SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDĂ

Definitie:

Secventa de inductie rapidă reprezintă administrarea unui agent de

inductie puternic, urmată de administrarea unui blocant
neuromuscular cu actiune rapidă pentru a induce starea de
inconstientă si paralizie motorie necesare intubatiei oro-traheale. [1]

Indicatii:

 Esecul mentinerii protectiei căilor aeriene;

 Esecul ventilatiei si/sau oxigenării;
 Evolutia patologiei pacientului.

Contraindicatii:

 Lipsa de experientă in aplicarea acestei tehnici;

 Echipament incomplet;
 Anticiparea unei intubatii dificile;
 Pacientii aflati in situatii clinice ce permit IOT fără inductie (Ex:
SCR). [1]

Secventa de inductie rapidă:

1. Pregătirea

4
 2. Preoxigenarea
3. Premedicatia
4. Inductia si paralizia
5. Protectia căilor aeriene
6. Intubatie si verificare
7. Managementul postintubatie. [1]

1. Pregătirea:

- personal;
- echipamente;
- medicatie;
- pacient.

2. Preoxigenarea: 3-5 min. de ventilatie pe mască cu admisie de oxigen cu

debit mare imbunatateste prognosticul pacientului asigurand o suprasaturare in O2
la nivelul tesuturilor prin inlocuirea cu oxigen a azotului (spalarea azotului).
Aceasta manevra asigură o rezervă de O 2 suficientă pentru o apnee de maxim 8
[3]
min; (la adultii sanatosi oxigenati 3-5minute s-a inregistrat un timp de cca 8
minute pana la desaturare <90% in sangele periferic; acest timp se reduce
semnificativ la pacientii cu afectiuni severe cu un consum metabolic ridicat de O2)
se recomandă efectuarea manevrei Sellick pe toată durata preoxigenării.

3. Premedicatia: administrarea unor medicamente înaintea inductiei anesteziei

pentru atenuarea raspunsurilor fiziopatologice ale laringoscopiei si intubatiei.

Lidocaina – inhiba reflexul de tuse si varsatura ce cresc presiunea intracraniana

(efect nedemonstrat)
Opiaceu – reduce stimularea simpaticului la laringoscopia directa

4
Atropină – reduce stimularea parasimpaticului (stimularea directa la laringoscopie
a receptorilor laringo-faringieni sau stimularea receptorilor muscarinici cardiaci la
administrarea de succinilcolina)
Defasciculant – reduce durata si intensitatea fasciculatiilor musculare ce apar la
administrarea de succinilcolina

a) Lidocaina (Xilina)
- Doza 1-1,5 mg/kgc i.v. in bolus;
- Previne cresterea presiunii intracraniene apărute ca răspuns la
intubatie; [4]
- Se administrează cu 1-2 min. anterior administrării drogului
relaxant muscular
- Precautii in administrare la pacientii cu bloc atrio-ventricular,
hipovolemie severă, insuficientă cardiacă congestivă.
- Prezentare: fiole 10ml, 100mg/10ml
b) Opiaceu - Fentanyl
- narcotic cu efect hipnotic slab si cu efect analgezic de 100 de ori
mai intens decât al morfinei;
- Doza 3 – 5 µg/kgc; la copil 2-4 μg/kg
- produce o deprimare importanta a centrului respirator, iar dupa
administrarea de doze mari poate sa apară rigiditatea a
musculaturii toracice; [5]
- ! fentanylul potentează efectele ketaminei;
- Antidot: Naloxonă (Nexodal, Narcanti, Narcan 0,4mg/1ml) doza
0,1-10mg, la copii 0,01-0,02mg/kg,
Nalorfină(Nalorphine) doza 2-5-10mg; la copii0,2mg/kg,
nou nascut 0,25-1mg in vena ombilicala
- Prezentare – fiole 5 ml, 50 µg/ml.
c) Atropina
- Parasimpaticolitic;
- Doza 0.02 mg/kgc la copil (minim 0.1 mg) [1] si 0.01 mg/kgc la adult
(minim 0.5 mg);
- Reduce secretiile;

4
 - Previne sau tratează bradicardia;
- Contraindicatii: FiA, glaucom cu unghi închis, TBC pulmonară
evolutivă;
- Prezentare – fiole 1 ml sol. 1‰.

