Investete n oameni !

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar 1: Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societaii bazate pe
cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.2: Calitate n nvmntul superior
Titlul proiectului: Curricul mbuntit i forme interactive de predare-nvare pentru specialiti din programul de studii
de licen de la facultai de medicin
Contract: POSDRU/86/1.2/S/63827
Beneficiar: Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca
Coordonator proiect: ef lucrri dr. Raed Arafat

Protocolul clasic ABCDE:

A(airway): ci aeriene superioare

B(breathing): ventilaie, respiraie
C(circulation): circulaie
D(disability): deficit neurologic
E(exposure): expunere integral a pacientului i protecie fa de mediu.

Pe msur ce se identific o problem care afecteaz o funcie vital, se ncep imediat ngrijirile,
conform principiului treat as you go.
Aceast evaluare seriat, ABCDE, se repet regulat n timpul transportului pentru a nregistra orice
modificare a strii clinice a pacientului politraumatizat.

A(airway): Asigurarea unui management adecvat al cilor aeriene superioare meninnd

constant stabilitatea coloanei cervicale
Controlul cilor respiratorii superioare rmne prioritatea absolut n cursul managementului
pacientului politraumatizat. Aceasta se obine prin meninerea gtului i capului n poziie neutr i n
axul corpului.
Evaluarea permeabilitii cilor aeriene se face clinic. Msurile luate vor depinde de cauza
obstruciei. Orice respiraie zgomotoas este determinat de prezena unei obstrucii.
Poate fi vorba de o respiraie stertoroas (ronflant) prin cderea posterioar a limbii, ceea ce
va impune subluxaia anterioar a mandibulei fr hiperextensia capului (metod denumit
dezobstrucia cii aeriene n traum). Persoana de la capul pacientului i pune minile de o parte i de
cealalt a capului victimei, cu degetele ndreptate caudal. Policele se sprijin pe pomeii pacientului, iar
degetele nconjoar faa acestuia i astfel menin imobilizarea coloanei vertebrale. Indexul de la ambele
mini plasat pe unghiul mandibulei exercit o traciune spre anterior a mandibulei. Dispariia respiraiei
stertoroase (ronflante) semnaleaz restabilirea permeabilitii cilor aeriene.

Ralurile umede vor sugera prezena unui lichid (snge, lichid de vrstur) la nivelul cilor
aeriene i vor impune aspirare cu ajutorul unui aspirator de mucoziti.
O canul orofaringian tip Guedel permite meninerea permeabilitii cilor respiratorii dac
pacientul are contiena suficient de influenat pentru a o tolera.
Odat cile respiratorii eliberate i stabilizate, pacientul care respir spontan poate fi oxigenat
pe o masc cu concentraie nalt la un debit de 15 l/minut.
Dup stabilizarea pacientului, Tratamentul definitiv const n securizarea cilor respiratorii cu
ajutorul unei sonde de intubaie cu balona gonflat plasat sub nivelul corzilor vocale. Intubaia este
indicat:
oricrui pacient cu scorul Glasgow mai mic sau egal cu 8,
oricrui pacient care rmne hipoxic (Sp O2<95%) n pofida aportului de oxigen,
pentru cei cu frecven respiratorie > 25/min sau < 10/min,
pentru pacienii n stare de oc
i pentru cei cu risc de obstrucie ulterioar a cilor respiratorii (arsuri ale feei).
Se va folosi o secven de inducie rapid care impune un anumit nivel de competen; este deci
esenial s se evalueze corect raportul risc/beneficii al manoperei de intubaie n urgen.
Susinerea coloanei cervicale este obligatorie pe parcursul acestei faze.

B(breathing): Asistarea funciei ventilatorii i aportul de oxigen pentru meninerea SpO2>95%

Evaluarea funciei respiratorii se face clinic; se vor observa frecvena i amplitudinea
respiraiilor.
Produsul frecven respiratorie x amplitudine (sau volumul curent) permite estimarea
volumului-minut.
O frecven respiratorie normal se situeaz ntre 12 i 20 cicluri (inspir-expir) pe minut. Peste
20/minut, pacientul se consider polipneic, iar peste 30/minut este considerat n insuficien
respiratorie i necesit suport ventilator. De asemenea, la mai puin de 10 respiraii/minut, pacientul
este considerat n stare de hipoventilaie alveolar i necesit asisten.
Prezena tirajului semnaleaz insuficiena respiratorie. Inspecia toracelui evideniaz prezena
hemotoamelor sau plgilor (suflante sau nu), simetria micrilor respiratorii sau prezena micrilor
paradoxale. Prin palpare se caut zonele dureroase sau prezena emfizemului subcutanat. Cianoza
extremitilor sau buzelor sugereaz hipoxia, care poate fi uor confirmat cu un pulsoximetru. La o
auscultaie rapid se remarc dac murmurul vezicular este simetric i dac exist zgomote
supraadugate.

