Managementul bolnavilor cu carii explozive

Fig. 1 Aprecierea riscului carios; balana ntre factorii protectori i cei patologici
APRECIEREA RISCULUI CARIOS NECESIT O NELEGERE A NATURII CHIMICE A DEMINERALIZRII I REMINERALIZRII I CUM ACESTEA SUNT AFECTATE DE CTRE PH, FLUOR, SALIV, PELICULA DOBNDIT I MEDIU BACTERIAN. LA TOI INDIVIZII EXIST UN ECHILIBRU UNIC NTRE COMPONENTELE PATOLOGICE I CELE PROTECTIVE, CEEA CE DETERMIN RISCUL I N CELE DIN URM BOALA (FIG. 1).

Aprecierea riscului carios i echilibrul cariilor

Fiecare dintre aceti factori de exemplu pHul, xerostomia, o diet bogat n zaharuri, alimentaia dintre mese frecvent, lipsa fluorului i prezen organismelor patogene pot afecta riscul de carii al pacientului. Chiar i la indivizii sntoi, acest echilibru delicat ntre demineralizare i remineralizare poate fi modificat de cteva ori pe zi.

Aprecierea riscului carios i echilibrul cariilor

Cel mai simplu mod de a realiza o apreciere a riscului carios (CRA) este de a vizualiza Figura 1 i a aprecia cantitativ factorii patologici i protectivi ai pacientului. Medicii trebuie s foloseasc fiecare prticic de informaie relevant atunci cnd intervieveaz i examineaz fiecare pacient, inclusiv istoricul medical, dentar i social; cantitatea de bacterii patogene (cariogene); fluxul salivar; obiceiurile alimentare; igiena oral i toate sursele de acizi. De partea protectiv a balanei cariilor, trebuie s se caute cantitatea adecvat de saliv, ce include calciu, fosfat i fluor folosirea agenilor antimicrobieni, produse cu xylitol i bicarbonat de sodiu i obiceiuri alimentare sntoase.

 Este important din punct de vedere clinic s se determine n mod corect tipul i profunzimea leziunii carioase, deoarece atunci cnd cariile sunt detectate ntr-un stadiu precoce, suprafaa smalului poate s nu fie cavitat i medicul poate s se decid s foloseasc mai degrab metodele medicamentoase de tratament, n loc de cele chirurgicale. Aceste intervenii chimice folosesc fluorul i agenii antibacterieni, cum ar fi clorhexidina i xylitolul. Fluorizarea topic este un agent terapeutic eficient folosit n mod obinuit, capabil s previn i s redreseze procesele carioase. Efectele sale sunt responsabile de scderea cariilor dentare din ultimele dou decenii. Combate cariile prin trei mecanisme: inhib placa bacterian, inhib demineralizarea i stimuleaz remineralizarea, crend o suprafa rezistent la carii, numit fluorapatit. Cu toate c remineralizarea se poate produce i fr fluor, folosirea acestuia accelereaz i stimuleaz procesul. n 1994, lacurile cu fluor au fost aprobate de FDA i au fost adugate listei de produse cu fluor accesibile medicilor. Lacurile cu fluor sunt o soluie concentrat de fluor (22.600 ppm) ntr-o baz de rini, care se aplic pe dini n contact prelungit.

Tratamentul medical al bolii carioase

Caracteristicile ecosistemului oral la pacientii cu carioactivitate crescuta:

Cantitate crescuta de bacterii cariogene dieta neechilibrata, bazata pe glucide fermentabile

Dezechilibru major intre procesele de demineralizare si remineralizare

scaderea marcata a capacitatii de aparare salivara

Esecul tratamentului restaurator traditional, prin aparitia leziunilor carioase primare si recurente

Modelul medical de tratament in cazul pacientilor cu carioactivitate crescuta Obiective: primare: indepartarea factorilor etiologici si predispozanti stimularea proceselor de remineralizare in defavoarea celor de demineralizare secundare: refacerea morfo-functionala optima

Modelul medical de tratament Metode Controlul activitatii bolii carioase

profilactice
terapia de restaurare tranzitorie a leziunilor carioase

Tratamentul leziunilor prin materiale de obturatie de lunga durata sau terapie de acoperire

Tratamentul restaurator tranzitoriu al

leziunilor carioase aplicarea unor obturatii pe durata limitata (1-6 luni) pentru leziunile carioase cavitare

Controlul activitatii bolii carioase

Stoparea evolutiei leziunilor carioase precizarea diagnosticului si stabilirea tratamentului transformarea cariilor acute in carii cronice

