ENDOCRINOLOGIE CLINICĂ

Endocrinologia modernă, spre deosebire de cea clasică, anatomofunctională, își

datorează noua sa identitate progreselor generale realizate în biochimie, care au permis
cunoașterea structurii hormonilor, introducerea metodelor precise de dozare a lor și obtinerea
unor analogi sintetici, deosebit de activi, care au revolutionat terapia endocrină.
In general, cercetările în endocrinologie au pornit de la necesităti practice. Astfel,
rezultatele teoretice au fost rapid utilizate, iar datele cele mai abstracte în aparență au devenit
elemente utile de diagnostic și terapie. Un exemplu tipic în acest sens îl constituie cunoaşterea
nucleotidului 3,5 cAMP.
In domeniul secreției hormonale apare relevantă cunoașterea mai precisă a structurii
celulelor și efectelor lor specifice. Sa consolidat notiunea de hipotalamus endocrin, care prin
hormonil secrotati asigură integrarea functională a hipofizei. Fără coordonarea hipotalamică
hipofiza devine nefuncțională. Sa cristalizat notiunea neurocibernetică de control retroactiv,
de tip "feed back", sistem pe baza căruia functionză toate glandele endocrine fără exceptie.
Initial sau descoperit neurohormonii secretati de nucleii hipotalamusului apărînd
notiunea de neurosecreție. Ulterior au putut fi izolati hormonii hipofizotropi, produși de
hipotalamus, care pot stimula sau inhiba secreția de tropi hipofizari. Elucidarea structurii
somatoliberinei şi corticoliberinei în 1982 a completat cunoștintele despre reglarea hipofizară
exercitată de hipotalamus. Cu aceasta a dispărut şi notiunea de releasing factor factor de
eliberare, care denumea un factor neidentificat, aceasta fiind înlocultă cu termenul de hormon
hipotalamic cu o structură precisă şi răspunzînd de stimularea unui hormon hipofizar.
Mecanismele de integrare functională a acestor liberine în contextul diverselor tipuri
de circuite neuronale existente în hipotalamus, care asigură legături cu alte formatiuni ale
sistemului nervos central, reprozintă capitole pasionante de studiu ale neuroendocrinologiei.
În acest sens pot fi citate studiile privind efectul opiaceelor endogene asupra secreției
hipotalamohipofizare.
Sau obtinut progrese și în domeniul mecanismului de setiune al hormonilor. A fost
descris și lărgit sistemul energogen 3,5 CAMP. model de actiune pentru toti hormonii
polipeptidici prin intermediul celui de al doilea mesager. Pe lîngă acest sistem au fost
identificati și receptorii intracelulari. Efectul biologic al hormonilor circulanti asupra
receptorilor de care se leagă la nivelui diferitelor tesuturi, poste fi determinat cantitativ şi
calitativ.
 Prima treaptă în mecanismul de actiune al hormonului este transmiterea semnalului,
care nu este altceva decît interacțiunea cu celula tintă, prin interacțiunea cu receptorul său de
natură proteică. Numai după aceasta urmează o serie de reactii în lant, prin care se realizează
efectul hormonal bine cunosout.
Raportul intro hormoni și receptori a primit noi dimensiuni fiind descoperită relatia
dinamică dintre aceștia. Astfel, concentrația hormonală poate influenta numărul și gradul de
afinitate al receptorilor. Dacă, de exemplu creşte concentratla hormonală, aceasta poate
reduce numărul de receptors (down regulation) sau invers. În caz de obezitate cu
hiperinsulinism scade numărul receptorilor pentru insulină. În caz de slăbire scade nivelul
insulinei circulante, în schimb crește numărul receptorilor.
Asemenea descoperiri au permis formularea unor noi puncte de vedere în înțelegerea
patogenezei unor boli endocrine.
După localizarea tor, receptorii hormonali se grupează în:
I. Cei care se găsesc la suprafata celulei, aşa zişii receptori membranoplasmatici.
II. Receptoril intracelulari, care pot fi găsiti la nivelul citoplasmei eau la nivelul
nucleului.
Relatiile hormonilor ou receptorii de suprafată pot fi de două tipuri:
a) se formează complexul hormon-receptor CAMP, concentreația de CAMP fiind
dependentă de adenilciclază și de fosfodiesterază, două enzime cu efect opus. Prima
stimulează, a doua inhibă formarea de 3,5 CAMP. În functie de hormon crește nucleotidul
energogen, care se traduce prin punerea în joc a unor enzime, ceea ce reprezintă de fapt
efectul specific al hormonului. Din această cetegorie fac parte aproape toti hormonii cu
structură proteică.
b) în tipul II, complexul hormon receptor, format la nivelul suprafetei celulare,
pătrunde nealterat în celulă, fără să se cunoască mai departe secventele precise ale efectului
hormonal. Din această categoric face parte insulina.
Hormonii care se leagă de receptorii intracelulari au un mecanism diferit de actiune.
Hormonii steroizi și hormonii tiroidieni circulă în bună parte legati de proteine. Există o
relatie dinamică între fractiunea hormonală liberă și cea legată. Hormonul liber pătrunde în
celulă prin difuziune pasivă, unde este transformat intr-o formă mult mai activă ca de ex:
dihidrotestosterona sau triiodtironina. Alti hormoni ce progesterona, estradiolul, cortisolul sau
aldosterona, ajung nemodificati la receptorii situati în citoplasmă. Aici se activează un
complex capabil să ajungă prin membrane nucleare la cromatină. Apar o serie de secvente cu
mesageri - ARN care permit sinteza unor proteine citoplasmatice la nivelul ribozomilor,
caracteristice pentru fiecare hormon. Triiodtironina pătrunde pîna la nucleu unde formează cu
receptorii complexe care se activează și pornesc sinteza proteinelor specifice. Reactia poate
avea loc în cîteva minute sau ore. În mod normal receptorii liberi permit numai în procent de
50% fixerea hormonilor tiroidieni. Relatiile se modifică în hiper sau hipotiroidism.
Specificitatea receptorilor nu este absolută, ei pot fixa și substanțe nehormonale. În
acest mod au luat naştere medicamentele de competitie pe raceptori. Exemplul cel mai
ilustrativ este concurenta antiandrogenului ciproteron cu testosteronă, care anulează efortul
stimulativ al creșterii firului de păr exercitat de testoeteronă.
Cercetările cauzelor genetice ale îmbolnăvirilor endocrine au beneficiat din plin de
cunoaşterea structurii cromozomilor și a genelor lor componente.
Sau descoperit modificări genetice transmisibile, cu caracter recesiv sau dominant în
multe boli endocrine ca: tiroidita Hashimoto, hiper și hipotiroidismul sau diabetui zaharat
insulinodependent. Astfel, pe cromozomul HLA-6 a fost demonstrată prezența unor gene care
spar cu frecvență cresoută în diabetul zaharat. Sau evidențiat autoantigene şi pe HLA 8, BW-
15-CW3, ultimul fiind cel mai important.
Defecte genetice au fost evidentiate şi în sistemele de transmitere adenilciclazice ca în
pseudohipoparatiroidism. În tot mai multe boli endocrine este descoperit mecenismul
autoimun de realizare. La inceput au fost evidentiati anticorpii antitiroidieni in cadrul tiroiditei
cronice, apoi cei din hipertiroidiem prin descoperirea LATS-ului, cei din boala Addison etc.
Datorită progreselor realizate in metodele biochimice și mai ales în tehnica
radioimunologică de dozare a hormonilor, s-a ajuns la posibilitatea dozării tuturor
substantelor hormonale active.
Azi se foloseşte pentru identificarea hormonilor circulanți gazcromatografia şi
radioimunologia (RIA) in mod special. Gazcromatografia împreună cu spectrometria de masă
a devenit deosebit de utilă în identificerea hormonilor steroizi. Recent s-au introdus dozările
imuno-enzimatice, în care enzima a luat locul markerului radioactiv. Astfel, dozarea renuntă la
izotopi radioactivi şi utilizează reactia de culoare, determinabilă fotometric.
O variantă a dozării RIA este dozarea receptorilor in care rolul anticorpilor este preluat
de receptorul din organe sau țesuturi.
La toate metodele care utilizează reactia antigen-anticorp s-au perfectionat tehnicile de
separare a fractiunilor legate de cele nelegate. În acest seas sa introdus al doilea anticorp de
precipitare a complexului legat.
Separările pe coloană sau pe plăci cromatografice au permis perfectionarea dozării
materialelor biologic active pină la nivel de picograme.
In plus au apărut teste dinamice noi, care vin să completeze finețea diagnosticului in
bolile endocrine.
Reglarea secreției hormonale

