MANAGEMENTUL CLINICO-

TERAPEUTIC MODERN AL BOLII

CARIOASE

Prof. Dr. Sorin Andrian

 Introducere
• Boala carioasă face parte din bolile complexe adică din acele
patologii care sunt provocate de manifestarea combinată a unor
gene, factori infecţioşi şi de mediu şi a unor comportamente cu risc.

• Caria dentară este un proces patologic infecţios transmisibil unde

un biofilm cariogenic în prezenţa unui status oral care este mai
mult patologic decât protectiv conduce la demineralizarea
ţesuturilor dure dentare.

Kiberstis P, Roberts L. It’s not just the genes. Science 296(5568):685, 2002
• Din nefericire în majoritatea ţărilor, atât învăţământul cât şi
activitatea practică au rămas concentrate mai mult asupra
consecinţelor bolii carioase (stomatologia restaurativă) şi mai
puţin asupra menţinerii stării de sănătate.

• În dicţionarele* din UK, definiţia medicului dentist este: ”o

persoană care este antrenat să examineze şi să repare dinţii”,
în contradicţie cu definiţia doctorului: ”o persoană care este
antrenată să ajute populaţia să rămână sănătoasă”

• Se impune necesitatea unei mai bune diseminări a informaţiei

şi o mai bună comunicare între cercetare, educaţie şi practică:
educaţia poate constitui o punte de legătură între cercetare şi
practică.

*Teaching and Learning Vocabulary: Bringing Research to Practice”. LEA Publishers, 2005
• Cunoştinţele actuale au condus la convingerea că factorul
cheie în tratament se sprijină pe modificarea şi corectarea
biofilmului bacterian cariogen şi modificarea factorilor orali
pentru a favoriza starea de sănătate.

• Din cauza etiologiei multifactoriale a procesului carios şi a

faptului că boala are un caracter dinamic (leziunile pot
progresa şi/sau regresa) managementul clinico-terapeutic
tinde să devină foarte complex cu o multitudine de
variabile , adevărate provocări în predicţia şi luarea
deciziilor terapeutice în diferite momente ale vieţii
individului.
În mod clar, maladia carioasă afectează
calitatea vieţii pacienţilor noştri!!!!!

 Scăderea confortului cotidian

 Creşterea costului serviciilor medicale
 Creşterea anxietăţii
 Scăderea unor funcţii ale SSG
 Afectarea esteticii
 Afectarea percepţiei asupra stării de sănătate
 Netratată, există risc pentru terapia endo/sau un risc
pentru starea generală de sănătate
Maladia carioasă afectează şi calitatea
vieţii medicilor practicieni!!!
 Lipsa de control asupra evoluţiei riscului
carios
 De multe ori oferă veşti proaste pacienţilor
 Lipsa de control asupra longevităţii
restaurărilor: frustrare
 Astfel creşte anxietatea
Avem la dispoziţie din ce în ce mai multe protocoale terapeutice şi

produse novatoare şi diversificate

Obiectivul global al FDI(2012): îmbunătăţiree stării de sănătate
orale prin implementarea noii paradigme în managementul bolii
carioase şi a consecinţelor acesteia (SICMC), bazat pe cunoaşterea
procesului patologic şi a prevenirii acestuia, astfel încât să putem
asigura un status oral optim, o stare generală de sănătate şi o
„stare de bine” pentru toţi pacienţii.

Monitorizare & Reevaluare

Sistemul Internaţional de
Clasificare şi Management
al Cariei: SICMC(2011)
Strategia
terapeutică;
Evaluarea preventiv
iniţială a /non-
Detectarea, Procesul de perativ şi
riscului evaluarea sinteză şi de preventiv/o
individual activităţii şi a decizie perativ
riscului de
de carie carie final
clinico/tera
peutică
 Evaluarea 1.Evalua
iniţială a
rea Prevenţie primară
riscului
individual de iniţială a
carie riscului

2.Examen
Detectarea, clinic: Mijloace
evaluarea
activităţii şi a detectare şi preventiv/terapeutice
riscului de evaluarea
carie final
activităţii

Tratement operativ
Procesul de 3.Procesul /restaurativ restrâns
sinteză şi de de sinteză şi
decizie de luare a
clinico/terap
eutică deciziei
clinico/terap Tratement operativ
eutice /restaurativ extins
Strategia
terapeutică;
preventiv Planul de
Re-evaluare,
/non- perativ tratament
şi monitorizare
preventiv/oper centrat pe
ativ pacient
 Strategiile şi obiectivele managementului clinico-
terapeutic al bolii carioase
În primul rând păstrarea
ţesuturilor dure dentare iar
restaurarea doar atunci când
este necesar
Stimulente pecuniare
pentru adoptarea
terapiei corecte în
caria dentară
Menţinerea sănătoasă a
dentaţiei (ajustată conform
riscului):
 Reducerea intervenţiilor
operative
 Îngrijire preventivă la
domiciliu
 Managementul clinic/
preventiv bazat pe riscul
individual
 Menţinerea structurii dentare
în prezent şi pe termen lung
Evoluţie

•Modificări în prevalenta si incidenta afectarii prin carie la nivel mondial

•Inţelegerea superioara , la nivel molecular , a activităţilor biologice

inplicate in etiopatogenia cariei dentare

•Schimbarea perceptiei medicilor si pacientilor in ce priveste rolul

tratamentului restaurativ in managementul bolii carioase

•Apariţia materialelor stomatologice bioadezive in odontoterapia

restauratoare

•Modificari in aşteptările pacienţilor faţa de terapia tradiţională de

specialitate
Stomatologia minim invazivă(SMI)
presupune „un respect sistematic
faţă de ţesuturile originale”.

Această afirmaţie presupune că profesia

noastră recunoaşte că un produs artificial
are o valoare biologică mai mică decât ţesutul sănătos original.

Stomatologia minim invazivă nu este o tehnică ci o

filosofie
Filozofia conceptului de intervenţie terapeutică minim
invazivă a reuşit să combine cele mai noi noţiuni de
prevenţie, remineralizări, schimburi ionice, regenerare şi
reparaţie tisulară, adeziune, cu scopul de a reduce efectele
negative ale acestei maladii în modul cel mai simplu,
biologic şi mai puţin invaziv.
Acest concept anulează falia
tradiţională între prevenţie şi
tehnicile operative, aspect de
care, astăzi, medicina dentară
are atât de multă nevoie.

Filosofia terapiei minim invazive în boala carioasă se sprijină

pe 3 piloni:
-RECUNOAŞTEREA:
-identificarea(detectarea) leziunilor iniţiale
-precizarea riscului cariogen al pacientului
-REMINERALIZAREA: vindecarea leziunilor necavitare
-REPARAREA: controlul activităţii carioase, vindecarea şi
repararea defectelor marginale
Cariologia ca disciplină medicală
fundamentată ştiinţific se
sprijină pe concluziile la care au
ajuns doi cercetători
remarcabili în urmă cu
peste100 de ani.

