INTRODUCERE ÎN ENDOCRINOLOGIE

Definiții
Endocrinologia este disciplina medicală care studiază glandele endocrine și bolile acestora.
Termenul „endocrin” – care este compus din două cuvinte din limba greacă: „endon” =
înăuntru și „krinein” = a secreta, a separa – se referă la secreția internă a unor substanțe
active biologic, spre deosebire de termenul „exocrin” care denotă secreția în afara corpului
sau în cavități, de exemplu: glandele sudoripare, salivare, digestive etc.
Astfel, o definiție mai cuprinzătoare ar fi cea formulată de Prof. Ștefan M. Milcu în 1975:
Endocrinologia este o ramură a biologiei și a medicinii, care se ocupă de organele și
țesuturile cu secreție internă, studiindu-le structural și funcțional, sub aspect ontogenetic și
filogenetic, în condiții normale și patologice, la animale și la om.
Ansamblul glandelor și celulelor endocrine din întregul organism formează sistemul
endocrin. Acesta este unul din principalele sisteme de reglare ale organismului.

GLANDE ENDOCRINE – GENERALITĂŢI

Funcţionalitatea organismului uman este asigurată de un complex de aparate şi organe aflate

într-o remaniere continuă în cursul vieţii. Acest complex este integrat şi coordonat de trei
sisteme:
1. sistemul nervos
2. sistemul endocrin
3. sistemul imunitar.

Sistemul endocrin este practic un sistem cibernetic de transmitere, comunicare și modulare a

informației prin intermediul unor substanțe chimice denumite hormoni. Împreună cu
sistemul nervos, sunt principalii reglatori ai fluxului de informație dintre diferitele celule și
țesuturi. Cele două sisteme comunică între ele, interfața de corespondență fiind
hipotalamusul.
Elementele fundamentale ale sistemului endocrin, în sens cibernetic, sunt: celula endocrină
= emițător al semnalului, hormonul secretat de aceasta = vehicul al semnalului și celula țintă
= receptor al semnalului.
Glandele endocrine. Celulele endocrine sunt fie organizate în organe specifice denumite
glande endocrine, fie diseminate în alte organe și țesuturi ale organismului, sub forma așa-
zisului sistem neuroendocrin difuz, din care fac parte: insulele de celule endocrine ale
pancreasului, celulele C ale tiroidei, celulele neuroendocrine de la nivelul creierului,
bronhiilor și din tubul digestiv.

Glandele endocrine considerate clasice sunt reprezentate de:

- hipofizar)

- exocrină)
Sistemul neuroendocrin difuz este reprezentat prin celule derivate din creasta neurală şi
care migrează difuz în perioada embrionară precoce în diferite părţi ale organismului: tractul
gastrointestinal, aparatul respirator, creier, tiroidă, pancreas. Aceste celule au drept
caracteristici citochimice şi funcţionale preluarea de precursori aminici şi decarboxilarea
acestora. Din acest motiv se numesc celule APUD (AMINE PRECURSOR UPTAKE AND
DECARBOXYLATION).

Glandele endocrine au origini embrionare diferite.

Din ectoderm derivă adenohipofiza, pineala, medulosuprarenala.
Din mezoderm derivă corticosuprarenala şi gonadele.
Din endoderm derivă tiroida şi paratiroidele.
Prin diferite moduri de acţiune, hormonii influenţează importantele funcţii fiziologice din
organism. .

Hormonii sunt substanţe chimice secretate de celulele endocrine, ajung în sânge (sau în
spaţiul intercelular-în cazul sistemului endocrin difuz) sunt transportate şi au efect la
distanţă pe celule numite receptori hormonali. Celula endocrină producătoare de hormon şi
celula „ţintă”, care deţine un receptor specific ce primeşte informaţia transmisă de hormon
şi răspunde printr-un anumit efect fiziologic, formează un sistem informaţional.
Structura chimică a hormonilor – aceștia fac parte din următoarele clase de molecule:
 peptide, proteine (de ex: hormonii hipofizari, insulina, glucagonul, parathormonul,
calcitonina etc.),
 monoamine (hormonii tiroidieni, catecolaminele),
 steroizi (hormonii sexuali, hormonii corticosuprarenalei, vitamina D),
 derivați din acid arahidonic (prostaglandine, leucotriene).
Transportul hormonilor prin fluxul sanguin se face fie sub formă liberă, fie sub o formă
legată de o proteină plasmatică transportoare.
Modurile de acțiune tisulară a hormonilor, în funcție de distanța dintre locul secreției și
sediul acțiunii, se împart în: endocrine, paracrine și autocrine. Acțiunea endocrină este cea
clasică, la distanță. Când celula țintă se află în imediata vecinătate a celei secretorii, acțiunea
se numește paracrină. O variantă a acestui mecanism, în cazul unor hormoni peptidici care
pot rămâne legați de membrana celulei secretorii și să interacționeze cu receptorul unei
celule vecine, se numește acțiune juxtacrină. Când hormonul eliberat acționează asupra
receptorilor propriei celule din care a fost secretat, acțiunea este autocrină. O variantă a
acestui mod este acțiunea intracrină, când hormonii acționează direct în interiorul celulei de
proveniență, fără a mai fi eliberați. Acțiunile auto și intracrină sunt implicate în special în
(auto)reglarea eliberării hormonului propriu-zis.
Metabolizarea hormonilor – implică procese biochimice care au ca efect degradarea și
inactivarea lor, ceea ce face ca expunerea țesuturilor la hormonii activi să fie limitată.
Totodată există și situații în care modificarea prin metabolizare transformă un precursor
inactiv în hormon activ, sau generează produși de metabolizare mai activi decât hormonul
inițial (ex.transformarea testosteronului, în celulele țintă, în dihidrotestosteron).
Receptorii sunt molecule din structura celulelor țintă, exprimați fie la nivelul membranei –
receptorii de suprafață, fie intracelular – receptorii nucleari. Unii hormoni (în special cei cu
moleculă mare, proteică, de ex. hormonii hipofizari) se leagă de receptorii membranari, alții
(moleculele mai mici, de ex. steroizii, hormonii tiroidieni) intră în celulă și se leagă de
receptorii nucleari. Receptorii au atât rol de recunoaștere a semnalului, adică de a distinge
hormonul specific (= ligandul) dintre alte molecule la care sunt expuși, cât și de activare a
semnalului. Activarea semnalului este declanșată prin legarea cu afinitate mare a
hormonului de receptor și modificarea conformației alosterice a acestuia din urmă, fapt ce
declanșează ulterior o cascadă de evenimente intracelulare post-receptor care au ca final un
răspuns biologic cum ar fi: efecte asupra organizării celulare, activitate enzimatică,
transcripție genică, sinteza ARN.

CLASIFICAREA HORMONILOR
 Hormoni cu structură proteică (polipeptidică) – cei mai numeroşi: hipofizari, PTH,
insulina etc
 Hormoni cu structură steroidică – ce derivă din nucleul colesterolului: hormonii
corticosuprarenalieni şi gonadici.

SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

Hipotalamusul, structură a diencefalului, formează planşeul şi pereţii laterali ai

ventriculului III (fig. 1). Hipotalamusul este dispus între marginea anterioară a chaismei
optice şi marginea posterioară a corpilor mamilari.
Glanda hipofiză este situată în cutia craniană, la baza creierului, într-o lojă
osteofibroasă – şaua turcă a osului sfenoid. Ea este legată în partea superioară, prin tija
hipofizară, de hipotalamus (fig. 1).

Fig. 1: Sistemul hipotalamo-hipofizar

Hipofiza este formată din doi lobi: lobul anterior sau adenohipofiza şi lobul posterior.
Vascularizaţia unităţii hipotalamo-hipofizare este asigurată, în principal, de sistemul
port hipotalamo-hipofizar. El face legătura dintre hipotalamus şi adenohipofiză. Arterele
hipofizare superioare formează un plex capilar la nivelul eminenţei mediane de la baza
hipotalamusului. Venele eferente parcurg tija hipofizei şi se recapilarizează în al doilea plex
capilar la nivelul adenohipofizei (fig. 2).
Hipotalamusul este legat de lobul neural (posterior) al hipofizei prin tractul
supraoptico-retrohipofizar. Acesta porneşte de la nivelul nucleilor supraoptic şi
paraventricular ai hipotalamusului şi se termină în lobul posterior al hipofizei (fig. 2).

Fig. 2: Vascularizaţia şi inervaţia sistemului hipotalamo-hipofizar

Neurohormonii hipotalamici hipofiziotropi

Sunt secretaţi la nivelul hipotalamusului şi ajung la nivelul lobului anterior al hipofizei pe
calea sistemului port hipotalamo-hipofizar.

Neurohormonii Mecanismul de
Prescurtare Hormonii hipofizari
hipofiziotropi acţiune
Tireoliberina TRH TSH, PRL Stimulator
Gonadoliberina LRH LH, FSH Stimulator
Corticoliberina CRH ACTH Stimulator
Somatoliberina GHRH GH Stimulator
Somatostatina SS(GHIH) GH, TSH Inhibitor
Prolactin inhibiting
PIF PRL Inhibitor
factor =Dopamina
Hormonii adenohipofizari

Hormonul de creştere (GH sau STH)

- este un hormon cu structură polipeptidică,
- are rol anabolizant, cu acţiune asupra creşterii somatice,
- prezintă şi acţiuni metabolice, influenţând toate metabolismele,
- ritmul de secreţie este legat de somn, cu valori crescute în prima parte a somnului,
- efectele asupra creşterii sunt mediate de somatomedina C, o substanţă sintetizată de ficat,
- secreţia GH este reglată de factorii hipotalamici cu rol stimulator şi inhibitor, precum şi de
mecanisme umorale.

Prolactina (PRL)
- este un hormon cu structură polipeptidică,
- la femei controlează dezvoltarea glandei mamare în sarcină şi induce secreţia lactată
imediat după naștere,
- la bărbaţi excesul de PRL inhibă steroidogeneza testiculară,
- efectele metabolice sunt de tip anabolic, similare GH,
- reglarea secteţiei este asigurată prin mecanisme hipotalamice inhibitoare (PIF=Dopamină)
şi stimulatoare (TRH).

Hormonul tireotrop (TSH)

- este un hormon cu structură glicoproteică,
- deţine efecte specifice asupra glandei tiroide, stimulând morfogeneza şi toate etapele
biosintezei hormonilor tiroidieni,
- reglarea este asigurată printr-un factor hipotalamic stimulator (TRH) şi prin mecanismul
de feed-back negativ indus de hormonii tiroidieni din circulaţie.

Gonadotropii
Cei doi hormoni gonadotropi sunt :
- FSH – hormonul foliculostimulator
- LH – hormonul luteinizant.
FSH
- la femei stimulează dezvoltarea şi maturarea foliculară,
- la bărbaţi asigură troficitatea tubilor seminiferi şi controlează stadiile iniţiale ale
spermatogenezei.
LH
- la femei induce ovulaţia (împreună cu FSH) şi asigură dezvoltarea corpului galben şi
secreţia de hormoni sexuali de la acest nivel,
- la bărbaţi controlează celulele Leydig şi procesul de steroidogeneză.
Reglarea secreţiei de gonadotropi este asigurată de un factor hipotalamic stimulator.
La femei secreţia de gonadotropi este de tip ciclic, fiind diferită pe parcursul diverselor faze
ale ciclului menstrual.
La bărbaţi secreţia de Gn este continua şi de tip tonic.

Hormonul adrenocorticotrop (ACTH)

- este un hormon cu structară polipeptidică,
- are acţiuni specifice asupra corticosuprarenalei, producând efecte morfogenetice şi de
stimulare a steroidogenezei.
- are un ritm de secreţie nictemeral sau circadian, care este imprimat şi cortizolului
plasmatic,
- reglarea secreţiei este asigurată în principal de factorul hipotalamic stimulator (CRH) şi de
mecanismul de feedback negativ indus de cortizolul liber plasmatic.
- secreţia sa este influenţată şi de anumite mecanisme umorale: hipoglicemia

Neurohormonii neurohipofizari
Sunt hormonul antidiuretic (ADH) şi oxitocina (Oxt). Ei sunt sintetizaţi în hipotalamus, de
unde sunt transportaţi de-a lungul tractului nervos hipotalamo-retrohipozar la nivelul lobului
posterior al hipofizei. Cei doi hormoni sunt depozitaţi la nivelul lobului posterior şi de aici
sunt eliberaţi în circulaţie.
ADH
- are o structură polipeptidică,
-are rolul de a conserva apa în organism,
- receptorii săi se află la nivelul nefronului distal, unde determină reabsorbţia apei fără
electroliţi,
- reglarea secreţiei se face prin mai multe mecanisme, cel mai important fiind mecanismul
osmotic: creşterea osmolarităţii plasmatice stimulează secreţia ADH.
Oxt
-stimulează contracţia uterină în procesul de expulzie şi asigură ejecţia laptelui în timpul
suptului,
 ADENOAMELE HIPOFIZARE

Adenomul hipofizar este o tumoră benignă care se dezvoltă din celulele hipofizare.
Se descriu:
 adenoame secretante cu expresie clinică diferită, simptomele exprimând secreţia
crescută a hormonului în cauză, de ex. Prolactină, GH, ACTH;
 adenoame nesecretante cu expresie clinică determinată de volumul tumoral.

Mărimea tumorală este variabilă:

 microadenoame când diametrul este sub 10 mm;
 macroadenoame cu diametrul mai mare de 10 mm şi cu extensie variabilă a tumorii.

Manifestări clinice
1. Sindromul tumoral este determinat de dezvoltarea locală, regională şi depinde de
mărimea tumorală, producând:
 Scăderea acuităţii vizuale, putând ajunge la cecitate;
 Modificări la nivelul «Fundului de Ochi» (FO): paloare, stază papilară, atrofie de
nerv optic;
 Alterarea câmpului vizual prin compresiune pe chiasma optică: hemianopsie
bitemporală sau cvadrananopsie;
 Compresiunea ventricolului III produce hipertensiune intracraniană (hidrocefalie);
 Expansiunea laterală spre sinusul cavernos produce paralizie de nervi cranieni (III,
IV, V);
 Expansiunea spre sinusul sfenoidal produce senzaţie de obstrucţie nazală şi risc de
rinoree cu LCR şi de meningită;
 Semne de insuficienţă hipofizară parţială sau totală:
 Insuficienţă de FSH şi LH: hipogonadism (amenoree la femei,
impotenţă la bărbaţi, infertilitate, nedezvoltare pubertară la copil)
 Insuficienţă de TSH: hipotiroidie
 Insuficienţă de ACTH: hipocorticism (astenie, hipotensiune arterială)
 Insuficienţă de GH cu expresie clinică în special la copil: nanism.

2. Simptomele specifice adenoamelor secretante sunt determinate de tipul de secreţie şi

sunt obiectivate prin dozări hormonale.

