Autoanticorpii: antinucleari (ANA), anti-muşchi neted (SMA),
anti-actină(tipul I HAI),anti-LKM 1şi anti-GOR (tipul II HAI), anti-liver
solubil antigen (SLA) (tipul III HAI), anticorpiANCA, P şi C, anti-liver
citosolic (LC)şi alţii.
Markerii virali reprezintă argumente serioase de diagnostic şi
apreciere a indicaţiei terapeutice şi eficienţei sale:
-hepatita cronică cu virus B: AgHBs pozitiv;
-dovada trecerii prin boală: prezenţa Ac anti-HBc;
 -markeri de replicare: AgHBc hepatocitar, AgHBe pozitiv în
ser, ADN polimerază, ADN VHB;
-markeri de seroconversie: Ac anti-HBe şi Ac anti-HBs.
Infecţia cu virus hepatitic D apare ca infecţie
concomitentă sau suprainfecţie la un purtător de virus hepatititc B.
Markerii de certitudine sunt: AgVHD în hepatocit, Ac anti-VHD (IgM-
infecţie recentă, IgG-infecţie veche, IgA-infecţie cronică).
Pentru diagnostic pozitiv etiologic şi diferenţial este
necesară determinarea:ceruloplasminei, cupruriei, alfa1-
antitripsinei, tipurilor HLA, testului Coombs, factoruluireumatoid,
anticorpilor HIV.
7.Puncţia biopsie hepatică (PBH) este necesară pentru
diagnosticul pozitiv şi monitorizarea tratamentului.
8.Evaluarea anatomică se face prin echografie, computer
tomograf hepatic, scintigrafie cu 99Tc, colangiopancreatografie
retrogradă.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
-prezenţa factorilor de risc anamnestic (transfuzii, tratamente
injectabile, mamă cu AgHBs sauAcVHC pozitivi, hemopatii, dializă)
sau a unui episod acut hepatitic;
-prezenţa semnelor clinice hepatice şi sistemice;
-prezenţa citolizei, hipergamaglobulinemiei şi markerilor virali
sau autoimuni;
-modificările histologice obţinute prin puncţie biopsie hepatică.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Vor fi excluse:
-citolizele extrahepatice;
-icterul de alte etiologii;
-hepatitele acute şi/sau prelungite;
-hiperlipemiile cu suferinţă hepatică;
-ciroza hepatică;
-tumorile hepatice şi alte malignităţi însoţite de
hepatomegalie;
-colagenozele şi fibroza hepatică congenitală.
 TRATAMENT
Tratamentul cuprinde:
▪măsuri igieno-dietetice;
▪medicamentoase;
▪ profilaxia bolii.
Tratamentul igieno-dietetic include:
-repaus fizic şi psihic;
-dietă echilibrată cu folosirea de alimente proaspete, dietetic
şi bogate caloric, după testarea toleranţei individuale.
În hepatita cronică persistentă se recomandă:
-dietă echilibrată în principii alimentare;
-aport de glucide 8-10 g/kg/zi;
-lipide 2-3 g/kg/zi;
-proteine 3-3,5 g/kg/zi la copilul mic şi 1,5 g/kg/zi la copilul
mare;
-calorii: 100 kcal/kg/zi la copiii cu vârsta între 1-10 ani şi 50
kcal/kg/zi la copilul peste 10ani;
-mese repartizate la intervale de 4 ore;
-se vor evita conservele, alcoolul, condimentele şi
automedicaţia.
Alimentele permise sunt:
-carne slabă de pasăre sau vacă preparată ca rasol, fiartă sau
la grătar;
-peşte fiert sau la grătar;
-lapte dulce, iaurt, brânză de vaci;
-ouă fierte moi sau sub formă de omletă dietetică;
-supă
-cremă de legume;
-pâine albă sau intermediară, mămăligă;
-legume (dovlecei, roşii, spanac, morcov, cartofi) fierte, piure,
salate sau sufleuri;
-fructe în funcţie de toleranţă;
-făinoase cu lapte, biscuiţi;
-ceai de plante, suc de fructe, compot;
-condimente permise: mărar, pătrunjel, leuştean, cimbru.
