Sunteți pe pagina 1din 40

Particulariti ORL n managementul infeciilor de tract respirator

Conf. Univ. dr. Mdlina Georgescu


U.M.F. Carol Davila Bucureti
Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional O.R.L. Prof. Dr. D. Hociot

2016
1

Cuprins
Introducere ................................................................................................................................. 3
1. Anatomia cilor aeriene superioare ....................................................................................... 4
2. Rinosinuzita acut .................................................................................................................. 7
3. Otita medie acut ................................................................................................................. 10
4. Otita medie seroas .............................................................................................................. 11
5. Tratament ............................................................................................................................. 12
5.1. Rinosinuzita acut......................................................................................................... 12
5.2. Rinosinuzita cronic ..................................................................................................... 13
5.3. Otita medie seroas ...................................................................................................... 13
5.4. Otita medie acut .......................................................................................................... 13
5.5. Expectorantele .............................................................................................................. 15
5.6. Mucolitice ..................................................................................................................... 18
5.7. Reglatoarele secreiei de mucus ................................................................................... 19
5.8. Mucokineticele .............................................................................................................. 19
5.9. Acetilcisteina ................................................................................................................. 19

Introducere
Infeciile de tract respirator reprezint localizarea agentului patogen la nivelul
mucoasei cilor aeriene superioare i/sau inferioare (infecie acut de ci aeriene superioare IACRS) sau persistena unor modificri ale structurii normale ale acestor structuri (infecii
cronice), peste care se poate suprapune o infecie acut.
n infeciile acute respiratorii, mecanismul fiziopatogenic subiacent este rspunsul
imun care determin edem, eritem local i creterea cantitii de secreii la nivelul
segmentului afectat. Apariia acestei patologii la nivelul mucoasei rinosinuzale i a urechii
medii determin cele mai frecvente forme de manifestare n sfera O.R.L. a infeciilor acute
sau cronice de ci aeriene rinosinuzita i otita.
Edemul inflamator de la nivelul mucoasei rinosinuzale determin ulterior apariia
exsudatului, cantitatea de mucus prezent la nivel rinosinuzal fiind mai mare dect n condiii
normale. Mobilizarea secreiilor se realizeaz datorit clearance-ului mucociliar de la nivelul
cilor respiratorii (fig. 1a, b).
Mucus
Cili
Epiteliu cilindric ciliat
Celul bazal

Celul mucoas

Particul
Cili
Celul mucoas
Mucus
Celul stem
Epiteliu cilindric ciliat
Lamina propria
Membran bazal

Figura 1. a) Clearance mucociliar fose nazale

b) Clearance mucociliar traheo-bronic

Localizarea la nivel nazal determin apariia rinitei (congestie nazal, rinoree


anterioar i posterioar), iar modificrile de mucoas se extind spre mucoasa sinusurilor
paranazale i mucoasa tubei auditive. Acest lucru, asociat cu scderea clearance-ului
3

mucociliar (cantitatea de mucus fiind n exces) explic de ce ntrzierea instituirii


tratamentului mucolitic i antiinflamator/decongestionant nazal determin apariia
complicaiilor reacie sinuzal, disfuncie tubar sau otit seroas (ureche medie plin de
lichid aseptic), care se manifest prin durere la nivelul sinusurilor i, respectiv, durere la
nivelul urechii (otalgie) i senzaie de ureche nfundat (hipoacuzie). n plus, scurgerea
secreiilor nazale spre rinofaringe determin iritarea mucoasei peretelui posterior faringian,
nsoit de tuse seac. Afeciunile secundare rinitei se pot complica i ele prin suprainfectarea
secreiilor care stagneaz la nivelul sinusurilor paranazale i al urechii medii, ducnd la
sinuzite acute i otite medii acute, afeciuni n care este recomandat asocierea de tratament
antibiotic (de obicei Amoxicilin cu Acid clavulanic care acoper foarte bine spectrul
bacterian frecvent ntlnit n sinuzite i otite medii acute Haemophilus Influenzae,
Streptococus Pneumoniae).
1. Anatomia cilor aeriene superioare
Cile aeriene superioare sunt alctuite din fosele nazale, faringe i laringe.
Mucoasa foselor nazale (pituitara) cptuete pereii acestora i, prin orificiile naturale
de drenaj, ptrunde n sinusurile paranazale, pe care le tapeteaz (sinusuri maxilare,
etmoidale anterioare i posterioare, sfenoidale i frontale) (fig. 2a, b). Mucoasa are o grosime
de 0,5-2mm, fiind alctuit din:

epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat cu celule caliciforme sprijinite pe


lamina bazal; celulele ciliate sunt prevzute cu 100-200 cili la polul apical,
care se mic cu o frecven de 25 micri/secund; celulele caliciforme
sintetizeaz i elibereaz mucus; celulele bazale sunt celule stem pentru
celulele ciliate i caliciforme;
glande endoepiteliale cu secreie mucoas
lamina proprie (corion) esut conjunctiv lax, care conine vase sanguine,
limfatice, fascicule nervoase i glande mixte ale cror canale excretoare se
deschid la suprafaa epiteliului; produsul lor de secreie umezete suprafaa
mucoasei.

Figura 2. a ) Seciune sagital fose nazale

b) sinusuri paranazale

Etajul inferior al foselor nazale are ca funcie participarea la actul respirator, de aceea
este esenial s existe culoar respirator pentru a se realiza aceast funcie. Aceasta presupune
ca fosele nazale s fie libere (fr obstrucii deviaie sept nazal, hipertrofie de cornete
4

nazale, corpi strini sau tumori), iar epiteliul ciliat pluristratificat s funcioneze normal.
Corionul epiteliului foselor nazale conine o bogat reea vascular, nervi i glande, precum i
celule caliciforme care secret mucus. Mucusul are rolul de a ngloba impuritile din aerul
respirat, facilitnd eliminarea acestuia prin micarea de covor rulant (fig. 3) a cililor
celulelor epiteliului foselor nazale.

Figura 3. Flux mucociliar

Sunt descrise trei tipuri de flux mucociliar:


a) flux lin: 0,86cm/min;
b) flux sacadat: 0,30cm/min;
c) mucostaz: sub 0,30cm/min.
Nerealizarea funciei de clearance mucociliar determin acumularea secreiilor
mucoase n partea posterioar a foselor nazale (rinofaringe) i prelingerea lor, mai ales
noaptea prin poziia decliv pe peretele posterior faringian. Faringita cronic secundar
acestei proaste respiraii nazale se caracterizeaz prin hemaj matinal (necesitatea de a ne
cura gtul) i tuse seac.
Aceast condiie patologic se exacerbeaz n puseele acute de infecii respiratorii i
se manifest i prin creterea secreiei de mucus i apariia tusei productive.
Epiteliul cilindric ciliat de la nivelul foselor nazale se continu la nivelul faringelui,
unde structurii mucoasei i se adaug structurile limfatice subepiteliale (inelul limfatic
Waldeyer) amigdala palatin, amigdala rinofaringian Luschka, amigdala tubar Gherlach
sau amigdala lingual. Acest inel limfatic are un rol important n imunitate la copii, cnd
volumul su este mare, dar n acelai timp reprezint i principala cauz a complicaiilor
infeciilor nazale virale otite seroase sau otite medii acute supurate, tocmai din cauza
hipertrofierii sale n context infecios.
Hipertrofia vegetaiilor adenoide este cauza principal a infeciilor din sfera ORL
rinosinuzite, otite medii acute, otite seroase, faringo-laringite. n plus, poate determina apnee
obstructiv n somn sau sindrom cardiorespirator.
Din acest motiv, adenoidectomia este cea mai frecvent intervenie chirurgical la
copii.
Administrarea prelungit de corticosteroizi (beclometazon sau fluticazon) scade
dimensiunea vegetaiilor adenoide i scade indicaia adenoidectomiei, dar totdeauna trebuie
avute n vedere reaciile adverse. Administrarea prelungit (8 sptmni) de soluie salin
hiperton contribuie la reducerea dimensiunilor vegetaiilor adenoide. Hipertrofia cronic
determin simptome persistente, care afecteaz dezvoltarea normal a copilului: sforit,
obstrucie nazal, respiraie oral, rinolalie, somn neodihnitor, hipersomnolen, enurezis,
precum i limitarea creterii copilului.
5

Epiteliul rinofaringelui (nazofaringelui) se continu la nivelul tubelor auditive (trompa


lui Eustachio) i al cavitii urechii medii. Tuba auditiv este cptuit cu epiteliu simplu
ciliat spre urechea medie i cu epiteliu pseudostratificat cilindric spre nazofaringe i conine
glande tubulo-alveolare seromucoase. Funcia sa este de a egaliza presiunea atmosferic din
rinofaringe cu presiunea din urechea medie, avnd n vedere c se poate deschide (voluntar
prin deglutiie, cscat sau involuntar).
Lungimea i orientarea tubei auditive joac un rol deosebit de important n
funcionarea normal a tubei auditive. Astfel, la copii, se ntlnete mult mai frecvent
disfuncia tubar, din cauza particularitilor anatomice (figura 4):

la copii, trompa lui Eustachio are doar circa 18mm, jumtate din lungimea
tubei la adult. Ea crete ns rapid, ajungnd la aceeai lungime cu cea a
adultului la vrsta de 7 ani.
la copii, partea fibrocartilaginoas i cea osoas sunt n aceeai linie, care
unete faringele cu urechea medie, aproape orizontal (unghi sub 10 grade), n
timp ce la aduli partea fibrocartilaginoas este angulat inferior i lateral
(unghi de 45 grade).
adult

copil

Trompa lui Eustachio


Figura 4. Tuba auditiv la copii i la aduli (prelucrat dup http://www.ent-surgery.com.au/theeustachian-tube)

Diferena de angulaie are un rol important n deschiderea tubei auditive, n favoarea


vrstei adulte, iar lipsa angulaiei i lungimea mai mic la copii impieteaz asupra funciei
protectoare a tubei auditive n reflux, aspiraie i insuflaia de secreii nazofaringiene n
urechea medie. Funcia de egalizare a presiunii este mai puin eficient la copii, ceea ce
determin perioade mai frecvente de hipopresiune la nivelul cavitii urechii medii,
accentuate de infeciile de tract respirator, prin stagnarea exsudatului la nivelul urechii medii,
cu apariia consecutiv a otitei seroase.
Din punct de vedere histologic, nu exist diferene ntre nivelul superior i cel inferior
al cilor respiratorii (cavitate nazal, faringe, laringe versus trahee i arbore bronic), ceea ce
explic similaritatea fiziopatologiei proceselor inflamatorii, precum i a tratamentului
6

infeciilor respiratorii. Mucusul care acoper epiteliul cilor respiratorii are rolul de a
impermeabiliza tractul respirator i, prin epurarea aerului inspirat, are funcie de aprare.
Aerul respirat este umidificat i parial purificat la trecerea prin cavitile nazale. La acest
nivel, aerul ntlnete cea mai mare rezisten n cazul respiraiei normale (nazale), prin
turbulena creat de neregularitatea pereilor laterali (cornetele nazale). Din acest motiv, n
cazul efortului fizic se prefer respiraia oral, pentru a diminua rezistena n faa respiraiei.
n cadrul pasajului nazal, vibrisele din vestibulul nazal rein particulele mai mari din aer, iar
particulele mai mici sunt lipite i nglobate n stratul mucos de ctre fluxul turbulent i
eliminate odat cu mucusul. n fosele nazale, cilii vibratili ai epiteliului ciliat mic stratul
mucos spre partea posterioar a acestora (coane) i este nghiit.
2. Rinosinuzita acut
Reprezint inflamaia mucoasei nazale i a sinusurilor paranazale care dureaz mai puin de 3
sptmni i care, adesea, se prezint ca o infecie de ci aeriene superioare la care
simptomatologia se nrutete (n special rinoreea, tusea i halitoza) la 7-10 zile de la debut.
Rinosinuzita acut este definit i ca o infecie acut sever de ci aeriene respiratorii
superioare cu febr i rinoree purulent cu durat de 3-4 zile consecutive. Este una dintre cele
mai frecvente patologii la aduli (12% - SUA, 2012).
Irigarea nazal este o metod de tratament ieftin, controlat de ctre pacient, care
permite curarea cavitii nazale. Se elimin astfel secreiile nazale, crustele i mucusul care
ader de pituitar. De asemenea, crete clearance-ul mucociliar i scade osmotic inflamaia
mucoasei nazale.
Etiologia rinosinuzitei acute este de obicei viral - caz n care simptomatologia
dureaz mai puin de 10 zile fr a se nruti - sau bacterian (0,5-2% din cele virale se
transform n rinosinuzite bacteriene - agenii patogeni implicai cel mai frecvent fiind
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sau Moraxella catarrhalis, n care
simptomatologia dureaz peste 10 zile sau se nrutete n primele 10 zile, eventual dup o
ameliorare iniial (dubl nrutire).
n ceea ce privete mecanismul fiziopatogenic al inflamaiei prezente n rinosinuzita
cronic, exist mai multe teorii acceptate:
obstrucia complexului osteomeatal
clearance mucociliar afectat
formarea de biofilm
barier imunologic afectat, care determin o imunodeficien nnscut sau
dobndit.
Sinuzita la copiii mari survine ca o complicaie a rinitelor banale. Copiii fac, n medie,
6-8 rceli pe an, iar la 0,5-5% dintre acetia rinita se poate complica cu o infecie sinuzal [4].
Simptomatologia asociat rinosinuzitei la copii include congestie nazal, obstrucie
nazal, anterioar i posterioar cu faringo-laringit descendent, tuse (diurn sau nocturn,
mai accentuat este cea nocturn), respiraie oral, voce nazonat, sforit sau
hiposmie/anosmie. Rinoreea poate fi apoas sau purulent, n cantitate variabil, cu congestie
important a mucoasei nazale.
Durerea facial (puncte sinuzale spontan dureroase) i cefaleea sunt rare, dar pot
apare i la copiii cu vrsta de peste 8 ani, avnd n vedere dezvoltarea sinusurilor pe msur
ce copilul crete (figura 5).

Figura 5. Dezvoltarea sinusurilor paranazale

Rinosinuzita acut recurent reprezint entitatea n care pacienii prezint minimum


trei episoade de rinosinuzit acut ntr-un an i sunt asimptomatici ntre aceste episoade.
Investigaii necesare
Rinosinuzita acut
Examen de rinoscopie anterioar i examen clinic ORL (palparea punctelor sinuzale;
figura 6 a, b).
CT sinusuri doar dac se suspicioneaz o complicaie acut (celulit orbital sau
diseminare la nivel cerebral.