Producerea și metabolizarea substantelor endocrine active s-a dezvoltat intr-un context

integrativ filogenetic. Această integrare a permis o păstrare înalt specifică a unor mecanisme
de autoreglare pentru fiecare hormon in parte, ceea ce asigură intelogerea notiunii de
specificitate hormonală.
Pentru un asemenea tip dereglare autolimitată a secreției hormonale, este caracteristic
mecanismul de conexiune inversă "feed-back".
Există mai multe tipuri de astfel de mecanisme. Dacă pentru mentinerea unor
constante circulante esentiale vietii, cum este glicemia sau calcemia, secretia de insulină sau
de parathormon este direct dependentă de nivelul lor, pentru reglarea functiei altor glande,
cum sînt tiroida, corticosuprarenalele sau gonadele, s-a dezvoltat sistemul central de integrare,
in care nivelul hormonului periferic influentează eliberarea hormonilor hipotalamici
hipofizotropi și care la rîndul lor stimulează sau inhibă eliberarea tropilor hipofizari. Un
exemplu tipic este realizat pentru mentinerea constantă a secretiei de cortizol. In caz de
scădere a nivelului cortizolului plasmetic, printr-un mecanism de stimulare retrogradă se
eliberează corticoliberina (ORN), apoi ACTH, care va impulsiona nivelui secrctiei cortizolice
din corticosuprarenale pină la corectarea nivelului periferic optimal. Mecanismul poate
functiona şi invers, în sensul în care excesul de cortizol periferic poate suprima temporar
secretia corticotropului hipofizar.
In afară de aceste relatii de tip "feed-back" lung s-au descris relatii de conexiune
inversă de tip scurt între hipofiză şi aria hipotalamică hipofizotropă secretantă de
corticoliberină, în care informațiile hipofizo-hipotalemice corectează necesarul optim de
ACTH.
Si acest mecanism operational a fost lărgit prin cunoașterea unor noi elemente de
integrare, care amplifica posibilitătile de asigurare a unei secretii cortizolice optimale. Astfel
s-a descris influenta secreției de catecolamine asupra secretiei de coltizol în condiții de
supracolicitare. Cercetările continuă pentru descoperirea unor factori inhibitori posibili,
secretati de hipotalamus pentru fiecare trop hipofizar.
Pe baza analogiei cu datele de cibernetică, întelegem mai bine modul cum secretia și
eliberarea de hormoni poate asigura în fiecare moment necesarul ideal solicitat în dinamica
marilor funcții vitale. Rolul integrator al sistemului nervos central este asigurat prin realizarea
unor bioritmuri secretorii hormonale deosebit de importante pentru integrarea functională
optima a glandelor endocrine. Și în acest domeniu s-au făcut progrese remarcabile în ultimii
ani, asigurîndu-se baze teoretice mai largi pentru întelegerea mecanismului de realizare a unor
boli endocrine. Dacă în trecut prezentarea bolilor endocrine se rezuma la descrierea hiper sau
hipofunctiei unei glande, azi, conceptia integrativă permite evidentierea unor factori
etiopatogenetici noi, care pot duce la realizarea unei îmbolnăviri endocrine. In acest sens
poate fi citată hiperfunctia corticosuprarenală de tip Cushing. In realizarea acestei boli poate fi
implicată pe lîngă o hiperfunctie corticoasuprarenală autonomă, dereglarea secretiei de ACTH
sau a ariei hipotalamice eliberatoare de corticoliberină. Tot așa poate fi incriminată şi o
proteină cu proprietăti asemănătoare ACTH-ului, secretată de celulele canceroase ale
plămînului, timusului etc.
Numeroase boli endocrine pot fi cauzate de modificări ale sistemului circulator prin
variațiile volumului plasmatic, alterarea transportorilor specifici din plasmă, boli ale
receptorilor sau tulburări enzimatice care pot schimba structura hormonului. Aparitia
hirsutismului prin transformarea periferică a estrogenilor in androgeni este un exemplu
relevant pentru ultima modalitate citată.
Progrese remarcabile au fost obtinute și în terapia bolilor endocrine.
Acestea au fost conditionate atît de dezvoltarea cunoștintelor de fiziopatologie, cît mai
ales de progresul realizat de tehnologia biochimică in identificarea şi sintetizarea hormonilor
naturali și ai analogilor sintetici.
Identificarea structurii hormonilor, mai ales de natură proteică, a cunoscut un avînt
deosebit. La început s-a cunoscut structura celor doi neurohormoni: antidiuretic și ocitocina.
Apoi s-a putut descifra și structura altor hormoni cu greutate moleculară mai mare. S-a ajuns
la cunoașterea structurii parathormonului, a calcitoninei, a insulinei și a somatotropului.
Cunoașterea structurii hormonilor a permis reproducerea lor sintetică. Deși pînă în anii ‘80 a
fost posibilă obtinerea de hormoni pe cale sintetică, pretul de cost fiind extrem de ridicat nu
au putut fi introduși în terapia curentă. De aceea s-a încercat reproducerea unor fragmente
active din moleculă, care să detină caracterele specifice ale hormonului. Așa s-a procedat
pentru obținerea fragmentelor active de PTH, ACTH.
O altă cale de obținere a hormonilor activi sintetici a fast prepararea unor analogi
sintetici. Prin aceasta s-a urmărit atît obţinerea unor preparate noi, stabile, ca în cazul LHRH-
ului și somatostatinei, cît şi a unora cu activitate superioară dar cu structură mai îndepărtată de
cea a hormonului natural. Calea era cunoscută din anii 50, cînd prin includerea unor atomi de
F în inelul steroidic al glucocorticoizilor s-a obtinut o clasă nouă de corticoizi, cu actiune mai
puternică și mai prelungită decît a celor naturali. Apoi s-a obtinut, de exemplu, un analog
sintetic al TRH-ului prin metilarea histidinei în poz. 3, ceea ce a permis obtinerea unui
preparat de opt ori mai puternic, care poate fi administrat și pe cale digestivă.
O adevărată metodă revolutionară a fost utilizarea tehnicilor genetice peatru obtinerea
de noi hormoni. Identificarea fragmentelor active ale genelor, a permis punerea la punct a
preparării hormonilor cu structură proteică complicată, prin inginerie genetică. Dintre acestea,
insulina de tip uman a intrat în practica medicală, eliminîndu-se definitiv neajunsurile legate
de heterostructura tipurilor de insuline utilizate pînă în prezent.
Prin această procedură s-a obținut și hormonul de creştere ceea ce va rezolva în scurt
timp criza permanenta manifestată pe plan mondial în tratamentul nanismului datorită lipsei
de hormon somatotrop în cantităti suficiente.
O cale nouă în terapia hormonală a fost deschisă prin prepararea substanțelor
inhibitorii hormonale. Astfel s-a schimbat radical terapia multor boli endocrine, care se baza
anterior pe indepărtarea sau distrugerea glandei producătoare de hormoni în exces. S-au
realizat substanțe care pot concura hormonul propriu la periferie sau pot interfera cu acțiunea
ei la nivelul membranei celulare sau a receptorilor citoplasmatici. Utilizarea unor inhibitori
sau stimulatori ai enzimelor din celulă poate modifica radical metabolismul celular și corecta
efectul periferic hormonal. Perspectivele sînt imense și din acest punct de vedere asistăm la o
adevărată explozie calitativă a actului terapeutic endocrin.
In istoria scurtă dar foarte bogată a endocrinologiei putem afirma cu mîndrie că multi
savanti români au adus o contribuție importantă.
Marele neurolog Gh. Marinescu a semnat numeroase lucrări de endocrinologie clinică.
Fiziologul G. Pauleecu a descoperit primul insulina, iar Gr. Popa a descris sistemul port
hipofizar.
C.I. Parhon poate fi considerat pe drept cuvînt întemeietorul școlii românești de
endocrinologie. și în același timp unul din ctitorii noii discipline independente ce a apărut la
începutul acestui secol.
In 1908, Profesorul Parhon a redactat o primă carte de endocrinologie intitulată
"Secrețiile interne", ca apoi în 1909, prin publicarea primului tratat de endocrinologie din
lume, să-și asigure o prioritate mondială absolută.
Savant și cetățean, Parhon a condus mai bine de o jumătate de secol destinele
endocrinologiei românești, care sub îndrumarea sa a devenit o puternică școală de
endocrinologie națională. Prima catedră de endoerinologie a fost înființată sub conducerea sa
în 1933, fiind de fapt prima catedră de endoorinologie din lume. Introducerea învătămîntului
de endocrinologie ca specialitate în cadrul învătămîntului universitar s-a realizat la nivelul
tuturor facultătilor de medicină din țară în 1948, odată cu reforma învătămîntului. O
experiență aproape de patru decenii a demonstrat justetea acestei conceptii. Dezvoltarea
endocrinologiei ca știință, aduce elementele cele mai moderne în instruirea studenților, avînd
ca scop o pregătire practică temeinică și utilă pentru medicul de mîine.
Inființarea Institutului de Endocrinologie în 1946 la București, a marcat evenimentul
crucial de dezvoltare a unei endocrinologii moderne în țara noastră. Activitatea de asistență
medicală și cercetare efectuată în celelalte centre universitare, în strînsă colaborare cu acest
institut, asigură prestigiul școlii româneşti de endocrinologie.

SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZAR
Sistemul hipotalamo-hipofizar este un complex anatomo-functional care cuprinde
hipotalamusul şi hipofiza și reprezintă legătura anatomică și functională între sistemul nervos
şi cel endocrin.
Hipotalamusul, ca parte a diencefalului este limitat anterior de nucleul preoptic
posterior de pedunculii cerebrali, lateral de tractul optic, superior de talamus, iar inferior de
hipofiza. Eminenta mediana este legata de hipofiza anterioară prin sistemul port hipofizar iar
de cea posterioară prin tractul supra-opticoretrohipofizar. Conexiunile hipotalamusului în
cadrul sistemului nervos central sînt multiple: au sistemul limbic, talamusul, corpii striați şi
diencefalul.
Din punct de vedere functional hipotalamusul replezintă o adevărată placă turnantă de
captare, selectare și transmitere a mesajelor în cadrul sistemului mazencefalolimbic.
Funcțiile hipotalamusului pot fi împărțite didactic, în functii adaptative,
comportuamentale și endocrine. Este important de subliniat că în realizarea mecanismelor
comportamentale (de apărare, alimentatie şi sexual) cît și a celor afectiv-emotionale,
substratul de realizare, deşi predominent vegetativ, are multiple componente endocrine.
Integritatea sistemului hipotalamo-hipofizar conditionează numeroase functii vitale.
Ontogenetic se deosebesc două sisteme endocrine hipotalamice: unul magnocelular,
avînd ca unitate morfofunctională sistemul hipotalamo-neurohipofizar şi altul parvocelular,
care reglează activituatea adenohipofizei. Sistemul magnocelular este bine delimitat anatomo-
functional și cuprinde nucleii supraoptici, paraventriculari și neurohipofiza, ca parte
integrantă a sistemului nervos.
Sitemul parvocelular care produce hormonii hipofizotropi, cuprinde diverse arii ale
hipotalamusului imprecis delimitate, numite zone hipofizotrope.
Transportul hormonilor hipotalainici spre adenohipofiză este realizat predominant prin
intermediul sistemului port hipofizar, descris de Popa și Fielding. Hormonii secretați sînt
captati şi transportati către capilare de celule specializate ale eminenței mediane, numite
tanocite. Acestea sînt celule ependimare modificate, alungite, avînd în portiunea apicală
vilozități acoperind ventricolul III, iar la extremitatea opusă pseudopode care vin in contact cu
vasele scurte și lungi ale plexului primar ale sistemului port. Astfel, tanocitele și vasele
sistemului port hipofizar reprezintă puntea de legătură intre sistemul nervos (hipotalamus) şi
cel endocrin (adenohipofiză).

Hormonii sistemului hipotalamo-adenohipofizar

Sînt po1ipeptide cu structură variabilă, secretate în diverse zone ale hipotalamusului.

Ele controlează secretia hormonilor hipofizari. Actiunea lor poste fi de stimulare sau de
frenare a secretiei de hormoni adenohipofizari. Hormonii hipotalamici stimulatori cu structură
cunoscută sînt: tireoliberina, gonadoliberina, somatoliberina și corticoliberina. Dintre cei
inhibitori sînt cunoscuți: somatostatina și PIF (factoru1 de inhibitie al prolactinei).
Secretia hormonilor hipofizotropi nu se realizează exclusiv in hipotalamus. Ei pot fi
produşi in diverse arii gastrointestinale ca de ex: somatostatina.
Hormonii hipotalarmici pot juca atît rol de hormoni cît și de neurotransmitători.
Expresia genetică a acestor hormoni secretați in arii atît de diferite (creier, tract digestiv,
pancreas) este identică, ceea ce subliniază atît originea lor embriologică comună cît și un rol
multifunctional posibil, întîlnit de altfel și la alti hormoni cu structură pulipeptidică.
Hormonii hipofizotropi nu au o specificitate strictă pentru un anumit tip de celulă
hipofizară; ei pot avea şi actiuni extrahipofizare, de ex: TRH-ul stimulează eliberarea de TSH
dar și de prolactină, iar somatostatina, produsă in aria gastrointestinală, influentează functia
pancreatică.
Actiunea hormonilor hipofizotropi la nivelul celulelor hipofizare se realizează pe calea
energogenă 3,5 cAMP, cu punerea în joc a întregului sistem mobilizator bazat pe transferul
intracelular de calciu.

