Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
infectioase, subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu,
aparut la Editura Medicala, Bucuresti, 2018.
1. INTRODUCERE
eliberãrii virionilor. Virusurile neanvelopate, datorita structurii externe exclusiv proteice, sunt
mult mai stabile in mediul extern comparativ cu virusurile anvelopate, fiind rezistente la variatii
mari de temperatura, la pH acid si la actiunea enzimelor proteolitice si a detergentilor.
2. REPLICAREA VIRUSURILOR
Replicarea virusurilor este un proces complex și diferit în funcție de sistemul virus – celulã
gazdã. O singura particulã initiala, numita virion parental, da nastere, in urma replicarii, unui
numar urias (pana la cateva zeci- sute de mii) de particule infectante noi, numite virioni
progeni. Schematic ciclul replicativ viral poate fi impartit in 3 etape distincte (1, 2, 6):
1.Eclipsa cuprinde: (a) adsorbtia virionului parental la receptori celulari specifici-proteine
situate pe membrana celulei gazdă; (b) internalizarea in celula gazda si (c) decapsidarea-
separarea acidului nucleic viral de invelisurile proteice.
Tropismul viral este rezultatul cuplării receptorilor celulari de către proteine virale existente
pe capsida sau anvelopa virală. Fiecare virus utilizeaza receptori specifici: ex: virusul rabic –
receptorii pentru acetilcolina, virusul HIV- moleculele CD4, virusul gripal -receptori pentru
acid sialic. Adsorbția inițialã a virionilor la receptorii celulei gazdã determinã modificãri
conformaționale ale proteinelor virale, care expun noi domenii, capabile sa cupleze alte
molecule de pe membrana celulei, numite coreceptori.
Susceptibilitatea la infecții este dependentă de densitatea receptorilor. Unele virusuri sunt
pantrope – pot infecta celule sau țesuturi de la specii animale diverse – altele sunt patogene
numai pentru om (uneori și pentru maimuțe hominoide). In general receptorii sunt specifici
fiecarei specii, insa, în urma contactului repetat al omului cu animale infectate, se poate realiza
depășirea barierei de specie. Astfel s-au adaptat la om tulpini de virusuri gripale aviare sau
suine, precum si coronavirusrurile zoonotice SARS CoV, MERS CoV si SARS CoV-2.
Internalizarea se realizeaza fie prin endocitoza, in cazul virusurilor neavelopate (in acest
caz, cel mai frecvent se produce o redistribuire a receptorilor membranari, iar celula gazda
transporta virionul intr-o vezicula endocitara catre lizozomii intracitoplasmatici, la acest nivel
avand loc degradarea invelisurilor proteice virale), fie prin fuziune, in cazul virusurilor
anvelopate (acestea au proteine transmembranare specializate- factori de fuziune -ce amesteca
lipidele mebranare cu cele din anvelopa virala, creind o punte de legatura intre virion si celula,
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor
infectioase, subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu,
aparut la Editura Medicala, Bucuresti, 2018.
prin care acidul nucleic viral patrunde in interiorul celulei, iar invelisurile proteice raman in
exterior, fiind degradate).
Decapsidarea este separarea fizica a acizilor nucleici virali de invelisurile proteice. In
citoplasma celulei gazda ramâne doar genomul viral parental, servind ca matrițã pentru faza de
crestere logaritmica.
Etapa de crestere logaritmica are drept scop sinteza de noi acizi nucleici virali si de noi
proteine virale.
Virusurile ADN se replicã de regulã în nucleu (cu exceptia poxvirusurilor); iar virusurile ARN
în citoplasma (cu exceptia orthomixovirusurilor).
In cazul virusurilor cu genom ADN, sinteza noilor acizi nucleici virali se face sub actiunea
unor ADN polimeraze care provin cel mai frecvent din celula gazda, exista insa si ADN
polimeraze virale- este cazul herpesvirusurilor si al poxvirusurilor. Virusurile ADN sunt
dependente de stadiul ciclului celular pentru acces la polimerazele gazdei; cu toate acestea
exista si virusuri capabile de replicare in celule in repaus sau in stadii de diferentiere terminala
(ex: unele herpesvirusuri se replica in neuroni). Alte virusuri codifica proteine timpurii capabile
sa inhibe genele celulare responsabile de controlul ciclului celular- acestea au capacitate
oncogena (ex: papilomavirusurile). Virusurile ARN isi codifica propriile ARN polimeraze
care vor sintetiza noii acizi nucleici virali. ARN polimerazele virale fac numeroase erori in
timpul copierii acidului nucleic viral, si nu au mecanisme de corectie a acestor incorporari
gresite de nucleotide, astfel incat replicarea virusurilor ARN este caracterizata de variabilitate.
Fidelitatea replicãrii este mult mai mare la virusurile ADN, care sunt mult mai stabile din punct
de vedere antigenic.
Indiferent de tipul de genom, virusurile trebuie sa sintetizeze un ARNm care serveste drept
matrita pentru sinteza proteinelor virale. Exista doua tipuri de proteine virale sintetizate la
nivelul ribozomilor celulari (2,6):
- proteine timpurii, cu rol enzimatic, ce inhiba procesele celulare si faciliteaza sinteza
componentelor virale, participand si la formarea incluziilor virale- centrii ai replicarii virale in
interiorul citoplasmei sau nucleului celular, utilizate in diagnosticul microscopic al infectiei
virale in cursul izolarii pe culturi de celule sau in biopsii din tesuturile afectate.
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor
infectioase, subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu,
aparut la Editura Medicala, Bucuresti, 2018.
-proteine tardive, structurale ce vor intra in componenta invelisurilor proteice ale noilor
virioni –capsida, respectiv anvelopa.
In functie de stategia utilizata pentru sinteza ARNm sunt definite 7 clase de virusuri (8):
I. ADNds (ex: adeno, herpes, poxvirusuri), care utilizeaza o enzima celulara, ARN pol
II pentru sinteza de ARNm
II. ADNss (ex: parvovirusuri), care utilizeaza ADN polimeraza celulara pentru sinteza
unui ADNds, si, ulterior, ARN pol celulara pentru sinteza de ARNm
III. ARNds (ex: reovirusuri) care sintetizeaza o ARN polimeraza ARN dependenta, ce
va determina sinteza de ARNm si va conduce replicarea genomului
IV. ARNss (+) -virusuri ARN monocatenare cu polaritate pozitiva- ex: Picorna,
Flavi, Calicivirusuri), la care genomul parental serveste direct ca ARN mesager, iar
replicarea incepe direct cu traducerea proteinelor virale nonstructurale, cu rol
enzimatic, intre care si o ARN-polimeraza virus-codificata, ce va conduce replicarea
acidului nucleic.
V. ARNss(-) virusuri ARN monocatenare cu polaritate negativa (ex: Ortho si
Paramixovirusuri)-care au o enzima virala preformata, introdusa in celula gazda
impreuna genomul parental: transcriptaza (replicaza) virala . Aceasta transcriptaza
determina sinteza unei copii complementare a genomului, care serveste ca ARNm
si este matrita pentru traducerea proteinelor nucleocapsidare. Acestea vor acoperi
genomul parental, ancorand ARN polimeraza virala si declansand sinteza de noi
acizi nucleici virali.
VI. Virusuri ARNss+ care se replica printr-un intermediar ADN (Retrovirusuri).
Aceste virusuri codifica o reverstranscriptaza, enzima ce sintetizeaza un ADN
proviral pe matrita genomului parental. ADN proviral este translocat in nucleul
celulei tinta si se va integra, sub actiunea altei enzime virale -integraza, in genomul
celular. Activarea sa, cu initierea transcrierii, in urma careia rezulta mai multe specii
de ARNm- una care reprezinta noul genom progen, celelalte traduse in proteine
virale, se face sub actiunea concertata a unor factori celulari si virali, codificati de
gene reglatorii.
VII. Virusuri ADNds care se replica printr-un intermediar de tip ARN
(Hepadnavirusurile). Aceste virusuri prezinta o polimeraza virala extrem de
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor
infectioase, subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu,
aparut la Editura Medicala, Bucuresti, 2018.
3. Faza de platou cuprinde (a) maturarea proteinelor structurale pentru alcatuirea invelisurilor
noilor virioni, (b) asamblarea acidului nucleic viral cu invelisurile proteice si (c) eliberarea
virionilor progeni (prin citoliza, in cazul virusurilor neavelopate, sau prin inmugurire, in cazul
celor anvelopate).
Bibliografie
1. Knipe DM, Howley PM (editors in chief)-Fields Virology, 6th edition, 2013, Editura Wolters Kluwer
|Lippincott Williams Wilkins.
2. Cernescu C. Virusologie Medicala, 2012, Editura Medicala, 2012.
3. Colson P, La Scola B, Levasseur A, Caetano-Anollés G, Raoult D. Mimivirus:leading the way in the
discovery of giant viruses of amoebae. Nat Rev Microbiol. 2017;15(4):243-254.
4. Vanspauwen MJ, Schnabel RM, Bruggeman CA, et al. Mimivirus is not a frequent cause of ventilator-
associated pneumonia in critically ill patients. J Med Virol. 2013;85(10):1836-41.
5. Raoult D, La Scola B, Birtles R. The discovery and characterization of Mimivirus, the largest known
virus and putative pneumonia agent. Clin Infect Dis.2007;45(1):95-102.
6. Cernescu C, Ruta S. Curs Concis de Virusologie, 2002, Editura Universitatii Carol Davila.
7. Bush S, Tebit DM. HIV-1 Group O Origin, Evolution, Pathogenesis, and Treatment: Unraveling the
Complexity of an Outlier 25 Years Later. AIDS Rev. 2015;17(3):147-58.
8. Baltimore D. Expression of animal virus genomes. Bacteriological Reviews. 1971;35(3):235-241.
virusurilor- receptori membranari TLR (Toll-like) sau citoplasmatici- RIG-I (retinoic acid-
inducible gene 1 protein)- o ARN helicaza- implicata in alterarea structurii secundare a
ARNm), initiaza o cascada de semnalizare, ce va duce la activarea unui factor de transcriere-
IRF-3 (interferon regulatory factor-3) sub influenta caruia se exprima genele pentru interferoni.
Odata sintetizati, interferonii se leaga la receptori specifici si activeaza calea de semnalizare
Jak (Janus kinase)- STAT (signal transducer and activator of transcription), care duce la
expresia genelor stimulate de interferon (ISG- interferon stimulated genes- ex: 2′–5′
oligoadenilat sintetaza, proteinkinaza dependent de ARNds, proteinele Mx). Aceastea mediaza
actiunea antivirala si anticelulara a interferonului, inducand o stare de rezistenta la replicarea
virala in celulele invecinate, prin facilitarea degradarii ARNm si inhibarea sintezei proteice (3).
Interferonul recombinant, utilizat in clinica, are acelasi mecanism de actiune ca al interferonului
endogen, dar atinge concentratii mult mai mari in vivo, ceea ce creste eficacitatea actiunii
antivirale.
Imunitatea celulara joaca rolul cel mai important in cursul infectiilor virale. Existã unele
anomalii congenitale ale rãspunsului imun care se traduc fie prin lipsa sintezei anticorpilor
(agamaglobulinemie), fie prin lipsa unor celule imunocompetente. Copiii cu
agamaglobulinemie pot vindeca virozele, in conditiile in care se pãstreazã acțiunea celulelor
imunocompetente, pe cand cei cu deficiențe ale rãspunsului imun celular fac forme severe,
chair letale ale infecțiilor virale, în ciuda sintezei de anticorpi antivirali.
Recunoasterea antigenelor virale se realizeaza diferit pentru fiecare tip de limfocit: receptorul
limfocitelor B (BCR- B cell receptor) recunoaste epitopi conformationali- prezenti pe capsida
sau anvelopa virala; in timp ce receptorul limfocitelor T (TCR- T cell receptor) recunoaste
doar epitopi liniari (secvente scurte de aminoacizi), obtinuti prin procesarea proteinelor virale
si prezentarea acestora, asociate moleculelor CMH, de catre celulele prezentatoare de antigen
(celule dendritice, macrofage) (1,2).
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor
infectioase, subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu,
aparut la Editura Medicala, Bucuresti, 2018.
Limfocitele T citotoxice (LTc, CD8+) recunosc antigene virale prezentate in contextul CMH
clasa I. Odata activate, induc fie citoliza (prin distructie mediata de perforine si granzime), fie
apoptoza celulei infectate viral (activata prin molecule FasL, prezente pe suprafata limfocitelor
activate).
Limfocitele T helper (LTh, CD4+) recunosc antigene virale prezentate in contextul CMH
clasa a IIa. Rolul lor este de a sintetiza citokine activatoare ale raspunului imun celular (IL2 si
IFN gama -sintetizate de subsetul Th1) sau ale raspunsului imun umoral (IL4, 5, 6, 10-
sintetizate de subsetul Th2) .
virale (2,8). Situatia extremã este cea în care virusul nu se replicã - infectie abortiva, dar
genomul viral se integreaza in genomul celular, putand genera transformarea celulara si
initierea carcinogenezei viral- induse. (ex: papilomavirusuri umane) (9).
3. Infectiile virale latente sunt rezultatul opririi ciclului replicativ viral în fazele timpurii.
Unele celule nu pot asigura asamblarea virionilor progeni sau eliberarea lor, dar sustin sinteza
proteinelor virale nonstructurale. Latenta este un fenomen caracteristic herpesvirusurilor care
pot rãmâne în o stare dormanta în anumite celule înalt specializate si, sub influenta unor factori
declansatori variati isi pot relua replicarea completa, generand reactivari asimptomatice sau
clinic aparente.
Bibliografie
1. Louten J. Essential Human Virology 2016, Elsevier Inc.
2. Cernescu C. Virusologie Medicala, 2012, Editura Medicala, 2012
3. Chung RT, Gale M, Polyak SJ, et al. Mechanisms of Action of Interferon and Ribavirin in Chronic
Hepatitis C: Summary of a Workshop. Hepatology (Baltimore, Md). 2008;47(1):306-320.
doi:10.1002/hep.22070
4. Sironi M, Peri AM, Cagliani R, et al. TLR3 Mutations in Adult Patients With Herpes Simplex Virus and
Varicella-Zoster Virus Encephalitis. J Infect Dis. 2017;215(9):1430-1434.
5. Stättermayer AF, Ferenci P. Effect of IL28B genotype on hepatitis B and C virus infection. Curr Opin
Virol. 2015 Oct;14:50-5.
6. Zhang X, De Paiva CS, Su Z, et al. Topical interferon-gamma neutralization prevents conjunctival goblet
cell loss in experimental murine dry eye. Exp Eye Res. 2014 Jan;118:117-24.
7. Ortiz MA, Espino-Paisan L, Nunez C, et al. New life to an old treatment: pegylated Interferon beta 1a in
the management of multiple sclerosis. Curr Med Chem. 2018 doi:
10.2174/0929867325666180226105612.
8. Flint J, Racaniello VR; Rall GF; Skalka AM, Enquist LW. Principles of Virology. Third Edition, 2015,
Editura ASM Press
9. Knipe DM, Howley PM (editors in chief)-Fields Virology, 6th edition, 2013, Editura Wolters Kluwer
|Lippincott Williams Wilkins.
10. Umbach JL, Kramer MF, Jurak I, Karnowski HW, Coen DM, Cullen BR. MicroRNAs expressed by herpes
simplex virus 1 during latent infection regulate viral mRNAs. Nature. 2008; 454 (7205):780-3.
11. Wilson AC, Mohr I. A cultured affair: HSV latency and reactivation in neurons. Trends in microbiology.
2012; 20 (12): 604-611.
12. Sheehy A. M., Gaddis N. C., Choi J. D., Malim M. H. (2002) Isolation of a human gene that inhibits HIV-
1 infection and is suppressed by the viral Vif protein. Nature 418, 646-50
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor
infectioase, subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu,
aparut la Editura Medicala, Bucuresti, 2018.
13. Mok BW, Liu H, Chen P, et al. The role of nuclear NS1 protei in highly pathogenic H5N1 influenza
viruses. Microbes Infect. 2017;19(12):587-596.
14. Lundgren O, Svensson L. Pathogenesis of Rotavirus diarrhea. Microbes Infect. 2001;
3:1145–1156.
15. Samson M, Libert F, Doranz BJ, Rucker J, Liesnard C, Farber CM, et al. Resistance to
HIV-1 infection in Caucasian individuals bearing mutant alleles of the CCR-5
chemokine receptor gene. Nature (1996) 382:722–5.
16. Ghimire D, Rai M, Gaur R. Novel host restriction factors implicated in HIV-1
replication. J Gen Virol. 2018 Feb 19. doi: 10.1099/jgv.0.001026.
17. Hütter G, Nowak D, Mossner M, Ganepola S, Müssig A, Allers K, et al. Long-term control of HIV by
CCR5 Delta32/Delta32 stem-cell transplantation. N Engl J Med, 2009,360:692–
8.10.1056/NEJMoa0802905
18. Haworth KG, Peterson CW, Kiem HP. CCR5-edited gene therapies for HIV cure: closing the door to viral
entry. Cytotherapy (2017) 19(11):1325–38.10.1016/j.jcyt.2017.05.013
19. Deeks SG, Walker BD. Human immunodeficiency virus controllers: mechanisms of durable virus control
in the absence of antiretroviral therapy. Immunity. 2007Sep;27(3):406-16. Review. PubMed PMID:
17892849.
20. Noyan K, Nguyen S, Betts MR, et al. Human Immunodeficiency Virus Type-1 Elite Controllers Maintain
Low Co-Expression of Inhibitory Receptors on CD4+ T Cells. Front Immunol. 2018;9:19. doi:
10.3389/fimmu.2018.00019.
21. Leng J, Ho HP, Buzon MJ, et al. A cell-intrinsic inhibitor of HIV-1 reverse transcription in CD4(+) T cells
from elite controllers. Cell Host Microbe. 2014;15(6):717-728. doi:10.1016/j.chom.2014.05.011.
22. Jopling CL, Yi M, Lancaster AM, Lemon SM, Sarnow P. Modulation of hepatitis C virus RNA abundance
by a liver-specific microRNA. Science2005;309:1577-81
23. Janssen HL, Reesink HW, Lawitz EJ, et al. Treatment of HCV infection by targeting microRNA. N Engl
J Med.2013;368(18):1685-94.
24. Looker KJ, Elmes JAR, Gottlieb SL, et al.Effect of HSV-2 infection on subsequent HIV acquisition: an
updated systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2017 17 (12):1303-1316.
25. Ogawa Y, Kawamura T, Matsuzawa T, et al. Antimicrobial peptide LL-37 produced by HSV-2-infected
keratinocytes enhances HIV infection of Langerhans cells. Cell Host Microbe. 2013;13(1):77-86.
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
VACCINURI VIRALE
1. Vaccinuri inactivate (VI) , obtinute prin inactivarea virusului izolat in laborator, prin
procedee chimice (tratare cu formol sau beta-propriolactona) ce pastreaza imunogenitatea
nealterata.
VI sunt utilizate in mod curent pentru preventia poliomielitei, gripei, rabiei si hepatitei A.
2. Vaccinuri vii atenuate (VVA) obtinute prin atenuarea infectivitatii virale, cel mai frecvent
sub actiunea unor factori fizici (selectia unor tulpini reci ce sunt cultivate in laborator la
temperaturi suboptimale).
Avantajele VVA:
- prin eliminarea activa a virusului atenuat se realizeaza in oarecare masura si inlocuirea treptata a
virusului salbatic din circulatie, cu imunizarea pasiva a contactilor celor vaccinati.
- in general necesita mai putine rapeluri comparativ cu cele inactivate, la care antigenicitatea poate
suferi modificari in urma proceselor chimice si nu necesita adjuvanti.
Dezavantajele VVA
- riscul reversiei la virulenta, cu aparitia unor revertanti patogeni, desi in practica acest fenomen
nu s-a produs decat in cazul vaccinului polio viu atenuat
- interferarea lor de alte virusuri cu care împart acelaºi habitat în organism (polio/enterovirusuri);
VVA sunt utilizate in mod curent pentru preventia rujeolei, rubeolei, oreionului (vaccin trivalent
MMR- measles mumps, rubella sau ROR rujeola, oreion, rubeola); a poliomielitei (in Romania
incepand cu 2008, administratea acestuia a fost inlocuita cu cea a vaccinului inactivat), precum si
a gripei, varicelei sau febrei galbene.
Un vacin viu atenuat a servit si pentru eradicarea variolei (smallpox). Virusul vaccinal (Vaccinia)
reprezinta un virus nepatogen pentru om (la care determina o infectie localizata la nivelul
falangelor, cunoscuta sub numele de nodulii laptarilor), dar antigenic înrudit cu agentul etiologic
al variolei umane, impotriva careia determina a o imunizare puternica, de lunga durata.
In calendarul national de imunizari din Romania sunt incluse vaccinul polio (inactivat, injectabil),
vaccinul trivalent anti rujeola, oreion, rubeola (viu atenuat, injectabil) si vaccinul anti hepatita B,
produs prin tehnologia ADN recombinant (injectabil). O serie de alte vaccinuri virale (anti
rotavirusuri, anti varicela, anti papilomavirusuri) sunt recomandate, dar neincluse in calendarul
national.
Vaccinarea in poliomielita
Pe plan mondial se utilizeaza atat un vaccin viu atenuat, cu administrare orala (Sabin), cat si
un vaccin inactivat, cu administrare injectabila (Salk). Ambele au fost formulate ca vaccinuri
trivalente, eficiente impotriva tuturor celor 3 tipuri antigenice de virusuri poliomielitice izolate.
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
Poliomielita
Boala caracterizata prin aparitia unor paralizii flasce acute, asimetrice , ca urmare a leziunilor
neuronilor motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii (cu neuronoliza, neuronofagie si
infiltrat inflamator perineuronal important) ce se pot vinca complet sau pot genera sechele
neurologice severe.
Este produsa de cele 3 tipuri de virusuri poliomielitice (intre care nu exista cross reactivitate
antigenica) , din grupul Enterovirusurilor, familia Picornaviridae. Sunt virusuri cu genom ARNss
cu polaritate pozitiva, neanvelopate, termostabile si extrem de rezistente la actiunea pH-ului
acid, a enzimelor proteolitice si a sarurilor biliare.
