STRATEGII COMUNITARE DE

PREVENŢIE A CARIEI DENTARE

PRIN FLUORIZARE
 PLANUL CURSULUI
1. Generalitati; Efectul cario-protector
al fluorului
2. Fluorizarea generală
3. Fluorizarea locală
4. Efectele toxice ale fluorului
 FLUORUL este primul element din familia halogenilor.

 La temperatura ambiantă se prezintă ca un gaz galben având un miros

puternic şi iritant.
 Are un puternic caracter reactiv si nu se gaseste in natura in forma
gazoasă, ci sub formă de fluoruri.
 Sursele de fluor din mediu sunt: minerale, roci de natură
vulcanică, vegetale, apa.
Sursele de fluor din alimente sunt :
- ceai verde
-peşte: somon
-fructe de mare
-legume: spanac, varză, morcovi, ceapă
-fructe: nuci
 În mod normal concentraţia fluorului din pânza freatică
este cuprinsă între 0,2 şi 2,0 ppm F/l, dar în unele zone
ale globului sunt întâlnite şi concentraţii mai mari:
 29,5 ppm/l în unele ape adânci naturale din Arizona
 peste 40 ppm în Kenya
 peste 60 ppm F/l în alte zone ale S.U.A.

 La Iasi, cele 2 surse de apa sunt sarace in fluor:

 0,12 mgF/l pentru sursa Prut
 0,36 mgF/l pentru sursa Timisesti
 Apa mării conţine între 1,2 şi 1,4 ppm F/l.

 Concentraţia relativ crescută de fluor din apa de mare face ca

peştele (în special somonul şi sardina), fructele de mare şi scoicile
să fie alimentele cele mai bogate în fluor.

 În peşte fluorul se găseşte mai ales în piele şi oase, ce devin

comestibile prin conservare, astfel încât peştele conservat poate
conţine până la 9 ppm F.

 Totuşi, aportul de fluor prin dietă poate deveni important numai în

condiţiile în care peştele formează partea majoritară a dietei.

 Dintre băuturi, ceaiul, unele ape minerale şi vinuri conţin cantităţi

însemnate de fluor.
 Prin infuzie, din frunzele de ceai se extrage aproximativ 90% din
cantitatea de fluor conţinută.
 În funcţie de marcă şi tăria infuziei, ceaiul conţine între 0,5 şi 4 ppm
F/l.
 Efectul cario-protector al
Fluorului
 1. Prezenţa fluorului în placa dentară determină o reducere
a demineralizării si o creştere a remineralizării smalţului.

 2. Fluorurile au un efect bacteriostatic asupra bacteriilor

cariogene si reduc potentialul lor acidogen.

 3. Efectul pre-eruptiv : F intevine in amelogeneză prin

substituirea unui ion de hidroxil cu unul de fluor, formind
astfel , fluorapatita, care este mult mai rezistentă la atacul
acid decât hidroxiapatita.
 4. Efectul post-eruptiv: fluorul se poate incorpora si in
suprafata poroasă a smaltului la dintii tineri
 Intre mediul bucal si smalt se produc in permanenta
schimbări ionice, fie prin pierderi ionice datorită scăderii
pH-ului salivar, fie prin reprecipitaţii odata ce pH-ul salivar
creste.
5. Este utilizat în tratamentul hipersensibillităţii
dentinare
 Hipersensibilitatea dentinară este un răspuns
dureros la un stimul mecanic, termic sau
chimic care actionează la nivelul unei zone de
dentină expusă
6. La persoanele vârstnice, fluorul determină
prevenirea apariţiilor cariilor de suprafaţă
radiculară.
 La inceputul introducerii metodelor de fluorizare,
s-a crezut mult timp că modul de acţiune al F
este preeruptiv (sistemic), fiind incorporat in
smalţ in timpul formării şi dezvoltării lui,
rezultand prisme de apatită mai puţin solubile

 Studiile din ultimii 30 ani au schimbat concepţia

privind rolul fluorului in prevenirea şi reducerea
cariei dentare, acesta fiind primordial posteruptiv
(topic), de fapt iniţiază remineralizarea şi inhibă
demineralizarea smalţului in timpul procesului de
apariţie al cariei dentare.
 Datorită ultimilor cercetări in domeniu, s-a
stabilit că efectul cel mai bun al fluorului
este prin administrare in perioada post-
eruptivă, prin aportul redus dar permanent
de fluor din cavitatea orala care asigură
astfel un schimb ionic la suprafata
smaltului.
 Aportul de fluor se poate face prin 2 metode:

 Cale generală : prin apa potabilă, sare de

bucătărie, lapte ,zahăr şi comprimate cu fluor;

 Cale locală : prin paste de dinţi, ape de gură,

geluri si lacuri cu fluor
FLUORIZAREA GENERALĂ

1.FLUORIZAREA APEI POTABILE

2. FLORIZAREA SARII DE BUCĂTĂRIE

3. FLUORIZAREA LAPTELUI

4. FLUORIZAREA ZAHĂRULUI
 Pe cale generala, incorporarea fluorului in
hidroxiapatita din smalt este dependenta
de factorul timp:
 preeruptiv – smaltul beneficiaza de F din
fluidul tisular din jurul coroanei dentare;
 posteruptiv – cresterea concentratiei de F
de la suprafata dintelui este datorata in
exclusivitate F ionic din fluidele orale,
remodelarea generala nemaifiind posibila.
 1. FLUORIZAREA APEI POTABILE

Fluorizarea apei este o măsură de preventie a cariei

dentare considerată eficientă, economică si de
siguranţă(OMS)

Beneficii

Este demonstrat ca fluorizarea apei poate reduce cu

pina cu 64 % prevalenţa cariei dentare în zonele în
care aceasta metodă este aplicată.
 Istoric
 În 1945, oraşul Grand Rapids (Michigan) a fost
primul oraş care a ajustat concentraţia de fluor
din apa potablilă la 1 mg/L
 Ulterior, intre 1950-1960 această metoda a fost
introdusă şi în Canada.
 La ora actuală în lume există 400 milioane de
persoane care profită de fluorizare apei
potablie, in ţări ca: Marea Britanie, Irlanda,
Noua Zeelandă, Australia, Brazilia, Chile, Coreea
de Sud, Hong Kong
 (Ministère de la Santé, Canada, 2013)
 Toate demersurile trebuie realizate in
funcţie de concentraţia fluorului din
sursele naturale de apa potabilă, precum
şi de alte surse posibile: alimentaţie,
comprimate ...
 Concentraţia optimă de Fluor din apa
potabila trebuie să fie de 0,5-1 mg F/l
(OMS)
 AVANTAJE:
 1.Marele avantaj este acela ca toti membrii
comunităţii, indiferent de statutul social, virsta ,
situaţie financiara, de asigurarea medicală, pot
beneficia gratuit de aceasta metoda de preventie
primara.

 Metoda favorizează egalitatea între diferite

segmente populaţionale, fiind accesibila la
grupele defavorizate care nu au acces la alte
metode de prevenţie, de exemplu, sigilarea
dentară.
 2. Metoda este mai putin costisitoare
decât alte metode de prevenţie si este
sigură

 3. Nu are efecte nocive la anumite grupe

populaţionale- femeile gravide
 CERINŢE NECESARE PENTRU FLUORIZAREA
APEI

o prevalenţa crescută a cariei dentare;

 reţea centrală de aprovizionare cu apa

potabilă

fonduri financiare permanente pentru

intretinerea instalaţiilor

 supravegherea permanentă a personalului

responsabil.
Ape minerale cu fluor îmbuteliate
 Au o cantitate de fluor care variază de la 0,1 la 9
mg/L.
 Limita de siguranţă este de 5 mg/L.
 În Romania nu există ape minerale îmbogăţite cu
fluor
 În 2001, Franţa a fixat o limita de 0,5 mg/L fluor
in apa imbuteliata care poate fi consumata în
siguranţă fără a produce fluoroză
 Aceasta limita a fost impusa pentru a putea fi
utillizata si in cazul alimentaţiei copiilor nou-
născuţi
 2. SAREA DE BUCĂTĂRIE
FLUORIZATĂ

-Prima ţară care a introdus această metodă a fost Suedia, in anii 1940,
urmată apoi de alte tări: Franţa, Ungaria, Belgia, Germania, Austria,
Spania, alte ţări din America de Sud
-Metoda este recomandată în zonele unde nu există apă fluorizată sau
unde sursa naturală de apa este sub 0,5 mg/l
-Concentraţia optimă de Fluor în sarea de bucătărie la un consum mediu
de 6-8 gr pe zi, trebuie să fie de : 250 mg F/ kg sare

