Nutritia pacientului critic in terapie intensiva

Alimentaţia şi igiena sunt condiţii de bază pentru ca un organism

să functioneze in parametrii optimi. O alimentaţie echilibrată
trebuie să asigure toţi macronutrienţii
şi micronutrienţii corespunzatori din punct de vedere cantitativ si
calitativ. Un suport nutritiv adecvat la pacienţii critici poate
reduce morbiditatea şi mortalitatea prin înlocuirea pierderilor
energetice şi tisulare datorate hipercatabolismului. Aportul
nutritiv trebuie sa contina cel putin doua din cele trei principii
alimentare de baza (proteine, glucide, lipide), plus vitamine si
oligoelemente.
Care sunt posibilitatile de administrare a nutritiei?
1. Alimentaţie enterală
2. Alimentaţie parenterală
3. Alimentaţie mixtă, parţial parenterală + parţial enterală
4. Alimentaţie mixtă, parţial parenterală + minim enterală

Obiectivele suportului nutritional la pacienţii din terapie

intensiva
1. oferirea unui sprijin nutritional în concordanţă cu starea
medicala a pacientului
2. prevenirea şi tratarea deficienţelor in macronutrienţi şi
micronutrienţi.
3.furnizarea unor doze de substanţe nutritive compatibile cu
metabolismul existent.
4.evitarea complicaţiilor legate de tehnica de livrare a produselor
dietetice.
5.îmbunătăţirea rezultatele terapeutice ale unui pacien
Necesarul nutriţional se referă la :
• Necesarul caloric: 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice de
stres). Acesta se asigură din glucide şi lipide ca substrat
energetic.
• Necesarul de proteine între 0,8 – 1,5 g/dl la majoritatea
pacienţilor (redus în insuficienţa renală şi hepatică, crescut în caz
de pierderi prin plasmoragie, proteinurie etc.)

Aportul nutritiv constă din macronutrienţi şi din micronutrienţi.

Macronutrienţii sunt:
 • proteinele – 0,8 – 1,5 g/dl
• glucidele – până la 5g/kgcorp/zi
• lipidele – 1- 1,5 g/kgcorp
• apa este vehiculul alimentelor folosite în nutriţia enterală,iar
cantitatea medie de administrare este de 30 – 40 ml /kgcorp
sau după bilanţul hidric
• minerale: Na+ 90-150 mEq, K+ 60-90mEq, Ca ++ 1000 mg,
Mg ++ 350 mg, P 1000 mg
Micronutrienţii: sunt vitaminele şi oligoelementele – Mg, Zn, Co,
I,
F, Se, Cu, Mn.

Evaluarea necesarului nutritional al pacientului critic. Acesta

se calculeaza în funcţie de necesarul energetic de repaus, de
consumul excedentar energetic legat de boală dar trebuie luata in
considerare si starea de nutritive a pacientului. Evaluarea este
dificila, patologia pacientului fiind de foarte multe ori complexa,
multi factori contribuind la consumul energetic al pacientului. Este
necesara o evaluare complexa, clinica dar si evaluarea unor
marker biologici. Anamneza, daca se poate efectua, va evidentia
prezenta unor boli asociate ce pot afecta statusul nutritional, cum
ar fi: boli endocrine, boli pulmonare, neoplazii, insuficienta
hepatica, renala etc. Din anamneza putem afla despre consumul
unor medicamente cu efect catabolic intens cum ar fi: steroizii,
imunosupresoarele, sau putem depista unele boli genetice.
Trebuie investigata pierderea in greutate din ultima perioada,
astfel o scadere ponderala de peste 10% denota o stare de
denutritie la bolnavii ce nu au suferit interventii chirurgicale in
antecedente. Este important timpul in care s-a produs aceasta
pierdere ponderala.
Examenul fizic ar trebui să se concentreze asupra semnelor de
deficit de proteic, semne de deficit in micronutrienţi specifici (cum
ar fi anemia, glosita, sau erupţii cutanate), starea de hidratare, şi
prezenta edemelor. Trebuie calculata greutatea corporală ideală,
procentul de greutate corporală ideală, şi indicele de masă
corporală (IMC). Datele antropometrice (grosimea pliului cutanat
şi circumferinţa braţului), precum şi indicele de înălţime.
Masurarea tonusului muscular cu manseta aparatului de tensiune
sau forta musculaturii toracelui in timpul unei inspiratii maxime,
pot de asemenea sa furnizeze informatii despre starea de nutritie
a unui pacient.
Necesarul caloric poate fi calculat cu ajutorul formulei Harris-
Benedict:
Pentru barbati: BMR = 66 + ( 13.7 x greutatea in Kg ) + ( 5 x
inaltimea in cm ) - ( 6.76 x varsta in ani )
Pentru femei: 655 + ( 9.6 x greutatea in Kg) + ( 1.8 x inaltimea in
cm ) - ( 4.7 x varsta in ani)
Se poate determina si prin metoda calorimetriei indirecte, metoda
folosita si in terapie intensive in cazul pacientilor ventilati
mecanic: se bazeaza pe cantitatea de CO2 expirata, pe energia
utilizata de pacient pentru metabolizarea unui mmol de O2
(raportul de CO2 produse la O2 consumat)
Necesarul caloric de 25 kcal/kgcorp x factor de corecţie (indice de
stres), este o formula de calcul des folosita datorita rapiditatii sale
de aplicare.

