Probabilitate %

Alimentaţia

Placa bacteriană

Susceptibilitate

Circumstanţe

zMODELUL MEDICAL
DE TRATAMENT ÎN
FUNCŢIE DE GRUPA
DE RISC CARIOS
 z

Datele rezultate în urma examenului clinic şi a examenelor de

laborator se consemnează într-un formular individual de apreciere a
riscului carios, (Tabel 39 ) pe baza căruia se instituie un plan de
tratament şi se va efectua reevaluarea ulterioară a pacientului.(45)(46)
 z

Atât factorii de risc, cât şi cei de protectie pot fi clasificaţi în multe

moduri (Tabel 1), de exemplu în factori fizici, socio-economici,
comportamentali şi legaţi de prezenţa unor afecţiuni generale sau
dizabilităţi (Federaţia Dentară Internaţională, 1988).
 Ceaz mai bună metodă de evaluare a riscului pentru viitoarele
carii este determinarea experienţei carioase trecute şi actuale prin
examinare clinică orală.

Dar, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori de risc, precum

obiceiurile alimentare, igiena orală, istoria medicală şi dentară.
Factorii care trebuie luaţi în considerare se împart în cel puţin două
grupe:

a. Factori implicaţi direct în procesul carios, fie „de atac” (placa

dentară, prezenţa diferitelor microorganisme specifice, incluzând
Streptococul mutans şi consumul de zahăr), fie „de apărare”
(sistemele de protecţie salivare şi expunerea la fluoruri). Acestea
sunt elementele-cheie care decid dacă o leziune carioasă va apare
sau nu, pe o anumită suprafaţă a dintelui.

b. Factori asociaţi progresiunii cariei, fără o participare directă în

dezvoltarea leziunii. Din acest grup fac parte factorii socio-
economici şi experienţa carioasă anterioară, putând fi consideraţi
indicatori de risc.
 z

 Pentru a stabili relaţia acestor factori cu dezvoltarea leziunii carioase este important să cunoaştem
„doza” din fiecare factor, cât timp a acţionat şi dacă acel factor va fi consistent.

 Experienţa carioasă anterioară (în special a primului molar) reprezintă probabil cel mai
comun indicator de evaluare a riscului carios (M. Demers şi colab, 1992), a reprezentat cel mai
semnificativ predictor singular pentru aparitia viitoarelor leziuni carioase (S. Alauusua şi colab.,
1990; J.I. Russell şi colab 1991), însă nu este considerat a fi suficient ca test singular, nici la nivel de
grup, nici individual (R.F. Wilson şi F.P. Ashley, 1989).

Experienţa carioasă anterioară este cel mai bun predictor pentru evaluarea riscului carios,
comparativ cu testele salivare, microbiologice şi socio-comportamentale.
 z
Testele salivare şi microbiologice folosite în scop
clinic sunt determinarea ratei de curgere salivară stimulate şi
nestimulate, capacitatea tampon salivară şi cele de creştere a
coloniilor formatoare de microorganisme ca Streptococii
mutans, Lactobacilii şi ciupercile (Candida), alături de
metodele de determinare a activităţii sucrazei salivare.

 Testele salivare şi microbiologice sunt utile

pentru evaluarea diagnostică, pentru detectarea pacienţilor
cu risc crescut la carii şi ca instrument de motivare a
pacientului pentru schimbarea atitudinii faţă de igiena orală
şi adoptarea unor obiceiuri mai precise şi stabile de
igienizare personală la domiciliu. (M. Larmas 1992; S.
Helminen , 1981; S. Wikner şi U. Nedlich, 1985).

