Hepatita virală B

Realizat: Dolință Victoria

Gr. S1701
 Agentul patogen
• Virusul hepatic B (VHB) face parte din familia Hepadnaviridae, genul
Orthohepadnavirus. VHB reprezintă un corpuscul sferic cu diametrul de
42-45 nm, constituit dintr-un înveliș extern (anvelopa) și componenta
centrală („core”), care formează nucleocapsida virionului. Locul
asamblării capsidei este nucleul celulei hepatice, iar al anvelopei –
citoplasma hepatocitului.
 Rezervorul și sursa de agent patogen
• Sursa de agent patogen în hepatita virală B este atât omul bolnav cu
diferite forme (manifeste, nemanifeste) de hepatită B acută și cronică, cât
și purtătorii de Ag HBs. Contagiozitatea sursei este determinată de
activitatea procesului patologic în ficat și de concentrația antigenului în
sânge. Virusul apare în sânge, hepatocite, spermă, secretul vaginal,
lichidul cefalorahidian, lichidul sinovial, laptele mamei, salivă, urină cu
1,5-2 luni înaintea bolii clinice, menținându-se în perioada de boală mai
mult de 2-8 săptămâni. Perioada de incubație constituie 60-180 de zile.
 Modul, factorii și căile de transmitere
• Mecanismul principal de transmitere este parenteral, prin intermediul
instrumentarului medical insuficient sterilizat la realizarea diferitor manopere
(stomatologice, chirurgicale, ginecologice, urologice, endoscopice, bronhoscopice,
acupunctură etc.), prin transfuzii de sânge și derivatele lui (plasmă, mase eritrocitare,
trombocitare, leucocitare, fibrinogen, trombină, factorii antihemolitici etc.).
• VHB se mai transmite prin injectare intravenoasă de droguri (folosirea repetată sau
în colectiv a acelor și seringilor); prin folosirea în comun a instrumentelor de
bărbierit, periuței de dinți, obiectelor pentru manichiură, pedichiură etc.; prin contact
sexual.
• Transmiterea sexuală constituie circa 30% din contaminări în HVB. Probabilitatea contaminării pe
cale sexuală este în funcție directă de comportamentul sexual al persoanei, numărul de parteneri
sexuali, dar și de activitatea procesului infecțios și concentrația virusului în sânge. În hepatita
virală B este frecventă și transmiterea verticală (transplacentară) a virusului de la mamă la făt.
• Deși virusul hepatic B este prezent și în alte lichide biologice (spermă, secreții vaginale, lichid
cefalorahidian, lapte matern, salivă, bilă, urină), concentrația în secrețiile menționate este de 100-
1000 de ori sub nivelul aceleia din sânge. Din această cauză, contaminarea prin ele este foarte rară,
deci și majoritatea absolută a contaminărilor în HVB au loc pe cale sangvină.
• Un risc înalt de contaminare prin VHB este posibil în realizarea tatuajelor, unor proceduri
cosmetice, a acțiunilor rituale însoțite de lezarea învelișurilor cutanate
 Manifestările procesului infecțios
• Hepatita virală B apare sub două forme majore: asimptomatică și simptomatică.
• Infecția cu VHB asimptomatică poate fi subclinică sau inaparentă.
• În infecția subclinică sunt prezente în sânge nivele crescute ale aminotransferazelor, ceea ce denotă afectarea hepatică, dar sunt
absente simptomele și icterul. În infecția inaparentă nu se constată anomalii simptomatice sau biochimice. Infecțiile inaparente sunt
identificate prin studii serologice.
• Hepatita simptomatică (manifestă, icterică), practic, repetă aceleași stadii de dezvoltare ca și în HVA.
• Perioada preicterică (prodromală), care durează de la o săptămână până la 4 săptămâni, în medie 1-2 săptămâni, se caracterizează
prin debut lent, pierderea poftei de mâncare, greață, vomă de 1-2 ori pe zi, dureri în rebordul costal drept ori în regiunea epigastrală
(sindromul dispeptic), oboseală, cefalee, indispoziție generală (sindromul astenic), dureri în articulații fără modificări funcționale și
organice (sindromul artralgic). Unul dintre semnele precoce ale bolii este modificarea culorii urinei, care devine brună-cenușie, și a
scaunului, care capătă o culoare cenușie cu 1- 2 zile înainte de apariția icterului.
