Farmacologie și Farmacoterapie

LP 3

ANTIARITMICE ȘI ANTIANGINOASE
 Aritmiile. Baze fiziopatologice

• Miocardul se află în două stări ce evoluează ciclic

(ciclul cardiac): starea de acţiune (sistola) şi
starea de repaus (diastola). Trecerea de la sistolă
(depolarizare) la diastolă (polarizare) se face prin
intermediul perioadei refractare (repolarizare).
• Aritmiile cardiace sunt tulburări ale frecvenţei
cardiace şi/sau regularităţii ritmului fiziologic
cardiac (tahiaritmii, bradiaritmii, extrasistole,
tahicardii paroxistice, fibrilaţii, flutter atrial).
• Medicamentele antiaritmice previn sau tratează
aritmiile cardiace (dereglări de frecvenţă şi
alură), reducând dereglările automatismului
cardiac şi conducerii impulsului în miocard,
precum şi focarele ectopice de formare a
impulsurilor.
Clasificarea antiaritmicelor

Clasa 1 Blocantele Clasa 1A chinidina, procainamida, disopiramida, sparteina

canalelor de Clasa 1B lidocaina, tocainida, mexiletina, fenitoina
sodiu
Clasa 1C flecainida, encainida, lorcainida, indecainida, propafenona

Clasa 2 Blocantele beta-adrenergice propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol

Clasa 3 Blocantele canalelor de amiodarona, bretilium, sotalol, ibutilida, dofetilida

potasiu

Clasa 4 Blocantele canalelor de calciu verapamil, gallopamil, diltiazem

Beneficiile scontate ale terapiei cu antiaritmice sunt următoarele:

- reducerea simptomelor asociate aritmiei (palpitaţii, sincopă, stop cardiac)
- reducerea pe termen lung a mortalităţii la pacienţi asimptomatici (efect evidenţiat cert,
exclusiv pentru beta-blocante)
 1. Blocantele canalelor de sodiu
1.A. Antiaritmice tip chinidină
• F-cin: p.o. absorbţie bună, cu bd mare, acumulare în multe ţesuturi, inclusiv în miocard, T 1/2
mediu (cca 6-7h)
• Au și efect de relaxare a musculaturii striate și stimularea contractilității miometrului
• F-tox: hipoacuzie, tulburări de vedere, cefalee, ameţeli, hta, febră.
Sindromul toxic cauzat se numeşte cinconism.
• F-ter: aritmii ventriculare şi supraventriculare: extrasistole, fibrilaţie atrială (consolidarea
efectelor după defibrilare electrică), flutterul atrial, crizele de tahicardie paroxistică
supraventriculară sau ventriculară
Interacțiuni:
+ blocante ale canalelor de calciu (verapamil) -> potenţarea deprimării miocardului
+ vasodilatatoare -> risc de hTA severă
+ anticolinergice -> potenţarea acţiunii parasimpatolitice a chinidinei, cu apariţia tahicardiei
+ inhibitoare enzimatice (cimetidină, paracetamol) -> cresc efectele şi toxicitatea chinidinei, +
inductoare (fenobarbital, fenitoină, rifampicină) -> scade eficacitatea
+ carbonat acid de sodiu (p.o. ca antiacid sau în perfuzie) sau acetazolamidă -> se alcalinizează
urina, scade eliminarea chinidinei şi creşte durata de acţiune
+ digoxină -> cresc conc. plasmatică și toxicitatea digoxinei