Omul este singurul rezervor natural al acestor virusuri.Transmiterea este preponderent fecal
orala, raspandirea virusurilor de la poarta de intrare catre SNC se realizeaza majoritar
hematologic, limfatic, virusurile polio au eliminare prelungita prin materiile fecale, chiar in cazul
infectiilor asimptomatice.
Izolarea virusurilor poliomielitice din probe de materii fecale sau din exudat faringian , urmata
de secventiere pentru diferentierea formelor salbatice de cele atenuate (din vaccinul viu cu
administrare orala) sau de revertantii virusului vaccinal, este obligatorie pentru orice caz de
paralizie acuta flasca.
Din 2002 poliomielita a fost eradicata in Europa, insa ramane riscul aparitiei unor cazuri de
import din zonele endemice.
Vaccinul antipolio inactivat (VPI), cu administrare injectabila, a fost creat de Jonas Salk si
introdus in SUA in 1952- in urma unei epidemii majore de poliomielita cu 300,000 cazuri si
58,000 decese. Vaccinul este produs prin inactivarea cu formaldehida a viusurilor polio izolate pe
culturi de celule Vero (celule renale provenite de la maimuta verde africana). Vaccinul are
imunogenitate excelenta (peste 90% din persoanele vaccinate dezvoltand anticorpi impotriva
tuturor celor trei tipuri antigenice dupa 2 doze, respectiv peste 99% dupa 3 doze).
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
Vaccinul antipolio viu atenuat, cu administrare orala (VPO) a fost creat de Albert Sabin in
1962. Contine tulpini virale corespunzatoare celor 3 serotipuri virale (in raport de 10:1:3), atenuate
prin pasaje seriale la temperaturi suboptimale. Desi baza moleculara a atenuarii este distincta
pentru fiecare serotip, tulpinile atenuate difera de serotipul natural virulent printr-un numar mic de
mutatii, care survin insa intr-o regiune esentiala pentru replicarea virala- IRES 5’ NT, determinand
destabilizarea structurii secundare a ARN si defecte in traducerea proteinelor virale VP1.
Avantajele utilizarii acestui vaccin sunt legate de capacitatea virusului atenuat de a disemina de
la vaccinati la contactii acestora, ceea ce conduce la eliminarea virusului din colectivitate, precum
si de administrarea orala cu cresterea greadului de acceptabilitate la nivel populational. Vaccinul
are imunogenitatea crescuta dupa prima administrare si asigura imunitate durabila.
Vaccinarea anti rujeola, oreion, rubeola (ROR; in engleza MMR- measles, mumps,
rubella) se realizeaza cu un vacin trivalent continand tulpinile vii atenuate ale virusurilor rujeolos,
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
urlian, rubeolos, autorizat in SUA in 1971. Se administreaza in doua doze, prima incepand cu
varsta de 12 luni, iar a 2-a la 4-6 ani. Reactiile adverse post vaccinare MMR sunt minore
(febra 5%-15% cazuri, rash 5% cazuri, artralgii,) rar, pot sa apara trombocitopenie <1/30,000
doze sau encefalopatie- <1/1,000,000 doze). Vaccinul ROR este imunogen in >98% din cazuri,
daca administrarea se face dupa varsta de 12 luni, iar imunitatea persista pe toata durata vietii. In
situatii speciale (in special in focare epidemice) se poate recurge la vaccinarea timpurie, aceasta
nu este insa recomandata insa înainte de varsta de 6 luni.
Rujeola este o bola febrila eruptiva a copilariei. Clinic debuteaza cu febra si triplu catar
(conjunctivita, rinoree, tuse) si eventual tulburari gastro-intestinale (diaree), dupa care apare
eruptia tipica: exantem si enantem maculo-papular, cu tendinta la confluenta. Transmiterea este
aerogena si contagiozitatea extrem de ridicata. Complicatiile frecvente sunt otita medie (7%
cazuri), pneumonie cu celule gigante mutinucleate (6% cazuri), encefalita (0.1%). Evolutia este
mai severa la imunosupresati, malnutriti, in special la cei cu deficit de vitamina A. O complicatie
tardiva severa este PESS (panencefalita sclerozanta subacuta), asociata in special infectiilor
achizitionate inainte de varsta de 1 an. PESS este o boala lent degenerativa, ce apare la distanta (1-
15 ani) de la infectia acuta cu virus rujeolos. Clinic se manifesta prin disfunctii cognitive cu
agravare progresiva, disfunctii motorii, ataxie, mioclonii, convulsii si progresie invariabila catre
deces. Incidenta sa a scazut dramatic dupa introducerea de rutina a vaccinarii antirujeoloase.
Agentul etiologic al rujeolei este virusul rujeolos din familia Paramixoviridae, genul
Morbillivirus, un virus cu genom ARNss cu polaritate negativa, nesegmentat, stabil din punct de
vedere antigenic, cu timp de supravietuire limitat in mediul extern si rapid inactivat de caldura,
lumina, pH acid, enzime proteolitice.
Rubeola este o boala febrila insotita de eruptie maculopapulara discreta si limfadenopatii, frecvent
retroauriculare. Virusul rubeolos (din familia Togaviridae) se transmite respirator, si in cazul
infectiei femeii gravide in primul trimestru de sarcina poate traversa placenta, determinand o
infectie persistentã a fãtului ce duce la avort, nasteri premature, moartea fatului in utero sau la
malformatii congenitale severe (sindromul rubeolos congenital-cataracta/glaucom
congenital/retinopatie pigmentara, surditate, boala cardiaca congenitala). Copiii cu sindrom
rubeolos congenital prezinta excretie virala continua >1 an dupa nastere.
Oreionul (parotidita epidemica) este o infectie cu transmitere respiratorie, determinata de
virusul urlian (familia Paramixoviridae, genul Parainfluenza), cu genom ARNss cu polaritate
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
negativa, nesegment, stabil antigenic, instabil in mediul extern. Virusul infecteaza multiple
tesuturi, replicandu-se la nivelul meningelui, glandelor salivare, pancreasului, testiculelor si
ovarelor. Meningita aseptica si orhita sunt complicatiile cele mai frecvente ale parotiditei urliene.
Vaccinul anti urlian este un vaccin viu atenuat (tulpina Jeryl Lynn ) cu eficienta de peste 95%, care
genereaza imunitate durabila pe tot parcursul vietii.
Vaccinurile anti rotavirale sunt vaccinuri vii atenuate administrabile oral, dupã vârsta de 2 luni.
La ora actula sunt disponibila 2 vaccinuri antirotavirale:
• RV5 (RotaTeq, Merck) care contine 5 reasortanti atenuati proveniti din tulpini umane si
administrabil oral, in 2 doze , incepand cu varsta de 2 luni, si apoi la interval de 1-2 luni,
pana la varsta maxima de 24 saptamani.
Bibliografie selectiva
1. American Academy of Pediatrics. Rotavirus infections. In:Pickering LK, Baker CJ, Long
SS, eds. RedBook: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009:576–9.
2. CDC. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children.
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
2009;58(No. RR-2):1–24.
3. CDC. Addition of severe combined immunodeficiency as a contraindication for
administration of rotavirus vaccine. MMWR 2010;59(No. 22):687–8.
4. CDC. Addition of History of Intussusception as a Contraindication for Rotavirus
Vaccination. MMWR 2010;59(No. 22);687-8.
5. Fischer TK, Viboud C, Parashar U, et al. Hospitalizations and deaths from diarrhea and
rotavirus among children <5 years of age in the United States, 1993-2003. J Infect Dis
2007;195:1117–25.
6. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, et al. Intussusception among infants given an
oral rotavirus vaccine. N Engl J Med 2001;344:564–72.
7. Parashar UD, Hummelman EG, Bresee JS, et al. Global illness and deaths caused by
rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003;9:565–72.
8. Tate J, Mutue J, Panozzo C, et al. Sustained decline in rotavirus detections in the United
States following the introduction of rotavirus vaccine in 2006. Pediatric Inf Dis 2011,
30:530–4.
9. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human–
bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:23–33.
10. Vesikari T, Karvonen A, Prymula R, et al. Efficacy of human rotavirus vaccine against
rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomized,
double-blind controlled study. Lancet 2007;370:1757-63.
11. O'Ryan, M. L., Matson, D. O., Davidson, B. L., Keusch, G. T., Cash, R. A. (1998). A
Quadrivalent Rotavirus Vaccine. N Engl J Med 338: 620-622
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
12. Chen, S. C., Jones, D. H., Fynan, E. F., Farrar, G. H., Clegg, J. C. S., Greenberg, H. B.,
Herrmann, J. E. (1998). Protective Immunity Induced by Oral Immunization with a
Rotavirus DNA Vaccine Encapsulated in Microparticles. J. Virol. 72: 5757-5761
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
Virusurile gripale fac parte din familia Orthomixoviridae, denumita astfel dupa tropismul
pentru arborele respirator (din grecește myxa- mucus).
1. virusuri gripale A care infecteaza atat omul, cat si specii variate de pasari si mamifere;
2. virusuri gripale B care infecteaza numai omul;
3. virusuri gripale C care infecteaza numai omul, au patogenitate minima
- hemaglutinina (HA)- initiaza replicarea virala, prin atașarea virionilor la receptorii celulari,
reprezentati de reziduuri de acid sialic, si contine epitopi imunodominanti impotriva carora se
sintetizeaza anticorpii protectori. Este principala proteina continuta in vaccinul antigripal
inactivat, subunitar.
- neuraminidaza (NA) faciliteaza eliberarea virionilor din celula gazda și digera inhibitorii
nespecifici, mucoproteici de la nivelul tractului respirator, facilitand diseminarea virionilor
progeni. Inhibitorii de neuraminidaza sunt principalele medicamente utilizate în terapia și
profilaxia gripei.
Ciclul replicativ
1. Eclipsa.
- Internalizarea se face prin endocitoza mediata de clatrina, virusurile gripale, desi sunt
anvelopate nu au factori de fuziune
- Decapsidarea este facilitata de proteina virala M2, care determina formarea unui canal ionic,
permitand patrundrea protonilor si distrugerea invelisurilor proteice, cu eliberarea si transportul
genomului viral in nucleu.
2. Crestere logaritmica- Virusurile gripale sunt singurele virusuri ARN care se replica in
nucleu. Genomul vira, ARNss cu polaritatea negativa, este asociat cu o ARN polimeraza (rdRp)
alcatuita din 3 subunitati functionale (PA, PB1, PB2) care conduc sinteza ARNm viral si sinteza
noilor acizi nucleici virali
ARNm viral este sintetizat de ARN polimeraza virala (transcriptaza, RdRp) utilizand primeri
scurti derivati din transcripte celulare printr-un mecanism unic , numit “cap-snatching'.
Practic:
- subunitatea PB2 din polimeraza virala se leaga de portiunea cap a ARNm celular
- subunitatea PA (endonucleaza) cliveaza ARNm celular secvente scurte
- subunitatea PB1 utilizeaza aceste secvente scurte derivate din ARNm celular ca primer pt
sinteza ARNm viral
Recent a fost aprobat un nou antiviral - Baloxavir marboxil (Xofluzaä), un inhibitor
selectiv al endonucleazei cap- dependente.
Pe matrita ARNmastfel generat are loc sinteza proteinelor virale, proces obligatoriu inainte
de initierea replicarii genomului, acestea se ataseaza de genomul parental, alcatuind un
complex ribonucleoproteic, de care se ancoreaza polimeraza virala pentru a sintetiza noul
genom progen - ARNss cu polaritate negativa.
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
Fata de aceaste variante nou aparute în urma schimbarilor genomice, imunitatea anterioara nu
mai ofera protecție. Ca urmare a driftului antigenic apar epidemii locale, frecventa, iar ca
urmare a shiftului antigenic sunt introdise noi tulpini virale in circulatie, ce pot genera
pandemii (epidemii exinse la cel putin 3 continente). Toate cele trei tipuri de virusuri gripale
au capacitate de drift antigenic, însa numai tipul A poseda și capacitatea de shift antigenic
Rezervorul natural al virusurilor gripale este reprezentat de pasarile salbatice acvatice (rațe,
gâște). La aceste specii virusul gripal nu determina simptomatologie, dar se replica și se elimina
in titruri înalte, perpetuând potențialul epizootic și epidemic. Ciclul natural al virusurilor gripale
favorizează apariția recombinanților între tulpinile aviare (păsări sălbatice și domestice),
porcine și umane. Virusurile Gripale aviare pot fi cu patogenitate scazuta (LPAI- low
pathogenic avian influenza) sau cu patogenitate inalta (HPAI- High pathogenic avian
influenza), acestea din urma pot traversa bariera de specie si se transmit la alte specii
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
Manifestari clinice. Gripa este cea mai frecventa infecție acuta a cailor respiratorii. Se
estimeaza ca în fiecare sezon de trecere cald-rece (noiembrie- aprilie), între 10-20% din
populație face un episod gripal.Copiii sunt de 2-3 ori mai susceptibili decât adulții. Important,
in gripa, simptomele generale (febra inalta, frisoane, dureri musculare, articulare, cefalee, tuse
seaca) sunt mai marcate comparativ cu simptomele respiratorii (rinoree, stranut, nas înfundat
etc). Complicatii frecvente :
• Pneumonie virala/bacteriana
• Sinuzita bacteriana
• Miozita, miocardita, pericardita
• Encefalita gripala
• Sindrom Guillian-Barre (polineuropatie inflamatorie acuta demielinizanta declansata
de un proces infectios acut, frecventarelativ scazuta 2 la 100 000 persoane, datorat
procesului de mimetism antigenic (anticorpi antivirali ataca teaca de mielina)
• Sindrom Reye’s (encefalopatie acuta noninflamatorie si degenerescenta grasoasa a
ficatului). Probabil datorat unor leziuni mitocondriale precipitate de consumul de acid
acetil salicilic, ce inhiba fosforilarea oxidativa si oxidarea acizilor grasi in cursul unei
infectii virale.
Diagnosticul virusologic in gripa se realizeaza optim prin Rt-PCR, care ofera un rezultat rapid
si permite orientarea terapeutica. In prezent, s-au dezvoltat și metode rapide de identificare
antigenelor virusurilor gripale utilizate in camerele de garda si în ambulator, însa acestea nu
au sensibilitatea metodelor clasice de diagnostic. Pentru caracterizarea tulpinilor virale
circulante virale (necesara pentru stabiliea compozitiei vaccinului gripal) este necesara izolarea
(în culturi de celule sau pe ou de gaina embrionat) si identificarea subtipului viral prin
hemaglutinoinhibare
Vaccinul inactivat (injectabil) este cel mai frecvent subunitar, continand numai hemaglutinina
virala purificata. Este tri sau tetravalent, continand 3 sau 4 tulpini virale (A/H1N1, A/H3N2 și
una sau doua tulpini B, din cele 2 linii genetice Victoria si Yamagata), circulante in sezonul
respectiv.
Vaccinul viu atenuat (administrabil intranazal) conține tuplini virale “reci” (a) adaptate pentru
replicare la temperaturi scazute, de 22 C, (b) sensibile la temperatura corpului uman >36 C şi
(c) atenuate (at). Ca urmare, acestea se multiplică la nivelul nasofaringelui şi induc imunitate
protectoare. In Europa, acest vaccin este recomandat numai pentru profilaxia gripei la persoane
cu vârsta cuprinsă între 24 de luni şi mai puţin de 18 ani.
Este foarte importanta vaccinarea celor ding rupe de risc pentru complicatii severe ale bolii:
• Copiii intre 6 luni-4 ani (59 luni);
• Persoanele ≥ 50 ani;
• Femeile insarcinate;
• Persoanele cu obezitate morbida (BMI ≥40);
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
Tratament.
irelevant, nu influențează evoluția bolii și este dăunător pentru comunitate favorizând aparția
tulpinilor bacteriene rezistente.
Herpesvirusuri umane
Structura virionului și organizarea genomică sunt similare pentru toate cele 8 herpes
virusuri umane. Virionul cu dimensiuni cuprinse între 180-200 nm este alcătuit de la
exterior spre interior din :
- anvelopa cu proiecții glicoproteice, cu ajutorul cărora virusurile se
atașează la receptorii celulari și care conțin epitopi recunoscuti de
răspunsul imun;
tegument - o regiune electronodensa în microscopie electronică, alcatuita
din proteine virale ce joaca rol important in initierea replicarii virale
capsida cu simetrie icosaedrică;
genom ADNds, liniar, asamblat ca un toroid și asociat cu o ADN
polimerază. Pe fiecare spiră ADN există o regiune unică lungă (UL) și una
scurtă (US) mărginite de secvențe repetate inverse (IR), ce permit
rearanjarea regiunilor, astfel încât genomul viral poate exista în mai multe
forme izomere. Multe proprietăți biologice ale herpesvirusurilor (inclusiv
latența) sunt deteminate de dispunerea secvențiala al genelor virale
HSV1 se transmite prin contact direct si este in mod obișnuit asociat leziunilor
periorale (infectie primara: gingivostomatita herpetică, poate fi si asimptomatica sau
cu simptomatologie blanda, reactivari: obisnuit herpes labial, posibil si alte localizari,
sau leziuni multiple, obisnuit prin autoinoculare). Complicațiile de temut ale
infecțiilor cu virusuri herpes simplex 1 sunt keratoconjunctivita herpetica- cu
frecvente ulcerații corneene și encefalita herpetica-cu mortalitate peste 70%, ambele
aparute in cursul reactivarilor virusului latent, la adulti cu imunospresie.
Pentru preventia infectiei cu VZV este disponibil un vaccin viu atenuat anti-varicela
(Varivax®), obținut prin treceri repetate ale virusului pe culturi de fibroblaste diploide
umane. Vaccinul se administreaza copiilor între 19-35 luni, cu o doza rapel la vârsta
de 6-7 ani și confera protecție semnificativa pentru o perioada semnificativa de timp.
Vaccinul poate fi administrat simultan cu trivaccinul MMR (anti rujeolos-rubeolos-
urlian).
Pentru preventia reactivarilor VZV latent exista 2 vaccinuri:
- Zostavax® (produs de Merk), este un vaccin viu atenuat, ce contine aceeasi tulpina
ca si vaccinul antivaricelos, dar cu titru viral de cca 14 ori mai ridicat comparativ cu
acesta. Vaccinul scade incidenta zonei zoster cu cca 50% si diminueaza frecventa si
severitatea nevralgiei post-zona zoster. Este recomandat persoanelor cu varste peste
60 ani, care au avut varicela in antecedente, pentru prevenirea zonei zoster.
- Shingrix ® ( produs de GSK) este un vaccin recombinant indicat pentru
prevenirea zonei zoster şi a nevralgiei post-zona zoster, la adulţi cu vârsta de peste 50
de ani. Siguranta si eficienta sa sunt superioare celor associate vaccinului viu
atenuat, acest vaccin este recomandat preferential in prezent. Se administreaza 2 doze
separate de un interval de 2-6 luni, care asigura protectie in >85% cazuri, pentru cel
putin 4 ani.
Diagnostic de laborator
Serologic : ac anti CMV IgM (optim pt diagnosticarea primoinfecției și a
infecției congenitale), seroconversie sau cresterea semnificativa a titrului de ac
specifici IgG + aviditate.
Infectie activa : optim detectie ADN CMV sau detectia Agpp65 prin
imunofluorescenta
Izolare- CMV este excretat asimptomatic pentru perioade lungi, astfel încât
un rezultat pozitiv la izolarea pe culturi este greu de interpretat. Acest lucru este
important pentru diagnosticul infecției congenitale pentru că un astfel de copil
continuă excreția de virus ani de zile. O metodă sensibilă de diagnostic este cultura
rapidă a virusului pe lamele individuale care sunt centrifugate la viteză mică după
inocularea produsului patologic, ceea ce faciliteaza adsorbția virusului și evidențierea
antigenelor timpurii prin imunofluorescență cu anticorpi monoclonali, după numai 2-4
zile. Tehnica se numeste shell vial/spin-enhanced culture.
Tratament. Un medicament înrudit structural și farmacologic cu acyclovirul -
ganciclovir, administrat intravenos și un derivat al său valganciclovir, administrat
per os, precum și alți doi agenți anti CMV - cidofovir (indicat în retinita citomegalică
la pacienții cu infectie HIV avansata) și foscarnet, sunt activi în infecția cu CMV.
Acestia pot fi administrati si profilactic recipientilor tranplantelor de organe.
Virusul herpetic uman 6 (HHV6) este un patogen semnificativ în pediatrie,
determinând boala a 6-a eruptivă febrilă a copilului mic, cunoscută sub numele de
roseola infantum sau exantem subit. Este o erupție maculo - papulară nepruriginoasă
cu durata de 2-3 zile, precedată și urmată de un sindrom febril.
N.B. Restul bolilor febrile eruptive ale copilariei sunt:rujeola; scarlatina;
rubeola; varicela, eritemul infecțios (cauzat de parvovirusul B19).
Virusul herpetic uman 7 (HHV7) a fost descoperit în 1990 la adulți sănătoși. Poate
determina roseola infantum sau exantem subit, infecții respiratorii la pacienții
imunosupresați și pare a acționa ca un cofactor în sindroamele induse de HHV6.
HHV6 si HHV 7 au fost descoperite initial la pacienti HIV pozitivi, au tropism pentru
limfocitele T CD4+, celule țintă în infecția HIV, și latență în glandele salivare.
A. Meningite virale
produse de virusuri din genul Enterovirusuri, Familia Picornaviridae
Stabilitatea virusurilor la pH acid permit acestora trecerea prin stomac spre tubul digestiv
inferior, unde se vor replica din nou la nivelul placilor Peyer. Dupa replicare apare o viremie
scazuta cu infectarea altor organe : SNC, ficat, pancreas, inima. Replicarea in aceste organe
determina o viremie secundra asociata cu semne si simptome ale infectiei.
Miocarditele acute de etiologie virală au fost mult timp atribuite infectiei cu virusuri
Coxsackie B, dar in prezent prin biopsia endomiocardului si tehnici de diagnostic molecular au
fost frecvent evidentiate si infectii cu adenovirusuri, parvovirusuri, herpesvirusuri (EBV, HHV6).