Explorări radiologice
 Radiografia de şa turcă evidenţiază, în funcţie de mărimea şi tipul tumorii: creştere
de volum, deformarea şeii turceşti, imagine de dublu contur al planşeului selar,
 Tomografia Computerizată (CT)
  Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) este precisă pentru microadenoame
(inclusiv de 3 mm diametru) şi pentru extensia macroadenoamelor.

Examen oftalmologic: acuitate vizuală, câmp vizual, examenul fundului de ochi.

Dozări hormonale care precizează tipul de adenom şi consecinţele acestuia asupra secreţiei
de tropi hipofizari. Se efectuează teste dinamice de stimulare şi inhibiţie care precizează
statusul funcţional hipofizar.

ACROMEGALIA ŞI GIGANTISM
(ADENOMUL SOMATOTROP, SECRETANT DE
HORMON SOMATOTROP – GH)

Reglarea secreţiei de GH
GH este secretat cu peak-uri (vârfuri de secreţie) nocturne corespunzând unor faze
de somn şi peak-uri diurne spontane sau favorizate de alimentaţie, stres şi efort muscular.
Concentraţia bazală normală este de 0,5-1μg/l cu modificări după ritm nictemeral, peak-
urile atingând 10 - 30μg/l. GH acţionează asupra ţesuturilor ţintă direct sau prin intermediul
IGF-I (insuline-like growth factor) numit şi somatomedină, care este asemănător cu
insulina.
Secreţia de GH este sub controlul a doi neurohormoni hipotalamici:
 GH-RH care o stimulează şi
 Somatostatin care o inhibă.

Adenomul somatotrop produce, în funcţie de momentul apariţiei, aspectul clinic de:

 Acromegalie la adult
 Gigantism la copil.

ACROMEGALIA constă în prezenţa mai multor sindroame:

Sindromul morfologic
- Creşterea de volum a extremităţilor: mâini, picioare (schimbarea numărului de
pantofi), îngroşarea pielii.
- Fizionomie caracteristică: creşterea diametrului antero-posterior al craniului,
proeminenţa osului frontal, a arcadelor sprâncenoase şi zigomatice, proeminenţa
mandibulei (prognatism), hipertrofia apofizei occipitale, hipertrofia nasului, a
buzelor, a limbii (macroglosie). Modificările mandibulei şi macroglosia induc
modificări dentare cu creşterea spaţiilor interdentare (treme şi diasteme), oblicizarea
anterioară a dinţilor şi parodontopatie. Modificările cavităţilor bucale şi nazale şi ale
laringelui produc modificarea vocii, tulburări de respiraţie, apnee de somn.
 - Deformări scheletale: cifoza dorsală, proeminenţa sternului, îngroşarea oaselor lungi.
- Visceromegalie: cardiomegalie, hepatomegalie, nefromegalie, guşă.

Sindromul tumoral: cefalee, tulburări de câmp vizual, parestezii ale extremităţilor,

sindrom de tunel carpian.

Sindromul metabolic: scăderea toleranţei la glucoză, diabet zaharat, hiperfosforemie.

Sindromul endocrine: hipofuncţii ale glandelor endocrine hipofizo-dependente

(hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism) de diferite intensităţi în funcţie de mărimea
tumorii hipofizare. Se poate asocia şi diabet insipid prin leziunea tijei hipofizare sau a
hipotalamusului. În cazul adenoamelor mixte cu secreţie asociată de prolactină, se instalează
semnele de hiperprolactinemie, exprimate clinic la femei prin sindromul amenoree-
galactoree.

COMPLICAŢII
- Cardiovasculare: cardiomegalie, hipervolemie, insuficienţă cardiacă congestivă,
HTA. Complicaţiile cardiovasculare grevează prognosticul;
- Reumatologice: artropatie acromegalică, osteofite, osificarea inserţiilor tendinoase;
- Respiratorii: sindromul de apnee de somn, insuficienţa respiratorie prin deformarea
toracelui;
- Sindromul tumoral hipofizar poate să inducă tulburări de câmp vizual, până la
cecitate şi hipertensiune intracraniană (cefalee intensă, vărsături în jet, neprecedate
de greaţă)

EXPLORĂRI DE LABORATOR ŞI PARACLINICE

- GH bazal ↑;
- Perturbarea bioritmului cu pierderea pulsatilităţii şi a peak-urilor nocturne;
- Absenţa supresiei GH la testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO);
- IGF-1 plasmatic ↑;
- Hiperglicemie, intoleranţă la glucoză, hiperfosforemie, hipercalciurie;
- Se impune şi dozarea tropilor hipofizari şi evaluarea funcţională hipofizară prin teste
dinamice;
- Investigaţii imagistice: RMN sau CT;
- Examen oftalmologic (câmp vizual, fund de ochi).

TRATAMENT
- Igieno-dietetic: evitarea aforturilor fizice mari, dietă hiposodată, hipoglucidică,
normoproteică
- Chirurgical (neurochirurgical prin abord transfenoidal sau transfrontal)
- Medicamentos - Analogi de Somatostatin (SANDOSTATINE).
- Radioterapie
Supravegherea evoluţiei se face prin evaluarea IGF-1, valoarea plasmatică a GH, RMN sau CT.
GIGANTISMUL se caracerizează prin exces statural (talie înaltă) şi modificări ale
extremităţilor (asemănător acromegaliei).
Diagnostic diferențial al Gigantismului se face cu:
- Cauză (genetică) constituțională
- Adolescență precoce ( maturare familială precoce)
- Pseudopubertate
- Hipertiroidism
- Gigantism cerebral Sotos
- Gigantism cu lipodistrofie
- Hipogonadism (Sindrom Kallman De Morsier, Sindrom
Klinefelter)
Tratamentul este același ca în acromegalie.

PROLACTINOM (ADENOMUL SECRETENT DE PROLACTINĂ)

Este considerat cel mai frecvent adenom, reprezentând aproximativ 40% din
adenoamele hipofizare.

Manifestările clinice:
La femei:
• Sindrom amenoree-galactoree,
• Infertilitate.
La bărbaţi:
• Scăderea libidoului, impotenţă sexuală, infertilitate,
• Sindrom tumoral hipofizar (cefalee intensă, rebelă la antalgice uzuale şi vărsături de
tip central).

Explorări:
• Dozarea PRL serice bazal în cursul dimineţii, la cel puţin o oră de la trezire sau
de la alimentaţie, preferabil evitând stresul puncţiei venoase
- O valoare > 100 ng-ml este patognomonică pentru un adenom secretant de
prolactină.
• Investigaţii imagistice: COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) sau REZONANTA
MAGNETICA NUCLEARA (RMN – vezi Fig.3) la nivelul hipofizei

Fig. 3: RMN hipofizar normal (stânga) şi un adenom hipofizar (dreapta)

 Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de hiperprolactinemie.
• Sarcină;
• Hiperprolactinemie iatrogenă secundară tratamentului cu:
– Neuroleptice,
– Antidepresive,
– Inhibitori ai recaptării de serotonină,
– Estrogeni (contraceptive),
– Inhibitori H2 (Cimetidina),
– Metoclopramid;
• Leziuni hipotalamice sau ale tijei hipofizare;
• Hipotiroidie periferică;
• Cauze funcţionale.

Tratament:
1. Medicamentos cu agonişti dopaminergici, ce au efect de normalizare a valorilor PRL şi,
în doze mari, de reducere a volumului tumoral. Se administrează per os. Cele mai
cunoscute şi folosite preparate sunt:
a. BROMERGOCRIPTINA,
b. CABERGOLINA (DOSTINEX).
2. Neurochirurgical– prin abord transfenoidal în cazul adenoamelor mici (Fig.3) sau prin
abord transfrontal în tumorile mari, este rezervat cazurilor care nu răspund la tratamentul
medicamentos.

Fig. 3 Intervenţie neurochirurgicală pentru un adenom hipofizar prin abord

transsfenoidal

SINDROMUL DE HIPOFUNCŢIE HIPOFIZARĂ

DEFICITUL CORTICOTROP (scăderea secreției de ACTH)

Manifestări clinice:
• Astenie progresivă în cursul zilei spre seară
• Hipotensiune arterială
• Paloare
• Anorexie
• Reducerea pilozităţii axilo-pubiene
Explorările hormonale prezintă:
• ACTH scăzut
• cortizolemia plasmatică scăzută

DEFICITUL TIREOTROP (scăderea secreției de TSH)

Manifestările clinice sunt asemănatoare celor din hipotiroidia periferică:
• Astenie
• Bradicardie
• Creştere ponderală
• Infiltrare tegumentară
• Constipaţie
• Bradipsihie
• Bradikinezie
Explorările hormonale prezintă:
• TSH scăzut
• tiroxina liberă (FT4) şi triiodotironina liberă (FT3) scăzute

DEFICITUL GONADOTROP(scăderea secreției de LH şi FSH)

Manifestări clinice:
• Amenoree la femei
• Tulburări ale funcţiei sexuale
• Sterilitate
• Căderea pilozităţii sexuale
Explorările hormonale prezintă:
• Gonadotropii (FSH şi LH) scăzuţi
• estradiolul scăzut la femei şi testosteronul scăzut la bărbaţi

DEFICITUL SOMATOTROP(scăderea secreției de GH)

Manifestări clinice:
• Astenie fizică şi psihică
• Scăderea capacităţii de efort
• Diminuarea masei musculare şi creşterea adipozităţii viscerale
Explorările hormonale prezintă:
• Hormonul de creştere (GH) scăzut
• IGF scăzut
• Absenţa creşterii GH la testul de stimulare prin hipoglicemie postinsulinică

TRATAMENT
PRINCIPII:
• Este un tratament de substituţie
• Se face cu hormonii glandelor periferice în cazul deficitelor de ACTH, TSH şi Gn
• Se începe cu corectarea deficitului cel mai sever, cel de ACTH
• Se face pentru toată viaţă în cazul deficitului de ACTH şi TSH
• Dieta normosodată, hipercalorică, cu aport crescut de glucide şi de proteine si redus
de grăsimi
 NANISMUL HIPOFIZAR

Reprezintă insuficienţa secreţiei de GH care apare în perioada copilăriei.

Manifestările clinice:
La naştere copilul are dimensiuni normale, dar după un timp creşterea devine foarte
lentă şi înălţimea rămâne mult în urma taliei celorlalţi copii de aceeaşi vărtsă.
Considerăm nanic un adult de sex masculine cu o înălţime sub 150 cm şi o femeie cu
înălţimea sub 145 cm. La copii definirea hipostaturii necesită definirea unor standarde
antropometrice de înălţime pentru fiecare vârstă şi sex, care includ media aritmetică şi
deviaţia standard. O abatere cu -2DS de la media corespunzătoare vârstei şi sexului este
considertă o abatere serioasă de la normal şi impune investigaţii, iar o abatere cu -3DS este
considerată nanim.
La examenul clinic copilul cu deficit de GH prezintă un nanism armonic, cu
proporţiile infantile păstrate. Faţa este rotundă, fruntea bombată, rădăcina nasului deprimată.
Nanicii par totdeauna mai tineri decât sunt în realitate. Pielea este moale, albă, fină,
dar faţa se ridează timpuriu, la sfărşitul adolescenţei.
Scheletul este gracil, extremităţile sunt mici – acromicrie. Lipsa de dezvoltare a
mandibulei dă feţei un profil de pasăre. Dinţii sunt mici şi inghesuiţi din cauza nedezvoltării
mandibulei, erupţia dentară este întârziată.
Infantilismul sexual este un alt semn characteristic: la băieţi testiculii, penisul şi
scrotul sunt mici, la fetiţe – labile mari şi mici sunt nedezvoltate, la fel şi tractul genital
intern. Pubertatea nu se instalează.
Dezvoltarea psihică şi inteligenţa sunt normale, dar aceşti copii sunt complexaţi de
talia mică.

Cauze
Nanismul hipofizar poate fi cauzat de:
 Mutaţii genetice - sunt in curs de desfasurare investigatiile pentru a determina
mutatiile genetice specifice care pot cauza aparitia nanismului hipofizar
 Traumatisme (inclusiv cele neurochirurgicale) care intereseaza glanda hipofiză
 Tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare (adenoame hipofizare,
craniofaringioame, etc.)
 Radioterapie la nivelul sistemului nervos central
 •Leucemia
 •În cele mai multe cazuri cauza apariţiei nanismului hipofizar nu este cunoscută
(idiopatică).

Explorări:
• Dozarea GH plasmatic bazal şi IGF-1 care sunt scăzute,
• Teste de stimulare cu insulină, arginină şi glucagon – fără răspuns
 • Investigaţii imagistice: COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) sau REZONANTA
MAGNETICA NUCLEARĂ la nivelul hipofizei
• Explorările metabolice uzuale – hipoglicemie, hipofosforemie
Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de nanism:
• Familial;
• Nanism hipotiroidian;
• Sindrom Turner (boală genetică la fetiţe, cariotip 45X0);
• Acondroplazia – lipsa de dezvoltare a cartilajelor de creştere;
• Cauze nutriţionale (carenţe alimentre severe).

Tratament:
3. Medicamentos cu preparate de GH sintetic, care se administrează injectabil subcutan,
seara, zilnic Cele mai cunoscute şi folosite preparate sunt:
a. NORDITROPIN,
b. OMNITROPE
c. GENOTROPIN
4. Neurochirurgical in cazul unui adenom hipofizar – prin abord transfenoidal (vezi fig
3) în cazul adenoamelor mici sau prin abord transfrontal în tumorile mari, este rezervat
cazurilor care prezintă tumori hipofizare sau ale regiunii hipotalamo-hipofizare. El
trebuie făcut înainte de începerea tratamentului cu GH

DIABETUL INSIPID

Este o afecţiune caracterizată prin poliurie (excreţia unei cantităţi mari de urină
dilută) şi polidipsie.