Situaţie clinică Factor de

corecţie
Febra 38° = 110 %
39° = 120 %
40° = 130 %

Intervenţie chirurgicală medie 100 – 110 %

Politraumatism 140 - 160 %
Sepsis 120 – 180%
Arsura < 20% 100 - 120 %
Arsura 20 – 40% 150 – 180 %
Arsura 40 – 90 % 180 – 205 %
După G. Litarczek
Ratia bolnavilor se recomanda a fi calculate astfel:
• 20-30% proteine
• 35-40% glucide
• 30-35% lipide
Se va tine cont ca valoarea calorica a principiilor nutritive este:
• 1g proteine – 4,1 Kcal
• 1g glucide- 4,1 Kcal
• 1g lipide - 9,1 Kcal
Masurarea balantei azotate. Aceasta reprezinta diferenta
dintre aportul azotat si pierderile azotate. Calcularea acesteia
poate aduce informatii despre eficienta terapiei( daca pacientul
pierde sau castiga in greutate). Balanta azotata poate fi definita
ca fiind diferenta dintre aportul de proteine (azot) si eliminarea
lor( uree ). Se cunoaste ca un gram de azot provine din 30 de
grame de proteina umeda sau 6,5 grame de proteina uscata.
Ingestia (g/24ore)=proteine(g/24ore)/6,25
Pierderi (g/24ore)=uree urinara(mmol/l)*diureza*0,028
Eliminarile de azot normale sunt 2g pe cale extraurinara si 10-12g
pe cale urinara. In calculul balantei azotate trebuie tinut cont de
faptul ca 1g de azot urinar corespunde la 2g de uree urinara. Un
gram de azot corespunde la 200-300 de calorii eliberate.
Calculul pierderilor de azot este urmatorul:

Azotul total ce trebuie administrat= azot ureic+20%azot neureic

Azotul ureic=ureea urinara in 24 ore/2

Azotul ureic reprezinta cca.80% din totalul azotului pierdut. La

aceasta cifra se adauga 2g de azot pierdut pe cale extrarenala,
astfel obtinand valoarea totala a azotului pierdut.
Trebuie tinut cont si de faptul ca pentru metabolizarea unui gram
de azot sunt necesare 200-300kcal , 5-6 mmol de K si 1-1,5 mmol
de Mg
Aportul zilnic al unui adult de 70 Kg este de 6-12 g/zi (0,1-
0,2g/Kgc/zi)
In calculul balantei azotate se va tine seama de functia renala
deoarece in cazul IRA ureea din sange este crescuta, iar
eliminarea renala este scazuta. La valori ale ureei sanguine peste
100mg/dl aportul proteic trebuie redus la 0,7-0,8 g/Kg.
Albumina este o determinare de laborator cel mai frecvent
efectuata in vederea aprecierii statusului proteic visceral, un lucru
oarecum fals, deoarece concentratia de albumină serică este un
indice slab in stabilirea stării de nutriţie, mai degrabă serveşte ca
un marker al injuriei sistemice şi al stresului metabolic din timpul
răspunsului sistemic la injurie.
Determinarea indexului de creatinina. Masoara indirect masa
musculara. Se va determina creatinuria/24 ore. Un kilogram de
masa muscular la barbat corespunde eliminarii a 23 de mg de
creatinina/24 ore, iar la o femeie este de 18 mg/24 ore. Scaderea
acestor valori se asociaza cu malnutritia.
Administrarea de lipide se va face cu prudenta, deoarece
exista riscul afectarii sistemului reticulo-endotelial, ceea ce poate
duce la imunosupresie si deci un efect negativ al nutritiei , se vor
administra acizi grasi polinesaturati omega-6. Oricum, limitarea
administraii de lipide la maxim 30% din nutritive reduce acest
risc. Se vor urmari nivelurile trigliceridelor plasmatice deoarece o
depasire a valorii de 400mg/dL poate impune o sistare a
administrarii lipidului. Administrarea acestora se va limita totusi la
o valoare de maxim 1,5g/Kgc/zi. Capacitatea de eliminare a
lipidelor este de 0,1g/Kgc/ora, deci rata de perfuzie a solutiei de
emulsie lipidica va fi redusa. Spre exemplu, un flacon de emulsie
lipidica de 500ml cu o concentratie de 10% va fi perfuzat in 3-5
ore.
Administrarea carbohidratilor . Calculul carbohidratilor se va
face dupa calcularea celorlalte principii alimentare dar nu trebuie
sa depaseasca 3-5 g/Kgc/zi sub controlul valorilor glicemiei serice
care nu trebuie sa depaseasca 220mg/dL. Pentru metabolizarea
optima a glucozei se va suplimenta cu 1 unitate de insulina la 5g
de glucoza la normoglicemici si 1 unitate de insulina la 2g de
glucoza la pacientii diabetic. Se va suplimenta perfuzia de 500ml
de glucoza cu 20 mEq KCl si 40 mEq Na. Solutiile de glucoza
disponibile sunt in concentratii de 5%, 10%, 33%, 50%.

