Sunteți pe pagina 1din 15

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

Gheorghe Marian , in varsta de 6ani, din Iasi,comuna,Grajduri, se


interneaza la sectia de pediatrie in data de 20 aprilie 2015 pentru : scaune
diareice, varsaturi , scadere in greutate , subfebrilitate (37,6 grade celsius ) .
Boala debuteaza in urma cu sase zile prin : varsaturi , scaune diareice , la care se
adauga hipertermia si scaderea treptata in greutate .Mama prezinta copilul la
Dispensarul teritorial de unde primeste tratament la domiciliu cu : Furazolidon ,
biseptol , Calciu .Evolutia este nefavorabila , motiv pentru care se indruma catre
sectia de pediatrie in vederea internarii .
Anamneza
Antecedente heredo-colaterale :
Mama : 33 de ani , absolventa a 10 clase , casnica , clinic sanatoasa
Tatal : 36 de ani , absolvent a 12 clase , salariat , clinic sanatos
Neaga prezenta luesului , tuberculozei si Sidei in familie
Antecedente personale fiziologice
-este primul copil , nascut la 9 luni , in maternitate , cu greutate de 3300 g si
lungimea de 49 cm . Evolutia sarcinii este normala , nasterea la termen , eutocica ,
prezentatie craniana . Icterul fiziologic apare a treia zi si dureaza doua zile .Se
externeaza cu greutatea de 3500 g . Vaccinat BCG in maternitate.Vitaminizat
corespunzator varstei .
Antecedente personale patologice : nu prezinta .

Conditii de viata : copilul,locuieste impreuna cu parintii intr-o casa de 3 camere ,


pardosita , toate conditiile .
Exemenul clinic la internare : evidentiaza un copil de sex masculin in varsta de 6
ani , subfebril (37,6 grade celsius ) , stare generala satisfacatoare , pulmonar , fara
raluri , prezinta obstructia nazala, echilibrat cardio vascular , digestiv , prezinta
varsaturi , scaune diareice , toleranta digestiva scazuta .Nu prezinta semne clinice
de iritatie meningeala
Diagnostic la internare:Observatie ,,Boala diareica acuta

CAZUL I
Nevoile

fundamentale

dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

Nr. Nevoia fundamental

Problema de dependen

Sursa de dificultate

1.

A respira i a avea o
bun circulaie

Alterarea ritmului respirator

Frica de boala,durerea
abdominala

2.

A bea i a mnca

Dificultate de a se alimenta
si hidrata.Risc de
deshidratare

Greata,varsaturi,inapete
nta

3.

A elimina

Diaree,scaune apoase si
multiple.

Procesul inflamator
intestinal

4.

A se mica i a menine
o bun postur

Adinamie,durere abdominala Disconfort abdominal


colicativa

5.

A dormi i a se odihni

Somn necorespunztor
calitativ i cantitativ

Diareea,durerea
abdominala.
Teama de boala sa

6.

A se mbrca i a se
dezbrca

Se imbraca si se dezbraca cu
dificultate,ajutat de mama

Oboseala,durerea,varsta
mica.

7.

A menine temperatura
corpului n limite
normale

T = 39C,stare generala
alterata,Hipertermie

Posibil proces
inflamator

8.

A fi curat, a-i proteja


tegumentele

Incapacitate de a-i acorda


ngrijiri igienice

Igiena
necorespunzatoare

9.

A evita pericolele

Risc de complicaii

Procesul infecios

10. A comunica

Putin comunicativ,exprimare Boala


usoara

11. A-i practica religia


12. A se preocupa de
realizarea proprie
13. A se recreea
14. A nva

Nu se poate
recreea.Adinamic,astenic

Boala

Nu poate invata

Spitalizarea si

recuperarea

APLICAREA PLANULUI DE NGRIJIRI A PACIENTULUI G.M.

Probleme de

Obiective

dependenta

1.Durere
abdominala,din
cauza procesului
inflamator
intestinal,manifestata
colicativ sub forma
de crampe
abdominale.

