Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROFILAXIA CU FLUOR
GENERALITI
Fluorul, situat n grupa a VII-a (a halogenilor) din tabelul lui MENDELEEV, este considerat
cel mai stabil element al grupei.
n natur, F2 se gsete n aer, sol, ap i, desigur n alimente, n proporii variabile.
Alturi de alte minerale, F se gsete sub form de urme, n componenta anorganic a
structurilor dure dentare.
Locul fluorului n prevenirea mbolnvirilor oro-dentare a fost cel mai bine stabilit de ctre
JOHNSON prin experimentul desfurat ntre 1978-90. Dup 12 ani de folosire a F 2 n profilaxia
stomatologic, a obinut o cretere cu 14% a numrului subiecilor ndemni la carie.
Fixarea F n organism pe cale general i local, alturi de igiena alimentaiei, igiena orodentar i sigilarea anurilor i a gropielor sunt metodele profilaxiei primare, recomandate de OMS.
SURSELE NATURALE DE FLUOR
Prezent n mediul natural, cel care ne intereseaz este F din ap i alimente, alimentaia fiind
n general srac n F. Totui, proporii mai importante se ntlnesc n frunzele de ceai, algele marine,
petele oceanic, orezul nedecorticat.
Dintre compuii minerali, majoritatea sunt solubili (NaF, silico-fluorura de Na, acidul HF),
alii mai puin solubili (CaF2), iar unii compui conin F mascat" (fluoroboratul de K, fluorofosfatul
de K).
Fluorul din atmosfer
n atmosfer circul praf bogat n fluor, vehiculat de vnt. Acest praf provine din pturile
superficiale ale solurilor cu fluoruri, ndeosebi a celor din vecintatea rocilor eruptive. Poluarea
atmosferei cu praf este cu att mai intens cu ct climatul este mai uscat. Particulele cu F mai provin
i din poluarea atmosferei de ctre industriile sticlei, aluminiului i crmizilor.
Deosebit de nocive sunt minele de extracie a fosfailor, fapt observat n Maroc, unde
populaia prezint o fluoroz cunoscut sub numele de Darmous. Cum apa potabil din localitate
conine ntre 0,2-0,6 mg F/l, afeciunea nu este generat de ea, ci de praful cu F care plutete n aer.
Fluorul din alimente
Cercetarea efectuat de ctre BAUME n Polinezia francez (1965) cu privire la caria dentar
a scos n eviden agravarea progresiv a cariei pe msur ce s-a renunat la alimentaia tradiional.
Explicaia o constituie nlocuirea alimentaiei tradiionale (pete, taro, lapte de cocos) bogat n F
prin produi industriali de import (zahr, lapte condensat ndulcit).
Se tie c toate alimentele conin doze variabile de F. Coninutul n F al alimentelor de
origine vegetal i animal este legat de concentraia acestuia n solul din care provin. Astfel,
morcovul i spanacul conin ntre 1-8 mg F/kg, varza ntre 1,2-3,4 mg F/kg, salata 5,6-6,7 mg F/ kg,
merele 2 mg F/kg, nucile 7,8 mg F/kg. Cel mai mare coninut n F l are ceaiul, 100 g coninnd 120190 mg F. n ceea ce privete alimentele de origine animal, cel mai ridicat coninut n F l are
somonul (19,3 mgF/kg), urmat de morun (2,3 mg F/kg), ficatul de oaie (3,5 mg F/kg), ficatul de vit
i carnea de miel (1,2 mg F/kg). Untul conine 1,5 mg F/kg, iar brnza 1,6 mg F/kg.
Imediat dup formarea coroanei, naintea erupiei dentare, deci n perioada maturrii preeruptive, F coninut n fluidului tisular se fixeaz n structurile dure dentare. Studii experimentale
arat c la limita smal-dentin, gradientul este 100 ppm F, iar la suprafaa extern a smalului,
valoarea este de 500 ppm F.
Posteruptiv, valoarea gradientului concentraiei de F rmne nemodificat la jonciunea
smal-dentin, pentru ca la exterior s creasc pn la 900 ppm (n zonele srace n F) i 1600 ppm
acolo unde aportul zilnic este de 1 mg de F.
La nivelul dentinei i al cementului, F se acumuleaz numai prin aportul pe cale general.
