EVALUAREA RISCULUI CARIOS ÎN

SĂNĂTATEA ORALĂ
CURS NR.2
PROF.DR.ADINA DUMITRACHE
PROF.DR.ATENA GĂLUȘCAN
 Modele de evaluare a RC

• ADA (1994) - Anderson, Brathall

• ADA (1995) - Caries Risk Assessment (CRA)
• Cariograma (Brathall) (1996)
• ADA (2002) - Managementul cariei prin
evaluarea riscului carios (CAMBRA)
• ADA- Previser (2003)
Nr crt
Factori de risc Scor
1 Carii în dentină 6
2 Carii în smalţ 4
3 Restaurări (<12 luni) 3
4 >5 dinţi absenţi sau restauraţi 2
5 Igienă orală precară 2
6 Dietă cariogenă 2
7 Fluorizări neadecvate 2
8 Flux salivar scăzut 2
9 Pacient necooperant 2
10 Restaurări incorecte 1
11 Suprafeţe radiculare expuse 1
Professional Prevention in Dentistry (Anderson M. H., Brathall D., 1994)
Clasificarea grupelor de risc
Professional Prevention in Dentistry (Anderson M. H., Brathall D., 1994)

Scor Risc

<9 Mic

9 - 11 Mediu

> 12 Mare
 Predictia riscului carios-
Categorii de risc carios
• Risc carios 0
• Factori etiologici:
• Streptococcus mutans negativ;
• nivele scăzute de lactobacili în salivă (< 10.000 CFU/ml);
• rata de formare a PB scăzută sau foarte scăzută.
• prevalenţa cariei: suprafete ocluzale fără leziuni carioase, suprafeţe
restaurate la molari.
• incidenţa cariei - 0.
• Indicatori de risc externi si interni, factori de risc şi prognosticul
factorilor de risc : nuli.

• Factori preventivi:
• standard de igienă orală foarte bun;
• folosirea regulată a pastelor de dinţi cu fluor;
• dieta excelentă;
• ingrijiri oro-dentare preventive regulate;

Professional PrevenCon in DenCstry (Anderson, Brathall, 1994)

 Risc carios scăzut
• Factori etiologici:
• streptococcus mutans < 100.000 CFU/ml;
• nivele scăzute de lactobacili în salivă (< 10.000 CFU/ml);
• rata de formare a PB scăzută sau foarte scăzută.
• Prevalenţa cariei: între 20 – 35 ani câteva carii ocluzale sau
suprafeţe restaurate la molari.
• Incidenţa cariei: mai puţin de o suprafaţă cariată la mai puţin de 5
ani
• Indicatori de risc externi, prognosticul factorilor de risc: reduşi sau
nuli
• Indicatori de risc interni, prognosticul factorilor de risc: reduşi sau
nuli

• Factori preventivi:
• standard de igienă orală bun;
• folosirea regulată a pastelor de dinţi cu fluor;
• dietă bună;
• îngrijiri oro-dentare preventive regulate.
 Risc carios moderat
• Factori etiologici:
• streptococcus mutans > 100.000 CFU/ml;
• nivel crescut de lactobacili în salivă ( 10.000 CFU/ml);
• rata de formare a PB moderată sau mare.
• prevalenţa cariei mare: între 20 – 35 ani pot fi prezente leziuni carioase sau restaurări,
cele mai multe ocluzale şi câteva pe suprafeţele aproximale posterioare.
• incidenţa cariei: mare, mai mult de o suprafaţă cu leziune carioasă pe an.

Indicatori de risc externi, factori de risc :

– frecvenţa mare de consum a produselor zaharoase (clearance prelungit);
– nivel socio-economic necorespunzător

Indicatori de risc interni, factori de risc :

– reducerea secreţiei salivare stimulate;
– capacitate tampon redusă;
– răspuns imunologic redus.

