Local i zare i nf ect i i

Curs XVIII. Enterobacterii. E. coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Morganella

Caractere generalealeEnterobacteriilor
Enterobacteriile sunt bacili Gram negativi, nesporulai, glucozo-fermentativi,
oxidazo-negativi, catalaz pozitivi, facultativ anaerobi, reduc nitraii la nitrii, pot fi
lactozo-pozitivi sau lactozo-negativi
Pot fi imobili sau mobili, prin flageli peritrichi.
Enterobacteriile sunt microorganisme ubiquitare, provenind din intestinul omului
sau animalelor; se gsesc rar i tranzitoriu ca saprofii n alte zone anatomice, dar pot
determina infecii extraintestinale, n special la pacieni cu factori de risc:
imunodeprimai, extreme devrst, factori locali etc. (Fig.!).
Fig. l . Localizarea infeciilorcauzate de enterobacterii.
Infectii digestive
Pneumonii
Abcese
Infectii urinare
Meningite Infectie plaga Septicemie
Enterobacteriile pot fi implicate n infecii invazive I n toxinoze sau infecii
mixte (toxiinfecii).
ntre enterobacterii exist patogeni recunoscui, din care fac parte Salmonela,
Shigella i Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica i E. coli
enterohemoragic (EHEC) i condiionat patogeni, cum sunt: E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus etc.
Unele enterobacterii au capacitatea de a provoca toxinoze, ca urmare aelaborrii
de toxine i enzime. Toate conin endotoxin, dar numai unele pot elabora exotoxine, aa
cum sunt enterotoxinele: unele tulpini de E. coli, Salmonella, Shigella dysenteriae,
Yersinia enterocolitica.
2
Prezenta E. coli sau a"coliformilor" constituie n sntatea public un indicator
de contaminare fecal aapei.
ncadrare taxonomic
Familia Enterobacteriaceae const ntr-un mare numr de microorganisme care au
caracterele generale enumerate, divizibile n genuri pe baza relativei stabiliti a unor
caractere biochimice i serologice.
Ordin: Enterobacteriales
Familie: Enterobacteriaceae
Din aceast familiefac parte 7triburi, 20 de genuri, peste 100 de speci i
Tabel 1- Enterobacteriaceae - Triburi
IEscherichieae [proteae
IEdwardsiellae Yersineae
Isalmonellae Erwineae
IKlebsiellae
Structura antigenic
Principalele antigene ale Enterobacteriaceaelor sunt: antigenul somatie O
(lipopolizaharidul sau endotoxina), antigenul H, flagelar i antigenul de suprafa Vi, la
Salmonelle. Enterobacteriile capsulate (Klebsiella, unele tulpini de E. coli) posed
antigene K, capsulare. La Salmonella, antigenele O i H sunt utilizate pentru identificarea
serologic, respectiv desemnarea serovarului n cadrul speciei Salmonella enterica.
Escherichia coli
1. Minidefinitie
II. Incadrare taxonomica
III. Implicare n patologia uman
IV. Microbiologie - principalele caractere si implicatii inpatogeneza si
diagnosticul microbiologie
V. Factori de patogenitate
VI. Patogenie
VII. Raspunsul imun
VIII. Notiuni de epidemiologie si profilaxie
IX. Diagnosticul de laborator
Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-fermentativi; dispoziie
necaracteristic; infecii digestive: EPEC, ETEC, EIEC, EHEC - sindrom
hemolitic uremie, Eagg; infecii urinare, infecii extradigestive; meningita nou-
nscutului cuE. coli Kl; infecii nosocomiale - BLSE
Epiteliu
intestinal
1. Minidefinitie
Escherichia coli este o specie de enterobacterii conditionat patogena, cu exceptia
tulpini lor enterohemoragice, care cuprinde tulpini lactozo-pozitive, de obicei mobile,
indoi pozitive, care nu produc hidrogen sul furat si nici ureaz.
II. Incadrare taxonomica
E. coli si Shigella sunt foarte apropiate taxonomie - nu se pot distinge la nivel de
specie (mai ales daca E. coli este si imobil). Ambele fac parte din tribul Escherichiae.
Sunt separate ca specii din considerente practice. Cauzeaza unele boli asemanatoare.
III. Implicare n patologia uman
Principalele afeciuni n care Escherichia coli poate fi implicat etiologie sunt
boala diareic, infeciile urinare i infeciile extraintestinale.