Figura 6. a) Proiecia sinusurilor paranazale la copii i aduli

Figura 6. b) palparea sinusurilor frontale i maxilare

Rinosinuzita cronic i rinosinuzita acut recurent


Rinosinuzita cronic este o problem de sntate public, cu costuri medicale directe
ridicate. Impactul su asupra calitii vieii este similar impactului altor afeciuni cronice (ex.
boal pulmonar cronic, astm, diabet).
Rinosinuzita cronic reprezint inflamaia mucoasei nazale i sinuzale, evident la
examenul endoscopic sau la computer tomograf (ultimul recomandat la aduli), caracterizat
prin dou sau mai multe simptome, unul dintre ele fiind fie obstrucia/congestia nazal, fie
rinoreea anterioar i/sau posterioar, alturi de senzaie de presiune/durere facial i hipo/anosmie, cu o durat mai mare de 12 sptmni n 12 luni. Rinosinuzita cronic este
clasificat n rinosinuzita cronic polipoas sau fr polipi, n funcie de prezena polipilor la
nivelul cavitii nazale.
Simptomatologia este dominat de febr i durere de intensitate mai mic dect n
sinuzita acut, hipo- sau anosmie.
Diagnosticul include examinarea endoscopic nazal, precum i radiografia sau CT de
sinusuri, pentru diagnosticul diferenial cu rinita peren, nevralgia facial atipic sau cefaleea
vascular. Examinarea recomandat este CT de sinusuri, examen imagistic care permite o
apreciere exact a leziunilor, a localizrii precise a nivelului obstruciei nazale (West
Midlands Public Health Observatory. Metadata: European Standard Population;
http://www.wmpho.org.uk/localprofiles/ metadata.aspx id META_EUROSTD, 2010.), a
extinderii sinuzitei i eventualelor complicaii prezente.
De asemenea, investigaia imagistic este recomandat n cazul pacienilor la care
simptomatologia persist dup 4-6 sptmni de tratament medicamentos sau preoperator,
dac se suspicioneaz prezena complicaiilor.
Explorarea imagistic este obligatorie n cazul simptomatologiei strict unilateral,
pentru diagnosticul diferenial cu o tumor rinosinzsal, un defect anatomic sau un corp
strin.
n cazul pacienilor la care sinuzita este asociat unei tumori de vecintate, este
obligatorie examinarea imagistic prin rezonan magnetic, pentru aprecierea strii
esuturilor moi adiacente zonei rinosinuzale.

3. Otita medie acut


Apariia inflamaiei cu sau fr infecie la nivelul mucoasei urechii medii determin
producerea otitei medii acute. Este cea mai frecvent boal a copilriei, 75-80% dintre copiii
cu vrsta sub 3 ani avnd cel puin un episod n aceast perioad a copilriei. Este practic
prima cauz de prezentare la medic, costurile directe (prima cauz de prescriere de tratament
antibiotic) i indirecte (lipsa de la serviciu a unui printe) fiind foarte mari. Pentru toate
aceste motive, otita medie acut este considerat o problem de sntate public.
60% dintre infeciile acute de ci respiratorii la aceast grup de vrst se complic cu
otit seroas sau otit medie acut, prin extinderea procesului inflamator de la nivelul
pituitarei la nivelul tubei auditive i urechii medii [7].
n majoritatea cazurilor, otita medie acut este o boal autolimitant, evoluia fiind
favorabil n aproximativ 7 zile.
Exist totui un procent (20% din cazuri) n care otita medie acut este recurent sau,
rar, evoluia este spre complicaii severe. Cele mai frecvente complicaii sunt: otita medie
seroas persistent, perforaia timpanului, mastoidita acut i meningita [7].
Etiologia otitei medii acute este infecia bacterian (85% din cazuri) cu Streptococcus
pneumoniae (pneumococcus), Hemophilus influenzae i Moraxella catarhallis. Vaccinarea
mpotriva infeciilor cu pneumococ a schimbat ntr-o oarecare msur aceast statistic.
Pentru bebeluii cu vrsta sub ase sptmni de via, etiologia bacterian este variabil. Din
acest motiv, precum i din cauza vrstei, protocolul teraeutic difer fa de sugarii cu vrsta
mai mare de ase luni (Anexa 2).
Mai rar (15% din cazuri), otita medie acut este determinate de virusuri [7].
Mecanismul fiziopatogenic i simptomatologia otitei medii acute difer n funcie de
faza evolutiv:
Prima faz (1-2 zile) apare un proces de inflamaie exudativ, cu febr,
frisoane, meningism (ocazional la copii), otalgie sever (mai accentuat
nocturn; copilul se trage de ureche/duce mna la ureche), iritabilitate, somn
agitat, scderea auzului (auz nfundat, chiar acufene), eventual cu puncte
mastoidiene sensibile la palpare.
A doua faz (3-8 zile) procesul inflamator se extinde i cuprinde ntreaga
cavitate timpanic (faza de rezisten i demarcare). Apare puroi i
secreii/exsudate spontane n urechea medie, urmate de otalgie prin presiunea
exercitat asupra membranei timpanice, foarte bine inervat, iar febra ncepe
s scad. Aceast faz poate fi scurtat cu terapie local. Examenul otoscopic
este obligatoriu n diagnosticul otitei medii acute, pentru a o diferenia de o
otit extern i pentru a urmri evoluia i prin aspectul timpanului
(congestionat/bombat n aceast faz figura 7).
A treia faz (2-4 sptmni) - faza de vindecare. Secreiile auriculare se
elimin prin tuba auditiv i auzul revine la normal.

Aspect normal

Timpan congestiv

Figura 7. Congestia timpanului n otita medie acut

10

4. Otita medie seroas


Adenoiditele i rinosinuzitele acute la copil se pot complica cu otit medie seroas.
Practic, procesul inflamator/infecios nu se extinde la urechea medie, dar prezena sa la
nivelul tubei auditive i, mai ales, al amigdalelor Gerlach mpiedic funcionarea normal a
trompei lui Eustachio. Astfel, exsudatul de la nivelul urechii medii nu se mai poate elimina pe
calea natural, prin tuba auditiv, i se acumuleaz la nivelul cavitii timpanice. Este vorba,
aadar, de prezena unui lichid aseptic la nivelul urechii medii, n cantiti variabile, ceea ce
explic simptomatologia - lipsa simptomatologiei otice sau auditive, sau hipoacuzie, dac
urechea medie este plin cu lichid (figura 8).

lichid i bule de aer

aspect normal

lichidul ocup toat urechea medie

Figura 8. Stadii de evoluie a otitei seroase

Monitorizarea infeciilor acute/cronice de ci aeriene superioare trebuie s cuprind


evaluarea periodic a auzului prin audiogram (figura 9) i impedansmetrie (figura 10),
deoarece hipoacuzia indus de otita seroas, cel mai adesea bilateral, impieteaz asupra
dezvoltrii limbajului i progresului la coal dac persist.
Frecvena (Hz)

Nivel auz (dB)

Nivel auz (dB)

Frecvena (Hz)

Auz normal

Hipoacuzie de transmisie

Figura 9. Audiograma otita seroas induce hipoacuzie de transmisie

11

Timpanogram A

Timpanogram B

Timpanogram C

Figura 10. Impedansmetria - otita seroas induce timpanogram tip B; rinita cronic induce
disfuncia tubei auditive (timpanogram de tip C)

Peristena sau recurena frecvent a otitei seroase unilaterale trebuie investigat


suplimentar apariia n contextul unei infecii acute de ci respiratorii poate fi o coinciden.
De aceea, trebuie efectuat o fibroscopie nazal pentru a identifica/exclude prezena unei
formaiuni tumorale la nivelul cavumului (fibrom nazofaringian - mai ales dac pacientul este
adolescent de sex masculin - sau carcinom nazofaringian).
5. Tratament
5.1. Rinosinuzita acut
Pentru rinosinuzita acut necomplicat, tratamentul este simptomatic - analgezice,
antiinflamatorii nesteroidiene, steroizi topici intranazal i irigare nazal cu soluie salin.
Dac rinosinuzita acut este fr complicaii, dar dureaz mai mult de 10 zile sau dac
simptomatologia se nrutete dup ce evoluia a fost favorabil, se asociaz i antibiotic la
tratamentul amintit anterior.
Conform ghidurilor, antibioticele recomandate n rinosinuzita acut bacterian sunt
azitromicina, claritromicina, amoxicilina-clavulanat, cefuroxim, levofloxacin, fr a exista
vreo superioritate demonstrat clinic ntre ele (Anexa 1, 2).
Din cauza rezistenei n cretere la antibiotice a germenilor, antibioticul de prim
intenie n rinosinuzita bacterian este amoxicilina-clavulanat, iar pentru pacienii cu
rezisten la penicilin se recomand doxiciclin, levofloxacin i moxifloxacin.
Steroizii intranazali sunt foarte eficieni n rezolvarea simptomatologiei rinosinuzitei
acute n monoterapie, fa de asocierea cu antibiotice.
n ceea ce privete administrarea sistemic de steroizi, nu exist suficiente date n
literatur care s susin acest mod de administrare.
De asemenea, exist un numr mic de studii care s susin beneficiul terapeutic al
includerii n schema terapeutic a zincului, vitaminei C, antihistaminicelor sau produselor
naturiste.
n schimb, exist date privind utilitatea instilaiilor/irigrilor nazale cu soluie salin
hiperton n ameliorarea simptomatologiei, prin favorizarea clearance-ului mucociliar.

12

5.2. Rinosinuzita cronic


Tratamentul rinosinuzitei cronice include aplicarea de steroizi intranazali,
corticosteroizi oral i antibiotice n reacutizri, dac rinoreea purulent persist, precum i
instilaii nazale cu soluii saline.
Irigarea nazal cu soluie salin ca tratament adjuvant n rinosinuzita cronic
mbuntete calitatea vieii, scade durata tratamentelor asociate i scade numrul
recurenelor.
Asocierea de cortizon oral la tratamentul antibiotic crete eficacitatea acestora din
punct de vedere simptomatic, ct i radiografic.
5.3. Otita medie seroas
Este obligatorie identificarea cauzei otitei seroase, n paralel cu instituirea
tratamentului care vizeaz eliminarea pe calea natural (tuba auditiv) a lichidului din
urechea medie. De obicei, cauza este hipertrofia vegetaiilor adenoide la copiii mici sau
patologia nazal (deviaie de sept nazal, hipertrofie de cornete nazale, tumor cavum) la
copiii mai mari ori la adolesceni i aduli.
Astfel, tratamentul recomandat n otita seroas acut const n antiinflamatoare
nesteroidiene administrate pe cale oral, dezobstruante nazale i duuri nazale cu soluii
saline hipertone, precum i administrarea de mucolitice, pentru fluidizarea lichidului
acumulat n urechea medie.
Dac sub tratamentul adecvat, otita seroas nu se remite sau pacientul prezint
minimim trei episoade acute pe an, se indic rezolvarea chirurgical a patologiei nazale. Dac
hipoacuzia persist la trei luni de la intervenia chirurgical, este obligatorie eliminarea
lichidului din urechea medie pe cale chirurgical, plasarea unui aerator transtimpanal fiind
cea mai benefic soluie terapeutic (figura 11).

Figura 11. Aerator transtimpanal

5.4. Otita medie acut


Scopul tratamentului otitei medii acute este rezolvarea simptomatologiei i reducerea
recurenelor. Majoritatea copiilor cu otit medie acut (70 - 90 %) au o atenuare spontan a
simptomelor n 7 - 14 zile. De aceea, antibioticele nu trebuie s fie iniial prescrise la toi
copii.
Conform ghidurilor n vigoare, tratamentul otitei medii acute include urmtorii pai:
13

reducerea durerii, prin administrarea local (instilaii auriculare) sau sistemic


de analgezice cu aciune rapid, de ultim generaie, i decongestionante ale
membranei timpanice la copiii cu vrsta de peste 6 luni, care sunt selectai pe
baza unui diagnostic cert, innd cont de vrst i severitatea bolii, i
asigurarea urmririi, precum i la aduli;
ateptare atent - otalgia dispare la majoritatea copiilor n 2-7 zile, de aceea
48-72 de ore este perioada de ateptare, dup care pacientul, copiii mai ales,
trebuie reevaluai clinic i otoscopic; utilizarea antibioticelor crete riscul de
dezvoltare a rezistenei la antibiotice, de aceea trebuie evitate, cu excepia
copiilor sub 6 luni de via la care se administreaz nc de la vizita iniial;
adaptarea tratamentului dup 48-72 ore, n funcie de evoluia otitei medii
acute asocierea de antibiotice dac evoluia nu este spre rezoluie sau dac
apar complicaii;
prevenirea recurenelor prin eliminarea factorilor de risc: fumatul/fumatul
lng copil, rezolvarea patologiei nazale, evitarea colectivitilor cnd ceilali
copii sunt rcii, reducerea utilizrii biberonului (mai ales cu copilul culcat) i
a suzetei, precum i prin favorizarea factorilor protectori (alptare minim 6
luni, tratarea rinitelor alergice, toalet nazal periodic cu soluii saline cnd
exist factori de risc rinosinuzal).

Exist o varietate mare de medicamente care influeneaz secreia cilor aeriene


superioare medicamente mucoactive, cele care modific proprietile vsco-elastice ale
mucusului i accentueaz eliminarea secreiilor:
expectorante
reglatoare ale secreiei de mucus
mucolitice
mucokinetice.
Clasificare n aceste grupe de medicamente are la baz mecanismul individual de
aciune (tabel 1) [50].
Tabel 1. Medicamente mucoactive i mecanismul lor de aciune
Medicament mucoactiv
Expctorante
Soluie salin hiperton

Guaifenesin

Reglatori de mucus
Carbocistein

Ageni anticolinergici
Glucocorticoizi

Antibiotice macrolide

Mecanism de aciune
crete volumul secreiei i/sau hidratarea
acesteia
stimuleaz secreia i scade vscozitatea
mucusului
metabolismul celulelor productoare de
mucus, efectul antioxidant i antiinflamator
al carbocisteinei moduleaz secreia de
mucus
scad volumul secreiei
scad inflamaia mucoasei cilor aeriene
superioare i secreia de mucus
scad inflamaia mucoasei cilor aeriene
superioare i secreia de mucus
14

Mucolitice
N-acetilcisteina

N-acistelin

erdostein

-domase

Gelsolin
4-thimosin
Dextran

Heparin
Mucokinetice
Bronhodilatatoare

Surfactani
Ambroxol

rupe legturile bisulfidice din polimerii de


mucin
efect antioxidant i antiinflamator
crete secreia de clor i rupe legturile
bisulfidice
moduleaz secreia de mucus i crete
transportul mucociliar
hidrolizeaz ADN-ul din mucus i scade
vscozitatea secreiilor pulmonare
distruge legturile cu filamente de actin
distruge legturile cu filamente de actin
rupe legturile de hidrogen i crete
hidratarea secreiilor
rupe legturile de hidrogen i pe cele ionice
cresc fluxul expirator i capacitatea de
eliminare a mucusului prin tuse
scad adezivitatea mucusului/sputei
crete producia de surfactant i inhib
canalele neuronale de sodiu