Tireoliberina (TRH)

A fort primul hormon hipotalamic izolat și utilizat. Este un tripeptid care stimulează
la om secreția de TSH și de prolactină (PRL). Efectul TRH-ului apare la 2 minute după
injectare i.v., cu o concentratie maximală a TSH-ului circulant la 30 minute. După
administrare orală valorile maximale de TSH se obtin la 3 ore. Se utilizează ca test de
apreciere a rezervei de TSH hipofizar. La sănătoşi administrarea de L_Dopa inhibă răspunsu1
hipofizar la TRH. La rîndul său secretia de TRH este stimulată de noradrenalină și inhibată de
serotonina.
Gonadoliberina (LHRH, LH-FSH-RH)

Este un decapeptid izolat după TRH. Au fost produşi zeci de analogi sintetici, fiind
cercetati experimental și clinic. Dintre aceştia Criptocurul, coatinind gonadoliberină in doze
mici, a devenit un mijloc eficient de tratament al criptorhidiei. În doze mari, preparatul are
efect de inhibitie a secretiei proprii de gonadotropi, fiind indicat in tratamentul cancerului de
prostată, în pubertatea precoce și in unele disfunctii hipofizo-ovariene cu metroragii, realizînd
o adevărată scoatere din circuit a celulelor secretante de gonadotropi. Gonadoliberina este
sintetizată și stocată în nucleul arcuat și eminența mediană. Ea actionează asupra celulelor
gonadotrope hipofizare stimulînd sinteza şi eliberarea hormonului foliculo-stimulent (FSH) și
al luteohormonului (LH). Eliberarea diferentiată de FSH sau LH poate fi explicată prin
actiunea de feed-back pe care o exercită hormonii steroizi gonadali asupra hipofizei
anterioare.
Reglarea prin neurotransmitători este partial cunoscută. Noradrenalina și dopemina par
să joace un rol stimulator asupra secreției de gonadaliberină in timp de 5-Hidroxitriptemina ar
fi un factor inhibitor.

Somatoliberina (GRH)

Hormonul de eliberare al somatotropului a fost izolat în 1982. Este constituit din 44 de

aminoacizi fiind produs predominent în hipotalamus. Stimulează selectiv sinteza și eliberarea
hormonului de creştere (STH) de către celulele hipofizare, în opozitie cu somatostatina care
are un efect de inhibitie. Unele tumori endocrine pot secreta cantităti mari de somatoliberină
(secretie ectopică) inducînd o stimulare cronică a STH-ului și realizînd acromegalia.
Deficitul de somatoliberină poate fi implicat în realizarea unor nanisme. În acest sens
apare utilă administrarea ei în retardările staturale de origine hipotalamică.
Reglarea secretiei de somatoliberină este încă putin cunoscută. Există studii care
demonstrează o relație inversă între nivelul de somatoliberină și nivelul STH-ului,
Noradrenalina, dopemina și opiaceele stimulează secreția de somatoliberină.

Corticoliberina (CRH)

Este un polipeptid format din 41 de aminoacizi, a cărui structură a fost recent

identificată. Are ca actiune principală stimularea eliberării de ACTH hipofizar. Productia de
CRH nu este specifică hipotalamusului. Ea poete apărea și în alte arii, ale creierului, în tractul
intestinal și pancreas.
 Prin intermediul corticoliberinei, care se secretă ciclic nictemeral, se asigură secreția
ritmică circadiană a ACTH-ului și corticozolului.
Serotonina stimulează eliberarea de corticoliberină iar acetilcolina și noradrenalina o
inhibă. Pe această bază s-a încercat tratamentul sindromului Cushing suprahipofizar cu
antiserotoninice. Opioidele endogene inhibă secretia de corticoliberină.

Somatostatina

Este un tetradecapeptid identificat în 1973. Hormonul este produs atît în diverse arii
ale creierului cît și în pancreas, stomac și intestin. Somatostatina inhibă secretia de STH atît in
vivo cît și in vitro. Inhibă de asemenea actiunea TRH-ului asupra TSH-ului, precum și
secretia de ACTH. Efectul inhibitor asupra prolactinei este variabil. Suprimă in vivo și in
vitro secretia de insulină, glucagon, gestrină și secretină. Efectul său este de scurtă durată.
Întreruperea perfuziei de sometostatină duce la fenomenul de "resort", cu valori hormonale
mai crescute ale STH-ului decît cele initiale. Somatostatina apare ca un antagonist al
somatoliberinei în reglarea hipotalamică a eliberării de STH hipofizar.

Enkefalinele și endorfinele

Pot fi considerate ca neurotransmitători sau neuromodulatori care prin efectul exercitat

asupra diverselor zone ale sistemului nervos central și ariilor hipofizotrope hipotalamice pot
influenta functia adenohipofizei. Este încă neclar dacă actiunea lor se realizează direct asupra
nucleilor secretori hipotalamici sau prin intermediul altor neurotranomitători. Beta endorfinele
pot scădea secrotia de ACTH și crește secreția de PRL. Metenkefalinele pot reduce nivelul
gonadotropilor, inclusiv al Prolactinei. Rolul integrator al opioidelor endogene asupra
sistemului hipotalamo hipofizar este in studiu.

Hormonii sistemului hipotalamo-neurohipofizar

Unitatea hipotalamo-neurohipofizară realizează o neurosecreție de doi hormoni:

ocitocina și arginina-vasopresina sau hormonul antidiuretic (ADH). Ambii sînt formați din
nouă aminoacizi și sînt legaţi de o albumină transportoare denumită neurofizină. Hormonii
sînt sintetizati în nucleii supraoptic și paraventriculari. Ei sînt transportaţi și stocati în
neurohipofiză, de unde sînt eliberati în ciroulatie.
 Efectele ocitocinei se manifectă la nivelul receptorilor uterini și glandelor mamare.
Produce o contractie uterină și declanșează eliberarea laptelui din caniculele galactofore.
Ocitocina joacă rol incontestabil în declanșarea și mentinerea contracțiilor uternie în timpul
nasterii. În lăuzie excreția de lapte se realizează de către ocitocina eliberată reflex, ca urmare a
stimulării mamelonului prin supt. Reglarea secretiei de ocitocină nu este pe deplin elucidată.
Sensibilitatea uterului la ocitocină crește sub acțiunea estrogenilor și scade sub acțiunea
progesternoului.
ADH-ul asigură retrorezorbția apei libere la nivelul tubilor renali distali și colectori,
fiind un factor hormonal decisiv în menținerea homeostaziei lichidiene. Eliberarea de ADH
este reglată de osmolaritatea plasmei: odată cu creșterea osmolarității se stimuleaza
osmoceptorii localizati în hipotalamus, care dau semnalul de eliberare a ADH-ului. Sistemul
este deosebit de sensibil, încât o variație de numai 1% în osmolaritatea plasmei poate
modifica secreția de ADH. Odată cu scăderea osmolarității, eliberarea de ADH se suspendă.
S-a observat o creştere a secreției de ADH după eforturi fizice, stres, infecții, stimuli
dureroți. Diverse substanțe ca: nicotina, morfina, adrenalina și acetilcolina pot stimula, în
doze farmacologice, eliberarea de ADH.
Alți factori pot inhiba secreția de ADH (ex: frigul, alcoolul). Pe lingă acțiunea asupra
rinichiului, ADH-ul produce vasoconstricție în unele teritorii ca tegumente, viscere etc.,
acțiune căreia i se datorează de altfel şi denumirea de vasopresină.