+ anticoagulante orale -> risc de accidente hemoragice
• 1.B. Antiaritmice tip lidocaina
• Lidocaina (Xilina) se indică în tahiaritmii ventriculare, accese de tahicardie, extrasistole, inclusiv
cele din infarctul miocardic acut, în chirurgia cardiovasculară, intoxicaţia digitalică.
F-tox: dezorientare, convulsii în doze mari, hta
• Fenitoina are proprietăţi asemănătoare, dar efect mai lung. Este indicată în aritmii cauzate de
supradozarea de digitalice
• Mexiletina (Mexitil) este un antiaritmic cu o durată de acţiune mai lungă, se administrează oral în
aritmiile ventriculare din cadrul bolii coronariene sau produse de digitalice
• 1.C. Antiaritmice tip flecainida
• F-ter: aritmii supraventriculare şi ventriculare
• Dezavantaj! risc crescut de efect advers aritmogen
 2. Beta-blocantele
• F-ter: tahicardii sinusale, tahiaritmii supraventriculare, aritmii diverse, de origine
simpatocatecolaminergică: în emoţii, efort, hipertiroidie.
• F-tox: bradicardie, bloc, deprimarea conducerii miocardice
• Se recomandă cele selective pe receptorii β-1.
• Prudență la pacienții astmatici, chiar si la cele cardioselective
3. Blocantele canalelor de potasiu
Amiodarona
- compus iodat de sinteză cu proprietăţi antiaritmice şi antianginoase.
- o durată de acţiune foarte lungă, acumulându-se în organism, t1/2 fiind de 4-8 săptămâni.
- F-tox: efect proaritmic, bradicardie, tulburări tiroidiene, microdepozite corneene galben-brune,
fotosensibilizare, tremor, ataxie
- Este un inhibitor enzimatic!
- Nu se asociază cu β-blocante, verapamil, chinidină → risc bradicardie, bloc A-V
 • 4. Blocantele canalelor de calciu
• Inhibă procesul de depolarizare prin scăderea influxului ionilor de calciu, micșorând astfel
frecvența sinusală și încetinind conducerea atrioventriculară
Verapamilul
• efect deprimant cardiac important, vasodilatator, antiaritmic, antianginos, antiHTA
• F-tox: bradicardie, bloc A-V, IC, hta, cefalee, astenie
Interacțiuni:
+ beta-blocante, chinidină sau alte deprimante miocardice se accentuează efectul cardiodepresiv
+ digoxinul, îi va crește acesteia conc. plasmatică și toxicitatea
Diltiazemul – acțiune asemănătoare dar cu efect vasodilatator mai marcat
Cardiopatia ischemică. Baze fiziopatologice
• Boala arterială coronariană (insuficienţa coronariană) este reprezentată de diminuarea
diametrului vascular coronarian, cu diminuarea debitului coronarian şi perfuziei cu sânge
a miocardului, având drept consecinţe reducerea oxigenării miocardului, ischemie
miocardică cu suferinţe cardiace, cunoscute sub denumirea generală de cardiopatie
ischemică. Clinic, poate fi dureroasă şi nedureroasă.
Formele clinice ale cardiopatiei ischemice dureroase sunt:
• angina pectorală - dureri precordiale, agravate la efort şi
care cedează Ia repaus sau tratament cu NTG sublingual
• infarctul miocardic (IMA) – obstrucţie totală a
unei regiuni → necroză miocardică