Principalele patotipuri diareigene deEscherichia coli sunt: EPEC, ETEC, EIEC,
EHEC i fenotipurile enteroagregative.
n etiologia infecii lor urinare este implicat fenotipul uropatogen de Escherichia
coli.
Dintre infeciile extraintestinale n care E. coli poate fi implicat fac parte:
meningitele (E. coli Kl - meningite neonatale), bacteriemii, septicemii, infecii
respiratorii, plgi, leziuni posttraumatice etc.
Patotipuri diareigene
EPEC CE. coli enteropatogen) - Fig. 2
Serotipuri asociate de obicei cu diareea lacopil
Leziuni caracteristice morfologice cu aderare i distrugerea microvililor, fr
mvazie
Clinic: febr, diaree, vom, great, de obicei fr snge n scaun
Fig. 2. EPEC
ETEC CE. coli enterotoxigen)
Diaree asemanatoare holerei, dar de un grad mult mai bland
"Diareea calatori lor"
Toxina termolabil
Choleragen-like
3
- Activeaza adenilcicIaza
Formeaza AMPc
- Afecteaza secre ia de ap/ioni
Toxina termostabil
- Activeaz guanilat-ciclaza
- Formare de GMPc
- Afecteaza reabsorb ia de apalioni
ElEC (E. coli enteroinvaziv) - Fig. 3
Tabloul clinic este cel de dizenterie, asemntor cu shigelloza (scaun cu snge).
Bacteria invadeaz celula epiteliala.
Fig. 3 - ElEC
E. coli
Epiteliu
---.
intestinal
EHEC (E. coli enterohemoragic)
De obicei, tulpinile fac parte din serotipul 0157:H7 (Fig. 4)
Fig. 4- EHEC
Imagine ME detransmisie
Sursa tulpini lor EHEC este exogen, legat cel mai frecvent de consumul de carne
neprelucrat termic, sindromul purtnd i denumirea de "diaree de hamburger".
Principalele aspecte clinice sunt:
Scaun hemoragie: diaree cu snge n cantitate mare, puine leucocite, pacient
afebril
Sindrom hemolitic uremie: anemie hemolitic, trombocitopenie, insuficien
renal
4
5
n etiologie este implicat Vero toxina "shiga-like", cu activitate hemolitic ..
Tratamentul bolii diareice cauzate de microorganisme condiionat patogene se
face prin nlocuire de lichide. Antibioticele nu se utilizeaz n general dect n afectri
sistemice (Ex. sindrom hemolitic uremie).
Infeciile urinare cu E. coli sunt mai frecvente la femei dect la barbai. La
femeile gravide, datorit modificrilor de sarcin (relaxare a musculaturii netede, staz
urinar, constipaie), exist condiii mai favorabile de dezvoltare a infeciei. n urin sunt
prezente leucocite i microorganisme.
Tratamentul infeciilor urinare monobacteriene se face cu Quinolon de a doua
generaie i cotrimoxazol, timp de 1-3 zile. n infeciile urinare complicate, cu infecie
pluribacterian, se aplic terapie combinat, de ex. aminoglicozide i quinolone de a
doua generaie, timp de peste 5 zile.
Tulpinile implicate n infecii urinare prezint fimbrii, organite cu rol n adeziunea
laepiteliul urinar.
Fimbrii E. coli
ee
V' V'
-- ~~T- ~, - ~- . ~- . ~~~Lo
galactoza
- glicolipide
- glicoproteine
IV. Microbiologie - principalele caractere si implicatii inpatogeneza si
diagnosticul microbiologie
Din specia Escherichia coli fac parte bacili Gram negativi, care fermenteaz
glucoza cu producere de gaz, lactoz pozitivi, de obicei mobili, indoi pozitivi, ureaz
negativi. Exist i tulpini imobile, Shigella-like.
IV. Factori de patogenitate
Principalii factori depatogenitate sunt: capsula, adezinele, endotoxina, toxine - n
funcie detipul deE. coli.
V. Patogenie
PriTa etap a infeciei cu E. coli este aderena la epitelii, n care sunt implciate
fimbriile. In infeciile de tip invaziv urmeaz o etap n care sunt depaite limitele
6
epiteliului, iar bacteria ptrunde n interiorul celulei epiteliale (EIEC). n infeciile de tip
toxinoze, toxinele acioneaz fr ca microorganismul s depeasc limitele epiteliului.
n infeciile extraintestinale are loc ptrunderea la nivelul esuturilor i/sau
circulaiei sanguine, urmat decantonarea la nivelul unor focare secundare (ex. meninge).