In prima fază a infecțiior viremia este urmată de liza cardiomiocitelor, consecință directă a
replicării virale. Totodată are loc activarea răspunsului inflamator. Mulți pacienți se pot vindeca
fără sechele. Puțini însă produc anticorpi care recunosc epitopi virali și epitopi ai cardiomiocitelor
modificate de infecția virală. Urmarea este insuficiența cardiacă determinată de distrugeri ample
ale țesutului cardiac.
Izolarea virusurilor Cox A pe soarece nou-nascut este cea mai sensibila metoda de izolare,
dar este dificila din punct de vedere tehnic. Virusurile Coxsakie sunt patogene pentru șoarecele
nou-nascut (spre deosebire de ECHO și de polio). Cele din grupul A produc la soarecele inoculat
sub 2 zile de la nastere miozite difuze și pareze flasce, cele din grupul B produc miozite focale și
pareze spastice, miocardite, pancreatite.
Profilaxie si tratament:
ARBOVIRUSURI
Patogenia bolii la om. Dupa mușcatura insectelor vectoare (numai femelele sunt hematofage),
virusul se replica în endoteliul capilar și disemineaza sistemic. Simptomatologia este fie
neurologica (meningo-encefalite), fie numai cutanata (febre hemoragice) sau vizând alte organe
(ficat, articulații etc.). Exista vaccinuri aplicate în arealele endemice (ex. impotriva febrei
galbene, impotriva encefalitei japoneze).
Replicarea arbovirusurilor difera la cele cu genom ARN cu polaritate pozitiva (toga și flavi) de
cele cu genom ARN, segmentat, cu polaritate negativa (bunya și arena).
La primele, genomul funcționeaza ca ARNm care este tradus în proteine structurale și
nestructurale. Asamblarea virionilor maturi se face prin înmugurire la nivelul membranei
celulare.
ARBOVIRUSURI IMPORTANTE PENTRU PATOLOGIA UMANA ÎN EUROPA CENTRALA ȘI DE EST
Familia Flaviviridae
Flavivirusurile se replica în insecte vectoare (țânțari) sau la pasari care ramân asimptomatice.
Spectrul bolilor produse la mamifere și om este variat: meningo-encefalite, febre hemoragice,
hepatite, afecțiuni articulare cu rash etc. Nu sunt rare nici infecțiile asimptomatice. Formele
neurologice sunt mai frecvente la batrâni, unde letalitatea poate ajunge la 10% (în România în
cursul epidemiei de meningo-encefalită West Nile din vara 1996 mortalitatea a atins 8%). Alte
flavivirusuri importante sunt virusul febrei galbene (boală pentru care se cere certificat
internațional de vaccinare) și virusul febrei denga (broken- bones disease).
Meningo-encefalita West Nile. Meningo-encefalitele virale sunt mai frecvente decât cele
bacteriene. Examenul biochimic și citologic al LCR oferă o primă indicație asupra etiologiei:
lichidul clar cu valori mici ale celularitatii și proteinorahiei este caracteristic meningo-
encefalitelor virale. Meningo-encefalita West Nile este o infecție sistemică, adesea pauci-
simptomatică, dar cu posibilitatea afectarii SNC într-o proporție semnificativă, în cazul unor
epidemii favorizate de condiții socio-climatice precum secetă, lipsă de sanitație, contact apropiat
cu insectele vectoare etc.
3900 pacienti testati intre 1997-2012 (medie/an 290±197) – doar in 2.3% infectii acute
neurologice WNV, 82.5% confirmate; 59% in mediu urban, 5 decese,
cele mai numeroase 2010 - 47 cazuri confirmate intre iulie- septembrie inclusiv in judete din
centrul si nordul tarii
Epidemie meningoencefalita West Nile 1999- Statele Unite ( Bronx si Queens, NY) –debut ca
epizootie cu mortalitate mare la specii aviare (ciori si pasari exotice din gradina zoologica din
Bronx), asociata cu epidemie de encefalita virala la om ,
Evolutie ulterioara - WNV- endemic, epidemii periodice, totalizand peste 37000 infectii
WNV;45% infectii neurologice; peste 1500 decese (4%) si epizootii la cai (15 000 de cazuri
de infectii ecvine în 2002)
Au fost documentate noi cãi de transmitere pe lângã cea mediatã de vectori artropozi: - materno-
fetal (perinatal si prin alãptare); transfuzii de sânge, plasma, masa eritrocitara; transplant de
organe
In 2013 in Europa - 226 cazuri umane in UE si 557 cazuri in tari invecinate: Serbia 302; Rusia
177; Italia 69 ; Israel 63; Romania 24
Virusul Zika (ZIKV) face parte tot din familia Flaviviridae, cu genom ARNss pozitiv
nesegmentat, anvelopat si a devenit o problema de sanitate publica după ce s-au observat o serie
de cazuri de microcefalie apărute la copii născuţi din mame infectate in cursul sarcinii. ZIKV
infecteaza progenitori neurali, determinand crestere anormala si moarte celulara. Consecinţele
microcefaliei la copil sunt afectarea dezvoltării intelectuale şi perturbări ale funcţiilor motorii.
Acestea pot varia de la forme blânde până la forme severe şi vor dura întreaga viaţă, deoarece
pentru microcefalie nu există niciun tratament curativ, doar tratamente simptomatice.
Cele mai frecvente simptome ale infecţiei cu virusul Zika la adult apar cam la 2-7 zile după
înţepătura de ţânţar:
• Febră
• Durere articulară
• Conjuctivită
Diagnosticul diferential se face cu febra Denga si Chikungunya (tabel)
Rash +++ + ++
Conjunctivita ++ - -
Artralgii ++ + +++
Adenomegalie ++ - -
Mialgii + +++ ++
Cefalee + +++ ++
Petesii - ++ -
Boala la adult este caracterizată de o formă uşoară, care apare numai la 20% dintre pacienti şi
durează de la câteva zile până la câteva săptămâni. Principalele zone geografice afectate au fost
ţări din America de Sud şi America Centrală: Brazilia, Bolivia, Columbia, Costa Rica, Panama,
Mexic şi Venezuela.
România a raportat faptul ca 2016 au aparut cazuri de import de infectie Zika, dar nu exista inca
cazuri indigene; totusi, infectia trebuie supravegheata deoarece virusul Zika este transmis in
principal prin intermediul intepaturilor de tantarilor Aedes aegypti si Aedes albopictus, iar Aedes
albopictus (gasit de obicei in Africa /Asia de Sud) este prezent si in Romania din 2014.
Familia Togaviridae
Familia Togaviridae cuprinde ca patogeni transmisi prin artropode virusurile din genul
Alphavirus – exemplu: Virusul Encefalitei Eqvine de Est
Rabia
Virusul rabic (gen lyssavirus; lyssa,gr-nebunie) face parte din familia Rhabdoviridae –
virusuri cu genom ARNss nesegmentat, cu polaritate negativa , cu nucleocapsida helicoidala, si
anvelopa ce prezeinta pe suprafata priectii glicoproteice (proteina G -cu rol in atasarea la receptori,
inalt conservata intre diferitele specii, mai putin la liliac, contine determinanti antigeni importanti
in neutralizarea infectivitatii). In aceeiasi familie, dar intr-un gen separat (veziculovirus) este
incadrat si virusul stomatitei veziculare. Morfologia virionului rabic implica virion în forma de
glonț, cu capsida și anvelopa cu proiecții glicoproteice.
Virusul rabic este inalt neurotrop, cu afinitate pentru receptorul acetilcolinic si replicare la nivelul
jonctiunii neuro-musculare. Patogenia este dominata de diseminarea septinevritica a virusului,
initial centripeta (de la nivelul placii neuromusculare periferice de la locul muscaturii catre SNC)
, ulterior centrifuga (din SNC pe calea filetelor nervoase senzitive catre glande salivare, cornee,
glande lacrimale). Interesant, în celulele glandelor salivare virusul se replica și se elibereaza prin
înmugurire la nivelul membranei celulare, ceea ce reprezinta o adaptare eficienta pentru
propagarea infecției la o noua gazda. Incubatia in rabie variaza intre 10 zile si peste 6 luni (in
medie 30-90 zile), in functie de caracterele plagii muscate si specia animalului rabid. Incubatia
lunga permite vaccinarea imediat dupa contactul infectant
• prodrom (2-10 zile) cu febra moderata, inapetenta, greata, varsaturi, anxietate, fotofobie,
cefalee, tuse, hiperestezie in jurul ranii,
• sindromul neurologic acut (6-12 zile): hiperexcitabilitate a simpaticului (hipersalivatie,
lacrimare, transpiratii), anxietate, agitatie, disfagie, hidrofobie, aerofobie, paralizii,
episoade de delir
• Coma (2-7 zile) care conduce inevitabil catre deces a prin stop cardiac sau dupa o perioada
paralitica prin insuficienta respiratorie
La nivelul SNC virusul se replica exclusiv intraneuronal, cu predilectii in neuronii din cornul
Ammon din hipocamp și în celulele Purkinje din cerebel. Replicarea virala este evidentiata prin
aparitia leziunilor patognomonice: incluzii intracitoplasmatice acidofile, numite corpii Babeș
Negri.
Virusul rabic salbatic este numit "de strada" și are o incubație variabila; pasaje
intracerebrale repetate la aceiași specie stabilizeaza și scurteaza incubația, tulpinile fiind etichetate
ca "virus rabic fix". Leziunile citopatice sunt exclusiv intracitoplasmatice și au aspectul unor
incluzii granulare. Tulpinile de virus fix dau incluzii mici. Corpii Babeș Negri predomina în
neuronii din Aceste leziuni corespund situsurilor replicarii virale. În afara neuronilor și celulelor
glandelor salivare, antigenul rabic mai poate fi evidențiat în cornee, piele, mucoasa bucala -
elemente care au valoare diagnostica.
Au fost documentate cazuride rabie transmisa prin tranplant de organ: cornee (cel mai
frecvent), dar si 4 cazuri de encefalita letala la primitori de rinichi, ficat, segment de artera iliaca
de la un donator infectat, decedat cu hemoragie intraarahnoidina de cauza initail necunoscuta
(Arjun Srinivasan et al, Transmission of Rabies Virus from an Organ Donor to Four
Transplant Recipients, N Engl J Med 2005; 352:1103-11 Transmission of Rabies Virus from an
Organ donor to Four Transplant Recipients)
- examinarea creierului pentru incluziile patognomonice Babeș Negri (diagnostic în câteva ore);
- inocularea animalelor de laborator (diagnostic în 4-21 zile)- Soarecele sugar este animalul cel
mai susceptibil;
- saliva recoltata prin aspirare sau cu tampoane, amprente de cornee, biopsii de tegument,
sange, LCR
- Post-mortem: tesut cerebral (segmente de maduva, trunchi cerebral, cerebel,
hipocamp), fragmente de tegument
În biopsiile din jurul plagii sau pe amprente corneene se poate încerca diagnostic rapid prin
imunofluorescența. Detectia ARN viral se poate realiza prin RT-PCR, insa aceasta nu se practica
de rutina. Diagnosticul în rabie trebuie sa fie rapid, sensibil, specific și economic.
Tratament si profilaxie.
Odata aparuta simptomatologia SNC nu exista tratament specific, singura optiune este terapia
suportiva. Foarte putine persoane au supravietuit infectiei rabice – sunt raportate 5 cazuri cu
profilaxie postexpunere tardiva, si un caz fara tratament/ profilaxie tratat prin inducerea unei come
medicamentoase (protocolul Milwakee) . In acest ultim caz, expunerea s-a facut prin muscatura
unui liliac, posibil cu o varianta virala atenuata, iar raspunsul imun inascut a jucat un rol deosebit
in recuperare.
Virusul Nipah. Izolat si identificat pentru prima oara in epidemia de encefalite si infectii
respiratorii din Malaezia si Singapore in 1999. Ulterior a fost identificat in alte izbucniri
epidemice din Asia de Sud-Est (India, Bangladesh). Contextul epidemiologic ramane extrem de
important ca unul din primii pasi pentru diagnosticul virusologic.
Sindromul de imunodeficit dobândit (SIDA sau AIDS, din engleza) este o suferința
cronica datorata infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Boala trebuie înțeleasa în
complexitatea ei incluzând patru stadii: infecția primara, stadiul asimptomatic, ARC (Aids
Related Complex) și sindromul de imunodeficienta dobândita (SIDA/AIDS).
Origine. Infecția HIV poate fi considerata inițial o zoonoza, în care agentul etiologic –un virus
simian (SIV- virusul imunodeficienței simiene) s-a adaptat treptat la om. Exista doua tipuri
antigenic distincte ale virusului HIV:
- HIV1 (ce domina pandemia umana), derivat din SIV ce infecteaza o specie particulara
de cimpanzei (Pan troglodites troglodites) si
- HIV2 (un tip viral mai atenuat ,cu distributie geografica mai restrictiva, in general in
Africa de Vest, zonele cu prevalenta inalta fiind Guinea-Bissau si Senegal)- derivat din
SIV ce infecteaza sooty mangabey.
Exista o serie de argumente pentru originea HIV din virusurile simiene : similitudini in
organizarea genomului, inrudire filogenetica; prevalenta in gazda naturala; areal geografic
comun; cai plauzibile de transmitere (contact percutan/permucos cu fluide provenite de la
84
primate infectate in cursul vanatarilor si sacrificarii animalelor). Testarea neinvaziva (detectie
de anticorpi specifici si acid nucleic viral in probe de materii fecale si urina, recoltate de la
primate ce traiesc in salbaticie) a permis documentarea a cel putin patru transferuri distincte ale
SI cpz catre specia umana, cu aparitia unor grupe HIV1, filogenetic distincte: M (grupul
principal, responsabil de mai mult de 95% din infectiile HIV), O (outlier, gasit in Africa de Vest
şi Centrală, infectand aproximativ 15000 de persoane in Camerun, recent s-a sugerat ca ar putea
proveni dintr-un virus simian ce infecteaza gorilele sălbatice), P (izolat recent de la o persoana
din Camerun) si N (izolat in 1998, ulterior foarte rar, la circa 50 de persoane din Camerun) .
Cea mai veche proba de plasma umana infectata cu HIV1 provine din 1959, de la un
barbat din Congo (secventierea virusului din acesta proba s-a realizat in 1998)
De la traversarea barierei de specie de la cimpanzeu la om (cu aproximativ 7 decenii în urma)
HIV 1 s-a diversificat pe masura ce pandemia umana a evoluat. In prezent circula multe
subtipuri, toate apartinand grupului principal M-“main”, notate A-I, si forme recombinate unice
sau circulante, rezultate probabil din suprainfecții ale unui subiect cu mai multe subtipuri,
succesiv. Subtipul HIV-1 cu prevalenta caea mai ridicata in prezent este subtipul C,
predominant în ţările subsahariene (unde se află două treimi din persoanele infectate), în ţările
Africii de Est, în India şi în sudul Braziliei. Subtipul A este prevalent în Africa Centrală, Europa
de Est şi Asia Centrală si devine din ce in ce mai raspandit la utilizatorii de droguri din toate
regiunile globului, subtipul B predomina in Europa de Vest si SUA, iar in România circula un
subtip particular, numit F, ce nu a mai fost raportat decat in America Latina (mai ales in
Brazilia) si in Angola. Identificarea subtipurilor are implicații privind lamurirea cailor de
transmitere, evoluția rezistenței la medicamente și perspectiva prepararii unui vaccin.
Genele structurale env codifica proteinele de anvelopa (gp 160- precursor-; gp 120- de
suprafata- ce va lega receptorul CD4 si coreceptorii virali si gp 41 -transmembranara – factor
85
de fuziune). Genele gag codifica antigenele de grup (matrice p17, capsidara p 24 si
nucleocapsida -p 7). Genele pol codifica complexul polimerazic: reverstranscriptaza -p 55/66;
integraza- p 11 si proteaza p 32.
Receptori si coreceptori HIV. Celelulele tinta in infectia HIV sunt cele care prezinta pe
suprafata receptori CD4: limfocite T helper, monocite/macrofage fixe (celulele Kuppfer,
celule endoteliale, celule gliale etc), celule foliculare dendritice (CFD). Atasarea gp120 la
receptorii CD4 induce modificari conformationale in structura acesteia, ce permit cuplarea
coreceptorilor. Pentru HIV s-au descris nu mai puțin de 10 coreceptori, cei mai importanti sunt
receptorii pentru betachemokine (CCR5), regasiti mai ales pe suprafata macrofagelor si
celulelor prezentatoare de antigen si receptorii pentru alfa chemokine CXCR4, prezenti mai
ales la suprafata limfocitelor Th.
Impactul coreceptorilor aupra evolutiei infectiei. Tropismul celular al izolatelor HIV variaza
in functie de evolutia bolii:
Extrem de interesant , la nivelul CCR5 a fost descrisa o deletie de 32 de perechi de baze, care
poate fi prezenta: pe o singura alela: genotip CCR5 delta 32 heterozigot ( prezent la 10% din
populatia caucaziana), ce genereaza o evolutie lenta a infectiei HIV (nonprogresori,
supravietuitori de lunga durata) sau pe ambele alele: genotip CCR5 delta 32 homozigot
(prezent la <1 % din populatia caucaziana, niciodata la rasa neagra), ce genereaza rezistenta
la infectia naturala HIV (pacienti expusi, dar neinfectati HIV). Aceasta particularitate a fost
utilizata in scop terapeutic, in singurul caz cunoscut de vindecare a infectie HIV: pacientul
”Berlin”. Este vorba de un pacient infectat HIV , diagnosticat cu leucemie mieloida acuta, ce
a primit un transplant de celule stem hematopoietice de la un donator cu genotipul homozigot
86
CCR5 delta32 , dupa ablatia maduvei osoase. Pacientul a eradicat complet infectia HIV,
ramanand cu viremie nedetectabila si cu supresia completa a rezervoarelor virale in absenta
oricarei terapii antiretrovirale. In prezent se incearca abordari de terapie genica prin
transplantul unor celule autologe de la pacienti HIV pozitivi, dupa întreruperea expresiei
coreceptorilor CCR5 in vitro, cu nucleaze de tip zinc finger, insa rezultatele sunt modeste.
Replicare.
Dupa atasarea virionului la receptori si coreceptori prin gp120, internalizarea HIV se face prin
fuziunea anvelopei cu membrana celulara, fenomen mediat de gp 41. Efectul citopatic al HIV
este sincițizant. (Schematic internalizarea HIV urmează pași succesivi: atașarea gp 120 la
receptorul CD4; modificări conformaționale care permit cuplarea coreceptorilor de
glicoproteina gp 41;fuziunea anvelopei cu membrana celulei țintă).
Dupa decapsidare are loc prima etapa a cresterii logaritmice: reverstranscrierea ARNss in
ADN proviral. Reverstranscriptaza virala sintetizeaza inițial o singura spira ADN pe matrița
ARN viral, iar apoi și spira ADN complementara.Urmeaza translocarea ADN proviral în
nucleul celulei infectate si insertia în genomul gazdei prin acțiunea integrazei – o alta
enzima a HIV si a secvențelor genomice de la captele ADN proviral, numite LTR (long
terminal repeats). Integrarea are ca urmare dezvoltarea unei infecții lente, în timpul careia
secvențele ADN provirale nu pot fi deosebite de ADN celular, urmând aceleași reguli de
traducere a informației genetice.
In urma transcrierii ADN proviral rezulta mai multe specii de ARNm, care vor servi fie
ca genom progen (ARNss, cu polaritate pozitiva), fie ca matrita pentru traducerea proteinelor
virale. Acestea sunt sintetizate sub forma unui precursor polipetidic gag-pol, clivat ulterior in
proteine individuale sub actiunea proteazei virale. Eliberarea virionilor progeni se face prin
inmugurire.
87
Theterina- factor restrictiv al gazdei- blocheaza eliberarea virionilor prin
inductibil de IFN (inactivata de proteina ancorarea acestora la nivelul rafturi lipidice
vpu a HIV). membranare bogate in colesterol;
Gene reglatorii:
88
Cai de transmitere
Monitorizarea evolutiei naturale si sub tratament a infectiei HIV se realizeaza prin urmarirea
parametrilor clinici, imunologici (numar celule CD4 pozitive - normal :500-1200c/mm3, 40-
68% din total limfocite si raport CD4/CD8-normal >1) si virusologici (incarcare virala - nr
copii ARN HIV /ml plasma). Supraviețuitorii de lunga durata (“longsurvivori” sau
nonprogresorii pe termen lung- 4-7% din persoanele HIV pozitive) au infecție HIV serologic
demonstrata (mai veche de 7 ani la adulți sau mai veche de 5 ani la copii) dar asimptomatica,
cu numar limfocitelor CD4 pozitive constant peste 500/ml, si viremie minima , in absența
oricarui tratament antiretroviral. Acestia au raspuns Tcitotoxic putenic si pastreaza arhitectura
a ganglionilor limfatici. ara
89
2. infecția asimptomatica; de latenta clinica (cu sau fara limfadenopatie generalizata)
3. Infectia simptomatica timpurie (numita anterior ARC -AIDS related complex)-in care apar
infecții oportuniste (IO) fara risc vital (leucoplakia orala paroasa, candidiaze).
4. SIDA/ AIDS – etapa marcata de evoluția unor IO cu risc vital, de neoplasme oportuniste sau
de manifestari directe ale citopatogenitații HIV care, de asemenea, amenința viața (exemplu:
encefalopatia HIV). SIDA este definita de scaderea numarului de celulel CD4 sub 200/ml,
indiferet de simptomatologie , cateodata se foloseste termenul de infectie HIV avansta pentru
etapa un care numarul celulelor CD4 scade sub 50/ml.
Patogenie.
In infectia primara, virusul infecteaza preponderent macrofagele, care joaca rolul unui cal
troian, permitand diseminarea in ganglionii limfatici. In ciuda simptomatologiei nespecifice
sau absente, titrul viral este ridicat (> 10 milioane copii ARN HIV/ml); are loc si se
inregistreaza o scadere tranzitorie a numarului de celule CD4+. De cele mai multe ori aceasta
etapa coincide cu fereastra serologica (cand anticorpii specifici nu s-au dezvoltat), ceea ce
creaza un risc rezidual pentru transfuziile de sange, in absenta testarii acidului nucleic viral.