Monografia lui W.D.Miller

intitulată The micro-organisms
of the human mouth la sfârşitul
secolului XIX (1890) stabilea
fundamentul cunoştinţelor
actuale în ce priveşte
complexitatea microflorei orale

G.V.Black în lucrarea sa Operative

dentistry-pathology of the hard
tissues of the teeth , în 1908 a
pus bazele stomatologiei clinice
şi a odonto-terapiei
restauratoare
Boala carioasa … definitii
 Implante
Niveluln

Pierderea dintelui
Gradul de distrucţie

Circuit repetitiv restaurativ

Carii recurente

Obturaţii

Leziuni cavitare

Leziuni necavitare

Leziuni nedetectabile clinic

Progresia pierderii de mineral şi distrucţia dentară sub un biofilm cariogen şi o expunere frecventă la glucoză în absenţa utilizării fluorului
 Demineralizarea + F
pH<5.5; pH>4.5

Zaharoză

Glucoză Zaharoză
Fructoză

Nesaturare faţă de HA
Suprasaturare faţă de FA

Nesaturare faţă de FA

minute

Dinte
 Remineralizarea + F
pH>5.5

Zaharoza

Zaharoza

Suprasaturare faţă
Sare de HA şi FA

Suprasaturare faţă
de FA

minute

Dinte
 Suspecţii principali

Biofilmul
Saliva pH
cariogen Dieta
Factorii
genetici
Marsh(1998) a demonstrat ipoteza ecologică a plăcii în care patogenii sunt bacterii
acidurice şi acidogene care metabolizează carbohidraţii în acizi, provocând condiţii acide
în biofilmul oral de-a lungul unor episoade prelungite, rezultând demineralizarea
dinţilor şi pierderea netă de minerale.
 Câ iun ere
şt
(le Stadiul stabilităţii dinamice
ig
z
-c

ne
a

t d gr
r

e
ac

în Predominanţa non-MS şi Actinomyces

e
t

m
re

in
-s

de

er
m tină

es afa
-d

al rită
al

ie
en

e
up uci
ţ:s :str

/o
r
tră ălu

p
l

ţă

în
:
t o

ev
r/n e/d
ci

ol
et
to

uţ
ed ră
a

ie
)
Stadiul acidogenic
u

„Non-MS “ cu pH scăzut şi Actinomyces

Pi iţie tere alţ:

er
(in

de
re lez
-c
ar

re

ne iun pr
ac sm tin

tă
de pr

Ipoteza ecologică extinsă a

-

Stadiul aciduric
d

ii /
e

in

plăcii în care bacteriile

-d

su t/a /mo

er
en

o g ă:

al ie)

comensale au demonstrat Creşterea MS şi a bacteriilor

m

e
a

re
a

f
ă:

aţ

abilitatea nu numai de a se
m

non mutans acidurice

sp
at

ru

adapta la mediul ecologic acid

ă

dar şi-au dezvoltat şi abilitatea

al
e

de a produce ele însele acid,

contribuind astfel la procesul
patologic
„Pentru microbiologii cariologi, în viitor o prioritate
va fi înţelegerea funcţionării comunităţii microbiene
şi mai puţin cunoaşterea compoziţiei acesteia”

Nyvad B,Crielaard W, Mira A,

Takahashi N, Bieghton D. Dental
caries from molecular microbiological
perspective. Caries Research 2013.
47(2): 89-102
„În investigaţia tip cohortă, Proprionibacterium acidifaciens a
fost singurul patogen semnificativ mai abundent la subiecţii
cu carii dentare. Analiza tip cluster a demonstrat o floră
diversă la subiecţii caries-free, în timp ca la subiecţii cu carii
aceasta era reprezentată de un spectru foarte îngust.

Wolf D, Frese C, Maier-Kraus T, Krueger T, Wolf B. Bacterial

biofilm composition in caries and caries.free subjects.
Caries Res. 2013; 47(1):69-77
• Cercetările recente au demonstrat că procesul carios are şi
componente genetice. Atunci când examinăm beta-defensin-1, o
proteină salivară protectivă, există un polimorfism ( cu 3 variaţii
genetice) a acestei gene. Indivizii cu un polimorfism particular care
exprimă doar gena G20A au prezentat un scor DMFT de 5 ori mai
mare decât celelalte 2 variante genetice.

• Variaţia genetică asociată cu gustul a fost implicată deasemeni ca o

componentă ereditară cu influenţă în procesul carios. Au fost
observate asocieri semnificative între TAS2R38 (bitter) şi TAS1R2
(dulce) în ce priveşte riscul carios. Copii cu gena TAS2R38 resping
gustul de bitter al multor vegetale verzi, preferând consumul unor
alimente dulci, fiind demonstrată o corelaţie semnificativă cu o
experienţă carioasă crescută
 Sistemul Internaţional de Clasificare şi
Management al Cariei (SICMS)

Sistemul reprezintă o strategie neinvazivă bazată pe dovezi ştiinţifice care are ca obiective:
 oprirea în evoluţie şi remineralizarea leziunilor incipiente,
 restaurarea minim invazivă a leziunilor cavitare,
 repararea restaurărilor existente.

Va fi selectată opţiunea terapeutică care este susţinută de cel mai înalt nivel de fundamentare
ştiinţifică, este aplicabilă, este fezabilă şi acceptabilă de binomul medic/ pacient.

Sistemul de management al cariilor include consideraţii legate de:

 riscul pacientului
 statusul fiecărei leziuni;
 diagnosticul de boală al pacientului;
 managementul terapeuticnic
 monitorizarea.
ETAPELE SISTEMULUI ACTUAL DE MANAGEMENT AL CARIEI
1 Evaluarea dietei
2 Evaluarea biofilmului bacterian
3 Evaluarea radiografică
4 Precizarea diagnosticului şi evaluarea riscului cariogen

5 Stabilirea planului de tratament

6 Informarea pacientului privind:
 
  1. Boala carioasă:
 
  1. Oprire în evoluţie
 
  2. Reparaţia naturală sau terapeutică (remineralizare)
 
  3. Prevenţia
 
  4. Numărul şi statusul de activitate al leziunilor curente
 
  5. Rolul medicului în controlul bolii carioase
 
  6. Rolul pacientului (îngijiri la domiciliu) în controlul bolii carioase

7. Nivelul actual al riscului cariogen

2. Rezultatul evaluării dietei şi recomandările privind modificarea

acesteia

7 Sfaturi privind igiena orală

8 Fluoroterapia locală (profesională şi domestică)
9 Monitorizarea controlului biofilmului bacterian şi a beneficiilor terapeutice la fiecare
vizită de control

10 Intervalul dintre vizitele de control să fie stabilit individualizat în funcţie de nivelul

de risc cariogen
 În era tratamentelor
conservatoare ca şi a celor
chirurgicale minim invazive, este
obligatorie o documentare
atentă privind localizarea şi
nivelul de activitate atît a
leziunilor incipiente cât şi a celor
avansate, cea ce a impus
apariţia unor noi sisteme de
clasificare şi înregistrare a
leziunilor carioase
Sistemul SIDEC (ICDAS) depistează cariile in funcţie de stadiul
evolutiv (începând cu cele localizate in smalţ) si se bazează pe
următoarele criterii:
 topografia dinţilor (fosete, şanturi sau suprafeţe netede);
 zona anatomică evaluată (coroana, rădăcina);
 evaluarea gradului de afectare a unei suprafete adiacente
unei sigilări/ restaurări.
Codurile SIDEC de gravitate
Se sprijină pe concluziile lui Ekstrand care indică că evaluarea leziunilor
în smalţ sau dentină se poate baza pe inspecţia topografică la nivel de
suprafaţă. Evaluările SIDEC măsoară modificările în suprafaţa şi
profunzimea potenţială histologică a leziunilor carioase sprijinindu-se pe
caracteristicile de suprafaţă

0 1 2 3-4 5-6
0 Suprafaţă dentară sănătoasă

1 Prima modificare vizibilă în smalţ

2 Modificare distinctă vizibilă în smalţ

Distrucţie localizată în smalţ (microcavitaţie)

3 fără a fi vizibilă în dentină
Umbră închisă subiacentă de la nivelul
4 dentinei (cu sau fără distrucţia smalţului)
Cavitate distinctă cu dentină vizibilă (<1/2 din
5 suprafaţă)

6 Cavitate distinctă extinsă cu dentină vizibilă

COD Descriere
0 Nerestaurat şi nesigilat

1 Sigilare parţială: o sigilare care nu acoperă toate şanţurile şi

fosetele

2 Sigilare completă

3 Restaurare fizionomică

4 Restaurare din amalgam

5 Coroană metalică nenobilă

6 Coroană sau faţetă din porţelan sau aur

7 Restaurare pierdută sau distrusă

8 Restaurare temporară
Dinţi frontali cu biofilm
gingival şi proximal. Nu
se observă leziuni în
zonele evaluate

Aceeiaşi dinţi după ce

biofilmul a fost îndepărtat
din zonele respective: dubiul
persistă.

