Sunteți pe pagina 1din 211

Capitolul 1

INTRODUCERE

e msur ce stomatologii recunosc c dinii naturali sunt mai eficieni dect orice alt nlocuitor, gsesc c merit depunerea unui efort suplimentar n meninerea dintelui

afectat pulpar. n practica stomatologic rolul endodoniei s-a lrgit foarte mult n ultima decad. Dei sunt muli factori implicai, cel mai important factor al acestei dezvoltri este rata de predictibilitate a reuitei endodontice. Studii recente, utiliznd fiele pacienilor tratai n serviciile de stomatologie universitare, indic c ansele de reuit sunt posibil de obinut n proporie de 95% prin tratamente endodontice. Aceast rat a succesului poate fi crescut pe msura acumulrii experienei, continurii studiilor profesionale i a pregtirii postuniversitare. Acceptarea i marea predictibilitate a terapiei endodontice sunt subnelese att de ctre practicieni ct i de pacieni. Pentru a aprecia mai bine circumstanele i efortul inclus n endodontologie, va fi prezentat o scurt tiin a acestei tiine. Istoria endodoniei Efectul scrisorii lui Hunter. La nceputul secolului XX, dispreul i batjocura au fost ndreptate spre tratarea dintelui, pledndu-se n revistele de specialitate medicale i stomatologice pentru extracia de rutin a acestui dinte. Cel mai de jos punct n istoria endodoniei a fost atins la scurt timp dup o scrisoare a lui William Hunter, un medic englez de la Universitatea McGill, publicat n 1910 n Rolul sepsiei i al antisepsiei n medicin. Subiectul su se baza pe relatare trecut relativ neobservat a lui W.D. Miller, care n 1891, a prezentat relaia intim dintre profesiile medicale i dentare. Hunter a criticat vehement stomatologia protetic mai ales din Statele Unite, afirmnd c obturaiile, coroanele, punile i protezele erau puse pe focare de infecie franc i c, n loc de a elimina focarele septice, aceste restaurri erau responsabile de perpetuarea lor.

Hunter vorbea mai degrab de afectarea parodontal dect de cea periapical, sugernd chiar procedurile de detartraj i de debridare complet acceptate astzi de ctre parodontologi ca fiind soluiile problemei. n ciuda numeroaselor obstacole n calea eforturilor depuse, un numr de dentiti au fost capabili, la acea vreme, de realizarea unor tratamente endodontice de nalt nivel. Totui, fr un control radiologic i bacteriologic, un numr considerabil de cazuri au fost sortite eecului. Stomatologii, care nu erau de acord cu filosofia endodoniei sau cei care nu doreau s-i piard timpul cu aceast form de terapie (de mai lung durat comparabil cu extracia) au fost primii care au publicat eecurile. Billings i Rosenow au pus n aplicare punctele de vedere ale lui Hunter, pe dintele depulpat, iar experienele lor pe animale au indicat o relaie clar ntre afeciunea periapical i cea sistemic. Utilizarea timpurie a radiografiei. Rhein a introdus rapid razele roentgen n endodoniei utilizndu-le la determinarea lungimii canalului i nivelului obturaiei. Aceste radiografii iniiale au fost folosite de unii ca suport al tratamentului, alii utilizndu-le pentru evaluarea terapiilor anterioare realizate fr ajutorul lor. Unele cazuri sunt dificil de tratat, chiar acum cnd radiologia este acompaniat de cunotine avansate n acest domeniu. Terapia endodontic din secolul al XIX-lea i nceputul celui de-al XX-lea, fr suportul radiografiilor i al cunotinelor de bacteriologie, evaluat prin prisma radiologiei, s-a dovedit a fi un eec catastrofal. n loc s-i recunoasc limitele ce au produs attea eecuri i s ncerce s alcatuiasc un algoritm pentru a crete rata reuitelor, membrii comunitii medicale au susinut extracia dinilor depulpai i de fapt, a ntregii guri la cei cu boli cronice. Pentru a nu se expune criticilor medicilor i datorit uurinei soluiei pe care ndeprtarea dintelui o reprezint, dentitii au subscris extraciei excesive n detrimentul terapiei endodontice sau parodontale. Rezultatul evident a fost c multe persoane aveau o nutriie inadecvat datorit imposibilitii mestecrii unor alimente necesare unei diete echilibrate. Reacceptarea endodoniei. Din fericire, unii pioneri n endodoniei Coolidge, Prinz, Sharp, Blayney, Appleton i alii au lansat un contraatac mpotriva celor care aparineau curentului extracionist. Prin demonstrarea posibilitii reuitei bazate pe principii biologice clare, aceti oameni au imaginat metode prin care dinii de importan strategic pot fi salvai fr a pune n pericol sntatea pacienilor de fapt, imbuntind-o. 2

Pe la sfritul anilor 1930 punctul de cotitur a fost reprezentat de endodonie, tratamentul dintelui depulpat devenind parte integrant odontologie. Cercetarea continu, pe baze clinice i de laborator, dezvoltarea tehnicilor, a metodelor de evaluare, i selecia materialelor contribuiela creterea continu a ratei de succes. Asociaia American a Endodontitilor s-a format pentru a rspndi avantajele i valoarea, i pentru a dezvolta tehnica acestei modaliti terapeutice. Sub coordonarea dr. Louis Grossman din Philadelphia, s-au organizat conferine internaionale de endodontologie, la care persoane interesate se ntlnesc i discut probleme aprute n endodonie. Principiile terapiei endodontice Rezultatul eforturilor depuse de aceti pioneri i aceste organizaii este dezvoltarea principiilor de baz ale practicii endodontice. Dup ce cercetarea i analiza clinic au dus la eliminarea sau modificarea unor concepte mai vechi, doresc s enumr unele din principiile i ideile care stau la baza acestei atitudini. Obiectivul. Obiectivul terapiei endodontice este redarea formei i funciei corespunztoare n cadrul aparatului masticator dintelui tratat. Stadiile de baz ale terapiei. Exist trei stadii de baz ale tratamentului endodontic. Prima este faza diagnosticului, n care se stabilete afeciunea care va fi tratat i se stabilete planul de tratament. A doua este faza de preparare, cnd coninutul canalului radicular este ndeprtat iar canalul este pregtit pentru materialul de obturaie. Cea de-a treia faz cuprinde obturarea sau obliterarea canalului n scopul obinerii unei sigilri ermetice ct mai aproape posibil de jonciunea cementodentinar, cu ajutorul unui material inert. Terapia endodontic poate fi comparat cu un trepied, la care dintele corect tratat este piedestalul iar fiecare picior este reprezentat de ctre un stadiu de baz. Dac un picior este defectuos, ntregul sistem se poate nrui. Dei fiecare picior este o parte separat, per general fiecare faz trebuie meticulos ndeplinit pentru obinerea reuitei. Fiecare faet a tratamentului trebuie realizat ntr-o manier prestabilit, fiecare pas avnd poziia sa bine definit n cursul procesului. De aceea mare parte din aceast carte, ca de altfel literatura endodontic este realizat de o manier pentru a sublinia importana parcurgerii aceleiai proceduri pas-cu-pas pentru fiecare caz. 3

Importana debridrii. Terapia endodontic este n esen o procedur de debridare care necesit ndeprtarea agenilor iritani din canal i a esutului periapical dac se dorete obinerea succesului. Debridarea se poate realiza n diferite moduri n funcie de caz, putnd include instrumentarea canalului, plasarea de substane medicamentoase i irigante, i electroliza sau chirurgia. Nici un caz nu poate fi tratat cu succes fr debridare. Din cnd n cnd n practica clinic sau n publicaii se pune un accent prea mare pe diversele metode de obturaie, necesitatea unei corecte debridri nefiind indeajuns subliniat. Dei prepararea canalar este obositoare i anost, rezultatele nefiind imediat evidente n cazul analizrii unei radiografii postoperatorii a obturaiei canalare, nu exist nici o ndoial c debridarea canalar e de cauciuc obligatorii. Pe msur ce odontologia complex s-a dezvoltat, prin tehnici restauratorii folosind telescoape, atele, suprastructuri, cape, etc., accesul endodontic a devenit, deseori, extrem de dificil. Din aceast cauz este recomandat s ne asigurm un acces canalar corespunztor nainte de aplicarea digii de cauciuc astfel nct topografia dinilor adiaceni i a structurilor parodontale s poat fi utilizate ca ghid. Oricum, odat ce s-a realizat accesul canalar, diga de cauciuc trebuie fixat imediat, fiind nerecomandat utilizarea unui instrument de lrgire n lipsa acesteia. Cteva excepii se admit pentru a evita folosirea digii de cauciuc n terapia endodontic, dar toate nu sunt dect nite amnri ale terapiei, ele fiind discutabile. Unele din excepii ofer timp suplimentar necesar aplicrii (rareori mai mult de cteva secunde), lurii deciziei asupra dintelui ce va fi lsat deschis oricum, i lipsei de structur supragingival a dintelui (se poate realiza o gingivectomie). Scopul iniial al digii de cauciuc a fost de a contribui la realizarea unui mediu aseptic, acesta rmnnd de altfel principalul rol. De egal importan este i sigilarea iriganilor, majoritatea dintre ei avnd gust neplcut. Dar cel mai important rol este de a preveni aspiraia unui instrument, incident cu potenial grav. Stresul suportat de dentist vinovat de acest incident, la care se adaug atitudinea tribunalelor fa de aceste probleme, fac din punerea digii de cauciuc un extrem de mic pre de pltit pentru excelenta siguran pe care o asigur. Respectarea esutului periapical n cursul tratamentului. Dei unele tehnici pledeaz pentru atingerea intenional a esutului periapical, multe studii au indicat c toate procedeele de lrgire i de obturaie trebuie realizate nuntrul canalului. Aceste studii au 4

artat c chiar acolo unde exist zone largi de radiotransparen, atunci cnd debridarea i obturaia sunt realizate strict canalar, vindecarea se va produce n majoritatea cazurilor fr chirurgie. Instrumentarea excesiv este cea mai frecvent cauz de durere postoperatorie. Deoarece dentistul trebuie s fie preocupat de eliminarea sau reducerea durerii, este necesar o determinare precis a lungimii canalului i urmrit strict pe parcusul proceselor de lrgire i obturare. Tratamentul corect al esuturilor periapicale nseamn i neutilizarea substanelor caustice ca medicamente. Chiar atunci cnd terapia endodontic implic lucrul n interiorul dintelui, structurile nvecinate i rspunsul acestora determin succesul sau eecul tratamentului. Restaurarea corespunztoare, punctul culminant al succesului. Rezultatul terapiei endodontice este garantat dac se insist pe o restaurare corect a dintelui tratat ct mai curnd posibil. Nimic nu este mai dezamgitor, dect necesitatea extraciei dintelui corect tratat datorit fracturii secundare unei restaurri ce nu a permis acoperirea cuspidal. Descurajant este i fractura sau cariile secundare aprute dup reinerea obturaiei temporare postterapeutic mai mult timp. Un numr mai mare de dini tratai endodontic sunt pierdui datorit unei restaurri incorecte dect din cauz endodontic. Restaurarea corespunztoare a dintelui tratat este parte integral a terapiei i trebuie explicat pacientului ca o parte a planului de tratament. Necesitatea observaiei postoperative. n ciuda numeroaselor rezultate pozitive, pot apare unele eecuri. Unele dintre acestea pot fi retratate cu succes, majoritatea cu rezultate pozitive, dei pot apare unele eecuri. Unele dintre acestea pot fi retratate cu succes, majoritatea vindecndu-se dup chirurgie. Dac pacientul nu simte necesitatea unui rapel, unele nereuite iniiale tratabile vor trece neobservate cu timpul. Descrierea cazului pentru pacient. O prezentare a cazului ar trebuie facut fiecrui pacient pentru orice faz a tratamentului stomatologic, indiferent dac acest tratament este de profilaxie oral sau cuprinde reconstrucia ntregii guri. Dac planul terapeutic general implic i proceduri endodontice, necesitatea acestei terapii trebuie explicat. n momentul n care ncepe partea endodontic a tratamentului, este necesar o argumentare suplimentar. Descrierea cazului din punct de vedere endodontic trebuie s menioneze pe

scurt responsabilitile pacientului i ale medicului, timpul necesar, prognosticul i costul inclusiv al restaurrii.. n cazul n care pacientul se prezint la urgen de prima dat, iar tratamentul endodontic se impune este dificil de realizat o prezentare a cazului. Atitudinea corect este explicarea pe scurt a necesitii pstrrii dintelui afectat i uurarea durerii pacientului. Descrierea cazului fiind realizat la urmtoarea ntlnire. Indicaii i contraindicaii Exist puine contraindicaii reale ale terapiei endodontice. Dou cauze frecvente de extracie ale dintelui afectat pulpar sunt imposibilitatea pacientului de a plti tratamentul endodontic i inabilitatea dentistului de a realiza corespunztor aceste procedee. Puinele contraindicaii reale includ suportul parodontal insuficient, un canal ce nu permite instrumentarea sau chirurgia, un dinte ce nu este restaurabil dup terapie, un dinte nestrategic i prezena unei masive resorbii sau a unei fracturi verticale. Imposibilitatea pacientului de a plti costul tratamentului. Importana acestei categorii a sczut din dou motive, unul economic i unul educaional. Pe msur ce bunstarea societii crete, asigurrile medicale includ i tratamentele stomatologice, costul tratamentelor endodontice fiind asigurate pentru o mai mare parte din populaie, acest procentaj crescnd. De asemenea, datorit creterii interesului public pentru ngrijirile stomatologice ca urmare a programelor de igien din coli, pres, programe tv, publicitate, tot mai muli pacieni neleg adevrata valoare a fiecrui dinte ca parte integrant a aparatului masticator i accept c pstrarea dintelui problem merit costul terapiei. Din punct de vedere pur economic, terapia endodontic plus restaurarea este de obicei mai ieftin dect costul nlocuirii cu o protez parial fix, fcnd pstrarea dintelui mai rezonabil financiar dect extracia i protezarea lui. Calificarea necorespunztoare a dentistului. Cu ajutorul instrumentelor i materialelor de obturaie mbuntite, executarea terapiei endodontice a devenit mult mai uoar fa de anii precedeni. Cursurile continue de perfecionare sunt oferite de majoritatea institutelor i societilor de stomatologie n efortul de a crete cunotinele i ndemnarea celor interesai. Utilizarea dinilor extrai pentru practica procedeelor terapiei endodontice ofer un excelent exerciiu n scopul mbuntirii tehnicii. Din aceste considerente, calificarea 6

majoritii stomatologilor de a realiza tratamente de rutin este crescut. n plus, exist o bun repartiie geografic a specialitilor i practicienilor generaliti cu abiliti n endodonie capabili de a rezolva i cele mai complicate cazuri pe baz de trimitere. Suport parodontal insuficient. n evaluarea afectrii periapicale i/sau parodontale, practicianul trebuie s realizeze o complet investigare parodontal. Dac nu exist un suport suficient pentru asigurarea pstrrii dintelui, tratamentul endodontic este contraindicat. Ocazional, se impune un tratament endodontic pentru pstrarea unui dinte problematic din punct de vedere parodontal cnd este necesar pentru un implant endoosos sau cnd o leziune parodontal aparent se datoreaz unei afectri pulpare. Instrumentarea canalar imposibil. Aceast problem poate fi satisfctor rezolvat prin tratament chirurgical. Se ntlnesc trei tipuri de canale care contraindic terapia endodontic. Instrumentele rupte n canal rareori pot fi recuperate sau ocolite. ntr-un studiu de Grossman se arat c dac instrumentul rupt este situat n treimea apical a dintelui vital nconjurat de esut periapical normal, prognosticul este relativ bun spre deosebire de celelalte situaii de instrumente rupte sortite eecului. Al doilea tip de canal inabordabil endodontic se datoreaz sclerozei dentinale neregulate ce acoper poriuni din canal n aa fel nct pasajul celui mai mic instrument de lrgire este imposibil. Fiindc calcifierea distrofic rareori oblitereaz complet canalul, explorarea realizat cu grij duce, de obicei, la descoperirea apexului. Dac apexul nu este abordabil, n special atunci cnd radiotransparena este prezent, tratamentul este contraindicat. Al treilea tip de canal inabordabil apare datorit anatomiei canalului care dup o dilacerare brutal sau dup o serie de dilacerri fac lrgirea imposibil. Dei uneori aceste canale sunt tratate cu succes, dac dintele nu are o valoare strategic important cea mai bun soluie este extracia. Dinii de acest gen necesit un timp de dou sau trei ori mai lung pentru lrgire i obturaie, crescnd stresul tratamentului, iar rezultatul fiind frecvent un eec. Acelai timp este necesar i nlocuirii dar cu rezultat final mai bun. Interesant este faptul c dou din contraindicaiile endodontice dilacerarea brutal i canalul calcifiat duc frecvent la cea de-a treia contraindicaie menionat ruptura instrumentului. n unele din aceste cazuri, dintele poate fi salvat prin intervenie chirurgical, dar cnd aceasta este imposibil sau nerealizabil, extracia este inevitabil. 7

Dinte nerestaurabil. Deoarece obiectivul endodoniei este de a reda dintelui tratat o structur i funcie bun, este necesar plasarea unei bune restaurri dup terminarea obturaiei canalului radicular. Cea mai bun obturaie canalar este inutil dac este imposibil de plasat o restaurare. Cu ajutorul alveoloplastiei, gingivoplastiei, procedurilor pivotului radicular mbuntite, i altor tehnice, mult mai muli dini sunt restaurabili dect datorit tehnicilor anterioare limitate, dar totui rmn anumii dini pentru care restaurarea corespunztoare nu este posibil. Printre acetia sunt dinii cu carii radiculare severe, carii ale furcaiei, raport coroan-rdcin mic, rdcin slab intern. Rezorbie masiv. Rezorbtia poate fi intern sau extern; dac rezorbia este extrem de larg ca dimensiuni, cu perforaii, terapia dintelui este contraindicat. Procesul rezorbtiv se datoreaz celulelor fagocitare ce distrug dentina. Dac aceste celule nu sunt ndeprtate chirurgical sau prin instrumentare canalar, procesul va continua. Un defect rezorbtiv larg situat ntr-o singur poriune a dintelui poate fi corectat chirurgical sau nechirurgical. Defectele care nu au perforat dintele pot rspunde la tratamentul nechirurgical. Defectul sever ce a atins largi poriuni din structura dintelui face imposibil reuita tratamentului. Dintele nestrategic. n momentul stabilirii tratamentului, dintele poate apare ca neavnd o mare importan strategic. Totui, nainte de al extrage, trebuie luat n consideraie dac va fi nevoie n viitor de el. Un bun exemplu ar fi afectarea celui de-al treilea molar la un pacient cu muli dini lips i cu o inciden a cariilor crescut. Dei pacientul posed ali stlpi posteriori, dintele ar trebui pstrat dac este tratabil, datorit posibilelor pierderi de ali dini. Pe de alt parte un al treilea molar afectat la un pacient cu dantur complet bine ntreinut este evident c trebuie extras. Utilizarea amputaiei radiculare n scopul pstrrii dinilor precari a avut un aport enorm n evitarea extraciei stlpilor vitali. Totui, cnd amputarea are un prognostic slab dar dinii adiaceni par a fi buni candidai pentru stlpi de punte, pierderea dintelui afectat este justificat. Fracturi verticale. Fracturile verticale prin structura radicular au aproape ntotdeauna un prognostic sever. Multe tratamente fanteziste au fost imaginate, inclusiv cerclajul radicular cu srm, implante de amalgam tip fermoar, i ndeprtarea fragmentului mai mic. Experiena a artat c doar n rare cazuri unele msuri au succes.O stare asemntoare 8

ca simptomatologie cu cea a dintelui ce necesit tratament endodontic dar cu un posibil prognostic sever este sindromul de dinte crpat (cracked-tooth syndrome). Indicaii. n lipsa contraindicaiilor, orice dinte este un candidat excelent al terapiei endodontice reuite. Multe dintre presupusele contraindicaii din trecut s-au dovedit false. Acestea includ prezena unei afeciuni severe, numr mare de tratamente stomatologice, vrst naintat i radiotransparen ntins. Urmeaz o scurt expunere a unora dintre aceste contraindicaii. Prezena unei afeciuni severe febr reumatic, malignitate, boal coronarian, de exemplu tratamentul endodontic este preferabil extraciei. Bender i asociaii au demonstrat c bacteriemia are o inciden mai sczut dup tratamentul endodontic dect dup extracie. Pentru pacienii cu probleme cardiace, terapia endodontic nu necesit modificarea terapiei anticoagulante existente. Pacienii cu stri maligne supui radioterapiei pot dezvolta la locul siturilor de extracie osteoradionecroze. Cu ctva timp n urm se admitea c nici un pacient nu ar trebui s aib mai mult cinci dini tratai, extracia fiind indicat peste acest numr n cazul afectrii pulpare a dintelui. Dintre toate aceste presupuse contraindicaii ale terapiei endodontice, aceasta este probabil cea mai ridicol. Muli pacieni au de dou sau trei ori mai muli dini tratai corect, unele date evideniind pacieni avnd toi dinii tratai. De fapt, dac exist mai multe cazuri reuite, urmtorul dinte de tratat are un prognostic foarte bun. Pe de alt parte, la un pacient cu istoric negativ din punct de vedere al terapiei endodontice este necesar o evaluare minuioas n cazul unui nou dinte ce necesit tratament endodontic datorit faptului existenei unei srace posibiliti recuperatorii, prezenei unei anomalii anatomice canalare, sau unor condiii rare care mpiedic reuita tratamentului. Prognosticul terapiei endodontice Una din primele ntrebri puse de ctre pacient cu privire la tratament este despre reuita terapiei. Endodonia este extrem de avantajoas, rata succesului terapeutic fiind cea mai nalt dintre toate fazele stomatologice, mult mai ridicat fa de cea a parodontologiei sau ale altor faze de reconstrucie stomatologic. Aceast rat de predictibilitate este factorul responsabil de acceptare de ctre practicieni, ce recunosc faptul c un dinte tratat trebuie s ndeplineasc orice funcie pe care o ndeplinesc dinii sntoi. n continuare vor fi discutai unii dintre factorii ce influeneaz prognosticul endodoniei. 9

Studii ale ratei succesului terapeutic. Multe studii au investigat rata reuitei terapeutice utiliznd diferite variabile.Unul dintre cele mai interesante studii realizat de ctre Zeldow i Ingle arat c studenii de la Universitatea din Washington au fost capabili de un procent de 95% reuit. Semnificaia acestui studiu este c urmnd cu atenie cursul terapeutic, rezultatele sunt foarte pozitive. Studenii au lucrat sub supraveghere strict avnd puine oportuniti de a devia de la cadrul predeterminat al terapiei. Recomandarea de a se limita la cadrul terapiei este susinut de ctre rezultate. Strindberg i-a raportat rezultatele pozitive n funcie de punctul pn la care canalul a fost obturat depind apexul radiologic, exact la nivelul lui, sau naintea lui. n toate cazurile, chiar i n cele n care obturaia a fost supradimensionat, s-a nregistrat un procent de peste 90% de reuite, dinii obturai puin naintea apexului radiologic avnd cea mai nalt rat a succesului. Rezultatele obturaiei dup culturi microbiologice pozitive i negative. S-au nregistrat succese dup teste de cultur pozitive i negative. Exceptnd studiul realizat de ctre Bender i Seltzer, n care rata succesului a fost aceeai pentru ambele grupe, obturaia dup rezultate negative ale culturilor a prezentat rate categoric mai nalte de reuit. Analiza a apte studii, a artat o medie de rezultate pozitive de 95% dup culturi negative, n timp ce rata succesului a fost mai sczut, de aproximativ 88% dup culturi pozitive. n studiul realizat de Bender i Seltzer ambele grupuri au rspuns favorabil n 82% din cazuri. Pentru alte studii efectuate, media rezultatelor pozitive s-a ncadrat n intervalul de 90%. Chiar i n cazul dinilor obturai avnd citiri pozitive (aceasta nsemnnd prezena microorganismelor active) s-au nregistrat mult mai multe rezultate favorabile dect cele nefavorabile. Majoritatea studiilor amintite s-au bazat pe informaiile statistice ale tratamentelor realizate spre sfritul anilor 50 i nceputul anilor 60. Apariia de noi materiale, n special a instrumentelor standardizate i a instrumentelor inoxidabile, de ageni chelatori i de lubrefiere mbuntii i prin mai buna nelegere a bazelor biologice a terapiei endodontice a dus la creterea numrului rezultatelor favorabile. Prognosticul pacienilor n vrst. Din punct de vedere statistic prognosticul pacienilor n vrst este mai bun dect al grupei de vrst mai mic. Acest lucru se datoreaz probabil 10

faptului c foramenul apical este mai ngust, lipsei de canale auxiliare patente n totalitate, osului periapical dens i faptului c pacienii care au atins o vrst mai avansat sunt mai sntoi, de obicei, dect cei cu dantur deficitar nc de la vrste tinere. Pacienii n vrst rareori prezint extracii dureroase n cursul tratamentului, avnd tendina de a avea mai degrab probleme stomatologice cronice dect acute. Aceasta nseamn c vizitele n cursul tratamentului pentru a diminua durerea ce perturb activitatea normal a pacienilor sunt mult mai rare. Dei vindecarea pacienilor n vrst se realizeaz mai trziu, mai ales dac sunt prezente anumite probleme sistemice, n general ea se face satisfctor. Semnificaia unei radiotransparene largi sau de lung durat. Radiotransparenele largi se vindec de obicei foarte bine, frecvent fr chirurgie. S-au publicat studii care artau c rezultatele pozitive la dinii cu radiotransparen erau mai puine dect cele obinute pe dini cu esut peirapical normal. Aceast observaie vine n contradicie cu observaiile mele clinice i unele studii nepublicate ale grupurilor de la Universitile Loyola i Indiana. Dinii depulpai sunt de obicei mai uor de tratat dect cei care au esut vital, deoarece nu necesit nici un anestezic, nu exist esut vital care s reziste solvenilor folosii ca irigani; materialul necrotic rezidual este foarte sensibil la aciunea solventului. Dac leziunea periapical persist de mai mult timp, exist anse crescute c va trece prin faza de degenerare chistic i se va transforma dintr-un granulom, cu potenial de vindecare excelent, ntr-un chist parodontal apical. Exist dovezi importante c acest chist se va vindeca dup un tratament endodontic nechirurgical, dei n unele cazuri este necesar intervenia chirurgical. Chiar n situaiile n care leziunea periapical este prezent de foarte mult vreme i exist semnele clasice de chist cu leziune foarte radiotransparent cu margini sclerotice, tratamentul de rutin trebuie abordat cu calm. Trebuie instituit o perioad de observaie, n cursul creia se vor realiza radiografii la intervale de 6 luni. n general, se va produce vindecarea. Dac leziunea persist sau se mrete, se poate aplica chirurgia. Importana afectrii parodontale. Afectarea parodontal a dintelui are o important pondere n cadrul prognosticului. Dup cum va fi discutat n capitolul despre relaiile endodontice-parodontale, dinii cu necroz care stimuleaz apariia bolii parodontale dar 11

care nu sunt afectai iniial parodontal rspund bine la terapia endodontic. Pe de alt parte, dac exist afectare parodontal dar nu este tratat la un dinte ce necesit terapie endodontic, prognosticul este prost. Att timp ct aria periapical rmne inclus n spaiul delimitat de ligamentul alveolo-dentar, procesul patologic de la afectarea parodontic va ntrzia sau mpiedica vindecarea dac se aplic doar tratamentul endodontic. Abordarea apexului. Posibilitatea de a atinge foramenul apical are importante implicaii. Deoarece obiecivul obturrii este de a sigila acest foramen, inabilitatea de a debrida i de a obtura aceast zon poate altera prognosticul. Exist multiple motive pentru care apexul nu poate fi atins, chiar de ctre cei mai experimentai stomatologi. Curbaturi severe, instrumente rupte, dimensionarea greit a lungimii canalului, crearea de praguri i instrumentare inadecvat sunt cteva dintre cele mai frecvente motive. O radiografie preoperatorie va da indicaii asupra unui apex dificil de abordat. n acest caz pacientul trebuie informat asupra posibilitii de eec. Cnd pulpa este viabil iar esutul periapical este normal nainte de tratament, prognosticul este bun chiar dac obturaia canalului radicular se realizeaz cu civa milimetri nainte de apex. Totui, n cazurile n care radiotransparena este prezent preoperator i dac poriunea apical a canalului nu este abordabil de ctre instrumentele de curare, iar factorii iritani responsabili de inflamaia apical nu sunt ndeprtai, prognosticul este prost. n aceste cazuri, chirurgia apical trebuie instituit acolo unde este posibil, altfel este necesar extracia. Muli dini au foramenele apicale localizate la mic distan de apexul radiologic. De obicei acest lucru este dezvluit de radiografia preoperatorie sau de instrumentarea ulterioar i de radiografii de msurare. n aceste cazuri, se obine un prognostic favorabil dac canalul este lrgit i obturat la nivelul adevratului foramen apical. Orice ncercare de instrumentare excesiv pentru a atinge apexul radiologic va duce la durere i la diminuarea anselor de reuit. Retratarea cazurilor euate. Analiza eecurilor va fi discutat mai pe larg n capitolele urmtoare, fcndu-se sugestii cu privire la retratarea acestor cazuri. n cazul n care un eec al unui alt practician impune din nou tratamentul, se va stabili diagnosticul cu atenie 12

pentru a stabili prognosticul. Cea mai comun cauz de eec este lipsa sigilrii apicale care poate fi diagnosticat, n unele cazuri, prin radiografii. Tipic pentru acest fel de nereuit este obturaia canalar foarte scurt, unicul con notnd ntr-un canal prea larg, i incapacitatea urmririi curbaturii radiculare. Un alt tip de eec este ntlnit cnd un canal a rmas neobturat, la un dinte multicanalar, trecnd neobservat de practicianul anterior. Cnd sunt prezente aceste cauze evidente, prognosticul noului tratament este bun. Totui, n cazurile n care tratamentul pare c a fost adecvat dar nereuit, pacientul trebuie avertizat asupra posibilei intervenii chirurgicale dac este necesar, sau meninerii eecului dac se opteaz din nou, pentru tratament.

13

Capitolul 2
ANATOMIA DINILOR I A CANALELOR RADICULARE

unoaterea anatomiei dinilor reprezint o premiz pentru succesul tratrii canalului radicular (Wheeler 1969, 1976). Este important sa se cunoasca cte rdcini i

canale are fiecare dinte, ct de lungi este n medie fiecare dinte shi ct de pronunate ar putea fi deformaiile radiculare, dar i poziionarea intrrilor de canal. Prin aceasta cunoatere se uureaza prepararea canalului i se ctiga timp (Slowey 1979, Ingle i Taintor 1985). Daca se discut topografia canalelor radiculare, se pornete att de la cercetrile importante ale lui Hess (1917), Meyer (1970), ct i de la Robertson et. Al (1980), care arat c o rdcin nu prezint doar unul sau dou canale, ci ca un canal se poate ramifica in numeroase canale laterale i secundare (ramificaii). De aceea termenul de canal radicular ar trebui nlocuit cu denumirea de sistem al canalului radicular . ns canalele laterale nu pot fi preparate i pot fi cel mult obturate parial cu anumite tehnici de obturare a canalului radicular. Succesul clinic nu este influenat aproape deloc de acest fapt, n cazul n care canalul principal se prepara i se obtureaz lege artis. De aceea este logic s se considere doar acele configuraii de canal radicular care au o importan deosebit n endodonie. Weine (1982) a mprit posibilitatea traiectoriei unui sau a doua canale n cadrul unei rdcini n 4 categorii (fig. 1.): Categoria I: 1 canal, Categoria II: 2 canale care se mbin la mic distan de apex, Categoria III: 2 canale cu foramene apicale diferite, Categoria IV: 1 canal care se ramific n 2 canale n fragmentul radicular mijlociu sau apical. n tabelele 5.1, 5.3 i 5.6, aceast clasificare se ia n considerare la fiecare dinte cu excepia molarilor de minte.

14

Fig. 1. Patru patru configuraii diferite de canal radicular. I = 1 canal, II = 2 canale, care se unific ntr-un canal n zona apexului, III = 2 canale cu foramene apicale diferite, IV = 1 canal, care se ramific n 2 canale n treimea radicular apical (din F.S. Weine: Endodontic Therapy, 3rd ed. Mosby, St. Louis 1982).

15

Dinii anteriori Tabelul 1. Lungimea dintelui, numrul rdcinilor, configuraii de canal ai incisivilor i caninilor Dinte Lungimea medie a incisiv central superior canin lateral superior Incisivi inferiori canin superior canin inferior 26 23 20-38 20-28 1 1 foarte des 21 17-25 dintelui 23 23 Valori extreme n mm 18-28 17-27 Numrul rdcinilor 1 1 2 rudimentar (foarte rar) 1 I cel mai des II mai rar III rar I I cel mai des II mai rar III rar 2 rar 4 categorii ale configuraiei de canal (v. fig. 5.2) I I

Dinii anteriori superiori Incisivii superiori au un canal radicular relativ lat i drept, care se poate prepara de regul fr dificultate. Trecerea de la camera pulpar la canalul radicular se face de obicei cu uurin. n timp ce incisivul central prezint doar o curbare mica sau nici o curbare radicular, la incisivul lateral se poate observa adesea o nclinare spre zona distal i/sau palatal (fig. 2.). Spre deosebire de restul dinilor, tratarea canalului radicular la dinii anteriori ai maxilarului superior este cerut nu numai n cazul cariilor, ci i al accidentelor. Lungimea medie a celor doi incisivi este de 23 mm.

16

Fig. 2 Incisiv central i lateral pe maxilarul superior. Dinii anteriori inferiori Incisivii centrali i laterali inferiori se aseamn foarte mult; cei laterali sunt mai lai n direcie meziodistal i rdcina este puin mai lung. Canalul radicular se apex, oval n seciune din treimea radicular rotunjete coronar spre

primind treptat o form circular. n timp ce rdcinile nguste posed de obicei un singur canal, rdcinile care se lrgesc mai ales n direcia labiolingual au de deseori dou canale radiculare. Bellizzi i Hartwell (1983) au fcut cercetri in vivo anatomia dinilor anteriori inferiori i le-au comparat cu rezultate de la studii in vitro. Nu s-au descoperit diferene de importan statistic (tab. 2). Dac dinii anteriori inferiori au dou canale radiculare, acestea se unific de cele mai multe ori, formnd un foramen apical (configuraia de canal II) (fig. 5.4). Cercetri fcute de Madeira i Hetem (1973) i Benjamin i Dowson (1974) arat c numai 0,5-2% din aceti dini prezint foramene separate (configuraie de canal III). De obicei septul dentinar care se afl ntre dou canale nu este pe deplin dezvoltat i prezint esut pulpar care poate fi nlturat doar cu instrumente de canal fine. n cazul prezenei a dou canale, cel labial se poate prepara mai bine datorit lumenului mai mare i localizrii mai uoare. Lungimea media a celor doi incisivi este de 21 mm. Tab. 2 Numrul canalelor radiculare la dinii anteriori de jos (dup Bellizzi) Cercettor Studiu Incisiv central Numr dini 2 canale Incisiv lateral Numr dini 2 canale

17

Pineda i Kuttler (1972) Madeira i Helen (1973) Vertucci (1974) Bellizzi i Hartwell (1983)

in vitro in vitro in vitro in vitro

179 683 100 254

27,6% 11,3% 30% 16,9%

184 650 100 163

23,8% 11,9% 25% 20,2%

Fig. 3. Incisivii inferiori cu 1 sau 2 canale radiculare.

Fig. 4. Canin superior Canin superior Caninul superior este cel mai lung dinte (fig. 4.). Dificulti endodontice prezint numai n cazul n care este mai lung de 31 mm, i astfel ntrece lungimea intrumentelor de canal. n timp ce autorul a msurat canini superiori de pn la 37 mm, Bellizzi (1982) a descris un dinte corespunztor de 38 mm. Canalul radicular este oval n seciune pe direcie labiopalatal, iar pe direcie apical are o form rotund. Deseori vrful rdcinii este curbat spre labial, ceea ce nu poate fi observat pe imaginea Rntgen. Lungimea medie este de 26 mm.

18

Caninul inferior Morfologia canalului radicular la caninul inferior se aseamn cu cea de la cel superior, deoarece amndoi dinii ndeplinesc funcii asemntoare (fig. 5.). De regul au o rdcin i un canal. Din cnd n cnd se observ urmtoarele abateri de la norm: o rdcin, 2 canale, 2 rdcini unite, 2 canale, 2 rdcini separate, 2 canale.

La aprox. 7% din aceti dini exist 2 canale. Lungimea medie este de 23 mm.

Fig. 5. Canin inferior.

19

Premolari Tabelul 3 Lungimea dintelui, numrul rdcinilor, configuraia de canal la premolari Dinte Lungimea medie n premolar prim superior mm 21 Valori n mm 18-26 Numrul 4 categorii ale configuraiei de canal (v. fig. 5.2) Dac exist doar o rdcin III cel mai des II mai rar I rar premolar secundar superior premolar prim inferior 2 rar 1 de cele mai multe ori 2 rar 21 18-25 2 rar 1 foarte des 21 17-26 3 rar 1 foarte des I cel mai des II des III mai rar I cel mai des II mai rar III i IV rar Premolar secundar inferior 22 18-25 I cel mai des II i III mai rar IV rar

extreme rdcinilor 2 foarte des 1 mai rar

Tabelul 4. Numrul canalelor radiculare ale premolarilor primi superiori (dup Grossman) Cercettor Carns i Skidmore (1973) Coolidge i Kesel (1956) Green (1973) Hess (1971) Pineda i Kuttler (1972) 1 canal 9% 20% 8% 19,5% 26,5% 2 canale 85% 80% 92% 79,3% 73% 3 canale 6% rar 1,2% 0,5%

Maxilarul superior premolarul prim Acest dinte prezint variaii mari n ceea ce privete configuraia rdcinii sau de canal (fig. 6.). Peste 60% din aceti premolari prezint dou rdcini, una bucal i una palatal.

20

Dac au o singur rdcin, prezint n peste 90% din cazuri dou canale, care sunt desprite de un sept dentinar. Aceste canale au fie un foramen comun, fie dou foramene separate. Canalul mai mare se afl de obicei palatal. Numai aprox. 9% din aceti dini prezint o rdcin i un canal (Carns i Skidmore 1973). Rar (1%) se ntlnesc premolari primi cu trei rdcini (dou bucale i una palatal) (tab. 4). Lungimea medie este de 21 mm.

Fig. 6. premolar prim superior. Maxilarul superior premolarul secund Peste 85% din premolarii secunzi au doar o rdcin, dar aproape jumtate din ei au 2 canale. 75% din aceti dini au doar un foramen apical, dintre care n multe cazuri dou canale se unesc naintea apexului (Vertucci et al. 1974). La majoritatea premolarilor secunzi cu dou rdcini, acestea sunt contopite, iar la restul bifurcaia se afla n treimea apical. Dinii cu trei rdcini sunt foarte rari (mai puini de 0,5%). Ca la premolari primi, i aici pulpa se lete n direcia bucopalatal, iar n cea meziodistal este ngust (fig. 7). Lungimea medie este de 21.5 mm.

21

Fig. 7. Premolar secundar pe maxilarul superior. Premolarii inferiori Dei coroanele dentare ale celor doi premolari inferiori sunt foarte diferite, forma i plasamentul canalelor radiculare sunt foarte asemntoare (fig. 8.). De cele mai multe ori aceti dini au o rdcin i un canal (74% la premolarii primi, 85% la premolarii secunzi). Deseori, mai mult la premolarii primi, se diagnosticheaz dou canale, care fie se bifurc n treimea apical (configuraie de canal IV), fie sunt desprite de un sept dentinar. Canalele au de multe ori foramen separat, dar se por uni n vecintatea apexului. Canalul bucal este totdeauna cel mai mare i cel mai uor de localizat.

Fig. 8. Premolari inferiori

22

Premolarii inferiori cu dou canale se numr printre cei mai dificili dini din punct de vedere endodontic, deoarece canalul lingual se desprinde deseori abia n treimea apical i este de obicei trecut cu vederea (Slowey 1979). Frecvena a dou canale la premolarii secundari este artat n tabelul 5. Statisticile cu privire la numrul canalelor sunt foarte diferite (El Deeb 1982). Pulpa se lrgete ca la premolarii superiori de la bucal spre lingual. Lungimea medie este de 21,5 mm. Tabelul 5. Numrul canalelor radiculare la premolarii secundari inferiori (dup El Deeb) Cercettr Green (1973) Hess (1917) Kerekes i Tronstad (1977) Pineda i Kuttler (1972) Vertucci (1978) Zillich i Dowson (1973) Numr dini 50 65 20 250 400 938 1 canal 92% 92,3% 85% 98,8% 97,5% 87,9% 2 canale 8% 7,7% 15% 1,2% 2,5% 11,7% 3 canale 0% 0% 0% 0% 0% 0,4%

23

Molarii Tabelul 6. Lungimea dintelui, numrul rdcinilor, configuraia de canal la molarii primi i secundari Dinte Lungimea medie n molar prim superior mm 21 Valori extreme n mm 17-26 3 Numr rdcini 4 categorii ale configuraiei de canal (v. fig. 5.2) palatal: I cel mai des meziobucal: II cel mai des, II mai rar, III rar molar secundar superior molar prim inferior 21 17-25 21 17-25 3 des 2 mai rar 1 rar 4 foarte rar 2 foarte des 3 rar (una distobucal: I cel mai des palatal: I cel mai des meziobucal: I cel mai des, II i III rar distobucal: I cel mai des mezial: III cel mai des, II mai rar, I foarte rar mai rar, III mai rar mezial: III cel mai des, II mai rar, I rar distal: I cel mai des, II i

mezial, 2 distale) distal: I cel mai des, II molar secundar inferior 21 17-24 2 foarte des 1 rar 3 foarte rar (2

meziale, 1 distal) III rar Maxilarul superior molarul prim Sistemul de canale radiculare al molarului prim superior este foarte complex. Diagnosticul cu Rntgen este deseori ngreunat prin suprapunerea de structuri anatomice n zona apexului (processus zygomaticus). Acest dinte are trei rdcini de forme diferite, una palatal, una meziobucal i una distobucal (fig. 9.).

24

Fig. 9. Molar pe maxilarul superior. Rdcina palatal are canalul cel mai mare, care se i descoper cel mai uor. 55% din aceste rdcini sunt curbate pe direcie bucal, ceea ce nu se observ pe imaginea Rntgen. Canalul distobucal se prepar uor, dar intrarea n canal se gsete deseori cu dificultate. Cele mai dese insuccese la aceti dini sunt legate de rdcina meziobucal. Aceast rdcin lat, puternic prezint deseori dou canale (unul meziobucal i unul meziopalatal). Stewart a cercetat n 1970 numrul canalelor radiculare la 160 molari superiori i inferiori cu ajutorul peroxidului i EDTA (RC-prep.). Participarea procentual a molarilor cu 4 canale este prezentat n tab. 7. Tabelul 7. Participarea procentual a molarilor cu 4 canale Maxilar superior Maxilar superior Maxilar inferior Maxilar inferior Molar prim Molar secund Molar prim Molar secund 44,5% 12,5% 13,2% 5,5%

25

Tabelul 8. Canale radiculare cu foramen apical n rdcinile meziobucale la molarii primi superiori (dup Grossmann) Cercettor Numr dini Green (1973) Pineda i Kuttler (1972) Pomeranz i Fishelberg (1974) Seidberg et al. (1973) Sykaras i Economon (1971) Weine et al. (1969) 100 556 100 100 100 208 1 canal 1 foramen 64% 51,9% 69% 38% 68% 48,5% 2 canale 1 foramen 14% 37,8% 15% 25% 9% 14% 2 canale 1 foramen comun 22% 10,3% 16% 37% 23% 37,5% 2 canale total 36% 48,1% 31% 62% 32% 51,5%

Statisticile legate de numrul i configuraia canalelor meziobucale ale molarilor primi superiori prezint abateri importante (tab. 8). Cele dou canale meziale sunt desprite de un sept dentinar i au deseori un foramen comun. Canalul meziopalatal, care se afla la 1,5-2 mm palatal fa de canalul meziobucal, este adesea att de ngust i de curbat, nct nu poate fi deloc sau poate fi preparat doar cu un efort mare pn n vecintatea apexului. Molarii primi superiori cu 5 canale se gsesc foarte rar. Maxilarul superior molarul secund Morfologia molarului secund superior se aseamn cu cea a molarului prim (fig. 10.). De regul are trei rdcini i trei canale. n timp ce apar destul de des i dini cu dou rdcini, molarii secunzi superiori cu una sau patru rdcini sunt foare rari. Lungimea medie este de 21 mm.

26

Fig. 10. Molar secund superior. Molarii inferiori Ambii molari

inferiori au de cele mai multe ori dou rdcini, una mezial i una distal. n timp ce rdcina mezial este curbat distal n medie de 84%, cea distal este deseori dreapt (74%) (fig. 11).

Fig. 11. Molari inferiori. Rdcina mezial are de obicei dou canale (configuraia de canal II i III), iar cea distal doar unul. Exist abateri statistice importante. Molarii primi prezint mai des patru canale dect molarii secunzi. Rdcini meziale cu un singur canal se gsesc de regul doar la molarii secunzi. Molarii inferiori cu una sau trei rdcini apar doar rar.Lungimea medie este de 21 mm (tab. 9).

27

Tabelul 9. Canale radiculare i foramen apical la rdcinile meziale ale molarilor inferiori (dup Grossmann) Cercettor Green (1973) Pineda i Kuttler (1972) Vertucci i Williams (1974) Numr dini 100 600 100 1 canal 1 foramen 13% 35,4% 12% 2 canale 1 foramen 49% 25,4% 35% 2 canale 2 foramene 38% 39,2% 53%

Dereglri de dezvoltare cu privire la forma dintelui Abaterile formale prin dereglri de dezvoltare apar i al dinii de lapte, i la cei permaneni (Pindborg 1970). Asemenea dini pot creea probleme endodontice. Geminaia (mperecherea) Prin geminaie se nelege o dereglare a formei dentare, care apare prin divizarea unui germen dentar, dup care de formeaz dou coroane desprite total sau parial cu o singur rdcin i un singur canal radicular (fig. 12 a). Fuziunea (contopirea) Dac se ajunge la unirea a 2 germeni dentari independeni, rezult fuziunea. Are loc o fuziune parial sau total, depinznd de stadiul de dezvoltare a dintelui. Dinii contopii prezint dou camere pulpare separate (fig. 12 b).

28

Fig. 12. Dereglri de dezvoltare la dini. a. geminaie. b. fuziune. c. concretere dentar. d. dilacerare Concretio dentium (concretere dentar) Concreterea dentar este o form de fuziune, care are loc doar dup formarea rdcinii. Cei doi dini se afl att de aproape din punct de vedere topografic, nct sunt legai unul de cellalt cu cement dentar (fig. 12 c). Dilacerarea Prin dilacerare se nelege o ndoire radicular foarte pronunat mai ales n zona dinilor laterali, care are loc n urma unei traume mecanice din timpul formrii dintelui (fig. 12 d).

29

Capitolul 3
AFECIUNILE PULPARE I PERIRADICULARE
IRITANII Iritaia microbian, mecanic sau chimic a esuturilor pulpar i periradicular determin inflamaia acestora. Cariile dentare i microorganismele din canale constitue principala surs de iritani microbieni ai esutului pulpar i respectiv periradicular. Iritanii mecanici poteniali ai esutului pulpar constau din proceduri operatorii, chiuretaj parodontal adnc, micri ortodontice i traumatisme prin lovire. Instrumentarea excesiv i supraextensia materialelor de obturare dincolo de pulp spre esutul periradicular sunt principalii iritani mecanici periradiculari. Iritanii chimici cuprind variate substane de curare a dentinei, de sterilizare i de desensibilizare, ca de asemenea unele substane prezente n materialele de restaurare i substanele pentru izolarea cavitii. Soluiile antibacteriene utilizate n cursul curarii i conturrii canalelor radiculare, medicaia intracanalar i unele componente ale materialelor de obturare sunt exemple de iritani chimici poteniali ai esutului periradicular. Iritanii microbieni Cariile dentinare i ale smalului conin numeroase bacterii ca Streptococcus mutans, lactobacili i Actinomyces. Populaia microorganismelor descrete sau chiar devine absent n cele mai profunde straturi ale cariei dentinare. De aceea, expunerea pulpar direct la microorganisme nu este necesar pentru rspuns pulpar i inflamaie. Microorganismele din carii produc toxine ce penetreaz pulpa prin tubuli. Studiile au artat c i o mic leziune a smalului este capabil de a atrage celulele inflamatorii la nivelul pulpei. Datorit microorganismelor i produilor lor la nivelul dentinei, pulpa este infiltrat local (la baza tubulilor implicai n carii), prim de ctre celule ale inflamaiei cronice ca de exemplu macrofage, limfocite i plasmocite. Pe msur ce caria avanseaz spre pulp, intensitatea i caracterul infiltratului se modific.

30

Atunci cnd se produce o expunere acut ca urmare a unui dentine masiv cariat, esutul adiacent devine inflamat acut fiind infiltrat cu leucocite polimorfonucleare (PMN) ce formeaz o arie de necroz de lichefacie la nivelul zonei expuse. Bacteriile vor coloniza i vor persista la locul necrozei. esutul pulpar va fi inflamat pentru o lung perioad de timp sau va evolua eventual spre necroz, sau se va necroza rapid. Acest lucru depinde de mai muli factori: (1)virulena bacteriilor, (2)capacitatea de a elibera fluidele inflamatorii evitnd astfel creterea marcat a presiunii intrapulpare, (3)rezistena gazdei, (4)gradul de vascularizare i cel mai important (5)drenajul limfatic. O observare recent a modificrilor pulpare i periradiculare dup expunerea pulpar la obolani a evideniat faptul c necroza se extinde gradat de la poriunile superioare pulpare spre apex. Va apare o leziune peirapical ca urmare a inflamaiei i necrozei pulpare. Leziunile se extind la nceput orizontal, apoi vertical nainte ca expansiunea lor s se opreasc. Datorit expunerii la carii i la cavitatea oral, pulpa gzduiete acum bacteriile i produii lor. Aparent, pulpa nu este capabil s elimine aceste bacterii. Cel mult, sistemul de aprare oprete sau ncetinete temporar rspndirea infeciei i distrucia tisular. Mai devreme sau mai trziu, ele vor deveni extensive i se vor rspndi n ntreaga pulp. Apoi bacteriile sau produii lor i ali iritani din esutul necrotic vor difuza din canal periapical, rezultatul fiind dezvoltarea de leziuni inflamatorii. Bacteriile par a avea un rol important. Kakehashi i asociaii au expus pulpa dentar la obolan cu flora oral obinuit i sterili. Rezultatul a fost apariia leziunilor pulpare i periradiculare la obolanii obinuii, acestea fiind absente la obolanii sterili. Ali cercettori au examinat importana bacteriilor n dezvoltarea leziunilor periradiculare prin sigilarea canalelor cu pulp infectat i neinfectat la maimue. Dup 6 7 luni, examinarea clinic, radiologic i histologic a dinilor cu pulp neinfectat a artat absena vreunei patologii a esutului periradicular, n timp ce dinii sigilai cu pulp necrotic coninnd anumite bacterii prezentau inflamaiei periapical.

