FARMACOLOGIA €N URGENȚE ȘI MANOPERE

CHIRURGICALE
Anca Dana Buzoianu, Corina Bocșan, Maria Neag

Obiective educaționale
Ce trebuie să știți
 Principalele medicamente care se utilizează •n urgențele
medico-chirurgicale
 Efectele farmacologice care recomandă utilizarea acestor
medicamente •n urgențele medico-chirurgicale
 Situațiile clinice care necesită administrarea acestor
medicamente
 Principalele reacții adverse ale medicamentelor
 Principalele interacțiuni medicamentoase

Medicamente utilizate „n resuscitare și stări de șoc

Adrenalina
Adrenalina este o catecolamină naturală, una dintre cele
mai puternice substanţe vasoconstrictoare. Acționează ca agonist
neselectiv asupra tuturor receptorilor adrenergici (α1, α2, β1, β2).
Adrenalina acţionează •n principal asupra vaselor de
rezistenţă, pe arteriolele mici şi sfincterele precapilare, dar și
asupra venelor şi arterelor mari. Determină creşterea rezistenţei
vasculare periferice şi a presiunii venoase centrale, ceea ce
contribuie la creşterea TA sistolice şi diastolice. Efectul
adrenalinei este variabil asupra diferitelor paturi vasculare, ceea
ce determină redistribuirea fluxului sanguin.
Administrarea adrenalinei produce răspunsuri diferite •n
funcţie de doză şi de calea de administrare:
 Administrarea iv rapidă a unei doze medii - determină
creşterea rapidă dependentă de doză a TA, mai ales a TA
sistolice.
 Perfuzia lentă •n doză de 10-30 μg/minut produce creşterea
moderată a TA, mai ales a TA sistolice.
 La doze mici (0,1 μg/kg) se produce inițial o scădere a TA
urmată de o creştere a acesteia.
Adrenalina este un stimulent cardiac foarte puternic, chiar
brutal. Creşte frecvenţa cardiacă, creşte forţa de contracţie, creşte
debitul cardiac, lucrul inimii şi consumul de oxigen. Creşte
excitabilitatea cordului şi poate produce aritmii.
Produce bronhodilatație, relaxează musculatura netedă
gastro-intestinală și uterină, la nivelul uterului gravid av‰nd efect
tocolitic. Produce tremor.
Indicații
 Se administrează parenteral: i.v., s.c. sau i.m. I.v. se poate
administra •n bolus sau •n perfuzie lentă. La administrarea s.c.
absorbţia este mai lentă datorită vasoconstricţiei locale. Se
poate administra și sub formă de aerosoli sau pe sondă
endotraheală.
 Şoc anafilactic – adrenalina este prima linie de tratament. Se
administrează 0,3 ml i.m. soluţie injectabilă nediluată (0,3 mg
epinefrină). Dacă este necesar, după 10 – 15 minute se pot
administra •ncă 0,3 ml. Există și preparate de tip unidoză care
conțin 150 sau 300 micrograme (EpipenŒ, AnapenŒ). Acestea
permit autoadministrarea de către pacient •n situația unei
reacții anafilactice. Administrarea i.v. necesită diluare •n ser
fiziologic şi supraveghere strictă, de preferat monitorizarea
•ntr-o unitate de terapie intensivă. Doza este de 0,1-0,5 mg
diluată •n 10 ml ser fiziologic.
 Stop cardiac – adrenalină i.v. •n bolus 1 – 5 ml soluţie
injectabilă nediluată (1 – 5 mg epinefrină) p‰nă la restabilirea
stării hemodinamice, sau pe sonda endotraheală. Rar, se poate
injecta intracardiac.
 Criză de astm bronșic la copii și adolescenți fără probleme
CV, sub formă de aerosoli.
Reacţii adverse
Reacțiile adverse apar ca urmare a exagerării efectelor
farmacologice.
 agitaţie, anxietate
 palpitaţii, aritmii (EsV, TV, FiV).
 paloare, ameţeli, tremor, cefalee
 hipertensiunea arterială severă, AVC hemoragice
 tulburări trofice la administrarea s.c.
Prudență
 reacțiile adverse ale ADR sunt exagerate la pacienții cu
hipertiroidism.
 risc de hemoragii cerebrale la pacienții cu beta blocante
 la diabetici trebuie crescută doza de insulină (adrenalina are
efect hiperglicemiant).
Noradrenalina
Noradrenalina acţionează numai pe receptorii 1, 2 şi 1
fără să acţioneze pe receptorii 2. Produce vasoconstricţie •n toate
paturile vasculare scăz‰nd fluxul sanguin •n ţesuturi şi organe,
inclusiv fluxul renal. Noradrenalina produce creşterea tensiunii
arteriale, indiferent de doza folosită. Stimulează cordul fără să
modifice semnificativ debitul cardiac. Stimulează reflexele vagale
inhibitorii şi produce bradicardie.
Indicații și mod de administrare
 Şoc septic pentru restabilirea TA, numai după umplerea
patului vascular.
 Se administrează •n perfuzie lentă 2-5 μg/minut, dozele se
ajustează •n funcţie de valorile TA.
 Dacă soluția de NA se perfuzează paravenos sau extravazează
din vase se produce necroza țesuturilor din jur; pentru
contracararea acestui efect se administrează fentolamină •n
infiltrații locale.
 Nu se administrează NA •n venele periferice.
Are aceleaşi reacţii adverse şi contraindicaţii ca și
adrenalina.

