Sunteți pe pagina 1din 5

CURSUL NR.

4 ALTERRILE ODONTALE SPECIFICE PERSOANELOR IN VRST n msura naintrii n vrst, dou procese majore influeneaz n special involuia esutului dentar. Unul este reprezentat de pierderea progresiv a ataamentului epitelial ce determin expunerea rdcinii i pierderea dintelui din alveol prin mobilizare i expulzie iar cellalt este reprezentat de creterea fragilitii ce predispune la fisuri, fracturi i pierderi ale substanei dure dentare. ASPECTE CLINICE n principal, modificrile ce apar la nivelul esuturilor dure dentare , odat cu naintarea n vrst sunt urmtoarele: 1. la nivelul smalului: atriia abrazia eroziunea 2. la nivelul dentinei: diminuarea grosimii stratului de predentin dezvoltarea unui strat de dentin secundar sau teriar apariia zonelor translucide 3. la nivelul cementului: frecvent hipercementoze n ceea ce privete camera pulpar i pulpa, se remarc urmtoarele modificri: scade volumul camerei pulpare scade volumul canalului radicular, uneori pn la complecta obliterare a acestuia prin depunei de dentin ntre 20 i 70 ani, numrul celulelor pulpare scade treptat, ajungnd pn la 50% diminu sinteza colagenului apar arii de calcificri distrofice Din punct de vedere al aspectului clinic, la persoanele vrstei a III-a s-au evideniat leziuni odontale specifice ce constituie o preocupare major a practicienilor deoarece ridic nu de puine ori probleme n conduita terapeutic odontoconservatoare i n tratamentul endodontic. Aceste alterri odontale specifice sunt reprezentate de leziunile cervicale, carioase sau necarioase i de hipermineralizarea pulpar. I. Leziunile cervicale 1) Cariile cervicale Zona cervical este zona de jonciune clinic ntre dinte i parodoniu i este n permanen solicitat de placa bacterian i de traumatismele mecanice rezultante n urma periajului dentar sau a traumei ocluzale. n ceea ce privete dinii vrstnicilor, acetia pot prezenta microfisuri datorate stressului ndelungat, de asemenea mai putnd fi supui la deformri i n timpul micrilor funcionale datorit microfracturilor smalului sau grosimii sale reduse consecutive fenomenului de abrazie. La toate acestea se adaug un suport parodontal diminuat ce crete posibilitatea afectrii cervicale.

Studiile epidemiologice au demonstrat c, n aceast zon de minim rezisten, pe lng carii cervicale, apar frecvent leziuni carioase pe suprafaa radicular expus, aa numitele carii radiculare. Astfel, apar deseori situaii n care leziunea carioasa cuprinde att zona cervical ct i cea radicular, asociindu-se i cu o afectare parodontal. Creterea speranei de via i meninerea unui numr crescut de dini la nivelul arcadei pn la vrste naintate favorizeaz dezvoltarea acestui tip de carie. Factorii de risc 2. mbtrnirea o dat cu naintarea n vrst, smalul i dentina devin mai dure. Grosimea stratului de smal se diminueaz prin uzur dar duritatea sa crete, n acelai timp reducndu-se gradul su de permeabilitate. Dentina devine mai mineralizat i capt un aspect translucid, datorit mineralizrii progresive a canaliculilor dentinari. 3. Retracia gingival ca i consecin a unor pierderi de suport parodontal va facilita acumularea de plac bacterian i retenia alimentar, favoriznd dezvoltarea cariilor radiculare. Din punct de vedere clinic, acumularea bacterian rezult n urma unei igiene bucale insuficiente sau defectuoase, putnd provoca diferite alterri tisulare. n funcie de vrsta pacientului i de vechimea depozitelor bacteriene aceste alterri tisulare pot fi de tipul cariilor cervicale, ntlnite cu preponderen la persoanele n vrst. 4. Secreia glandelor salivare la persoanele n vrst, cantitatea de saliv diminu iar din punct de vedere calitativ aceasta este mult mai vscoas. Aceast hiposalie caracteristic vrstnicilor este agravat n anumite situaii patologice, cum ar fi: alcoolismul, medicamentaia cronic, iradierile cervicale. Mediul bucal poate prezenta un nivel ridicat de lactobacili i streptococi, toate aceste elemente favoriznd dezvoltarea cariilor radiculare la persoanele n vrst. 5. Alimentaia pacienii de vrsta a III-a prefer n mod clar alimentele dulci, cariogene, de asemenea pauzele dintre mese sunt mai scurte, acetia mncnd mai puin dar mai des. 6. Protezele defectuoase marginile protetice defectuoase i instabilitatea unor proteze mobilizabile incorect adaptate constituie factori favorizani apariiei i extensiei cariilor gercico-radiculare. n procesul de realizare a unor proteze fixe se necesit a se asigura poziionarea limitelor cervicale ntr-o zon profilactic, expus curirii mecanice, prin intermediul alimentaiei, jocului formaiunilor mobile sau periajului dentar, pentru a se putea preveni apariia sau recidivele. n cazul unor restaurri protetice mobilizabile, smalul este n contact direct cu proteza. Elementele protetice de retenie i meninere pot avea o aciune agresiv direct asupra dintelui, n timpul manevrelor de inserie i dezinserie a protezei. De asemenea, n timpul masticaiei, aceste elemente pot favoriza deseori dezvoltarea cariilor radiculare, acest lucru trebuind luat n considerare n momentul conceperii planului de tratament PREVALENA CARIILOR CERVICO-RADICULARE Numeroase studii asupra incidenei cariilor cervico-radiculare au artat c: Sunt mai numeroase la vrstnici, la cei de vrsta a III-a i a IV-a Peste 50% din vrstnici prezint carii radiculare Brbaii prezint mai frecvent carii radiculare dect femeile Femeile prezint mai multe carii radiculare obturate