31

Iritanii mecanici Procedurile operatorii. Dac nu se iau precauii corespunztoare, preparaiile cavitii i ale coroanei pot afecta odontoblastele subiacente. Numrul de tubuli pe unitatea de suprafa i diametrul acestora crete pe msura apropierii de pulp. Ca urmare, permeabilitate dentinar este mai mare n vecintatea pulpei dect n apropierea jonciunii dentin-smal (DEJ) sau jonciunii dentin-cement (CDJ). Astfel, potenialul de iritare a pulpei crete pe msur ce este ndeprtat mai mult dentin (de exemplu, pe msur ce preparaia cavitii se adncete). Afectarea pulpar este aproximativ proporional cu mrimea structurii dentare ndeprtate i cu adncimea acestui proces. De asemenea, procedurile operatorii realizate fr dispozitiv de rcire cu ap determin o mai mare iritare dect cele realizate sub pulverizator cu ap. Un studiu al reaciilor i modificrilor vasculare aprute datorit pulpitelor acute i cronice produse experimental a demonstrat o cretere a permeabilitii i dilataiei vaselor sanguine n stadiile iniiale ale pulpitei. Traumatismele Traumatismele prin impact cu sau fr fracturi coronare sau radiculare pot produce afectare pulpar. Severitatea traumatismului i mrimea nchiderii apicale sunt importani factori ai recuperrii pulpare. Dinii supui traumatismelor uoare sau moderate i cei cu apexuri imature au o ans mai mare de supravieuire a pulpei dect cei ce au suferit o traum sever sau cei cu apexul nchis. Alte traume mecanice Aplicarea de fore peste limita de toleran fiziologic a ligamentelor parodontale n cursul tratamentelor ortodontice determin o tulburare a aportului sanguin i inervaiei esutului pulpar. Modificrile rezultate constau n atrofie celular i alterarea axonal. n plus, micrile ortodontice pot iniia resorbia apexului, de obicei fr o modificare a vitalitii. Detartrajul i chiuretajul adnci pot atinge vase sanguine i nervii producnd afectarea pulpar. 32

Iritaia mecanic datorit instrumentelor poate aprea n timpul preparaiei canalare. Determinarea necorespunztoare a lungimii canalului este de obicei cauza suprainstrumentrii i inflamaiei. Mai mult, lipsa unui opritor apical dup curire i modelare poate produce supraextensia materialului obturator n periapex, determinnd o afectare att fizic ct i chimic. Iritanii chimici Agenii antibacterieni ca de exemplu nitratul de argint, fenolul cu sau fr camfor i eugenolul se foloseau odat pentru a ncerca sterilizarea dentinei dup preparaia cavitar. Eficacitatea lor ca sterilizatori ai dentinei este discutabil, citotoxicitatea lor producnd modificri inflamatorii la nivelul pulpei subiacente. Ali ageni iritani includ agenii de curare ca de exemplu alcool, cloroform, ap oxigenat i diferii acizi; chimicalele prezente n desensibilizatori; substanele pentru izolat cavitatea i bazele; i materialele temporare i permanente de obturaie. Iritanii chimici majori ai esuturilor periradiculare cuprind soluiile de irigare folosite pentru curire i modelare, medicamentele intracanalare i substanele prezente n materialele de obturaie canalar. Majoritatea substanelor de irigare i a medicamentelor sunt toxice i nu sunt biocompatibile. PATOLOGIA PULPAR n afar de configuraia anatomic i diversitatea factorilor iritani, pulpa reacionaz la aceti iritani ca orice esut conjunctiv. Afectarea pulpar determin moartea celular ce cauzeaz inflamaia. Intensitatea reaciei inflamatorii este proporional cu intensitatea i severitatea afectrii tisulare. Injuriile uoare, cariile incipiente sau preparaiile cavitare superficiale produc o mic sau nici o inflamaie pulpar. n contrast, cariile adnci, procedurile operatorii extensive sau iritanii persisteni produc de obicei modificri inflamatorii mai severe. n funcie de severitatea i durata aciunii factorului cauzal i de capacitatea gazdei de rspuns, rspunsul pulpar variaz de la inflamaia tranzitorie (pulpita reversibil) la pulpita ireversibila i apoi la necroza total.

33

Procesul inflamator Injuria pulpar reprezint afectare i moarte celular urmate de eliberarea mediatorilor nespecifici ai inflamaiei ca de exemplu histamina, bradikinina i metaboliii acidului arahidonic. Se elibereaz de asemenea produii vacuolelor lizozomale ale PMN (elastaz, catepsina G i lactoferina), inhibitori ai proteazei ca de exemplu antitripsina i neuropeptide ca substana P (SP) i calcitonin legat de gene peptide (CGRP). Mastocitele sunt considerate principalele surse de histamin. Aceste celule se gsesc n pulpa inflamat. Afectarea fizic a celulelor mastocitare sau cuplarea a dou molecule IgE cu un antigen pe suprafaa acestor celule determin eliberarea histaminei i a celolalte substane prezente n granulele mastocitare. Prezena histaminei n pereii vasculari i creterea marcat a nivelelor de histamin subliniaz importantul rol fiziopatologic jucat de ctre histamin n inflamaia pulpar. Kininele, care determin multe semne i simptome ale inflamaiei acute, sunt produse prin contactul kalicreinei plasmatice i tisulare cu kininogenii. S-a observat prezena unei substane similare bradikininei la nivelul esutului pulpar iritat. Ca rezultat al afectrii celulare, fosfolipaza A2 determin eliberarea acidului arahidonic din membranele celulare. Metabolizarea acidului arahidonic duce la formarea prostaglandinelor, tromboxanilor i leucotrienelor. S-au gsit diferii metabolii ai acidului arahidonic n pulpitele induse experimental. Prezena acestor metabolii la nivelul pulpei inflamate indic implicarea metaboliilor acidului arahidonic. Injuriile uoare i moderate determin distrugerea nervilor senzitivi i creterea CGRP imunoreactive (ICGRP). Din contr, injuriile severe (expunere pulpar) au un efect opus, producnd reducerea sau eliminarea att a ICGRP ct i a ISP. Aceste investigaii indic faptul c neuropeptidele pulpare sufer modificri dinamice n funcie de gradul afectrii. Rspunsul imunologic Pe lng reacia inflamatorie nespecific, i rspunsul imunologic poate iniia i ntreine boala pulpar. Antigenele poteniale ca bacteriile i produii lor dinuntrul cariilor dentare pot iniiat direct (sau prin intermediul tubulilor) diferite tipuri de reacii. Limfocitele B, 34

plasmocitele i anticorpii ca de altfel limfocitele T sunt prezente att n pulpa normal ct i n cea inflamat. n plus, reacia de tip Arthus poate apare la nivelul esutului pulpar. Prezena antigenelor poteniale la nivelul cariilor i identificarea celulelor imunocompetente ca de exemplu leucocitele PMN, macrofagele, limfocitele, plasmocitele i mastocitele n pulpa inflamat ca i anticorpii specifici bacteriilor respective indic faptul c mediatorii reaciilor imunologice particip la procesul patogen pulpar. Progresia lezional Afectrile uoare pulpare pot s nu determine modificri semnificative. Pe de alt parte, injuriile moderate spre severe elibereaz mari cantiti de mediatori ai inflamaiei. O cretere a inhibitorilor de proteaz ntr-o pulp moderat spre sever inflamat semnaleaz prezena unor modificatori naturali.Ca o consecin a eliberrii unei mari cantiti de mediatori ai inflamaiei (sau datorit incapacitii pulpei de a neutraliza aceti mediatori) apare la nivelul zonei afectate creterea permeabilitii vasculare, staz vascular i migraia leucocitar. Creterea presiunii capilare i a permeabilitii vasculare determin trecerea fluidelor din vase n esuturi. Dac fluxul lichidian din venule i limfatice este depit de rata filtrrii fluidelor din capilare se formeaz un exudat. Pulpa este cuprins n perei rigizi formnd un sistem puin compliant; de aceea o mic cretere a presiunii tisulare determin o compresie pasiv i chiar un colaps complet al venulelor din aria de afectare pulpar. Creterile presionale apar n regiuni slab compartimentate progresnd astfel ncet. Astfel, pulpa nu moare prin creteri extensive ale presiunii, prin strangulri consecutive. Durerea este frecvent cauzat de diferii factori. Eliberarea mediatorilor inflamaiei (n ciuda mecanismului lor protector) determin durere direct prin scderea pragului sensibilitii nervoase. Aceste substane produc durere indirect prin creterea concomitent a vasodilataiei arteriolare i a permeabilitii vasculare din venule, rezultatul fiind edemul i creterea presiunii tisulare. Aceast presiune acioneaz direct pe receptorii nervilor senzitivi. Presiunea tisular crescut, incapacitatea pulpei de expansionare i lipsa circulaiei colaterale poate determina necroza i apoi patologia periradicular. 35

CLASIFICAREA AFECIUNILOR PULPARE Deoarece exist o slab corelaie ntre datele histopatologice pulpare i simptome, diagnosticul i clasificarea afeciunilor pulpare se bazeaz mai degrab pe simptomele i datele clinice dect pe datele histopatologice. Patologia pulpar cuprinde pulpita reversibil i ireversibil, pulpita hiperplastic i necroza. Rspunsul esutului dur const din calcificri i rezorbii. Pulpitele reversibile Prin definiie, pulpitele reversibile sunt inflamaii ale pulpei care nu sunt severe. Dac cauza este eliminat, inflamaia este reversibil pulpa redevenind normal. Stimulii uori sau de scurt durat ca de exemplu cariile incipiente, eroziunea cervical sau atriia ocluzal, cele mai multe proceduri operatorii, chiuretajul parodontal adnc, fracturile de smal ce determin expunerea tubulilor dentinari pot produce pulpite reversibile. De obicei pulpitele reversibile sunt asimptomatice. Totui cnd sunt prezente, simptomele sunt particulare. Aplicarea de stimuli ca lichidele reci (sau calde) sau aer produce o durere acut tranzitorie. ndeprtarea acestori stimuli care n mod normal nu produc durere sau discomfort, este urmat de dispariia imediat a durerii. Stimuli reci sau calzi produc rspunsuri dureroase diferite din partea pulpei normale. Atunci cnd se aplic cldur pe un dinte cu pulpa neinflamat, apare o ntrziere a apariiei rspunsului iniial; intensitatea durerii crete pe msur ce se ridic temperatura. n schimb, rspunsul dureros la rece al pulpei normale este imediat; intensitatea tinznd s scad dac stimulul rece este meninut. Conform acestor observaii, rspunsurile pulpare n condiii normale sau de boal sunt aparent determinate de modificrile presiunii intrapulpare. ndeprtarea iritanilor i sigilarea i izolarea dentinei vitale expuse diminu de obicei simptomele. Dar dac, iritaia pulpar continu sau crete n intensitate din cauzele menionate anterior, inflamaia moderat spre sever va determina pulpite ireversibile i chiar necroz pulpar.

36

Pulpitele ireversibile Prin definiie, pulpitele ireversibile sunt inflamaii severe care nu regreseaz chiar dac cauza este ndeprtat. Pulpa va progresa rapid sau lent spre necroz. Simptome Pulpitele ireversibile sunt frecvent o sechel sau rezultatul progresiei pulpitelor reversibile. Afectarea pulpar sever datorit ndeprtrii extensive a dentinei n cursul procedurilor operatorii sau datorit unui flux sanguin necorespunztor datorit unui traumatism sau micrii ortodontice a dinilor poate de asemenea pulpita ireversibil. Semnificativ este faptul c pulpita ireversibil este de obicei asimptomatic sau pacientul prezint simptome uoare. Cu toate acestea, pulpita ireversibil poate fi asociat cu episoade intermitente sau continui de durere spontan (n absena stimulilor externi). Durerea din pulpita ireversibil poate fi ascuit sau surd, localizat sau difuz, s dureze minute sau ore. Localizarea durerii pulpare este mai dificil dect cea a durerii periradiculare i devine tot mai dificil pe msur ce durerea se intensific. Aplicarea de stimuli externi ca de exemplu de rece sau cald poate produce prelungirea durerii. n prezena durerii severe, rspunsul pulpar difer de cel al dinilor neinflamai sau cu pulpit reversibil. De exemplu, aplicarea de cldur pe dinii cu pulpit ireversibil poate produce un rspuns imediat; de asemenea, uneori la aplicarea de rece, rspunsul nu dispare sau se prelungete. Uneori,aplicarea de rece la pacienii cu pulpit ireversibil dureroas determin vasoconstricie, o scdere a presiunii pulpare i consecutiv, calmarea durerii. Dei s-a susinut c dinii cu pulpit ireversibil au un prag dureros sczut la stimularea electric, Mumford a constatat praguri de percepie dureroas similare la pulpa inflamat i cea neinflamat. Teste i tratament Dac inflamaia este delimitat i nu este extins periapical, dinii rspund n limite normale la palpare i percuie. Extinderea inflamaiei la ligamentul periodontal determin sensibilitate la percuie i o mai bun localizare a durerii. Tratamentul canalului radicular sau extracia este indicat dinilor cu semne sau simptome de pulpit ireversibil. 37

Pulpitele hiperplastice Pulpita hiperplastic (polipul pulpar), form a pulpitei ireversibile este rezultatul creterii pulpei tinere inflamate ntre suprafeele ocluzale, de obicei n coroanele cariate cu lips de smal fracturat. Vascularizaia puternic a pulpei tinere, expunerea corespunztoare pentru drenaj i proliferarea tisular sunt asociate cu formarea pulpitei hiperplastice. Examenul histologic al pulpitei hiperplastice relev un epiteliu de suprafa i un esut conjunctiv subiacent inflamat. Celulele epiteliului mucoasei orale sunt implantate i cresc peste suprafaa expus formnd un strat epitelial de acoperire. Pulpitele hiperplastice sunt de obicei asimptomatice. Apare ca o excrescen conopidiform roie din esut conjunctiv n cariile cu expunere ocluzal larg. Ocazional este asociat cu semnele clinice ale pulpitelor ireversibile ca durerea spontan ca i durerea prelungit dat de stimulii de cald sau rece. Pragul stimulrii electrice este similar cu cel al pulpei normale. Dinii rspund n limite normale cnd sunt palpai sau percutai. Pulpitele hiperplastice sunt tratate prin pulpotomie, terapia canalului radicular sau extracie. Modificrile esutului dur datorate inflamaiei pulpare Datorit iritaiei, apar dou entiti clinice distincte: calcificarea i resorbia. Calcificarea pulpar Calcificarea extensiv (frecvent sub forma de calcul pulpar sau calcificare difuz) apare ca rspuns la traumatisme, carii, afectare parodontal sau ali iritani. Trombii din vasele sanguine sau tecile de colagen din jurul pereilor vasculari sunt posibile locuri de nidare pentru aceste calcificri. Alt tip de calcificare este formarea extensiv de esut dur pe pereii de dentin, de obicei ca urmare a iritaiei sau morii i nlocuirii odontoblastelor. Acest proces se numete metamorfoza calcifiant. Pe msur ce iritaia crete n intensitate, gradul de calcificare poate crete conducnd la o parial sau complet obliterare radiologic (nu i histologic) a camemrei pulpare i a canalului radicular. Coloraia glbuie a coroanei este de obicei o manifestare a metamorfozei calcifiante. Pragul sensibilitii dureroase la stimulii termici sau electrici crete de obicei, sau dinii deseori nu rspund la aceti stimuli. 38

Palparea i percuia sunt frecvent n limite normale. Spre deosebire de afectarea esutului moale pulpar, ce nu prezint semne i simptome radiologice, calcificarea esutului pulpar este asociat cu grade variate de obliterare radiologic a spaiului pulpar. O reducere a spaiului coronar pulpar urmat de ngustarea gradat a canalului radicular sunt primele semne. Metamorfoza calcifiant prin ea nsi nu este patologic i nu necesit tratament. Resorbia intern Inflamaia pulpar poate iniia resorbia esuturilor dure adiacente. Pulpa este transformat n esut inflamator vascularizat avnd activitate dentinoclastic. Acesta are aciune de resorbie asupra pereilor dentinari, avansnd din centru spre periferie. Majoritatea cazurilor de resorbie intracanalar sunt asimptomatice. Resorbia intern n stadiu avansat afectnd camera pulpar este frecvent asociat cu pete roze pe coroan. Dinii cu leziuni rezorbtive intracanalare rspund de obicei n limite normale la testele pulpare i periapicale. Radiografiile arat radiotransparen cu lrgirea neregulat a compartimentului canalului radicular. Se recomand ndeprtarea imediat a esutului inflamat i instituirea tratamentului canalului radicular; aceste leziuni tind s fie progresive putnd chiar perfora parodoniu lateral. Cnd are loc acest lucru, urmeaz necroza pulpar, punnd mari probleme n alegerea terapiei. Dinii cu resorbie perforat sunt dificil (dac nu imposibil) de tratat nechirurgical. Necroza pulpar Aa cum s-a menionat anterior, pulpa este nchis ntre perei rigizi, nu are circulaie colateral, iar venulele i limfaticele sale se colabeaz la creterea presiunii tisulare; n acest fel pulpitele ireversibile evoleaz spre necroz de lichefacie. Dac exudatul ce se formeaz n cursul pulpitei ireversibile este absorbit sau dreneaz prin carii sau prin expunerea pulpar n cavitatea oral, necroza este ntrziat; pulpa radicular poate rmne vital pentru perioade lungi. ns, nchiderea sau sigilarea pulpei inflamate determin necroza pulpar total i rapid i patologie periradicular. n plus la necroza de lichefacie apare necroza ischemic ca rezultat al injuriei traumatice produse prin ntreruperea aportului sanguin.

39

Simptome Necroza pulpar este de obicei asimptomatic dar i se pot asocia episoade de durere spontan sau durere la presiune (de origine periapical). Spre deosebire de dinii cu pulp vital, n cazul dinilor cu necroz pulpar, durerea provocat prin aplicarea de caldur nu se datoreaz creterii presiunii presiunii intrapulpare. Aceast presiune este nul dup aplicarea de cldur pe dinii cu pulp necrotic. Se consider (dar nu s-a demonstrat) c aplicarea de cldur pe dinii cu necroz de lichefacie produce expansiunea termic a gazelor aflate n canalul radicular, ceea ce provoac durerea. De fapt, aplicarea de cldur, rece sau stimuli electrici pe dinii cu necroz pulpar n mod obinuit nu produce nici un rspuns. Teste i tratament Prezena concomitent de diferite tipuri de rspuns inflamator variind de la pulpita reversibil pn la necroz la dinii cu canale multiple este posibil i poate produce uneori confuzie la testarea reactivitii. Mai mult, efectele necrozei rareori sunt limitate la canalele respective. De aceea, datorit rspndirii reaciei inflamatorii la esuturile periradiculare, dinii cu necroz pulpar sunt deseori sensibili la percuie i palpare. Sensibilitatea la palpare este un indicator suplimentar al afectrii periradiculare. Tratamentul canalului radicular sau extracia sunt indicate acestor dini. PATOLOGIA PERIRADICULAR Spre deosebire de pulp, esuturile periradiculare au o surs aproape nelimitat de celule nedifereniate care particip att la inflamaie ct i la reparaie. n plus aceste esuturi prezint o bogat reea vascular colateral i drenaj limfatic. Aceste caracteristici contrabalanseaz elementele distructive asociate iritanilor din spaiul canalar i inflamaiei consecutive. n funcie de severitatea iritaie, durata ei i rspunsul gazdei, patologia periradicular variaz de la inflamaia uoar la distrugerea masiv tisular. Injuria determin distrugerea celular i eliberarea de mediatori imunologici nespecifici dar i specifici ai reaciei inflamatorii.

40

Mediatorii nespecifici ai leziunilor periradiculare Mediatorii nespecifici ai reaciei inflamatorii includ neuropeptidele, peptidele fibrinolitice, kininele, factori ai complementului, amine vasoactive,enzime lizozomale, metabolii ai acidului arahidonic i citokine. Neuropeptidelor le-a fost demonstrat prezena n pulp dar elucidarea rolului acestor substane n patogeneza afeciunilor periradiculare este limitat. Secionarea vaselor sanguine din ligamentul periodontal sau os n cursul instrumentrii canalului poate activa mecanismul coagulrii att intrinsec ct i extrinsec. Contactul factorului Hageman cu colagenul membranei bazale, sau enzimele ca de exemplu kalicreina sau plasmina, sau endotoxinele din canalele radiculare inflamate activeaz cascada coagulrii i sistemul fibrinolitic. Fibrinopeptidele eliberate din moleculele de fibrinogen i produii de degradare rezultai n cursul proteolizei fibrinei de ctre plasmin contribuie la inflamaie. Traumatizarea periapexului din cursul tratamentului canalului radicular poate activa sistemul kininelor i, prin intermediul acestuia, sistemul complementului. Fraciunea C3 al complementului a fost gsit n leziunile periradiculare. Produii eliberai prin activarea acestor sisteme contribuie la procesul inflamator i determin edem, durere i distrucie tisular. Mastocitele sunt celule prezente n mod normal n esutul conjunctiv i sunt prezente n ligamentul periodontal normal i n leziunile periradiculare. Injuriile fizice sau chimice determin eliberarea aminelor vasoactive ca histamina, care este chemotactic pentru leucocite i macrofage. n plus, enzimele lizozomale produc clivajul fraciunii C5 al complementului i generarea de C5a, component puternic chemotactic, i eliberarea de bradikin activ din kininogenul plasmatic. Leziunile periradiculare prezint nivele crescute de arilsulfataz hidrolitic lizozomal A i B comparativ cu esuturile normale. La nivelul acestor leziuni s-au gsit nivele semnificative de prostaglandin E2 (PGE2) i leucotrien B4. Utilizarea experimental de indometacin, un inhibitor al prostaglandinelor reduce resorbia osoas, indicnd faptul c prostaglandinele sunt implicate n patogeneza leziunilor periradiculare. Citokinele implicate n patologia periradicular cuprind interleukina 1 i factorul de necroz tumoral (TNF) . n plus, Wang i Stashenko testnd activitatea resorbtiv

41

osoas a granuloamelor umane pe osul lung fetal de obolan au raportat c majoritatea activitilor resorbtive ale extractelor au fost inhibate de ctre anti-interleukina 1 i TNF . Tratamentul cu indometacin reduce activitatea resorbtiv a acestor extracte. Semnificativ este faptul c au fost gsite concentraii mari de TNF i interleukina 1 n leziunile periradiculare umane. Mediatorii specifici ai leziunilor periradiculare Pe lng mediatorii nespecifici ai reaciilor inflamatorii, particip i reaciile imunologice la formarea i perpetuarea leziunilor periradiculare.n pulpa necrotic se pot acumula numeroase antigene poteniale inclusiv cteva specii microbiene, toxinele lor i esut pulpar alterat. Canalul radicular este calea de sensibilizare. Prezena antigenele poteniale n cavitatea oral sau canale, a imunoglobulinelor IgE i a mastocitelor la nivelul pulpei patologice i a leziunilor periradiculare indic posibilitatea apariiei unei reacii imunologice de tip I. n aceste leziuni s-au gsit diferite clase de imunoglobuline. Aceste clase includ anticorpi specifici mpotriva unui numr de specii bacteriene din canalele radiculare infectate. n plus au fost gsite n leziunile periradiculare umane diferite tipuri de celule imunocompetente ca de exemplu celule prezentatoare de antigen (celule nelimfoide prezentatoare de antigen Ia), macrofage, leucocite PMN i limfocite B i T. Prezena de complexe imune i de celule imunocompetente ca de exemplu limfocitele T indic faptul c diferitele tipuri de reacii imunologice pot iniia, amplifica sau perpetua aceste leziuni periradiculare. CLASIFICAREA LEZIUNILOR PERIRADICULARE Leziunile periradiculare au fost clasificate pe baza datelor clinice i histologice. Ca i n cazul maladiei pulpare, exist o slab corelaie ntre semnele i simptomele clinice, vechimea leziunilor i datele histopatologice. Datorit acestor discrepane i prin convenie, aceste leziuni sunt clasificate n cinci grupe principale: parodontit apical acut, parodontit apical cronic, osteit sclerozant, abces apical acut i abces apical cronic. Leziunile care prezint simptome semnificative ca durere sau edem sunt

42

considerate acute (simptomatice), pe cnd cele cu simptome uoare sau fr sunt catalogate drept cronice (asimptomatice). Parodontita apical acut Etiologia Prima extindere a inflamaiei pulpare la nivelul esuturilor periradiculare se numete parodontit apical acut (PAA). Agenii etiologici sunt reprezentai de mediatori ai inflamaiei din inflamaia pulpar ireversibil sau toxinele bacteriene din necroza pulpar, chimicale (ca de exemplu irigani sau ageni dezinfectani), restauraii n hiperocluzii, suprainstrumentaiei sau extruzia materialelor de obturaie. Pulpa poate fi inflamat ireversibil sau necrozat. Semne i simptome Aspectele clinice ale PAA sunt reprezentate de discomfort moderat pn la sever ca de asemenea de durere la masticaie sau contact ocluzal. Dac PAA este evoluat de la o pulpit, semnele i simptomele vor include reaciile la rece, clsur i electricitate. Cazurile de PAA cauzate de necroz nu rspund la testele de vitalitate. Aplicarea de presiune cu pulpa degetelui sau percuia cu mnerul oglinzii poate produce durere marcat pn la foarte puternic. ngroarea spaiului ligamentului periodontal (LPD) poate fi vizualizabil pe radiografie n cazul PAA. Totui de obicei spaiul LPD este normal iar lamina dur este intact. Aspectele histologice n PAA, leucocitele PMN i macrofagele sunt vizibile ntr-o arie localizat a apexului. Uneori, exist o mic arie de necroz de lichefacie (abcese). Resorbia osoas i radicular poate prezent histologic; totui, resorbia nu este vizibil, de obicei, radiologic.

43

Tratament Ajustarea ocluziei (atunci cnd hiperocluzia este evident), ndeprtarea iritanilor sau a pulpei patologice, sau eliberarea exudatului periradicular producere de obicei o ameliorare. Parodontita apical cronic Etiologia Parodontita apical cronic (PAC) este rezultatul necrozei pulpare i este de obicei sechela PAA. Semne i simptome Prin definiie, PAC este asimptomatic sau este asociat cu un uor discomfort. Datorit pulpei necrozate, dinii cu PAC nu rspund la stimulii electrici sau termici. Percuia produce cel mult o durere de mic intensitate. Poate exista o mic sensibilitate la palpare, indicnd o alterare a zonei corticale a osului i extensia PAC la nivelul esuturilor moi. Aspectele radiologice variaz de la ruptura laminei dure la distrucia esuturilor periradiculare i interradiculare. Aspectele histologice Histologic, leziunile din PAC sunt clasificate fie n granuloame, fie n chisturi. Granulomul periradicular este constituit din esut granulomatos infiltrat cu mastocite, macrofage, limfocite, plasmocite i rareori leucocite PMN. Frecvent se gsesc celule gigante multinucleate, celule spumoase, colesterol i celule epiteliale. Chistul apical (radicular) prezint o cavitate central plin cu un lichid eozinofilic sau un material semisolid i este delimitat de un epiteliu scuamos stratificat.. Epiteliul este nconjurat de esut conjunctiv ce conine toate elementele celulare prezente n granulomul periradicular. De aceea, un chist apical este un granulom ce prezint una sau mai multe caviti delimitate de un epiteliu. Originea acestui epiteliu se afl la nivelul rmielor 44

tecii epiteliale Hertwig, celule restante Malassez. Aceste celule restante prolifereaz sub aciunea stimulilor inflamatori. Formarea chistului nu este pe deplin elucidat n prezent. Datele incidenei leziunilor endodontice sunt inconsistente. Acest lucru se poate datora metodelor de clasificare i criteriilor histologice de diagnostic. Recent, studiul biopsiilor periradiculare (refractare la tratamentul canalului radicular) a artat c majoritatea (59%) erau granuloame, unele (22%) chisturi, puine (12%) cicatrici i combinaii (7%) din celelalte tipuri de leziuni. Procentajele de acest gen sunt neltoare. Multe leziuni sunt combinaii de diferite tipuri i conin inflamaie granulomatoas, chisturi i arii de cicatrizare; de asemenea, mostrele nu conin abcese, care nu pot fi ndeprtate chirurgical complet. De asemenea, prin biopsie nu se recolteaz ntreag leziune; prin chiuretaj se obin doar fragmente. Tratament ndeprtarea factorilor iritani (pulpa necrotic) i obturaia complet determin de obicei rezoluia PAC. Nu exist nici o dovad c chisturile apicale nu involueaz ca urmare unui tratament al canalului radicular adecvat sau extraciei. Osteita sclerozant Etiologie Osteita sclerozant (osteomielita focal sclerotic), o variant cronic (asimptomatic) a parodontitei apicale, reprezint o cretere a cantitii osului trabecular ca rspuns la un factor iritant persistent. Iritantul difuznd din canalul radicular la esuturile periradiculare este principala cauz a osteitei sclerozante. Aceast leziune este de obicei prezent n jurul apex-urilor dinilor posteriori mandibulari, ce prezint probabil inflamaie pulpar sau necroz. Totui, osteita sclerozant poate apare n jurul apexului oricrui dinte. Semne i simptome n funcie de cauz (pulpit sau necroz), osteita sclerozant poate fi asimptomatic sau asociat cu durere. esutul pulpar al dintelui cu osteit sclerozant poate sau nu s 45

rspund la stimulii electrici sau termici. Mai mult aceti dini pot sau nu s rspund la palpare sau percuie. Radiologic, prezena unei radioopaciti concentrice difuze n jurul rdcinii unui dinte este patognomonic. Histologic, acolo exist o cretere a trabeculelor osoase dispuse neregulat i inflamaie. Tratamentului canalululi radicular, cnd este indicat, poate duce la rezoluia complet a osteitei sclerozante. Osteita sclerozant este frecvent confundat cu o entitate nepatologic, enostoza (os sclerotic). Abcesul apical acut Etiologie Abcesul apical acut (AAA) este o leziune de lichefacie localizat sau difuz ce distruge esutul periradicular fiind un rspuns inflamator sever la agenii microbieni i nemicrobieni din pulpa necrotic. Semne i simptome n funcie de severitatea afeciunii, pacienii cu AAA prezint de obicei un discomfort sau edem moderat spre sever. n plus, ocazional, ei prezint manifestri sistemice de proces infecios ca de exemplu febr, stare general proast i leucocitoz. Deoarece este prezent i necroza pulpar, stimularea electric sau termic nu produce vreun rspuns. Totui, aceti dini sunt dureroi la palpare i percuie. n funcie de gradul distruciei esutului dur, aspectele radiologice ale AAA variaz de la ngroarea spaiului LPD (rareori) pn la o leziune resorbtiv franc (de obicei). Aspectele histologice Examinarea histologic a AAA arat o leziune distructiv localizat de necroz de lichefacie ce conine numeroase leucocite PMN desintegrate, debridusuri, resturi celulare i acumulare de exudat purulent. n jurul abcesului se gsete esut granulomatos; de aceea, aceast leziune este caracterizat drept un abces ntr-un granulom. Semnificativ este c

46

frecvent abcesul nu comunic direct cu foramenul apical; astfel deseori, abcesul nu dreneaz printr-un dinte deschis. ndeprtarea cauzei subiacente (pulpa necrotic), diminuarea presiunii (drenaj acolo unde este posibil) i tratamentul canalului radicular de rutin conduc la rezoluia majoritii cazurilor de AAA. Abcesul apical cronic (parodontit apical supurativ) Denumit i parodontita apical supurativ (PAS), abcesul apical cronic (AAC) este rezultatul unei leziuni vechi care s-a transformat ntr-un abces ce dreneaz la suprafa. Etiologia Abcesul apical cronic (parodontita apical supurativ) are o patogenez similar cu cea a AAA. Este rezultatul i al necrozei pulpare i este asociat de obicei cu parodontita apical cronic ce a format un abces. Abcesul a perforat osul i esuturile moi formnd o fistul la mucoasa oral sau uneori n pielea feei. AAC poate drena de asemenea prin parodoniu n an mimnd astfel un abces parodontal sau un fund de sac gingivo-dentar. Semne i simptome Datorit existenei drenajului, AAC este de obicei asimptomatic cu excepia nchiderii ntmpltoare a fistulei cnd apare durerea. Aspectele clinice, radiologice i histopatologice ale AAC sunt similare cu cele ale PAC. Aspectul particular este reprezentat de fistul, ce poate fi delimitat parial sau total de un epiteliu nconjurat de esut conjunctiv inflamat. REGENERAREA DUP LEZIUNILE PERIRADICULARE CA URMARE A TRATAMENTULUI CANALULUI RADICULAR Reparaia este proces prin care esuturile periradiculare alterate sunt nlocuite de esut sntos pentru a restabili arhitectura i funcia normal. Inflamaia i reparaia nu sunt dou entiti separate, constituind de fapt pri ale aceluiai proces de rspuns la injuria 47

tisular. La nivel molecular i celular este imposibil s fie separate aceste dou fenomene. Inflamaia domin n stadiile iniiale dup injuria tisular, fiind nlocuit treptat de reparaie. Totui, pentru simplificarea procesului complex de inflamaie-rezorbie s-a convenit studierea lor ca dou entiti separate. Extinderea regenerrii Extinderea regenerrii este proporional cu gradul i ntinderea injuriei tisulare i de natura distruciei tisulare. Cnd injuria asupra esuturilor periradiculare este uoar, regenerarea este minim. Astfel, n cazul unei afectri extinse este necesar o regenerare substanial. Cu alte cuvinte, reparaia periradicular variaz de la o relativ simpl rezoluie a infiltratului inflamator din LPD la o reorganizare i regenerare considerabil a diferitelor esuturi. Procesul regenerrii Au fost studiate n mare secvenele ce duc la rezoluia leziunilor periradiculare. Bazndune pe procesele implicate n reparaia locurilor de extracie (acestea nu sunt n totalitate similare), dup ce cauza este ndeprtat, rspunsul inflamator descrete iar celulele de formare tisular (fibroblatii i celulele endoteliale) cresc n numr; apare organizarea i maturaia tisular. Osul ce a fost resorbit este nlocuit de os nou; dentina i cementul resorbite sunt regenerate prin cement celular. LPD care primul esut afectat este ultimul reconstituit la arhitectura normal. Examinarea histologic a vindecrii leziunilor periradiculare a artat prezena procesului de vindecare sub forma depunerii de cement, vascularizare crescut i activitate fibroblastic i osteoblastic. Aparent, unele esuturi nu redobndesc n totalitate structurile originale. Variaii au fost observate la diferite tipuri de os i fibre. Acestea pot fi evideniate radiografic printr-o lrgire a laminei dure sau printr-o structur osoas alterat.

48

PATOLOGIA PERIRADICULAR NEENDODONTIC Diagnosticul diferenial Unele leziuni radiotransparente sau radioopace de origine neendodontic simuleaz aspectul radiografic al leziunilor endodontice. Datorit acestor asemnri, dentistul trebuie s utilizeze cunotinele despre aceste leziuni i s realizeze unele teste clinice ntr-o anumit ordine astfel nct s ajung la un diagnostic corect, evitnd erorile grosolane. Testele de vitalitate pulpar sunt cele mai importante n diferenierea leziunilor endodontice de cele neendodontice. Dinii cu leziuni periradiculare radiotransparente prezint necroz pulpar i deci nu rspund n general, la testele de vitalitate. n contrast, leziunile neendodontice de obicei nu afecteaz aportul sanguin i inervaia dinilor adiaceni; de aceea, vitalitatea (responsivitatea) acestor dini este pstrat. Din pcate, muli clinicieni utilizeaz doar radiografii pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului fr a face un istoric complet ale semnelor i simptomelor i fr a realiza testele clinice. Multe imagini radiotransparente neendodontice (inclusiv acelea datorate unei patologii i cele cu morfologie normal) mimeaz patologia endodontic i viceversa. De aceea, pentru evitarea greelilor grave trebuie utilizate toate testele vitale relevante, examinrile radiologice, semnele i simptomele clinice i detaliile de istoric anamnestic ale pacientului. Entitile normale i patologice Majoritatea modificrilor radiografice sunt de fapt endodontice i apare ca urmare a unui proces patologic pulpar. Pe de alt parte, alte modificri radiologice, ca de exemplu variaiile anatomice i leziunile benigne sau maligne pot simula apariia leziunilor periradiculare. Structura normal Aceste variaii anatomice includ largi spaii medulare adiacente apex-urilor dinilor, fosele submandibulare, sinusurile maxilare, papilelor apicale ale dinilor n dezvoltare, gaura 49

nazopalatin, gaura mentonier i depresiunilor linguale la nivelul mandibulei. Dinii corespunztori rspund la testele de vitalitate i nu prezint nici un semn i simptom de proces patologic. n plus, prin modificarea unghiului de inciden, poziia leziunilor radiotransparente se poate modifica relativ fa de poziia lor anterioar i fa de apexul radicular. Patologia neendodontic Leziunile benigne ce prezint imagini radiologice similare celor din leziunile periradiculare cuprind (nefiind limitate la) stadiile iniiale ale displaziei cementale periradiculare (cementomul), stadiile iniiale ale displaziei fibroase monostozic, fibromul osifiant, chistul primordial, chistul parodontal lateral, chistul dentigen, chistul median maxilar sau mandibular, chistul osos traumatic, granulomul central cu celule gigante, hemangiomul central, hiperparatiroidismul, mixomul i amelobastomul. De obicei (dar nu ntotdeauna) radiologic lamina dur din jurul apexului este intact, iar reactivitatea la testele pulpare sunt normale. Diagnosticul final al acestor leziuni este frecvent bazat pe biopsie i examenul histopatologic. Leziunile maligne ce pot mima leziuni endodontice periradiculare i care sunt de obicei metastatice includ carcinomul celular scuamos, sarcomul osteogenic, condrosarcomul i mielomul multiplu. Spre deosebire de leziunile endodontice, aceste leziuni sunt asociate cu distrucia rapid i extins a esutului dur (os i dinte). n mod obinuit, dinii din zonele afectate reacioneaz la testele de vitalitate, dar uneori nu rspund datorit afectrii pulpare i a nervilor senzitivi. Pentru o enumerare i o descriere mai complet a leziunilor ce simuleaz aspectul radiologic al leziunilor endodontice de origine pulpar trebuie consultate tratatele de patologie oral sau alte tratate.

50

Capitolul 4
DIAGNOSTICUL I PLANIFICAREA TRATAMENTULUI

iagnosticul i planificarea tratamentului sunt activiti care separ i disting personalul profesional de cel auxiliar. Personalul de servicii extinse a fost pregtii

s execute proceduri technice endodontice de rutin. Dar numai dentistul are pregtire n tiine clinice i fundamentale; acest fapt i d numai dentistului dreptul de a (1) face toate testele pentru diagnostic; (2) interpreta diferenial rezultatele testelor; (3) oferi suportul psihologic necesar pacientului n timpul procedurilor de testare; i (4) de a formula un diagnostic adecvat i un plan de tratament. Diagnosticul diferenial al maladiilor orofaciale este pretenios i poate crea confuzie i pacientului, i stomatologului, deoarece exist tendina ca o acuz de durere s fie luat drept o problem endodontic. n afara dinilor, i alte organe, cum ar fi parodoniul, maxilarele, sinusurile, urechile, articulaia temporo-mandibular, musculatura masticatoare, nasul, ochii i vasele sanguine, pot induce durere care s semene cu durerea dentar. Alte stri patologice, ca neuralgia, scleroza multipl, ischemia miocardic, sau afeciuni psihiatrice, pot produce aceleai simptome. Pentru a se evita o diagnosticare greit i pentru a exclude durerea orofacial de origine nonpulpar sau periapical, trebuie urmat o abordare pas-cu-pas sistematic pentru punerea diagnosticului i planificarea tratamentului: Stabilii acuza principal. Adunai informaii importante legate de istoria medical i dentar a pacientului. Executai examinri subiective, obiective i radiografice minuioase (dar necesare). Analizai informaiile obinute. Formulai un diagnostic adecvat i un plan de tratament.

Endodonia prezint un domeniu larg i include tratament radicular nechirurgical, chirurgie endodontic, retratare, hemiseciune sau amputarea rdcinii, albire, replantare intenionat, transplantare, implanturi tratarea endodontice traumelor, endosoase, apexificare sau apexogenez, ortodoniemaladia periodontico-endodontic,

endodonie, i tratamentul pulpei vitale. Evident, domeniul cel mai obinuit i care

51

primete cea mai mare atenie este tratamentul radicular. n plus, studentul i practicantul generalist ar trebui s aib pregtirea necesar pentru a executa alte feluri de tratament endodontic n practica clinic; alte aspecte sunt complexe i ar trebui redirecionate. Acest lucru nu nseamn ns c dentistul n curs de absolvire trebuie s aib cunotine despre diagnostic i planificarea tratamentului doar ntr-un domeniu limitat al endodoniei. De fapt, dentistul generalist practicant trebuie s fie foarte priceput n diagnosticare i planificarea tratamentului. Dentistul generalist ia primul contact cu pacientul, i apoi n mod frecvent. El trebuie s fie apt de a recunoate maladia sau afeciunea, de a diagnostica entitatea, i de a sugera un plan de tratament adecvat. O alt decizie care trebuie luat atunci este dac dentistul are destul experien de a trata cazul sau dac acesta trebuie redirecionat. Dentistul cu aceste cunotine este contient de indicaii i contraindicaii i poate prezice succesul sau insuccesul bazndu-se pe rezultalele propriilor examinri. Alegerea celui care s execute tratamentul se va face pe baza discuiei cu pacientul. n concluzie: Dentistul n curs de absolvire trebuie s fie foarte bine pregtit pentru diagnosticare i planificarea tratamentului i ar trebui s trateze cazuri de rutinm dar s redirecioneze cazurile mai dificile. Acest capitol sugereaz o abordare sistematic a diagnosticrii i planificrii tratamentului relatate n principal la tratamentul radicular. DIAGNOSTICUL Acuza pricipal Acuza principal este de obicei prima informaie obinut. Acestea sunt simptome sau probleme exprimate de pacient cu propriile sale cuvinte n legtur cu afeciunea sa. Acuza principal se nregistreaz n termeni nontehnici, ca de ex.: Am un dinte infectat i gingia umflat sau Am o durere de dinte care poate fi cauza unei infecii la sinus. Pentru a evita obinerea unor informaii false, pacienii trebuie s-i verbalizeze problemele ntr-un mod care le permite s-i exprime dorina de ameliorare: Rezolvai 52

problema i oprii durerea. Dac pacientul nu are nici o acuz principal, nu este contient de nici o problem i a fost trimis pentru diagnostic sau tratament, i aceti factori trebuie nregistrai (ca nici o acuz principal) pentru referiri n viitor. Anamneza Obinerea de informaii detaliate despre anamneza pacienilor noi i rennoirea i aducerea la zi a acestor informaii la pacienii mai vechi sunt factori obligatorii i prezint primii pai n stabilirea diagnosticului. O evaluare complet pentru un pacient nou const n informaii demografice de rutin, antecedente generale, antecedente dentare, acuza principal i afeciunile curente. Datele demografice Datele demografice identific caracteristicile pacientului. Antecedente generale Progresele n medicin i contientizarea larg a meninerii igienei dentare au dus la rspndirea tratamentului dentar la pacienii de toate vrstele. Populaia pacienilor este n medie de vrst crescnd i prezint o inciden crescut de maladie endodontic. Persoane mai n vrst tind s aib mai multe probleme medicale. n consecin, muli pacieni prezint boli sistemice, leziuni, sau operaii sau iau medicamente care se amestec n procedurile de tratament. n plus, canalul radicular servete drept conduct ntre mediul extern (cavitatea oral) i sistemul general. O apreciere minuioas a antecedentelor generale ajut la stabilirea diagnosticului i ofer informaii despre susceptibilitatea pacientului i reaciile sale la infecie, precum i despre sngerare, medicamemtele prescrise i statutul emoional. Deoarece evaluarea antecedentelor generale nu este privit ca o examinare clinic complet, nu sunt necesare chestionare medicale amnunite. O form scurtat de monitorizare conine ntrebri despre afeciuni grave trecute i prezente, leziuni, operaii. Dac exist dovezi medicale despre boli fizice sau psihologice grave sau obscure care pot

53

s ngreuneze diagnosticarea sau tratamentul, se indic alte examinri i consultaii cu ali medici. n rest nu exist afeciuni medicale specifice care s contraindice tratamentul radicular, n afara celora care afecteaz orice procedur dentar. Aceste afeciuni includ boli care compromit sistemul imunitar al pacientului, ca SIDA sau boli cardiovasculare grave. Antecedente dentare Antecedentele dentare cuprind un rezumat al experinei dentare trecute i prezente. Ofer informaii valoroase despre atitudinile pacientului fa de sntatea, igiena i tratamentul dentar. Aceste informaii prezint importan la diagnosticare i afecteaz i planificarea tratamentului. Chestionarul trebuie s conin ntrebri despre semne i simptome prezente i trecute. Aceste antecedente prezint un pas iniial foarte important n stabilirea unui diagnostic specific. n plus faa de unele descoperiri evidente care sunt legate direct de probleme endodontice, informaiile din antecedentele dentare descoper experiena dentar trecut a pacientului i starea lui psihologic general i explic unele rezultate clinice subtile. De exemplu, rdcinile scurte asimptomatice sau resorbia radicular pot fi atribuite ortodoniei. Poate s apar durere la un dinte restaurat recent sau dup o terapie parodontal extensiv. Aceast informaie nu numai c identific sursa acuzei unui pacient, dar ajut i la alegerea unui test sau tratament specific. Examinarea subiectiv Starea prezent Unele informaii de rutin legate de date personale, istorie medical, ca i de acuza principal, pot fi obinute de catre angajai. Oricum, dentistul trebuie s se familiarizeze nti cu informaiile, i apoi s continue cu diagnosticarea. De multe ori primul contact ntre pacient i dentist are loc n timpul colectrii informaiilor despre afeciunea din prezent.

54

Majoritatea pacienilor cu maladii endodontice sunt asimptomatici sau au simptome slabe. Dace pacientul este susceptibil de maladie pulpar sau periradicular datorit altor rezultate, dentistul observ absena simptomelor semnificative i trece la testele obiective. Oricum, deseori pacienii vorbesc despre nivele remarcabile de durere i disconfort. Aceti pacieni necesit o examinare subiectiv sistematic atent cu ntrebri specifice. O afeciune interesant i care creaz deseori confuzie este durerea legat de dinte cu schimbare a presiunii din mediul nconjurtor. Acest fenomen este cunoscut drept barodontalgie i afecteaz pacienii care prezint o cretere sau scdere a presiunii. El apare la zboruri la altitudine nalt sau la scufundri. Durerea i discomfortul asociate cu bolile pulpare i periradiculare de obicei nu afecteaz starea fizic a unui pacient i nu au nici un efect sau au un efect mic asupra semnelor vitale, culorii pielii sau tonusului muscular. n orice caz, durerea periradicular sau pulpar grav poate afecta starea fizic a unui pacient sau semnele sale vitale. Fr a se ine seam de grad, durerea dentar schimb n mod semnificativ starea psihologic i emoional. Din cauza temei i a instabilitii emoionale, i uneori i fizice, pacienii endodontici trebuie tratai cu atenie. Aparenele profesionale, atitudinea i o atmosfer adecvat sunt factorii principali necesari la stabilirea unei bune relaii pacient-dentist. ntr-un mediu prietenos pacienii i exprim problemele deschis. La o asemenea abordare pacienii dau voluntar detalii despre locaia, nceputul, caracterul i gravitatea durerii. Dup ce a ascultat cu interes, dentistul va pune alte ntrebri fr s se grbeasc n legtur cu spontaneitatea i durata durerii i stimulii care o induc sau o amelioreaz. Gravitatea durerii i medicamentele luate pentru ameliorarea durerii, precum i eficiena acestora sunt foarte importante. Aspecte importante ale durerii Durerea de intensitate mare este de obicei intermitent, n timp ce durerea de intensitate sczut este continu i prelungit. n constrast cu durerea prelungit, care este constant i surd, durerea foarte mare const ntr-un torent de atacuri. Durerea mai poate fi descris ca ciupind, mpungnd, arznd sau pulsnd. Deseori, durerea periapical sau pulpar grav prezint pulsaii sincronizate cu sistola cardiac. Durerea miofacial este surd de obicei,

55

iar durerea neuralgiei este foarte puternic. Identificarea naturii durerii ajut la diferenierea dintre durerea dentar i durerea din alte esututri. Durerea prezint o entitate foarte complex. Multe aspecte ale durerii nu pot fi diagnosticate foarte precis i nu fac deosebirea dintre problemele endodontice i cele nonendodontice, sau nu pot indica gravitatea problemei. n orice caz, unele aspecte ale durerii indic foarte bine maladii endodontice ireversibile, i astfel i tratamentul dorit. Acestea sunt: (1) intensitatea, (2) spontaneitatea i (3) continuitatea durerii. Intensitatea durerii. Cu ct durerea este mai intens, (adic, cu ct schimb mai mult stilul de via al pacientului) cu att este mai mare posibilitatea ca s existe o maladie ireversibil. Durerea intens poate s fi aprut recent, nu se amelioreaz cu analgezice i la fcut pe pacient s vin la tratament. Durerea de lung durat nu este intens n general. Durerea slab sau moderat de lung durat nu ajut prea mult la diagnosticare. Durerea intens poate s apar din cauza pulpitei ireversibile sau de la abces sau parodontit apical. Durerea spontan. Durerea spontan apare fr un stimul provocator. Dac durerea l trezete pe pacient sau ncepe fr nici un motiv, atunci ea este spontan. Dup cum s-a spus mai sus, durerea spontan combinat cu durere intens indic de obicei maladie periradicular sau pulpar grav. O stare interesant i uor de diagnosticat este durerea continu ameliorat doar de rece. Pacienii cu aceast afeciune vin la tratament ducnd cu ei o sticl cu ap cu ghea din care beau ca s pstreze rece dintele dureros. Acest fapt este caracteristic pulpitei ireversibile. Durerea continu. Aceast tip constant de durere continu i poate chiar s creasc n intensitate dup ce stimulul a fost nlturat. De exemplu, pacientul vorbete despre durere prelungit dup ce bea lichide reci. Alt pacient prezint durere intens continu dup mestecare. Dac pulpa este vital, durerea continu cu stimul termic indic pulpit ireversibil. Dac pulpa este necrozat, durerea dup aplicrea presiunii asupra unui dinte indic maladie periradicular.