Aportul de oxigen i meninerea unei SpO2>95% sunt eseniale la traumatizatul grav. Acestea
pot fi asigurate cu ajutorul unei mti cu concentraie nalt la un debit de 15 l/minut, dac pacientul are
o funcie respiratorie adecvat. Este indicat masca cu rezervor de oxigen. Dac pacientul nu este
capabil s i menin o funcie respiratorie acceptabil, se impun intubaia endotraheal i suportul
ventilator n mod IPPV cu FiO2 de 100%.
Intubaia va necesita o secven de inducie rapid, ceea ce, din nou, presupune un anumit nivel
de competen (5). n aceast situaie, monitorizarea EtCO2 este de mare ajutor pentru c permite
verificarea eficacitii ventilaiei asistate, pe de o parte, iar pe de alta, n caz de prbuire a valorilor
afiate, este un semnal de alarm pentru degradarea strii pacientului (deplasarea sondei, stare de oc,
stop cardio-respirator, embolie pulmonar).
Stabilizarea coloanei cervicale este obligatorie pe tot parcursul acestei faze, atunci cnd este
indicat.

C(circulation): Asigurarea unui status circulator satisfctor

Orice hemoragie extern semnificativ trebuie controlat. Pierderea de snge semnific
pierderea de hemoglobin, deci de aport de oxigen pentru organele pacientului. n faza prespital nu
dispunem de produse de snge pentru reumplerea vascular. Sngele este deci foarte preios i trebuie
s rmn ct mai mult n sistemul circulator al pacientului traumatizat.
Plgile scalpului, plgile mari ale membrelor pot duce la pierderi sangvine importante i pot fi
controlate prin simpla compresiune direct sau cu ajutorul pansamentelor compresive.
Dac o sngerare important de la nivelul unui membru nu poate fi controlat prin
compresiune direct (seciune sau semiseciune, dilacerri importante), se impune utilizarea garoului.
Acesta se aplic n zona sntoas proximal de leziune.
Statusul circulator se evalueaz clinic. Frecvena cardiac i respiratorie sunt primele care se
accelereaz cnd se instaleaz starea de oc. Intensitatea pulsului (bine btut, filiform, absent), locul
unde se poate msura (radial, sau doar central) sunt informaii importante.
Coloraia pielii (paloare, aspect teros, marmorri), temperatura sa (rece), prezena transpiraiilor
sunt, n contextul traumatismului, semne care sugereaz vasoconstricia instalat ca rspuns la o stare
de oc hipovolemic. Timpul de reumplere capilar se prelungete, fiind mai mare de 3 sec.
Tensiunea arterial (TA) va rmne perfect normal dac ocul este compensat i nu se va
prbui dect cnd msurile de compensare sunt depite. Este vorba atunci de stare de oc
decompensat.

Managementul const pe de o parte n controlarea oricrei hemoragii externe controlabile, apoi