Aceste teste sunt uşor de aplicat în practica zilnică, însă

sunt rar utilizate, probabil datorită preţului mare şi lipsei de
timp a personalului din cabinetul dentar.
 z
Factori Factori de risc Factori de protecţie
Fizici Modificări de structură ale smalţului, gropiţe şi fisuri Dispensarizare frecventă şi sigilări (dacă este posibil)
adânci, zone anatomice susceptibile
Reflux gastric Supraveghere condiţiilor favorizante
Nivel crescut de streptococi mutans Reducerea streptococilor mutans
Nevoi speciale de sănătate Intervenţii preventive pentru reducerea efectelor
Experienţa carioasă trecută Creşterea frecvenţei vizitelor pentru control
Carii de biberon în antecedente Creşterea frecvenţei vizitelor pentru control
Comportamentali Lipsa alăptatului Prevenirea obiceiului de folosire a biberonului şi
Folosirea biberonului în timpul somnului sau la cere în întreruperea la 12 luni
perioada de trezie, în special cu băuturi îndulcite
Orar alimentar inadecvat (gustări frecvente) Reducerea frecvenţei gustărilor
Igiena orală necorespunzatoare Igiena orala corespunzatoare
Tulburări de alimentaţie (bulimie, provocarea vomei) Trimitere către consiliere
Socio-demografici Fluorizare optimă sistemică sau topică
Fluorizare inadecvată
Sănătate orală precară a familiei Acces la îngrijiri de specialitate şi la igienă corectă
Sărăcia Acces la îngrijiri de specialitate şi la igienă corectă
Nivel crescut al streptococilor mutans la părinţi Îmbunătăţirea igienei şi a stării sănătăţii orale a
părinţilor
Legaţi de existenţa unor boli Dietă specială bogată în carbohidraţi Intervenţii preventive care să reducă efectele
sau tratamente Administrare frecventă de medicamente cu conţinut Medicamente alternative sau intervenţii profilactice de
Crescut de zahăr reducere a efectelor
Scăderea fluxului salivar datorită medicaţiei sau iradierii Substituienţi de salivă
Aparate ortodontice Igiena orală corectă pentru purtătorii de aparate
ortodontice
 z
 CAMBRA (2002) reprezintă o metodă de identificare a cauzei cariei
dentare prin evaluarea factorilor de risc individual pentru fiecare pacient
şi managementul acestor factori prin proceduri comportamentale,
chimice şi minim invazive.
 Ingrijirile de sănătate orală minim invazive, bazate pe dovezi
ştiinţifice sunt considerate ca strategii de bază pentru prevenirea cariei pe
parcursul întregii vieţi şi includ : evaluare, determinarea riscului şi
formarea de strategii de prevenţie /tratament.
 CAMBRA utilizează două formulare de evaluare în funcţie de
vârstă : formular pentru 0-5 ani şi un formular pentru persoane peste 5
ani şi adulţi.(48)
 Pentru fiecare categorie de risc sunt recomandate protocoale de
management al cariei şi ghiduri clinice care includ:
z

 Formular grupa de vârstă 0-5 ani :

 Frecvenţa examinărilor periodice
 Frecvenţa examenelor radiologice
 Testarea salivei
 Utilizarea fluorului
 Produse pe bază de xylitol
 Sigilanţi
 Substanţe antibacteriene
 Consiliere anticipativă
 Formarea de abilităţi de auto-management
 Managementul spot-urilor precavitare
 Restaurări / Leziuni preexistente
 z

 Formular pentru persoane

grupa de vârstă 5ani-adult:
 Frecvenţa examenelor
radiografice
 Frecvenţa reexaminărilor
pentru leziuni carioase
 Teste salivare (cantitate, culturi
bacteriene)
 Utilizarea substanţelor
antibacteriene, clorhexidinei,
xylitolului
 Fluorizare (în cabinet şi
utilizare zilnică)
 Controlul pH-ului
 z Risc scăzut (0) Risc moderat (1) Risc crescut (10) Riscul

Condiţii cauzale
I.Expunerea la fluoruri Da Nu
II. Consum de zahăr, alimente cu amidon, În timpul meselor Frecvent sau în cantitate mare între
băuturi îndulcite mese
III. Experienţă carioasă a mamei sau a fraţilor Absenţa leziunilor carioase în ultimii 2 Prezenţa leziunilor carioase în ultimele Prezenţa leziunilor carioase în ultimele 6
ani 7 -23 luni luni
IV. Adresabilitate regulată către cabinetele Da Nu
dentare
Condiţii generale de sănătate
I. Nevoi speciale de sănătate Nu Da (Varste peste 14 ani) Da (Varste 6-14 ani)
II. Chemoterapie /radiaţii Nu Da
III. Tulburări de alimentaţie Nu Da
IV. Consum de tutun Nu Da
V. Medicaţii ce reduc fluxul salivar Nu Da
VI. Abuz de alcool/droguri Nu Da
Condiţii clinice
I. Leziuni carioase cavitare sau incipiente Absenţa leziunilor noi carioase sau 1 sau 2 leziuni noi carioase sau 3 sau mai multe leziuni noi carioase sau
(evidente vizual sau radiologic restaurarilor în ultimii 3 ani restaurari în ultimii 3 ani restaurari în ultimii 3 ani
II. Dinti absenti datorită cariilor in ultimii 3 ani Nu Da
III. Placă vizibilă Nu Da
IV.Morfologie dentară neobişnuită Nu Da
V.Restaurări interproximale - 1 sau mai multe Nu Da
VI. Suprafeţe radiculare expuse Nu Da
VII.Restaurări debordante, sau cu percolări Nu Da
marginale
VIII.Aparate ortodontice (fixe sau mobile) Nu Da
IX.Xerostomie Nu Da
TOTAL:
 z
Acesta fisa de evaluare include toti factorii ce pot fi observati cu usurinta sau descoperiti
in timpul unei examinari orale de rutina.