REGLAREA SECREŢIEI DE ADH

→ MECANISMUL OSMOTIC
-osmolaritatea plasmatică ↑ → creşterea secreţiei de ADH
-osmolaritatea plasmatică ↓ →scăderea secreţiei de ADH
→ MECANISMUL VOLUMETRIC
- volemia ↓ → creşterea secreţiei de ADH
-volemia ↑ → scăderea secreţiei de ADH

CLASIFICAREA DIABETULUI INSIPID

I. DI CENTRAL (NEUROGEN)
= secreţia de ADH este scăzută sau absentă
Cele mai frecvente cauze de DI central sunt:
-leziuni hipotalamice şi hipofizare (tumori, infecţii, boli granulomatoase)
-cauze iatrogene (neurochirurgie, radioterapie)
 -traumatisme craniene
-idiopatice

II. DI NEFROGEN
= ADH este prezent, dar lipseşte răspunsul rinichiului la acţiunea sa (defect de
receptor)
Cauzele de DI nefrogen:
1. Boli cronice renale care interferă cu funcţie tubilor renali colectori sau afectează
medulara renala:
 Pielonefrite
 Boala polichistică renală
2. Tulburări metabolice
 Hipercalcmia
 Hipopotasemia
3. Medicamente: litiu
4. Congenital
5. Familial

III. POTOMANIE (POLIDIPSIE PSIHOGENĂ)

o Reprezintă consumul excesiv de lichide
o Cauza este o dereglare psihică sau o dereglare a senzaţiei de sete
o Consumul excesiv de lichide determină: diluţie extracelulară, inhibiţia
secreţiei de ADH şi creşterea diurezei

Manifestările clinice în DI central:

 Poliurie (ZIUA ŞI NOAPTEA): 3-18 L/24h (Densitatea urinară 1001-1005)
 Sete excesivă
 Polidipsie (creşterea ingestiei de lichide)
 Astenie
 Insuficienţe antero-hipofizare

Explorări şi diagnostic diferenţial:

1. Osmolaritate plasmatică şi urinară
 DI central şi nefrogen:
 Osmurin < 200 mOsm/L
 Osmurin < Osm plasma
 Osmplasma este normală sau crescută (depinde de starea de hidratare)
 Potomanie: Osmplasma scăzută, Osmurin scăzută
2. Proba setei (testul de restricție hidrică)
Principiu: dimineaţa după ce pacientul a urinat, se interzice orice aport hidric. Se
determină volumul urinar, osmolaritatea şi densitatea urinară la fiecare oră. Restricţia
hidrică la persoanele sănătoase determină reducerea fluxului urinar, creşterea Osmurin ,
creşterea Osmplasma, scăderea volemiei. În DI (central sau nefrogen) volumul urinar ramâne
mare, cu creşterea Osmplasma. Testul trebuie întrerupt dacă pacientul scde mai mult de 5%
din greutatea iniţială, datorită riscului de deshidratare.
La potomani creşte Osmplasma, diureza scade şi Osmurin creşte. De multe ori pentru aceşti
pacienţi, proba setei reprezintă şi o metodă terapeutică.
3. Testul cu Vasopresin (ADH, Adiuretin, Minirin)
 Testul se face dacă răspunsul este negativ la proba setei. Permite diagnosticul diferential
dintre DI central şi DI nefrogen. După proba setei se administrează pacientului ADH sau
Vasopresin (Adiuretin, Minirin).
Răspunsul poate fi:
 În DI central: Osmurin va creşte cu > 50%
 DI nefrogen nu va răspunde, diureza va rămâne mare şi Osmurin scăzută.

Parametru DI central DI nefrogen Potomanie

Osm plasm N sau ↑ N sau ↑ ↓
Osm urinară ↓ ↓ ↓
Osm urin după proba Nu se modifică Nu se modifică ↑
setei
Osm urin după ADH ↑ Nu se modifică Creşte NS

4. Investigaţii imagistice: COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) sau REZONANTA

MAGNETICA NUCLEARA (RMN – vezi Fig.3) la nivelul hipofizei

Tratament:
Medicamentos, de substituție cu analogi sintetici de ADH (Vasopresină). Cele mai
cunoscute şi folosite preparate sunt:
a. MINIRN,
b. DESMOPRESSIN.
Aceste preparate au activitate antidiuretică timp de 8- 10 h
Se găsesc sub diverse forme de prezentare: picături nazale, Spray nazal, tablete (Minirin)
Dozele şi schemele de tratament trebuie individualizate în funcţie de severitatea poliuriei
 TIROIDA

Tiroida este situată în regiunea cervicală anterioară, între furculiţa sternală şi

cartilajul tiroid (fig.1). Ea este formată din doi lobi laterali, uniţi printr-o punte numită istm.
La o treime din oameni istmul prezintă în partea superioară o prelungire – lobul piramidal.

Fig.1: Poziţia şi anatomia tiroidei

Lobul tiroidan este format din lobuli, iar aceştia la rândul lor conţin mai multe
formaţiuni numite foliculi. Unitatea morfo-funcţională a glandei este reprezentată de
foliculul tiroidian (fig.2). El este format dintr-un strat de celule epiteliale ce delimitează
cavitatea foliculară, care conţine coloid.
Celula epitelială (tireocit) reprezintă sediul sintezei celei mai importante proetine
iodate – tiroglobuline, precum şi al hormonilor tiroidieni.
Coloidul este format din tiroglobulină, precursorii hormonilor tiroidieni şi hormoni
tiroidieni activi.
Între foliculi se găsesc celulele parafoliculare C. Acestea secretă calcitonină.
 Celule
tiroidiene Coloid
Capilar

Celule
parafoliculare C

Fig. 2: Foliculul tiroidian

Biosinteza hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape:

 Iodocaptarea
 Iodoconversia
 Elioberarea hormonilor tiroidieni

Iodocaptarea
Iodul, indispensabil sintezei hormonilor tiroidieni, provine din alimentaţie. Necesarul
zilnic de iod pentru un adult este de 150 μg. Iodul, absorbit la nivelul tractului digestiv sub
formă de iod ionic (I-) este concentrat la nivelul glandei tiroide.
Iodoconversia
Este etapa prin care iodul anorganic (I-) este transformat în iod organic, apoi în iod
hormonal.
Această etapă prezintă mai multe faze:
1. Oxidarea iodului: sistemul enzimatic peroxidazic transformă iodul ionic (I-) în iod
molecular.
2. Iodarea tiroglobulinei: În prezenţa sistemului peroxidazic are loc iodarea
radicalilor tirozil ai moleculei de tiroglobulină, ce conduce la formarea tirozinelor. Prin
monoiodare se formează mono-iodtirozină (MIT), iar prin diiodare se formează
diiodtirozină (DIT). Aceşti prohormoni participă mai departe la sinteza hormonilor tiroidieni
activi (tironine) sau sunt depuşi ca atare în coloid.
3. Formarea tironinelor: Hormonii tiroidieni activi T4 şi T3 iau naştere prin reacţia de
cuplare dintre tirozine, catalizată enzimatic, astfel:
MIT + DIT = T3
DIT + DIT = T4
Eliberarea hormonilor tiroidieni
Hormonii tiroidieni sunt eliberaţi în circulaţie printr-un proces de proteoliză a
tiroglobulinei. Celula epitelială dezvoltă înspre cavitatea foliculară microvili care
înglobează picături de coloid prin pinocitoză. În interiorul celulei tiroidiene picăturile de
coloid fuzionează cu lizozomii bogaţi în enzime proteolitice. Acestea determină eliberarea
hormonilor tirodieni, care trec în circulaţie. Iodotirozinele eliberate în circulaţie odată cu
hormonii tiroidieni suferă procesul de dehalogenare, iodul fiind reutilizat ulterior.
 Toate etapele hormonosintezei tiroidiene sunt stimulate de TSH.
Hormonii tiroidieni circulă în plasmă sub 2 forme: fracţa legată de proteine (>99%) şi
fracţa liberă.

ACŢIUNEA HORMONILOR TIROIDIENI

Metabolismul bazal:
• stimulează activarea mitocondrială
• cresc calorigeneza şi asigură adaptarea organismului la frig
Metabolismul glucidic
• cresc absorbţia intestinală şi consumul periferic de glucoză
• cresc glicogenoliza hepatică
Metabolismul lipidic
• în doze mici cresc lipogeneza şi formarea hepatică de trigliceride din acizi
graşi liberi (AGL)
• în concentraţie mare cresc lipoliza şi stimulează degradarea colesterolului şi
trigliceridelor
Metabolismul proteic
• în cantitaţi fiziologice cresc sinteza proteică
• în exces cresc degradarea proteinelor
Metabolismul hidro-electrolitic
• cresc diureza
• cresc eliminarea de Ca prin urină şi fecale
Aparatul cardiovascular
• în exces cresc frecvenţa cardaică, viteza de circulaţie. debitul circulator şi
întoarcerea venoasă
• cresc consumul de oxigen al miocardului
Aparatul digestiv
• stimulează apetitul, troficitatea şi capacitatea de absorbţie a mucoaselor
Sistemul muscular
• menţin eficienţa între contracţie şi relaxare
• în exces cresc catabolismul muscular
Sistemul osos
• efect sinergic, anabolic, cu GH
• maturarea cartilajelor de creştere
• în exces produc osteoporoză
Aparatul reproducător
• menţine capacitatea funcţională
Imunitate
• stimulează producţia de Ig
Sistemul nervos central
• menţin atwenţia, concentrarea, reactivitatea, fixarea reflexelor condiţionate,
tonusul afectiv
• produc maturarea sistemelor nervoase şi maturarea dezvoltării
psihointelectiale (factori indispensabili)
Tegumente
• menţin troficitatea normală a pielii

REGLAREA FUNCŢIEI TIROIDIENE

 Principalul mecanism de reglare al funcţiei tiroidiene este cel de feedback negativ
între fracţia liberă circulantă a hormonilor tiroidieni, hipofiză (TSH) şi hipotalamus
(TRH)(vezi Fig.3).

HIPOTALAMUS

HIPOFIZA
ANTERIOARĂ

TIROIDA

Fig.3: Sistemul de reglare hipotalamo-hipofizo-tiroidian

Scăderea hormonilor tiroidieni circulanţi conduce la stimularea sintezei şi eliberării

de TSH, iar creşterea fracţiei libere hormonale inhibă sinteza de TSH. Hormonii tiroidieni
modulează şi răspunsul hipofizei anterioare la TRH.

HIPERTIRODIA

Reprezintă un complex simptomatic indus de prezenţa hormonilor tiroidieni în exces

la nivel de receptor. Ea este consecinţa unei hiperfuncţii a întregului parenchim tiroidian sau
numai a unei părţi a acestuia.
Forma frecvente:
• boala Graves-Basedow
• adenomul toxic
• guşa hipertiroidizată

BOALA GRAVES-BASEDOW

Boala Graves-Basedow reprezintă o hiperfuncţie tiroidană difuză, de cauză

autoimună. Este cea mai frecventă formă de hipertiroidie.
În această afecţiune există:
  stimulare excesivă a tiroidei, independentă de anterohipofiză,
 o producţie de autoanticorpi antireceptori membranari pentru TSH, care
induc o stimulare a funcţiei celulei tiroidiene.
Semne clinice:
 guşa este difuză, omogenă, hipervascularizată, cu freamăt la palpare şi suflu
sistolo-diastolic la ausculataţie,
 tahicardia este permanentă, 100-130 bătăi/min,
 exoftalmia (oftalmopatia)
Semnele minore sunt reprezentate de:
o creşterea tempereturii cutanate cu termofobie,
o piele fină,
o tremurături ale extremităţilor,
o tulburări de comportament: iritabilitate, insomnii, labilitate psihică,
tulburări de concentrare,
o scădere ponderală cu apetit păstrat,
o tranzit intestinal accelerat.
Diagnostic de laborator
 TSH scăzut
 FT4 şi FT3 crescute
 Anticorpi anti-TSH Receptor (anticorpi stimulatori tiroidieni) prezenți

Diagnostic paraclinic
Ecografia tirodiană oferă posibilitatea de a cuantifica volumul guşii şi relevă o
imagine hipoecogenă a tiroidei, datorată modificărilor autoimune.
Scintigrafia tiroidiană (cu I131 sau Tc99) relevă o hipertrofie difuză tiroidiană cu
hipercaptare difuză a radiotrasorului.
Evoluţie şi complicaţii:
 cardiotireoză: fibrilaţie atrială, flutter atrial, insuficienţă cardiacă
 oculare: exoftalmia severă (malignă)
 osteoporoză
Tratament:
• Medicamentos – antitiroidiene de sinteză: Thyrozol sau Propylthyouracile, care
blochează hormonosinteza tiroidană. Tratamentul medicamentos se face în medie 1-2
ani. Se începe cu o doză de atac, mai mare, care se scade progresiv spre o doză mai
mică, de întreţinere.
• Chirurgical se recomandă în situaţia unor guşi voluminoase sau a evoluţiei
nefavorabile sub tratamentul cu antitiroiene de sinteză. Constă în tiroidectomie
subtotală bilaterală.
• Tratament cu iod radioactiv (I131) este un tratament simplu şi eficace, ce se poate
aplica în toate formele de hipertirodie, cu excepţia cazurilor cu guşi voluminoase.

HIPOTIROIDIA (INSUFICIENŢA TIROIDIANĂ)

Reprezintă un complex simptomatic datorat insuficienţei hormonilor tiroidieni la

nivel de receptor.
Tabloul clinic se corelează cu severitatea carenţei hormonale, precum şi cu momentul
instalării acesteia (copilărie sau viaţa adultă).
 Termenul de „mixedem” se atribuie edemului caracteristic bolii, precum şi formelor
severe de boală. Termenul de „hipotiroidie” se aplică cazurilor fruste sau de severitate
medie.
Clasificarea hipotiroidiei:
 primară (periferică): TSH↑, FT4↓
 secundară (hipofozară): TSH↓, FT4 ↓
 “de relaţie” – secundară unor defecte ale receptorilor hormonali

Etiologie:
 cauze autoimune – tiroidita cronică autoimună
 cauze iatrogene: tiroidectomie, tratament cu iod radioactiv (I131) sau
supradozare cu antitiroidiene de sinteză, tratament cu Litiu sau cu
Amiodaronă
 carenţa de iod
 leziuni hipofizare sau hipotalamice ce determină reducerea TSH
Tabloul clinic în insuficienţa tiroidiană severă este caracterizat prin:
 edem generalizat care este dur, dureros şi nu lasă godeu,
 facies infiltrat edematos, inexpresiv, cu fante palpebrale diminuate datorită
edemului palpebral, sprâncene rare cu depilarea treimii externe,
 păr aspru, rar, uscat, friabil,
 piele aspră, uscată, rece, cu tulburări trofice,
 bradilalie,
 bradikinezie,
 bradipsihie,
 frilozitate (intoleranţă la frig),
 bradicardie sinusală,
 tendinţă la constipaţie,
 parestezii ale extremităţilor.
Diagnostic de laborator:
 TSH↑,
 FT4↓ şi FT3↓

Tratament
- este un tratment de substituţie, care se face permanent, cu preparate de hormoni
tiroidieni.
Preparatele disponibile sunt cele care conţin T4 sau T3 sau preparate combinate, ce
conţin ambii hormoni tiroidieni. Se preferă ca tratament de substituţie preparatele care
conţin T4 (Euthyrox, L-Thyroxin) pentru că au un timp de înjumătăţire mai lung şi pot fi
administrate într-o singură priză dimineaţa.
Tratamentul de substituţie se începe cu doze mai mici, care se cresc progresiv, în
funcţie de toleranţa bolnavului, până la doza terapeutică optimă.