Gradul de afectare i incidena sunt n raport cu vrsta. LOCALIZAREA CARIILOR RADICULARE Localizarea cariilor radiculare corespunde destul de strict zonelor n care placa bacterian nu poate fi eliminat. Din punct de vedere clinic se pot ntlni dou situaii: 1. Carii cervico-radiculare supragingivale la care limita cervical a leziunii este situat deasupra gingiei marginale. Acest tip de carie se poate dezvolta numai la nivelul cementului i a dentinei radiculare, dar cel mai adesea atinge i smalul cervical 2. Cariile radiculare infragingivale la care limita cervical este situat sub gingia marginal. Leziunea poate fi situat la nivelul coletului anatomic sau poate interesa n principal dentina radicular i cementul i doar secundar zona cervical coronar. n urma examinrii unui numr mare de pacieni, s-a observat c frecvena cariilor infragingivale este mai mare dect a celor supragingivale. Ambele sunt tipuri de leziuni carioase ce sunt uor de detectat prin examen direct sau radiologic (n cazul celor situate pe feele aproximale). PARTICULARITI ALE CARIILOR CERVICO-RADICULARE Aceste carii sunt n general puin profunde i nedureroase, ceea ce se explic prin: mbtrnirea dentinei (sclerozarea dentinei) ce devine impermeabil i ofer o rezisten crescut la agresiunea microbian. n general se cunoate faptul c dentina reacioneaz la procesele carioase i la ali stimuli. Odontoblastele tind s izoleze camera pulpar prin depunerea de dentin secundar i consecutiv nchiderea canaliculelor dentinare, dar n caz c orificiile acestor canalicule rmn deschise, hipersensibilitatea persist, n special datorit infiltrrii produilor toxici de natur bacterian. n cazul obturrii canaliculelor, sensibilitatea se reduce. Aceast obturare poate avea loc natural, prin depunerea de cristale de hidroxiapatit, fie artificial, cu ageni de desensibilizare ce permit oxalatului de calciu s se precipite. Prezena materialului calcificat n interiorul canaliculelor dentinare confer dentinei un aspect transluci, specific dentinei sclerotice. Dentina sclerotic trebuie s fie considerat ca un fenomen protector, ce duce la scderea diametrului canalicular dentinar i previne penetrarea agenilor patogeni ctre pulp. mbtrnirea pulpei dentare este accelerat i prezint o apoziie de dentin reacional n zona leziunii carioase. Cariile radiculare prezente la persoanele n vrst sunt de obicei intr-o form stagnant i se recunosc clinic uor: sunt de culoare brun-negru, netede la sondaj, fr depuneri de plac bacterian i situate la distan de gingia marginal. A doua form sunt ns cele active, ce au o coloraie uor brun, prezint o cantitate apreciabil de dentin ramolit, sunt acoperite de placa bacterian i n general situate n apropierea gingiei marginale. 2) Eroziunile cervicale Reprezint leziuni cervicale necarioase, manifestate printr-o pierdere de substan dentar. Ele pot fi: De origine traumatic (abrazia), prin traum ocluzal sau periaj abraziv, traumatic; De origine chimic (eroziunea) De origine traumatic i chimic Determinate de procesul de miloliz i n acest caz au un aspect galben strlucitor, o evoluie rapid n profunzime i pot atinge n final pulpa i determina fracturi dentare.