Capsula este un factor care crete patogenitatea, implicat n activitatea
antifagocitar, care n acelai timp mpiedic aciunea anticorpilor i aantibioticelor.
VI. Raspunsul imun
Rspunsul imun este specific detip.
VII. Noiuni deepidemiologie i profilaxie ainfeciilor cu E. coli
Infeciile urinare i extraintestinale sunt de obicei endogene, n timp ce infeciile
digestive sunt exogene, adic tulpinile provin din mediul exterior. Profilaxia infeciilor
intestinale const n msuri de asigurare asiguranei alimentelor i surselor de ap.
Profilaxia infeiilor meningeale neonatale este asigurat prin controlul secreiei
vaginale a gravidei i adoptarea msurilor adecvate n cazul colonizrii vaginale cu
tulpini deE. coli, n special detip K 1.
VIII. Diagnosticul de laborator
Prelevatele n infeciile cu E. coli pot fi: urin, snge, materii fecale, LCR,
secreie de plag chirurgical etc.
E. coli cultiv pe medii obinuite: agar snge, agar Mc Conkey, ABTL. Pe
mediile difereniale este lactoz pozitiv. Este aerob, facultativ anaerob, dezvoltnd
colonii de tip S Smooth , M Mucoid , pentru tulpinile capsulate, mai rar R Rough
.
Identificarea preliminara, pe baza setului minimal de teste biochimice (TSI,
MILF, uree) se face pe baza urmtoarelor caractere: lactoz pozitiv, nu produce hidrogen,
indoi pozitiv, mobil (rar imobil), ureaz negativ. Identificarea biochimic pe baza unui
set lrgit de teste biochimice se poate face cu ajutorul galeriilor comerciale, ca de
exemplu galeria API E.
Identificarea serologic cu ajutorul serurilor O i H orienteaz diagnosticul cu
privire latipurile de E. coli cu posibil implicare n boala diareic (EPEC, ETEC, EIEC,
EHEC etc.).
n infeciile grave este important testarea sensibilitii la antibiotice. n infeciile
invazive generalizate, meningeale etc. au fost implicate tulpini rezistente la
aminoglicozide, quinolone etc. O problem de sntate public este creterea rezistenei
la beta-Iactamine prin ctigarea de factori de rezisten multipl (beta-Iactamaze cu
spectru extins, carbapenemaze etc., n special la tulpinile care sunt implicate n infecii
asociate ngrijirilor medicale (Fig. 5).
n scop epidemiologic se poate realiza tipizarea molecular a ADN, de exemplu
prin electroforez n cmp pulsator.
CTX =Cefotaxim
AMC = Amoxicilina
+Clavulanic)
Fig. 5. Evidenierea Beta Lactamazelor cu Spectru Extins (BLSE)
Beta-Iactamaze CU spectru extins -
testul dublului disc (DO)
CAZ = Ceftazidim
J arlier, V., Nicholas, M.-H., Fournier, G.
and Philippon, A. ( 1988)-
Reviews of Infectious Diseases 10,867-78.
CPD =Cefpodoxim
Ideal Klebsiella pneumoniae,
E.coli
Klebsiella pneumoniae
1. Minidefinitie
Il. Incadrare taxonomica
III. Implicare n patologia uman
IV. Microbiologie - principalele caractere si implicatii inpatogeneza si
diagnosticul microbiologie
V. Factori de patogenitate
VI. Patogenie
VII. Raspunsul imun
VIII. Notiuni de epidemiologie si profilaxie
IX. Diagnosticul de laborator
Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-fermentativi. ureaz pozitivi,
imobili, capsulai (pictur de miere); dispoziie necaracteristic; infecii
pulmonare, urinare, meningite, infecii nosocomiale - BLSE, carbapenemaze
1. Minidefinitie
Din Genul Klebsiella fac parte bacili Gram negative, glucozo-fermentativi,
lactozo-pozitivi, ureaz pozitivi, ncapsulai, cu aspect characteristic de "pictur de
miere" pe mediile de cultur. Produce hidrogen sulfurat i are un spectru de metabolizare
aaminoacizilor variabil, n funcie de specie
7
II. Incadrare taxonomic
Ordin: Enterobacteriales
Familie: Enterobacteriaceae
Trib: Klebsiellae
Specii mai frecvent izolate de la om: K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozenae,
K. rhinoscleromatis
III. Implicare n patologia uman
Bacteriile din Genul Klebsiella pot fi prezente n flora normal a tractului
respirator superior i tractului intestina!.