• Perioada icterică începe cu un subicter scleral, al mucoasei sublingvale, al palatului dur și moale, apoi al tegumentelor. La început
pielea are o culoare galbenădeschisă, treptat culoarea se intensifică, atingând pragul în a doua săptămână de la apariție. După
instalarea icterului starea generală nu se ameliorează, ci, dimpotrivă, semnele clinice de intoxicație generală (anorexie, greață
permanentă, vomă repetată, cefalee, oboseală, dureri în rebordul costal drept) se intensifică. În cazuri grave apar semne hemoragice
(peteșii, hemoragii nazale, gingivale, menstruații abundente). Durata perioadei icterice este de 3-4 săptămâni, mai rar 5-6
săptămâni. Diagnosticul de laborator Diagnosticul de HVB suspectat în baza d
 Diagnostic de laborator
• Testele biochimice de laborator includ determinarea activității mai multor enzime
(ALAT, ASAT, F1FA, SDA, izoenzimele LDH5, MDH3,4, A3), care apar în sânge
devreme și pun în evidență leziunile celulare hepatice (citoliza). Valorile serice ale
alaninaminotransferazei sunt ridicate după o perioadă de incubație de aproximativ 50
de zile, crescând treptat, inclusiv până la câteva săptămâni în perioada fazei icterice.
La 1-8 zile după creșterea alaninaminotransferazei se constată un nivel ridicat al
bilirubinei serice. La majoritatea pacienților, nivelele maxime serice ale bilirubinei
sunt sub 10 mg/dl. Nivelele mai mari sugerează o infecție severă sau elementele unei
hepatite colestatice. În faza de convalescență nivelele alaninaminotransferazei și
bilirubinei scad până la valori normale.
• Testele specifice pun în evidență numeroși markeri ai prezenței infecției cu
virusul hepatic B: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor IgM și anti-HBcor IgG.
• Antigenul HBs este primul marker care apare, urmat de AgHBe și anticorpii anti-
HBcor IgM. În evoluția normală a HVB antigenul HBs este depistat deja în
perioada de incubație, cu 4-8 săptămâni înainte de debutul clinic al bolii.
• Determinarea ADN-VHB reprezintă markerul cel mai convingător al infecției cu
VHB. Prezența de ADN viral în ser permite evaluarea adecvată a replicării
virusului hepatic B.
 Supravegherea epidemiologică
• Supravegherea epidemiologică în hepatita virală B prevede monitorizarea
permanentă a procesului epidemic, care include monitorizarea
morbidității, cuprinderii populației cu imunizări, controlul serologic
selectiv al populației privitor la statutul imunitar, screeningul pentru
prezența în sânge a HBsAg, în special în grupele de risc, eficacitatea
măsurilor întreprinse, evaluarea situației epidemiogene și pronosticarea ei,
luarea deciziilor cu privire la întreprinderea măsurilor profilactice și
antiepidemice, îndreptate spre diminuarea morbidității și letalității.
 Profilaxia specifică
• Vaccinul recombinat este denumit vaccinul HepB monovalent, deoarece conține un singur
antigen. Vaccinul HepB poate fi utilizat și sub formă de vaccinuri combinate, cum ar fi
pentavaccinul DTP – HepB + Hib.
• În Republica Moldova, conform calendarului de vaccinări, ordinea vaccinării este
următoarea:
• • în primele 24 ore de la naștere – numai cu monovaccin HepB;
• • la 2 luni – cu vaccin pentavalent (DTP – HepB + Hib);
• • la 4 luni – cu vaccin pentavalent (DTP – HepB + Hib);
• • la 6 luni – cu vaccin pentavalent (DTP – HepB + Hib).