Aspectul aceloraşi dinţi după

ce suprafaţa a fost uscată 5
secunde: leziunile încep să
devină vizibile
 Zonele retentive de pe suprafaţa
ocluzală favorizează stagnarea
biofilmului bacterian astfel încât
apar leziuni active necavitare de-a
lungul şanţurilor, fisurilor şi
fosetelor

În clinică, biofilmul
trebuie să fie îndepărtat
cu vârful bont al unei
sonde astfel încât sub el
se observă leziuni
necavitare active
2. Relevanţa unui câmp operator uscat

Leziunea w-s este manifestarea clinică vizibilă cea mai

precoce a demineralizării pe suprafaţa smalţului.
O leziune w-s care este vizibilă când smalţul a fost foarte
bine uscat a penetrat aproape jumătate din grosimea
smalţului.
O leziune w-s sau b-s care este vizibilă pe o suprafaţă
umedă a penetrat toată grosimea smalţului şi
demineralizarea poate să fie prezentă şi în dentină.
Explicaţia acestui fenomen optic descris pentru prima dată
de Black în 1908 este diferenţa în indicele de refracţie al
aerului (1.0), apei (1.33) şi smalţului(1.62). Când un w-s
este uscat , aerul înlocuieşte apa din ţesuturile poroase:
deoarece diferenţa între indicele de refracţie al smalţului
şi cel al aerului (0.62) este mai mare decât diferenţa între
indicele de refracţie al smalţului şi cel al apei (0.29),
leziunea devine mai vizibilă.
3. Privire ascuţită şi posibilitatea de mărire sub
condiţii de iluminare perfectă: magnificaţia
Magnificaţia în diagnosticul cariei dentare
a fost evocată cu mulţi ani înainte. În 1873,
Parsons a observat că atunci când s-au
utilizat lupe pentru mărire „ o restaurare
din aur care părea foarte solidă şi perfectă
la inspecţia cu ochiul liber, cu ajutorul
ochelarilor a fost descrisă ca având
destule defecte pe multiple sedii”.
Au fost descrise sisteme multiple de
magnificaţie (Millar, 1998) plecând de la
lupe unice, lupe ce se ataşează la benzi
frontale, lupe multiple şi chiar
microscoape pentru intervenţii operative.
Această atitudine nu este înţeleaptă deoarece poate produce
defecte traumatice în leziunile care pot fi oprite în evoluţie doar
prin controlul plăcii. Sonda poate penetra stratul de suprafaţă
relativ intact transformând leziunea necavitară într-o cavitate
deschisă şi infectată, (Bergman 1987) iar în al doilea rând sonda
NU îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului (Lusii,1991).

Din aceste motive,privirea ascuţită şi nu sondele ascuţite

reprezintă principalul mijloc de diagnostic în caria
dentară: privire ascuţită şi sondă boantă!!!!!
 Trebuie însă să realizăm că sondele constituie o
componentă indispensabilă a instrumentarului de
diagnostic al cariei dentare nu doar pentru a
îndepărta biofilmele de suprafaţă.

Vârful bont al sondei este un instrument tactil

foarte delicat, care folosit cu grijă, fără presiune,
ne poate aduce informaţii despre consistenţa şi
textura suprafeţei dentare cariate.

Este o senzaţie particulară când plimbăm sonda

cu părţile ei laterale pe suprafaţa unei carii active
necavitare.
Stadii consecutive ale
tratamentului
preventiv/terapeutic non –
operativ în cazul unei
leziuni radiculare active pe
suprafaţa vestibulară la 23.
Se observă modificări în
aspectul clinic la 3, 6 şi 18
luni.

Îmbunătăţirea igienei a dus

la modificări de culoare şi
structura suprafeţei de la
moale la gălbui la dură şi
închis la culoare. Se
observă modificări în
topografia marginii libere a
gingiei
5. Separarea interdentară

Fără îndoială că prezenţa unei cavităţi pe o suprafaţă de contact

reduce dramatic posibilitatea ca leziunea să se oprească şi
probabil creşte considerabil rata de progresie a acesteia; iată de
ce deosebirea între prezenţa şi absenţa unei cavităţi este de
importanţă covârşitoare în decizia clinicianului dacă să intervină
operativ sau nu.
Unul din neajunsurile Rx-bw este că nu poate distinge între leziunile
cavitare şi necavitare fiind necesar să ne sprijinim pe
probabilitatea prezenţei unei cavităţi la o anumită profunzime a
Rx-transparenţei.
De aceea este necesară introducerea separării interdentare.
Se apelează la aplicarea unui separator ortodontic elastic pentru
câteva zile în jurul ariilor de contact ale suprafeţelor de examinat,
după care vizibilitatea pe aceste suprafeţe va creşte iar spaţiul
creat permite utilizarea cu fineţe a unei sonde.
Pentru a detecta prezenţa unei cavităţi, tehnica poate fi urmată
de amprentarea cu ajutorul unei seringi şi material siliconat
a zonei respective.
Separarea este simplă dar necesită o vizită suplimentară şi
durează mai mult ca examenul Rx. Disconfortul utilizării
separatorului pare să fie minim la copii şi adolescenţi dar
dureros la pacienţii cu o dentiţie stabilizată. Tehnica va
evidenţia mai multe leziuni incipiente în smalţ decât numai
examenul clinic sau Rx-bw.
Indicaţia noastră pentru această tehnică în clinică este de a
deosebi leziunile dentinare observate pe Rx în cavitare şi
necavitare.
Leziunea care pe Rx este în 1/3 externă dentinară este greu dar
important de diagnosticat. Dacă leziunea este cavitară, o
obturaţie este justificată; dacă nu este cavitară un tratament
preventiv non-operativ poate opri progresia leziunii.
Un inel elastic ortodontic s-a plasat între
molar şi premolar. Pentru a introduce
acest inel s-au folosit 2 pense
chirurgicale, ½ din inel fiind trecut sub
punctul de contact. După 2-3 zile
separatorul este îndepărtat, lăsând
suprafeţele accesibile pentru inspecţie şi
pentru palpare
Aspect vestibular al incisivilor maxilari la o fată de 18 ani. Se observă că faţa distală a lui 21 este modificată
de culoare. Aspect palatinal cu o zonă închisă pe faţa distală a lui 21. Se observă incongruenţa lui 21 cu 22,
ceea ce face accesul direct dificil la leziune. Cu ajutorul a 2 fire de aţă interdentară un inel elastic se plasează
între 21 şi 22. Inelul este întins şi uşor introdus cu presiune spre cervical. Utilizarea unei pene din lemn poate
într-adevăr să ajute plasarea inelului. O alternativă pentru adaptarea inelului este un gel de lubrefiere solubil
în apă.
Vedere vestibulară şi
incizală cu inelul plasat în
poziţie, între cei 2 incisivi.
Peste 2 zile se observă
spaţiul obţinut în
ambrazura incizală. Se
observă că inelul pare să
fie liber între dinţi şi mai
mic decât la început. Dacă
spaţiul obţinut este
insuficient pentru a avea
acces, atunci putem folosi
un inel mai gros pentru
încă 2 zile. Prin spaţiul
obţinut se observă
leziunea cavitară cu
planşeul în dentină. După
izolare cu diga, se plasează
o pană de lemn în
regiunea gingivală pentru
a menţine spaţiul deschis
necesar tehnicilor de
preparare şi restaurare
Deschiderea
procesului carios
şi exereza dentinei
infectate se face
atât dinspre oral
(mai dificil) cât şi
dinspre vestibular.
Dimensiunea
frezei este
compatibilă cu
dimensiunea
leziunii carioase.
După deschiderea
cavităţii, în
imaginea de
aproape se
observă leziunea
albă de pe peretele
lingual şi aspectul
dentinei infiltrate
Cavitatea finalizată este definită
de caracterele leziunii carioase.
În afara unui bizou discret al
unghiului incizal unde smalţul a
fost modificat de culoare nu s-a
mai realizat niciun tip de bizou
Schiţă ce prezintă forma de bază
a cavităţii; se observă forma şi
poziţia peretelui axial. Se aplică
acidul timp de 15 secunde în
interiorul cavităţii şi
aproximativ 1 mm în jurul
marginilor de smalţ. După
spălarea şi uscarea cavităţii, de
obicei, aplicăm în interiorul ei o
buletă de bumbac umezită în
timp ce uscăm bine smalţul.
Se aplică cu un mini-burete
adezivul monocomponent atât
pe smalţ cât şi pe dentină
gravate.
După polimerizare se aplică cu
o spatulă specială răşina sub
forma unei bile; în cavităţile
mici se aplică doar o unică
cantitate. Deoarece avem spaţiul
necesar pentru modelare nu a
fost necesară utilizarea unei
matrici pentru a contura
restaurarea. Este foarte indicată
utilizarea unei spatule lungi şi
flexibile
După restaurare şi
în funcţie de
mărimea ei
polimerizarea se
face adecvat.
O trusă de stripsuri
şi matrici abrazive
a căror granulaţie
scade de la stânga
la dreapta fiind
identificate după
codul de culori,
utilizarea lor fiind
descrescătoare.
6.Iluminarea