4. Inductia si paralizia

Inductia – medicatie:

 Etomidatul:
- Derivate imidazolic, sedativ hipnotic, nonbarbituric, cu efecte
anestezice, amnezice, fără efecte analgezice;
- Doză: adult 0.3 mg/kgc; copil 0.3 mg/kgc (0.15 mg/kgc la pacientii
instabili hemodinamic).
- Debutul actiunii < 60 secunde; durată 5 – 10 min.
- Provoacă minima depresie respiratorie si miocardică; scade fluxul
sangvin cerebral si cererea de O2 cerebrală, fără afectarea presiunii de
perfuzie cerebrală; nu eliberează histamină; blochează reversibil 11 β-
hidroxilaza, scazând astfel nivelele serice de cortisol si aldosteron,
efect ce apare la administrarea indelungată.
- Antidot: necunoscut;
- Indicat in instabilitatea hemodinamică, afectiuni cardio-vasculare;[6]
- Contraindicatii: alergie, B. Addison
- Efecte adverse: depresie respiratorie, apnee, durere la locul injectării
(detrminată de propylene glycol), mioclonii la aproximativ 30% din
pacienti[7], vărsături si sughit.
- Prezentare: fiole 10 ml, 2 mg/ml.
 Thiopentalul
- Narcotic de tip barbituric cu durată de actiune ultrascurtă;

4
 - Doza: adult 3 – 5 mg/kgc; copil 2 – 6 mg/kgc i.v.; hipotensivi,
vârstnici: 1 – 2 mg/kgc;
- Debutul actiunii 30 – 60 sec, durata 10 – 30 min;
- Actionează la nivelul receptorilor GABA – ergici ca agonist;
- Scade utilizarea O2 cerebral si în acelasi timp fluxul sangvin cerebral si
presiunea intracraniană (efect dependent de doză)[1];
- Eliberează histamină;[1]
- Antidot – necunoscut;
- Indicatii: pacientii cu presiune intracraniană crescută;
- Contraindicatii: porfirie, status asmaticus, hipotensiune, miastenia
gravis;
- Efecte adverse: antianalgezic, exacerbarea bronhospasmului in astmul
bronsic [1], greată, vărsături, depresie miocardică, depresie respiratorie
centrală, hipotensiune prin depresie miocardica si venodilatatie,
durere la injectare; foarte rar trismus
- Prezentare: pulbere injectabilă 500 mg si 1000 mg; Dilutie 50 mg/ml –
adult si 25 mg/ml – copil.

 Propofolul
- Derivat de alchilfenol, sedative hipnotic nonbarbituric, efecte
analgezice si amnestice; [2]
- Doza: adult 2 – 3 mg/kgc i.v., copil 2 – 3 mg/kgc, lent timp de 30 sec.;
- Debutul actiunii < 60 secunde; durată 5 – 10 min.; [1]
- Scade TA medie, modificări usoare ale frecventei cardiac, reduce
fluxul sangvin la nivel cerebral, presiunea intracraniană si
metabolismul cerebral; administrat pacientului epileptic poate
precipita aparitia convulsiilor; antiemetic
- Antidot – necunoscut;
- Indicatii: pacientii stabili hemodinamic;
- Contraindicatii: alergie la albus de ou, hipotensiune, insuficientă
cardiac, vârstnici;

4
 - Efecte adverse: hipotensiune, apnee, durere la locul de injectare, scade
perfuzia cerebrală.
- Prezentare: flacoane 20 ml sau 50 ml (10 mg/ml).

 Ketamina
- Anestezic disociativ, derivat de fenciclidină; prezintă efect anestezic,
amnezic si analgezic;[1]
- Doză: adulti 1 – 2 mg/kgc i.v.; copii 1 – 2 mg/kgc i.v., 4 – 6 mg/kgc
i.m.;
- Debutul actiunii 30 – 60 secunde; durata 10 – 15 min.;
- Se leagă de receptori multipli opioizi si colinergici; eliberează
catecolamine, crescând frecventa cardiac si TA; creste activitatea
corticală, relaxează musculature netedă bronsică, stimulează reflexele
laringiene si secretiile bronsice;
- Antidot: Naloxonă, Fizostigmină ?[8]
- Indicatii: pacientii cu bronhospam sever, hipovolemie, hipotensiune,
dar fără afectiuni miocardice;
- Se asociază cu atropina administrată ca premedicatie;
- Contraindicatii: afectiuni ce determină presiuni intracerebrale crescute,
boală cardiac ischemică, vârstă < 3 luni;
- Efecte adverse: hipertensiune, tahicardie, creste presiunea
intracraniană, nistagmus, ameteli, vertij, vărsături, hipersalivatie,
halucinatii, apnee la injectare rapidă;
- Prezentare: flacoane 100 mg/ml; 50 mg/ml; 10 mg/ml.
 Midazolam (Dormicum, Fulsed)
- Benzodiazepină de 2-3 ori mai puternică decât diazepamul[9];
- Doză: 0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;
- Debutul actiunii 1 – 2 minute (in functie de doză); durata 15 – 20 min.;
- Actionează pe receptorii GABA-ergici, asigurând sedarea, amnezia
retrogradă si relaxarea musculară central-mediată;