Hepatita virală C
 Agentul patogen
• Virusul hepatitei C (VHC) aparține familiei Flaviviridae. Este un virus cu
ARN, sferic, cu diametrul de 40-60 nm. Anvelopa virală cuprinde un strat
lipidic și proteinele anvelopei, care înconjoară capsida („core”), structură
care include acidul nucleic viral.
 Rezervorul și sursa de agent patogen
• Rezervorul și sursele de agent patogen sunt prezentate de oamenii bolnavi
cu forme acute și cronice de hepatită virală C atât manifeste, cât și
nemanifeste clinic și purtătorii de VHC. Omul infectat cu VHC prezintă
pericol epidemiogen deja în perioada de incubație (cu 1-2 săptămâni până la
apariția semnelor clinice), în perioada prodromală, perioada icterică, pe tot
parcursul bolii în caz de cronicizare a 217 procesului infecțios. Sursa
principală (rezervorul) este prezentată de bolnavii cronici, deoarece ARN în
sânge la această categorie de pacienți este detectat cu regularitate, practic,
pe tot parcursul bolii.
 Modul, factorii și căile de transmitere
• În hepatita virală C modul principal de contaminare este parenteral pe cale
sanguină, prin sânge contaminat de la bolnavi acuți sau cronici și purtători
de VHC. Un pericol deosebit la etapa actuală în răspândirea VHC îl
prezintă injectarea intravenoasă a drogurilor în rândul toxicomanilor, fără
respectarea regulilor de siguranță a injecțiilor.
• Riscul foarte înalt de transmitere a VHC este asociat cu transfuziile de
sânge sau de derivate netestate ale acestuia.
• Un alt grup cu risc sporit de contaminare a VHC îl reprezintă hemodializații
cronici, bolnavii oncologici și hematologici, care primesc tratament de staționar
îndelungat, bolnavii supuși transplantului de organe, dar și lucrătorii medicali care
contactează cu sângele.
• Virusul poate fi transmis de la sursă altor persoane receptive prin manoperele
medicale parenterale (stomatologice, chirurgicale, ginecologice, angiografie, 218
endoscopie, acupunctură etc.), dar și nemedicale (tatuaj, manichiură, pedichiură,
incizii rituale) la utilizarea instrumentarului cu multiple utilizări.
• Transmiterea verticală a VHC atât de la mamă la făt, cât și prin contact sexual și
habitual este mai rară decât în HVB, datorită nivelului redus al VHC în sânge și
alte lichide biologice (spermă, secreții vaginale etc.).
 Manifestările procesului epidemic
• Conform estimărilor OMS, în lume circa 170 mln. de persoane, adică
aproximativ 3% din populația globului, sunt infectate cu VHC, iar 3-4
mln. reprezintă cazurile noi înregistrate anual. Incidența îmbolnăvirilor
prin HVC acută simptomatică în lume este estimată la 1-3 cazuri la 100
mii populație.
 Manifestările procesului infecțios
• Simptomele hepatice acute C sunt tipice pentru hepatitele virale A și B și nu pot fi diferențiate principial de
acestea. Totodată, hepatita virală C acută diferă prin ponderea scăzută a formelor manifeste (icterice). Faza
acută a hepatitei C provoacă frecvent puține simptome sau rămâne inaparentă și este mai puțin severă în
comparație cu hepatitele A și B.
• Perioada de incubație este mai scurtă decât în hepatita B și variază între 7 și 140 de zile, iar în HVC acută
postransfuzională – între 7 și 50 de zile.
• Perioada preicterică (prodromală) durează de la 3-4 până la 10-15 zile, în unele cazuri nu se manifestă. Se
caracterizează prin debut lent cu semne de intoxicație moderată (senzație de disconfort abdominal, astenie
fizică, artralgii), hepatomegalie, ficat sensibil la palpare, splenomegalie, urină întunecată și scaun aholic la
sfârșitul perioadei, uneori ascensiune termică, prurit.
• Perioada icterică se caracterizează prin apariția icterului, care durează de la câteva zile până la o lună, urină
hipercromă și scaun aholic, simptome de intoxicație generală, hepatomegalie, mai rar – splenomegalie.