56

Dup examinarea istoriei medicale i dentare i identificarea simptomelor i semnelor subiective ale afeciunii prezente a pacientului, dentistul stabilete un diagnostic provizoriu. Diagnosticul provizoriu Prin analiza afeciunii prezente i obinerea de rspunsuri la ntrebri subiective despre problema pacientului, dentistul poate s determine frecvent prezena schimbrilor patologice la esuturile pulpare sau periapicale. Calitatea i cantitatea durerii prezente i trecute, ca i alte rezultate subiective importante, exclud deseori entitile nonendodontice care induc n eroare. Se determin i urgena tratamentului. Chestionarea i interpretarea atent a rspunsurilor pacientului ofer indicii importante pentru diagnosticarea pulpar sau periradicular. Diagnosticul provizoriu se confirm sau se exclude apoi cu ajutorul examinrii orale i a testelor clinice. Examinarea obiectiv n timpul acestui stadiu se examineaz esuturile extra- i intraorale se se compar bilateral pentru a determina prezena sau absena maladiilor. Examinarea extraoral Aparena general, tonusul pielii, asimetria facial, edem, decolorare, roea, cicatrici extraorale sau fistule i noduli limfatici cervicali sau faciali mici sau mrii sunt factorii care indic starea fizic. O examinare extraoral atent ajut la identificarea cauzei acuzei, ca i a prezenei i proporiei reaciei inflamatorii din cavitatea bucal. Examinarea intraoral esutul moale. Aceast examinare include o testare digital i vizual minuioas a esuturilor moi orale. Se examineaz buzele, mucoasa bucal, obrajii, limba, palatul i muchii, i se observ anomaliile. Mucoasa alveolar i gingia adiacent se examineaz pentru a se observa dac exist decolorare, inflamaie, ulceraie i formare de fistule. O fistul indic de obicei pulp necrotic sau periodontit apical supurativ sau, cteodatm 57

chiar abces parodontal. Dac se pune gutaperc n fistul se poate localiza sursa acestor leziuni n unele situaii. Dentiia. Se examineaz dinii pentru a observa prezena decolorrilor, fracturilor, eroziunilor, cariilor, restauraiilor mari sau a altor anomalii. O coroan decolorat este caracteristic maladiei pulpare sau este o sechel a unui tratament radicular anterior. Istoria detaliat a acuzei unui pacient i examinrile obiective trebuie s apropie dentistul destul de mult de diagnosticul final. Dei n unele cazuri diagnosticul se poate stabili deja n acest stadiu al examinrii, un dentist prudent nu va ncepe niciodat tratamentul nainte de a face teste clinice care s confirme acest diagnostic. Teste clinice Testele clinice includ teste parodontale, cu oglind sau cu sond, ca i teste periapicale i pulpare indicate. Exist limitri pentru toate aceste teste; unele nu pot fi folosite la fiecare dinte n parte, i rezultatele testelor pot fi neconcludente. De aceea este riscant ca dentistul s se bazeze pe un singur test; trebuie sp se fac alte teste suplimentare care s confirme diagnosticul. Aceste teste nu sunt absolute i tind s fie dureroase. Ele necesit atenie la aplicare i interpretare. Este important s se tie c ele nu testeaz dinii, ci rspunsul pacientului la o varietate de stimuli percepui. Procesul de rspuns la testare este complex i implic sistemele nervoase periferice i centrale, ca i stadiul emoional al pacientului, ceea ce poate duce frecvent la rezultate pozitive sau negative false. Pacientul s-ar putea s nu neleag sau s perceap i s interpreteze greit un stimul. De aceea, seria de rezultate i teste subiective i obiective pot fi inconsistente; interpretarea strict poate s induc n eroare; de aceea sunt necesare rbdarea i perspicacitatea, iar experiena ajut i ea. Oglinda i sonda. O oglind i o sond descoper carii mari sau recurente, deschideri ale camerei pulpare, fracturi ale coroanei i restaurri greite. n unele cazuri (ex. carie coronar grav), oglinda i sonda pot s ofere destule informaii pentru a se ajunge la un diagnostic final. Dar pentru c schimbrile patologice nu pot fi determinate numai cu ajutorul acestei metode, sunt necesare alte teste clinice. Dinii de control. Un ajutor important pentru testele pulpare i periapicale este folosirea dinilor de control (pentru comparaie). Aceti dini sunt sntoi. Dinii de control au trei 58

funcii: (1) pacientul tie la ce s se atepte de la stimul; (2) dentistul poate observa natura rspunsului unui pacient la un anumit nivel stimulator; i (3) se poate determina dac stimulul este capabil s induc un rspuns. De exemplu, dinii posteriori la aduli, n special molarii, pot s nu rspund la stimuli termici. Acest fapt ar face ca recele s nu fie valid ca modalitate de testare, dac se folosete gheaa asupra unui molar sntos i pacientul nu are nici o senzaie. Testele periapicale Percuia. Percuia poate determina prezena maladiei periradiculare. Un rspuns pozitiv marcat indic inflamarea parodoniului. Rezultatele trebuie confirmate prin alte teste, deoarece schimbrile inflamatorii din ligamentul periodontal nu au ntotdeauna o origine pulpar. Dar n unele cazuri nu por fi fcute alte teste; percuia poate s fie cel mai bun indicator al maladiei periapicale semnificative. O diferen este aceea c este foarte posibil ca durerea de percuie legat de inflamaie parodontal s fie la un nivel slab sau moderat. Inflamaia parodontal exist probabil atunci cnd durerea este foarte ascuit, provocnd un rspuns de retragere. Percuia se aplic prin lovirea uoar a suprafeei incisive sau ocluzale cu captul mnerului unei oglinzi inut paralel sau perpendicular pe coroan. Dac exist durere subiectiv grav, se va evita lovirea dinilor; se va aplica o presiune uoar cu arttorul minii nmnuate. Pentru a se stabili o baz de comparaie trebuie s se aplice testul de percuie i asupra dinilor de control. Un alt test de percuie cere ca pacientul s mute puternic un obiect, ca de ex. un tampon de vat, cu dintele suspect. Palparea. Ca i percuia, palparea determin ct de mult s-a extins pe direcie periapical procesul inflamator. Un rspuns pozitiv la palpare indic inflamarea periradicular. Palparea este o presiune ferm aplicat mucoasei care acoper apexul. Presiunea se aplic cu vrful degetului i, ca i testul de percuie, trebuie s includ i cel puin un dinte de control.

59

Testele pulpei vitale. Stimularea direct a dentinei, frigul, cldura i electricitatea determinn rspunsul la stimuli i ocazional pot s identifice dintele afectat printr-un rspuns anormal. Rspunsul nu garanteaz sntatea sau viabilitatea pulpei, ci poate s indice prezena unor fibre nervoase care poart impulsuri senzoriale. Exist o variaie mare a rspunsului pulpar i la dinii normali, i la cei implicai patologic. Din cauza limitrii lor, aceste teste trebuie s aib controluri adecvate, i rezultatele trebuie interpretate cu grij. Exist o varietate de dispozitive pentru testarea pulpei. De amintit: Pentru a obine informaii de ncredere trebuie testai i dini de control pentru comparaie, de ex. molar cu molar, premolar cu premolar. Se adun informaii adiionale importante dac la testele clinice stimuli similari cu cei despre care a relatat pacientul provoac durere. Dac mncarea sau butura rece (sau fierninte) pornete o reacie dureroas, se va executa un test termic (rece sau fierbinte) n locul altor teste de viabilitate. Producerea acelorai simptome la un dinte indic dintele afectat n general. Mai mult, procedurile implicate i senzaiile presupuse trebuie explicate cu atenie naintea testrii. Stimularea direct a dentinei. Acesta este probabil cel mai precis i n multe cazuri testul definitiv de vitalitate pulpar. Dentina deschis poate fi scrijelit cu o sond. n orice caz, absena unui rspuns nu d attea informaii ca prezena unui rspuns. Se sondeaz caria adnc cu o sond pn la dentina noncariat; o senzaie ascuit brusc indic faptul c pulpa conine esut vital. Dac alte teste sunt neconcludente sau nu pot fi folosite i se suspecteaz pulp necrozat se poate folosi o carie de test. De exemplu, un dinte cu o coroan de porelan cu metal nu poate fi testat de multe ori precis cu ajutorul testelor electrice sau termice standard. Dup examinarea subiectiv atent i explicarea naturii testului pentru pacient se prepar caria fr anestezie cu o frez ascuit. n cazul pulpei vitale, suprafaa restauraiei sau smalul poate fi penetrat cu o frez ascuit fr prea mult discomfort. Cnd se ajunge la dentin pacientul va simi o senzaie brusc de durere. n contrast, dac nu se va simi disconfort sau durere, pulpa poate fi necrotic. Deja s s-a nceput prepararea locului de acces i procedura poate fi continuat.

60

Testele la rece. n general se folosesc trei metode pentru testare: ghea, dioxid de carbon (gha uscat) i refrigerant. Gheaa de dioxid de carbon este cea mai eficient, dar necesit echipament special. Dup ce se izoleaz dintele cu tampoane de vat i se usuc, se aplic un tampon mic de vat saturat cu refrigerant. Acest stimul aplicat la pulpa vital are ca rezultat o durere scurt ascuit cnd se nltur materialul de test. Acest rspuns scurt i ascuit poate s apar n orice condiie a pulpei (pulpit normal, reversibil sau ireversibil). ns un rspuns intens i prelungit indic pulpit ireversibil. Astfel dac aplicarea frigului cauzeaz durere grav persistent dup nlturarea stimulului, de obicei avem de-a face cu pulpit ireversibil. n contrast, pulpele necrotice nu rspund. Se poate obine un rspuns negativ fals dac se aplic temperatur rece la dinii cu canale limitate (metaplazie calcar), i un rspuns pozitiv fals dac se picur din greeal ap rece pe dinii adiaceni. Testarea la rece este mai eficient la dinii anteriori dect la cei posteriori. De aceea, dac dinii de control posteriori nu prezint nici un rspuns este necesar alt test de vitalitate. Testarea electric a pulpei se poate aplica dup testarea la rece; capacitatea de a rspunde a pulpei nu este afectat de rece. Testele la cldur. Dinii pot fi izolai printr-o dig de cauciuc pentru a preveni rspunsurile pozitive false. Se folosete o varietate de tehnici i materiale. Gutaperca se nclzete la o flacr i se aplica pe suprafaa facial. Tehnica cea mai bun, cea mai sigur i uoar este aceea de a roti o cup de cauciuc pentru a crea cldur fricional sau pentru a aplica ap fierbinte. O alternativ o prezint un instrument nclzit dar acesta poate provoca leziuni. Cldura este n general testul de vitalitale cel mai puin folositor i nu se folosete ca rutin. Dar el este de ajutor atunci cnd simptomul principal este sensibilitatea la cldur i pacientul nu poate identifica dintele afectat. Dup ce s-a aplicat instrumetul nclzit sau cupa, se va ridica treptat temperatura pn apare durerea. La rece, o durere ascuit i trectoare indic pulp vital (dar nu neaprat normal). Rspunsul persistent sau exagerat la cldur este un indiciu bun al pulpitei ireversibile. Absena rspunsului asociat cu rezultatele altor teste comparate cu rezultatele obinute la dinii de control indic necroz pulpar. 61

La rece metaplazia calcar poate cauza un rspuns negativ fals. Cldura aplicat la un dinte cu pulp necrotic este perceput ca durere, i d astfel un rspuns pozitiv fals. Dup cum s-a menionat mai devreme, rezultatele unui test nu sunt concludente cu privire la absena afeciunii pulpare sau periapicale. Testarea electric a pulpei. Multe dispozitive pentru testarea electric a pulpei pot fi gsite n comer. Majoritatea funcioneaz cu baterie i transmit un curent electric cu frecven nalt care variaz. Stimulul se aplic de obicei pe suprafaa vestibular pentru a se determina prezena sau absena nervilor senzitivi i a pulpei vitale presupuse. Acest test are limitele sale i poate produce rspunsuri pozitive sau negative false. Metaplazia calcar poate duce la rspuns negativ fals. Atenie: Contrar opiniei mpmntenite i a noiunilor persistente, nivelurile de rspuns diferite prezentate de numrul de pe dispozitiv nu indic stadii ale degenerrii pulpei. Dispozitivele de testare electric nu msoar gradul sntii sau afeciunii pulpei. Reaciile la aceste teste trebuie interpretate (cu puin scepticism) doar ca rsunsuri da sau nu. Mai trebuie ntreprinse alte interpretri atente, comparaii, corelarea cu alte teste i rezultate; apoi se poate ncerca determinarea vitalitii sau a necrozei. Dispozitivele de testare pulpar electric cu afiare digital cunosc o mare popularitate. Acestea nu sunt superioare celorlaltor dispozitive ca unelte de diagnosticare, dar sunt mai uor de folosit. Toate dispozitivele de testare pulpar electric folosite n general funcioneaz n mod asemntor. Este foarte important s se curee, s se usuce i s se izoleze dinii. Frecai suprafaa cu un tampon de vat i izolai-l cu acelai tampon. Uscai bine cu sprayul cu aer. Pe electrod se plaseaz o cantitate mic de past de dini sau un alt conductor. Se stabilete un circuit electric folosind o clam de buz sau punndu-l pe pacient s ating mnerul metalic. Electrodul se plaseaz pe suprafaa vestibular i treptat se mrete nivelul curentului pn trece de pragul de percepie. Senzaia poate fi de furnicare, de nepare, plin sau fierbinte. Prezena unui rspuns indic de obicei prezena esutului vital, n timp ce absena unui asemenea rspuns indic n general necroz pulpar.

62

Examinarea parodontal. Examinarea parodontal este foarte important deoarece leziunile periapicale i periodontale pot fi asemntoare i necesit difereniere. Mai este important s se stabileasc sntatea parodontal a dintelui sau dinilor ca parte integrant a planificrii tratamentului. Sondarea. Sondarea reprezint un test clinic important care este trecut cu vederea de multe ori sau este folosit prea puin la diagnosticarea leziunilor periapicale. Distrugerea osoas i a esutului moale parodontal este indus i de maladia parodontal, i de leziunile periradiculare i poate s fie greu de detectat sau de difereniat prin radiografie. O sond parodontal determin nivelul atarii de esut conjunctiv. De asemenea, sonda penetreaz o leziune periapical inflamat care se extinde cervical. Sondarea prezint un ajutor la diagnosticare cu valoare de prognostic. Un dinte cu pulp necrotic, ce induce inflamare periapical care se ntinde cervical, va avea un prognostic bun dup un tratament radicular adecvat. Oricum, prognosticul tratamentului radicular aplicat unui dinte cu maladie parodontal grav depinde n general doar de succesul tratamentului parodontal. Dinii afectai de maladie parodontal nu sunt candidai buni pentru procedurile endodontice. Adncimile sondate de-a lungul canalelor radiculare i furcaiei trebuie msurate, nregistrate i evaluate. La pacienii care simt disconfort mare se recomand anestezie local nainte de sondare. Mobilitatea. Testul de mobilitate determin parial statutul ligamentului parodontal i prognoza pentru orice tip de tratament. Dinii cu mobilitate extrem prezint un slab sprijin parodontal. Ocazional, o leziune periradicular mare poate s strice i s schimbe mult sprijinul parodontal; n general mobilitatea scade mult dup un tratament radicular ncununat cu succes. Mobilitatea se determin prin plasarea arttorului pe partea lingual i aplicarea presiunii cu mnerul oglinzii pe suprafaa vestibular opus. O micare de mai mult de 2 au 3 mm

63

sau nfundarea indic faptul c pacientul este un candidat slab pentru tratamentul radicular, dac mobilitatea se datoreaz n principal maladiei parodontale. Examinarea radiografic Dentitii tind s se bazeze prea mult pe radiografii pentru furnizarea de informaii vitale pentru diagnosticare. Bineneles c ele prezint un ajutor folositor i necesar n stabilirea diagnosticului i la tratament. Dar radiografiile s-au folosit exagerat la diagnosticarea maladiilor periradiculare i pulpare; multe limitri sunt trecute cu vederea. Majoritatea schimbrilor patologice din pulp nu sunt vizibile; n acelai fel, leziunile periradiculare nu produc schimbri radiografice n primele stadii. Maladia este evident doar cnd procesul inflamator se rspndete n osul medular, mai ales n plcile corticale. Radiografiile sunt doar bidimensionale; diferite proiecii permit vizualizri diferite ale acelorai structuri, permind interpretarea tridimensional. Din cauza acestor i altor limitri este evident faptul c filmele de bun calitate prezint doar una din uneltele folosite la obinerea unui diagnostic precis. Examinarea radiografic permite evaluarea problemelor legate de dini (de ex. leziunile carioase, tratamentele radiculare i restauraiile greite), formaiunile periapicale i pulpare anormale, dinii greit poziionai, relaia pachetului vasculonervos fa de apexuri, modelul osos general i prezena afectrii parodontale. Periapical Entitile radiotransparente i radioopace din maxilare (structurile normale i maladia nonendodontic) pot fi confundate cu afeciuni endodontice. Este evident c o asemenea concluzie duce la o diagnosticare i la un tratament greite. Leziunile periradiculare de origine pulpar au patru caracteristici: (1) lamina dur se pierde n zona apical; (2) transparena rmne la apex, oricare ar fi unghiul conului; (3) transparena seamn cu un strop care atrn i (4) de obicei se obsev una din cauzele necrozei pulpare. Dentistul trebuie s in minte cea mai important relaie radiografic de diagnosticare dintre pulp i esuturile periapicale. O leziune periapical radiotransparent bine dezvoltat se asociaz n mod invariabil cu i rezult din necroza pulpar! O 64

radiotransparen mare n regiunea periapical a dintelui cu pulp vital nu are origine endodontic i este fie o structur normal, fie o maladie nonendodontic. Apar schimbri radioopace. Osteita sclerozant este o reacie la inflamarea pulpar sau periradicular i are ca rezultat creterea osului medular. Prezint un model medular circumferenial difuz cu margini ce nu pot fi distinse. Structura normal bine circumscris i mai omogen din regiunea mandibular posterioar reprezint enostoz sau os sclerotic; acesta nu este patologic. Pulpar Puine entiti patologice specifice care sunt legate de pulpit sunt vizibile pe radiografie. O pulp inflamat cu activitate dentinoclastic poate s arate existena mririi spaiului pulpar ntr-un mod anormal i este caracteristic resorbiei interne. Calcificarea difuz extensiv din camer poate indica iritaie pe termen lung de un grad redus (nu neaprat cea a pulpitei ireversibile). Formarea dentinei, care pe radiografie distruge canalele (de obicei la pacienii cu istorie traumatic) nu indic n sine maladia. Aceti dini nu necesit tratament n general, dar cnd tratamentul este necesar, acesta poate fii aplicat cu un succes destul de bun. Teste speciale Dup ce s-au fcut examinrile subiective i obiective i testele clinice, n general se poate pune un diagnostic precis i se poate creea un plan de tratament adecvat. ns dac unele situaii speciale previn diagnosticarea definitiv, exist alternativa unor teste adiionale ca nlturarea cariilor, anestezia selectiv i transiluminarea. nlturarea cariilor Cteodat este necesar s se determine adncimea penetrrii cariilor pentru diagnosticarea definitiv a pulpei. O situaie clinic frecvent este prezena cariilor adnci pe radiografie, nici o istorie semnificativ sau simptome prezente, i existena pulpei care rspunde la testele clinice. Toate celelalte rezultate nu sunt de remarcat. nlturarea complet a cariilor prezint testul definitiv pentru a stabili statutul pulpei. 65

Penetrarea cariilor pn la pulp indic pulpita ireversibil. Nonpenetrarea nseamn de obicei pulpit reversibil (dei un procentaj al pulpelor este inflamat ireversibil fr a fi expus). ntr-un asemenea caz dintele se restaureaz fr traume. Dentistul va informa pacientul despre tratamente viitoare. Anestezia selectiv Acest test apare n contrast fa de testul anterior, care este executat i la dinii cu simptome, i la cei fr durere. Testul anestezic selectiv este folositor n cazul dinilor dureroi, mai ales cnd pacientul nu poate izola dintele afectat. Dac se suspecteaz un dinte mandibular, un blocaj mandibular va confirma cel puin regiunea, dac durerea dispare dup injecie. Dac testul trebuie executat n cadrul unui anumit arc, anestezia trebuie fcut pe o direcie anterioar spre posterioar din cauza distribuiei nervilor senzitivi. De exemplu, dac un pacient acuz o nelocalizat la un molar maxilar i ntr-o regiune premolar, premolarii se vor bloca primii. Anestezia selectiv nu ajut n zona mandibular deoarece un blocaj nervos alveolar inferior anesteziaz toi dinii din acel cadran. Injecia n ligamentul peridontal nu anesteziaz un singur dinte; acest metod de anestezie selectiv nu trebuie folosit pentru a identifica dintele afectat. Transiluminarea Acest test ajut la identificarea fracturilor coroanei verticale, deaorece segmentele fracturate ale unei coroane nu transmit lumina n mod similar. Transiluminarea produce umbre ntunecate i deschise pe locul fracturii. Dintele crpat Frecvena dintelui crpat pare s creasc i acesta prezint o provocare cu privire la diagnosticare i tratament. Simptomele i semnele dintelui crpat se manifest n mai multe feluri, depinznd de numeroi factori. De exemplu, dac crptura se extinde pn la pulp, pacientul poate s prezinte semnele pulpitei ireversibile sau a necrozei asociate cu 66

maladie periapical. De asemenea, poziia i natura crpturii pot s fi iniiat un abces parodontal. De aceea termenul folosit de sindrom al dintelui crpat nu este chiar corect, deoarece simdrom se definete ca un set de rezultate reproductibile, consistente. n orice caz, exist cteva semne clasice care apar frecvent i indic un dinte crpat. Aceasta este o cauz destul de frecvent a maladiei endodontice i de aceea trebuie luat n considerare la stabilirea diagnosticului. Diagnostice dificile Unele cazuri uluitoare sfideaz diagnosticarea i dup executarea examinrilor subiective, obiective i radiografice minuionase. De obicie aceste situaii nu necesit tratament imediat i ar trebui reprogamate pentru alte evaluri sau consultaii medicale i dentare posibile. Este indicat colectarea i analiza atent a informaiilor prin consultarea cu alte persoane, pentru a preveni o falso diagnosticare i un tratament greit la aceste cazuri dificile. Este greit ca dentistul s se simt obligat s trateze imediat toi pacienii care vorbesc despre simptome. n mod frecvent timpul sau o abordare diferit va permite o diagnosticare corect i un tratament logic. Simptomele tind s de izoleze asupra dintelui afectat dup o perioad de timp. n general pacienii accept aceast explicaie i permit amnarea tratamentului pn la stabilirea unui diagnostic definitiv.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI Dup ce s-a determinat natura maladiei trebuie luat decizia unui tratament de baz, i anume dac este necesar un tratament sau dac se prefer o alt abordare. Unele situaii recesit tratament radicular combinat cu o alt procedur. Altele pot s necesite extracia sau un tratament temporar (de ex. ntr-o situaie urgent) urmat de un tratament radicular la o consultaie viitoare. n orice caz, decizia major se refer la necesitatea tratamentului radicular. Tratamentul legat de diagnostic Diagnosticul pulpar dicteaz n general necesitatea tratamentului radicular. Dac sunt listate diferitele stadii ale maladiei pulpare adic nnormal, pulpit reversibil, pulpit 67

ireversibil i necroz se trage o linie ntre pulpita reversibil i ireversibil. Entitile din partea reversibil pot s necesite sau nu tratament noninvaziv; cele de pe partea ireversibil necesit extracia sau tratamentul radicular sau cel puin nlturarea prii inflamate a pulpei. Diagnosticul periapical indic natura specific a procedurii care trebuie executat, de obicei n legtur cu tratamentul radicular. Cu alte cuvinte, o leziune periradicular s-a format doar pentru c exist maladie pulpar grav. Acest fapt necesit terapie radicular (dac este adecvat) i cteodat alte proceduri chirurgicale, ca incizia i drenajul. Numrul consultaiilor Dei n mod tradiional acesta a fost dezbtut, cercetrile recente indic faptul c tratamentul radicular executat n cadrul unei singure consultaii este acceptabil n cele mai multe situaii. Oricum, dentistul generalist trebuie s abordeze acest tip de tratament cu atenie n funcie de fiecare caz n parte. edine multiple Dou situaii necesit mai multe edine. Unul este cazul complex i care consum mult timp. De aceast situaie se leag comportamentul fa de pacient i nivelul de toleran al pacientului i al operatorului, constituind n acelai timp i factorul principal. Dac apare oboseala sau frustrarea la una din prile implicate, edina se termin, se pune un pansament, i se programeaz o alt consultaie. O alt situaie o reprezint pacientul cu simptome periradiculare grave sau secreie radicular persistent. Acutizrile dintre edine sunt frecvente. Acutizarea dup tratament e mai greu de tratat dac s-au obturat canalele. Efectele asupra prognosticului i a durerii Prognosticul pe termen lung i simptomele pacientului de dup tratament prezint dou probleme majore n legtur cu numrul de edine. Studiile indic faptul c la pacientul asimptomatic nici durerea de dup tratament i nici succesul sau eecul tratamentului nu se 68

leag de terminarea tratamentului ntr-o singur edin. Dar tratamentul radicular executat ntr-o singur edin trebuie abordat cu atenie i de la caz la caz. Cnd se ncheie consultaia ntrebrile care trebuie rspunse sunt urmtoarele: Ce trebuie fcut pentru a reduce la minim problemele din cadrul edinelor? n ce moment poate fi pus pansamentul? Studiile nu au indicat toi factorii care s arate ce trebuie fcut; n orice caz, nici durerea crescut i nici alte probleme nu par s provin din curarea sau modelarea incomplet. Dac este posibil i timpul permite, se recomand terminarea debridrii, mai ales la dinii cu necroz. Diagnosticarea i planurile de tratament Dup cum s-a mai spus, odat ce s-a pus diagnosticul se formuleaz planul general de tratament. Oricum, se folosesc anumite abordri, depinznd de diagnostic i situaia individual. Urmtoarele recomandri se fac conform diagnosticului periapical sau pulpar. Variaiile de tratamenr sunt dictate de circumstane.

Pulpita normal sau reversibil. Tratamentul radicular nu este indicat (n afara cazului n care este recomandat din alte motive). La pacienii cu pulpit reversibil n general cauza se nltur i urmeaz restauraia (dac este necesar). Pulpita ireversibil. Este necesar un tratament radicular, pulpectomie, pulpectomie parial sau extracia. n final se prefer nlturarea integral a pulpei; ncercarea de a pstra menine o pulp vtmatpoaete s rezulte ntr-un eec pe termen lung. nlturarea parial a pulpei poate fi folosit ca msur temporar n unele cazuri (de urgen sau la apexogenez). Dac timpul permite la prima vizit se va nltura toat pulpa (pulpectomie). Pulpectomia total nu se execut totdeauna numai cu instrumente de canal, care las urme de esut pulpar. nlturarea total a pulpei se poate executa doar dup ce sau stabilit mrimea perioadei de lucru i curirea i modelarea sunt complete n esen. Dac timpul i situaia nu permit executarea unei pulpecomii complete, la prima consultaie se accept i pulpotomie sau pulpectomie parial.

69

Necroza. n acest caz se recomand tratamentul radicular sau extracia. Dac se poate, resturile necrotice trebuie nlturate la prina consultaie. Sunt importante instrumentarea atent i irigarea abundent. Dac situaia nu permite nlturarea total a resturilor necrozate, atunci ele pot fi nlturate i parial. Sunt contraindicate medicamentele chimice caustice; nu aduc nici un beneficiu. Dac prepararea este mai mare dect minim (mai mult dect pila nr. 25), n canal se va introduce past de hidroxid de calciu. Foarte rar aceti dini se las deschii ctre cavitatea bucal. Cteodat dintele poate fi lsat deschis dac n timpul preparrii apare o scurgere abundent continu de exudat. Mai poate fi necesar un tratament, depinznd de diagnosticul periapical.

Parodontita apical acut. Deoarece aceasta este o leziune inflamatoare mic (dar dureroas) nu este necesar un tratament special n general. Procedura critic este aceea de a nltura pulpa sau esutul necrotic i ali iritani. Durerea apare n general din cauza presiunii fluidului periapical; n spaiul radicular poate s curg exudat sau transudat la deschiderea lui sau la instrumentaie. Acesta poate s fie de cantitate redus i poate s nu fie vizibil clinic, dar este destul pentru a ajuta la amelioarea durerii. Simptomele trebuie s dispar rapid dac se termin curirea i modelarea la prima consultaie. Nu trebuie introduse medicamente (cu excepia Ca(OH)2 la pacienii cu necroz pulpar), i accesul se nchide cu un tampon de vat i o obturaie temporar. Scoaterea din ocluzie nu are valoare demonstrat. ns ea poate ameliora simptomele la pacienii cu sensibilitate mare la percuie. Parodontita apical cronic. Abordarea este similar cu cea cu cea de la parodontita apical acut. Aceast leziune este nsoit tot timpul de necroz pulpar, deci se prefer curirea i modelarea complet. Mrimea leziunii nu reprezint n general un factor n alegerea tratamentului. Trebuie introdus hidroxid de calciu i deschiderea se sigileaz ntotdeauna cu vat uscat i obturaie temporar. 70

Abcesul apical acut. Debridarea. Deoarece leziunea este nsoit de durere i edem sunt necesare diferite abordri ale tratamentului. Cea mai critic faz este debridarea iritanilor din spaiul radicular; de aceea sunt necesare curirea i modelarea complet sau aproape complet cu irigare abundent. Drenajul. Ca importan urmeaz drenajul prin dinte sau esut moale. Tratamentul (incizia i drenajul, extracia) variaz n legtur cu prezena sau absena edemului, gradul de implicare, i cu ali factori. Abcesul apical cronic. Deoarece aceast leziune este asimptomatic din cauza drenajului intraoral i extraoral nu sunt necesare msuri de tratament speciale. Din nou, cheia o reprezint debridarea; fistula sau parulisul ar trebuie s dispar odat ce iritanii se nltur din spaiul pulpar. O fistul cu secreie persistent indic o diagnosticare greit (este oare un abces parodontal?), un canal neobservat, sau o obturaie sau debridare neadecvat. n general simptomele dispar i fistula se nchide dup o perioad de la cteva zile la a lun dup debridare i obturaie.ntre edine trebuie introdui agenii cu hidroxid de calciu i gaura de acces trebuie nchis temporar. Osteita sclerozant. Aceast entitate nu necesit tratament special. Deoarece apare asociat cu diferite afeciuni pulpare se va aplica un tratament variat. Osteita sclerozant se vindec n aprox. 50% din cazuri ca urmare a tratametului radicular reuit. Nu exist nici o problem evident dac osteita sclerozant nu se vindec; nu se cere alt tratament dect dac alte rezultate dau dovada eecului. Alegeri n cadrul tratamentului Cazurile de rutin Exist unele proceduri pe care trebuie s le poat executa dentistul n curs de absolvire (i de aceea dentistul generalist). Studentul trebuie s adune destul experien educaional. Exist variaii ntre i chiar n cadrul instituiilor individuale; n orice caz dentistul i nsuete deprinderi noi prin pregtire avansat, experien sau continuarea studiului.

71

Majoritatea procedurilor simple de tratament radicular pot i ar trebui s se ntreprind de ctre dentistul generalist. Factorul cel mai important este identificarea naturii de rutin a fiecrui caz individual i capacitatea de a planifica tratamentul n acest sens. Cazurile dificile Cazurile dificile includ un spectru larg de probleme. Cea mai bun metod de abordare a cazurilor dificile depinde de mai muli factori, inclusiv de cunotinele i deprinderile tehnice ale dentistului generalist. La fel de important este accesul la instrumentele i materialele adecvate. Avnd toate aceste lucruri n vedere, dentistul (n colaborare cu pacientul) decide cine va trata. Decizia de a trata sau a trimite la un specialist se bazeaz pe fiecare caz n parte i nu pe un set de criterii prestabilit. Elemente care modific tratamentul Complicaiile n timpul procesului de diagnosticare se fac multe observaii care modific modul de abordare a tratamentului. Se poate lua decizia de a extrage un dinte care nu poate fi restaurat, care este grav afectat parodontal, dac nu este foarte important pentru tratamentul general sau dac pe pacient nu l intereseaz o tratare minuioas. Alte modificri ale modului de abordare a tratamentului includ carii grave, tratament radicular euat, complicaii operative, dificulti de izolare, anatomie pulpar sau radicular anormal, complicaii medicale i calcificri. Fiecare dintre aceste cazuri sau o combinaie a lor pot schimba un caz de rutin ntr-unul complicat care necesit consultaie sau trimitere. Proceduri adiionale Situaiile care implic i alte proceduri n afara tratamentului radicular nu corespund de obicei pregtirii dentistului generalist. Acestea includ chirurgia, albirea complex, replantrile, transplanturile, apexificrile, rezecia apical, implanturile i dinii fracturai. Generalistul trebuie s neleag aceste tehnici i cum acestea se mbin cu planul general al tratamentului, i apoi s le explice pacientului. 72

PROGNOSTICUL Pacienii au dreptul la cea mai bun terapie. Din pcate, aceasta nu poate fi oferit de fiecare dat sau nu este prezentat pacientului cnd se discut planul de tratament. Dentistul trebuie s calculeze un prognostic pentru fiecare caz, incluznd un prognostic probabil dac se ntlnesc probleme dup nceperea tratamentului. S-au relatat cazuri tratate de stomatologi generaliti care au o rat a succesului mai sczut dect cele tratate de ctre specialiti sau n clinicile de specialitate. Dei pot s existe mai multe motive pentru acest fapt, cu siguran cel mai important este acela c stomatologii generaliti ncearc s aplice tratamente neadecvate sau care le ntrec capacitile tehnice. De aceea, pentru a oferi cel mai bun tratament, stomatologul generalist i specialistul trebuie s comunice i s mprteasc problemele care apar.

73

Capitolul 5
ANESTEZIA LOCAL

Cnd un dinte mobil sau dureros trebuie extras, nasul pacientului ar trebui frecat cu zahr brut, ieder i ulei de msline; el este sftuit s-i in respiraia, atunci se pune o piatr ntre dini i este forat s nchid gura. Fluidul care produce durerea apare curgnd din gur ntr-o asemenea cantitate nct de obicei se pot umple trei boluri; dup ce s-a curat nasul cu ulei rafinat i s-a cltit gura cu vin, dintele nu mai este dureros i poate fi extras cu uurin. SCRIBONIUS, 47 DC

necdota binecunoscut ilustreaz o metod de realizare a anesteziei descris de ctre Scribonius. El era convins c putea realiza extracii nedureroase folosind o

tehnic ce pare mai degrab crud de anestezie prin presiune. A rmas preocuparea noastr fa de pacient: care sunt nivelele anesteziei necesare comfortului pacientului pe parcursul procedurilor endodontice. Obinerea anesteziei profunde la pacientul endodontic este dificil. Muli pacieni prezint experiene dureroase puternice (i deseori adevrate) n antecedente. Dei tehnicile anestezice de rutin pot avea efect n odontologia operatorie, n procedurile endodontice ce reprezint situaii speciale sunt necesare tehnici adiionale i abordri speciale. FACTORII CE INFLUENEAZ ANESTEZIA ENDODONTIC Considerentele emoionale ca de altfel modificrile tisulare diminu eficacitatea anesteziei locale. Un pacient cu un stres psihologic datorat unei pulpe inflamate prezint un prag dureros mai sczut adic stimulii minori sunt suficieni pentru producerea durerii. Stresul i anxietatea Muli pacieni endodontici au auzit poveti de groaz despre tratamentul canalului radicular. Nu att tratamentul ct dintele dureros sau infectat este lucru pe care i-l

74

reamintesc pacienii. Ei au amintirea vie a durerii, umflturii i a nopilor nedormite datorate dintelui anterior tratamentului. Tratamentul n sine este n general mai puin amenintor un studiu ntreprins pe pacienii endodontici ce au terminat terapia indic un procent de 96% dintre acetia ar fi de acord cu un nou tratament al canalului radicular. Totui, datorit fricii de necunoscut i relatrilor nefavorabile, pacienii vor fi stresai i anxioi. Acest factor emoional joac un rol important n percepia lor despre terapie afectnd modul de reacie la durere. Muli pacieni mascheaz acest stres! Oboseala Muli pacieni cu dureri de dini nu dorm bine, nu se hrnesc corespunztor i din aceast cauz nu sunt complet funcionali psihic i fizic. n plus, muli sunt stresai sau anxioi de consultul stomatologic. Rezultatul final este un pacient cu capacitate sczut de a rspunde stresului i de tolerare a durerii. Inflamaia tisular esuturile inflamate au un prag de percepie a durerii diminuat. Cu alte cuvinte, un esut inflamat este mult mai sensibil la stimuli mici ca intensitate. Astfel, esutul inflamat rspunde prin durere la un stimul care n alte condiii ar trece neobservat sau doar uor perceput. Deoarece procedurile terapeutice ale canalului radicular se adreseaz n general pulpei sau esuturilor periradiculare inflamate, aceast inflamaie are o importan real. Complicaia secundar inflamaiei este dificultatea de a realiza anestezia la nivelul esuturilor inflamate. Un exemplu bun la fenomenul de sensibilitate crescut (cunoscut i ca hiperalgie) este arsura dup expunerea solar. esuturile expuse sunt iritate i inflamate. Pielea devine foarte sensibil (prag de sensibilitate dureroas sczut) la contact i este dureroas. Acest principiu se aplic la pulpa i esuturile periradiculare inflamate. Antecedente anestezice nereuite Din pcate, anestezia pulpar profund nu este obinut ntotdeauna prin tehnici convenionale. Weinstein i colaboratorii au artat c dificultile n realizarea anesteziei 75

sunt asociate cu episoade anterioare de eec al anesteziei. Afirmaiile pacienilor sunt de genul Novocaina niciodat nu a avut efect asupra mea sau Sunt necesare mai multe injecii pentru a-mi amori dintele. Practicianul ar trebui s anticipeze posibilele dificulti de anestezie la aceti pacieni. Frecvent sunt necesare o abordare psihologic i metode specifice ale anesteziei convenionale sau tehnici suplimentare. ABORDAREA INIIAL Faza iniial a terapiei este foarte important. Dac pacientul este pregtit corespunztor, iar tehnicile anestezice sunt aplicate fin, pragul dureros se ridic. Rezultatul este o anestezie mai uor de obinut i un pacient mai puin stresat. Abordarea psihologic Abordarea psihologic implic patru puncte: control, comunicare, preocupare i ncredere. Control-ul asupra situaiei este important i este obinut prin realizarea i meninerea dominaiei asupra durerii. Comunicarea se realizeaz prin ascultarea i apoi explicarea a ce se va face i la ce trebuie s se atepte pacientul. Preocuparea se art prin verbalizarea problemelor pacientului datorate stresului. ncrederea este exprimat prin limbajul micrilor i prin profesionalism, transmind pacientului ncrederea n capacitile de management, diagnostic i tratament ale practicianului. Controlul acestor patru puncte calmeaz i asigur efectiv pacientul, crescnd totodat pragul dureros. Injeciile nedureroase n general, pacienilor le este fric de injeciile dentare. O bun experien i ctigarea ncrederii i a cooperrii fac ca tehnicile injectrii s fie aproape nedureroase. Fii siguri c pacientul va informa prietenii i familia c stomatologul lui d injecia fr durere. Dei majoritatea injeciilor nu pot fi complet nedureroase, ele se pot administra cu un minim discomfort. Acest lucru relaxeaz pacientul i crete efectiv pragul dureros i nivelul de toleran.

76

Obinerea ncrederii pacientului ncrederea pacientului este critic. nainte de administrarea oricrei injecii, stabilirea comunicrii, realizarea transferului empatic i informarea pacienilor despre stresul lor i despre problemele dentare vor duce la o cretere marcat a nivelului de ncredere. Important este c prin ncrederea pacientului stomatologul poate controla situaia. Anestezicele locale topice Anestezicele locale topice sunt populare i se folosesc ca auxiliare la injeciile nedureroase. Unii cercettori au artat c anestezicele locale sunt eficace n anumite cazuri n care altele nu au nici un efect. Cel mai important aspect al utilizrii anesteziei locale nu este att faptul c diminu sensibilitatea mucoasei imediat ci demonstrarea preocuprii de a se face tot posibilul pentru a preveni durerea. Acioneaz de asemenea i puterea de sugestie prin care anestezia local va reduce durerea produs de injecie. Pentru realizarea anesteziei locale se utilizeaz o mic cantitate pe captul vtuit al unui aplicator, care se aplic pe mucoasa uscat cu 1-2 minute nainte de injecie. nclzirea soluiilor Se crede c o soluie anestezic nclzit la temperatura corpului sau peste este mai bine tolerat rezultatul fiind o durere mai mic n cursul injectrii. Totui n cursul unui studiu clinic, cercettorii au artat c pacienii nu fac diferena ntre soluiile anestezice la temperatura camerei i cele nclzite. De aceea nclzirea flacoanelor de anestezic nu este necesar. Introducerea acului Iniial, acul este introdus cu grij n mucoas. Acest lucru este de cele mai multe ori neobservat de ctre pacient.

77

Ace de calibru mic Un concept frecvent este c acele de calibru mic sunt mai puin dureroase, dar acest lucru nu este valabil n stomatologie. Pacienii nu difereniaz diferitele calibre (calibru de 25, 27 i 30) ale acelor n cursul injeciei. Aceste calibre prezint aceeai deviere i rezisten la rupere. Ca o recomandare, acele cu calibru de 27 sunt potrivite pentru majoritate injeciilor convenionale. Injectarea lent Injectarea lent este un mijloc foarte eficient de diminuare a discomfortului datorat injeciei. Ptrunderea lent a soluiei permite o distribuie gradual la nivel tisular fr realizarea unei presiuni locale dureroase. Acest lucru este important mai ales la nivelul regiunii maxilare anterioare (care este o zon foarte sensibil) i la nivelul regiunilor n care esuturile sunt puternic coaptate (palatul posterior i aria nazo-palatin). Ca regul general, injectarea unei doze de soluie trebuie s dureze aproximativ 1 minut. Injecia bietapizat Injectarea n dou faze const ntr-o administrare lent a aproximativ un sfert de doz de anestezic sub mucoasa; ea este practic nedureroas. Dup o uoar amorire regional restul de soluie anestezic este introdus adnc, de obicei cu o durere minim.Injecia n dou etape este indicat pacienilor stresai i anxioi, copiilor, putnd fi utilizat la orice pacient. Poate fi utilizat n orice zon (ca de exemplu, blocarea nervului alveolar inferior sau infiltraiile maxilare). Cnd este necesar anestezia De preferat este ca anestezia s se realizeze la fiecare programare. Se consider c instrumentarea canalului cu pulp necrotic sau leziuni periradiculare este nedureroas n lipsa anesteziei. Chiar dac marea parte a pulpei este necrozat, esut vital exist periapical i deseori la nivelul ultimilor milimetri apicali ai canalului. Acest esut inflamat conine nervi i este sensibil. Nu doar contactul cu esutul vital din cursul instrumentrii este

78

dureros, ci i presiunea creat i obturaiile canalare ce vor depi apexul. Acest lucru poate cauza discomfort dac pacientul nu este anesteziat. Exist o manevr veche i incorect de determinare a lungimii canalului la un pacient neanesteziat prin trecerea unui instrument prin canalul necrotic pn cnd pacientul reacioneaz printr-o clipire a ochilor. Din pcate, percepiile i rspunsurile pacientului sunt foarte variabile pentru a fi corecte. Durerea poate fi resimit cnd instrumentul este departe de a atinge apexul sau unii pacieni nu prezint nici o senzaie dureroas nici cnd instrumentul se afl cu civa milimetri dincolo de apex. Nonanestezia pentru determinarea lungimii canalare nu poate nlocui radiografia din punct de vedere al exactitii. O alt concepie greit este c odat ce canalele sunt curate i pregtite nu este necesar anestezia pacientului n faza obturrii. Totui, n cursul obturrii se creaz presiune, iar mici pri din obturator pot ptrunde dincolo de apex. Rezultatul este un discomfort important. Muli pacieni (ca de altfel i stomatologii) sunt mai relaxai dac s-a realizat anestezia esuturilor dure i moi. Terapia farmacologic adjuvant Sedarea (intravenoas, oral sau inhalatorie) poate amplifica anestezia local, n special la pacienii care doresc s coopereze dar sunt extrem de stresai. ANESTEZIA CONVENIONAL Succesul anesteziei locale este variabil. Dou studii pe pacieni i stomatologi au indicat c unii pacieni nu au fost anesteziai corespunztor n cursul tratamentului restaurativ. Per total, din zece pacieni tratai, trei pot acuza durere n cursul procedurii. Acest numr este semnificativ! Anestezia clinic este afectat de un numr de factori, ca de exemplu tipul procedurii (endodontic, extracie, restauraie, parodontal i altele), localizarea arcadei (maxilar sau mandibular), nivelul anxios i prezena esutului inflamat. Multe studii clinice au evaluat subiectiv agenii anestezici i tehnicile de anestezie local. O apreciere mai obiectiv a anesteziei se poate obine cu ajutorul unui aparat electric de testare a vitalitii pulpare sau prin aplicarea de rece (dioxid de carbon [ghea uscat] sau spray refrigerant). Clinic, aceste metode testeaz dintele sub tratament pentru anestezie 79

pulpar nainte nceperii procedurii clinice. Lipsa rspunsului dup administrarea anestezicului probabil nseamn o anesteziere profund la dintele asimptomatic cu pulp vital. Tehnicile injeciilor convenionale sunt detaliate n tratatele stomatologice i deci nu vor fi rediscutate aici. ANESTEZIA MANDIBULAR Agenii anestezici Cel mai folosit anestezic este lidocaina 2% cu epinefrin 1:100000. Acest anestezic este indicat pentru proceduri n acest capitol, dac nu se specific un altul. Factorii asociai Dei cea mai folosit metod de anestezie mandibular este blocarea nervului mandibular, aceast injecie prezint cele mai multe eecuri. Care sunt semnele de reuit sau de eec ale anesteziei dup administrarea unei doze din cea mai uzual soluie anestezic? Amorirea buzei. Amorirea apare de obicei n 5 7 minute. Ce reprezint amoreala buzei? nseamn c injecia a blocat nervii ce inerveaz esuturile moi ale buzei i nu neaprat c s-a obinut anestezia pulpar. Dac nu apare amorirea buzei, nu s-a realizat blocul. Dac acest incident apare de mai multe ori, ar trebui revzut tehnica administrrii. Apariia anesteziei pulpare. Anestezia pulpar apare de obicei n 10 15 minute. La unii pacieni apare mai repede, la alii este ntrziat. Durata. Durata anesteziei pulpare este foarte bun. De aceea, dac anestezia reuete de la nceput, ea dureaz de obicei (dar nu ntotdeauna) aproximativ 2 ore. Reuita. Rata succesului anesteziei pulpare mandibulare tinde s fie mai frecvent la molari i premolari i mai puin frecvent la dinii anteriori. Nu toi pacienii prezint o anestezie pulpar dup ce clinic pare c s-a reuit blocul nervului alveolar inferior (buz i brbie amorite); la aceti pacieni sunt necesare alte abordri.

80

Tehnici i soluii anestezice alternative Creterea cantitii administrate. Creterea cantitii de anestezic de la o doz la dou doze nu crete rata succesului anesteziei pulpare prin blocul nervului alveolar inferior. Utilizarea de soluii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar. Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau soluii anestezice fr vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simpl i prilocaina 4% simpl) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpar durnd aproximativ 1 or. Locuri de injectare alternative. Nici tehnicile Gow-Gates, nici Akinosi nu sunt superioare injeciei alveolare inferioare standard. Aceste tehnici nu nlocuiesc tehnica convenional dar pot fi indicate atunci cnd abordarea standard nu se poate utiliza (de exemplu, la pacienii cu trismus sau edem localizat). Infiltraiile. Infiltraiile labiale sau linguale singulare nu sunt foarte eficiente n anestezia pulpar a dinilor anteriori sau posteriori. Totui, infiltraia labial adugat injeciei alveolare inferioare convenionale crete reuita anesteziei pulpare anterioare. Anestezicele retard. Studiile clinice cu bupivacain i etidocain s-au realizat n chirurgia oral, endodonie i parodontologie. Aceti ageni asigur o perioad analgezic prelungit i sunt indicai cnd se anticipeaz apariia durerii postoperatorii. Totui, nu toi pacienii accept perioade prea lungi de amoreal a buzei i deci toi pacienii ar trebui s-i exprime prerea. Dac un pacient nu accept o amoreal prelungit, i se pot prescrie analgezice. Comparativ cu lidocaina, efectul bupivacainei se instaleaz mai ncet dar durata anesteziei pulpare este aproape dubl (aproximativ 4 ore). Acurateea locului injectrii. Dou studii au artat c exactitatea poziionrii anatomice nu este o garanie a reuitei blocului. Chiar localizarea nervului alveolar inferior cu ajutorul unui stimulator periferic naintea injeciei nu mbuntete reuita. Soluia anestezic poate s nu difuzeze complet la nivel troncular astfel nct s ajung la toi nervii i s produc o blocare adecvat chiar cnd este administrat la locul exact.

81

Inervaia accesorie. Datele anatomice sugereaz c inervaia accesorie exist la nivelul ramurilor nervului milohioid. Un studiu experimental folosind injecia milohioidian inferior i lingual de fosa retromolar adiional blocului nervului alveolar inferior a artat nici o mbuntire a anesteziei pulpare. Contribuia nervului milohioidian la inervaia pulpar este probabil nesemnificativ. Inervaia ncruciat. Inervaia ncruciat dinspre nervul alveolar inferior controlateral a fost implicat n eecul anesteziei dinilor anteriori dup injecia alveolar inferioar. Inervaia ncruciat apare la nivelul incisivilor dar nu este cauza prim a eecului anesteziei. Durerea i inflamaia. Multe studii au evaluat anestezia n lipsa simptomelor i a inflamaiei; rezultatele probabil difer dac aceste condiii sunt prezente. Pacienii cu patologie pulpar sau periapical prezent (mai ales dac sunt simptomatici) sau care sunt anxioi prezint probleme anestezice adiionale. ANESTEZIA MAXILAR Agenii anestezici Dac nu se menioneaz special, soluia folosit este cea convenional i anume lidocain 2% cu epinefrin 1:100000. Factorii asociai Din punct de vedere clinic, anestezia maxilar este mai predictibil dect cea mandibular. Cea mai comun anestezie pentru dinii maxilari este infiltraia. Se pot ntlni mai multe incidente datorate acestei tehnici la utilizarea unei singure doze. Amorirea buzei. Amorirea buzei apare de obicei n cteva minute. Anestezia esuturilor moi (amorirea buzei i a obrazului) nu corespunde n ntregime duratei anesteziei pulpare deoarece pulpa nu rmne anesteziat tot att timp ct esuturile moi.

82

Reuit i eec. Infiltraiile prezint o rat nalt a succesului anesteziei pulpare de-a lungul ntregii arcade. De aceea, infiltraia maxilar are o rat de succes mai mare dect blocul nervului alveolar inferior. Instalarea anesteziei pulpare. Anestezia pulpar apare de obicei n 3 5 minute. Uneori, instalarea este mai nceat la primii molari. Durata. Problema infiltraiei maxilare este durata ei. La aproape o treime din pacieni, anestezia pulpar a dinilor anteriori diminu dup aproximativ 30 de minute, la cei mai muli anestezia disprnd n 60 de minute.La premolari i molari, aproape o treime din pacieni nu mai prezint anestezie pulpar la 45 de minute, iar la o jumtate anestezia disprnd dup 60 de minute. Din punct de vedere clinic, acest lucru nseamn c extracia primului molar maxilar trebuie realizat n 20 de minute; astfel durata anesteziei are o importan mic. Pe de alt parte, preparaia mai multor dini pentru coroan, aceast procedur durnd o or sau mai mult, poate provoca durere pacientului. Frecvent, trebuie aplicat o anestezie local adiional n funcie de durata procedurii i de grupul dentar afectat. Tehnicile i soluiile anestezice alternative Cantitatea de soluie anestezic. n cazul infiltraiilor, creterea cantitii (dublarea dozei de anestezic) duce la creterea duratei anesteziei pulpare. Pentru dinii anteriori i premolari s-a sugerat administrarea a dou doze iniial sau administrarea iniial a unei doze i injectarea dup aproximativ 30 de minute a unei doze. La primii molarii, administrarea a dou doze iniial va grbi instalarea i va prelungi durata anesteziei. Soluii anestezice alternative. n cazul infiltraiei maxilare, prilocaina, mepivacaina i lidocaina (toate mpreun cu vasoconstrinctoare) acioneaz similar. Soluiile anestezice fr vasoconstrinctori (mepivacain 3% simpl i prilocain 3% simpl)asigur o perioad scurt de anestezie pulpar cuprins ntre 15 20 de minute. Acestea sunt indicate procedurilor scurte. Totodat, aceste soluii anestezice nu sunt tot att de sigure ca cele cu vasoconstrinctoare n cazul administrrii unor cantiti mari la nivelul maxilei. Fr vasoconstrinctoare, aceste soluii sunt rapid absorbite, determinnd concentraii plasmatice crescute i posibile reacii toxice.Anestezicele retard nu asigur o anestezie pulpar prelungit prin infiltraiile maxilare (aa cum se ntmpl n blocul mandibular).