4
 - Nu are efect analgezic si poate deprima respiratia; nu influentează
functia cardio-vasculară;
- Contraindicatii: hipersensibilitate la benzodiazepine, hipovolemie,
hipotermie;
- Reactii adverse: modificări ale tensiunii arteriale (↓), frecventei cardiac
(↑) si respiratorii (apnee);
- Antidot: Flumazenil;
- Prezentare: fiole 5 ml (1 mg/ml) Dormicum/Midazolam, fiole 5mg/1ml
Fulsed

Paralizia – medicatie

Succinilcolina (Lystenon)
- Relaxant muscular depolarizant;
- Doza: 1 – 2 mg/kgc;
- Debutul actiunii: < 1 min.; durată 5 – 10 min;[1]
- Se leaga competitiv la nivelul jonctiunii neuro-musculare de receptorii
pentru acetilcolină si provoacă o depolarizare in bloc cu contractii
initiale frecvente (fasciculatii musculare);
- Reactii adverse: tahicardie sau bradicardie, FV, stop cardiac, spasme
bronsice sau laringiene, mioglobinurie, rigiditate musculară (risc de
hipertermie malignă)[10], mialgii;
- Contraindicatii: hiperkaliemie, hipertermie malign, pacienti cu arsuri
sau leziuni de denervare > 24 de ore de evolutie, deficit de
pseudocholinesterază (contraindicatie relativă);
- Prezentare: fiole 100 mg/5 ml.
 Norcuron (Vecuronium)
- Blocant neuromuscular nedepolarizant;
- Doza 0,08 – 0,15 mg/kgc i.v.
0.1 – 0.3 mg/kgc i.v.;protocol cu doza ridicata

4
 - Debutul actiunii: 1.5 – 3 min; durata: 25 - 45 – 90 min (dependentă de
doză, timp de recuperare mai mare la obezi sau batrani sau daca exista
tulburari hepatorenale)[1];
- Inhibă transmiterea impulsurilor nervoase prin legarea de receptorii
colinergici, antagonizând actiunea acetilcolinei;
- Antidot: anticolinesterazice (Neostigmina);
- Reactii de hipersensibilitate rare; fără efecte hemodinamice;
- Reactii adverse: slabiciune musculară, paralizie, apnee prelungită;
- Prezentare: pulbere pentru solutie injectabilă – fl. 10 mg (se diluează
cu S.F. 1 mg/ml).

 Esmeron (Rocuronium)
- Blocant neuromuscular nedepolarizant cu durata medie de actiune –

actionează prin competitie cu acetilcolina pentru receptorii din

placa neuromusculară;
- Doza: 0.6 – 1.2 mg/kgc (~ 1 mg/kgc);
- Debutul actiunii: 1 – 3 min; durata 30 – 45 min.;
- La doza de 1 mg/kgc intră in actiune aproape la fel de repede ca
succinilcolina[11];
- Antidot: anticolinesterazice;
- Reactii adverse: bradicardie, tahicardie, modificări ale TA, rash, prurit,
apnee prelungită, deprimare respiratorie, bronhospasm;
- Prezentare: flacoane cu solutie injectabilă 10 mg/ml.

 Atracurium (Tacrium)
- Blocant neuromuscular nedepolarizant, cu actiune prelungită;
- Folosit pentru mentinerea IOT;
- Doză: 0.4 – 0.5 mg/kgc
- Debutul actiunii: 2 – 3 min.; durată 25 – 45 min.
- Indicatii: la pacientii cu insuficientă hepatică sau renală;
- Reacţii adverse eliberare de histamină, hipotensiune arterială,
bronhospasm;

4
 - Contraindicatii: miastenia gravis. Sdr. Eaton – Lambert, dezechilibre
electrolitice, astm bronsic.
- Prezentare: fiole 2,5 ml: ce contin 25 mg Atracurium besylat in 2,5 ml
solutie sterila, clara, galbuie. Fiole 5 ml: ce contin 50 mg Atracurium
besylat in 5 ml solutie sterila, ...