• Formele asimptomatice de hepatită virală C acută pot fi depistate numai în baza investigațiilor de laborator.
 Diagnostic de laborator
• Diagnosticul de laborator se bazează pe metode molecular-biologice:
tehnica de amplificare ADN și tehnica PCR.
• Testul de amplificare ADN este mai puțin sensibil, neputând detecta
viremiile joase.
• Testul PCR evidențiază ARN-VHC (viremia), confirmând infecțiozitatea
la persoanele cu anticorpi anti-VHC, care pot fi detectați în sânge deja
după 1-2 săptămâni de la infectare.
• Diagnosticul biochimic urmărește determinarea următorilor indici: −
• -indicii sindromului de citoliză directă și indirectă (ALAT, ASAT, bilirubina,
monofosfatfructoza, difosfatfructozaldolaza, sorbitdehidrogenaza, protrombina);
• − indicii sindromului de colestază (fosfataza alcalină, β-lipoproteide,
snucleotidaza, colesterolul);
• − indicii sindromului mezenchimal inflamator (proba cu timol, cu sublimat,
γglobulina etc.).
 Măsuri profilactice de control
• Profilaxia specifică în hepatita virală C nu este elaborată, deoarece variabilitatea
pronunțată a genomului VHC creează dificultăți majore în obținerea vaccinului.
Vaccinul obținut, preparat din glicoproteinele de anvelopă, s-a dovedit a fi slab protector
și nestabil.
• Profilaxia nespecifică în HVC, ca și în alte hepatite parenterale, include realizarea
eficace a complexului de măsuri îndreptat spre prevenirea infectării recipienților de
sânge și derivate de sânge, prevenirea contaminării parenterale în instituțiile medicale și
nemedicale, protecția personalului medical, intensificarea luptei cu narcomania,
informarea populației cu privire la căile de transmitere, consecințele infecției și măsurile
de prevenire.
Hepatita virală D
 Agentul patogen
• Virusul hepatic D (VHD) sau delta este un virus de mici dimensiuni (31-37
nm), de formă sferică, format din înveliș și nucleocapsidă. Învelișul este
reprezentat 224 de AgHBs al HBV și asigură protecția exterioară a VHD.
Nucleocapsida este formată din antigenul virusului hepatic D (AgVHD) și
genomul ARN.
• VHD este rezistent la temperaturi înalte, acțiunea acizilor și razelor ultraviolete.
Denaturarea virusului este obținută prin prelucrarea cu soluții alcaline sau
proteaze. Congelările și decongelările multiple nu influențează activitatea
virusului.
 Sursa agentului patogen
• Sursa de agent patogen este reprezentată de persoanele care au contractat
HVD acută sau cronică și purtătorii de VHD, drept care sunt considerate
persoanele cu prezență a AgHBs și anti-VHDsumar. Un pericol
epidemiogen mai mare îl prezintă bolnavii cu infecție mixtă HVB/HVD
cronică. În condiții de răspândire a infecției cu VHB cronică se creează
condiții de circulație largă și a VHD.
 Modul, factorii și căile de transmitere
• În hepatita virală D, transmiterea VHD este similară cu cea în HVB, cu unele particularități. O
semnificație mai mare o constituie căile artificiale de transmitere, deoarece pentru contractarea
VHD este necesară o doză infectabilă mult mai mare. De unde riscul de infectare cu VHD este
foarte mare pentru recipienții permanenți de sânge și de derivate din sânge, persoanele supuse
la intervenții parenterale frecvente, consumatorii de droguri injectabile, persoanele care au
contact cu sângele. Dimpotrivă, transmiterea verticală sau prin contacte sexuale are loc mai rar.
• Transmiterea pe cale sexuală este observată mai frecvent la persoanele cu un mod de relații
sexuale dezordonate și printre homosexuali.
• Factori de risc: prezența infecției cu VHB, patologiilor hematologice, hemodializa, injectarea
intravenoasă a drogurilor, practicarea tatuajelor, relațiile sexuale dezordonate.