83

Tehnici alternative Blocul alveolar postero-superior (APS) determin anestezia molarilor 1, 2 i 3. Uneori, este necesar infiltraia mezial adiional pentru a se realiza anestezia primului molar. n general, injecia APS este indicat atunci cnd toi molarii necesit anestezie. Cnd se trateaz un singur dinte, se prefer infiltraiile. Blocul infraorbital produce amorirea buzei, dar anestezia pulpar a incisivilor nu este predictibil. Realizeaz o anestezie reuit a primului i celui de-al doilea premolar, dar cu o durat de sub 60 de minute. n concluzie, injecia infraorbital este similar, la nivelul premolarilor, infiltraiei. Blocul celei de-a doua diviziuni [second division block] determin amorirea buzei i o anestezie impredictibil a pulpei incisivilor. Tehnica tuberozitii superioare este de preferat palatului mare deoarece este mai uoar i mai puin dureroas. Durerea i inflamaia. De asemenea, rezultatele pot diferi de cele normale dac se aplic anestezia unui pacient cu una sau ambele condiii. ANESTEZIA SUPLIMENTAR Tehnicile suplimentare sunt eseniale n cazul n care anestezia prin injeciile convenionale sunt inadecvate i durerea este prea sever pentru nceperea tratamentului. Ce urmeaz face parte din scenariul clasic. Diagnosticul este pulpit ireversibil. Stomatologul realizeaz un bloc sau o infiltraie standard. Dup ce pacientul prezint semnele clasice ale anesteziei (amorire a buzei i/sau senzaie greoaie a limbii) se izoleaz dintele. Se ncepe preparaia accesului. Cnd freza este la nivelul smalului, pacientul nu simte nimic. n momentul n care freza ptrunde n dentin sau doar la expunerea pulpei, pacientul resimte o durere ascuit. Evident, continuarea terapiei nu se mai poate realiza fiind necesar o anestezie adiional. De ce apare aceast problem? Exist trei motive i teorii principale. Prima, dup cum s-a artat anterior, tehnicile convenionale nu realizeaz ntotdeauna anestezia profund pulpar, mai ales la nivelul mandibulei. n al doilea rnd, problema se atribuie modificrilor tisulare i nervoase locale determinate de ctre inflamaie. O teorie rspndit este c pH sczut al esutului inflamat reduce cantitatea de anestezic sub form bazic ce poate penetra membrana nervului. n consecin, exist o concentraie mai mic de form ionizat necesar nervului pentru a fi anesteziat. Aceast teorie nu are suport experimental i nu reprezint o cauz real de 84

dificultate de anesteziere. Nu explic de ce un molar cu pulpit nu este anesteziat dup blocul nervului alveolar inferior realizat printr-o injecie efectuat la distan de zona de inflamaie. O explicaie mai plauzibil este c nervii situai n esuturile inflamate prezint potenialele de repaus alterate i praguri de excitabilitate diminuate;Aceste modificri nu sunt limitate la pulpa inflamat ci afecteaz ntreaga membran neuronal, extinzndu-se probabil la sistemul nervos central. Cercettorii au demonstrat c anestezicele locale nu sunt suficiente pentru mpiedicarea transmiterii impulsului, probabil datorit diminurii pragului excitabilitii. n al treilea rnd, dup cum s-a menionat anterior, pacienii cu durere sunt stresai scznd astfel pragul dureros. La aceti se poate instala un cerc vicios: iniial stresul conduce la scderea pragului dureros, ce duce la dificulti de anesteziere, crescnd astfel stresul, rezultnd pierderea controlului i a ncrederii, i aa mai departe. Dac acest cerc vicios devine evident, stomatologul ar trebui s ntrerup tratamentul imediat, s rectige controlul situaiei sau s ia n consideraie o trimitere a cazului la un endodontist. Acest lucru ar trebui fcut nainte ca situaia s fie scpat de sub control. n general, pacienii sunt capabili s ndure durerea n stadiile iniiale ale tratamentului canalului radicular dac au ncredere n stomatolog. Totui, ei nu tolereaz durerea n mod repetat! Indicaii O injecie suplimentar ar trebui administrat dac injecia standard nu este complet eficient. Este util repetarea injeciei alveolare inferioare doar dac pacientul nu prezint semnele clasice de anestezie a esuturilor moi. n general, dac semnele clasice sunt prezente, reinjectarea este ineficient. De exemplu, dup injecia alveolar inferioar, pacientul amoreala buzei, brbiei i a limbii i absena oricrei sensibiliti n cadran a dinilor. i totui, pacientul nu suport penetrarea dentinei sau a pulpei cu o frez. n acest caz, este inutil o reinjectare. Reinjectarea utiliznd abordarea nervului alveolar inferior este cea mai obinuit reacie; eecul la prima injecie va fi urmat de cel de-al doilea eec. Stomatologul ar trebui s treac direct la tehnica suplimentar. Trei tehnici suplimentare sunt (1) injectarea ligamentului periodontal; (2) injecia intrapulpar i (3) injecia intraosoas.

85

Agenii anestezici n toate cele trei tehnici suplimentare este indicat agentul anestezic convenional. Astfel, lidocaina 2% cu epinefrina 1:100000 sunt utilizate n lipsa unei meniuni speciale. Injecia n ligamentul periodontal Injectarea ligamentul periodontal (LPD) este tehnica de elecie i ar trebui s fie prima utilizat n cazul eecului injeciei convenionale. Injecia LPD (sau inligamentar) a determinat realizarea mai multor studii i a impulsionat marketingul seringilor speciale. Tehnica (neinnd seama de mijlocul de injectare utilizat) este eficient clinic i este o metod auxiliar valoroas. Tehnica Se explic pacientului c anestezia profund nu a fost obinut prin injecia convenional, acest lucru se poate datora inflamaiei (sau iritaiei) dintelui. Nu este destul de amorit; de aceea se utilizeaz un anestezic extra pentru asigurarea comfortului. Se va informa pacientul c acest anestezic extra se va administra lng dintele n cauz i c un anumit discomfort poate aprea n cursul injectrii. Aceast tehnic nu este dificil dar necesit practic i familiarizare cu aceasta. Siringa standard sau de presiune este dotat cu ac scurt sau foarte scurt de 30 diametru sau ac scurt de 27 sau 25 diametru. Acul se plaseaz n anul mezial gingival la 30 0 fa de axul lung al dintelui i n contact cu acesta. Acul este susinut de degete sau pensa hemostatic i este poziionat pentru penetraia maxim (blocat ntre rdcin i creasta osoas). Se aplic ncet o presiune ridicat asupra pistonului unei siringi standard pentru aproximativ 10-20 de secunde, mnerul este apsat ncet o dat sau de dou ori (pentru siringa de presiune). Dac nu apare o contrapresiune (rezisten) adic, dac anestezicul iese deja din an acul este repoziionat i se repet tehnica pn se obine contrapresiunea. Apoi se repet injecia pe suprafaa distal a dintelui afectat. Mecanismul de aciune Injecia LPD foreaz anestezicul s treac prin placa cribriform spre spaiile medulare i circulaia vascular din interiorul i din jurul dintelui. Calea prim nu este ligamentul periodontal, iar mecanismul nu are legtur cu presiunea direct asupra nervilor, aa cum poate avea injecia intrapulpar.

86

Contrapresiunea Cel mai important factor al reuitei este injectarea sub contrapresiune nalt. Presiunea este necesar forrii soluiei n spaiile medulare pentru a intra n contact i a bloca nervii dentari. Cantitatea de soluie administrat Se administreaz aproape 0,2 ml de soluie la fiecare injecie mezial i distal. n genral pentru a fi eficient este de ajuns un volum att de mic de anestezic. Totui, cantitatea exact nu se cunoate deoarece o parte din soluie curge din an n timpul injectrii. Discomfortul produs de injecie Utilizat de prim intenie, penetrarea acului i injectarea soluiei anestezice determin de obicei un uor discomfort la nivelul dinilor posteriori; la cei anteriori, injecia LPD poate fi destul de dureroas. Utilizat ca tehnic suplimentar la anestezia dinilor cu pulpit ireversibil dureroas, la unii pacieni poate aprea o durere moderat la sever. Pacienii trebuie informai de aceast posibilitate. Instalarea anesteziei Anestezia apare rapid. De aceea nu exist o perioad de laten pentru nceperea procedurilor clinice. Dac totui, anestezia nu este corespunztoare se poate repeta injecia. Reuita Ca tehnic de prim intenie, s-au raportat rate ale succesului destul de nalte n procedurile de restauraie i extracie. Dificulti mai mari la obinerea controlului adecvat al durerii apar la tratamentul endodontic. Un studiu experimental a artat o rat a succesului mai nalt la dinii posteriori dect la cei anteriori. Ca injecie suplimentar (cnd tehnicile standard au euat n obinerea unei anestezii corespunztoare), s-au obinut rate bune ale succesului (83 92%). Studiile au artat c reinjectarea crete ansa reuitei. De aceea, dac prima injecie LPD a euat, este indicat reinjecia. Durata anesteziei Studiile experimentale au artat c durata anesteziei pulpare profunde n cazul utilizrii de prim intenie a injeciei este de aproximativ 10 20 de minute. Ca tehnic suplimentar, durata este de aproximativ 20 de minute. De aceea, cnd este utilizat n cadrul tratamentului canalului radicular, practicianul trebuie s lucreze destul de repede i s fie pregtit s readministreze injecia.

87

Discomfortul postoperatoriu n cazul n care injecia LPD este utilizat ca tehnic prim, discomfortul postoperatoriu (cel mai frecvent o durere uoar) apare la majoritatea pacienilor. De obicei, acesta apare n ziua urmtoare injeciei; durata durerii fiind de 14 ore 3 zile. Acest discomfort se datoreaz mai degrab penetrrii acului dect presiunii soluiei injectate. n plus, muli pacieni spun c dintele lor se simte mai ridicat n ocluzie. Ca tehnic suplimentar, durerea postoperatorie dup injecia LPD este de obicei mascat de discomfortul normal postoperatoriu al terapiei canalului radicular. Anestezia selectiv S-a artat c injecia LPD poate fi folosit la diagnosticul diferenial al pulpitei ireversibile dureroase prost localizat. Oricum dinii adiaceni sunt anesteziai dup injecia LPD la un singur dinte. De aceea, aceast injecie nu trebuie utilizat la diagnosticul diferenial. Efectele sistemice Injecia LPD cu soluii ce conin epinefrin poate produce modificri sistemice (scderea tranzitorie a tensiunii arteriale i creterea tranzitorie a frecvenei cardiace). n general, la majoritatea pacienilor, efectele sunt minime, dar poate fi observat tahicardia ceea ce necesit atenie suplimentar. Ali factori Diferite diametre ale acului (25, 27 i 30 diametru) sunt la fel de eficiente. S-au produs siringi speciale de presiune pentru injecia ligamentar; acestea nu s-au dovedit a fi mai eficiente dect cele standard. Soluii anestezice fr vasoconstrictoare (mepivacain 3% simpl) sau cu doz redus de vasoconstrictoare (bupivacain sau etidocain cu epinefrin 1:200000) nu sunt eficiente, ducnd la scurtarea perioadei de anestezie. Protecia parodoniului Studiile clinice i pe animale au demonstrat o relativ siguran la injecia LPD. Se produce o deteriorare minim local dar numai la locul penetraiei acului; aceast deteriorare va consecutiv reparat. n rare cazuri au aprut infecii parodontale dup aceste injecii. Au fost observate histologic zone de resorbie radicular dup injeciile LPD. Acestea probabil se vindec n timp. Avulsia Exist o singur observaie de avulsie dup injectarea LPD. Totui, nici un studiu clinic sau experimental nu a menionat avulsia sau pierderea dinilor ca urmare a acestei tehnici. De aceea, avulsia nu reprezint un motiv de ngrijorare.

88

Protecia pulpar Studiile clinice i pe animale au artat absena efectele adverse aupra pulpei ca urmare a injeciei LPD. Totui, apar modificri fiziologice la nivel pulpar ca de exemplu scderea marcat rapid i de durat a fluxului sanguin cauzat de epinefrin. Modificarea fluxului sanguin nu are un efect negativ demonstrat, chiar mpreun cu procedurile restaurative. Efectele combinrii preparaiei cavitare cu injectarea LPD a unui anestezic ce conine un vasoconstrictor nu sunt mai severe dect cele ale martorului. Adncimea preparaiei cavitare este factorul critic. De aceea, este puin probabil ca asocierea cu injecia LPD s produc necroza pulpar, dei aceast asociere nu a fost studiat cu preparaiile extinse (de coroan) sau pe dinii cu carii. Protecia dinilor primi S-a observat o hipoplazie minor a smalului la dinii definitivi dup injecii LPD la dinii primi. Acest efect a fost cauzat mai degrab de citotoxicitatea anestezicului local dect de injecie. De aceea, injectarea LPD poate fi utilizat la anestezia dinilor primi. Precauii n procedurile endodontice, injecia LPD este utilizat la anestezia pulpar fiind contraindicat n patologia periapical simptomatic (celulit sau formarea abcesului). Presiunea necesar n cursul injeciei este dureroas i probabil nu asigur anestezia profund. Dei nu s-a finalizat nici un studiu asupra efectelor injeciei LPD n prezena maladiei parodontale, este puin probabil existena unui efect advers. Injecia intrapulpar Indicaii Ocazional, injectarea LPD chiar repetat nu produce o anestezie profund; durerea persist cnd se deschide pulpa. Aceasta reprezint o indicaie a injeciei intrapulpare. Avantaje i dezavantaje Dei injecia intrapulpar a devenit o abordare popular, ea are dezavantaje ca i avantaje, fiind ca opiune a doua tehnic suplimentar. Dezavantajul major este faptul c acul este inserat direct ntr-o pulp vital i foarte sensibil; aceast injecie poate fi extraordinar de dureroas. De asemenea, injecia este impredictibil ca efect dac nu este administrat sub presiune. Durata anesteziei, odat obinut, este scurt (15 20 de minute). Astfel, esutul pulpar trebuie ndeprtat rapid i pentru a preveni recurena durerii din cursul 89

instrumentaiei. Un alt dezavantaj este c pulpa trebuie deschis pentru a permite injectarea direct; problemele frecvente de anestezie apar nainte de expunere (freza se afl nc n dentin). Avantajul este predictibilitatea obinerii anesteziei profunde dac injecia se face sub contrapresiune. Instalarea este imediat, nu sunt necesare siringi i ace speciale, dei sunt necesare diferite ci de abordare pentru obinerea presiunii dorite. Mecanismul de aciune Contrapresiunea puternic pare a fi factorul major n producerea anesteziei. Administrarea pasiv a anestezicului n camera pulpar nu este suficient; Soluia anestezic nu va difuza n ntreaga pulp. Ca urmare, agentul anestezic nu este singurul rspunztor de anestezia intrapulpar, aceasta fiind dependent i de presiune. Tehnica Din nou, pacientul trebuie informat asupra faptului c puin anestezic extra va asigura comfortul. El trebuie avertizat c aceste anestezic extra poate produce o senzaie ascuit. O tehnic creaz presiune prin blocarea accesului pentru prevenirea revrsrii. Se poate folosi un tampon de vat. Blocri se pot realiza din gutaperca, cear sau buci de cauciuc. Important este c injecia trebuie fcut sub presiune. Pentru rezultate mai bune, planeul camerei pulpare trebuie penetrat cu o frez semirotund; acul se va potrivi exact n gaura frezei. Alt tehnic recomand efectuarea injeciei dup penetrarea frezei prin planeul camerei pulpare. Acest lucru necesit o deschiztur mic necesar acului. O siring standard este dotat cu un ac de 30 diametru cu vrf puin teit. Cu degetele pe manonul acului pentru a preveni curbarea lui, acul se poziioneaz pe deschiztur i este mpins apoi n canal, mpingnd NCET soluia de anestezic spre punctul de maxim penetraie (pn la blocare). Se aplic lin o presiune maxim mnerului siringii pentru aproximativ 5 10 secunde. Dac nu exist o contrapresiune adic anestezicul iese liber prin accesul n camera pulpar acul este mpins mai adnc sau este extras i nlocuit cu un ac de 27 sau 25 diametru. Injectarea se repet pn apare o contrapresiune. Pentru fiecare canal al dintelui multiradicular este necesar o injecie.

90

Injecia intraosoas Injecia intraosoas reprezint injecia suplimentar efectuat direct n medulara osului adiacent dintelui ce trebuie anesteziat. Se utilizeaz mai multe modaliti de abordare. Frecvent, este folosit un sistem intraosos care utilizeaz un perforator, ce const dintr-o srm teit ataat unui manon de plastic. Perforatorul este introdus ntr-o pies de mn de vitez mic i se realizeaz o gaur prin osul cortical prin care se introduce anestezicul. Acest tehnic are unele rezultate favorabile: instalare rapid a anesteziei; rat a succesului bun ca tehnic suplimentar la nivelul molarilor mandibulari; durat mai lung a anesteziei dect injectarea LPD i un discomfort postoperatoriu uor. Are i unele dezavantaje: un numr mic de pacieni dezvolt la nivelul injectrii un exudat sau edem; peste jumtate dintre pacieni prezint creterea frecvenei cardiace; la unii apare o tahicardie tranzitorie; soluia de mepivacain 3% nu este prea eficient. Durata anesteziei la nivelul maxilarului este identic cu cea a anesteziei prin infiltraie, iar rata eecului la nivelul molarilor mandibulari este similar cu cea datorat blocului nervului alveolar inferior. De aceea, aceast tehnic nu trebuie folosit ca tehnic prim. Este foarte util ca tehnic suplimentar n cazul eecului tehnicii standard n obinerea anesteziei pulpare. Ca o precauie, la pacienii sensibili la epinefirn (apariia de tahicardie la infiltraie sau bloc) sau cu probleme medicale semnificative, injecia intraosoas trebuie efectuat cu atenie. Sunt necesare cercetri suplimentare pentru a stabili dac tehnica intraosoas va nlocui injecia LPD ca tehnic suplimentare de elecie. Tehnici prime alternative Anestezia electronic dentar (AED) i stimularea nervoas electronic transcutanat (SNET) sunt dou tehnici relativ noi ce au fost promovate ca mijloace de anesteziere fr injecie. Ambele necesit achziionarea de dispozitive electronice. Aceste dispozitive electronice asigur stimularea electric (de joas sau nalt frecven) ce se aplic esuturilor adiacente dinilor. Dei unele au evideniat rezultatele bune, unele studii au artat efectul slab asupra diminurii durerii atunci cnd sunt utilizate ca singura modalitate de anestezie. Studii suplimentare trebuie realizate pentru clarificarea mecanismului de aciune i a eficienei clinice n cadrul procedurilor endodontice nainte ca ele s fie recomandate curent.

91

UTILIZAREA ANESTEZIEI N PATOLOGIA PULPAR I PERIRADICULAR Pulpita ireversibil La pacienii cu pulpit ireversibil cei mai dificil dini de anesteziat sunt molarii mandibulari urmai (n ordine) de premolarii mandibulari i maxilari, molarii maxilari i incisivii mandibulari. Cele mai puine probleme apar la dinii anteriori maxilari. Putem reaminti c pulpita ireversibil dureroas este cea mai dificil situaie de realizare a anesteziei profunde din stomatologie. Unul din motive este c pulpa trebuie ndeprtat; un altul este c pulpa este foarte bogat n terminaii nervoase, mai ales la nivelul camerei. Aceti factori, n combinaie cu cei ai inflamaiei afecteaz nervii senzitivi i determin eecurile tehnicilor convenionale, transformnd anestezia pacientului cu pulpit ireversibil ntr-o adevrat piatr de ncercare. Diferite situaii clinice pot duce la surprize. n unele cazuri, pulpita ireversibil exist doar n poriunea apical a canalelor; esutul din camera pulpar este necrotic i nu rspunde la testarea pulpar. Este evident c n aceast situaie camera pulpar este accesat fr probleme, dar atunci cnd stomatologul ncearc s o mreasc prin introducerea unei pile se declaneaz o durere sever. Injecia LPD este util, putnd fi folosit i injecia intrapulpar. Deci, pulpita ireversibil trebuie difereniat de patologia apical simptomatic deoarece, la aceasta din urm injeciile LPD i intrapulpare sunt contraindicate. Situaiile problematice apar cnd pulpa coronar vital este inflamat. Aceste situaii necesit abordri speciale. Din nou, cele mai critice puncte sunt stabilirea comunicrii i ctigarea ncrederii pacientului naintea nceperii tratamentului i meninerea situaiei sub control. Apoi se poate trece la realizarea anesteziei grupelor dentare. Consideraii generale Se administreaz anestezia convenional. Dup apariia semnelor de anesteziere ale esuturilor moi, durerea diminu, iar pacientul se relaxeaz. Totui, frecvent cnd se realizeaz calea de acces sau cnd pulpa este deschis, apare durerea deoarece nu toate fibrele nervoase senzitive pulpare au fost blocate. n acest situaie, o procedur opional este testarea pulpei nainte de nceperea preparaiei accesului. Dac pacientul reacioneaz, se poate administra o injecie LPD. Deci, dac testarea nu determin nici un rspuns, se poate trece la realizarea accesului. Totui, la unii pacieni cu pulpit ireversibil, chiar

92

absena reaciei nu asigur anestezia complet. n aceste situaii, dac preparaia accesului este dureroas se indic injectarea LPD. Se aplic diga de cauciuc, iar preparaia accesului ncepe ncet. Pacientul este informat c procedura se va ntrerupe dac semnaleaz prezena durerii. Pentru a se pstra ncrederea pacientului, trebuie oprit imediat procedura n cazul apariiei brute a durerii sau a presimirii durerii. Dac durerea apare la nivelul dentinei, este administrat injecia LPD. Aceasta trebuie realizat cu diga de cauciuc lsat pe loc sau dup ndeprtarea ei; uneori injecia LPD este mai uor de administrat fr dig, mai ales pentru cel care doar nva tehnica. Se poate continua preparaia accesului. Dac reapare durerea se repet injecia deseori cu succes. Dac toate ncercrile eueaz, cel mai bine este s se plaseze un ppansament provizoriu i s se ia n considerare un transfer al pacientului la un endodontist. Dac durerea apare n momentul deschiderii pulpei, se administreaz o injecie LPD. Injecia se repet dac durerea reapare. Dac durerea continu, se administreaz o injecie intrapulpar. Dac nici aceasta nu are efect, trebuie luat n considerare transferul. Dinii posteriori mandibulari Se administreaz injecia convenional alveolar inferioar (de obicei mpreun cu injecia bucal. Dup ce apar semnele de anestezie ale buzei se procedeaz aa cum s-a descris la Consideraii Generale. Injeciile intrapulpare i LPD la dinii mandibulari posteriori sunt eficiente pentru perioade relativ scurte (10 20 de minute). Dac esutul nu ndeprtat rapid, durerea poate reaprea; n acest caz se repet injecia LPD sau intrapulpar. De obicei, dac pulpa este ndeprtat, durerea ce poate aprea este minim datorit duratei mai lungi a anesteziei mandibulare. Dinii anteriori mandibulari Se administreaz injecia alveolar inferioar convenional. Injectarea LPD este mai puin predictibil comparativ cu dinii posteriori mandibulari. De aceea, dac apare durerea n cursul realizrii accesului, infiltraia labial corespunztoare apexului dintelui se poate realiza nainte de administrarea injeciei LPD. Dup expunerea pulpei, se poate aduga o injecie intrapulpar.

93

Dinii posteriori maxilari Modalitatea de realizare este aceeai cu cea prezentat n Consideraiile Generale cu excepia faptului c doza iniial poate fi dublat (3,6 ml) pentru infiltraia bucal. Tehnica ce poate fi aleas pentru molari este blocul postero-superior alveolar (PSA). O mic cantitate de anestezic este administrat palatinal pentru dispozitivul de retenie al digii de cauciuc. Durata anesteziei la nivelul maxilarului nu este att de lung ca la mandibul. De aceea, dac durerea este perceput n cursul instrumentaiei sunt necesare injecii adiionale. Uneori, chiar dup injecii repetate LPD i intrapulpare, durerea este resimit n cursul abordrii canalului lingual al molarilor. Infiltraia de 0,5 ml de anestezic la nivelul apexului palatinal mbuntete anestezia pulpar. Dinii anteriori maxilari Anestezicul este administrat iniial ca infiltraie labial. Anestezia palatinal este necesar pentru dispozitivul de retenie al digii de cauciuc. Dei anestezia suplimentar nu este deseori necesar, atunci cnd este administrat, injecia LPD nu este foarte eficient. De aceea, dac injectarea LPD nu este reuit, se realizeaz reinfiltrarea labial. Durata anesteziei este de mai puin de 1 or. Pot fi necesare reinfiltrri pe parcursul instrumentaiei dac pacientul acuz durere. Necroza pulpar simptomatic (abcesul apical acut) Acest diagnostic presupune durere sau edem i prin urmare inflamaia esutului periapical. Deoarece aceast pulp este necrotic, anestezia este diferit de cea necesar pulpei inflamate vitale (pulpit ireversibil). Aceti dini pot fi dureroi la manipulare i micare n cursul tratamentului, de aceea necesit ngrijiri suplimentare. Pentru mandibul, blocul nervului alveolar inferior i injecia bucal sunt administrate n toate situaiile. Pentru dinii maxilari, dac nu este prezent edemul, anestezia se realizeaz prin infiltraia convenional sau bloc. Dac este prezent edemul esuturilor moi (celulit sau abces), se realizeaz infiltraia pe ambele pri ale edemului sau blocul. Cnd semnele de anestezie sunt evidente, diga de cauciuc este plasat i se ncepe ncet realizarea accesului.De obicei camera pulpar este accesat fr discomfort dac dintele nu este torsionat excesiv. Introducerea pilei i debridarea pot fi realizate de asemenea fr mult durere dac instrumentele sunt utilizate cu grij. 94

Uneori, injeciile convenionale nu asigur anestezia. Injeciile LPD sau intrapulpare nu sunt utilizate n aceast situaie. Dei sunt eficiente la nivelul pulpei vitale simptomatice, aceste injecii sunt dureroase i ineficiente asupra dinilor cu afectare apical. Mai bine se explic pacientului c anestezia profund nu s-a instalat datorit inflamaiei osului. Se utilizeaz uoare manipulri cu ajutorul pilei. Ca o alternativ la nivelul maxilarului, injecia postero-superioar alveolar sau blocul celei de-a doua diviziuni (tehnica tuberozitii superioare) este suficient pentru molari; la nivelul dinilor anteriori i premolari poate fi administrat o injecie suborbital. Aceste injecii vor asigura o anesteziere a esuturilor moi i osoase. La pacienii cu durere sever preoperativ i fr drenaj al dintelui (sau cnd nu exist o tumefacie fluctuent ce poate fi incizat), un anestezic retard (ca de exemplu, bupivacaina sau etidocaina) poate controla durerea postoperatorie la dinii mandibulari. Totui, de obicei, durata anesteziei nu este att de lung nct s exclud necesitatea analgezicelor orale. Necroza pulpar asimptomatic (parodontita apical cronic) Dinii asimptomatici sunt cei mai uor de anesteziat; comfortul pacientului este de obicei obinut fr dificultate. Dei este tentant de a lucra fr anestezie, esutul vital poate fi ntlnit n poriunea apical a canalelor. Se administreaz injeciile convenionale: blocul nervului alveolar inferior i injecia bucal lung pentru dinii mandibulari i infiltraia (sau blocul PSA) la nivel maxilar. Stomatologul urmeaz s realizeze accesul i introducerea pilei. De obicei pacientul nu prezint nici un discomfort. Rareori, apare discomfortul n cursul preparaie canalului ceea ce necesit o injectare a LPD. Nu trebuie utilizat injecia intrapulpar deoarece bacteriile i debridusurile pot fi forate s treac din canal n esuturile periapicale. La nivel maxilar poate fi necesar o infiltraie adiional dac anestezia ncepe s dispar. ANESTEZIA PROCEDURILOR CHIRURGICALE Incizia de drenaj Pacientul tolereaz mai uor procedurile atunci cnd se realizeaz o mic anesteziere naintea nceperii inciziei i plasarea drenului. Dar anestezia profund este dificil de realizat. Acest lucru trebuie explicat pacientului. La nivelul mandibulei, se administreaz injeciile bucale i alveolare inferioare (pentru dinii inferiori) sau infiltraii labiale (pentru cei anteriori). La nivel maxilar, infiltraiile se utilizeaz att anterior ct i posterior pentru 95

edemul facial. Ca alternativ (deoarece scopul este anestezia esuturilor moi), este suficient injecia PSA sau blocul diviziunii secundare pentru molari i injecia infraorbital pentru dinii anteriori i premolari. n cazul edemului palatin, se infiltreaz o mic cantitate de anestezic la nivelul gurii palatine mari (pentru dinii posteriori) sau la nivelul gurii nazopalatine (pentru dinii anteriori). Dar atunci cnd edemul acoper oricare din guri, se realizeaz infiltraia lateral. O msur suplimentar este pulverizarea de clorur de etil pe aria ce va fi incizat chiar nainte de aceasta. Injecia direct la nivelul edemulu este contraindicat. Teoriile vechi consider c injectarea direct poate rspndi infecia, iar soluia anestezic poate fi afectat de pH sczut facnd-o mai puin eficace; nici una dintre acestea nu a fost dovedit. Totui, aceste idei sunt cumva merituoase, motivul evitrii injeciei este c apare durere datorit creterii presionale i ineficienei tehnicii. Ipoteza este c zona de edem (celulit) prezint un aport sanguin crescut; astfel c anestezicul este rapid transferat n sistemul circulator genral, diminund astfel efectul anestezic. De asemenea, edemul i puroiul pot dilua soluia anestezic. Uneori sedarea intravenoas poate fi util mpreun cu anestezia local pentru controlul durerii severe i a tumefacie. Chirurgia periradicular Sunt necesare consideraii suplimentare pentru chirurgia periradicular datorit necesitii dublei anestezii osoase i a esuturilor moi. De asemenea, inflamaia este frecvent prezent. La nivel mandibular, injecia alveolar inferioar este destul de eficient. Injeciile infiltrative adiionale n vestibul sunt utile pentru obinerea vasoconstriciei, mai ales la nivelul anteriorilor mandibulari. La nivel maxilar, infiltraiile sunt n general eficiente; de obicei sunt necesare cantiti mari de anestezic pentru a asigura anestezia ntregului cmp operator. Dac zona este inflamat sau pacientul este stresat, anestezia poate s nu fie pe deplin reuit. n cursul procedurilor, dac anestezia devine inadecvat, ncercrile de a o mbunti (prin infiltraii adiionale sau injectarea zonei sensibile) nu sunt foarte eficiente. S-a pledat pentru utilizarea unui anestezic retard. La nivel mandibular, acest lucru este destul de eficient dar la nivelul maxilarului agenii retard sunt mai puin eficieni datorit duratei anesteziei mai scurte i scderii concentraiei de epinefrin ceea ce duce la sngerare n cursul chirurgiei. S-a pledat pentru administrarea anestezicelor retard dup chirurgia periradicular. Totui, durerea postoperatorie nu este att de sever i poate fi controlat cu analgezice dac este necesar. 96

Capitolul 6
INSTRUMENTELE ENDODONTICE

ndodonia anilor 1980 va rmne n istoria odontologiei ca punctul de plecare al unui demers clinic complet nou: conceptele terapeutice sunt clar definite, tehnicile i

metodele evolueaz, toate ducnd la eficientizarea actului endodontic. Conceptele terapeutice n endodonie se bazeaz pe datele histo-fizio-patologice valabile la aceast or. Instrumentarul endodontic urmeaz evoluia conceptelor fundamentale dup o perioad de laten (ceea ce este normal). Evoluia instrumentelor endodontice s-a realizat ncet, ncepnd din ultimul secol pn n anii 1980. Primul tire-nerv a fost inventat de un american, Maynard, n 1838, el inventnd de asemenea primele sonde plecnd de la corzi de pian, cele mai fine avnd seciune ptrat, cele mai groase fiind cu seciune triunghiular. Din 1838 pn n 1958, practicienii i fabricanii au conceput o gam relativ larg dar disparat de instrumente endodontice. Singurul eveniment important, cel din 1958, este stabilirea unei standardizrii a instrumentarului endodontic cu ocazia celui de-al doilea congres internaional de endodonie, la impulsul lui John I. Ingle: criteriile internaionale de fabricare i identificare a instrumentelor canalare sunt nscute la Philadelphia. Dispunnd de instrumente corespunztoare, autorii standardizrii au trecut la dezvoltarea unor tehnici operatorii ce permit atingerea unor obiective: evicia coninutului canalului i obturarea n totalitate a acestuia. O selecie a literaturii pe acest subiect este foarte edificatoare: metodele descrise se limiteaz la dou categorii, pe de o parte tehnicile imprecis caracterizate i pe de alta tehnicile sofisticate i bine definte.

97

Se ofer, deci, doar dou soluii nefericiilor endodoni: s abandoneze canalele prea dificile aciunii cletelui sau s ncerce s foloseasc instrumente simple pentru a ajunge pn la urm la un rezultat ntr-adevr meritat. O a treia cale se schieaz, aceea de inovaie tehnologic n care ideea de baz nu este de a irosi ingeniozitate n tehnici complexe i slab deservite de instrumentar desuet, ci de a dezvolta tehnici simple nsoite de instrumente sofisticate i performante. Ideea este simpl, rezultatele imediate, rsunetul acestor nouti endodontice nu sunt dect dovada formal a unui gol anterior: inovaia nu se poate nate n afara unei necesiti. Clasificarea instrumentelor endodontice Instrumentele endodontice sunt clasificate dup Organizaia Internaional a Standardelor (I.S.O.) i Federaia Internaional Dentar, n patru grupe: Grupa I reunete instrumentele canalare exclusiv manuale: reamer (ac de avans sau burghiu), pil tip K (Kerr), pil Hedstrom, pil coad de oricel, tire-nerv, sonde, fuloar pentru canale; Grupa II conine instrumente canalare mecanice destinate utilizrii n contra-unghi endodontic sau convenional i ale cror lame corespund celor din grupa I plus port-pasta Lentulo; Grupa III este cea a frezelor mecanice: Beutelrock, Peso, Gates Glidden, etc. Grupa IV cuprinde instrumentelor folosite la punctele canalare de absorbie i de obturaie. Standardizarea instrumentelor canalare La iniiativa lui Ingle i Levine, conferina internaional de endodonie de la Philadelphia din 1958 a examinat principiul de standardizare a instrumentelor canalare. Au fost stabilite patru criterii: Diametrele i formele s fie identice pentru toate instrumentele de acelai gabarit, Alegerea definitiv a formei conice pentru toate instrumentele,

98

Progresia uniform a diametrelor instrumentelor, Pstrarea aceleiai forme oricare ar fi diametrul instrumentului.

Concluziile conferinei de la Philadelphia ce definesc regulile standardizrii endodontice au fost comunicate de Laurichesse i Santoro: noul sistem de numerotaie a instrumentelor canalare i a conurilor de numerele corespund diametrelor instrumentelor i conurilor exprimate n obturaie folosete numere de la 08 la 140, sutimi de milimetru i msurate la nivelul extremitii lor active, la baza piramidei triunghiulare sau rectangulare ce termin sondele i pilele. Diametrul vrfului se numete D1, exprimat n sutimi de milimetru, el conferind numrul instrumentului; dac D1 = 10 sutimi de milimetru, numrul instrumentului este 10 , creterea diametrului D1 al instrumentului de la un numr la urmtorul este de 5 sutimi de milimetru pentru instrumentele cu numerele 10 pn la 60 i de 10 sutimi de milimetru de la numrul 60 la 140. Excepie fac instrumentele cu numerele 08 pn la 10 unde diferena este de doar 2 sutimi de milimetru, lungimea total a lamelor (prilor) active a fiecrui instrument este de 16 la nivelul D2, diametrul instrumentului este obligatoriu mai mare cu 30 de formula conicitii instrumentelor standardizate este deci: D2 D1/ distana mm msurat din vrful D1, diametrul terminal fiind numit D2, sutimi de milimetru diametrului vrfului D1: D2 = D1 + 0,3 mm, (D2 D1) = 0,3/16 = 0,01875 mm. Aceast cifr reprezint creterea diametrului instrumentului pe milimetru de parte activ, oricare ar fi numrul instrumentului. Instrumentele canalare sunt disponibile sub diferite lungimi, n funcie de dimensiunea tijei propus de fabricant. Forurile internaionale recomand adoptarea lungimilor de: 21, 25, 28 i 31 mm.

99

Pe plan internaional se accept un cod de culori pentru identificare: Numrul instrumentului Cod de identificare 06 Roz* 08 Gri 10 Violet 15 Alb 20 Galben 25 Rou 30 Albastru 35 Verde 40 Negru 45 Alb 50 Galben 55 Rou 60 Albastru 70 Verde 80 Negru 90 Alb 100 Galben 110 Rou 120 Albastru 130 Verde 140 Negru *Instrumentele de mrimea 06, cu codul roz, sunt de fabricaie recent (Anteos, Maillefer, Micro-Mega) calitile lor fcndu-le rapid indispensabile. Ele nu sunt nc catalogate de ctre I.S.O. Aceast standardizare se aplic astzi: la toate instrumentele manuale sau mecanice ale cror pri active sunt de tip sond, pil K sau Hedstrom. Pentru aceste instrumente standardele sunt respectate n totalitate, la totalitatea instrumentelor manuale noi de pregtire a canalului i la compactorului Mc Spadden, la conurile endodontice. la celelalte instrumente de cateterism, de evidare pulpar sau de la toate frezele i instrumentele manuale i mecanice destinate la celelalte instrumente rotative de obturaie canalar, la fuloarele de canal. 100 totalitatea instrumentelor mecanice noi de pregtire a intregului canal,

Ea nu se aplic: pregtire canalar manuale i mecanice, pregtirii zonelor coronare ale canalelor,

Asociaia American Dentar a stabilit criteriile de rezisten mecanic minim ale instrumentelor canalare (specificaia nr. 28). Studiul rezistenei mecanice este realizat prin teste de rezisten la torsiune i de flexiune; n Europa acest studiu se realizeaz cu ajutorul unui aparat de precizie pus la punct de Facultatea de Mecanic din Neuchatel Elveia. Au fost stabilite norme pentru pilele K i sonde, instrumentele cele mai utilizate pn atunci, ambele fiind fabricate prin torsiunea axial a unei matrici metalice. Aceste norme fac, n prezent, obiectul unui proiect de modificare propus de I.S.O. Instrumente de acces n camera pulpar i de reperare a orificiilor de intrare canalare Se va ine cont de principiul de baz al cavitii de acces convergente spre orificiile canalare i de modul de realizare n patru etape: cavitate de delimitare trepanaie cameral deschiderea camerei corectarea interferenelor coronare. Cavitatea de delimitare se realizeaz mecanic cu ajutorul unei freze tip 170 L sau oricare alt frez cu extremitate activ cilindroconic. Trepanaia cameral se realizeaz mecanic, n toate cazurile n care volumul cameral este suficient utilizndu-se aceeai frez ca n etapa precedent. n caz de camer pulpar calcifiat se recomand ca trepanaia plafonului camerei pulpare s se fac cu pruden, la vitez mic; se va alege deci o frez sferic lung din oel montat pe un contra-unghi. Deschiderea cameral poate fi realizat, de asemenea, cu o frez Largo*, Peeso sau o frez ce lrgete orificiul. Corectarea interferenelor coronare apeleaz la freza mecanic cilindro-conic sau conic larg sau mai ales la o frez special conceput pentru acest lucru: freza ZekryaEndo* care produce la nivelul interferenelor camerale o fisur (canelur) de angajare. Evidarea pulpei camerale este facilitat de instrumentele de excavare endodontic de tip 31 L sau 32 L**.

101

Clasic, reperarea orificiilor canalare se face cu o sond 9 sau cu o sond Rhein nr. 3; noi preferm instrumentul dublu DG 16 al lui Hu-Friedy (fig. 10-5 = sonda D.G. 16 a lui HuFriedy). Proeminenele lamelare i dentinare sunt depistate cu o sond 17 clasic sau o sond DG 16/17 (Hu-Friedy). *Maillefer **Hu-Friedy Instrumente clasice de pregtire canalar Grupa I : Instrumente manuale Sondele: instrumente ne-standardizate, cu seciune rotund sau ptrat. Sunt instrumente conice foarte fine i flexibile. Clasic, se atribuie sondelor rolul cateterismului iniial al canalelor n virtutea principiului c instrumentele netede trebuie, la nivelul canalelor, s precead instrumentele cu profil activ. Aceast practic tinde s dispar de mai muli ani; de fapt, o sond, mai ales dac este neted, va trece cu siguran foarte uor printr-un canal fin i permeabil dar progresiunea sa este iremediabil oprit dac se blocheaz ntre dou interferene parietale deoarece partea sa activ este incapabil s suprime cea mai mic poriune de materie mineral. Sonda cu seciune ptrat, numit sonda cu cant sau sonda Miller, este mai util n aceast situaie dar n condiii foarte restrnse. Sondele nu prezint interes, i cu att mai puin avantajul lor de a aluneca uor prin canalele nguste ce crete riscul de refulare apical a coninutului canalar septic consecutiv introducerii acestui ic. Tire-nervul sau sonda cu zimi: este un instrument de seciune rotund, din oel inoxidabil trefilat i filetat. Tija este decolat i tiat n patru fee de o dalt dnd natere ghimpilor de metal. Aceti ghimpi (zimi) sunt foarte ascuii i sunt aezai pn la vrful instrumentului . Acest instrument nu este standardizat, partea sa activ este cilindric. Aciunea principal a instrumentului de extragere a nervului este de a separa pulpa de peretele canalului i de a o extrage prin smulgere. De asemenea, se consider c acest instrument elimin orice coninut septic canalar i debridus aprut datorit aciunii pilelor. 102

Precauiile utilizrii acestui instrument sunt numeroase, indicaiile fiind limitate la canalele largi i rectilinii. Singurul avantaj, subiectiv, al acestui instrument este c permite practicianului extragerea unei mase tisulare din canal. Eficacitatea instrumentelor mai performante i de concepie nou plaseaz tire-nervul n muzeul endodoniei. Pila cu canale sau pila coad de oricel este un instrument cu profil dinat, fabricat pornind de la o tij cilindric a crei suprafa este crestat elicoidal. Crestturile create sunt ridicate pentru a forma dini asemntor cu o pil pentru lemn. Pila cu canale nu este standardizat. Ea este utilizat pentru a lrgi canalele prin efect de tiere sau de uzur. Acest instrument frecvent citat n literatur a fost puin studiat; lucrrile recente au relevat eficacitatea pilei coad de oricel n evicia debriurilor organice dinuntrul canalelor. Concepia acestui instrument este foarte interesant, o modificare important a desenului i fabricrii lui conduc la Rispi care l depete prin avantaje. Reamer cu canale sau Reamer (alezor) este un instrument standardizat deci conic. Reamer este rezultatul torsiunii pe un cant a unei matrici triunghiulare din oel inoxidabil . Aceast torsiune este moderat dnd acului o lam cu pas lung . Instrumentul prezint din aceast cauz puine blocri. Piramida ce termin partea activ este triunghiular i ascuit. Reamer are n principal o aciune de raclare a dentinei cnd este rotit n canal. Uoara nclinare a lamelor fa de axul principal al instrumentului nu asigur dect o foarte mic eficacitate n cazul micrilor longitudinale. Aciunea clasic a reamerului este penetrarea iniial a canalelor, innd cont de blocarea redus n canale a instrumentului. Totui, aspectul riscant al acestei faze operatorii este larg dezbtut n literatur, endodonia actual minimaliznd rolul burghiului. Unele metode nu fac apel la el, altele i atribuie rolul de a regulariza pereii canalari dup ce s-au utilizat pilele. Dinamica clasic a instrumentului const n punerea n contact a reamerului cu pereii canalari, efectuarea unei lejere mpingeri n direcie apical, efectuarea unei rotaii de un sfert de cerc (90) n sensul acelor de ceasornic i apoi tragerea reamerului n direcie coronar.

103

innd cont de fragilitatea instrumentului i de extremitatea sa agresiv, utilizarea sa nu este lipsit de riscuri, observndu-se o scdere a interesului pentru el, n faa noii generaii de instrumente endodontice. Pila tip K . Este un instrument standardizat obinut prin torsiunea pe un cant a unei matrici rectangulare din oel inoxidabil. Aceast torsiune, important, d instrumentului un pas mic. Aspectul instrumentelor K variaz in funcie de fabricant; unele modele adopt peste un anumit calibru, o seciune triunghiular a prii active. Pila K este instrumentul endodontic cel mai folosit i cel mai studiat, fiind instrumentul de referin pentru studiile experimentale. Dinamica: Pila K are o aciune de raclare a pereilor canalari. Cea mai mare eficacitate a instrumentului se obine prin micrile de dute-vino longitudinale ce concur la lrgirea canalului. Datorit unghiului prii active, pila K prezint o aciune de raclare la micri de rotaie dar de o eficacitate redus: unii autori prefer un contact iniial intim al lamelor instrumentului cu pereii canalari printr-o uoar rotaie ce precede micarea longitudinal, poziie infirmat de ctre ali cercettori: ei subliniaz c prin aceast dinamic sonda este mai eficace. Mai mult, pentru unii autori, acest instrument nu trebuie supus dect unei miscri longitudinale excluznd orice micare de rotaie. Curios, performanele pilei K supuse acestei micri sunt foarte variabile ntre instrumentele de aceeai marc, i mai ales ntre instrumentele de diferite proveniene. De orice provenien ar fi, pila K este capabil s elimine coninutul organic din canale. Domeniul de aplicare a intrumentului K nu se limiteaz la chiuretajul parietal, de asemenea el poate lrgi canalele. n aceast utilizare el este mai puin performant dect reamerul, la rndul ei inferior pilei H. A treia utilizare n endodonia modern a pilei K este penetraia iniial a canalelor. Toi autorii recunosc calitile acestui instrument a crui vrf rectangular nu se nfige n dentin la un contact cu o neregularitate parietal. Pasul su, mai mic dect al reamerului, face instrumentul mult mai compact, mai greu de rupt cnd este supus unor fore contrare. Totui n aceast faz operatorie, instrumentul K prezint unele dezavantaje: Tendina vrfului de a se torsiona dac instrumentul este forat ntrun canal fin i datorit rigiditii sczute a aliajului metalic;

104

Fragilitatea relativ datorat torsiunii, procedeu de fabricare ce

urmrete creterea rigiditii. Penetrarea iniial a canalelor dificile oblig la o rotaie a instrumentului n canal pentru a reduce numrul de contacte dintre lam i dentin: doar eliminarea acestor interferene permite progresiunea instrumentului. Aceste micri de rotaie de 45 n sensul acelor de ceasornic i de rotaie invers de aceeai amplitudine nu sunt caracteristice unui instrument fabricat prin torsiune, acesta avnd tendina de a se rupe mai ales la rotaia antiorar. Utilizarea universal mai mult de un secol a pilei K a dus la adoptarea unanim a acesteia n endodonie. Pe de alt parte, aceast universalitate este la originea unei stagnri tehnologice, legat de limitele instrumentului. Pila Hedstrom. Ea a fost pus la punct pentru a fi utilizat ntr-o faz operatorie prost realizat de instrumentul K: lrgirea canalelor. Pila Hedstrom, sau pila H, este un instrument standardizat, fabricat prin ascuirea microscopic unei matrici metalice cilindrice. El are un profil de urub de lemn cu pas constant ceea ce interzice orice rotaie n canal datorit riscului blocrii i a ruperii in situ. Unghiul de atac al lamei sale fa de axul mare al instrumentului este de 90, deci foarte ascuit. Din aceast cauz instrumentul H este folosit exclusiv prin micri de tractiune, capacitatea sa de eliminare a predentinei fiind bun; foarte eficace pe esuturile foarte dure el lrgete foarte bine canalele. Din aceste considerente, pila H este folosit imediat dup instrumentul K, avnd acelai numr, pentru a lefuit un canal pe toat lungimea sa. Rezultatul este creterea important a volumului canalului, facilitnd penetrarea profund canalar a instrumentelor de obturare, condiie esenial pentru realizarea unei obturaii canalare ermetice. Unii autori limiteaz utilizarea instrumentului H la zonele coronare ale canalelor, fie pentru a uura accesul instrumentelor de preparaie ale treimii apicale, fie pentru preparaia canalelor eliptice la acest nivel, fie pentru a lefui pereii canalari dup trecerea frezelor. Instrumentul Hedstrom, n pofida calitii crescnde ale aliajelor, rmne un instrument fragil i agresiv, utilizarea lui necesitnd o anumit pruden. Grupa II : Instrumente mecanice Exist doar trei instrumente mecanice clasice destinate preparaiei canalare. 105

Sonda frez (Micro-Mega) sau frez Torpan (Maillefer) este o sond prevzut cu un mandren adaptabil la un contra-unghi sau la o pies de mn. Acest instrument este standardizat. Sonda frez poate, dup unii autori, s efectueze preparaia canalului eliminnd coninutul su i lrgindul atunci cnd este acionat de un contra-unghi convenional sau de un contra-unghi endodontic. Aceast utilizare poate fi foarte periculoas deoarece acest instrument adaug dezavantajelor sondelor manuale pierderea senzaiei tactile caracteristic instrumentelor mecanice. De asemenea, sonda frez poate prepara zonele cervicale ale canalelor dar, din nou, suntem foarte rezervai fa de eficacitatea unei astfel de practici, comparativ cu cea a instrumentelor specifice i mai ales datorit riscurilor ce pot aprea. Sonda frez face parte integrant a arsenalului endodontic: ea putnd aduce mari servicii n anumite faze delicate ale tratamentului endodontic. Utilizarea sa endocanalar oblig la o pruden extrem. Alezorul Giromatic (Micro-Mega) este un tire-nerv prevzut cu un mandren adaptabil la un contra-un. Acest alezor nu trebuie montat dect pe un contra-unghi Giromatic*, el nu este standardizat i prezint defectele unui tire-nerv, pericolele n utilizare sunt reale iar indicaiile limitate. Nici un studiu specific, dup cunotina noastr, nu se intereseaz de rezultatele utilizrii endocanalare, dar experiena clinic demonstreaz eficacitatea sczut a acestui alezor n canalele fine i curbe. Girofilul (Micro-Mega) sau raclorul mecanic (Maillefer) este o pil H prevzut cu o mandrin pentru utilizarea exclusiv pe un contra-unghi Giromatic. Este un instrument standardizat. Conformaia pilei H determin dezavantajele cunoscute: o relativ rigiditate i fragilitate fcnd delicat dinamica rotativ a acestui instrument. Un anumit numr de studii au fost publicate despre acest instrument. Pentru unii autori instrumentul economisete mult timp, dar utilizarea sa produce destule accidente (perforaii apicale, diminuarea lungimii canalare, rupturi ale instrumentului) i o preparaie canalar neregulat.