Factorii care influențează secreția de ADH

Stimulatori Inhibitori

- creșterea osmolarității - scăderea osmolarității

- reducerea volumului circulant - creșterea volumului circulant
- stimulare beta andrenergică - stimulare alfa andregenică
- căldură - frig
- stres - alcool
- nicotină - hidantoină
- barbiturice
- analgezice
- citostatice
 ETIOPATOGENIA SINDROAMELOR
HIPOTALAMO-HIPOFIZARE
Lezarea hipotalamusului poate duce la realizarea unor tablouri clinice complexe, cu
prezența semnelor clinice proprii hipotalamice, pe lângă cele endocrine și metabolice. Studiile
anatomo-clinice au demonstrat că dintre cazurile cu leziuni hipotalamice confirmate, doar
35% au prezentat manifestări endocrine majore, ceea ce explică variabilitatea tablourilor
clinice. Dintre sindroamele hipotalamo-hipofizare care au la bază leziuni hipotalamice, pe
primul loc se situează tulburările din zona gonadică cu pubertate precoce sau hipogonadism.
Urmează diabetul insipid, sindromul adipozogenital și alte manifestări de hipersecreție
hipofizară indus hipotalamic, ca gigantismul, sindromul Cushing. Diverse leziuni
hipotalamice pot produce deficite secretorii hipofizare mono- sau pluritrope ca de exemplu
nanism, hipotiroidism sau panhipopituitarism.

Originea hipotalamică a acestor tablouri clinice este greu de dovedit, deoarece

hormonii hipotalamici reglatori ai secreției adeno-hipofizare nu apar în circulația generală.
Prezența unui craniofaringiom poate duce la leziuni concomitente hipotalamice și
hipofizare, situație în care deficitul hipofizar nu este consecința unor leziuni hipotalamice ci
se instalează paralel cu semnele de suferință hipotalamică. Pentru susținerea diagnosticului de
sindrom hipotalamohipofizar, pe lîngă prezența semnelor clinice și de laborator care atestă
dereglarea secreției tropilor hipofizari este obligatorie existența unor semne hipotalamice
proprii de suferință.
Factorii etiologici care pot duce la leziuni hipotalamice sunt foarte diverși. Se citează
în primul rând procese infiltrative sau inflamatorii ca: meningita, sifilisul, leptospiroza,
sarcoidoza, granulomul eozinofil.
Tumorile pot fi compresive sau invazive. Dintre tumorile compresive cea mai
frecventă este craniofaringiomul; mai pot apare meningiomul, gliomul de nerv optic,
pinealomul, tumori hipofizare cu expansiune supraselară, osteomul etc. Tumorile invazive
sunt primare ale sistemului nervos central, cum sunt astrocitomul, gliomul, cancerul de
hipofiză, sarcomul etc., sau secundare, reprezentînd metastaze ale altor cancere: mamar,
osteosarcoame, limfogra- nulometoză malignă etc.
Traumatismele cu fracturi ale bazei craniului pot produce leziuni extinse în aria
hipotalamusului. Cauzele iatrogene sînt reprezentate de secționarea chirurgicală a tijei
pituitare în cadrul hipof izectomiilor pentru tumori hipo- fizare sau de leziuni post-
radioterapie.
Sindromul hipotalamic în endocrinopatiile hipofizare

Hipotalamusul reprezintă un adevărat centru nodal nu numai pentru controlul endocrin

ci şi peatru alte funcții vitale de integrare și de comportament. Simptomatologia proprie
hipotalamică, asociată tulburărilor endocrine, este determinată de aria lezată. Atingerea
hipotalamusului anterior în zona preoptică se manifestă prin: automatisme, aritmii cardiace,
edem pulmonar, hipertermie. casexie, adipsie.
Lezarea zonei ventro-mediale a eminenței mediane determină, hiper-fagie, obezitate,
stări emoționale anormale, diabet insipid. Atingerea hipotelamusului lateral duce la anorexie
și scădere în greutate.
Lezarea hipotalamusului posterior determină tulburări în exprimarea unor emoții
primare, crize de furie nemotivate, somnolență până la narcolepsie hipotermie, epilepsie
hipotalamică.
Variabilitatea simptomelor depinde de gradul de extindere al leziunii. Se pot modifica
de-a lungul evoluție bolii, unele simptome dispărînd, altele reapărînd după o anumită perioadă
de timp. De ex: obezitatea hipotalamică se constituie în trepte, cu adevărate performanțe de
creșteri rapide în greutate, în timp scurt. Bolnavii prezintă crize de foame nestăpânite care
obligă la aport alimentar aproape continuu, inclusiv noaptea, încît în câteva luni pot câștiga
zeci de kilograme. Poate urma o remisie aparentă cînd greutatea se stabilizează și apoi o nouă
etapă de hiperfagie cu un nou câștig ponderal. Astfel se realizează obezitatea în trepte, diferită
de cea progresivă, produsă prin supraalimentație, cronică sau consum insuficient caloric,
datorită inactivității.
Bulimia poate alterna cu anorexie, ceea ce va duce prin refuzul sistematic de
alimentație la instalarea unei cașexii. Anorexia psihogenă are ca verigă de realizare tot o
leziune hipotalamică. Apare de obicei la fete sub 20 de ani şi se manifestă prin pierdere
importantă în greutate datorită refuzului de alimentare și prin amenoree rebelă, realizată prin
inhibiția secreției de gonadoliberină cu pierderea ritmicității secretorii a gonadotropilor.
Se poate afirma că sindromul hipotalamic, se caracterizează printr-o adevărată
contradicție a simptomelor. Fenomenul se explică prin alternarea simptomatologiei ca urmare
a dispariției iritațiilor zonale sau instalarea unor noi simptome prin extinderea leziunilor.
Acest fenomen explică și dispariția unor simptome în decursul evoluției bolii, posibilitățile de
integrare sau preluare ale unor functții fiind caracteristice hipotalamusului.
Prezența unor stări febrile nemotivate ne obligă să suspectăm originea hipotalamică a
acestore. Tot așa hipotermia poate apare prin leziuni ale hipotalamusului posterior sau prin
iritarea hipotalamuiului anterior. Febra hipotalamică, apărută în urma lezării hipotelamusului
anterior, reprezintă din punct de vedere practic unul din cele mai importante simptome ale
sindromului hipotalamic. Acerte stări, de hipertermie , apar în mod brusc, după emoții sau
stări de suprasolicitare și sunt caracterizate, pe lângă păstrarea unei stări generale bune, prin
croşete febrile pină la 400 C care durează câteva ore, urmate de scăderea temperaturii fără
medicamente. Alteori pot surveni lungi perioade de subfebrilităti, care ridică numeroase
probleme de diagnostic diferențial, mai ales dacă se însoțesc de slăbire marcată în greutate.
Diagnosticul suferinței hipotalamice, în cadrul sindromului hipotalamo–hipofizar nu
poate fi afirmat decât în contextul clinic general, diversele încercări de confirmare prin
metode neuro-electrice ducînd rareori la rezultate pozitive.
Din punct de vedere evolutiv sindromul se accentuează atunci cînd este vorba de o
tumoră sau dimpotrivă, poate retroceda, dacă sunt leziuni netumorale.
Tratamentul este dificil din cauza riscului mare al intervențiilor chirurgicale, atingerea
unor centri fiind mortală. Încercările de a iradia zona dau rareori rezultate favorabile, multe
dintre tumori fiind radiorezistente (ex: craniofaringiomul, meningiomul). In anumite forme
etiopatogenetice ca histiocitoza sau alte boli de sistem cu implicare hipotalamică,
corticoterapia poate fi eficientă, ducînd la ameliorarea simptomatologlei.
De asemeni, unele psihotrope își au indicație în terapia anorexie psihogene. Incercările
terapeutice pur hormonale de a reambala funcțional gonadostatul nu au șanse, fără un
complex terapeutic în care psihotropele joacă un rol major.