Stoparea descarcarilor de bacterii cariogene din nisele ecologice

PREZENTARE DE CAZ
A.D., 19 ani DMF 7,1%; DMFS 22% Numarul leziunilor noi aparute: 10 Tiparul de evolutie: pe suprafete netede (11 leziuni)
Indicele de placa bacteriana din spatii proximale: 45%

Caz nr 2
F.E., 12 ani DMF: 64% DMFS: 29% Numarul leziunilor noi aparute: 15 Tiparul de evolutie: pe fetele proximale Rata de formare a placii: 30%

Caz nr. 3.
Nivelul Streptococilor: 950.000 UFC/ml; Nivelul Lactobacililor: 90.000 UFC/ml La o luna, nivelul Streptococilor: 400.000 UFC/ml; Nivelul Lactobacililor: 10.000 UFC/ml La doua luni, nivelul Streptococilor: 150.000 UFC/ml; Nivelul Lactobacililor: 3.000 UFC/ml

n vederea alegerii masurilor profilactice, trebuie de tiut c eficacitatea preparatelor carioprofilactice n mare msur depinde de cariorezistena esuturilor dentare.

Conform Teoriei gradelor de cariorezistent la carie (Nedoseco V.B.) dinii se im

i n 4 g r u p e d e r e z i s t e :

r t

1. gradul I de cariorezisten: dac n cavitatea oral nu gsim nici un proces carios.(fig.1)

Cariorezisten de gradul I

1. gradul II de cariorezisten(cariorezisten medie) se caracterizeaz prin

p r e z e n a u n o r c a r i i , o b t u r a i i s a u d i n t i e x t r a i s i t u a i n z o n a l a t e r a l a d i n i l o r s u p e r i o r i i i n f e r i o r i ( P M , M . ) F i g . 2 .

Cariorezisten medie gradul II

1. gradul III de cariorezisten(cariorezisten sczut)

p r i n p r e z e n a u n o r c a r i i , o b t u r a i i s a u d i n t i e x t r a i s i t u a d i n i l o r s u p e r i o r i i i n f e r i o r i ( P M , M . ) c t i a d i n i l o r

t e

i z

l a

t e

l u

t a

superior.(fig. 3).

gradul IV de cariorezisten(cariorezisten foarte sczut) se caracterizeaz prin afectarea tuturor grupelo

r d e n t a r e . ( f i g . 4 . ) .

EXEMPLU: Risca cariogen foarte mare(post-iradiere).

 Problemele de mineralizare i maturare reprezint veriga principal n profilaxia i tratamentul cariei dentare. Un rol important n mineralizarea smalului l are fluidul oral, a crui capacitate de remineralizare a fost dovedit printr-o serie de cercetri clinico-experimentale. La nivelul cavitii orale, procesele de re- i demineralizare sunt ntr-un echilibru dinamic permanent. n cazul implicrii unor factori, cariogeni balana se nclin n favoarea demineralizrii. Starea de rezisten sczut a esuturilor dentare i activitatea cariogen ce rezult n urma perturbrii rezistenei nespecifice a organismului, datorat unor afeciuni somatice generale, este numit situaie cariogen (V.K. Leontiev).

Situaia cariogen se instaleaz atunci cnd unul sau mai muli factori cariogeni acioneaz asupra dintelui i l fac sensibil la aciunea acizilor. Factorul iniiator l constituie microflora cavitii orale i prezena sursei de hran (glucide n exces) care vin n contact cu esuturile dentare. n condiiile unei rezistene sczute a esuturilor dentare situaia cariogen se dezvolt mai uor i mai rapid. Clinic, situaia cariogen este nsoit de urmtoarele simptome: starea deficitar de igien oral; plac dentar i/sau tartru abundent; anomalii dentare de poziie prin nghesuire sau malocluzii; sngerare gingival.

Cu toate acestea, chiar i n regiunile cu inciden crescut la carie, pot fi ntlnite persoane unde mbolnvirea prin carie este absent, ceea ce permite o separare a unei grupe cariorezistente. n acelai timp exist persoane la care intensitatea de afectare prin carie este semnificativ mai mare dect media, acestea fiind repartizate n grupa de pacieni cariosusceptibili. Cariorezistena i cariosusceptibilitatea vor fi privite sub aspectul interrelaionrii. La fel ca factorii cariogeni (locali i generali), acestea pot avea dinamici diferite. Apariia unui proces carios este posibil sub aciunea mai multor variante interrelaionale. La persoanele cariosusceptibile procesul patologic apare mai des i mai rapid i este influenat de starea general a organismului n perioada de formare i maturizare a dinilor. Coexistena cariei cu diverse afeciuni generale nu va influena semnificativ structura i compoziia dinilor deja erupi, ci va perturba evoluia procesului carios, modificnd compoziia i calitile salivei. Factorii de rezisten i sensibilitate la carie sunt rezultatul anumitor interaciuni dintre nivelul suprafeelor dentare cu fluidul oral. Dac n timpul unei demineralizri progresive factorii cariogeni i pierd din intensitate sau dispar, este posibil ncetarea demineralizrii. Apariia unui proces carios poate fi influenat de mai muli factori, iar n cazul prezenei unor condiii favorabile ei devin cauza mbolnvirii.