TRATAMENT nainte de executarea tratamentului restaurator al cariilor cervico-radiculare se necesit stoparea evoluiei procesului carios, lucru ce se poate realiza n primul rnd prin curarea suprafeelor dentare combinat cu o terapie fluorizant (paste de dini, ape de gur) i perfecionarea (modificarea) igienei bucale. Accesul la leziunea carioas n general accesul cu instrumentarul clasic nu este facil, vizibilitatea fiind redus, excepie fcnd doar cariile cu localizare supragingival. n cele mai multe cazuri esuturile parodontale turgescente incomodeaz manoperele de exerez a esuturilor carioase i provoac o hemoragie local ce mpiedic buna vizibilitate n timpul tratamentului. De accea, este necesar uneori a efectua o intervenie parodontal ce s asigure un bun acces (gingivectomie) Ca material de obturaie a cavitilor obinute n urma preparrii cariilor cervico-radiculare s-a folosit pe scar larg amalgamul, ale crui proprieti fizico-chimice i confer o bun toleran fa de parodoniu dar poate uneori provoca tatuaje gingivale. Dei nu a fost abandonat, n prezent mai des utilizate sunt compozitele, cimenturile ionomere i compomerii. n cazul acestor materiale trebuie s se in cont de particularitile adezive ale acestora la nivelul unei dentine sclerotice, hipermineralizate. n acest sens, diveri autori au artat c gravajul acid folosind acidul fosforic 37% timp de 60 secunde este insuficient pentru demineralizare, chiar n cazul folosirii tehnicii total-etch (Harnirattisai, 1993). Ali autori folosesc o cretere a concentraiei acidului, pn la 50% pentru demineralizare dar concluzia general rmne c, dentina sclerotic nu reprezint un substrat adecvat realizrii unui gravaj acid ce s creasc posibilitile de retenie. Ali autori, Munksgaard i Asmunssen, consider mai adecvat condiionarea cu substane mai slabe, de tipul EDTA 0,22%, ce nu ndeprteaz smear-layerul, punnd problem pstrrii nchiderii circuitului limfatic pulpar ce poate interfera cu polimerizarea substanelor adezive. n general, recomandm pentru condiionarea esuturilor dentare acidul fosforic 37% ca fiind suficient pentru realizarea unei demineralizri suficiente, nerecomandnd creterea concentraiei acestuia i nici a timpului obinuit de expunere, pentru a nu ndeprta smear-layerul i nici a demineraliza excesiv dentina sntoas. n continuare, alegerea unuia dintre materialele de obturaie, se va face dup caz, n funcie de situaia clinic i scopul urmrit. Astfel, dac dorim obinerea unei aderene ct mai puternice, vom utiliza compozitele, mpreun cu un adeziv de ultim generaie. Dac dorim o etaneitate crescut, vom utiliza un compomer. n situaia unor procese cariogene multiple i active este indicat folosirea unui ciment ionomer ce elibereaz flor i este bioactiv, dei proprietile mecanice ale acestuia pot lsa de dorit. n conclurie, utilizm glasionomerii pentru efectul cariostatic, compozitele cnd se necesit rezisten la agresiunea mecanic i compomerii cu predilecie n cariile radiculare infragingivale. II. Hipermineralizarea pulpar

Att observaiile clinice ct i cele histologice au confirmat faptul c la nivelul complexului dentino-pulpar, evoluia se realizeaz n sensul accenturii mineralizrii i scderii volumului camerei pulpare. Deseori, la persoanele n vrst, n timpul tratamentelor odontale se pot depista camera pulpar sau canalul radicular parial sau total nchise prin mineralizare, fcnd astfel foarte dificile manoperele terapeutice. n asemenea cazuri, tratamentul endodontic se poate solda cu ruperea acului, dac medicul nu cunoate sau ignor modificrile survenite cu vrsta i foreaz intrarea acului n canal.