• Factori preventivi:
• standard de igienă orală deficitar;
• folosirea neregulată a pastelor de dinţi cu fluor;
• regim alimentar deficitar;
• îngrijiri oro-dentare preventive neregulate.
 Risc carios mare
• Factori etiologici:
• streptococcus mutans > 1.000.000 CFU/ml;
• nivele crescute de lactobacili în salivă ( >100.000 CFU/ml);
• rata de formare a PMD mare sau foarte mare.
• prevalenţa cariei foarte mare: între 20 – 35 ani prezintă mai mult de un
dinte pierdut prin carie direct sau indirect (de cauza endodontică sau
rădăcini fracturate în trecut), restaurări ocluzale, cele mai multe suprafeţe
aproximale, includ incisivul maxilar şi suprafeţele orale;
• incidenţa cariei: foarte mare, mai mult de două noi suprafeţe cariate pe an.
• Indicatori de risc externi, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc:
– frecvenţa foarte mare de consum a produselor zaharoase:
– nivel socio-economic scăzut sau foarte scăzut (nivel educaţional scăzut)
– utilizarea medicamentelor hiposialice;
Indicatori de risc interni, factori de risc şi prognosticul factorilor de risc:
– rata secreţiei salivare foarte scăzută sau xerostomie;
– capacitate tampon foarte redusă;
– boli cronice care duc la xerostomie (sdr. Sjögren);
– răspuns imunologic sever compromis.

• Factori preventivi:
• standard de igienă orală foarte scăzut;
• folosirea neregulată a pastelor de dinţi cu fluor;
• regim alimentar mult deficitar.
• ingrijiri oro-dentare preventive neregulate sau absente.
Evaluarea riscului carios CRA – ADA (1995)
• Risc scăzut :
• Fără leziuni noi sau leziuni
incipiente în ultimul an
Risc mediu:
• O leziune nouă/incipientă/
recurentă in ultimul an
• Fisuri in gropiţe adânci sau
lipsite de coalescenţă
• Experienţa carioasă mare la
părinţi sau fraţi
• Carii in antecedente în fisuri
sau gropitele ocluzale
• Carii apărute în copilaria
timpurie
• Igiena orală defectuoasă
• Vizite neregulate la cabinetul
dentar
• Expunere neadecvată la
fluoruri
• Radiotransparenţe proximal
 Risc crescut

• Două sau mai multe leziuni noi/incipiente

sau recurente sau două dintre următoarele condiţii:
• Fisuri si gropiţe adânci sau lipsite de coalescenţă
• Parinţi sau fraţi cu rată carioasă mare
• Carii in antecedente în fisuri sau gropiţele ocluzale
• Carii apărute in copilăria timpurie
• Expuneri frecvente la zahăr
• Flux salivar scăzut
• Igiena orală defectuoasă
• Vizite neregulate la cabinetul dentar
• Expunere neadecvată la fluoruri
• Radiotransparenţe proximal
 Cariograma (1996)
model de evaluare a RC, fiind un program computerizat, interactiv si
educational
• Conceput pentru intelegerea interactiunii dintre factorii care concura
si predispun la aparitia CD, fiind un ghid in incercarea de estimare a
RC;
• Scopul sau este de demonstrare grafica a riscului carios,
exprimat prin “Sansa de a evita noile carii “, ilustrand in ce proportie
afecteaza diferiti factori aceasta sansa si de a incuraja aplicarea
metodelor de preventie inainte de aparitia noilor leziuni;
• Factorii cuprinsi in evaluare sunt : “Dieta” (sectorul albastru),
“Bacterii” (rosu), “Susceptibilitate” , alcatuit din programul de
fluorizare, capacitatea tampon salivara si rata fluxului salivar
(Bleu) si “Circumstante” , constituit din experienta carioasa
anterioara si bolile generale asociate( galben). “Sansa actuala
de evitare a cariilor” este reprezentata de sectorul verde, iar
dimensiunea sa arata marimea riscului carios.
• Se poate demonstra modul in care se poate reduce “Sansa” prin
actiunea asupra factorilor de risc , schimband scorurile pentru
fiecare factor si se ofera sugestii pentru metodele de reducere a
riscului carios.
 Cariograma (Brathall, 1996)
Mărimea sectorului Şansă este
dependentă de mărimea celorlalte
4 sectoare.
Şansa – Sansa de a evita noi
leziuni in viitor
Dietă –frecvenţa si conţinutul
meselor si gustărilor
Bacterii –cantitatea de placă
microbiană si tipul de bacterii
Susceptibilitate – rezistenţa
dinţilor (fluorizare) si carac-
teristicile salivei
Circumstanţe – experienţa
carioasă anterioară şi bolile
generale si condiţiile asociate
 Risc crescut- Şansa de a nu face carie este
de numai 5%

,,Şansa” este aceiaşi în toate cele trei cariograme, dar cauzele

sunt diferite.
Fig. 1 : Toţi factorii contribuie la risc înalt
Fig. 2 : Bacteriile (roşu) este factorul cel mai nefavorabil.
Fig. 3 : Susceptibilitatea (albastru deschis) este factorul
 Risc moderat
Şansa de a nu face carie este de 25%

,,Şansa” este similară dar cauzele sunt diferite.