Cariorezistena (rezistena dinilor la carie) este asigurat de: compoziia chimic i structura smalului i a celorlalte esuturi; prezena peliculei dobndite; compoziia chimic optim a salivei i activitatea ei mineralizatoare; fluide orale suficiente cantitativ; penetrabilitatea redus a smalului dentar; bun capacitate de autocurare dentar; caracteristicile plcii dentare; bun igien oral; alimentaie echilibrat; formare i dezvoltare corect a esuturilor dentare; mineralizare la timp i calitativ a smalului dup erupie; factorii de aprare specific i nespecific a cavitii orale.

Cariosusceptibilitatea (sensibilitatea dinilor la carie) /245/ este determinat de: maturare incomplet a smalului; alimentaie deficitar n proteine, macro- i microelemente, exces de glucide/403/; un aport de ap potabil cu deficit n fluor; absena peliculei dobndite ????; compoziia, concentraia, vscozitatea crescut, calitatea i timpul de secreie defavorabil ale fluidului oral; structura i compoziia biochimic deficitar a esuturilor dure dentare; sistemul vasculo-nervos pulpar deficitar; deficiene la nivelul sistemelor i al funciilor generale ale organismului n perioada de formare i dezvoltare a esuturilor dentare; dezvoltare dentar incorect ca urmare a unor mbolnviri somatice generale.

Un proces carios progreseaz dac are loc o scdere a fluxului salivar; se modific calitatea salivei, crete vscozitatea. Invers, un proces carios poate ncetini sau chiar s se ntrerup n faza necavitar, n cazul unei mbuntiri calitative a salivei sau a normalizrii vscozitii acesteia. O concentraie crescut n macro- i microelemente salivare ncetinete, de asemenea, un proces carios, iar o scdere a concentraiei de elemente minerale i o cretere a concentraiei de mucin determin progresia cariei. Un smal neted, gros, cu structur dens i microspaii minime la nivelul plasei interprismatice ncetinete evoluia procesului carios. Fosetele, anurile, fisurile, denivelrile, smalul subire i o structur mai puin dens favorizeaz un proces patologic cu evoluie rapid progresiv. De cele mai multe ori caria se dezvolt n fisuri sau fosete incomplet maturizate, ce reprezint zone de risc la care se poate aduga i zona coletului. V.K. Leontiev (1984, 1989) a artat, prin cercetri clinice cu ajutorul electrometriei, c procesul de maturare a smalului este unul dinamic i depinde de particularitile anatomice ale dintelui, locul de amplasare, topografia zonei dentare i ali factori.

Cel mai rapid se maturizeaz zonele incizo-ocluzale (46 luni de la erupia dinilor). Smalul incizal al incisivilor i caninilor se maturizeaz de dou ori mai repede dect cel din zona coletului. Timpul de maturizare a smalului din anuri i fosete este mai lung i depinde de gradul de splare a dinilor de ctre saliv i de acoperire a acestora cu placa dentar. O maturare complet a fisurilor premolarilor i molarilor survine la 2 luni dup erupia acestora. n acest timp, n multe cazuri, n sistemul fisural apare procesul carios i se dezvolt o distrucie progresiv a acestuia. Odat cu maturizarea smalului apare condensarea structural i scderea variabilitii acestuia ca rezultat al micorrii microporozitilor, fapt demonstrat i n urma cercetrilor de msurare a schimbului de ioni i a coninutului de calciu i fosfor din timpul procesului de maturizare a smalului. O densificare a smalului este rezultatul unui aport de macro- i microelemente, ce modific compoziia chimic a smalului, structura i calitile acestuia (crete microduritatea, scade sensibilitatea i penetrabilitatea n acelai timp). Aceste fapte explic de ce la vrstele tinere crete intensitatea de afectare prin carie n comparaie cu vrstele naintate.