106

Calitatea eviciei coninutului canalar este pus n discuie de unii autori, fiind frecvent considerat a fi inferioar celei obinute prin instrumentele manuale. Girofilul a fost bine studiat n Frana. Este instrumentul de preparaie canalar cel mai eficace, avnd o aciune important asupra predentinei ct i asupra dentinei, eliminnd coninutul organic, lrgind canalele foarte rapid, proprietate important ntr-un canal rectiliniu. n canalele curbe, eficacitatea prea mare a Girofilului combinat cu rigiditatea sa sunt cauzele frecventelor devieri de foramen i de creri de praguri. n canalele fine, profilul su de lam cu pas constant tinde s provoace blocri ale instrumentului i/sau ruptura sa. Girofilul are meritul de a fi primul instrument asistat mecanic i singurul pentru mult timp; apariia unei noi generaii de instrumente similare cu performane mult superioare conduce la a nu utiliza acest instrument. Exist, de asemenea, alezoare mecanice, pile coad de oricel dotate cu un mandren, adaptabile la contra-unghiuri endodontice. n sfrit unele instrumente pot fi asistate mecanic prin fixarea direct pe un tip de contraunghi endodontic. Grupul III : Diverse freze utilizate n endodonie Niciuna dintre ele nu se supun normelor de standardizare. Principalele freze se utilizeaz n diferite faze clinice. Deschiderea orificiilor canalare. Freza Peso sau Largo (Maillefer) i freza de lrgire sunt freze a cror parte activ, cilindric, este mai mult sau mai puin lung i terminat cu un vrf bont. Acest tip de frez este util pentru degajarea orificiilor canalare, i de asemenea pentru deschiderea camerelor pulpare anfractuoase. Lrgirea zonelor coronare ale canalelor. Freza Gates-Glidden este instrumentul cel mai descris i cel mai folosit pentru preparaia mecanic a treimii sau a jumtii coronare canalare. Ea este constituit dintr-o tij inactiv lung i fin, punctul de fragilitate fiind situat aproape de mandren (scoaterea ei din canal, n caz de ruptur este uoar). Partea activ este de mici dimensiuni, alungit i prevzut cu un vrf bont, rigiditatea sa o mpiedic s depeasc curbele iar partea sa mai groas de

107

minim de 0,5 mm de diametru contraindic utilizarea sa n canalele foarte aplatizate n sens proximal. Frezele Gates sunt folosite n oridine cresctoare sau descresctoare n funcie de autori. Calibrele cele mai utilizate sunt numerele 2 i 3. Reluarea tratamentelor canalare i calcificrile coronare. Aceste dou cazuri clinice necesit permeabilizarea treimii sau jumtii coronare a canalelor. Freza Gates-Glidden este de la nceput indicat dac obstacolul nu este prea dificil. Dac obstacolul este greu de depit exist dou soluii: Freza L.N. (Maillefer) ofer un col foarte lung i fin i o extremitate activ rotund de calibru foarte mic. Aceast frez de 28 mm lungime permite controlul vizual n cutarea unui orificiu canalar calcificat; Freza Beutelrock . Acest instrument este disponibil la diametre foarte mici, el este foarte suplu. El este deseori salutar n cazul relurii tratamentelor delicate. Instrumentul este redutabil intrnd n contact direct rapid cu pereii canalari. Contra-unghiurile endodontice Studii diverse se refer la contra-unghiuri special concepute pentru tratamentele endodontice. Contra-unghiul tip Endomat este puin rspndit, folosind freze Torpan succesiv cu pas lung i pas scurt. Acest instrument nu s-a impus niciodat n endodonie. Contra-unghiul tip Racer de Binder (Endolift de Kerr): asociaz o rotaie alternativ unei micri de oscilaie vertical. Acest contra-unghi accept instrumentele manuale ca de exemplu pila K, sonda, pila H, etc. i s reproduc mecanic i rapid dinamica acestora dat de micrile minii. Un studiu realizat n condiii apropiate de cele clinice a artat inferioritatea acestui tip de contra-unghi, rezultat confirmat de studiile obiective in vitro. Contra-unghiul Giromatic (Micro-Mega) realizeaz o rotaie alternativ a crei amplitudine total este de aproximativ 60. Acest contra-unghi nu accept dect instrumentele prevzute cu un mandren; el este n direct legtur cu motorul sau

108

reductorul. Dac n ansamblu contra-unghiul Giromatic prezint o bun eficacitate, el nu trebuie folosit dect la viteze mici: n aceste cazuri rezultatele fiind foarte satisfctoare. Instrumentarul complementar Reluarea tratamentelor endodontice Datorit producerii unui accident sau din multiple cauze suntem nevoii s retratm canalele radiculare. Depunerea de tifturi de ancorare radicular instrumentul de detartraj cu ultrasunete sunt importante pentru separarea extractorul Gonon i sistemul Masserann (Micro-Mega) sunt cimentului de fixare i mobilizarea tifturilor, perfect adaptate acestui scop. Extragerea instrumentelor rupte din canale: sistemul Masserann este util n zonele rectilinii ale canalelor. Dac instrumentul rupt este situat intr-o zon coronar, putem ncerca s-l extragem ntrun mod mai puin mutilant cu ajutorul penselor: pensa Steiglitz, pensa Castroviejo foarte utilizat n chirurgia endodontic.

Sistemele de irigaie preparaie Exist un progres considerabil n evidarea coninutului organic din canale. Irigaia canalar nu este, de fapt, disociabil de preparaia canalar mecanic, fiind de mare interes integrarea acestor dou faze ntr-un singur sistem; dispozitivul Martin i Cunningham rspunde acestei idei, la fel ca i piesele de mn sonice pentru care s-au conceput instrumente speciale, Sharpers-ele.

109

Instrumente de obturaie canalar Instrumente din grupa I Acestea sunt fuloarele de canale: cu extremitate ascuit: spreaders-urile. cu extremitate plat: fuloarele de canale (pluggers) .

Spreader-ele sunt destinate pentru a condensa lateral guta-perca la rece. Aceste instrumente nu sunt standardizate i exist sub dou tipuri de prezentare: spreader cu coad i finger spreader . Aceste instrumente sunt conice i fine pentru a putea ptrunde adnc n canale.

Plugger-ele sunt destinate condensrii verticale a guta-perci nmuiate prin nclzire. Aceste instrumente nu sunt standardizate. Plugger-ele sunt n majoritatea lor conice, conicitatea lor fiind variabil n funcie de productor. Plugger-ele sunt, de asemenea, dotate cu un mner lung: plugger-e endodontice sau scurt: finger plugger-e . Unghiul format de partea activ i mner este variabil pentru plugger-e, fiind ascuit pentru plugger-ele Schilder, i obtuz (deschis) pentru cele Luks. Unele plugger-e nu au dect o extremitate, altele fiind duble.

110

nclzitoarele sau heaters sau heat-carriers sunt instrumente de tipul spreader cu coad destinate a fi nclzite pentru a nmuia guta-perca. Unii autori folosesc spreader-ele de guta sau sondele Rhein nr. 3; exist instrumente din aliaje i principiu de fabricaie special concepute pentru a preveni pierderea termic n timpul manipulrii clinice. n sfrit, au aprut pe pia nclzitoare electrice (Touch in Heat produse de Analytic Technology). Instrumente din grupa II Instrumentele mecanizate de obturaie canalar nu au fost reprezentate pn n prezent, i aceasta din anii 1920, dect de port-pasta Lentulo. Compactorul Mc Spadden i face intrarea rsuntor n aceast categorie. Port-pasta Lentulo este un instrument rotativ, nestandardizat, produs din 1928, pus la punct de H. Lentulo. Principiul de fabricaie const n torsiunea unui fir fin metalic rezultatul fiind un urub Arhimede foarte regulat, fin i flexibil. Au aprut numeroase variante ale acestui instrument pentru obturaia canalelor radiculare cu ajutorul unei paste soldificante.

Plast inject (Micro-Mega) este un instrument rotativ metalic nestandardizat i fabricat prin torsiunea pe un cant a unei lamele metalice aplatizate. Acest instrument este destinat obturaiei mecanice a canalelor radiculare cu ajutorul unei paste solidificante. Este montat pe un contra-unghi convenional. Compactorul Mc Spadden este un instrument metalic standardizat, utilizat pe un contraunghi convenional, destinat obturrii canalelor radiculare prin condensarea termomecanic a gutaperci. Principiul acestui instrument se bazeaz pe cel al urubului lui Arhimede. Exist diverse versiuni ale acestui instrument: 111

versiunea original a compactorului Mc Spadden (Ranson i

Randolph, De Trey) este o mbinare de trunchiuri de con de diametre crescnde de la vrf spre tija instrumentului, baza mare a acestor conuri fiind orientat spre vrful instrumentului. Conurile nu sunt suprapuse ci formeaz o spiral continu de-a lungul ntregului instrument; este de fapt o pil Hedstrom inversat (a. Compactorul Mc Spadden prima versiune; b. Gutta Condensor). Extremitatea acestui compactor este o piramid a crei diametru la baz corespunde normelor de standard ISO.

Tija compactorului are gravate reperele de lungime; gutta-condensor (Maillefer) este o copie a instrumentului precedent. Singurele diferene se gsesc la nivelul extremitii terminale, lipsit de vrf i la reperele de lungime de pe tij care sunt colorate ; compactorul double-flte (Ranson i Randolph, De Trey) este o variant modificat a compactorului original Mc Spadden. Au fost aduse numeroase modificri compactorului pentru: a reduce vibraiile, a reduce agresiunea asupra pereilor dentinari, a crete supleea i a reduce riscul de ruptur, a limita surplusurile de guta-perca.

Lama compactorului nu mai aplic principiul inversiunii pilei H ci al inversiunii unui Unifil. Avem deci o lam dubl ale crei spire diametral opuse propulseaz guta-perca de o manier mai regulat i progresiv . Cantitatea de metal folosit la fabricare este mai mare instrumentul fiind mai rezistent fr a pierde din flexibilitate, ci dimpotriv. Acest compactor este dotat cu un vrf bont terminal mpiedicnd blocarea extremitii instrumentului i ruperea sa .

112

Engine Plugger (Zipperer) este un instrument metalic rotativ destinat a fi montat pe un contra-unghi convenional pentru asigurarea obturrii canalelor radiculare condensarea termomecanic a gutaperci. Acest instrument inverseaz lama unei pile K pe principiul urubului lui Arhimede. Studiile puin concludente i rezultatele dezastruoase obinute cu acest instrument nu pledeaz n favoarea lui. prin

113

Capitolul 7
CAVITILE DE ACCES N ENDODONIE

avitatea de acces, frecvent denumit incorect cavitatea de trepanaie, reprezint prima faz a preparaiei canalare. Ea const din realizarea unei ci de acces

intracoronare de form, dimensiuni i poziie bine determinate care trebuie s permit un pasaj direct la orificiile canalelor ca de altfel i o penetraie uoar i fr constrngeri a sistemului canalar n direcie apical. Realizarea corect a acestei faze coronare faciliteaz penetraia instrumental i lrgirea canalar. Succesul tratamentului endodontic depinde direct de calitatea acestei ci de acces, ea fiind etapa capital a preparaiei canalare. Material Instrumentarul folosit la realizarea cavitii de acces este relativ simplu: materialul necesar cmpului operator: dig de cauciuc, pens purttoare oglind bucal pentru vizualizare, freze turbin tip 170 L sau frez supraascuit pentru crearea cavitii de freze boante lungi (14 mm) nr. 1 la 3 pentru trepanarea propriu-zis, freze Batt pentru deschiderea camerei pulpare, freza Zekrya Endo de Maillefer sau freze diamantate Lustig (Komet) sond exploratorie endodontic sau sonda 17 pentru plasarea de pies, clem, pens-clem Brewer i dig-cadru,

aliniere n smal,

pentru extensia pereilor camerali, contradeschiderilor i o sond Rhein sau o sond Hu-Friedy D.G. 16 pentru reperarea intrrilor canalare.

114

Concepte i timpi operatorii Cavitatea de acces poate fi n funcie de dinte: rotund, oval sau de form patrulater, dar va avea ntotdeauna o morfologie corect, adaptat celei a dintelui i o inclinare convenabil a pereilor pentru a permite un acces bun spre zona apical. Cavitatea de acces trebuie s fie suficient de deschis: pentru evitarea oricrei supraobturaii la nivelul camerei pulpare, pentru a permite evacuarea debriurilor organice, reperrii variaiilor anatomice ca de altfel preparaiei i obturaiei ansamblului sistemului canalar. Aceast cavitate nu trebuie ns s mutileze inutil dintele. Esenialul const, de fapt, n a deschide perete dup perete astfel nct s obinem o deschiztur n axul canalelor. Frecvent ajungem s facem caneluri de angajare n funcie de anatomia radicular. Extensia se face n funcie de necesiti. Vom ncepe preparaia canalar printro ampliaie canalar (faza radicular): primul timp al cavitii de acces este crearea unei caviti de civa milimetri adncime care corespunde proieciei externe a anatomiei interne a dintelui. Aceast cavitate de aliniere, a crei form i amplasare variaz n funcie de dinte, va fi ntotdeauna realizat cu o frez tip 170 L sau supraascuit montat pe turbin i orientat n axul longitudinal al dintelui, ntr-un punct de elecie, propriu fiecrui tip de dinte, se realizeaz trepanaia propriu-zis cu ajutorul unei freze boante lung nr. 2 sau 3, montat pe un contraunghi n scopul de a pstra orice senzaie tactil, pornind de la punctul de trepanaie, se realizeaz o form a conturului sau alinierea conturului care corespunde unei deschideri a camerei pulpare. Aceast faz este realizat fie cu o frez boant de 14 mm care acioneaz ntotdeauna de la pulp spre smal, fie cu o frez Batt, din necesiti de acces canalar, frecvent este imperativ lrgirea cavitii de contur la o cavitate de convenien sau aliniere extensiv deoarece pentru grupele dentare, instrumentul introdus ntr-un canal nu trebuie niciodat s ating pereii cavitii de acces.

115

Tehnic operatorie Tehnica operatorie utilizat pentru realizarea cavitii de acces este diferit dac este vorba de un dinte sntos, adic fr distrucie coronar, sau despre un dinte cariat, cazul cel mai frecvent. Dini sntoi Pentru

incisivii centrali i laterali maxilari, tineri fiziologic, cavitatea de aliniere este de form mai degrab triunghiular, baza sa fiind situat la mijlocul feei linguale, vrful chiar sub cingulum, marginile sale aproape atingnd anurile laterale. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz pe axul median al cavitii, la nivelul treimii superioare. Cavitatea de convenien completeaz frecvent cavitatea de contur; ea se ntinde ntr-o parte spre marginea liber, pentru suprimea recesului cornului pulpar vestibular; n cealalt parte, sub cingulum pentru suprimea proeminenei intracanalare care exist la acest nivel i care jeneaz penetrarea instrumentelor i n fine uor n direcia mezial pentru a permite o bun negociere a cudurii distale a canalului. Cavitatea de aliniere a caninilor maxilari este de form ovalar. Ea se situeaz ntre anurile laterale i deasupra cingulumului. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz pe axul median al cavitii, la nivelul treimii superioare. Forma de contur este n form de plnie, extensiile se fac spre cingulum i spre marginea liber pentru a nu provoca ndoirea instrumentelor, care poate fi la originea de ci false i/sau fracturi instrumentale. Alinierea extensiv se face, de asemenea, spre marginea mezial. 32% din canini prezint o cudur distal ce justific aceast extensie. Premola rii maxilari prezint o cavitate de acces central, ovalar i al crui ax este orientat n sens vestibulo-lingual. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz perpendicular de cornul vestibular. Variaiile canalare sunt frecvente la premolari, iar dificultile anantomice radiculare sunt acelea care oblig frecvent la o cavitate extins, reprezentnd o amplificare a conturului primitiv, 116

furniznd acces i vizibilitate. Aceast extensie trebuie ntotdeauna s respecte cuspizii vestibular i palatin, dar trebuie s permit i cutarea sistematic de canale suplimentare frecvente n acest caz. Molarii maxilari au o cavitate de acces frecvent triunghiular, gsit de unii ca Weine a fi patrulater. Punctul de elecie al trepanaiei se gsete la nivelul cornului mezio-vestibular, pe axul crestei cuspidiene mezio-vestibulare; orificiile canalare ale acestor dini se situeaz ntotdeauna la jumtatea mezial a coroanei; preparaia cavitii nu necesit deci supresia crestei oblice posterioare. Molarii superiori prezint trei canale: unul palatin, unul distovestibular i unul mezio-vestibular, frecvent dedublat. Dispoziia canalelor, piramidal la primul molar, are tendina s se aplatizeze din ce n ce mai mult la al 2-lea i la al 3-lea molar, adeseori avnd cele 3 canale pe aceeai linie. Forma de contur a incisivilor mandibulari este triunghiular, vrful triunghiului se situeaz chiar deasupra cingulumului, marginile ating aproape anurile laterale, iar baza, destul de larg datorit deschiderii trilobate a pulpei camerale, se gsete la mijlocul feei linguale. Punctul de elecie se situeaz la centrul axului median al cavitii. Instrumentele angajate n canal se lovesc frecvent de peretele vestibular, cavitatea extins vestibular fiind aproape ntotdeauna necesar pentru a avea libertatea de acces n canal. Ea se realizeaz pn n vecintatea marginii incisive care trebuie respectat. Extensia maximal va fi deci de la nceput vestibular i secundar lingual deoarece rdcina aplatizat a incisivilor inferiori prezint deseori o cloazonare intracanalar uneori incomplet, simulnd sau chiar realiznd prezena a dou canale. Cavitatea de acces trebuie ntotdeauna s fie realizat ca i cum aceast dedublare reprezint regula. Cavitile de contur i de convenien ale caninilor mandibulari sunt aceleai cu cele ale caninilor maxilari. Preparaia final este deci ovoid i cu forma deschis n plan vestibulo-lingual. Alinierea extins se justific la acest nivel prin prezena destul de frecvent a 2 canale: unul vestibular i altul lingual. Forma de contur a premolarilor mandibulari este ovalar, orientat dup axul crestelor 117

vestibulare i linguale. Pentru primul molar, alinierea este net mai lingual dect vestibular. Pentru al doilea premolar, forma de contur este oblic pe faa ocluzal pentru a ngloba cele 2 coarne pulpare corespondente celor 2 cuspizi linguali. Trepanaia se realizeaz la nivelul cornului vestibular sus situat. Premolarii inferiori sunt dinii ce prezint cele mai multe variaii anatomice: cloazonri, dedublri canalare, cuduri apicale..., cavitatea de contur, ovoid, este deci frecvent mrit spre feele vestibulare, meziale sau distale, ncercnd s respectm crestele marginale i punctele cuspidiene. Molarii mandibulari prezint o cavitate de aliniere trapezoidal sau triunghiular. Baza mare este paralel cu faa mezial, baza mic sau vrful se situeaz puin dincolo de linia ce unete crestele cuspizilor distovestibulari i distolinguali. Punctul de elecie al trepanaiei se situeaz la nivelul cornului mezio-vestibular. Rdcina distal este plat i prezint un canal alungit uneori dedublat. Cavitatea de contur va fi deseori modificat pentru a permite pasajul liber al instrumentelor, iar cavitatea de convenien se realizeaz la cerere. Dinii afectai Timpii operatori pentru realizarea unei caviti de acces pot fi un pic modificai n prezena cariilor, reconstruciilor coronare sau al protezelor fixe. Dinii cariai. Dac un dinte prezint o carie distal, la distan de pulp, trebuie procedat la eliminarea esutului cariat, la obturarea convenabil a cavitii cu IRM i apoi realizarea cavitii de acces dup metoda explicat nainte, adic fr a ine cont pentru preparaia coronar i canalar a acestei caviti (sau obturaii) distale. Chiar n caz de carie distal profund, sau chiar efracie, cavitatea nu se va ntinde pn la pulp. i aici, cavitatea de acces se realizeaz dup metoda explicat mai nainte, dar dup ce a fost eliminat i reconstituit pierderea de substa distal n scopul asigurrii etaneitii digii. n cazul unei carii meziale, dup chiuretajul dentinar, extensia, datorit morfologiei dentare, este realizat de prima dat pn la pulp.

118

Dinii cu

obturaii coronare. Dac un dinte purttor de obturaie coronar necesit un tratament endodontic, trebuie nceput cu eliminarea n totalitate a obturaiei precedente, apoi asigurarea soliditii marginilor cervicale, n scopul plasrii cmpului operator i dac nu, realizarea unei reconstituiri, pentru a putea ncepe cavitatea de acces n bune condiii, n funcie de distrucia coronar. Mai dificil este realizarea unei trepanaii pe o cupul de restauraie protetic, deoarece anatomia ocluzal poate fi decelat fa de canale. n acest caz, doar radiografia i forma planeului pot ghida eficient cutarea canalelor, soluia cea mai eficient fiind ntotdeauna demontarea elementului protetic. Erori de preparaie Printre problemele cele mai frecvent ntlnite se gsesc perforaiile vestibulare, linguale, meziale sau distale prin eroare de apreciere a axului dintelui. Aceste erori de apreciere i au originea n proasta cunoatere a morfologiei proprii a dinilor sau a nclinaiei lor. Unii dini prezint, de fapt, o form propice erorilor de ax. Este cazul, de exemplu, al dinilor care prezint ngustri importante ale coletului precum premolarii sau incisivii inferiori. Ali dini, precum incisivii i caninii mai ales, au o orientare natural oblic n plan vestibulo-lingual care ne poate nela. Dinii n mezio- sau distoversie sunt destul de frecvent la originea perforaiilor. Oricare ar fi poziia dintelui pe arcad, cavitatea de acces trebuie realizat n axul longitudinal al dintelui. Radiografia preoperatorie poate fi un ajutor preios n acest caz. Deschiderile insuficiente care merg de la efracia cornului sau de la trepanaia parial a plafonului pulpar pn la deschiderea incomplet a camerei pulpare reprezint originea unor probleme grave. Aceast deschidere defectuoas mpiedic eliminarea n totalitate a esutului pulpar ce poate fi la originea coloraiei ulterioare a coroanei i reinfeciei. Ele fac dificil accesul n canale, iar vizibilitatea este nul. n final, ele sunt la originea solicitrilor importante ale instrumentelor. Existena acestor interferene coronare poate sta la originea unor ci false, lovituri, fracturi ale instrumentelor prea solicitate, sau de preparaie parial i incomplet a sistemului canalar. Lipsa deschiderii are drept consecin o preparare lung, dificil, deseori inomplet, care se soldeaz cu o obturaie insuficient i riscuri importante de recidiv. 119

Pulpele retractate sunt de asemenea la originea unor erori dintre care prima este cutarea anarhic a unei pulpe retractate datorit vrstei sau traumatismului. Este inutil lrgirea n toate sensurile a cavitii de acces deoarece camera pulpar chiar retractat se gsete n acelai plan vertical. Aceast morfologie pulpar poate sta de asemenea la originea perforaiilor interradiculare. Aceast eroare este frecvent dac operatorul lucreaz fr o radiografie preoperatorie i cu o frez cu col lung, legat la turbin, pierznd senzaia tactil perceptibil ce apare la rotiri pariale de cerc, a unei nfundri care semnific trecerea din esuturile dure n cavitatea pulpar, dac acest spaiu este insuficient pentru percepia unei astfel de senzaii. Controlul vizual sub lupa binocular ramne indispensabil n acest caz, mai ales n prezena pulpoliilor.

Capitolul 8.
PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE PREPARRII CANALARE
Date de biologie i clinic. definiia general a conceptului Preparaia canalar este faza cea mai important o tratamentului endodontic. Obiectivul su principal const n eliminarea pe ct posibil mai complet a coninutului organic al sistemului canalar, pulpei, debriurilor necrotice, germenilor i produilor de degradare, i eventual al coninutului mineral patologic, pulpoliilor i diverselor calcificri. Aceast curare canalar trebuie neaprat s respecte structurile biologice periapicale i morfologia iniial a canalului. El reprezint un demers unitar indiferent c este vorba de dini cu pulp, necrozai sau la reluarea tratamentului, existnd mici diferene minore datorate prezenei leziunilor osoase, existenei fenomenelor inflamatorii sau dificultilor anatomice neprevzute sau unui tratament anterior. Toate acestea nu modific cu nimic secvena operatorie de baz care trebuie s fie n concordan cu imperativele anatomice actual admise. Astzi, preparaia canalar este domeniul exclusiv al tehnologiei mecanice i fizicochimice aplicat n scopul redefinirii pereilor canalari pentru a obine o cavitate endodontic final ce va permite plasarea unei uniti biocompatibile de substituie, masa de obturaie dens, ermetic i durabil respectnd structurile anatomice. Tipul de

120

preparaie canalar ales trebuie s pstreze organizarea biologic i s nu ncurajeze realizarea de caviti endocanalare inutile i mutilante, excepie fcnd cele destinate facilitrii sigilrii canalului, rolul acesteia din urm fiind limitat la prevenirea unei recidive sau la pstrarea unui anumit rezultat. Se obinuiete s se diferenieze imperativele mecanice de cele biologice n materie de preparaie canalar, sau s se utilizeze termenul de biomecanic, neologism fr rezonan i fr semnificaie: aici nu vom lua n considerare dect problemele biologice tinznd la soluionarea lor acceptabil. Aceste probleme privesc relativa meninere a morofologiei originale a canalului pe toat lungimea sa, gradul de lrgire circumferenial necesar realizrii unei preparaii corecte a tuturor zonelor canalului, i limitele verticale ale acestei preparaii circumfereniale n zona cea mai sensibil: extremitatea apical. Nici o preparaie canalar nu se poate realiza fr ajutorul solvenilor organici, a dezinfectanilor i lubrifianilor, irigaia canalar va fi cel de-a patra latur determinant a conceptului dezvoltat aici. Meninerea morfologiei iniiale a canalului: ampliaia canalar Toi autorii (Weine, Schilder, Gerstein, Mullaney, Cohen i Burns, Bence, Ingle) sunt de acord asupra unui punct: preparaia canalar trebuie s concorde cu forma original a canalului i s se asemene cu poriunea dentinar a acesteia. Odat stabilite limitele apicale, aciunea diverselor instrumente va fi limitat la lungimea predeterminat i se va evita orice deplasare a foramenului. De fapt, vorbind de meninerea formei originale a canalului, autorii se refer mai ales la curburile pe care trebuie s le urmeze instrumentele i la deplasarea foramenului: nici unul nu se refer la modificarea cu larghee a volumului original al canalului, fie pentru asigurarea debridrii (Weine), fie pentru uurarea obturrii. Astfel Weine descrie o preparaie n form de par, care trebuie s se ntind de la nr. 40 la civa milimetri de apex, lucru acceptabil, iar Clem, Mullaney i Petrich descriu o preparaie n scar, pentru canalele cudate, ajungndu-se la o preparaie nr. 40 la 3 mm de limitele apicale i de 50 la 4 mm de acelai limite, concepie la care nu subscriem. Aceste diametre sunt exagerate pentru canalele relativ fine, preparaia necesitnd mult timp, morofologia original canalar fiind modificat nu pe traiectoria sa, ci n volum, lucru inutil, nu i dac 121

se decide acordarea ntietii obturaiei. Mai acceptabil este plierea conceptului de preparaie canalar la imperativele urmtoare: necesitatea absolut oricrei preparaii de realizare a unei debridri i curri eficiente ce condiioneaz dezinfecia ntregului sistem canalar i se concretizeaz prin ampliaie; respectarea structurilor biologice favorizeaz mecanismele normale tisulare de reparaie a parodoniului apical; supresia prealabil a interferenelor coronare i radiculare restrictive pentru a nu devia de la aberaiile datorate instrumentrii, dintre care cea mai periculoas este deplasarea foramenului apical; respectarea structurilor anatomice apicale permite stabilirea cu precizie a limitelor terminale de preparaie: n toate cazurile, jonciunea cemento-dentinar dac exist i gaura foraminal; posibilitatea unui obturator al sistemului canalar dens,ermetic i stabil fr o forare artificial sau exagerat a canalului. Ampliaia1 canalar se definete ca o simpl lrgire parietal, echivalent n cele trei dimensiuni ale spaiului fa de axul canalului, amplificnd fr a denatura morfologia iniial a acestuia, ncepnd de la cavitatea coronar i pn la limita apical aleas, realizat n proporii volumetrice ce pot fi reduse la eliminarea predentinei sau a dentinei infectate ale tuturor zonelor conului canalar. Gradul lrgirii circumfereniale necesare preparaiei corecte a unui canal Reprezint eterna problem fiind soluionat, n funcie de autori, diferit sau prea trziu. Este posibil stabilirea bazelor fundamentale i elementele decizionale n funcie de unele date relativ simple. Anatomia radicular

Vechiul termen chirurgical citat n Littr i utilizat de A. Par n Tratamentul plgilor produse de archebuz i alte arme de foc este mrirea prilor solide n lungime, lrgime i adncime. Acest termen corespunde de fapt la doi termeni: debridare i curire.

122

Examenul radiografic (vederea meziodistal) d ntotdeauna o idee fals a volumului real al canalului, fiind mai bine evaluat pe o radiografie vestibulo-lingual greu de realizat numai dac utilizm o inciden oblic care poate da o aproximaie real a volumului real. innd cont de lipsa unei dimensiuni a imaginii canalare, practicianul va ti de la nceput c lrgirea circumferenial este mai mare dect cea propus de imaginea radiografic i c datorit zonelor criptice va trebui s se ghideze dup simul su tactil. Lrgirea circumferenial va trebui,deci, s cuprind zone extrapolate fa de radiografie. De fapt, dac majoritatea canalelor prezint pri ovoide sau aplatizate n cele dou treimi coronare se poate admite c ele sunt practic circulare n treimea lor apical. Lrgirea circumferenial va fi deci limitat de imperativele biologice n treimea apical i de condiiile morfologice iniiale n cele dou treimi coronare: ali parametri vor determina gradul de mrire a volumului canalar iniial, meninndu-se ns aceast distincie ntre treimea apical i cele dou treimi coronare. La fel, extraordinara finee a unor rdcini (incisivii laterali maxilari) i cudurile canalare pronunate (imposibil de depit cu instrumentele peste nr. 30), vor limita gradul de lrgire circumferenial determinat prin ali parametri. Vrsta pacientului Apoziia dentinar, continu pe tot parcursul vieii este responsabil de o micorare general a spaiului canalar cu vrsta. n cazul absenei unei afectri patologice, aceast micorare este limitat, regulat i nu complic preparaia canalar, a crei lrgiri circumferenial va fi mai redus n valori absolute dar nu n cele relative: ntotdeauna se va realiza un diametru minim pentru a permite obturaia i se va scoate, proporional, mai mult dentin din canalul mbtrnit fa de unul normal pentru a obine o preparaie convenabil. Modificrile patologice ale spaiului canalar Ele se datoresc diverselor agresiuni asupra pulpei i rspunsurilor mai mult sau mai puin dezordonate ale acesteia. Ca urmare a cariilor, traumelor operatorii sau bolii parodontale,

123

sistemul canalar poate fi parial sau total obliterat de diverse tipuri de calcificri, dintre care pulpolitul este reprezentantul tipic. n aceste cazuri de calcificri post-traumatice, penetraia instrumental va fi considerabil ncetinit sau jenat, problema gradului lrgirii circumfereniale se va rezolva n sensul cazului precedent. Starea dentinei radiculare: imperativul biologic Reprezint elementul determinant al gradului de preparaie circumferenial, toi autorii fiind de acord asupra acestui punct. n caz de pulpectomie, eliminarea predentinei este suficient asigurrii rezultatului, n caz de necroz pulpar septic trebuie eliminat partea canaliculelor dentinare invadate de microorganisme: apoi a remsurare. Trebuie citate aici dou studii. Primul realizat de J.-M. Vulcain care a reuit s evidenieze prin neutronografie stratul de predentin marcat cu citrat de Gadoliniu: grosimea acestui strat fiind de 10 la 20 sutimi de milimetru, lrgirea circumferenial a regiunii apicale a canalului dup pulpectomie va fi deci limitat la 20-30 sutimi n plus (sau trei numere n plus) fa de primul instrument care a penetrat pn la apex. n partea coronar, evazarea va fi mai important, stratul de dentin fiind mai gros fa de cel apical, i pentru satisfacerea necesitilor mecanice. J. Breillat, ntr-un studiu nepublicat a artat c impregnarea cu mercurocrom a dintelui necrozat relev o infiltraie a predentinei i dentinei de ctre produs, ce se ntinde pe aproximativ 30 sutimi de milimetru. Este, deci, evident c n acest caz lrgirea va trebui realizat pn la 30 sutimi sau mai mult, sau cinci numere sau mai mult fa de primul instrument care a penetrat apexul. n toate cazurile trebuie inut cont de faptul c procesele odontoblastice nu se ntind la nivelul canaliculelor dentinare dect pn la adncimea de 0,5-1 milimetru (Brannstrm), adncime variabil n funcie de regiunile canalului. Baume i colaboratorii si au artat c la aduli la nivelul pereilor septali ai dinilor pluriradiculari este absent ptura odontoblastic i deci i predentina nu se observ la acest nivel dect un strat de dentin secundar de natur fibroas (fibrodentina Baume).

124

Dou lucruri sunt importante aici: chiar la debut, primul instrument ce atinge apexul se lovete de debriurile pulpare sau organice ce frneaz progresiunea sa dnd impresia c instrumentul alezeaz pereii, cnd de fapt n realitate el este doar jenat de aceste debriuri neeliminate prin irigaie; aceiai senzaie va fi ntlnit i la instrumentele urmtoare. Este suficient de introdus o sond ultrasonic sub irigaie pentru un minut i jumtate pentru a disprea senzaia de friciune a instrumentului i pentru a observa c o pila n chestiune penetreaz de fapt liber: determinarea arbitrar a gradului lrgirii canalului prin multiplicarea cu 3 sau 4 numrului primului instrument care a penetrat canalul pe toat lungimea lui este neltoare, noi considernd c aceast prim penetrare trebuie s se fac n cele mai multe cazuri cu o pil mult mai fin, 06 sau 08 n funcie de volumul iniial, cu excepia dinilor imaturi i a dinilor tineri unde se poate ncepe cu o pil nr. 15. Este necesar o a doua observaie: n caz de septicitate canalar, cnd dentina este infiltrat pe -1 milimetru, nu se practic evicia sa dect pentru eliminarea debriurilor organice i a microorganismelor blocate n canaliculi: aceast distrugere de esut mineralizat poate fi nutil n alte cazuri. Metodele actuale de irigaie pot face fa acestei probleme, iar ultrasunetele sau vibraiile sonice avnd un efect de cavitaie la aciunea energetic a soluiei de irigaie, par a fi capabile de realizarea unei asanri suficiente pentru a ni se permite o diminuare a lrgirii circumfereniale chiar n cazul dinilor infectai. Problema obturaiei canalare Chiar dac astzi o considerm ca o simpl unitate de substituie biocompatibil i definitiv, totui ea trebuie s fie perfect. Refuzul oricrei preparaii artificiale i extensive a canalului, n intenia de a uura obturarea, nu trebuie s ne fac s uitm c sub o lrgire circumferenial de 25/100 de milimetri (nr. 3) o obturaie ermetic, dens i stabil devine dificil de realizat. Elementele de determinare a gradului minim al alezajului circumferenial Din analiza precedent putem desprinde elementele ce permit o decizie pentru fiecare caz a gradului de lrgire circumferenial.

125

Lrgirea celor 2/3 coronare Datorit anatomiei generale a canalelor ce descrie o treime apical, relativ ngust i de seciune circular, i 2/3coronare frecvent largi, evazate sau aplatizate, noiunea de lrgire circumferenial cu diametru (sau numr) precis nu este semnificativ dect pentru 1/3 apical. Cele 2/3 coronare trebuie lrgite, fr a da msuri precise, n msura n care pereii canalari de la acest nivel s fie n prelungirea pereilor 1/3 apicale, respectndu-se astfel morfologia iniial. Eliminarea predentinei (a 1-2 zecimi de grosime) sau a dentinei infiltrate (40-50 sutimi de milimetru) reprezint o lrgire suficient. Lrgirea 1/3 apicale La nivelul 1/3 apicale, necesitile tehnice de obturaie ale canalului impun o lrgire de minim 25 de sutimi. Aceast valoare de 25 sutimi va fi suficient pentru canalele fine a cror dezvoltare apical este terminat: incisivii mandibulari, rdcinile meziale ale molarilor mandibulari, unii incisivi laterali maxilari, premolarii maxilari, rdcinile vestibulare ale molarilor maxilari ce prezint dedublri canalare i n general la vrstnici i n cazul canalelor cu istoric patologic sau traumatic. El este insuficient pentru canalele largi: incisivii i caninii maxilari, premolarii maxilari cu canal unic, canalul palatin al molarilor maxilari, caninii i premolarii mandibulari, rdcinile distale ale molarilor mandibulari, excepie fcnd vrstnicii i canalele cu istoric patologic sau traumatic. n acest caz se utilizeaz o pil nr. 10 pentru prima penetrare i se continu lrgirea cu cel puin 4 numere deasupra lui 10, uneori pn la nr. 30. n cazul coturilor canalare i a canalelor largi, vom abandona instrumentele de tiere (pile, reamere) periculoase peste nr. 30, n favoarea instrumentelor care lucreaz prin traciune (Hedstrm, Unifile) pn la eliminarea cotului i trecerea liber a pilei 30 care n-ar trebui s taie dect peste ultimul milimetru al su, i s ating apexul obligatoriu. Irigaia i aciunea instrumentelor ultrasonice sau sonice au n acest caz o extrem importan la fel ca alternana instrumental. n cazul canalelor fine, diametrul de 25 sutimi va fi conservat la nivel apical. Zona central a cotului va trebui lrgit pentru a uura obturaia n cele dou cazuri: n acest caz va exista o soluie de continuitate la progresiunea conicitii preparaiei, ce poate fi compensat prin Rispi.

126

Eliminarea unui strat de aproximativ 15 sutimi de milimetru (ce reprezint 3 numere de instrument) de predentin determin gradul de lrgire minim n timp ce diametrul final 25, obinut prin trecerea a trei numere superioare celui care a penetrat prima dat (nr. 10), corespunde minimului necesar pentru obturare, nefiind biologic necesar un diametru mai mare. Pentru dinii infectai, utilizarea unor numere mult mai mari peste instrumentul nr. 8 de penetraie iniial poate fi justificat prin necesitatea eliminrii stratului de dentin infiltrat (30/100 aproximativ) i datorit posibilei resorbii patologice a pereilor radiculari, subnelegndu-se c condiiile anatomice vor modifica acest demers teoretic. n dou cazuri este necesar ajustarea numerelor minime. n cazul cudurilor pronunate vom limita la 30 preparaia 1/3 apicale, nceputul zonei cudate trebuind a fi lrgit pn la nr. 50. n cazul canalelor infectate aceste numere trebuiesc s fie pstrate, irigaia fiind n special riguroas. Folosirea pilelor ultrasonice sau sonice i gsete aici deplina justificare. Tablou recapitulativ al lrgirii circumfereniale Pulpectomie Grosimea predentinei: aproximativ 15/100. instrumente de prim penetrare: 10/100 (nr. 10) preparaia final la nivel apical: 25/100 (nr. 25 sau trei numere peste) sau

ncepnd de la 25/100 (nr. 30 i uneori mai mult) Tratamentul dinilor cu necroz Grosimea dentinei infiltrate: aproximativ 30/100. Instrumente de prim penetrare: 8 sau 10 Preparaia final la nivel apical: teoretic mai mare dect clasicele trei numere, n funcie de condiiile anatomice (nr. 30 i peste). LIMITELE APICALE ALE PREPARAIEI

127

Problema limitei apicale a preparaiei canalare este una dintre cele mai importante i mai complexe din cte exist. De fapt, conceptul care oblig la potrivirea preparaiei la spaiul canalar fr depirea instrumental este recunoscut de toi autorii, dar opiniile asupra limitelor precise sunt divergente. De mai mult de 50 de ani jonciunea cemento-dentinar descris de Coolidge i muli ali, a fost propus ca limit a preparaiei canalare. Kuttler a realizat o descriere precis a conului apical prin msurtori directe pe mai mult de 1000 de dini extrai, ns concluziile sale au fost frecvent discutate i uneori negate. Ori, dac este adevrat c jonciunea cemento-dentinar poate fi distrus printr-o resorbie patologic, nu este mai puin adevrat c ea totui exist sub form modificat i c n toate cazurile trebuie bine fixat limita precis a preapraiei canalare. Din acest punct de vedere, studiile cele mai recente ale lui Weine, Gerstein, Cohen i Burns consider jonciunea cementodentinar ca o noiune bine stabilit i de care trebuie s se in cont la definirea limitei apicale a preparaiei, acetia recunoscnd necesitatea limitrii instrumentrii canalului doar la esutul dentinar. Schema conului terminal din 1971 a fost refcut de Cohen i Burns, Gerstein i Weine, care vorbesc de o matrice dentinar apical destinat poziionrii obturaiei. Poziionrile cementului i ale dentinei fiind variabile, jonciunea cementodentinar poate prezenta aspecte polimorfe i se situeaz la diverse nlimi destul de diferite de valorile medii stabilite de Kuttler. La acest nivel exist ntotdeauna o ngustare important a canalului (excepie fcnd cazul resorbiei patologice) care prezint interes clinic: mai degrab aceast jonciune cementodentinar s-ar numi constricie apical, denumire mai corect n caz de decalaj important al stratului cementar la acest nivel al pereilor canalari. Aceast problem nu a fost soluionat pn n prezent. Se cunoate c trebuie limitat preparaia la poriunea dentinar a canalului, c exist o jonciune cemento-dentinar ce materializeaz aceast limit, dar i c aceast jonciune cemento-dentinar poate fi distrus i se modific; mai mult, morfologia radicular nu permite o localizare cert a acesteia, dup cum stabilirea limitei de preparaie depete cadrul acestui concept, totui simplu. Pentru a avea date corespunztoare ce permit practicianului s stabileasc clar limitele sale de preparare, este bine de studiat etap cu etap succesiunea diverselor situaii posibile. Studiile lui Kuttler

128

Completate cu cele ale lui Palmer, Green i Laurichesse, permit stabilirea unor repere de anatomie descriptiv i topografic ale canalelor n partea lor terminal. Kuttler consider canalul dentar ca format din dou conuri: unul dentinar cu baz coronar i vrful la jonciunea cemento-dentinar, cellalt n totalitate cementar este inversat fa de primul: vrful su este la jonciunea cemento-dentinar n punctul de ngustare maxim i baza la foramenul apical. nlimea conului cementar, adic distana ce separ jonciunea cemento-dentinar de foramenul apical este, dup studiile lui Kuttler pe 436 dini umani de 0,524 mm la adult i de 0,629 mm la vrstnici, fenomen datorat apoziiei cementare mai importante cu timpul: se tie c la nivelul apical cementogeneza este continu. Prin studiul histologic al lui Kuttler, pe 436 de canale ne sunt furnizate unele date: jonciunea cemento-dentinar este vizibil n 96% de cazuri; constricia terminal a canalului se situea exact la jonciunea cemento-dentinar, sau foarte aproape de aceasta, i nu la foramenul apical; diametrul su variaz de la 210 la 224 microni n funcie de subiectul tnr sau btrn; cementul are o grosime maxim la nivelul conului apical (506 784 microni).

Este important de tiut c acest canal se ngusteaz cu vrsta n poriunea sa dentinar, dar i c activitatea fiziologic a pulpei, i diferitele reacii la agenii agresivi produc lrgirea sa la nivelul foramenului (681 la subiecii tineri fa de 502). Aceast condiie anatomic se explic prin depunerea permanent, fiziologic de cement neoformat, produs departe de foramen, ocupat de pachetul vasculo-nervos pulpar. Mai mult n 80% din cazuri, conul cementar apical nu se situeaz pe axul principal al canalului: el este deviat n general distal fa de axul canalar, deviaia la adult putnd merge de la 607 microni pn la 2-3 milimetri. Aceste studii trebuie completate de cele ale lui Green: analiznd la stereomicroscop peste 700 de dini posteriori, el a demonstrat c n 50% din cazuri, foramenul apical principal se situeaz ntr-o poziie excentric, la 2 mm de axul ce trece prin canalul principal i, n consecin, mai sus dect terminaia sa aparent pe radiografie, innd cont c extremitatea sa conic radicular este conic.

129

Studiile franceze de stereomicroscopie par a indica faptul c frecvena acestei situaii depete 50%; exist un motiv imperios de limitare a preparaiei i obturaiei la o anumit distan de extremitatea radiologic aparent a rdcinilor dentare. Cunotinele despre edificiul apical i fora compensatorie a cementogenezei sunt n concordan cu aceast concluzie ce contrazice rutina. Motivele de limitare ale preparaiei la jonciunea cemento-dentinar sunt evidente: conul terminal fiind cementar nu conine pulp (n caz contrar este dentinar) ci doar pachetul vasculo-nervos aferent i elementele desmodontice (Gotlieb; Coolidge): el nu trebuie instrumentat, devenind locul ideal al reparaiei tisulare. Preparaia trebuie terminat pn la jumtate de milimetru de extremitatea radicular, ns n unele situaii care trebuie cunoscute aceast realitate se complic.

Poziiile foramenului: incidena lor asupra alegerii lungimii preparaiei Dac se consider cazul unui canal rectiliniu cu o deschidere foraminal fr deviere sau puin deviat, calculul este simplu: distana reper coronar - apex radiologic este micorat cu milimetri d lungimea de preparaie. Dac se consider cazul unui apex deviat (peste 80% din cazuri) distana jonciunea cemento-dentinar - foramen apical este ntotdeauna de 0,5 mm n axul curburii dar n realitate (i se ignor total realitatea) jonciunea se situeaz la 1 mm de domul radiologic apical: presupunndu-se apariia n peste 80% din cazuri, distana de 1 mm trebuie luat n considerare. Pe schemele realizate dup seciunile histologice ale lui Gottlieb, se observ un anumit numr de variaii i c nu sunt rare poziiile laterale, meziale distale sau vestibulo-linguale, putnd produce erori. Pe 40 de radiografii realizate de Palmer n care nivelul pilei era scurt, aceste pile depeau n 50% din cazuri acest nivel. Grove i Green au demonstrat c foramenul se situeaz frecvent la 1-3 mm de extremitatea radicular i c foramenul este deviat n
2

/3 din cazuri de partea vestibular sau distal de dou ori mai des dect spre

partea mezial sau lingual.

130

ntr-un studiu radiografic i stereomicroscopic realizat pe 1047 rdcini de dini umani, Laurichesse, Chapelle i Griveau au demonstrat c foramenul nu ocup o poziie central pe axul terminal radicular dect n 27% din cazuri i c poziia real este dificil de reperat, aceste deviaii fiind observate i de Green, Grove i Palmer. Se pare deci c, distana de un milimetru trebuie meninut i c este important s se repereze deviaiile canalare atunci cnd ele se situeaz n afara acestei distane. Elemente de diagnostic ale poziiei reale ale foramenului excentric Au fost studiate de numeroi autori. Poziiile coronare (la 2 sau 3 mm de apex) vestibulare sau linguale i meziale sau distale sunt uor de diagnosticat: dac foramenul a fost reperat la 2 mm de apexul radiologic, lungimea zonei de lucru se va situa la 2,5 mm (cu 0,5 mm mai mult pentru jonciunea cemento-dentinar) de apexul radiologic. Astfel, n caz de foramine multiple suspicionate datorit blocrii pilei, limita precis se va situa dincolo de valorile normale. Rezorbiile patologice ale extremitii radiculare Bhaskar i Tagger au demonstrat c resorbia extremitii apicale se produce de fiecare dat cnd exist o leziune: schema jonciunii cemento-dentinare este deci modificat, aceast imagine observndu-se cu uurin pe numeroase radiografii. Preparaia furniznd un pat dentinar obturaiei, este suficient n acest caz, sau n caz de resorbie sistemic de a limita, pentru un plus de siguran, conul final pn la 1,5 mm, afirmaie adoptat i de Weine. Limitarea conului final prezint avantajul la nivelul rdcinii a crui apex este resorbit, c se evit riscul lrgirii foramenului, lucru benefic n momentul obturaiei. ALEGEREA LIMITEI APICALE POZIIA CONULUI FINAL Preparaia se va finala n dentin i va va avea o form de vrf (de con) dat bineneles de instrumente, descris de Laurichesse i Santoro. Acest con final constituie matricea dentinar destinat primirii obturaiei, noiune reluat astzi de numeroi autori: Gerstein, Weine, Cohen, Bence. Aceast limit va fi situat la distan variabil de apexul radiologic, n funcie de caz:

131

1. n cazul rdcinilor perfect rectilinii limita trebuie s se situeze la 0,5 mm de apexul radiologic; 2. cnd se suspicioneaz o deviaie de canal mezial sau distal i n cazul curburilor apicale, chiar puin pronunate, conul final se va stabili la 1 mm de apexul radiologic; 3. dac exist un cot vestibular sau lingual, lungimea zonei de lucru se va stabili la nivelul ntreruperii imaginii canalare. Radiografia n nciden oblic, cu pila n poziie va confirma diagnosticul; 4. dac cotul este mezial sau distal, limita va fi stabilit la mm de foramen. Acest cot mezial sau distal va fi obiectivat, frecvent, prin radiografie, cu pila n poziie ce poate depi limita: va fi uor de corectat acest exces; 5. n cazul resorbiilor radiculare, limita de preparaie se va stabili n toate aceste cazuri (rdcini rectilinii sau cudate, foramen central sau deviat) la 1 mm de apexul radiologic. n momentul alegerii limitei apicale, nainte de stabilirea conului final, trebuie s se in seama de urmtoarele: dac exist simptome de depire (dureri sau coloraie brunrocat a vrfului unei sugative, deci hemoragie) trebuie micorat lungimea prevzut. poziia lateral a uneri leziuni indic ntotdeauna o deviaie canalar sau un canal lateral. imaginile radiologice dau mai multe informaii. incidenele oblice sunt ntotdeauna utilizate cu folos.

MSURAREA ELECTRONIC LUNGIMII ZONEI DE LUCRU: PRINCIPIUL ELECTRIC n 1962, Sunada a evaluat rezistena electric a foramenului radicular uman la 6500 ohmi. Apoi a aplicat legea lui Ohm: R (Ohm) = U (Volt) / I (Amper) Rezistena R depinde de forma i natura conductorului, de canalul radicular. Considernd un grup de tubuli dentinari ca un cilindru, este posibil aplicarea unei formule: Rd = p l/s unde: p: rezistivitatea dentinocementar 132

l: grosimea peretelui radicular s: seciunea medie a tubulilor dentinari Rd: rezistena dentino-cementar.