Fig. 1 : Factorul Dietă (albastru) este în mod deosebit
favorabil.
Fig. 2 : Bacteriile (roşu) este factorul favorabil principal.
Fig. 3 : Susceptibilitatea (albastru deschis) este principalul
factor favorabil.
 Risc redus
Şansa de a nu face carii este de 60%

,,Şansa” de a nu face carii este similară dar cauzele sunt diferite

Fig. 1 : Toţi factorii sunt reduşi
Fig. 2 : Dieta este nefavorabilă, dar este compensată prin reducerea
celorlalţi factori
Fig. 3 : Circumstanţele sunt nefavorabile (ex. a avut multe carii
în antecedente) dar reducerea celorlalţi factori compensează
 Managementul cariei prin evaluarea
riscului carios (CAMBRA)
• elaborat în 2002 a fost de un grup de experţi din S.U.A.
• contine fişa de evaluare (indicatori de risc, factori de risc
si de protectie) şi recomandări de procedee terapeutice.
• primul pas este evaluarea nivelului riscului carios pentru
determinarea nevoii de interventie terapeutică, fiind o
parte integrantă a planului de tratament.
• pe baza evaluarii riscului carios se completează
recomandările terapeutice, ce constituie punctul de
plecare pentru conturarea planului de tratament.
• analiza globală a încadrării pacientului în grupa de risc în
funcţie de balanţa dintre indicatorii/ factorii de risc şi
factorii de protecţie, prin determinarea numărului şi a
severitătii indicatorilor/ factorilor de risc
Tratamentul în funcţie de grupa de risc
Professional Prevention in Dentistry (Anderson M. H. Brathall D., 1994)

Grupa de risc
Mic Mediu Mare
SM
0 Repetarea testelor la Repetarea testelor la
şedinţa de reevaluare şedinţa de reevaluare
1
2 Atenţie la factorii de risc Control consum HC Control consum HC
3 Controlul leziunilor carioase aparute in Periaj profesional, Periaj profesional,
ultimele 6 luni aplicatii F, controlul zonelor
controlul zonelor retentive, aplicatii F
retentive Tratament antibacterian,
LB
0 Repetarea testelor la Repetarea testelor la
şedinţa de reevaluare şedinţa de reevaluare
1
2 Atenţie la factorii de risc Control consum HC Control consum HC
3 Controlul leziunilor carioase aparute in Periaj profesional, Periaj profesional,
ultimele 6 luni controlul zonelor controlul zonelor
retentive, sigilanţi retentive, sigilanţi
Tratament antibacterian
 Grupa de risc
Mic Mediu Mare
Flux salivar – peste 1ml/minut – rată flux salivar normal, favorabil
Sub 0.7ml/minut – Atenţie la Clătiri fluorurate după mese Clătiri fluorurate după mese
factor de risc factorii de risc Recomandări privind Recomandări privind
produsele de stimulare produsele de stimulare
salivară salivară

Capacitate tampon - CT - Albastru – CT normală

Galben – CT slabă, Atenţie la Clătiri fluorurate după mese Clătiri fluorurate după mese
nefavorabilă factorii de risc Recomandări privind Recomandări privind
produsele de stimulare produsele de stimulare
salivară salivară

Cantitatea de PB - Redusă - favorabilă

Mare – sedii cu PB Îmbunătăţirea Îmbunătăţirea igienei orale Îmbunătăţirea igienei orale
persistentă - -factor igienei orale Educaţie santară, periaj Informaţii , periaj profesional
de risc Educaţie profesional X 2ori/an X 4 ori/an
santară, periaj
profesional

