Accidente in utilizarea hipocloritului de sodiu in endodontie

Lavajul endodontic inadecvat cu hipoclorit de sodiu poate duce la complicatii serioase daca
apare o extravazare a hipocloritului in spatiul parodontal.

Hipocloritul de sodiu (NaOCl) este cel mai utilizat irigant endodontic. A fost initial raportat
ca fiind eficient in 1920. Deoarece are actiune antimicrobiana, vascozitate scazuta, capacitate de a
dizolva materia organica, actioneaza ca lubrifiant si este usor de obtinut, este considerat a fi cel mai
folosit irigant din endodontie. Este un adjuvant al tratamentului mecanic endodontic. Pe de alta parte,
principalul dezavantaj al hipocloritului este citotoxicitatea. In plus, nu inlatura smear layer-ul fara
utilizarea unui agent chelator. De asemenea, altereaza proprietatile dentinei datorita capacitatii de a
dizolva materia organica, a colagenului dentinar. Din cauza eliberarii de clor, este foarte toxic pentru
tesuturi, ceea ce poate duce la distructii tisulare reversibile sau ireversibile. Accidentul la hipoclorit
apare atunci cand o cantitate substantiala de irigant trece dincolo de apex, ducand la necroza
tesuturilor si inducand o reactie inflamatorie acuta cu sechele asociate.

Mecanism de actiune
Hipocloritul de sodiu elibereaza in mod constant: acid hipocloros (HOCl-), ioni de hipoclorit
(OCl-) si grupari hidroxil (OH+). In prezenta acestor molecule, au loc diferite tipuri de reactii atunci
cand hipocloritul de sodiu este expus componentelor organice din cadrul structurilor celulare. Prima
este reactia de saponificare, in care lipidele sunt transformate in glicerol. Cea de-a doua reactie este
reactia de neutralizare prin care aminoacizii vor fi neutralizati de actiunea NaOCl formandu-se apa si
sare. Ultimul tip de reactie este cloraminarea in care aminoacizii vor fi degradati si hidrolizati.
Alcalinitatea hipocloritului de sodiu (pH>11) este similara cu cea a hidroxidului de calciu,
ceea ce are rol important in actiunea antimicrobiana si citotoxica. pH-ul crescut al hipocloritului duce
la intreruperea membranei citoplasmatice si a metabolismului celular.

Etiologie
Injectarea cu presiune a hipocloritului de sodiu in timpul lajavului endodontic, dincolo de
limitele sistemului endodontic, in tesutul parodontal, duce la distructii tisulare semnificative. Cele mai
frecvente cauze care duc la aceasta extravazare a hipocloritului sunt: perforatiile radiculare,
determinarea incorecta a lungimii de lucru si fortarea acului de irigare. Alte cauze: variatii anatomice,
concentratia hipocloritului de sodiu si hipersensibilitatea la hipoclorit. Cu cat concentratia
hipocloritului este mai mare, creste activitatea antimicrobiana si citotoxicitatea. Multe accidente se
produc la concentratii mari ale hipocloritului si atunci cand apexul dintelui, in mod natural, strabate
corticala osoasa sau cand osul alveolar este perforat de procese infectioase. S-a observat ca riscul
producerii accidentului este mai mare la dinti implantati intr-un proces alveolar cu o corticala foarte
subtire. In toate aceste cazuri, un rol important il are citotoxicitatea hipocloritului si nu potentialul
alergic. Rareori au fost raportate cazuri de alergie la hipocloritul de sodiu.
 Incidenta
Aparitia acestui accident a fost raportata mai frecvent la dintii maxilari (73%), comparativ cu
dintii mandibulari (21%). Apare mai adesea in regiunea molara si premolara (70%) si mai rar la
incisivi si canini (30%). Premolarii si molarii mandibulari au ca suport un os alveolar cu o corticala
alveolara mai compacta si mai groasa, iar apexurile lor sunt situate mai frecvent in centrul osului
alveolar. In contrast, radacinile vestibulare ale premolarilor si molarilor maxilari sunt acoperite de o
corticala foarte subtire si cu densitate scazuta, ceea ce predispune la extravazarea hipocloritului.
Aceste accidente apar mai frecvent la sexul feminim (69%) decat la cel masculin (31%), probabil din
cauza densitatii si grosimii osoase mai reduse la femei.

Manifestari clinice
Cand apare acest accident, se dezvolta o tumefactie intra si extraorala care poate fi
edematoasa, hemoragica sau combinata cauzata de procesul inflamator acut. Semnul patognomonic al
accidentului este aparitia durerii spontane resimtite in timpul irigarii canalului. Se pot dezvolta
echimoze intra-orale si/sau extra-orale din cauza sangerarii in tesuturile interstitiale. Mucoasa se poate
necroza din cauza arsurii chimice pe care o provoaca NaOCl. Necroza tisulara poate apare in cateva
minute sau poate aparea dupa cateva ore sau chiar zile. Caile respiratorii pot fi afectate in anumite
cazuri. Acest lucru se poate intampla daca spatiile submental sau sublingual sunt implicate. Semnele
obstructiei cailor aeriene superioare include stridorul, elevarea planseului bucal, respiratie grea si
scaderea saturatiei cu oxigen. Daca accidentul a aparut ca urmare a unei reactii alergice la hipoclorit,
manifestarile clinice vor include simptomele clasice ale acestui tip de reactie. Acestea pot include:
hipotensiune arteriala, dificultati de respiratie, edem, respiratie suieratoare si urticarie.