Dentina conine de aproximativ 4x mai mult F dect smalul. Concentraia maxim n dentin se
nregistreaz n apropiera odontoblatilor. Valoarea se menine constant att timp ct dintele rmne
vital.
Administrarea fluorului prenatal
Placenta are rolul unui filtru, aproximativ 75 % din F prezent n sngele matern regsindu-se
n sngele ftului.
Fluorul se ncorporeaz n smal ncepnd din luna a IV-a de via intrauterin, cnd ncepe i
mineralizarea dinilor temporari i o parte a celor definitivi. Fluorul este ncorporat n mai mic
msur n smalul dinilor temporari, datorit duratei reduse a fazelor de mineralizare. Se pare, ns
c nglobarea sa de ctre dini nu este doar rezultatul absorbiei acestuia, ci i al concentraiei F
preexistent n esutul osos (WHITFORD, 1990).
Ingestia F n a doua jumtate a sarcinii, crescnd concentraia F n esuturile scheletice ale
ftului, e susceptibil de a influena ulterior ncorporarea F la nivelul dinilor.
Este justificat suplimentarea n aceast perioad cu 1,5 mg NaF n dou prize, zilnic, pn la
natere. Apoi se va continua administrarea la nou-nscut pn la vrsta de 12-15 ani.
Eliminarea fluorului
Rinichiul reprezint calea de elecie pentru eliminarea fluorului din organism. O mic parte
se elimin prin transpiraie i materii fecale, iar printr-un simplu proces de difuziune ajunge n saliv
i n fluidul gingival, pn la echilibrarea cu concentraia plasmatic.
Dozarea fluorului
Doza cariopreventiv - reprezint cantitatea de F aplicat pe cale general, cu efect cariopreventiv
maxim, iar riscul de apariie a fluorozei dentare este minim. Valoarea acesteia este de 2mg F/zi
Doza cariostatic - este dat de cantitatea de F ce poate opri evoluia proceselor carioase.
Efectul cariopreventiv - semnific fenomenul de prevenire a producerii leziunilor carioase.
Se obine prin asigurarea zilnic a 1 -2 mg i depinde de:
- aportul zilnic;
- vrsta la care se ncepe administrarea
- forma de aplicare: general sau local
- intervalul de timp ct se asigur administrarea.
Efectul cariostatic - se refer la aciunea fluorului de a ntrerupe evoluia proceselor carioase
Pentru aprecierea obiectiv a gradului fluorozei dentare, s-a stabilit indicele epidemiologic
urmtor:
Scor (valoare)
0 - smal normal
1 - fluoroz incert
2 - fluoroz incipient
3 - fluoroz benign
4 - fluoroz moderat
5 - fluoroz sever
Fiecare scor are corespondent n descrierea clinic a dintelui:
Smalul normal - are o structur de tip normal, este translucid, semisticlos. Suprafaa este uleioas,
neted, iar culoarea este alb-glbuie.
Fluoroz incert - smalul prezint mici linii albicioase. Atunci cnd diagnosticul de fluoroz nu
poate fi cu certitudine stabilit, dintele este considerat normal.
Fluoroz incipient - smalul prezint mici pete albicioase, dispersate neregulat, care ns nu
depesc 25 % din suprafaa total a dintelui. Aici se nscriu i acei dini cu opaciti liniare de 1-2
mm, situate spre extremitatea cuspizilor.
Fluoroz benign - n acest caz benzile opace de pe smal cuprind peste 50% din suprafaa total a
dintelui.
Fluoroz moderat - toate feele dintelui sunt interesate, remarcndu-se i o abraziune avansat. In
plus apar i petele brune, inestetice.
Fluoroz sever - principalul element de diagnostic n acest caz l reprezint prezena unor mici
caviti, izolate sau confluale. Petele brune sunt foarte numeroase, iar dintele are un aspect erodat.
Atitudinea terapeutic n cazul fluorozei dentare
Alegerea metodei de tratament se va realiza n funcie de mai muli factori, cel mai important
fiind valoarea indicelui DEAN. In vederea mbuntirii aspectului estetic al pacienilor cu
fluoroz se poate interveni astfel:s
aplicare de faete ceramice sau compozite, n cazul valorii de 3 a indicelui
terapia de acoperire cu coroane de nveli, se adreseaz cazurilor cu indice DEAN 4 i 5.