Modalitati de administrare a principiilor alimentare

Putem administra principiile alimentare fie enteral fie parenteral.

Fiecare dintre aceste cai de administrare prezinte avantaje si
dezavantaje.
1. Alimentaţia enterală
Numele de alimentaţie enterală vine din limba greaca: enteron =
intestin, aşadar alimentaţia enterală reprezinta orice formă de
alimentaţie care foloseşte tractul gastrointestinal.
Indicaţii:
- oricând există un tub digestiv funcţional
Contraindicaţii:
- după intervenţii recente pe tubul digestiv
- hemoragii digestive masive
 - în absenţa tranzitului intestinal.
Se poate realiza pe următoarele căi:
- sonda gastrică: nasogastrică, orogastrică
- sonda nasoduodenală
- sonda nasojejunală (plasată intraoperator)
- jejunostoma chirurgicală
- P.E.G. (gastrostoma endoscopică percutană)
- Şi mai rar prin:faringostomă, esofagostomă, gastrostomă
chirurgicală
Ce putem administra pe aceasta cale?
- produse farmaceutice ce constau de obicei în formule
polimerice administrabile prin sonda gastrică, duodenală sau
jejunală. Au osmolaritatea în jur de 300 mosm/l, conţin 1 sau
1,5 kcal/ml şi 5-7-9 g N la 1000ml. Exemple de produse
comerciale: Fresubin®, Ensure®, Survimed®, Pulmocare®
etc. Aceste produse conţin toţi nutrienţii necesari: proteine,
carbohidraţi, lipide, fibre, dar şi electroliţi, vitamine şi
oligoelemente.
- produse oficinale (de bucătărie) proteine: din lapte, albuş de
ou, carne măcinată, mazăre; lipide: uleiuri de măsline, soia,
floarea soarelui, porumb, gălbenuş; glucide: amidon,
zaharoză, lactoză, fructoză

Cum pozitionam sonda nazogastrica? Se prefera o sonda de

poliuretan, PVC sau silicon cu dimensiuni 5-8G, tubul trebuie sa fie
steril, se lubrifiaza pentru a reduce iritatia mucoaselor, si
obligatoriu trebuie stiuta lungimea sa. Se va introduce prin narina
pana in nasofarinx. Daca pacientul este constient , va fi rugat sa
faca unele miscari de deglutitie. Distanta pe care va fi introdusa
sonda se calculeaza dupa formula: NLX=(NLX-50cm)+50cm, unde
NLX este distanta de la lobul urechii-nas-apendicele xifoid. Se va
stabili pozitia si nivelul sondei prin Rx sau prin ascultatia la nivel
epigastric, dupa insuflarea pe tub a 20 ml aer, a zgomotelor date
de miscarea aerului. După montarea şi verificarea poziţiei sondei
gastrice, urmată de evacuarea rezidiului gastric se verifica
toleranţa digestivă prin infuzarea constanta (pe infusomat) de
ceai cu 10 ml/h în prima oră, apoi crescând ritmul cu 10ml/h la
fiecare oră, fără a se depăşi cantitatea de 2000ml/24h. Se verifică
reziduul gastric la interval de 4h iar cantitatea de reziduu nu
trebuie să depăşească 150ml. Este imperios necesară verificarea
volumului şi aspectului reziduului gastric de 4-6 ori/zi. Cantitatea
de reziduu gastric nu trebuie să depăşească 150ml.

