Curs 8

IDENTIFICAREA SI SUPRAVEGHEREA GROC

RISC DE SANGERARE
HEMORAGIILE DIN TRM.I DE SARCINA:
SARCINA EXTRAUTERINA
Def: Sarcina care nu se localizeaza in cavitatea uterina: sarcina tubara, ovariana, abdominala, cervicala,
interstitiala.
Simptome:- sangerare
- subfebrilitate
- durere abdominala/abdomino-pelvina, iradiata in hipocondru/umar sau spre rect
Forme complicate:
- Inundatia peritoneala= ruptura trompei uterine cu acumulare de sange in cavitatea peritoneala.
- debut brusc: paloare, hTA, FC, semnul Cullen ( coloratia violacee periombilicala), meteorism
abdominal;
- EVD: tipatul Douglasului;
- semnul Mondor( senzatie de plutire a uterului in pelvis).
- Hematosalpinx= oul situat tubar este decolat, inconjurat de cheaguri de sange.
- durere hipogastrica sau fosa iliaca, continua episoade colicative
- anemie, HLG influentata, stari lipotimice de scurta durata
- evolutie:- fisura/ ruptura trompei
- avort tubo- abdominal
- Hematocelul= sacul ovular este eliminat in cavitatea peritoneala, in Douglas acumulandu-se pana la 300500 ml sange.
- durere vie;
- stari lipotimice repetate;
- stare generala influentata( astenie, ameteli, paloare);
- subfebrilitate;
- semne de iritatie peritoneala pelvina
Conduita:- medical- conservator: Metotrexat, antiprogestative(Mifepristone),Actinomicina D, Clorura de K.
- chirurgical:- salpingotomie
- salpingectomie totala/ partiala
BOALA TROFOBLASTICA
Def: neoplazii trofoblastice ale placentei= mola hidatiforma.
Simptome:- sangerare vaginala
- volum uterin crescut
- chisturi luteale >6cm
- preeclampsie
- hipertiroidism
HEMORAGIILE DIN TRM. I - II DE SARCINA:
AVORTUL
Def: Intreruperea cursului sarcinii in primele 6 luni( < 28 sapt.) si 1000 g.
Examenul clinic furnizeaza date caracteristice ptr. fiecare din etapele avortului:- spontan
- in evolutie
- incomplet
1

 Iminenta de avort:- amenoree < 28 sapt.

- dureri hipogastrice si / sau lombare de intensitate medie, intermitente, fara ritmicitate;
- uneori metroragii in cant. redusa, cu aspect variabil( sange fluid rosu-proaspat sau
inchis la culoare), cheaguri;
- la inspectia cu valvele se constata colul inchis.
Conduita:- repaus
- sedative
- Progesteron 1-2 f/zi i.m., Utrogestan 200mg/zi, Arefam 200mg/zi, Duphaston 1cp 10mg 3 ori/zi,
Prontogest, antispastice, Acid folic;
- testarea viabilitatii oului: beta HCG, ecografie, dozari de estrogeni.
Avortul in evolutie:- istoric de amenoree;
- dureri hipogastrice ritmice, persistente, de mare intensitate;
- metroragie medie sau importanta cu sange fluid si cheaguri;
- EVV: colul uterin intredeschis, in aria OE dilatat- elemente ovulare corespunzator
varstei gestationale ( embrion sau fat, placenta, membrane sau cordon ombilical).
Expulzia sarcinii se poate produce intr-un singur timp (in primele 2 luni) sau in 2 timpi ( nastere in
miniatura in trim.II).
Conduita: sarcina este compromisa:
- in trim. I se practica chiuretajul uterin instrumental sau prin aspiratie;
- in trim. II, dupa expulzia fatului si placentei se controleaza instrumental cavitatea uterina;
- in cazurile cu hemoragii importante se realizeaza reechilibrare hidro-electrolitica si/sau hemodinamica;
- antibioterapia este necesara profilactic si dupa efectuarea manevrei.
Avortul incomplet:- istoric de avort( eliminare de fragmente ovulare sau embrion, fat, placenta);
- metroragii reduse, intermitente;
- uterul cu volum mai mic decat corespunzatoare duratei amenoreei;
- colul cu OE deschis(avort recent) sau inchis(avortul- in urma cu cateva zile).
Conduita:- chiuretajul cavitatii uterine sub protectie de antibiotic.
HEMORAGIILE DIN TRM.III DE SARCINA:
a) Interogatoriul:
- sangerari anterioare (trim.I sau II);
- caracterele sangerarii:- spontana, indolora, insotita sau nu de contractii
- urmare a unui traumatism
- cantitatea:- sangerare simpla, ca o mica secretie sero-sangvinolenta
Sangerare abundenta cheaguri.
b) Ex. clinic:
- hemoragia:- sangerare simpla ca o secretie muco-sangvinolenta- in cazul eliminarii dopului gelatinos;
- hemoragie cu sange rosu, spontana, in absenta contractiilor uterine sau efortului fizic, in
cantitate variabila, uneori recidivanta sugereaza placenta praevia;
- hemoragie cu sange negru hematom retroplacentar.
- Ex. uterului:- dur, hiperton, nu se relaxeaza, nu permite palparea fatului apoplexie utero- placentara;
- uter moale, nedepresibil, palpam cu usurinta parti mici fetale, hemoragia se intensifica in
contractii poate sugera o placenta praevia.
- Ascultatia BCF confirma viabilitatea fetala;
- Ex. colului:- EVD interzis in hemoragiile importante din trim.III (in caz de placenta praevia declanseaza o
hemoragie cataclismica);
- dg. de placenta praevia- prin ecografie abdominala/endovaginala.
2