In acesta etapa se formeaza si rezervoarele virale (sub forma ADN proviral integrat celular)
la nivelul SNC, organelor limfoide centrale, tractului genital etc), care sunt inaccesibile
raspunsului imun sau terapiei antiretrovirale.
90
Etapa simptomatica apare in momentul in care capacitatea sd de refacere a numarului de
limfocite din periferie se epuizeaza, in timp ce virusul se replica continuu, scapand de sub
supravegherea imuna si producând o infecție progresiva, cu mortalitate ridicata. Eludarea
raspunsului imun se explica prin marea variabilitate a genomului retroviral datorată numărului
mare de erori ale reverstranscriptazei virale, ce nu dispune de uni mecanism de corectie a
incorporarilor gresite de nucleotide, frecventelor recombinări din timpul reverstranscrierii,
precum şi nivelului crescut al replicării HIV-1 (10 miliarde de virioni fiind produsi în fiecare
zi).
Principalele caracteristici ale infecției simptomatice HIV la om sunt:
- Replicare virala masiva în țesutul limfoid,cu selectia tulpinilor limfotrope, ce
utilizeaza receptorii CXCR4, sincitizante
- Depleția limfocitelor T CD4+ infectate, mai ales la nivelul mucoaselor(GALT),
cu scadere progresisva ulterioara in sange, pana la pragul de 200 celule/ml, care
defineste SIDA imunologic
- Hiper-reactivitate imuna generalizata, cu activarea imuna aberanta, mediata atat
de produsii virali cat si de imbalanta intre citokine, translocatie bacteriana si
reactivarea virusurilor latente-
Acestea conduc la epuizarea sistemului imun (in faza de SIDA); declinul capacitatii
regenerative celulare si imunosenescenta
Cel mai frecvente infectii oportuniste sunt virale (reactivari ale herpesvirusurilor latente,
leucoencefalopatia progresivă multifocală-infecție cu papovavirusul JC, molluscum
contagiosum -infecție cu poxvirusul molluscum contagiosum), bacteriene (Pneumocystis
carinii, tuberculoza atat cu Mycobacterium tuberculosis, cat si cu Mycobacterium avium
complex) și fungice (criptosporidiaza și microsporidiaza).
Cauze importante de mortalitate la pacientii HIV pozitivi sunt hepatitele cronice- prin
coinfecții cu VHB sau/și VHC, neoplaziile (in special cele cu etiologie virala- sarcomul
Kaposi- reactivarea herpesvirusului uman HHV8; cancerul de col uterin- infectie persistenta
cu HPV cu risc oncogen inalt, leucemii si limfoame- reactivarea infectiilor cu EBV),
91
Medicamente antiretrovirale
Medicamente antiretrovirale (ARV) folosite în tratamentul infecției HIV sunt inacadrate dupa
mecanismul de actiune in șase clase farmacologic diferite. Principalele clase de antiretrovirale
92
Antagoniști receptor Blocant al Maraviroc Influenza –
CCR5 coreceptorilor pt beta like, dureri
chemokine, prin abdominale
schimbari
conformationale ale
acestora impiedica
atasarea HIV
O alta clasa de inhibitori ai atasarii la receptorii CD4 se afla in studii clinice avansate- cel mai
promitator reprezentant este Ibalizumab - un anticorp monoclonal umanizat anti CD4 -in curs
de aprobare.
93
In afara efectelor adverse cumulative (deloc neglijabile), un factor limitativ important in cursul
tratamentului antiretroviral este aparitia mutantelor virale rezistente. In general NRTI si
NNRTI au bariera joasa de rezistenta, dar rezistenta la PI se dezvolta mai greu. Combinatiile
scad riscul emergentei tulpinilor rezistente, dar nu il elimina complet. In plus aceste tulpini
rezistente se pot transmite, la ora actuala intre 5-15% cazurilor nou confirmate sunt cu astfel
de mutante.
94
Ghidul european recomanda tripla terapie (HAART) ca profilaxie (din saptamana 28 de
sarcina) si tratament timp de 6 saptamani adminstrat nou nascutului. Alaptarea este
contraindicata.
B. Profilaxia post-expunere
Exista la ora actuala cazuri documentate de pacienti capabili sa controleze replicarea virala dupa
intreruperea fortuita a tratamentului , precum si un caz unic de eradicare completa a infectiei
(fara replicare virala activa si fara rezervoare detectabile)- - pacientul Berlin (post transplant de
celule stem de la donator homozigot pentru mutatia de 32 bp in gena CCR5, fara tratament ART
din 2007, fara semne de recadere) Hutter , NEJM 2009. Pornind de la aceste exemple se
testeaza mai multe strategii in vederea eradicarii complete a rezervoarelor virale, si obinerii
vinedcarii in infectia HIV.
95
2. Terapie genica:
- blocarea expresiei coreceptorilor CCR5 (knock-out CCR5 -Host gene editing)- zinc
finger nucleaze (Tebas NEJM 2014)- reducerea a viremiei cu1-2 log;
- silentiere genica si inhibitori endogeni HIV (vector lentiviral pt knovk down CCR5
si inhibitor de fuziune la nivel membranar)
3. Stimularea expresiei virusului latent din rezervoare (inhibitori HDAC- vorinostat,
panobinostat, romidepsin- impact asupra condensarii cromatiniene si transcriptiei
virale, activatori PKC)
4. Stimularea imunitatii inascute(IFN alfa) si adaptative (inclusiv vaccinare terapeutica cu
vector CMV )
Epidemiologie) 9931
96
La nivel global, numărul celor infectați este în jur de 37 milioane (predominant în Africa
subecuatorială). Anual se înregistrează 2,5 milioane cazuri noi (din care aprox. 300.000 la
copii infectați materno-fetal) și 1,5 milioane decese. Programul Organizației Națiunilor Unite
pentru AIDS (UNAIDS) are drept obiective: zero noi infecții, zero decese prin AIDS, zero
97
HEPATITE VIRALE
Clinica. Incubatia dureaza in medie 75 de zile, timp in care pacientul este contagios.
Debutul este discret, cu simptomatologie nespecifica (astenie, inapetenta/anorexie, greturi,
disconfort abdominal, artralgii/mialgii,), icter și creșterea nivelului transaminazelor.
Formele icterice apar in < 10% din cazurila copiii cu varste intre 1-5 ani, dar sunt mult
mai frecvente (30-50% din cazuri) la copiii mari si adulti. Persistența AgHBs peste 6 luni
de la debutul icterului este indiciu de hepatita B cronica.
Evolutia hepatitei B
AgHBs + + + +
AgHBe + + – –
Anti-HBe – – + +
Normal/ Inflamatie
Histologie Inflamatie Activa Normal
moderat Activa
Tratament Nu Da Da Nu
Diagnostic de laborator:
Infectie acuta cu VHB: AgHBs + anticorpi anti-HBc de tip IgM, ADN VHB
Infectie cronica cu VHB: AgHBs + anticorpi anti-HBc de tip IgG.
Infectia cronica VHB poate fi
- Infectia cronica activa (cu replicarea virala sustinuta): ADN VHB prezent si
AgHBe prezent; exceptie fac cazurile cu mutante core/precore in care AgHBe poate fi
negativ, dar ADN VHB este prezent in concentratii ridicate)
- Infectia cronica persistenta (cu replicare virala redusa, intermitenta): de obicei
AgHBe negativ, si ADN VHB in concentratii mici
Confirmarea infectiei cronice se realizeaza prin:
• persistenta AgHBs >6 luni,
• valori ale încarcarii virale >104 copii/ml ADN/VHB,
• transaminaze persistent sau intermitent crescute,
• activitatea necroinflamatorie progresiva+/- fibroza la biopsia hepatica.
Hepatita B oculta: anticorpi anti HBc izolati, fara AgHBs prezent, dar cu replicarea
virala evidentiata prin detectia ADN-VHB (obisnuit sub 104 UI/ml plasma). Acesti
pacienti pot transmite VHB in special prin transfuzii sau transplant de organ, iar leziunile
hepatice evolueaza in special in conditii de imunosupresie.
Vindecarea hepatitei B: anticorpi anti-HBc de tip IgG prezenti (markerul trecerii prin
infectia naturala) si anticorpi anti HBs- singurii care neutralizeaza virusul.
Vaccinare eficienta impotriva VHB : anticorpi anti HBs serici (titru>10 mUi/ml).
Preventie
- profilaxie specifica: vaccin recombinant ce contine numai antigen HBs obtinut prin
biotehnologie. In Romania, din 1995, a fost introdusa vaccinarea universala a nou
nascutilor impotriva hepatitei B. Acesta se incepe in maternitatea si cuprinde o schema de
4 doze de vaccin (0-2-4-11 luni) .
- profilaxie nespecifica: triajul donatorilor de sange, administrarea de gamaglobuline
specifice anti VHB la contacti sau nou nascuti, respectarea masurilor de precautie
universala
Precautiile standard includ:
• Utilizarea echipamentului de protectie individuala si schimbarea manusilor/
mastilor intre pacienti
• Igiena riguroasa a mainilor
• Reducerea manipularii instrumentelor taioase (inclusiv a echipamentului de
injectare)
• Separarea fizica a ariilor si echipamentelor “curate” si contaminate pentru evitarea
cros-contaminarii
• Evitarea contaminarii medicatiei administrate injectabil
• Siguranta injectiilor –separarea si eliminarea deseurilor taioase/contaminate/
dezinfectia si sterilizarea mediului
Virusul Hepatitei Delta este cel mai mic virus uman cunoscut, fiind grupat între agenții
subvirali (virusoid), mai apropiat ca structura de virurile plantelor. Virusoizii au un
genom mic ARN parțial circular (VHD are 1700 baze), care este incapabil sa codifice
proteinele structurale ale virionului. De aceea, replicarea VHD depinde de un virus helper
- virusul hepatitic B (VHB), care ii asigura invelisurile proteice.
Are genomul ARN ss, cu polaritate antimesaj, nu are o ARN polimeraza proprie si
utilizeaza polimerazele gazdei pentru replicare; practic genomul VHD se încapsideza in
particulele vide formate in exces in cursul replicarii VHB prin autoasamblarea AgHBs.
Astfel, hepatita Delta survine numai în infecție mixta cu hepatita B. Infecțiile sunt
achiziționate simultan – coinfecție, sau succesiv: peste o hepatita B cronica se suprapune
infecția delta – suprainfecție. Ultima alternativa este o condiție agravanta cu risc de
hepatita fulminanta sau de cronicizare in forme agresive. Virusul delta nu este
citopatogen, leziunile sunt imun-mediate, determinând progresie mai rapida catre ciroza
si crescand riscul de aparitie a carcinomului hepatocelular.
Diagnosticul infecției cu virus hepatitic delta se face prin evidențierea anticorpilor anti
VHD prin ELISA si a ARN VHD prin Rt-PCR. Un profil serologic sugestiv pentru
coinfectia B-delta este AgHBs pozitiv, antiHBcIgM pozitivi, anti VHD IgM pozitivi; iar
pentru suprainfectie B-delta: AgHBs pozitiv, antiHBcIgG pozitivi, anti VHD IgG pozitivi.
La pacientii cu infectie dubla B-delta, domina replicarea virusului hepatitic delta, nivelul
ADN VHB fiind scazut.
Tratament. Interferon pegylat pentru 48 de saptamani la cei cu boala activa compensata,
totusi. rata de raspuns este scazuta si boala progreseaza frecvent catre insuficienta
hepatica . La cei cu replicarea VHB importanta (>2000 UI/ml) se poate administra un
analog nucleotidic inhibitor al reverstranscriptazei; de asemenea terapiile noi includ
Mircludex B (inhibitor al receptorului NTCP) si Lonafarnib (inhibitor de prenilare,
inhiba farnesil transferaza celulara, administrat oral impreuna cu RTV +/- PEGIFN)
Profilaxia hepatitei delta se face prin vaccinare împotriva VHB. Se apreciaza ca la nivel
global in cei 350 milioane de purtatori cronici ai VHB, 15 milioane sunt coinfectati cu
VHD, dar prevalenta hepatitei delta este in scadere, in mare parte ca urmare a
programului de vaccinare anti VHB.
Replicarea VHC.
Genomul VHC contine un singur cadru de citire deschis (ORF) care codifica un
polipeptid format din ≈3,000 de aminoacizi, clivat ulterior de catre enzimele virale (cea
mai importanta fiind proteaza VHC NS3/NS4A) si celulare in proteine structurale si
nestructurale. Replicarea virala este coordonata de catre o ARN polimeraza-ARN
dependenta (RdRp), codificata de gena NS5B. Aceasta enzima are o fidelitate scazuta de
transcriere (rata incorporarii gresite de nucleotide este 10-3 per nucleotid per generatie
virala), ceea ce, asociat o rata foarte rapida a replicarii virale (1010-1012 virioni pe zi, cu
un timp de injumatatire de 2-3 ore), genereaza o mare variabilitate virala. Acesta este
evidenta in special la nivelul proteinelor anvelopei virale codificate de o regiune
hipervariabila a genomului. Variabilitatea se exprima prin:
- existența a cel puțin 6 genotipuri distincte (diferente de este 30% in secventa de
nucleotide), intre care nu exista cross reactivitate antigenica.
- prezenta cvasispeciilor virale (variante intragenotipice care difera în secvența
numai prin câteva procente). VHC poate eluda raspunsul imun al gazdei selectând dintre
qvasispeciile care alcatuiesc populația virala, variante non-neutralizabile, responsabile de
rata înalta a cronicizarilor î
n hepatita C.
Alaturi de polimeraza NS5B, un rol important in formarea complexului replicativ il joaca
o alta proteina virala- NS5A, ce actioneaza prin recrutarea unor factori celulari de tipul
ciclofilinelor A si B, care determina izomerizarea cis-trans, necesara replicarii virale.
Aceeasi proteina NS5A intervine si in asamblarea virionilor progeni.
Proteinele virale NS3/NS4A (proteaza), NS5B (polimeraza) si NS5A sunt tintele noilor
medicamente cu actiune directa antivirala, active in infectia VHC .
Replicarea VHC este strans legata de metabolismul lipidic, frecventa dislipidemiilor,
sindromului metabolic si a bolilor cardiovasculare cu debut precoce fiind semnificativ
crescuta la pacientii cu hepstita C cronica.
Cai de transmitere
Infectia VHC se transmite preponderent percutan sau permucos, prin contact cu fluide
infectioase provenite de la persoane infectate- prin injectii, transfuzii, manevre
stomatologice sau chirurgicale cu instrumentar incorect sterilizat), tatuaje, piercing, etc).
Persoanele care au primit transfuzii de sange (mai ales înainte de 1993), care au suferit
interventii chirurgicale sau tratamente parenterale au risc mai mare de a fi infectati cu
VHC . La ora actuala triajul donatorilor de sange pentru infectia cu VHC este obligatoriu,
totusi dat fiind faptul ca seroconversia dupa infectie este tardiva (dupa circa 100 zile),
exista un risc rezidual de transmitere asociat tranfuziei .
Folosirea in comun a acelor, siringilor şi altor instrumente de catre consumatorii de
droguri este acum cea mai importanta cale de transmitere. parenterala.
Transmiterea VHC pe cale sexuala (homo si heterosexuala) este posibila, desi riscul este
mult mai scazut decat in cazul altor virusuri (VHB- virusul hepatitei B sau HIV).
Utilizarea constanta a prezervativului scade riscul de transmitere. Recent s-au raportat
focare de transmitere VHC la homosexualii fara alti factori de risc.
Transmiterea materno-fetala a VHC este posibila, dar rata transmiterii este redusa (in jur
de 6%), mult mai scazut decat in cazul altor virusuri (VHB- virusul hepatitei B sau HIV).
Riscul de transmitere creste in cazul coinfectiei HIV-VHC la mama.
Clinica.
Infecția acuta este adesea asimptomatica (70-80% din cazuri), formele clinic aparente
(stare subfecrila, oboseala,pierderea apetitului, greata, dureri abdominale, dureri
articulare, urini hipercrome,acaune acolurice, icter) sunt ușoare. Predictorii vindecarii
spontane a infectiei acute VHC sunt: sexul feminin, varsta tanara, formele simptomatice
si prezenta unui polimorfism genetic favorabil la nivelul genei pentru IL28B (implicat si
in rata de raspuns la tratamentul cu IFN recombinant). Cu toate acestea, infectia cu VHC
cronicizeaza frecvent (in >80% din cazuri), boala evoluând catre o infecție persistenta. In
o treime din cazuri, infectia cronica progreseaza lent (pe parcursul mai multor decade)
catre insuficienta hepatica, ciroza si carcinom hepatic primitiv. Boala hepatica terminala
determinata de infectia cronica cu VHC este principala indicatie de transplant hepatic.
Diagnostic.
Diagnosticul infectiei VHC se realizeaza prin:
- teste imunoenzimatice de detecţie a anticorpilor specifici anti VHC (pana
acum cativa ani rezultatul acestora trebuia confirmat prin RIBA, Western Blot,
astazi insa specificitatea lor este inalta, fiind suficiente pentru diagnostic)
- teste de detectie a incarcarii virale (numar de copii ARN VHC/ml plasma) si
de teste genotipare.
Prevenire
Tratament. Scopul tratamentului antiviral este eradicarea replicării virale. Pana in 2011,
tratamentul standard al hepatitei C cronice consta în administrarea combinată a
Interferonului pegylat (Peginterferoni alfa) și ribavirinei, pentru 24-48 de saptamani. Rata
de raspuns varia mult in funtie de genotipul viral (cea mai scazuta de cca 40-50% in cazul
genotipului 1, cea mai ridicata 70-80% in cazul genotipurilor 2 si 3), in plus tratamentul
era asociat cu serie de reactii adverse severe (anemie, neutropenie, trombocitopenie,
depresie, iritabilitate, somnolenta etc).
Noile medicamente cu actiune directa antivirala –DAA (inhibitori de proteaza , inhibitori
de polimerază, inhibitori ai proteinei NS5A) au fost introduse atat pentru tratamnentul de
prima linie, cat si pentru tratamentul non-responderilor la tratamentul standard.
Medicamentele aprobate pana in prezent sunt:
- Inhibitorii de proteaza:-Telaprevir (Incivek, Vertex Pharmaceuticals),
Boceprevir (Victrelis, Merck); Simeprevir (Olysio, Janssen)
- Inhibitorii de polimeraza – Sofosbuvir (Sovaldi, Gilead Bioscences).
- Inhibitorii de fosfoproteia NS5A- Ledipasvir
Din 2018, in Romania se trateaza toti pacientii VHC cu F1-F4 (ciroza compensata)- 12-
24 saptamani cu 3 regimuri disponibile:
- Sofosbuvir+ Ledipasvir
- Grazoprevir +Elbasvir
- Ombitasvir/Paritaprevir/ritonavir+ Dasabuvir
Aceste medicamente au activitate pangenotipica, sunt administrate oral, multe in doza
unica, si au putine reactii adverse. Ratele de raspuns, dupa administrare de numai 12
saptamani, sunt exceptionale: in 90-99% din cazuri se obtine raspuns virusologic
sustinut- (ARN VHC nedetectabil la 6 luni de la oprirea tratamentului), ceea ce
echivaleaza cu vindecarea infectiei, caci in hepatita C nu exista rezervoare virale. Mai
multe elemente prognosticheaza un raspuns moderat sau absent la terapie: un nivel ridicat
ala replicarii virale inainte de initierea tratamentului (ARN VHC >800 000UI/ml), grad
avansat de fibroza hepatica (functie de vechimea infecției), sexul masculin, infecția cu
anumite genotipuri. In curs de dezvoltare sunt si terapii bazate pe inhibarea unor factori
celulari imporatanti pentru replicarea virala (ca ciclofilinele sau HMG-CoA reductaza)
sau pe utilizarea unor antagonosti nucleotidici ce sechestreaza molecule microARN.
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor infectioase,
subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu, aparut la Editura Medicala,
Bucuresti, 2018.
VIRUSURI SI CANCERE
Infectiile virale sunt implicate in circa 16% din cancerele umane, cu variatii importante intre
tarile cu economie dezvoltata si cele in curs de dezvoltare [1]. Virusurile oncogene actioneaza
asupra mecanismelor celulare ce coordoneaza diviziunea normala a celulelor, inducand
mutatii discrete sau alterand expresia genelor cheie implicate in controlul ciclului celular.
Astfel, exista:
Retrovirusuri oncogene.
Practic, Oncovirusurile din familia Retroviridae pot fi grupate in doua categorii importante
(2):
- originii oncogenelor virale din oncogenele celulare (ipoteza formulata de Michael Bishop si
Harold Varmus, laureati ai premiului Nobel pentru Medicina in 1989). [2]
Practic astazi se considera ca oncogenele virale sunt de fapt gene celulare achizitionate de
virusuri in cursul replicarii si selectate datorita capacitatii lor transformante. Oncogenele virale
au structura similara cu a proto-oncogenelor celulare (le lipsesc doar intronii), dar sunt sub
controlul altor promotori (virali) si prezinta mutatii sau deletii ce altereaza produsul proteic,
de obicei exprimat fuzionat cu alte proteine virale. De exemplu oncogena v- src, din virusul
sarcomului Rous, are structura similara cu proto-oncogene din familia src -kinazelor-
importante componente ale semnalizarii celulare in cursul diviziunii celulare; iar oncogena erb
B (din virusul eritroblastozei aviare) este similara cu proto-oncogena Her2/Neu- membru al
familiei receptorilor pentru factorul de crestere epitelial. Amplificarea acestei proto-oncogene
celulare joaca un rol important in dezvoltarea unor tipuri agresive de cancer de san, aceasta
proteina fiind un biomarker valoros pentru monitorizarea progresiei, si o tinta pentru terapia
bazata pe un un anticorp monoclonal specific - Trastuzumab (Herceptin) [3].
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor infectioase,
subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu, aparut la Editura Medicala,
Bucuresti, 2018.