Alimentaţia enterală se poate realiza în mai multe moduri:

1. Alimentaţie continuă Se realizează cu produse farmaceutice
pentru alimentaţie enterală.
Avantaje:
- toleranţa digestivă este bună
- risc de diaree redus
- permite cunoaşterea exactă a conţinutului caloric a macro şi
micronutrienţilor
- absorbţie mai bună a nutrienţilor
Dezavantaje:
- este o metodă scumpă
- este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienţii
diabetici
- se realizează cu un consum crescut de materiale şi tehnică
medicală
Observaţie: în cazul alimentaţiei enterale continue este necesară
monitorizarea glicemiilor mai ales la pacienţii diabetici.

2. Alimentaţie în bolusuri Se realizează cu produse oficinale (de

bucătărie) măcinate şi dizolvate sau suspendate în apă,
pentru a putea fi administrate printr-un tub relative subţire
cu diametru de 2 – 3 mm. Alimentaţia se poate realiza cu
seringa Guyon sau cu ajutorul unei nutripompe asigurându-
se un ritm lent de maxim 20 ml/min pentru a evita distensia
bruscă a stomacului şi implicit vărsătura.
Avantaje:
- este o metodă ieftină de alimentaţie
- se poate realiza simplu fără aparatură specializată (cu
seringa)
- permite ajutorul familiei în procesul de îngrijire
- la pacienţii diabetici se poate continua schema de
insulinoterapie subcutanată intermitentă
- utilizare mai bună a substratului (digestie intragastrică)
- scăderea colonizării bacteriene prin stimularea secreţiei
acide gastrice
Dezavantaje:
- nu este posibilă cunoaşterea exactă a conţinutului caloric,
a macro şi micronutrienţilor (pentru preparatele oficinale)
- risc crescut de complicaţii faţă de alimentaţia enterală
continuă (diaree, vărsătură, constipaţie)
- se poate folosi doar pe cale gastrică
3. Alimentaţie intermitentă (ciclică) administrarea nutrienţilor
16 ore/zi continuu cu ajutorul unei nutripompe, întreruptă de
8 ore pauză (ex.: repaus nocturn).
Avantaje:
- utilizare mai buna a substratului
- scăderea riscului de colonizare a tubului digestiv prin
apariţia unor momente cu pH scăzut