5.5. Expectorantele
Sunt ageni care induc eliminarea i expulzia mucusului din tractul respirator, probabil prin
efectul iritant asupra receptorilor vagali gastrici i stimulant asupra reflexelor eferente
parasimpatice care induc exocitoza glandular a unui mucus mai puin vscos.
Sunt mai multe categorii de expectorante:
soluii saline hipertone (utilizate n aerosoli sau instilaii nazale)
compui cu iodin
guaifenazin (guaiacolat glicerol)
modificatori de canale ionice (agoniti purinergici P2Y2)
Soluiile hipertone (soluie salin, uree, acid ascorbic) cresc motilitatea ciliar,
proteoliza i lichefacia mucusului, prin legarea intra- i intermolecular i hidratarea
osmotic a fluidului luminal.
Mecanismul de aciune al soluiilor saline hipertone
Soluia salin hiperton este o soluie puternic de ap salin steril, care poate fi
administrat ca medicaie nebulizatoare sau ca instilaii nazale.
Soluia hipersalin este dificil de inclus ntr-una din categoriile de ageni mucoactivi
(mucolitice, expectorante, mucokinetice, modificatori ai transportului de ioni la nivelul
mucoasei tractului respirator, mucoregulatoare), deoarece are multiple mecanisme de aciune.
Soluiile saline hipertone rup legturile ionice din mucus, reducnd astfel legturile
ncruciate, mecanism care contribuie la scderea vscozitii mucusului de la nivelul nasului
i sinusurilor, precum i din urechea medie.
Secreiile mucoase filante sunt mult diminuate prin utilizarea soluiei saline hipertone
modificarea caracteristicilor reologice ale secreiilor rinosinuzale (scderea vscozitii
15

acestuia i a forelor de frecare ale componentelor sale) apare datorit mbuntirii capacitii
de transport, pe modele experimentale.
n plus, soluiile saline hipertone disociaz ADN-ul de mucoproteine, permind astfel
enzimelor proteolitice s digere mucoproteinele.
Irigarea nazal cu soluie salin nazal a mbuntit scorurile chestionarului de
calitate a vieii n rinoconjunctivita la aduli i copii i, conform acelorai chestionare, a
determinat scderea semnificativ a simptomatologiei rinosinuzitei acute (rinoree, congestie
nazal evideniat endoscopic, odinofagie, tuse, calitate proast a somnului).
Mecanismele prin care soluia salin hiperton determin acest efect benefic asupra
simptomatologiei rinosinuzale sunt:
creterea activitii mucociliare
scderea edemului pituitarei, mucoasei sinuzale i de la nivelul urechii medii
scderea mediatorilor de inflamaie
curarea mecanic a mucusului vscos
Acest chestionar de evaluare a calitii vieii copiilor i adulilor cu rinosinuzit acut
conine 25 de item-uri din cinci domenii:
simptome nazale
simptome oculare
probleme practice
alte simptome
limitarea activitii cotidiene
Pentru fiecare item exist o scal de apreciere de 7 puncte (de la 0 la 6).
Administrarea soluiilor saline hipertone contribuie la scderea edemului din mucoasa
cilor respiratorii, prin favorizarea difuziei gradienilor osmolari. Se recomand administrarea
de soluii 3%, alcaline (pH = 7,6), deoarece mediul alcalin determin stadiul de sol al
mucusului (mediul acid determin faza de gel).
Soluia salin hiperton absoarbe apa din submucoas i reduce astfel edemul prezent
n infeciile acute de ci respiratorii superioare. n plus, scad i grosimea i uscciunea
mucusului, mecanisme suplimentare care contribuie la eliminarea mai facil a acestuia i la
diminuarea inflamaiei din epiteliul respirator.
Un alt rol deosebit de important al soluiilor saline hipertone n tratarea rinosinuzitelor
acute, este acela de a crete clearence-ul mucociliar.
Tomooka a demonstrat mecanismele prin care soluiile saline hipertone acioneaz n
rinosinuzite [51]:
scderea edemului mucoasei rinosinuzale
scderea concentraiei mediatorilor inflamaiei (concentraiile de peste 7,5%
reduc activitatea neutrofilelor)
curarea mecanic a mucusului vscos
creterea funciei i a transportului mucociliar.
n infeciile acute de ci respiratorii, edemul i creterea secreiei de mucus determin
ngroarea mucusului i creterea concentraiei intraluminale de ADN, prin liza i agregarea
celulelor inflamate ale epiteliului respirator.
n rinosinuzita acut viral, mbuntirea transportului mucociliar i eliminarea mai
bun a detritusurilor intracelulare scade ncrctura viral i scade procesul inflamator,
mecanisme care contribuie la scderea riscului suprainfectrii bacteriene. Astfel, scad
severitatea simptomatologiei dup administrarea soluiilor saline hiperosmolare, durata
tratamentului de baz i a spitalizrii.

16

De asemenea, irigarea nazal cu soluie salin hiperton este util i n rinosinuzita


cronic i rinita alergic.
Soluia nazal salin poate avea diferite concentraii: hiperton, hiperosmolar sau
izoton.
Soluia salin hiperton determin eliberarea substanei P i creterea secreiei
glandulare prin stimularea terminaiilor nervoase nociceptive. Din acest motiv poate aprea
durere la nivel nazal ca reacie advers a tratamentului cu instilaii nazale.
Soluia hiperosmolar determin eliberarea de histamin, fiind foarte util ca test
diagnostic al rinitei alergice. n acelai timp, ofer un model de hiperreactivitate nazal
[52].Soluia izoton nu determin reacii adverse la cei cu teren atipic i este, de asemenea,
benefic n ameliorarea simptomatologiei determinate de alergie.
Duo Nazal este un spray cu soluie salin hiperton, cu pH controlat recomandat
pentru:
curarea i hidratarea mucoasei nazale
reglarea secreiilor nazale dup episoadele de rinit
prevenirea formrii de biofilme bacteriene.
n pus, conine N-acetil cistein, substan deosebit de important n tratamentul
infeciilor acute de ci aeriene.
Soluiile saline hipertone sunt utilizate ca adjunvant n infeciile acute de ci
respiratorii superioare datorit rolului lor de a aduga ap la suprafaa cilor aeriene, ceea ce
permite meninerea hidratrii secreiilor rinosinuzale i a mecansimului mucociliar.
Msurarea in vitro a stratului lichidian de la suprafaa epiteliului cilor aeriene i a mucoasei
rinosinuzale arat c administrarea de soluii saline hipertone crete semnificativ adncimea
acestui strat lichidian nu numai prin depozitarea apei la suprafaa epiteliului respirator, ci i
prin adugarea suplimentar de ap la acest nivel prin mecanism osmotic.
Acest efect este dependent de doza de soluie salin hiperton obinut la nivelul
cilor aeriene i mucoasei rinosinuzale, dar atinge un vrf, dup care revine la nivelul
dinaintea tratamentului n cca. 10 minute. Totui, se presupune c are i un efect redus pe o
durat mai lung de timp, dac doza este cea potrivit (peste 3%) [54]
Soluia salin hiperton crete concentraia ionic a mucusului i determin o
modificare conformaional prin protecia (shielding) sarcinilor negative, scznd astfel fora
de respingere. Astfel, macromolecula de mucus este mult mai compact i poate fi eliminat
mai uor.
Expectorantele se mpart n dou categorii mari, n funcie de mecanismul de aciune:

secretolitice (mucolitice), care scad vscozitatea mucusului i favorizeaz astfel


eliminarea sa prin tuse;
secretostimulante, care favorizeaz eliminarea secreiilor prezente la nivelul cilor
respiratorii prin creterea activitii secretorii a glandelor bronice, creterea
motilitii cililor i creterea peristalticii mucoasei bronice.

Din fiecare categorie de expectorante exist mai multe substane medicamentoase sau
naturiste, fiecare cu avantajele i limitele sale de aciune, att prin efectele propriu-zise, ct i
prin eficacitatea lor, msurat n durata tratamentului i recurena afeciunilor inflamatorii ale
cilor respiratorii. n cazul afeciunilor inflamatorii ale cilor respiratorii, tratamentul naturist
presupune utilizarea ceaiurilor sau altor preparate din plante, ceea ce ngreuneaz
administrarea tratamentului deoarece presupune disponibilitatea preparrii sale, spre
deosebire de tratamentul medicamentos, n care substanele active sunt deja pregtite, sub o
form de administrare facil. Aceast diferen crete compliana pacienilor la tratamentul

17

medicamentos, mai ales c acesta necesit o perioad mai scurt de administrare pentru
rezoluia simptomatologiei.
Expectorante secretolitice (mucolitice):
1. Bromhexin - mucolitic cu aciune moderat.
2. Ambroxol - mucolitic cu aciune intens; ambroxolul subiaz i fluidizeaz
mucozitile din cile respiratorii prin mrirea produciei naturale de surfactant. De
asemenea, favorizeaz motilitatea cililor epiteliului cilor aeriene. Alte beneficii de
menionar sunt efectul antiinflamator i anestezic local, care l recomand n cazul
durerilor n gt determinate de faringita viral.
3. Acetilcisteina - mucolitic cu actiune intense, avnd n plus i alte beneficii:
efect antiinflamator
efect antioxidant
efect inhibitor n formarea biofilmului bacterian i distructiv asupra
biofilmului deja format
4. Carbocisteina - aciune mucolitic moderat, asociat cu efect antiinflamator prin
antagonizarea kininelor locale
5. Sirop din muguri de pin (conine uleiuri volatile i vitamina C) - aciune expectorant,
fluidifiant a secreiilor bronice, calmant a tusei.
6. Infuzie de flori de salcm.
7. Sirop de ridiche neagr.
8. Ceai de ghimbir.
9. Ceai de foi de ceap.
10. Infuzie de flori de tei.
Expectorante secretostimulante:
1. Guaiafenesina - aciune expectorant prin fluidificarea sputei, la care se adaug
aciune sedative i miorelaxant.
2. Sirogal - efect expectorant modest.
3. Sirop de ptlagin - efect expectorant modest.
5.6. Mucolitice
Hipersecreia mucoas impune administrarea de mucolitice, care cresc abilitatea
pacientului de a elimina sputa i scad secreia mucoas.
Medicamentele mucoactive includ expectorantele, reglatoarele de secreie mucoas,
mucoliticele i secretoliticele.
Inflamaia rinosinuzal determin hiperplazia i hipertrofia celulelor caliciforme i a
glanelor submucoase (hiperresponsivitate secretorie), care are ca efect direct cretera secreiei
de mucus la acest nivel.
n plus, procesul inflamator determin pierderea celulelor ciliate, diseminarea funciei
lor i modificarea proprietilor biofizice ale mucusului.
Secreiei mucoase normale i se altur bioprodui rezultai n timpul procesului
inflamator ADN derivat din neutrofile, filamente de actin (F-actin), celule moarte sau
apoptotice, bacterii i detritusuri celulare, care determin caracterul purulent al expectoraiei.
Mucusul este un polimer de mucin nalt oligomerizat, alctuit din ap i
macromolecule de glicoproteine ca parte a structurii gelului.

18

5.7. Reglatoarele secreiei de mucus


Sunt medicamente care regleaz secreia de mucus sau interfereaz cu reeaua de ADN
(filamente de actin). Din aceast categorie face parte carbocisteina, precum i substanele
anticolinergice, glucocorticoizii i antibioticele macrolide.
Derivaii de cistein au capacitatea de a crete sinteza de sialomucine, componente
structurale importante ale mucusului; astfel, acetia refac echilibrul dintre sialomucine i
fucomucine, probabil prin stimularea activitii intracelulare a sialil-transferazei i refac
proprietile vsco-elastice ale mucusului.
N-acetilcisteina este un agent mucolitic adevrat, acionnd direct asupra structurii
mucusului. Acesta este un medicament cu rol antiinflamator, antioxidant i mucolitic.
Aerosolii cu N-acetilcistein disociaz legturile disulfidice de mucin i alte
componente cu legturi disulfidice ncruciate din mucus, reducnd astfel vscozitatea
acestuia.
n afara proprietilor mucolitice, N-acetilcisteina acioneaz i ca antioxidant,
protejnd mpotriva efectelor distructive ale radicalilor liberi.
Un alt rol al N-acetilcisteinei este acela de a scdea inflamaia mucoasei cilor
respiratorii superioare prin inhibarea chemotaxiei neutrofilelor i monocitelor, precum i a
rspunsului acut oxidativ, in vitro [55]. De asemenea, N-acetilcisteina scade aderena
bacteriilor la suprafaa celulelor ciliate, in vitro.
Administrarea oral de N-acetilcistein scade rata recurenelor infeciilor de tract
respirator la pacienii cu bronit cronic sau mucoviscidoz.
Ca reacie advers posibil a N-acetilcisteinei, trebuie amintit efectul iritativ pe care l
poate avea n administrarea sub form de aerosoli, din cauza pH-ului su acid.
5.8. Mucokineticele
Acestea mbuntesc curarea cilor aeriene prin tuse, att prin creterea cantitii de aer
circulant, ct i prin scderea adezivitii mucusului. Nu se cunoate dac soluia salin
hiperton are acest rol, dar se cunoate c ea declaneaz tusea.
Soluiile saline hipertone acioneaz i prin alte mecanisme asociate:
scderea biofilmului format n infeciile cu pseudomonas aeruginosa i
protecia de factori viruleni asociai 17 (studii in vitro) [56];
creterea n stratul lichidian (sol) de la suprafaa epiteliului cilor aeriene a
nivelului glutationului i thiocianatului, doi thioli cu rol protector mpotriva
leziunilor oxidative.
Contraindicaiile utilizrii soluiilor saline hipertone sunt reprezentate de astm i boli
pulmonare obstructive, deoarece utilizarea lor poate determina ngustarea cilor aeriene.
n afara protocolului de tratament al infeciilor respiratorii de ci respiratorii
superioare (antiinflamator nesteroidian sau steroidian, decongestionant nazal, antitusiv urmat
de expectorant, antiseptic oral) regimul igieno-dietetic este foarte important scoaterea din
mediul iritant (fum, umezeal, praf), renunarea la fumat i hidratarea.
5.9. Acetilcisteina
Este cunoscut i sub denumirea de N-acetilcistein, (NAC), fcnd parte din grupa
farmacoterapeutic a mucoliticelor.