-Este o metodă care permite fiecarei persoane de a alege sau nu această

variantă de fluorizare
-În Romania nu exista sare îmbogăţită cu fluor.
 Avantaje:
 Este o metodă de fluorizare ieftină
 Este disponibilă in toate regiunile, chiar şi in
cele defavorizate economic
 Din punct de vedere tehnologic este uşor de
adaugat fluor în sare
 Fluorul din sare este stabil în timp
 Aportul este cotidian, constant şi permanent
 Poate preveni consumul excesiv de fluor
(concentratia de F din sare este strict
reglementată)
 Permite urmărirea aportului de fluor la nivel
populaţional
 Dezavantaje:

1. Consumul de sare este redus la copii;

2. Există variaţii de consum la nivelul
populaţiei (persoane care nu pot consuma
sare datorita anumitor afecţiuni)
3. Studiile de cercetare sunt mai puţine si nu
au aceeasi rigurozitate ca cele efectuate
pentru fluorizarea apei potabile
 3. FLUORIZAREA
LAPTELUI
 Programe de fluorizare a laptelui se gasesc in
numerose ţări: Bulgaria Chile, Peru, Tailanda,
Marea Britanie, Rusia.

 Beneficii:
 Reducerea CAO cu 85% în studii efectuate în
Ungaria şi cu 43% in studiile efectuate în Marea
Britanie.

 Totuşi, studiile sunt insuficiente pentru a proba

rigurozitatea stiintifică
Concentraţia fluorului din lapte este de 5 ppm pentru 200
ml de lapte (cana mare)

Laptele poate fi distribuit sub 2 forme: pudră sau lichid

Distribuirea laptelui se face în scoli şi grădiniţe printr-un

sistem bine pus la punct

O problema tehnică este aceea că distribuirea laptelui

trebuie să fie rapidă, în 30 minute, pentru că produsul este
instabil;
 4. FLUORIZAREA ZAHĂRULUI

Este o metodă încă în fază experimentală!!!

Efectul anti-carie este obţinut la o concentraţie de 1-5 ppm

de fluor in soluţia de zaharoză, care are o concentraţie de
5%;

Mecanismul de acţiune al fluorului: reducerea

demineralizării smalţului si cresterea remineralizării
 5. SUPLIMENTE CU FLUOR
(COMPRIMATE, PICĂTURI)
 Obiectivul administrarii de fluor in comprimate
este de a obţine un efect carioprotector maxim
la un risc minim de fluoroză dentară
 Această metodă are aplicaţii limitate în
sănătatea publică, fiind o metodă individuală.
 Concentratia de fluor din apa potabilă

Vârsta >0,3mg/l 0,3-6 mg/l <0,6 mg/l

>6luni nimic nimic nimic

6 luni-3 ani 0,25 mg/l nimic nimic

3-6 ani 2x0,25mg/l nimic nimic

< 6 ani 2x0,50 mg/l 2x0,25mg/l nimic

In perioada de mineralizare a dinţilor
(21-30 luni pentru fete şi 15-24 luni pentru
băieţi), pentru a reduce riscul apariţiei
fluorozei dentare, s-a propus stoparea
administrării tabletelor sau soluţiilor
fluorurate
1.PASTE DE DINŢI CU FLUOR

2. APE DE GURĂ CU FLUOR

3. GEL CU FLUOR

4. LACURI CU FLUOR
 1. PASTE DE DINŢI CU FLUOR

Avantaje:
•Pastele de dinti cu fluor reprezintă o măsură
importantă aplicată în sănătatea publică, de aceea
trebuie crescută utilizarea lor.

•Actiunea fluorului din pastele de dinţi este de a

favoriza mineralizarea smalţului si de crestere a
concentraţiei de fluor din placa bacteriană

•Eficacitatea maxima este obtinuta datorită aportului

scăzut dar constant de fluor din cavitatea orală,
asigurând astfel o prezenţă continuă de ioni de fluor la
nivelul smalţului.
 Concentratia de fluor trebuie obligatoriu inscrisă pe
ambalaj astfel încât copiii cu vârsta de sub 6 ani să fie
supravegheati atunci cind folosesc o pasta de dinţi cu
fluor

 Datorită faptului că acestia înghit pastă de dinti, trebuie

utilizată doar 0,25 gr de pastă.
Pentru copiii de până la 6 ani -paste de dinţi cu o slabă
concentratie de fluor, 250-500 ppm

Începând cu 6 ani, pastele de dinţi pot avea concentraţii

de 1450 ppm iar cantitatea poate fi crescută cu 1-2 cm.