V.V. Nedoseco et al. (1987) au efectuat cercetri clinice i de laborator privind studiul rezistenei dentare la carie. Nivelul de rezisten a fost stabilit lund n considerare intensitatea de afectare a unor dini, separat sau pe grupe de dini i suprafeele acestora. Au fost identificate patru grupe de rezisten la carie: Nivelul crescut de rezisten, ntlnit la pacienii cariorezisteni care nu prezint carii dentare sau boal parodontal. Viteza de secreie a salivei acestora este de dou ori mai mare dect la pacienii cariosusceptibili. Fluidul oral are o activitate demineralizatoare sczut, pH-ul salivar este predominant bazic, compoziia se caracterizeaz printr-un coninut crescut de calciu total i ionic i relativ sczut n fosfat organic. Nivelul mediu de rezisten dentar la carie a fost stabilit la persoanele care prezentau focare de demineralizare localizate pe premolari i molari, uneori chiar i pe canini, de asemenea la persoanele cu un indice CAO = 9,09 0,80 i un indice de igien a cavitii orale defavorabil. Viteza de secreie salivar este de dou ori mai mic dect la persoanele cariorezistente, pH-ul salivar este bazic, saliva este suprasaturat n hidroxiapatit cu 16,4% mai mult dect saliva persoanelor cariorezistente. Fluidul oral se caracterizeaz printr-un coninut crescut n fosfor anorganic i o concentraie mare de ioni de calciu. n saliv exist o cantitate important de sediment cu activitate demineralizatoare. Coninutul n calciu i fosfor nu este diferit de cel al persoanelor cariorezistente. Aceast grup se caracterizeaz printr-o capacitate rapid de remineralizare.

Nivelul sczut de rezisten este ntlnit la persoanele cu un indice CAO = 17,65 1,27. Sunt afectate prin carie toate grupele de dini, n afar de incisivii inferiori. PH-ul salivar are o reacie neutr. Saliva este suprasaturat n calciu i fosfai, dar mai puin dect saliva persoanelor cu nivel mediu de cariorezisten. Are i un nivel crescut de calciu i sodiu. Placa dentar are o cariogenitate crescut. Indicele de igien oral este sczut. Viteza de remineralizare a smalului este destul de mare, dar viteza de secreie a salivei este de dou ori mai mic dect la persoanele cariorezistente. Nivelul foarte sczut de rezisten dentar la carie este ntlnit la persoanele cu cel mai crescut indice de igien oral i o vitez mic de secreie a salivei. Fluidul oral are un deficit de saturare de 10,3%, n comparaie cu persoanele rezistente la carie. Indicele CAO este = 29,9 0,89 i sunt afectate toate grupele dentare. Viteza de remineralizare a smalului este mult mai mic. Cariogenitatea plcii bacteriene este mai mare comparativ cu celelalte grupe. n fluidul oral avem un coninut mai mic de calciu total i ionic comparativ cu celelalte grupe. Activitatea demineralizatoare a salivei este ridicat. Odat cu naintarea n vrst, scade numrul persoanelor cu un nivel mare de rezisten; att la brbai, ct i la femei predomin persoanele cu un nivel mediu sau sczut de rezisten.

ndeprtarea situaiei cariogene are loc odat cu remisia mbolnvirii somatice generale: mbuntirea indicelui de igien oral, ndeprtarea altor factori cariogeni implicai (ex: schimbarea locului de munc, alptarea .a.). Aceste schimbri pot determina o autoremineralizare cu dispariia focarului carios, fr un aport medicamentos extern. n focarul de demineralizare survine un aport de calciu, fosfor i fluor din fluidul oral, care are o activitate remineralizatoare i o capacitate de normalizare a penetrabilitii smalului, iniial crescut ca urmare a aciunii acizilor organici. O situaie cariogen se caracterizeaz printr-o evoluie rapid cu afectarea dentinei i smalului, prin prezena unei carioactiviti decompensate, explozive. Natura polietiologic a procesului carios demonstreaz complexitatea interrelaional n ecosistemul microorganismului uman: microflora oral mediul nconjurtor. Toate elementele componente ale acestei structuri sunt interdependente. Cavitatea oral reprezint o ni ecologic n care, att la persoanele sntoase, ct i la cele bolnave, convieuiesc permanent un numr mare de microorganisme diferite. Caracteristicile calitativ i cantitativ ale peisajului bacterian al cavitii orale demonstreaz c microorganismele se afl ntr-o stare de echilibru dinamic att cu diferiii co-membri ai microclimatului respectiv, ct i cu complexul de factori ai imunitii locale, subliniind astfel caracteristica individual de apariie i dezvoltare a unui proces carios dentar la fiecare individ n parte .