Bunul simţ dictează că inspecţia trebuie să se facă sub o iluminare

corespunzătoare.

Gura este o cavitate întunecoasă iar lampa scialitică o iluminează.

Oglinda dentară poate capta şi reflecta lumina spre anumite
suprafeţe dentare. Lumina de la unit poate fi reflectată spre
punctele de contact ale dinţilor anterior utilizând oglinda dentară.
O leziune carioasă apare în acest caz ca o umbră întunecată
aparent înconjurând leziunea. Această tehnică de utilizare a
luminii se numeşte transiluminare şi ea dezvăluie o leziune
deoarece aria de demineralizare are un indice mai mic de
transmitere a luminii decât structura dentară normală (Friedman
şi Marcus,1970).
Carie necavitară proximală
Carii cavitare proximale
Clinic, se pare că dintele este sănătos. Cu DIAGNOcam se identifică leziunile carioase
necavitare care nu ating JSD, pe ambele suprafeţe proximale. Pe Rx. Bw se observă doar
leziunea de pe faţa distală. Ca tratament este indicată infiltrarea cu răşini I-Con

Clinic, nu sunt semne evidente de carie. La DIAGNOcam se pune în evidenţă o umbră

distală care a trecut dincolo de JSD. Rx. Bw arată o Rx.transparenţă în ½ internă a
dentinei. Este indicată terapia restaurativă
 La inspecţie, nu se observă semne clare de carie. La DIAGNOdent se observă o umbră
în şanţul intercuspidian; şi la Rx. Bw. Apare o Rx.transparenţă sub JSD: carie ocultă. Se
indică un tratament restaurativ.

Dintele 37 prezintă semne clinice de carie ocluzală cavitară , activă, în smalţ, cu implicare
dentinară sub cuspidul mv. La DIAGNOdent se observă o umbră corespunzătoare şi pe Rx.
ca o transparenţă sub JSD
Poziţionare corectă a Poziţionare incorectă a
vârfului sondei vârfului sondei
 Spectra (Spectra® Caries Detection Aid system (Air Techniques, Inc.) este
un dispozitiv care utilizează o lumină LED de 405 nm albastră-violet sau emisă
de laser diodă şi o tehnologie de captare a imaginii în urma fluorescenţei
ţesuturilor dentare.
Tehnologia de iluminare este cuplată şi cu un soft analitic (Visix), ce
permite vizualizarea zonelor demineralizate ca o fotografie a dintelui în diferite
culori: verde, albastru, roşu, portocaliu şi galben.
Imaginile pot fi stocate şi examinările ulterioare repetate pot demonstra
modificările de la nivel dentar.
Acest lucru poate conferi apoi date obiective în legătură cu progresia
leziunilor sau a eficienţei terapiei de remineralizare
 Absenţa leziunilor carioase la Prezenţa şi extinderea leziunilor
examinarea folosind lumină albă cu ajutorul Spectra

Imaginile pot fi folosite pentru a motiva pacienţii şi a le

explica acestora necesitatea unor intervenţii imediate
 Evaluarea activităţii leziunii i
l u
n tu
m e
rta
Codurile de activitate SIDEC
p o
co m
rea lC
Este leziunea activă sau nu? z a
i tim p ntu
or me
n it în M
o
o
M iuni i
Detectarea extinderii leziunii u l4
lez
B
n tu
l
C od
e
om
M
ul0
Codul 3 d
6 ul o
Lez. profundă

SIDEC Tratament lA d C
Posibilă afectare pulpară Operativ/Restaurativ en
tu Co
om
ul2
Leziune detectabilă 4,5
M
l0 d
l2 du Co
Co
clinic în dentină
du
Lez. medie

Co
Leziune limitată în smalţ
3 l2
cu microcavităţi u
Preventiv/ l2 d
Lez. iniţială

du Co
Leziune detectabilă clinic în 1,2 terapeutic Co
smalţ cu suprafaţa „intactă”
Leziune detectabilă numai cu mijloace
suplimentare de diagnostic ul2
o d
Leziuni incipiente subclinice într-un stadiu Tratament bazal
C
dinamic de progresie/regresie de menţinere
 Caracteristicile leziunii
Codul
SIDEC Leziune activa
Suprafata smaltului este opac
albicioasa / galbuie cu
pierderea luciului; la palparea
cu sonda suprafata este
rugoasa.
1, 2 sau 3 Leziunea se afla intr-o arie de
stagnare a placii bacteriene,
exemplu santuri si fosete, in
aproprierea gingiei si
suprafetei proximale sub
punctul de contact.
Probabil active
4
Dentina din cavitate este de
5 sau 6 consistenta moale sau medie la
palparea cu sonda.
Leziune inactiva
Suprafata smaltului este
albicioasa, maronie sau
neagra.
Smaltul poate fi stralucitor si
este dur si neted la palparea
cu varful sondei.
Pentru suprafete netede,
leziunile carioase sunt
localizate tipic la o anumita
distanta de marginea
gingivala.
Cavitatea poate fi stralucitoare, iar
tesutul dentinar este dur la
palparea cu sonda.
Criteriile privind evaluarea Rx-transparenţei Bite-wing
0 Fără Rx-transparenţă evidentă
E1 Rx-transparenţă evidentă în ½ externă a smalţului