c) Paraclinic: Gr sg, Rh, HLG, cardiotocografie(BCF), bilantul coagularii, ecografia.

Ecografia stabileste:- dg. etiologic al hemoragiei;
- tipul de placenta praevia;
- prezentatia fetala;
- evalueaza starea fatului;
- o eventuala decolare de placenta.
PLACENTA PRAEVIA
Def: Placenta care se insera in mod anormal, total sau partial la nivelul segmentului inferior al uterului
gravid > 28 sapt.
Conduita:
A. In timpul sarcinii:
- respectarea calendarului consultatiilor prenatale si ritmicitatea ecografiilor pt. a permite un dg. precoce
de placenta jos inserata (< 28 sapt) sau praevia (> 28 sapt) inainte chiar de aparitia hemoragiei;
- gravidele cu hemoragii in trim III sunt incluse in GROC internare de urgenta in maternitate: repaus la
pat, tocolitice, monitorizare fat, evaluarea hemoragiei.
In formele usoare si medii:
- repaus la pat, evaluarea statusului matern si fetal, antispastice, echilibrare volemica, antianemice, adm.
de Dexametazona < 34 sapt., oprirea sangerarii si temporizarea nasterii pana la atingerea viabilitatii fetale;
adm. de Ig antiD in caz de incompatibilitate Rh, Ac anti Rh negativ la fiecare episode hemoragic;
- in hemoragiile mici si repetate se ef. HLG si corectarea anemiei prin transfuzii de sange;
- peste 34 sapt.spitalizare continua cu monitorizare materno-fetala;
- externare daca varsta sarcinii < 32 sapt. si sangerarea dispare. Nu va fi externata gravida cu pl. praevia
centrala ( care nu sangereaza) din mediul rural, multipare cu teren precar.
In formele grave:
- internare si supraveghere in terapie intensiva;
- rechilibrare hidro-electrolitica pre-, intra- si postoperator;
- transfuzie cu sange izo grup, izo Rh;
- operatie cezariana in urgenta.
B. La nastere:
Nasterea naturala posibila: pt. placenta praevia marginala sau laterala fara sangerare importanta:
- MRA, coborarea polului cefalic face compresiune si hemostaza;
- monitorizare: starea mamei si fatului (CTG), evolutia travaliului;
- hemoragie in perioada a IIIa a nasterii (de delivrare a placentei) control instrumental al cavitatii
uterine, meaj intrauterin, ocitocice.
HEMORAGIILE DIN PERIOADA DE DECOLARE A PLACENTEI:
Conduita:
Profilactica:
a) asistenta corecta a nasterii in primele 2 perioade, adm. judicioasa a antispasticelor si preparatelor
ocitocice
-respectarea mecanismului de delivrenta, pana la 30 minute daca nu exista hemoragie mai mare de 500ml
sau semn de soc hemoragic;
- se recomanda delivrenta dirijata cu Oxitocin sau Ergomet i.v. sau i.m.;
- se verifica decolarea placentei prin manevra Kstner.
3