Dopamina
Este o catecolamină naturală. Acționează la nivel central
asupra unor receptori specifici, receptori dopaminergici (D1-D5).
Dopamina are efecte periferice adrenergice sau dopaminergice •n
funcţie de doza administrată.
 Dozele mici (1,5-10 μg/kg/minut) provoacă vasodilataţie •n
teritoriul renal, coronarian şi cerebral, prin acțiune pe
receptorii D1 vasculari. Determină creşterea filtrării
glomerulare, a fluxului plasmatic renal, a diurezei şi
natriurezei, efectul fiind mai intens c‰nd funcţia renală este
alterată.
 •n doza de 10 μg/kg/minut stimulează contracţia miocardică
(efect 1) provoacă tahicardie moderată, creşte debitul cardiac
şi creşte uşor TA.
 Dozele peste 15 μg/kg/minut prin acțiune 1, provoacă
vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei periferice totale şi a
TA.
 Administrarea dopaminei este lipsită de efecte nervos
centrale pentru că nu traversează bariera hematoencefalică.

Indicații și mod de administrare

 Dopamina este medicamentul de elecţie •n tratamentul şocului
cardiogenic mai ales la bolnavii oligurici. Dopamina se
administrează după corectarea hipovolemiei.
 Edem pulmonar acut.
 Insuficienţă cardiacă congestivă severă mai ales la pacienţi
oligurici.
 Doza de administrare este de 100-1500 μg/minut la adulţi și 4-
6 μg/kg/minut la copii.
 Soluţia se prepară extemporaneu, iar perfuzia nu se •ntrerupe
brusc.
 •n timpul administrării trebuie supravegheată diureza, funcția
miocardică și perfuzia cerebrală.
 Dacă dopamina extravazează perivascular se poate produce
necroza țesuturilor din jur.
Reacţii adverse
 tahicardie, aritmii la doze mari
 dureri anginoase
 hipertensiune arterială
 necroză ischemică la perfuzarea paravenoasă
 tremor
Precauții
 se administrează •n doze reduse la pacienții aflați sub
tratament cu antidepresive triciclice.

Adrenomimetice vasoconstrictoare generale

Ele acţionează la nivelul receptorilor α vasculari. Cresc
presiunea arterială sistolică și diastolică și determină bradicardie.
•n această clasă sunt incluse catecolaminele prezentate anterior,
precum și fenilefrina, etilefrina, metaraminolul și efedrina.
Unii compuși se pot administra și topic pentru efectul
decongestionant nazal.
Indicații și mod de administrare
 hipotensiunea arterială perioperatorie
 supradozarea cu antihipertensive
 se administrează c‰nd există semne de perfuzie tisulară
inadecvată după corectarea volemiei prin administrarea de
fluide şi s‰nge.
Reacţii adverse
 cefalee, anxietate, insomnie
 tahicardie, aritmii
 dureri anginoase

Antiaritmice utilizate „n urgențe

Lidocaina (Xilina)
Este un anestezic local cu proprietăţi antiaritmice.
Acționează prin blocarea canalelor de sodiu c‰nd celulele
miocardice sunt depolarizate sau •n tahicardie persistentă.
Lidocaina este unul dintre antiaritmicele de elecţie •n urgenţă
pentru tratamentul aritmiilor ventriculare, alături de amiodaronă.
Indicaţii
 Este eficientă doar •n aritmiile ventriculare, •n special •n cele
produse pe fond de ischemie miocardică (IMA): TV,
extrasistole ventriculare cu caracter de malignitate, profilaxia
recidivelor FiV.
 Se administrează iv inițial bolus 1 mg/kg, urmat de perfuzie 1
mg/min, fără a se depăși doza de 2 g/24h. Soluția se prepară
prin dizolvare •n glucoză 5%. Soluția este stabilă 24 de ore
după dizolvare.
 Nu este eficientă pe cale orală.
Reacţii adverse
 neurologice – nistagmus (este un indicator precoce al
toxicităţii), parestezii, disartrie, agitaţie, confuzie, convulsii
 tremor
 sedare
 aritmii, hipotensiune la doze crescute