In cele de mai sus au fost prezentate aspecte ale nocivitii fluorului aplicat pe cale general.
Trebuie amintit ns c F n concentraie mare, aplicat local, poate induce iritaii gingivale.
n acest sens, firmele productoare de produse fluorurate cu concentraie ridicat (lacuri) pentru
aplicaii topice, indic evitarea contactului produsului fluorurat cu marginea gingival.
2. La nivelul osului, modificrile, vizibile doar radiologic (condensri osoase), apar la un
aport permanent, mai mare de 10 mg, devenind foarte grave la un aport de 80 mg.
Fluoroza osoas cuprinde trei forme clinice n raport cu valoarea aportului i durata
expunerii: fluoroza clinic, osul trcat, osteoscleroza.
Manifestrile generale ale unei intoxicaii cronice cu F sunt:
In concluzie, se poate spune c F nu este nociv n doze cariostatice chiar dac administrarea
se face timp ndelungat.
2. FLUORUL APLICAT SISTEMIC
Mecanismul de fixare a F este identic pentru os i dinte i se face pe seama schimbului ionic
la nivelul cristalelor de hidroxi- i carbo-hidroxi-apatit, prin nlocuirea OH - i CO32- cu F-. Se
formeaz cristale noi de F-apatit i F-hidroxi-apatit, cu structur modificat, mai rezistente la
atacul acid.
Acesta este mecanismul cariostatic principal, iar la nivelul smalului proporia transformrilor este redus i indiferent de concentraia din aport, nu depete 10% din masa acestuia i
50% din poziiile OH-. Mai mult, repartiia ionilor de F este neomogen i concentraia este mai
mare n straturile superficiale. La acest nivel, asigurarea unor structuri rezistente la atacul acid
necesit atingerea unor valori de 1.000 ppm ntr-o profunzime de 30 .
Efectul cariostatic se instaleaz la un aport zilnic de 2 mg F, peste care rata substituirii nu
mai crete, iar beneficiul profilactic rmne constant.
Alte efecte ale F aplicat pe cale general sunt:
1) creterea vitezei de dezvoltare a cristalelor, care n final ating o talie mai mare, sunt mai uniforme
i mai rezistente la atacul acid,
2) atenuarea reliefului ocluzal i a taliei dinilor (responsabil fiind enamelina).
Metodele administrrii generale:
fluorizarea apei
fluorizarea srii de buctrie
fluorizarea diferitelor alimente
tabletele cu fluor.
Rezultatele sunt identice pentru toate metodele, eficiena lor depinznd ns de posibilitatea
administrrii colective.
I. Fluorizarea apei potabile
Fluorizarea apei prin adaos de 1 ppm (l ppm=1 mg F/l), sub form de NaF i silicofluorid de
Na, este considerat cea mai eficient metod (FIRU).
Avantaje:
consumul zilnic al unui litru, asigur un aport constant ntregii populaii
apa, prin consum constant i universal, ofer posibilitatea de a influena toate vrstele, inclusiv
sugarii
fluorizarea apei este cel mai ieftin mijloc folosit.
n 1985, GORDON i NIKIFORUK stabilesc avantajele fluorizrii apei:
Dezavantaje:
necesit distribuirea centralizat a apei, dezavantajate fiind zonele rurale
necesit aparatur specializat, personal calificat i verificarea continu a dozrilor
sunt necesare dispozitive speciale de solubilizare n sezonul rece
cere tratarea prealabil a apei n sensul purificrii de srurile ce pot face F- insolubil;
supune toat populaia la un consum de care nu beneficiaz dect copiii (YAMOUIAIMIS).
Reprouri aduse de MHLEMANN acestei metode:
procedeul este scump i contravine principiilor juridice, supunnd o mas mare de oameni,
fr nici o alegere, administrrii unui element nesigur;
are o limit de siguran mic, astfel nct variaiile neprevzute n consumul de ap
fluorurat, poate duce la sub i supradozri
n Romnia, 90 % din apa potabil conine sub 0,5 mg F/l ap.