E2 Rx-transparenţa se extinde în ½ internă a smalţului şi poate

atinge JSD
D1 Rx-transparenţa se extinde foarte aproape dincolo de JSD

D2 Rx-transparenţa este evidentă în 1/3 externă a dentinei

D3 Rx-transparenţa se exinde în 2/3 interne ale dentinei şi poate

ajunge la pulpă
CARII APROXIMALE INCIPIENTE (ROŞU): se extind <1/2 din grosimea smalţului
CARII APROXIMALE AVANSATE (VERDE): se extind până la JSD sau dincolo de ea,
dar nu > de ½ din grosimea dentinei
CARII APROXIMALE PROFUNDE (GALBEN): se extind în smalţ şi dentină depăşind
½ din grosimea acesteia
CARII OCLUZALE PROFUNDE (GALBEN)
 Suprafeţele proximale

0% 10.8% 40.9% 100%

% Cavitaţie

Pitts N.B., Rimmer M.A. Caries Res 1992;26:146-152.

Dacă există cavităţi constituite:
 Un risc mare pentru noi leziuni carioase

 Niveluri moderate la mari de MS

 Niveluri mari de Lb

 Provocarea microbiană puternică nu poate fi complet

controlată numai de fluor

 Plasarea restaurărilor nu reduce încărcarea bacteriană în

cavitatea bucală!!!!!!
Boala carioasă este inegal
distrbuită: un mic procent din
populaţie (20%) este afectat
de o mare parte a bolii
(80%): pentru mulţi medici în
practica privată devine deci
imperativ să fie capabili să
identifice nivelul de risc al
pacientului pentru a elabora
cea mai avantajoasă
strategie din punct de vedere
cost/eficienţă: CAMBRA
Indicatori de risc:
 Cavităţi vizibile sau penetrare Rx. în dentină
 Leziuni în smalţ proximale Rx.-detectabile
 Restaurări în ultimii 3 ani
 Au fost dinţi pierduţi prin carie în ultimii 3 ani

Factori de risc (factori predispozanţi biologici):

 Cantităţi medii sau mari de MS sau Lb (în cultură se notează valorile)
 Biofilm gros, vizibil pe dinte
 Există restaurări cu defecte marginale, margini debordante, fără punct de
contact)
 Gustări frecvente (>3x/zi între mese)
 SFO retentiv
 Consum de droguri recreative
 Flux salivar inadecvat prin inspecţie (dacă s-a măsurat, se notează valorile)
 Tulburări de nutriţie (bulimie, anorexie, etc)
 Factori ce reduc funcţia salivară (medicaţie/iradiere/sistemici)
 Expuneri radiculare
 Dispozitive ortodontice
Factori protectivi:
 Comunitate fluorizată (acasă/la locul de muncă/şcoală)
 Pastă de dinţi fluorizată cel puţin odată pe zi
 Paste de dinţi fluorizată cel puţin 2x/zi
 Apă de gură fluorizată (0.05%) zilnic
 Lac cu fluor în ultimele 6 luni
 Aplicare topică de fluor la cabinet în ultimele 6 luni
 CHX utilizată timp de 1 săptămână la fiecare 6 luni
 Gumă de mestecat cu xylitol 4x/zi în ultimile 6 luni
 Pastă cu calciu şi fosfat în ultimele 6 luni
 Flux salivar stimulat adecvat (>1 ml/min.)
 Balanţa echilibru/dezechilibru în caria dentară
White-spot vizibile pe
suprafeţele netede
Restaurări plasate în ultimii 3
ani ca rezultat al activităţii
cariogene
Enamel approximal lesions:
(Leziuni
proximale în smalţ)
Cavităţi Rx în dentină
r al i z are
i ne
Dem
Progresia bolii carioase
Bad bacteria: bacteriile
cariopatogene
Absenţa salivei (hiposalivaţie)
Destructive lifestyle habits:
stiluri de viaţă nesanogene:
ingestia frecventă de
carbohidraţi şi o slabă igeină
orală (autoîngrijire)
pH
Saliva şi sigilanţi
Antimicrbiene sau
antibacteriene (inclusiv xylitol)
Fluorul şi alţi produşi care
susţin remineralizarea
Effective lifestyle habits:
obiceiuri de viaţă sănătoase
Reevaluări bazate pe riscul
individual
n e ra l izare
Re mi
Sănătate
1. Consumaţi alimente sau băuturi în următoarele circumstanţe?
 imediat ce vă treziţi, înainte de micul dejun,
 între micul dejun şi prânz,
 între prânz şi cină,
 după cină,
 cu puţin timp înainte de culcare

2. Dacă sunt răspunsuri afirmative, se înregistrează frecvenţa şi tipul de alimente

sau băuturi din lista de mai jos. Ne mai interesează şi numărul de linguriţe de zahăr
adăugate în băuturile calde.
 Biscuiţi  Sucuri din fructe
 Prăjituri  Coke, limonadă
 Paste făinoase  Ceai
 Ciocolată  Cafea
 Alte alimente dulci  Alte băuturi dulci

Informaţiile privind dieta obţinute prin chestionarul consumului de gustări pe o perioadă de 24 de ore
 Mucine
Proteine bogate Mucine Lizozom
în prolină Lactoferonă
Staterină Lactoperoxidază
Fosfaţi de calciu Inhibă Histatină
demineralizarea Aglutinină
Cistatine

Re- Anti-
Glicoproteine mineralizare bacterian
bogate în prolină
Mucine Lubrefiere DINTE
Vâscoelastic
FUNCŢIILE
SALIVEI Antifungic

Tampon BIOFILM
DIETĂ
Bicarbonat Imunoglobuline
Fosfat Mucine
Proteine Digestie Histatine
Antiviral
Gust
Bol
Amilază alimentar
Mucine
Lipază Zinc Cistatine
Mucină
Protează Imunoglobuline
 •Măsurarea ratei fluxului salivar
stimulat şi de repaus
•Evaluarea pH-ului salivar stimulat şi
de repaus
•Capacitatea tampon
Evaluarea •Identificarea prezenţei patogenilor
bacterieni: mutans streptococci şi

salivei: lactobacillus
•Evaluarea potenţialului cariogenic al
biofilmului
•Evaluarea nivelului de activitate a
biofilmului măsurată prin
bioluminiscenţa ATP
  Flux salivar nestimulat Flux salivar stimulat
Rata de secreţie (ml/min)  
 
Normal 0,25 – 0,35 1-3

F. redus <0,1 <0,7

pH-ul  
 
Normal 6,5 – 6,9 7,0 – 7,5

F. redus <6,3 <6,8

 Criteriile pentru Indicele de placă
Scoruri Date clinice
 
3 placă groasă vizibilă de-a lungul marginii gingivale (nu este necesară palparea)

2 placa este vizibilă de-a lungul marginii gingivale când suprafaţa este uscată, dar şi fără
uscare (nu este necesară sondarea)
 

1 după uscare placa nu este vizibilă dar poate fi îndepărtată cu o sondă

0 după uscare placa nu este vizibilă şi nu poate fi îndepărtată cu o sondă

 
 

Indicele de placă (Silness şi Loe)