b) supravegherea parturientei:
- se urmaresc: TA, FC, tegumente;
- semne locale: tonus uterin(glob de siguranta), sangerare pe OGE;
- cand hemoragia > 500ml sau per. aIII-a depaseste 30 minute, soc se executa extractie manuala;
- dupa expulzia placentei se verifica aspectul membranelor. Daca fata materna a placentei pare incompleta
control manual sau instrumental al cavitatii uterine.
c) compensarea imediata a masei sanguine circulante daca hemoragia a fost importanta.
Curativa:
a) Hemostaza:
- placenta neexpulzata :- decolare manuala a placentei, de preferat sub anestezie generala;
- controlul manual al cavitatii uterine;
- masajul bimanual al uterului;
- control instrumental al cav. uterine;
- adm de Oxitocin, Ergomet, antibiotice;
- placenta expulzata:- masaj transabdominal
- compresie pe abdomen max. 30 minute
- compresie uterina pubo-manuala
- control instrumental al cavitatii uterine in cazul placentelor aderente
- adm de Oxitocin, Ergomet, antibiotice
- procedee chirurgicale histerectomie de hemostaza in: placenta hiperaderenta, tulburari de coagulare
incoercibile.
b) Reechilibrarea volemica:
- se prinde o vena, se recolteaza Gr sg, Rh, HLG completa, Fibrinogen
- se adm. plasma proaspata, sange izogrup, izoRh, masa trombocitara, fibrinogen
- se pozitioneaza pacienta cu capul mai jos, incaperea sa fie incalzita
- se adm.:- sol. macromoleculare (Dextran)
- sol. cristaloide ( Ringer lactate, Glucoza, Ser fiziologic.
HEMORAGIILE DIN PERIOADA DE LEHUZIE IMEDIATA:
Hemoragia este considerata patologica atunci cand depaseste 300ml.
Cauze:- Tulburari de contractilitate si retractilitate uterina (atonia uterina);
- Retentia de fragmente de placenta, membrane;
- Rupturile canalului moale (perineu, vagin, col);
- Tulburari de coagulare.
1. Atonia uterina este definita ca absenta contractiei si retractiei uterului dupa nastere, iar hemostaza
nu se mai realizeaza, globul de siguranta nu se mai formeaza sau se formeaza pentru putin timp apoi
uterul se relaxeaza, este moale, flasc.
Semne de soc hemoragic: scaderea TA, tahicardie, transpiratii, paloare, sete, somnolenta, modificarea
starii de constienta.
Conduita:- acces venos 2 cai venoase
- oxigen pe masca 8 litri/minut, pozitie Trendelemburg
- reechilibrare hemato-volemica, antibiotice, se adm. Oxitocin, Ergomet
- monitorizare clinica si paraclinica completa
- contol instrumental daca sunt resturi de placenta sau membrane, masaj uterin sau
compresiune bimanuala (vaginala + abdominala) a uterului
- meajul cavitatii uterine, gheata pe abdomen
- metode chirurgicale: histerectomie de hemostaza, ligatura arterelor hipogastrice.
4

2. Retentia de fragmente de placenta, membrane:

Conduita profilactica:
- se initiaza anterior sarcinii prin tratarea endometritelor, sinechiilor uterine;
- respectarea timpului necesar decolarii placentare, evitarea manevrelor intempestive.
Conduita curativa:
- control manual sau instrumental al cavitatii uterine;
- reechilibrare volemica si hidroelectrolitica cat mai rapid;
- in caz de acretizare a placentei- histerectomia totala in scop hemostatic poate fi unica sansa.
3. In caz de rupturi de canal moale:
- control manual al cav. uterine- se verifica integritatea corpului uterin si a segmentului inferior;
- examinarea colului si vaginului, verificarea perineului;
- rupturi inalte (bolta vaginala, corp, segm. inferior) suturi sau histerectomie;
- rupturi joase (vaginale, cervicale, perineale, vulvare anterioare) sutura meaj vaginal;
- hematoameincizia peretelui, eliminarea cheagului, ligatura vasului, sutura.
4. Tulburari de coagulare:
- monitorizare paraclinica a factorilor de coagulare;
- corectarea tulburarilor de coagulare: adm de sange proaspat izogrup, izoRh, plasma, concentrat
trombocitar, NOVOSEVEN + procedee de hemostaza.
RISC DE INFECTIE
RUPTURA PREMATURA A MEMBRANELOR
Def: repr. o solutie de continuitate la nivelul membranelor fetale inainte de declansarea nasterii.
RPM presupune un risc septic ridicat. Alte complicatii: procidenta de cordon cu suferinta fetala si chiar
moartea fatului, embolia amniotica sdr. cardio-respirator, semne neurologice si hemoragice.
Diagnostic:
- clinic:- anamneza- scurgere de lichid amniotic pe CGE in absenta contractiilor uterine;
- local:- inspectie si palpare: uter de volum mai mic decat varsta sarcinii;
- EVV: prezenta LA in vagin, col uterin inchis sau intredeschis prin care se elimina LA;
- EVD: col inchis sau intredeschis, informatii despre prezentatie, pozitie, patologie de
cordon asociata, absenta membranelor.
- paraclinic: cristalizarea in frunza de feriga, proba Zeiwang, pH vaginal, dozarea CRP ( proteina C
reactiva), ex. ecografic, amniocenteza.
Conduita:
- profilactica:- consultatii prenatale corecte si incadrarea gravidei in categoria cu risc;
- depistarea si tratarea infectiilor genitale;
- depistarea si tratarea incompetentei cervico-istmice.
- curativa:- internare, ecografie (varsta gestationala, prezentatie, cantitatea de LA);
- indicatia de cezariana imediata: corioamniotita, apoplexia utero-placentara, suferinta fetala.
Peste 37 sapt.: in caz de RPM la termen: in 24 ore declansarea nasterii cu perfuzie ocitocica, antibiotice
cu spectru larg, cezariana daca exista alte indicatii.
Intre 24-34 sapt.: risc major de prematuritate, se recomanda conduita de expectativa pentru obtinerea
maturitatii pulmonare fetale (ecografic, clinic):
- repaus absolut;
5