MIXEDEMUL CONGENITAL

Prevalența hipotiroidiei congenitale se situează între 1:3000-1: 4000 nou-născuți;

Cauze:
- tulburări de morfogeneză (agenezia, ectopia)
 - tulburări de hormonogeneză, reprezentate de diverse deficite enzimatice înnăscute ale
sintezei hormonilor tiroidieni
- deficit sever de iod
- insensibilitate la TSH= mutații în domeniul extracelular al receptorului de TSH
- hipotiroidia centrală, asociază deficitul altor tropi și se datorează unor malformații
cerebrale sau traumatisme craniocerebrale la naștere.
- hipotiroidii tranzitorii: administrarea de ATS la gravidă pe parcursul sarcinii,
- anticorpi blocanti antireceptor de TSH materni transferați fătului
Tabloul clinic:
La majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv ( după 6-12 luni, poate chiar în al 2-lea an
de viață).
La naștere, tabloul clinic poate fi variat, mergând de la un aspect caracteristic de mixedem
până la o aparentă normalitate.
Nou-născutul hipotiroidian poate fi :
- post-maturat (vârsta gestațională peste 42 săptămâni)
- supraponderal (peste 4000g)
- cu tegumente reci, uscate, palide
- cu facies tipic (brahicefalie, macroglosie, nas trilobat)
- cu fontanele largi, care rămân mult timp deschise
- cu icter prelungit
- cu dificultăți la supt
Ulterior apar constipație, tegumente infiltrate, voce îngroșată.
Pe măsură ce înaintează în vârstă, apar noi și noi semne ca urmare a întârzierii în
dezvoltarea psihomotorie: nu tine capul la 3 luni, nu stă în șezut la 6 luni, nu rostește
primele cuvinte și nu face primii pași la vârstele normale.
La încheierea perioadei infantile sunt manifeste anomalii de dezvoltare ca:
- întârziere severă de creștere, cu habitus caracteristic (nanism dizarmonic:
cap mare, extremități scurte)
- pubertate întârziată
- deficiențe intelectuale de diverse grade - de la aspect de cretinism mixedematos în
formele severe ale bolii până la diverse grade de reducere a IQ, în formele medii sau fruste.

Diagnostic
Clinic
Examinarea locală:
- absența tiroidei prin agenezie, ectopie, distrucție
- gușa, de obicei difuză, adesea avand un caracter familial (în caz de carența
iodată)
Investigații paraclinice Aplicarea programului de screening între ziua 3-5 de viața.
Acesta presupune determinarea de TSH și FT4 din sângele recoltat din călcâi. In caz de test
pozitiv, se impune o explorare rapidă clinică și paraclinică.
Tratament
În hipotiroidia neonatală, tratamentul substitutiv trebuie sa fie prompt și în doza
corespunzătoare. Se începe cu 10-15 μg/Kgc/zi de LT4 în primele 6 luni, urmând ca apoi
dozele să fie ajustate la 4-6 săptămâni, respectiv la 2-3 luni. Dozele se ajustează individual
în funcție de vârstă.
 PARATIROIDELE

Paratiroidele sunt patru glande mici, dispuse pe faţa posterioară a glandei tiroide, în
afara capsulei tiroidiene (fig.1). La 10% dintre indivizi se găsesc paratiroide aberante: în
tiroidă, în timus, în mediastinul anterior sau la baza gâtului.

Paratiroidele
superioare
Paratiroidele
inferioare

Fig. 1: Poziţia glandelor paratiroide

Paratiroidele secretă un singur hormon, parathormonul (PTH). Acţiunea PTH se

exercită în principal asupra metabolismului calciului şi fosforului, acesta acţionând la
nivelul a trei receptori: intestinul subţire, os şi rinichi.
1. La nivelul intestinului favorizează absorbţia activă a calciului, care se realizează la
nivelul duodenului şi în prima parte a jejunului. Pentru aceasta este necesară şi prezenţa
vitaminei D.
Sub numele de vitamina D sunt cuprinse un grup de substanţe liposolubile: vitamina
D3 (cholecalciferol) care se sintetizează la nivelul tegumentelor, sub influenţa razelor
ultraviolete şi vitamina D2 (ergocalciferolul) – produs de origine vegetală sau de sinteză.
Pentru a fi active, aceste substanţe suferă o serie de hidroxilări, rezultând produşi activi.
Atât vitamina D3, obţinută prin expunerea la soare, cât şi vitamina D2, obţinută pe cale
digestivă, sunt hidroxilate la nivelul ficatului, rezultând 25-hidroxi-vitamina D. Aceasta
suferă la nivelul rinichiului a doua hidroxilare la carbonul 1, rezultând 1,25 dihidroxi-
vitamina D, produs activ al vitaminei D. Acest produs activ favorizează sinteza unei
proteine specifice în celula intestinală, care are rolul de a transporta activ calciul, de la polul
apical la cel bazal. În carenţa de vitamină D efectul intestinal al PTH-ului diminuă foarte
mult.
2. La nivelul osului PTH-ul stimulează atât osteocitele, cât şi osteoclastele,
determinând o demineralizare rapidă, din care rezultă creşterea calcemiei.
3. La nivelul rinichiului PTH favorizează reabsorbţia calciului la nivelul tubului renal
şi creşte eliminarea renală a fosforului.
Reglarea funcţiei paratiroidiene se face în primul rând prin mecanismul „calcistat”:
secreţia de PTH este în raport cu nivelul calciului ionizat din plasmă şi regalrea se face
printr-un mecanism de feedback negativ. Hipocalcemia induce stimularea paratiroidei;
PTH-ul eliberat, prin efectul său osteolitic, creşte calcemia, care inhibă eliberarea PTH.
Invers, hipercalcemia inhibă paratiroida.

Insuficienţa paratiroidiană (Hipoparatiroidismul)

Insuficienţa paratiroidiană reprezintă o situaţie patologică ce rezultă din hipofuncţia

glandelor paratiroide.
 Istoric. Tetania a fost descrisă la copii de Clark în 1815, iar termenul de tetanie a fost
introdus în 1852 de Corvisart, pentru a o deosebi de tetanos. Tabloul clinic a fost descris
magistral de Trousseau în 1868. Descoperirea paratiroidelor de către Sandström în 1880 şi
observaţiile clinice şi experimentale realizate la sfârşitul secolului XIX şi începutul
secolului XX au dus la concluzia că la baza tetaniei stă insuficienţa paratiroidiană prin
hipocalcemia pe care o determină.
Etiologie. Cea mai frecventă cauză a hipoparatiroidismului o constituie lezarea sau
îndepărtarea chirugicală a glandelor paratiroide în cursul unei operaţii pe tiroidă. Mai rar,
afecţiunea se datorează distrugerii glandelor prin hemoragie, infecţie sau iradierea tiroidei
cu raze Röntgen sau cu iod radioactiv. Uneori cauza hipoparatiroidismului nu poate fi
găsită, fiind etichetat ca idiopatic (Tabelul1).

Tabel 1. Cauzele insuficienţei paratiroidiene

- extirparea paratiroidelor
Posttiroidectomie
- necroza ischemică a paratiroidelor
După administrarea iodului - pentru tratamentul cancerului
radioactiv tiroidian sau al hipertiroidiilor
- sarcoidoză
Afectarea secundară a - boală Wilson
paratiroidelor - hemocromatoză
- metastaze
Insuficienţă - afectarea autoimună a
paratiroidiană paratiroidelor
lezională - anticorpii antiparatiroidieni pot fi
Autoimună crescuţi
- se poate asocia cu alte boli
autoimune în poliendocrinopatia
autoimună de tip I
- agenezie paratiroidiană izolată
Neonatală - sindromul di George (când se
asociază cu aplazie timică)
Idiopatică - rară, când nu se găseşte altă cauză
La nou-născut - indusă de hipercalcemia maternă
- postchirurgical - posttiroidectomie
sau postparatiroidectomie
- indusă de unele medicamente sau
Insuficienţă
substanţe: doxorubicină,
paratiroidiană
Iatrogenă cimetidină, aluminiu, etanol
funcţională
- prin deficit sever de magneziu
după tratamente cu:
aminiglicozide, cisplatin, digoxin,
diuretice, amfotericină B

Fiziopatologie: În toate cazurile, indiferent de etiologia insuficienţei paratiroidiene,

scăderea secreţiei de parathormon diminuă absorbţia calciului la nivelul intestinului şi
reduce actvitatea osteocitelor şi osteoclastelor. La nivelul rinichiului scade fosfaturia.
Consecinţele sunt reducerea concentraţiei calciului din sânge şi creşterea fosforemiei.
Hipocalcemia duce la creşterea excitabilităţii neuro-musculare, senzitive, vegetative şi a
sistemului nervos central. Tulburările trofice sunt secundare hipocalcemiei, iar o parte din
fosfatul tricalcic ce se formează în circulaţie datorită hiperfosforemiei, se depune în oase,
viscere şi vase.
La o scădere a calcemiei totale sub 7 mg/dl apare criza de tetanie .
Manifestările clinice sunt reprezentate de criza de tetanie, semnele de tetanie latentă
şi tulburările trofice.
A. Criza de tetanie constă în contractura spastică, simetrică a membrelor, contractura
musculaturii peribucale şi hiperextensia trunchiului (opistotonus). Este precedată de
crampe şi parestezii şi stare de rău general. Contractura la mână se traduce prin spasmul
carpal, care dă mâinii aspectul descris sub denumirea de „mâna de mamoş" caracterizată
prin flexia articulaţiilor cotului, pumnului şi metacarpo-falangiene, cu extensia
articulaţiilor interfalangiene şi adducţia forţată a policelui (vezi fig.2b). Spasmul pedal se
manifestă prin extensia şi adducţia forţată a coapsei şi gambei, flexia degetelor şi a
piciorului.
La copil apare destul de frecvent spasmul laringian. În cazuri severe apar tulburări în
respiraţie, cianoză şi sufocare. La adult, spasmul laringian poate fi confundat cu astmul
bronsic. Spasmele generalizate se însoţesc de fotofobie, greutate în vorbire (disartrie) şi
spasme viscerale (tetanie gastrica, spasm piloric).
Tulburările psihice sunt frecvente, de la iritabilitate, anxietate, depresie şi panică,
până la delir şi stupor.
B. Semnele latente ale tetaniei au o importanţă deosebită, deoarece pot fi căutate, fiind
prezente în perioadele dintre crizele paroxistice. Ele sunt manifestări de
hiperexcitabilitate neuromusculară, fiind evidenţiate prin semnul Chvostek, manevra
Trousseau, testul hiperpneei provocate, semnul Weiss şi semnul Lust.
Semnul Chvostek sau al facialului (fig.2a) se obtine prin percuţie, la nivelul treimii
externe a unei linii care uneşte comisura bucală cu lobul urechii. Se notează contracţia
în secusă a buzei superioare de partea percutată. După gradul de hipocalcemie se obţin 4
grade: gradul I se contractă buza superioară de partea percutată; gradul II se contractă şi
aripa nasului; gradul III se contractă hemifaţa şi gradul IV se contractă şi buza de partea
opusă.

(a) (b)

Fig.2: Semnul Chvostek (a) și ”mâna de mamoș” (b)

 Manevra Trousseau: se aplică un garou sau manşeta unui tensiometru pe braţul
bolnavului şi se induce o ischemie totală. După 3 minute, în insuficienţa paratiroidiană
apare “mâna de mamoş”.
Testul hiperpneei provocate: ventilaţia amplă şi forţată, cu ritm respirator de 30-40
respiraţii pe minut, timp de 3 minute induce la hipoparatiroidieni “mâna de mamoş”, uni
sau bilaterală, uneori chiar criza completă de tetanie.
Semnul Weiss: se obţine o contracţie în secusă a sprâncenei, după percuţia marginii
externe a acesteia, deasupra arcadei zigomatice.
Semnul Lust: percuţia capului peroneului duce la flexia şi abducţia piciorului .
C. Manifestările cronice ale hipopartiroidismului sunt determinate de hipocalcemia
prelungită şi se traduc printr-o serie de tulburări trofice.
Tegumente şi fanere. Tegumentele sunt uscate, scuamoase, părul este uscat şi friabil,
unghiile sunt friabile, casante, cu striaţii transversale şi cu pete albe pe suprafaţa lor
(leuconichii).
Tulburări dentare. Dacă boala apare în perioada de erupţie dentară se observă o
aplazie sau hipoplazie dentară, cu rădăcini scurte, mai ales la molari. La orice vârstă
apar tulburări trofice ale smalţului, care prezintă striaţii brune sau pete punctiforme, mai
ales la incisivi, ce dă aspectul de dantură neîngrijită. Dinţii sunt casanţi şi se cariază
uşor.
Ochii. La 10-15% dintre cazuri apare o cataractă de tip endocrin, subcapsulară.
La nivelul scheletului creşte densitatea osoasă, datorită lipsei PTH-ului ce determină
reducerea remodelării osoase şi prin depunerea de fosfat tricalcic în os.
Calcificarea nucleilor cenuşii de la baza creierului (sindromul Fahr), rară, este
observată mai ales la cazurile cu insuficienţă paratiroidiană debutată în copilărie şi se
manifestă prin tulburări extrapiramidale, crize comiţiale generalizate sau episoade
epileptice focale, ameţeli, sincope, delir, deficit intelectual. Aceste calcificări pot fi
decelate prin examenul CT.
Explorări de laborator şi paraclinice:
a) Parametrii metabolismului fosfo-calcic:
- Calcemia şi calciu ionic sunt scăzute la mai multe determinări;
- Fosforemia este crescută;
- Fosfataza alcalină este normală;
- Calciuria şi fosfaturia sunt scăzute;
b) Dozarea PTH-ului:
- PTH-ul este scăzut sau nedetectabil;
c) Explorări electrice:
- Electromiograma (EMG) evidenţiază activitate musculară repetitivă – dublete,
triplete sau multiplete în repaus sau după hiperpnee;
- Electrocardiograma (ECG) prezintă modificări caracteristice: alungirea
intervalului Q-T, iar unda T este amplă, ascuţită şi simetrică; modificările ECG
se remit după administrarea de calciu I.V.;
- Electroencefalograma (EEG) poate evidenţia modificări iritative difuze, dar fără
ca să existe un traseu caracteristic tetaniei;
Diagnostic diferenţial
1. Spasmofilia (tetania cronică constituţională normocalcemică) prezintă, din punct de
vedere clinic, aceleaşi manifestări ca şi insuficienţa paratiroidiană: contracţii
musculare spontane, crampe musculare, până la criza majoră de tetanie. La aceşti
 bolnavi fondul comun calcic este diminuat, dar calcemia este normală. Spasmofilia
este o boală normocalcemică, dar hipocalcică. Este determinată de o carenţa de calciu
prin aport insuficient, absorbţie deficitară (dată de carenţa de vitamina D sau de
diverse enterite) sau prin spolierea organismului (după sarcină, alăptare, etc).
2. Pseudo-hipoparatiroidia este rară şi reprezintă un sindrom de rezistenţă a
receptorului la acțiunea PTH. Afecţiunea a fost descrisă pentru prima dată de
Albright în 1942, fiind primul sindrom de rezistenţă la hormoni. Afecţiunea este
familială şi asociază semne de tetanie şi tulburări trofice similare
hipoparatiroidismului. Pacienţii prezintă un aspect clinic particular: talie mică,
obezitate, facies rotund, brahimetacarpie, brahimetatarsie, calcificări subcutane şi
debilitate mintală. Explorările de laborator arată hipocalcemie, hiperfosforemie, dar
nivelul PTH-ului este crescut.
3. Cu alte tetanii:
- din alcaloza metabolică sau respiratorie;
- din cursul rahitismului şi osteomalaciei;
- din hipomagneziemia severă;
4. Cu alte stări convulsive din:
- Epilepsie;
- tumori cerebrale;
- encefalita saturnină.
Tratament
a) Tratamentul profilactic se referă la o serie de precauţii care trebuie luate în cursul
operaţiilor pe tiroidă şi paratiroide .
b) Tratamentul în criza de tetanie reprezintă o urgenţă medicală. Scăderea calcemiei se
combate cu săruri de calciu, (gluconat, clorură sau lactat de calciu), preferabil calciu
gluconic 10% administrat în injecţii i.v. lent, 20 - 60 ml (practic nu se scoate acul din
venă până când nu se rezolvă criza de tetanie). Uneori este necesară continuarea
administrării de calciu în perfuzie lentă. Se asociază întotdeauna şi un sedativ
injectabil, cum ar fi Fenobarbital, Diazepam, Clorpromazină, etc.
c) Tratamentul de fond se face prin administrarea de calciu şi vitamina D. Acest
tratament are ca obiectiv menţinerea calcemiei normale pentru prevenirea crizelor de
tetanie şi a complicaţiilor hipocalcemiei.
Calciul se administrează, preferabil, per os, în doză de 1-3g/zi. Tratamentul trebuie
divizat în mai multe prize zilnice şi administrat în timpul sau după mâncare, eventual
cu o băutură pe bază de citrice, pentru creşterea acidităţii gastrice. Este obligatoriu ca
administrarea de calciu să fie asociată cu vitamina D, preferabil sub formă activată,
deoarece în insuficienţa paratiroidiană este redusă hidroxilarea renală a vitaminei D,
aceasta fiind dependentă de PTH. Se recomandă Alpha-D3 sau Calcitriol în doză de
0,25 – 1 μg/zi. Se mai utilizează preparatul A.T. 10 sau Tachystin 0,2 – 1 mg/zi.
 HIPERPARATIROIDISMUL