-pregatirea
conditiilor de
ngrijire;
-pacientul sa
prezinte
disparitia
durerii n
cteva ore;
-pacientul sa
beneficieze
de un mediu
confortabil si
securizant pe
tot timpul
internarii;
-pacientul sa fie
alimentat
corespunzator
diagnosticului
si a zilei de
boala pe tot
parcursul
internarii;

INTERVENII
Autonome

Delegate

-plasez
pacientul ntrun salon
luminos, linistit,
fara factori
perturbatori, pe
cte se poate
izolat, macar cu
un paravan daca
nu se poate o
rezerva separata
pentru el;

-recoltez snge
pentru
hemoleucograma,
ionograma,
transaminaze
bilirubinemie;

-acopar patul
pacientului cu
musama si
aleza.
-linistesc
pacientul,
comunicnd
permanent cu
el;
-asigur mediu
securizant si
conditii de
microclimat;
-supraveghez

-examen
coprocultura si
coproparazitologic

Evaluare

20.04.2015
Pacientul
prezinta stare
alterata de
sanatate, dar
colaboreaza
cu echipa de
ngrijire.
21.04.2015
Pacientul
prezinta o
ameliorare a
starii de
sanatate,
scaunele
diareice s-au
rarit.
22.o4.2015
Starea de
sanatate s-a
mbunatatit
Scaunul de
2/zi, de
consistenta

scaunul,
frecventa,
consistenta;
-supraveghez
durerile
abdominale;
-recomand
pacientului
pozitia
antalgica de
diminuare a
durerilor

aproape
normala
23.04.2015
Stare generala
buna

2.Dificultate de a se
alimenta si hidrata
,din cauza
problemelor aparute
in urma infectiei
intestinale- risc de
deshidratare

-pacientul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic
n 24-48 ore;

-reechilibrez
hidroelectrolitic
pacientul, prin
regim hidric 2448 ore (apa si
-pacientul sa nu zeama de orez),
devina sursa de apoi regim
infectie pentru alimentar de
alte persoane
tranzitie, orez
pe toata
fiert n apa,
perioada
brnza de vaci,
internarii;
carne fiarta, ou
fiert moale;
-pacientul sa fie
dupa 8 - 10 zile
supravegheat
se pot introduce
atent pe tot
laptele si
timpul
mezelurile.
internarii;
-pacientul sa
aiba o
alimentatie
completa n
circa 10 zile, pe
tot timpul
internarii;
-pacientul sa fie
investigat si
tratat conform
diagnosticului
pe timpul
internarii

Administrez la
indicatia
medicului:

20,21.04.2015

-pacientul
ncearca sa se
-Scobutil
adapteze la
+Algocalmin +
noul sau rol,
Papaverina cte o declara ca
fiola din fiecare n durerea nu
injectie
mai este chiar
intramusculara;
asa de
evidenta.
Furazolidon
4x1/zi
23.04..2015
-stare
generala buna
simtitor;
-scaunele sunt
de consistenta
semisolida

3Eliminare
inadecvata prin
greata si varsaturi

-pacientul sa
aiba o stare de
confort fizic n
urmatoarele 3
zile, iar
disparitia
diareei n timp
de 1-2 zile;

-asigur repausul fizic si psihic al


pacientului;
-mentin igiena
tegumentelor, a
lenjeriei;

-administrez
-pacientul sa fie tratamentul
antispastic
echilibrat
psihic n decurs
de 3 zile;

20.04..2015
-pacientul
prezinta
greturi si
varsaturi
21.04.2015
-pacientul
declara o
mbunatatire a
starii generale
22.04..2015
-pacientul nu
mai prezinta
greturi sau
varsaturi

4Eliminare
inadecvata datorata
diareei

-pacientul sa-si
recapete
echilibrul
hidric si
nutritional n 12 zile

-recoltez
produsele
pentru examen
bacteriologic
(coprocultura);

20.04..2015

-mentin
permanent
legatura cu
apartinatorii
pacientului;

21,
22.04..2015

-ncurajez
permanent

-scaune
diareice
multiple

-frecventa
scaunelor s-a
mai redus

pacientul;
-educ membrii
familiei n
privinta dietei
5.Disconfort termic
manifestat prin
hipertermie

6.Anxietate din
cauza
bolii,manifestata prin
frica.

-pacientul sa
prezinte
temperatura
corporala n
limite normale
n 1-2 zile

-pacientul sa fie
echilibrat
psihic n decurs
de 3 zile;

-masor
temperatura
corpului si
notez n foaia
de temperatura;

-administrez
tratament
antiinfectios
recomandat de
medic

-supraveghez
manifestarile de
deshidratare,
aspectul
tegumentelor,
diureza, pulsul,
T.A.,
comportamentul
pacientului
-sustin
permanent
pacientul,
ncurajn-du-l;
-calculez
bilantul ingestaexcreta;
-observ
permanent
starea

23.04.2015
-hipertermie
(37,9 0 C)
24,
25.04..2015
-termperatura
corporala n
limite
normale