- monitorizare clinica si paraclinica (T, CRP );

- mimetice, sedative, progestative, glucocorticoizi (Dexametazona),
- profilaxia infectiei amniotice cu antibiotice dupa 6 ore de la RPM .
NASTEREA PREMATURA
Def: eliminarea spontana a produsului de conceptie la o varsta de sarcina intre 28-37 sapt.,cu greutate
intre 1000-2500g.
Exista 2 forme clinice:
Iminenta de nastere prematura:
- CUD de intensitate si frecventa variabila, regulate sau neregulate;
- scurgeri sangvinolente;
- scurgeri de LA daca membranele sunt rupte;
- col uterin inchis sau deschis
Conduita:
-profilactica:- ef. corecta a cons. prenatale, respectarea igienei sarcinii, tratarea infectiilor cervicovaginale, ef. cerclajului colului, profilaxia infectiei amniotice ( respectarea asepsiei si
antisepsiei);
-curativa (in spital):- repaus la pat
- inhibarea contractilitatii: adrenergice, mimetice, MgSO4, progesteron, antagonisti
calcici(Nifedipin), antispastice(Scobutil, Papaverina), Diazepam, glucocorticoizi
(Dexametazona), antibiotice
- practicarea cerclajului la cald (CI in membrane rupte);
- hidratarea venoasa ptr. imbunatatirea fluxului utero-placentar;
- tratamentul cu tocolitice impune: Ht, electroliti(in special K), glucoza risc de EPA
Nasterea prematura declansata:
Poate fi secundara Iminentei de nastere premature sau o manifestare primara cu urmat. tablou clinic:
- contractii uterine ritmice si dureroase cu frecventa, durata si intensitate in crestere;
- col dilatat cel putin 2 cm, membrane intacte sau rupte spontan.
Nasterea naturala in spital, cu luarea unor masuri a..sa fie cat mai putin traumatizanta ptr. fat:
- reanimarea intrauterina a fatului prin perfuzii cu Glucoza si vitamine, oxigenoterapie materna pe sonda
nazala- debit 7 litri/ minut timp de 5 minute la interval de 15 minute;
- antibioprofilaxie in caz de membrane rupte;
- corectarea distociilorde dinamica: perfuzie ocitocica ptr. contractilitate.In caz de suferinta fetala
(bradicardie)- fara Oxitocin !
- prezentatie de volum redus se acomodeaza dificil, perineul insuficient solicitatepiziotomie
profilactica obligatorie (risc de suferinta fetala);
- aplicare de forceps protector;
- controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine dupa nastere (delivrare incompleta);
- nou-nascutul premature va fi preluat de neonatology pentru ingrijirile specifice:
- protezarea respiratory, combaterea tulburarilor metabolice
- aport caloric (adm. glucozei);
- adm. de vitamine, HHC, adrenostazin, miofilin, antibiotice;
- adm. de surfactant exogen.
- in lehuzia imediata:- supravegherea sangerarii pe CGE
- supravegherea functiilor vitale: TA, puls, sangerare.
Indicatii cezariana: placenta praevia, primipara in varsta, prezentatie pelvina, col spastic (dilatarea nu
mai inainteaza), tulburari de dinamica, suferinta fetala, feti cu G intre 1000-1500g.
6