administrarea de oxigen pentru a menine o SpO2>95%.
Reumplerea vascular se realizeaz prin dou aborduri vasculare de calibru mare. Dac abordul
venos este greu de obinut (dup mai mult de 2 tentative), se va utiliza abordul intraosos. Obiectivul
tensional de atins este o TAS de 90 mmHg, n absena unui TC grav, i de mai mult de 100 mmHg dac se
asociaz un TC grav. Trebuie reinut c o TA prea nalt risc s accelereze hemoragia i deci pierderea
de hemoglobin.
Soluiile folosite pot fi cristaloide izotone (ringer lactat, serfiziologic) sau macromoleculare
(gelofuzin, voluven). Este important ca aceste soluii s fie, n limita posibilitilor, nclzite la 37C;
administrarea de volume importante de soluii reci va duce la o hipotermie, iar hipotermia altereaz
semnificativ coagularea ceea ce va ntuneca prognosticul pacientului hemoragic.
Fracturile diafizei femurale pot fi imobilizate prin atele cu traciune, ceea ce permite limitarea
sngerrii perilezionale. De asemenea, orice fractur instabil de bazin va fi stabilizat cu ajutorul unei
centuri de stabilizare pentru a limita hemoragiile.
Pe tot parcursul acestei faze se va menine o stabilizare strict a coloanei cervicale, dac este
indicat.
De reinut imobilizarea fracturilor reduce sngerarea n focarul de fractur, amelioreaz
durerea i contribuie la ameliorarea strii de oc sau previne apariia acesteia.
Hemoragiile interne nu pot fi controlate dect n mediu spitalicesc. Orice minut suplimentar
petrecut pe teren ndeprteaz pacientul de actul hemostatic. Timpul este deci esenial n aceast
situaie. La locul accidentului trebuie ntreprinse doar msurile absolut necesare, iar cele ce pot fi
efectuate pe traseu se vor face pe traseu; orice gest superfluu, neobligatoriu, efectuat pe teren,
pericliteaz prognosticul pacientului traumatizat. Echipajul de intervenie trebuie s aib mereu n
vedere aspectul timp, faimoasa or de aur (golden hour) (6). n mod ideal, hemostaza ar trebui s
se poat asigura n maxim o or dup traumatism, pentru ca pacientul s i pstreze toate ansele de
supravieuire.
La marea majoritate a politraumatizailor, starea de oc este de tip hipovolemic prin hemoragie.
Nerecunoaterea acestei stri de oc este o cauz evitabil de deces (7). n acelai timp, i alte leziuni
pot determina o stare de oc: pneumotoracele compresiv, tamponada, seciunea trunchiului cerebral.

D(disability): Evaluarea statusului neurologic

Evaluarea statusului neurologic este clinic. Scorul Glasgow permite evaluarea strii de
contien de manier sistematic i reproductibil.

Alterarea strii de contien poate fi determinat de:

hipoxie cerebral (secundar unei afectri respiratorii sau strii de oc)
leziune cerebral
un consum de toxice (alcool, substane psihotrope)
tulburare metabolic (hipoglicemie, hipotermie, stare de oc).
Se vor testa rapid sensibilitatea i motricitatea celor 4 membre.
Se vor inspecta pupilele pentru a determina dac sunt simetrice i reactive la lumin. Anizocoria
sugereaz o afectare cerebral.
Orice pacient cu scorul Glasgow mai mic sau egal cu 8 trebuie intubat pentru a asigura protecia
cilor respiratorii. Ventilaia artificial se va face sub sedare i curarizare pentru a limita creterea
presiunii intracraniene (8).
Dac se identific un deficit motor sau senzitiv, imobilizarea complet a coloanei vertebrale se va
realiza cu maximum de precauie. Dac se asociaz i o stare de oc (vasoplegie), medicamentul de
elecie este efedrina i.v.
Atitudinea indicat n faa unui pacient politraumatizat cu unele dintre urmtoarele circumstane
agravante (alterarea strii de contien, consum de toxice, fractura unuia sau a mai multor oase lungi,
TC grav, stare de oc, durere cervical sau deficit neurologic senzitiv sau motor periferic) este
imobilizarea ntregului corp cu aplicarea unui guler Minerva, plasarea pe un plan dur (bord, targ lopat)
i utilizarea echipamentelor de imobilizare a capului. Pn cnd pacientul este instalat i stabilizat n
acest sistem, fixarea coloanei vertebrale trebuie efectuat manual.
Trebuie reinut c 10% dintre TC grave asociaz o leziune instabil a coloanei cervicale.

E(exposure): Expunerea integral a corpului pacientului/protecia fa de mediu

Pacientul traumatizat grav trebuie dezbrcat total pentru a se putea expune i identifica orice
leziune semnificativ. Maxima care afirm c partea corpului care nu a fost expus este cea mai grav
rnit se dovedete de multe ori adevrat. Hainele groase sau echipamentele de protecie pot
ascunde fracturi ale oaselor lungi, pot acumula destul de etan mari cantiti de snge. Aceste leziuni nu
se vor remarca dect dac hainele sunt decupate i dac ntreg corpul pacientului este expus.
Aceast expunere trebuie fcut cu respectarea la maximum a demnitii i intimitii victimei.
De asemenea, trebuie fcut rapid pentru a evita expunerea pacientului la riscul de hipotermie, cu att
mai mult dac temperatura mediului exterior este sczut. Dac expunerea se va face n habitaclul
ambulanei, acesta trebuie s fie nclzit.