Amiodarona
Este un compus iodat •nrudit structural cu tirozina.
Acționează prin blocarea canalelor de K+, ceea ce determină
reducerea efluxului de potasiu din timpul repolarizării.
Ca și antiaritmic are efecte complexe caracteristice tuturor
claselor. •n principal determină prelungirea duratei potenţialului
de acţiune şi a perioadei refractare efective și •ncetinește viteza
depolarizării sistolice. Pe ECK se observă prelungirea QRS, iar •n
administrare cronică prelungirea intervalului QT. Potențialul
aritmogen al amiodaronei este •nsă minim.
Indicaţii
 Este un antiaritmic cu spectru larg, fiind eficientă pentru
tratamentul și profilaxia tulburărilor de ritm supraventriculare
și ventriculare.
 Este indicată inclusiv la bolnavii cu modificări structurale
cardiace (cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă).
 Aritmii atriale - tahicardie paroxistică supraventriculară,
flutter atrial, FiA. Se indică at‰t pentru conversie la ritm
sinusal c‰t și pentru controlul alurii ventriculare (FiA și FlA).
 Menținerea ritmului sinusal postcardioversie, inclusiv •n
tahicardiile din sindromul de preexcitație.
 Aritmii ventriculare - extrasistole ventriculare cu caracter
malign, TV, inclusiv cele din sindroame coronariene acute,
profilaxia FiV după resuscitare.
Mod de administrare
 Este un compus cu o farmacocinetică particulară. •n
administrare orală, datorită T1/2 lung, concentrația de echilibru
se atinge după 6 săptăm‰ni.
 •n urgențe se recomandă •ncărcarea iv. La administrare i.v.
efectul maxim apare •n 15 minute şi se menţine aproximativ 4
ore.
 •ncărcarea pe cale i.v. - perfuzie 300 mg (3‑5 mg/kg) •n
glucoză 5% timp de 15‑20 minute, apoi •ncă 900 mg •n
perfuzie (0,5‑1 mg/min) •n primele 24 h. Se continuă cu 200
mg/zi oral.
Reacţii adverse
 Majoritatea efectelor adverse ale amiodaronei apar •n cursul
tratamentului cronic: fibroză pulmonară, intoleranță
gastrointestinală, bradicardie, alterarea funcției și a testelor
tiroidiene, neuropatie, fotosensibilitate, acumulare de iod •n
tegumente și cornee.
 La administrarea i.v. determină hipotensiune arterială, căldură,
sudoraţie, toxicitate hepatică.
 Efectele proaritmice sunt reduse, dar nu absente.

Verapamilul și diltiazemul
Sunt blocante ale canalelor de calciu, care acționează
asupra canalelor deschise, active. Scad influxul ionilor de Ca2+
necesari pentru contracția miocardică. •ncetinesc conducerea •n
ţesuturile dependente de influxul de calciu (NSA și NAV) şi
prelungesc perioada refractară efectivă •n NAV. Efectul
antiaritmic este evident •n condiții de tahicardie.
Indicaţii și mod de administrare
 Sunt eficace •n tratamentul aritmiilor atriale.
 Verapamilul reprezintă tratamentul de elecţie al crizei de
TPSV (administrare i.v.). Nu se indică •n TPSV prin reintrare
din sindromul WPW.
 Fibrilaţie atrială şi flutter atrial - pentru reducerea alurii
ventriculare.
 Urgențe hipertensive.
 Verapamilul se administrează i.v. 5 mg lent, doza se poate
repeta după 10 minute.
 Oral se recomandă 120-360 mg/24 h.
Reacţii adverse
 bradicardie
 bloc atrioventricular
 precipitarea insuficienţei cardiace
 hipotensiune arterială
Precauții
 Verapamilul scade clearance-ul digoxinei şi eliminarea renală,
cresc‰ndu-i concentraţia plasmatică cu aproximativ 50% şi
toxicitatea.
 Nu se asociază cu beta blocante. Dacă este necesară asocierea
se scade doza de beta blocant la jumătate (pentru evitarea
bradicardiei excesive și a deprimării contractilității
miocardice).