La Iai, cele dou surse care alimenteaz oraul sunt srace n fluor:
- 0,12 mg F/l pentru sursa Prut;
- 0,36 mg F/l pentru sursa Timieti.
De asemenea, alimentaia utilizat n ara noastr are un coninut redus de F, astfel nct
pentru profilaxia cariei dentare, este indispensabil ca fluorizarea s reprezinte metoda principal a
oricrui program profilactic.
Apa fluorizat, ca i sarea de buctrie, n perioada de tranzitare a cavitii orale, exercit i
un efect cariopreventiv local.
II. Fluorizarea srii de buctrie
Fluorizarea srii de buctrie, ca eficien, reprezint a doua metod de fluorizare general.
La un consum mediu de 6 g NaCl/zi, sarea de buctrie necesit o suplimentare de aproximativ
200-250 mg NaF/kg (WESPL 1950, Elveia).
Avantajele metodei sunt:
poate fi cuprins o mare parte a populaiei;
ofer libertatea acceptrii sau nu a consumului de fluor;
tehnic, metoda este cea mai simpl i cea mai ieftin (TIMOCA, 1987).
Dup TOTH (1984), costul anual pentru realizarea fluorizrii pentru o populaie de 10,5
milioane de locuitori este:
- peste 4,5 milioane $ pentru fluorizarea apei;
- peste 1 milion de $ pentru fluorizarea cu tablete;
- 100.000 $ pentru fluorizarea srii;
Dezavantaje:
7
0,25 mg F
0,50 mg F
0,75 mg F
1 mg F cel puin pn la 8 ani, ideal pn la 12 ani.
cretoas, smal poros). Fa de acest mecanism, aplicarea unor concentraii crescute de F favorizeaz
formarea unor cristale mari de CaF2. Se obine izolarea unor straturi demineralizate sub noul strat
format. Procesul distructiv va fi stopat atta timp ct integritatea stratului superficial se pstreaz.
Prezena ionilor de F declaneaz remineralizarea mai activ la nivelul zonelor poroase.
s
METODELE FLUORIZRII LOCALE
a) Metode de fluorizare local prin paste de dini
Compuii de fluor care au fost testai ca inhibitori ai dezvoltrii cariilor dentare sunt: NaF, ,
fluorura fosfatic acid (PFA), monoF-fosfatul de Na, SnF2, aminele fluorurate.
Coninutul acestora n fluor ionic permite clasificarea lor astfel:
Pastele cosmetice - care conin 0,025 % F pentru copii de pn la 6 ani i 0,1 % dup aceast
vrst. Ele sunt folosite n zonele n care aportul F este asigurat prin ap sau alte mijloace. Rolul lor
este doar de asigurare a igienei oro-dentare.
Pastele terapeutice conin > 0,125% F i ar trebui comercializate n farmacii, la prescripia
stomatologului.
Avantajele pastelor de dini fluorurate consatu n faptul c au un pre accesibil, fiind la
ndemna tuturor. Ele nu necesit intervenia stomatologului sau a autoritilor.
Pastele de dini cu NaF- au aprut primele i aveau n compoziie substane abrazive (carbonai
i fosfai de Ca). Acestea inactivau NaF i o transformau n CaF2. Prin introducerea siliciului abraziv,
s-au obinut rezultate bune cu paste cu 0,2% NaF.
Pastele cu fluorur fosfatic acidulat (PFA) sunt recomandate de GRON i BRUDEVOLD
(1967). Ei consider c se realizeaz o depozitare ridicat a F pe dini, n condiiile unui pH acid,
creat de fosfatul acidulat. Eficiena acestora nu a fost elocvent demonstrat.
Pastele cu SnF2 au fost prima dat realizate de MUHLER.
Pastele cu monofluorfosfat de Na (MFP). Se consider c MFP de Na se depoziteaz ntr-o
reea de crisfalite care vor reaciona cu gruprile OH din apatit pentru a forma fluorapatit.
Pastele cu aminofluoruri au eficien sporit de afinitatea accentuat pentru smal, chiar i n
concentraie mic, a aminofluorurilor. Gruprile amino-amine au efect detergent, uurnd aciunea
fluorului. Reduce solubilitatea acid a smalului i are activitate antiglicolitic n PB.