20.04.2015
-pacientul
este anxios
21,
22.04.2015
-pacientul
ncepe sa-si
revina, nu mai

pacientului si
raportez
medicului orice
modificare
aparuta n starea
de sanatate a
pacientului;

este speriat

-ncurajez
pacientul sa-si
exprime
temerile si ai
dau exemple de
cazuri care s-au
recuperat foarte
repede
7.Vulnerabilitate fata
de pericole,din cauza
procesului
infectios,manifestata
prin riscul de
deshidratare si de
adinamie.
Risc de transmitere a
infectiei

-pacientul sa-si
satisfaca singur
nevoile n
decurs de 3
zile;

-respect
masurile de
prevenire a
infectiilor
noscomiale;

-pacientul sa nu
devina sursa de
infectie pentru
alte persoane
pe toata durata
internarii

-educ pacientul
cu privire la
masurile de
prevenire a
infectiilor

20.04..2015
-pacientul
respecta
regulile de
igiena
21..04.2015
-pacientul se
conformeaza
regulilor de
igiena
22.04..2015
-stare
generala

ameliorata
8.Dificultate de a se
odihni,din cauza
manifestarilor
bolii,diaree,crampe
abdominale,varsaturi
.

-pacientul sa
doarma ore
suficiente de
somn si sa se
trezeasca
odihnit n
decurs de 2-3
zile

-asigur conditii de favorizare a


somnului,
semiobscuritate;
-rog ceilalti
membri ai
echipei de
ngrijire sa
procedeze
asemanator
pentru a ajuta
pacientul sa se
odihneasca;

-pacientul sa
capete
cunostinte
medicale n
termen de 24
ore si sa
prezinte
ntelegerea lor

-explic
pacientului
orice tehnica
ntreprinsa,
scopul si
importanta ei n
procesul de

-pacientul
prezinta
scaune
diareice, ceea
ce l
mpiedica sa
se odihneasca
21.04..2015
-pacientul se
simte mai
linistit, spune
ca a reusit sa
doarma

-la ora de vizita


a pacientilor de
catre medic,
acesta l anunta
ca mine va fi
externat

9.Deficit de
cunostinte
medicale,datorat
varstei mici a
pacientului.

20.04..2015

22.04..2015
-pacientul
doarme
normal
-

20.04.2015
-pacientul nu
prezinta
interes pentru
cunostinte
medicale

n decurs de 2
zile

vindecare;

21.04..2015

-i detaliez
regimul pe care
trebuie sa-l
urmeze pentru
recuperarea
starii de
sanatate;

-pacientul
ntreaba
despre
tratament,
modalitati de
recuperare a
sanatatii

-fac educatie
pentru sanatate
si cu membri
familiei;

22.04.2015

-fac demersurile
necesare
externarii;
-nsotesc
pacientul la
garderoba;
-predau
pacientul
apartinatorilor
EXTERNAREA PACIENTULUI G.M
Data externarii: 25.O4.2015
Diagnostic la externare: B.D.A.

-pacientul a
demonstrat ca
a acumulat
cunostinte
medicale din
spital

Starea pacientului la externare: pacientul n vrsta de 6ani, internat pentru


stare de sanatate alterata, greata, voma, durere abdominala si scaune apoase,
multiple si paloare, se externeaza cu stare de sanatate foarte buna.
BILANUL AUTONOMIEI:
-tegumente si mucoase normal colorate, integre, turgor normal;
-sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
-sistem osteoarticular integru, articulatii mobile;
-sistem musculo-adipos: normal reprezentat;
-aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia, murmur
vezicular prezent bilateral, R=20 r/min;
-aparat cardio - vascular: matitate cardiaca n limite normale, soc apexian n
spatiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice;
-artere periferice pulsatile;
-retea venoasa periferica normala.
RECOMANDRI LA EXTERNARE:
-regim alimentar echilibrat, conform indicatiilor medicului;
-consumul de apa numai de la surse sigure, daca este posibil apa plata;
-sa spele ouale nainte de a le sparge, cu apa si cu detergent si sa nu consume
mai ales oua de rata;

-fierberea carnii nainte de preparare si procurarea ei numai de la surse


autorizate;
-evitarea consumului de conserve;
-evitarea afumaturilor;
-evitarea produselor din lapte ce nu prezinta calitati organoleptice
corespunzatoare;
-respectarea tratamentului medicamentos;
-control periodic la medicul de familie;
-revenirea, acutizarea si prezenta simptomelor si la alti membri ai familiei
impune, de urgenta, prezentarea la medic
PROBLEME DE RECUPERARE:
-educarea pacientului cu privire la masurile de prevenire a infectiilor,
spalarea minilor nainte de consumul alimentelor;
-evitarea consumului de alimente reci;
-evitarea bauturilor fermentate;
-respectarea regimului alimentar echilibrat conform indicatiilor medicului;
-va continua tratamentul ambulatoriu .