DIABETUL INSIPID

Diabetul insipid ente un sindrom determinat de tulburări de sinteză și secreție a

hormonului antidiuretic (ADH), în cazul diabetului insipid hipotalamo-hipofizar sau de
absența răspunsului tubilor renali la ADH, în cazul diabetului insipid nefrogen. Se
cearacterizează prin: poliurie peste 2,5 1/24 ore cu hipostenurie (densitate de 1001-1004), sete
imperioasă și polidipsie.
Frecvența bolii e de 14 cazuri la 100.000, cu distribuție uniformă pe sexe.

Etiopatogenie

Se poate întilni diabet insipid dobîndit sau mai rar ereditar (sub 1% din cazuri).
Forma ereditară poate avea o transmitere autosomal dominantă (în diabetul insipid
central) sau una autosomal recesivă, (în diabetul insipid renal). În ultima formă femeile
transmit iar bărbații fac boala. Diabetul insipid ereditar se poate asocia cu diabetul zaharat,
atrofia optică sau surdomutitatea.
Diabetul insipid dobîndit de tip central apare consecutiv lezării complexului
hipotalamo-hipofizar, cu interferarea sintezei/secreției de ADH de către tumori (ex:
craniofaringiom, cancer mamar metastatic etc.), infiltrații inflamatorii cronice
(granulomatoză, histiocitoza X, meningite, lues, TBC), granulom eozinofil, traumatisme
cranio-cerebrale cu aecțiune de tijă hipofizară etc. Cînd nu se depistează nici o cauză se
vorbește de diabet insipid primar sau idiopatic.
Diabetul insipid renal posts fi familial sau cîștigat. Ultimul poate apare în urma unor
intoxicții medicamentoase (tetraciclină, litiu etc.) care alterează echipamentul enzimatic
tubular. În forma ereditară lipsesc congenital receptorii pentru ADH.
Rolul esențial al ADH-ului constă în menținerea constantă a presiunii osmotice a
plasmei (normal 280 mili Osm) și conserverea apei în organism. ADH-ul acționează asupra
tubilor renali distali și colectori determinînd reabsorbția apei libere. Creşterea presiunii
osmotice stimulează osmoreceptorii Na-sensibili localizați în planșeul ventriculului III.
Aceștia stimulează eliberarea de ADH. Consecutiv scade diureza și se corectează
osmolaritatea plasmei.
Și alți factori pot stimula producerea de ADH, cum sînt: scăderea volumului
circulator, emoțiile, căldura, anumite medicamente (morfina, clorpropramid, clofibrat,
nicotina etc.).
 Scăderea presiunii osmotice duce la suspendarea secreției și eliberării de ADH, cu
diureză consecutivă și corectarea osmolarității. Pentru conservarea apei, concomitent cu
stimularea secreției de ADH și antidiureză apare și stimularea centrului setei din hipotalamus
care determină diverse reflexe motorii avînd drept scop procurerea de apă. În caz că apare un
focar de excitație corticală legat de frica lipsei de apă se produce setea cu caracter dominant și
apare o adevărată "neuroză de sete". Acest sindrom în care sistemul osmoreglator al ADH-uli
este indemn iar bolnavul ingeră voit cantități mari de lichide se numește, „potomanie”.
Cronicizarea ingerării nemotivate de apă duce în cele din urmă la hiposecretie definitivă de
ADH cu instalarea diabetului insipid "prin antrenare".
Mentinerea homeostaziei lichidiene prin sistemulantidiuretic
(după Wilkins)

Pierdere de apă

Creșterea osmolarității plasmei

Stimularea osmoceptorilor Stimularea centrului setei

Na+ sensibil hipotalamici (hipotalamic)

Creșterea sintezei și
Eliberării de ADH reflexe de procurare a apei

Antidiureză
(retroresorbție crescută de
Apă prin tubii renali)