Msurnd cu o pil endodontic ce progreseaz spre apex, Sunada a observat c scade rezistena (Rd) dentino-cementar a rdcinii. Pentru msurarea acestei rezistene, el a folosit un curent electrolitic a crei intensitate optim este de 40 V/A. Factorii de hidratare, de mineralizare i de maturaie a rdcinii fac s varieze rezistena ntr-un interval cuprins ntre 50 k i 150 k (in vitro). Valoarea de 50 k echivaleaz cu, de exemplu o rdcin hipomineralizat fin, lung, cu canal larg. O valoare de 150 k corespunde unei rdcini hipermineralizate, scurte, globuloase cu canal fin. Oricare caz s-ar considera, curba prezint o variaie brutal a rezistenei electrice n momentul strpungerii apicale. Variaia brusc a rezistenei pe acest ultim milimetru apical a permis stabilirea principiului msurtorii electrice. Trebuie precizat c: dintele reprezint un tot cu rezisten proprie, dar dincolo de jonciunea cementodentinar prsim dintele pentru a ptrunde n desmodoniu (Kaufman) i a penetra n parodoniul osos, Sunada a msurat acest spaiu desmodontal la 6500 ohmi, Dahlin l-a evaluat mai trziu la 6850 ohmi. Se pare c ar fi posibil de determinat lungimea zonei de lucru deoarece desmodoniul are o valoare constant. De aceea Inou a utilizat sono-explorerul la msurarea fundului de an al dintelui de explorat; el a gsit aceiai valoare n ohmi n momentul n care pila canalar a penetrat foramenul, deoarece, de fapt, rezistivitatea desmodontal la nivelul anului este aceiai cu cea a desmodontului apical. Aparatele electronice Sunt dispozitive electronice cu circuite integrate. Exist aparate sonore (Sono-Explorer-Forameter) ce necesit o calibrare prealabil individual nainte de a se efectua msurtoarea. n prezent, n cazul Neo-Sono D, un curent intermitent de joas frecven (1000 hertz) permite realizarea instantanee a msurtorilor fr calibraj individual.

133

Utilizarea a dou oscilatoare permite obinerea absenei zgomotului (zero auditiv) care este bazat pe fenomenul baterii semnalnd c extremitatea pilei este la foramen. Se pare c datorit principiului de asamblare, este mult mai uor de determinat iniial lungimea zonei de lucru prin pulpa radicular. Msurarea devine imposibil n prezena hipocloritului de sodiu deoarece acesta este un electrolit puternic ionizat: se produce un scurt circuit i astfel msurtoarea este eronat din start. Conductivitatea hipocloritului variaz cu concentraia sa, uurnd migraia ionilor spre electrozi: n general, acest lucru nu se ntmpl n cazul ureei sub form de gel, aceasta fiind o substan neionic este posibil, cu ajutorul R.C. Prep, de a realiza msurarea canalar, fr riscul de erori. n virtutea acestor principii, trebuie subliniat c pereii canalari mineralizai prezint o rezisten important la trecerea curentului, n timp ce, coninutul canalar mai mult sau mai puin ionizat faciliteaz trecerea curentului graie conductivitii sale. Din aceast cauz, aparatul analogic (Dentometer) datorit principiului su de montare, nu permite msurarea n prezena pulpei i deci a hipocloritului de sodiu. Este posibil ns utilizarea substanelor chelante precum R.C. Prep sau Gly-Oxide. Suprimndu-se coninutul vasculo-nervos, msurtoarea devine precis, dup cum subliniaz Sebbag: Este imposibil de determinat lungimea zonei de lucru, la primul cateterism. Aproximnd i printr-o aciune alternant de extirpare pulpar i msurare, este posibil determinarea precis a lungimii, aceasta fiind corect n 18 cazuri din 19 pn la un milimetru. Se pare n final c aceste aparate reprezint o alegere foarte serioas de definire i respectare a limitei foraminale. Reperarea electronic a limitelor apicale de preparaie Determinarea limitei apicale de preparaie, stabilit pe baza datelor radiologice bine stabilite, prezint o parte de incertitudine datorat hazardurilor morfologiei canalare. Numeroase dispozitive electronice permit la ora actual stabilirea cu precizie a foramenului apical. Unul din ele, Neo-Sono D permite msurarea prin pulp nainte de a fi extirpat i poate funciona ntr-un gel de irigaie, R.C. Prep. Utilizarea repetat a acestui aparat i compararea rezultatelor cu cele obinute de ali autori, ca i un studiu clinic recent demonstreaz excelenta fiabilitate a Neo-Sono D, soluionndu-se definitiv problemele limitelor apicale. Regulile enunate mai sus cu privire la alegerea i lungimea zonei de 134

lucru rmn valabile cu diferena c foramenul este stabilit cu certitudine ca urmare a indicaiilor perfect cu Neo-Sono D, aceast diferen fiind capital: foramenul fiind stabilit cu certitudine ca urmare a indicaiilor aparatului, nu mai sunt necesare coreciile menionate mai sus. RISCUL DE PENETRARE APICAL Reprezint una din problemele tehnice asupra creia toi autorii sunt unanim de acord. Penetrarea apical cu instrumentele de preparaie canalar canalar, n afara faptului c este complet inutil i c nu aduce nimic pozitiv, prezint urmtoarele riscuri: 1. distrucia structurilor anatomice apicale necesare reparaiei tisulare i controlului obturaiei, 2. hemoragii abundente practic incontrolabile, dac eroarea de lungime nu a fost corectat, 3. riscul de inoculare septic, factor de focar inflamator i eec terapeutic mai ales n caz de pulpectomie, 4. riscul reactivrii debriurilor lui Malassez i de proliferare epitelial (Seltzer) secundare obturaiei, n principal n caz de pulpectomie cnd riscul este major. Datorit tuturor acestor motive i din cauza riscului de deviaie a traiectoriilor canalare, penetrarea instrumental apical nu este acceptabil i constituie, mai ales n caz de pulpectomie, o greeal operatorie serioas ce trebuie corectat nc de la prima penetrare. Secvenializare Aplicarea diferitelor concepte nu este posibil fr ca tehnica operatorie s fie riguroas deci secvenializat. Multitudinea de instrumente oblig la o clasificare raional a lor, iar utilizarea lor, dac se vrea a fi eficient, nu se poate realiza dect n cadrul unei secvenialiti instrumentale definite i coordonate de la nceputul pn la finalul preparrii. Fiecare instrument este destinat unei utilizri bine definite i precede sau urmeaz unui alt instrument mai bine adaptat respectivei faze a preparrii. Oricare ar fi tehnica aleas, exist o logic instrumental adaptat modului de preparare astfel nct se impune utilizarea 135

instrumentelor n secvene definite. Primul inamic al endodontistului este timpul. A ti la ce servete fiecare instrument i cunoaterea ordinii logice de folosire pentru fiecare situaie dat, duce la ctigarea de minute preioase. Dac tim ce trebuie fcut i cum trebuie fcut, este de neconceput s nu avem i mijloacele: pentru prepararea canalar utilizarea constant a secvenializrii instrumentale este unul din punctele de succes. Logica i ordonarea instrumental fac parte integrant din conceptul nostru de preparare canalar. TIMPII OPERATORI AI PREPARRII CANALARE Diagnostic Patologie Stabilirea diagnosticului precis al strii patologice a sistemului canalar este un preambul indispensabil a fiecrei preparri canalare. Chiar dac aceast preparare este un demers unitar n plan mecanic i n acest domeniu nu apar dect cteva variaii, un anumit numr de parametri determin situaii complet diferite n plan biologic care trebuie cunoscute nainte de intervenie. Aceti parametri sunt urmtorii: prezena unei pulpe vitale, necroz parial sau total a sistemului pulpar, prezena unei leziuni periapical de orice tip, existena resorbiilor interne sau externe gradul de resorbie radicular la nivelul apexului prezena unei leziuni parodontale concomitente, asociat sau combinat. aplicarea anesteziei irigaia stabilirea limitelor apicale gradul lrgirii parietale mprirea numrului de programri i intervalul de timp dintre acestea.

Fiecrei din aceste situaii i corespunde o atitudine diferit n ceea ce privete:

Metodele i mijloacele prin care se ajunge la un diagnostic precis sunt descrise detaliat n alte capitole. 136

Determinarea morfologiei i a traiectoriilor Utilizarea a dou radiografii, ortogonal i excentric, va permite utilizarea unui numr de informaii indispensabile nainte de a realiza penetrarea iniial. Aceste informaii se raporteaz n principal: la lungimea rdcinii, la morfologia sistemului (larg, strmt, calcificat, cloazonat, dedublat), la traiectoria canalar principal: rectilinie, curbilinie, uor sau puternic cudat, n baionet, la morfologia apical: gradul de maturaie, resorbiile i canalele accesorii sau laterale. Determinarea precis a traiectoriilor canalare, a variaiilor lor fa de morfologia clasic condiioneaz n mod absolut penetraia iniial i stabilirea limitelor apicale: numeroase incidente i accidente de preparaie vor fi evitate dac se acord cteva momente unui examen atent al radiografiilor preoperatorii. Cavitatea de acces Preparaia acestei caviti are o importan primordial deoarece ea determin calitatea cii de acces la sistemul radicular. Se reamintesc, aici, apte mari principii: realizarea cavitii de acces are ca scop asigurarea continuitii pereilor camerali cu pereii canalari, desenul su trebuind s urmreasc configuraia conturului extern al dintelui; ea este realizat prin extinderea trepanaiei prime de la cavitatea cameral pn la o form de legtur ce permite trecerea instrumentelor pn la apex, fr vreo interferen cu structurile coronare: nu este, deci, o cavitate teoretic cu contur prestabilit; tehnica de preparaie a acesteia este diferit n funcie de starea de distrucie a coroanei; accesul n cavitatea pulpar nu se face pe cale unei carii dect n cazul n care acest pasaj faciliteaz sau amelioreaz cavitatea de acces: pasajul prin caria distal a unui premolar inferior nu amelioreaz cu nimic situaia;

137

nici o penetrare canalar nu va fi ntreprins nainte de eliminarea total a esutului cariat, principiu care trebuie meninut chiar dac duce la pierderea unui perete;

forma final a preparaiei trebuie neaprat s in cont de un criteriu major: etaneitatea, care va trebui realizat i meninut n cursul punerii digii i pe durata unui eventual pansament provizoriu;

extinderea progresiv pornind de la o trepanaie pn la forma de convenien adecvat permite n toate cazurile rezecia tisular minimal i, n cazurile dificile, stabilirea canelurilor autorizeaz un acces suficient fr distrucia sistematic a structurilor coronare.

Irigaia Este evident c irigaia va ncepe din camera de acces i nu se va opri pn preparaia canalar nu este terminat: acesta este un principiu necesar oricrui tratament endodontic. Tabelul de mai jos rezum diverii irigani n funcie de situaiile clinice i tehnicile de msurare ale lungimii zonei de lucru. Tipul de irigani n funcie de situaiile clinice I. Pulpectomie Hipoclorit de sodiu + msurarea lungimii zonei de lucru prin mijloace Salvizol clasice II. Tratamentul leziunilor + msurarea lungimii clasic + msurarea lungimii R.C. Prep sau Gyoxid Hidroxid de calciu (ap de var): Hemoragii 138 + msurarea electronic a lungimii zonei de lucru msurare clasic clasic sau electronic + msurarea lungimii electronic Msurare clasic + msurarea lungimii clasic sau electronic + oricare ar fi tehnica de msurare III. Calcificri -

E.D.T.A.

+ msurarea lungimii clasic

Explorarea i penetraia iniial: instrumente, tehnici i secvene De explorare i penetraia iniial depind un numr de factori determinani pentru bunul mers al preparaiei i al rezultatului final. Explorarea iniial va permite reperarea tactil a unor anomalii canalare (perei despritori, dedublri, calcificri) i a traiectoriei generale (curburi sau coturi) i determinarea modificrilor permanente care pot fi, eventual, aplicate la toate instrumentele (precurbur sau cot general, sau cot apical). Dup explorare, penetraia iniial caut s ating limitele apicale stabilite i permite eventual s le modifice n funcie de terenul ntlnit; ea determin msurtoarea definitiv sau temporar a lungimii canalului i permite calibrarea diametrului canalar la nivelul jonciunii cemento-dentinare sau a foramenului apical. Instrumentele de explorare i penetraie canalar Au fost descrise numeroase instrumente de form i funcii diferite. Am ncercat aici s le selecionm n funcie de problema anatomic ntlnit, dup scopul urmrit, dup eficacitate i uurina n utilizare. Lista instrumentelor nu este poate exhaustiv dar ea corespunde instrumentelor ntr-adevr folosite n practica clinic i beneficiaz de o experien sigur. Instrumente de determinare i lrgire a intrrii canalelor Determinarea intrrii canalelor este un preambul indispensabil a fiecrei tentative de penetrare. Instrumentul ideal este sonda exploratorie dubl Hu-Freidy D/G 16 , a crei utilizarea poate fi uurat prin iluminare direct sau transluminare cu lumin rece. Lrgirea intrrii canalare este frecvent necesar datorit calcificrilor sau a proeminenelor anatomice genante care constituie primele interferene. Pentru degajarea acestei intrri se poate utiliza: o frez boant cu gt lung nr. 2, 3, sau 4 care produce un receptacol rotund i nu faciliteaz pasajul pilelor ntr-un mod evident i risc s fie orientat eronat,

139

o frez Gates, nr. 1 sau 2, acionnd pe 1 sau 2 mm, dar prezint aceleai erori de orientare, iar vrful su bont nu reuete s se angajeze ntr-un orificiu prea fin,

orifice openers, care au meritul c trebuie s fie angajate n canal nainte de a-l lrgi, Giro-File-urile a cror efect de tiere este interesant n acest caz, frezele cu canale risc s creeze o fals traiectorie sau de obstacole jenante, Rispi pare a fi instrumentul ideal cu condiia ca vrful bont s penetreze 2 3 mm n canal, reamerele utilizate manual ntr-un diametru convenabil. de fiecare dat cnd un instrument poate fi angajat n canal pe cel puin 3 mm pentru a elimina proeminenele se va alege n ordinea preferinelor: Rispi, orifice opener sau freza Gates,

De fapt alegerea este ghidat de diversele situaii clinice:

de fiecare dat cnd orificiul este prea strmt pentru ca un instrument s se angajeze se va alege: freza boant orientat cu precauie n sensul traiectoriei limitndu-i aciunea la primul milimetru al canalului sau mai bine o pil scurtat cu 3 mm sau mai mult utilizat dup aceleai criterii.

Utilizarea reamerelor va limitat la relurile de tratament n cazul obturaiilor nesolubile, iar Giro-File ne aduc n acest caz mari servicii. Instrumente de explorare i penetrare a canalului Ar fi necesar probabil de un volum ntreg pentru a descrie diferitele tipuri propuse i argumentele autorilor care au abordat acest subiect, ce deine probabil recordul n literatura endodontic. De fapt, nici un instrument nu poate corespunde tuturor obiectivelor de ndeplinit i nici la toate problemele ntlnite, doar utilizarea lor secvenial va permite s beneficiem de de avantajele fiecrui dintre ele. Cu alte cuvinte este iluzoriu s dorim s realizm orice penetraie iniial cu acelai tip de instrument trebuind s coordonm utilizarea lor n acord cu cu conceptul de respectare absolut a traiectoriei canalare. i aici, selectarea instrumentelor este rezultatul experienei clinice: ea nu este exhaustiv dar se supune

140

criteriilor de logic cu privire la morfologia canalar i la forma instrumentului, care vor influena rezultatele obinute. Ne putem limita la trei tipuri de instrumente necesare penetraiei iniiale, un instrument de baz, pila tip K, i dou instrumente complementare, reamerul i diverse pile de tip Hedstrom. Instrumentul de baz va fi pila de tip K. Aproape toi autorii sunt de acord asupra utilizrii pilei tip K ca instrument de prim penetrare: spirele sale dese confer o suplee convenabil cuplat cu o rigiditate suficient pentru a face fa n toate cazurile, ea fiind singurul instrument ce reunete aceste dou caliti. Instrumentele M.M.C. sunt pile de tip K modificate. Instrumentele complementare cuprind: pila de tip Hedstrom i derivata sa M.M.E., utilizat n tehnica de ampliaie secvenial pentru uurarea pasajului pilelor de numr superior, reamerele care sunt utilizate n etapele de alternan instrumental sau serial pentru eliminarea debriurilor pulpare sau organice. Tehnicile de penetrare iniial a canalelor radiculare REGULI COMUNE TUTUROR TEHNICILOR Alegerea numrului primului instrument de penetrare. Exceptnd rdcinile ce prezint canale largi i rectilinii, numrul 8 este n general ales ca instrument de explorare i de penetrare pn la limitele apicale. Unii autori, printre care Weine, recomand ca numrul 8 s fie rezervat canalelor calcificate i s utilizm nr. 15, chiar nr. 20 ca prim instrument, n funcie de caz. Noi nu subscriem la aceast idee deoarece numrul obstacolelor canalare care simuleaz constricia apical sau sunt susceptibile de a produce blocarea pilei 15 este foarte mare. Calcificrile, interferenele datorate curburilor, coturile accentuate, diviziunile canalare, pereii despritori i debridusurile organice mumificate n lumenul canalar, sunt tot attea obstacole care nu pot fi depite fr riscul de a crea o tasare dect cu instrument mai fin, adic 08. Aceasta din urm poate fi nlocuit n cazurile dificile de 06 ncepnd din momentul sau la poriunea de canal cunoscut ca fiind cunoscut pentru a mpiedica 141

ndoirea sub efectul presiunii. Mai mult unele apexuri extrem de fine pot termina canalele largi, care trebuie negociate cu instrumente cu un calibru minim. n sfrit, chiar n cazurile simple, vom ine cont c, cu ct un instrument este mai mare cu att el risc s taseze naintea lui esutul pulpar sau elemente organice coninute n canal; utilizarea sistematic a pilei 08 este deci rezonabil n cele mai multe din cazuri. Urmtorul tabel indic alegerea primului instrument de explorare n funcie de grupele de dini i de condiiile patologice.

142

ALEGEREA INSTRUMENTULUI DE PENETRARE INIIAL PILA 08 PILA 10 ANATOMIE PATOLOGIE ANATOMIE PATOLOGIE Canalele fine ale dinilor aduli: Premolarii maxilari cu dou canale. Canalele vestibulare ale molarilor superiori. Incisivii inferiori. Rdcinile meziale sau distale cu dou canale ai molarilor mandibulari. Canalele curbe cudate, cu perei despritori, dedublate. Canalele ngustate datorit btrneii sau calcificrilor patologice inclusiv la subiecii tineri. Reluarea tratamenului. ncepnd din treimea coronar. Canalele largi ale dinilor aduli fr calcificri patologice i nici anomalii anatomice. Incisivii i caninii maxilari, premolarii maxilari cu un canal. Rdcina palatin a molarilor maxilari, caninii i premolarii mandibulari, rdcinile distale ale molarilor mandibulari cu un canal. PILA 15 ANATOMIE Canalel largi ale dinilor tineri (pn la 18 ani) fr calcificri patologice i fr anomalii anatomice PATOLOGIE Rezorbii patologice apicale datorate leziunilor ANATOMIE Dinii imaturi PILA 20 i peste PATOLOGIE Rezorbii importante ale pereilor canalari. Canalele fine ale 18 ani) fr calicificri patologice i fr anomalii anatomice. Canalele largi ale dinilor largi reacionale. dinilor tineri (pn la ngustate prin calcigficrile

143

Calibrarea diametrului foramenului apical. Este o etap important a preparaiei canalare mai ales n cazul canalelor largi i n cursul tratamentului unei leziuni dac apexul este rezorbit i constricia apical distrus. Numrul calibrului este dat de prima pil care ajunge la nivelul extremitii apicale dar nu o depete: n cazul unei anatomii normale, cel mai frecvent aceasta va fi nr. 08, 10 sau 15. n cazul apexurilor largi sau rezorbite, diametrul foramenului este dat de prima pil ce atinge extremitatea apical, adic foramenul, forndu-l foarte uor. Dac se simte o oprire net, ne vom abine de a o depi pentru a nu distruge structurile apicale. Aceast calibrare va oferi informaii foarte preioase cu privire la diametru minim al conurilor de guta-perca folosite pentru obturaie evitndu-se astfel plusurile. MODIFICAREA FORMEI PRIMELOR INSTRUMENTE DE EXPLORARE Exceptnd cazurile n care radiografiile de fa i de profil relev un canal absolut rectiliniu, toate instrumentele de explorare i de penetrare iniial trebuie s fie precurbate nainte de introducerea lor n canal i aceasta din mai multe motive. Partea terminal a tuturor canalelor este deviat n direcia distal pe ultimii milimetri (Kuttler), unele curburi canalare fiind invizibile pe radiografie: este cazul deviaiilor foraminale vestibulare sau linguale, a curburilor vestibulare ale rdcinilor palatine i de unele coturi ale incisivilor laterali maxilari i mandibulari situate ntr-un plan perpendicular fa de planul filmului, deci nevizibile. Este evident c un instrument care nu a fost curbat nu va depi aceste coturi, dnd impresia ca s-a lovit de un obstacol. La fel unele calcificri sau tasri de debridusuri nu pot fi depite dect dac curbura terminal a pilei permite rotirea vrfului su n toate direciile canalului. Dac a survenit o perforaie, singura ans de a explora n continuare canalul const n curbarea prealabil a pilei iniiale. Curbura general a aproape tuturor canalelor i eventualele lor coturi impun o deformare prealabil a pilei n concordan cu curbura traiectoriei. Exist deci dou tipuri de modificri ale formei instrumentelor iniiale de penetrare aplicate sistematic:

144

curbura strns, scurt i ascuit n unghi de 30-40 aplicabil tuturor instrumentelor destinate trecerii de coturile terminale apicale, de obstacole i corectrii unei traiectorii greite,

curbura progresiv aplicat ntregului instrument este destinat inscrierii pe traiectoria canalar.

Tehnici de penetrare iniial 1. Ampliaia iniial sau alternana instrumental. Ea se bazeaz pe principiul simplu i logic: efectul primei pile ce atinge apexul este amplificat prin trecerea unei pilei speciale de lrgire cu acelai numr, sau mai corect de un diametru uor inferior, pentru a facilita trecerea unei pile cu numr superior. Cu alte cuvinte, prima pil care atinge apexul se presupune c respect anatomia iniial a canalului i deci pila de lrgire de acelai numr, atingnd linmita apical fr nici o rotaie, va lrgi pasajul prin micri exclusive de traciune a cror amplitudine va fi limitat la doi milimetri, n funcie de toate generatoarele canalului, fr nici o modificare a traiectoriei sale iniiale. Este evident c trecerea pilei de lrgire cu numrul urmtor va fi considerabil uurat putnd astfel evita micrile de rotaie excesive, susceptibile de a genera o deviaie de la traiectoria iniial prin crearea unui obstacol, denticuli detaai din perei sau debriuri organice tasate de ctre instrument. Alternana instrumental este astfel continuat pn la numrul 15 dup care penetraia iniial este terminat. Eliminarea debriurilor organice i a achiilor de dentin este asigurat prin micrile pilei de lrgire, sub irigare abundent ca de obicei. 2. Cuplajul pil-burghiu. n aceast tehnic, penetraia iniial i prima lrgire a canalului se realizeaz cu ajutorul pilei K a crei aciune este completat, ncepnd de la numrul 15, de ctre reamerele cu numr echivalent sau inferior destinate, ca urmare a profilului lor favorabil, eliminrii debriurilor organice sau achiilor dentinare. De fapt, aceste burghie servesc ca instrumente de control, tehnica de cuplare putndu-se rezuma n dou cuvinte: Penetrare-Control, astfel nct tehnica de ampliaie iniial ajunge la noiunea de penetrare-lrgire.

145

Pentru ghidarea practicianului n alegerea sa, menionm c tehnica de cuplare este superioar n cazul canalelor simple, tehnica de ampliaie iniial fiind mai eficace i mai sigur la canalele complexe. 3. Secvenele de penetraie iniial. Utilizarea secvenial a instrumentelor este rezumat mai jos: n cazul canalelor simple, este evident c dac pila 10 nu atinge apexul fr forare vom ncepe cu 08. Doar pilele clasice tip K i Hedstrm, sau M.M.C.-M.M.E. sunt considerate drept instrumente de cateterism: Unifilul, Helifilul, Flexofilul sau K Flex nu au o form corespunztoare i prezint o flexibilitate prea mare n cazurile dificile: toate instrumentele ncep doar de la numrul 15, cu excepia K Flex-ului. n cazul canalelor excesiv de fine, ar fi bine s se utilizeze pila 06 de Antheos, de MicroMega sau de Maillefer, tiind c ele nu pot fi eficace dect dac sunt introduse pe o lungime suficient n canal. 4. Reguli de manipulare instrumental comune tuturor tehnicilor Dinamica instrumentelor de determinare i pentraiei iniial Micrile care le imprimm instrumentelor n cursul penetraiei iniiale au o mare importan, descrierea lor fiind valabil pentru toate instrumentele manuale de preparaie canalar. Exceptnd pila Hedstrm, a crui profil limiteaz aciunea la micri de traciune i pilele sau burghiele utilizate n sensul acelor de ceasornic pentru control, toate instrumentele prezint dinamica dezvoltat n continuare. Orice penetraie iniial se realizeaz printr-o micare liniar continu a instrumentului utilizat n direcie apical, combinat cu o rotaie n jurul axului su de 45 n sensul acelor de ceasornic (o optime de tur i nu o ptrime), cu rentoarcerea la poziia de plecare printro optime de tur n sens invers, fr ntreruperea progresiunii liniare i fr retragerea instrumentului. n caul stoprii progresiunii de ctre un obstacol, nu se foreaz niciodat, se oprete progresiunea liniar, se retrage instrumentul printr-o micare de rotaie de o optime de tur n sens invers al acelor de ceasornic, se reintroduce i se imprim instrumentului o rotaie de o optime de cerc n sensul acelor de ceasornic cuplat cu o presiune axial lejer: dac se obine pasajul se revine napoi cu o optime de cerc invers i se rencepe pn la extremitatea canalului.

146

Dac nu se realizeaz nici un pasaj, se accentueaz curbura prealabil a pilei i se reintroduce sub diferite poziii pn ce se realizeaz pasajul: n acest moment, se retrage cu o optime de tur invers i se repoziioneaz pe aceiai direcie pn la contact sau printr-o micare de rotaie de o optime de cerc n sensul acelor de ceasornic acompaniat de o uoar presiune axial. Este evident unele situaii complexe vor complica aceste scheme, fiind necesare mai multe rotaii. Negocierea canalelor nguste sau calcificate: crearea numerelor intermediare. n aceste cazuri, n timpul preparaiei canalare, se poate ntmpla ca instrumentul urmtor canumr s nu poat s treac fr a fi forat. Forarea pilei echivaleaz cu creerea propriei sale configuraii pe seama celei a canalului, fiind necesar gsirea unor soluii. Utilizarea alternativ a M.M.C. M.M.E.n cadrul ampliaiei iniiale poate s nu fie suficient pentru evitarea blocrii nr. 10 urmnd nr. 08, ceea ce este destul de rar, sau a nr. 15 dup nr. 10, fapt frecvent, problema devenind critic ncepnd de la nr. 25 n suita preparaiei. Standardizarea instrumentelor canalare permite crearea la cerere de numere intermediare reprezentnd frecvent soluia acestei probleme. Creterea diametrului pentru toate instrumentele fiind de 0,2 mm (mai exact 0,1875) pe milimetru ncepnd de la vrf, putem, tind un milimetru de la extremitate, realizarea pilelor de 12, 17, 22, 27, etc., iar tind o jumtate de milimetru, obinerea numerelor 11, 16, 21, etc. Aceast soluie simpl va permite deseori rezolvarea preblomei pasajului fr modificarea traiectorie iniiale a canalului. Negocierea canalelor curbe sau cudate. Ele prezint riscul major de deviere de la traiectoria iniial cruia nu-i putem face fa dect prin precurbare sau cotirea prealabil sistematic a instrumentelor, ajutai fiind de numerele intermediare. n cazul utilizrii lubrifianilor canalari ca de exemplu R.C. Prep. acetia vor aduce o ameliorare sensibil i o facilitare a pasajului instrumentelor, permindu-le s alunece mai bine ntre perei, lucru pe care hipocloritul i Salvizol nu le pot realiza. Negocierea canalelor curbe sau cudate se supune urmtoare imperative: Canalele curbe. 1. Nu utilizai dect 08 pentru reperarea iniial. 2. Aplicai ntotdeauna pilei o curbur similar cu cea a canalului.

147

3. La nivelul, cavitii de acces, cretei canelurile de angajare sau peretele opus convexitii cotului. 4. Procedai foarte ncet prin progresiunea cu de tur, oprire, retragere cu o de tur invers i din nou progresiune. 5. Odat ce primul instrument a penetrat, dai urmtorului forma exact imprimat de canal. 6. tergei convexitatea cotului, dac este posibil, cu pilele Hedstrm acionate prin traciune, sau cu Rispi. 7. S nu uite c la canalele curbe, elasticitatea pilelor ncepnd de la numrul 15 tinde s creeze denivelri i s deplaseze foramenul apical, risc destul de mare ncepnd de la numrul 25 dar care poate fi ntlnit i la numerele folosite pentru reperaj. Canalele cudate. 1. Nu utilizai dect pilele 08. 2. Precurbai pilele la un unghi relativ ascuit pe ultimii milimetri. 3. Nu cretei canelurile de angajare sau cavitatea de acces de la nceput, niciodat nu se lrgesc cele dou treimi superioare ale canalului; pilele utilizate sunt fine i au nevoie de efectul de teac al pereilor canalari pentru a nu se deforma sub presiunea aplicat instrumentului. 4. Introducei pila la nivelul cotului n toate direciile pe 360 fr rotire: nu se utilizeaz optimea de tur dect la depirea unui obstacol pentru progresiunea ulterioar. 5. Dai urmtoarelor instrumente cotul imprimat exact pe prima pila. 6. tergei convexitatea cotului, la nceput, cu instrumente manuale, apoi eventual cu Rispi care trebuie s strbat cotul fr rotire. 7. Aceleai remarci ca n cazul precedent n ceea ce privete crearea de denivelri sau deplasarea foramenului de ctre instrumentele cudate. Riscul este aici major. 5. Controlul lungimii preparaiei. n cazul canalelor cudate nu trebuie uitat c redresarea convexitii cotului reduce traiectul pe care plia l are de parcurs: ncepnd de la pila 15, un control i, eventual, o scurtare a lungimii de lucru sunt necesare cu inconvenientul de a nu putea s respectm limitele apicale alese.

148

6.

Utilizarea de chelatori. De peste treizeci de ani, s-au propus diverse preparaii (Edetat, Edtac, Largal, etc) pe baz de acid etilen-diamino-tetra-acetic, pentru uurarea penetrrii canalelor calcificate sau pentru eliminarea obstacolelor punctuale ca de exemplu pulpoliii. n afar de R.C. Prep., interesant ca antiseptic prin peroxidul de uree ce-l conine i puterea sa de lubrifiere datorat Carbowax-ului prezent n formula sa, este dificil de recomandat utilizarea sistematic a chelanilor, E.D.T.A. sau Salvizol la canalele calcificate. La ntrebarea La ce servete E.D.T.A.? destui practicieni sunt tentai s rspund: La preparaia canalelor false. Trebuie s ne convingem neaprat c aciunea E.D.T.A.-ului nu se limiteaz la lumenul canalar ci se ntinde la dentina din vecintatea pasajului: deci dac instrumentul este direcionat bine, produsul este eficace; dac nu rezult o denivelare sau un fals canal. Sunt necesare cteva reguli absolute dac utilizm chelatori: 1. 2. lsai produsului, odat introdus, timpul necesar de aciune adic dac introducnd instrumentul pe mai multe direcii, dup condiiile patru sau cinci minute, enunate mai sus, practicianul percepe o senzaie de lovire de un obstacol sau de inserie a instrumentului n lumenul canalar, trebuie continuat progresiunea dup regulile adaptate la canalele dificile: retragere i reintroducere, niciodat forare, 3. dup ce chelantul a fost lsat s acioneze cteva minute, nu se resimte nici o urm a penetraiei, fiind necesar o presiune pentru a obine un atac al vrfului instrumentului, abandonndu-se cutrile, 4. n caz de succes, i dup ce prima pil a trecut pn la apex, nu trebuie uitat niciodat c pereii canalari, decalcificai de ctre chelant, sunt sensibili la micrile de rotaie ale pilelor la nivelul coturilor i c orele de efort pot fi ruinate printr-o micare intempestiv a ctorva pile deplasnd foramenul apical, 5. radiografiile multiple, la fiecare avansare important a instrumentului, sunt aici indispensabile.

7.

Controlul radiologic al preparaiei iniiale. Vom reaminti aici cteva elemente de anatomie radicular i mijloace de poziionare a instrumentelor canalare necesare n caz de dificulti n cursul penetraiei iniiale.

149

1.

Regula obiectului vestibular a lui Clarke este cel mai bun mijloc de

a ti ce canal (vestibular sau lingual) este implicat n cazul dificil, aceast tehnic este superioar utilizrii a dou instrumente diferite (pil sau bro), sau de diametre diferite. 2. Pentru molarii mandibulari, incidena ortogonal permite aprecierea lungimii rdcinii distale i a deviaiilor rdcinilor meziale n timp ce incidena oblic d lungimea rdcinilor meziale i a deviaiilor celor distale. 3. Pentru molarii maxilari doar incidena oblic poate furniza informaii despre curburile vestibulare ale rdcinilor palatine sau linguale ale rdcinilor meziale. 4. radiculare. 5. Utilizarea grilelor milimetrice (tip grila Fixot) uureaz ntotdeauna poziionarea exact a instrumentului la nivelul rdcinii. 8. Alegerea instrumentelor n cazurile dificile: coturi, calcificri i reluri ale tratamentului. Este logic de afirmat c canalele cudate reprezint domeniul rezervat instrumentelor suple (K Flex, Flexofile), iar canalele calcificate instrumentelor fine. i unele i altele prezint incoveniente: incapacitatea de pstra precurbura sau cotul prealabil indispensabile, deformarea rapid chiar la presiuni mici deformarea vrfului pentru numerele cele mai fine (Antheos sau Micro-Mega 06). Instrumentele realizate prin micro-achiere, tip M.M.C., mai rigide prezint urmtoarele avantaje: meninerea mai constant a cotului prealabil sau a precurburii, rezistena la deformare sub efectul presiunii, absena fragilitii vrfului. posibilitate mai mare de a produce o denivelare n cazul unor presiuni excesive, elasticitate mai important, risc de fractur mai ridicat. Doar incidena oblic permite decelarea dedublrilor canalare sau

Ele au n schimb cteva inconveniente:

150

Ca ntotdeauna, soluia este reprezentat de un compromis: att timp ct instrumentele suple progreseaz fr problem trebuie utilizate, atunci cnd sunt ineficiente, M.M.C. reprezint cu siguran soluia problemei. Msurtorile canalare Msurtorile canalare, adic msurarea lungimii zonei de lucru, se realizeaz dup ce pila de penetraie iniial a atins limita aleas. Definirea lungimii zonei de lucru Se numete lungimea zonei de lucru distana care unete un punct precis coronar sau de pe marginea liber a unui dinte cu limita apical a preparaiei. Ea este stabilit la finalul penetraiei iniiale i permite coreciile considerate necesare prin insuficienta penetrrii, pasajul apical, sau constatarea unei anomalii radiculare pus n eviden printr-o radiografie cu pila n poziie. Necesitatea msurtorilor canalare Acestea fiind numeroase i descrise de numeroi autori, trebuie bine alese, eliminnd de la nceput acele soluii mai puin serioase, ca de exemplu, regula de trei (ntotdeauna fals din cauza deformaiilor filmului) i punnd sub semnul ntrebrii noutile de senzaie ca i Dental Scale Lupe, a crei folosire necesit un calculator. La ora actual, pare c se utilizeaz doar dou tehnici: tehnica descris pentru prima dat de Beveridge, derivatele sale (Bramante), i msurarea electronic a canalelor. TEHNICA LUI BEVERIDGE Ea cuprinde dou etape. 1. Analiza clieului radiografic de diagnostic. Va furniza o aproximare a lungimii radiculare uurat prin utilizarea grilelor milimetrice radioopace tip Fixott sau Phil x Ray, care permit o msurare direct pe film. Lungimea obinut pe primul clieu trebuie s se situeze n normele acceptabile (definite n tabloul lungimilor medii ale dinilor): o lungime excesiv sau insuficient a rdcinii semnific un clieu deformat care trebuie refcut. 151

Dac clieul este corect realizat, vom diminua lungimea determinat pe primul clieu cu unu sau doi milimetri i vom marca instrumentul la aceast lungime cu un reper de silicon Stop de P.D., Union Broach sau Maillefer. 2. Radiografia cu pila introdus. Instrumentul este introdus n canal pn la lungimea nregistrat pe mnerul instrumentului, comparativ cu un reper coronar determinat i care trebuie observat: se realizeaz un clieu care se developeaz rapid. Se examineaz cu lupa. Pot aprea patru situaii: pila pare c a atins limita fixat, de exemplu jumtate de milimetru de extremitatea apical radiografic. Lungimea obinut este considerat ca lungimea zonei de lucru provizorii; pila este sub limita aleas: instrumentul este mpins la lungimea marcat, un milimetru dac lipsete un milimetru; pila depeete limita aleas: ea se retrage pn la limita apical aleas i nu pn la extremitatea radiografic. Dac pila depeete cu 2 milimetri extremitatea radicular radiografic, este necesar utilizarea imediat a unui instrument de diametru superior i reducrea lungimii de lucru cu 2 sau 3 milimetri; doi milimetri sus apex i sau 1 milimetru pentru fixarea constriciei apicale; pila modific limita apical estimat: odat plasat, se observ, de exemplu, c avem de-a face cu o ieire apical deviat. n acest caz, scurtm lungimea iniial, raportndu-ne la domul radicular, retrgnd cu un milimetru sau mai mult la care se adaug o jumtate de milimetru pentru a fixa jonciunea cemento-dentinar. Toate instrumentele urmtoare vor trebui precurbate dup deviaii. Importana senzaiilor tactile. Toi autorii afirm c este posibil s se simt constricia apical n cursul penetraiei iniiale. Senzaia de ncetinire a pilei, n momentul n care este inserat n constricie, este real i poate fi comparat cu senzaia resimit la alunecarea creion ntre police i index: n momentul n care se strng degetele minii drepte se simte efectul de ncetinire ntr-o manier foarte caracteristic. Este evident c dac aceast senzaie confirm stimarea lungimii, ea poate furniz poziia jonciunii cemento-dentinare, ns se pot produce numeroase erori:

152

- n canalele largi, dac instrumentul iniial este foarte fin, putem depi apexul; - n canalele nguste sau calcificate, unele obstacole sau interferene vor da aceast senzaie ducnd la corecii destul de importante. Ca regul general, de fiecare dat cnd eroarea este mai mare de 2 milimetri trebuie fcut o a doua radiografie cu pil introdus. n ciuda empirismului su, tehnica lui Beveridge a fost pn acum mijlocul cel mai simplu i mai eficace de msurare canalar. Reperul cuspidian ales trebuie notat n fia de tratament. Se va alege o zon a coroanei suficient de solid i plan pentru a nu fi fracturat ntre dou edine. MSURAREA ELECTRONIC A LUNGIMII ZONEI DE LUCRU Aceast soluie tinde s se generalizeze, actual oferind numeroase avantaje, dup o perioad de tatonare. Primele lucrri apar n 1962, Sunada, i n 1972, Inoue, avnd ca rezultat dou aparate: Sono explorerul i Endometerul. n acea perioad, Bramante prefera ntotdeauna metoda sa radio, Blanck Tenca i Pelleu au raportat o precizie acceptabil n 85% din cazuri, iar Seidberg afirma c reglajele i citirile de control (etalonarea la nivelul diferitelor zone ale corpului pacientului) reprezint o pierdere de timp i nu nlocuiesc deloc radiografia, din punct de vedere al informaiilor asupra variaiilor anatomice ale rdcinilor (curbe i deviaii apicale), ceea ce este adevrat. Aparatele puse la punct pn n ultimii ani se bazau pe principiul msurrii cantitii de curent ce trece ntre un electrod constituit din instrumentul inserat n canal i un electrod n contact cu mucoasa labial, astfel nct acesta rspunde la o valoare prestabilit corespunznd potenialului desmodontului: aceste aparate trebuiau reglate la fiecare pacient, factor de pierdere de timp i de imprecizie. Aparatele actuale sunt bazate pe acelai principiu, adic pe relaia constant dintre rezistena electric a desmodontului i mucoasa labial, dar prezint i unele nouti: preglate ele nu necesit o reglare suplimentar pentru fiecare pacient, afiajul digital d distana n milimetri la care ne gsim de apex (doar la nivelul ultimilor milimetri), 153

perforaiile sunt decelabile datorit unui semnal luminos, penetrarea apical este ntotdeauna semnalat cu precizie, un reglaj special permite localizarea fie a foramenului, fie a jonciunii cementodentinare.

Dintre aparatele recente, Neo Sono-D ntrunete toate sufragiile, iar R.C.M. Locator pare c d aceleai rezultate. Rezultatele obinute dup mai mult de ani de utilizare zilnic arat o fiabilitate superioar tuturor celolalte aparate, iar serviciile aduse i timpul ctigat fac din acest echipament parte indispensabil a conduitei raionale a tratamentului canalar. Neo Sono-D prezint avantajele urmtoare: prereglare automatic pentru toi pacienii, afiaj digital a distanei la care ne gsim de apex, dou prereglaje posibile ce permit precizarea distanei de foramen, sau de jonciunea cemento-dentinar n punctul 00, afiaj progresiv al progresiunii, semnal luminos automatic de penetrare sau de perforare absolut fiabil n toate cazurile, citire prin atingerea instrumentului cu ajutorul unui dispozitiv de citire evitndu-se astfel ataarea n permanen a instrumentului la un inel: acest ultim avantaj este determinant pentru efortul operatorului, semnal sonor ce dubleaz afiajul digital, posibilitate de citire printr-o pulp vie sau n prezena unei soluii de R.C. Prep de glyoxid sau mai corect de ap oxigenat la 10 volume (3%): acesta este avantajul enorm al Neo Sono-D comparativ cu celalte aparate care nu dau rezultate dect pe un canal gol, ns prea trziu. Totui, trebuie s ne reamintim c aparatul este ineficient n prezena anestezicului, hipocloritului de sodiu, a solvenilor i n general n prezena oricrui electrolit. Citirile sunt false n prezena unui perete de amalgam n camera pulpar sau prin contactul electrodului gingival cu o protez metalic sau din amalgam. Aberaii ale citirii sunt ntotdeauna posibile, fiind necesar o radiografie cu pila introdus, avantajele sunt evidente: 154

realizarea clieului cu pila introdus la momentul necesar, economisindu-se timp considerabil, semnal de penetrare sau de perforare fiabil 100%, reperare precis a jonciunii cemento-dentinare sau a foramenului, soluie perfect a problemelor limitei apicale: de fiecare dat cnd Neo Sono-D d o poziie a constriciei apicale apropiat dar diferit de radiografia cu pila introdus i adoptm decizia de alegere a lungimii de lucru, deoarece el estimeaz mai bine, dect am putea-o face pe o radiografie, poziia corect a jonciunii cemento-dentinare sau a foramenului.

Tehnica de utilizare: 1. se estimeaz lungimea aproximativ pe clieul diagnostic, 2. se plaseaz electrodul gingival la distan de orice element metalic, 3. se introduce o pil cu un stop de silicon n form de inel mpins spre mner 4. se atinge pila cu sonda de msurare pentru a obine afisajul i sunetul. Acesta din urm poate fi suprimat. 5. se progreseaz supraveghnd afiajul digital care va ncepe s dea indicaii de la patru milimetri de apex, 6. se ncetinete progresiunea ncepnd de la 1,5 mm, 7. se continu pentru a se obine: la poziia 40 a prereglajului, distana real la care ne la poziia 30 a prereglajului, situarea jonciunii cementogsim de foramen n zecimi de milimetru, dentinare este dat n acest caz de afiarea 00, 8. se marcheaz lungimea obinut prin aducerea stopului de silicon pn la reperul ales, 9. se realizeaz un clieu de control la aceast distan dup ce am preparat canalul pn la nr. 15 sau 20, 10. se face eventual o corecie n caz de aberaii. n mai mult de 90% din cazuri msurtoarea va fi corect, iar n caz de uoar diferen se va acorda priopritate afiajului digital, mai degrav dect imaginii radiografice supus prea multor necunoscute.

155

Contraindicaii: n cazul utilizrii oricrui produs de irigaie, incluznd anestezicele, exceptnd R.C. Prep, n cazul utilizrii solvenilor (Desoclusol sau alii) unei obturaii anterioare sau a oricrei forme de electrolii, n prezena reziduurilor obturaiilor vechi, n prezena unui perete de amalgam la nivelul camerei sau a unei reconstrucii coronare metalice, n prezena unei reconstrucii metalice n contact cu electrodul gingival.

Concluzii. Cu un astfel de aparat se ctig timp preios i se dobndete un plus de precizie n alegerea limitelor apicale. Fiabilitatea sa este foarte acceptabil, fiind sigur c n viitorul apropiat msurtorile canalare se vor face exclusiv cu ajutorul instrumentelor de acest tip. Realizarea unui clieu de control cu pila introdus este nc necesar, ns, n ciuda acestui lucru, msurarea electronic a lungimii zonei de lucru reprezint un progres decisiv comparabil cu cel al ultrasunetelor sau sunetelor n materie de irigaie. Observaii. Unele descrcri electrice dezagreabile sunt excepional resimite de ctre pacient, chiar n cazul unei anestezii perfecte, probabil datorit derivaiilor necontrolate. n acest caz, trebuie tiut dac senzaia se repet fiindc este mai bine s se renune la msurtoarea electronic. Acest fenomen este extrem de rar. Controlul lungimii zonei de lucru. Oricare ar fi metoda de msurare aleas, lungimea obinut trebuie ntotdeauna controlat n cursul preparaiei, mai ales la negocierea canalelor curbe. Este evident c preparaia unui canal curb redus, dup tergerea convexitii curburii, cuprinde o corecie a traiectului parcurs de pil pentru a atinge apexul. Importana calitii punctului de referin ocluzal a fost pus n eviden de civa autori pentru aceste scurtri ale lungimii n cursul preparaiei, i mai ales la lrgirea canalului n cauz. ntr-un studiu recent, Farber i Bernstein au artat pe 97 de cazuri tratate, c 50 prezentau o modificare (scurtare) a lungimii zonei de lucru n raport cu cea oferit de pila iniial. 156

Este deci indispensabil un control cu o a doua radiografie cu pila introdus, fiind sigur c aici aparatele electronice prezint un avantaj decisiv, prin rapiditatea i uurina msurtorilor lor.