Atropina
Este un alcaloid conținut •n frunzele și rădăcinile de
Atropa belladona (mătrăgună). Blochează neselectiv receptorii
muscarinici (M1-M5).
Atropina modifică frecvenţa cardiacă •n funcţie de doza
folosită:
 •n doze medii produce tahicardie moderată 80-90 bătăi/minut.
 la doze mici produce bradicardie paradoxală (scade frecvenţa
cardiacă cu 4-8 bătăi/minut).
 Dozele terapeutice de atropină •mpiedică reflexele vagale
cardioinhibitorii (bradicardie sau asistolie), care pot să apară după
stimularea sinusului carotidian sau stimularea peritoneală,
cateterism cardiac.
Facilitează conducerea AV. Nu este modificat răspunsul
cordului la efort. Nu influențează TA la doze terapeutice.
•n afara efectelor cardiovasculare, atropina produce
bronhodilatație, scade secrețiile exocrine, determină relaxarea
musculaturii netede gastrointestinale, genitourinare. La doze
terapeutice nu determină efecte nervos centrale.
Indicaţii și mod de administrare
 Cardiovasculare - bradicardie de diferite cauze, bloc atrio-
ventricular.
 Preanestezie - pentru reducerea secreţiilor la nivelul căilor
respiratorii și prevenirea bronhospasmului, protejarea inimii
faţă de reflexele vagale cardioinhibitorii.
 Antispastic - •n tratamentul colicilor biliare sau renale asociată
de obicei cu analgezicele opioide.
 Se administrează sub formă de sulfat de atropină soluţie 1%o,
i.v. sau s.c.
 Doza maximă este de 1 mg o dată şi 3 mg/zi.
Reacţii adverse
 Este un medicament sigur la adulți. Poate determina:
o tahicardie
o tulburări de vedere cu paralizia vederii de aproape
o declanșarea crizei de glaucom
o uscăciunea gurii, disfagie, dificultăţi •n vorbire
o micțiuni dificile, retenție de urină
o constipație
Intoxicaţia acută cu atropină se •nt‰lneștre accidental la copiii care
consumă fructele de mătrăgună. Se caracterizează prin agitaţie,
hiperreactivitate, hiperpirexie (41˚C), uscăciunea tegumentelor şi
a gurii, convulsii. Tratamentul constă •n măsuri fizice de
combatere a hipertermiei, antitermice, anticonvulsivante.
Antidotul este fizostigmina, administrată i.m.

Medicația inotrop-pozitivă „n urgențe

Dobutamina
Este un derivat de dopamină cu acțiune selectivă pe
receptorii β1 cardiaci. Are efect inotrop pozitiv, determină
tahicardie şi favorizează conducerea atrioventriculară, cresc‰nd
uşor TA. Nu crește marcat consumul de oxigen comparativ cu alți
agoniști adrenergici.
Indicații și mod de administrare
 IC acută după IMA sau decompensări ale insuficienței
cardiace cronice.
 Suport inotrop pozitiv după intervențiile chirurgicale pe cord.
 Se administrează i.v. •n perfuzie continuă (T1/2 =3 minute), 5-
20 μg/kg/minut. Perfuzia se •ncepe cu 2 μg/kg/minut, iar doza
se poate crește •n funcție de răspunsul hemodinamic al
pacientului.
 Perfuzia de lungă durată determină toleranţă la efectul inotrop
pozitiv.
Reacţii adverse
 tahicardie, aritmii
 HTA
 dureri anginoase

Digoxina
Este un glicozid cardiotonic ce se obține din frunzele de
Digitalis lanata. Principalul efect farmacodinamic al digoxinei
este cel inotrop pozitiv. Crește forța de contracție a miocardului,
•n special la nivelul ventriculului st‰ng, crește fracția de ejecție și
debitul cardiac.
•ncetinește conducerea atrio-ventriculară (efect dromotrop
negativ). Digoxina crește excitabilitatea miocardului, favorizează
automatismul ectopic (efect batmotrop pozitiv) și este capabilă să
genereze aritmii atriale sau ventriculare. Produce bradicardie
(efect cronotrop negativ).
Efectele digoxinei pot fi monitorizate pe ECG și constau
•n:
 bradicardie sinusală (deprimarea NS)
 prelungirea intervalului PR (deprimarea conducerii AV)
 micşorarea intervalului QT (scurtarea potenţialului de acţiune
ventricular)
 subdenivelarea segmentului ST
 aplatizarea sau inversarea undei T (modificarea repolarizării
ventriculare)
 •ntruc‰t acționează la nivelul ATP-azei Na+/K+
dependente, efectul cardiotonicelor depinde de concentrația de
K+, Ca2+ extracelular, astfel •nc‰t este necesară supravegherea
atentă a ionogramei bolnavilor aflaţi sub tratament digitalic.
Indicații
 IC cu debit scăzut, mai ales •n IC prin disfuncţie sistolică. Se
indică mai ales •n IC asociată cu FiA pentru reducerea alurii
ventriculare.
 Tahiaritmii supraventriculare - fibrilaţie atrială, flutter atrial,
tahicardie paroxistică supraventriculară (TPSV).
 Edem pulmonar acut
Mod de administrare
 Timpul de •njumătățire este de 36 de ore iar concentrația de
echilibru după administrare orală se obține după 1 săptăm‰nă,
de aceea este necesară administrarea unei doze de •ncărcare
(digitalizare).
 •n urgenţe se administrează i.v. •n doză de 0,5-1 mg/zi timp de
2-3 zile sub control clinic şi electrocardiografic.
 •n edemul pulmonar acut se administrează i.v. lent, diluată,
0,5-0,75 mg cu posibilitatea repetării unei doze de 0,125 –
0,25 mg la 12 ore.
 •n insuficiență renală este necesară ajustarea dozelor.
Reacţii adverse
 Sunt medicamente cu toxicitate ridicată și indice terapeutic
mic.
 Depăşirea dozelor maxime nu este admisă.
 Reacțiile adverse sunt de tip toxic, dependente de doză.
 Tulburări digestive – anorexie (primul semn al intoxicației
digitalice), grețuri, vărsături, diaree.
 Tulburări neurologice – cefalee, somnolență, parestezii,
confuzie, halucinații, tulburări de vedere cu alterarea
percepției culorilor (vedere •n galben).
 Tulburări de ritm cardiac - bradicardie sinusală, BAV,
extrasistole ventriculare, bigeminism, tahicardie sau rar
fibrilaţie ventriculară.
Tratamentul intoxicaţiei digitalice
 oprirea administrării cardiotonicelor
 săruri de K+ oral și sulfat de Mg i.v.
 supravegherea echilibrului acido‑bazic
 tratamentul aritmiilor: Fenitoina, Lidocaina
 •n cazuri severe: anticorpi specifici antidigitală (Digibind)