Restabilirea osmolarității

Suspendarea secreției Inhibiția centrului setei

de ADH

Diureză
Tablou clinic

In diabetul insipid, consumul de lichide depășește 2,5 l/24 ore cu o medie 6 l/24 ore.
Această valoare de 6 l/24 ore corespunde absenței totale a ADH-ului. Datorită asocierii
deficitului de ADH cu o stimulare exagerată a centrului setei, bolnavul va ingera o cantitate
mai mare de apă decît cea necesară compensării pierderilor. Astfel poliuria e în funcție de
ingestia de apă și nu de absența reală de ADH. Acest consum în plus se numește "indice
potofilic" sau "consum de lux".
Secveata clinico-patogenetică este deci eliberarea scăzută sau absența ADH-ului, cu
poliurie consecutivă. În a doua etapă apare setea și polidipsia care sînt secundare. Din cauza
setei bolnavii devin agitați, anxioși, au insomnii și fac o neuroză reactivă. Apar rapid semne
de deshidratare(tegumentele și mucoasele uscate, slăbirea în greutate, hipotensiune arterială
etc).
Poliuria este simptomul principal și permanent. Volumul urinii este în jur de 6-18 l/24
ore dar poate atinge în anumite cazuri 20 – 30 l/24 ore. Rareori diureza este mai mică.
Aspectul urinii este foarte caracteristic, asemănător cu apa, puțin concentrată. Nu conține
elemente patologice ca glucoză, albumine etc. Densitatea nu depășește 1001-1004 iar
osmolaritatea este inferioară la 100 m Osm/1.
Polidipsia acompaniază totdeuna poliuria. Ea are trei caracteristici: este neîntreruptă,
imperioasă și insațiabilă. Bolnavul ingeră lichide în mod permanent atît ziua cît și noaptea.
Bolnavii slăbesc în greutate, au dureri epigastrice datorită unei iritații a mucoasei gastrice
cauzată de ingestia de apă rece. Tegumentale şi mucoasele sînt uscate și pot prezenta
descuamări. Vezica urinară se poate mări în volum permițînd retenția unor cantități mari de
urină (pînă la 3 l). Bolnavii pot prezenta frisonete. La copii diabetul insipid poate determina
tulburări de creștere și dezvoltare.
In funcție de cauză mai pot apare: paralizii de nervi oculari, hemianopsie, alterări ale
fundului de ochi, semne hipotalamice(obezitate, polifagie, tulburări de termoreglare,
hipersomie), tulburări de ciclu (amenoree) etc. În sindromul poliuro-polidipsic psihogen, care
apare mai frecvent la femei, consumul de lichide și poliuria sînt variabile. Pot „uita" de boală
iar noaptea nu consumă lichide. Consumul continuu de lichide va inhiba permanent secreția
de ADH și cu timpul se poate instala un diabet insipid de antrenare.
Diabetul insipid nefrogen determină la nou-născut fenomene grave de deshidratare
care pot duce la deces dacă boala nu este recunoscută din timp. Tabloul clinic poate fi
dramatic, cu urini hipotone, semne evidente de deshidratare, vomă, febră. Uneori poste apare
retardare în creştere sau retardare mentală din cauza episoadelor repetate de deshidratare.
Diagnostic de laborator