Alegerea limitelor apicale Elementele acesteia au fost descrise nainte. Din motivele deja expuse, aceast etap esenial trebuie s se situeze naintea msurrii, ns penetraia iniial poate modifica deciziile teoretice stabilite al examenul radiologic preoperator, furniznd alte indicaii de ordin tactil i utilizarea aparatelor electronice permit corecii interesante dup primul pasaj instrumental. Limita apical a preparaiei va fi deci stabilit prin conjugarea a trei elemente: - principiile teoretice stabilite pe clieul preoperator dup indicaiile anatomice i starea presupus a apexului, - modificrile eventuale furnizate de informaiile spaiale ale clieului cu pila introdus i senzaiile tactile ale operatorului, - rectificrile datorate informaiilor dimensionale ale aparatelor electronice de msur. Utilzarea n ansamblu a acestor mijloace permite la ora actual stabilirea conului final pe o baz dentinar sau cemento-dentinar, cu un risc de eroare minim, constituind una din bazele eseniale ale succesului n endodonie. Totui n unele cazuri trebie s ne mulumim cu o limit obligat dac instrumentele sunt mpiedicate s mearg mai departe sau s apelm la msurarea electronic dac obiectivarea structurilor nu permite alte aprecieri. Debridarea, asanarea i lrgirea canalului Modelarea sau ampliaia canalar Dup preparaia iniial, tratamentul endodontic se continu cu ceea ce se numete clasic modelarea canalar, adic realizarea simultan a debridrii totalitii canalului i lrgirea 157

sa n funcie de obturaia aleas. Coolidge a fost primul care a utilizat termenul de curare i modelare (Cleaning and Shaping) adoptat apoi de majoritatea endodontitilor printre care Schilder, Weine, Cohen, Ingle, Gerstein, Bence i muli alii. Ampliaia canalar, pe de alt parte, acord prioritate absolut preparaiei n funcie de anatomie i limiteaz lrgirea necesar strict obturaiei, plecnd de la principiu c aceasta din urm trebuie s se adapteze preparaiei. Aceste tehnici diferite de preparaie canalar prezint unele puncte comune i n particular o serie de reguli care nu variaz niciodat: meninerea formei originale a canalului n cursul preparaiei, limitarea folosirii instrumentelor de lrgire la limita apical aleas, utilizarea instrumentelor n ordine cresctoare fr a sri vreodat un numr aceasta este o regul absolut, irigarea permanent a canalului, precurbarea tuturor instrumentelor de preparaie n cazul curburilor sau coturilor. n plus, sunt necesare unele precauii operatorii oricare ar fi tehnica de preparaie aleas. Canalele curbe sau cudate. Trebuie reamintit n permanen c elasticitatea pilelor are tendina, n cursul tergerii unui cot s antreneze o aciune invers la nivel apical i s deplaseze traiectul canalar, chiar foramenul apical. Pe de alt parte, acest efect este considerabil crescut prin rotarea instrumentului putnd duce, fr s ne dm seama la o deplasare a foramenului. Este evident c dac folosim numere peste 25, rigiditatea lor va agrava i mai mult problema antrennd veritabile catastrofe: preparaiile de tip telescopic (Walton), Step Back, sau ampliaia canalar nu au alt rol dect de limitare a aciunii drastice a instrumentelor la nivelul treimii apicale n special la canalele curbe i ncepnd de la nr. 25. Pentru lrgirea canalului nu vom utiliza dect micri de rotaie limitate la o optime de tur (45 grade) pn la numrul 25, apoi tehnica Step Back ncepnd de la acest numr sau tehnica de pilire circumferenial (Weine, Bence) ce const n utilizarea doar de micri de traciune succesive pe toi pereii canalului. 158

Aceast ultim noiune pare foarte teoretic, ns Rispi va realiza cu siguran acest lucru. n cazul unui cot sever, instrumentele trebuie folosite dup protocolul urmtor: se introduce pila cea mai fin, dup ce a fost precurbat, se trece de cot i i se imprim o rotaie de o optime de tur n sensul acelor de ceasornic, apoi se retrage n for, printr-o optime de cerc invers; instrumentul ce acioneaz n timpul retragerii risc mai puin s devieze traiectul original al canalului sau s creeze o deplasare foraminal, ns pornind de la numrul 25 aceast modalitate poate deveni periculoas i trebuie modificat. Controlul n cursul lrgirii canalului debridusurile organice sau achiile de dentin pot fi tasate naintea instrumentelor i s obtureze lumenul canalar. Este ntotdeauna dificil de eliminat aceste dopuri dentinare i, mai ales, n cazul cotului pot conduce la perforaii. Din aceast cauz controlul este un gest esenial al tratamentului endodontic. Descris de Schilder, el const, n funcie de tehnic, trecerea din nou: fie a ultimului instrument de penetraie iniial (nr. 15), fie a ultimei pile de preparaie apical (nr. 25) denumit pil apical ef de ctre Weine, pe toat lungimea canalului sub irigaie abundent pentru a elimina debridusurile. Broa canelat reprezint instrumentul de elecie dar putem efectua controlul i cu alte instrumente de preparaie: pil, Unifile, Flexofil sau K Flex. De fapt termenul de control corespunde, pentru Schilder, la cu totul altceva; el desemneaz aici verificarea vacuitii apicale prin sondaj. Preparaia final a obturaiei Este ultimul timp operator al preparaiei canalare i se mparte n trei etape: - cltire, - uscare, - blocarea eventual a apexului cu achii dentinare. Cltirea La sfritul preparaiei canalul rmne nfundat de cteva debridusuri i poate fi impregnat de diferite substane: produi de irigaie i depozitele lor, o eventual exudaie, fluide 159

tisulare n caz de leziune. Aceast umiditate rezidual trebuie eliminat printr-o cltire ngrijit cu ser iziologic. Se recomand utilizarea unei soluii anestezice (98% ser fiziologic) gata pregtit i uor de introdus n canal, cu ajutorul acelor fine a cror vrf trebuie n prealabil secionat pentru a evita blocarea. Ultrasunetele i sunetele sunt de altfel singurele capabile de eliminare a pturii de ml dentinar i Smear Layer. Uscarea Dup cltire se utilizeaz vrfuri de hrtie pentru eliminare serului fiziologic, apoi se usuc cu alcool etilic de 95 de grade sau alcool izopropilic de 99 de grade. Aceast metod a fost criticat sub diverse pretexte, n special datorit puterii de fixare a proteinelor de ctre alcool: putem spera c dup o preparaie corect proteinele au disprut din canal. Alcoolul rmne singurul mijloc de uscare a canalului. Va fi lsat pe loc unu sau dou minute apoi eliminat cu ajutorul vrfurilor de hrtie steril trecute prin canal pn ce ies perfect uscate. Blocarea apexului cu achii dentinare Este o tehnic veche descris de Marmasse: inaugurat de autorii elveieni ea rectig interesul. ntr-un studiu asupra instrumentelor rupte la nivelul extremitii apicale s-a observat c achiile dentinare chiar sub form de ml, asigur o fixare eficace. Aceast metod a fost utilizat de ctre autorii elveieni deoarece favorizeaz cementogeneza reparatorie la nivelul foramenului apical, i este adevrat c cementul, pentru a se depune, necsit o baz calcifiat (Breillat). Dup uscare, putem decupa cteva achii de dentin cu ajutorul Rispi i s la tasm pn la limita apical nainte de obturaie: deseori prezint avantajul c mpiedic depirea. Am propus utilizarea sistematic a acestei tehnici din 1971, avnd rezultate excelente nc de atunci, confirmate de J. Buquet. Dei lungete un pic timpul de lucru, tasarea achiilor dentinare este un mijloc biologic eficace de nchidere a apexului i reprezint un factor suplimentar de securitate mpotriva depirii n cursul obturaiei. Incidente i accidente ce survin n cursul preparaiei canalare 160

Dopurile dentinare Este un incident care poate deveni grav dac duce la pierderea definitiv a canalului. Trebuie tiut c majoritatea calcificrilor ntlnite n cursul tratamentelor canalare nu sunt dect tasri de produi organici datorai lipsei experienei, unui exces de grab sau nerespectrii regulilor fundamentale ale preparaiei canalare, n materie de irigaie i de manevre instrumentale. Dopul dentinar este constituit din debridusuri organice rezultate de la instrumentele mpinse prea repede fr irigaie la care se adaug achiile dentinare aprute la o tiere intempestiv cu pila. Formarea lor este favorizat de utilizarea instrumentelor n rotaie sau prin trecerea unui instrument prea gros dup un instrument prea fin: este tentant de a sri un numr la cazurile uoare i destul de greu s convingem practicienii c ntotdeauna exist o sanciune la omiterea reguli secvenialitii instrumentelor. Trecerea n for a instrumentelor necurbate printr-o curbur antreneaz de asemenea formarea de dopuri, nainte de apariie denivelrii. Omiterea frecvent a controlului reprezint factorul esenial al apariiei dopurilor dentinare: ncepnd de la numrul 25, adaptarea pilei la canal i cantitatea de achii degajate necesit trecerea sistematic ntre fiecare numr a unui instrument mai fin de control al vacuitii parcurgng toat lungimea zonei de lucru. Absena unei irigaii abundente este un factor tot att de hotrtor: n absena unui solvent n cantitate suficient, debridusurile organice nu sunt diyolvate, fiind deci mpinse naintea instrumentului; n absena soluiilor de irigaie, nu poate fi realiyat suspensia de achii dentinare, care nu sunt astfel elimiate prin aspiraie sau prin aciunea instrumentului de control. Prevenirea formrii dopurilor dentinare se supune la cinci reguli: - irigaie abundent i permanent rennoit; 161

- utilizarea instrumentelor n ordine crescnd, fr a sri vreodat peste un numr; - control cu ultimul instrument ce atinge liber limita apical - absena micrilor de rotaie a instrumentelor n canal, acestea limitndu-se la o optime de tur; - utilizarea uoar a instrumentelor fr a fora vreodat; Eliminarea unui dop dentinar se realizeaz n modul urmtor: Canalele drepte se cltete abundent canalul cu hipoclorit i se ateapt 2-3 minute se introduce un instrument foarte fin (08), dar rigid (M.M.C.) i precurbat, pn la contactul cu dopul dentinar i se acioneaz la fel ca n cazul canalelor dificile: contact, mpingere pe o optime de tur,. Retrage cu o optime de tur invers i apoi reintroducere pn la contact. Vom introduce extremitatea curbat a instrumentului n diferite direcii pn se obine senzaia de angajare a vrfului. Dac se simte o amorsare nu ne grbim, ci ne continum lent munca pn la degajarea complet. n caz de nereuit, se usuc rapid cu vrfuri de hrtie, apoi se introduce n canal R.C.Rep sau Salvizol i se ateapt 2-3 minute; se rencepe operaiunea precedent; rareori dopul nu cedeaz; dac trebuie s exercitm o anumit presiune asupra instrumentului, se realizeaz o radiografie nc de cnd credem c e angajat Canalele curbe sau cudate prezint aceleai faze ca mai nainte: pilele trebuie s prezinte o curbare sau un cot absolut identic celor din canal; aceste pile trebuie introduse n canal cu cotul n acelai plan cu planul cotului canalar; este util s se marcheze stopurile cu un semn ce va permite gsirea planului n care se gsete cotul instrumentului; dac se resimte o amorsare a pasajului, trebuie realizat imediat o radiografie care va fi urmat de clieu de control dac progresiunea se continu; odat stabilit dopul, se acioneaz n lungime instrumentul care a trecut la nivelul cotului; MME sunt foarte importante n aceast faz; pasajul numerelor urmtoare se va face cu extrem pruden: dopul nu se formeaz la ntmplare, el corespunde unei constricii sau interferene 162

oarecare , degajarea sa nefiind complet dup aciunea instrumentelor fine, din cauza aderenei debriurilor i achiilor la perei ntr-un mediu umed.

Denivelri sau ridicturi Ele sunt create prin aciunea necontrolat a pilelor la nivelul treimii medii sau apicale. DENIVELRILE TREIMII CORONARE n canalele rupte, ele nu pot fi create dect prin aciunea unui instrument prea gors, deviat n afara traiectoriei canalare datorit interferenelor, sau de un instrument rupt, sau de ctre un instrument fin utilizat n for, fr discernmnt. Putem preveni aceste ridicturi lrgind uor partea de canal deja parcurs de instrument pentru ca acesta s nu fie deviat de interferen. Eliminarea unei ridicturi create n lungul unui instrument fracurat este imposibil. n schimb, dac se datoreaz unei inadvertene sau unei interferene, trebuie procedat de maniera urmtoare: se irig abundent sau se folosete R.C. Prep: ridictura s-a creat datorit faptului c am tiat dentina, iar achiile de dentin vor forma n plus un dop dentinar. Se ateapt dou-trei minute; se precurbeaz o pil 08 pe ultimii doi milimetri ai si ntr-un unghi ascuit, se introduce aceast pil pn la ridictur, se retrage 1 mm, apoi, se rsucete de fiecare dat cteva grade, introducnd-o succesiv spre toate punctele circumferinei canalare mpingnd fr a o roti. Instrumentele rigide (M.M.C.) sunt mai convenabile pentru aceast treab i dac operaia este bine condus vom simi la un moment dat o senzaie de strpungere, se observ orientarea cotului terminal al pilei la retragerea din canal, se cltete i se irig, se reintroduce pila avnd grij s fie orientat cu cotul n planul n care se afla cnd am retras-o, se gsete pasajul i se continu fr a se fora, 163

se realizeaz un clieu de control, se continu progresiunea civa milimetri, se tergedenivelarea cu ajutorul instrumentelor M.M.E. de la 08 la 15, foarte prudent i sub irigaie: ele trebuie s treac fr nici o rotaie, aciunea realizndu-se doar la retragere,

n cazul n care pila 08 se ndoaie frecvent chiar dac o introducem n mai multe direcii, o putem scurta un milimetru: diamentrul su va fi crescut la vrf, iar rigiditatea obinut va permite sondarea regiunii fr deformaree vrfului instrumentului la fiecare ncercare,

se continu tratamentul canalului innd cont c denivelarea nu a aprut din ntmplare i c zona respectiv rmne periculoas.

n canalele curbe sau cudate, ridicturile pot fi create din aceleai motive, fiind rezolvate exact n acelai mod. Trebuie tiut c marea majoritate a denivelrilor aprute la nivelul curburilor i coturilor se datoreaz grabei, utilizrii n for a instrumentelor fine, absenei precurbrii, sau omiterii regulii de utilizare a instrumentelor n ordine cresctoare fr a sri un numr. Responsabilitatea operatorului este aici, din plin angajat. n cazul unui cot sever, accentuarea la nivelul cavitii de acces, a canelurii de angajare corespunztoare canalului, ca de altfel lrgirea canalului la nivelul peretelui opus concavitii cotului vor ajuta la introducerea instrumentelor precurbate pe diferite direcii. n caz de eec, se obtureaz canalul pn la angulaie i se stabilete o supraveghere radiologic bianual. DENIVELRILE TREIMII APICALE Ele pot aprea din aceleai cauze ca cele din treimea coronar, fiind posibil a fi tratate prin aceleai metode de tratament. Totui, cele mai mari denivelri sunt cauza folosirii n rotaie a pilelor de prea mare calibru fr precurbare la nivelul canalelor curbe: elasticitatea instrumentului incit la tierea excentric a dentinei, putnd merge pn la deplasare foraminal.

164

Dac progresiunea lin a unui instrument este oprit la nivelul treimii apicale n cursul preparaiei unui canal curb sau cudat, trebuie s ne gndim la acest tip de denivelare. Prevenirea este asigurat prin: numr, irigaie abundent, control riguros, curbarea prealabil a pilelor, limitarea micrilor de rotaie la o optime de cerc, limitarea la numrul 25 a instrumentelor de preparaie apical n caz tergerea precoce a curburilor sau cudurilor, precurbarea prealabil sistematic a instrumentelor de preparaie. utilizarea instrumentelor n ordine crescnd fr a sri vreun

de cot sever,

Singurul tratament posibil al ridicturilor treimii apicale este introducerea, sistematic i cu rbdare, a unei pile precurbate n axul cotului canalar pn ce apare senzaia de strpungere, n condiiile enunate mai sus. Se utilizeaz numrul 08 scurtat cu un milimetru i rigid, fr al roti vreodat. n caz de eec, canalul va fi obturat pn la denivelare, fiind instituit o supraveghere radiologic bianual. Perforaiile Ele se produc din aceleai cauze i n acelai mod ca i denivelrile, ele fiind frecvent stadiul final al acestora din urm. Modalitile de prevenire i de recuperare a canalului sunt strict identice. Majoritatea perforaiilor apar la reluarea tratamentului. Fracturile instrumentale Reprezint un accident ntotdeauna stupid, care, teoretic nu ar trebui s se produc. El se poate datora unui anumit numr de greeli tehnice ca de altfel i oboselii, unei erori de asisten (de care tot operatorul este responsabil), nervilor sau condiiilor dificile generate de lipsa de cooperare din partea pacientului. 165

Este, totui, posibil s se reduc la un procent infim aceste fracturi ale instrumentelor innd cont de urmtoarele precauii: 1. se va mpiedica orice spirit de economie, mai ales la numerele mici i se va renuna la folosirea unei pile sau a oricrui instrument care: spirelor, a fost supus la un efort important pentru a fi retras dintr-un cot n care s-a angajat; 2. nu se va roti niciodat un instrument mai mult de o optime de cerc; 3. nu se va fora niciodat un instrument; 4. nu se va progresa niciodat cu un instrument fr o rotaie de o optime de cerc alternativ n jurul axului su: risc s se nfig n dentin i s se rup; 5. nu se va retrage niciodat un instrument blocat ntr-un canal rsucindu-l n sens invers al acelor de ceasornic: se trage prin traciuni scurte i uoare, urmate de pauze; 6. nu se va lucra niciodat fr irigaie; 7. nu se va sri niciodat peste un numr de instrument: dac numrul 20 trece uor, numrul 25 nu se va bloca; 8. se vor elimina la maxim interferenele; 9. n cazul introducerii n canal a instrumentelor foarte fine (08) vom fi ateni s nu scpm lumenul canalar i s evitm una din cele mai stupide cauze: o deformare prin inadverten, care nu a fost simit, a instrumentului la nivelul peretelui camerei pulpare sau la intrarea n canal; 10. n cazul cotului, se va elimina nc de cnd a fost strpuns cu o pil 15 i se va controla instrumentul la fiecare pasaj. Sunt deci eseniale cinci reguli: utilizare, examinarea la lup a instrumentului nainte, n timpul i dup a fost utilizat ndelung timp n canal, prezint o deformare unghiular important prin accidente prezint semen evidente de alungire sau deformare a

de pstrare, datorit preparaiei sau precurbrii,

166

respectarea absolut a regulilor de manipulare a instrumentelor, nu utilizarea instrumentelor secvenial, oprirea lucrului n caz de oboseal sau necooperare a pacientului, dac accidentul s-a produs trebui s-i facem fa: cunoaterea

se foreaz, nu se rotete,

canalului din momentul preparaiei este esenial. Hemoragiile La fel ca pentru dopurile dentinare, acestea scad n numr i importan cu experiena i rigoarea operatorie. Exceptnd diatezele hemoragice, care trebuie decelate n cursul anamnezei i nu fac obiectul acestui capitol, cauzele hemoragiilor peroperatorii se pot limita la patru: sodiu, abces). Prevenirea acestor accidente este simpl: stabilirea respectarea precoce a limitelor de lucru apicale precise cu pentru ajutorul toate msurtorilor electronice confirmate cu radiologia, lungimii determinate instrumentele, irigaie cu hipoclorit de sodiu, s nu se intreprind tratamentul canalar dac o leziune periapical strpungerea repetat a limitelor apicale de ctre instrumente: cauza perforaiile, leziunile periapicale mari n perioada acut (desmodontit sau cea mai frecvent, eliminarea prea lent a esutului pulpar fr irigaie cu hipoclorit de

este n faz acut i prezint o scurgere purulent transcanalar important. Modalitatea de aciune n prezena unei hemoragii canalare este variabil n funcie de situaii: DINI CU PULP Hemoragie la debutul preparaiei.

167

Nu se ine cont de aceasta, se irig cu hipoclorit de sodiu (sau cu Neo Sono-D), se msoar lungimea zonei de lucru i se elimin pulpa dup ce s-a stabilit limita apical. Hemoragie brutal n cursul preparaiei. 1) Se controleaz dac lungimea de lucru a fost corect apreciat i se va rectifica dac este necsar: exceptnd o eventual diatez hemoragic, trebuie s ne convingem c doar perforaia desmodontului care suport presiuni sanguine foarte ridicate (peste 80 mm Hg) este susceptibil de antrenarea unei hemoragii profuze i persistente. n celelalte cazuri, se controleaz poziia stopurilor de silicon ale pilelor i se vor reajusta, eventual, nainte de a rencepe preparaia. 2) Dac hemoragia continu, ne gndim la o perforaie i se localizeaz: Neo Sono-D d aici o indicaie foarte precis i fiabil dac se aprinde lumina roie. Se oprete hemoragia cu o baie de hipoclorit timp de 4-5 min i se ncearc regsirea traiectoriei canalare. Dac acest lucru nu este posibil, trebuie atunci s obturm perforaia apoi instituim o supraveghere radiologic i lum n calcul o intervenie chirurgical endodontic. Hemoragie la sfritul preparaiei. Ea se datoreaz trecerii unui vrf de hrtie, sau a unui instrument printr-un foramen prea larg sau lrgit prin manevre intempestive. Se stopeaz hemoragia printr-o baie de hipoclorit, se usuc cu ajutorul vrfurilor de hrtie mai mari i marcate pe lungimea canalar apoi se obtureaz cu grij dup ce s-a creat un con final. DINI DEPULPAI Aceleai cauze i remedii pentru hemoragiile ce survin la debut, n Hemoragiile ce survin n cursul fazei acute n prezena leziunilor: ne cursul i la sfritul tratamentului. abinem de la orice tratament dup deschiderea camerei. Se asigur doar drenajul i se asteapt diminuarea presiunii interne a leziunii. S-au propus numeroase medicamente pentru stoparea hemoragiilor printre care clorurile aluminice i specialitile destinate eviciei gingivale: ele nu fac dect s complice problema formnd trombi deficili de eliminat.

168

Exceptnd hipocloritul, n general suficient, putem utiliza apa devar ca lavaj, iar n caz de sngerare prelungit de origine apical, sau de perforaie, umplerea canalului cu hidroxid de calciu pentru cteva zile reprezint o soluie facil i surprinztor de eficace, care ar putea fi utilizat de asemenea n cursul fazelor acute ale tratamentului leziunilor cu acelai succes. Episoadele inflamatorii din cursul tratamentului Trebuie distins dintre aceste episoade pe cele care survin n cursul preparaiei dinilor cu pulp i pe cele care survin n cursul tratamentului leziunilor periapicale sau a necrozei pulpare. Dinii cu pulp. n cazul pulpectomiei, elementul esenial al msurilor preventive este meninerea absolut a sterilitii. De asemenea este foarte important respectarea structurilor apicale: strpungerea apical a instrumentelor de preparaie poate antrena, n afara hemoragiei inocularea septic a periapexului sau producerea unei reacii inflamatorii de aprare, ce poate apare n lipsa aportului microbian, rezultat al dezordinilor circulatorii determinate de penetrarea instrumentului. Realizarea pulpectomiei sub irigaie reduce riscul septic dar poate provoca inflamia reacional dac soluia de irigaie depete pragul de toxicitate acceptat: hipocloritul nu trebuie s depeasc concentraia de 2,5%. Utilizarea medicaiei temporare trebuie limitat la plasarea unui antiseptic n camera pulpar, n cantiti minime pe un tampon de vat. Nu se vor utiliza niciodat mee i se vor evita antisepticele iritante (formoli) sau prea concentrate. Tratamentul acestor episoade inflamatorii este n general simplu: dac desmodontita este suportabil, prescripia de antalgice este suficient, antiinflamatoarele fiind rezervate reaciilor mai severe. n acest caz, preparaia trebuie renceput sub irigaie cu ser fiziologic, sub control al limitelor apicale, pe un canal curat i uscat: acest gest simplu asociat unei medicaii antalgice i/sau antiinflamatoare va fi suficient. n acest caz trebuie ateptat o sptmn nainte de obturai, cum de altfel n toate cazurile n care pulpectomia 169

nu se realizeaz doar ntr-o singur edin: chiar silenioas, o pulpectomie antreneaz ntotdeauna o reacie inflamatorie a crei faze de exudaie se prelungete dincolo de patru zile; trebuie deci s ateptm terminarea exudaiei nainte de obturaie sau se obtureaz n edina dinaintea debutului fazei inflamatorii. n caz de infecie a periapexului, asepsia este cauza i trebuie adoptat n acest caz tratamentul normal destinat dinilor necrozai sau infectai. Totui, n cursul unei pulpectomii, nu vom lsa niciodat dintele deschis; Weine a demonstrat inconvenientele majore a unei astfel de atitudini n tratamentul pulpei vitale: creterea numrului de edine necesare i a procentajului de exacerbri acute ce survin n cursul tratamentului. Dinii depulpai. Modalitatea de aciune va fi diferit dac este vorba de necroze simple sau leziuni periapicale i de faze acute sau cronice. Necroze n faz cronic. Necroza pulpar fr leziune periapical n perioada sa cronic clinic silenioas este cu siguran situaia cea mai favorabil dintre episoadele inflamatorii acute. C este vorba de penetraie apical i inoculare septic a periapexului, sau distrucie parial de ctre antiseptice a suelor a cror dispariie favorizeaz creterea fulminant a suelor vecine, reacia este ntotdeauna brutal, uneori important i dificil de tratat. Trebuie neles c aceast reacie a fost creat de ctre operator care va interveni la debutul procesului de inflamaie i nu n perioada de stare cum se ntmpl de obicei n urgen: nu ne putem atepta la nici o soluie miraculoas, fenomenul se va continua i nu putem dect s-l atenum. n afara prescrierii de antalgice, de antiinflamatorii sau antibiotice practicianul rmne singurul factoru de decizie asupra cazului i rspunsului la eterna ntrebare: Trebuie sau nu lsat dintele deschis?. Controversa teoretic asupra utilitii pstrrii sau nu a dinilor deschii este o polemic urt: decizia trebuie bazat pe fapte i nu pe o atitudine intelectual. n cazul exacerbrii acute, n cursul unei necroze cronice, dou lucruri se pot ntmpla:

170

sau exist o scurgere seroas, purulent sau sanguin, i trebuie s sau nu exist nici o scurgere i n acest caz deschiderea dintelui nu

alegem dac lsm dintele deschis 24 de ore sau l tratm cu hidroxid de calciu; are nici un sens; se va efectua o curare complet a dintelui i se va nchide dintele. Unii autori; printre care Weine, recomand plasarea n canal a unui produs pe baz de antibiotice i de triamcinolon tip Neomicin sau Gramicidin care duce la o sedare n aproximativ o or n 86% din cazuri. Vom ine cont de riscul de sensibilizare nainte de utilizarea acestor antibiotice care se elimin la preparaia final a canalului. Leziunile periapicale n faza cronic. Atitudinea terapeutic este exact aceeai ca pentru necroze. Necrozele acute i leziunile periapicale n fazele acute. n aceste cazuri este vorba de un tratament de urgen i mai puin de accidente de preparaie canalar.

171

Capitolul 9.
OBTURAREA CANALULUI RADICULAR

n timp ce prepararea canalului radicular trebuie s curee canalul radicular de germeni, obturarea canalului trebuie s-l nchid ermetic, pentru a preveni o reinfectare att din

direcie coronar, ct i din direcie apical. Dac canalul radicular preparat nu se obtureaz pn la constricia apical (foramen physiologicum), atunci exist pericolul ca secreii ale periapexului s ptrund n canal, i proteinele acestuia s coaguleze. Prin aceasta se pornesc reacii de infectare n periapex, iar vindecarea esutului leziunilor periradiculare se ngreuneaz sau este oprit. Acest fapt are loc i atunci cnd rmn resturi de esut pulpar vital sau necrotic n canal (Langeland et al. 1985). Inflamaiile n periapex pot porni i de la descompunerea esutului n absena bacteriilor, de ex. prin schimbri degenerative ale pulpei n urma unei traume. Trebuie ns neaprat mpiedicat supraobturarea canalului radicular peste foramenul apical n desmondoniul apical, pentru c orice material de obturarea care trece de foramenul apical duce la reacii la corp strin (Langeland 1974, Molven 1976, Kerekes i Tronstad 1979, Swartz et al. 1983). n literatura endodontic s-au descris deja cele mai diferite materiale de obturare radicular ca amalgam, acrilat, asbest, balsasm, trestie de bambus, plumb, filde, fibr de sticl, aur, gum, gutaperc, rin, lemn, hrtie, parafin, paste, smoal, cear, cimenturi i iasc, din care au rmas doar puine (Grossman 1981). Dup Sauerwein (1976) au existat aproximativ 500 de materiale de obturare diferite. Caracteristucile materialelor de obturare Un material ideal de obturare radicular ar avea, dup Grossman (1981), urmtoarele caracteristici: nchide canalul ermetic lateral i vertical, nu stimuleaz esutul periapical, nu se contract, nu permite ptrunderea umezelii, este bacteriologic sau cel puin nu permite creterea bacteriilor, 172

se sterilizeaz uor i repede naintea introducerii n canal, se introduce uor n canal i dac este necesar se i nltur uor, nu coloreaz dintele, este radioopac.

Un ciment radicular trebuie s mai aib i urmtoarele caracteristici: s nu fac priza prea repede i s nu se contracte, dup priz s prezinte o bun adeziune, praful trebuie s fie foarte fin, ca s uureze amestecarea cu lichidul, s nu se dizolve n lichidul tisular.

Pn acum nu s-a descoperit un material de obturare radicular care s prezinte toate aceste caracteristici. Cele mai bune rezultate se obin dac se obtureaz cu gutaperc i se folosete o cantitate minim de ciment de cea mai bun calitate. n cel mai bun caz raportul gutaperc ciment este de 99:1, astfel ca rezorbia cimentului (la toate cimenturile are loc o rezorbie mai mare sau mai mic) s nu influeneze aproape deloc integritatea peretelui i densitatea n timpul i dup priz (Langeland 1974). Pastele de canal radiculare provizorii (medicamentoase) Deoarece toate pastele se rezorb n canalul radicular, nu este permis ca ele s se foloseasc drept material de obturare radicular permanent. Pasta iodoformat: Cea mai cunoscut past radicular este pasta de clor-fenolcamformentol-iodoform, dup Walkhoff (1928). Scopul lui Walkhoff nu a fost acela de a nchide permanent canalul radicular cu aceast past dezinfectant, ci el a dorit s obin o reacie de vindecare prin supraobturare. Pastele cu iodoform se resorb att n interiorul ct i n exteriorul canalului, ceea ce i-a fcut pe Maisto i Erasquin (1965) s adauge la aceast past oxidul de zinc, prin care s se ncetineasc resorbia. Hidroxidul de calciu: Hidroxidul de calciu a fost introdus n endodonie de ctre Hermann n 1930 sub form de calxil care conine hidroxid de calciu, clorit de calciu, clorit de potasiu, clorit de natriu, bicarbonat de calciu i glicerin. Contrar medicamentelor

173

citotoxice folosite pe vremea aceea, hidroxidul de calciu prezint mai puine caracteristici iritante n legtur cu esuturile pulpare i paradontale; pe baza pH-ului ridicat de 12 se distrug celule cu aceast past. ns de ndat ce ajunge n contact cu lichid tisular, se formeaz carbonatul de calciu, care nu mai acioneaz citotoxic. Deja pe vremea aceea calxilul s-a folosit cu succes ca mijloc de sigilare la pulp liber (sigilare direct, amputaie vital), dar i la tratarea pulpelor. Hidroxidul de calciu Ca(OH)2 este un praf, care se amestec cu o soluie steril, de ex. Aqua dest, soluie de sare fiziologic, anestezic local fr vasoconstrictor, spre a forma o past. Se recomand folosirea sulfatului de bariu ntrun raport de 1:10 ca mijloc radioopac (Webber 1984). Ca(OH)2 pur se folosete la uscarea canalelor umede; este mai bactericid dect toate celelalte medicamente cunoscute, care se folosesc la canalele radiculare (Safavi et al. 1985, Bystrm et al. 1985). Pe lng acesta exist diferite preparate de Ca(OH)2 pe pia, de ex. Pulpadent (Rower MFG), Dycal (Caulk), CRCS (Hygenic), MPC, Life i Sealapex (Kerr) i Calxyl (Otto). Pasta de hidroxid de calciu se foloete n mai multe scopuri n edodonie: ca mijloc de sigilare pulpar direct, ca sigiliu la pulpotomie, respectiv amputaie vital, la tratarea temporar a apexului deschis n cazul creterii pariale a rdcinii (apexificaie) i pulp necrotic creat prin traum, ca obturare radicular temporar la dinii cu leziuni apicale i cu canal umed n urma secreiei, la tratarea nonchirurgical de perforri accidentale, la tratarea granulomelor interne perforante, la tratarea resorbiilor apicale inflamabile n cazul puplei nonvitale, la tratarea i prevenirea resorbiilor dup replantarea dinilor cu pulp necrotic, ca material de obturare radicular temporar a fragmentului coronar dup o fractur radicular secionat.

Deoarece pastele nu nchid ermetic canalul, nu pot fi folosite pe post de sigiliu permanent. Canalele radiculare nu pot fi niciodat nchise ermetic cu ajutorul acelor Lentullo, cel mai puin cu cele curbate; Pe deasupra exist pericolul fracturrii acestor instrumente. i o

174

supraobturare cauzat de tehnicile de obturare necontrolate nu poate fi evitat, contrar folosirii de conuri, n cazul existenei unui stop apical. Cimenturi de canal radicular pe baza de oxid de zinc eugenol n aceast grup se afl un numr mai mare de materiale de obturare radicular. Cunoscute sunt: cimentul Grossman (Proco-Sol), cimentul radicular Kerr (Rickert), i Kerr-TubliSeal. Ele conin oxid de zinc i eugenol sau ulei de cuioare, completate cu uleiuri eterice, materiale radioopace i rini. n numeroaase studii s-au cercetat caracteristicile fizice acestor i a altor materiale de obturare radicular, ca timpul de priz, posibilitatea microinfiltrrii, rezistena la presiune, rezistena la dizolvare, pH, mrimea particulelor, radioopacitatea, integritatea pereilor i ermeticitatea. Cimentul radicular are funcia prim de a umple denivelrile i micile spaii goale dintre con (gutaperc sau metal) i peretele canalului, de a sigila canale laterale mai mari, i n acest mod de a sigila canalul periradicular ermetic la bacterii (Wiener i Schilder 1971, Grossman 1981). Puterea de ermetizare este cea mai important caracteristic fizic, care se msoar cu ajutorul izotopilor radioactivi (125J,
131

J, 35S, 45Ca), fie prin penetrarea de culoare (albastru

de metilen, eosin, safran, rou anilin)sau mai recent chiar electrochimic (Mattison i Fraunhofer 1983, Osins et al. 1983). Toate cimenturile se contract mai mult sau mai puin la priz, iar rezultatele diferitelor cercetri ale acelorai cimenturi prezint abateri pariale (Kapsimalis et al. 1966, Higginbotham 1967, Curson i Kirk 1968, Grieve i Parkholm 1973, Grossman 1976, Zates i Hembree 1980, Mattison i Fraunhofer 1983). Rspunztori sunt diferii factori: relaiile dintre praf i lichid ale materialului de obturare nu au fost standardizate, temperatura i umezeala aerului influeneaz timpul de priz i puterea de sigilare a cimenturilor cercetate,

175

puterea de sigilare s-a cercetat cu mijloace diferite (rezultatele nu au putut fi comparate), n studiile cele mai recente canalul radicular s-a obturat doar cu cimentul de cercetat, n alte studii s-a mai adugat gutaperc sau conuri de argint.

Printre materialele de obturare radicular care conin oxid de zinc-eugenol se numr i cele cu adaos medicamentos (parformaldehid i corticosteroid), ca de ex N2 (Agsa) i Endomethason (Septodont). Fabricanii rspndesc aceste produse i pentru cazurile n care canalul radicular nu se prepar complet din cauza unei curbri prea mari sau din lips de timp, datorit convingerii c presupusa lor aciune antiseptic previne apariia unor simptome acute (paradontit apical acut, abces apical). Aceste substane se introduc n canalul radicular cu ajutorul aceloe Lentullo fr conuri suplimentare. Dar pentru c cimenturile i pastele nu sigileaz niciodat ermetic canalul radicular i se resorb mai mult sau mai puin, aceste dezavantaje trebuie compensate prin aciunea antiseptic puternic. Langeland et al. (1969), Spangberg i Engstrm (1971) i Langeland i Walton (1982) au demonstrat c caracteristicile N2-ului att de ludate de ctre productor nu corespund realitii. Aciunea bactericid care are loc n momentul aplicaiei trece repede i dup 10 zile este lipsit de importan sau este eliminat total. Corticosteroizii pot duce doar la suprimea temporar a simptomelor clinice i aciunea antibacterian a paraformaldehidei se restrnge la 8-10 zile dup un studiu tiinific a lui Grossman (1980) cu ajutorul metodei de difuziune Agar. Oxidul de plumb, respectiv tetraoxidul de plumb, care se amestec pe post de material de contrast Rntgen, au o aciune puternic citotoxic asupra esutului periradicular (Rappaport et al. 1964, Langeland et al. 196, Spangberg i Engstrm 1971, Oswald i Cohen 1975). Diferii autori au demonstrat prezena plumbului n sngele, oasele, ficatul, rinichii splina i n alte organe ca urmare a tratrii cu N2 pe animale de test (cobai, cine, pisic, maimu) (Harndt i Kaul 1973, West et al. 1980, England et al. 1980, Block et al. 1980, Hrsted et al. 1982 .a.).

176

Autorul sprinjin afirmaia lui Ketterl (1984), care critic aceste materiale de obturaie de canal: Obturaiei radiculare i revine doar sarcina de a umple spaiul gol i nu are importan medicamentos-terapeutic. Cimenturi radiculare pe baz de rini artificiale AH26: AH26 este o rin de epoxid descoperit de Schroeder n 1954, care conine un ntritor cu toxicitate sczut: hexametilentertramin. Are o putere mare de sigilare i se contract foarte puin n timpul legrii, care se ntinde pe o perioad de 36-48 de ore (Schroeder 1957, Knolle 1959, Keresztiesi i Kellner 1972, Fogel 1977). Wiener i Schilder (1971) au cercetat comportamentul volumului la AH26 i a altor 8 cimenturi radiculare puse n micropipete. n timp ce la cimenturile cu oxid de zinc-eugenol cu timp scurt de priz s-a observat o contractare iniial clar, la AH26 s-a observat chiar o expansiune iniial, ceea ce a dus la revrsri din pipetele de sticl. McComb i Smith (1976) au demonstrat ntr-un studiu in vitro c, n comparaie cu alte o cimenturi radiculare, AH26 a prezentat caracterstici fizice bune n medie n ceea ce privete sigilarea, rezistena la presiune, posibilitatea de microinfiltrare i radio-opacitatea, ns gradul de dizolvare este relativ mare. AH26 este resorbit n cantiti mici i trebuie folosit doar n combinaie cu gutaperc. Diaket: Diaket este un preparat policeton i conine 0,5% dihidroxidiclorit-difenilmetan (Scheufele 1952). Prezint, ca i AH26, caracteristici fizice bune peste valoarea medie, mai ales n ceea ce privete integritatea pereilor (Wchter 1953, Stewart 1958, Fromme et al. 1970, Grieve i Parkholm 1973, Grossman 1976). Pilz i colaboratorii observ o adeziune bun i la peretele umed de canal. Timpul de priz la Diaket este foarte diferit, depinznd de consistena cimentului amestecat, de temperatur i de umezeala relativ a aerului. Ca toate celelalte cimenturi radiculare, i Diaket are o aciune de stimulare a esutului i se rezoarbe n mici cantiti. Materiale de obturare radicular pe baza de metacrilat

177

Hydron: Hydron, un metacrilat polihidroxietil, este un gel descris de ctre Rising et al. (1975). Canalul radicular se obtureaz cu o sering special. Dac materialul polimerizeaz ntr-un mediu apos, atunci se formeaz o mas poroas ca un burete; dac polimerizeaz ntr-o vecintate uscat i este apoi adus ntr-un mediu apos, atunci volumul su crete pn la saturaia prin absorbia apei. Dup spusele productorului, Hydron ar trebui ca din acest moment s i pstreze volumul (Rising et al. 1975, Benkel et al. 1976). Dei s-a crezut c Hydron este un material de obturare radicular promitor, n ultimii ani au aprut tot mai multe ndoieli cu privire la integritatea bun a peretelui, la reacia esutului i la alte caracteristici fizice i clinice (Olsson et al. 1981, Langeland et al. 1981, Rhome et al. 1981). Langeland i colaboratorii au demonstrat experimental pe animale mici, maimue i oameni aciunea iritant asupra esutului i capacitatea de rezorbie a Hydron-ului ca material de obturaie radicular. Conuri Conuri de gutaperc: Conurile de gutaperc folosite n endodonie au compoziii diferite, depinznd de fiecare productor. Friedman i colaboratorii (1975, 1977) au cercetat compoziiile a 5 mrci diferite. Acestea conin n medie 20% (19-22%) gutaperca drept matrice, aprox. 66% (59-77%) oxid de zinc ca obturator, 11% (1,5-17%)sulfate de metal pe post de material de contrast Rntgen i 3% (1-4%) cear sau materiale plastice pentru creterea plasticitii. Rezistena la ntindere i spargere, ca i plasticitatea, depind n primul rnd de temperatura i compoziia gutapercii. Un coninut ridicat de gutaperc crete tria materialului obturator, iar un procent mai mare de oxid de zinc duce la scderea rezistenei la spargere i a posibilitii de curgere (flow). La temperatura camerei gutaperca este elastic, la aprox. 60C devine plastic i este compresabil. Gutaperca se dizolv n cloroform sau xylol. Guerney i colaboratorii au stabilit c gutaperca se extinde ncet la temperatur crescnd. ntr-un mediu umed nu apare practic nici o schimbare de volum. La temperaturi sczute (frigider) ea se contract uor, devine mai tare, dar nu frmicioas (Best et al. 1963).

178

Mai muli autori au demonstrat cu ajutorul penetaiei culorii sau cu izotopi radioactivi c gutaperca nu poate sigila canalul radicular ermetic fr cimentul de obturare radicular (Kapsimalis et al. 1966, Higginbotham 1967, Wollard et al. 1976, Yee et al. 1977). Spre deosebire de gutaperc, conurile de argint sunt rigide i nu se comprim. Pot fi introduse mai uor n canalele nguste i curbate, dar sigileaz prost canalul radicular, deoarece prezint o seciune rotund i neregulat, altfel dect majoritatea canalelor radiculare. Cooke i colaboratorii (1976) au demonstrat cu ajutorul izotopului J125 c, conurile de argint sigileaz canalele radiculare de 12 ori mai prost dect cele de gutaperc. Conurile de argint sunt supuse la o corodare continu, dac intr n contact cu lichidul tisular periapical. Brady i Del Rio (1975) au demonstrat prin microscopul cu electroni c aceast corodare nu a aprut doar atunci cnd conurile de argint au ptruns pn la esutul periapical prin supraobturare, ci i ca urmare a unei adunri a lichidului tisular n canalul propriuzis n cazul unei sigilri care nu este ermetic. Prin aceasta se formeaz produse de corodare sub form de sulfizi, sulfai i carbonai de argint, care au o aciune citotoxic i pot declana simptome clinice acute (Seltzer et al. 1972). Langeland (1974) recunoate c canalele radiculare obturate cu conuri de argint pot impresiona cu imaginea Rntgen datorit contrastului foarte bun. Dar pe baza cercetrilor histologice se poate demonstra c din cauza denivelrilor de pe peretele canalului conurile de argint nu pot sigila ermetic nici pe direcie vertical, nici pe cea lateral (Altman et al. 1970). Conuri de titan: Titanul se folosete cu succes de mai muli ani n implantologia osoas, datorit reaciei favorabile a esutului i datorit rezistenei la corodare. Weissman i Aragon (1976) au demonstrat electrolitic c corodarea la titan este de 1000 de ori mai mic dect n cazul argintului. Mohammed i colaboratorii (1973) i Pascon et al. (1985) au demonstrat prin experimente pe animale c aliajele de crom-cobalt-nichel-titan corodeaz. Palmer i colaboratorii au cercetat pe maimue Rhesus reacia esutului la argint i un aliaj de titan-aluminiu-vanadiu (Ti-6 Al-4 V). S-au preaparat cte 12 canale radiculare i n final s-au obturat peste apex cu conuri de argint, respectiv titan, i ciment radicular care coninea oxid de zinc-eugenol (Proco-Sol). Rezultatele experimentului de 155 de zile au artat c reacia esutului la aliajul de titan a decurs mult mai blnd dect cea a argintului. Rezultatele studiului au fost falsificate, dup prerea lui Messing (1980), prin faptul c cimentul de canal radicular a declanat n acelai timp o stimulare a esutului. Din acest 179

motiv cercetrile corespunztoare trebuie sa decurg doar cu conuri de metal pe post de obturator. Messing (1980) a testat conurile de argint i titan ca material endodontic de obturare ntrun studiu de 3 ani pe maimue Rhesus i oameni, i a ajuns la urmtoarele concluzii: Conurile de metal trebuie folosite la obturarea de canal radicular numai n cazul canalelor nguste i/sau cele curbate; altfel gutaperca este materialul recomandat. Conurile de argint pot fi folosite cu un ciment de canal radicular, dac canalul radicular apical este nchis ermetic pn la foramen physiologicum, dar obturaia nu trece de acesta (reaie citotoxic a esutului). Pentru c conurile de argint corodeaz i cimentul se resoarbe, nu se recomand aceast tehnic. Conurile de titan sunt preferate n edodonie datorit reaciei favorabile a esutului, acolo unde canalul radicular nu poate fi nchis ermetic la apex (resorbie apical, suprainstrumentare, canalul nu poate fi perparat pn la apex), sau unde exist pericolul ca materialul de obturare s fie presat n esutul periapical peste apex. Rezultatele multor studii tiinifice arat c conurile de argint sunt schimbate treptat de conurile de titan, acestea din urm au ns dezavantajul c radio-opacitatea este mai sczut, ca cea de la gutaperc. Funcia materialului de obturare a canalului radicular Sarcina unui material de obturare radicular const n sigilarea canalului radicular ct mai permanent i mai ermetic posibil, ca s nu ptrund bacteriile, fr s se exercite o aciune toxic asupra esutului periradicular. Pentru c nu este posibil s se sigileze complet canalul doar cu cimentul radicular pn n zona apexului, ar trebui folosit n plus un con de gutaperc (n cazuri rare con de metal). Cimentul radicular poate fi folosit pentru sigilarea complet doar acolo unde este mpins ntr-un un strat subire, astfel nct contracia volumului s nu aib nici o importan n procesele de priz (Wchter 1953).

180

Folosirea materialelor de obturare radicular cu componente bactericide i antiseptice, care exercit o aciune de lung durat, nu sunt recomandate, deoarece aceste substane acioneaz toxic asupra esutului viu, i astfel pot s apar simptome. Vindecarea esutului ncepeimediat dup ce canalul radicular (focarul de infecii) este curat printr-o preparare biomecanic temeinic. Materialele cu aciune dezinfectant prelungit trebuie evitate din aceast cauz (Schilder 1974, Block et al. 1977, 1978).

Indicaii pentru obturarea canalului radicular i numrul edinelor Indicaii pentru obturerea canalului radicular Dup prepararea canalului se pune ntrebarea: dup ce criterii trebuie obturat canalul preparat: dac canalul radicular este preparat total i prezint o form care permite condensarea materialului obturator pn la constricia apical, dac dintele nu prezint simptome (fr dureri, inflamare, fistul nc activ), dac canalul este uscat.

Numrul edinelor Dup criteriile mai sus amintite se poate stabili de obicei momentul adic dup cte edine se poate ntreprinde obturarea canalului radicular. Dac nu exist destul timp pentru prepararea total a canalului (edin de urgen, dinte cu mai multe rdcini, canal care nu poate fi penetrat), obturarea nu are voie s fie ntreprins n prima edin. Dei exist publicaii despre tratarea canalelor radiculare n prima edin (Redtenbacher 1972, Soltanoff 1978, Sargenti 1980, Calhoun i Landers 1982, Oliet 1983, Ashkenaz 1984), argumentele pentru tratarea canalului radicular n dou sau trei edine sunt bine ntemeiate (Grossman 1981). Se pot aduce urmtoarele obiecii: 1. chiar dac se poate controla hemoragia puternic de la o extirpare pulpar, o scurgere hemoragic n esutul periapical este totui posibil.

181

2. Resturile de esut care rmn n canal pot cauza iritaii sau infecii. 3. n timpul n care esutul se afl nc sub anestezic, exist pericolul supraobturaiei, deoarece pacientul nu simte durere. Adepii tratrii canalului radicular ntr-o singur edin se sprijin pe evaluarea statistic a cazurilor lor, care arat c nu exist diferene semnificative cu privire la durerile postoperatorii i la succesul tratamentului, indiferent dac tratamentul endodontic are loc ntr-una sau mai multe edine. Folosirea unei tehnici aseptice i destul timp sunt mai importante dect numrul edinelor. Oricum stomatologii sunt de acord c n cazul afeciunilor acute la pulpele necrotice tratamentul radicular nu poate fi ntreprins ntr-o singur edin. Langeland (1984) arat cu ajutorul unor studii biologice c n timpul extirprii unei pulpe hemoragice sub cmp steril nu exist bacterii n canalul radicular. Dac se ndeplinesc toate cerinele pentru o preparare i curire integral de canal, atunci canalul se poate obtura ntr-o singur edin. Dar dac exist esut necrotic n canal, atunci acesta nu poate fi obturat n aceeai edin, independent de materialul de obturare. TEHNICA DE OBTURARE A CANALULUI RADICULAR Metode cu gutaperc Canalul radicular preparat nu poate fi sigilat ermetic numai cu ciment, i nici numai cu un con, de aceea sunt recomandate metode de obturare radicular cu gutaperc n combinaie cu un ciment nemedicamentos pe baza de oxid de zinc-eugenol sau rin sintetic (Stewart 1958, Langeland 1974, Schrder 1981, Grossman 1981 etc.). Pentru c gutaperca nu prezint practic schimbri dimensionale, chiar i n cazul unor diferene de temperatur mari, iar toate celelate cimenturi de obturaie radicular i paste irit i se rezorb mai mult sau mai puin, se prefer metodele de obturare cu gutaperc, a crei component de ciment este foarte sczut. Metoda monocon nu ndeplinete aceast cerin, pentru c componenta procentual a cimentului o ntrece pe cea a gutapercii n majoritatea cazurilor. Gutaperca nu are voie s fie folosit ca material de obturare fr ciment, pentru c nu prezint caracteristici adezive i astfel nu sigileaz ermetic canalul. 182

Condensarea lateral Dac canalul radicular este pregtit pentru obturare, atunci se alege un con de gutaperc (con principal), care prezint aceeai mrime ca ultima pil folosit (pil master). Conul de gutaperc se introduce n canal, pn st bine poziionat, dup ce a fost dezinfectat timp de mai multe minute n tinctur de Marfan, alcool izopropil de 70% sau NaOCl de 50% (1 min). n majoritatea cazurilor se observ c conul este puin prea scurt, deci nu poate fi introdus pn la locul dorit n zona apical, petru c instrumentul de canal este mai ascuit dect conul. Se ncearc un con mai mic, sau se lrgete canalul cu nc un numr i se rencearc conul anterior. Dac este prea lung se micoreaz vrful, pn cnd se ajunge la 1,5 mm de apex i se sprijin ct mai bine pe peretele canalului cel puin n partea apical a acestuia. Conul trebuie s se potriveasc att de bine n canal, nct la scoatere as opun rezisten. Dac se ntmpl astfel, atunci se introduce din nou n canal i se face o radiografie (developare rapid). Dac conul intr exact n canal, captul su mai gros se micoreaz la lungimea de operare, minus 0.5 mm (punctul de referin pn la apex minus aprox. 1,5 mm), se scoate din canal i se introduce ntr-o eprubet cu tinctur de Marfan. Materialul de obturare radicular dorit se amestec pe o plac de sticl steril, pn ajunge la o compoziie lichid dens i omogen. Consistena optim este obinut atunci cnd la ridicarea spatulei de pe plac se formeaz o linie continu de ciment de aproximativ 5 cm. deasupra plcii (testul spatulei).

Deoarece metoda de condensare lateral necesit puin ciment, care folosete doar la umplerea denivelrilor dintre peretele de ciment i conurile de gutaperc, se recomand evitarea folosirii acului Lentulo pentru obturarea canalului cu ciment. Se introduce partea

183

din fa a conului n ciment, i se mpinge ncet cu micri de pompare n direcie apical, ca s ias aerul din canal. Dac conul este bine poziionat n canal i captul gros se afl la nlimea punctului de referin, atunci se introduce un finger spreader, sau un spreader de-a lungul conului principal, prin care se deformeaz conul principal i se mpinge spre peretele canalului. n acelai timp conul este mpins uor n direcie apical. Instrumentul se scoate apoi repede din canal, i imediat se introduce n canal cu presiune constant un al doilea con de gutaperc, de aceeai mrime ca i spreaderul. Acest con umple locul creat de instrument. n acelai fel se mai introduc i alte conuri, fr s fie introduse nainte n cimentul radicular. Dac spreaderul poate fi introdus doar pn la jumtatea canalului, atunci conurile de gutaperc, a cror capete sunt deasupra gurii canalului radicular, se vor scurta pn la nlimea gingiei n interiorul canalului cu ajutorul unui excavator fierbinte. Apoi camera pulpar se cur cu cloroform. Dac rmne gutraperc n camera pulpar, exist posibilitatea colorrii dintelui. Cavitatea se va nchide cu o restaurare provizorie sau definitiv.

Metoda de condensare lateral pas cu pas 1. aplicarea digii de cauciuc, dezinfectarea cmpului de operare, nlturarea resturrii provizorii, cltirea i uscarea canalului, 2. potrivirea conului de gutaperc,

184

3. radiografia cu conul, pstrarea unui con de hrtie n canal, pn acesta este pregtit de obturare, 4. splarea conului de gutaperc n alcool i uscarea acestuia, acoperirea jumtii anterioare cu ciment radicular i introducerea conului n canal cu micrii de pompare, 5. condendarea lateral, 6. scurtarea gutapercii pn la podeaua cavitii pulpare (marginea gingiei), 7. Obturarea provizorie sau definitiv, controlarea ocluziei, 8. Controlul radiografic . Condensarea vertical Acest procedeu perfecionat de Schilder (1967, 1974) are ca scop obturarea ntregului sistem radicular (canal radicular i canale laterale), prin comprimea gutapercii n stare cald. Pentru nclzirea gutapercii se folosesc instrumente care se nclzesc la flacr, i un set de 9 fuloare de diametre diferite pentru condensarea gutapercii nclzite. Elmiger a ncercat n 1979 aceast metod de obturare radicular la 53 de dini anteriori superiori pentru a descoperi dac i cu ce se pot obtura canalele radiculare. AH26 s-a folosit drept material de obturare radicular. S-a observat c canalele laterale cu diametrul > 0,3 mm au fost obturate de cele mai multe ori fie cu gutaperc, fie cu AH26 sau n combinaie. Canalele laterale cu diametrul < 0,3 mm dac nu erau goale au fost obturate predominant cu AH26, mai puin n combinaie cu gutaperca i foarte rar doar cu gutaperc. Langeland a demonstrat histologic c canalele laterale i ramificaiile apicale nu pot fi preparate prin aceast metod, ci c particule de ciment i gutaperc sunt presate prin canal n esutul paradontal lateral i apical. Astfel locul respectiv se inflameaz i are loc o reacie la corp strin. Dezavantajul principal al metodei constr n obturaia greu controlabil a canalului radicular i prin supraobturarea care rezult de aici. O alt problem care nu poate fi trecut cu vederea este durata lung necesar tehnicii, mai ales n zona molarilor. Dup prerea autorului, metoda de condensare vertical se recomand atunci cnd o obturare radicular dens nu poate fi realizat: leziune periradicular, provocat de un canal lateral infectat, 185

resorbie intern (granulom intern), alt canal radicular (de ex. dup apexificarea unui dinte anterior tnr traumatizat).