2. Nutritia parenterala totala (TPN)

În această epocă, nutriţia parenterală totala (TPN ) este terapia
din ce în ce mai controlata. Eficacitatea si siguranta TPN, in
comparatie cu nutritia enterala, precum si situatiile clinice au
facut din aceasta o optiune pe care multi medici o ia in
considerare de prima intentie. Strategii inovatoare, cum ar fi
suplimentarea TPN cu trigliceride cu lanţ mediu, glutamina sau
aminoacizii cu lanţ ramificat, au facut ca aceasta sa fie prima
optiune terapeutica. Este de dorit ca TPN sa fie efectuata pe
cateter venos central, administrarea pe linie venoasa periferica
putand duce la fenomene de flebita, celulita sau alte manifestari
locale. TPN joacă un rol important la pacienţii al caror intestin nu
poate fi folosit. Administrarea de 25 kcal / kg greutate corporală
de obicei este adecvat pentru majoritatea pacienţilor cu BMI
normal. In ceea ce priveste proteinele (aminoacizii) scopul variază
în TPN 1.2 - 1.5 g / kg / zi şi ar trebui să fie ajustat cu
monitorizarea periodică a retenţiei azotate şi a sinteziei proteice.
Cu toate acestea, la pacientii extrem de gravi este , de obicei
imposibil, practic, să se efectueze un bilant pozitiv de azot,
deoarece cascada hormonala si citokinele proinflamatorii
declanseaza o stare hipercatabolica marcata.
Un aspect particular al TPN il reprezinta restrictionarea lichidiana
care se impune la anumiti pacienti: cei cu insuficienta cardiaca,
respiratrie, renala. Pentru acesti pacienti aportul trebuie
restrictionat la maxim 1L/24 ore. Maximul aportului caloric, care
poate fi cuprins in aceasta cantitate, este de 1000Kcal, cu un
aport proteic de 70g, ceea ce reprezinta o valoare multumitoare
in stabilirea obiectivului terapeutic.
Aportul de oligoelemente si vitamine este o component
importanta a TPN, asigurandu-se suplimentar principiilor
alimentare si acestea in cantitatile adecvate pe 24 de ore.
Electrolitii necesari in 24 de ore: Na 70-100 mEq/zi, K 70-100
mEq/zi, Mg 7,5-10 mmol/zi, Ca 5-10 mmol/zi, fosfat 20-30
mmol/zi. Vitaminele necesare: vit.A 5000U, B1 1,5mg, B2 1,7mg,
B6 2,2 mg, B12 3 mg, C 60 mg, D 400U. In ceea ce priveste
microelementele: Zinc 15mg, Crom 50mg, Cupru 2-3mg, Fier
10mg la barbate si 18mg la femei, Iod 150mg, Seleniu 50-200mg.
Indicaţia majoră pentru nutriţie parenterală totală este
imposibilitatea tractului gastro-intestinal de a îndeplini funcţiile
sale normale de prelucrare şi de absorbţie a produselor
alimentare (TPN, de exemplu, a fost folosita cu succes în diferite
boli: Crohn severă , in fistulele enterocutanate etc. ). Astfel de
"eşec al intestinului", este de multe ori relativ, mai degrabă decât
absolut, iar 'ileusul' este frecvent invocat pentru a putea incepe
TPN, aceasta fiind o metoda mai comoda pentru medic si pentru
pacient de a administra aportul energetic. Dar stim ca termenul
de ileus se aplica stomacului si intestinului gros, astfel, daca
pozitionarea sondei in duoden sau jejun este posibila, aceasta se
impune. Asadar problema reala este aceea de pozitionare a
sondei. De multe ori poate fi necesara pozitionarea endoscopica a
sondei.
Nutritia enterala este de preferat ori de cate ori este posibil in
fata TPN!!!
Indicatiile TPN
- -aport alimentar imposibil prin malnutritie, disfunctii gastrice
si intestinale, stari postoperatorii, fistule gastro-intestinale,
tulburari psihice(anorexia)
- -aport alimentar oral insufficient prin obstructii gastro-
intestinale, malabsorbtii, pierderi acute sau cornice prin
diaree,varsaturi, arsuri, stari hipercatabolice cum ar fi
sepsisul sever.
- -ca terapie adjuvanta in bolile inflamatorii intestinale,
pancreatite, insuficienta hepatica, renala, boli maligne.
Momentul de incepere a TPN este inca o intrebare dificila.
Momentul va fi stabilit in functie de starea de nutritie a
pacientului anterior injuriei, de afectiunea principal de care
sufera, si comorbiditati.
Complicatiile nutritiei parenterale:
- Complicatii metabolice: hiperglicemia sau hipoglicemia,
acidoza respiratorie cu hipercapnie, acidoza metablica
hipercalorica, dezechilibre intre aminoacizi, hipelipidemie,
hiperamoniemie, azotemie. Dezechilibre la nivelul
electrolitilor: hiperfosfatemie, hipercalcemie, hipocalcemie,
hiperpotasemie, hipopotasemie, pot apare hipe sau
hipovitaminoze.
- Complicatii ale tubului digestiv: atrofierea mucoasei
intestinale care poate sa apara in cateva zile de la initierea
TPN, deci creste riscul de contaminare bacteriana prin
alterarea barierei mucoasei intestinale
- Complicatii septice: sunt produse de germeni banali cum ar
fi stafilococul aureu, streptococci, sau fungi prin migrarea
acestora de la nivelul tegumentului datorita cateterului
venos central.
Avantajele TPN
- -dozarea foarte exacta a principiilor alimentare
- -siguranta ca substantele ajung la celula
- -scurtarea timpului de administrare
- -existenta unor formule prefabricate pentru terapia anumitor
stari patologice
- -posibilitatea administrarii cand intestinul nu este functional
- -posibilitatea reducerii aportului de sare sau lichide in functie
de parametrii clinici
Dezavantajele TPN
- -necesita reguli stricte de asepsie la prepararea si
administrarea solutiilor
- -este necesara instruirea personalului auxiliar
- -risc de complicatii septice, metabolice
- -risc de atrofie a mucoasei intestinale
Bibliografie
 LITARCZEK, G.: Metabolism, Nutriţie, Malnutriţie, Alimentaţie
Terapeutica, în Terapia Intensivă, Bucureşti 2002.
 MILLER, R.D.: Anesthesia, Sixth Edition, Vol 2, Cap 77,
Elsevier, Churchill – Livingstone, 2004.
 SHOEMAKER; AYRES; GRENWIK: Holbrook Textbook of Critical
Care, Fourth Edition, 2000.
 Recomandări ROSPEN privind practica nutriţiei clinice la
pacienţii adulţi, 2005.
 SOBOTKA, L.; et. al.: Basics în clinical nutriţion, Edited for
ESPEN Courses 2000.
 Clinical Nutriţion. A Resource Book for Delivering Enteral and
Parenteral Nutriţion for Adults. University of Washington
Medical Center Seattle, Washington.