Principalele afeciuni n care Klebsiella spp pot fi implicate sunt: pneumonia,
infecii nosocomiale invazive (septicemie, meningit), enterite, infecii de plag, infecii
urinare, infecii ale plgii arse etc. Persoanele expuse la risc sunt: nou nascuii,
alcoholicii, arii, pacienii spitalizai, persoane cu afeciuni asociate i imunitate
compromis.
Se presupune c ar putea fi implicat i n etiologia unor boli autoimune, detipul
spondilitei ankilopoietice.
IV. Microbiologie - principalele caractere si implicatii inpatogeneza si
diagnosticul microbiologie
Klebsiella spp. sunt bacili Gram negativi, glucozofermentativi, lactozo-pozitivi pe
McConkey, capsulai (aspect de pictura de miere pe medii neselective) - 77 tipuri
capsulare; imobile. Klebsiella pneumoniae este indoi negativ (#K. oxytoca), nu produce
hidrogen sulfurat, produce gaz din glucoz n cantiti mari (= oxytoca) , este ureaz
pozitiv ( = K. oxytoca), malonat pozitiv (#K. ozenae); lizindecarboxilaz pozitiv i
fenilalanindeaminaz negativ (=oxytoca). Reduce nitraii la nitrii, deci reacia Voges-
Proskauer este pozitiv (= K. oxytoca).
V. Factori de patogenitate
Principalii factori de patogenitate sunt: capsula, aerobactin (proteina care leag
fierul), endotoxina, rezistenta laantibiotice: ESBL, carbapanemaze), adezine.
VI. Patogenie - comun cu aaltor enterobacterii. Capsula i confer abiliti
speciale n infeciile respiratorii i meningeale
VII. Raspunsul imun
Imunitatea este specific detip.
8
9
VIII. Notiuni de epidemiologie si profilaxie
Profilaxia se aplic n special n infeciile nosocomiale i const n msurile
uzuale de limitare a acestui tip de infecii: igiena minilor, screening-ul i izolarea
pacienilor care vin din zone endemice pentru tulpini cu fatori de rezisten, aplicarea
unor proceduri corespunztoare pentru manevrele dengrijire invazive etc.
IX. Diagnosticul de laborator
Principalele prelevate sunt: sputa, snge, materii fecale, LCR, urina etc.
Identificarea preliminar se realizeaz cu setul minimal de teste biochimice: TSI
(lactoza pozitiv, hidrogen pozitiv), MILF (imobiI, indoi variabil), uree pozitiv. Pentru un
diagnostic de mai mare acuratee pot fi utilizate galeriile API E, care furnizeaz un set
lrgit deteste biochimice
Identificarea serologica se poate face n laboratoare specializate, dup schema
Kauffman - Orscov, prin aglutinare, coaglutinare, latexaglutinare etc.
n scop epidemiologic este posibil tipizarea bacteriofagic, cu ajutorul schemei
Slopek-Milch i a schemei autohtone Popovici, precum i tipizarea molecular (PFGE -
Pulse Field Gel Electrophoresis).
n cazul Klebsiellei spp. izolate din infecii nosocomiale este foarte important
testarea sensibilitii la antibiotice, avnd n vedere frecvana n cretere a tulpini lor
rezistente labeta+lactamine, carbapeneme etc.
Genul Proteus i genurile nrudite: Providencia, Morganella
Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-nefermentativi. migreaz n vI pe
mediile neselective, infecii urinare, digestive, extradigestive
Caracterele commune ale acestor genuri sunt: capacitatea de a degrada oxidativ
aminoacizii (fenilalanindeaminaza pozitiv este caracteristica), precum i mobilitatea
accentuat pe medii neselective.
Denumirea speciei Proteus sugereaz versatilitatea, Proteus fiind cunoscut ca un
zeu al mrii care i poate schimba forma dup voie. (Fig. 6)
Fig. 6. Zeul Proteus
10
Specii Proteus importante inpatologie sunt: P. vulgaris, P. mirabilis, P. penneri.