Asociaţii medicamentoase contraindicate și precauții

 adrenomimeticele •n doze mari asociate digoxinei favorizează
producerea aritmiilor
 administrarea calciului i.v. •n timpul tratamentului digitalic
poate predispune la aritmii severe
 nu se face convulsoterapie (şocuri electrice) •n timpul
tratamentului cu digoxină (risc aritmogen)
 verapamilul şi beta blocantele •n asociere cu digoxina pot
produce BAV sau bradicardie severă, pot deprima excesiv
miocardul.

Dopamina – vezi medicamente utilizate •n resuscitare și

stări de șoc.

Medicația anticoagulantă și antiagregantă plachetară

Heparina
Este o polizaharidă anionică, glucozaminoglican ce se
găsește •n granulele mastocitelor și bazofilelor din țesuturile
animale. Preparatul de heparină utilizat •n terapie se obţine din
mucoasă intestinală de porcine sau din plăm‰n de bovine.
Heparina are acţiune anticoagulantă imediată şi de durată
scurtă, datorită activării antitrombinei III (ATIII), un
anticoagulant natural. Legarea heparinei de antitrombina III
accelerează inactivarea trombinei și a factorilor IXa și Xa de către
ATIII.
Indicații
 Curativ - tromboze venoase profunde și tromboembolie
pulmonară
 Profilactic
o sindroame coronariene acute - infarct miocardic acut,
angină instabilă
o după terapia trombolitică cu fibrinolitice
o dializă
o profilaxia tromboemboliilor •n chirurgia ortopedică şi
ginecologică
o prevenirea trombozelor la gravidele protezate valvular.
 Mod de administrare și monitorizarea tratamentului
 •n administrare i.v. efectul este foarte rapid, apare •n c‰teva
minute.
 Tratamentul se •ncepe cu 5000 U.I. i.v. •n bolus, urmat de
administrarea •n perfuzie continuă de 1200–1600 U.I./oră.
 Durata tratamentului - 4-5 zile, maxim 10 zile •n trombozele
masive.
 •n administrare s.c. efectul apare •n aproximativ 1 oră.
 Administrarea s.c. - tratament pe termen lung, 30.000-40.000
UI/zi, la 12 ore.
 Monitorizarea tratamentului – zilnic se determină TC, APTT
și numărul de trombocite.
Reacţii adverse
 Hemoragii – apar mai ales după administrarea i.v., mai rar
după cea s.c. Sunt cele mai frecvente reacții adverse induse de
aspirină. Apar mai frecvent dacă dacă se asociază •n tratament
şi aspirină sau alte antiagregante plachetare. S‰ngerările sunt
ușor de controlat deoarece heparina are efect de scurtă durată
și se poate administra antidot, protamină sulfat, lent i.v. 1 mg
pentru fiecare 100 UI heparină.
 Trombocitopenie – apare la 2-14 zile de la inițierea
tratamentului cu heparină, are patogeneză autoimună și
necesită •ntreruperea tratamentului cu heparină. Heparina se
•nlocuiește cu lepirudină și danaparoid.
 Tromboembolism paradoxal – se manifestă prin tromboze
asociate cu trombocitopenie.
 Reacţii de hipersensibilitate: febră, urticarie, rar şoc
anafilactic. Apar cu frecvenţă redusă.
 Alte reacții adverse apar •n cursul tratamentelor cronice:
hiperaldosteronism, alopecie, osteoporoză.

