MEDICAȚIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. MEDICAŢIA INSUFICIENŢEI CARDIACE

Insuficienţa cardiacă apare când inima nu poate asigura tuturor organelor un

aport de sânge conform necesarului, ceea ce duce la apariţia fatigabilităţii,
dispneei sau edemelor. Insuficienţa cardiacă congestivă poate fi rezultatul final
aproape al oricărei afecţiuni cardiace.
Cele mai frecvente cauze sunt afecţiunile coronariene (infarct miocardic acut,
complicaţii ale infarctului, ischemia cronică), afecţiunile valvulare,
hipertensiunea arterială, cardiomiopatiile. Alte cauze mai rare sunt afecţiuni
cardiace congenitale, tumori cardiace, afecţiuni ale pericardului, infecţii sau
hipertensiunea pulmonară.
Simptomul cardinal al IC - dispneea cu formele ei (de efort, ortopneea,
paroxistică nocturnă sau în repaus). Alte simptome: fatigabilitate, durere în
hipocondrul drept şi epigastru, nicturie, simptome cerebrale (confuzie, tulburări
de memorie, insomnie, cefalee, anxietate, delirium, etc).
CLASIFICAREA NYHA A IC propusă de New York Heart Association,
cuprinde patru clase şi este des folosită în practică şi în studiile clinice:
 clasa I: fără limitarea activităţii. Activitatea fizică uzuală nu determină
apariţia fatigabilităţii, a dispneei sau a palpitaţiilor.
 clasa II: limitarea uşoară a activităţii fizice. Aceşti pacienţi nu prezintă
simptome în repaus. Activitatea fizică uzuală determină apariţia
fatigabilităţii, a dispneei, a palpitaţiilor sau a anginei.
 clasa III: limitare marcată a activităţii fizice. Deşi pacientul este
asimptomatic în repaus, o activitate fizică sub cea uzuală determină
apariţia fatigabilităţii, a dispneei, a palpitaţiilor sau a anginei.
 clasa IV: simptomatic în repaus.
Obiectivele :
Pe termen scurt ale tratamentului insuficienţei cardiace sunt:
• corectarea tulburărilor hemodinamice,
• ameliorarea simptomatologiei
• îmbunătăţirea calităţii vieţii bolnavului.
Pe termen lung se urmăreşte :
• întârzierea apariţiei şi progresiei disfuncţiei ventriculare
• prelungirea vieţii bolnavului.
Tratamentul insuficienţei cardiace cuprinde:
 tratamentul bolii de bază;
 prevenirea şi tratamentul factorilor precipitanţi
 controlul stării de insuficienţă cardiacă congestivă, care se poate realiza
prin:
  tratament nefarmacologic - măsuri generale (educarea pacienţilor şi a
familiei, întreruperea fumatului, dieta hiposodată, scăderea ponderală la
cei supraponderali) sau transplantul cardiac.
 tratament farmacologic.
În tratamentul farmacologic modern al insuficienţei cardiace se folosesc
următorii compuşi:
I.Medicamente inotrop pozitive (digitalice şi nedigitalice): stimulează forţa de
contracţie şi ameliorează deficitul de pompă cardiacă
II.Compuşi care scad presarcina: nitraţii organici, diureticele
III.Vasodilatatoare: inhibitorii enzimei de conversie şi blocanții receptorilor
AT-1 ai angiotensinei; dihidralazina
IV.Beta-blocanţii adrenergici: reduc frecvenţa cardiacă, remodelarea şi reacţiile
adverse date de cantităţile mari de catecolamine.
Tonicardiacele sau cardiotonicele sunt substanţe care cresc forţa şi viteza
contracţiei miocardice, măresc randamentul cardiac, combat decompensarea
cardiacă. Reprezintă cele mai importante medicamente pentru corectarea
tulburărilor hemodinamice prin deficit de pompă cardiacă, în special în
insuficienţa cardiacă.
Majoritatea medicamentelor din grupa tonicardiacelor sunt de origine vegetală,
având structură glicozidică.
Efectele farmacodinamice
Principala acţiune constă în stimularea contracţiei miocardice - acţiune inotrop
pozitivă
Efectul cronotrop negativ, adică scăderea frecvenţei cardiace, se datorează
predominant creşterii tonusului vagal.
Efectul dromotrop negativ, adică încetinirea conducerii la nivelul nodului
atrioventricular şi în fasciculul His se datorează în parte stimulării vagale.
Efectul batmotrop pozitiv (creşterea excitabilităţii miocardice) este de ordin
toxic.