16 11 26 16 11 26
Vestibular Lingual
46 41 36 46 41 36

1. Dacă un dinte lipseşte,se evaluează dintele vecin din sextant; dacă lipsesc toţi dinţii, sextantul se notează cu x
2. Dacă grosimea biofilmului variază de-a lungul marginii gingivale, se notează scorul cel mai mare
3. Valoarea finală reprezintă suma celor 12 scoruri (maximum 36)
• Cultivarea bacteriilor salivare poate fi folosită pentru a evalua
tulpinile planctonice salivare de mutans streptococci şi de
lactobacili. Rezultatele obţinute ne oferă o indicaţie foarte
largă a prezenţei şi nivelurilor de streptococii şi lactobacili
dar nu evaluează potenţialul global al biofilmului care poate
conţine multe specii acidogene şi acidurice: până astăzi au
fost identificate mai mult de 23 de specii cariogene în
biofilmul bacterian. < 10.000 UFC/ml salivă: risc
cariogen mic;
>100.000UFC/ml salivă: risc
cariogen mare;
>1.000.000UFC/ml salivă: risc
cariogen extrem

SM

Lb < 1.000 UFC/ml: risc cariogen

mic;
> 10.000 UFC/ml: risc cariogen
mare;
> 100.000UFC/ml: risc cariogen
extrem
Un alt test de evaluare a streptococcilor mutans salivari planctonici
este testul anticorpilor monoclonali: Saliva-Check Buffer Kit (GC
America) care este mai rapid, rezultatele fiind obţinute după 15
minute; totuşi el evaluează numai Mutans streptococci şi ignoră toate
celelalte specii implicate în ecologia biofilmului cariogen
 Pentru o evaluare în timp real a potenţialului cariogenic al unui
biofilm putem apela la alte teste.
GC Plaque Indicator Kit (GC America) evaluează potenţialul
acidogenic al biofilmului bacterian prin recoltarea unei probe de
biofilm peste care se aplică o soluţie de zaharoză/turnesol.
Dacă sunt prezente niveluri mari de bacterii acidogene, ele vor
produce o creştere rapidă a acidului prin digestia zahărului timp de
5 minute, conducând la o scădere a pH-ului, ceea ce va modifica
culoarea turnesolului
 CariScreen se bazează pe abilitatea bacteriilor acidurice de a supravieţui în medii
cu un pH mic şi evaluează mai curând potenţialul cariogenic global al biofilmului decât
prezenţa a uneia sau a două bacterii.
Această abilitate de a supravieţui în medii acide se bazează pe prezenţa în peretele
celular microbian a unei pompe de hidrogen care are rolul de a menţine homeostazia
intracelulară la un nivel cât mai neutru, condiţie obligatorie pentru o bună funcţionare a
mecanismelor biochimice celulare.
Această pompă necesită un nivel semnificativ de energie, care este susţinut de
adenozintrifosfatul mitocondrial(ATP). Pentru a evalua nivelul de ATP din biofilm, acest
test utilizează fenomenul de bioluminiscenţă, durează 10 secunde, rezultatele fiind
prezentate după 30 de secunde
Criterii de evaluare a riscului cariogen

Riscul cariogen Pacient nou Pacient la şedinţa de control

1. Niciun semn clinic de carie 1. < 1 leziune nouă/an

MIC
2. Poate prezenta Rx-transparenţe bw. dar 2. Nicio progresie a Rx-
nu mai profunde de scorul 3 transparenţelor bw. deja
  existente
 

1. Nicio leziune cavitară distinctă 1. 1 leziune nouă/an

MEDIU
2. Pot fi identificate şanţuri, fisuri şi fosete 2. Şi/sau progresia Rx-
retentive transparenţelor bw. deja
3. Şi/sau Rx-transparenţe bw. nu mai existente
profunde de scorul 4

1. Leziuni cavitare distincte netratate 1. > 1 leziune nouă/an

MARE
2. Şi/sau leziuni white spot extinse
3. Şi/sau Rx-transparenţe bw. cu scorul 5
Dinte/Suprafaţă Pacient

Plan de tratament orientat doar pe

opţiunile terapeutice restaurative

Fără opţiuni
preventiv/ Lista soluţiilor terapeutice restaurative
terapeutice
 Dinte/suprafaţă Pacient
Evaluarea riscului cariogen
Detecţia Mijloace Evaluarea Istoricul dentiţiei/al leziunii
vizuală prin complementare activităţii
inspecţie de detecţie leziunii Evaluarea obiceiurilor
comportamentale

SINTEZĂ
Diagnostic
Diagnostic Prognosticul Prognosticul Evaluarea
dedeleziune
leziune leziunii pacientului pacientului

Plan de tratament
integrat, personalizat

Nivelul bazal Opţiuni Opţiuni Control, reevaluare

de îngrijire preventiv/terapeutice operativ/restaurative monitorizare
Cum putem schimba mediul
cariogen?
 Digluconat de clorhexidină

Reduce Mutans
Streptococii
Nu este eficientă
asupra Lactobacililor
Se clăteşte cu o
cantitate de 10 ml. timp
de 1 minut ,1 săptămînă
după care se folosesc
soluţii cu NaF timp de 3
săptămâni
 Lacuri cu fluor

• Se aplică în cabinet: 5%
22.6000 ppm
• Aderă la suprafaţa
dentară
• Se aplică de 2-4 x/an la
indivizii cu risc cariogen
mare
 În comparaţie cu grupul martor, lacul fluorurat
a indus o reducere între 79-77.5% la molarii
parţial erupţi la 3 respectiv 6 luni. Lacul fluorurat
a redus semnificativ leziunile carioase la molarii
parţial erupţi la copii cu risc cariogen mare

Suwansinga O, Rirattanapong P. Effect of fluoride varnish on caries

prevention of partially erupted of permanent molar in high caries risk
Southest Asian J Trop Med Public Health 2012, 43(3): 808-813
 Rezultatele studiului indică ca CGI inhibă producţia de
aici a streptococilor cariogeni la un pH acid care se
datorează fluorului din material. Astfel, pe lângă obturaţiile
din CGI, producţia bacteriană de acid şi ulterioara dezvoltare
bacteriană vor scade, stabilizând un mediu cariostatic

Nakajo K,Imazato S, Takahashi N. Fluoride released from glass-ionomer cement

is reponsable to inhibit the acid production of caries related oral streptococci.
Dent Mater 2009; 25(6): 703-708
 Terapia ţintită antibacteriană şi cu fluor
fundamentată de biofilmul microbian şi nivelul
de fluor din salivă au modificat favorabil
balanţa dintre factorii de risc şi cei protectivi

Featherstone JDB, White JM, Hoover CI, Rapozo-Hilo M, Gansky, SA. A

randomized clinical trial of anticariestherapies targeted according to risc
assessment(CAMBRA) Caries Research 2012,46(2): 118-129
 Xylitol

• Controlează Mutans
Streptococci
• Reduce cantitatea de biofilm
• Este nevoie de 5-6 gr./zi prin
3-4 doze
• Consumul regulat reduce
consistenţa şi adeziunea
biofilmului, astfel încât este
mai uşor de îndepărtat prin
periaj
• Pe termen lung, este inhibată
dezvoltarea Lactobacililor
 Acest studiu indică că fluorul
împreună cu xylitolul au efecte inhibitorii
sinergice asupra producţiei de acid şi
sugerează că xylitolul are potenţialul de
a întări efectele inhibitorii ale unei
concentraţii mici de fluor

Maehara H, Iwami Y, Mayangi H, Tlahashi N. Synergic inhibition by

combination of fluoride and xylitol on glicolysis by mutans streptococci and
its biochemical mecanism. Caries Research 2005, 39(6):521-528
 Remin Pro

Susţine remineralizarea
„Întăreşte dinţii
Netezeşte suprafaţa dentară
Neutralizează acizii
Desensibilizant

Fluor: 1450 ppm

Fosfat de calciu
Xylitol
 Mod de aplicare

Cu degetul

Cu o perie de dinţi moale

Cu o gutieră

Contactul cu suprafaţa trebui să fie de cel puţin 3 minute.

