APRECIEREA RISCULUI

CARIOS
 Diagnosticul implică aprecierea riscului
carios şi aplicarea criteriilor diagnostice
pentru a determina stadiul evolutiv al bolii
carioase.
 Obiectivele primare în diagnosticarea
cariilor sunt:

 identificarea pacienţilor a căror leziuni

necesită tratament restaurativ chirurgical;
 a pacienţilor cu leziuni care necesită tratament
nechirurgical;
 a pacienţilor cu risc înalt pentru dezvoltarea
leziunilor carioase.
 Este necesară cunoaşterea acestor tipuri de
pacienţi pentru a putea aborda strategii
preventive specifice ce pot preveni cariile.
Factorii ce pot influenţa creşterea numărului de
carii precum şi activitatea lor:
 obiceiuri inadecvate sau incorecte de
efectuare a igienei dentare;
 obiceiuri alimentare neadecvate;
 aport de fluor insuficient pe cale sistemică
sau locală;
 boli generale sau medicaţii care determină
un flux salivar redus;
 existenţa suprafeţelor dentare
susceptibile, neprotejate faţă de acţiunea
factorilor cariogeni locali.
 Scopul examinării pacientului este:

 clasarea lui într-o grupă de risc cariogen,

în urma informaţiei primite prin examene
clinice şi paraclinice,
 stabilirea unei strategii de tratament, atât
pe termen scurt cât şi pe termen lung.
 Un pacient prezintă risc mare la carie dacă la o
examinare minuţioasă se pun în evidenţă:

 leziuni carioase multiple, primare sau secundare;

 semne de activitate carioasă;
 prezenţa unui număr mare de restauraţii;
 tratamente endodontice ;
 dinţi absenţi;
 leziuni pe suprafeţele netede sau pe suprafeţele
radiculare expuse;
 leziuni carioase la unele grupe de dinţi considerate
mai rezistente la carie.
 Un pacient prezintă risc înalt pentru dezvoltarea a
noi leziuni carioase dacă:

a) Sunt prezenţi un număr mare de SM.

Testarea bacteriologică se efectuează dacă pacientul
prezintă :
 în antecedente unul sau mai mulţi factori de risc;
 a urmat o terapie antimicrobiană;
 leziuni incipiente noi;
 a urmat tratament ortodontic;
 necesită un plan de tratament laborios;
b) Sunt prezenţi cel puţin doi din factorii de
mai jos:
 două sau mai multe leziuni carioase active;
 numeroase restaurări;
 obiceiuri nutriţionale vicioase;
 flux salivar scăzut.
În categoria cu risc scăzut la carie pot fi grupaţi
pacienţii care nu prezintă:

 nici o leziune carioasă primară sau secundară

la o examinare clinică şi radiografică;
 nici o obturaţie sau foarte puţine pentru vârsta
dentară respectivă;
 nici un istoric de extracţie prin carie.
 Toţi pacienţii neîncadraţi în aceste două categorii
pot fi clasificaţi în categoria cu risc mediu la carie

În funcţie de apartenenţa la una din aceste categorii,

fiecare pacient va beneficia de:
 o strategie individuală de tratament a bolii
carioase, cu evaluarea posibilităţilor de
remineralizare ale leziunilor respective;
 tratament medicamentos al organului pulpo-
dentinar;
 alegerea tehnicii şi materialului de obturaţie;
 stabilirea perioadei la care va fi chemat la
reevaluare.
Mijloace de apreciere a riscului carios şi
plasarea pacientului în grupele de risc
cariogen în funcţie de următorii factori:
 1. Istoricul pacientului

Următorii factori pot ajuta în diagnosticarea

cariilor şi identificarea pacienţilor cu risc:
 vârsta şi sexul;
 expunerea scăzută la F;
 fumatul şi consumul de alcool;
 medicaţia;
 obiceiurile alimentare - sucroza creşte riscul de
dezvoltare a cariilor;
 statusul economic şi educaţional;
 starea proastă a sănătăţii creşte riscul carios;
 2. Examinarea clinică

Ne interesează informaţii generale în ceea ce

priveşte:
 salivaţia;
 acumularea de placă;
 inflamaţia ţesuturilor moi;
 igiena orală nesatisfăcătoare;
 leziuni cavitare şi restaurările;
 Examinarea clinică va urmări:

 coloraţia;
 translucenţa;
 opacitatea.