Heparine cu greutate moleculară mică

Sunt izolate din heparina standard și au GM cuprinsă •ntre
4000-15000 Dal. Diferă de heparina standard prin mecanismul lor
de acţiune şi prin unele proprietăţi farmacocinetice. Acţionează •n
principal asupra factorului Xa, efectul asupra trombinei fiind mult
mai redus. Au acțiune mai lentă şi este mai durabilă.
Diferă şi •ntre ele prin compoziţie şi activitatea lor
anticoagulantă, nu există două preparate care să aibă activitate
anticoagulantă echivalentă.
 Indicaţii
Se folosesc •n scop profilactic:
 pentru prevenirea tromboemboliilor venoase
 chirurgia ortopedică şi generală
 IMA, •n asociere cu aspirina şi trombolitice
 pacienţi hemodializaţi
Se administrează numai s.c. •n 1–2 injecţii zilnice.
Reacții adverse
 Riscul hemoragic este mic.
 Trombocitopenia apare mai rar dec‰t •n cazul heparinei
standard.
Nu este necesară monitorizarea de rutină prin teste in vitro.

Fondaparinux
Este un inhibitor sintetic specific al factorului Xa, inhibiția
fiind mediată de ATIII. Nu inactivează trombina şi nu
influenţează funcţia plachetară.
Indicaţii și mod de administrare
 profilaxia trombozelor venoase profunde după fracturi de şold
sau protezare a articulaţiei coxo-femurale
 chirurgie abdominală sau pelvină
 tratamentul emboliei pulmonare
Se administrează s.c. 2.5 -5 mg/zi.
Reacții adverse
 hemoragii
 trombocitopenie
 creşterea transaminazelor
 infecţii postoperatorii ale plăgii
Precauţii de administrare
 nu se administrează i.m. sau i.v.
 dozajul nu este interschimbabil cu cel al heparinei, al
heparinelor cu GM mică sau al heparinoizilor.

Inhibitorii direcți de trombină

Includ compuși cu administrare injectabilă (bivaluridina,
lepirudina, danaparoid). Compușii cu administrare injectabilă se
indică pentru tratamentul sau profilaxia tromboembolismului la
pacienții cu trombocitopenie indusă de heparină.
Pot produce hemoragii sau reacții de hipersensibilitate.
 Noile anticoagulante orale
Acționează prin inhibarea directă a trombinei (dabigatran)
sau prin inhibarea factorului Xa (rivaroxaban, apixaban).

Indicații
 profilaxia tromboembolismului venos (TEV) la pacienţii care
au suferit o intervenţie chirurgicală de protezare a șoldului sau
genunchiului.
 profilaxia accidentului vascular cerebral (AVC) embolic sau a
emboliilor arteriale sistemice la pacienţii cu FIA nonvalvulară.
 tratamentul sau profilaxia secundară a TEV •n continuarea
terapiei anticoagulante injectabile.
 profilaxia secundară a evenimentelor coronariene după
angioplastia coronariană percutanată la pacienţii cu sindrom
coronarian acut, alături de aspirină şi clopidogrel
(rivaroxaban).
Precauţii de administrare
 se administrează oral •n doze standard
 pot produce hemoragii și anemie
 •n caz de supradozare nu există antidot
 nu necesită monitorizarea efectului anticoagulant.

Tratamentul antialgic „n urgențe

Morfina și opioidele
Morfina este un alcaloid de opiu, prototipul
medicamentelor din clasa opioide. Morfina şi medicamentele
opioide acționează prin legarea de receptori specifici opioizi,
localizaţi •n creier şi •n măduva spinării, care sunt implicaţi •n
modularea şi transmiterea senzaţiei dureroase.
Morfina și medicamentele opioide au •n principal efect
analgezic. Acesta se datorează creșterii pragului de percepție
dureroasă și a toleranței față de durere. Efectul analgezic al
morfinei este variabil •n diferitele tipuri de durere, aceasta fiind
mai eficientă •n durerile surde, continue și mai puțin •n durerile
ascuţite. •n doze mai mari este eficientă •n durerile severe,
colicative.
Morfina și opioidele determină și alte efecte:
 nervos centrale – sedare, efect anxiolitic, euforie, deprimare
respiratorie, efect antitusiv, mioză, grețuri și vărsături,
hipertonie musculară, convulsii.
 periferice – vasodilatație, coronarodilatație, hipotensiune, scad
motilitatea gastrointestinală, flushing, prurit cutanat,
bronhospasm.