Program Paste de dinţi Paste de dinţi pe bază de Paste de dinţi pe bază de

pe bază de fluor fluor, eventual aport fluor, eventual aport
fluorizare suplimentar de fluor suplimentar de fluor
Fluorizare locală cu lacuri şi Fluorizare locală cu lacuri şi
geluri X 2/ an geluri X 4/ an
 Managementului
factorilor de risc
(CAMBRA)
(protocoale clinice)
Grupa de Frecvenţa Teste Substanţe Fluorizare
risc controalelor salivare antimicrobiene
Frecvenţa RX (flux salivar (Clorhexidină,
si cultură Xylitol)
bacteriană)

La 6-12 luni Intial ca bază La realizarea Paste de dinţi cu

Risc scăzut continut normal de
pentru de referinţă testului salivar
reevaluarea F - 2 ori /zi, dupa
mic dejun si la
riscului carios
culcare. Opţional
Rx cu film aplicaţii de lac cu
muşcat la 24-36 F (rădăcini expuse
luni si hipersensibilitate
dentinara)

La 4-6 luni Intial, apoi La fiecare test Paste de dinţi cu

Risc mediu periodic dacă conţinut normal de
pentru salivar,
reevaluarea este suspiciune F - 2 ori /zi , clătiri
de creştere a xylitol (6-10 g/zi) cu CHX 0,05%
riscului carios 2 gume de 4 ori/
microbismului, zilnic, 1-2 aplicaţii
Rx cu film pentru evaluarea zi de lac cu F,
muşcat la 8-24 complianţei repetate ulterior la
luni pacientului 4-6 luni
Grupa de Frecvenţa Teste Substanţe Fluorizare
risc controalelor salivare antimicrobiene
Frecventa RX (flux salivar (Clorhexidină,
şi cultură Xylitol)
bacteriană)

La 3-4 luni pentru Inţial şi apoi la Gluconat CHX Pastă de dinţi 1,1%
Risc reevaluarea RC şi fiecare control 0,12%- clătiri cu F, optional clătiri
crescut aplicarea lacurilor periodic pentru 10 ml timp de 1 zilnice cu NaF
0,2% (un flacon),
cu F. estimarea min/zilnic timp de urmată de clătiri cu
Rx cu film muşcat eficienţei 1 săptăm/lună, NaF 0,05% de 2
la 6-18 luni sau tratamentului si xylitol (6-10 g/zi) ori/zi. Initial 1-3
până când nu se a complianţei 2 gume de 4 ori/zi aplicaţii de lac cu F,
mai evidenţiază pacientului repetate ulterior la
3-4 luni/APF în
leziuni cavitare
conformator

Risc extrem La 3 luni pentru Inţial şi apoi la Gluconat CHX Pastă de dinţi 1,1%
reevaluarea RC şi fiecare control 0,12%- clătiri cu 10 F de 2 ori/zi, clatiri
(risc crescut aplicarea lacurilor periodic pentru ml timp de 1 min/ cu sol 0,05% NaF
zilnic timp de 1 cand salivatia este
plus cu F. estimarea săptăm/lună, redusa, dupa
hiposalivaţie Rx cu film muşcat eficienţei gustari, mic dejun
xylitol (6-10 g/zi)
severă sau la 6 luni sau până tratamentului si sau 2 gume de 4 ori/ si dejun. Iniţial 1-3
cand nu se mai a complianţei zi şedinţe lac F,
nevoi evidenţiază leziuni pacientului repetate la fiecare
speciale) cavitare 3 luni APF in
conformator
Grupa de risc Controlul Suplimente Sigilanţi
pH topice cu (răşini sau
Ca fosfat glass-
ionomeri
Nu e necesar Nu sunt necesare, Opţional sau după
Risc scăzut opţional pentru protocolul de sigilare
expuneri excesive recomandat ICDAS
radiculare si
hipersensibilitate
dentinară

Nu e necesar Nu sunt necesare, Opţional sau după

Risc mediu opţional pentru protocolul de sigilare
expuneri excesive recomandat ICDAS
radiculare şi
hipersensibilitate
dentinară
 Sigilanti
Grupa de risc Controlul Suplimente (rasini sau
pH topice cu Ca glass-ionomeri
fosfat
Nu e necesar Aplicaţii de paste cu După protocolul de
Risc crescut fosfat de Ca de sigilare recomandat
câteva ori /zi ICDAS