19

Farmacodinamic
Acetilcisteina este un derivat al aminoacidului cistein, care acioneaz, cel mai
probabil, prin desfacerea legturilor disulfidice dintre lanurile mucopolizaharidice (din
mucus) i inhibarea competitiv a a utilizrii aminoacidului cistein, fiind un antioxidant cu
grupare thiol. De asemenea, are efect de depolimerizare a lanurilor ADN din mucusul
purulent. Datorit acestor mecanisme de aciune, acetilcisteina reduce vscozitatea
mucusului, avnd efect mucolitic, mucokinetic (asigur eficiena sistemului de clearance
mucociliar) i mucoreglator (regleaz i normalizeaz secreia de mucus) la nivelul cilor
respiratorii. Un mecanism de aciune alternativ se presupune c se bazeaz pe capacitatea
gruprilor sale reactive sulfhidril de a lega radicalii liberi i de a-i detoxifia pe aceast cale.
Acetilcisteina servete ca surs a L-cisteinei, precursor al unui antioxidant biologic,
glutationul. Astfel, administrarea de acetilcistein reface rezervele de glutation. De asemenea,
L-cisteina este i precursorul cisteinei, care, la rndul su, este precursor al antiporterului
cistina-glutamat din astrocite. Prin acest mecanism, administrarea de acetilcistein determin
creterea eliberrii de glutamat n spaiul extracelular. Glutamatul acioneaz pe receptorii
mGluR2/3 i, la doze mari de acetilcistein i pe receptorii mGluR5. n plus, glutationul
moduleaz activitatea receptorilor NMDA prin aciunea sa asupra locusului redox i are efect
antiinflamator prin inhibarea NF-B i modularea sintezei de citokine.
Acetilcisteina are efect antioxidant pronunat la nivel hepatic prin creterea sintezei
glutationului, ceea ce justific utilizarea sa n intoxicaia acut cu paracetamol. Nu
interacioneaz cu efectul terapeutic al paracetamolului.
n plus, acetilcisteina are un efect protector asupra frecvenei i severitii creterii
bacteriene, justificnd utilizarea sa profilactic la pacienii cu bronit cronic sau
mucoviscidoz (scade frecvena i severitatea episoadelor de suprainfecie bacterian).
Acetilcisteina inhib aderarea bacteriilor la suprafaa celulelor epiteliului ciliat
respirator (experimente in vitro Balsamo et al.).
Indicaii
Acetilcisteina se recomand n tratamentul afeciunilor inflamatorii/infecioase acute
sau cronice: bronit acut, broniectazii, bronit cronic i acutizrile acesteia,
mucoviscidoz
Contraindicaii acetilcisteina nu se recomand pacienilor cu sensibilitate
cunoscut la acetilcistein sau la oricare dintre excipieni, dar i pacienilor cu crize severe de
astm bronic, ulcer gastric sau duodenal cronic.
Reacii adverse reaciile adverse sunt clasificate pe aparate, organe i sisteme i
prezentate n funcie de frecven: foarte frecvente (1/10), frecvente (1/100 i <1/10), mai
puin frecvente (irareifoarte rarecu
frecven necunoscut (care nu poate fi estimat din datele disponibile).
n cadrul fiecrei grupe de frecven, reaciile adverse sunt prezentate n ordinea
descresctoare a gravitii.
Tulburri generale

mai puin frecvente cefalee, febr, reacii alergice (prurit, urticarie, exantem,
erupie cutanat tranzitorie, bronhospasm, angioedem, tahicardie i
hipotensiune arterial);
foarte rare reacii anafilactice, pn la oc.
20

Tulburri acustice i vestibulare

mai puin frecvente tinitus.

Tulburri respiratorii, toracice i mediastinale

rare dispnee, bronhospasm, predominant la pacienii cu hiperactivitate


bronic n caz de astm bronic.

Tulburri gastro-intestinale

mai puin frecvente stomatit, durere abdominal, diaree, vrsturi, pirozis i


grea.

Suplimentar, s-a raportat foarte rar apariia hemoragiei n legtur cu administrarea


acetilcisteinei, parial cu reacii de hipersensibilitate, precum i reacii cutanate grave
(sindrom Stevens-Johnson sau necroliza epidermic toxic). n diverse studii s-a confirmat o
scdere a agregrii plachetare determinat de acetilcistein. Relevana clinic a acestor date
nu este precizat.
n cazul administrrii masive de acetilcistein s-au observat convulsii epileptice i
edem cerebral.
Administrarea la copii
Bronhoreea paradoxal, reacie advers citat n literatur, depinde de doza
administrat, nu de substana n sine. Doza zilnic de acetilcistein este recomandata n
funcie de vrsta copilului.. Exist recomandri n literatura de specialitate de a lua n calcul
i greutatea corporal a copilului, nu doar vrsta acestuia, pentru obinerea unui raport optim
beneficiu-risc n cazul tratamentului cu acetilcistein la aceast categorie de pacieni. La
copii, mai ales cu vrsta sub 1 an, se recomand doza de 15mg/kgc [71].
Forme de prezentare
N-acetilcisteina este un precursor al glutationului, antioxidant puternic, implicat n
echilibrul i homeostazia speciilor reactive de oxigen (ROS). Datorit profilului su de
siguran, N-acetilcisteina este recomandat i folosit pe scar larg n practica medical sub
diferite forme de administrare inhalaii, oral sau intravenos.
1. Acetilcisteina 100 mg comprimate efervescente:
la aduli i copii peste 14 ani 2 comprimate efervescente de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 400-600 mg acetilcistein/zi);
la copii i adolesceni cu vrsta ntre 6-14 ani - 1 comprimat efervescent de
3-4 ori/zi (echivalent cu 300-400 mg acetilcistein/zi);
la copii cu vrsta ntre 2-5 ani - 1 comprimat efervescent de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 200-300 mg acetilcistein/zi).
Comprimatul efervescent se administreaz dizolvat ntr-un pahar cu ap, dup mese.
2. Acetilcisteina 200 mg comprimate efervescente:
la aduli i copii peste 14 ani 1 comprimat efervescent de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 400-600 mg acetilcistein/zi);
la copii i adolesceni cu vrsta ntre 6-14 ani - 1 comprimat efervescent de
2 ori/zi (echivalent cu 400 mg acetilcistein/zi);
la copii cu vrsta ntre 2-5 ani comprimat efervescent de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 200-300 mg acetilcistein/zi).
21

Comprimatul efervescent se administreaz dizolvat ntr-un pahar cu ap, dup mese.


3. Acetilcisteina 600 mg comprimate efervescente:
la aduli i copii peste 14 ani comprimat efervescent de 2 ori/zi sau 1
comprimat efervescent o dat/zi (echivalent cu 600 mg acetilcistein/zi);
la copii cu vrsta sub 14 ani, datorit cantitii mari de substan activ, nu
se folosete aceast form de prezentare.
Comprimatul efervescent se administreaz dizolvat ntr-un pahar cu ap, dup mese.
4. Acetilcisteina 200 mg capsule:
aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani 1 capsul de 3 ori/zi
(echivalent cu 600 mg acetilcistein pe zi);
copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6-14 ani 1 capsul de 2 ori/zi
(echivalent cu 400 mg acetilcistein pe zi);
copii cu vrsta sub 6 ani se recomand folosirea formelor farmaceutice
adecvate vrstei lor cu vrsta ntre 1-2;
copii cu vrsta ntre 1-2 ani datorit cantitii mari de substan activ, nu
se folosete aceast form de prezentare.
Capsulele trebuie nghiite ntregi (nemestecate), dup mese.
5. Acetilcisteina 200 mg pulbere pentru soluie oral:
aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani un plic de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 400-600 mg acetilcistein pe zi);
copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6-14 ani un plic de 2 ori/zi
(echivalent cu 400 mg acetilcistein pe zi);
copii cu vrsta sub 6 ani se recomand folosirea formelor farmaceutice
adecvate vrstei lor;
copii cu vrsta ntre 1-2 ani se administreaz doar la recomandarea
medicului, deoarece nu exist suficient experien clinic cu privire la
administrarea acetilcisteinei la acest grup de vrst.
Se admnistreaz dizolvat ntr-un pahar cu ap, dup mese.
6. Acetilcisteina 100 mg pulbere pentru soluie oral:
aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani dou plicuri de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 400-600 mg acetilcistein pe zi);
copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6-14 ani un plic de 3-4 ori/zi
(echivalent cu 300-400 mg acetilcistein pe zi);
copii cu vrsta sub 6 ani un plic de 2-3 ori/zi (echivalent cu 200-300 mg
acetilcistein pe zi);
copii cu vrsta ntre 1-2 ani se administreaz doar la recomandarea
medicului, deoarece nu exist suficient experien clinic cu privire la
administrarea acetilcisteinei la acest grup de vrst.
Se admnistreaz dizolvat ntr-un pahar cu ap, dup mese.
7. Acetilcisteina 20 mg/ml soluie sau sirop:
aduli i adolesceni cu vrsta peste 14 ani 10 ml sirop de 2-3 ori/zi
(echivalent cu 400-600 mg acetilcistein pe zi);
copii i adolesceni cu vrsta cuprins ntre 6-14 ani 10 ml de 2 ori/zi
(echivalent cu 400 mg acetilcistein pe zi);

22

copii cu vrsta sub 6 ani 5ml sirop de 2-3 ori/zi (echivalent cu 200-300mg
acetilcistein pe zi);
copii cu vrsta ntre 1-2 ani 2,5ml sirop de 2-3 ori/zi (echivalent cu 100-150
mg acetilcistein pe zi).

Se admnistreaz cu seringa dozatoare, dup mese. 10ml sirop corespund la jumtate


de msur dozatoare sau dou seringi dozatoare.
Atenie la coninutul de zahar al medicamentelor care conin acetilcistein sub
form de pulbere pentru soluie oral, respectiv sirop.
Dac medicul dumneavoastr v-a atenionat c avei intoleran la unele categorii de
glucide, v rugm s-l ntrebai nainte de a lua acest medicament.
De asemenea, pentru pacienii cu diabet zaharat este foarte important s verificai ci
carbohidrai conine forma de administrare recomandat de medic.
Administrarea de acetilcistein la copiii cu vrsta sub 1 an se realizeaz NUMAI
n spital, n cazul unei indicaii vitale.
Trebuie insistat asupra acestor aspecte deosebit de importante pentru pacient, precum
i asupra recomandrilor de ordin general, cum ar fi:
-

Dac ai uitat s luai o doz de acetilcistein sau ai utilizat prea puin, v rugm
s continuai s luai urmtoarea doz conform programului obinuit de
administrare.
Nu luai o doz dubl pentru a compensa doza uitat!
Efectul mucolitic al acetilcisteinei este crescut de aportul de lichide.

Eficiena terapeutic a acetilcisteinei n patologia respiratorie i ORL, conform


datelor tiinifice publicate n literatura de specialitate.
Not: Specialitii din domeniul sntii sunt rugai s consulte Rezumatul
actualizat al Caracteristicilor Produsului corespunztor, naintea prescrierii
acetilcisteinei sau a altor medicamente cu efect terapeutic similar.
a.
Numeroase studii au demonstrat beneficiul utilizrii locale a acetilcisteinei n
otita medie acut se reduce astfel extensia inflamaiei i a fibrozei de la nivelul
urechii medii. De asemenea, utilizarea acetilcisteinei n otita seroas a determinat o
rezolvare mai rapid i complet (eliminarea lichidului din urechea medie i
vindecarea disfunciei tubare) a acestei patologii extrem de frecvent la copii. Acest
beneficiu terapeutic se datoreaz nu numai efectului mucolitic al acetilcisteinei, ci i
aciunii sale antiinflamatoare i antioxidante, aciuni combinate care determin
fluidificarea secreiilor nu numai de la nivelul urechii medii, ci i de la nivelul nasului
i rinofaringelui, acionnd astfel chiar la nivelul cauzei otitei seroase. (Effect of Nacetylcysteine on the incidence of recurrence of otitis media with effusion and reinsertion of ventilation tubes, Ovesen T., Felding JU, Tommerup B, Schousboe LP,
Petersen CG).
b.
Sinuzita acut este determinat de obstrucia ostiumurilor sinuzale de ctre
procesul inflamator local, urmat de stagnarea secreiilor la nivel sinuzal i
suprainfectarea lor. Dac nu este tratat nc de la debut cu o schem combinat de
medicamente care s se adreseze tuturor simptomelor i mecanismelor patogenice,
sinuzita acut se poate croniciza. Secreiile rmn blocate la nivelul cavitilor
23

sinuzale i determin inflamaia suplimentar a mucoasei sinuzale, urmat de


modificarea sa structural, ceea ce va determina reacutizarea sinuzitei cronice.
c.
Administrarea acetilcisteinei n viroze respiratorii recurente (600 mg de 2 ori
pe zi timp de 6 luni) a redus semnificativ simptomatologia, comparativ cu grupul
placebo. n grupul care a primit acetilcistein, a sczut severitatea i frecvena
episoadelor de viroz respiratorie (Clinical application of N-acetylcysteine, Gregory
S., Kelly N.D.).
d.
Administrarea acetilcisteinei concomitent cu antibiotice la copiii cu bronit
acut sau alte infecii bronho-pulmonare a demonstrat remisiunea semnificativ mai
rapid a tuturor semnelor urmrite stare febril, dispnee, tuse, wheezing, comparativ
cu grupul placebo (Duijvestin, Mourdi).
e.
Rata de exacerbare a bronitei cronice este cu 52,5% mai mic n cazul
pacienilor care au urmat un tratament pe termen lung cu acetilcistein, comparativ cu
placebo (Boman et al.).
f.
Administrarea acetilcisteinei alturi de tratamentul antibiotic are un efect
negativ asupra biofilmului. Se cunoate faptul c rezistena i supravieuirea
bacterian sunt accentuate de existena biofilmului, astfel nct agenii antimicrobieni,
att chimici (antibiotice, dezinfectante), ct i biologici (virusuri, protiste) pot fi
ineficieni n eradicarea complet a microbilor. N-acetilcisteina are un rol potenial de
molecul adjuvant n tratamentul biofilmelor bacteriene, cu un profil de eficien i
siguran excelent. N-acetilcisteina, n combinaie cu diferite antibiotice, favorizeaz
semnificativ permeabilitatea acestora n straturile cele mai adnci ale biofilmului,
rezolvnd astfel problema rezistenei la tratamentul clasic doar cu antibiotice.
Biofilmul reprezint aglomerri bacteriene alctuite din bacterii care fie se
autoreproduc pe suprafee biologice, fie sunt prezente pe materiale inerte din mediul
ambiental. Orice suprafa aflat n contact frecvent sau permanent cu apa se acoper n scurt
timp cu un film alctuit din bacterii care va modifica caracteristicile i proprietile
respectivei suprafee. Biofilmul bacterian reprezint entiti difuze prezente adesea n diferite
afeciuni, mai ales inflamatorii/infecioase la nivelul mucoaselor din zonele afectate de
procesul inflamator-infecios unde exist exsudat/transsudat continuu. Aceast condiie
favorizeaz cronicizarea bolii i predispoziia la recidive. Spre exemplu, formarea biofilmului
la nivelul cilor respiratorii superioare i inferioare determin modificarea structurilor
celulare cilii, pilierii i alte proteine de suprafa joac un rol important n fazele iniiale ale
formrii biofilmului. n plus, structurile menionate au roluri distincte, n funcie de agentul
bacterian implicat i n funcie de mediul nconjurtor.
Formare i dezvoltarea ulterioar a biofilmului se desfoar n cteva etape:

Aderarea - bacteriile se leag de suprafeele organice i anorganice, iniial n


mod reversibil.
Colonizarea i formarea de microcolonii aderarea intercelular apare n a
doua etap a formrii biofilmului i reprezint punctul de plecare n realizarea
structurii complexe a biofilmului.
Maturarea acest proces necesit prezena unor semnale de comunicare care
sunt capabile s regleze distribuia speciilor individuale bacteriene, exprimarea
proteinelor n celulele nconjurtoare i exprimarea genelor n interiorul
biofilmului.