Pentru adulţi, pastele de dinţi au concentraţia de

1450 sau 1500 ppm
 2. APE DE GURĂ CU SOLUŢII FLUORURATE

•Se utilizează doar după 6 ani ;

• Cele mai utilizate sunt cele care conţin Fluorură de sodiu;
•Constituie un mijloc eficient de protecţie anti carie si de aceea se
utilizează în programele de sănătate orală din şcoli

• Copiii clătesc timp de 1 minut cu 5 ml de soluţie, iar adulţii cu 10 ml

de solutie de fluoura de sodiu ;

 Nu trebuie să fie utilizate în comunităţile în care există o

concentraţie de F in apa de peste 0,7 mg F/l
Sunt indicate la pacienţii cu un risc crescut la carii–purtători de
aparate ortodontice, la pacientii supuşi radioterapiei
Sunt indicate numai daca prevalenţa cariei dentare este mare;
 SOLUTIE DE
FLUORURĂ DE SODIU
0,2 %
(900 ppm) –
FLUOROSTOM

APELE DE GURĂ CU SOLUŢII FLUORURATE

CONCENTRAŢII

- 0,05 % de NaF (230 ppm) PENTRU CLĂTIRI ZILNICE

-de 0,2 % (900 ppm) PENTRU CLĂTIRI SĂPTĂMÂNALE

 APLICAŢII TOPICE

3. GEL FLUORURAT IN GUTIERA

•Se aplica numai in cabinete dentare de către un specialist si

trebuie utilizat numai la copiii cu un risc carios crescut
•CONCENTRATIE: 1% NaF – adulti si 0,2% - copii

•Acestea presupun realizarea de gutiere prefabricate sau

confectionate in laborator care se aplica pe dinti timp de 5 minute cu
atenţie pentru a nu se înghite, aspiraţie chirurgicală, poziţie aşezată
•Există geluri care conţin concentraţii mari de fluor (fluorophosphat
acidulat - 12.300 ppm F)
•Se utilizează de 2 ori pe an timp de 3 zile consecutiv ;
 Pentru a creşte eficienţa acestor aplicaţii şi absorbţia de
fluor în smalţ, pacienţii trebuie sfătuiţi să nu consume
alimente sau băuturi cel puţin 30 de minute după
aplicare.

 Lingurile individuale sunt preferate celor prefabricate

atât din punctul de vedere al adaptabilităţii crescute la
arcadele dentare, ce permite accesul gelului la toate
suprafeţele dentare, cât şi din punctul de vedere al
limitării cantităţii de gel ce poate fi înghiţită.
 Gelurile fluorurate pentru auto-aplicaţii
 Auto-aplicaţiile de geluri fluorurate nu sunt
recomandate ca măsuri de sănătate publică, ci
numai persoanelor diagnosticate cu un risc
crescut la carie printr-un examen de specialitate.

 Pentru aceşti indivizi gelurile fluorurate pentru

auto-aplicaţii sunt utilizate concomitent cu
pastele de dinţi fluorurate, şi reprezintă o
măsură carioprofilactică suplimentară extrem de
eficientă.

 Cel mai des utilizate sunt gelurile cu 0,4% SnF2.

Aplicaţiile se realizează zilnic prin periaj cu o
periuţă de dinţi uzuală, seara înainte de culcare
şi după periajul dentar obişnuit.
 După aplicaţie şi îndepărtarea excesului de gel, este
restricţionată clătirea sau ingestia de alimente.

 Este interzisă utilizarea acestor geluri de către copiii sub

vârsta de 6 ani, sau de către cei ce primesc simultan
fluor pe cale generală.

 Pacienţii cu o rată salivară scăzută pot prezenta iritaţii

ale mucoasei bucale datorită restricţionării clătirii după
aplicaţie.