5. Protectia căilor aeriene

- Se realizează prin apăsarea cartilajului cricoid (manevra Sellick);

- Trebuie initiată imediat după debutul RSI, initial cu o presiune scăzută,

crescută pe măsură ce pacientul îsi pierde starea de constientă[1].

6. Intubatia si verificarea corectitudinii manevrei

7. Managementul postintubatie:

- Selectarea tipului de ventilatie;

- Mentinerea sedarii;
- Mentinerea curarizarii;
- Reevaluarea statusului respirator.

4
 “TIMING-UL” RSI

Adult 75 kg, TAS = 140 mmHg Copil 20 kg, TAs = 100 mmHg
T0
 pregătire

 premedicatie; administrare fluide  bolus fluide (10 – 20 ml/kgc)

 dacă este nevoie – atropină 0.02 mg/kgc
 preoxigenare pacient (minim 0.1 mg)

 pozitionare pacient  preoxigenare pacient

 pozitionare pacient

T + 3 minute

Inductie farmacologică. Se alege dintre: Inductie farmacologică. Se alege dintre:

 Etomidat 20 mg  Ketamină 1 – 2 mg/kgc

 Thiopental 250 mg  Propofol 2 – 3 mg/kgc
 Propofol 150 mg  Thiopental 3 – 7 mg/kgc

 Ketamină 120 mg  Etomidat 0.3 mg/kgc

urmat imediat de

Relaxare musculară Relaxare musculară

 Succinilcolină 120 mg sau • Succinilcolină 2 mg/kgc

 Rocuronium 80 mg
• Rocuronium 1 mg/kgc
*dozele vor fi ajustate in functie de greutate,
hemodinamică, starea de constientă si vârstă
* compresie pe cartilajul cricoid când pacientul
devine inconstient

T + 3 minute si 45 secunde
Laringoscopie + IOT, urmate de managementul postintubatie

 Confirmarea plasamentului sondei IOT

 Decompresia cartilajului cricoids
 Reevaluarea functiilor vitale
 Securizarea sondei IOT si asigurarea sedării

4
 Situatii speciale

1. Traumatism cranio-cerebral
 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia -Lidocaină 1,5 mg/kg
-Vecuronium 0,01 mg/kg
-Fentanyl 3 µg/kg (30-60 sec.)
 Paralizia farmacologică si inductia - Etomidat 0,3 mg/kg sau
- tiopental 3 – 5 mg/kgc
- Succinilcolină 1,5 mg/kg
 Protectia cailor aeriene superioare
 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

2. Şoc hipovolemic
 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia - Vecuronium 0,01 mg/kg
- Fentanyl 0,5-1 µg/kg (30-60 sec.)
 Paralizia farmacologică si inductia
- Etomidat 0,3 mg/kg sau doza 1/2
- Midazolam 0,3 mg/kg sau Ketamină1,5 mg/kg
- Succinilcolină 1,5 mg/kg

 Protectia cailor aeriene superioare

 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

3. TCC cu soc hipovolemic

 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia-Lidocaină 1,5 mg/kg
-Vecuronium 0,01 mg/kg
-Fentanyl 0,5-1 µg/kg (30-60 sec.) ?
 Paralizia farmacologică si inductia
Etomidat 0,3mg/kg sau doza ½ sau
- Midazolam 0,3 mg/kg

4
 Succinilcolină 1,5 mg/kg

 Protectia cailor aeriene superioare

 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

4. EPAC
 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia - Fentanyl – HTA 3µg/kg
- TA normal 1,5 µg/kg
- hTA NU SE ADMINISTREAZĂ FENTANYL
- Vecuronium 0,01 mg/kg
 Paralizia farmacologică si inductia - Etomidat 0,3 mg/kg
- Succinilcolină 1,5 mg/kg

 Protectia cailor aeriene superioare

 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

5. Status epilepticus
 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia -Lidocaina 1,5 mg/kg
- Vecuronium 0,01 mg/kg
- Fentanyl 3 µg/kg (30-60 sec.)