Condensarea termomecanic McSpadden a perfecionat n 1978 o metod de obturare radicular, care a primit numele lui, n cadrul creia se folosete un compactor sau guta-condensor propulsat mecanic, care corespunde unei pile Hedtrm cu rotire invers spre dreapta. Instrumentul trebuie s prezinte n timpul condensaiei cel puin 8000 /U/min./, prin care se nmoaie gutaperca, adic se plasticizeaz. Canalul radicular se obtureaz mai repede dect prin alte metode, dar nu mai ermetic, ceea ce s-a dovedit pe baza a diferite studii prin folosirea de izotopi radioactivi sau substane colorante (Benner et. al 1981, Harris et. al 1982, Kerekes i Rowe 1982, El Deeb et. al 1985). Avantaje Metod simpl i rapid (sunt necesare doar cteva secunde pentru obturarea canalului radicular). Aceast tehnic permite i recondensarea canalelor radiculare obturate doar parial, fr a fi necesar nlturarea gutapercii vechi. Instrumente rupte n canal pot fi nlturate n anumite condiii. Exist posibilitatea combinrii cu condensarea lateral.

Dezavantaje Dezavantajul principal const n faptul c tehnic radicular nu poate fi controlat cu posibilitatea de supraobturare, mai ales cnd nu exist stopul apical. Aceast metod nu se recomand n cazul canalelor nguste i curbate, deoarece compactorul nu poate fi introdus n canal pn la locul dorit (la aprox. 4-5 mm de apex). Ruperea instrumentelor. Aceasta are loc atunci cnd instrumentul este rotit contrar direciei acelor de ceasornic, sau dac rmne blocat pe peretele canalului i se aplic presiune apical. Condensarea termoplastic cu ajutorul unei seringi

186

Sistemul Obtura (Unitek) Yee et. al (1977) au descris ntr-un studiu in vitro o nou tehnic de obturare radicular, prin care se nclzete gutaperca pn la 160C cu ajutorul unei seringi cu ace de argint ( 6/10 mm i 1 mm) i se introduce n canalul radicular. Marlin et. al au testat mai trziu in vivo o metod mbuntit cu aparatul Obtura (Unitek). Timpul de obturare radicular este de aprox. 30 secunde, necesare pentru condensarea apical a gutapercii plasticizate cu ajutorul unor fuloare. Canalul radicular este prea puin controlabil n cazul aceastei metode, astfel nct apare de multe ori subobturarea, i foarte rar supraobturarea. Autorul recomand obturarea parial la nceput, pentru a face o radiografie. Dac zona radicular apical nu este obturat ermetic, atunci gutaperca nclzit mai poate fi presat uor n direcie apical cu ajutorul fuloarelor. Canalul radicular se obtureaz total ntr-o a doua faz. Ca dezavantaj trebuie amintit adncimea mic de ptrundere a acelor n cazul canalelor nguste i ptrunderea ngreunat a acelor n canalele meziale i vestibulare ale molarilor. Sistemul Ultrafil (Hygenic) n cadrul acestei metode perfecionate de ctre Michanowicz i Czonstokowsky este vorba, ca i n cazul sistemului Obtura, de o injectare a gutapercii plasticizate la cldur, cu diferena c gutaperca se introduce n canal la 70 C. Aparatul, care seamn cu o sering cu presiune, nu are nevoie de un dispozitiv de aprare mpotriva arsurilor, cum e cazul cu sistemul Obtura. Canalele drepte, late, nguste sau curbate s-ar obtura ermetic n timp de 30 secunde, i i aici se folosete tot timpul un ciment radicular. Czonstkowsky et. al (1985) i Michanowicz et. al (1986) au comparat gradul de ermetizare al metodei Ultrafil (metoda de injectare a gutapercii la temperatur sczut) la 63 de dini monoradiculari cu i fr ciment radicular cu cel al metodei de condensare lateral. n fiecare canal s-a injectat C14 radioactiv i s-a stabilit gradul de ermetizare cu spectometria prin scintilaie lichid. Nu s-a putut stabili nici o diferen semnificativ ntre puterea de sigilare a metodei Ultrafil i cea a condensrii laterale. Fr ciment radicular, canalele erau mult mai slab obturate. 187

Metode cu conuri de metal Dup cum s-a menionat mai sus se recomand evitarea folosirii unor conuri de metal (argint, aur sau titan) pe post de materiale de obturare radicular, pentru c nu sigileaz ndeajuns canalul, i de cele mai multe ori nu pot fi nlturate din canal. Indicaia se limiteaz la canale foarte nguste i curbate, care pot fi preparate pn la cel mult mrimea 20 Dac totui se folosesc conuri metalice, atunci este important ca la prepararea canalului radicular s se obin un stop apical ca la conurile de gutaperc pentru a evita supraobturarea. Obturarea radicular cu conuri de metal se realizeaz de la caz la caz cu un ciment adecvat.

188

Capitolul 10.
RESTAURAREA CORONAR

estaurarea dintelui tratat endodontic fie ea permanent sau temporar este foarte important pentru succesul tratamentului. n timpul tratamentului, restauraia

temporar trebuie s ofere un nchidere marginal bun pentru a preveni contaminarea bacterian. Restauraia final trebuie s ofere un nchidere marginal permanent, s protejeze structura dentar rmas i s refac forma i funcia. Necesitatea restaurrii atente se reflect n faptul c mai muli dini tratai endodontic prezint probleme i se pierd mai mult din cauza dificultilor de restaurare dect din cauza insuccesului tratamentului radicular. n mod ideal, restauraia final trebuie planificat naintea nceperii tratamentului radicular, dei deseori poate fi necesar modificarea planului de restaurare cnd tratamentul progreseaz. Numrul mare de tehnici i materiale recomandate pentru restaurarea acestor dini face ca planificarea s par complex; oricum, n majoritatea cazurilor restaurarea este simpl dac se urmeaz principiile de baz. Acest capitol prezint mai mult principiile de restaurare dect tehnici i design-uri detaliate.

RESTAURAIA CA FACTOR DE SUCCES SAU INSUCCES Majoritatea studiilor au relatat existena unei grad mare de succes n cazul tratamentului radicular; insuccesul componentei endodontice duce la un nou tratament corector, i nu la extracie. Insuccesele la restaurare, pe de alt parte, duc mai mult la pierderea dintelui i la probleme de restaurare. n general, dinii care necesit tratament radicular au suferit pierderi mari de structur ca rezultat al unor cicluri repetate de carii i restauraii sau al traumei. Aceti dini sunt o provocare pentru restaurare, chiar i n condiii ideale. Mai mult chiar, ei pot suferi noi cderi, dac nu sunt restaurai n mod adecvat.

189

Studii clinice Folosind extracia ca criteriu al insuccesului, unele studii au artat c restaurarea inadecvat (inclusiv cariile recurente) este un motiv important pentru extragerea dinilor tratai endodontic. Exist dou motive principale pentru numrul mare de insuccese la restaurare care duc direct sau indirect la insucces sau extracie. Infiltrarea coronar S-a dat atenie crescut infiltrrii coronare ca i cauz major pentru insuccesul

tratamentului radicular. Expunerea materialelor de obturare la fluide orale printr-o discrepan marginal sau prin carii recurente duce ntr-un final la dizolvarea obturatorului. Contaminarea salivar sau bacterian a sistemului de canal apare apoi, restabilind o cale spre esuturile periapicale. De aceea, lipsa unei restauraii cu nchidere marginal reprezint un factor important care trebuie luat n considerare la stabilirea cauzei unei leziuni periapicale persistente sau n curs de dezvoltare. Din fericire, aceasta se poate corecta printr-o retratare endodontic i restauratoare. O alt problem o reprezint obturarea temporar necorespunztoare dup terminarea tratamentului radicular, dar naintea ncheierii restauraiei finale. Expunerea materialelor radiculare la lichide bucale, chiar pe perioade scurte, poate necesita un nou tratament naintea restauraiei finale. Din pcate nu exist informaii suficiente pentru a se cunoate periada exact de expunere care necesit un nou tratament; rapiditatea penetrrii salivei i a bacteriilor variaz de la pacient la pacient i de la dinte la dinte. Factori structurali Insuccesele restauratoare includ fracturi de cuspid sau o form a fracturii coronarradicular (dinte despicat). Prepararea accesului suprapus pe un dinte foarte cariat sau restaurat duce la o pierdere i mai mare a structurii dentare. Cuspizii fr sprijin (mai ales cei fr sprijinul crestei marginale) i cu deschidere mare de acces sunt predispui la fracturare. De asemenea, prepararea excesiv a spaiului radicular pentru un pivot slbete i mai tare rdcina i cauzeaz zone de stres importante n rdcin. Protecia cuspidal

190

este important n multe situaii pentru a conserva dinii posteriori. Folosirea pivoilor pentru a ntri dinii, pe de alt parte, este relativ neimportant. OBSERVAII RESTAURATOARE SPECIALE Dinii tratai endodontic, mai ales dinii posteriori, sunt mai predispui la fracturare. Este important s se cunoasc baza pentru aceast predispoziie cnd se proiecteaz restauraiile. Schimbri structurale n cadrul dentinei Exist o percepie clinic bine aprat c dinii tratai radicular devin fragili, pierzndu-i elasticitatea din cauza pierderii de umezeal odat cu pierderea pulpar. Aceast percepie nu este sprijinit prea bine din punct de vedere experimental. Puine studii au comparat direct proprietile fizice ale dinilor umani tratai i cei netratai endodontic cu pulp vital. Oricum, investigaiile recente nu au detectat diferene semnificative cu privire la for i rezisten, duritate i coninutul de colagen al dentinei. Nici fora necesar pentru a cauza fractura radicular (n condiii de laborator) la dinii tratai nu difer n mod semnificativ fa de perechile lor contralaterale cu pulp vital. Nu s-a demonstrat o diferen a umiditii care s poat fi msurat, n ciuda unei perioade medii de peste 10 ani de la tratamentul radicular. De aceea, predispoziia la fracturare a dinilor tratai endodontici nu poate fi atribuit schimbrilor structurale din dentin. Pierderea structurii dentare Dinii slbesc n mod perceptibil chiar i la prepararea cavitii ocluzale; o pierdere mai mare a structurii dentare compromite rezistena. Pierderea uneia sau ambelor creste marginale este un factor major care contribuie la slbirea cuspidal, care poate duce la fracturare. Nu se cunoate ndeajuns contribuia preparrii accesului la pierderea structurii dentare. Accesul pare s aib doar un efect minor asupra scderii rezistenei cuspidale, mult mai mic dect pierderea unei creste marginale. Acest fapt poate s fie adevrat doar dac dintele este aproape intact i cavitatea de acces este nconjurat de structur dentar solid. Cavitatea de acces, mai ales dac compromite creasta marginal, reprezint un

191

factor mai important pentru o slbire i mai mare la dinii care sunt deja grav compromii de carii, traum sau restauraii mari. Observaii biomecanice Flexarea cuspidal (micare sub for) este important n cazul slbirii dinilor (acest fapt se aplic mai mult n cazul premolarilor i molarilor dect la dinii anteriori). Dac preparrile cavitilor devin mai mari i mai adnci, cuspizii nesprijinii slbesc i prezint o deviere mai mare la presiuni ocluzale. Flexarea cuspidal mai mare duce la creterea tendinei de fracturare i la o deschidere continu a marginilor dintre dinte i materialul restaurator. i oboseala reprezint un factor, deoarece cuspizii slbesc tot mai mult prin flectare repetat. De aceea restauraia trebuie proiectat n aa fel, nct s reduc la minim flexarea cuspidal pentru a preveni fracturarea i infiltrarea marginal. Cerine pentru o restauraie adecvat Dac se consider pericolele la care este supus dintele tratat endodontic, restauraia permanent trebuie s fac urmtoarele lucruri: 1. S ofere o bun nchidere marginal coronar. Ptrunderea bacteriilor i fluidelor bucale duce n final la dizolvarea obturatorului, ceea ce restabilete o cale de comunicare ntre mediul bucal i esuturile periapicale. 2. S protejeze structura dentar rmas. Deoarece dintele este vulnerabil la fracturi coronare sau radiculare, restauraia este proiectat ca s reduc ct mai mult acest risc. 3. S satisfac cerinele funcionale i estetice. ALEGEREA TIMPULUI DE RESTAURARE Dintele tratat radicular temporizat i nerestaurat permanent este un candidat la probleme! Dac nu exist motive specifice pentru amnare, restauraia final se va termina ct mai curnd. La dinii care necesit doar restaurarea deschiderii de acces (de exemplu dinii anteriori restaurai ct mai puin) restauraia final poate fi fcut imediat dup obturare.

192

Din motive practice s-ar putea s fie necesar ca restauraia s se amne pn la o consultaie ulterioar, dar aceast restauraie trebuie fcut promt. Pericole postoperatorii ale lipsei de restauraie Dintele este cel mai slbit dup accesare i rmne aa pn este restaurat n mod adecvat. Restauraia temporar nu va oferi destul protecie mpotriva forelor ocluzale. Un eveniment suprtor (i care apare des) este apariia unei fracturi n timpul sau imediat dup tratament. Materialele de restarare temporar nu prezint rezistena la uzare sau fracturare i n cteva sptmni poate s apar uzur ocluzal mare sau fracturerea materialului. Pierderea integral a plombei temporare i infiltrarea marginal cu deteriorare pot s necesite un nou tratament nainte de punerea restauraiei finale. Idealul: restaurarea imediat Datorit pericolelor ce apar la amnarea restaurrii se prefer restaurarea imediat. Cerinele de restaurare nu sunt ndeplinite de materialele temporare. Chiar i n cazurile n care exist un prognostic prudent, acesta poate fi mbuntit cu o restauraie permanent imediat datorit proteciei mai bune mpotriva fracturii sau scurgerii coronare. Indicaii pentru amnarea restauraiei finale Un prognostic compromis poate s apar fie din cauza dificultilor procedurale, fie din motive nonendodontice. De exemplu, canalele calcificate pot ramne nedescoperite sau incomplet obturate, sau a aprut o problem procedural (de ex., un instrument rupt sau o perforaie). Statutul parodontal poate fi contestat; de exemplu, folosirea unui dinte ca stlp de punte ar putea necesita dovezi solide de vindecare nainte s se pun o protez costisitoare. Oricum, puine indicaii justific amnarea restauraiei. n cazul unui prognostic precaut, raionamentul de amnare a restauraiei finale se bazeaz pe comportamentul ulterior dac apare insuccesul, ca i pe cerinele funcionale proiectate (de ex., ca stlp de punte). Comportamentul n cazul insuccesului endodontic implic un 193

nou tratament sau proceduri chirurgicale (sau o combinaie) sau, n cazuri extreme, extracia. Dac este probabil extracia, problemele restauraiei finale poate s cear amnarea pn cnd rezultatul final este mai sigur. Se recomand retratarea convenional dac se poate identifica motivul prognosticului compromis i dac exist anse bune de a corecta problema pe cale nonchirurgical. Restauraia final restricioneaz accesul radicular cteodati poate fi afectat n timpul retratrii, cernd o nlocuire. Dac este necesar o operaie chirurgical, nu exist motive pentru amnarea restauraiei. Ocazional pacientul dorete s amne continuarea tratamentului restaurator pentru motive de moment. Restauraii temporare semipermanente Dac se amn restauraia final, cea temporar trebuie s reziste ct mai mult posibil (pn la un an). Trebuie s protejeze structura dentar rmas, s ofere o nchidere marginal bun atta ct dureaz, i s corespund cerinelor funcionale i estetice. O alegere bun a unei restauraii temporare posterioare semipermanente o reprezint amalgamul ce acoper cuspizii slbii, oferind astfel o protecie funcional i pentru nchiderea marginal. Restauraiile anterioare asemntoare sunt mai pretenioase din cauza factorilor estetici i a dificultilor ntlnite la punerea i meninerea unei nchideri marginale. O coroan temporar cu tift radicular nu va oferi o nchidere marginal corespunztoare. PROIECTUL RESTAURAIEI Principii i concepte Fiecare restauraie necesit o bun nchidere marginal ; acest fapt influeneaz i selectarea materialului restaurator, i proiectul restauraiei. Alte consideraii fundamentale legate de conservarea dintelui ca unitate funcional sunt urmtoarele: 1. Conservarea structurii dintelui. Acest principiu este ntrit de nevoia de meninere a funciei. De exemplu, un cuspid slbit izolat trebuie redus i acoperit. O reducere de 3 pn la 4 mm a nlimii cuspidului nu este sprijinit. ns nlturarea integral a structurii coronare la un incisiv maxilar i nlocuirea printr-un dispozitiv 194

coronoradicular slbete dintele, nu urmeaz principiile unei bune conservri i crete complexitatea. 2. ntrirea. ntrirea se promoveaz mult i se presupune c ea se obine prin inserarea unui pivot n canal. Inseria pivotului se bazeaz pe falsa percepie a pierderii structurii dentare i a elasticitii. Din punct de vedere mecanic, plasarea n adncime a unui pivot mare n spaiul radicular nu ntrete dintele mpotriva fracturrii; de fapt opusul se adeverete. nlturarea dentinei, care lasnd pereii de canal subiri i un pas brusc la baza gurii pentru pivot, mrete stresul i presiunile din rdcin i promoveaz fractura. 3. Retenia. Aceasta poate cauza probleme din cauza cantitii minine de structur coronar rmas. Disponibilitatea spaiului camerei i canalului pentru retenie tinde s contrabalanseze lipsa structurii coronare. Tratamentul radicular este necesar de multe ori pentru a oferi sprijin i retenie pentru o restauraie mai complex. 4. Protejarea structurii dentare. Acest principiu este foarte important pentru succesul pe termen lung. La dinii posteriori este necesar protejarea cuspizilor fr sprijin pentru a minimiza flexarea cuspidal i fracturarea. Restauraia este proiectat pentru a transmite presiuni funcionale la aparatul suspensor fr s vateme structura dentar. Planificarea restauraiei definitive Dup cum s-a menionat nainte, planificarea restauraiei definitive ncepe chiar nainte nceperii tratamentului radicular. De luat n considerare sunt cerinele funcionale, extinderea cariilor, prezena restauraiilor existente, vtmarea din cauza traumei i factorii estetici. Planul se poate schimba dup nlturarea cariilor sau a restauraiei i prepararea deschiderii de acces, i se poate modifica i mai mult n cursul tratamentului. Vizualizarea preparrii n avans este important pentru a asigura conservarea cerinelor structurale ale miezului. Pentru dinii anteriori alegerea restauraiei finale este ntr-un fel limitat. Oricnd este posibil se folosete simpla restauraie a accesului (de ex. cu compozit ); acest fapt este suficient pentru dinii care nu se restaureaz extensiv i sunt destul de intaci n rest. Consideraiile estetice sau dinii mai mult vtmai (din cauza traumei sau a unor 195

restauraii proximale mari) necesit ncoronarea pstrat cu ajutorul unui dispozitiv. Alegerile pentru molari i premolari variaz mai mult. Restaurarea direct Restauraiile introduse direct n cavitatea preparat (amalgam, compozit) reprezint tipul cel mai conservator de restauraie, dar necesit asigurarea c restauraia ofer protecie mpotriva fracturii coronare. Indicaiile pentru folosirea lor includ urmtoarele: 1. Pierderea minim de structur dentar naintea i n timpul tratamentului radicular. O cavitate de acces convenional ntr-un dinte sntos n rest poate fi restaurat fr alt preparare. Aceast situaie este ntlnit mai ales la dinii anteriori. 2. Prognosticul nesigur, care necesit o restauraie durabil semipermanent. 3. Uurina plasrii i a costului. Muli dini posteriori pot fi restaurai cu amalgam, chiar i n cazul unei pierderi moderate de structur dentar (adic cel puin o crest marginal este intact). Amalgamurile dureaz muli ani, dac cuspizii nesprijinii sunt protejai n mod adecvat. Un amalgam MO sau MOD convenional nu va oferi aceast protecie i de aceea nu se recomand folosirea lui. n general cuspizii adiaceni la o creast marginal pierdut trebuie acoperii cu un strat destul de gros de amalgam (cel puin 3 sau 4 mm) pentru a rezista la forele ocluzale. Premolarii sunt mai vulnerabili la fracturare dect molarii, i amndoi cuspizii ar trebui acoperii, dac este implicat o creast marginal. n cazul molarilor, n general, este suficient doar acoperirea cuspizilor adiaceni la o creast marginal pierdut, dac creasta marginal i cuspizii rmai nu sunt compromii. Amalgamul trebuie s se extind pn la camera pulpar i la orificiile canalelor pentru a ajuta la retenie; amalgamul poate s serveasc apoi ca miez pentru o restaurare turnat indirect. Rsinile compozite au un rol limitat n cadrul restaurrii directe a dinilor posteriori. n cazul unui acces ocluzal nconjurat de smal ar putea s fie suficient folosirea compozitelor. O margine n dentin este contraindicat din cauza unui sigiliu mai slab, cnd acesta depinde de aderena la dentin. n plus, dei studiile de laborator indic o aderen bun i o infiltrare marginal a compozitelor redus, testele in vivo (uzur) sunt

196

mai puin impresionante. Poate s apar insuccesul restaurator pe termen lung datorit deteriorrii aderenei. Restaurrile directe se vor folosi mai mult n viitor, deoarece materialele aderente i tehnicile continu s se mbunteasc i par s fie de ncredere la folosirea clinic pe termen lung. Restaurrile cu compozite i agenii adezivi ai amalgamelor prezint caracteristici bune in vitro, dar durabilitatea lor nu a fost testat clinic suficient. Insuccesul aderenei poate fi catastrofic pentru cuspizii nesprijinii n alt fel. Restaurrile indirecte Lucrrile turnate (onlay-uri, coroane trei sferturi i coroanele ntregi) ofer protecie ocluzal i sunt de o importan vital n cazul pierderii excesive de structur dentar. Atracia onlay-urilor const n faptul c proiectul cavitii necesit n general nlturarea ntr-un grad redus a structurii dentare, ceea ce difer fa de onlay-ul pentru cuspizi. Cavitatea de acces trebuie sigilat cu amalgam sau cu ionomer de sticl, care formeaz o baz pentru lucrarea turnat. Rezistena aurului permite reducerea dentar conservatoare i o bizotare invers pentru ntrirea cuspidal. O coroan ntreag reprezint o restauraie puternic, de ncredere, care ofer protecie npotriva fracturii coronoradiculare. Oricum, nu conserv structura dentar rmas i are o tendin de infiltrare marginal. Reducerea dentar implic de multe ori i nlturarea celei mai mari pri a structurii dentare coronare rmase; pentru retenie trebuie plasat un miez (i probabil i un tift pentru a menine miezul). Coroanele complete trebuie folosite doar dac nu exist destul structur dentar coronar pentru a permite o restaurare mai conservatoare, sau cnd stresul funcional sau parafuncional necesit efectul de punere a unei atele a acoperirii integrale. Coroanele sunt mult folosite din dou motive: n primul rnd, deoarece se crede c dinii tratai radicular sunt slabi i necesit protecie maxim, i n al doilea rnd, deoarece coroanele sunt relativ rapide i uor de realizat i necesit o planificare redus.

197

Planificarea unei retratri posibile Cu ct restauraia este mai complex, cu att este mai dificil retratarea (dac aceasta este necesar). Complexitatea unui nou tratament este dictat de structura dentar rmas, ca i de nevoia de a folosi camera pulpar i canalul pentru retenie. Orice design ce folosete spaiul de canal pentru retenie compromite retratarea. Accesul spre canal cu ajutorul unui miez i pivot turnat este mai dificil. nti trebuie nlturat coroana, apoi pivotul i miezul; ntreaga restaurare necesit de obicei o nlocuire. Pivoii prefabricai se nltur mai uor, dar rareori printr-o restauraie existent. Dispozitivele ultrasonice pot ajuta la slbirea pivoilor. n cazul unui prognostic precaut, care poate s cear nc o ptrundere n canal, trebuie amnate plasarea pivotului i restaurarea final. ns succesul pe termen lung al restauraiei nu trebuie compromis printr-un design care ajut la obinerea unui nou acces spre canale, n detrimentul rezistenei, reteniei sau durabilitii. Este probabil ca design-ul restaurrii s nu influeneze accesul chirugical, dac este necesar o operaie chirurgical. Pivoii excesiv de lungi pot s fac dificil prepararea i restaurarea ulterioar (dar nu imposibil n general), mai ales dac pivotul este expus n timpul rezeciei. Design-ul lamboului este important pentru a reduce la minim recesia gingival postchirurgical; expunerea marginilor coronare poate s necesite nlocuirea unei coroane care este satisfctoare n rest. Dinii cu restauraii simple (doar deschiderea de acces) sau cei restaurai cu materiale de miez de plastic sunt mai uor de abordat la un nou tratament. Folosirea unui material de miez care nu are aceeai culoare ca dintele va facilita nlturarea sa sigur i localizarea orificiilor de canal. PREPAREAREA SPAIULUI DE CANAL I A DINTELUI Selectarea pivotului Un pivot trebuie s corespund cerinelor dintelui i ale restaurrii. Este necesar ca dintele i restaurarea s nu fie preparate i adaptate la pivotul care se afl la ndemn pe moment. De aceea dentistul trebuie s dein sisteme alternative i s aib cunotinele i deprinderile necesare pentru aplicarea lor. 198

Prepararea spaiului pentru pivot i camera pulpar, i spaiul de canal pot menine restaurarea, i n multe cazuri amndou sunt eseniale. Pivoii cimentai n spaiul de canal asigur retenia miezului, dar nu rentresc (i n mod frecvent slbesc) rdcina. De aceea, spaiul minim pentru pivot trebuie preparat n concordan cu retenia miezului. Pivoii mari i foarte lungi nu mresc retenia n mod substanial. Prepararea spaiului pentru pivot const n nlturarea gutapercii din canal pn la lungimea necesar, urmat de lrgirea i modelarea canalului pentru a primi pivotul. Se cere atenie; dac se nltur prea mult gutaperc are ca rezultat un sigiliu apical deficient. nlturarea unor cantiti excesive de dentin slbesc rdcina n mod considerabil, predispunnd-o la fracturare. Poate s apar o perforaie, dac instrumentul de tiere deviaz din canal sau dac prepararea este prea mare sau se extinde n afara prii drepte a canalului. Radiografiile pot oferi indicaii greite despre curbura i diamentrul radicular. Ele pot deghiza concavitile radiculare i curbele faciale sau linguale. De regul diametrul pivotului trebuie s nu ntreac mai mult de o treime a diametrului rdcinii. Prepararea pentru pivoii subiai previne formarea unui pas n spaiul apical pentru pivot; lipsa pasului poate duce la despicarea i la fracturarea dintelui. nlturarea gutapercii Cnd este posibil, gutaperca trebuie nlturat n timpul obturrii. n acest stadiu, dentistul s-a familiarizat deja cu caracteristicile canalului, inclusiv cu forma lui, lungimea, mrimea i curbura. Depinznd de tehnica de obturare aleas, canalul poate fi obturat doar pn la lungimea dorit, sau gutaperca poate fi nlturat pn la lungimea necesar prin folosirea unui instrument fierbinte. Gutaperca rmas se condenseaz apoi n canalul apical nainte ca sealerul s se aeze. Radiografia obturaiei va confirma buna obturare a canalului apical. nlturarea gutapercii la o consultaie ulterioar est nc satisfctoare. Sigiliul apical nu este afectat dup ce s-a aezat sealerul. i aici, cea mai sigur procedur este de a folosi un instrument nclzit n loc de solveni sau freze. Gutaperca se nltur n cantiti mici, folosindu-se un purttor de cldur sau un fuloar fierbinte pn se atinge lungimea dorit. 199

Se poate folosi orice instrument care ajunge pn la adncimea dorit, atta timp ct posed o capacitate de a transfera cldur suficient. Mijloacele alternative de nlturare includ solvenii i dispozitivele mecanice. Problemele care apar la folosirea solvenilor ca cloroform, xilen sau eucaliptol includ dezordinea sau adncimea de penetrate imprevizibil. Instrumentele rotative, mai ales alezoarele Peeso, trebuie mnuite cu atenie deoarece ele prezint o tendin de a devia i a perfora, sau cel puin de a vtma grav rdcina. Ei mai pot s nhae i s plaseze n alte locuri gutaperca apical. Oricare ar fi tehnica de nlturare, trebuie s rmn destul gutaperc pentru a conserva sigiliul. Sunt necesari cel puin 4 mm de gutaperc. Conservarea gutapercii apicale trebuie confirmat prin radiografie nainte de cimentarea pivotului. Terminarea spaiului pentru pivot Dup nlturarea gutapercii spaiul se finiseaz mai departe i se prepar pentru tipul de pivot folosit. Dac s-a nlturat gutaperca n mod adecvat, folosirea instrumentelor rotative pentru modelarea final a canalului nu va prezenta o problem. Este important s se tie c nu este probabil ca pivotul cimentat, oricare ar fi design-ul i forma preparrii, s adereze de-a lungul interfaei la peretele canalului. Pivotul nu se va potrivi perfect cu prepararea, i nici cimentul la interfa. Saliva i bacteriile vor curge apical odat ce intr n contact cu pivotul. SISTEME TURNATE I DE RETENIE Dinii anteriori Dinii anteriori trebuie s suporte fore laterale din partea micrilor excursive mandibulare. Dac aceste fore sunt transmise print-un pivot, ele tind s crape rdcina. Schema ocluzal trebuie luat n considerare. Dac este posibil, presiunea excursiv exercitat asupra unui dinte anterior trebuie limitat, transmitndu-se la dintele adiacent i la dinii mai sntoi din punctul de vedere al structurii.

200

Design-ul restaurator optim este un miez i un pivot metalic turnat, preparai ca o singur unitate. Partea pivotului asigur rezistena unitii i retenia, i miezul nu poate fi separat de pivot. Adaptarea intim a pivotului i miezului permite nlturarea unei cantiti minime de dentin coronar i din spaiul de canal. Mica zon tiat transveral a pivoilor folosit la incisivii mandibulari poate avea ca rezultat un anumit grad de porozitate a obiectului turnat; este indicat s se foloseasc un pivot din aliaj de aur n bar ca baz pentru adugarea unui miez turnat. Forma miezului trebuie s se potriveasc cu structura coronar rmas n loc s schimbe dintele pentru o tehnic sau un miez standard. Miezul i prepararea trebuie s conserve ct mai mult dentin coronar. Un pivot prefabricat cu un sistem de miez direct este ultima alegere pentru un dinte anterior. Exist multe variante de design-uri, variind de la pivoi paraleli pn la pivoi flexibili divizai longitudinal; acestea se comercializeaz cu succes i fiecare pretinde s ofere anumite beneficii. Dac se folosete un pivot prefabricat, este important s se foloseasc fixarea pasiv pentru a reduce la minim forele de despicare.De asemenea, o asemenea fixare permite nlturarea pivotului din canal pentru un nou tratament. Pivoii nurubai nu sunt pasivi; presiunile care se creaz pot predispune la fracturare radicular vertical. Asemenea pivoi sunt periculoi i greu de nlturat, ceea ce face imposibil un nou tratament i necesit o operaie chirurgical. n cazul oricrui sistem prefabricat exist tentaia de a se baza pe un singur sistem i de a face dintele s se adapteze la el, n loc s se menin o abordare flexibil orientat la situaie. Dinii posteriori Premolarii care prezint o pierdere substanial de structur coronar se restaureaz cel mai bine cu un miez i pivot turnat n general. n cazul unei limi radiculare mezial-distale nguste nu se poate folosi un pivot prefabricat din cauza grosimii. La premolarii cu dou canale, cel mai mare i mai drept trebuie folosit pentru pivot; un pivot scurt de 2-3 mm introdus n al doilea canal asigur mai mult retenie i i previne rotaia. Molarii cu camere pulpare mai mari permit opiuni cu miez direct; volumul i forma camerei asigur retenia. Majoritatea molarilor pot fi restaurai cu un miez direct din amalgam fr pivot. ns n cazul dinilor cu o structur coronar rmas minim i o camer pulpar mic, ntr-un canal se poate introduce un pivot pentru o retenie mai bun. 201

Sistemele pivot-miez sunt necesare rareori i trebuie luate n considerare numai cnd nu mai rmne structur coronar. Dac se folosete un pivot se poate asigura retenia necesar de ctre un canal, care se suplimenteaz prin extinderea materialului de miez 2 pn la 3 mm n interiorul orificiilor de canal rmase. n cazul canalelor multiple se poate alege canalul n care s se plaseze pivotul, cel mai bun fiind cel mai lung i mai drept. De obicei se folosete canalul palatal la molarii maxilari i canalul distal la molarii mandibulari. Alte canale sunt mai nguste i mai curbate i se gsesc n rdcini mai slabe cu concaviti la suprafa. Acestea se vor folosi (cu precauie) doar dac ali factori exclud plasarea pivotului n canalele mai mari. Pentru un dinte care servete ca stlp de punte se ca considera un pivot prefabricat cimentat plasat n cel mai drept canal. Forele laterale din intermediarul de punte ar putea sparge miezul; adugarea unui pivot din oel inoxidabil poate preveni o fractur transversal a miezului. Exist o mare varietate de pivoi. Pivoii paraleli asigur o retenie mai bun dect cei conici. Ei necesit o preparare a spaiului de pivot mai lung, folosindu-se freze care se potrivesc la mrimile standard ale pivoilor. Dac acestea se folosesc corect n poriunea dreapt a canalului, riscul de perforare este minim. Crearea unui pas la limita apical a spaiului pentru pivot introduce concentraia de stres ntr-o parte subire a rdcinii, crend astfel o predispoziie pentru fracturare. De aceea este important s se potriveasc mrimea pivotului cu mrimea canalului pentru a reduce la minim cantitatea de dentin nlturat. Pivotul nu trebuie s fie n contact cu dentina pe toat circumferina sau lungimea lui pentru a asigura o retenie adecvat (acest fapt este important n cazul canalului distal al molarilor mandibulari, care n general sunt largi n partea cervical). Trebuie folosii doar pivoii pasivi (cei care pot fi plasai i nlturai uor) cimentai ncet. i n acest caz sunt contraindicai pivoii cu filet nurubai n dentin. Design-ul miezului pentru molari este simplu i necesit nlturarea unei mici cantiti de structur dentar. Un miez coronar-radicular de amalgam, condensat n interiorul camerei i uor n orificiile de canal, ofer un miez pasiv puternic pentru majoritatea restauraiilor unui singur dinte. Condensatorii mecanici sunt folositori la cantitile mari de amalgam necesare. n cazul amalgamului cu priz rapid coroana poate fi preparat n cadrul aceleai consultaii. Materialele alternative pentru miez includ rinile compozite, care 202

prezint avantajul de a permite prepararea imediat a coroanei, dar nu sunt la fel de rezistente ca amalgamul. Cimenturile din ionomeri de sticl nu au suficient rezisten la forfecare. Un alt dezavantaj critic al rinilor i cimenturilor din ionomeri de sticl (n comparaie cu amalgamul) este tendina lor de microinfiltrare, care ncurajeaz cariile sau infiltrarea coronar spre gutaperc. tifturile Disponibilitatea camerei pulpare i a spaiului de canal elimin necesitatea pinilor de retenie. Presiunile generate n dentin i riscul de perforare din cauza tifturilor sunt mult mai mari dect potenialul ctig de rentenie la restaurare. S-a sugerat c tifturile protejeaz mpotriva rotirii pivotului sau miezului, dar aceast protecie se obine cel mai bine prin alte mijloace, ca de exemplu printr-o preparare uor excentric. n general tifturile sunt contraindicate. TRATAMENTUL PRINTR-O RESTAURAIE EXISTENT Multe pulpe sufer de pulpit sau necroz cronic dup prepararea i plasarea unei coroane. Cariile i obturaiile anterioare sunt compromitoare pentru sntatea pulpei naintea fabricrii coroanei. n plus, prepararea, cimentarea i temporizarea pot fi factori dauntori pulpei. Incisivii mandibulari sunt cei mai vulnerabili deoarece pregtirea coroanei poate s preia controlul asupra pulpei acestor dini mici. Tratamentul radicular pune la ndoial meninerea restaurrii existente la orice dinte: dac accesul este posibil fr punerea n pericol a coroanei, atunci poate fi reparat obturaia dup accesare? De asemenea, ce tehnici i materiale sunt adecvate reparaiei? Pacienii adesea asociaz necesitatea tratamentului radicular cu restaurarea efectuat recent i pot da vina pe dentist. Cel puin ei nu doresc nlocuirea restaurrii. Dentistul trebuie s decid asupra pstrrii sau nlocuirii obturaiei i trebuie s-i explice pacientului riscurile la care sunt expuse obturaia (de ex. pierderea reteniei sau fracturarea porelanului) i dintele (perforarea) n cazului accesrii prin coroan.

203

Evaluarea restauraiei i spijinului oferit de restul dentar Trebuie pstrate doar obturaiile bune care ofer suport (protecie cuspidal) i retenie. Exist mai multe criterii: 1. Marginile trebuie s nu aibe carii recidivante sau alte discrepane din care ar putea rezulta un defect de nchidere coronar. 2. Accesarea trebuie s nu slbeasc structura obturaiei. 3. Accesarea nu ar trebui s pun n pericol suportul obturaiei nici prin retenia coroanei, nici prin lsarea unui strat de dentin sau material de miez. 4. Materialul de nlocuire folosit la cavitatea accesat trebuie s fie compatibil cu obturaia existent i trebuie s corespund din punct de vedere estetic i funcional. Dac este posibil, suprafaa suportului dentar rmas pentru o restaurare existent ar trebui s fie determinat n urma accesului. Acest fapt este dificil, mai ales dac dentistul nu cunoate istoria resturrii dintelui n cauz. De obicei radio-opacitatea metalului ascunde miezul dentinei i materialele de baz de dedesubt. Acest fapt pune n pericol evaluarea radiografic a structurii dentare rmase. Tipul i starea materialelor de baz sunt nesigure, cu excepia celor determinate prin pregtirea deschiderii de acces. n cazul dinilor anteriori i premolari accesul ntr-un miez ngust de dentin reduce foarte mult suportul coronar. Astfel retenia restaurrii trebuie s se bazeze n cea mai mare msur pe materialul plasat n acces i camer dup tratarea canalului radicular. Minimizarea accesului printr-o restaurare este tentant pentru a reduce daunele aduse obturaiei. Dar aceast abordare este greit. n schimb este necesar atenie sporit pentru a evita perforarea dentinei sau reducerea excesiv a acesteia n ncercarea de a localiza canale printr-o deschidere de acces mic, n special ntr-o camer pulpar mic. La dinii cu coroan, accesul trebuie s fie fcut n linie dreapt i s permit evaluarea structurii interioare a dintelui. Dac este posibil, cel mai previzibil rezultat este obinut prin nlturarea obturaiei existente. Acest fapt nlesnete vizibilitatea i accesul i reduce pericolul n timpul procedurii. De asemenea permite utilizarea ntregii camere i a spaiului de canal pentru un 204

suport i o baz a miezului optime. Noua obturaie poate fi modelat pentru a conferi o protecie maxim. ndeprtarea obturaiei anterioare nu este ntotdeauna alegerea bun; o obturaie modelat i funcional nu se nltur n general, ci se repar. Urmtoarele sfaturi vor fi de folos n rezolvarea cazurilor n care obturaia anterioar trebuie pstrat. Pstrarea unitii funcionale Retenia i sprijinul restauraiei Pentru ca restaurarea s rmn funcional trebuie ndeplinite dou condiii: retenia trebuie s nu fie pus n pericol i structura final a miezului trebuie s ajute obturaia s reziste la presiuni funcionale i la presiuni traumatice minore. n cazul n care accesarea este exagerat, stratul de dentin se poate subia prea tare. La incisivii cu acces lingual, dentina coronar rmas se poate limita la cea vestibular, care dispare dac lefuim pentru o coroan metalo-ceramic. Din fericire, camera i canalul sunt disponibile pentru a creea un miez care ofer retenie i sprijinul necesar n majoritatea cazurilor. Rar se indic poziionarea unui pivot sau a unui pivot radicular printr-o deschidere de acces sau printr-o restauraie existent. Un pivot aduce n plus puin sprijin i nici un fel de retenie. n plus, folosirea pivoilor este limitat la accesul spre canal n linie dreapt. Miezul const ntr-un material cu rezisten la compresie i de forfecare mare (de preferat amalgam), care se condenseaz n interiorul camerei pulare i ntrece puin orificiile de canal i reface accesul ca singur unitate. Protejarea structurii dentare rmase Restauraia trebuie s protejeze structura dentar rmas mpotriva fracturrii. Dac aplicm o coroan, restauraia trebuie s protejeze cuspizii slbii. Dac exist coroan de nveli, cel mai mare risc este acela al unei fracturi coronare prin forfecare din cauza unui miez slbit.

205

Materiale i tehnici de restaurare n majoritatea situaiilor la cei mai muli dini amalgamul reprezint cel mai bun material de reparare. Are destul rezisten la compresie i forfecare i menine i chiar i mbuntete nchiderea marginal n timp. Amalgamul se condenseaz uor n orificiile de canal i umple toat camera i cavitatea de acces ca o singur unitate. La dinii anteriori restaurai prin coroane metalo-ceramice, problemele estetice nu sunt o problem n general; amalgamul funcioneaz bine. Dac trebuie luat n considerare partea estetic se poate pune un strat de compozit peste miezul de amalgam. Aderena la porelan nu este posibil, i nchiderea marginal nu va fi corespunztoare. Incrustaiile sau foliile de aur folosite la restaurarea deschiderilor de acces prin obiecte turnate din aur nu prezint avantaj i nu merit efortul i costurile. RESTAURAIILE TEMPORARE De obicei tratamentul radicular i restauraia final nu se termin ntr-o singur consultaie. De aceea, n timpul primei consultaii dintele trebuie obturat cu o restaurare provizorie. Intervalele dintre consultaii nu sunt mai lungi de 1 pn la 3 sptmni n mod normal, dar pot fi i mai lungi. n situaiile speciale, cum ar fi apexificarea, obturaia temporar trebuie s reziste pn la cteva sptmni. Calitile unei restaurri provizorii Restauraia trebuie s 1. sigileze n partea coronar, prevenind intrarea bacteriilor i fluidelor bucale i ieirea medicamentelor din canal; 2. protejeze structura dentar pn se plaseaz restauraia final; 3. permit uurina plasrii i nlturrii; 4. satisfac cerinele estetice cnd este posibil, dar numai ca problem secundar dup sigilare.

206

Aceste obiective depind de durata de folosire intenionat. Astfel sunt necesare diferite materiale, depinznd de timp, uzura i tensiunea ocluzal, complexitatea accesului i pierderea structurii dentare. Caviti de acces obinuite Majoritatea cavitilor de acces implic o singur suprafa i sunt nconjurate de perei de dentin sau de porelan sau metal, dac se pstreaz restauraia. Obturaia temporar trebuie s reziste de la una la mai multe sptmni. Sunt disponibile mai multe tipuri, inclusiv ciment ntrit de oxid-eugenol de zinc (de ex. IRM), cimeni mixai nainte care fac priza la contactul cu umezeala (de ex. Cavit), i un material compozit fotopolimerizabil ca TERM (material de restaurare endodontic temporar). Cavit se poate extinde mult n timpul prizei i este un material bun pentru interveniile de rutin deoarece se folosete uor i sigileaz bine; rezistena redus i faptul c se uzeaz rapid ocluzal limiteaz folosirea la sigiliile pe termen scurt al cavitilor de acces simple. TERM sufer o contracie la polimerizare urmat de extindere datorat absorbiei de ap. Sigiliul lui se compar cu cel obinut prin Cavit, i el prezint limite de uzur i rezisten mai mari. Pe de alt parte, cimenturile de oxid-eugenol de zinc asigur o sigilare inferioar, dup cum sa artat n studii in vitro n care s-a folosit penetrarea bacterian i infiltrarea de culoare. ns nu s-a stabilit dac diferenele infiltrrii experimentale sunt semnificative din punct de vedere clinic; aceste materiale s-au folosit muli ani cu un succes evident. Cea mai critic este grosimea i plasarea materialului. Tehnici de plasare n cazul tuturor obturaiilor temporare nchiderea marginal depinde de grosimea materialului, de modul n care este compactat n cavitate, i de contactul lui cu restaurarea sau structura dentar sntoas. Se cere o adncime minim de 3 pn la 4 mm n jurul periferiei, dar sunt de preferat 4 mm sau chiar mai mult pentru a permite s se uzeze. n cazul dinilor anteriori deschiderea de acces este oblic pe suprafaa dintelui. Dentistul rebuie s fie atent ca s se asigure c materialul este gros de cel puin 3 mm n zona cingulumului.

207

Pereii camerei i cavitii trebuie s fie uscai i pe orificiile de canal se pune de obicei un strat subire de vat (exceptnd situaiile de clasa II) pentru a preveni blocarea canalului. n deschiderea de acces se pune Cavit sau IRM cu un instrument de plastic n buci de jos n sus i se preseaz pe pereii cavitii i n poriunile retractate. Se nltur materialul care este n plus i suprafaa se netezete cu vat umed. Pacientul trebuie s evite mestecatul pe acest dinte timp de cel puin o or. TERM este predozat de ctre productor n capsule, gata de injectare prin deschiderea de acces. Materialul se insereaz, fiind condensat cu un instrument de plastic, netezit pentru a se potrivi cu conturul ocluzat, i apoi polimerizat. La urmtoarea consultaie toate materialele se nltur uor cu o pies de mn pentru vitez mare. Trebuie s se evite lrgirea accesului la nlturarea obturaiei temporare, i trebuie avut grij ca unele fragmente de material s nu se blocheze n canal. Acest fapt nu se va ntmpla dac tot cimentul temporar se nltur naintea recuperrii buletei de vat. Situaii speciale Destrucia coronar extins La pacienii cu o obturaie de amalgam sau compozit masiv de integritate nesigur, ntreaga restauraie trebuie nlturat la prima consultaie i nainte s se nceap prepararea accesului. Acest lucru are grij ca marginile defectuase s nu permit infiltrarea coronar n timpul tratamentului sau ntre consultaii i previne intrarea particulelor de material n canal i mpachetarea lor apical. Toate cariile trebuie nlturate. Cavitatea rezultant poate s fie mare i poate s aib cuspizi nesprijinii. Cavit nu are destul putere i rezisten la fracturare pentru a asigura un sigiliu de ncredere ntre consultaii i trebuie folosit un material de obturare mai puternic (IRM, TERM sau ciment ionomer de sticl), dentistul fiind atent s asigure grosimea adecvat. Reducerea nlimii la cuspizii compromii scade mai mult riscul. Pentru dinii grav distrui , un amalgam ce acoper cuspzii sau cteodat un inel ortodontic cimentat pe dinte (restaurat cu ciment inomer de sticl) asigur o restauraie temporar durabil i ajut la protejarea mpotriva fracturii cuspidiene. La urmtoarea consultaie se taie o deschidere de acces convenional prin restauraie, i cea mai mare parte a restauraiei este lsat pe loc. Pentru alte consultaii, aceast deschidere de acces redus se obtureaz cu Cavit sau IRM.

208

Coroanele temporare sunt contraindicate n general. Dac se plaseaz sau este deja plasat, coroana trebuie nlturat n timpul procedurii radiculare i apoi trebuie recimentat.

Fabricarea coroanei temporare cu tift radicular Restaurarea estetic a dinilor anteriori, n cazul n care coroana clinic este pierdut, prezint o provocare dac tot ce rmne este o rdcin la marginea gingival. O coroan temporar meninut de un pivot (pivot de aluminiu prefabricat, clem de hrtie, frez fisur mare, sau o pil endodontic secionat mare) satisface pentru o perioad scurt, dar prezint probleme inerente. Folosirea spaiului de canal pentru un pivot temporar precede un medicament pentru interiorul canalului, i sigiliul coronar depinde n ntregime de cimentul temporar. Sigiliul coronar este de obicei neadecvat n cazul pivoilor care nu se potrivesc fix i al unei coroane temporare care poate s fie mobil cu marginile nesigilate. Dac se pune o coroan temporar, trebuie fcut sub o dig de cauciuc, cu dinii adiaceni izolai pentru a ajuta la prepararea contactelor. Pivotul temporar trebuie s se potriveasc n canal comfortabil (fr aderen) i s se extind apical cu 4 pn la 5 mm mai scurt dect lungimea de lucru i coronar pn la 2-3 mm fa de creasta incisiv. O cap de policarbonat se adapteaz pentru a se potrivi bine; apoi se adaug compozit autopolimerizabil pe interiorul capei pentru a se modela pe faa rdcinii i pentru a se prinde de pivot. Cimentul (Temp Bond sau un ciment similar) se pune pe partea coronar la 3-4 mm de pivot i faa radicular, i unitatea se cimenteaz. Sigiliul coronar nu este adecvat n general n cazul acestor sisteme pivot-coroan temporare instabile; ele sunt indicate doar pentru folosirea pe termen scurt. O protez parial temporar, care poate fi nlturat, prezint o alternativ folositoare; accesul rmne bun, i exist puine anse ca sigiliul temporar s fie perturbat ntre consultaii. Dac dinii adiaceni trebuie folosii la coroan, o punte temporar prins de dintele tratat radicular poate oferi un rezultat estetic acceptabil. Puntea se nltur la fiecare sedin pentru a asigura accesarea.

209

Restauraiile temporare pe termen lung Unele restauraii, ca n cazul apexificrii, pot s dureze luni sau chiar ani. n cazul deschiderilor de acces obinuite trebuie folosit o restauraie durabil, ca amalgamul, ionomerul de sticl sau compozitul ceea ce d posibilitatea unei grosimi suficiente pentru asigurarea rezistenei i sigilrii pe termen lung. Dac restauraia permanent se amn, aceste restauraii temporare semipermanente sunt suficiente n general.

210

BIBLIOGRAFIE
1. AUGUSTO PECHIONI - Die Wurtzelcanal behandlung, "Die Quinttessent Verlag 1982 2. BENCER R. - Guide dendodontie clinique, Paris, 1978 3. BRATU DORIN, C. COLOJOAR, M. LERETTER - Anatomia dinilor umani permaneni, Ed. MIRTON, 1992 COHEN S., BURNS R.C. - Pathways of the pulp, C.V. Mosby Co., 1991
4.

DRGAN GEORGE - Radiologie stomatologic, curs lito, 1995 Odontologie, Editura Medical 1980

5. G. M. GAFAR, M. SITEA, C. ANDREESCU - Metode i tehnici curente n GAFAR M., SITEA M., ANDREESCU C. - Metode i tehnici curente n edodonie, Editura Med. Bucureti, 1980 7. IOAN DAN BOTEA- Gangrena Pulpo-Periapical, Editura Medical 1988 8. J. I. INGLE - Endodontic's, Editura John Wright and Sons 1976
9.

6.

MARMASSE A. - Dentisterie operatorie, Terapeutique, Bailliere, Ed. Paris, Tom 2, 1974 GAFAR, CONSTANTIN ANDREESCU Odontologie i

10. MEMET

Paradontologie, Editura. Diclactic i Pedagogic 1983


11.

NICA I. - Endodonie, Ed. MIRTON, 1996 Verlag 1982 POPESCU M., TAHA ABED, MANCAS C., NICA L. Bazele succesului n endodonie, Ed. Guttenberg Arad, 2000

12. P. S. N. GULDENER I K. LANGELAND - Endodontologie, Georg Thieme

13. SEVERINEANU V. - Odontologia i Parodontologie, Ed. Did. i Pedag. Bucureti, 1977 14. STEPHEN COHEN, RICHARD C. BURNS - Pathways of the Pulp, The C. V. Mosby Company 1987 15. VICTOR SEVERINEANU - Odontologie i Paradontologie, Editura Medical 1977 16. WALTON R., TORABINEJAD M. - Principles and practice of endodontics, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1989 17. WEINE F.S. - Endodomtic Therapy, 3th Edition, C.V. Mosby Comp. Missouri, 1982

211