Pentru evidentierea mai buna a gradului de risc, sunt folosite cele trei culori: verde, ce
indica un risc scazut, galben, risc mediu si rosu, risc crescut pentru caria dentara.

 Pentru fiecare factor, se completeaza in ultima coloana din dreapta, “Riscul pacientului”
valoarea atribuita, 0 (pentru risc scazut), 1 (risc moderat) si 10 (risc crescut).

Se insumeaza valorile din coloana “Riscul pacientului” si se interpreteaza astfel: valoarea
0 indica un risc scazut, valori intre 1-10 plaseaza pacientul in grupa de risc moderat, iar peste
10 in grupa de risc crescut.

Aceasta evaluare este indicata in sedinta initiala si repetata la fiecare sedinta de control/
intreventie preventiva, pentru a observa scaderea riscului carios in urma interventiilor
terapeutice si modificarilor comportamentale ca urmare a motivarii si educarii pacientului.
Indicatorizde risc DA DA DA
(fiecare raspuns “DA” semnifica incadrarea in Risc Crescut (Incercuiti)
si recomandarea efectuarii unui test bacterian)
Cavitati vizibile clinic sau RX cu afectarea dentinei DA
Leziuni aproximale detectate Rx (fara afectarea dentinei) DA
Pete albe cretoase pe suprafete dentare netede DA
Restaurari dentare in ultimii 3 ani DA

Factori de risc (Factori biologici predispozanti) DA

Streptococ Mutans sau lactobacili in concentratie medie sau mare DA
Placa vizibila in cantitate mare pe dinti DA
Gustari frecvente (>3 gustari intre mese) DA
Gropite si fisuri adanci, retentive DA
Folosirea medicatiei anti-stres DA
Flux salivar scazut prin observare sau masurare (daca il masurati, DA
notati rata curgerii salivare)
Factori ce reduc fluxul salivar(medicamente, radiatii, boli sistemice) DA
Suprafete radiculare expuse DA
Aparate ortodontice DA
 Factori de protectie
Fluorizarii apei DA
potabile
Folosirea pastei DA
fluorizate cel putin 1
z data/zi
Folosirea pastei DA
fluorizate cel putin de 2
ori/zi
Clatiri cu solutii DA
fluorizate (0,05% Na
F)zilnic
Folosirea pastei DA
fluorizate 5000 ppm
zilnic
Aplicatii de lac DA
fluorizat in ultimele 6
luni
Aplicatii topice de F in DA
cabinet in ultimele 6
luni
Folosirea clorhexidinei DA
cel putin o satamana
/luna in ultimele 6 luni
Folosirea gumei cu DA
xylitol/pic cel putin de
4 ori/zi in ultuimele 6
luni
Paste de dinti cu calciu DA
si fosfati in ultimele 6
luni
Flux salivar adecvat (> DA
1 ml saliva stimulata)

Rezultatele testelor
bacteriene/salivare:
SM: LB: Flux salivar.
Valori
clinica orala.
de placa, marca pastei de dinti folosite, numele medicamentelor ce produc hiposialie.

d conceptul de echilibru al procesului carios, mai precis prin determinarea numarului si a severitatii indicatorilor/ factorilor de risc. Exemple: Un individ cu leziuni carioase prezente sau
z
 z
 Daca un pacient este cu risc crescut si are o hipofunctie salivara severa sau nevoi speciale de ingrijire
(handicap fizic, psihic) atunci se incadreaza la “risc extrem” si necesita o terapie preventiva foarte
intensa.

 Pe baza evaluarii riscului carios se completeaza recomandarile terapeutice, ce constituie punctul de

plecare pentru conturarea planului de tratament.

 Se înmânează pacientului un document in care este explicat mecanismul riscului carios, lantul cauzal,
evaluarea riscului carios si recomandarile de tratament.

 Informati pacientul despre rezultatele testelor salivare/microbiologice efectuate, CRT (Caries Risk
Test) putind fi un excelent mijloc de motivatie pentru imbunatatirea nivelului igienei orale si
respectarea recomandarilor oferite de medic

 Dupa o perioada de 3-6 luni, in care pacientul a urmat programul preventiv recomandat de medic,
este necesara o reevaluare a riscului carios, moment in care pacientul este intrebat daca a respectat
toate recomandarile, cu ce frecventa si acuratete, se repeta testele salivare.

 Unii medici raporteaza o imbunatatire a motivatieie si aderentei pacientilor la a doua repetare a

testelor salivare imediat dupa prima luna de tratament antibacterian.
 z

Protocoale clinice pentru managementul cariei pe baza evaluarii riscului carios

Aceasta abordare a plecat de la intrebarea: Ar trebui ca pacientii din diferitele grupe de risc
sa primeasca tratamente diferite?