Studii efectuate asupra mineralizrii pulpare la pacienii vrstnici au artat c molarii sunt dinii cei mai mineralizai. n acelai timp, aceti dini hipermineralizai pot prezenta carii cervicale invazive la nivelul canalelor radiculare, putnd determina astfel fracturi coronare. Particulariti anatomo-fiziologice mbtrnirea fiziologic la nivelul complexului pulpodentinar se manifest printr-o depunere continu de dentin secundar i o retracie consecutiv a camerei pulpare i obliterarea lumenului canalelor radiculare. Acest aport mai mult sau mai puin regulat de dentin i reducerea volumului pulpar pot duce la obliterarea lor total Odat cu naintarea n vrst se produce o remaniere tisular la nivelul treimii apicale, dentina radicular din treimea apical devenind mai permeabil i cu aspect transparent. Reducerea volumului camerei pulpare este nsoit de obliterarea poriunii apicale a canalului radicular i a foramenului apical, prin depunerea de cement periapical. Aceast cementoz ce compenseaz atriia ocuzal, va contribui i la formarea unei bariere apicale. La persoanele n vrst, afeciunile inflamatorii acute pulpare sunt mult mai puin frecvente dect la aduli. Afeciunile pulpare cele mai ades ntlnite sunt leziunile cronice de tipul necrozei i complicaiilor acesteia, cu sau fr imagine radiologic apical. n cazul unei afeciuni cronice, pe fondul hipermineralizrii pulpare, medicul trebuie s ia n considerare dificultile ce pot apare n realizarea manoperelor terapeutice. Este de menionat faptul c imposibilitatea evidenierii unui traseu canalar nu nseamn neaprat o mineralizare total radicular, fiind necesare radiografii din diverse incidene i o investigare clinic minuioas, pentru evidenierea unui traiect ce poate fi uneori foarte fin. Atitudine terapeutic ca urmare a calcifierii esutului pulpar, abordarea canalelor radiculare i uneori chiar a camerei pulpare cu instrumente endodontice este deosebit de dificil, datorit permeabilitii reduse. Cel mai adesea tratamentul endodontic este posibil doar pe jumtatea coronar a canalului. Primul obstacol este reprezentat de pulpoliii de la nivelul camerei pulpare. De aceea, cateterizarea (depistarea) orificiilor de intrare n canalele radiculare este o etap delicat n tratamentul endodontic la persoanele n vrst. n continuare, este de preferat o instrumentare manual a canalelor radiculare. Uneori, orificiile de intrare se necesit a fi dezobturate cu ajutorul unor freze globulare mici. La nivelul canalelor se vor utiliza irigaii, pentru a ndeprta detritusurile i facilita ptrunderea instrumentarului endodontic. n cazul persoanelor n vrst, deseori este dificil de efectuat tratamentul endodontic pe toat lungimea canalicular, de aceea este recomandat a se face tratament pe ct permite procesul de hipermineralizare, cu evitarea forri canalului doar pentru obinerea lungimii ideale. ncercarea de a ptrunde pe toat lungimea se poate solda cu realizarea de ci false sau cu ruperea instrumentarului n canal. n ceea ce privete oburaia radicular, tehnicile sunt cele cunoscute, cu specificaia de a nu fora apexul i n generaltreimea apical dac ea se dovedete a fi impermeabil. Pe lng cele dou mari categorii de leziuni odontale ce le ntlnim cu predilecie la vrstnici, aceti pacieni prezint i alte afeciuni, cu o rat a frecvenei deseori mai mare dect cele ntlnite la adult, cum ar fi: abraziile dentare, fracturile coronare, coloraiile dentare, fisurile coronare, carii cu evoluie lent sau stagnante, forme cronice de afectare odontal. Aceste afeciuni specifice pacienilor de vrsta a III-a pot pune deseori probleme terapeutice medicului dentist, necesitnd un tratament particular, pentru a conserva dintele respectiv i a-i asigura o existen ct mai lung la nivelul arcadei dentare.