Principalele caractere ale Proteus spp. sunt: bacili Gram negativi,
glucozofermentativi, lactozo-negativi pe McConkey, foarte mobili (invazie, fenomen
Dienes la linia de demarcaie ntre dou tulpini de Proteus diferite, fenomen de ctrare),
indoi variabil cu specia (pozitiv pentru P. mirabilis), produce hidrogen sul furat, produce
gaz din glucoz n cantiti mici, ureaz pozitivi, lizindecarboxilaz negativi. Proteus
vulgaris are ornitindecarboxilaza i citrat Simmons de obicei pozitive. P. mirabilis, P.
penneri sunt maltoz pozitive.
Fig. 7. Proteus spp. Fenomenul de invazie i fenomenul Dienes
Microorganismele din Genul Proteus sunt condiionat patogene. Fac parte din
flora normala atractului intestina!. n infeciile urinare ocup al doilea loc, dup E. coli.
Sunt implicai de asemenea n gastroenterite, toxiinfecii alimentare i infecii
nosocomiale: septicemie, infecii de plag, infecii urinare, infecii laari.
Persoanele maio expuse larisc sunt: arii, pacieni spitalizai, pacienii cu deficite
imunitare etc.
Principalii factori de patogenitate sunt: endotoxina, motilitatea accentuat,
plasticitatea, adezinele, rezistena laantibiotice.
Se nrudesc antigenic cu Rickettsiile, motiv pentru care reactia Weil-Felix pentru
diagnosticul rickettsiozelor de primoinfectie se face cu serovaruri Proteus OX 19, OX2 i
OXK.
Diagnosticul bacteriologie are multe elemente commune celorlalte enterobacterii
condiionat patogene. Principalele prelevate sunt: urina, sngele, materiile fecale
Identificarea preliminar se face pe baza caracterelor de cultur: invazie, i cu ajutorul
testelor minimale multitest: TSI, MILF, uree. Se utilizeaz setul lrgit de teste
biochimice, de exemplu galerii API E.
Identificarea serologic seface cu ajutorul schemei Weil i Felix.
n scop epidemiologic se poate utilize tipizarea bacteriofagic sau tipizarea
molecular (de exemplu PFGE). Este necesar tgestarea sensibilitii la antibiotice, mai
ales n infeciile nosocomiale grave.
11
Genul Providencia
Specii izolate din prelevate umane: Providencia retgerii, stuartii, alcalifaciens,
rustigianii.
Caractere distinctive fata de Proteus: nu invadeaz mediile gelozate 2%,
scindeaz malonatul, cresc pe citrat Simmons, nu produc sau produc extrem de puin gaz
din glucoz (excepie Providencia alcalifaciens).
Sunt implicate n patologie n infecii urinare, infecii extraintestinale
nosocomiale, enterite sporadice sau n focare (in special P. alcalifaciens).
Diagnosticul bacteriologie urmeaz schema com,un infeciilor cu enterobacterii.
Prelevatele pot fi: urin, snge, materii fecale etc.
Identificarea preliminar se face pe baza aspectului coloniilor lactoz negative,
absena invaziei, caracterele pe medii minimale multitest TSI, MILF, uree sau API E,
fiind asemntoare cu cele ale bacteriilor din Genul Proteus.
Identificarea serologic este posibil pentru P. re ttgeri, P.stuartii si P.
alcalifaciens.
Este necesar testarea sensibilitii laantibiotice.
Genul Morganella
Este desprins din Proteus (denumire veche Proteus morganii). Este mobil, dar
nu invadeaz mediul. Produce fenilalanindeaminaz, ureaz, ornitindecarboxilaz I
indoI.
Poate cauza infecii urinare, infecii postoperatorii, rar infectii generalizate.
Diagnosticul bacterilorogic se face pe prelevate ca: urina, materiile fecale, rar alte
produse.
Identificarea preliminar se bazeaz pe absenta invaziei, TSI, MILF, uree cu
hidrogen sulfurat negativ, indoI pozitiv, citrat Simmons totdeauna negativ. Pentru
creterea calitii identificrii depoate utiliza setul lrgit API E.
Identificarea serologic are valoare practic limitat.
Este frecvent sensibil lanitrofurantoin i tetracicline.
Chromagarul este un mediu de cultivare relative recent introdus n bacteriologia
medical, oferind o mai bun posibilitatea de identificare rapid preliminar, pe baza
diferenelor de culoare ntre diferitele specii de enterobaterii. Conine analogi de
substraturi naturale, cu proprieti cromogene.