24

Biofilmul bacterian reprezint un complex organizat de celule bacteriene aderente la


mucoas, nconjurate de o matrice extracelular larg alctuit predominant din
mucopolizaharide i proteine. Rezistena observat n biofilme nu pare s fie genotipic, ci se
datoreaz strategiilor multicelulare i/sau abilitii fiecrei celule n parte din biofilm de a se
diferenia ntr-un status fenotipic protejat care s tolereze aciunea antibioticelor. n plus,
biofilmele se modific permanent dup expuneri repetate la agenii antimicrobieni, ceea ce le
crete rezistena la antibiotice.
Biofilmul bacterian se caracterizeaz printr-o rezisten deosebit de mare la aciunea
sistemului imunitar al organismului gazd, precum i la tratamentele antibiotice i nonantibiotice, inclusiv tratamente chimice i fizice. Aceast rezisten antimicrobian crescut
se datoreaz barierei fizice creat de aglomerarea bacterian i altor mecanisme mai
complexe, cum ar fi rata de replicare redus a straturilor interne pasive din punct de vedere
metabolic i prezenei unei bariere externe puternice, n continu remodelare, format din
substane polimerice care blocheaz difuzia antibioticului n biofilm i mpiedic efectele
imunoglobulinelor, superoxizilor i opsoninelor (anticorpi prezeni n snge, care se leag de
suprafaa microorganismelor ptrunse n corp, nlesnind fagocitarea acestora de ctre
leucocite).
Bacteriile au beneficii importante n urma formrii biofilmului protecie mpotriva
modificrilor mediului ambiant (umiditate, temperatur, pH, expunere la raze ultraviolete),
concentrare de substane nutritive i excreie facil a produselor degradate.
n interiorul biofilmului, proximitatea bacteriilor faciliteaz dezvoltarea interaciunilor
intercelulare. Formarea biofilmului favorizeaz rezistena bacteriilor la mecanismele de
aprare ale gazdei.
Biofilmele joac un rol important n afeciuni precum otita medie, sinuzita, otit
medie colesteatomatoas, adenoidit, amigdalectomie, bronit. Se consider c formarea
biofilmelor apare n 60% din toate infeciile cronice i/sau infeciile recurente. Biofilmul este
prezent pe vegetaiile adenoide n 67% din cazuri, iar bacteriile descoperite n infeciile
adenoidiene recurente au fost germeni Gram-negativi i Gram-pozitivi; Haemophilus
influenzae joac de asemenea un rol important.
Studiile efectuate pe esutul adenoidian ablat de la copii au permis formularea a patru
criterii de clasificare a biofilmelor:

bacteriile patogene se ataeaz de suprafaa vegetaiilor adenoide n timpul


infeciei acute;
examinarea direct relev grupri bacteriene, dar i bacterii incluse ntr-o
matrice bacterian sau n esuturile gazd;
localizarea infeciei;
rezistena infeciei la tratamentul antibiotic.

Numeroase studii se adreseaz evalurii eficacitii N-acetilcisteinei n distrugerea


biofilmului i primele concluzii au dovedit c N-acetilcisteina, utilizat n diferite
concentraii, poate reduce adeziunea bacterian din anumite zone anatomice. Roveta et al i
Rise et al. au demonstrat c N-acetilcisteina n doze similare celor utilizate n practica clinic
determin reducerea aderrii bacteriene la nivelul celulelor epiteliale de la nivelul
nazofaringelui in vitro (fig. 11). Conform acestor studii, scderea aderrii bacteriene
contribuie la nelegerea mecanismului prin care episoadele infecioase se reduc ca numr
dup utilizarea N-acetilcisteinei n aerosoli.

25

Nr colonii bacteriene aderate

mg/ml NAC 0
mg/ml NAC 5
mg/ml NAC 10
mg/ml NAC 20

Figura 12. Aciunea N-acetilcisteinei asupra aderrii bacteriene pe un model de celule epiteliale similar
celulelor epiteliale orofaringiene

Un studiu efectuat la Washington University din St. Louis (SUA) a evideniat


prezena biofilmelor n criptele amigdaliene la 1 din 15 cazuri cu amigdalit cronic i la 3
din 4 cazuri de amigdalite hipertrofice. Biofilmele sunt alctuite din bacterii Gram-negative i
Gram-pozitive i din substane polimerice extracelulare. Aceste cercetri au dus la concluzia
c exist o eviden anatomic ntre prezena biofilmelor bacteriene i amigdalele cu infecie
cronic, ceea ce explic recurena anumitor forme de amigdalit cronic.
De asemenea, o proliferare important a biofilmului s-a gsit i n tuburile de drenaj
transtimpanal utilizate n otitele medii cronice, precum i pe membrana timpanic a acestor
copii. Otita medie supurat asociat cu culturi negative i otoree reprezint de fapt o infecie
bacterian activ din cauza biofilmului prezent pe mucoasa care tapeteaz urechea medie.
Studiile dedicate acestui aspect de patologie, complicaie a infeciilor de ci respiratorii
superioare, au demonstrat c, dei exist o varietate larg de mediatori ai inflamaiei prezeni
n procesul inflamator cronic al patologiei urechii medii, procesul flogistic este ghidat de
biofilmul bacterian localizat la nivelul membranei urechii medii.
O complicaie redutabil i foarte important din punct de vedere al prognosticului
funcional i vital al otitelor medii supurate este transformarea otitei medii supurate n otit
medie colesteatomatoas. Colesteatomul, prin potenialul su osteolitic, determin
complicaii severe (distrugerea cohleei, cu surditate permanent consecutiv, a canalului osos
al nervului facial cu paralizie de nerv facial consecutiv sau a bazei craniului, cu formarea de
abces cerebral). Din pcate, singura soluie de ndeprtare a colesteatomului este intervenia
chirurgical, tratamentul antibiotic fiind insuficient. Aglomerri bacteriene de germeni Gramnegativi i Gram-pozitivi n matricea polizaharidic a biofilmului se regsesc i n keratina
colesteatomului. Se presupune astfel c, in situ exist o dovad morfologic important
referitoare la prezena biofilmelor n colesteatom.
Studiile efectuate referitoare la formarea biofilmului pe suprafeele ferme arat c
aderarea iniial a bacteriilor depinde de nivelul de umiditate, situaie prezent n cazul
inflamaiilor. Creterea diferitelor specii bacteriene - att n monoculturi, ct i n medii de
cultur cu multe specii - este inhibat de diferite concentraii de N-acetilcistein.
De asemenea, s-a putut demonstra c N-acetilcisteina nu distruge polizaharidele
extracelulare. Mai mult, prezena N-acetilcisteinei modific structura generat de biofilm,
ceea ce face din N-acetilcistein un candidat interesant n inhibarea formrii biofilmului
bacterian pe suprafee metalice (figura 12) s-a demonstrat c N-acetilcisteina favorizeaz
inhibarea biofilmelor formate de Pseudomonas aeruginosa.
26

Bacterii
patogene

Figura 13. N-acetilcisteina distruge mucusul i biofilmul, favoriznd aciunea antibioticelor

N-acetilcisteina nu este un medicament din clasa antibioticelor, dar are diferite efecte
cu rol antibacterian; n plus, are i o puternic activitate mucolitic, capabil s scad
vscozitatea secreiilor, ceea ce faciliteaz eliminarea eliminarea bacteriilor din arborele
respirator i o activitate inhibitorie asupra puterii de adeziune a bacteriilor de celulele
epiteliale ale cilor respiratorii.
Biofilmul produs de infeciile cu Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa este unul din microbii frecvent implicai n etiopatogenia
infeciilor de ci respiratorii. De obicei, este vorba de infecii pulmonare cronice la pacienii
intubai, pacienii cu fibroz chistic, bronectazii, panbronhiolit difuz sau boal pulmonar
obstructiv cronic (BPOC). Formarea biofilmului cu Pseudomonas aeruginosa este unul
dintre factorii care impieteaz asupra beneficiului tratamentului instituit. Organismele din
biofilm devin mai rezistente dect bacteria planktonic (nefixat de mucoase/suprafee dure)
la ageni fizici i chimici medicamentoi.
Administrarea de N-acetilcistein asociat schemei chemoterapice favorizeaz
inhibarea formrii i distrugerea biofilmului cu Pseudomonas aeruginosa. Mecanismul
efectului antibacterian al N-acetilcisteinei poate fi aciunea sa competitiv de a inhiba
utilizarea aminoacidului cistein sau, reacia N-acetilcisteinei cu proteinele celulelor
bacteriene datorit grupului sulfhidril.
Aa cum am mai amintit, N-acetilcisteina scade formarea de biofilm cu variate
bacterii prin inhibarea aderenei bacteriene, diminuarea produciei matricei extracelulare de
mucopolizaharide, facilitarea distrugerii biofilmelor mature i scderea viabilitii celulelor
individuale. Producia de mucopolizaharide extracelulare scade semnificativ (58% 20%)
cnd se utilizeaz N-acetilcisteina (n doz de 0,25mg/ml). Astfel, utilizarea N-acetilcisteinei
distruge i inhib formarea de biofilme cu Pseudomonas aeruginosa (PAO1) fluorescena i
grosimea biofilmului scad dup expunerea la N-acetilcistein, ntr-un nivel dependent de
doza administrat (tabelul 2).

27

Tabelul 2. Efectele N-acetilcisteinei (NAC, mg/ml) asupra structurilor biofilmului PAO1


Biomasa
(m3/m2)

Acoperirea
substratului

Grosimea
medie (m)

Grosimea
maxim (m)

Aria suprafeei
biomasei (m2)

Raport
suprafa/volum
(m2/m3)

Coeficient
rugozitate

1,12

1,43

1,53*

1,72*

1,97*

de

Not: n=10 imagini, *comparativ cu controlul, p<0,001

Datorit efectelor dovedite asupra biofilmului cu Pseudomonas aeruginosa, utilizarea


N-acetilcisteinei reduce riscul exacerbrii bronitei cronice i amelioreaz simptomatologia
acestor pacieni, comparativ cu placebo. N-acetilcisteina poate fi administrat prin nebulizare,
instilare direct, oral sau intravenos. Dozele utilizate n studiul aferent rezultatelor prezentate
(tabelul 2) sunt mai mari dect nivelul seric obinut dup administrarea oral sau
intravenoas. Utilizarea aplicaiilor locale respiratorii (soluia 10% se poate utiliza nediluat
n inhalaii) ofer concentraii de N-acetilcistein utile n distrugerea biofilmelor i
controlarea biofilmului asociat infeciilor cu Pseudomonas aeruginosa.
Biofilmul n infeciile recurente ale cilor respiratorii superioare la copii
Infeciile respiratorii recurente sunt frecvent ntlnite n populaia pediatric, din acest
motiv, o provocare pentru medicii pediatri. n ultimii ani, biofilmul bacterian s-a dovedit
asociat cu infeciile respiratorii recurente i rezistena la antibiotice, ridicnd probleme
importante referitor la schema terapeutic a afeciunilor infecioase recurente ale urechii
medii, rinosinuzitei cronice sau faringoamigdalit recurente.
Infeciile respiratorii recurente sunt definite ca opt sau mai mult episoade de infecii
respiratorii pe an la copilul cu vrsta sub 3 ani, respectiv ase sau mai multe episoade pe an la
copiii cu vrsta de peste 3 ani. Studiile arat c aceste criterii se schimb n cazul infeciilor
recurente n acelai organ pentru otite medii acute i rinosinuzite recurente, diagnosticul de
infecii recurente presupune trei episoade ntr-un interval de 6 luni sau patru episoade ntr-un
interval de 12 luni, n timp ce diagnosticul de faringoamigdalit recurent presupune ase
episoade n 12 luni.
n rile dezvoltate, infeciile respiratorii recurente afecteaz pn la 25% din copiii cu
vrsta sub 1 an i 18% dintre copiii cu vrsta cuprins ntre 1 i 4 ani. Principalul agent
etiopatogenic sunt virusurile (virus respirator sinciial, rhinovirus, virusuri Influenzae), dar i
infeciile bacteriene reprezint un procent important din aceste infeciile respiratorii recurente
(Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae i
Streptococcus pyogenes).

28

Unul dintre factorii de risc importani este expunerea timpurie la mediul cu ageni
infecioi din colectiviti (cree), cnd organismul copiilor este un sistem imun virgin.
Avnd n vedere prevalena i importana clinic a infeciilor respiratorii recurente,
sunt folosite mai multe strategii terapeutice i reducerea factorilor de risc prin vaccinare i
imunostimulare. Se contraindic utilizarea frecvent a antibioticelor, avnd n vedere
etiologia predominant viral a infeciilor respiratorii recurente, precum i faptul c utilizarea
antibioticelor favorizeaz dezvoltarea rezistenei la antibiotice.
Ultimii ani au adus multe studii legate de legtura dintre formarea biofilmului
bacterian i recurena infeciilor respiratorii, precum i rezistena infeciilor la antibiotice.
Rinofaringele i esuturile adiacente reprezint un important rezervor de biofilm
polibacterian, rezistent la tratament. Biofilmul acoper aproape ntreaga mucoas a
vegetaiilor adenoide ablate chirurgical prin adenoidectomie. n plus, biofilmul format din trei
specii bacteriene otopatogene (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i
Moraxella catarrhalis) a fost detectat i la nivelul mucoasei urechii medii la copiii cu otite
acute recurente, demonstrnd o strns corelaie ntre coloniile bacteriene din nazofaringe i
din urechea medie.
Un studiu efectuat de Moriyama a relevat c nivelul la care se formeaz biofilmul de
Haemophilus influenzae a fost semnificativ mai mare n cazul otitelor medii acute care nu se
amelioreaz dup tratamentul recomandat cu Amoxicilin. Prezena biofilmului nu este
asociat cu o concentraie minim inhibitorie mai mare de Amoxicilin, dar biofilmul
interfereaz cu gradul de penetrare i activitate al antibiticului la nivelul urechii medii.
n aceste cazuri, biofilmul se localizeaz mai frecvent la nivelul ostiumului tubar din
rinofaringe, dect la nivelul domului rinofaringelui (pe linia median) (72,2% i, respectiv,
53,3%). Aceste evidene demonstreaz rolul hipertrofiei cronice adenoidiene, mai ales dac
este localizat lateral, spre orificiile tubare din rinofaringe, ca rezervor de biofilm bacterian
din care se rspndesc periodic bacterii care colonizeaz mucoasa tubei auditive i a urechii
medii.
Formarea biofilmului la nivelul amigdalelor este mai frecvent la pacienii cu
amigdalit cronic (60-85%) dect la pacienii cu hipertrofie amigdalian cronic fr infecii
recurente (41%) i conine n principal organisme Gram-pozitive (din specia Staphylococcus
i, mai puin, Streptococcus). Gradul hipertrofiei amigdaliene este corelat cu formarea
biofilmului bacterian. Aceast relaie se poate datora parial faptului c biofilmul amigdalian
oportunistic se gsete i la copiii fr infecii amigdaliene, dar cu amigdale hipertrofice
obstructive. Aderarea bacteriilor i formarea biofilmului este favorizat de leziuni ale
mucoasei amigdaliene, context care este cu att mai frecvent cu ct suprafaa mucoasei
amigdaliene este mult mrit.
n ultimii zece ani, studiile pe animale i studiile la adulii cu rinosinuzit au sugerat
prezena unei legturi ntre biofilmul bacterian polimicrobian - Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, stafilococi coagulazo-negativi (S. epidermidis, S. saprophyticus, S.
haemolyticus, S. warneri, S. hominis, S. lugdunensis), Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, Haemophilus influenzae i fungi - i recurena i rezistena infeciilor sinusurilor
paranazale la tratamentele administrate.
La aduli, biofilmul bacterian joac un rol important n severitatea clinic a
rinosinuzitei: pacienii cu rinosinuzit cronic la care s-a identificat prezena biofilmului
bacterian la nivelul mucoasei sinuzale au mult mai des simptomatologie caracteristic
prezent (necesitatea de a-i sufla nasul, tuse i secreii posterioare, pe peretele posterior al
faringelui) i scoruri mai mari de severitate a simptomatologiei fa de control. n plus,
29

