Transmiterea virusului hepatic B

de la un chirurg ortoped cu o
încărcătură virală înaltă
Caz real
 Cadrul teoretic
 Chirurg ortoped infectat in necunoștință de
cauză cu virusul HBV, în urma unor leziuni
provocate de ace
 Încărcătura virală > 17.9 milioane IU/mL
 Efectuarea în precedent a 2 doze a câte 3
rapeluri de vaccin HBV, DAR fără realizarea
unui nivel protector de anticorpi de
suprafață
 Investigarea pacienților aflați sub
tratamentul său
 Metode
 Derularea unui studiu retrospectiv de
cohortă, ce vizează toți pacienții ce au
suferit intervenții chirurgicale
 Informarea pacienților despre un
posibil risc de infectare și efectuarea
de teste ADN unor mostre HBV
pozitive
 Evaluarea protocolului chirurgical
 Concluzii
 Se dovedește transmiterea virusului de la
chirurg la 2 pacienți în timpul operației
 Studiul subliniază astfel:
- importanța monitorizării celor care
nu răspund unei doze repetate de vaccin
HBV
- riscul mare de transmitere datorat
unei încărcături virale mari
- măsuri de asepsie si antisepsie
respectate riguros de personalul spitalului
 20 de boli infecţioase se pot transmite
prin intermediul acelor, dintre care
HBV are o frecvenţă de expunere de
6% până la 37%
 Riscul creste de la 19% până la 37%
dacă este vorba despre antigenul HBe
(HBeAg) – risc de infecţiozitate
crescut, prezenţa sa fiind asociată cu
cea a particulelor virale complete
 Chirurg ortoped
 Imigrat în SUA, provine dintr-o ţară în
care infecţia cu HBV este foarte
frecventă
 Lucrează la Facilitatea A de 9 luni
 A fost vaccinat anti HBV de doua ori cu
cate 3 serii de vaccinuri, NU s-a
sintetizat un titru suficient de AC anti-
HBs ( ≥10 IU/L)
 Nu a mai făcut alte investigaţii până la
acest moment
Incident în timpul unei operaţii
=>investigație de rutină
chirurgul este infectat cu virus hepatic B
asimptomatic
HBsAg pozitiv
HBeAg pozitiv
IgM anti HBcAg negative
enzime hepatice normale.
=>studiu retrospectiv pe grupul de
pacienti din ultimele 9 luni

Cum s-a procedat?

1.Au fost contactaţi pacienţii
2.A fost înfiinţată o linie telefonică menită să
vină în ajutor cu raspunsuri la întrebările
acestora, dar şi pentru consiliere
3.Pacienţii care au răspuns au parcurs mai
multe teste
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
Serotipizare şi analiza genetică a HBV
4. Au avut loc interviuri cu personalul medical
din sala de operaţie, ceilalţi chirurgi de pe
secţia respectivă şi însuşi chirurgul ortoped
1. Au fost contactaţi pacienţii

Toti pacienţii au fost contactaţi prin

scrisori şi apeluri telefonice mai puțin
doi:
pacientul din momentul incidentului
un pacient internat deja pentru HBV.
 2. A fost înfiinţată o linie
telefonică
 Informaţie pentru pacienţi
 Putere de convingere pentru a-şi face
analizele
 Consiliere
3. Testare
 232 de pacienţi
->analize de sânge şi serologice
HBsAg, anti-HBs şi anti-HBc
-> prelevare suplimentară de sange la
pacienţii HBs-Ag + pentru serotipizare
şi analiza genetică (segmente din
genomul viral au fost amplificate prin
PCR şi comparate între ele folosind
modelul parametrului Kimura-2 al
substituţiei nucleotidelor)
 Pacienţii susceptibili la infecţie
=208

 HBsAg negativ
 anti-HBs negativ
 anti-HBc negativ
Nu prezintă imunitate!!!
 Pacientii cu infecţie activă HBV
=2

 Amândoi aveau titru crescut de IgM anti-HBc

 ->unul avea hepatită simptomatică cu nivel crescut de alanină
aminotransferază şi ADN HBV de 120.000 IU/mL
 Tratament cu TENOFOVIR la 21 de săptămâni după transmitere,
terapia a durat 5 luni până a dezvoltat anticorpi anti-HBs şi a
dispărut HBeAg din sânge
 ->celălalt avea hepatită asimptomatică cu nivel moderat de
enzime hepatice şi încărcare HBV foarte crescută >17.9 milioane
IU/mL
 Tratament cu TENOFOVIR la 11 luni după transmitere, fără a-i
reuşi însă seroconversia, a rămas pe acest tratament cu HBs Ag
şi Hbe Ag pozitive şi anti-Hbe negativi, dar cu nivel scăzut de
ADN HBV<100 IU/mL
 HBV de la ambii pacienţi era identic din
punct de vedere genetic cu HBV de la
chirurg
 Aproximativ 1790 de nucleotide de la
nivelul genei care codifica HBsAg, dar şi
părţi de la nivelul genelor care codifică
polimerazele au fost obţinute prin PCR
atât de la pacienţi, cât şi de la chirurg=>
nucleotidele se identificau în procent de
99.9% între ele
 Pacienţii imuni la HBV
=14

 anti-HBs pozitiv
 anti-HBc negativ
 HBsAg negativ
Prezintă imunitate datorită vaccinării.
 Pacienţii cu infecţie HBV în trecut
=8
HBsAg negativ, anti-HBs pozitiv, anti-HBc pozitiv