In primul rînd trebuie eliminate alte poliurii secundare prin determinarea: glicemiei și
glicozuriei, calcemiei și calciuriei, diverse teste functionale renale etc.
A. Probele bilanțului hidric şi ale osmolarității:
l. cantitatea de urină (diureza) este de obicei peste 2,5 l/24 ore cu o densitate sub
1004-1005. Aceasta se poate măsura cu ajutorul unui densimetru. Osmolaritatea urinară se
poate măsura direct, cu ajutorul unui osmometru (în mOsm) sau indirect, prin punctul delta
crioscopic (-0,56 = 310 mOsm).
În anumite cazuri putem întîlni o hiperosmolaritate sanguină (Na-tremie, Cl-oremie,
proteinemie și hematocrit, toate crescute).
2. clearance-ul apei libere pe 24 de ore este pozitiv (osmolaritatea urinară/
osmolaritatea sanguină).
B. Probe dinamice:
1. Proba restricției lichidiene (de sete).
Restricția hidrică va antrena o hiperosmolaritate, stimulîndu-se astfel secreția de ADH.
Uneori această probă este greu tolerată și nu se poate efectua decît în condiții de spitalizare.
Durata restricției va fi hotărîtă în funcție de tabloul clinic între 1 – 3 - 7 ore, perioadă cînd
bolnavul nu va ingera deloc lichide.
Se măsoară înainte greutatea bolnavului, temperatura, tensiunea arterială și eventual se
va recolta sînge pentru.determinarea ionograzei, ureii, proteinelor, hematocritului și
osmolarității. Se recoltează urina orar măsurîndu-se volumul, densitatea'și osmolaritatea. La
sfîrşitul probei se va lua o nouă priză de sînge pentru aceleași dozări. În caz de sete
pronunțată, semne de deshidratare, hipotensiune arterială, febră și pierdere de peste 5% din
greutatea corporală, proba se va întrerupe.
La un individ sănătos sau cu potomanie după această probă diureaza scade şi
densitatea urinară crește iar clearance-ul apei libere devine negativ. În diabetul insipid
lezional diureza rămîne neschimbată cu densitate scăzută iar clearence-ul apei libere este
pozitiv,
2. Probe de stimulare a secretiei de ADH:
a) proba hiperosmolarității provocate. Se face fie prin injectarea i.v. a unei soluții hipertone
de NaCl 2 - 3% , fie prin administrarea orală de 4 - 6 g NaCl în cașete. Subiecții cu potomanie
vor prezenta antidiureză cu urini hipertone iar cei cu diabet insipid poliurie cu irini hipotone.
b) proba la nicotină. Nicotina are proprietatea de a stimula direct secreția şi eliberarea de
ADH, ocolind osmoreglarea. Se administrează tartrat de nicotină i.v. (1 mg la nefumători, 3
mg la fumători) sau se fumează 2 - 3 tigări la 5 minute și se urmărește debitul urinar din 15 în
15 minute. La normal apare antidiureză in 15 – 30 min. Lipsa de răspuns antidiuretic după
administrarea de nicotină demonstrează absentă secreției de ADH și confirmă un diabet
insipid lezional.
3. Proba cu ADH.
Permite diferențierea diabetului insipid hipotalamo-hipofizar lezional (prin deficit de
ADH) de diabetul nefrogen. În diabetul insipid central, administrarea de 10 UI vasopresină
apoasă subcutanat sau 5 UI PitresinăR i.m. produce antidiureză cu negativarea clearice-ului
apei libere, pe cînd în diabetul nefrogen diureza, nu se va modifica.
C. Dozarea radiomunologioă a ADH-ului.
Nivelul seric al ADH-ului este scăzut sau absent în diabetul insipid lezional
hipotalamo-hipofizar şi crescut în cel nefrogen.
D. Probe suplimentare.
1. Probe la clorotiazidă. Clorotiazida este un diuretic care antrenează o eliminare de,
urină bogată in NaCl. În diabetul insipid nefrogen, în mod paradoxal, antrenează o scădere a
diurezei, Acest efect s-ar datora eliminării preponderente de Na cu, modificarea raportului
Na/apă și scăderea osmolarității plasmei care reduce hipertonia centrului setei.
2. Probele cu clorpropamid, clofibrat sau carbamazepină urmăresc stimularea directă a
secreției de ADH, augmentînd nivelele mici existente în circulație. Preparatele nu sînt utile în
diabetul insipid cu absența totală de ADH.

Diagnostic pozitiv

Prezența următoarelor simptome: poliurie ( > 2,5 l/m 2) cu urini hipotone (< 1004),
polidipsie şi sete, semne variabile de deshidratare etc., survenind într-un context etiologic
definitoriu sau la nou-născut susține diagnosticul de D1. Uneori este necesară o explorare
completă pentru precizarea cauzei diabetului insipid.

Diagnostic diferențial

Acesta se face cu:

- nefropatii evoluînd cu insuficiență renală cronică (poliurie redusă, de 3 - 4 l/24 ore, cu
izostenurie sau hipostenurie); sînt prezente de obicei semne generale clinice şi
bioumorale în cadrul sclerozei renale.
- pielonefrita cronică (poliurie cu izostenurie, conservarea capacității de diluție,
leucociturie, bacteriurie, de obicei hipertensiune arterială etc.).
 - nefropatia kaliofenică din hiperaldosteronismul primar. În aceste nefropatii poliuria e
ADH rezistentă.
- obstacole pe căile urinare cu hidronefroză (prin cuduri ureterale, adenoame de
prostată, litiază renală etc.).
- cistite şi iritații ale colului vezical
- migrenă cu crize poliurice
- pierderi extrarenale de apă datorită temperaturilor înalte (brutari, forjori, siderurgişti,
fochiști etc.)
- diabetul zaharat (poliurie cu densitate crescută, peste 1030, glicozurie, hiperglicemie)
- problema majoră de diagnostic diferențial o constituie potomania.
Debutul acesteia poate fi brusc dar mai frecvent este lent, pogresiv, pe un fond de
nevroză, iar cauza declanşată este de obicei un traumatism psihic. Sindromul poliuropolidipsic
din potomanie este variabil, de la o zi la alta sau de la zi la noapte. La proba de sete diureza
scade, densitatea urinii crește iar clearance-ul apei libere diminuă sau chiar se negativează.