SINDROMUL ADIPOZO GENITAL

Este o entitate cliniort de origine hipotalamo-hipofizară, caracterizată prin .adipozitate
și infantilism genital. Boala apare predominant la copii, prepubertar, mai rar la adult. S-a
descris și o formă congenitală, gravă, a bolii.

Etiopatogenie

Sindromul adipozo-genital este realizat în urma lezării zonei ventromediale

(infundibulo-tuberale) a hipotalamusului.
Forma tumorală a bolii a fost descrisă de Babinski (1900) și Frohlich (1901) în
legătură cu prezența unui adenom cromofob hipofizar cu expansiune suprahipofizară. Cauza
cea mai frecventă a bolii o constitute însă craniofaringiomul. Acesta, prin localizerea între
hipotalamus şi hipofiză, realizează tabloul clinic tipic al bolii. Au mai fost descrise cazuri de
sindrom adipozogenital legate de prezența unui pinealom angiom infundibular etc. În forma
tumorală, pe lîngă adipozitate și infantilism genital apare de regulă și o retardare în creștere.
 Intre cauzele netumorale figurează: traumatisme cranio-cerebrale, procese inflamatorii
(meningoencefalite virale, TBC, bacteriene etc.).
Forma congenitală a bolii, descrisă de Laurence-Moon- Biedl, are caracter autosomal
recesiv și se datorește unui defect congenital al hipotalamusului. Consangvinitatea figurează
cu o rată de 25%. Momentul etiologic nu poate fi precizat .cu certitudine în majoritatea
cazurilor.
Frecventa mare în copilărie a obezității simple, fără infantilism genital, contribuie la
supraestimarea abuzivă a diagnosticului, ducînd indirect la creşterea numărului de cazuri de
sindrom adipozo-genital așa zis "idiopatic". Din acest motiv, unii ajung să nege entitatea
clinică a sindromului adipozo-genital netumoral, ceea ce este incorect, deoarece consecințele
metabolice tardive ale bolii și mai ales instalarea unul hipogonadism cu infantilism genital vor
avea repercursiuni ireversibile asupra individului justificînd intervenția terapeutică precoce.

Tablou clinic

Obezitatea şi infantilismul genital domină simptomatologia clinică. La acestea se pot

asocia semne diferite de suferință în sfera hipotalamică şi grade variabile de insuficiență
hipofizară, inclusiv diabet insipid, în funcție de tipul şi gradul de extindere al leziunii
hipotalamo-hipofizare.
Gopiii sînt de obicei normoponderali la naştere. Obezitatea debutează în prima
copilărie, alteori după vîrsta de 7 ani. Creşterea în greutate este progresivă şi poste fi uneori
legată anamnestic de apariția unei boli, urmată de hiperfagie care e întreținută de iritația
hipotalamică. Aportul exagerat de alimente şi mai ales de glucide va declanşa un
hiperinsulinism reactiv, care va contribui la producerea rapidă a unor depozite adipoase cu
distribuție predominent tronculo-abdominală. Obezitatea poate deveni și mai exprimată în
perioada peripubertară, când din cauza hiperin- sulinismului reactiv poate apare o
hipersecreție de ACTH cu hipercortizolism consecutiv. Se realizează astfel forma cushinhoidă
a bolli. În aceste împrejurări, pot apare vergeturi roșii la nivelul rădăcinii membrelor, ca în
sindromul Cushing.
Faciesul este rotund, uneori roşu. Părul capului este bogat, cu inserție frontală joasă,
rotundă, evidentă mai ales la
băieți.
Ritmul creşterii va fi accelerat din cauza aportului alimentar exagerat, bolnavii
atingînd o talie corespunzătoare unei vîrste mai înaintate cu 1-3 ani. În forma tumorlă, datorită
deficitului de STH, creşterea este încetinită, sindromul adipozo-genital fiind asociat cu o
hipotrofie staturală evidentă, inclusiv cu retardarea apariției nucleilor de osificare.
Hipotiroidia deseori asociată formei tumorale poate accentua aceste tulburări.
Hiperlaxitatea ligamentara este o caracteristică a sindromului. Consecutiv apar
deformări articulare, în special genu valgum şi prăbușiri plantare, ceea ce contribuie la mersul
greoi al acestor copii.
Cartilagiile de creştere pot rămîne deschise mult timp după perioada corespunzătoare
pubertății, care întîrzie, astfel încît hipertrofia staturală acompaniată de depunerea adipozității
pe șolduri realizează în adolescență un aspect eunucoid.
Infantilismul genital asociat obezității este simptomul major, care permite stabilirea
diagnosticului.
La băieti, testiculii pot lipsi din burse, uni sau bilateral (criptorhidie) sau sînt mobili.
Ei nu prezintă tendintă la maturare spontană în perioada corespunzătoare pubertătii. Penisul
este mic, cu fimoză, ceea ce reprezintă o piedică în dezvoltarea glandului. Din cauza cutei de
grăsime pubiene,penisul poate fi mascat, apărînd ca un nasture ("en bouton"). Creşterea
țesutului adipos în zona glandelor mamare duce la o falsă ginecomastie, care accentuează
aspectul ginoid al copilului. În cazuri netratate pubertatea spontană poate apare tardiv, după
16 ani, fiind incompletă, cu absenta liniei seminale deci sterilitate și hiposecretie de tes-
tosteronă, ceea ce va contribui la insuficienta dezvoltare a penisului şi la imposibilitatea
exercitării unei vieti sexuale normale.
La fete, organele genitale rămîn de tip infantil, cu nedezvoltarea labiilor, clitoris mic și
vulva orizontalizată. Acest aspect persistă și în perioada pubertară. De altfel, pubertatea întîr-
zie mult sau e incompletă. Ciclurile vor fi rare, anovulatorii, cu lungi perioade amenoree .
Sexualizarea este insuficientă. Glandele mamare nu se dezvoltă.
Infantilismul genital la ambele sexe este o problemă esențială care justifică instituirea
unei terapii precoce destinată maturării gonadelor şi prin aceasta a dezvoltării corespunzătoare
a organelor genitale. Testiculii criptorhici nestimulați pină la 7 ani ,își vor pierde
funcționalitatea în special pe linie spermatică. Dezvoltarea penisului la băieți, respectiv a
caracterelor sexuale la fete, poate fi bine dirijată terapeutic numai în perioada corespunzătoare
pubertății, cînd receptorii răspund maximal la stimulare.Faptul acesta nu este sesizat de unii
pediatri care manifestă o atiudine pasivă față de sindrom, cu consecințe tardive grave, irecupe-
rabile.
Tulburările trofice sânt în general variabile. Pielea este de regulă subțire, fină, uneori
cu tendință la ihtioză.
Musculature este slab dezvoltată, copiii fiind incapabili de eforturi fizice susținute. La
aceasta contribuie şi faptul că au hiperlaxitate ligamentară și suprapondere importantă.
 Din punt de vedere psihic, copiii cu sindrom adipozogenital sunt în general inteligenți,
uneori chiar mai buni la învățătură ca ceilalti colegi. Au predilecție pentru lectură din cauza
supraponderii, fiind de obicei mai reținuți decît ceilalți copii și nu participă la jocurile
colective. De aceea pot prezenta complexe de inferioritate și tendință la izolare. Alteori
încearcă să se impună în fața celorlalți prin performanțe digestive, demonstrînd o hiperfagie
importantă. De asemenea consumă apă exagerat, transpiră mult, sînt deosebit de sensibili la
boli intercurente.
În caz de tumoră, odată cu apariția şi trecerea pe prim plan a sindromului tumoral hipofizare,
apare cefalee rebelă, tulburări de vedere cu reducerea cîmpului vizual, crize comițiale, grețuri,
vărsături etc.
Dintre manifestările endocrine, hipotiroidismul apare cu frecvența cea mai mare. In
acest caz tegumentele sunt uscate, palide și reci iar performanțele școlare ale copilului sînt
reduse. Acesta prezintă tulburări de momorie și în mod eronat este etichetat leneș.
Alteori hipercorticismul reactiv poate evolua spre un sindrom Cushing autonom,
caracterizat prin hipertensiune arterială şi diabet zaharat biochimic, simptome neîntîlnite în
cadrul sindromului adipozo-genital.
Sindromul Laurence-Moon-Biedl este forma congenitală a sindromului adipozo-
genital. Tabloul clinic complet cuprinde: obezitate,infantilism genital, hipotrofie Staturală,
diabet insipid, retinopatie pigmentară, retardare mentală, sindactilie sau polidactilie. Formele
incomplete prezintă numai unele dintre simptomele menționate. Tabloul clinic este dominat la
naștere de obezitate.
Descoperirea polidactiliei sau sindactiliei permite punerea diagnosticului precoce.
Retinopatia pigmentară este simptomul cel mai impresionant și se manifestă prin scăderea
progresivă a vederii încît pe la 16 ani se instaleaza o cecitate completă. Gradul retardării
mentale este variabil. Leziunile gonadice apar înainte de pubertate, evoluând cu atrofia
ambelor linii testiculare (spermatică și androgenă), la băieți ,respectiv cu infantilism sexual și
amenoree la
fete.
Boala se transmite ereditar, autosomal recesiv și apare predominent la băieți.
Sindromul adipozo-genital nu este un apanaj al copilăriei. El apare și la adult, în
condițiile unor etiologii diverse, tumorale, sau netumorale, cu frecvență egală la ambele sexe.
Obezitatea și reducerea progresivă a funcției gonadice pot fi acompaniate de o
simptomatologie endocrino-metabolică variabilă, în funcție de tipul și extinderea leziunii
hipotalamo-hipofizare.
 Diagnosticul clinic se bazează pe prezența simptomelor cardinale, obezitate și
hipogenitalism, ultimul fiind evident prin reducerea progresivă a spermatogenezei, la bărbat și
apariția insuficienței ovariene de tip central cu amenoree, la femeie.
La copil, diagnosticul trebuie formulat cu prudență din cauza frecvenței relativ mari a
obezității. Din studiile epidemiologice efectuate în Transilvania s-a evidențiat prezența
obezității la 8-10% din totalitatea populației școlare. Dintre aceşti copii numai puțini prezintă
sindrom adipozo-genital propriuzis. Marea majoritate au o obezitate simplă, de obicei prin
aport caloric exagerat sau cu caracter familial. Dezvoltarea lor genitală este mulțumitoare, cu
apariția spontană a pubertății și uneori cu debut precoce a menstrelor, la fete.
Investigațiile privind etiologia sindromului adipozo-genital trebuie să fie extensive.
Explorările paraclinice în direcția depistării etiologiei tumorale sînt obligatorii.
Pentru precizarea gradului de suferință endocrino-metabolică se impune investigerea
funcției tiroidiene (cu dozarea T3, T4, PPI etc.) pentru depistarea unui eventual hipotiroidism și
corticosuprarenaliene (determinarea cortizolemiei, a 17 OH corticosteroizilor urinari, etc.),
pentru diagnosticarea unui hipercorticism asociat.