Odata integrat in genomul celular, HTLV sintetizeaza proteine reglatorii - tax, ce promoveaza
replicarea virala si asigura transformarea limfocitelor T in vitro. Acestea sunt transactivatoare
pentru regiunile LTR (long terminal repeats de la capetele genomului viral) si capabile sa
creasca transcrierea virala LTR mediata si sa genereze supraexpresia si modularea unor
promotori celulari implicati in proliferarea si diferentierea celulara, in sinteza citokinelor; a
receptorilor pentru citokine si a moleculelor costimulatorii si in mecanismele de reparare a
ADN [6]. Totusi, se pare ca expresia genei tax este relativ frecvent inactivata in cazurile de
ATL, iar studii mai recente atribuie un rol critic in oncogeneza genei HBZ (HTLV-1 basic
leucine zipper factor), ce codifica un factor esential pentru infectivitatea HTLV si promovarea
proliferarii celulelor T [7]. HTLV pot sa stimuleaza cresterea celulara necontrolata si prin
legare directa de kinazele dependende de cicline ce controleaza normal trecerea dintr-o etapa
de repaus in una activa a ciclului celular.
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor infectioase,
subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu, aparut la Editura Medicala,
Bucuresti, 2018.
Infectia persistenta cu genotipuri HPV cu risc oncogen inalt este implicata in dezvoltarea unor
leziuni displazice premaligne si in aparitia cancerului de col uterin, precum si a altor cancere
in sfera genitala (cancer vulvar, cancer penian, cancer anal si perianal) si in sfera oro-
faringiana (carcinom laringian, carcinom oral, carcinom scuamos tonsilar), Rolul HPV in
oncogeneza a fost demonstrat in urma studiilor initiate de Harald zur Hausen, recompensat cu
Premiul Nobel pentru Medicinã, 2008 [8]. Infectia persistenta se produce in celulele
nonpermisive, din straturile profunde ale epiteliului bazal. Aici genomul viral se integreaza in
genomul celular, ceea ce conduce la o replicare virala abortiva- fara formare de virioni
progeni. Practic ADN HPV se liniarizeaza si are loc expresia preferentiala a unor gene virale
timpurii - E6 si E7. Proteinele E6 și E7 inactiveaza antioncogenele celulare p53 și respectiv
pRb, ceea ce conduce la expresia aberanta a ciclinelor și a kinazelor ciclin-dependente, cu
progresie necontrolata in ciclul celular si transformare celulara. ce doua gene virale implicate
in oncogenza E6 si E7 sunt situate in amonte fata de o regiune de control- LCR (long control
region) ce contine enhanceri ce pot fi activati de co-factori celulari sau virali [9]. Desi infectia
persistenta cu HPV de risc inalt este cauza cancerului de col uterin, pentru dezvoltarea
procesului tumoral sunt necesari si o serie de cofactori, intre care cei mai importanti sunt:
utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale,multiparitatea, fumatul si co-infectia cu
HIV. Alti cofactori probabili sunt reprezentati de co-infectia cu Chlamydia trachomatis si
herpes simplex virus tip-2 (HSV-2); imunosupresie, deficiente in dieta. Rolul factorilor
genetici, epigenetici si imunologici ca si al incarcarii virale sau sitului de integrare este, la ora
actuala, insuficient sustinut de dovezi.
Vaccinarea anti HPV asigurã reducerea incidenței carcinomului de col uterin invaziv și a
leziunilor precanceroase. Toate vaccinurile anti HPV sunt produse prin tehnologia ADN
recombinant si contin particule neinfectioase asemanatoare virionilor (VLP-virus-like
particles) formate prin auto-asamblarea proteinei capsidare majore L1 (specifica de tip) în
capside virale goale, lipsite de genomul viral [10]. Vaccinurile sunt (Gardasil®) sau eukaryote
(Cervarix®). Cele trei vaccinuri comerciale disponibile la ora actuala sunt:
2. Gardasil® – este vaccin tetravalent ce protejează împotriva genotipurilor HPV 6/11 (cu
risc oncogen scazut) si a genotipurilor HPV 16/18 (cu risc oncogen inalt).Este produs prin
expresia genelor L1 în celule prokariote. În Romania, vaccinul se comercializează sub
denumirea de Silgard®.
Gamaherpesvirusuri
Virusul Epstein Barr, un herpesvirus ubicvitar, ce infecteaza >90% din populatia globului,
fiind frecvent achizitionat in copilarie in forma asimptomatica sau asociat mononucleozei
infectioase, are drept sediu principal al latentei limfocitele B de memorie din sange si maduva
osoasa, in care expresia genelor virale este foarte restrictiva.
- limfomul Burkitt (o forma endemica exista in Africa Centrala si de Est la copii, in regiuni
cu incidenta mare a malariei, cu evolutie extrem de agresiva)
- limfoame asociate infectiei HIV , inclusiv limfoame la nivelul SNC , (apar probabil datorita
perturbarii sintezei citokinelor ce promoveaza proliferarea autocrina a limfocitelor B
transformate e EBV) si leucoplazia viloasa a limbii
- o serie de alte tumori (limfoame cu celule T aparute mai ales in glandele parotide, un subset
de limfoame Hodgkin, si chiar unele tumori gastrice) au fost asociate cu infectia EBV.
In cancerele asociate cu reactivari ale infectiei EBV este intalnita constant supraexpresia unor
proteine virale timpurii care joaca rol de factori de crestere autocrini pentru limfocitele B, de
receptori ai factorilor de crestere sau de activatori ai unor oncogene celulare. De altfel, virusul
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor infectioase,
subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu, aparut la Editura Medicala,
Bucuresti, 2018.
Epstein Barr poate transforma limfocitele B in vitro, inducand imortalizare si fiind utilizat
pentru obtinerea unor linii celulare limfoblastoide.
Virusul herpetic uman 8 (HHV8, anterior cunoscut ca virus asociat sarcomului Kaposi)
este implicat in aparitia unui cancer de celule endoteliale- sarcomul Kaposi, a bolii
multicentrice Castleman (afectiune limfoproliferativa rara) si a unui limfom primar la nivelul
cavitatilor seroase: pleura, pericardul, peritoneu-PEL (primary effusion lymphoma). Toate
aceste malignitati au incidenta mare la persoane imunosupresate, fiind in particular asociate
cu infectia HIV, mai ales la sexul masculin; dar aparand si post-transplant (mai ales renal).
Mecanismele oncogenezei induse de HHV8 sunt complexe si insuficient intelese. In genomul
viral exista un numar mare de cadre deschise de citire, dintre care unele codifica o serie de
analogi celulari: proteine asemanatoare ciclinelor celulare, ce stimuleaza diviziunea celulara
si inhiba apoptoza, ca si transcriptele virale asociate latentei (antigen nuclear asociat latentei -
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor infectioase,
subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu, aparut la Editura Medicala,
Bucuresti, 2018.
Peste jumãtate din cazurile de carcinom hepatic primitiv (CHP) sunt asociate infecţiei
persistente cu VHB, iar purtãtorii cronici de AgHBs au un risc de 25-37 ori mai mare de a
dezvolta CHP, mai accentuat la pacientii cu ciroza [17].
In cursul infectiei persistente VHB poate avea loc integrarea formei replicative ADNccc
(covalent, circular, inchis) in genomul celular, ceea ce duce la deleţii la situl de integrare în
genomul hepatocitar, cu afectarea unor gene implicate in controlul ciclului celular, in special
a cascadei de semnalizare membranã –nucleu si poate conduce la translocatii cromozomiale.
In plus, au loc rearanjari ale genelor virale, cu expresia proteinelor reglatorii codificate de gena
X, ce pot determina activarea aberanta a protooncogenelor celulare, supraexpresia factorilor
de transcriptie si a unor inhibitori ai apoptozei si pot modula caile de semnalizare intracelulara
[18]. Genotipul viral pare a avea o importanta in progresia catre CHP: in Asia riscul este mai
mare in cazul infectiei cu Genotipul C comparatic cu genotipul B, iar in Europa genotipul D
este mai frecvent asociat cu CHP comparativ cu genotipul A. De asemenea un rol important
pare sa revina prezentei unor mutatii punctiforme in promotorul genei core si unor deletii la
nivelul genei preS [19-21].
VHB este principala cauza de CHP in Asia-Pacific si Africa sub-Sahariana, in stransa legatura
cu statusul endemic al infectiei VHB dar si cu existenta unor co-carcinogeni alimentari: in
special aflatoxina B1- metabolit al ciupercii Aspergillus flavus care contamineazã hrana
vegetalã impropriu depozitata, si care determina ruperea helixului de ADN si mutatii la nivelul
genei supresoare a tumorilor p53. In China anumite toxine derivate din alge (Microcystin) ce
Acest text face parte din Tratat de boli infectioase (capitolul Etiologia bolilor infectioase,
subcapitolul Virusurile, autor Simona Ruta), sub redactia Emanoil Ceausu, aparut la Editura Medicala,
Bucuresti, 2018.
contamineaza apa par a fi asociate cu un risc crescut de cancer hepatic. O serie de modificari
epigenetice intervin in riscul de carcinogeneza: hipometilarea globala asociata cu hipermetilari
localizate promoveaza instabilitatea cromozomiala si scade expresia genelor supresoare ale
tumorilor [22].
In Europa, 90% din CHP apar dupa ciroza avansata, ca efect al procesului ineficient de
regenerare hepatica in urma infectiei cu VHB sau VHC, ce duce la apritia unor mutatii
cumulative in ADN celular. Coinfecţia cu HIV, obezitatea, diabetul, alcoolismul, sunt factori
importanti de risc pentru aparitia si progresia CHP.
Noul coronavirus uman
Virusul a fost denumit SARS CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) de
Comitetul international pentru taxonomia virusurilor, iar boala cauzata de acesta a fost
denumita COVID 19 (Coronavirus Disease 19) de OMS.
Mai multe studii arata ca virusul poate fi transmis si de la persoane aflate in incubatie (a carei
durata medie este, conform datelor OMS, de 4-5 zile, cu limite intre 0-14 zile), cu circa 2 zile
inainte de debutul simptomelor. In raportul misiunii comune OMS- China, se arata ca rata
infectiilor secundare la contactii apropiati ai cazurilor confirmate in China a variat intre 1-5%.
Unele rapoarte arata ca SARSCoV-2 poate determina infectii asimptomatice, de la care
transmiterea este posibila, dar nu cu aceeasi eficienta cu care se realizeaza in cazurile
simptomatice.
SARS CoV 2 are contagiozitatea cea mai ridicata dintre cele 3 coronavirusuri zoonotice, rata
de reproducere R0 (numarul de cazuri secundare aparute de la un caz index) fiind estimata la
2.3-2.8. Aceasta rata depinde de multi factori intre care durata eliminarii de virus infectios (din
datele actuale concentartii mai mari de virus sunt prezente in primele zile ale bolii, iar de la
cazurile cu severitate medie nu a fost evidentiata eliminarea de virus infectios dupa mai mult
de 8 zile, desi ARN viral poate ramane detectabil pe periode mai lungi, chiar dupa remisia
simptomelor), oportunitatea transmiterii (mare in cazul aglomerarii de persoane, a contactelor
sociale apropiate), susceptibilitatea individuala.
Atat in cazul SARS, cat si in cazul MERS au existat pacienti asa numiti "supersheeders", care
au eliminat concentratii foarte mari ale virusului, generând un numãr impresionant de cazuri
secundare. Astfel de cazuri au fost inregistrate si cursul actualei epidemii in Coreea de Sud.
La ora actuala transmiterea fecal orala nu poate fi complet exclusa, dar nu pare a fi un element
determinant in lantul epidemiologic. Exista excretie virala in materiile fecale, insa rezultatele
in privinta eliminarii de virus viabil (care poate infecta celule in cultura) sunt contradictorii. In
epidemia din 2003-2004, intr-un complex de apartamente din Hong Kong (Amoy Garden), au
fost înregistrate nu mai putin de 300 de cazuri de SARS, transmise prin sistemul de canalizare
inadecvat construit sau prin cel de ventilatie, virusul fiind izolat din gurile de scurgere ale bãilor.
Evolutia infectiei. Simptomele cele mai frecvente sunt febra (care insa, dupa unele studii poate
sa nu fie prezenta la debutul bolii clinice, apare insa aproape intotdeauna in timpul evolutiei in
88% din cazuri) si tuse, urmate cateodata de dificultati in respiratie. Pneumonia este cea mai
frecventa forma clinica, cu ifiltrate bilaterale evidentiate radiologic, manifestarile clinice si
imagistica nu permit diferentierea etiologica. In cazurile severe se instaleaza insuficienta
respiratorie, detresa respiratorie acută (ARDS) fiind principala cauza de mortalitate.
Majoritatea datelor legate de evolutia bolii provin din China. CDC China a publicat in 11
februarie 2020 o analiza a datelor provenite din fisele medicale a peste 72.000 de pacienti,
dintre care 44.672 au fost cazuri confirmate de infectie cu noul coronavirus SARS CoV-2,
16.186 cazuri suspecte, 10.567 cazuri diagnosticate clinic și 889 cazuri asimptomatice. Dintre
cazurile confirmate, 80.9% cazuri au fost ușoare, marea majoritate (86,6%) inregistrate la
persoane cu vârste cuprinse între 30 și 79 de ani. Aproximativ 14% au fost cazuri severe, care
au inclus pneumonie și dificultăți de respirație, și 5% au fost pacienti in stare critica, cu
insuficiență respiratorie, șoc septic și insuficiență multiorganica.
Rata generală a mortalității a fost de 2.33%, insa aceasta variaza mult in functie de varsta, fiind
sub 1% pana in 50 ani si 1.3% intre 50-59 ani. Ulterior mortalitatea creste: la grupa de varsta
60-69 ani este 3,6%, la cei intre 70-79 - 8% si peste 80 ani- 14.8%. In studiul din China au fost
incluse 1023 de decese, majoritatea fiind inregistrate la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani
si la cele cu comorbiditati. Sexul masculin a fost mai frecvent afectat, una din explicatiile
posibile fiind legata de prevalenta mult crescuta a fumatorilor in randul barbatilor in China.
Aceste date par sa fie confirmate de evolutia epidemiei din Italia, a 2 a cea mai afectata tara in
prezent (>21000 cazuri si 1441 decese). In Italia (12729 cazuri si 1441 decese) vârsta medie a
celor care au murit pana la data de 14.03 2020 a fost de 81 de ani (42.2% pacienti intre 80-89
ani, 14.1 % peste 90 ani), 80% sunt barbati și mai mult de două treimi dintre acești pacienți au
avut comorbiditati (diabet zaharat, boli cardiovasculare, cancer), sau au fost fumători. Cauza
decesului a fost detresa acuta respiratorie (ARDS) in cursul evolutiei unei pneumonii
determinata de SARS-CoV-2.
In Coreea de sud (8162 cazuri- 75 decese) au fost 2 clustere mari legate de un grup religios
Shincheonji Church, Daegu si un alt cluster legat de cazuri in mediul intraspitalicesc,
majoritatea in sectiile de psihiatrie. Distributia cazurilor curba in M cu doua varfuri la 20 si 50
ani, fara diferente pe grupe de varsta sau sex care ar putea fi atribuite unei susceptibilitati
distincte, ci mai curand unor diferente sociale, legate de deplasari, activitati sociale, aglomerari
populationale.
Exista la ora actuala sugestii care atribuie mortalitatea unei hiperinflamatii generate de
replicarea virala, care ar surveni mai tarziu in cursul evolutiei bolii si ar genera o „furtuna de
citokine proinflamatorii”, responsabila de leziunile tisulare si sunt facute sugestii terapeutice
pentru pacientii severi.
Au fost putine cazuri confirmate la copii, datele din China arata ca acestia se infecteaza de la
adulti in mediul familial, si, spre deosebire de gripa, nu reprezinta un vector important de
transmitere in comunitate. Infectia are evolutie blanda la copii, nefiind raportate decese in
grupa de varsta 0-9 ani. In Coreea de sud au fost raportate cazuri (cu evolutie usoara) la copii,
reprezentand 4.8% din cazurile confirmate, dintre acestea numai 15.9% la cei cu varste intre 0–
9 ani.
Rata reala a infectiilor usoare, nespitalizate nu este inca cunoscuta, si va fi determinata numai
prin studii de seroprevalenta. Astfel de infectii sunt importante pentru ca determina imunizarea
celor infectati si stoparea raspandirii virusului. Interesant, in China, unele studii realizate in
cursul epidemiei initiale, in asa numite „clinici pentru febrilitate” in care s-au testat exudate
nazo-faringiene, au aratat o rata foarte mica de infectii cu SARS CoV 2 (<1%), ceea ce ar indica
putine infectii asimptomatice sau cu simptomatologie nespecifica, insa aceste date trebuie
confirmate.
Receptori celulari. SARS CoV2 utilizeaza acelasi receptor ca SARS CoV. Acesta este
reprezentat de o metalopeptidaza - ACE II (enzima de conversie a angiotensinei 2), prezenta pe
celule epiteliale din mucoasa respiratorie, caile respiratorii, celule alveolare tip II pulmonare,
si pe endoteliul vascular.
Rezultatele secventierii intregului genom arata ca SARS CoV 2 reprezinta o clada distincta fata
de alte coronavirusuri SARS-like de la lilieci si nu este un recombinant intre alte coronavirusuri
umane sau animale, asa cum sugerasera studii preliminare bazate pe analiza secventelor
glicoproteinei din anvelopa virala. Analiza secventelor nucleotidice arata inrudire mai mare cu
SARS CoV (cca 765) vs MERS CoV, insa sunt diferente semnificative mai ales in regiunea
ORF 1ab si in regiunea ce codifica glicoproteina S (spike), din anvelopa virala, cu care se
realizeaza legarea de receptorul ACE2. SARS CoV -2 are o afinitate mai mare de legare de
receptorul ACE2 comparativ cu SARS CoV, aceasta fiind atribuita unor modificari
conformationale, date de achizitia a 6 noi aminoacizi in domeniul de legare la receptor, prin
selectie naturala in cursul evolutiei virusului. Aceeasi 6 aminoacizi se regasesc si in genomul
unui coronavirus izolat de la pangolin, insa datele nu sunt suficiente ca sa sustina rolul acestuia
ca gazda intermediara.
Secventele nucleotidice ale izolatelor SARS CoV-2 disponibile la ora actuala sunt foarte
omogene, ceea ce arata ca virusul este recent introdus in populatia umana si nu a suferit mutatii
majore. Desi au fost publicate date preliminare legate de existenta a 2 tulpini separate (S-
considerata ancestor, si L- derivata din S, intalnita cu frecventa mai mare la inceputul epidemiei
din Wuhan), acestea nu indica decat o diversitate genomica, fireasca pentru un virus ARN si nu
sunt in nici un fel asociate cu evolutia clinica.
Remdesivir este un nou analog nucleotidic, inhibitor al ARN polimerazei virale, care in studii
pe modele animale a aratat o imbunatatire a functiei pulmonare si o reducere importanta atat a
incarcarii virale, cat si a leziunilor la nivel pulmonar. Pare sa dea rezultate bune la pacientii
tratati empiric in China, a fost testat si in epidemia de febra hemoragica Ebola din 2018-2020
din RDC, dar fara eficienta mare.
Oseltamivir si alti inhibitori de neuramainidaza activi pe virusurile gripale nu par sa fie eficienti
pe SARV coV 2. In China a fost testat si un inhibitor al internalizarii virusurilor gripale aprobat
in aceasta tara si in Rusia. Sunt investigate alte antivirale cu spectru larg pe virusuri ARN, care
inhiba ARN polimeraza virala, ca Favipiravir. Anterior, in cursul epidemiilor cauzate de SARS
CoV si MERS CoV studii observationale au aratat unele beneficii clinice asociate:
imunoprofilaxiei pasive bazate pe administrarea plasmei provenite de la pacienti vindecati;
utilizarii combinate a PEG IFN alfa si ribavirinei, utilizarii combinate a unor doze crescute de
corticosteroizi si interferonului alfacon-1. O serie de medicamente traditionale chinezesti sunt
utilizate empiric. Se realizeaza un screening permanent al bibliotecilor de compusi chimici si
al bazelor de date pentru a gasi potentiale antivirale eficiente.
Preventie
Vaccin. In prezent nu exista un vaccin anti coronavirusuri. Studii preliminare au fost realizate
in cursul epidemiei SARS CoV, dar abandonate dupa disparitia virusului. La ora actuala sunt
formulati si testati multi candidati vaccinali, in studii finantate atat de companii farmaceutice,
cat si de NIH, SUA si de alianta globala Cepi (un parteneriat intre organizatii publice, private,
filantropice si ale societatii civil) pentru inovare in pregatirea impotriva epidemiilor. Trebuie
subliniat ca un vaccin eficient si sigur trebuie sa treaca obligatoriu prin mai multe etape pentru
a fi aprobat pentru utilizare: dezvoltare preclinica, care presupune teste in vitro si in vivo, pe
modele animale si dezvoltare clinica, cu trialuri clinice de faza I-III, care evalueaza eficienta
imunogenitatea si siguranta vaccinului. Post-autorizare se realizeaza o monitorizare continua a
sigurantei.
Masuri de sanatate publica. La ora actuala COVID 19 este declarata de OMS pandemie.
Anterior, pe 30 ianuarie, OMS a declarat epidemia generata de noul coronavirus o urgenta
internationala de sanatate publica, semnaland necesitatea unui raspuns rapid coordonat
international, in special pentru a preveni acumularea de cazuri in regiunile cu resurse limitate.
Acesta presupunea supravegherea activă, depistarea precoce, izolarea și gestionarea cazurilor,
identificarea contactilor și prevenirea răspândirii ulterioare a infecției.
Anterior, China instituise carantina completa pentru mai multe metropole (>54 milioane de
persoane), prima fiind Wuhan, oras cu 11 milioane de locuitori, in care s-a diagnosticat pentru
prima data infectia. La 23 ianuarie, atat mijloacele de transport in comun din oras, cat si traficul
aerian și cel feroviar dinspre Wuhan au fost suspendate in incercarea de a stopa diseminarea
noului coronavirus. Au fost luate masuri extreme de monitorizare a miscarilor populatiei,
inclusiv prin utilizarea inteligentei artificiale, prin tranformarea unei platforme de plati on- line
intr-un card electronic de sanatate ce restrictiona deplasarea si accesul in anumite zone. Aceste
masuri au fost eficiente- China raporteaza in prezent sub 20 de cazuri noi zilnic.