Complicatii
Formarea cicatricilor. Când apare necroza tisulară din cauza arsurii chimice provocate de
NaOCl, se poate produce un proces de vindecare secundară care va duce la formarea cicatricilor.
Sinuzita. Implicarea sinusului maxilar în timpul tratamentului endodontic poate duce
adesea la sinuzită acută. Prin urmare, congestia sinusului maxilar este semn patognomonic dacă
sinusul a fost afectat de irigant. Simptomele variază de la nimic mai mult decât miros și gust de
hipoclorit de sodiu până la sinusuri puternic congestionate și durere severă.
Complicații neurologice. Se pot dezvolta și parestezii ale țesuturilor afectate din cauza
implicării nervilor senzoriali de către arsura chimică provocata de hipocloritul de sodiu. Dacă nervii
motori au fost afectați, atunci și funcția mușchilor masticatori va fi afectată. Din fericire, nervii
afectați își vor restabili de obicei funcția normală, dar într-o perioadă diferită de timp care se poate
extinde până la câteva luni.
Obstrucția căilor respiratorii superioare. Obstrucția căilor aeriene poate pune viața în
pericol.
În cazurile raportate de obstrucție a căilor aeriene superioare, celulita și tumefactia s-au extins rapid,
implicând spațiile submental și sublingual și ducând la tumefierea planseului bucal. Apoi pacientul a
început să prezinte semne de obstrucție a căilor aeriene superioare. Obstrucția căilor aeriene
superioare ar putea apărea și în cazul în care soluția a fost inhalată sau ingerată.

Protocol

Nu a fost stabilit niciun protocol standard de tratament in cazul aparitiei acestui accident.
Aceasta s-ar putea datora faptului că aceste complicaţii apar foarte rar. In primul rand, pacientul va fi
informat cu privire la producerea accidentului si la implicatiile acestuia. Acest pas este foarte
important în abordarea consecințelor acestui tip de accident. De asemenea, se documentează toate
detaliile incidentului inclusiv tipul de ac de irigare, utilizarea digai, lungimea de lucru, volumul și
concentrația de NaOCl. Fotografii clinice intra si extra-orale pot fi folosite pentru a sustine cele
documentate. Tratamentul conservator și paliativ este de preferat in aceste cazuri. Cu toate acestea,
tratamentul va fi determinat de severitatea fiecarui caz.
Durerea poate fi controlată folosind anestezice locale cu acțiune prelungită și analgezice
precum antiinflamatoarele nesteroidiene și paracetamolul. Alternarea ibuprofenului și
paracetamolului la interval de patru ore poate fi eficienta pentru gestionarea durerii severe.
Se recomandă prescrierea unui antibiotic profilactic pentru prevenirea oricarei infecții care
ar putea aparea din cauza necrozei tisulare sau hematomului în țesuturile.
Utilizarea steroizilor ar putea fi, de asemenea, recomandată pentru a controla procesul de
inflamație acută. Mai multe studii clinice au raportat că administrarea dexametazonei este eficientă în
minimizarea durerii și tumefactiei postoperatorii.
Se recomanda pacientului sa foloseasca comprese reci in prima zi pentru controlul
tumefactiei. Ar putea fi, de asemenea, nevoie de drenaj chirurgical.
In cazul obstructiei cailor aeriene superioare trebuie intervenit urgent si se recomanda
spitalizarea. Intubarea si administrarea intravenoasa de steroizi si antihistaminice vor fi necesare.
În cazurile de afectare a sinusului maxilar ar putea fi necesara drenarea chirurgicala a
sinusului. Cu toate acestea, dacă sinusul nu devine congestionat, irigarea sinusurilor prin canalul
radicular folosind apa distilata sau ser fiziologic ar putea fi suficienta.

Manifestari extra-orale
 Manifestari intra-orale la mandibula

Manifestari intra-orale la maxilar

Bibliografie:

1. AL-Zahrani MS, AL-Zahrani AG (2016) Sodium Hypochlorite Accident in Endodontics: An

Update Review. Int J Dent Oral Health 2(2)
2. https://media.springernature.com/lw685/springer-static/image/art
%3A10.1038%2Fsj.bdj.2014.1099/MediaObjects/
41415_2014_Article_BFsjbdj20141099_Fig4_HTML.jpg
3. https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?
q=tbn:ANd9GcQcuj_ebH6DETCjO0FPt6oyq4a2RUN7bG3s86h0Xw9u2m-
nkKUszPxlvojjRKk51bIKVq8&usqp=CAU
4. https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S107921040800930X-gr2.jpg

Rezident: Oprea Ionut Cristian

An I Parodontologie