Evoluție și complicații

Diabetul insipid poate avea o evolutie variabilă, în funcție de etiologie. S-au semnalat
vindecări după cîteva săptămîni, în următoarele situații: traumatisme cranio-cerebrale, infecții
virale și bacteriene (după tratament antiviral și antibacterian) etc. Evoluția, însă este de obcei
spre cronicizare. Chiar dacă se aplică un tratament corect pot apărea decompensări cu
creșterea poliuriei și ingestiei de apă.

Tratament

a) curativ
Se poate face un tratament substitutiv cu pulbere de retrohipofiză 3 x 5 cg/zi, prin
prizare nazală, dar fenomenele alergice care pot apare (rinită cu coriză etc.) îi limitează
utilizarea în timp. Actualmente se preferă administrarea de ADH sintetic (Adiuretin R) 2 - 3
picături/zi intranazal. Administrarea nazală este necesară datorită inactivării ADH-ului
administrat pe cale orală.
Tratamentul substitutiv cu ADH ameliorează setea, reduce poliuria și polidipsia, duce la
creșterea în greutate, determină relaxarea psihică (bolnavii se pot odihni noaptea).
In formele partțiale de diabet insipid lezional se poate administra clorpropamid 250 -
500 mg/zi, care poate stimula rezerva existentă de ADH.
 În potomanie se face un tratament sedativ și psihoterapic. De altfel, tratamentul
anxiolitic cu Diazepam inj. sau p.o. se indică în toate formele de diabet insipid datorită
efectului sedativ asupra centrului setei. Preparatele de retrohipofiză sînt contraindicate în
potomanie, putînd provoca diverse efecte secundare (de ex: cefalee, vertij etc.).
Formele de diabet insipid determinate de tumori hipofizare, se tratează prin intervenție
chirurgicală (hipofizectomie, adenectomie transsfenoidală).
În diabetul insipid nefrogen unicul.tratement eficient este cu diuretic-saluretice
(NefrixR 2 - 4 tb/zi), care permite scăderea diurezei prin modificarea raportului Na/apă,
corectarea osmolarității plasmei și relaxarea hipertoniei centrului setei.
b) profilactic
Se face prin combaterea bolilor infecțioase care pot atinge zona hipotalamo-hipofizară.
Profilaxia constă din administrea promptă de medicație antivirală sau antibacteriană,
antiinflamatorii etc. Profilaxia formei psihogene de diabet insipid constă în tratamentul
neurozei (sedative, psihotrope, psihoterapie etc.).

Prognostic, recuperare

Prognosticul este în general bun, depinzînd în mare măsură de tratamentul curativ,

corect aplicat. În ceea ce priveşte reversibilitatea, ea depinde de etiologie, de gravitatea
leziunii (numărul de celule neurosecretoare active rămase neatinse). O recuperare mai bună se
obține în neuroza centrului setei. Recuperarea este posibilă și în anumite forme de diabet
insipid nefrogen dobîndit, cauzat de tulburări metabolice sau intoxicații medicamentoase, în
care leziunile tubulare sînt reversibile.
In ceea ce privește recuperarea bolnavilor cu diabet insipid, ea este în general
neuniformă, aproape completă în neuroza centrului setei, parțială în formele postinfecțioase,
irecuperabilă în formele tumorale, postchirurgicale. Incapacitatea de muncă este parțială. În
formele cu diureză de pînă la 8 - 10 l/24 de ore se recomandă profesii care permit întreruperea
periodică a muncii precum și evitarea expunerii la temperaturi înalte, efort fizic etc.
 SINDROMUL DE SECRETIE
INADECVATA DE ADH
(SIADH; s. Schwartz - Bartter)

SIADH include acele situații clinico-biologice în care secreția de ADH persistă în

afara stimulării fiziologice osmotice și nonosmotice, valorile ADH-ului fiind "inadecvate"
osmolarității plasmei.

Etiopatogenie

SIADH poate fi produs prin:

1) Hipersecreție de ADH endogen de către neurohipofiză, consecutiv:
- unor leziuni sau stimulări anormale ale SNC: tumori cerebrale, hematom subdural, tromboze
vasculare, meningo-encefalite, traumatisme, intervenții neurochirurgicale, localizări nervoase
în colangenoze, porfirie, tratament cu electroşocuri;
- unor leziuni toracice ce pot atinge voloreceptorii: pneumonie acută,TBC pulmonară severă,
aspergiloame, respirație cu presiune pozitivă, leziuni pneumogastrice;
- anumitor medicamente: morfină, barbiturice, anestezice, carbamazepină, clofibrat, tiazide,
fenotiazine, ciclofosfamidă, vincristin etc.
2. Producerea de ADH ectopic (ADH-like) de anumite tumori maligne:
adenocarcinom bronșic, pancreatic, duodenal, prostatic, limfosarcom, limfogranulomatoză
malignă, timon, neuroame etc.
3. Există situații cînd cauza şi mecanismul hipersecreției de ADH rămîne
neidentificată (SIADH ”idiopatic”).
SIADH se caracterizează prin retenție de apă liberă ce duce la hiposodemie "de
diluție” și hipoosmolaritate. Dozarea RIA a ADH- ului relevă valori crescute, "inadecvate"
hipoosmolarității-hiposodemiei. Funcția renală este normală ., ureea serică și creatininemia
fiind normale. Datorită hipervolemiei filtrarea glomeruală este crescută.
Urina e mai concentrată decît plasma, 'chiar ușor hipertonă, cu hipersodiurie, datorită
scăderii reabsorbției tubulare proximale și distale de Na+.
Tablou clinic

Există o moderată creştere în greutate fără edeme, hiperhidratarea fiind predominent

intracelulară. Acumularea excesivă a apei în celule poate determina manifestări de edem
cerebral, cu confuzie, letargie,,cefalee, strupoare, comă şi convulsii; digestive cu grețuri,
vomă, ileus; crampe musculare, miastenie. Gravitatea simptomatologiei depinde nu numai de
gradul hiposodemiei-hipoosmolarității ci și de rapiditatea instalării dezechilibrelor. Astfel
hipoosmolaritatea-hiposodemia acută sau "intoxicația acută cu apă" este mult mai periculoasă
decît cea cronică, mecanismele reglatoare ale volumului celular nemaiputînd să intervină.

Diagnostic

SIADH este sugerat de circumstanțele etiologice menționate şi de eventuala

simptomatologie clinică. El este susținut prin demonstrarea:
- hipoosmolarității serice (sub 275 mOsm/l) și hiposodemiei (frecvent sub 125 mEq/l);
- osmolaritate urinară peste 50 mM/l și natriu-ureză peste 25 mM/24 h.
- demonstrarea unor valori crescute ale ADH plasmatic (VN: 1 - 3 U/ml) dozat RIA.

Diagnosticul diferențial se face cu:

- ”False" hiposodemii întîlnite în hiperlipoproteinemii, hiperproteinemii (ex: mielom
multiplu) în care
osmolaritatea plasei este normală. Hiperglicemia din diabetul zaharat poate antrena
hiposodemia diluțională. În potomanie, deși apare hiposodemie, urina este diluată maximal iar
ADH plasmatic suprimat.
- Stări hipovolemice hipotone din boala Addison, hipopituitarism,
vărsături și/sau diaree, nefropatii cu pierdere de Na etc.
- Eipovolemii efective cu edeme(boli cardiace,`sindrom nefrotic, ciroză hepatică,
mixedem).

Tratamentul SIADH

Depinde de etiologia și de repiditatea instalării dezechilibrelor.

Restricția lichidiană este recomandată la toți bolnavii. Deseori este însă dificilă de
urmat.
 In urgență, administrarea de solutii hipertone de NaCl 5%, 3 ml/kg corp, asociate cu
diuretice de ansă (Furosemid 60 - 160 mg/zi sau lichid etacrinic 50 - 200 mg/zi) permite o
corectare rapidă a hipoosmolarității şi hiposodemiei grave.
In tratamentul cronic de fond al SIADH mai multe medicamente s-au dovedit
eficiente:
- Difenilhidantoina (FENITOINR) scade secretia endogenă de ADH. Se administrează SIADH
endogen, cu secreție hipofizară de ADH crescută (ex. SIADH "iatrogen" după electroşocuri,
anestezice etc.). Se administrează po. în doză de 300 mg/zi.
- Demeclocyclina (LEDERMICINAR, DEMECLOMYCINR) blochează acțiunea ADH-ului
asupra celulelor tubilor colectori, probabil prin inhibiția sistemului cAMP. Ea constitute azi
tratamentul de elecție al SIADH cronic în care cauza nu poate fi îndepărtată. Se administrează
po. în doză de 1 - 2 g/zi sub monitorizarea testelor renale (uree, crea- tinină), fiind
nefrotoxică. Poate cauza diabet insipid nefrogen, ADH rezistent, reversibil.
- Carbonatul de litiu, are un efect similar dar efectele toxice sînt mult mai mari.
Rezolvarea chirurgicală a unui cancer ce se însoțește de SIADH duce la dispariția
acestui sindrom.