În hepatita cronică activă se recomandă:
 -dietă echilibrată;
-aceleaşi principii ca la hepatita persistentă;
-în formele cu activitate intensă şi cu iminenţă de
insuficienţă hepatică se va restrânge aportul de sare şi proteine.
Tratamentul medicamentos este diferit în formele fără markeri
virali (hepatita autoimună)faţă de formele cu markeri virali.
a.formele fără markeri virali:
-asociere Prednison (2 mg/kg corp/zi)vşi Azatioprină(1-
2 mg/kgcorp/zi). Se începe cu doza deatac timp de 4-6 săptămâni,
urmată de tratament de întreţinere.
-monoterapia
constă în administrare de prednison, ciclosporină, tacrolimus,
mofetil, sau steroizide tipul Budesonid.
b.formele cu markeri virali:
-în aceste forme prednisonul şi imunosupresivele sunt contraindicate cu
excepţia corticoterapiei iniţiale înaintea interferonului la copiii cu transaminaze
nomale sau în cure scurte în manifestările sistemice imune.
Tratamentul antiviral se poate administra în monoterapie sau
terapie combinată. În hepatitaB cu Ag HBe pozitiv la care
seroconversia nu apare după 6 luni se recomandă: Interferon 3-
6MU/m2 suprafaţă corporală, timp de 24 săptămâni; Lamivudină 4
mg/kg/zi, 48 săptămâni până la 5ani.
Pentru hepatita cronică cu virus B asociată cu virus D se
recomandă Interferon alfa 9 MU x3/săptămână, timp de 24-48
săptămâni.
Pentru hepatita cronică cu virus C se recomandă Interferon alfa
3 MU x 3/săptămână, 48săptămâni sau terapie de inducţie cu
Interferon α 10 MU zilnic 12 zile, apoi terapie de întreţinere
îndoză de 5 MU x 3 / săptămână, timp de 48 săptămâni.Se
preferă terapia combinată interferon alfa plus Ribavirină 10
mg/kgcorp/zi pe toată durata interferonului.
Profilaxie
-vaccinarea conferă 90-95% eficacitate şi protecţie pe termen
lung;
-profilaxia post-expunere cu imunoglobulină (HBIG)
conferă Ac anti-HBs dobândiţi pasiv la nou-născuţii din mame
AgHBs positive astfel încât asocierea HBIG + vaccin
determină eficacitate 95%.
-profilaxia pre-şi postnatală constă în: prevenirea perinatală a
transmisiei virusului B (screeninggravide), vaccinarea nou-
născuţilor, vaccinarea ulterioară a copiilor şi adolescenţilor sub 19
ani,vaccinarea adulţilor din populaţiile cu risc.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia naturală se caracterizează prin pusee de activitate şi
perioade de remisiune.
Fără tratament, ciroza poate apare în 10-20 ani, în funcţie de
etiologie.
Persistenţa markerilor virali B, D şi C prin integrarea virusului
în genomul hepatocitar poatedetermina
apariţia hepatocarcinomului.
Sub tratament evoluţia este variabilă şi depinde de unii factori
predictivi imuni, virusologici, precocitatea diagnosticului şi a
instituirii terapiei.

BIBLIOGRAFIE
1.Barkley Laurie. Hepatitis B Foundation Issues Guidelines
for Pediatric Screening, Monitoring and Referral.
http://www.medscape.org/viewarticle/710961
2.Bozomitu Laura. Hepatita cronic
la copil în Iordache C. Tratat de Pediatrie. Ed.“Gr.T.Popa”
UMF Iaşi 2011; 626-638.
3.Mayers Marguerite. Understanding and Implementing
the Recommended andImplemented Schedule for Young Children.
http://www.medscape.org/viewarticle/707951
4.Moraru Evelina.Hepatita cronică la copil în PEDIATRIE -boli
respiratorii, boli cu mecanismimun, hepatologie. Editura
Vasiliana’98 Iaşi, 2008: 101
 5.Moraru Evelina – Hepatita cronică la copil, Editura Polirom
Iaşi, 1999.
6.Rapti Irene, Hadzyiannis J. Treatment of special populations
with chronic hepatitis B infection.
http://www.medscape.org/viewarticle/743845