Pacienţii cu risc cariogen mare: cel puţi o aplicare/săptămână
DINŢII SĂNĂTOŞI AU NEVOIE DE
SĂRURI DE CALCIU ŞI FOSFAT !!!!!!!
Saliva sănătoasă conţine aceste minerale care se ştie că încurajează:
-”întărirea” smalţului dentar
-reduce sensibilitatea
-tamponează acizii din biofilmul
bacterian

FIRMA “GC”” A INTRODUS PRODUSUL “GC TOOTH

MOUSSE” CARE ARE LA BAZĂ ACŢIUNEA
TEHNOLOGIEI - RECALDENT (CPP-ACP)
 “GC TOOTH MOUSSE”

Conţine:
-apă
-fără zahăr
-sub formă de cremă
-Recaldent-un complex revoluţionar ce
conţine:
-CPP: Casein Phospho Peptide
-ACP: Amorphous Calcium
Phosphate
“GC TOOTH MOUSSE”
ACP:fosfatul de calciu amorf :conţine mari cantităţi de ioni liberi de calciu şi
fosfat

CPP: peptidele caseino-fosfat:

-derivă din caseina găsită în laptele de vacă
-”se leagă” la calciu şi fosfat
-păstrează calciul şi fosfatul într-o formă solubilă(amorfă)
-sunt foarte vâscoase şi aderă la:
-smalţ,
-pelicula dobândită,
-biofilmul bacterian,
-ţesuturile orale moi

ACEST SISTEM DE ELIBERARE ESTE IDEAL ŞI UNIC

GC Tooth Mousse: fluidul amelar
MOD DE ACŢIUNE

-Tooth Mousse se aplică în cavitatea orală sub formă

cremoasă
-Partea vâscoasă(CPP) aderă la smalţ, peliculă, biofilm şi
ţesuturi
-Calciu şi fosfatul sunt eliberaţi exact acolo unde este nevoie
-Ionii liberi de calciu şi fosfat sunt eliberaţi din CPP
-Ei penetrează în prismele smalţului unde se reformează în
cristalele de apatită
-Aromele stimulează fluxul salivar crescând eficienţa CPP-
ACP
-Cu cât mai mult este menţinut în cavitatea bucală cu atât va
fi mai eficient

ÎN CONCLUZIE, ACEST PREPARAT RESTABILEŞTE

BALANŢA MINERALĂ
REECHILIBRAREA BALANŢEI MINERALE ESTE NECESARĂ
ÎN SPECIAL LA PACIENŢII CU DEFICIENŢE SALIVARE:

-XEROSTOMIE
-SINDROM SJOGREN

-DIFERITE AFECŢIUNI GENERALE SAU TRATAMENTE

REECHILIBRAREA BALANŢEI MINERALE ESTE
NECESARĂ ÎN SPECIAL LA PACIENŢII CARE NU POT
OBIECTIV SĂ MENŢINĂ O IGIENĂ ORALĂ
SATISFĂCĂTOARE:
-tratament ortodontic
-diferite handicapuri fizice sau psihice
AJUTĂ LA REDUCEREA SENSIBILITĂŢII DENTINARE
PROVOCATE DE:
-eroziune
-abraziune
-abfracţii
-recesiuni parodontale
REDUCE SENSIBILITATEA DUPĂ ANUMITE
MANOPERE TERAPEUTICE:

-albiri dentare
-periaje profesionale
-detartraje şi lustruiri radiculare
　

blochează canaliculele dentinare

RECALDENTUL poate modifica aspectul alb, opac al unei leziuni de
tip “white-spot” într-unul foarte apropiat de cel natural, prin
aplicări zilnice într-o gutieră,5 minute/zi timp de 4 săptămâni.

6 Sept. 2002
6 Aug. 2002
Toate studiile au dovedit că produsul este foarte sigur cu excepţia
pacienţilor care sunt sensibili la caseina din lapte.
Nu contraindică utilizarea ulterioară a materialelor de restaurare
de tipul răşinilor compozite, cimenturi glass-ionomere, diferite
aliaje metalice, ceramică şi produse de igienă sau albire a dinţilor.
Protocolul fluoroterapiei locale profesionale (cabinet) la pacienţii peste 18 ani
Riscul cariogen Lacuri fluorurate (Duraphat) Gel fluorurat
NaF 5% (22.600 ppm) sau NaF 1.23% (12.300 ppm)
CGI (Fuji 7)
1. Se aplică lac sau CGI pe molarii de minte recent Se aplică la toate
MIC erupţi şedinţele de control
2. Se aplică lac anual pe leziuni până ce acestea pentru a menţine leziunile
se opresc în evoluţie oprite în evoluţie

1. Se aplică lac sau CGI pe molarii de minte recent

MEDIU erupţi
_
2. Se aplică lac pe toate leziunile la fiecare
şedinţă de tratament şi,
3. Se aplică lac la fiecare 6 luni pe toate leziunile
până pacientul ve avea un risc cariogen mic

1. Se aplică lac sau CGI pe molarii de minte recent

MARE erupţi
_
2. Se aplică lac pe toate leziunile la fiecare
şedinţă de tratament şi,
3. Se aplică lac la fiecare 3 luni pe toate leziunile
până pacientul ve avea un risc cariogen mediu
 Categoria de risc Interval Ex. Rx Teste Fluor Xylitol Antimicrobien Fosfat de Sigilanţi Agenţi
de salivare e: CHX calciu tampon
reevalua
re

Scăzut
la fiecare la fiecare opţional la Acasă: pastă din comerţ Opţional dacă este Opţional Opţional pe dacă este
6 luni 24-36 luni examen 2x/zi necesar pentru suprafeţele neccesar
iniţial sensibilitate dentare
radiculară sănătoase

Moderat
la fiecare la fiecare recomandat Acasă: pastă 6-10 dacă este dacă este Opţional pe dacă este
4-6 luni 18-24 luni la examen comercială 2x/zi&clătiri gr./zi necesar necesar suprafeţele neccesar
iniţial şi la cu NaF 0,05% zilnic dentare
reevaluări În cabinet: iniţial 1-3 Opţional sănătoase
aplicaţii de lac cu fluor pentru
şi la reevaluări sensibilitate
radiculară

Mare
la fiecare la fiecare necesar la Acasă: pastă cu NaF 6-10 0.12% digluconat dacă este recomandat dacă este
3-4 luni 6-18 luni examenul 1.1% 2x/zi gr./zi de CHX 10 ml. necesar neccesar
iniţial şi la Cabinet: iniţial 1-3 timp de 1
(1 sau mai multe
reevaluări aplicaţii de lac cu fluor minut/zi câte o
leziuni cavitare)
şi la reevaluare săptămână în
fiecare lună