Utilizarea cementului glassionomer ESPE Ketac

Molar in temporizarea tratamentului anticarie prin aplicarea de obturatii provizorii la pacientii cu risc carios mare.

Proces carios

Temporizare-obt uratie glassionomer Keta Molar

Obturatia din cement glasionomer dupa 1 an

Endepartarea paritiala a glassionomerului in vederea restaurarii definitive cu material compozit

Aplicarea matricii si pregatirea finala acavitatii.

Obturatia finala din Filtek Flow, Filtek 60, Filtek Z250 .

Restaurarea finala dupa 1 an.

Difuzia ionilor de fluor in tesuturile adiacente determina accelerarea mineralizarii, scade permiabilitatea dentinei, oprirea in evolutie a procesului carios,impedicarea dezvoltarii microbiene. Cementul glassionomer are capacitatea de a absorbi ioni de fluor din diverse surse(pasta de dinti, apa de gura) si eliberarea acestuia in faza de scadere a pH. Deasemenea se caracterizeaza prin capacitati biologice superioare, lipsa unui efect toxic asupra pulpei, adeziune chimica la tesuturile dure dentare, adaptare marginala buna, usurinta in aplicare.

Stomatologia operativ trebuie s mearg mn n mn cu tratamentul non-operativ pentru a controla progresia ulterioar a bolii, n caz contrar restaurrile avnd o mic ans de supravieuire. A ignora tratamentul preventiv non-operativ va fi d.p.d.v. biologic ilogic i d.p.d.v. etic inacceptabil. Controlul bolii trebuie privit ca un tratament al procesului carios n diferite etape de desfurare .
Termenul de tratament preventiv non-operativ nsumeaz toate msurile care ncearc s controleze progresia bolii. Poate pentru unii termenul pare ilogic deoarece stricto sensu, a preveni o boal nseamn eliminarea ei(prevenirea difteriei prin imunizare) i nu este posibil s previi un proces ubicuitar proces denumit proces carios dar este posibil s-i mpiedicm efectele ce determin demineralizri extinse prin controlul evoluiei. Orientarea modern susine c pacientul particip la controlul destinului su dentar, deoarece el i nu medicul influeneaz procesul carios.

anuri i fosete

Restaurare

Sigilare

Suprafaa dentar nu este nici restaurat, nici sigilat i nu prezint modificri de culoare

Suprafaa dentar este colorat sau prezint pete albe

Suprafaa este cavitar, cu pierderea structurii dentare

Suprafaa are o mic cavitate(< 0.5 mm.) sau o demineralizare moale mai mare dect dimensiunea anatomic a anului sau a fisurii

Nu exist cavitaie ci doar o uoar demineralizare moale la palparea lejer cu sonda

Dinte devital

Dinte vital fr Implicare dentinar-Rx implicare pulpar DA NU

Restaurare

Dintele este colorat, fr ns nicio cavitate sau demineralizare perceptibil la palparea lejer cu sonda

Restaur/Extracie

Restaurare sigilant Sigilare

Monitorizare sau Monitorizare sigilare

Utilizarea clinic a fluorului n funcie de riscul cariogen

SITUAIA CLINIC INDICAII DE APLICARE
Dimineaa i seara past de dini cu fluor plus 12 aplicri lunare cu gel fluorurat Dimineaa i seara paste de dini cu fluor asociate cltiri zilnice cu ap de gur cu 0,02% NaF Dimineaa i seara past de dini cu fluor, asociate cu cltiri de 2 ori pe sptmn cu ap de gur cu 0,02% NaF sau gel cu NaF 2% la 2 sptmni Dimineaa i seara past de dini cu fluor, asociate cu cltire zilnic nainte de culcare cu ap de gur cu 0,2%NaF, sau cu gel cu 2% NaF sptmnal Periaj dentar supervizat de 2 ori pe zi cu past cu fluor. Gel APF 1,23%: cantiti foarte mici aplicate sptmnal pe dini de ctre prini. Dimineaa i seara past fluorurat. Cltiri cu NaF 0,2% dup mas i seara sau gel APF 1,23% sau gel NaF 2% n fiecare sear. Saliv artificial Gel APF 1,23% aplicat personal seara n timpul fazei active de eroziune. Lacuri cu fluor. Se aplic gel cu NaF 2% de 2 ori pe zi pn se controleaz sensibilitatea. Aplicri personale supervizate n clinic, de 6 ori pe sptmn, cu gel APF 1,23%.