Studii recente ale lui Featherstone demonstreaza ca prin evaluarea nivelului riscului carios
se poate realiza o diferentiere a managementului pacientilor pentru caria dentara.

Aditional, au fost realizate protocoale pentru managementul clinic al cariei prin identificarea
nivelului riscului carios, CAMBRA de catre numeroase universitati medicale, in special din
California.
 z

1. Etapele de diagnostic

Caria dentara este un proces cronic ce trebuie monitorizat in timp pentru a fi realizat un
management eficient, frecventa examinarilor periodice orale, a radiografiilor si testelor
bacteriene sunt determinate de nivelul riscului carios al pacientului.

Pentru pacientii cu risc carios mare este recomandabil sa fie rechemati la control o data/6
luni pana la 1 data/an pentru radiografii posterioare cu film muscat, in timp ce pacientii din
grupa de risc scazut li se recomanda sa revina pentru Rx nu mai frecvent de o data/24 luni-36
luni.

Pacientilor cu risc crescut trebuie sa le fie aplicat initial un test salivar pentru a determina
atacul bacterian initial provocat de streptococii mutans si lactobacili

Terapia antibacteriana chimica pentru reducerea florei bacteriene si scaderea riscului

carios trebuie monitorizata frecvent pentru a determina eficienta terapiei antimicrobiene si
complianta pacientului.
 z
1. Etapele managementului
factorilor de risc

In tabelul.... sunt prezentate

protocoalele de management ale
factorilor de risc ce au avut succes
clinic remarcabil.

Se presupune ca pacientii din

toate grupele de risc vor beneficia de
educatie pentru sanatate pentru
indepartarea eficienta a placii
bacteriene si corectarea dietei prin
controlul cantitatii si frecvetei
ingestiei de hidrocarbonate.
 Pacientii din grupul de risc scazut
z
Pacientii din acest grup prezinta o istorie saraca in leziuni carioase active, extractii sau
restaurari.

Orice combinatie ar avea nivelul bacteriilor orale, obiceiurile de igiena orala, dieta, utilizarea
fluorurilor sau continutul salivar, aceasta i-a protejat de aparitia cariei si este foarte probabil sa ii
protejeze si pe viitor, insa nu exista nici o garantie a acestei premize.

Daca factorii patogeni sau cei protectori pentru carie se vor modifica semnificativ, ei pot
deveni susceptibili la aparitia acestei afectiuni.

Strategia de management pentru pacientii din acest grup este mentinerea balantei in favoarea
factorilor de protectie si sa fie constienti de posibilitatea modificarii in timp a riscului lor la carie.

 Periodic, la fiecare sedinta de control, este nevoie sa fie reevaluate riscul carios datorita unei
posibile schimbari in igiena orala, nivelurile bacteriene, dieta, flux salivar, folosirea fluorurilor.

Acesti pacienti au nevoie, in general, de mai putina supervizare profesionala pentru urmarirea
cariei dentare (pot fi urmariti din punct de vedere parodontal sau pentru alte conditii orale), deci
frecventa vizitelor la cabinet si a examinarii radiografice este scazuta la acest grup.
 z

Pacientii din grupa de risc moderat

Incadrarea in grupul de risc moderat este mai dificila decat in celelalte doua grupuri, fiind
bazata pe o analiza a balantei intre factorii identificati in evaluarea riscului carios, in termeni
generali poate fi un pacient care au fost identificati cativa factori de risc si a carei balanta
carioasa poate fi usor inclinata spre grupul cu risc crescut.

Pacientii din acest grup de risc, prin definitie, sunt expusi mai multor factori de risc decat cei
din grupul de risc scazut, insa nu prezinta semne ale unei activitati carioase continue, ca cei din
grupul de risc crescut.

 De asemenea, este posibil ca o persoana care nu prezinta nicio leziune carioasa cavitara,
insa este expus la mai multi de doi factori de risc, poate fi plasat in grupa de risc crescut.
 z

Acestor pacienti li se recomanda:

 periaje profesionale periodice;

 consiliere pentru o dietă necariogenă;

 terapia de fluorizare poate fi adaugata pentru a fi siguri ca balanta se inclina catre oprirea
evolutiei bolii carioase( clatirilor orale cu solutii fluorurate)

 dispensarizare cu evaluarea radiografica pentru activitatea carioasa mai frecvent decat pentru
cei din grupul de risc scazut, aproximativ o data la 18-24 luni se recomanda efectuarea Rx cu
film muscat, perioada fiind stabilita in functie de factorii de risc prezenti si evaluarea
clinicianului.

 educaţie pentru sănătate, în vederea schimbării atitudinilor şi practicilor de igienizare

personală favorabile menţinerii sănătăţii dentare;
 z

Pacientii din grupa de risc crescut

Pacientii care prezinta curent leziuni carioase active, cel mai des de tip cavitar sunt inclusi
in categoria pacientilor cu risc crescut.