Clătiri cu soluţii ce După protocolul de

Risc extrem neutralizează acizii in Necesită aplicaţii de sigilare recomandat
cazul hiposialiei, după paste cu fosfat de Ca ICDAS
gustări, la culcare. de câteva ori /zi
Guma cu bicarbonat
de sodiu
 Pacienţii din grupul
de risc scăzut
• Strategia de management –
– menţinerea balanţei în favoarea factorilor de protecţie
– pacienţii să fie conştientizaţi de posibilitatea modificării în timp a riscului carios

• Periodic, la fiecare şedinţă de control este necesară reevaluarea

– riscului carios, datorită unei posibile schimbări în igiena orală,
– fluxului salivar
– nivelurilor bacteriene,
– dietei,
– folosirii fluorurilor.

• Aceşti pacienţi au nevoie, în general, de mai puţină supervizare

profesională pentru urmărirea cariei dentare (pot fi urmăriti din punct de
vedere parodontal sau pentru alte condiţii orale), frecvenţa vizitelor la
cabinet şi a examinării radiografice este scăzută la acest grup.
 Pacienţii din grupa
de risc moderat
• analiză a balanţei între factorii identificaţi în evaluarea riscului carios,
balanţa carioasă poate fi uşor inclinată spre grupul cu risc crescut.

• Se recomandă:
• periaje profesionale periodice;
• consiliere pentru o dietă necariogenă;
• terapia de fluorizare poate fi adaugată pentru a fi siguri ca balanţa se
inclină către oprirea evoluţiei bolii carioase ( clătiri orale cu soluţii
fluorurate)
• dispensarizare cu evaluarea radiografica pentru activitatea carioasă
mai frecvent decât pentru cei din grupul de risc scăzut (aproximativ o
dată la 18-24 luni -efectuarea Rx cu film muşcat, perioada fiind stabilită
în funcţie de factorii de risc prezenţi şi evaluarea clinicianului).
• educaţie pentru sănătate, în vederea schimbării atitudinilor şi practicilor
de igienizare personală favorabile menţinerii sănătăţii dentare;
 Pacienţii din grupa
de risc crescut
• Standardele obligatorii pentru aceşti pacienţi sunt:

• realizarea periodică a testelor microbiologice

• tratamentelor antimicrobiene
• periaje profesionale periodice
• utilizarea pastei de dinti cu 1,1% F
• aplicarea lacurilor cu NaF 5%
• utilizarea gumei de mestecat cu xylitol
• consiliere pentru o dietă necariogenă
• educaţie pentru sănătate
• sigilări ca metodă de prevenire a cariei în şanţuri şi fosete ocluzale
• dispensarizare (frecvenţa examinărilor clinice şi radiologice
periodice este mai mare, fiind de dorit o dată/6 luni sau o dată/an).
 Pacienţii din grupa
de risc extrem

• pacienţii cu risc crescut care prezintă suplimentar nevoi speciale sau

prezintă afectare salivară de tip hiposalivaţie severă.
• trebuie urmăriţi şi conduşi mai agresiv decât cei din grupa precedentă.

• Se pune accent pe :
– refacerea capacităţii tampon salivare
– refacerea rezervei de calciu şi fosfaţi necesare remineralizării leziunilor
necavitare
– adiţional sunt recomandate terapii de clătiri orale cu rol de tampon (de
exemplu bicarbonat de Na) pentru refacerea şi purificarea funcţiilor
tampon salivare şi paste de dinti cu calciu şi fosfati -componentele
salivare normale necesare remineralizării structurilor dentare.
• Prevenţie înseamnă managementul
factorilor de risc şi anume:
– maximizarea factorilor protectivi şi
– minimizarea factorilor patologici.

• Acum prevenţie înseamnă:

– identificarea şi tratarea factorilor de risc (se schimbă
în timp, în funcţie de modificările stării de sănătate
generală, de modificările salivei, ale dietei)
– abordarea probiotică pentru tratarea biofilmului
cariogen şi regenerarea, înlocuirea lui cu un biofilm
sănătos.

• Concret, în practica zilnică trebuie să

evaluăm de rutină riscul carios pentru
fiecare pacient şi să aplicăm, cel puţin o
dată pe an, testul de susceptibilitate la
carie.