Risc cariogen mic

Protecie crescut tratament ortodontic, aparate gnatoprotetice, graviditate Una dou caviti pe an, la vrste mai mari de 7 ani

Trei sau mai multe caviti pe an, la vrste mai mari de 7 ani Copii sub 6 ani cu carioactivitate crescut
Xerostomie, pacient programat pentru radioterapie, operaie sau medicamente ce afecteaz glandele salivare Eroziune sever- reflux acid, vom, citrice n exces, degusttor de vin. Dini hipersenzitivi Pacieni necooperani

Saliva sntoas conine aceste minerale care se tie c ncurajeaz:

ntrirea smalului dentar reduce sensibilitatea tamponeaz acizii din biofilmul bacterian
FIRMA GC A INTRODUS PRODUSUL GC TOOTH MOUSSE CARE ARE LA BAZ ACIUNEA TEHNOLOGIEI - RECALDENT (CPPACP)

Recaldent-un complex revoluionar ce conine: -CPP: Casein Phospho Peptide -ACP: Amorphous Calcium
Phosphate

DINII SNTOI AU NEVOIE DE SRURI DE CALCIU I FOSFAT !!!!!!!

Protocolul terapeutic pentru pacienii cu risc de carie radicular

Eliminarea infeciei active
Restaurarea tranzitorie a tuturor leziunilor cavitare Sigilarea fisurilor i fosetelor profunde, retentive

Implementare msurilor preventiv/terapeutice

Contientizarea pacientului asupra potenialelor probleme ce pot apare Supravegheaz dieta i acord sfaturi preventive privind unele modificri Instrucia pacientului privind igiena oral corect Se face concomitent i terapia parodontal acolo unde este necesar Se evalueaz fluxul salivar Fluoroterapie n cabinet: -Geluri: 1.23% APF sau 2% NaF neutr; 4 minute n gutier, 4 aplicaii/zi de la 2 la 4 sptmni -Lacuri: Duraflor, Duraphat, Cavity-Shield, Fluor Protector; se izoleaz fiecare cadran cu rulouri, se aplic pe dini i se repet de la 3 la 6 luni Fluoroterapie acasa: -paste de dini, geluri i soluii pentru cltiri orale ce conin fluor(preferabil de cel puin 3 ori pe zi)

Protocolul terapeutic pentru pacienii cu risc de carie radicular

Gume de mestecat cu xilitol: se mestec 2 dropsuri timp de 5 minute, de 3 ori pe zi ( preferabil n primele 5 minute dup mas) Se prescriu ape de gur antibacteriene (dup ce cariile active au fost eliminate): -gluconat de clorhexidin(0.12%): se cltete o msur timp de 30 de secunde, dimineaa i nante de culcare timp de 2 sptmni

Se reevalueaz cazul la 3 luni:

Se monitorizeaz i susin msurile preventiv/terapeutice Se monitorizeaz sigilrile Se realizeaz numrarea MS cu testul S. mutans: -dac scorul este 0 sau 1 se continu administrarea fluorului la domiciliu -dac scorul este 2 sau 3, se repet programul

saliva

Saliva joac un rol important i n procesul de cariogenez

Ea poate asigura integritatea dinilor prin coninutul n minerale (Ca, PO 4, F ) reducnd solubilitatea smalului i promovnd remineralizarea leziunilor carioase iniiale. Fluxul salivar poate reduce acumularea plcii bacteriene pe suprafaa dintelui i de asemenea mrete rata clearenceului carbohidrailor din cavitatea oral. Sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat precum i constituenii de amoniac i uree pot tampona i neutraliza scderea pH-ului ce are loc atunci cnd bacteriile metabolizeaz zahrul. Mai multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza i lactoferina au o activitate antibacterian direct asupra microflorei sau pot afecta metabolismul lor astfel nct s devin mai puin acidogene. Coninutul de Ig G din saliv este invers proporional cu activitatea carioas. Proteinele salivare pot mri grosimea peliculei dobndite ajutnd astfel la ntrzierea deplasrii ionilor de Ca i P n afara smalului.

TESTE DE EVALUARE A SALIVEI

RISCUL CARIOGEN

Determinarea ratei fluxului salivar de repaus

Metoda: pacientul se aeaz n poziie vertical,cu capul uor n fa, este rugat s nghit saliva pe care o are, apoi se ncepe cronometrarea; este rugat s elimine saliva acumulat din 2 n 2 minute sau mai des ntr-un vas gradat (sialometru); dup 5 minute se msoar volumul. Valori normale: 0,4-0,6 ml/min.