Reprezintă o boală datorată excesului de PTH.

Clasificare:
1. Primar - cauza poate fi reprezentată de:
 adenomul paratiroidian hipersecretant, benign, în cele mai multe cazuri (fig.3)
- reprezintă o tumoră a unei glande paratiroide cu activitate autonomă,
 carcinomul paratiroidian, excepţional de rar (1%),
 hiperplazia paratiroidiană primară (rară),
2. Secundar, în anumite boli cronice însoţite de hipocalcemie, cum ar fi hiperparatiroidismul
secundar din insuficienţa renală cronică, osteomalacie, sindroame de malabsorbţie, etc.
3. Terţiar - ce reprezintă transformarea unui hiperparatiroidism secundar în tumoră cu
activitate autonomă.

Fig.3: Adenom paratiroidian drept inferior

Simptomatologia clinică
 astenie
 manifestări osoase: dureri osoase, tumefacţii osoase, osteoporoză cu fracturi patologie,
 tulburări neuro-musculare: hipotonie musculară, reducerea reflexelor osteotendinoase,
 manifestări digestive: anorexie, greţuri, vărsături, epigastralgii, ulcer gastric sau
duodenal,
 manifestări renale: poliuria, litiaza renală, nefrocalcinoza,
 manifestări cardio-vasculare: bradicardie şi aritmie extrasistolică, scurtarea intevalului
Q-T pe ECG.
Diagnostic de laborator în hiperparatiroidismul primar:
 calcemie crescută,
 forforemie scăzută,
 în urină: calciurie crescută şi fosfaturie crescută,
 fosfataza alcalină crescută,
 PTH crescut.
Tratament:
1. Igieno-dietetic: evitarea lactatelor şi a altor preparate care conţin calciu
2. Chirurgical: În hiperparatiroidismul primar, singura soluţie terapeutică este
extirparea chirurgicală a adenomului paratiroidian. Tratamentul trebuie să fie precoce pentru
a evita apariţia leziunilor osoase şi renale, care, odată constituite, devin ireversibile.
 OSTEOPOROZA

DEFINIŢIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza este definită ca o boală scheletică sistemică caracterizată prin rezistenţă
osoasă scăzută, datorită pierderii de masă osoasă şi alterării microarhitecturii osului (NIH
Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285, 2001: 785-95). Practic se
produce o reducere a densităţii osoase şi apar deteriorări ale structurii ţesutului osos, care îi
măresc fragilitatea, crescând consecutiv riscul de fractură. În ultimii ani s-a subliniat faptul
că în osteoporoză au loc nu numai anomalii cantitative (subţierea traveelor osoase şi
diminuarea numărului lor), ci şi anomalii calitative, urmate de perturbarea legăturilor dintre
traveele osoase; aceste deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos contribuind la
creșterea fragilității oaselor, existând riscul de producer a fracturilor la traumatisme ușoare
sau minore.
Pentru diagnosticul osteoporozei, măsurarea densităţii minerale osoase (DMO) prin
osteodensitometrie DEXA este considerată, astăzi, „standardul de aur”. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii a stabilit o serie de criterii osteodensitometrice pentru diagnosticul
osteoporozei, valorile densităţii osoase fiind exprimate în raport de valoarea medie de
referinţă a adultului tânăr (scorul T). Densitatea osoasă este exprimată în g/cm2, ca valoare
absolută, sau în deviaţii standard raportate la adultul tânăr (scorul T).
În prezent, clasificarea OMS pentru densitatea osoasă pornește de la scorul T (Fig.1 ):
 scor T între − 1 şi +1 → os normal
 scor T între – 1 şi – 2,5 → osteopenie
 scor T sub – 2,5 → osteoporoză

Fig.1 :
Criteriile
OMS de
clasificare a
densităţii
osoase în
funcţie de
scorul T
FACTORII DE RISC ÎN OSTEOPOROZĂ

• GENETICI
• rasa albă sau asiatică
• sexul feminin
• antecedentele familiale de osteoporoză
• greutatea corporală redusă (sub 57 Kg)

• ÎN LEGĂTURĂ CU MODUL DE VIAŢĂ

• fumat
• sedentarism
• nuliparitate
• efortul fizic mare ( mai ales cel asociat cu amenoree)
• menarha tardivă
• menopauza precoce

• FACTORI NUTRIŢIONALI
• aport redus de calciu
• dieta vegetariană sau bogată în fosfaţi
• consum excesiv de alcool / cafea

Masa osoasă depinde şi de tipul constituţional, astfel că femeile mici de statură, cu

constituţie gracilă, cu greutatea sub 57 de kg şi ţesut adipos slab reprezentat, au o
predispoziţie mai crescută pentru a dezvolta osteoporoza. De asemenea, durata expunerii la
hormonii estrogeni este importantă, carenţa acestora favorizând resorbţia osoasă. Menarha
tardivă, perioadele prelungite de amenoree secundară, ovariectomia timpurie netratată
hormonal, precum şi climaxul precoce cresc riscul de apariţie a osteoporozei.
Și excesul de hormoni glucocorticoizi, atât de cauză endocrină, cât şi iatrogenă, prin
corticoterapia prelungită (indicată în diverse afecţiuni, cum ar fi astmul bronşic, afecţiunile
reumatologice) conduce la pierderi semnificative de masă osoasă şi la creșterea riscului de
fractură.

PATOGENIA OSTEOPOROZEI
Osul este un organ viu care în permanență se formează și se distruge. Acest proces
continuu de remodelare a osului se numește „turnover osos” și prezintă două etape strâns
corelate între ele, formarea osoasă şi resorbţia osoasă. Aceste două procese sunt cuplate
atât temporal, cât şi spaţial printr-o cascadă de evenimente ce definesc unitatea de
remodelare osoasă (BRU, bone remodeling unit, vezi Fig.2). Formarea osului este
realizată de osteoblaste care produc matricea proteică ulterior realizându-se mineralizarea.
Resorbţia osoasă este realizată de osteoclaste. La adultul tânăr și sănătos, ciclul de
remodelare osoasă este echilibrat – resorbţia este egală cu neoformaţia – şi este realizat în
aproximativ 90 – 130 zile.
REMODELAREA OSOASA (fig.2) implică o serie de evenimente celulare bine
caracterizate morfologic, care au loc la suprafaţa endosteală a osului. Cele două procese ce
caracterizează remodelarea osoasa se desfăşoară astfel:
 Osteoresorbţia: –precoce în secvenţele remodelării, osteoclastele escavează o
cavitate de resorbţie. Osteoclastul solubilizează partea minerală a osului prin acidifierea
zonei înconjurătoare, matricea fiind digerată prin enzimele proteolitice lizozomale. Markerii
biochimici ai activităţii crescute osteoclastice sunt reprezentaţi de lanţurile încrucişate de
piridolină produse prin degradarea colagenului, creşterea fosfatazei acide tartrat-rezistente
plasmatice și a hidroxiprolinei urinare.
Osteoformarea: - osteoblastele provenite din celulele osteoprogenitoare (celulele
osoase “stem”) sunt atrase după câteva zile de la producerea lacunei de resurbţie, conducând
la autorepararea osului. Se considera ca 100-150 de osteoblaste sunt necesare pentru a
compensa un osteoclast. Osteoblastele secretă întâi osteoidul, care este un ţesut preosos
nemineralizat, alcătuit din colagen, proteine osoase, proteoglicani, factori de creştere si alţi
constituenţi, ce va umple lacuna formată de osteoclaste. După 4-5 zile osteoidul se calcifică
prin înmagazinarea de cristale de hidroxiapatită.

Fig. 2: Procesul de remodelare osoasa

Osteoblastele au receptori pentru mai mulţi factori care controlează metabolismul

osos, dintre care cei mai importanţi sunt parathormonul (PTH), 1,25-dihidroxi-vitamina D şi
calcitonina. PTH-ul are un efect direct pe osteoblaste, aceste celule auprezentând receptori
pentru acest hormon. Totuşi, PTH determină creşterea resorbţiei osoase ca răspuns la un
nivel seric scăzut de calciu. Vitamina D are un efect cunoscut asupra metabolismului osos.
1,25-dihidroxi-vitamina D stimulând absorbţia intestinală de calciu. Deşi mecanismul exact
nu este cunoscut, ea creşte şi activitatea osteoclastică. La fel ca şi pentru PTH, osteoclastele
nu au receptori pentru 1,25-dihidroxi-vitamina D, astfel ca aceste efecte sunt mediate printr-
un mecanism de mesageri secunzi cu legarea 1,25-dihidroxi-vitamina D de un receptor de la
nivelul osteoblastelor. Osteoclastele au receptori pentru calcitonina. Calcitonina este
produsă de celulele parafoliculare ale glandei tiroide ca răspuns la nivele crescute ale
calciului seric. Cum calcitonina acţionează în sensul scăderii calciului seric, legarea ei de
osteoclaste are un efect inhibitor asupra funcţiei acestor celule. Datorită acestei capacităţi,
administrarea de calcitonină s-a dezvoltat ca un potenţial tratament pentru osteoporoză.

EFECTELE OSTEOPOROZEI ASUPRA ŢESUTULUI OSOS

 Osul trabecular normal, ca de exemplu cel de la nivelul corpilor vertebrali, este
compus atât din trabecule orizontale, cât şi verticale. Aceste structuri sunt interconectate
într-un mod asemănător schelelor ce înconjoară clădirile în construcţie. În timp ce fiecare
componentă individuală verticală sau orizontală este importantă prin ea însăşi în rezistenţa
la încărcarea într-o anumită direcţie, interacţiunea dintre toate componentele sale îi conferă
osului trabecular rezistenţă semnificativă la forţele de compresiune. În osteoporoză, deşi
masa osoasă este afectată în totalitate, există o predispoziţie la pierderea traveelor
orizontale. Aceasta duce la scăderea interconectivităţii din interiorul corpilor vertebrali
(fig.3). Lipsite de suportul componentelor de legătura orizontală (fig.4 ), arcurile osoase
verticale nesusţinute se prăbuşesc la încărcări minore. Clinic, aceasta duce la tasarea osului
trabecular din interiorul corpilor vertebrali, recunoscută ca o fractură de compresiune
osteoporotică.

Fig. 3. Dezechilibrul formare/resorbţie osoasă determină subţierea trabeculelor osoase şi

pierderea conectivităţii trabeculare

Fig.4: . Subţierea şi pierderea trabeculară duce la creşterea fragilităţii osoase

CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza recunoaşte două forme majore: primară și secundară.
I. Osteoporoza primară - 80% dintre cazurile de osteoporoză, include:
  Osteoporoză postmenopauză (tip I)
 Osteoporoză senilă (tip II)
 Osteoporoză juvenilă sau idiopatică, la tineri.
II. Osteoporoza secundară –afectează circa 20% dintre pacienții cu osteoporoză și
apare în contextul unei boli care influențează metabolismul osos:
 Osteoporoza din afecţiuni endocrine cum sunt:hipertiroidia, hiperparatiroidismul,
hipercorticismul, hiperprolactinemia,
 Osteoporoza din afecţiuni hematologice,
 Osteoporoza din boli ale ţesutului conjunctiv,
 Osteoporoza iatrogenă,
 Osteoporoza de imobilizare,
 Osteoporoza din afecţiuni renale,
 Osteoporoza din afecţiuni gastro-intestinale (însoțite de malabsorbție),.

Există şi anumite tratamente care favorizează pierderea masei osoase

 Corticoterapia prelungită,
 terapia imunosupresoare (Cyclosporin ± Glucocorticoizi),
 niveluri crescute de hormoni tiroidieni,
 terapia cronică anticonvulsivantă .

TABLOU CLINIC

Osteoporoza este asimptomatică, dacă nu este complicată cu o fractură. O fractură produsă

în condițiile unui traumatism minor, ridică suspiciunea de osteoporoză.
Fracturile vertebrale prin tasare, pot fi insoțite de dureri locale cu iradiere inferioară (prin
compresia nervilor spinali). Durerea este acută, poate dura cateva luni, fiind exacerbată de efort și
ameliorată de repaus.
Când fracturile sunt asimptomatice, tasările vertebrale pot determina în timp scădere în
înălțime (peste 4-5 cm) și cifoză dorsală.
Alte localizări ale fracturilor osteoporotice sunt:
- colul femural (incidența crește semnificativ după vârsta de 75 de ani), această fractură
asociindu-se cu imobilizarea prelungită (ceea ce agravează osteoporoza), complicații
infecțioase, escare, mortalitate crescută,
- treimea distală a antebrațului.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

1. Examenul radiologic convenţional nu reprezintă o metodă foarte sensibilă pentru

aprecierea pierderii osoase, deoarece pierderea de masă osoasă trebuie să atingă cel puţin
30% pentru ca pe radiografii să se constate modificări ale structurii osoase. Ea are însă un
rol important în diagnosticarea fracturilor.
2. Măsurarea densităţii minerale osoase (osteodensitometria) apreciază masa osoasă
şi este larg folosită în practică datorită strânsei legături dintre masa osoasă şi riscul de
fractură.
Absorbţiometria duală cu raze X (DEXA), (Fig. 5) este cea mai răspândită tehnică
de densitometrie osoasă. Ea măsoară BMD la nivelul coloanei lombare, colului femural,
radiusului şi scheletului total. Pentru diagnosticul osteoporozei este standardizată în toată
lumea măsurarea densității osase la nivelul coloanei lombare L1-L4 și la nivelul șoldului
stâng.