6 dintre aceştia nu au avut factori de risc pentru

HBV şi sunt mai susceptibili să fi avut transmitere
HBV chirurg-pacient
2 dintre aceştia au avut factori de risc pentru HBV
şi se consideră ca au risc nedeterminat de
transmitere chirurg-pacient

->1 cu insuficienţă renală, necesitând hemodializă

->1 a fost expus HBV în timpul războiului din
Vietnam la care a participat ca personal medical
 Interviuri
Au fost luate interviuri
chirurgului
personalului medical din sala de operaţie
colegilor acestuia de pe secţie
pentru a verifica respectarea tehnicilor de asepsie şi
antisepsie ale chirurgului şi posibile cauze care au
declanşat transmiterea infecţiei, în acestea fiind
incluse şi profesionalismul acestuia şi evenimente ce
au avut loc în jurul incidentului.
In urma interviurilor au reieşit următoarele:
Tehnica chirurgicală şi tehnicile de asepsie şi
antisepsie au fost impecabile
Chirurgul a purtat întotdeauna două perechi de
manuşi, pe care le-a schimbat constant mai ales în
cazul operaţiilor de artoplastie a articulaţiilor mari
În cazul operaţiei în care a avut loc expunerea,
chirurgul s-a înţepat cu un ac care a trecut printre
mainile chirurgului care asista operaţia; acesta a
părăsit incinta imediat şi a raportat incidentul la
medicina muncii pentru a fi investigat şi operaţia a
fost dusă la capăt de cel de-al doilea chirurg.
Chirurgul nu ştia de infecţia sa cu HBV şi nu mai
avusese incidente de acest gen
Pacientul respectiv nu a fost infectat
 Clinical Characteristics of Patients With Confirmed or
Possible Hepatitis B Virus (HBV) Transmission
Compared With
HBV-Susceptible Patients

Caracteristici Transmitere HBV (8) Susceptibilitate HBV

(208)
Vârsta medie 55 (29-84) 64 (45-83)
Timpul operaţiei 3.25 (1.65-4.85) 2.63 (1.47-3.78)
Numărul total de 8 (100%)-50% 201 (92.6%)
artroplastii artroplastii la nivelul
genunchiului, 50% la
nivelul şoldului
 Distribuţia participanţilor la
studiu
Refuză
Decedaţi
participarea Infecţie HBV Posibilă
2%
1% confirmată infecţie HBV
0,86% 2,59%
Nu au răspuns
27%

Participanţi
70% Infecţie HBV
neconfirmată
96,55%

Participanţi
Nu au răspuns
Decedaţi Infecţie HBV confirmată
Refuză participarea Posibilă infecţie HBV
Infecţie HBV neconfirmată
 Probleme semnalate

 Inexistenţa unui sistem de raportare

a cazurilor de infecţie cu VHB a
pacienţilor de la personalul medical:
 Frecvenţă de raportare redusă,
 Fenomen insuficient studiat,
 Studiu dificil de efectuat.
 Metoda de transmitere a infecţiei în
cazurile raportate este incertă:
 Nu s-au raportat incidente de expunere
percutanată, perforaţii ale mănuşilor sau
breşe ale tehnicii chirurgicale.
 Se suspicionează apariţia unor microperforaţii
ale mănuşilor în timpul intervenţiilor
chirurgicale.
 Recomandări
 CDC şi SHEA recomandă:
 Evaluarea statusului bolilor transmisibile prin sânge al
personalul medical care practică proceduri invazive.
 Evaluarea răspunsului imun după completarea vaccinării anti
HBV.
 Determinarea statutului infecţios cu VHB la indivizii care nu
prezintă răspuns serologic după a doua repetare a vaccinării.
• Se recomandă utilizarea nivelului de ADN viral ca
marker al statutului infecţios.
 Definirea unui interval clar în care transmiterea de la chirurg la
pacient este posibilă este problematică.
• Se recomandă Facilităţii A implementarea unui sistem
de testare a statutului infecţiilor virale cronice cu
transmitere pe cale sangvină în rândul personalului
medical.
 Limitări ale studiului
• Natura retrospectivă a studiului.
• Subiectivitatea respondenţilor.
• Raportarea deficitară de către pacienţi a
factorilor de risc pentru HBV (acurateţe scăzută,
subiectivitatea rememorării).
• Imposibilitatea incriminării intervenţiei
chirurgicale per se ca şi contact infectant.
• Numărul redus de cazuri de transmitere HBV
confirmată îngreunează definirea unor factori de
risc pentru transmiterea HVB în timpul
manevrelor chirurgicale.
 Concluzii

 Transmiterea HBV de la un chirurg la

pacient pare a fi un eveniment cu o
frecvenţă redusă.
 Li se recomandă unităţilor sanitare să
evalueze vaccinarea şi expunerea la
fluide biologice cu potenţial infectant
a personalului medical.
 Se recomandă implementarea unui
program de evaluare şi monitorizare a
personalului medical cu infecţie HBV
cronică.