rinosinuzita cronic asociat cu biofilm bacterian rspunde mai greu i mai puin la tratament,
iar beneficiul dup chirurgia sinuzal endoscopic funcional este limitat: au mai des
recurene postoperatorii i n mai multe cazuri dect pacienii cu rinosinuzit fr biofilm
bacterian este nevoie de chirurgie de revizie.
Cercetrile n domeniul tratamentului patologiilor infecioase asociate cu biofilm au
demonstrat eficiena asocierii N-acetilcisteinei cu tiamfenicol n ceea ce privete activitatea
anti-biofilm. N-acetilcisteina reduce aderarea agenilor patigeni de celulele epiteliale ale
cilor respiratorii i inhib formarea de biofilm cu Pseudomonas aeruginosa i
Staphylococcus aureus. Tiamfenicolul este un derivat de cloramfenicol, cu spectru
antibacterian larg (care include Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i
Staphylococcus aureus) i tolarabilitate satisfctoare. Aceast combinaie de medicamente sa dovedit capabil s eradicheze biofilmul la adulii cu rinosinuzit cronic dac s-a
administrat ntr-o secven de administrare intramuscular i aerosoli.
De asemenea, la combinaia N-acetilcistein - tiamfenicol s-a administrat
beclometazon n aerosoli (10 zile pe lun, timp de 6 luni) n cazul copiilor cu
adenoamigdalit cronic programai pentru intervenie chirurgical din cauza simptomelor
obstructive i recurenei acutizrilor. Din grupul de copii inclui ntr-un studiu cu acest
protocol de tratament, doar 29% au mai necesitat intervenie chirurgical, iar
simptomatologia (obstrucie nazal, rinoree mucopurulent, scurgerea secreiilor nazale n
rinofaringe, tuse, durere n gt, febr) i recurena episoadelor infecioase acute s-a diminuat
semnificativ. Nu au fost semnalate reacii adverse, iar compliana copiilor la tratamentul cu
aerosoli a fost foarte bun.
Spre deosebire de biofilmul bacterian, biofilmul format din fungi este mult mai puin
cunoscut. Biofilmul asociat infeciilor cu fungi este adesea rezistent la tratamentul
convenional, din cauza dezvoltrii unui fenotip extrem de rezistent, probabil secundar unei
supra-reglementri. Din acest motiv, se presupune c noile clase de ageni antifungici
(formule ale amfotericinei lipidice i echinocandida) vor putea trata cu succes micozele
sistemice, avnd n vedere activitatea lor tipic mpotriva biofilmelor rezistente produse de
dieferitele specii de Candida. Studii recente aduc n atenie Trichosporon asahii n
etiopatogenia biofilmului fungic acest microorganism este un agent patogen fungic
oportunistic care se dezvolt mai ales la pacienii cu neutropenie sau imunodepresie.
Trichosporon asahii are o capacitate foarte mare de aderare de polistiren, coloniznd
suprafaa n 30 de minute de incubare. Cantitatea de biofilm format crete exponenial dup
primele 24 de ore, cu un maxim de cretere la 72 de ore. n general, biofilmul produs de
Trichosporon asahii este rezistent la aciunea in vitro a fluconazolului, voriconazolului,
amfotericinei B i caspofunginei, gradele de rezisten fiind diferite.
Aadar, formarea biofilmului are un impact negativ asupra eficacitii tratamentului
antiinfecios. Din acest motiv, abordrile farmacologice noi sunt de dorit, pentru a gsi soluii
pentru prevenirea formrii biofilmului, eradicarea biofilmului matur pre-format i creterea
permeabilitii antibioticelor pentru a depi rezistena acestora.
N-acetilcisteina scade formarea de biofilm, inhib aderarea bacterian, reduce
producerea matricei polizaharidice extracelulare i viabilitatea celulalr a unor bacterii garmnegative i Gram-pozitive.
Concluzii
Tratamentul infeciilor respiratorii acute, de ci superioare i inferioare, trebuie s
includ administrarea de mucolitice pentru a favoriza fluidificarea secreiilor i eliminarea lor
30

prin tuse i expectoraie. Acetilcisteina se evideniaz n aceast clas de mucolitice prin


efectele sale antioxidante i secundar, antiinflamatorii, mecanisme extrem de utile n
vindecarea afeciunilor amintite. Aceste caliti suplimentare ale acetilcisteinei determin
scurtarea semnificativ a duratei bolii, evitnd apariia complicaiilor grave sau cronicizarea
afeciunilor acute (rinosinuzit acut, otit medie acut, otit seroas acut, bronit acut).
Schema terapeutic trebuie individualizat pentru fiecare pacient n parte, n funcie de vrst,
condiii anatomice particulare i patologii asociate. Fr ndoial c se pot utiliza att
medicamente alopate, ct i naturiste sau homeopate, dar n cazul ultimelor, tratamentul este
de mai lung durat, ceea ce poate fi un impediment din punct de vedere al complianei
pacienilor, mai ales a copiilor.
Irigarea nazal cu soluii saline hipertone este recomandat nc de la nceputul
tratamentului rinosinuzitei acute/recurente sau cronice i al otitei seroase sau otitei medii
acute, avnd n vedere mecanismul de aciune i efectele benefice demonstrate asupra
simptomatologiei afeciunilor menionate.
Spray-ul Duo-nazal combin aceste dou substane cu efect dovedit n tratarea
rinosinuzitei i otitei seroase sau otitei medii, crescnd compliana pacienilor la tratamentul
recomandat.

31

Anexa 1
Ghid Rinosinuzit i rinit alergic
Singapore, Ministry of Health
Rinosinuzit acut viral (rceal comun/obinuit)
-

A. Fr antibiotic la copii sau aduli


A. Decongestionante nazale topice (intranazal) sau oral pentru adolesceni i
aduli
A. ipratropium pentru congestia nazal la copiii peste 6 ani
A. fr codein sau antihistaminice la copii

Rinosinuzita acut bacterian la copii


- D. antibiotic adecvat n urmtoarele cazuri:
o rinosinuzita acut bacterian non-sever sau dac este cazul unui copil cu
simptome prelungite i astm, bronit cronic sau otit medie acut
o rinosinuzita acut bacterian sever survenit la pacieni tratai n
ambulator; se recomand antibiotic oral rezistent la beta-lactamaze
(amoxicilin-clavulanat sau cefalosporin de generaia a II-a
Cefuroxim);
o forma este sever sau este prezent starea toxic (stare general alterat la
copii cu complicaii supurative probabile sau certe)
- D. pentru copiii cu rinosinuzit acut bacterian sever se recomand antibiotic
parenteral, activ pe germenii cel mai frecvent implicai n rinosinuzita acut
bacterian, Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent, Haemophilus
influenzae productor de beta-lactamaze i Moraxella catarrhalis
- D. copii cu rinosinuzit acut bacterian non-sever, dar cu simptomatologie
prelungit, la care se recomand amoxicilin (45 mg/kgc/zi; sau doz dubl la
copiii cu vrsta sub 2 ani sau cu factori de risc pentru rezisten la antibiotic); dac
simptomatologia nu se amelioreaz n 72 de ore, trebuie luat n considerare un
antibiotic eficient pe organismele rezistente prezente n colectiviti; azitromicina
sau claritromicina sunt antibioticele de prim intenie la copiii cu alergie la
penicilin.
Rinosinuzita infecioas la copii
GPP trebuie identificai posibilii alergeni, avnd n vedere c rinita alergic se poate
asocia cu rinosinuzita acut sau cronic
GPP obligatoriu trebuie examen otoscopic pentru a exclude otita medie acut
D NU se recomand radiografie pentru confirmarea rinosinuzitei cronice la copii
A n stadiile iniiale ale rinosinuzitei acute bacteriene se recomand administrarea
de corticosteroizi topici (intranazal) asociai tratamentului antibiotic pentru a diminua tusea i
rinoreea
GPP decongestionanii topici se administreaz maximum 4-5 zile la copii, pentru a
evita efectele toxice i rinita medicamentoas.
D se recomand instilaii nazale cu soluie salin, care favorizeaz eliminarea
mucusului prin limitarea blocrii sale la nivel rinosinuzal i, n plus, mpiedic formarea de
cruste n rinosinuzita acut la copii.
D antibiocele se recomand doar n acutizri ale rinosinuzitei cronice:
32

pentru rinosinuzita cronic cu exacerbri frecvente antibiotic oral timp de


dou sptmni; se schimb antibioticul dac nu apare o ameliorare n 5-7 zile;
trebuie recoltat secreie nazal i efectuat antibiogram pentru identificarea
cauzelor rinosinuzitlor cu evoluie dificil;
dac rspunsul la tratamentul antibiotic este slab, se recomand nc dou
sptmni de antibiotic;
arareori, dei ameliorarea este evident, simptomatologia persist; n aceste
cazuri, se recomand a treia cur de dou sptmni de antibiotic nainte de
tratamentul chirurgical
antibiotic parenteral dac tratamentul oral nu are rspuns.

Instilaiile nazale cu soluie salin sunt utile la copiii cu rinit alergic n curarea
nasului nainte de a mnca i nainte de culcare.
CATEGORII DE DOVEZI
Ia: dovezi bazate pe metaanaliza trialurilor randomizate controlate.
Ib: dovezi bazate pe cel puin un trial controlat randomizat.
Iia: dovezi bazate pe cel puin un studiu controlat, nerandomizat.
Iib: dovezi bazate pe cel puin un alt tip de studiu experimental sau cvasiexperimental.
III: dovezi bazate pe studii descriptive neexperimentale precum studiile comparative, studiile
de corelaie i studiile caz-control.
IV: dovezi bazate pe rapoarte ale comitelelor de experi sau opinii bazate pe experiena
clinic a unor autoriti medicale excepionale.
PUTEREA DE RECOMANDARE
A: bazate direct pe dovezile din categoria I.
B: bazate direct pe dovezile din categoria a II-a sau dovezi extrapolate din categoria I.
C: bazate direct pe dovezile din categoria a III-a sau dovezi extrapolate din categoriile I sau
II.
D: bazate direct pe dovezile din categoria a III-a sau dovezi extrapolate din categoriile I, II
sau III.

33

Anexa 2
Ghid pediatric - otit medie acut (OMA) i otit seroas (OS)
American Academy of Pediatrics
Otit medie acut (OMA)
Factori de risc: fumatul n preajma copiilor, colectivitatea, utilizarea suzetei,
administrarea biberonului copilului culcat pe spate.
Factori preventivi: alptatul, imunizarea (a sczut incidena otitelor medii acute cu
Pneumococ).
Diagnostic pozitiv anamnez (otalgie, febr, iritabilitate, plns), otoscopie (timpan
fr repere, opac, proeminent/congestionat).
Management antialgic; nu acid acetilsalicilic risc de sindrom Reye, mai ales la
copiii sub 4 ani cu infecii virale (grip, varicel) = hepatit fulminant prin degenerescen
gras a ficatului i edem cerebral cu encefalopatie secundar, hiperamoniemie i sindrom
hemoragipar, asociat sau nu cu antibiotic.
Rezoluie spontan n 80% din cazuri, de aceea atitudinea recomandat este de
ateptare atent 48-72 de ore.
Tratamentul antibiotic se recomand ca prim intenie terapeutic la copiii sub 2 ani
cu otit medie acut, precum i la copiii cu vrst peste 2 ani dac evoluia nu este favorabil,
dac apar complicaii sau dac evoluia este sever.
Copiii sub 6 luni de via: antibiotice nc de la debutul afeciunii = amoxicilin 8090 mg/kg/zi timp de 10 zile sau dac boala este sever: Amoxicilin (90 mg/kg/zi)
Clavulanat (6,4 mg/kg/zi).
Dac exist alergie la penicilin: cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime proxetil,
azitromicin, claritromicin sau, dac boala este sever: ceftriaxon timp de 1-3 zile.
Copiii ntre 6 luni i 2 ani: antibiotice, dac diagnosticul este cert, iar evoluia nu
este cea ateptat sau dac boala este sever; copilul este inut sub observaie dac
diagnosticul este incert sau dac boala nu este sever.
Copiii peste 2 ani: antibiotice dac boala este sever; se in sub observaie dac
diagnosticul este incert sau dac boala nu este sever.
NU se administreaz antihistaminice sau steroizi!
Managementul otitelor medii acute recurente include tratarea cauzei
(adenoidectomie).

34

Bibliografie:
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

10.

11.
12.

13.

14.
15.

16.
17.

18.
19.
20.

21.
22.
23.
24.

25.