Prezenta leziunilor carioase detectabile clinic, de exemplu, este un indicator al bolii, fiind
un indiciu foarte puternic ca afectiunea va progresa catre aparitia mai multor cavitati carioase,
cu exceptia situatiei in care se intervine prin terapie chimica pentru a reduce atacul microbian si
a stimula remineralizarea.

Este posibil ca cineva care nu prezinta leziuni cavitare, insa este expus la mai multi de doi
factori de risc sa fie inclus in acest grup de risc, in acest caz atentia trebuie indreptata catre
eliminarea sau reducerea posibilitatii de aparitie a noilor leziuni carioase. Standardele
obligatorii pentru acesti pacienti sunt:
 realizarea
z periodica a testelor microbiologice

 tratamentelor antimicrobiene

 periaje profesionale periodice;

 utilizarea pastei de dinti cu 1,1% F

 aplicarea lacurilor cu NaF 5%

 Utilizarea gumei de mestecat cu xylitol

 consiliere pentru o dietă necariogenă;

 educaţie pentru sănătate

 sigilarii ca metodă de prevenire a cariei in

santuri si fosete ocluzale

 dispensarizare. (frecventa examinarilor clinice

si radiologice periodice este mai mare, fiind de
dorit o data/6 luni sau o data/an).
 z

Pacientii din grupa de risc extrem

Acestia sunt reprezentati de pacientii cu risc crescut care prezinta suplimentar nevoi
speciale sau prezinta afectare salivara de tip hiposalivatie severa.

Acesti pacienti trebuie urmariti si condusi mai agresiv decat cei din grupa precedenta.

Pentru acesti pacienti se pune accent pe refacerea capacitatii tampon salivare si a

rezervei de calciu si fosfati necesare remineralizarii leziunilor necavitare, iar aditional sunt
recomandate terapii de clatiri orale cu rol de tampon (de exemplu cu bicarbonat de Na)
pentru refacerea si purificarea functiilor tampon salivare si paste de dinti cu calciu si fosfati
pentru inlocuirea componentelor salivare normale necesare reminralizarii structurii dentare
dupa productia de acid rezultata ca urmare a ingestiei alimentare.
 z

z clinic pentru
Ghid
pacientii cu
varsta peste 6
ani
(CAMBRA)
Nivelul Frecventa Frecventa Teste salivare Substante Fluorizare Controlul Suplimente topice Sigilanti
de risc Rx examinarilo (flux salivar si cultura antimicrobiene pH cu Ca, fosfati (rasini sau
r bacteriana) Clorhexidina glass-
Xylitol ionomeri

Risc z
Rx cu fil m La 6-12 luni Intial ca baza de referinta La fiecare test Paste de dinti cu continut normal de Nu e necesar Nu sunt necesare, Optional sau
scazut muscat la pentru salivar F de 2 ori /zi, dupa mic dejun si la optional pentru dupa
24-36 luni reevaluarea culare. Optional aplicatii de lac cu F expuneri excesive protocolul de
riscului in cazul radacinilor expuse si radiculare si sigilare
carios hipersensibilitatii dentinare hipersensibilitate recomandat
dentinara ICDAS

Risc Rx cu fil m La 4-6 luni Intial ca baza de referinta La fiecare test Paste de dinti cu continut normal de Nu e necesar Nu sunt necesare, Dupa
moder muscat la 8- pentru sau daca este suspiciune salivar, xylitol (6-10 F de 2 ori /zi plus clatiri cu CHX optional pentru protocolul de
at 24 luni reevaluarea de crestere a g/zi) 2 gume de 4 0,05% zilnic, 1-2 aplicatii de lac cu expuneri excesive sigilare
riscului microbismului, pentru ori/zi F, repetate ulterior la 4-6 luni radiculare si recomandat
carios evaluarea compliantei hipersensibilitate ICDAS
pacientului dentinara (tab. )

Risc Rx cu fil m La 3-4 luni Intial si apoi la fiecare Gluconat CHX Pasta de dinti 1,1%, optional clatiri Nu e necesar Optional; aplicatii de Dupa
crescut muscat la 6- pentru control periodic pentru 0,12%- clatiri cu 10 zilnice cu NaF 0,2% (un flacon), paste cu Ca, fosfati protocolul de
18 luni sau reevaluarea estimarea eficientei ml timp de 1 urmata de clatiri cu NaF 0,05% 2 de cateva ori /zi sigilare
pana cand riscului tratamentului si a min/zilnic 1 ori/zi.. Initial 1-3 aplicatii de lac cu F, recomandat
nu se mai carios si compliantei pacientului saptam/luna,xylitol repetate ulterior la 3-4 luni ICDAS
evidentiaza aplicarea xylitol (6-10 g/zi) 2 (tab. )
leziuni lacurilor cu gume de 4 ori/zi
cavitare F