Tratament

Orientarea terapiei este condiționată de etiopatogenie, de forma clinică și de vîrsta la

care se începe tratamentul. Există posibilități reale de profilaxie prin aplicarea unui tratament
corect antiinfecțios în toate formele de meningo-encefalită diencefalică.
In caz de etiologie tumorală, tratamentul va viza în primul rînd îndepărtarea
formațiunii respective. Tomografia axială computerizată a contribuit atît la îmbunătățirea
diagnosticului cît și la perfecționarea tehnicilor neurochirurgicale de acces, cu menajarea
maximă a ariei hipotalamice. Tratamentul postoperator va asigura reechilibrarea
endocrinometabolică, cu reîncadrare socială corespunzătoare.
Marea majoritate a cazurilor de sindrom adipozo-genital neavînd etiologie tumorală,
tratamentul va viza simultan o redresare metabolică și o stimulare a dezvoltării gonadice.
Colaborarea copiilor pînă la vîrsta de 10-11 ani pentru acceptarea unui regim hipocaloric fiind
greu de obținut, tratamentul va fi condus riguros de părinți. La baza regimului hipocaloric stă
interdicția totală de dulciuri și reducerea substanțială a aportului de glucide în general. Se vor
respecta cu strictețe orele celor trei mese zilnice, eliminîndu-se la aceşti copii mesele
suplimentare. În general pină la 16 ani administrarea de anorexigene cu efect pe sistemul
nervos central sînt contraindicate. Excepție fac cazurile cu iritație hipotalamică și bulimie
unde pentru perioade scurte de timp se poate administra un preparat de tip clorfentermină.
 In caz de hipotiroidism asociat, preparatele tiroidiene vor contribui la reechilibrarea
metabolică. Ele duc la redresarea copilului și la eliminarea complexelor sociale.
Tratamentul clasic al insuficienței gonadice se bazează pe administrarea, la ambele
sexe, de gonadotropi de tip LH.
La băieti, tratamentul se începe de la 4 ani, vizînd, în primul rînd stimularea
descinderii testiculare în scrot. Dacă după o cură de 10 – 12.000 u HCG (gonadotropi de
origine corială) de tip Pregnyl nu se obțin rezultate, se va recomanda orhipexia. Ulterior,
tratamentul va fi completat din nou cu gonadotropi. Asigurarea prezenței testiculilor în burse
pînă la 7 – 8 ani este o condiție esențială a bune funcționalități a acestora, în special pe linie
spermatogenetică.
Pentru stimularea dezvoltării penisului se pot administra doze mici de testosteronă
(injectabil sau oral) ca o completare a tratamentului cu gonadotropi. Tratamentul cu androgeni
cere competență și prudență în aplicare, deoarece acești hormoni steroizi administrați în mod
abuziv pot duce la închiderea precoce a cartilagiilor de creștere și la limitarea estrogenă a
dezvoltării staturale normale.
La fete, tratamentul stimulant cu gonadotropi (Pregnyl) se începe la vîrsta de 10 - 11
ani, urmărindu-se apariția semnelor de sexualizare primare și secundare. Tratamentul va fi
început numai după o prealabilă etapă de reechilibrare metabolică.
Din 1984 s-a introdus cu succes tratamentul cu gonadoliberina sintetică (LH-RH),
polipeptida hipotalamică răspunzătoare de stimularea secreției hipofizare gonadotrope.
Tratamentul este indicat în toate cazurile de criptorhidie şi se poate începe încă de la vîrsta de
2 ani. Preparatul numit :CryptocurR, se administrează intranazal, sub formă de spray, în dozele
prescrise. Rezultatele sint cel puțin egale cu cele obținute după administrarea de gonadotropi.
Acest tratament are tendința de a înlocui tratamentul clasic cu gonadotropi. Administrarea sa
se poate face şi după 7 ani sau chiar peripubertar, în toate cazurile de sindrom adipozo-genital
dovedit.