In mare parte masurile sunt justificate daca tinem cont de modul in care a evoluat epidemia
SARS din 2003-2004, un exemplu de ce insemna o viroza emergenta în conditiile globalizãrii,
urbanizãrii excesive, cu supraaglomerãri populationale si vitezei mari de deplasare. SARS a
fost recunoscut la sfarsitul lunii februarie 2003, dupa ce infectii fusesera diagnosticate in China
inca din noiembrie 2002, fara sa fie insa raportate catre OMS. Cazul index pentru transmiterea
bolii dincolo de teritoriul Chinei continentale a fost un medic de 65 de ani, ce îngrijise pacienti
bolnavi de SARS în Guangdong. La 21 februarie 2003 acesta s-a cazat la un hotel din Hong
Kong, prezentând semnele unei afectiuni respiratorii ce debutase cu 6 zile în urmã. Starea
sanatãtii sale s-a deteriorat rapid, o zi mai târziu ea fost internat, si a decedat pe 4 martie. O
serie de cazuri secundare au aparut în spital si 17 persoane care au venit în contact cu pacientul
index la hotel au fost infectate, declansând epidemia din Hong Kong. Unele dintre acestea au
calatorit spre Vietnam, Singapore si Toronto, unde au devnit sursa epidemiilor locale. La 28
februarie 2003 un pacient cu simptomatologie pseudogripalã este internat într-un mic spital
privat din Hanoi, Vietnam; 60 de membri ai personalului medical se îmbolnãvesc. Dr. Carlo
Urbani, ofiterul OMS din regiune, instituie rapid carantina completã a spitalului, limitând astfel
rãspândirea bolii, si avertizeaza OMS despre existenta noului sindrom. El însusi rãmâne în
spital pânã pe data de 11 martie, când cãlãtoreste spre Bangkok, Thailanda; în timpul zborului
devine simptomatic, se autoizoleazã pe aeroport si decedeazã dupã 18 zile, pe 29 martie 2003.
Pe 12 martie 2003, OMS a instituit alertã globalã de sanatate publica, iar 3 zile mai târziu s-a
constituit cea mai mare retea internationalã de laboratoare pentru studiul noului sindrom, care
avea sa identifice SARS CoV.
Bibliografie selectiva
O pagina speciala dedicata noului coronavirus este mentinuta de la inceputul epidemiei de
New England Journal of Medicine - https://www.nejm.org/coronavirus.
The Lancet - https://www.thelancet.com/coronavirus
Recent, Elsevier a creat un hub pentru informatii legate de noul coronavirus -
https://www.elsevier.com/connect/coronavirus-information-center
Articolele cele mai importante sunt mentionate mai jos, lista se imbogateste continuu.
Izolarea 2019-nCoV
1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R,
Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W; China Novel
Coronavirus Investigating and Research Team. A Novel Coronavirus from Patients
with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Jan 24. doi:
10.1056/NEJMoa2001017. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31978945.
2. Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new corona- virus of probable bat origin. Nature https://
doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7 (2020).
3. Chan JF, Kok KH, Zhu Z, Chu H, To KK, Yuan S, Yuen KY. Genomic
characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a
patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan. Emerg Microbes Infect. 2020
Dec;9(1):221-236. doi: 10.1080/22221751.2020.1719902. PubMed PMID: 31987001.
4. Chen Y, Liu Q, Guo D. Emerging coronaviruses: genome structure, replication, and
pathogenesis. J Med Virol. 2020 Jan 22. doi: 10.1002/jmv.25681. [Epub aheadof
print] Review. PubMed PMID: 31967327.
Evolutia epidemiei
1. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus Infections-More Than Just the
Common Cold. JAMA. 2020 Jan 23. doi: 10.1001/jama.2020.0757. [Epub ahead of
print] PubMed PMID: 31971553.
2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, Ren R, Leung KSM, Lau EHY,
WongJY, Xing X, Xiang N, Wu Y, Li C, Chen Q, Li D, Liu T, Zhao J, Li M, Tu W,
Chen C,Jin L, Yang R, Wang Q, Zhou S, Wang R, Liu H, Luo Y, Liu Y, Shao G, Li
H, Tao Z, Yang Y, Deng Z, Liu B, Ma Z, Zhang Y, Shi G, Lam TTY, Wu JTK, Gao
GF, Cowling BJ,Yang B, Leung GM, Feng Z. Early Transmission Dynamics in
Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Jan
29. doi:10.1056/NEJMoa2001316. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31995857.
3. The Lancet. Emerging understandings of 2019-nCoV. Lancet. 2020 Jan 24. pii:
S0140-6736(20)30186-0. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30186-0. [Epub ahead of print]
PubMed PMID: 31986259.
4. Li X, Zai J, Wang X, Li Y. Potential of large 'first generation' human-to-human
transmission of 2019-nCoV. J Med Virol. 2020 Jan 30. doi: 10.1002/jmv.25693.
[Epub ahead of print] PubMed PMID: 31997390.
5. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, Zimmer T,
Thiel V, Janke C, Guggemos W, Seilmaier M, Drosten C, Vollmar P, Zwirglmaier K,
Zange S, Wölfel R, Hoelscher M. Transmission of 2019-nCoV Infection from an
Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020 Jan 30. doi:
10.1056/NEJMc2001468. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32003551.
6. Hui DS, I Azhar E, Madani TA, Ntoumi F, Kock R, Dar O, Ippolito G, Mchugh
TD,Memish ZA, Drosten C, Zumla A, Petersen E. The continuing 2019-nCoV
epidemic threat of novel coronaviruses to global health - The latest 2019 novel
coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis. 2020 Jan 14;91:264-266. doi:
10.1016/j.ijid.2020.01.009. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31953166.
7. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet
DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9)
Clinica infectiei
1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, ChengZ,
Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, XieJ,
Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Clinical features of patients infected
with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-
6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]
PubMed PMID: 31986264.
2. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, Xing F, Liu J, Yip CC, Poon
RW,Tsoi HW, Lo SK, Chan KH, Poon VK, Chan WM, Ip JD, Cai JP, Cheng VC,
Chen H, HuiCK, Yuen KY. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019
novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family
cluster. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30154-9. doi: 10.1016/S0140-
6736(20)30154-9. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31986261.
3. CDC China http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-
fea8db1a8f51 11th Feb. 2020
4. Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society of Pediatric Infectious Diseases,
Korean Society of Epidemiology, Korean Society for Antimicrobial Therapy, Korean
Society for Healthcare-associated Infection Control and Prevention, Korea Centers for
Disease Control and Prevention. Report on the Epidemiological Features of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in the Republic of Korea from
January 19 to March 2, 2020. J Korean Med Sci. 2020
Mar;35(10):e112. https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e112)
Diagnostic
1. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DK, Bleicker T,
Brünink S, Schneider J, Schmidt ML, Mulders DG, Haagmans BL, van der Veer B,
van den Brink S, Wijsman L, Goderski G, Romette JL, Ellis J, Zambon M, Peiris
M,Goossens H, Reusken C, Koopmans MP, Drosten C. Detection of 2019
novelcoronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020 Jan;25(3).
doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045. PubMed PMID: 31992387.
Tratament
1. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci
Trends. 2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020. [Epub ahead of print] PubMed
PMID: 31996494.
2. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ, Montgomery SA, Hogg
A, Babusis D, Clarke MO, Spahn JE, Bauer L, Sellers S, Porter D, Feng JY, Cihlar T,
Jordan R, Denison MR, Baric RS. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and
combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun.
2020 Jan 10;11(1):222. doi: 10.1038/s41467-019-13940-6.
3. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, Kojan
S,Al Jeraisy M, Deeb AM, Assiri AM, Al-Hameed F, AlSaedi A, Mandourah Y,
AlmekhlafiGA, Sherbeeni NM, Elzein FE, Memon J, Taha Y, Almotairi A, Maghrabi
KA, QushmaqI, Al Bshabshe A, Kharaba A, Shalhoub S, Jose J, Fowler RA, Hayden
FG, Hussein MA; And the MIRACLE trial group. Treatment of Middle East Respiratory
Syndromewith a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE
trial):study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018 Jan 30;19(1):81.doi:
10.1186/s13063-017-2427-0.
4. Falzarano D, de Wit E, Martellaro C, Callison J, Munster VJ, Feldmann H. Inhibition
of novel β coronavirus replication by a combination of interferon-α2b and ribavirin. Sci
Rep. 2013;3:1686. doi: 10.1038/srep01686. PubMed PMID:23594967; PubMed Central
PMCID: PMC3629412.
5. Xueting Yao, Fei Ye, Miao Zhang, Cheng Cui, Baoying Huang, Peihua Niu, Xu Liu, Li Zhao,
Erdan Dong, Chunli Song, Siyan Zhan, Roujian Lu, Haiyan Li, Wenjie Tan, Dongyang Liu,
In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of
Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), Clinical Infectious Diseases, ,
ciaa237, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa237
6. Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res. 2020 Mar
5;177:104762. doi: 10.1016/j.antiviral.2020.104762.PubMed PMID: 32147496
7. Puja Mehta, Daniel F McAuley, Michael Brown, Emilie Sanchez, Rachel S Tattersall,
Jessica J Manson, on behalf of the HLH Across Speciality Collaboration, UK COVID-
19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression The Lancet, March 13,
2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30628-0
1. SUSPICIUNEA DE VIROZĂ
Pentru o buna orientare a diagnosticului se apeleaza la trei categorii de
informatii despre pacient:
1. Date clinice
2. Date paraclinice
3. Date epidemiologice
Pentru a sumariza aceste date se pot introduce intr-un formular – tabel 1.1
ATENŢIE:
SÂNGE
• se recoltează 3-5 ml prin puncţie venoasă aseptică (excepţii, la copii prin punctie
digitală, la nou-nascut – puncţie in călcâi, cordon ombilical)
• se recolteaza pe anticoagulant (EDTA, heparina, citrat-dextroza A) sau simplu (pentru
diagnosticul serologic)
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
• risc de contaminare crescut (măsuri de protecţie: manusile trebuie purtate pentru toate
procedurile; nu se folosesc decat seringi de unica utilizare; acele nu trebuie
reacoperite, rupte, indoite sau indepartate din seringile de unica folosinta
• colectat în - tuburi etanşe;
- microcapilare ;
- rondele de hârtie uscată ;
Virusuri frecvent izolate: virusuri care disemineaza viremic si agentii etiologici ai febrelor
hemoragice
URINA
• Se recoltează steril 100 ml, preferabil urina de dimineata, dar orice specimen
urinar obtinut prin abstinenta de la mictiune timp de 2 ore este adecvat pentru
diagnosticul virusologic.
• Cel mai frecvent se utilizează în diagnosticul v. citomegalic (CMV )
• Centrifugare 20 min la 2000 rot./min. se foloseşte sediment, reluat l/10 în
mediu de cultură
• şansele de izolare sunt reduse, fiind necesare de obicei 2 - 3 probe.
• Există, de asemenea, posibilitatea recoltării cu tampoane sterile din uretră
Virusuri frecvent izolate: V. citomegalic, v. rujeolos.
• Lichidul vezicular contine titruri inalte de virus in cazul leziunilor recente (1-2 zile)
• Se inoculeaza ca atare pe culturi de celule pentru izolare sau daca se urmareste
evidentierea antigenelor virale se fixeaza cu acetona pe lame de sticla si se identifica
cu anticorpi specifici marcati cu fluorocromi.
Virusuri frecvent izolate: HSV I, HSV II şi VZV.
SALIVA.
• Se recolteaza saliva de lângă ductul Stenon cu tampon steril.
• Practic, utilizarea salivei este limitata la diagnosticul infectiei rabice - numai in
laboratoarele specializate cu nivel de biosecuritate ridicat.
• Exista si tehnici imunoenzimatice pentru detectia anticorpilor anti-HIV, anti-VHC din
saliva (diagnostic rapid)
TAMPON CONJUNCTIVAL
BIOPSIA DE ORGAN
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila
În plus este indispensabilă etichetarea corectă, pentru a nu apărea erori (folosind etichete şi
creioane speciale, care să asigure marcaj rezistent la umezeală, îngheţ, fierbere)
1. IZOLAREA VIRALĂ
Inocularea produsului patologic se face pe suport viu - virusurile se pot multiplica numai în
celule vii, fiind incapabile să-şi asigure necesarul multiplicării pe medii artificiale: nu au
ribozomi (implicati in sinteza proteica), nu au mitocondrii (produc energia necesara
metabolismului celular).
Izolarea virala se poate realiza în incubaţie, faza prodromală sau iniţial în faza de stare
• pe probă unică de ser în care are loc detecţia anticorpi antivirali de tip IgM (apar în
răspunsul imun primar) se utilizează testul ELISA de captură (cu anticorpi anti Ig M)
• pe probe pereche de ser - proba I se recoltează la debut, iar proba II - la 2-3
săptămâni (se utilizează tot ELISA tehnica indirectă sau de competiţie )
- se observă fie seroconversia (proba I - nu există anticorpi/ proba II - apar anticorpi
specifici virusului de detectat), fie creşterea semnificativă a titrului de anticorpi între cele 2
probe (de minim 4 ori)
- BSL 2 - Risc individual = moderat, Risc colectiv =scăzut (nu diseminează uşor şi
există măsuri profilaxie şi tratament eficiente)
- BSL 4 - Risc individual = crescut, Risc colectiv =crescut (se transmit uşor, nu
există măsuri de tratament /prevenire.
Disciplina de virusologie UMF Carol Davila
CULTURI DE CELULE
CC pot fi obtinute din tesuturi umane sau animale, din tesuri adulte sau
embrionare, din tesuturi normale sau tumorale. Biopsia tisulara se obtine in
conditii sterile.
In functie de tesuturile din care provin, exista mai multe tipuri morfologice
de CC :
- CC epiteliale;
- CC de tip fibroblastic;
- CC de tip neuronal;
- CC endoteliale.
IDENTIFICARE VIRALA
Metoda plajelor:
Ø Indepartare inocul
Virozele eruptive care vor fi studiate sunt: rujeola, rubeola si varicela (dg.
infectiei cu virusul varicelo-zoosterian va fi studiat la dg. infectiei cu
herpesvirusuri, familia din care face parte).
De prima intentie si cel mai usor de realizat este diagnosticul serologic, care
poate fi realizat pe proba unica (detectie de anticorpi anti v. rujeolos IgM, prin
ELISA de captura) sau pe proba pereche (seroconversia, respectiv cresterea
semnificatica a titrului de anticorpi de peste 4 ori titrul initial, sustin diagnosticul
de rujeola).
Detectie de anticorpi se poate face si in LCR pentru diagnosticul PESS, alaturi de
alte metode de diagnostic). Daca ac anti v. rujeolos IgM sunt prezenti in LCR si
absenti in sange, sugereaza o sinteza locala si sprijina dg. de PESS.
De prima intentie si cel mai usor de realizat este diagnosticul serologic, care poate
fi realizat pe proba unica (detectie de anticorpi anti v. rubeolos IgM, prin ELISA
de captura) sau pe proba pereche (seroconversia, respectiv cresterea semnificativa
a titrului de anticorpi de peste 4 ori titrul initial, sustin diagnosticul de rubeola).
Prezenta ac antiRubella IgM la nou-nascut sugereaza infectie congenitala.
Izolarea virala pe culturi de celule se face rar, pentru a confirma infectia in timpul
sarcinii .
Detectie directa a ARN-lui viral se face prin teste molecularea RT-PCR , de obicei
pentru dg. infectiei congenitale. In acest caz se pot folosi pentru diagnostic si alte
produse patologice: lichid amniotic, biopsie de cordon ombilical, biopsie de
placenta.
De prima intentie si cel mai usor de realizat este diagnosticul serologic, care
poate fi realizat pe proba unica (detectie de anticorpi anti v. urlian IgM, prin
ELISA de captura) sau pe proba pereche (seroconversia, respectiv cresterea
semnificativa a titrului de anticorpi de peste 4 ori titrul initial, sustin diagnosticul
de oreion).
Izolarea virala pe culturi de celule (Vero) se realizeaza rar, de obicei in scop
de cercetare.
Detectie directa a ARN-lui viral se face prin teste molecularea RT-PCR.
VIROZE ALE TRACTULUI RESPIRATOR
Progresul recent în diagnosticul virozelor respiratorii acute constă în disponibilitatea comercială a unor truse
rapide, ieftine, utilizabile la patul bolnavului de către personal nespecializat. Generația recentă de truse
rapide multiplex se bazează pe teste de detectie a acizilor nucleici, însă costul lor este prohibitiv în
comparație cu trusele serologice mult mai ieftine.
Studiile clinice au validat o serie de biomarkeri cu valoare prognostică, care pot distinge intre etiologia
bacteriană si cea virală in infectiile respiratorii acute (IRA) evitând astfel administrarea inutilă de antibiotice
(de ex. baterii de teste ce includ valorile serice ale citokinelor proinflamatorii, proteinei C reactive si
procalcitoninei).
Diagnostic de laborator in infectia cu virusuri gripale
Orientarea clinica
N.B.!!!! Gripa nu se diagnosticheaza clinic, ci doar prin diagnostic de laborator!! simptomatologia fiind
asemanatoare cu numeroase alte infectii determinate de: Mycoplasma pneumoniae, adenovirusuri, virusul
respirator sincitial, rhinovirusuri, virusuri paragripale si Legionella (spp), etc.
Pentru infecțiile gripale diagnosticul specific trebuie obținut în primele 48 ore de la debut, pentru că
administrarea medicamentelor antivirale este eficientă numai în acest interval. Testele recomandate sunt cele
rapide de detecție a antigenului sau testele de detecție a acizilor nucleici. Ultimele sunt cele mai specifice și
recomandabile la debutul sezonului epidemic. Evaluarea serologică este oportună numai în supravegherea
colectivităților, bazându-se pe disponibilitatea de probe perechi de ser (retrospectiv, recoltate la debut si în
convalescentă).
Pentru cazurile de imbolnavire individuala, alegerea testului de diagnostic este legata de obtinerea unui
rezultat rapid care sa orienteze decizia terapeutica; in schimb, in cazul epidemiilor gripale, testele de
diagnostic trebuie sa vizeze caracterizarea tulpinii epidemice.
Sindrom Produs patologic Diagnostic de electie
Gripa - spalatura DETECTIA DIRECTA :
nazofaringiana (SNF) • DETECTIA ACIZILOR NUCLEICI VIRALI (DE
- aspirat nazofaringian ELECTIE, mai scump)
- aspirat traheobronsic • DETECTIA ANTIGENELOR VIRALE (metoda
rapida, ieftina)
Pentru a mari sansele
de izolare, probele se - Izolarea virala este „standardul de aur”, dar are utilizare
recolteaza in clinica limitata, necesita timp indelungat (culturi de celule
/ou de gaina embrionat)
primele 72 ore de la
- Diagnosticul serologic folosit numai pentru diagnostic
debutul infectiei.
retrospectiv (necesita seruri pereche; crossreactivitati
frecvente)
1. Izolare virala.
Izolarea virala - urmata de identificarea virusului, este examenul optim pentru obtinerea de informatii privind
tulpinile de virus gripal circulante, tipul si subtipul viral putand in acest fel sa fie comparat cu tulpinile
vaccinale; este insa fastidios si necesita laborator de virusologie. Virusurile gripale pot fi izolate pe 2
substraturi vii:
• acidului nucleic al virusului gripal - este diagnosticul de electie, fiind o tehnica rapida si specifica;
testul utilizat de rutina este Rt-PCR (reactia de amplificare genica precedata de reverstrancriere – in
varianta singleplex sau multiplex; real-time PCR sau alte teste de detectie a ARN viral) rapiditatea
rezultatelor putand facilita investigarea epidemiilor de infectii respiratorii. Analiza genetica a genelor
virusului gripal (in special hemaglutinina-HA si neuraminidaza-NA) poate fi utilizata pentru a
identifica un virus gripal necunoscut in momentul in care caracteristicile antigenice nu pot fi definite.
2. Diagnosticul serologic:
Virusul respirator sincitial (VRS)
In prezent, sunt disponibile mai multe tipuri de teste de laborator pentru diagnosticarea
infecției cu virusul respirator sincitial (VRS).
2. Detectia indirecta:
• testele serologice sunt mai putin utilizate pentru diagnosticul de rutina al VRS
• utila pentru studii epidemiologice si in scop de cercetare
Virusurile paragripale
• Acidului nucleic viral prin reactia RT-PCR- poate fi utilizata pentru identificarea
virusurilor paragripale 1, 2 si 3
3. Detectia indirecta:
- implica evidentierea cresterii de 4 ori sau mai mult a titrului de anticorpi in probele
de ser din faza de convalescenta a bolii in comparatie cu faza acuta
- util doar pentru diagnostic retrospectiv
INFECȚII VIRALE ALE TRACTULUI RESPIRATOR INFERIOR
Definitie de caz
Caz probabil
Definiția 1.
1. Febra si pneumonie sau sindrom de detresă respiratorie acută (clinic sau radiologic)
Si
Persoana a calatorit in tari din/langa Peninsula Arabica in decurs de 14 zile de la debutul
simptomatologiei sau a avut un contact direct cu un pacient simptomatic ce a dezvoltat febra
si boala respiratorie acuta in decurs de 14 zile dupa calatoria in tari din/langa Peninsula
Arabica
sau
Persoana face parte dintr-un grup de pacienti cu boala respiratorie severa (ex: febra si
pneumonie ce necesita spitalizare) de etiologie necunoscuta, infectia cu MERS-CoV fiind in
evaluare
Definiția 2
Febra si simptomatologie de boala respiratorie (nu neaparat pneumonie)
Si
Pacientul a fost intr-un spital dintr-o tara din/langa Peninsula Arabica unde au fost identificate
cazuri de MERS, in decurs de 14 zile inainte de debutul simptomatologiei
Definiția 3
Febra si simptomatologie de boala respiratorie (nu neaparat pneumonie)
Si
Pacientul a avut un contact direct cu un caz confirmat de MERS.