Indicații
Sunt indicate •n situații acute caracterizate prin dureri
puternice, după stabilirea diagnosticului corect și complet.
 infarct miocardic acut
 edemul pulmonar acut cardiogen
 colici biliare şi renale - obligatoriu •n asociere cu un
antispastic
 arsuri extinse
 traumatisme severe, cu excepția celor craniocerebrale
 analgezie obstetricală
 intervenții chirurgicale - •n preanestezie, adjuvant •n timpul
anesteziei generale, anestezie locală peridurală, postoperator.
Se utilizează •n durerile cronice, mai ales la pacienții
neoplazici, •n treapta a doua și a treia de tratament.
Mod de administrare
•n urgențe morfina se administrează parenteral i.m. sau s.c.
- efectul maxim apare după 1 oră, durează 4-7 ore.
 10-20 mg la 6 ore s.c. sau i.m.
 intravenos – •n urgențe majore și •n timpul intervenţiilor
chirurgicale.
 se administrează 10 mg lent.
 doza maximă •n administrare i.v. este de 20 mg odată și 60 mg
pe zi.
 intratecal şi peridural - •n travaliu sau postoperator.
Reacţii adverse
 deprimarea respiraţiei
 greaţă, vărsături, constipație
 creşterea presiunii •n căile biliare
 micţiuni dificile, retenţie urinară
 sedare
 hipotensiune
 prurit
 farmacodependenţă - include fenomenele de toleranță,
dependență fizică și psihică. Apare •n condițiile administrării
cornice a opioidelor.
 intoxicaţia acută apare •n scop de suicid sau printr-o
supradoză •n cazul toxicomanilor. Diagnosticul este ușor de
stabilit, pe baza tabloului clinic prezent, mai ales dacă este o
persoană cunoscută cu toxicomanie. Diagnosticul diferenţial
se face cu alte intoxicaţii care determină deprimarea SNC.
Tratamentul constă din injectarea i.v. de naloxonă, antagonist
opioid.

Petidina
 Are efect rapid şi este de durată scurtă (2 ore)
 Se indică •n dureri acute postoperatorii, dureri colicative și •n
analgezia obstetricală.
 Se administrează maxim 100 mg odată și 300 mg/zi.

Fentanilul și derivații
 Sunt compuși de sinteză cu potență analgezică mare, de
aproximativ 100 de ori mai mare dec‰t a morfinei.
 Debutul efectului este mai rapid și durata mai scurtă.
 Sunt utilizate •n special •n anesteziologie, •n administrare i.v.
sau intratecală, 0,002-0,05 mg/kg.

Tramadolul
 Este un analog sintetic al codeinei, cu efect analgezic mai
redus dec‰t al morfinei.
 Se indică •n durerile postoperatorii și •n analgezia obstetricală.
 Profilul de siguranță al tramadolului este mai bun dec‰t cel al
morfinei.
 Se administrează oral sau injectabil, maxim 400 mg/zi.

Antiinflamatoarele nesteroidiene
Reprezintă un grup heterogen de compuși care au efect
analgezic, antipiretic și antiinflamator. Efectele AINS se
datorează blocării ciclooxigenazei (COX), inhib‰nd astfel sinteza
de prostaglandine (PG) și tromboxan A2 (TxA2).
AINS au un efect analgezic de intensitate moderată,
inferior analgezicelor opioide. Ele sunt mai eficiente •n durerile de
cauză inflamatorie, •n cefalee și migrenă sau •n durerile
postoperatorii. Efectul analgezic se instalează după 30 minute de
la administrare și durează c‰teva ore.
 Pe l‰ngă efectul analgezic, AINS prezintă efect antipiretic,
efect antiinflamator variabil ca și intensitate •ntre diferiții
compuși, efect antiagregant plachetar (aspirina).