 Manifestările procesului infecțios
• În cadrul infecției cu VHD avem de-a face cu două situații: coinfecție și
suprainfecție.
• În coinfecție perioada de incubație coincide cu cea în HVB – 50-180 de
zile.
• Perioada prodromală durează de la 1 până la 14 zile, cu debut acut, febră
38- 39° C. Sindromul dispeptic, sindromul astenic, sindromul artralgic,
hepatomegalia, splenomegalia relevă indici sporiți chiar de la începutul
maladiei, având importanță în diagnosticul precoce al bolii; urina este
brună, scaunul aholic.
• În perioada icterică, mai lungă decât în HVB (5-6 săptămâni), temperatura
subfebrilă (până la 38° C) se menține 12 zile, simptomele sindromului dispeptic și
astenic sunt mai accentuate, voma mai frecventă, durerile în rebordul costal drept
– mai violente, sindromul artralgic se intensifică, icterul crește. Una din
particularitățile HVD acute (coinfecție) este evoluția bifazică, acutizarea clinică și
biochimică a bolii, mai frecvent la a 20-a – a 30-a zi de boală, cu intensificarea
simptomelor clinice. Forma severă se întâlnește mai frecvent decât în HVB și se
caracterizează prin prezența, pe lângă simptomele de intoxicație generală, a
sindromului hemoragic, care se manifestă prin hemoragii nazale, gastrice,
intestinale, edem în regiunea plantară și a gambelor.
• Perioada de convalescență este de mai lungă durată decât în HVB, urmată de
vindecare cu o frecvență de 80-95%.
• În suprainfecție perioada de incubație este de 1-2 luni. Durata perioadei
prodromale este de numai 3-5 zile, care se caracterizează prin debut acut, febră
38-39° C, sindromul dispeptic, sindromul astenic, sindromul artralgic,
hepatomegalie (ficatul dur la palpare) – 100%, splenomegalie – 100%, ceea ce nu
este caracteristic pentru HVB și coinfecție. O particularitate clinică a
suprainfecției o constituie agravările multiple clinice. Evoluția spre vindecare este
rară, de regulă, spre cronicizare (70-98%).
 Diagnostic de laborator
• Diagnosticul biochimic este similar cu cel din HVB.
• Diagnosticul specific în coinfecție.
• În perioada preicterică se determină AgHBs, AgHBe, AgVHD. Antigenul VHD se evidențiază prin
testul imunoblot în ficat și în serul sangvin.
• În perioada icterică se determină AgHBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBcor IgM, apoi anti-HBcor
IgG, anti-VHD IgM, apoi anti-VHD IgG. ARN-VHD va fi evidențiat în sânge și țesutul hepatic
prin tehnici de hibridizare moleculară sau PCR și RT-PCR. Prezența de AgHD și de ARN-VHD în
sânge semnifică replicarea VHD.
• În faza de hepatită acută, apariția acestor markeri este temporară, dar persistentă în hepatitele
cronice cu VHD.
• Diagnosticul specific în superinfecție.
• La purtătorii de HBsAg se determină anti-VHD IgM, anti-VHD IgG, AgHBs. La
bolnavii cu HVB cronică în sânge se va decela AgHBs, rar AgHVD, anti-HVD
IgM, apoi anti-HVD IgG. E posibilă determinarea în diverse titre a anti-HBcor
IgM și anti-HBcor IgG. Confirmarea diagnosticului de hepatită acută virală D
este posibilă prin decelarea Ag VHD, a ARN-VHD, anticorpilor în ser anti-VHD
IgM și anti-VHD IgG și a Ag VHD și ARN-VHD în ficat.
 Măsuri de control
• Măsurile profilactice
• În infecția cu VHD măsurile profilactice sunt aceleași ca și în hepatita
virală B. Vaccinarea persoanelor sănătoase contra HVB asigură protecția
și față de HVD. Persoanele cu HVB cronică este important să respecte
măsurile îndreptate spre prevenirea contaminării cu VHD și dezvoltarea
suprainfecției.
• Măsurile antiepidemice sunt identice cu cele în HVB și HVC.
Mulțumesc pentru atenție