Fig. 5: Imagini cu rezultatul osteodensitometriei DEXA

Ultrasonografia cantitativă osoasă(QUS) este o explorare asemănătoare pentru
diagnosticul osteoporozei, ce utilizează ultrasunetele în locul razelor X. De obicei calcaneul
este folosit pentru măsurarea densităţii osoase prin metoda QUS, pentru că este uşor
accesibil şi are un conţinut mare de os spongios (>90%). Datorită costului scăzut şi lipsei de
radiaţii ionizante, această metodă poate să fie folosită pentru screening. Orice valoare
patologică a scorului T prin această tehnică trebuie reevaluată prin DEXA, pentru
confirmarea diagnosticului.
Monitorizarea modificărilor masei osoase
Intervalul de repetare a determinării BMD pentru monitorizarea tratamentului
antiosteoporotic este de minim un an.

3. Markerii biochimici ai turnover-ului osos (tabel)

Markerii biochimici sunt enzime implicate în formarea și resorbţia osoasă sau
componente ale matricei osoase eliberate în circulaţie în urma procesului de remodelare
osoasă.
Dintre markerii osoşi, se consideră a fi suficient, din punct de vedere practic,
măsurarea unui marker al formării osoase (de ex. osteocalcina sau izoenzima osoasă a
fosfatazei alcaline) şi un marker al resorbţiei osoase (piridinolina sau peptidele înrudite).
Măsurarea markerilor osoşi, în contextul osteoporozei, are importanță practică în
următoarele cazuri:
a. stabilirea cauzei pierderii de masă osoasă - prin modificarea resorbției sau formării
osoase,
b. predicţia mai rapidă a răspunsului la tratament ( 3 luni).

Tab. : Markerii biochimici ai turnover-ului osos

4. Analize de laborator
In evaluarea pacientului cu osteoporoză o explorare de laborator completă include
următoarele determinări:
 Hemoleucograma
 Creatinina serică
 Fosfataza alcalină
 25-OH vitamina D
 Calciul plasmatic
 Transaminaze serice (ASAT, ALAT)
 Fosfor plasmatic
 Examen de urină
Dacă se suspectează o cauză secundară, endocrină, se determină individualizat: PTH-ul,
gonadotropii, hormonii tiroidieni, cortizolul, prolactina.
La bărbaţi, determinarea testosteronului este utilă pentru a aprecia hipogonadismul ce
poate fi un factor care contribuie la pierderea de masă osoasă.

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI

1. Tratament igieno-dietetic
Dieta pacienţilor cu osteoporoză se recomandă să fie bogată în produse lactate. Se indică
evitarea traumatismelor şi a căderilor, care ar putea provoca fracturi. Exercițiul fizic
constant (cel putin 30-60 minute mers pe jos) crește coordonarea musculară și scade riscul
căderilor.

2. Tratament medicamentos
Obiectivele prevenţiei şi tratamentului sunt de a reduce sau împiedica apariţia fracturilor
de fragilitate. La persoanele cu BMD normal sau cu osteopenie sunt necesare măsuri de
prevenţie, pe când la cele la care s-a diagnosticat deja osteoporoza, se impune tratamentul.
Prevenția se dace cu preparate de calciu și vitamina D, iar pentru tratament se impune
medicație antiosteoporotică.
I. Calciu și vitamina D
Vitamina D2 (sau ergocalciferolul) este de origine vegetală, iar vitamina D3 (sau
colecalciferolul) are origine animală sau se formează în piele prin acţiunea razelor
ultraviolete asupra 7-dehydrocolesterolului, care este considerat o provitamină D. Necesarul
fiziologic de vitamină D este de 200-400 UI (5-10 μg) pe zi. Pentru prevenţia şi tratamentul
osteoporozei majoritatea experţilor recomandă doze între 400 UI şi 800 UI pe zi, până la
1000 UI pe zi.
Alfacalcidolul (Alpha D3) reprezintă o formă de vitamina D activată în poziția 1-alpha,
fiind considerat un prohormon şi folosit în terapia osteoporozei. Metabolizarea
alfacalcidolului în calcitriol (hormon D) nu necesită prezența 1alpha- hidroxi-lazei renale.
Spre deosebire de utilizarea preparatelor clasice de vitamina D, administrarea metaboliţilor
activi împreună cu calciu impune un control biochimic riguros, datorită riscului
hipercalciuriei (care poate determina litiază renală şi nefrocalcinoză, cu afectarea funcţiei
renale) şi hipercalcemiei.
La tratamentul cu vitamină D se asociază preparate de CALCIU. Suplimentarea
medicamentoasă cu preparate de calciu se individualizează în funcţie de obiceiurile
alimentare. În general, se indică o doză de 500 – 1000 mg de calciu/zi la persoanele care
consumă regulat lapte şi produse lactate şi între 1000 – 1500 mg de calciu/zi la celelalte.
Suplimentul de calciu are efect antiresorbtiv prin inhibarea producţiei de parathormon (un
stimul important al remodelării osoase). Suplimentarea cu calciu este un adjuvant
obligatoriu în toate intervenţiile profilactice sau terapeutice din osteoporoză.

II. Medicația antiosteoporotică se clasifică în trei clase de medicamente:

- Antiresorbtive osoase – care reduc procesul de resorbție
- Stimulatoare ale formării osoase – care cresc formarea de os nou
- Preparate care reduc resorbția și stimulează formarea osoasă

• Medicație antiresorbtivă osoasă cuprinde:

 Bifosfonaţii
 Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici
 Calcitonina
 Denosumab (Prolia)

BIFOSFONAŢII (sau bisfosfonații) folosiţi în mod curent în terapia antiresorbtivă sunt:

 Alendronatul (FOSAMAX) tb. 70 mg, 1tb/săptămână
 Risedronatul (ACTONEL) tb. 35 mg – 1 tb/ săptămână sau tb. 75 mg – 2 tb/lună
 Ibandronatul (BONVIVA).tb. 150 mg – 1 tb/lună sau fiole 3mg/3ml – 1 fiolă la 3
luni administrată intravenos
 Acidum zolendronicum (ACLASTA) flacoane de 5mg/100ml care se administrează
ca o perfuzie, o dată pe an
Bifosfonaţii determină asupra ţesutului osos o inhibare a resorbţiei indusă de osteoclaste.
ALENDRONATUL este un aminobifosfonat. Alendronatul se concentrează selectiv la
nivelul suprafeţelor de resorbţie osoasă activă sub osteoclaste. Apoi el este preluat de
osteoclaste prin pinocitoză, după care osteoclastele sunt inactivate: membrana de resorbţie
dispare, pompa protonică e inhibată. În consecinţă, lacunele de resorbţie sunt mai slab
reliefate şi mai superficiale, ceea ce conduce, în final, la o balanţă osoasă pozitivă. Pentru că
volumul de os resorbit este mai mic decât cel nou format, are loc o creştere netă a masei
osoase sub alendronat. În concluzie, tratamentul cu alendronat este eficient în prevenţia
fracturilor vertebrale, de sold şi non-vertebrale la femeile în postmenopauza. El creşte
semnificativ masa osoasă la nivelul tuturor situsurilor de măsurare.
RISEDRONATUL: Multe studii au arătat eficacitatea risendronatului asupra reducerii
incidenţei atât a fracturilor vertebrale, căt şi a celor non-vertebrale la femeile diagnosticate
cu osteoporoza postmenopauză.
Efectele adverse sunt reprezentate de:
• iritația mucoasei tractului digestiv superior: esofagită, ulcere sau eroziuni
esofagiene,
• osteonecroza maxilară, în general asociată cu extracţia dentară şi/sau infecţia
locală,
• hipocalcemie,
• sindrom pseudogripal.
Contraindicațiile pentru aceste preparate sunt:
- hipersensibilitatea la substanțele active sau la oricare dintre excipienți,
- anomalii ale esofagului sau alţi factori care întârzie golirea esofagiană cum
sunt strictura sau akalazia – pentru preparatele orale,
- imposibilitatea de a sta în ortostatism sau de a sta în şezut timp de cel puțin 30
de minute – pentru preparatele orale,
- infecțiile dentare,
- hipocalcemia.

MODULATORII SELECTIVI AI RECEPTORILOR ESTROGENICI (SERM) sunt

agenţi nonhormonali care se leagă de receptorii estrogenici cu o afinitate echivalentă cu a
estradiolului, având efect agonist la nivelul anumitor ţesuturi şi antagonist în altele.
RALOXIFENUL este reprezentantul SERM aprobat pentru prevenţia şi tratamentul
osteoporozei. Se administrează sub forma unei singure tablete de 60 mg/zi. El are efecte
estrogen-agoniste asupra osului şi metabolismului lipidic şi estrogen-antagoniste la nivelul
sânului. Singurul efect advers grav este o creştere de 3 ori a riscului de trombembolism
venos asemănător cu cel determinat de terapia cu hormoni estrogeni de substituţie pentru
postmenopauză.

CALCITONINA este un hormon polipeptidic care inhibă resorbţia osoasă osteoclastică şi

are proprietăţi analgezice. Datorită structurii sale polipeptidice calcitonina nu poate fi
administrată pe cale orală. Modul de administrare cu cele mai reduse efecte adverse este
spray-ul nasal, ceea ce permite substanţei să fie absorbită prin mucoasa nazală. Se mai poate
administra si sub formă de injecții subcutane. Calcitonina are și efecte analgezice
semnificative, al căror mecanism este probabil central. Potența preparatului ca medicație
antiosteoporotică este slabă, în prezent fiind indicată doar în cazurile care prezintă dureri,
pentru efectele sale analgezice.

PROLIA (DENOSUMAB) este un anticorp monoclonal IgG uman produs pe o linie

celulară de mamifere (CHO) prin tehnologia ADN-ului recombinant. Face parte tot din clasa
medicamentelor antiresorbtive osoase. Doza recomandată de Prolia este de 60 mg
administrată sub forma unei singure injecţii subcutanate, o dată la 6 luni, la nivelul
coapselor, abdomenului sau a părţii posterioare a braţului. Este un preparat cu toleranță
bună, efectele adverse fiind:
- infecții ale căilor respiratorii și urinare
- hipocalcemia
- durerile la nivelul extremităților
- constipatie
- erupție cutanată tranzitorie.
Contraindicațiile sunt reprezentate de hipersensibilitatea la preparat și hipocalcemie.

• Stimulatoarele formării osoase: parathormonul (PTH) și steroizii anabolizanţi

Necesitatea unui tratament de stimulare a formării osoase derivă şi din faptul că terapia
antiresorbtivă are mai ales un efect de stabilizare a masei osoase, creşterile obţinute fiind
mici şi deci insuficiente în cazul unei mase osoase aflate mult sub nivelul normal.
STEROIZII ANABOLIZANŢI sunt derivaţi sintetici ai testosteronului, care au fost
elaboraţi cu intenţia disocierii efectelor anabolice ale testosteronului de cele virilizante.
Efectele lor sunt de stimulare a formării osoase, dar determină și: reducerea resorbţiei
osoase, inducând, astfel, o balanţă pozitivă cu creștere de masă osoasă. Utilizarea lor este
indicată în două cazuri:
 osteoporoza cu fracturi vertebrale la vârstnici
 osteoporoza din hipogonadismul masculin

PARATHORMONUL (PTH) - TERIPARATIDE (FORSTEO) reprezintă o altă opţiune

de tratament în osteoporoză. De-a lungul timpului, mai multe studii au explorat rolul
anabolizant pe os al PTH. Perfuzia continuă cu PTH sintetic induce creșterea resorbției
osoase, ca în hiperparatiroidism. Administrarea intermitentă sau injecţiile produc o creştere
a turnover-ului osos şi o creştere a masei osoase cu până la 20% în primul an. Se prezintă ca
un pen preumplut, iar doza zilnică de 20 mcg se administrează subcutanat.

• Medicamente care reduc resorbția și stimulează formarea osoasă

RANELATUL DE STRONŢIU (OSSEOR) realizează disocierea remodelării osoase:
stimulează formarea osoasă, concomitent cu inhibarea resorbției osoase. Efectul este de
scădere a incidenţei şi recidivelor de fracturi vertebrale şi de col femural. Se prezintă sub
formă de plicuri de 2g. care se dizolvă în jumătate de pahar de apă și se bea la 2 ore după
cină. Efectele adverse sunt:
- sindromul sever de hipersensibilitate - sdr. DRESS,
- grețuri şi diaree,
- risc crescut de evenimente tromboembolice,
- cefalee.
Preparatul este contraindicat la cei cu hipersensibilitate la substanța activă, la pacinții cu
insuficiență renală cronică și la cei cu risc crescut de accidente tromboembolice.
 CORTICOSUPRARENALA

Glandele suprarenale sunt situate la polii renali superiori şi au o greutate de 4-6

grame. Sunt vascularizate dinspre capsulă spre zona mediană prin mici artere care provin
din aortă, arterele frenice şi arterele renale. Sângele venos este drenat printr-o venă centrală
care se varsă în vena renală în stânga şi în vena cavă în dreapta.
Cortexul suprarenal formează glanda corticosuprarenală care cuprinde din punct de
vedere histologic şi funcţional 3 zone care secretă 3 categorii diferite de hormoni steroizi:
1. Zona glomerulară este situată imediat sub capsulă, este formată din celule dispuse
asemănător glomerulilor renali (de unde îi provine denumirea) şi secretă hormoni
mineralcorticoizi (Aldosteron);
2. Zona fasciculată este mai bine reprezentată, este formată din celule dispuse sub formă de
fascicule (de unde îi provine denumirea) şi secretă hormoni glucocorticoizi (Cortizol);
3. Zona reticulată este cea mai interioară, în contact cu glanda medulosuprarenală, are
celule dispuse sub formă de reţea (de unde îi provine denumirea) şi secretă hormoni sexuali
reprezentaţi predominant de hormoni androgeni.