Determinarea ratei fluxului salivar stimulat:

Metoda : pacientul aezat ca la testul anterior anterior este rugat s mestece o bucat de parafin timp de 30-60 s. i apoi s nghit saliva acumulat . Din acest moment ncepe cronometrarea,lsnd pacientul s mestece timp de 5 min. i s evacueze saliva n tub. Dac secreia este mare va fi necesar s ne oprim mai devreme, dup 3-4 min. Ne vom opri ntotdeauna la finalul minutului pentru a ne uura calculele. Cantitatea de saliv este mprit la timp, iar rezultatul este exprimat n ml/min. Exemplu: dac s-au obinut 8ml de saliv n 6 min, rata secreiei este de 8/6=1,33ml/min.

Valori:
-1-2ml/min.=normal; - sub 0,7ml/min.=hiposialie; - sub 0,1ml/min.=xerostomie.

Capacitatea tampon salivar se poate msura prin metoda Dentobuff. Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipet mic, parafin, eprubet i un cronometru. se colecteaz saliva ca la testul anterior; cu o pipet mic se ia o pictur din saliva stimulat i se plaseaz pe stripsul test. Stripsul conine un acid i un indicator de pH. Saliva dizolv acidul, iar pH-ul iniial va avea o valoare mic. Dac saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va crete. Indicatorul de culoare reflect pH-ul de pe strips. dup 5 min. se compar culoarea stripsului test cu scala dat de fabricant. VALORI: Culoarea galben indic un pH de 4 sau mai mic, culoarea verde este de grani, iar albastru indic o capacitate tampon favorabil.

Capacitatea tampon salivar

Dac nu avem la dispoziie stripsurile Dentobuff, putem determina capacitatea tampon prin testul colorimetric Snyder. Indicatorul utilizat este brom crezol-verde: culoarea bleu la pH de 5,4; verde pur la pH 4,6; galben la pH de 4,2-3,8. Saliva recoltat dup metoda mai sus prezentat, se introduce ntr-un vas colector cu mediul acid i cu acest indicator de culoare. Examinarea vasului se face pe un fond alb, cu lumin reflectat. Aprecierea se face n felul urmtor: 0=fr schimbarea culorii; (+)=uoar schimbare n culoare verde pH=5,44; (++)=culoarea verde ncepe s dispar; (+++)=culoarea verde se schimb aproape complet; (++++)=culoare galben pH=3,8. Culoarea galben indic un pH final mai mic de 4, ceea ce arat c saliva nu a fost capabil s ridice pH-ul mediului; aceast valoare indic un risc cariogen mare.
Culoarea verde este o valoare de grani; iar albastrul indic o capacitate tampon favorabil.

Terapia LASER
Sistemele laser hidrokinetice tip Erbium:YttriumAluminium (Er:YAG) i Erbium, chromium: yttriumscandium-gallium (Er,Cr:YSGG) au fost introduse n medicina dentar cu scopul de a ndeprta esuturile dure dentare, acestea mpreun cu un jet de aer/ap dovedindu-se eficiente n eliminarea att a substratului dur ct i demineralizat. Preparaiile sunt ntru-ctva similare cu cele realizate prin Aa, fiind necesar aplicarea unei restaurri din materiale bioadezive.

Abraziunea cu aer
Principiul const n ndeprtarea structurilor dentare patologice cu ajutorul unui flux de particole din Al2O3, generat de aerul comprimat, CO2 sau azot. Particulele abrazive lovesc esuturile dentare cu vitez mare i ndeprteaz mici cantiti de esut. Presiunea gazului este ntre 4 i 11 atm. iar diametrul mediu al particulelor este de 27 sau 50 microni. Viteza depinde de presiunea gazului, diametrul sondei, diametrul particulelor i distana pn la suprafaa care variaz ntre 0,5 i 2 mm.

Abraziunea cu aer
Unghiul de atac pentru cariile fisurale este de 90 de grade pe suprafaa ocluzal pentru a obine o preparaie ngust cu o reflexie minim a fluxului de pulbere, iar unghiul de atac pentru preparrile vestibulare sau orale este de 60 de grade cu realizarea unor caviti mai largi i o reflexie mai ampl a jetului. Timpul de aciune este programat intermitent ntre 0,5 i 2 secunde. Cantitatea medie de pulbere folosit este de 10 grame. La pacienii cu probleme respiratorii (astm bronic), este obligatorie izolarea cmpului operator cu diga

Indicaii:

Abraziunea cu aer

asigur un mijloc mult mai conservativ de a diagnostica corect cariile fisurale deoarece localizeaz ariile cariate nediagnosticabile prin inspecia vizual i/sau prin radiografie ndeprtarea defectelor superficiale ale smalului; curirea fisurilor i a suprafeelor preparate pentru sigilare; prepararea pentru restaurrile preventive cu rini; ndeprtarea sau repararea restaurrilor de compozit glassionomer i porelan; prepararea cavitilor mici de la clasa I ,III, IV pn la clasa a-V-a: prepararea suprafeelor leziunilor cervicale necariogene pentru restaurrile de tip neinvaziv fluxul abraziv distruge suprafaa lustruit a acestor leziuni care nu este favorabil adeziunii i produce o suprafa puternic texturat excelent pentru adeziunea la dentin; ndeprtarea coloraiilor exogene din anuri i fosete nainte de aplicarea unor restaurri fizionomice directe sau indirecte;

OZONO-TERAPIA
Dezvoltarea modern a aplicaiilor ozonului n medicin a nceput din 1950,n Europa, astzi fiind cunoscui peste 5.000 de medici care l utilizeaz n practica curent. A fost demonstrat abilitatea ozonului att sub form gazoas ct i dizolvat de a distruge o varietate larg de bacterii, spori i virusuri. Totui, dei modificarea oxidativ a biomoleculelor eseniale este n primul rnd responsabil pentru actiunea bactericid, n acelai timp la concentraii terapeutice are loc i modificarea ADN-ului celular. Indicaia major a ozono-terapiei, unanim recunoscut de clinicieni este n tratamentul minim invaziv al cariilor de suprafa radicular i fisurale Mod de aciune:
penetraz smalul i dentina cariate neutralizaeaz 99% din flora bacterian, aproape tot acidul produs de bacterii este astfel neutralizat, promoveaz un mediu apt de a fi remineralizat pe cale natural prin aportul ulterior de sruri de calciu i fosfat i ioni de fluor

OZONO-TERAPIA
Avantaje:
fr anestezie, durere i preparare mecanic, fr complicaii, reduce considerabil nevoia pentru restaurri, economie tisular maxim, suprafeele restante sunt mai rezistente la atacul cariogen

INDICATII de utilizare a terapiei cu Ozone

1. 2. 3. 4. Terapia cariilor incipiente(de pe suprafee netede, fisurale). Terapia cariilor cavitare. Terapia cariilor radiculare. Profilaxia cariilor fisurale(ozon+sigilare, ozon+remineralizare). Profilaxia leziunilor carioase incipiente din cadrul trat. ortodontice fixe (ozon+sigilare, ozon+remineralizare). Sterilizarea canalelor radiculare. Afectiuni ale mucoasei orale Soft tissue problems including ulcers and cold sores. Afectiuni inflamatorii gingivale Hipersensibilitate/Hiperestezie

5. 6.

7. 8.

Terapia cariilor incipiente(de pe suprafee netede, fisurale).

Carii fisurale. Expunere la ozon

Profilaxia cariilor fisurale(ozon+sigilare, ozon+remineralizare).

Solutia utilizata in remineralizarea cariilor incipiente dupa expunera cu ozon

Leziune carioasa fisurala incipienta

Aplicarea solutiei de remineralizare

Carii pe dinti temporari

Dintele 6.1 leziune carioasa intinsa

La 4 saptamini dupa protocolul de ozonificare plus remineralizare

Restaurarea tranzitorie cu ciment glassionomer.

Terapia cariilor cavitare.

Leziune carioasa cavitara.

Expunere la ozon

Restaurarea tranzitorie

Leziune carioasa radiculara

Expunere la ozon

Terapia cariilor radiculare.

Restaurare provizorie cim. glassionomer

Restaurare definitiva compozit

Terapia cariilor cu evolutie cronica

Carie cronica formata sub o lucrare de invelis incorect adaptata cervical

Expunere la ozon

Restaurare finala cu ciment glassionomer

TERAPIA CARIILOR CERVICALE

Expunere la ozon in carii de smalt necavitare cu evolutie acuta

Sterilizarea canalelor radiculare.

Utilizarea ozonului in tratamentele de sterilizare endodontica a canalelor radiculare

Terapia sensibilitatii dentare

Aplicarea ozonoterapiei pe zone hiperestezice pentru 40 secunde, urmata de aplicarea unei solutii remineralizatoare conduce la disparitia sensibilitatii dentare

Caz clinic

- leziune carioasa cavitara

Obturaie coronar provizorie vizibila pe imaginea radiografica cu prezena unei recidive de carie. nlaturarea obturatiei.

Usurarea accesului cu freze Fisurotomy

Ablatia tesuturilor afectate cu freze Smart Prep

Expunere la ozon

Terapie de remineralizare

Obt. provizorie cem. glassionomer Verificarea remineralizarii dupa un an

Obturatia definitiva cu material compozit

Obt. definitiva compozit