Efectul tonotrop pozitiv este discutabil. Dimensiunile cordului scad în urma
medicaţiei tonicardiace. În caz de intoxicaţie se produce o relaxare incompletă a
cordului şi chiar oprirea lui în contractură sistolică.
Mecanismul de acţiune al tonicardiacelor - la nivel intracelular se constată un
sinergism al tonicardiacelor cu ionii de calciu, ele mărind disponibilul de ioni de
calciu în celulele miocardice.
Indicaţiile terapeutice:
 insuficienţa cardiacă congestivă, eventual în asociere cu diuretice şi
vasodilatatoare;
 la cardiaci nedecompensaţi, profilactic, în condiţii de suprasolicitare:
naştere, intervenţii chirurgicale, febră ridicată;
 în unele tahiaritmii supraventriculare: fibrilaţie atrială, pe care o
transformă în bradiaritmie, hemodinamic mai avantajoasă pentru cord, de
asemenea în flutter atrial pe care-l transformă în fibrilaţie atrială;
  în edemul pulmonar acut
POSOLOGIA
În decompensarea cardiacă administrarea începe cu aşa numita doză de atac,
care se poate continua timp de 3-5 zile pentru preparatele cu acţiune lentă şi
durabilă sau doar 1-2 zile pentru preparatele cu acţiune rapidă, realizând
digitalizarea adică atingerea dozei de saturaţie, după care se continuă cu
administrarea dozei de întreţinere, adică înlocuirea cantităţii eliminate zilnic.
În funcţie de proprietăţile fizico-chimice ale glicozidelor tonicardiacele se
clasifică în 2 grupe:
 cu acţiune lentă şi durabilă;
 cu acţiune rapidă şi durată medie.
a.Tonicardiace cu acţiune lentă şi durabilă
- Digitoxina (Digitalin) soluţie 1‰ (1 ml=1 mg=50 picături). Doza de atac: 0,3-
0,4 mg/zi , 3-5 zile; Doza de saturaţie: 1,5 mg; Doza de întreţinere: 0,1–0,15
mg/zi.
- Digitalis sau Digitalis purpureea folium pulvis titrati - comprimate cu 0,1 g din
pulberea titrată din frunzele de degeţel roşu.
- Acetildigitoxina (Nidacil)
b. Tonicardiace cu acţiune rapidă şi durată medie
- Digoxinul, cel mai frecvent utilizat preparat, se găseşte sub formă de
fiole, comprimate şi picături pentru uz intern. Se administrează intravenos în
urgenţe (insuficienţă ventriculară stângă, tahiaritmii supraventriculare).
Efectul apare repede, după injectare intravenoasă în 15-20’. Rata epurării zilnice
este de 20-25%, t1/2 este de 36 ore, persistenţa efectului este de 5-6 zile. Se
elimină sub formă nemetabolizată, astfel în insuficienţa renală cronică poate
duce la intoxicaţii.
Posologia: D.atac: 0,5 - 1 mg/zi; D.satur.: 2 mg parenteral/2,5 mg oral;
D.întreţ.: 0,25 - 0,5 mg/zi.
- Lanatozid C se foloseşte mai ales oral.
- Deslanozid se găseşte sub formă de fiole.
2. STIMULATOARELE RITMULUI ŞI CONTRACTILITĂŢII
MIOCARDICE
a.Simpatomimeticele - stimulează contracţia miocardului şi cresc frecvenţa
bătăilor inimii, cu mărirea debitului cardiac.
- Adrenalina, este indicată în caz de resuscitare cardiacă, când se injectează
intravenos lent cu prudenţă în doză de 0,5 mg (la nevoie intracardiac 0,1-0,2
mg).
- Izoprenalina, beta stimulator neselectiv, este indicată în unele forme de şoc
cu debit cardiac scăzut, în sincopa cardiacă, în bradicardii excesive, în caz de
bloc atrioventricular complet cu sindrom Adam Stokes.
- Dopamina este un medicament important care a luat locul izoprenalinei în
şocul cardiogen. Este un medicament deosebit de util în şoc cardiogen, când
debitul cardiac scade brusc.
- Efedrina se poate folosi uneori, dar predomină efectul vascular, fiind utilizată
la bolnavi cu hipotensiune arterială.
b. Metilxantinele - teofilina, teobromina. Se foloseşte mai ales aminofilina
(Miofilin). Stimulează slab miocardul, creşte circulaţia coronariană, dar şi mai
mult stimulează cronotropismul, mărind consumul de oxigen la inimii.