Extrem
la fiecare la fiecare necesar la Acasă: pastă cu NaF 6-10 0.12% digluconat se aplică pasta recomandat clătiri/
3 luni 6 luni examenul 1.1% 2x/zi & clătiri orale gr./zi de CHX 10 ml. de câteva ori gume/
iniţial şi la cu 0.05% NaF atunci timp de 1 pe zi dropsuri
(risc mare + gură
reevaluări când gura este uscată minut/zi câte o tamponan
uscată şi nevoi
Cabinet: iniţial 1-3 săptămână în te ale
speciale)
aplicaţii de lac cu fluor fiecare lună acidului
1 sau mai multe cavităţi
şi la reevaluare atunci
& hiposalivaţie
când este
xerostomi
e
 Experienţa carioasă a fost semnificativ
invers proporţională cu statusul socio-
economic în timp ce a fost puternic corelată
cu frecvenţa aportului de zahăr în gustările
dintre mese

Rehman MM, Mahmood N, Rehman B. The relationship of caries with oral

hygiene status and extra-oral risk factors. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008,
20(1): 103-108
Rata creşterii numărului de periaje dentare a fost
corelată cu rata scăderii DMFT. DMFT a fost
redus de la 3.06 la 2.07 între vârsta de 10 şi 12
ani

Macpherson LM, Anopa Y, Conway DI. National supervised toothbrushing

program and dental decay in Scotland J Dent Res 2013, 92(2): 109.113
Există unele dovezi că discuţiile faţă în faţă la cabinet pot
modifica comportamentul, deşi dovezile sunt mai puternice
pentru cele care au ca obiect implementarea unei diete
bogate în fructe/legume decât pentru cale care au ca
obiectiv schimbarea tiparului de consum al zahărului

Evans D.Some evidence that one-to-one dietary intervention in the dental

setting can change the behaviour. Evid Based Dent 2012; 13(2): 42
Protocolul stabilirii şedinţelor de control şi monitorizare
Riscul Activitatea cariilor Evaluarea radiografică
carios
 Prima şedinţă de control după finalizarea  La prima vizită
MIC
tratamentului este programată după 12 luni  12 luni mai târziu
 Apoi programările se vor face la 18-24 de  
luni  Apoi la fiecare interval între
  18-24 de luni

 Prima şedinţă de control după finalizarea  La prima vizită

MEDIU
tratamentului este programată după 6 luni
 Apoi programările se vor face la fiecare 6
luni până ce pacientul va fi clasificat în
grupa de risc cariogen mic.
 Apoi la fiecare 6 luni până
ce pacientul va fi clasificat
în grup de risc cariogen
mic

 Prima şedinţă de control după finalizarea  La prima vizită

MARE
tratamentului este programată după 3 luni  Apoi la fiecare 6 luni până
 Apoi programările se vor face la fiecare 3 ce pacientul va fi
luni până: reclasificat în grup de risc
o Obiectivele terapiei la domiciliu au dat cariogen mic
rezultate în ce priveşte:
 igiena orală
 fluoroterapia
o Progresia leziunii a fost oprită/inversată şi
pacientul este reclasificat într-o grupă de
risc cariogen mediu/mic
 
Rx. Bw la un pacient cu risc cariogen mic. O femeie de 35 de ani fără un istoric medical semnificativ, cu vizite de control regulate la medicul
dentist încă de la vârsta de 10 ani: nu există Rx-transparenţe care să ateste prezenţa unor carii primare sau secundare
Aspect intraoral: gingie sănătoasă, cantitate de salivă aparent în limite normale: FSS este normal cu un pH>7 şi bioluminiscenţa este de 270
unităţi relative(URL). Tratamentul recomandat: se menţine nivelul de igienă actual, i se reamintesc sfaturile privind dieta, paste de dinţi
fluorurate x 2/zi, revine la control peste 12 luni iar evaluarea radiografică se va face după 24-36 de luni
Un pacient de 30 de ani cu risc cariogen mediu ce necesită un tratament implanto-protetic la 11.
Aceste Rx ne demonstraează că la 6 luni de la începerea tratamentului ortodontic nu au apărut
Rx.transparenţe şi restaurările existente sunt funcţionale
Fotografiile intraorale după 6 luni de la începerea tratamentului ortodontic când i s-a aplicat un
tratament specific pentru pacienţii cu risc mare. White-spot-ul cervical de la 34 este vindecat
Fotografii intraorale la 18 luni când se observă că pacientul îşi controlează boala carioasă.
Saliva este în cantitate normală. pH-ul este > 7 iar bioluminescenţa ATP este de 810 RLU.
Există un singur factor de risc dar multipli factori protectivi
Rx. Bw la un pacient de 51 de ani cu un risc cariogen mare. Istoricul medical este semnificativ, cu HIV, hepatită C şi
depresie majoră. Se observă multiple Rx.transparenţe proximale pe dinţii posteriori. La examenul intraoral se observă
multiple leziuni cavitare active

Rx. Panoramică şi bw. după 18 luni de tratament. S-au făcut extracţii şi s-au indicat măsuri preventiv-terapeutice: instrucţie privind igiena, sfaturi
privind dieta, un stil de viaţă cât mai sănătos, pastă de dinţi cu 1.1% NaF x2/zi, clătiri bucale cu soluţii fluorurate 0.05% NaF şi gume de mestecat
cu xylitol(6-10 gr./zi). Tratamentul restaurativ a presupus terapie endo şi coroane de înveliş la 37, 35, restaurări directe din RC de clasa 1, 2, 3 şi 5
pe mai mulţi dinţi anteriori şi posteriori
Rx. bw la un pacient cu risc extrem. O femeie de 50 de ani cu dinţii posteriori simptomatici şi un aspect inestetic al protezelor din zona
anterioară. Se observă Rx.transparenţe majore în multiple zone ale dinţilor restanţi şi restaurări de diferite dimensiuni. În istoricul dentar s-a
menţionat un tratament ortodontic în urmă cu 10 ani. În timpul tratamentului, smalţul vestibular de pe 22 s-a demineralizat, tratamentul fiind
coroane din porţelan de pe 21 pe 23: aspectul pacientului ilustrează că tratamentul restaurativ singur nu duce la vindecarea bolii carioase

Aspect la 1 lună după începerea tratamentului cu extracţii ale resturilor raficulare maxilare. Are un risc cariogen extrem deoarece aspectul
salivei este anormal(filantă), ţesuturile orale sunt uscate şi există multiple carii radiculare active. FSS a fost de 5 ml/min iar ATP iniţial a fost
ed 8640. S-ai indicat clătiri orale, paste de dinţi fluorurate: 1.1% NaF x2/zi, un agent neutralizant şi paste cu fosfat de calciu

Rx.panoramică la 1 lună după finalizarea extracţiilor. Pentru boala carioasă primul interval de control este la 1 lună iar următorul la 3 luni.
Evaluarea Rx bw se poate face la fiecare 6 luni până ce nu mai apare nicio Rx.transparenţă evidentă.
Carii versus Eroziuni

“ Ziua va veni , desigur , şi chiar poate in timpul vieţii dumneavoastră ,

când se va înţelege atât de bine etiologia şi patologia cariilor încât vom fi
capabili să-i combatem efectele distructive fără un tratament cu adevărat
restaurativ “

G.V. Black (1910)

Incă din 1908, G.V.Black peciza că deşi eroziunea este rară în comparaţie cu
leziunile carioase, odată ce practicianul cunoaşte şi stăpâneşte această
problemă o va identifica la din ce în ce mai mulţi pacienţi
“Informaţiile noastre în ce priveşte eroziunea dentară sunt departe de a fi
complete, şi acum se pare că se va scurge mult timp până ce investigaţiile vor
determina rezultate satisfăcătoare. Frecvenţa sa în creştere şi
afectarea tisulară gravă pe care o determină necesită o atenţie
din ce în ce mai sporită din partea clinicienilor, a cercetătorilor
şi a publicului larg”