Potsic W.P. and R.F. Wetmore. 1990. Sleep disorders and airway obstruction in children. Otolaryngol.
Clin. North Am. 23:651.
Vena G.A., N. Cassano, G. Alessandrini, D. Fai, M. Gabellone, P. Ligori, C. Malvindi, A. Mancino, S.
Pell, F. Rinaldi and M.R. Sodo. 2007. Treatment of mild to moderate plaque psoriasis with calcitriol
ointment applied with or without a dosing device. Eur. J. Inflamm. 5:89
Yonkers J.W. and R.C. Spaurc. 1987. Upper airway obstruction and the pharyngeal lymphoid tissue.
Otolaryngol. Clin. North Am. 20:235
H.H. Ramadan, Pediatric sinusitis: update, J. Otolaryngol. 34 (Suppl. 1) (2005) S14S17
Falasca K., C. Ucciferri, M. Manzoli, P. Mancino, E. Pizzigallo, P. Conti and J. Vecchiet. 2007.
Metabolic syndrome and cardiovascular risk in HIV-infected patients with lipodystrophy. Int. J.
Immunopathol. Pharmacol. 20:519
Ratkow I.M. 1986. Ear, nose, and throat operations in the United States. Arch. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 112:873
Gerhard Grevers et Al, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 572577
Gates G.A., H.R. Muntz and B. Gaylis. 1992. Adenoidectomy and otitis media. Am. Otol. Rhinol.
Laryngol. 101:24
Lo Muzio L., A. Santarelli, M. Emanuelli, F. Pierella, D. Sartini, S. Staibano, C. Rubini and G. De
Rosa. 2006. Genetic analysis of oral squamous cell carcinoma by cDNA microarrays focused apoptotic
pathway. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 19:675
Brodsky L. 1989. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr. Clin. North Am. 36:1551;
Tankel J.W. and A.D. Chessman. 1986. Symptom relief by adenoidectomy and relationship to adenoid
and post-nasal airway size. J. Laryngol. Otol. 100:637
Muthusamy A.S.R., A. Vaidya and P.J. Friend. 2006. Clopidogrel associated acute migratory arthritis
following kidney-pancreas transplantation. Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 19:443
Ammendolia M.G., F. Superti, L. Bertuccini, F. Chiarini, M.P. Conte, D. Cipriani, L. Seganti and C.
Longhi. 2007. Invasive pathway of Listeria Ivanovii in human amnion-derived WISH cells. Int. J.
Immunopathol. Pharmacol. 20:509
DOnofrio F., L. Miele, M. Diaco, L. Santoro, G. De Socio, M. Montalto, A. Grieco, G. Gasbarrini and
R. Manna. 2006. Sjogrens syndrome in a celiac patient: searching for environmental triggers. Int. J.
Immunopathol. Pharmacol. 19:445
C.L. Brown, S.M. Graham, Nasal irrigations: good or bad? Curr. Opin. Otolaryngol.Head Neck Surg.
12 (2004) 913
D. Rabago, A. Zgierska, M. Mundt, B. Barrett, J. Bobula, R. Maberry, Efficacy of daily hypertonic
saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial, J. Fam. Pract. 51
(2002) 10491055
K.A. Kronemer, W.H. McAlister, Sinusitis and its imaging in the pediatric population, Pediatr. Radiol.
27 (1997) 837846
S.F. Dowell, B. Schwartz, W.R. Phillips, Appropriate use of antibiotics for URIs in children. Part I.
Otitis media and acute sinusitis. The Pediatric URI Consensus Team, Am. Fam. Physician 58 (1998)
11131118, 1123
Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care.
Otolaryngol Head Neck Surg 995;113:104109
Kaliner MA, Osguthorpe JD, Fireman P, Anon J, Georgitis J, Davis ML et al. Sinusitis: bench to
bedside. Current findings, future directions. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116(6 Pt 2): S1S20
van Agthoven M, Fokkens WJ, van de Merwe JP, van Marijke BE, Uyl-de Groot CA, Busschbach JJ.
Quality of life of patients with refractory chronic rhinosinusitis: effects of filgrastim treatment. Am J
Rhinol 2001;15:231237
Wensing M, Vingerhoets E, Grol R. Functional status, health problems, age and comorbidity in
primary care patients. Qual Life Res 2001;10:141148
Newson RB. Confidence intervals for rank statistics: somers D and extensions. Stata J 2006; 6:309
334
Rubin BK. The pharmacologic approach to airway clearance: mucoactive agents. Respir Care 2002; 47:
818822
King M, Rubin BK. Pharmacological approaches to discovery and development of new mucolytic
agents. Adv Drug Deliv Rev 2002;54: 14751490; Rogers DF, Barnes PJ. Treatment of airway mucus
hypersecretion. Ann Med 2006; 38: 116125
Rubin BK, van der Schans CP, eds. Therapy for Mucus Clearance Disorders. C. Lenfant, executive
editor. Biology of the Lung Series. New York, Marcel Dekker, 2004

35

26. Lopez-Vidriero MT. Airway mucus; production and composition. Chest 1981; 80: 799804. 7 Kaliner
M, Marom Z, Patow C, et al. Human respiratory mucus. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 318323
27. Yuta A, Baraniuk JN. Therapeutic approaches to airway hypersecretion. Curr Allergy Asthma Rep
2005; 5: 243251; Ziment I. Respiratory Pharmacology and Therapeutics. Philadelphia, WB Saunders,
1988
28. Yuta A, Baraniuk JN. Therapeutic approaches to airway hypersecretion. Curr Allergy Asthma Rep
2005; 5: 243251; Ziment I. Respiratory Pharmacology and Therapeutics. Philadelphia, WB Saunders,
1988
29. Havez R, Degand P, Roussel P, et al. Biochemical mechanism of action of cysteine derivatives on
bronchial mucus. Poumon Coeur 1970; 26: 8190
30. Puchelle E, Girard F, Polu JM, et al. Effect of the mucoregulator Scarboxy-methyl-cysteine in patients
with chronic bronchitis. Eur J Clin Pharmacol 1978; 14: 177184
31. Tirouvanziam R, Conrad CK, Bottiglieri T, et al. High-dose oral Nacetylcysteine, a glutathione
prodrug, modulates inflammation in cystic fibrosis. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103: 46284633
32. Dauletbaev N, Fischer P, Aulbach B, et al. A phase II study on safety and efficacy of high-dose Nacetylcysteine in patients with cystic fibrosis. Eur J Med Res 2009; 14: 352358
33. Dekhuijzen PN. Antioxidant properties of N-acetylcysteine: their relevance in relation to chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004; 23: 629636
34. Reichenberger F, Tamm M. N-Acetylcystein in der Therapie der chronischen Bronchitis. [Nacetylcysteine in the therapy of chronic bronchitis]. Pneumologie 2002; 56: 793797
35. Kharazmi A, Nielsen H, Bendtzen K. Recombinant interleukin 1 a and b prime human monocyte
superoxide production but have no effect on chemotaxis and oxidative burst response of neutrophils.
Immunobiology 1988; 177: 3239
36. Niederman MS, Rafferty TD, Sasaki CT, et al. Comparison of bacterial adherence to ciliated and
squamous epithelial cells obtained from the human respiratory tract. Am Rev Respir Dis 1983; 127:
8590
37. Ziment I. Respiratory Pharmacology and Therapeutics. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1978:60104
38. King M, Dasgupta B, Tomkiewicz RP, Brown NE. Rheology of cystic fibrosis sputum after in vitro
treatment with hypertonic saline alone and in combination with recombinant human deoxyribonuclease
I. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1737
39. Wills PJ, Cole PJ. Sodium chloride improves ciliary transportability of sputum. Am J Respir Crit Care
Med 1995;151:A720; Wills PJ, Hall RL, Chan WM, Cole PJ. Sodium chloride increases the ciliary
transportability of cystic fibrosis and bronchiectasis sputum on the mucus-depleted bovine trachea. J
Clin Invest 1997;99:913
40. Lieberman J, Kurnick NB. Influence of deoxyribonucleic acid content on the proteolysis of sputum and
pus. Nature 1962;196:98890
41. Donaldson SH, Bennett WD, Zeman KL, Knowles MR, Tarran R, Boucher RC. Mucus clearance and
lung function in Cystic Fibrosis with hypertonic saline. New Engl J Med 2006;354:24150
42. Goralski J, Button B. In vitro study of the kinetics of hypertonic saline on ASL height. Ped Pulmonol
2010;45:A205
43. Elkins MR, Bye PTP. Inhaled hypertonic saline as a therapy for cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med
2006;12:44552
44. Henig NR, Tonelli MR, Pier MV, Burns JL, Aitken ML. Sputum induction as a research tool for
sampling the airways of subjects with cystic fibrosis. Thorax 2001;56:30611
45. Kastelik JA, Aziz I, Morice AH. Sputum induction in young cystic fibrosis patients. Eur Respir J
2001;17:1
46. Sagel SD, Kapsner R, Osberg I, Sontag MK, Accurso FJ. Airway inflammation in children with cystic
fibrosis and healthy children assessed by sputuminduction. Am J Respir Crit Care Med
2001;164:142531
47. Riedler J, Reade T, Button B, Robertson CF. Inhaled hypertonic saline increases sputum expectoration
in cystic fibrosis. J Paediatr Child Health 1996;32:4850
48. Eng PA, Morton J, Douglass JA, Riedler J, Wilson J, Robertson CF. Short-term efficacy of
ultrasonically nebulized hypertonic saline in cystic fibrosis. Ped Pulmonol 1996;21:7783
49. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in
patients with cystic fibrosis. New Engl J Med 2006;354:22940
50. Balsamo R, Lanata L, Egan CG. Mucoactive drugs. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127133
51. Tomooka LT, Murphy C, Davidson TM. Clinical study and literature review of nasal irrigation.
Laryngoscope 2000;110:1189-1193
52. Krayenbuhl MC, Hudspith BN, Brostoff J, Scadding GK, Guesdon JN, Latchman Y. nasal histamine
release following hyperosmolar and allergen challenge, Allergy 44(1989) 25-29

36

53. Bye PTP, Elkins MR. Other mucoactive agents for cystic fibrosis. Paed Respir Rev 2007;8:309
54. Talbot AR, Herr T, Parsons DS. Mucociliary Clearance and Buffered Hypertonic Saline Solution,
Laryngoscope 1997;07:500-503
55. Kharazmi A, Nielsen H, Bendtzar K. Recombinant interleukin 1 a nd prime human monocyte
superoxide production but hane no effect on chemotaxis and oxidative burst response of neutrophils,
Immunobiology 1988;177:32-39
56. Niederman MS, Rafferty TD, Sasaki CT, et al. Comparison of bacterial adherence to ciliated and
squamous epithelial cells obtained from the human respiratory tract. Am Rev Respir Dis 1983;127:8590
57. Buonpensiero P, De Gregorio F, Sepe A, et al. Inhaled hyaluronic acid improves pleasantness and
tolerability of nebulised hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. Adv Ther 2010;27:8708
58. King PT. The pathophysiology of bronchiectasis. Int J COPD 2009;4:41119
59. Gerhard Grevers et Al, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 74 (2010) 572577
60. "L-Cysteine, N-acetyl- - Compound Summary". PubChem Compound. USA: National Center for
Biotechnology Information. 25 March 2005. Identification. Retrieved 9 January 2012.
61. "ACETYLCYSTEINE solution [Fresenius Kabi USA, LLC]". DailyMed. Fresenius Kabi USA, LLC.
September 2013. Retrieved 8 November 2013.
62. "ACETADOTE (acetylcysteine) injection, solution [Cumberland Pharmaceuticals Inc.]". DailyMed.
Cumberland Pharmaceuticals Inc. June 2013. Retrieved 8 November 2013.
63. Acetylcysteine. Martindale: The Complete Drug Reference (The Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain). 16 November 2012. Retrieved 8 November 2013.
64. "PRODUCT INFORMATION ACETADOTE CONCENTRATED INJECTION" (PDF). TGA
eBusiness Services. Phebra Pty Ltd. 16 January 2013. Retrieved 8 November 2013.
65. Borgstrm L, Kgedal B, Paulsen O (1986). "Pharmacokinetics of N-acetylcysteine in man". Eur. J.
Clin. Pharmacol. 31 (2): 21722. doi:10.1007/BF00606662. PMID 3803419.
66. Gu, F; Chauhan, V; Chauhan, A (January 2015). "Glutathione redox imbalance in brain disorders.".
Current opinion in clinical nutrition and metabolic care 18 (1): 8995. PMID 25405315.
67. "WHO Model List of EssentialMedicines" (PDF). World Health Organization. October 2013. Retrieved
22 April 2014.
68. Green, JL; Heard, KJ, Reynolds, KM, Albert, D (May 2013). "Oral and Intravenous Acetylcysteine for
Treatment of Acetaminophen Toxicity: A Systematic Review and Meta-analysis". West J Emerg Med
3: 21826. doi:10.5811/westjem.2012.4.6885. PMC 3656701. PMID 23687539.
69. "Acetadote Package Insert" (PDF). FDA. Retrieved 19 April 2014.
70. Dilger RN, Baker DH (2007). "Oral N-acetyl-L-cysteine is a safe and effective precursor of cysteine".
J. Anim. Sci. 85 (7): 17128. doi:10.2527/jas.2006-835. PMID 17371789.
71. http://pdf/article/2012/PF/PF_5/Davydova_ACC%20.pdf, accesat la 07.08.2013
72. Kanter MZ (2006). "Comparison of oral and i.v. acetylcysteine in the treatment of acetaminophen
poisoning". Am J Health Syst Pharm 63 (19): 18217. doi:10.2146/ajhp060050. PMID 16990628.
73. Dawson AH, Henry DA, McEwen J (1989). "Adverse reactions to N-acetylcysteine during treatment
for paracetamol poisoning". Med. J. Aust. 150 (6): 32931. PMID 2716644.
74. Bailey B, McGuigan MA (1998). "Management of anaphylactoid reactions to intravenous Nacetylcysteine". Ann Emerg Med 31 (6): 7105. doi:10.1016/S0196-0644(98)70229-X. PMID 9624310.
75. Schmidt LE, Dalhoff K (2001). "Risk factors in the development of adverse reactions to Nacetylcysteine in patients with paracetamol poisoning". Br J Clin Pharmacol 51 (1): 8791.
doi:10.1046/j.1365-2125.2001.01305.x. PMC 2014432. PMID 11167669.
76. Lynch RM, Robertson R (2004). "Anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine: a
prospective case controlled study". Accid Emerg Nurs 12 (1): 105. doi:10.1016/j.aaen.2003.07.001.
PMID 14700565.
77. Rossi S, editor. Australian Medicines Handbook 2006. Adelaide: Australian Medicines Handbook;
2006.
78. Tirouvanziam R, Conrad CK, Bottiglieri T, Herzenberg LA, Moss RB, Herzenberg LA (2006). "Highdose oral N-acetylcysteine, a glutathione prodrug, modulates inflammation in cystic fibrosis". Proc.
Natl. Acad. Sci. U.S.A. 103 (12): 462833. doi:10.1073/pnas.0511304103. PMC 1450222.
PMID 16537378.
79. Tse, HN; Raiteri, L; Wong, K. Y; Yee, K. S et al. (2013). "High-dose N-acetylcysteine in stable
COPD: The 1-year, double-blind, randomized, placebo-controlled HIACE study". Chest 144 (1): 106
118. doi:10.1378/chest.12-2357. PMID 23348146.
80. Tepel M, van der Giet M, Schwarzfeld C, Laufer U, Liermann D, Zidek W (2000). "Prevention of
radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine". N. Engl. J. Med.
343 (3): 1804. doi:10.1056/NEJM200007203430304. PMID 10900277.