 Dezavantajele utilizării acestor geluri includ colorarea

moderată a dinţilor după utilizarea zilnică.
 4. LACURI CU FLUOR
Deoarece au o concentraţie si mai mare de Fluor -5% Na F se
utilizează numai in cabinete la copiii cu risc carios crescut, atit pentru
dentitia temporara, cit si pentru cea definitivă

Produse :
-Fluor Protector – (Ivoclar Vivadent) >10.000 ppm
-Duraphat (Colgate)>25.000 ppm
-Bifluorid 12 ® ( 6 % NaF + 6%CaF2; 6%F-) - Voco, Germania
Sunt necesare 2 aplicatii pe an la 6 luni interval pentru a avea
eficacitate prin remineralizarea smaltului la dintii permanenti tineri
 Deoarece lacurile fluorurate par să nu fie inactivate de
prezenţa plăcii bacteriene, periajul profesional al dinţilor
înaintea aplicării nu este obligatoriu.

 Lacurile se aplică cu o pensulă moale pe toate

suprafeţele dentare sau, în anumite cazuri, numai pe
cele cu risc carios crescut. Timpul normal de aplicatie
este de 3-5minute.

 Eliminând dezavantajele aplicării de geluri fluorurate

(gust neplăcut şi pericolul îngestiei unei cantităţi
crescute de fluor), manevra este bine acceptată de către
toţi pacienţii, inclusiv copii.
 5. PRODUSE COMPLEMENTARE CU FLUOR

 1. Scobitori cu Fluor –Sanodent, 0,1mgF/ bucata

 2. Fir interdentar cu fluor, Sanodent 0,035 mgF/m; 0,33
mgF/m (Dentotape, firma: Johnson and Johnson)
 3.Gumele de mestecat cu fluor
 Gumele de mestecat fluorurate sunt recomandate
pacienţilor cu risc crescut la carii şi funcţie salivară
alterată (secreţie salivară stimulată mai mică de 0,7
ml/min.) şi au ca efect atât creşterea concentraţiei de
fluor din fluidele orale cât şi stimularea secreţiei salivare.
 Astfel de gume de mestecat (Fluorette) conţin 0,25 mg
F, trebuie consumate sub supraveghere (deşi în unele
ţări sunt eliberate fără prescripţie) timp de 15 – 20’ după
mese, nu trebuie lăsate la îndemâna copiilor şi nu
trebuie privite ca dulciuri.
 4. Salivă artificială cu fluor

 Saliva artificială cu adaos de fluor este indicată

pacienţilor cu un risc carios crescut datorat hiposecreţiei
salivare rezultate în urma consumului anumitor
medicamente, hipofuncţiei glandelor salivare sau iradierii
la nivelul extremităţii cefalice.
 Substituenţii fluoruraţi de salivă conţin între 0,02 şi 0,2%
fluor precum şi xilitol.
 Se eliberează numai pe bază de reţetă şi se utilizează
concomitent cu alţi agenţi topici fluoruraţi, în scopul
reducerii riscului carios al pacienţilor.
 Se comercializează sub formă de gel sau spray.
 EFECTELE TOXICE ALE FLUORULUI
 Fluorul poate efecte toxice la doze mari, putind
cauză chiar decesul la o concentraţie de 5-10 g/kg
de fluorură de sodium la un adult de 70 kg;
 La doze mai scăzute, poate determina modificări scheletice.
Dozele subletale de fluor pot determina manifestări
digestive: greaţă, vărsături, hemoragii digestive, precum şi
afectare renală.
Efectele cronice:>2 mg /zi
 Fluoroza dentară este prima manifestare a acestei intoxicaţii
cronice, urmind ulterior sa apară probleme articulare
determinate de depozite de fluor in articulaţii, iar in final
fluoroza osoasa, care determină modificări scheletice
 Exemple de malformatii osoase in India
determinate de intoxicaţii cronice cu fluor
FLUOROZA DENTARĂ
 Fluoroza dentară este consecinţa unui
consum exagerat de fluor in timpul
perioadei de mineralizare a dintilor;

 Se manifesta sub formă de pete albe

opace pe suprafaţa smalţului, mai mult
sau mai puţin întinse în suprafaţă

 Dinţii cei mai afectaţi sunt incisivii şi

primii molari, urmaţi de premolarii şi
molarii 2
La acest nivel există zone de
hipomineralizare a smaltului sau
de porozităţi difuze care
inconjoară zone de smalţ
hipermineralizat.