 Paralizia farmacologică si inductia -Thiopental 3 mg/kg sau

- Midazolam 0,3 mg/kg
- Succinilcolină 1,5 mg/kg
 Protectia cailor aeriene superioare
 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia
 !!! Terapie anticonvulsivantă pe toată perioada secventei de inductie
rapidă

6. BPOC/Astm bronsic
 Pregătirea

4
 Preoxigenarea
 Premedicatia- Lidocaină 1,5 mg/kg
- Vecuronium 0,01 mg/kg
- Atropina 1-2 mg

 Paralizia farmacologică si inductia - Ketamină 1,5 mg/kg

-Succinilcolină 1,5 mg/kg
Midazolam mg/kg
 Protectia cailor aeriene superioare
 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

7. Șoc cardiogen
 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia - Lidocaină local
 Paralizia farmacologică si inductie - Midazolam 0,5-1 mg sau
- Etomidat 0.15mg/kg
- Succinilcolină 1,5 mg/kg
 Protectia cailor aeriene superioare
 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

8. Anafilaxie
 Pregătirea
 Preoxigenarea
 Premedicatia - Lidocaină 1,5 mg/kg
 Paralizia farmacologică si inductia - Ketamină 1,5 mg/kg
- Succinilcolină 1,5 mg/kg
 Protectia cailor aeriene superioare
 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

9. SARCINA
 Pregătirea -!!! Pozitionarea gravidei, sindromul de compresie a venei
cave inferioare în decubit dorsal
 Preoxigenarea
 Premedicatia - de evitat ,datorită efectelor teratogene

4
 - doar în situatii exceptionale
 Paralizia farmacologică si inductia - Etomidat 0,3 mg/kg
- Succinilcolină 1,5 mg/kg
 Protectia cailor aeriene superioare
 Plasarea sondei si verificarea
 Postintubatia

10. PEDIATRIE
1. Pregătirea
2. Preoxigenarea
3. Premedicatia ATROPINA 0.02 mg/kg IV (min 0.1 mg)
Se poate utiliza si glicopirolat 0.005 mg/kg IV in vederea reducerii secretiilor.

4. Paralizia farmacologică si inductia – Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV, Etomidat

0.3 mg/kg IV, Thiopental 4-6 mg/kg IV sau metohexital 1-2 mg/kg IV, Ketamină
1,5 mg/kg

- Succinilcolină 1,5 mg/kg

5. Protectia CRS in timpul manevrei

6. Plasarea sondei si verificarea
7. Postintubatia

Bibliografie

4
 1. George Kovacs, J. Adam Law. Airway Management in Emergency

2. Trapani G, Altomare C, Liso G, et al. Propofol in anesthesia.

Mechanism of action, structure-activity relationships, and drug
delivery

3. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, et al. Preoxygenation:

comparison of maximal breathing and tidal volume breathing
techniques

4. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review

5. G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. Clinical

Anesthesiology
6. Zed PJ, Abu-Laban RB, Harrison DW. Intubating conditions and
hemodynamic effects of etomidate for rapid sequence intubation in
the emergency department: an observational cohort study

7. Bergen JM, Smith DC. A review of etomidate for rapid sequence

intubation in the emergency department

8. Cromhout A. Ketamine: its use in the emergency department.

9. Swanson ER, Fosnocht DE, Jensen SC. Comparison of etomidate

and midazolam for prehospital rapidsequence intubation

10. Gill M, Graeme K, Guenterberg K. Masseter spasm after

succinylcholine administration.

11. McCourt KC, Salmela L, Mirakhur RK, et al. Comparison of

rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence
induction of anaesthesia.

4
12. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition
(October 14, 2003): by Judith E Tintinalli (Editor), Gabor D., Md.
Kelen (Editor), J. Stephan Stapczynski (Editor) By McGraw-Hill
Professional

13. Principles and Practice of Emergency Medicine 4th edition

(January 15, 1999) by George R. Schwartz (Editor), Paul B. Roth
(Editor), James S. Cohen (Editor) By Lippincott, Williams & Wilkins

14. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice 5th

edition (January 15, 2002)(3-Volume Set) by John, Md. Marx,
Robert, Md. Hockberger (Editor), Ron, Md. Walls (Editor), Robert S.
Hockberger By Mosby

15. Tracheal Intubation, Rapid Sequence Intubation by Keith A

Lafferty, MD, Adjunct Assistant Professor of Emergency Medicine,
Temple University; Consulting Staff, Department of Emergency
Medicine, South West Regional Medical Center and Rick Kulkarni,
MD, Medical Director, Assistant Professor of Surgery, Section of
Emergency Medicine, Yale-New Haven Hospital, oct 2008