Stabilirea formulelor pastelor de dini n ultimul deceniu a avut ca obiective:
1. stabilirea concentraiei F se estimeaz la 150 ppm, dup indicaiile Comisiei Europene.
2. combinarea agenilor fluorurai, dei s-a crezut eficient n prevenirea cariei, aa cum
concluzioneaz RIPPA, nu se dovedete a fi superioar inhibrii cariei dentare n raport cu
produsele fluorurate simple.
3. compararea diferitelor tipuri de paste arat un efect inhibitor mai mare la pastele cu NaF,
comparativ cu cel al celor cu MFP (BEISWANGER 1986).
4. adiionarea unor ageni activi, precum triclosan (agent non-ionic, antibacterian) i un
copolimer polivinil-metil-eter maleic, au drept consecin inhibarea bacterian.
5. dintre pastele fluorurate, cele cu aminofluoruri prezint afinitate crescut pentru smal,
constatndu-se o reducere cu ~ 50% a indicelui de cariei la 3 ani de la aplicarea chiar
nesupravegheat, neorganizat.
10
11
12
Gelurile se aplic cu ajutorul unor gutiere (linguri) prefabricate, care se gsesc n comer n
diferite mrimi. Ele sunt confecionate n aa fel nct s asigure o nchidere marginal ct mai bun
pentru ca gelul s nu reflueze n cavitatea bucal n timpul aplicrii. Nu se vor folosi gutiere
confecionate exetemporaneu din cear, deoarece mulndu-se pe dini i ptrunznd i interdentar ele
nu asigur o aplicare corespunztoare a gelului. n plus, i.d.se pot rupe fragmente de cear. Un alt
dezavantaj l constituie faptul c ceara poate adera la suprafeele dentare, interfernd cu captarea F.
Tehnica aplicrii gelurilor fluorate este urmtoarea:
- pacientul este aezat pe fotoliu;
- el va clti gura cu ap pentru a elimina particulele alimentare
- cantitatea de gel nu va depi 2,5 ml (1/2 linguri de cafea) pentru o gutier;
- se aplic gutiera, meninndu-se sub aspiraie salivar timp de 4 minute, indicaia de 1 min. a unor
fabricani nefiind suficient (RIPA):
- dup 4 minute se ndeprteaz gutiera, iar pacientul este invitat s scuipe;
- se menine aspiraia salivar timp de 10 minute;
- subiectul se va abine timp de de h de a clti gura, de a se alimenta sau de a-i spla dinii.
Indicaiile i frecvena aplicaiilor sunt urmtoarele:
Gelul cu concentraie ionic de 2000 mg/100 g va fi folosit astfel:
- pt. tratament de desensibilizare: 1-6 edine
- pt. profilaxia cariei: 1-2 edine anual
- n cazul parodontopatiilor: 1x/zi timp de o lun pn la ncetarea simptomelor, apoi de 2-3
ori/an ca tratament de ntreinere.
Datorit posibilitii nghiirii gelului, niciodat nu se vor introduce n gura copilului mai
multe mg de F dect greutatea sa exprimat n kg.
Tehnica de aplicare a fluidelor cu F este urmtoarea:
- curirea tuturor feelor dentare cu ajutorul unei paste neabrazive, cele proximale fiind curate cu
ajutorul firului dentar neceruit;
- splare cu spray-ul;
- izolarea dinilor cu rulouri de vat i aplicarea aspiratorului de saliv;
- uscare cu aer;
- aplicarea soluiei cu ajutorul unei bulete de vat pe toate feele dentare accesibile i cu ajutorul
firului de a neceruit pe feele proximale;
- soluia se aplic pe fiecare dinte, umectarea meninndu-se 3-4 minute;
- dup aplicare, pacientul e invitat s scuipe i timp h nu va clti gura, nu va mnca i nu-i va
spla dinii.
LACURILE au fost produse din dorina de a mri timpul de contact cu esuturile dentare.
Cele mai cunoscute sunt :
DURAPHAT
- a fost folosit pentru prima dat de HENSEN i SCHMIDT (1968);
- conine 2,26 % F, n suspensie de NaF n soluie de lacuri naturale.
- ader i la suprafeele umede, meninndu-se timp de aprox. o sptmn n condiii de igien oral
corespunztoare.
13
14