Reglarea secreţiei de hormoni glucocorticoizi din zona fasciculată şi de hormoni sexuali

din zona reticulată se face prin mecanism de feed-back negativ specific în cadrul
adrenostatului (axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal). Concentraţia de Cortizol
plasmatic influențează prin feed-back negativ secreția de CRH hipotalamic şi de ACTH
adenohipofizar. Hormonii sexuali de la nivelul zonei reticulate sunt stimulaţi de ACTH, dar
nu intră în mecanism de feed-back cu ACTH. Ei intră în mecanism de feed-back cu FSH şi
LH. În situaţii de hiperandrogenism corticosuprarenalian se inhibă secreţia FSH şi LH şi
apare, consecutiv, insuficienţă gonadică hipogonadotropă.

Biosinteza hormonilor corticosuprarenalei

Precursorul hormonilor steroizi este colesterolul provenit din circulaţie şi de asemenea
sintetizat în celulele steroidogenetice. De la colesterol la hormonii steroizi biosinteza este
dirijată prin activitate enzimatică. În prima etapă se transformă colesterolul în Δ-5
pregnenolon. Din acesta, se formează prin acţiunea unor enzime specifice hormonii
caracteristici celulelor din zonele steroidogenetice (Fig. 1).
Hormonii steroizi ai corticosuprarenalei (glucocorticoizi, mineralcorticoizi) circulă în
plasmă legaţi de albumine şi de globuline, mai ales de transcortină sau Cortisol Binding
Globuline (CBG), sintetizată la nivel hepatic.

Metabolizare şi eliminare Hormonii corticoizi sunt metabolizaţi predominant la nivel

hepatic prin conjugare cu acid glucuronic sau sulfuric. Se formează dihidro-, tetrahidro- şi
hexahidro- conjugaţi care se elimină la nivel renal.
 Fig. 1: Biosinteza hormonilor steroizi ai corticosuprarenalei

HORMONII GLUCOCORTICOIZI

CORTIZOLUL este principalul hormon glucocorticoid. Sinteza este prezentă numai în

zona fasciculată a corticosuprarenalei.
Concentraţie şi transport plasmatic:
 5% circulă sub formă liberă
 90% este legat de transcortină (CBG) sau albumină
 timpul de înjumătăţire este de ~90 minute
 titrul de secreţie zilnică: 20-25 (15-30) mg/zi
 secreţia este discontinuă, pulsatilă, după un ritm circadian cu valori maxime (peak de
secreţie) dimineaţa şi minime la miezul nopţii.
 valoarea fiziologică a cortizolemiei: 15 ± 5 μg (5-20) la ora 8 a.m.
Cea mai mare parte dintre metaboliţi sunt excretaţi sub formă de compuși
glucuronoconjugaţi hidrosolubili. O cantitate de 1% se elimină sub formă intactă – cortizol
liber urinar.

Acţiunea hormonilor glucocorticoizi

1. Asupra metabolismului glucidic au acţiune hiperglicemiantă:
 facilitează neoglucogeneza hepatică din aminoacizi, lactat şi lipide;
 facilitează intrarea aminoacizilor în celulele hepatice şi transformarea lor în glucoză,
stimulând activitatea şi sinteza transaminazelor hepatice şi deci, producerea de glucoză
pornind de la aminoacizi;
 stimulează sinteza enzimelor necesare pentru gluconeogeneză;
 au efect antiinsulinic: inhibă secreţia de insulină, diminuează sensibilitatea ţesuturilor
periferice la insulină;
 stimulează secreţia de glucagon;
 au acţiune de stimulare a glicogen-sintetazei.

2. Asupra metabolismului proteic:

 în doze fiziologice sunt anabolizanţi;
 în doze suprafiziologice sunt catabolizanţi şi produc o creştere a proteolizei şi
diminuarea sintezei de proteine cu creşterea eliminării urinare de uree.

3. Asupra metabolismului lipidic:

 favorizează eliberarea de acizi graşi în plasmă pornind de la trigliceride din ţesutul
adipos şi ficat. Aceşti acizi graşi sunt folosiţi ca substrat pentru neoglucogeneza
hepatică;
 în acelaşi timp există o lipogeneză secundară cu pornire de la glucoza neoformată;
 în caz de exces de glucocorticoizi se observă o nouă repartizare a ţesutului gras la nivel
facio-troncular.

4. Asupra metabolismului hidro-electrolitic:

 în doze mari, cortizolul produce efect de tip mineralcorticoid (asemănător
aldosteronului). Se produce retenţie de sodiu (Na+), eliminare urinară de potasiu (K+) şi
ioni de hidrogen (H+) şi rezultă o alcaloză hipokaliemică;
 în doze mari, cortizolul creşte calciuria prin acţiune la nivelul osului şi rinichiului.

5. Acțiune antiinflamatoare
 diminuează eliberarea de histamină din mastocite;
 limitează creşterea permeabilităţii capilare produsă de inflamaţie;
 diminuează fagocitoza produsă de leucocite;
 reduc sau suprimă manifestările date de procesul inflamator: - roşeaţă, edem, căldură şi
durere.

6. Efecte imunosupresoare: Glucocorticoizii diminuă:

 ţesutul limfoid;
 numărul de limfocite şi eozinofile;
 plasmocitele;
 producţia de anticorpi.

7. Efecte asupra altor ţesuturi:

Tegumente:
 întârzie sau împiedică cicatrizarea pielii, inhibă creşterea fibroblastelor şi sinteza de
mucopolizaharide.

Muşchi:
 în doze fiziologice sunt anabolizanţi;
 în doze suprafiziologice produc proteoliză şi scad masa musculară (amiotrofie); - se
produce astfel, o creştere a creatinuriei.

Sânge şi măduvă osoasă - în doze suprafiziologice:

 eritropoieză ↑ şi hematii ↑
 leucocite neutrofile ↑
 limfocite ↓ şi eozinofile ↓
 trombocite ↑

Oase - în doze suprafiziologice:

 prin efect proteolitic diminuă trama colagenului osos;
 produc osteoporoză cu risc de fracturi spontane şi opresc creşterea la copii;
 diminuă absorbţia intestinală de calciu şi cresc excreţia urinară a acestuia. Induc astfel,
hipocalcemie şi hipercalciurie.

Tub digestiv:
 cresc secreţia de acid la nivelul stomacului şi scad secreţia de mucus protector, inducând
la apariţia de ulcere de tip peptic.

Sistem nervos central:

 în doze mari induc hiperexcitabilitate şi tulburări psihice (psihoză cortizolică).

Asupra unor hormoni:

 inhibă secreţia de insulină şi stimulează secreţia de glucagon;
 inhibă secreţia de hormon de creştere (GH);
 diminuă secreţia de TSH.

HORMONII MINERALOCORTICOIZI
Aldosteronul şi precursorul său, Deoxi-corticosteronul (18hydroxy-cortico-steron), sunt
sintetizaţi exclusiv în zona glomerulară a corticosuprarenalei.

Reglarea secreţiei de aldosteron depinde de mai mulţi factori (Fig. 2):

1. Echilibrul sodat:
 Depleţia de sare, administrarea de diuretice (ex. –furosemid), diareea cresc secreţia de
aldosteron;
 Aportul sodat excesiv diminuă secreţia de aldosteron.

2. Volemia:
 Scăderea volemiei prin hemoragie determină creşterea secreţiei de aldosteron.

3. Potasiul:
 dacă acesta creşte în plasmă (K+↑) stimulează secreţia de aldosteron.
 Na+ plasmatic ↓

Volemie ↓

Activitatea reninei plasmatice ↑

Aldosteron ↑

Fig. 2. Rolul Na+ plasmatic şi al volemiei în secreţia de aldosteron

4. Sistemul Renină-Angiotensină-Aldosteron (SRA) (Fig. 3).

Renina este o enzimă sintetizată de celulele aparatului juxtaglomerular renal. Renina
acţionează asupra Angiotensinogenului care este o globulină sintetizată la nivel hepatic
rezultând Angiotensina I.
Angiotensina I este transformată prin intermediul enzimei de conversie în angiotensină II.
Angiotensina II este cel mai important stimul pentru aldosteron.

Angiotensinogen

Renina

Angiotensina I (decapeptid)

enzima de conversie

Angiotensina II (octapeptid)

CSR – Aldosteron

Fig. 3. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

Acţiune
Dezoxicorticosteronul şi aldosteronul au cea mai puternică acţiune mineralcorticoidă.
Ei determină:
 Menţinerea homeostaziei sodiului şi potasiului cu scoaterea sodiului în exteriorul celulei
la nivelul celulelor tubului renal distal, celulelor glandelor salivare, intestinale şi
sudoripare;
 La nivelul rinichiului reabsorb sodiul la nivelul ansei Henlé, tubului contort distal şi
colector cu schimb de potasiu şi ioni de hidrogen (H+).
În lipsa aldosteronului, sodiul nu mai este reabsorbit din urină. Rezultă:
 Na+ ↑ în urină
 Na+ ↓ în sânge (hiponatremie) cu hipovolemie şi hipotensiune arterială
 K+ ↓ în urină
 K+ ↑ în sânge (hiperkaliemie), acidoză prin ioni H+ ↑ în sânge.

În exces de aldosteron, se observă:

 Na+ ↓ în urină
 Na+ ↑ în sânge (hipernatremie) cu hipertensiune arterială
 K+ ↑ în urină
 K+ ↓ în sânge (hipokaliemie), alcaloză prin ioni H+ ↓ în sânge.

STEROIZII SEXUALI
Sunt sintetizaţi la nivelul zonei reticulate. Sunt reprezentaţi predominant de hormoni
androgeni (steroizi cu 19 atomi de carbon): dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion
şi mici concentraţii de testosteron. Estrogenii (estronă şi estradiol) sunt steroizi cu 18 atomi
de carbon şi sunt secretaţi în concentraţii foarte mici de zona reticulată.
Androgenii corticosuprarenaleicirculă în plasmă legați de albumine. Metaboliţii lor se
elimină prin urină sub formă de 17 –cetosteroizi (17-CS).
Efectele hormonilor androgeni:
 rolul biologic al hormonilor androgeni din corticosuprarenală este neimportant la omul
adult;
 dehidroepiandrosteronul (DHEA) şi androstendionul au o acţiune slab virilizantă. Ei
determină dezvoltarea și menținerea pilozității axilare şi pubiane la ambele sexe;
 o parte din androgeni corticosuprarenalei se transformă în testosteron dar, proporţia este
foarte mică în comparaţie cu testosteronul de origine testiculară.

INSUFICIENŢA CORTICOSUPRARENALĂ CRONICĂ.

BOALA ADDISON

Etiologie:
 atrofie suprarenală prin:
 suprarenalită autoimună
 secundar corticoterapiei.
 distrucția suprarenalei prin:
 tuberculoză cu calcificări
 procese microbiene
 necroze vasculare
 invazie prin metastaze canceroase.

Clinic apare triada caracteristică:

-adinamie care se accentuează de-a lungul zilei spre seară

Alte semne clinice:

 semne de deshidratare
 crampe musculare
 sensibilitate la infecţii microbiene sau virale
 tulburări digestive: anorexie, scădere ponderală, tulburări de tranzit intestinal.

Diagnostic de laborator:
- cortizol plasmatic ora 8 ↓
- cortizol liber urinar ↓
- 17-hidroxicorticosteroizii urinari (17-OH) ↓
- 17-cetosteroizii urinari (17-CS) ↓
- Aldosteronul plasmatic ↓
- ACTH ↑
- Anemie, eozinofilie in formula leucocitară
- Hipoglicemie
- hipoNa, hiperK, acidoză metabolic
- hipocolesterolemie
Tratament:
- Igieno-dietetic: dietă normosodată, bogată în proteine şi glucide, de cruţare
gastrică, aport mai redus de potasiu
- Substituţie permanentă cu preparate de hormoni glucocorticoizi:
 Prednison: tb. 5 mg 1-1/2-0/zi sau
 Hidrocortizon: tb.10 mg 1 (ora8)-1/2 (ora 12)-1/2(ora 16) /zi
- Substituţie permanentă cu preparate de hormoni mineralocorticoizi:
 Astonin H: tb. 0,1 mcg – 1/2 tb/zi sau 1tb la 2 zile

HIPERCORTICISMUL: SINDROMUL CUSHING

Etiologie:
 adenom hipofizar cu celule corticotrope, secretant de ACTH
 secreţie „ACTH-like” dintr-o tumoră malignă (pulmonară, de timus, pancres)
 adenom suprarenală
 corticoterapie prelungită.

Clinic:
 Obezitate facio-tronculară
 leziuni cutanate: - vergeturi, eritroză facială, întârzierea cicatrizărilor
 fragilitate vasculară cu apariţia echimozelor
 hipotrofie cu astenie musculară
 osteoporoză, oprirea creşterii la copil
 sensibilitate la infecţii
 hipertensiune arterială
 tulburări psihice
 fenomene de virilizare şi amenoree la femei şi impotenţă la bărbaţi.

Biologic:
 poliglobulie, leucocitoză crescută
 hiperglicemie
 hipokaliemie şi alcaloză
 hiperlipemie şi hipercolesterolemie.

Dozări hormonale:
 cortizol ↑ la ora 800 şi pierderea ritmului circadian al acestuia
 17 hidroxicorticosteroizi (17 OHCS) urinari ↑
 17 cetosteroizi (17CS) urinari normali sau ↑
 cortizol liber urinar ↑
 absenţa frenării secreţiei de glucocorticoizi la testul de inhibiţie cu
 dexametazon.

Tratament:
Chirurgical (NCH):
 Adenomul sau carcinomul CSR
 Adenomul hipofizar secretant de ACTH
Medicamentos
 Mitotane (O’p’DDD) sau Lysodren: în carcinomul CSR
 GONADELE

Cu toate că gonadostatul (axul hipotalamo-hipofizo-gonadic) este prezent din punct de

vedere anatomic încă de la naștere, există o inhibiție a axului, care ține sistemul în repaus în
perioada copilăriei. Finele pubertății reprezintă nu numai finalizarea dezvoltării fenotipului
de tip adult, feminin sau masculin, ci și atingerea capacității complete de procreere.
Debutul pubertății apare odată cu dezinhibiția spontană a gonadostatului, cu apariția unei
secreții continue a GnRH, de la nivelul nucleului arcuat din hipotalamus, secreție urmată de
sinteză și eliberare de gonadotropi din hipofiza anterioară, FSH și LH, în concordanță cu
frecvența și pulsurile secretorii hipotalamice:
- frecvență mică = secreție preferențială de FSH
- frecvență mare = secreție preferențială de LH
Ovarele
Ovarul este un organ parauterin, prezent în mod uzual în depresiunea pelvină, situat între
ureter și vena iliacă externă, fiind suspendat de un sistem de ligamente.
Dimensiunile medii ale ovarului adult sunt de 2.5 -5 cm X 2.5 cm X 1 cm respectiv o
greutate medie de 3 la 8 g.
De la periferie către centru, observăm mai multe straturi:
- tunica albuginee
- epiteliu cuboid simplu = epiteliu germinal
- cortex
- medulară

Similar ca la nivel adrenal, epiteliul celular ovarian produce steroizi în concordanță cu

aparatul enzimatic exprimat la acest nivel: celulele tecale produc doar androgeni, deoarece
nu exprimă aromatază, celulele granuloase produc estrogeni, în faza foliculară, deoarece
prezintă intracelular aromatază, respectiv produc progesteron în faza luteală.
Celelalte celule stromale ce contribuie la secreția androgenică pot fi divizate în două
subpopulații:
- celule interstițiale secundare (derivate din teaca)
- celule derivate din hil.
Steroidogeneza începe din colesterol, urmând aceiași pași ca și la nivel adrenal, dar fără
secreție pe linia mineralocorticoidă și glucocorticoidă din cauza absenței enzimelor
specifice acestora.
La nivelul celulelor tecale se produce ca produs final testosternul, care trece ulterior prin
difuziune în celulele granuloase unde tranformarea continuă spre estradiol.
Unitatea morfofunțională ovariană este formată din celula tecală +celula granuloasă,
reprezentând o unitate hormonală responsabilă de estrogenosinteză (teoria celor 2 celule).
Hormonii produși sunt:
= androgeni: ovarul este responsabil de secreția a 2/3 din testosteronul organismului = 1/3
prin secreție direct ovariană și 1/3 prin conversia periferică a androstendionului ovarian
secretat. Secreția de DHEAS ovariană reprezintă 5% din nivelul sistemic.
= estrogeni: 95% din estradiolul organismului este produs de ovar și 50% din estrone, restul
estrogenilor fiind produși preferențiali periferic prin aromatare cutanată.