Caz confirmat
O persoană cu confirmare de laborator a infecției MERS-CoV: un rezultat pozitiv pentru
detectia acidului nucleic viral prin rRT-PCR pe cel puțin două ținte genomice specifice
Sau
pe o singură țintă pozitivă cu secvențierea unei a doua ținte.
Pacientii cu boala respiratorie acuta severa (ex.: febra si pneumonie), dar fara legaturi
epidemiologice cu un caz de infectiei MERS-CoV sau cu indivizi ce au calatorit in/langa
Peninsula Arabica, ar trebui evaluati pentru patogeni respiratori obisnuiti; in cazul in care
etiologia ramane necunoscuta, ar trebui luata in considerare testarea pentru MERS-CoV.
Diagnostic de laborator
• Detectia directa
Diagnosticul de rutina al infectiei cu MERSCoV se bazeaza pe detectia acidului nucleic viral
prin rRT-PCR (real-time reverse-transcription polymerase chain reaction).
Pentru testarea infectiei cu MERS-CoV prin rRT-PCR este recomandata colectarea tuturor
celor 3 tipuri de probe patologice- proba respiratorie inferioara, proba respiratorie superioara
si ser. Probele respiratorii ar trebui colectate cat mai rapid posibil- optim in decurs de 7 zile
de la debutul simptomatologiei. Totusi, daca a trecut mai mult de o saptamana de la debut si
pacientul este inca simptomatic, probele respiratorii ar trebui colectate, in special probe
respiratorii inferioare, deoarece virusurile respiratorii pot fi inca detectate prin rRT-PCR.
• Izolarea virala
In anumite circumstante, dar nu ca diagnostic de rutina, laboratoarele cu experienta adecvata
pot incerca izolarea virusului pe culturi de celule.
Criterii clinice
1. Febra ≥38ºC sau istoric de febra
si
o Tuse
o Dificultăţi respiratorii
o Scurtarea respiraţiilor
si
3. Evidenţe radiografice de pneumonie sau de sindrom de detresă respiratorie acută sau dovezi
de pneumonie la autopsie sau dovezi ale sindromului de detresă respiratorie acută la autopsie
si
Produse patologice
Produsele patologice recomandate sunt reprezentate de: probe respiratorii superioare (ex.:
spalatura nazofaringiana), probe respiratorii inferioare (ex.: sputa), sange (ser si plasma) si
materii fecale. SARS-CoV este stabil in mediu inconjurator si poate ramane viabil pana la 2-3
zile pe suprafetele uscate. Este viabil in probele de materii fecale pana la 4 zile, iar in
secretiile respiratorii mai mult de 7 zile.
1. Izolare virala in culturi de celule pentru SARS-CoV din orice proba patologica, cu
confirmare PCR utilizand o metoda validata. Izolarea in culturi de celule nu este utilizata in
scop diagnostic, datorita riscului de infectare si sensibilitatii reduse comparativ cu tehnica
PCR.
2. Rezultat pozitiv la un test validat de detectiei a acizilor nucleici specific pentru SARS Co-V
(testul de electie)
• Pe cel putin 2 probe patologice diferite (ex.: exsudat nasofaringean sau materii fecale)
Sau
• Pe aceeaşi proba patologica recoltata la 2 sau mai multe zile in cursul evolutiei bolii
(ex. exudate nazofaringeane repetate)
Sau
• 2 testari diferite sau repetarea unui test de detectie a acizilor nucleici utilizand un nou
extras ARN din proba patologica originala la fiecare testare
Sindromul pulmonar cu Hantavirus – a fost descris in 1993 cand s-a produs o epidemie
majora in Sud Vestul Statelor Unite; reprezentantul este virusul Sin Nombre, care se transmite
prin aerosoli de la rozatoare.
Criterii clinice:
• Boala febrila caracterizata prin infiltrate interstitiale bilaterale si insuficienta
respiratorie
• Debutul este cu prodrom respirator - febra, frison, mialgii, cefalee
si/sau gastrointestinal cu hemoconcentrare
• Leucocitoza cu neutrofilie si trombocitopenie; devierea la stanga a formulei
leucocitare
Criterii de laborator:
¨ detectia anticorpilor antivirali specifici de tip IgM antivirali sau cresterea titrului IgG pe
probe pereche de ser
¨ detectia ARN-ului hantavirusului prin amplificare genica
¨ demonstrarea prezentei antigenului hantaviral prin imunohistochimie.
Bibliografie
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Description & Lab
Diagnosis of Influenza. http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/index.htm
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidance for Clinicians on the
Use of Rapid Influenza Diagnostic Tests
http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/clinician_guidance_ridt.htm
3. H. Keipp Talbot and Ann R. Falsey. The Diagnosis of Viral Respiratory Disease in
Older Adults. Clin Infect Dis. 2010 March 1; 50(5): 747–751. doi:10.1086/650486.
4. Therese Popow-Kraupp and Judith H. Aberle. Diagnosis of Respiratory Syncytial
Virus Infection. The Open Microbiology Journal, 2011, 5, (Suppl 2-M2) 128-134
5. WHO Interim recommendations (revised). Laboratory Testing for Middle East
Respiratory Syndrome Coronavirus,September 2014
http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/WHO_interim_recommendatio
ns_lab_detection_MERSCoV_092014.pdf
6. WHO. Case definitions for the four diseases requiring notification in all circumstances
under the International Health Regulations (2005)
)www.who.int/ihr/Case_Definitions.pdf
7. WHO biosafety guidelines for handling of SARS specimens, 25 April 2003.
8. Cheng VC, Lau SK, Woo PC, Yuen KY. Severe acute respiratory syndrome
coronavirus as an agent of emerging and reemerging infection. Clinical microbiology
reviews. 2007 Oct; 20(4):660-94.
DIAGNOSTIC IN INFECTIA CU HERPESVIRUSURI UMANE
In functie de tropismul celular si sediul latentei, precum si datorita unor particularitati fizico-chimice,
herpesvirusurile umane se impart in 3 subfamilii:
Importanta in virusologie:
-dincolo de infectia primara, prezinta latenta pe toata durata vietii si se pot reactiva de un numar
nelimitat de ori
- pot produce in cadrul infectiei primare sau prin reactivare encefalite si retinite herpetice, infectii
neonatale, infectii severe la pacientii imunodeprimati
Manifestari clinice:
Primoinfectia HSV1 este de regula asimptomatica. Perioada de incubatie a virusului este scurta (de
doua pana la 12 zile, in medie 4 zile). Atunci cand exista simptomatologia se poate prezenta sub
forma gingivo-stomatitelor (mai ales la copii), faringite, leziuni cutanate veziculare „in buchet”,
uneori ulcerate, adenopatii cervicale, uneori febra si tulburari de deglutitie. La copil simptomatologia
poate persista pana la 2 saptamani.
Reactivarile virusului HSV1 sunt insotite de regula de un oarecare prodrom, cu senzatie de arsura sau
prurit ce pot preceda aparitia leziunilor veziculare „in buchet”, care apar la nivelul buzelor si persista
in medie 48-72 de ore.
Primo-infectia HSV2 este simptomatica in doar o treime din cazuri si se manifesta prin prezenta de
leziuni veziculare in buchet initial, urmate ulterior de pustule sau ulceratii. Rareori pot aoarea
complicatii precum febra, disurie, adenopatii inghinale, meningite. Simptomatologia in infectia
primara HSV2 poate persista pana la 2-3 saptamani.
Reactivarile in infectia cu HSV2 se insotesc de manifestari clinice ceva mai discrete decat in infectia
primara (iritatie sau chiar vezicule, leziuni simple cervicale) cu durata mai scurta de pana la 7 zile.
Majoritatea infectiilor oculare cu herpes simplex, cu exceptia celor neo-natale, se datoreaza HSV-1.
Primo-infectia se caracterizeaza prin kerato-conjunctivita, leziunea specifica sau „leziunea dendritica”
putand fi evaluata in cursul unui examen oftalmologic cu fluoresceina. Aceasta leziune tipica se
caracterizeaza prin prezenta descuamarii celulelor infectate de la nivelul corneei. Leziunea oculara
propriu-zisa se poate insoti de adenopatie preauriculara, fotofobie, lacrimare. Durata de vindecare a
corneei este de pana la 1 luna, iar reactivarile sunt de regula frecvente si pot afecta unul sau ambii
ochi.
Infectiile neonatale se produc in momentul nasterii prin filiera pelvi-genitala, prin contactul direct al
nou-nascutului cu particulele virale prezente in sfera genitala a mamei. Infectiile in utero sunt
absolut exceptionale. Majoritatea cazurilor de infectii neo-natale apar in cazul femeilor insarcinate cu
infectie HSV2 asimptomatica. Riscul reactivarii HSV2 la fat este relativ redus pentru ca in mod
obisnuit anticorpii anti HSV2 de tip IgG traverseaza bariera placentara si confera astfel protectie nou-
nascutului. In acelasi sens, alaptarea poate proteja. Infectia neonatala cu HSV2 se poate prezenta sub
3 forme:
- Infectie diseminata – pe cale hematogena si se manifesta inca din primele zile de viata
interesand in mod deosebit ficatul – hepatita fulminata, suprarenalele si encefalul
- Encefalita neonatala ce se manifesta din a treia saptamana de viata
- Infectie localizata la nivelul mucoasei bucale sau oculare
Directiile de diagnostic:
Diagnostic direct:
- Izolare virala in cultura – celulele cel mai des utilizate – celule de tip Vero sau celule diploide
umane; izolarea este rapida si facila, efectul citopatic aparand de 48 de ore pana la cateva
zile, in functie de titrul infectios; efectul citopatic remarcat este de tip mixt: sincitial si
incluzionar (corpi Cowdry tip A)
- Reactia de imunofluorescenta (IF) – TESTUL OPTIM DE DIAGNOSTIC – permite detectarea
antigenelor virale. Aceasta reactie are la baza principiul antigen-anticorp. Tehnica realizarii
reactiei de imuno-fluorescenta DIRECTA presupune urmatoarele etape:
o Amprentarea produsului patologic (care poate contine antigenele virale de interes)
pe o lama si uscarea acestuia pentru o perioada de 5-10 minute
o Ulterior, fixarea cu acetona pentru alte 10 minute
o Spalare
o Adaugarea de anticorpi marcati cu fluoresceina sau rhodamina
o Incubare 1 ora la 37 de grade sau peste noapte la 4*C
o Spalare prentru indepartarea excesului de anticorpi marcati
o Citire la microscop in lumina ultravioleta
NB: IF INDIRECTA presupune adaugarea initial a anticorpilor nemarcati, incubare o ora la 37 de
grade sau la 4 grade peste noapte, spalare pentru indepartarea excesului de anticorpi, adaugarea
anticorpilor anti-anticorpi umani marcati (proveniti de la animalul de laborator), spalare pentru
indepartarea excesului de anticorpi marcati si citire la microscop in lumina ultravioleta.
- PCR in vederea identificarii acidului nucleic viral (ADN) – indicat in encefalitele herpetice,
retinite sau in cazul unor leziuni atipice si in cazul pacientilor aflati in tratament antiviral.
Diagnosticul indirect:
- Detectarea anticorpilor de tip IgM si IgG cu teste de tip ELISA, in dinamica cu teste pereche
(unul in momentul primei evaluari a pacientului si unul la 7-10 zile) pentru orientarea cu
privire la o infectie primara. In afara primo-infectiei serologia nu poate fi interpretata.
- Acest tip de diagnostic NU POATE FI UTILIZAT SINGUR PENTRU CONFIRMAREA INFECTIEI ci
trebuie asociat cu un test de diagnostic direct
CITOMEGALOVIRUSUL
Infectia cu citomegalovirus este raspandita la nivel mondial, seroprevalenta fiind cu atat mai ridicata
cu cat statutul socio-economic este mai redus. Dupa o primo-infectie, la fel ca celelalte virusuri din
familia herpesviridae, citomegalovirusul ramane latent si poate determina infectii secundare prin
reactivare sau prin infectarea cu o noua susa. Consecintele infectiei cu citomegalovirus uman
depinde in mod direct de imunitatea gazdei. In majoritatea situatiilor infectia CMV este
asimptomatica la adultul imunocompetent, dar poate produce leziuni viscerale severe la pacientii
imunodeprimati sau la fat si nou nascut, secundar transmiterii in utero.
Diagnosticul de laborator
Produse patologice: PBMC (peripheral blood mononuclear cells),saliva, urina, sange, secretie
lacrimala, biopsie tisulara, LCR, lichid amniotic, sange din cordonul ombilical. In teorie in infectia
primara, produsul patologic poate fi reprezentat aproape de orice tip de fluid biologic si in egala
masura de biopsii tisulare (ficat, segmente arteriale, placenta, ganglioni limfatici).
Diagnostic direct:
Diagnosticul indirect consta in identificarea anticorpilor de tip IgM si IgG cu teste de tip ELISA.
Diagnosticul serologic se utilizeaza in screeningul TORCH la gravide. In conditiile prezentei
anticorpilor antiCMV se recomanda efectuarea testelor de aviditate. Definita ca intensitatea cu care
anticorpii de tip IgG se leaga de antigen, aviditatea IgG creste progresiv in timp dupa infectia primara.
Astfel, cu cat infectia este mai recenta cu atat indicele de aviditate este mai redus. Masurarea
aviditatii anticorpilor CMV-IgG s-a dovedit a fi un test important pentru diferentierea infectiei CMV
primare de cea secundara, prin aceea ca aviditatea joasa se asociaza cu infectia primara recenta. Pe
de alta parte, obtinerea unei aviditati crescute la o gravida in primul trimestru de sarcina exclude
posibilitatea ca infectia sa fi fost contractata dupa conceptie
In urma screeningului infectiei CMV la gravida putem identifica una din urmatoarele 4 situatii:
1. IgM -/IgG- nu exista contact cu virusul, ceea ce inseamna ca pacienta este vulnerabila
si s-ar putea infecta. In aceasta situatie se recomana profilaxia infectiei primare (atentie
la contactul cu copilul mic care reprezinta principalul rezervor de infectie CMV) si
repetarea testarii trimestrial in cursul sarcinii.
2. IgM-/IgG+ absenta unei infectii recente. Se recomanda monitorizarea cu un nou test, in
dinamica, la 2-4 saptamani.
3. IgM+/IgG+ necesita teste de aviditate. Daca aviditatea este crescuta nu se va lua in
considerare infectia recenta. Se recomanda monitorizarea cu un nou test, in dinamica, la
2-4 saptamani. Daca aviditatea este scazuta se recomanda un al doilea test de
identificare al anticorpilor dupa 2 saptamani. Daca al doilea test detecteaza o crestere de
cel putin 4 ori a titrului de anticorpi in raport cu prima testare pacienta prezinta o
reactivare a infectiei CMV.
4. IgM+/IgG- probabil infectie recenta; necesita o noua testare la 2-4 saptamani. Daca IgG+
la a doua testare sau IgM de 4x mai mult decat la prima testare se stabileste diagnosticul
de infectie recenta si, in functie de trimestrul de sarcina se fac recomandari specifice
(trimestrul I-II – biopsie de vilozitati coriale, amniocenteza sau intrerupere de sarcina in
functie de un set complex de investigatii biologice si imagistice, trimestrul III –
monitorizare, biopsie de vilozitati coriale sau amniocenteza).
VIRUSUL EPSTEIN BARR (EBV) este asociat cu mononucleoza infectioasa sau boala sarutului la adultul
imunocompetent precum si cu o serie de proliferari maligme ca limfomul Burkitt, proliferari epiteliale
precum carcinomul nediferentiat de nazofaringe. La pacientii imunodeprimati EBV poate fi asociat cu
o serie de patologii precum mononucleoza infectioasa acuta fatala, limfoame maligne non hodgkin,
limfoproliferari si leucoplasia cu celule paroase a limbii.
Diagnosticul infectiei cu EBV poate fi direct prin evidentierea acidului nucleic viral (PCR din biopsie
tisulara sau sange integral) sau a antigenelor virale si indirect prin identificarea de anticorpi specifici.
Diagnosticul serologic detecteaza anticorpi impotriva proteinelor de capsida de tip VCA, EA (anticorpi
anticapsidari IgM) si proteinelor nucleare EBNA (anticorpi antinucleari), permitand diferentierea unei
infectii primare de o infectie veche sau reactivare virala. Metodele de izolare virala bazate pe
imortalizarea si transformarea limfocitelor B de catre EBV in cultura sunt de durata si nu sunt utilizate
in practica de zi cu zi.
DIAGNOSTICUL IN INFECTIILE VIRALE ALE
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (NEUROVIROZE)
In functie de nivelul la care are loc afectarea sistemului nervos central (meninge, encefal,
maduva spinarii) pot fi descrise mai multe sindroame clinice (meningite, encefalite,
meningoencefalite, mielite, encefalomielite). Majoritatea meningitelor aseptice, cu lichid clar
și multe encefalite sunt de etiologie viralã. Excluzând complicațiile meningo- encefalitice
frecvente în rujeolã, oreion, varicelã, (semnele clinice caracteristice afecțiunii de bazã
orienteazã diagnosticul etiologic), precum și cazurile rare determinate de virusuri exotice
(virusul coriomeningitei limfocitare - arenavirus transmis de la rozãtoare) etiologia cea mai
frecvent incriminatã este rezumată în tabelul următor.
rar: v. CML,
VZV, HSV,
CMV,
paragripale
Encefalita Herpesvirusuri biopsie cerebrala Da PCR sau Rt-PCR De electie
acuta (HSV 1 si 2, (pentru HSV si pentru
Meningo- VZV, EBV, rabic) arbovirusuri
encefalita, CMV) singe si LCR
Encefalo- Arbovirusuri (pentru Arbo)
mielita (Toga si Flavi) saliva, amprente
V. rabic dermice ,
Postinfectioas corneene (pentru
e: rabic)
VZV, v.rujeolos,
v. urlian, v.
gripale
Leuco- Papovavirusul JC Biopsie cerebrala, PCR
encefalopatia LCR
progresiva
multifocala
Produse patologice
Produsele patologice recolate difera in functie de agentul etiologic suspicionat pe baza
datelor clinice, epidemiologice si imagistice (este cunoscuta predilectia HSV 1 si 2 pentru
aparitia de modificari imagistice la nivelul lobului temporal).
Lichidul cefalorahidian (LCR) este un produs patologic bun pentru diagnostic in
meningite, cu toate ca in lipsa unui infiltrat inflamator important, celularitatea redusa nu sustine
replicarea virala. Se obtine prin efectuarea punctiei lombare sau suboccipitale.
Câteva recomandări specifice privind recoltarea LCR:
- Volumul colectat trebuie să fie suficient pentru determinări multiple sau repetate,
- Volumul minin recoltat este de 0,5 ml, volume mai mari cresc șansa de izolare,
- După puncție se recoltează mai multe tuburi cu LCR, primul se va utiliza pentru
determinări biochimice, iar celelalte sunt procesate virusologic.
- Pentru meningitele cu lichid clar se recomandă recoltări secvențiale,
- LCR colectat nu se îngheață,
- Clinicianul trebuie să furnizeze informații privind agentul suspicionat.
Materiile fecale sunt utile pentru pentru enterovirusuri, iar aspiratul nazofaringian in
primele 2 -3 zile de boala ofera sanse bune de cultivare atit in cazul virusului urlian, cit si in cel
al enterovirusurilor. Enterovirusurile se gasesc 1-2 saptamani in tract respirator, 4-6 saptamani
in marteriile fecale, cateva zile in lichid cefalorahidian si perioade variabile in inima, lichid
pericardic, ficat. De aceea in boli in care se suspecteaza etiologia enterovirala este recomandat
sa se obtina probe multiple dintre cele mentionate mai sus. Totusi datorita frecventei mari a
excretiei de enterovirusuri la persoane sanatoase, cu infectii asimptomatice semnificatia
diagnostica cea mai mare intr-o meningita o are un izolat din LCR. Este important de precizat
ca in cazul encefalitei herpetice, a poliomielitei sau poliradiculonevritelor, LCR nu este o sursa
potrivita pentru izolare virala.
Biopsia cerebrala este produsul patologic optim in encefalite pentru izolarea virusului
herpes simplex I, cu conditia transportarii intr-un mediu adecvat sau a inghetarii rapide la -70
C.
Urina este potrivita pentru virusul citomegalic si pentru arenavirusuri de tipul LCM.
Singele si LCR sunt produsele patologice cele mai bune in encefalitele arbovirale.
Multiple produse patologice pot fi utilizate pentru diagnosticul rabiei umane: saliva,
amprente dermice, amprente corneene si tesut cerebral recoltat la autopsie. Mai frecvent insa se
recolteaza intreaga carcasa cerebrala de la: mamifere suspecte de turbarare pentru care este
documentata muscatura, zgarietura sau alta posibila expunere umana sau de la animale
domestice aflate sub ingrijirea unui veterinar la care se testeaza rabia in cadrul diagnosticului
diferential al unei afectiuni neurologice. Organele animalelor rabigene se preleveaza aseptic, se
taie în fragmente de 1-2 mm3 care se îngheatä pe zapada carbonica. Ulterior, se taie la microtom
sectiuni de 0,004 mm, se fixeaza cu acetona 10 minute si se coloreaza. Nu se accepta animale vii
in laborator.
1. Meningita virala
2. Encefalita virala
encefalita)
Izolarea virala este mult mai sensibila decat testele ce vizeaza evidentierea antigenelor.
Virusurile poliomielitice - atat tulpinile salbatice cit si cele atenuate (dupa vaccin antipolio
trivalent oral) cresc rapid pe celule de embrion uman sau linii Hep 2, HeLa, Vero. Tropismul
celular larg si cresterea rapida ajuta identificarea virusului polio, care determina distructie
celulara asociata cu picnoza. Totusi, diagnosticul de infectie cu virus polio trebuie obligatoriu
confirmat prin seroneutralizare si izolatul viral trebuie trimis centrului de referinta pentru
diferentiere intratipica. Virusurile Coxackie si ECHO cresc mai greu, incet si cateodata deloc
in culturi de celule, identificarea fiind costisitoare si complexa. Virusurile Coxackie A (cu
exceptia Coxackie A9) nu cresc pe culturi celulare si se izoleaza optim pe soarece nou nascut
inoculat intraperitoneal, la care determina producerea de paralizii flasce si generalizate.