Utilizarea abuzivă a instrumentelor

ascuţite pe leziunile necavitare poate
determina o cavitate necesitând o restaurare în
locul unei remineralizări.
 3. Analiza nutriţiei

 expunerea îndelungată la sucroză implică dezvoltarea

plăcii bacteriene prin microorganisme cariogene:
Streptococul Mutans;
 bogată în glucide, sucroză, favorabilă PB aderente, ce
menţine un pH scăzut pe o perioadă lungă de timp
(risc cariogen mare);
 frecvenţa glucidelor, o frecvenţă mare de zaharuri, o
perioadă mai mare din zi cu pH scăzut (risc cariogen
mare);
 4. Analiza salivară

 se analizează fluxul salivar, capacitatea

tampon, numărul de SM şi Lactobacili;
 flux redus o perioadă prelungită (risc cariogen
mare);
 capacitatea tampon salivară: capacitate slabă
ce duce la o perioadă prelungită cu pH mic
(risc cariogen mare)
 5. Analiza radiografiilor

 multe leziuni evidente pe radiografii nu sunt

cavitare şi pot fi remineralizate;
 utilizarea de tehnici mai sensibile pentru
detectarea precoce a leziunilor carioase
incipiente, permite utilizarea mai frecventă a
tehnicilor de remineralizare;
 Există numeroase metode de diagnostic pentru
depistarea activităţii carioase în stadii incipiente:
 identificarea demineralizării subsuperficiale
(inspecţie şi radiografie);
 testarea bacteriană;
 aprecierea mediului oral în ceea ce priveşte pH-ul,
fluxul salivar şi capacitatea tampon a salivei.
Nu se poate folosi un singur test pentru
punerea unui diagnostic cert de carie.
 TESTE PENTRU ACTIVITATEA
CARIOASĂ
 Multe teste se bazează pe eşantioane de
bacterii salivare însă credibilitatea acestora
este limitată deoarece bacteriile care sunt
libere în salivă, pot să nu fie reprezentative
pentru bacteriile din placa dentară.
 Alte teste măsoară indicele de placă dar de
asemenea este insuficient pentru aprecierea
completă a riscului carios.
 Prevenţia cariilor

 Principalul scop al programului de prevenire al

cariilor este reducerea numărului de bacterii
cariogene.
 Metodele de tratament preventiv limitează
demineralizarea dentinară, prevenind leziunile
cavitare.
Aceste metode includ:
 limitarea multiplicării patogenilor;
 creşterea rezistenţei suprafeţelor dentare la
demineralizare.
 Starea generală

Pacienţii cu starea generală alterată

trebuie examinaţi pentru modificările:
 indicelui de placă;
 fluxului salivar;
 mucoasei orale;
 gingiei şi dinţilor.
Scăderea fluxului salivar este frecventă
în bolile sistemice acute şi cronice şi este
responsabilă de creşterea dramatică a plăcii.
 Semnele precoce ale riscului cariogen
crescut sunt:
 placă bacteriană în cantitate mare;
 sângerări gingivale;
 gură uscată cu mucoasă roşie lucioasă;
 demineralizări ale dinţilor.
 Expunerea la Fluor

Fluorul creşte rezistenţa structurii dentare la

demineralizare şi este obţinut în principal din:
 fluorizarea apei;
 dietă;
 paste de dinţi;
 ape de gură;
 aplicaţii topice profesionale.
Nivelul optim de fluor pentru reţelele publice de apă
este aproximativ 1 ppm (0,7-1,2 ppm).
 Fluorul exercită efectele anticarie prin 3
mecanisme diferite:
 1. ionul de F - precipită în structura dentară
ca fluorapatită cu ionii de Ca şi PO4 prezenţi
în salivă. Acest precipitat insolubil înlocuieşte
sărurile solubile ce conţin mangan şi carbonat
care s-au pierdut datorită demineralizării;
 2. leziunile incipiente, necavitare sunt
remineralizate prin acelaşi proces;
 3. fluorul are activitate antimicrobiană. În
concentraţii mici, ionii de F- inhibă producţia
enzimatică a glicoziltransferazei (aceştia fac ca
glucoza să formeze polizaharide extracelulare,
crescând adeziunea bacteriană).
 concentraţiile mari de fluor (12000ppm) utilizate în
tratamente topice, ionul de fluor are acţiune toxică
directă asupra unor microorganisme orale printre care
şi Streptococul Mutans;
 supresia creşterii streptococului mutans după o
singură aplicare topică cu fluor poate dura câteva
săptămâni;
 este posibil să se prelungească această perioadă prin
modificarea obiceiurilor nutriţionale (în special
eliminarea sucrozei) şi realizarea unei bune igiene
orale.
 Aplicarea topică cu fluor trebuie realizată de 2
ori/an pentru copii şi pentru adulţii cu risc înalt
cariogen;
 Altă opţiune este fluorura de staniu (8% fluor)
are gust metalic, amar; poate arde mucoasa
dar este benefic pentru oprirea în evoluţie a
cariilor radiculare.
 Clătirile cu ape cu fluor sunt indicate la
pacienţii cu risc înalt şi au 2 varietăţi:
 (1) doză mare/ frecvenţă redusă;
 (2) doză mică/ frecvenţă mare.
 Dozele mari (0,2% fluor) /frecvenţă redusă sunt cel
mai utilizate în programele săptămînale supervizate
de clătiri în şcolile publice.
 Dozele mici (0,005% fluor) /frecvenţe dese sunt cel
mai bine indicate pentru aplicarea acasă a pacientului.
Pacientul cu risc înalt trebuie să facă clătiri zilnice,
seara iar apa de gură trebuie forţată printre dinţi de
mai multe ori.
 Pentru prevenţia cariilor se mai folosesc varnish-uri
sau geluri cu fluor.
Varnish-urile oferă o acumulare mai mare de
F- în smalţ deşi conţine o cantitate mai mică de
fluoruri decât gelurile sau apele de gură.
Tehnica aplicării varnish-urilor:
 medicul aplică un strat subţire de varnish cu fluor
direct pe dinte;
 timpul de aplicare este de câteva minute;
 pacientul evită câteva ore periajul şi alimentaţia.
 varnish-ul cu fluor face priză în contact cu
umezeala astfel izolarea nu mai este necesară;
 principalul dezavantaj al varnish-urilor cu
fluor este modificarea temporară a culorii
dintelui.
 Imunizarea
 bacteriile ce pătrund prin cavitatea orală în stomac şi
intestine vin în contact cu un ţesut limfatic specializat
localizat în plăcile lui Payer de-a lungul pereţilor
intestinali;
 anumite celule T sau B devin sensibile la bacteriile
noi;
 celulele T sau B sensibilizate migrează prin sistemul
limfatic spre torentul circular şi se fixează în
ţesuturile glandulare, incluzînd glandele salivare din
cavitatea orală;
 aici aceste celule sensibilizate produc imunoglobuline
de tipul IgA care sunt secretate în salivă;
 IgA este capabilă de aglutinare a bacteriilor
orale;
 această aglutinare previne aderenţa la dinţi şi
alte structuri orale, iar bacteriile sunt mult mai
uşor de îndepărtat prin înghiţire;
 pentru pacienţii cu concentraţii mari de S.
Mutans, aglutinarea favorizată de IgA are un
rol important anticarie;
 s-a conceput un vaccin anticarie însă nu se
cunosc efectele secundare posibile - pot apare
chiar reacţii încrucişate cu ţesutul cardiac
uman;
 vaccinarea nu este mai eficientă decât terapia
cu fluor.
 Funcţia salivară