Risc Rx cu film La 3 luni Intial si apoi la fiecare Gluconat CHX Pasta de dinti 1,1% de 2 ori/zi, Caltiri cu Necesita aplicatii de Dupa
extrem muscat la 6 pentru control periodic pentru 0,12%- clatiri cu clatiri cu sol 0,05% NaF cand solutii ce paste cu Ca, fosfati protocolul de
luni sau reevaluarea estimarea eficientei 10 ml timp de 1 salivatia este redusa, dupa neutralizeaza de 2 ori /zi sigilare
pana cand riscului tratamentului si a min/zilnic 1 gustari, mic dejun si dejun. Initial acizii in cazul recomandat
nu se mai carios si compliantei pacientului saptam/luna,xylito 1-3 sedinte lac F, repetate la hiposialiei, ICDAS
evidentiaza aplicarea l xylitol (6-10 g/zi) fiecare 3 luni APF in conformator dupa gustari, (tab. )
leziuni lacurilor cu 2 gume de 4 ori/zi la culare.
cavitare F Guma cu
bicarbonat de
sodiu
 z

Managementul leziunilor carioase

 Evaluarea riscului carios este fundamentul pe care se cladeste planificarea tratamentului pentru
managementul eficient al leziunii carioaser, ce ar trebui sa devina prin rutina integrat in examinarea
orala extensiva a pacientului si in examinarile periodice.

 Planul de tratament trebuie sa cuprinda atat strategiile de management ale cariei, cat si planurile de
restaurare a leziunilor distructive create de afectiune.

 Strategiile de management ale cariei includ terapia chimica de reducere a atacului bacterian,
fluorizarea si alte terapii de remineralizare a leziunilor cavitare, dispensarizarea si educatia
pacientilor pentru schimbarea comportamentelor riscante pentru sanatate.

 Daca este indicat tratamentul chirurgical, de exereza a tesuturilor dure dentare, trebuie aplicat
principiul minim invaziv.
 z
 Decizia de a trata o leziune carioasa existenta prin metode chemoterapice (de exemplu prin
fluorizare, tratament antimicrobian, consum xylitol) sau prin metode chirurgicale
(indepartarea tesuturilor alterate si restaurarea cavitatii) poate fi influentata de pozitia sau
localizarea, adancimea si extinderea leziunii si starea activitatii leziunii (activa sau oprita in
evolutie).

 Desi tratarea chirurgicala a leziunii carioase cavitare nu influenteaza nivelul de risc al

pacientului, poate sa indeparteze nisele ce adapostesc bacteriile cauzatoare si, desigur,
restaureaza functiile dintelui.

 Modelul CAMBRA nu se opreste la evaluarea managementul riscului carios (prin preventie),

ci include si depistarea precoce a leziunilor si stragiile minim invazive in functie de pozitia
leziunii (ocluzala, aproximala, radiculara), extinderea leziunii (cavitara sau nu) si starea
activitatii leziunii (activa sau oprita in evolutie). Desi mecanismul procesului de aparitie al
cariei este acelasi pentru toate pozitionarile, diferentele intre morfologii, continutul mineral si
capacitatea de a detecta leziunile incipiente conduc la dezvoltarea diferitelor strategii.
 z
Aprecierea riscului şi recomandările
de tratament se bazează pe conceptul
modificărilor (Caries Balance – Featherstone
şi colab.) în echilibrul Cariei (sau Balanţei
Cariei) în favoarea factorilor patologici
(bacteriile, absenţa unei salive „sănătose”,
dietă necorespunzătoare - ingestie frecventă
de carbohidraţi fermentabili) care „înving”
factorii de protecţie (saliva, F, dietă corectă,
factori antibacterieni).

In modelul CAMBRA se arată că

modificările datorate cariei la nivelul
dintelui, în faza incipientă, sunt reversibile,
de accea caria dentară trebuie privită ca o
afecţiune cu posibilităţi de intervenţie, de
oprirea a evoluţiei şi chiar de reversibilitate.
 CAMBRA
z are în vedere explicarea planului de tratament şi obţinera consimţământului
informat al pacientului.

Deşi protocoalele CAMBRA se bazează pe dovezi ştiinţifice, în alegerea planului de

tratament contează şi alţi factori:

- experienţa clinică a practicianului şi, cel mai important, dorinţa pacientului, în cunoştinţă de
cauză.

Leziunile din gropite si fisuri ocluzale sunt responsabile pentru majoritatea restaurarilor
aplicate copiilor.