La femei, ca și la bărbați, sistemul este inhibat de la naștere până la pubertate, funcționând

strict pe perioada fertilității feminine, perioadă cuprinsă între pubertate și menopauză,
respectiv momentul epuizării rezervei foliculare ovariene. După activare, lunar există
alternanța lunară a celor 4 faze ale ciclului menstrual:
Faza foliculară = succesiune de evenimente foarte bine organizate:
- Recrutarea câtorva din foliculii primordiali, fenomen aleator, independent de orice fel de
informație externă
- Creșterea și maturarea foliculară, a foliculilor anterior recrutați, fenomen ce are loc strict
sub control hipofizar, preferențial FSH, cu trecerea prin mai mule etape:
o Folicul primar
o Folicul preantral
o Folicul antral
o Folicul preovulator
o Odată cu apariția primului folicul preovulator apare o creștere intrafoliculară a nivelului
de estradiol, cu secreție asociată de inhibină, care induce o inhibiție a FSH, care va altera
creșterea celorlalți foliculi, aflați în diferite etape de dezvoltare, cu involuția acestora.
Fenomenul este unul de protecție, de prevenție a sarcinilor multiple.
o Steroidogeneza are loc la nivelul celulelor secretorii, aflate în pereții foliculilor ovarieni,
cu punct de plecare colesterol, cu produs final estradiol.
Faza ovulatorie – apare când un folicul crește suficient cu secreție intrafoliculară masivă de
estradiol, care odată eliberat în circulația sistemică induce vârful de LH, cu inducerea
directă a ovulației = ruptura foliculului, eliberarea ovocitului în cavitatea abdominală cu
preluarea acestuia de către trompa uterină homolaterală.
Faza luteală = continuă faza foliculară, stric în situația în care există ovulație.
- Foliculul dominant rupt se va transforma în corp galben, celulele granuloase se vor
transforma din secreție preferențial estrogenică în secreție preferențial progesteronică.
- Secreția progesteronică induce modificări endometriale specific, favorabile implantării
- Secreția continuă de inhibină determină o inhibiție susținută a FSH și LH.
- La circa 7 - 10 zile de la ovulație, în absența secreției de beta hCG (de origine
embrionară), performanța steroidogenezei ovariene scade, cu scăderea implicită a inhibiției
central a gonadostatului
- Scăderea nivelului estrogenic este imperios necesară apariției menstrei de privare.
- În paralel cu menstra de privare, apare o scădere a sintezei de inhibină, cu dezinhibarea
gonadostatiului, creșterea FSH cu reînceperea recrutării și creșterii foliculare, cu reînceperea
unui nou ciclu
- În prezența beta hCG, hormon care apare doar în cazul fertilizării și dezvoltării
embrionare, corpul galben nu involuează, continuă să producă hormoni steroizi, preferențial
progesteron, care susține nidarea, implantarea și dezvoltarea embrionară în primele
săptămâni de sarcină. Fenomenul este prezent până în săptămâna 8-12, respectiv până în
momentul formării placentei.
Testiculele
Testiculele adulte au formă elipsoidă, cu un volum mediu de 18.6 ± 4.8 ml, cu diametre
medii de 5x3x2 cm. Poziția se modifică de-a lungul vieții, de la o poziția intraabdominală,
în timpul vieții intrauterine, aceastea descind spre scrot în lunile mari de sarcină, fenomen
testosteron dependent. La naștere, testiculele se regăsesc în scrot. Acesta funcționează ca o
anvelopă active care asigură continența dar și menține temperatura locală inferioară celei
sistemice, condiție obligatorie pentru o spermatogeneză de calitate.
După pubertate, testiculul prezintă mai multe tunici: tunica viscerală vaginală, tunica
albuginee, tunica vasculară, toate înconjurând capsula testiculară. Tunica albuginee dezvoltă
extensii fibroase în interiorul capsulei testiculare.
Testiculul conține 3 tipuri principale de celule:
- Celule Leydig – celule capabile de hormonosinteză,
- Celule Sertolli – celule interstițiale care susțin mecanic peretele tubilor seminiferi, produc
hormonal antimullerian, responsabil pentru diferențierea sexuală masculină și asigură un
mediu interstițial optim pentru diferențierea celulelor germinale, permit deplasarea celulelor
germinale de la stratul bazal către lumenul tubular și fagocitează celulele alterate/corpii
reziduali
- Celulele germinale = prezente în membrana bazală a tubilor seminiferi, susțin de-a lungul
întregii vieții reproductive a bărbatului spermatogeneza
- Acest proces standard presupune parcurgerea a mai multor etape de maturare și diviziune
celulară, toate etapele diviziunii petrecându-se în grosimea peretelui tubilor seminiferi:
o Spermatogonia, proliferează indefinit, în bază, precum celulele STEM, asigurând un
rezervor nelimitat de primordii gametice
o Spermatocite primare
o Spermatocite secundare
o Spermatide
o Spermatozoizi
Prin diviziune meiotică se formează spermatidele. Acestea conțin un număr haploid de
cromozomi.
Intervalul de tip de la începutul spermatogenezei până la eliberarea unui spermatozoid matur
este de aproximativ 64 de zile. Spermatozoizii sunt eliberați la nivel luminal, cu echipament
genetic complet, dar inactivi din punct de vedere funcțional.
Tubii seminiferi converg într-o rețea de ducte, numită rete testis, care se concentrează în
epididim, locul unde spermatozoizii sunt activați, echipați cu bagaj enzimatic din acrozom,
necesar obținerii capacității de fertilizare.
Epididimul servește, de asemenea, ca rezervor de spermatozoizi. După stimulare sexuală,
înainte de ejaculare, prin contracția sistemului de ducte, spermatozoizii sunt eliberați din
epididim în ductul deferent, unde li se adaugă lichid seminal, ce aduce un plus de fructoză,
ce asigură substratul nutrițional al spermatozoizilor. Ductul ejaculator se deschide în uretra
prostatică. La acest nivel se adaugă lichidul prostatic, ce aduce un plus de alcalinitate
fluidului seminal. În timpul ejaculării acest conținut este eliberat la nivelul uretrei.
Steroidogeneza testiculară este cea mai simplă steroidogeneză din sistem/ în comparație cu
sinteza glucocorticoizilor, mineralocorticoizilor sau vitaminei D, inclusiv a estrogenilor, cu
punct de plecare colesterolul sistemic și esterii de colesterol incorporați intracelular.
Celulele capabile de steroidogeneză sunt celulele Leydig, celule care au bagaj enzimatic ce
permite sinteza de androgeni. Testiculul este responsabil de sinteza marii majorități a
androgenilor masculini.
Conversia testosteronului, principalul produs al steroidogenezei testiculare este responsabilă
de producerea a 95% din concentrația celei mai active forme de testosteron, cu efect
periferic, prin hidroxilare la dihidrotestosteron

Tabelul. Steroizii sexuali sistemici

Hormonii circulă liber într-un procent foarte mic, de circa 1-2%, marea majoritate fiind
legată de proteine transportoare: Sex Hormone Binding Globuline (44%), albumină (54%).
Funcționalitatea testiculară este dependent de funcționalitatea gonadostatului, prezentă strict
după perioada de activare de la pubertate. Spre deosebire de femei, la care menopauza
întrerupe această funcționare, sistemele masculine au o scădere treptată odată cu înaintarea
în vârstă, fără însă a avea o oprire completă d.p.d.v. funcțional.
Odată sistemul dezinhibat, la pubertate, tropii hipofizari induc modificări la nivel periferic.
Odată pornit, în condiții fiziologice, sistemul rămâne activ permanent, pe tot parcursul
vieții, cu minime variații zilnice sau lunare.
FSH induce:
• Stimularea celulelor Sertolli, de susținere
• Creșterea testiculară
• Gametogeneza
• Facilitează creșterea și mai ales replicarea celulară
LH: susține producția de androgeni, necesară pentru creșterea somatică, sexuală și
reproductivă prin:
- Stimularea celulelor Leydig
- Steroidogeneza androgenică
- Concentrații intratesticulare crescute de androgeni
Testosteronul secretat de către celulele Leydig, este concentrat la nivel testicular unde
facilitează spermatogeneza locală, ulterior fiind eliberat în sistemul circulator, unde își
exercită efectele biologice.
Fiind hormon steroid, trece membrane celulară și se fixează la nivelul receptorilor steroizi
nucleari, de la nivelul celulelor efectoare, respectiv celule care exprimă receptori
androgenici. Efectul direct necesită o transformare activațională, în dihidrotestosteron,
prin acțiunea 5 alpha reductazei, respectiv metabolizare și transformare în estradiol, prin
aromatizare.
Steroidogeneza androgenilor respectă aceleași etape ca și în lanțul steroidogenezei
suprarenaliene, cu deosebirea că gonadele nu au aldosteron sintetază, respectiv 11
hidroxilază.
Efectele testosteronului sunt următoarele:

Practic, testosteronul susține fenotipul masculin, în toate etapele de dezvoltare:

- masculinizarea organelor genital interne și externe, cu acordarea sexului genital, în
momentul nașterii ca fiind sexul masculin
- în timpul pubertății susține saltul în înălțime, definitivarea caracterelor sexuale secundare
- în timpul vieții adulte menține caracterele formate anterior

REGLARE:
Testosteronul periferic, induce, prin buclă de feedback negativ, effect inhibitor asupra
eliberării hipofizare de LH
Celulele Sertolli, produc inhibină, care prin același mecanism de feedback negativ, induc
efect asupra FSH, cu controlul direct al spermatogenezei
Trebuie menționat faptul că spermatogeneza și steroidogeneza se desfășoară în celule
diferite, aflate în interrelație unele cu celelalte – funcționarea celulelor Sertolii și a
gametogenezei sunt dependente de prezența, în cantități suficiente, de testosteron
intratesticular.

PUBERTATEA

Pubertatea este o etapă a activității axului hipotalamo-hipofizo-gonadic, de dezvoltare a

fenotipului de tip adult. Reprezintă etapa de definitivare a fenotipului de tip feminin, a
obținerii fertilității depline, a începerii experiențelor și trăirilor sexuale.
Procesul este unul pur hormonal, declanșat de activarea spontană a axului hipotalamo-
hipofizo-gonadic, prezent din punct de vedere anatomic și funcțional încă din momentul
nașterii, dar inhibat în mod fiziologic, pentru a permite creșterea somatică și dezvoltarea
cognitivă în mica și marea copilărie.
Etapele premergătoare ale acestui fenomen, obiectivabile clinic sunt:
1. Adrenarha;
2. Dezinhibarea gonadostatului;
3. Amplificarea graduală a interacţiunilor gonadorelină – gonadotropi și gonadotropi –
foliculi primordiali ovarieni.
Adrenarha reprezintă activarea secreției de steroizi sexuali suprarenalieni. Din punct de
vedere clinic este caracterizată de apariția și creşterea pilozităţii axilopubiene, pilozității
generale, extinderea celei preexistente.
În general, adrenarha precede cu circa 2 ani pubertatea, iar această legătură temporală a
determinat o serie de supoziţii prin care pubertatea efectivă ar avea ca triger sinteza
suprarenaliană de steroizi sexuali.
Alterarea şi amplificarea interacţiunilor hipotalamohipofizare/hipofizogonadice
= nivelele plasmatice ale FSH şi LH cresc treptat, odată cu succesiunea fenomenelor clinice
ale adolescenței. De-a lungul pubertăţii se modifică şi secreţia acestora, astfel în stadiile
incipiente răspunsul este preponderent din partea FSH, în fazele avansate ale pubertăţii
predominând răspunsul din partea LH.
În mijlocul pubertăţii apare şi mecanismul de feedback pozitiv al estrogenilor asupra LH,
ovulația apărând cu multă vreme înainte de finalizarea maturării fenotipice sau emoționale.
DECLANŞAREA PUBERTĂŢII
Cascada evenimentelor iniţiate de mecanismul de defrenare a pulsaţiilor GnRH de feedback-
ul prepubertal şi de inhibiţiile negative suprahipofizare, rezultă în creşterea nivelelor de
gonadotropi şi steroizi ovarieni, cu apariţia secundară a caracteristicilor sexuale secundare şi
unor funcţii cognitive-reproductive de tip adult.
Între 10 şi 16 ani se produce următoarea succesiune de evenimente:
- Prima dată se observă apariția de eliberări pulsatile de LH în timpul somnului
- Ulterior pulsuri ale LH se pot înregistra și implicit doza și pe parcursul zilei
- Secundar stimulării hipotalamice apar vârfuri episodice de estradiol
- În paralel apare maturarea mecanismului de tip feedback pozitiv: ovarian-hipofizar
- Leptina joacă un rol extrem de important în declanşarea pubertăţii:
  Creşte în timpul pubertăţii
 Administrarea experimentală a leptinei declanşează pubertatea
 Anorexicele, atletele de performanţă cu amenoree au nivele scăzute de leptină
 Inhibă expresia neuropeptidului Y
 Excesul ponderal cu secreție crescută de leptină determină pubertate
accelerată/precoce

Pubertatea la fete:
Definiții
Telarha - înmugurirea sânilor
Pubarha – apariția pilozității pubiene
Menarha – primul ciclu menstrual natural

Pubertatea la băieți
Definiții
Gonadarha – creștere și dezvoltare testiculară
Pubarhă – apariția pilozitate pubiană
Limitele general acceptate sunt cuprinse între 9 și 14 ani, cu o durată medie de 4.5-5 ani.