 saliva joacă un rol crucial în prevenirea cariilor;

 lipsa salivei creşte foarte mult incidenţa cariilor;
 stimulenţii salivari (gume, parafină sau substituienţi
salivari cum ar fi Sialogen sau cevimelină-Evoxac)
pot fi precise pentru pacienţi cu funcţie salivară
deficitară;
 există teste salivare care pot ajuta medicul să
analizaze cantitatea capacităţii tampon a salivei şi
numărul de bacterii prezente.
 Agenţi antimicrobieni

 CHX 0,12% oferă rezultate benefice deosebite;

 se recomandă, clătiri orale, timp de 30 sec. seara
înainte de culcare, pacienţilor cu risc cariogen
crescut;
 seara fluxul salivar fiind scăzut, agentul are capacitate
mai mare de a interacţiona cu S.M în timp ce aderă la
structurile orale;
 se recomandă utilizarea aprox. 2 săptămâni;
 varnish-urile cu CHX îmbunătăţesc remineralizarea şi
scad numărul S.Mutans;
 Dieta
Sucroza are două efecte nocive asupra placii:
 (1) ingestia frecventă de alimente cu sucroză oferă un
potenţial mai mare de colonizare cu S. Mutans;
 (2) placa matură expusă frecvent la sucroză se
metabolizează rapid în acizii organici scăzând pH-ul;
Activitatea carioasă este mult mai stimulată de
frecvenţa consumului decât de cantitatea de sucroză
ingerată.
 Igiena orală
 suprafaţa dentară fără placă bacteriană nu
prezintă risc carios;
 îndepărtarea zilnică a plăcii bacteriene prin
flossing, periaj şi clătiri orale, previne apariţia
cariilor şi bolii parodontale.
 Gume cu xilitol
 Xilitolul este un zahăr cu 5 atomi de carbon;
 S. Mutans nu poate fermenta (metaboliza) xilitolul.
 acesta reduce numărul S. Mutans lezând căile lui
metabolice, îmbunătăţeşte remineralizarea şi ajută la
stoparea în evoluţie a leziunilor carioase;
 se recomandă pacienţilor să mestece o gumă cu xilitol
timp de 5-30 de minute după masă/gustare;
 mestecarea oricărui tip de gumă fără zahăr, după
mese, reduce aciditatea plăcii, stimulează fluxul
salivar care îmbunătăţeşte tamponarea pH-ului scăzut
după mese.
 Sigilarea
Utilizarea sigilanţilor este o măsură
preventivă eficientă.
Avantajele sigilării:
 previn apariţia cariilor la dinţii noi erupţi;
 opresc în evoluţie cariile incipiente;
 previn multiplicarea bacteriilor odontogene în
fisurile sigilate;
 previn infectarea altor zone;
Tratamentul cariei

 planul de tratament este dictat de statusul

carios al pacientului;
 odată produsă cavitaţia pe suprafeţele dentare,
măsurile preventive devin inutile;
 în aceste cazuri se indică îndepărtarea
chirurgicală a leziunii;
 În situaţiile în care, mai mulţi dinţi
prezintă leziuni carioase acute sunt trataţi
imediat prin:
 îndepărtarea ţesuturilor dentare infectate;
 tratamentul plăgii dentinare dacă este necesar;
 restaurările defectelor prin obturaţii temporare;