Numeroase studii au concluzionat ca folosirea sondei dentare pentru depistarea precoce a

cariilor ocluzale nu este indicata, iar datorita situatiilor fals negative, pot conduce la un numar
semnificativ de leziuni ramase nedetectate, asa numitele “leziuni ocluzale ascunse”.

Datorita stratului gros de smalt de pe suprafetele vestibulare si linguale ale dintelui, Rx nu

poate depista leziunile carioase ocluzale pana in faze mai avansate ale acestora.
 z

 Depistarea cariilor prin colorare nu imbunatateste detectarea vizuala a cariilor

dentinare si nu ar trebui folosita in acest scop.

 S-a demonstrat ca largirea fisurilor imbunatateste sensitivitatea de la 17-70%, insa

ramane dificil de detectat daca leziunea este extinsa si in dentina.

 Folosirea detectorului de carii DIAGNOdent (Kavo) poate fi de ajutor in aprecierea

cât mai aproape de adevar a deciziei legate de leziunea ocluzala, insa nu este absoluta.

 Pana de curand, nu exista o cale pentru clinicieni de a clasifica carcteristicile

suprafetei ocluzale ale dintilor.

 Sistemul international de evaluare si detectare al cariilor (ICDAS) a fost dezvoltat

pentru a usura cercetarea, studiile epidemiologice si managementul adecvat al leziunilor
carioase.

 In tabelul III sunt prezentate definitiile ICDAS, aspectul histologic si aspectul vizual
al acestora.
 0 1 2 3 4 5 6
Cod ICDAS
Definitii Suprafata dentara Modificare in smalt Modificare vizuala Discontinuitate a Zona umbrita Cavitate distincta Cavitate extinsa
sanatoasa, limitata la colorarea distincta in smalt, mai smaltului localizata, subiacenta situata in cu vizibilitatea cu implicarea
z
nedetectabila dupa santurilor si larga decat zona fara dentina vizibil dentina, cu sau fara dentinei, cavitate dentinei, adanca,
uscare (5 sec) lipsa gropitelor, vizibila fisurilor si gropitelor afectata sau zona discontinuitate in deschisa ce ca largime
oricaror altor doar prin uscare (opacitate sau umbrita subiacenta smalt implica mai putin implica mai mult
fenomene necarioase colorare) de jumatate din decat ½ din
suprafata dintelui suprafata

Adancime histologic Adancimea leziunii Adancimea leziunii Adancimea leziunii Adancimea leziunii Adancimea Adancimea
cuprinde 90% din cuprinde 50% din cuprindep ana la cuprinde pana la leziunii cuprinde leziunii
smaltul exterior smaltul interior pana la 77% din dentina 88% din dentina ana la 100% din depaseste stratul
pana la 10 % din 50% din 1/3 externa a dentina exterior dentinar,
dentina dentinei ajungand in 1/3
interna a dentinei

Recomandari de Sigilare optionala Sigilare optionala Sigilare optionala sau Sigilare sau Restaurare minim Restaurare minim Restaurare minim
sigilare (Diagnodent-ul poate (Diagnodent-ul biopsia cariei daca restaurare minim invaziva invaziva invaziva
Grup risc scazut fi de folos) poate fi de folos) rezultatul Diagnodent invaziva
este in intervalul 20-30

Recomandari de Sigilare optionala Sigilare optionala Sigilare recomandata Sigilare sau Restaurare minim Restaurare minim Restaurare minim
sigilare (Diagnodent-ul poate (Diagnodent-ul sau biopsia cariei daca restaurare minim invaziva invaziva invaziva
Grup risc mediu fi de folos) poate fi de folos) rezultatul Diagnodent invaziva
este in intervalul 20-30

Recomandari de Sigilare optionala Sigilare optionala Sigilare recomandata Sigilare sau Restaurare minim Restaurare minim Restaurare minim
sigilare (Diagnodent-ul poate (Diagnodent-ul sau biopsia cariei daca restaurare minim invaziva invaziva invaziva
Grup risc crescut fi de folos) poate fi de folos) rezultatul Diagnodent invaziva
este in intervalul 20-30

Recomandari de Sigilare optionala Sigilare optionala Sigilare recomandata Sigilare sau Restaurare minim Restaurare Restaurare minim
sigilare (Diagnodent-ul (Diagnodent-ul sau biopsia cariei restaurare minim invaziva minim invaziva invaziva
Grup risc extrem poate fi de folos) poate fi de folos) daca rezultatul invaziva
Diagnodent este in
intervalul 20-30
z
 z

 In concluzie, pentru gropitele si fisurile identificate cu codurile 0-2 nu este necesara sigilarea sau sunt
indicate optional daca nu este necesara indepartarea de tesut dentar, utilizand in prealabil Diagnodentul
pentru clasificarea leziunilor folosind codurile ICDAS.