Virusurile Coxackie B cresc cel mai bine pe celule de rinichi de maimuta sau embrion uman,
sau in liniile mentionate la virusurile polio, determinind liza si picnoza. Pot fi izolate si pe
soarece nou nascut la care dau paralizii spastice, in focar. Identificarea enterovirusurilor se
realizeaza prin virus neutralizare in laboratoare de referinta, folosind pooluri de seruri (ex:
amestecurile de referinta A-H Lym Benyesh- Melnick, care identifica 42 de serotipuri) si
confirmare cu seruri monospecifice.
Serologia nu are valoare diagnostica, fiind limitata de numeroase cross-reactivitati si de
frecventa infectiilor asimptomatice. Au fost introduse in practica truse ELISA de captura pentru
detectia anticorpilor anti Coxackie B 1-5, care apar in ser la 3 zile de la debutul
simptomatologiei si persista pentru perioade intre 1-6 luni.
Metodele moderne de diagnostic de tip Rt-PCR sunt extrem de utile astazi, izolarea
virala si reactia de seroneutralizare necesitand laboratoare specializate si personal cu experienta.
Avand in vedere numarul mare de enterovirusuri s-au realizat truse pentru PCR multiplex care
au capacitatea de identificare simultana a mai multor tipuri de enterovirusuri, metoda utilizata
si in identificarea virusurilor herpetice.
Arbovirusuri (v. West- Encefalite (mai rar Sange, LCR Diagnostic serologic
(anticorpi tip IgM)
Nile, V. encefalitei de meningite)
capusa)
Existenta unor teste simple si performante pentru identificarea infectiei HIV este esentiala pentru
diagnosticul precoce si pentru monitorizarea tratamentului.
Elisa detecteaza prezenta anticorpilor anti HIV1/2, ce apar insa dupa fereastra serologica. Durata
intervalului de fereastra serologica, adica de lipsa a anticorpilor între momentul infectiei si
seroconversie este in medie 4-6 saptamâni. Exista insa si studii controversate, care raporteaza
seroconversie tardiva de pâna la 4 ani, în timp ce altele reduc intervalul la 2-3 saptamâni. Testele
serologice pot da rezultate fals-negative in fereastra serologica, riscul de transmitere a infectiei
HIV este insa extrem de ridicat. Acest element trebuie luat în considerare în hemovigilenta, în
recrutarea donatorilor, în special în tarile cu endemie ridicata.
Se apreciaza ca sensibilitatea truselor comerciale este mai mare de 99,7%, specificitatea insa
este mai redusa (peste 98,5%), putand sa apara rezultate fals- pozitive. Cauzele rezultatelor
fals- pozitive la testele de screening HIV includ:
- Infectia cu virusul Epstein-Bar
- Sarcina
- Boli autoimune
- Hipergamaglobulinemie
- Hiperbilirubinemie
- Erori tehnice
Performantele truselor au fost ameliorate pe masura ce au fost utilizate antigene mai corect
purificate pentru peliculizarea godeurilor în care se executa reactia imunoenzimatica:
a) trusele de prima generatie foloseau lizate virale obtinute în urma cultivarii
virusului întreg pe limfocite umane
b) trusele de generatia a 2-a folosesc proteine virale recombinante (produse de genele
env si gag)
c) trusele de generatia a 3-a folosesc si peptide sintetice; aceste peptide corespund ca
secventa de aminoacizi segmentelor înalt conservate, comune tuturor subtipurilor
HIV, din proteinele virale gp41 env si p24 gag. Utilizarea antigenelor virale
purificate si standardizate - proteine recombinante si peptide sintetice- reduce
reactiile nespecifice cauzate de contaminantii celulari ai antigenel-or de prima
generatie. Trusele de generatia a 3-a detecteaza anticorpi de tip IgG si IgM;
specificitatea lor atinge 99,9% si, în plus sunt capabile sa detecteze seroconversia
în urma infectiei primare cu 5-7 zile mai devreme.
d) trusele de generatia a 4-a folosesc peptidele sintetice si proteinele recombinante
utilizate de trusele de generatia a 3-a pentru a detecta anticorpii de tip IgG si IgM,
si in plus includ anticorpi monoclonali pentru detectia antigenului p24. Detectia
acestui antigen HIV permite diagnosticarea timpurie a infectie HIV inainte de
apritia seroconversiei.
• tehnici rapide- care se bazeaza pe aglutinarea unor particule de latex sau de aur coloidal
care au fost cuplate cu antigene virale.
Tehnicile rapide nu necesita echipament de laborator complicat si pot fi executate în cabinete si
ambulatorii de medicina generala sau de pacientii însisi. Reactiile se citesc în mai putin de 20 de
minute. Reactiile pozitive trebuie confirmate obligatoriu.
Exista metode de triaj serologic care nu se adreseaza probelor de ser, ci altor produse biologice
(saliva, urina etc.), care pot fi recoltate prin procedee noninvazive. Rezultatele procedurilor
noninvazive de diagnostic care evidentiaza prezenta anticorpilor în saliva sau în transudatul
gingival crevicular pot atinge specificitatea de 98%, dar sensibilitatea este între 85-90%.
Au fost dezvoltate si teste rapide de generatia a 4-a care identifica pe langa anticorpii anti-
HIV1/anti-HIV2, si prezenta antigenului p24, permitand diagnosticarea timpurie a infectie HIV.
b. Confirmarea probelor reactive repetat în ELISA se poate realiza prin urmatoarele metode:
• Western-Blot (WB)
• Imunofluorescenta (IF)
Reactia WB este cea mai utilizata tehnica de confirmare; are o specificitate inalta, data de faptul
ca determina anticorpi anti HIV defalcati pe grupe antigenice (testul ELISA determina masa
generala de anticorpi anti HIV).
Testul Western blot reprezintă o tehnică utilizată pentru detecţia specifică a anticorpilor
antivirali în urma reacţiei cu antigenele ţintă imobilizate pe o membrană de nitroceluloză. Iniţial
proteinele virale sunt separate prin electroforeză in gel, în funcţie de greutatea lor moleculara.
Ulterior proteinele sunt transferate pe o membrană de nitroceluloză, păstrând acelaşi model de
separare ca şi pe gel. Se adaugă proba supusă diagnosticului şi, în cazul în care există anticorpi
specifici, aceştia se vor lega de antigenele virale împotriva cărora au fost sintetizaţi. Detecţia
anticorpilor fixaţi se realizează prin adăugarea anticorpului secundar (anticorp anti IgG uman,
aflat in conjugat) cuplat cu o enzimă (fosfatază alcalină sau o peroxidază) care nu poate fi
vizualizată în acestă etapă a reacţiei. Vizualizarea este posibilă în urma incubării probei cu un
substrat incolor pe care enzima ataşată in conjugat îl va converti într-un produs colorat vizibil.
ETAPE:
1.SDS-PAGE – electroforeza in gel de policacrilamida in prezenta unui detergent anionic
(sodium dodecyl sulphate).
2. BLOT - transferul antigenelor virale din gel pe o membrana de nitroceluloza
3.DETECTIA ANTICORPILOR din serul pacientului prin punerea in contact a serului de
cercetat cu membrana de nitroceluloza, si urmarirea aparitiei benzilor colorate induse de
prezenta anticorpilor si aparitia reactiei imunoenzimatice.
Orice trusa de diagnostic WB contine un set de martori negativi si pozitivi. Acestea sunt
controalele interne care sunt esentiale pentru masuratori calitative si trebuie obligatoriu lucrate
la fiecare efectuare a testului, indiferent de numarul de probe testate si se utilizeaza pentru
compararea si aprecierea numarului si distributiei benzilor rezultate din serul pacientului.
ELISA
POZITIV IN DUPLICAT
WESTERN BLOT
NEGATIV= POZITIV=
NEGATIV
INFECTIE HIV
ABSENTA INFECTIEI
INDETERMINAT =
- ARN HIV
- Antigen p24
Fereastra serologica
- ADN proviral
- Repetat la 2-4 saptamani
- Alt test de confirmare
In iunie 2014, CDC recomanda un nou algoritm de testare a infectiei HIV ce permite
diagnosticul infectiei acute cu 3- 4 saptamani mai devreme comparativ cu abordarea anterioara.
Noul algoritm include (figura 2):
1. Intr-o prima etapa se realizeaza un test imunoenzimatic combinat (denumit “test de
generatia a 4-a”), ce detecteaza anticorpii HIV-1 si HIV-2, precum si antigenul p24
HIV-1; astfel, acest test este mai sensibil in diagnosticarea timpurie a infectiei HIV-1,
deoarece pune in evidenta antigenul p24- antigen ce apare inaintea anticorpilor.
2. Pentru probele pozitive la testul de screening de generatia a 4-a se va realiza un test
suplimentar, ce diferentiaza anticorpii HIV1 de anticorpii HIV 2:
• daca rezultatul este pozitiv, proba va fi raportata ca fiind reactiva pentru HIV 1
sau HIV2
• daca rezultatul este negativ sau indeterminat, se va testa ARN HIV-1 pentru a
diferentia infectia acuta de un rezultat screening fals- pozitiv.
Testele WB HIV-1 si IF HIV-1, recomandate anterior pentru diagnosticul infectiei HIV, nu mai
sunt incluse in noul algoritm de diagnostic.
(+) (–)
Negativ pentru anticorpii HIV-1 si HIV-2
si pentru antigenul p24
Test pentru diferentierea
anticorpilor HIV-1/HIV-2
HIV-1 (+) HIV-1 (–) HIV-1 (+) HIV-1 (–) sau indeterminat
HIV-2 (–) HIV-2 (+) HIV-2 (+) HIV-2 (–)
Noul algoritm recomandat de CDC pentru testarea HIV era necesar deoarece:
• diagnosticheaza cu o mai mare acuratete infectia HIV acuta
• WB si IF indirecta utilizate pentru confirmarea testelor ELISA repetat reactive pot
determina rezultate fals-negative sau indeterminate in infectia HIV timpurie
• riscul de transmitere a virusului HIV este mult mai mare la persoanele cu infectie
acuta comparativ cu persoanele cu infectie cronica
• recent exista indicatii pentru initierea tratamentului antiretroviral la toate persoanele
infectate HIV, inclusiv la cele cu infectie acuta
• diagnosticheaza cu o mai mare acuratete infectia HIV-2
2. Izolarea virala. Izolarea virusului HIV se realizeaza prin cocultivarea limfocitelor pacientului
cu linii celulare limfoblastoide T sau cu limfocite de la donatori sanatosi stimulate 24 de ore
înainte cu fitohemaglutinina si IL-2. Metodele de izolare sunt rezervate laboratoarelor care dispun
de nise de biosecuritate clasa III si laboratoare de interdictie. Izolarea virusului poate întârzia
câteva saptamâni, dar este indispensabila caracterizarii subtipurilor antigenice si markerilor
fenotipici legati de virulenta si sensibilitate la antiretrovirale.
(b) - detectia ARN viral plasmatic sau ADN proviral în limfocite prin PCR.
Detectarea ARN viral plasmatic sau ADN proviral se face dupa amplificarea cu primeri specifici
prin PCR, cu tehnici de hibridizare cu sonde specifice.
Amplificarea genica cantitativa pentru ADN proviral presupune extractia ADN-ului celular
din PBMC si amplificarea secventei tinta corespunzatoare unei portiuni conservate a genomului
(gag sau pol) simultan cu etaloane de calibrare cu numar cunoscut de copii provirale. Etalonul
este reprezentat de ADN extras din linia 8E5/LAV, care contine o singura copie de ADN
proviral per celula. Detectia se realizeaza prin hibridare cu o sonda marcata enzimatic cu
digoxigenina sau cu izotopi radioactivi.
Detectarea ARN HIV plasmatic se realizeaza prin amplificare genica dupa reverstranscriere (Rt-
PCR) si ilustreaza direct infectivitatea probelor pozitive.
PCR este o tehnica superioara izolarii virale, atât ca sensibilitate, cât si ca promptitudine. De
asemenea, tehnica PCR este mai putin costisitoare si mai putin laborioasä.
Sensibilitatea extrema a PCR face aceasta metoda de diagnostic indispensabila în:
• detectia infectiei înainte de seroconversie (fereastra serologica)
• detectia transmisiei materno-fetale a virusului
Detectia infectiei la nou nascutii din mame seropozitive este o problema extrem de complexa,
deoarece anticorpii anti-HIV IgG materni traverseaza placenta. Intervalul mediu pentru disparitia
anticorpilor transmisi transplacentar este de 10 luni. Copiii care prezinta anticorpi dupa vârsta de
18 luni sunt considerati infectati, pentru ca acesti anticorpi indica raspunsul imun la o infectie
productiva. Diagnosticul infectiei la copii trebuie intotdeauna confirmat prin tehnicile de
evidentiere a replicarii virale (detectia ARN HIV sau ADN HIV proviral de la nivel limfocitar).
Copil sub 18 luni este infectat când prezinta doua probe reactive pentru ARN HIV
prin metoda Rt-PCR pe esantioane recoltate la interval de câteva
saptamâni.
Copil peste 18 luni este infectat când prezinta probe repetat reactive în ELISA si WB.
Un copil sub 18 luni nascut din mama HIV pozitiva este considerat ca neinfectat daca nu
indeplineste conditiile de infectie HIV si are cel putin 2 teste negative pentru anticorpi anti HIV
pe probe separate la varsta de > 6 luni sau cel putin 2 teste directe HIV negative pe probe
separate testate la > 1 an si un test negativ care a fost realizat la > 4 luni si nu are nici o alta
evidenta clinica sau de laborator de infectie HIV.
1. Tabloul clinic este general valabil in hepatite, indiferent de cauza acesteia (icter,
hepatomegalie, urini hipercrome/scaune decolorate, astenie, greata, voma); de aceea
in definitia de caz pentru hepatitele virale criteriul clinic nu variaza de la o etiologie
la alta. Orientarea spre diagnosticul de hepatita virala mai include:
2. Teste biochimice - markerii necrozei hepatocitare (ALT, AST); markerii de
colestaza (bilirubina), markeri ai incapacitatii de sinteza a ficatului (proteinele
plasmatice - albumina si glubulinele serice)
3. Date epidemiologice - cale transmitere, perioada de incubatie, vaccinare (exista
vaccin doar pentru VHA si VHB)
4. Diagnosticul virusologic - detectia markerilor virali in plasma sau ser indica
etiologia!!)
- Detectia antigenelor virale (Ag) si a anticorpi antivirali (Ac)
- Diagnosticul molecular (detectia acidului nucleic viral)
1. Hepatita virala A
Hepatita virala A nu cronicizeaza! Diagnosticul virusologic – se pune pe prezenta Ac
anti VHA de clasa IgM in ser
2. Hepatita virala B
Hepatita virala B cronicizeaza la adult in ~5% dintre cazuri (la nou-nascut ~90%); de
aceea diagnosticul virusologic trebuie sa diferentieze:
• Hepatita B acuta
• Hepatita B cronica persistenta
• Hepatita B cronica activa / agresiva (cu posibilitate de evolutie
spre ciroza hepatica/ carcinom hepato-celular
hepatita B vindecata
Hepatita B cronica cu Ag HBe pozitiv si / sau ADN VHB pozitiv este considera hepatita
cronica activa (agresiva), cu posibilitate de evolutie spre ciroza hepatica/ carcinom hepato-
celular .
Genotiparea VHB – prin secventiere sau mai frecvent cu teste comerciale, LiPA (Line
Probe Assay)- se foloseste pentru decelarea prezentei mutatiilor de rezistenta la
Lamivudina sau Tenofovir sau pentru determinarea genotipului infectant.
3. Hepatita virala C
4. Hepatita D (delta)
Hepatita delta nu poate fi prezenta decat la pacientii cu Ag HBs pozitiv, VHD avand
nevoie de VHB ca virus helper pentru intrarea in hepatocit.
Coinfectia B-D: diagnosticul virusologic se bazeaza pe: AgHBs (+), anti HBc IgM (+),
anti VHD IgM (+)
Suprainfectia B-D: diagnosticul virusologic implica: AgHBs (+), anti HBc IgG (+), anti
VHD IgM (+).
5. Hepatita E
Infectia VHE nu este frecvent intilnita in tara noastra; diagnosticul de hepatita acuta E se
pune prin ELISA pentru anticorpi anti VHE IgM si totali; ca test additional se poate
folosi Rt PCR pentru detectia ARN VHE in sange sau materii fecale.
Exista 4 genotipuri VHE cu evolutie diferita - genotipul 3 este singurul care poate
croniciza).
Hepatita E trebuie suspectata in epidemiile hidrice din tarile subdezvoltate, mai ales daca
simptomatologia este mai grava la femeile insarcinate si diagnosticul de hepatita A a fost
exclus.
– anomalii ale celulelor epiteliale scuamoase: ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, SCC;
Anomalii scuamoase:
Rezultatul Pap testului trebuie interpretat prin corelarea cu datele clinice ale
pacientelor precum şi cu alte investigaţii efectuate. Astfel, în funcţie de suspiciunea ridicată în
urma Pap testului, prin integrarea în contextul clinic de către medicul curant, se pot formula
recomandările privitoare la conduita terapeutică şi diagnostică ce trebuie urmată.
1
In ceea ce priveste leziunile premaligne LSIL si HSIL interpretarile sunt urmatoarele:
HSIL: – sugerează prezenţa unei leziuni intraepiteliale de grad înalt în care atipiile celulare
sunt mai mari şi afectează o proporţie mai mare din celulele epiteliale (celule mici, ratatinate,
anormale, cu nucleu dezvoltatat, citoplasma putina, raport nucleo-citoplasmatic supraunitar),
dar sunt încă limitate la epiteliul de acoperire al colului uterin fără a depăşi membrana bazală.
Recomandari LSIL
2
Recomandari HSIL
B. Screening virusologic
probe de la nivelul leziunilor (verucilor) din zona anogenitală şi orală, atât la femei cât
şi la bărbaţi;
probe obţinute prin raclajul tegumentului şi mucoasei care acoperă penisul (gland, şanţ
balano-prepuţial, corpul penisului);
probe obţinute prin raclajul mucoasei anale;
probe obţinute prin raclajul mucoasei bucale şi faringelui;
salivă prin badijonarea cavităţii bucale.
La barbat, raclatul uretral se obţine cu ajutorul periuţei Se inserează blând periuţa în uretră cca
2-4 cm, se roteşte 3-5 secunde, se retrage uşor şi se introduce în tubul de transport; se va rupe
tamponul în dreptul semnului astfel că numai capătul tamponului va rămâne în tubul de
transport ce va fi închis etanş cu capacul.
De asemenea pot fi trimise la laborator probe de ţesut proaspăt obţinute prin biopsia
leziunilor anogenitale, orale precum şi a papiloamelor laringiene; probele tisulare vor fi
transportate în recipiente cu ser fiziologic.
B1. Detectia ADN/HPV se poate realiza prin teste moleculare de tip PCR.
B2. Genotiparea HPV se poate realiza prin metoda LIPA (INNO-LiPA HPV),
pentru care exista truse comerciale, prin care sunt detectate 32 de genotipuri HPV
3
Unele laboratoare folosesc metoda de multiplexare (multiplex HPV PCR) prin
tehnologia xMAP (Luminex), facand detectia mai multor genotipuri HPV. Sunt detectate
următoarele tipuri HPV cu risc crescut: 16, 18, 26*, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53*, 56, 58, 59,
66*, 68, 73, 82 (* riscul oncogen nu este clarificat). De asemenea pot fi determinate şi
următoarele tipuri HPV cu risc scăzut: 6, 11, 42, 43, 54, 57, 70, 72, 90.
Unele studii considera metoda multiplex HPV PCR mai sensibila in detectarea
ADN/HPV fata de genotiparea INNO-LiPA. Valori de referinţă – ADN/HPV nedetectabil
pentru genotipurile analizate.
B3. Detectia calitativa a ARNm E6/E7 HPV pentru evalurea riscului de progresie si de
transformare maligna
Testele de detectie a ADN prezinta o limitare importanta prin faptul ca majoritatea infectiilor
HPV au un caracter tranzitoriu, iar valoarea predictiva pozitiva a unui rezultat ADN-HPV
pentru dezvoltarea leziunilor cervicale cu risc crescut este destul de scazuta.
Pentru a pune in evidenta activitatea oncogena HPV au aparut teste care se bazeaza pe
detectarea ARN-ului mesager pentru proteinele E6/E7 initial din 5 tipuri HPV cu risc crescut
(16, 18, 31, 33, 45) si apoi din 14 tipuri HPV oncogene: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 66 si 68. Testele bazate pe ARN au valoare predictiva in ceea ce priveste riscul pentru
dezvoltarea cancerului cervical. S-a constatat ca nivelurile ARNm E6/E7 inregistreaza cresteri
proportionale cu severitatea leziunilor, astfel ca detectia produsului de transcriptie ar avea o
valoare prognostica mai mare si ar putea imbunatati specificitatea si valoarea predictiva
pozitiva a ADN-HPV in screening.
Detectia calitativa a produsului de transcriptie E6-E7 pentru tipurile HPV cu risc crescut poate
sa evalueze specific riscul de progresie si de transformare maligna in special la femeile cu
citologie ASC-US sau LSIL, precum si la cele cu citologie normala si ADN-HPV pozitiv.
Metoda utilizata este TMA (amplificare mediata de transcriptie) care realizeaza amplificarea
acidului nucleic folosind 2 enzime: ARN polimeraza si reverstranscriptaza. Tehnica are
avantajul unor rezultate rapide (se produc 100-1000 de copii pe ciclu de amplificare).
Un rezultat pozitiv pentru HPV E6/E7 ARNm are un alt impact clinic decat cel pentru HPV-
ADN, in sensul ca indica un potential crescut de transformare maligna a epiteliului scuamos
cervical.