Indicații
Ca și analgezice, AINS se indică •n:
 durerile de intensitate mică şi medie: nevralgii, mialgii,
cefalee, dureri dentare, artralgii.
 durerile postoperatorii şi cele de natură inflamatorie – au o
eficacitate superioară opioidelor.
 boli cu componentă inflamatorie: pneumonii, tromboflebită,
metroanexite.
 traumatologie: luxaţii, entorse, fracturi, după extracţii dentare.
 dismenoree.
Reacţii adverse
 reacţii adverse gastro-intestinale – sunt cele mai frecvente. Pot
fi extrem de variate de la un pacient la altul. Se manifestă ca și
iritaţie gastrică, tulburări dispeptice, greţuri, vărsături,
tulburări de tranzit, gastrită difuză, ulcere, și chiar hemoragii
digestive.
 retenție de Na+ și apă
 creșterea TA, agravarea IC
 creșterea riscului de evenimente tromboembolice – mai ales
inhibitorii de COX2 administrați pe perioade mai lungi de
timp.
 erupţii cutanate, urticarie
 bronhospasm
 nu se administrează •n ultimul trimestru de sarcină – risc de
•nchidere prematură a canalului arterial, prelungesc sarcina și
travaliul.
 reduc efectul hipotensiv al IECA, beta adrenoliticelor și
diureticelor
Clasificare
•n practică se utilizează clasificarea clinico-terapeutică, •n
funcție de efectul dominant al compusului.
 folosite •n special ca analgezice-antipiretice – acid
acetilsalicilic, paracetamol, ibuprofen, metamizol, ketorolac
 folosite ca și antiinflamatoare - indometacin, diclofenac,
naproxen, piroxicam, acid acetilsalicilic și ibuprofen •n doze
mari.
Compuși cu efect analgezic utilizați „n urgențe
Metamizolul
 derivat de aminofenazonă hidrosolubil.
 proprietăţi analgezice și antipiretice, acţiune antiinflamatoare
mai slabă și efect antispastic asociat.
 tratamentul durerilor moderate, dureri postoperatorii, colici (•n
asociere cu antispastice), febră ridicată (i.v.).
 500 mg la 4-6 ore, oral sau parenteral.
 reacții adverse - anemie aplastică, agranulocitoză și
pancitopenie, şoc anafilactic.
Paracetamolul
 compus analgezic şi antipiretic, fără acţiune antiinflamatoare.
 se indică •n dureri moderate, singur sau •n asociere cu un alt
AINS (ASS, diclofenac), cofeină sau cu opioide minore
(codeină, tramadol).
 este cel mai folosit antipiretic.
 reacții adverse - erupţii cutanate, discrazii sanguine, necroză
tubulară, insuficienţă renală.
 dozele foarte mari determină o intoxicaţie severă cu necroză
hepatică centrolobulară, comă, deces.
 dozele de 20 g sunt potenţial letale.
 •n intoxicaţia acută cu paracetamol se administrează
acetilcisteină iv ca și antidot.
Ketorolac
 este un compus cu efect analgezic.
 se administrează oral sau i.m., 10-30 mg la 4-6 ore.
 se indică •n dureri postoperatorii ca şi alternativă la opioide.
 are reacţii adverse digestive.

Anestezice locale
Sunt substanțe care reduc sensibilitatea dureroasă •ntr-un
anumit teritoriu fără să deprime SNC și fără să determine
pierderea conștienței. Acționează prin blocarea canalelor de
sodiu voltaj dependente membranare.
Intensitatea și durata efectului depind de:
 substanța anestezică utilizată
 concentrația soluției administrate
 volumul soluției
 calea de administrare (tipul de anestezie locală)
 țesutul cu care vine •n contact anestezicul
Clasificare:
 •n funcție de structura chimică, anestezicele locale se clasifică
•n:
 AL cu structură amidică - lidocaina, bupivacaina,
mepivacaina, prilocaina, ropivacaina.
 AL cu structură esterică - procaina, clorprocaina, benzocaina,
tetracaina.
Indicații
 intervenții chirurgicale
 manevre endoscopice
 calmarea durerii •n anumite afecțiuni
 privarea temporară a unor structuri periferice de control
nervos.
Tipuri de anestezie locală
 prin aplicare locală (de suprafață) – pe tegumente și mucoase
 prin infiltrație – pentru proceduri chirurgicale care intereseaza
teritorii mici (suturi), •n stomatologie
 prin bloc nervos – injectare •n apropierea unei formațiuni
nervoase
 rahianestezie și anestezie epidurală.
Reacții adverse
 Cele mai frecvente reacții adverse sunt reacțiile alergice și
toxice.
 reacțiile alergice, mai frecvente la compușii esterici, sunt
reacții •ncrucișate pentru anestezicele de același tip, dar nu
există •ncrucișare •ntre cele două subclase.
 efecte SNC: cefalee, agitație, anxietate, amețeli, confuzie,
deficit de concentrare, tremor, tulburări vizuale.
 efecte cardiovasculare: bradicardie, bloc atrioventricular,
scăderea forței de contracție a miocardului, aritmii.
 hipertermia malignă.
 efecte adverse induse de substanțele auxiliare (adrenalină) -
neliniște, sudorație, palpitații, tahicardie, dureri anginoase.
 Lidocaina
 este prototipul anestezicelor locale, are structură amidică.
 are efect rapid, de durată medie (1-2 ore).
 se poate administra singură sau •n asociere cu adrenalina.
 se administrează prin injectare sau aplicare pe tegumente și
mucoase, •n concentrații diferite, •n funcție de tipul de
anestezie dorit.

Bupivacaina
 Este un anestezic cu potență mare, efect lent și de durată.
 Este utilizată pentru anestezia subarahnoidiană sau spinală •n
diferite intervenții chirurgicale (la nivelul membrelor
inferioare, șoldului, •n urologie, ginecologie).
 Poate produce deprimare cardiacă și colaps.

Ropivacaina
 Este un anestezic cu efect de durată și potență mai mică dec‰t
cea a bupivacainei.
 Are efect vasoconstrictor asociat.
 Se administrează •n anestezia epidurală și •n obstetrică.