 Zonele clasificate cu codurile 2-3 prin obtinerea rezultatului in intervalul 20-30 pentru Diagnodent li se
recomanda o “biopsie” minim invaziva, realizata prin largirea conservatoare a santurilor, determinand ce
ar fi potrivit de aplicat, o sigilare sau chiar o restaurare (glass ionomer sau rasina).

 Fisurile si gropitele clasificate cu codurile 4-6 necesita aplicarea restaurarilor prin terapia minim
invaziva.

 Diferenta dintre sigilare si restaurare este data de amplasarea limitelor cavitatii si nu de natura
materialului de restaurare (de exemplu rasina sau glass-ionomer) astfel: se considera a fi o sigilare cea a
carei margini se afla inca in smalt, pe cand o restaurare se considera cea care are cel putin o margine a
preparatiei in dentina, iar daca preparatia se extinde catre o a doua suprafata (chiar daca este de acelasi
tip, tot in smalt, nu in dentina se numeste restaurare cu doua suprafete).

 In realizarea terapiei minim invazive, in special cand sunt implicate proceduri de excizie a tesuturilor
dure dentare este foarte important sa existe o documentatie adecvata, realizata cu ajutorul codurilor
z
 z

 Abordarea preventiva a suprafetei ocluzale este problematica, materialele pe baza de

rasini neaderand atat de bine la smaltul aprismatic (in special a dintilor recent erupti), fie
nu permit mineralizarea in continuare a dintilor recent erupti, iar sigilantii pe baza de rasini
necesita o izolare perfecta.

 Pentru a obtine o adeziune buna a rasinii la smalt sunt necesare cavitati largi si adanci,
ceea ce este in contradictie cu terapia minim invaziva.

 O alternativa potrivita o reprezinta glass-ionomerii cu priza chimica, mai degraba decat

cei cu retentie micromecanica, in special pentru abilitatea de a se lega chimic de smalt
(prismatic sau aprismatic) si dentina, potriviti in special pentru smaltul imatur, se pot
manipula si in conditii de izolare imperfecta, cat si pentru efectele lor carioprofilactice.

 Pentru grupul cu risc crescut sau extrem se recomanda metode preventive agresive si
interventii minim invazive.
  Leziunile aproximale

 Daca leziunea de pe o suprafata neteda dentara nu este cavitara, este

recomandatz tratamentul chimic; leziunile incipiente sunt ideale
pentru remineralizare deoarece aplicatiile topice de F actioneaza
foarte bine pe suprafetele netede dentare si aici exista o modalitate de
monitorizare a evolutiei leziunii, prin radiografii cu film muscat.

 Se recomanda tratamentul chimic de remineralizare chirurgical

(exereza structurilor dure dentare) doar daca radiografia arata un con
clar de smalt cu penetrare in dentina si se recomanda tratamentul
chimic de remineralizare daca radiografia arata o penetrare mai
redusa.

 Exceptia de la aceasta regula este data de cazul in care exista o

fractura a crestei marginale, pe unde bacteriile pot penetra in dentina,
aparand o radiotransparenta dentinara fara radiotransparenta in smalt,
situatie in care este indicatata restaurarea, numai dupa confirmarea
clinica a fracturii crestei marginale.

 Leziunile care prezinta o fractura usoara verticala a crestei marginale

fara radiotransparenta dentinara pot sa nu necesite restaurare.

 In aceste situatii, pentru zonele aproximale se poate aplica conceptul

abordarii conservative, deoarece pe aceste suprafete, existand
posibilitatea monitorizarii radiografice, chiar daca leziunile incipiente
sunt remineralizate si interventia esueaza, se poate reinterveni
oricand fara a extinde prea mult marginile cavitatii, cu sacrificiu prea
mare dentar
 z

Leziunile radiculare

 Cementul si dentina fiind mai poroase decat smaltul, avand doar 50% continut mineral restul fiind
apa, lipide si proteine, compozitele adezive la dentina si cement constituie o provocare clinica
datorita localizarii, adesea subgingival, dificultatii de izolare si de fotopolimerizare. In acest caz,
sigilarea chimica este mai importanta decat rezistenta legaturii adezive.

 Materialale de restaurare tip glass ionomer sunt materialele de electie pentru dentina si cement
datorita sigilarii obtinuta prin contopirea chimica, contractie de priza mai redusa, eliberare de
fluor, biocompatibilitate si trasatura speciala, necesitatea de a interactiona cu o suprafata umeda.

 Aceste restaurari pot fi realizate si prin tehnica “sandwich”, inserand un strat de compozit desupra
glass-ionomerului, ce permite disiparea stressului acumulat de rasina in masa ionomerului.
 z

Va multumesc
pentru
z

atentie!
z

 HC - hidrogencarbonate SM - Streptococcus mutans L - Lactobacillus



 UFC - unităţi formatoare de colonii F - fluor