Rezultă astfel o vulnerabilitate

crescută a smalţului cu pierdere
de substanţă şi coloratii in timp, în
fazele mai avansate.
 Riscul apariţiei fluorozei dentare este direct
proporţional cu aportul constant de fluor pe
parcursul perioadei de mineralizare a dintelui, şi
în special în timpul fazei de maturare a
smalţului, iar severitatea fluorozei depinde de
nivelul fluorului din plasmă în timpul acestei
faze.

 În consecinţă, cu cât mineralizarea smalţului are

loc pe perioade mai îndelungate, cu atât fluoroza
este mai severă, chiar dacă doza de fluor
administrată pe întreaga perioadă de dezvoltare
a dinţilor rămâne constantă.
 De aceea, trebuie acordată atenţie deosebită în
jurul vârstei de 0-5 ani, perioada de
mineralizare a coroanelor incisivilor, stiut fiind
faptul ca pina la 6 ani, copiii înghid involuntar o
cantitate importantă de pastă de dinţi (0,3 şi 0,5
mg F la fiecare periaj)

 Mineralizarea molarului 1 permanent începe în

momentul naşterii şi se termină la 2 ani şi ½ - 3
ani, iar mineralizarea molarului 2 permanent are
loc între 2 ani şi ½ - 3 ani şi vârsta de 7-8 ani.
 TERAPIA FLUOROZEI DENTARE

 În funcţie de severitatea afectării prin

fluoroză, tratamentul constă din îndepărtarea
prin şlefuire a stratului extern de smalţ până în
ţesut sănătos, şi restaurarea suprafeţei dentare
cu materiale adezive, cu faţete ceramice sau
compozite, sau cu coroane de înveliş.
 Tratamentele de albire a leziunilor colorate
sunt folosite doar in cazul unei fluoroze usoare,
smalţul fluorotic fixând rapid noi pigmenţi.
 Indicatorul de evaluare a fluorozei
dentare: DEAN

 Normal : smalţ cu structură normală,

translucidă.

Fluoroza incertă: smalţul prezintă mici

pete albicioase.
 Acest calificativ este pus atunci cind nu
există certitudinea unei forme clare de
fluoroza, iar calificativul normal nu este
justificat.
 Fluoroză foarte lejeră : există zone albe care afectează până la
25% din suprafaţa dentară.
 Fluoroză lejeră : zonele alb opace acopra
pina la 5% din suprafaţa dintelui.
 Fluoroză moderată : toate suprafeţele dentare sunt
afectate ; pot apare pete brune inestetice.
 Fluoroza severă : afectează toate suprefetele dentare, astfel
încât dintele poate apare cu lipsă de substanţă (cavităţi) si
cu multiple pete brune
 Polemica legata de
administrarea fluorului
 Opozanţii administrării fluorului se bazează pe 2
argumente principale:

 Pe de o parte, argumentul ca preventia nu

trebuie impusă, ci trebuie să existe liberul arbitru
al fiecărei persoane ;
 Pe de altă parte, argumentul care pune accent
pe riscul de supradozare si deci apariţia de
fluoroză dentară.
 Argumente pro
 O sinteza a 95 de studii din 20 de tari, realizate in
conditii diferite privind eficacitatea prevenirii cariei
dentare la copii prin fluorizarea apei, arata o reducere cu
peste 40% a cariilor dintilor permanenti. (Naylor si
Murray – 1976)
 Pentru adulti si varstnici, rezidenta intr-o zona cu apa
fluorurata este aproape la fel de benefica.
 In ultimii ani, s-a renuntat la schemele de tratament
preventiv bazate pe ingerarea comprimatelor de fluor.
 Aplicatiile topice prin fluorizare locala profesionala cu
fluorura de sodiu 2% de 2 – 4 ori/an, gelurile cu fluor,
lacurile cu fluor reusesc sa determine o reducere a
proceselor carioase intre 20 – 40%.
Masura cea mai buna de preventie a cariei dentare
este periajul dentar bi-cotidian cu o pasta de dinti
cu fluor a carei concentratie sa fie adaptată in
funcţie de vârstă

Doza recomandată de OMS este de 0,05 mg/kg/zi