Se utilizează în stări de insuficienţă ventriculară stângă cu dispnee paroxistică
nocturnă, în cardiomiopatii nedecompensate prin creşterea irigaţiei sangvine a
miocardului. Doza este de 5-6 mg/kgc – oral 100-300 mg, i.v. foarte lent 200 –
500 mg. Provoacă iritaţie gastrică, stări de excitaţie, insomnie, la copii chiar
convulsii epileptiforme. Injectarea intravenoasă impune multă prudenţă,
deoarece au fost semnalate aritmii severe, colaps, chiar moarte subită.
c.Glucagonul - este hormonul pancreatic hiperglicemiant, cu structură
peptidică. Stimulează contracţia miocardului şi măreşte frecvenţa cardiacă,
crescând debitul cardiac. Se introduce în perfuzie intravenoasă, fiind folosit în
şocul cardiogen prin infarct. Poate provoca greaţă şi vomă.
d. Amrinona şi milrinona - au efect inotrop pozitiv intens, cu creşterea
debitului cardiac, a frecvenţei cardiace, vasodilataţie periferică. Se indică în
insuficienţa cardiacă congestivă severă, cazuri refractare la digitalice asociate cu
diuretice şi vasodilatatoare, dar şi în insuficienţă cardiacă acută consecutivă
chirurgiei cardiace. Se pot administra oral sau în perfuzie intravenoasă. Au
acţiune proaritmogenă.
e.Parasimpatoliticele - se folosesc pentru ameliorarea tulburărilor funcţionale
de conducere, respectiv în bradicardii de origine vagală. Atropina se foloseşte în
prenarcoză pentru inhibarea reflexelor cardioinhibitorii, în caz de vagotonie
marcată.
ALTE MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN ICC
1.INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
(IECA)
IECA sunt considerați ca tratamentul de primă intenţie al IC de orice severitate,
inclusiv disfuncţia asimptomatică a VS.
Eficacitatea IECA:
Prelungesc supravieţuirea, ameliorează dispneea, cresc toleranţa la activitate
fizică şi scad frecvenţa spitalizărilor la pacienţii cu IC uşoară sau moderată. Se
pot administra preventiv la pacienţii fără IC, dar cu risc crescut de dezvoltare a
ei datorită prezenţei afecţiunilor cardiace sau a factorilor de risc (HTA, CIC,
dislipidemie, DZ).
Reprezentanţi: captopril, enalapril, perindopril
Reacţii adverse:
- hipoTA cu caracter ortostatic, mai ales în abuz de diuretice; hiperkaliemie
(agravată de antialdosteronice, beta-blocante sau AINS);
- insuficienţă renală moderată (în asociere cu AINS ).
Alte efecte adverse: tuse seacă, cefalee, rash, greaţă, diaree, tulburări de gust
(captopril), angioedem, neutropenie. Se contraindică la bolnavii cu IC şi
bilaterală de arteră renală.
Monitorizarea tratamentului: măsurarea TA, determinarea electroliţilor serici şi
a creatininei plasmatic
DIURETICELE ÎN ICC
Îmbunătăţesc performanţa cardiacă în IC prin ameliorarea condiţiilor
hemodinamice de lucru ale inimii. Cresc diureza cu scăderea volumului
plasmatic şi reducerea presarcinii. Ameliorează dispneea, edemele şi cresc
toleranţa la efort.
• se indică diureticele cu cel mai mic potenţial toxic: tiazidele în doza cea mai
mică necesară pentru a induce diureza, iar în cazuri avansate diureticele de ansă.
Se pot asocia cu IECA sau beta-blocanţi.
• Spironolactona se poate folosi alături de IECA, beta-blocante sau diuretice în
tratamentul IC cl. III sau IV în absenţa hiperK şi a IR. Efect benefic la doze
mici (25 mg/zi), datorat conservării K și Mg (efect antiaritmic) şi inhibării
fibrozei miocardice induse de aldosteron.
• Monitorizarea trat. diuretic - măsurarea zilnică a diurezei, greutăţii, aportului
de Na şi restricţie de lichide. Se face ionograma şi se determină creatinina
serică.
BETA-BLOCANȚII ADRENERGICI ÎN ICC
Cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind la
pacienţii în cl. III-IV NYHA) prin combaterea efectelor hipercatecolaminemiei
din IC. Reduc numărul şi durata spitalizărilor, cresc toleranţa la efort,
ameliorează calitatea vieţii. Scăderea mortalităţii se datorează reducerii
incidenţei morţii subite prin aritmii ventriculare maligne, efectului
antiremodelare ventriculară, ameliorării metabolismului energetic miocardic.
Eficienţi: metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nebivolol. Tratamentul se începe cu
doze foarte mici (1/10 din doza de întreţinere), creşterea dozei se face progresiv
în câteva săptămâni sub supraveghere medicală atentă.