37

81. Hoffmann U, Fischereder M, Krger B, Drobnik W, Krmer BK (2004). "The value of Nacetylcysteine in the prevention of radiocontrast agent-induced nephropathy seems questionable". J.
Am. Soc. Nephrol. 15 (2): 40710. doi:10.1097/01.ASN.0000106780.14856.55. PMID 14747387.
82. Miner SE, Dzavik V, Nguyen-Ho P, Richardson R, Mitchell J, Atchison D, Seidelin P, Daly P, Ross J,
McLaughlin PR, Ing D, Lewycky P, Barolet A, Schwartz L (2004). "N-acetylcysteine reduces contrastassociated nephropathy but not clinical events during long-term follow-up". Am. Heart J. 148 (4): 690
5. doi:10.1016/j.ahj.2004.05.015. PMID 15459602.
83. Marenzi G, Assanelli E, Marana I, Lauri G, Campodonico J, Grazi M, De Metrio M, Galli S,
Fabbiocchi F, Montorsi P, Veglia F, Bartorelli AL (2006). "N-acetylcysteine and contrast-induced
nephropathy in primary angioplasty". N. Engl. J. Med. 354 (26): 277382.
doi:10.1056/NEJMoa054209. PMID 16807414.
84. Kay J, Chow WH, Chan TM, Lo SK, Kwok OH, Yip A, Fan K, Lee CH, Lam WF (2003).
"Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary
angiography and intervention: a randomized controlled trial". JAMA 289 (5): 5538.
doi:10.1001/jama.289.5.553. PMID 12578487.
85. "Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral
vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced
nephropathy
Trial
(ACT)".
Circulation
124
(11):
12509.
2011.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.038943. PMID 21859972.
86. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. "KDIGO
Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury" (PDF). Retrieved 19 April 2014.
87. Palma PC, Villaa Jnior CJ, Netto Jnior NR (1986). "N-acetylcysteine in the prevention of
cyclophosphamide induced haemorrhagic cystitis". Int Surg 71 (1): 367. PMID 3522468.
88. Hemorrhagic Cystitis Treatment & Management http://emedicine.medscape.com/article/2056130treatment#aw2aab6b5b4
89. Buijtels, PC; Petit, PL (2005). "Comparison of NaOH-N-acetyl cysteine and sulfuric acid
decontamination methods for recovery of mycobacteria from clinical specimens". Journal of
Microbiological Methods 62 (1): 8388. doi:10.1016/j.mimet.2005.01.010. PMID 15823396.
90. Geiler J, Michaelis M, Naczk P, Leutz A, Langer K, Doerr HW, Cinatl J (2010). "N-acetyl-L-cysteine
(NAC) inhibits virus replication and expression of pro-inflammatory molecules in A549 cells infected
with highly pathogenic H5N1 influenza A virus". Biochem. Pharmacol. 79 (3): 41320.
doi:10.1016/j.bcp.2009.08.025. PMID 19732754.
91. Aslam, S; Darouiche, R. O. (2011). "Role of antibiofilm-antimicrobial agents in controlling devicerelated infections". The International Journal of Artificial Organs 34 (9): 7528.
doi:10.5301/ijao.5000024. PMC 3251652. PMID 22094553. edit
92. Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P (2000). "Efficacy of oral long-term Nacetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind,
placebo-controlled clinical trials". Clin Ther 22 (2): 20921. doi:10.1016/S0149-2918(00)88479-9.
PMID 10743980.
93. Stey C, Steurer J, Bachmann S, Medici TC, Tramr MR (2000). "The effect of oral N-acetylcysteine in
chronic bronchitis: a quantitative systematic review". Eur. Respir. J. 16 (2): 25362.
doi:10.1034/j.1399-3003.2000.16b12.x. PMID 10968500.
94. Poole PJ, Black PN (2001). "Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: systematic review". BMJ 322 (7297): 12714. doi:10.1136/bmj.322.7297.1271. PMC 31920.
PMID 11375228.
95. Dean, O; Giorlando, F; Berk, M (Mar 2011). "N-acetylcysteine in psychiatry: current therapeutic
evidence and potential mechanisms of action.". Journal of psychiatry & neuroscience : JPN 36 (2): 78
86. doi:10.1503/jpn.100057. PMC 3044191. PMID 21118657.
96. Berk M, Malhi GS, Gray LJ, Dean OM (2013). "The promise of N-acetylcysteine in neuropsychiatry".
Trends Pharmacol. Sci. 34 (3): 16777. doi:10.1016/j.tips.2013.01.001. PMID 23369637.
97. Bavarsad Shahripour, R.; Harrigan, M. R.; Alexandrov, A. V. (2014). "N-acetylcysteine (NAC) in
neurological disorders: Mechanisms of action and therapeutic opportunities". Brain and Behavior 4 (2):
10822. doi:10.1002/brb3.208. PMC 3967529. PMID 24683506. edit
98. Deepmala, Slattery J, Kumar N, Delhey L, Berk M, Dean O et al. (May 2015). "Clinical trials of Nacetylcysteine in psychiatry and neurology: A systematic review". Neurosci Biobehav Rev 55: 294
321. doi:10.1016/j.neubiorev.2015.04.015. PMID 25957927. In this systematic review we find
favorable evidence for the use of NAC in several psychiatric and neurological disorders, particularly
autism, Alzheimer's disease, cocaine and cannabis addiction, bipolar disorder, depression,
trichotillomania, nail biting, skin picking, obsessive-compulsive disorder, schizophrenia, drug-induced
neuropathy and progressive myoclonic epilepsy. Disorders such as anxiety, attention deficit

38

hyperactivity disorder and mild traumatic brain injury have preliminary evidence and require larger
confirmatory studies while current evidence does not support the use of NAC in gambling,
methamphetamine and nicotine addictions and amyotrophic lateral sclerosis. Overall, NAC treatment
appears to be safe and tolerable.
99. Berk M, Dean OM, Cotton SM, Jeavons S, Tanious M, Kohlmann K, Hewitt K, Moss K, Allwang C,
Schapkaitz I, Robbins J, Cobb H, Ng F, Dodd S, Bush AI, Malhi GS. The efficacy of adjunctive Nacetylcysteine in major depressive disorder: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J
Clin Psychiatry. 2014 Jun;75(6):628-36. doi: 10.4088/JCP.13m08454.
100. Oliver G, Dean O, Camfield D, Blair-West S, Ng C, Berk M, Sarris J. N-acetyl cysteine in the
treatment of obsessive compulsive and related disorders: a systematic review. Clin Psychopharmacol
Neurosci. 2015 Apr 30;13(1):12-24. doi: 10.9758/cpn.2015.13.1.12.
101. Berk, M; Malhi, GS; Gray, LJ; Dean, OM (May 2013). "The promise of N-acetylcysteine in
neuropsychiatry.".
Trends
in
Pharmacological
Sciences
34
(3):
16777.
doi:10.1016/j.tips.2013.01.001. PMID 23369637.
102. Samuni, Y; Goldstein, S; Dean, OM; Berk, M (August 2013). "The chemistry and biological activities
of
N-acetylcysteine.".
Biochimica
et
Biophysica
Acta
1830
(8):
411729.
doi:10.1016/j.bbagen.2013.04.016. PMID 23618697.
103. Berk, M; Malhi, GS, Gray, LJ, Dean, OM (2013). "The promise of N-acetylcysteine in
neuropsychiatry".
Trends
in
Pharmacological
Sciences
34
(3):
167177.
doi:10.1016/j.tips.2013.01.001. PMID 23369637.
104. "Mucomyst Package Insert". Retrieved 20 April 2014.
105. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud C (2013). "Antioxidant supplements to prevent mortality". JAMA
310 (11): 11789. doi:10.1001/jama.2013.277028. PMID 24045742.
106. Chen W, Jiang T, Wang H, Tao S, Lau A, Fang D, Zhang DD (2012). "Does Nrf2 contribute to p53mediated control of cell survival and death?". Antioxid. Redox Signal. 17 (12): 16705.
doi:10.1089/ars.2012.4674. PMC 3474188. PMID 22559194.
107. Bensaad K, Vousden KH (2005). "Savior and slayer: the two faces of p53". Nat. Med. 11 (12): 12789.
doi:10.1038/nm1205-1278. PMID 16333263.
108. Faraonio R, Vergara P, Di Marzo D, Pierantoni MG, Napolitano M, Russo T, Cimino F (2006). "p53
suppresses the Nrf2-dependent transcription of antioxidant response genes". J. Biol. Chem. 281 (52):
3977684. doi:10.1074/jbc.M605707200. PMID 17077087.
109. Sayin VI, Ibrahim MX, Larsson E, Nilsson JA, Lindahl P, Bergo MO (2014). "Antioxidants accelerate
lung cancer progression in mice". Sci Transl Med 6 (221): 221ra15. doi:10.1126/scitranslmed.3007653.
PMID 24477002.
110. Sablina A A, Budanov A V, Ilyinskaya G V, Agapova L S, Kravchenko J E, Chumakov P M (2005).
"The antioxidant function of the p53 tumor suppressor". Nature Medicine 11 (12): 13061313.
doi:10.1038/nm1320. PMC 2637821. PMID 16286925.
111. Merenlender-Wagner A, Malishkevich A, Shemer Z, Udawela M, Gibbons A, Scarr E, Dean B, Levine
J, Agam G, Gozes I (2013). "Autophagy has a key role in the pathophysiology of schizophrenia". Mol.
Psychiatry 20: 126132. doi:10.1038/mp.2013.174. PMID 24365867.
112. Li J, Ghiani CA, Kim JY, Liu A, Sandoval J, DeVellis J, Casaccia-Bonnefil P (2008). "Inhibition of
p53 transcriptional activity: a potential target for future development of therapeutic strategies for
primary demyelination". J. Neurosci. 28 (24): 611827. doi:10.1523/JNEUROSCI.0184-08.2008.
PMC 2962898. PMID 18550754.
113. Laposa RR, Huang EJ, Cleaver JE (2007). "Increased apoptosis, p53 up-regulation, and cerebellar
neuronal degeneration in repair-deficient Cockayne syndrome mice". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 104
(4): 138994. doi:10.1073/pnas.0610619104. PMC 1783131. PMID 17229834.
114. La Spada AR, Morrison RS (2005). "The power of the dark side: Huntington's disease protein and p53
form a deadly alliance". Neuron 47 (1): 13. doi:10.1016/j.neuron.2005.06.023. PMID 15996541.
115. Palmer LA, Doctor A, Chhabra P, Sheram ML, Laubach VE, Karlinsey MZ, Forbes MS, Macdonald T,
Gaston B (2007). "S-nitrosothiols signal hypoxia-mimetic vascular pathology". J. Clin. Invest. 117 (9):
2592601. doi:10.1172/JCI29444. PMC 1952618. PMID 17786245.
116. "The Overlooked Compound That Saves Lives". Retrieved 8 July 2013. Julius Goepp, MD. Published
in Life Extension, May 2010, quote: ". . . the doses they used correspond to a human dose of about 20
grams (20,000 mg) per day."
117. Hildebrandt W, Alexander S, Brtsch P, Drge W (2002). "Effect of N-acetyl-cysteine on the hypoxic
ventilatory response and erythropoietin production: linkage between plasma thiol redox state and O(2)
chemosensitivity". Blood 99 (5): 15525. doi:10.1182/blood.V99.5.1552. PMID 11861267.

39

118. Wang AL, Wang JP, Wang H, Chen YH, Zhao L, Wang LS, Wei W, Xu DX (2006). "A dual effect of
N-acetylcysteine on acute ethanol-induced liver damage in mice". Hepatol. Res. 34 (3): 199206.
doi:10.1016/j.hepres.2005.12.005. PMID 16439183.
119. Dodd S, Dean O, Copolov DL, Malhi GS, Berk M (2008). "N-acetylcysteine for antioxidant therapy:
pharmacology and clinical utility". Expert Opin Biol Ther 8 (12): 195562.
doi:10.1517/14728220802517901. PMID 18990082.
120. Kupchik YM, Moussawi K, Tang XC, Wang X, Kalivas BC, Kolokithas R, Ogburn KB, Kalivas PW
(2012). "The effect of N-acetylcysteine in the nucleus accumbens on neurotransmission and relapse to
cocaine". Biol. Psychiatry 71 (11): 97886. doi:10.1016/j.biopsych.2011.10.024. PMC 3340445.
PMID 22137594.
121. Lavoie S, Murray MM, Deppen P, Knyazeva MG, Berk M, Boulat O, Bovet P, Bush AI, Conus P,
Copolov D, Fornari E, Meuli R, Solida A, Vianin P, Cunod M, Buclin T, Do KQ (2008). "Glutathione
precursor, N-acetyl-cysteine, improves mismatch negativity in schizophrenia patients".
Neuropsychopharmacology 33 (9): 218799. doi:10.1038/sj.npp.1301624. PMID 18004285.
122. Garrett CE, Prasad K (2004). "The Art of Meeting Palladium Specifications in Active Pharmaceutical
Ingredients Produced by Pd-Catalyzed Reactions". Advanced Synthesis & Catalysis 346 (8): 889900.
doi:10.1002/adsc.200404071.
123. "N-ACETYL-L-CYSTEINE Product Information" (PDF). Sigma. Sigma-aldrich. Retrieved 9 November
2014.
124. Hoffer ME, Balaban C, Slade MD, Tsao JW, Hoffer B (2013). "Amelioration of acute sequelae of blast
induced mild traumatic brain injury by N-acetyl cysteine: a double-blind, placebo controlled study".
PLoS ONE 8 (1): e54163. doi:10.1371/journal.pone.0054163. PMC 3553161. PMID 23372680.
125. Bavarsad Shahripour, R; Harrigan, MR; Alexandrov, AV (2013-10-07 (last revision; published 201403-12)). "N-acetylcysteine (NAC) in neurological disorders: mechanisms of action and therapeutic
opportunities.". Brain and behavior 4 (2): 108122. doi:10.1002/brb3.208. PMC 3967529.
PMID 24683506. Check date values in: |date= (help)
126. Bachert C, Hrmann K, Msges R, Rasp G, Riechelmann H, Mller R, Luckhaupt H, Stuck BA,
Rudack C (2003). "An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis". Allergy
58 (3): 17691. doi:10.1034/j.1398-9995.2003.02172.x. PMID 12653791.
127. Fulghesu AM, Ciampelli M, Muzj G, Belosi C, Selvaggi L, Ayala GF, Lanzone A (2002). "N-acetylcysteine treatment improves insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome". Fertil.
Steril. 77 (6): 112835. doi:10.1016/S0015-0282(02)03133-3. PMID 12057717.
128. Aitio ML (2006). "N-acetylcysteine -- passe-partout or much ado about nothing?". Br J Clin
Pharmacol 61 (1): 515. doi:10.1111/j.1365-2125.2005.02523.x. PMC 1884975. PMID 16390346.
129. Williamson J, Doig WM, Forrester JV, Tham MH, Wilson T, Whaley K, Dick WC (1974).
"Management of the dry eye in Sjogren's syndrome". Br J Ophthalmol 58 (9): 798805.
doi:10.1136/bjo.58.9.798. PMC 1215027. PMID 4433493.
130. Edwards MJ, Hargreaves IP, Heales SJ, Jones SJ, Ramachandran V, Bhatia KP, Sisodiya S (2002). "Nacetylcysteine and Unverricht-Lundborg disease: variable response and possible side effects".
Neurology 59 (9): 14479. doi:10.1212/wnl.59.9.1447. PMID 12427904. Lay summary Medscape.
131. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA, Benferhat S, Goria O, Chatelain D, Tramier B, Dewaele F,
Ghrib S, Rudler M, Carbonell N, Tossou H, Bental A, Bernard-Chabert B, Dupas JL (2011).
"Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis". N. Engl. J. Med. 365 (19): 1781
9. doi:10.1056/NEJMoa1101214. PMID 22070475.
132. Martnez-Banaclocha, M. A. (2012). "N-acetyl-cysteine in the treatment of Parkinson's disease. What
are we waiting for?". Medical Hypotheses 79 (1): 812. doi:10.1016/j.mehy.2012.03.021.
PMID 22546753. edit
133. N-Acetylcysteine for Neuroprotection in Parkinson's Disease (NAC for PD)
134. Repeated-Dose Oral N-acetylcysteine for the Treatment of Parkinson's Disease
135. Showell, MG; Brown, J; Yazdani, A; Stankiewicz, MT; Hart, RJ (19 January 2011). "Antioxidants for
male subfertility.". The Cochrane database of systematic reviews (1): CD007411.
doi:10.1002/14651858.CD007411.pub2. PMID 21249690.

40