Consecinţe cardiovasculare grave: aritmii severe

deficit acut al funcţiei ventriculare, insuficienţă
cardiacă, anevrism.
Medicamentele antianginoase
• combat dezechilibrul dintre necesarul de oxigen al inimii şi aportul redus. Efectele clinice sunt:
- profilaxia sau suprimarea crizelor anginoase;
-creşterea rezistenţei la efort;
-prevenirea complicaţiilor cauzate de ateroscleroză (ruptura plăcilor de aterom, trombozele
şi infarctul acut de miocard, precum şi aritmiile severe)
Clasificare:

1. Nitraţi organici - nitroglicerina, isosorbid dinitrat, isosorbid mononitrat, pentaeritril tetra-

nitrat, nitrit de amil
- compuşi similari farmacologic - molsidomin
2. Beta-adrenolitice propranolol, oxprenolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol
3. Blocantele nifedipina, amlodipina, verapamil, gallopamil, diltiazem, prenilamina,
canalelor de calciu trimetazidina, lidoflazina
4. Alte structuri şi amiodarona, carbocromena, dipiridamol, lidoflazina
mecanisme
 1. Nitraţi organici
• F-din: - Cresc aportul de oxigen la nivelul miocardului producând coronarodilataţie
puternică (sunt donori de NO), venodilataţie sistemică şi scăderea presarcinii cardiace.
Au si efect antiagregant plachetar, antispastic slab.
Tiol dependente → tahifilaxie (excepție molsidomin)
• F-tox: - methemoglobinemie
- scăderea tensiunii arteriale cu hTA şi tahicardie reflexă
- cefalee datorată vasodilataţiei craniene cu hipertensiune intracraniană şi dureri la
nivelul globilor oculari
- congestie cutanată
• F-ter: angină pectorală, vasodilatatoare în IC
Nitrații organici, mecanism de acțiune. Alți donori de NO
 2. Beta-blocantele
• Reduc necesarul de oxigen al miocardului prin scăderea travaliului cardiac. Blochează receptorii
beta-1 cardiaci cu diminuarea forţei de contracţie şi a frecvenţei cardiace.
• F-ter: angina cronică stabilă şi post IMA (administraţi cronic, din prima zi de debut a infarctului,
conduc la scăderea mortalităţii postinfarct şi a riscului unui nou infarct)
Interacțiuni:
 cresc concentraţia plasmatică a lidocainei cu apariţia efectelor toxice
 cresc efectul hipoglicemiant al insulinei și al ADO
 Antiacidele întârzie absorbţia beta-blocantelor
 AINS le scad efectul
 Barbituricele le cresc metabolizarea
 Cu glicozizii cardiotonici → potenţarea efectului bradicardizant
 Cu blocantele de calciu →creste toxicitatea, risc de bloc A-V
 3. Blocantele canalelor de calciu
• Blochează selectiv canalele de calciu lente de tip L, inhibând specific influxul de calciu extracelular
în celulă, la apariţia potenţialului de acţiune.
• F-din: acțiune antihipertensivă, antianginoasă, antiaritmică și efect antiaterogen ce întârzie
evoluţia leziunilor aterosclerotice coronariene
Se disting 3 subclase:
Fenilalchilamine verapamil - deprimă predominant miocardul contractil şi ţesutul nodal
galopamil - indicate în primul rând ca antiaritmice, dar si în angina pectorală
1,4 – nifedipină - acţiune predominantă la nivelul arteriolelor periferice cu
dihidropiridine amlodipină vasodilataţie puternică
felodipină - indicate în special în HTA
- reduc postsarcina cu scăderea travaliului cardiac, coronarodilataţie
puternică → acţiuni utile în tratamentul anginei
Benzotiazepine diltiazem Acţionează prin ambele mecanisme, având însă o selectivitate mai
mare pe coronare
 4. Alte antianginoase
Inhibitoare ale recaptării adenozinei
• dipiridamol, lidoflazina
• Acţioneză prin inhibarea recaptării adenozinei → adenozina acumulată produce
coronarodilataţie cu creşterea aportului de oxigen la nivelul miocardului
Dipiridamolul
• coronarodilatator
• efect inotrop pozitiv moderat
• produce vasodilataţie periferică prin inhibarea fosfodiesterazei cu creşterea concentraţiei
intracelulare de AMPc şi scăderea postsarcinii
• are şi acţiune antiagregantă plachetară fiind indicat în prevenirea tromboemboliilor
Farmacoterapia anginei pectorale cronice stabile
 Farmacologie experimentala
Acţiunea nitritului de amil, nitroglicerinei şi nitritului de sodiu asupra omului
Materiale și metodă:
• Voluntari
• Nitrit de amil: 1-2pic, inhalator
• NTG: 1 cp, sublingual
• Nitrit de sodiu: 1cp, p.o.
Rezultate: Nitrit amil NTG Nitrit sodiu
Latența < 1min 1,2 min 10-20 min
Durata actiune 5-10min 20-30min 1-2h

• vasodilataţia predomina la nivelul tegumentelor feţei, gâtului şi toracelui → Temp. tegumentelor

creşte.
• Subiectiv: senzaţie de greutate, cefalee, pulsaţii intracraniene, ameţeli
• TA scade puţin, frecvenţa contracţiilor cardiace este crescuta, uneori apar palpitatii, creşterea
frecveţei şi amplitudinii mişcarilor respiratorii.
 Concluzii:

• au acţiune vasodilatatoare prin efect direct asupra musculaturii netede vasculare

• Prin vasodilatație → scăderea TA iar aceasta declanşează reflex creşterea frecvenţei
cardiace
• Tot prin mecanism reflex este stimulata şi respiraţia
• Coronarodilatație → resimtiță în cazul episoadelor de angină
• Prin vasodilatație periferică→ înroșirea feței, creșterea temperaturii la nivel local
• Prin vasodilatație cerebrală → perceperea pulațiilor intracraniere, cefalee
• Intensitatea şi durata efectelor diferiţilor nitriţi este variabilă, funcţie de proprietăţile lor
fizico-chimice