PUBERTATEA PRECOCE
Este un sindrom hipotalamo-hipovizar cauzat de stimularea secreției gonadotrope
înainte de vîrsta de 10 ani, prin mecanism iritativ hipotalamic, cu eliberare de LH-RH, care
are ca urmare o maturație gonadică precoce.
Cauzele pubertății precoce pot fi clasificate în tumorale și netumoraie. Mecanismul
patogenetic esențial este stimularea eliberării de gonadoliberină din hipotalamus care va
induce o secreție crescută, de tip adult, a gonadotropilor hipofizari.
 Tumorile care pot duce la pubertate precoce nu au o localizare strict hipotalamică.
Astfel s-au descris pubertăți precoce în cadrul unor pinealoame, tumori cu localizare în
tuberculii mamilari sau tuber cinereum, angioame, glioame ependimoame. În general se
susține că aceste tumori produc pubertate precoce datorită compresiunii intracraniene, mai
ales în zona planșeului ventricolului III sau direct pe hipotalamus.
Pubertatea precoce lezională poate fi cauzată și de procese inflamatorii. Sint citate
meningite sau meningoencefalite (bacteriene, TBC, virale etc.) care duc la pubertate precoce.
Dintre cauzele, netumorale, pe primul loc figurează pubertatea precoce idiopatică,
realizată tot prin declanşarea precoce a secreției de LH-RH hipotalamică, dar fără o cauză
decelabilă. Incidența bolii este mai mare în unele familii. Debutul poate fi foarte precoce.
Raportul pe sexe este de 4 : 1 fete băieți.
În general pubertatea precoce apare la ,vîrsta de 2 - 3 ani la fetițe și foarte rar sub 8 ani
la băieți.
Noțiunea de pubertate precoce este atribuită exclusiv acelor cazuri unde se poate
dovedi o maturizare a gonadostatului, deci o secreție normală de gonadotropi și o funcție
gonadică normală, manifestată prin menstre ritmice, ovulatorii la fete, respectiv
spermatogeneză normală la băieți.
Clinic, stimularea secreției hormonale gonadice se traduce prin maturizarea
caracterelor sexuale pubertare. La fete cresc glandele mamare, pilozitatea axilopubiană apare
abundent, se dezvoltă organele genitale. Menstrele apar după 1 2 ani de la debutul primelor
semne de pubertate. La băieti, maturarea gonadică se manifestă prin creşterea testiculilor,
dezvoltarea organelor genitale, creșterea penisului, aparitția erecțiilor şi ejaculărilor, dezvol-
tarea abundentă a pilozității axilopubiene şi apariția celei faciale, dezvoltarea masei
musculare.
Hormonii sexoizi stimulează puternic osteogeneza accelerînd închiderea cartilagiilor
de creştere, încît talia definitivă rămîne mai mică. Gradul hipotrofiei staturale depinde de
vîrsta la care s-a declanşat pubertatea precoce.
Maturația gonadică reprezintă un mare inconvenient pentru aceşti copii. Lipsa de
dezvoltare psihică cu o instruire corespunzătoare vîrstei cronologice, determină dezadaptare
psihică. Din acest motiv urmărirea şi intervenția pe linie psihiatrică este absolut necesară.
Pubertatea precoce a mai fost descrisă în cadrul următoarelor sindroame endocrine:
- Displazia osoasă tip Albright, în care pe lîngă semnele de osteoză fibro-chistică și
hiperpigmentația cutanată poate apare o pubertate precoce. Survine mai ales la fete și
este legată de o componentă genetică de realizare.
 - Pubertatea precoce din unele hipotiroidii. Apare de obicei incomplet și poate fi oprită
în evoluție prin tratament substitutiv tiroidian. Nu există o explicație patogenetică
acceptabilă pentru realizarea ei.
- Pubertatea precoce paraneoplazică poate fi realizată prin apariția unor tumori
secretante de gonadotropi ca: teratoame, hepatoblastoame, corioepitelioame etc.
Diagnosticul diferential al pubertății precoce adevărate se face cu pseudopubertățile
precoce de origine gonadică şi suprarenaliana.
Pseudopubertatea gonadică este realizată de tumori ale ovarului sau ale testiculului cu
celule Leydig.
Tumora ovariană este unilaterală și e formată din celule ale granuloasei. Deşi este
cauza cea mai frecventă, s-au citat cazuri de pseudopubertate ovariană produsă de teratoame
sau luteoame. Menstrele apar de obicei la intervale regulate, dar uneori se pot produce
metroragii. Creşterea și maturația osoasă este accelerată, cu închiderea precoce a cartilagiilor
de creştere. Sexualizarea este bine realizată, în afară de pilozitatea pubiană care e mai puțin
dezvoltată, ceea ce dovedeşte lipsa secreției concomitente de androgeni suprerenalieni.
Tumora ovariană poate fi evidențiată pal-
patoric. În asemenea împrejurări îndepărtarea ovarului bolnav poate suspenda procesul de
maturizare sexuală iar cartilajele de creștere pot rămîne deschise, cu reluarea creşterii
armonioase.
Adenoamelele leydigiene secretante de androgeni sînt unilaterale şi produc o creştere a
testiculului afectat. Secreția de androgeni produce o adevărată explozie a dezvoltării
caracterelor sexuale primare şi secundare. Penisul creşte în volum, apar erecții, uneori
ejaculări der fără spermatozoizi. Creşterea în înălțime este rapidă. Apare o puternică virilizare,
manifestată prin dezvoltarea masei musculare și apariția pilozității pe față.
Pseudopubertatea precoce de origine suprarenală apare în cadrul diverselor forme ale
sindromului adrenogenital. Simptomatologia variază în funcție de debutul secreției de
hormoni suprarenalieni androgenizați. Pot apare semne de heterosexualizare la fete, cu diverse
grade de pseudohermafroditism și semne de izosexualizare variabilă la băieți.
Explorările de laborator care confirmă diagnosticul pubertății precoce vizează dozarea
hormonilor gonadici (estrogeni și progesteronă la fete respectiv testosteronă la băieți) din
sînge sau urină și a gonadotropilor. Se impune în mod obligatoriu elucidarea etiologiei.
Astfel, se fac investigații neuroradiologice complexe, incluzînd tomografia axială
computerizată, arteriografia cerebrală, electroencefalografia și un examen oftalmologic.
In cazuri de pseudopubertate precoce valorile de gonadotropi sînt scăzute. De
asemenea lipsește secreția de progesteronă.
 Tratamentul pubertății precoce vizează îndepărtarea tumorii din aria sistemului nervos
central în cazurile tumorale. În formele netumorale, lezionale sau idiopatice, se aplică un
tratament susținut de inhibiție a secreției de gonadotropi. Prin aceasta se împiedică realizarea
unei pubertăți complete și se previn consecințele somato-sexuale ireversibile. La fete, există o
experiență de peste un deceniu cu administrarea cronică de medroxiprogesteronă, 5-10 mg/zi.
În majoritatea cazurilor tratate s-au obținut rezultate bune. Semnele de maturizare gonadică
pot fi oprite, uneori ginecomastia retrocedează iar menstrele se opresc.
In ultimul timp s-a introdus cu rezultate spectaculoase tratamentul cu analogi sintetici
de LH—RH. Administrați în doze mari aceştia au o acțiune inhibitorie asupra secretiei
gonadtrope, blocînd maturația gonadică și sexualizarea precoce. Tratamentul bine condus
menajează scheletul, în sensul opririi procesului de osificare precoce a cartilagiilor de
creştere, încît se va asigura o dezvoltare staturală mulțumitoare.
Indiferent de tipul de tratament urmat, acesta se suspendă de obicei după vîrsta de zece
ani, considerîndu-se scopul terapeutic atins. Ulterior, în cîteva luni, reapar semnele de
pubertate completă.